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MANEJO DEL RECIN NACIDO HIJO DE MADRE VIH (+)
Introduccin
El SIDA neonatal, o, la enfermedad de la Inmunodeficiencia Adquirida, es la infeccin
transmitida de una madre infectada con el virus del SIDA, al hijo, durante la gestacin, el
trabajo de parto o a travs de la leche materna. El agente etiolgico pertenece a la familia de los
retrovirus humanos, dentro de la familia de los lentivirus. Los 4 retrovirus humanos reconocidos
pertenecen a 2 grupos distintos: los virus linfotrpicos T humanos, HTLV-I y HTLV-II
(retrovirus transformadores), y los virus de la inmunodeficiencia humana, VIH-1 y VIH-2 (virus
citopticos). El VIH-1 es el principal productor del SIDA en todo el mundo y comprende varios
subtipos con distinta distribucin geogrfica. El VIH es un virus ARN cuya caracterstica
esencial es la transcripcin inversa de su ARN genmico en ADN gracias a la actividad de la
enzima transcriptasa reversa. El ciclo vital del VIH se inicia con la unin de la protena gp120 a
travs de una porcin de su regin V1 cerca del N terminal a su receptor en la superficie de la
clula husped. Este receptor es una molcula proteica que se encuentra de manera
predominante en una subpoblacin de linfocitos T responsables de la funcin colaboradora o
inductor del sistema inmunitario (receptor CD4); esta molcula tambin se expresa en otras
clulas, como macrfagos, clulas dendrticas, monocitos y clulas de Langherhans.
La transmisin vertical es la mayor causa de infeccin en nios (Ms del 90% de las
infecciones)
Durante el embarazo.....................30%
Parto y Lactancia...........................70%
El porcentaje de transmisin vertical histrica, sin intervencin, va desde el 14% al 45% (con un
promedio de 25%)
La prevalencia de infeccin por VIH en Chile en embarazadas es de 0.05 %, lo que significa
aproximadamente 100 embarazos al ao en mujeres con infeccin por VIH. La transmisin
vertical en Chile ha bajado desde un 30% histrico a un 2.6% con la aplicacin de protocolos.
Transmisin perinatal del VIH
Al igual que otros agentes infecciosos, el VIH puede transmitirse al feto in tero a travs de la
placenta, por colonizacin fetal en el momento del parto y a travs de la leche materna.
Para conocer los principales factores de riesgo de transmisin vertical debemos conocer las
principales vas de transmisin y la importancia de cada una de ellas.
Factores de riesgo de transmisin perinatal del VIH
Maternos
Carga viral materna
Compromiso inmune
Otras infecciones concomitantes (sfilis, otras enfermedades de transmisin sexual)
Promiscuidad
Adiccin a drogas por va parenteral
Consumo de tabaco
Estadio clnico de la enfermedad
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Todo soplo cardaco que se asocie a un frmito palpable en el rea precordial, o cuya
intensidad sea mayor de III/VI.
Todo soplo cardaco diastlico. Pueden corresponder a soplos de carcter "aspirativo" del
comienzo de la distole propios de insuficiencia de vlvulas sigmodeas, o a soplos del
medio del distole de tonalidad ms baja, "rodadas", propios de estenosis absoluta o
relativa de vlvulas aurculo-ventriculares.
Todo soplo cardaco continuo que no desaparece con movimientos de rotacin del cuello.
Estos soplos frecuentemente son secundarios a persistencia del ductus arterioso, pudiendo
tambin ser secundarios a fstulas coronarias o a una ventana aorto-pulmonar.
Todo soplo holosistlico, es decir que se inicia confundido con el primer ruido cardaco,
manteniendo su intensidad hasta la auscultacin del segundo ruido cardaco. Estos soplos
que se pueden graficar como de forma rectangular, generalmente son secundarios a
comunicacin interventricular o a regurgitacin de vlvulas aurculo-ventriculares.
Soplo de Still. Se caracteriza por ser un soplo sistlico eyectivo de intensidad menor o
igual a III/VI, cuyo foco de mejor auscultacin es paraesternal izquierdo bajo. Su
tonalidad "vibratoria" o "musical", es caracterstica. Generalmente se irradia a las reas
vecinas del precordio, y ocasionalmente hacia el cuello, Este soplo caractersticamente
aparece hacia el final del primer ao de vida o en edad preescolar, y puede auscultarse
hasta finalizada la adolescencia.
Estenosis fisiolgica de ramas pulmonares. Se caracteriza por ser un soplo sistlico
eyectivo de baja intensidad, cuyo foco de mejor auscultacin es paraesternal izquierdo
alto, auscultndose tambin en axilas y dorso. Este soplo es propio de los recin nacidos a
partir de la segunda semana de vida, particularmente de los de pretrmino y de los de bajo
peso de nacimiento, y generalmente se ausculta hasta los seis meses de edad. Este soplo
es secundario a la estenosis relativa de las ramas de la arteria pulmonar, luego de
producido el cambio de la circulacin fetal a neonatal, estenosis que es superada en el
primer semestre de la vida. La presencia de un soplo cardaco de estas caractersticas
despus de los 8 meses de edad puede tener carcter patolgico.
Hum venoso. Corresponde a un soplo continuo, es decir compromete sstole y distole, de
baja intensidad, la que vara significativamente hasta desaparecer con los movimientos de
rotacin y flexin de la cabeza. Su foco de mejor auscultacin es la base del cuello y las
reas supraclaviculares, auscultndose mejor cuando el paciente est sentado. Ms
frecuente en edad preescolar, su diagnstico diferencial se debe realizar con ductus
arterioso persistente.
Soplo pulmonar. Corresponde a un soplo sistlico eyectivo, de baja intensidad,
generalmente II/VI, cuyo foco de mejor auscultacin es paraesternal izquierdo alto (foco
pulmonar). Su diagnstico diferencial es con estenosis pulmonar mnima. Puede
auscultarse en toda la edad peditrica.
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CARDIOPATIAS CONGENITAS
Cardiopata congnita se define como una anormalidad en la estructura y/o funcin del corazn
en el recin nacido, establecida durante la gestacin. En general, las cardiopatas congnitas
corresponden a malformaciones del corazn resultantes de un desarrollo embrionario alterado.
Las cardiopatas congnitas se presentan en el 1% de los recin nacidos vivos. Esta cifra no
incluye la comunicacin interventricular muscular pequea del recin nacido, la vlvulas
articas bicspide sin alteracin funcional, el prolapso de la vlvula mitral, el ductus persistente
del recin nacido de pretrmino, ni los trastornos del ritmo cardaco secundarios a haces
elctricos anmalos como el sndrome de Wolff Parkinson White, diagnsticos que en algunas
series superan la incidencia mencionada para las cardiopatas congnitas en general. Estas
cardiopatas son algo ms frecuentes en hombres, aunque existen algunas malformaciones
especficas como la comunicacin interauricular o el ductus arterioso persistente que son ms
frecuente en mujeres. Del total de nios que presentan una cardiopata congnita, cerca de la
mitad van a ser sintomticos durante el primer ao de vida, y la mayor parte de estos van a
requerir de un procedimiento quirrgico corrector o paliativo durante ste perodo.
La mayor parte de las cardiopatas congnitas tienen una etiologa multifactorial, con una
compleja interaccin entre factores genticos y ambientales. Aproximadamente el 5% de los
nios que presentan cardiopata congnita, son portadores de una anomala cromosmica,
existiendo tambin numerosos sndromes genticos, con herencia autosmica recesiva o
dominante, que se asocian a cardiopatas congnitas. El 25% de los portadores de cardiopata
congnita presentan alguna otra malformacin en algn otro sistema. Un matrimonio que tiene
un primer hijo con cardiopata congnita, tiene una probabilidad aproximada de un 3% que un
segundo hijo nazca con cardiopata; un padre o madre portador de una cardiopata congnita
tiene una probabilidad entre un 2 y 10% que su hijo nazca con una cardiopata.
Por otra parte existen noxas ambientales conocidas que se asocian a una mayor incidencia de
cardiopatas congnitas. Es as como fetos expuestos al alcohol y otras drogas, como talidomida,
difenilhidantona, litio, tienen una mayor incidencia de cardiopatas congnitas. La exposicin
fetal a algunas infecciones virales, particularmente durante el primer trimestre de la gestacin,
tambin se asocia a una mayor incidencia de cardiopatas congnitas, como est claramente
demostrado para el virus Rubola. Finalmente, la exposicin fetal a algunas enfermedades
maternas como Diabetes, Lupus eritematoso, tambin se asocia a una mayor incidencia de
cardiopatas.
Existen numerosas cardiopatas congnitas y tambin diversas formas de clasificarlas tanto de
acuerdo a su fisiopatologa como a su presentacin clnica. La clasificacin ms bsica es
dividirlas en cianticas y en acianticas. Las cardiopatas cianticas corresponden a todas
aquellas en que su condicin fisiopatolgica dominante es la presencia de cortocircuito
intracardaco de derecha a izquierda, y por lo tanto su caracterstica clnica ms importante es la
presencia de cianosis. Las cardiopatas acianticas son las ms frecuentes, y tambin las ms
diversas, ya que su nica caracterstica comn es la que las define: la ausencia de cianosis en su
presentacin clnica. Dentro de las cardiopatas acianticas estn las cardiopatas con
cortocircuito de izquierda a derecha, que constituyen algo ms del 50% del total de las
cardiopatas congnitas, las cardiopatas obstructivas del corazn izquierdo, y otras menos
frecuentes como las insuficiencias valvulares y las cardiopatas obstructivas derechas no
cianticas.
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de aspecto nodular o cordonal que siguen la distribucin del rbol bronquial junto a zonas
de hiperinsuflacin. Los diafragmas estn a veces aplanados. Es importante descartar la
presencia de neumotrax.
Gases arteriales. Los gases arteriales evidenciarn el grado de insuficiencia respiratoria.
El control seriado de ellos c/4-8 hrs segn necesidad, es clave para proporcionar
oportunamente el tratamiento adecuado, evaluar su eficacia y la evolucin de la
enfermedad.
Hemograma completo. Es importante para tener valores de hematocrito y pesquisar una
posible infeccin. El meconio es un buen caldo de cultivo.
Otros exmenes que debern practicarse segn los problemas adicionales y la evolucin que
presente un paciente con asfixia y aspiracin de meconio son:
Glicemia y calcemia.
Isoenzimas cardacas y cerebrales
Cultivo de sangre y secrecin bronquial
Pruebas de coagulacin
Ecografa cerebral.
Ecocardiografa si se sospecha una hipertensin pulmonar importante.
Prevencin y Tratamiento.
La prevencin considera dos aspectos:
El buen control del embarazo y parto, que incluye todos los mtodos para detectar y tratar
oportunamente la asfixia perinatal. Se debe evitar el embarazo prolongado. stas medidas
han demostrado disminuir la incidencia de aspiracin de meconio.
La buena integracin perinatal es clave para el buen manejo de este problema. El servicio
de Obstetricia debe avisar oportunamente al de Neonatologa para que se implemente con
anticipacin la atencin oportuna y especializada que requieren estos nios al nacer. En
especial alguien con entrenamiento en reanimacin con intubacin endotraqueal.
La buena atencin del recin nacido al nacer. La aspiracin oportuna del meconio al nacer
debe efectuarse de acuerdo a las pautas establecidas en el Captulo 10. sta, en muchos
casos previene o atena la dificultad e insuficiencia respiratoria por aspiracin de
meconio.
Los recin nacidos con este problema deben ser derivados a una Unidad de Cuidados
Intensivos. El ideal es que nazcan en un Centro perinatal que cuente con estas facilidades.
En caso contrario deben ser trasladados precozmente antes de que se descompense la
insuficiencia respiratoria o se produzcan complicaciones. Mientras se espera el traslado,
el nio debe quedar en un ambiente trmico neutral con rgimen 0 y oxigenoterapia y
soporte ventilatorio segn la gravedad que presenta. El tratamiento oportuno de la
hipoxemia y la acidosis son importantes para evitar el agravamiento de una posible
hipertensin pulmonar.
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Desde el estudio pionero de Liggins y Howie en 1972, numerosos estudios han comprobado que
el empleo de corticoides prenatales se asocia a una disminucin significativa de la incidencia de
EMH.
Las recomendaciones actuales son las siguientes:
Los beneficios del uso prenatal de corticoides en fetos en riesgo de parto prematuro
claramente sobrepasan sus riesgos potenciales. Estos beneficios incluyen no solo una
reduccin en el riesgo de EMH sino de mortalidad y de hemorragia intraventricular.
Todos los fetos entre 24 y 34 semanas en riesgo de parto prematuro son candidatos a
requerir terapia con corticoides antenatal.
Dado que el tratamiento con corticoides an por menos de 24 h est asociado con
reduccin significativa en la mortalidad neonatal, EMH y HIV, deben administrarse
siempre al menos que se anticipe un parto inmediato.
En la rotura prematura prolongada de membranas, en los fetos con menos de 30 a 32
semanas en la ausencia de corioamnionitis clnica, el corticoide antenatal se recomienda
por el gran riesgo de HIV a esas edades de gestacin.
En embarazos complicados en que el parto antes de las 34 semanas de gestacin es
probable, se recomienda el corticoide prenatal, al menos que exista evidencia que pueden
tener un efecto adverso o el parto sea inminente.
La decisin de usarlos no debe estar influenciada por el sexo o raza del feto, ni por
disponer de surfactante exgeno.
Los pacientes elegibles para uso de tocolticos tambin deben serlo para corticoide
antenatal.
El tratamiento consistente en un curso de 2 dosis de 12 mg de betametasona IM 24 h
aparte o 4 dosis de 6 mg de dexametasona IM 12 h aparte. Los beneficios ptimos
comienzan 24 h despus de iniciar la terapia y hasta 7 das despus.
Conclusiones:
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La terapia con corticoide antenatal est indicada para mujeres en riesgo de parto
prematuro, con pocas excepciones, y significa una disminucin sustancial en morbilidad y
mortalidad, como tambin sustanciales ahorro en el costo de la salud. El empleo de
corticoides prenatal para la maduracin fetal es un raro ejemplo de una tecnologa que
ofrece un sustancial ahorro en costos sumado a la mejora de la salud.Si bien nadie objeta estas recomendaciones, lo que actualmente est en discusin es
cuntos cursos de corticoide prenatal deben indicarse si el parto no se produce luego de 710 das de administrarse. Existe preocupacin por datos recientes que revelan un menor
crecimiento craneano luego de repetidas cursos de corticoide prenatal en animales, y no
se ha demostrado la utilidad de emplear ms de 1 curso de tratamiento. Esto nos exige
cautela con el empleo de ms de un curso de esta terapia.
Tratamiento
Estos nios deben ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos. El ideal es que nazcan en
un centro perinatal especializado o en su defecto que sean trasladados precozmente a un centro
neonatal terciario.
El tratamiento considera todas las recomendaciones para el manejo y evaluacin del recin
nacido de muy bajo. La asistencia respiratoria se efecta concordante con la fisiopatologa de la
enfermedad. Incluye el aumento de la FiO2, el uso de presin positiva continua y ventilacin
mecnica segn el caso. La terapia con instilacin de surfactante exgeno, es sin duda el avance
teraputico ms significativo de la ltima dcada, en relacin a la EMH. Hay surfactantes
naturales y artificiales. Los primeros son extrados de extractos de lquido amnitico de
animales y los segundos son sintetizados incluyendo fundamentalmente los fosfolpidos del
surfactante pero no sus protenas. Diversos estudios han demostrado que tanto el uso de
surfactante exgeno natural como artificial han resultado en una disminucin significativa en la
morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. Lo ms efectivo es usarlo en el paciente con alta
sospecha de EMH en las primeras 2 hrs de vida. En metaanalsis de diversos estudios el
surfactante natural se asoci con mejor sobrevida y menor incidencia de ruptura alveolar.
Patologas asociadas a la EMH. Existe una variedad de patologas agudas y crnica que se han
asociado a la EMH. Entre las agudas cabe mencionar: ruptura alveolar, infeccin, ductus
arterioso persistente, hemorragia intraventricular, hipertensin pulmonar Es posible que con la
prevencin o tratamiento adecuado de la membrana hialina, ellas se puedan prevenir o atenuar.
La patologa crnica que se asocia con ms frecuencia a la EMH es la displasia
broncopulmonar, que se ver ms adelante. A pesar de la mejora del pronstico de la EMH
luego de la introduccin del cuidado intensivo neonatal, sta sigue siendo una de las principales
causas de mortalidad neonatal En el largo plazo, los recin nacidos sobrevivientes a la EMH,
parecen tener una mayor frecuencia de enfermedades respiratorias durante los primeros aos de
vida.
2. APNEA DEL RECIEN NACIDO
Concepto e incidencia. Se denomina apnea del recin nacido a la ausencia de flujo areo en la
va respiratoria durante un perodo de al menos 20 segundos, o menor si ste se acompaa de
bradicardia y/o cianosis.
Se entiende por respiracin peridica un patrn irregular de respiracin en el que se alternan
pausas cortas con perodos de ventilacin regular. sta no produce hipoxemia ni bradicardia y
es un hecho normal en el RN.
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Parlisis muscular y sedacin. Han demostrado ser de gran ayuda para estabilizar la
oxigenacin. En estos nios, tanto la lucha contra el ventilador como los estmulos
dolorosos afectan mucho ms la oxigenacin que en otras patologa.
Evitar o corregir la hipotensin sistmica. Segn sea la causa se administrar volumen o
drogas del tipo de la Dopamina o Dobutamina. La Dopamina tiene efectos diferentes
segn la dosis.
Uso de membrana de oxigenacin extracorprea. Con esto se deja a los pulmones en
reposo por algunos das y permite una buena oxigenacin hasta que se recuperen. Es un
procedimiento de alta complejidad costo y riesgos que se realiza actualmente en algunos
centros de Cuidado Intensivo Neonatal en USA. Con la introduccin del NO inhalatorio
son menos los RN que requieren de esta terapia.
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Medidas especficas:
Indometacina. La eficacia del cierre farmacolgico del PDA con inhibidores de las
prostaglandinas ha sido comprobada en numerosos estudios. El ms utilizado es la
Indometacina.
IV. INFECCIONES RESPIRATORIAS del RECIEN NACIDO: NEUMONA
1. NEUMONA NEONATAL
Incidencia y etiopatogenia. El pulmn es el rgano que con mayor frecuencia se compromete
en infecciones que se desarrollan en las primeras 24 horas de vida. El 90% de las infecciones
fatales estn acompaadas de compromiso respiratorio. La va de infeccin connatal es
habitualmente ascendente, asociada a ruptura de membranas, pero puede ocurrir con membranas
intactas al contaminarse el recin nacido con la flora genital y/o anal materna durante su paso
por el canal del parto. La otra forma frecuente de infecciones de la va respiratoria es la
nosocomial en recin nacidos hospitalizados, especialmente prematuros.
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Trmino
0-3da
2 sem
20
35-45
8 sem.
75-80
7 das
11+- 5.4
15.3+-5.6
40.6+-14.8
2-8 semanas
15.5+-6.2
28.7+-13.8
65.8+-24.8
Ms de 8 semanas
47.5+-21.5
51.5
95.7+-21.7
7 das
1.4+-0.8
0.9+-0.3
0.5+-0.1
2-8 semanas
0.9+-0.5
0.7+-0.3
0.4+-0.1
Ms de 8 semanas
0.4+-0.2
0.35
0.4+-0.1
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Para recoger muestra de orina raramente est justificado realizar sondaje vesical, por el
traumatismo y el riesgo a infeccin, si hay que realizarlo debe hacerse con gran cuidado ya que
se han descrito perforaciones de la va urinaria. La bolsa colectora puede ser muy til en estos
casos.
En el RN de extremo bajo peso se recomienda poner algodn en contacto con los genitales e
interponer un plstico entre ste y el paal. Los algodones se cambian frecuentemente aspirando
la orina con una jeringa, con este procedimiento no se altera la determinacin de creatinina,
sodio, potasio, cloro, ni densidad.
Independientemente a la edad gestacional, la creatinina inicial del neonato es igual a la materna
y tiene que transcurrir aproximadamente 72 hrs. para que la creatinina del RN sea reflejo de su
filtrado.
En el RN a trmino la creatinina al final de la primera semana de vida es la mitad del valor al
nacimiento.
La bilirrubina y el uso de cefalosporinas pueden alterar la medicin de la creatinina, salvo que
se utilice un mtodo de determinacin enzimtico.
La excrecin de creatinina es independiente a la edad gestacional y la cronolgica; su valor es
muy variable en los primeros das, lo que le resta valor a los ndices urinarios.
ndices Urinarios
El clculo del FG a partir de la creatinina srica y la longitud corporal solo se acepta cuando ha
transcurrido ms de una semana de vida:
Formula de Schwartz
FG(ml/min/1.73m2 )= Longitud (cm) x K / CrS
K se utiliza 0.33 en RNPT y 0.45 en RNT.
La FENA se utiliza para diferenciar los distintos tipos de IRA. En el RN inmaduro existe menor
reabsorcin a nivel del tbulo proximal y escasa respuesta a la aldosterona en los primeros das
de vida, lo que conlleva a alta natriuria y FENA, la cual llega a ser hasta del 6% en el RN con
EG menor a 28 semanas durante los primeros das de vida y hasta 5% en RNT. Debe ser normal
en la IRA prerrenal y se modifica con el uso de diurticos. Tiene una sensibilidad y
especificidad del 90% para el diagnstico y diferenciacin de la IRA.[7]
FENA se obtiene dividiendo la relacin U/P Na / U/ P Cr X 100
Valores normales de Fe Na (%)
RNPT de 32 a 34 semanas de EG
1-2 das
3-5 sem.
2.11+- 1.05
0.09 +- 0.04
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RNT
1-2 das
0.2+- 0.05
3-5 sem
0.12+- 0.04
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<1500grs
Ml/kg/dia
30-60
5-10
50-100
20
1500-2500grs
Ml/kg/da
15-35
5-10
50-100
20
>2500grs
Ml/kg/da
15-25
5-10
50-100
20
Lquidos (ml/kg/24hrs)
edad
1 da
2 da
3 da
4 da
5 da
2-4 semanas
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prematuro
60-70
89-90
100-110
120-150
125-150
150
trmino
70
75
80
85
90
120
33
Mmol/kg/dia
2-4
2-3
3-5
3-4
2-3
Mmol/kg/da
2-4
2-3
3-5
1-1.5
0-8-1.2
Bibliografa
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