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Clica Nefrtica
revisoes Urologia
Autores:
Marco Antonio Arap
Mdico Assistente do Servio de Urologia do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Rafael Ferreira Coelho
Urologista pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
USP
ltima reviso: 08/12/2008
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INTRODUO E DEFINIES
A clica nefrtica ou clica ureteral um sintoma caracterstico da
obstruo do trato urinrio e constitui um dos quadros lgicos mais intensos
descritos na medicina. Afeta aproximadamente 1,2 milho de pessoas/ano e
responsvel por aproximadamente 1% de todas as admisses hospitalares.
Representa, assim, uma das urgncias urolgicas mais frequentes, exigindo
avaliao diagnstica imediata e teraputica eficiente. A litase ureteral a
causa mais comum de clica nefrtica. Entretanto, outros fatores tambm
podem estar relacionados com o incio do quadro lgico, como passagem
de cogulos ureterais, ligaduras cirrgicas ou compresses extrnsecas.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A clica nefrtica o resultado da obstruo aguda do ureter em
qualquer de suas pores, desde a juno ureteropilica (JUP) at o meato
ureteral. A obstruo ocorre classicamente numa das 4 posies anatmicas
nas quais um clculo tem maior probabilidade de ficar impactado no trato
urinrio: clice renal (Figura 1), JUP (Figura 1), cruzamento dos vasos
ilacos (Figura 2) e meato ureteral (Figura 3).
Figura 1: Clculo calicinal e em juno uretero-pilica (JUP)
esquerda. Os painis mostram detalhe de urografia excretora em
paciente com clica nefrtica esquerda. O painel superior mostra a
radiografia simples, na qual observam-se os dois clculos, superior
(calicinal) e inferior (JUP). O painel inferior mostra que o clculo na
JUP determina obstruo total da via urinria e hidronefrose
montante.
Urina I
O exame microscpico da urina importante na avaliao de um
paciente com suspeita de clica nefrtica. Hematria microscpica est
presente em aproximadamente 85% dos casos. Entretanto, a ausncia de
hematria microscpica no exclui o diagnstico de clica. Em geral, se o
nmero de leuccitos na urina maior que 10 clulas por campo ou maior
que o nmero de eritrcitos, deve-se suspeitar de infeco urinria. A
determinao do pH urinrio tambm importante, pois pH abaixo de 6,0
pode sugerir clculo de cido rico, enquanto pH maior que 8,0 pode
indicar infeco por organismo produtor de urease, como Proteus,
Pseudomonas ou Klebsiella. A urina I tambm pode identificar cristais de
oxalato de clcio, cido rico ou cistina. Quando presentes, estes cristais
podem ser bons indicadores da natureza do clculo que est produzindo os
sintomas.
Radiografia Simples
H muitos anos, a radiografia simples de abdome descrita como
exame complementar na avaliao de pacientes com clica nefrtica. Cerca
de 75 a 90% dos clculos urinrios so radiopacos. Entretanto, um exame
que possui muitas limitaes. Mesmo clculos radiopacos podem no ser
visveis por seu tamanho reduzido ou por sobreposio gasosa, ssea ou de
fezes. Alm disso, muitas das calcificaes observadas na radiografia
simples de abdome so fleblitos, calcificaes vasculares, linfonodos
calcificados, apendicolitos, granulomas, massas calcificadas, ou mesmo
contedo intestinal. Todos podem ser confundidos com clculos urinrios.
Assim, vrios estudos demonstraram que a radiografia simples tem
sensibilidade e especificidade relativamente baixas na identificao de
clculos urinrios. Por outro lado, a radiografia simples um exame barato,
rpido e normalmente til na avaliao da dor abdominal, mesmo se
nenhum clculo observado. extremamente til no seguimento da
progresso de clculos radiopacos previamente documentados ou mesmo
para avaliar o posicionamento de cateteres duplo J. A radiografia simples
tambm pode sugerir se um clculo visvel ou no por fluoroscopia, que
um dos mtodos utilizados para guiar o tratamento por litotripsia
extracorprea.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia um exame rpido, fcil, seguro e relativamente
barato. No requer nenhum contraste intravenoso e pode detectar
facilmente qualquer grau de hidronefrose. Tambm pode afastar
diagnsticos diferenciais, como aneurisma de aorta abdominal ou
colelitase. Entretanto, a ultra-sonografia pode no detectar clculos muito
pequenos (p. ex., menores que 4 mm), no ajuda na avaliao de funo
renal e no permite visualizao adequada do ureter mdio. Pelve extrarenal ou obstruo da juno ureteropilica tambm podem ser mal
interpretadas como hidronefrose pela ultra-sonografia.
O sucesso da ultra-sonografia diagnstica da clica nefrtica
operador-dependente, e taxas de sensibilidade bastante variveis na
deteco de clculos tm sido descritas na literatura, variando de 30 a 95%.
O segmento ureteral mdio o que oferece maior dificuldade
visualizao com ultra-sonografia, principalmente em pacientes com
distenso abdominal. Vale lembrar que a ultra-sonografia estritamente
baseada em densidades, e no em contedo de clcio, portanto, a
radiodensidade dos clculos no influi na sua deteco. Ainda assim, um
bom mtodo para monitorar clculos conhecidos depois de terapia mdica
ou cirrgica. a ultra-sonografia o exame de escolha para pacientes
grvidas com clica renal aguda, pois evita exposio radiao ionizante.
A combinao de ultra-sonografia renal radiografia simples foi
proposta como protocolo de avaliao inicial para pacientes com clica
nefrtica, principalmente quando a TC no est disponvel. Estes exames
combinados podem fornecer informao rpida e com baixo custo sobre o
trato urinrio, sem o risco de hipersensibilidade ou nefrotoxicidade pelo
contraste.
Urografia Excretora
A urografia excretora j foi considerada padro-ouro no diagnstico
de litase ureteral, mas recentemente foi suplantada pela TC helicoidal sem
contraste.
Tabela 2: Urografia excretora versus TC helicoidal sem contraste na
avaliao da litase urinria
Valor
Valor
preditivo
preditivo
Sensibilidade Especificidade positivo
negativo
Mtodo
(%)
(%)
(%)
(%)
Urografia
excretora
87
96
96
74
Tomografia
helicoidal
(sem
contraste)
96
100
100
91
As principais vantagens da UE so esboo claro do sistema urinrio,
diferenciao entre clculos de calcificaes plvicas e identificao de
clculos radiotransparentes no ureter como falhas de enchimento. As
desvantagens incluem a necessidade de contraste intravenoso e a realizao
ou EV a renal
aguda,
cada
6 broncoespasmo,
horas
nefrite intersticial,
1 mg 4 a 6 sndrome
de
horas VO
StevenJohnson,
agranulocitose,
trombocitopenia
Dipirona
500 mg a 1
g EV ou
VO a cada
6 horas. A
critrio
mdico,
pode
ser Comuns: sonoln
utilizado
cia,
nuseas,
at 2 g a reaes alrgicas
cada
6 Raros: agranuloc
Analgsicos
horas
itose
Comuns: diarria
,
hipertenso,
nusea,
desconforto
epigstrico,
edema perifrico,
dispepsia, fadiga,
vertigem
Raros: sangrame
nto
gastrintestinal,
esofagite,
hipersensibilidade
, broncoespasmo,
hipertenso, risco
potencialmente
aumentado
de
infarto
do
miocrdio,
hepatotoxicidade,
discrasias
Celecoxibe sanguneas,
Inibidores de 100 a 200 insuficincia
Cox-2
mg/dia
renal
Absolutas: hipersensibil
idade
Absolutas: hipersensibil
idade, asma induzida por
AINH,
insuficincia
heptica, insuficincia
renal, 3 trimestre de
gestao, lcera pptica
ativa,
sangramento
gastrintestinal
Relativas: hipertenso,
doena
isqumica
coronariana,
desidratao,
ICC,
reteno hdrica, idade
avanada
Narcticos
Meperidina
1 mg/kg IM
cada
4
horas.
Aplicar
metade da
dose se via
endovenosa
0,1 mg/kg
IM ou EV a
Sulfato
de cada
4
morfina
horas
Combinaes
500 mg de
acetaminof
eno + 30
mg
de
codena a
Acetaminofen cada 4 a
o + Codena
6horas
Comuns: vertige
m,
tontura,
sedao, nuseas,
vmitos, disforia,
boca
seca,
reteno urinria,
hipotenso,
agitao,
desorientao,
constipao
Raros: depresso
respiratria,
convulso,
arritmia, choque
Espasmo biliar,
leo
paraltico,
megaclon
txico,
hipertenso
intracraniana,
miose,
bradicardia,
outros
semelhantes aos
da meperidina
Comuns: tontura,
sedao,
vertigem,
constipao,
nusea, vmitos,
hipotenso,
erupo cutnea,
espasmo
biliar,
reteno urinria,
miose
Raros: pancitope
nia,
trombocitopenia,
depresso
respiratria,
anemia
Absolutas: hipersensibil
idade, uso de iMAO
dentro de 14 dias
Relativas: idade
avanada,
depresso
respiratria, distrbios
convulsivos,
insuficincia heptica,
insuficincia
renal,
hipotireoidismo
Absolutos: hipersensibil
idade, leo paraltico
Relativos: DPOC,
doena
biliar,
intoxicao alcolica
Absolutas: hipersensibil
idade
Relativas: deficincia
de
glicose-6-fosfatodesidrogenase
hemoltica,
neutropenia
Antidiurtico
s
Comuns: cefalia
40
,
zumbido,
mcg/spray nusea, vertigem,
(se
dose epistaxe
inefetiva
Raros: hiponatre
aps
30 mia, intoxicao
min,
hdrica,
considerar convulso,
Desmopressin AINH ou anafilaxia,
a
narcticos) trombose
Absolutas: doena de
von Willebrand tipo IIB,
hipersensibilidade
Relativas: doena
isqumica coronariana,
hipertenso,
hiponatremia,
idade
avanada,
risco
de
trombose
Comentrio
Em caso de alterao no
clcio
srico,
solicitar
dosagem de PTH e 1,25 dihidroxivitamina D
Elevao de PTH e clcio
srico
sugerem
Hipercalcemia ou hiperparatireoidismo
PTH (paratormnio) e clcio no limite primrio. Elevao do clcio
1,25
di- superior
da e da vitamina D e queda do
hidroxivitamina D
normalidade
PTH sugerem sarcoidose
A meta destes testes identificar alteraes metablicas passveis de
interveno. Fatores metablicos que aumentam o risco de litase de
repetio incluem baixo volume urinrio (menos de 2 litros diariamente),
hipercalciria (mais de 250 mg de clcio urinrio diariamente em mulheres,
mais de 300 mg em homens ou mais de 4 mg/kg diariamente) e
hipocitratria (menos de 320 mg de citrato urinrio diariamente). Um baixo
volume urinrio aumenta a supersaturao urinria, portanto os pacientes
devem ser orientados a aumentar sua ingesta hdrica para alcanar uma
produo urinria superior a 2 litros/dia. Como os pacientes geralmente no
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.