BILIRRUBINA SRICA TOTAL PLASMTICA TOTAL >MORRISON<

DEFINICIN:
Es una de las 2 sustancias que constituyen los pigmentos biliares (la otra es la Biliverdina). Alrededor del 85%
de la bilirrubina formada deriva de la conversin del hem de la hemoglobina.
La prueba de bilirrubina total se hace con igual exactitud en suero y en plasma, es uno de los estudios incluidos
en el Perfil Heptico, el cual se basa en las funciones secretoras y excretoras del hgado. La bilirrubina total
sirve en la medicin de la gravedad y el avance de la Ictericia, tal vez es la ms informativa de todas las pruebas
en un perfil heptico. Su medicin tiene gran importancia en el recin nacido ya que sirve como un ndice
primario de la necesidad de exsanguinotransfusin y de la eficacia de las medidas para prevenir un quernctero.
El conocimiento de su metabolismo aumenta la compresin de la fisiologa del hgado.
La bilirrubina total y la fraccin de reaccin directa (conjugada, soluble en agua) se miden con exactitud, pero
la reaccin indirecta (no conjugada, insoluble en agua) se infiere sustrayendo la directa del total. La total
representa la suma de la conjugada y no conjugada.
La bilirrubina se destruye por exposicin a luz blanca, artificial o solar; aunque una degradacin de la sustancia
a sus funciones puede ser til en el dx diferencial de ictericia, la determinacin de bilirrubina total es una prueba
de deteccin excelente para indicar hiperbilirrubinemia.

FISIOLOGA:
El metabolismo es completo y no comprendido del todo. Entre 6-8 g de hemoglobina se liberan a diario y se
producen cerca de 263mg de bilirrubina en al adulto. Muchas molculas comparten con la bilirrubina un mismo
sitio de fijacin en la molcula de albmina (cuando hay una cantidad abundante competirn por ese sitio).
Los sitios de fijacin pueden ser insuficientes, por lo que la bilirrubina y otras molculas aparecen en el suero
en concentraciones crecientes.
El mecanismo compensatorio para sus valores altos consiste en aumentar el ndice de excrecin de la fraccin
conjugada o, cuando se puede, elevar la cantidad de bilirrubina que se fija a partir de la fraccin no conjugada.
Si la reserva heptica se excede, la concentracin de bilirrubina indirecta aumenta y produce una patologa:
Ictericia plida, observada en desnutricin avanzada.
Las enzimas necesarias para la conjugacin de bilirrubina maduran al final del desarrollo fetal, y se desarrollan
completamente hasta el 10 mes de la concepcin. Por ello, todos los nios prematuros y algunos a trmino,
tendrn trastornos en la conjugacin, con diferentes grados de gravedad. Este problema ocasiona

Hiperbilirrubinemia fisiolgica. El hgado aprende conjugar la bilirrubina en un lapso de 3-5 das y su

concentracin regresa a lo normal en la mayora de los casos.
FISIOPATOLOGA:
La Ictericia es el principal indicador de una enfermedad en el metabolismo de la bilirrubina, presente cuando no
es removida o excretada, o se forma en cantidades excesivas.
En cualquier etapa del metabolismo se puede producir una anormalidad congnita o adquirida, se les denominan
Hiperbilirrubinemia constitucional (por ejemplo, la Enfermedad de Gilbert).
Los incrementos de la bilirrubina total se clasifican en 3 mecanismos de produccin de ictericia:
1) Ictericia pre heptica (retencin, hemlisis): Causada por la sobreproduccin de bilirrubina y formacin
ineficaz de eritrocitos.
2) Ictericia Heptica (retencin): Causada por lesin hepatocelular o disponibilidad inadecuada de
albmina.
3) Ictericia pos heptica (regurgitacin, obstructiva): Causada por obstruccin mecnica de los conductos
biliares extrahepticos, provocando una excrecin reducida.
La heptica y la posheptica con frecuencia van juntas, debido a que la lesin del hepatocito provoca cierta
obstruccin que bloquea los canalculos biliares. Cuando hay dao heptico, las clulas pierde la capacidad para
conjugar la bilirrubina. La lesin del hepatocito permite que la bilirrubina conjugada por clulas sanas pase
libremente a los lquidos corporales, los canalculos y la bilis, su distribucin la determina el contenido proteico
(particularmente albmina) del lquido. El tejido invadido se tie y la ictericia se vuelve aparente cuando la
concentracin excede de 2mg/100ml en el adulto o nio, o 5mg/100ml en el lactante prematuro.
La bilirrubina no conjugada se acumula en el tejido adiposo (principalmente en la grasa subcutnea del
abdomen y extremidades) y se excreta en las heces en cantidades crecientes en el adulto. La hemlisis causa
graves elevaciones que rara vez exceden de 5mg/100ml en el adulto. La ictericia ser amarillo plido y no habr
bilirrubina en orina, pero si se vuelve oscura es causa de un incremento en la conjugacin y excrecin de
bilirrubina de reaccin directa por el hgado, debido al aumento de las cargas de bilirrubina no conjugada que
contiene.
En el adulto, la sobreproduccin crnica de bilirrubuina en aumentos leves en suero causa poco dao, pero
puede conducir a la formacin de clculos biliares. En el lactante a trmino, concentraciones de bilirrubina no
conjugada superiores a 20mg/100ml pueden causar quernctero (trastorno donde la bilirrubina no conjugada,
libre y liposoluble puede atravesar la barrera hematoenceflica y depositarse en los ganglios basales del cerebro,
causando una lesin grave o muerte).
En la aparicin del quenctero intervienen varios factores, aparte de la elevacin de bilirrubina:
a) Trastornos que reducen la capacidad de fijacin del suero (por ejemplo, acidosis metablica),
disminucin de albmina, frmacos que compiten con la albmina por los sitios de fijacin y otros
compustos.
b) Cualquier trastorno que aumente la demanda de O2 (por ejemplo, sufrimiento fetal).
c) Cualquier trastorno que aumente la demanda de glucosa (hipoxia)

La ictericia fisiolgica, debida a la inmadurez de las funciones hepticas o al incremento de la lisis de

eritrocitos, es ms grave y prolongada en el lactante prematuro, quien es ms susceptible a dichos trastornos que
contribuyen a aumentar la bilirrubina srica no conjugada y tiene mayor riesgo de quernctero.

Concentraciones aumentan en:

Trastornos con sobreproduccin de bilirrubina:
a) Enfermedad hemoltica, que causa la saturacin de los sitios de fijacin.
b) Produccin ineficaz de eritrocitos (llamada Hiperbilirrubinemia por cortocircuito), como la talasemia
(anemia de Cooley), anemia perniciosa y porfiria.
c) Ictericia fisiolgica del recin nacido (particularmente en el lactante prematuro), causada parcialmente
por la reduccin de vida de los eritrocitos, carencia de flora intestinal (para la conversin de bilirrubina
conjugada a urobilingeno), la incompetencia del hgado para conjugar bilirrubina y tal vez la
adaptacin del hgado del lactante al estado hipoxico posnatal.
d) Lactantes descendientes de asiticos de raza amarilla y de indios americanos (por hiperbilirrubinemia)
e) Enfermedad de Gilbert, una disfuncin constitutiva del tipo de retencin (error congnito del
metabolismo) cuya causa se desconoce, a veces acompaada de Anemia hemoltica.
f) Fuga de sangre de la circulacin de los tejidos, que pueden causar hematomas o infartos.
Trastornos que causan defectos en la conjugacin intracelular en el hgado:
a) Reduccin especfica de la actividad de glucuronil-transferasa presente en los recin nacidos, o
Sndrome de Crigler-Najjar.
b) Inhibicin de glucuroniltransferasa en algunos lactantes alimentados con leche materna debido a las
sustancias qumicas excretadas. Puede presentarse antes del nacimiento y desaparecer para producir
Hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria (Sndrome de Lucey-Driscoll)
c) Administracin del algunos frmacos a la madre prxima al trmino o al recin nacido.
d) Produccin y reservas escasas de albmina por inmadurez heptica.
e) Administracin de frmacos que inhiben la glucuroniltransferasa
f) Hepatitis viral, que afecta a la actividad celular del hgado en el metabolismo de la bilirrubina y provoca
Colestasis intraheptica, aumentando la concentracin directa e indirecta.
g) Cirrosis de Laennec (cirrosis portal) en etapas avanzadas, por la degeneracin y fibrosis de las
estructuras hepticas.
Trastornos que causan obstruccin de los conductos biliares intra o extrahepticos:
a) La Coledocolitiasis (clculos en el conducto biliar comn) y el Cncer de la cabeza del pncreas,
provocan el aumento de la concentracin directa en sangre y orina.
b) Algunas mujeres presentan ictericia en el 3er trimestre de embarazo, frecuentemente debida al uso de
anticonceptivos, mecanismo que se desconoce.
c) Atresia del conducto biliar en el recin nacido.
d) Sndrome de Dubin-Johnson, donde la reducida capacidad excretora de bilirrubina se debe a errores
congnitos del metabolismo.
e) Insuficiencia renal, por un mecanismo an desconocido.

BILIRRUBINA EN SANGRE >PAGANA-PAGANA<

La bilis, formada en el hgado, tiene muchos componentes (sales biliares, fosfolpidos, colesterol, bicarbonato,
agua y bilirrubina).
El metabolismo de la bilirrubina comienza con la degradacin de los hemates en el sistema reticuloendotelial.
La hemoglobina liberada se degrada a heme y molculas de globina. A su vez, el heme se cataboliza para
formar biliverdina que se transforma en bilirrubina, a esta forma de bilirrubina se le denomina Bilirrubina no
conjugada (indirecta).
En el hgado, la bilirrubina indirecta se conjuga con un glucurnido, con lo que se forma Bilirrubina conjugada
(directa). Las clulas hepticas excretan la bilirrubina conjugada hacia los canalculos intrahepticos, que la
transportan a los conductos hepticos, al coldoco y al intestino.
La Ictericia es la alteracin del color de los tejidos del organismo causada por niveles sanguneos anormalmente
elevados de bilirrubina. El color amarillo aparece cuando la bilirrubina aparece cuando la bilirrubina srica total
supera los 2.5mg/dl.
La Ictericia fisiolgica del recin nacido se debe a la inmadurez del hgado neonato, que no dispone de enzimas
de conjugacin suficientes, esto provoca que los niveles de B. no conjugada circulantes en sangre se eleven,
adems, puede atravesar la barrera hematoenceflica y depositarse en las clulas enceflicas del recin nacido,
provocando una encefalopata (Kerncterus).
Cuando se hace un dx clnico o qumico de ictericia, para el tratamiento es importante diferenciar el predominio
de B. conjugada o no conjugada, porque ayuda a establecer la etiologa de la alteracin.
La ictericia causada por la disfuncin hepatocelular (hepatitis) se elevan los niveles de bilirrubina no conjugada.
La causada por la obstruccin de los conductos biliares extrahepticos (clculos biliares o tumores) es una
elevacin de la B. conjugada. Este tipo se puede curar con intervenciones quirrgicas o endoscpicas.
El nivel de la bilirrubina srica total es la suma de la conjugada y la no conjugada, que se separan cuando se
pide al laboratorio que fraccione la bilirrubina total en sus componentes. Habitualmente, la B. no conjugada
forma el 70-85% de la total.
En pacientes ictricos, cuando la fraccin conjugada supera al 50% se considera que se trata de una
Hiperbilirrubinemia conjugada por clculos biliares, tumores, inflamacin, cicatrizacin y obstruccin de los
conductos extrahepticos. Se considera que la Hiperbilirrubinemia no conjugada es cuando el porcentaje de
conjugada es inferior al 15-20%. Entre las enfermedades que produce esta forma de ictericia se citan la
Hemlisis acelerada de hemates y Hepatitis.
La B. delta es una forma de bilirrubina unida mediante un enlace covalente a la albmina. Su semivida es ms
larga que la de las otras formas de bilirrubina, por lo que permanece elevada durante las fases de convalecencia
de los trastornos hepticos, cuando la B. directa ya debera ser normal. Sus niveles se calculan: Bil delta = BTSuma de BC y BnC.

Factores que pueden modificar los resultados:

Hemlisis sangunea y la Lipemia pueden producir resultados errneos.

Frmacos, pueden incrementar o reducir los niveles de BT.

Procedimiento y cuidado del paciente:

Antes: Explicar el procedimiento al paciente. Los requisitos de ayuno difieren segn los laboratorios.
Durante: Extraer 5-7ml de sangre venosa en un tubo de tapn rojo (en lactantes se utiliza una puncin en
el taln). Se debe evitar la hemlisis de sangre. No agitar el tubo. Proteger la muestra de la luz fuerte (la
exposicin prolongada a la luz solar o artificial puede reducir el contenido de bilirrubina.
Despus: Presionar en la zona de venopuncin. En pacientes ictricos, el tiempo de coagulacin puede
ser prolongado.

Resultados anormales:

Aumento de los niveles de BC (directa): Clculos biliares. Obstruccin de la va biliar extraheptica

(tumores, inflamacin, clculos, cicatrizacin o traumatismo quirrgico). Metstasis hepticas extensas.
Colestasis por frmacos. Sndrome de Dubin-Johnson. Sndrome de Rotor.
Aumento de los niveles de BnC (indirecta): Eritroblastosis fetal. Ict hemoltica. Transfusin de grandes
volmenes de sangre. Resolucin de un gran hematoma. Hepatitis. Sepsis. Hiperbilirrubinemia neonatal.
Anemia hemoltica. Sndrome de Crigler-Najjar. Sndrome de Gilbert. Anemia perniciosa. Cirrosis.
Reaccin transfusional. Drepanocitosis.

PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA: BILIRRUBINA >RUZ REYES Y RUIZ ARGELLES<

El hgado realiza la transformacin bioqumica y la distribucin molecular de los alimentos que proceden del
tracto intestinal, dicha funcin se lleva a cabo mediante una serie de reacciones:

Conversin de sustancias nitrogenadas en urea

Sntesis de protenas y lpidos
Produccin e la bilis.
Eliminacin de compuestos potencialmente txicos.
Metabolismo de los CH almacenando glucosa en forma de glucgeno, y sintetiza cidos grasos a partir
de CH.

Las pruebas de laboratorio indicadas para la evaluacin de la enfermedad heptica pueden ser de utilidad en una
o ms de las siguientes aplicaciones clnicas:

Reconocer la presencia o ausencia de una enfermedad hepatobiliar

Dx diferencial entre diversos padecimientos hepatobiliares
Seguimiento de la evolucin de la enfermedad y el establecimiento de un pronstico
Determinar la hepatotoxicidad de frmacos.
Estudio fsico-qumico

Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
Transaminasa glutmica pirvica (alaninoaminotransfersa)
Transaminasa glutmica oxalactica (aspartatoaminotransferasa)
Fosfatasa alcalina
Glutamil-transpeptidasa (transferasa) gamma
Deshidrogenasa de lactato
Tiempo de protrombina
Protenas del suero.

BILIRRUBINAS:
Es un tetrapirrol lineal liposoluble que procede del metabolismo del grupo hem de varias protenas. El 85%
proviene de la hemoglobina de los hemates circulantes maduros, destruidos en el Sist. Reticulohistiocitario y el
15% restante del catabolismo de hemoprotenas tisulares (mioglobinas, catalasas, citocromos y eritropoyesis
ineficaz).
Una vez formada, para al torrente sanguneo, se une a la albmina y es transportada hasta el polo sinusoidal de
la clula heptica, donde se desprende la albmina y es transportada al interior de las clulas hepticas por 2
enzimas citoplasmticas (Ligandinas Y y Z).
Se conjuga en el retculo endoplasmtico, transformndose en glucornido de bilirrubina, esta esterificacin se
realiza por transferencia de glucornido (prodecente del c. uridindifosfato-glucurnido) a la bilirrubina, en
presencia de glucuroniltransferasa que acta como catalizar.
La Ictericia es el resultado de la acumulacin de bilirrubina. La Hiperbilirrubinemia puede deberse a
anormalidades en la formacin, transporte, metabolismo y excrecin de la bilirrubina.

La BT del suero es de 0.2-1.2mg/dl y es posible que la ictericia no sea clnicamente reconocible hasta que
ascienda a 3mg/dl. Fisiopatolgicamente, la ictericia puede deberse a bilirrubina en el suero,
predominantemente no conjugada o conjugada.
PADECIMIENTOS QUE INCREMENTAN LOS VALORES DE BILIRRUBINA
Bil directa (conjugada)
Bil indirecta (no conjugada)
Disfunsin hepatocelular:
Defecto en la produccin:
Cirrosis heptica
Hemlisis
Colestasis intreheptica
Eritropoyesis ineficaz
Infecciones por espiroquetas
Hematoma
Mononucleosis infecciosa
Inmadurez del hgado
Colangitis
Insuficiencia cardiaca congestiva
Sarcoidosis
Linfomas

Obstruccin biliar:
Coledocolitiasis
Atresia biliar
Carcinoma del conducto biliar
Colagitis esclerosante
Quiste del coldoco
Pancreatitis

Defecto en la captacin y almacenamiento:

Sndrome de Gilbert
Sn. de Crigler Najjar
Sn. de Dubid Johnson
Sn. de Rotor
Reacciones a frmacos.

La Hiperbilirrubinemia no conjugada puede ser el resultado de la produccin excesiva de bilirrubina debido a

hemlisis, deterioro de la captacin heptica de bilirrubina o alteracin en la conjugacin de la bilirrubina por
glucurnido, como el Sndrome de Gilbert (disminucin moderada de gucuronil-trasnferasa) o el Sndrome de
Crigler Najjar (reduccin moderada o ausencia de glucuronil-transferasa)
La Hiperbilirrubinemia conjugada puede originarse por deterioro en la excrecin de bilirrubina del hgado, a
causa de enfermedad hepatocelular, sepsis, trastornos hereditarios (Sndrome de Dubin Johnson) u obstruccin
biliar extraheptica.

BILIRRUBINA >JAQUES WALLACH<

Pigmento tetrapirrlico. Alrededor del 70-80% procede de la descomposicin de la hemoglobina eritrocitaria
senescente, mientras que el 20-30% deriva de clulas eritocitarias de la mdula y hemoprotenas destruidas de
forma prematura, y hemoprotenas en otros lugares (hgado).
La ruptura de los hemates en las clulas reticuloendoteliales liberan bilirrubina, que se une a la albmina para
ser transportada al hgado, donde se conjuga en cido glucurnico que se transporta a los canalculos biliares y
luego al duodeno.
En el intestino, la bilirrubina se hidroliza a bilirrubina no conjugada por la accin de bacterias (urobilingenos);
el 80-90% se excreta en las heces sin cambios u oxidasa (urobilinas) y el 10-20% se absorbe, se devuelve al
hgado y se vuelve a excretar. Menos de 3mg/dl se filtran, a travs de los glomrulos, a la orina como
urobilingeno.
USO: Dx diferencial de enfermedades en el Sist. hepatobiliar y del Pncreas, as como otras causas de ictericia.
Clnicamente observable con valores >2.5mg/dl. La medicin transcutnea de la bilirrubina se utiliza como un
sustituto de la Hiperbilirrubinemia neonatal.
INTERFERENCIAS: La exposicin a la luz blanca o ultravioleta disminuye la bilirrubina total e indirecta en un
2-20%. El ayuno durante 48 horas produce un aumento medio del 240% en las personas sanas, y del 194% en
las personas con disfuncin heptica.
AUMENTO DE LA BIL CONJUGADA (DIRECTA):

Trastornos hereditarios (Sn. de Dubin Johnson y Sn de Rotor)

Lesin celular heptica (vrica, txica, alcohol, frmacos).
Interferencias metodolgicas
Otros efectos (txico, colestasis)
Obstruccin del conducto biliar (extra o intraheptica)
Infiltraciones, lesiones expansivas (metstasis, abscesos, granulomas, amiloidosis)
Bilirrubina directa:
o 20-40% del toal: Ms sugestivo de Ict. heptica que posheptica.
o 40-60% de 1 En Ict heptica y posheptica
o >50% del total: Ms sugestivo de Ict posheptica que heptica
Nivel de BST >40mg/dl indica una obstruccin hepatocelular.
AUMENTO DE BIL NO CONJUGADA (INDIRECTA)

Aumento de la produccin de bilirrubina

Enfermedades hemolticas (hemoglobinopatas, dficit de enzimas eritrocitarias, coagulacin
intravascular diseminada, hemlisis autoinmunitaria).
Eritropoyesis ineficaz (Anemia perniciosa)
Trasfusiones de sangre
Hematomas
Trastornos hereditarios (Enf. de Gilbert y Sn de Grigler Najjar
Frmacos.

DISMINUCIN EN:

Frmacos

INTERFERENCIAS:

Presencia de hemoglobina
Exposicin a la luz solar o fluorescente.