CL NICAS

CLNICAS
QUIRRGICAS
QUIR
RGICAS
DE NORTEAMRICA
NORTEAM RICA
Surg Clin N Am 88 (2008) 223243

Exposicion quirurgica y anatoma

de la pelvis femenina
Charles S. Dietrich III, MDa,*,
Alan Gehrich, MDb, Sonal Bakaya, MDc
a

Gynecologic Oncology Service, Department of Obstetrics and Gynecology,

1 Jarrett White Road, Honolulu, HI 96859-5000, USA
b
Urogynecology Service, Department of Obstetrics and Gynecology,
1 Jarrett White Road, Honolulu, HI 96859-5000, USA
c
Department of Obstetrics and Gynecology, 1 Jarrett White Road,
Honolulu, HI 96859-5000, USA

La pelvis femenina es un espacio anatomico tridimensional complejo donde

convergen los sistemas reproductor, urologico y digestivo. Estos sistemas estan
sujetos por una extensa red de huesos, musculos y ligamentos y tambien por redes
vasculares y neurologicas amplias. El conocimiento de las relaciones inherentes a
estas diferentes estructuras facilita una operacion satisfactoria.
El proposito de este artculo es presentar al cirujano general las vas habituales
de abordaje de la pelvis femenina y los aspectos anatomicos esenciales, y dar un
breve repaso al soporte pelvico. La revision pormenorizada de la anatoma pelvica
trasciende del alcance de este artculo; la intencion de los autores es unicamente
familiarizar a los lectores con las referencias fundamentales de la pelvis, ademas de
subrayar las cautelas necesarias.

Abordaje quirurgico e incisiones abdominales

Los problemas quirurgicos de la pelvis se pueden abordar a traves de
laparotoma, laparoscopia o por va vaginal. La decision final depende de multiples
factores, como las preferencias y la pericia del cirujano, el tamano de los ovarios
y del utero, la movilidad de los organos de la pelvis, las operaciones anteriores, el riesgo de adherencias, la posibilidad de encontrar lesiones malignas y las
preferencias de la paciente. Este artculo se centra sobre todo en el acceso
Las opiniones expresadas en este texto corresponden a los autores y no reflejan la poltica
ni la postura oficial del Department of the Army, Department of Defense o del Gobierno de los
Estados Unidos.
 Autor para correspondencia.
Direccion electronica: chuck.dietrich@us.army.mil (C.S. Dietrich III).

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et al

abdominal, que es la situacion a la que se enfrenta el cirujano en la mayora de las

ocasiones.
Para acceder a la patologa de la pelvis femenina suelen emplearse diversas
incisiones abdominales que se agrupan como verticales o transversas. Las incisiones
verticales en la lnea media son las mas versatiles y ofrecen la flexibilidad de su
longitud, al tiempo que maximizan la exposicion lateral y vertical. Resultan optimas para las pacientes con una enfermedad maligna conocida o sospechada si se
requiere una exposicion epigastrica, para las pacientes con inestabilidad hemodinamica cuando se precisa una entrada rapida, para las pacientes obesas, o para
aquellas con grandes masas pelvicas benignas o adherencias extensas. Para obtener
una exposicion pelvica optima es necesario que la incision fascial se extienda hasta
la snfisis del pubis, procurando proteger la vejiga. Las incisiones verticales son mas
debiles que las transversales, de ah que se requiera una especial atencion al cierre
para evitar las dehiscencias y hernias postoperatorias. Las pacientes con incisiones
verticales suelen mostrar, ademas, un mayor numero de complicaciones pulmonares
postoperatorias, casi siempre por la respiracion superficial y el mayor numero de
atelectasias.
Entre las incisiones transversales destacan las de Pfannenstiel, Cherney y
Maylard, que comportan mejores resultados esteticos, menos dolor postoperatorio,
menos evisceraciones y menos morbilidad pulmonar [1]. A pesar de estos beneficios
aparentes, el cirujano debe, no obstante, recordar que estas incisiones transversales
llevan mas tiempo, ofrecen una exposicion limitada y se asocian a una tasa mas
elevada de lesiones neurovasculares.
La incision de Pfannenstiel la describio por primera vez Hans Pfannenstiel en
1900 y es posible que represente la incision transversal mas utilizada hoy en
obstetricia y ginecologa [2]. Esta incision se practica habitualmente dos traveses de
dedo por encima de la snfisis del pubis con un diseno curvilneo, siguiendo las lneas
de Langerhans. La longitud de la incision vara desde los 4 cm de la minilaparotoma
hasta los 12 cm a 14 cm, segun la indicacion quirurgica. Las incisiones mas largas no
aportan casi nunca beneficios, puesto que la exposicion lateral se ve limitada por los
musculos rectos. Curiosamente, los vasos epigastricos superficiales se visualizan con
frecuencia, en particular con las incisiones mas grandes. La fascia del recto se incide
de una manera similar, curvilnea, 2 a 3 cm por encima de la snfisis del pubis. La
fascia lateral posee dos capas, formadas por la aponeurosis del oblicuo externo y las
aponeurosis fusionadas de los musculos oblicuo interno y transverso del abdomen
[2]. Una vez incidida la fascia, se separan los musculos rectos subyacentes de la
vaina anterior. La exposicion queda controlada por la magnitud de esta diseccion,
que se puede extender desde la snfisis del pubis hasta el ombligo. Al separar el rafe
del recto y los musculos piramidales en la lnea media, se exponen la vaina posterior
y el peritoneo, que se abren verticalmente. Antes de cerrar hay que obtener una
hemostasia meticulosa, ya que los numerosos vasos perforantes de la fascia y los
espacios potenciales creados aumentan el riesgo de un hematoma subfascial.
La incision de Cherney [3], descrita inicialmente en 1941, aunque similar a la de
Pfannenstiel, difiere en que los musculos rectos se desprenden de su insercion
tendinosa a la snfisis del pubis. Estos musculos se aslan perforando la fascia
transversal en el borde lateral del musculo y procediendo a una diseccion roma de
los musculos para separarlos de la vejiga subyacente. Conviene dejar un segmento
tendinoso de 0,5 cm a 1 cm en la snfisis, si es posible [2]. Los vasos epigastricos
inferiores se pueden ligar o dejar intactos, segun las necesidades de exposicion. Una

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EXPOSICIO

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vez desinsertados, los musculos rectos se retraen cranealmente, con lo que se

obtiene una excelente visualizacion del espacio retropubico y de la cara lateral de la
pelvis. Las aponeurosis se pueden abrir lateralmente hasta las crestas ilacas. El
campo quirurgico suele resultar de 1,5 a 2 veces mayor que el obtenido tras una
incision vertical e infraumbilical en la lnea media. Sin embargo, la exposicion
abdominal alta puede resultar limitada [4]. En el momento del cierre, los musculos
rectos se pueden reinsertar en el tendon remanente del pubis o en la vaina anterior
empleando una sutura permanente.
La incision de Maylard [5], descrita en 1907, es una incision transversal que
puede practicarse en cualquier plano del abdomen. Una vez identificada la vaina
anterior, tambien se secciona transversalmente. A diferencia de las incisiones de
Pfannenstiel o de Cherney, los musculos rectos subyacentes se disecan mnimamente de la vaina anterior. Sin embargo, se aslan con diseccion roma y se seccionan
transversalmente con el electrocauterio por el plano de la incision. Los vasos
epigastricos inferiores, laterales e inferiores a los musculos rectos, suelen aislarse y
ligarse. Luego, el peritoneo se abre transversalmente obteniendose una exposicion
que compite con la de una incision vertical [6]. No es necesario reaproximar los
munones del musculo recto al cerrar la incision de Maylard. Basta con una sutura
continua simple de la vaina anterior [7]. A veces, la exudacion muscular obliga a
colocar un drenaje aspirativo cerrado bajo la fascia. Las incisiones de Maylard
posiblemente esten contraindicadas entre pacientes con una extensa enfermedad
vascular del miembro inferior, ya que se establece circulacion colateral por los vasos
epigastricos [4]. Asimismo, quiza deban evitarse si se preven futuras intervenciones
basadas en colgajos del musculo recto del abdomen, a fin de no poner en peligro la
irrigacion sangunea.
Aparte de los vasos epigastricos superiores e inferiores que se encuentran
habitualmente en las incisiones transversales por el hipogastrio, se pueden danar los
nervios ilioinguinal e iliohipogastrico; de hecho, es la segunda neuropata mas
frecuente tras la ciruga ginecologica. La incidencia notificada puede elevarse hasta
el 3,7% tras la incision de Pfannenstiel [8]. Los nervios ilioinguinal e iliohipogastrico
cumplen una funcion meramente sensitiva e inervan las regiones inguinal y glutea,
respectivamente. En un estudio de Whiteside et al. [9] se cartografio la trayectoria
de los nervios ilioinguinal e iliohipogastrico de cadaveres femeninos. El nervio
ilioinguinal termino 2,7 cm lateral a la lnea media y 1,7 cm craneal a la snfisis del
pubis. El nervio iliohipogastrico termino 3,7 cm lateral a la lnea media y 5,2 cm por
encima de la snfisis pubica. Al sobreponer la incision caracterstica de Pfannenstiel,
casi todos los nervios cruzaban este trayecto. Los investigadores concluyeron que la
mayora de las lesiones probablemente pase desapercibida y se infranotifique. En
general, la lesion ocasiona parestesias locales que, en la mayora de las ocasiones,
remiten con el tiempo. Rara vez aparece un dolor neuropatico intenso que exige el
tratamiento mediante inyecciones locales o ciruga.

Vsceras ginecologicas
Al visualizar caudalmente la pelvis femenina desde una incision abdominal
abierta, se reconocen facilmente las vsceras pelvicas, entre otras el utero, las trompas
de Falopio y los ovarios. Estas estructuras ginecologicas se asocian ntimamente a la
vejiga en la cara anterior y al colon recto sigmoide en la posterior (v. figura 1).

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Visin superior con el peritoneo intacto

Pliegue umbilical medio (uraco)
Bolsa vesicouterina

Vejiga urinaria
Fondo del tero

Fosa paravesical

Anillo inguinal profundo

Ligamento redondo del tero
Cuerpo del tero
Ligamento ancho
Ligamento ovrico
Mesoslpinx (del ligamento ancho)
Cuello uterino
Ovario
Bolsa rectouterina (de Douglas)
Pliegue recto uterino
Trompa uterina (de Falopio)
Vasos ilacos externos
Fosa pararrectal
Ligamento suspensorio de ovario
(contiene los vasos ovricos)
Pliegue ureteral
Vejiga urinaria
Vesical fascia (cut edge)
Obturator fascia

Colon sigmoide
Promontorio sacro
Vasos sacros medios
Aorta abdominal
Conducto obturador
Arteria obturatriz
Fascia superior del diafragma plvico
Cuello uterino y fascia uterovaginal
Vasos uterinos
Ligamento cardinal
(cervical transverso o de Mackenrodt)
Espacio rectocervical y rectovaginal (virtuales)
Fascia rectal (borde seccionado)
Ligamento recto uterino
(sacro uterino)
Vasos ilacos externos
Urter
Promontorio sacro

Visin superior despus de extirpar el peritoneo y el tero

Figura 1. Vsceras pelvicas. (Reproducido con autorizacion de Netter Anatomy Illustration

Collection, r Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)

El utero, de posicion central, es un organo muscular grueso que deriva,

embriologicamente, de la fusion de los conductos paramesometricos (de Muller).
Este conducto par se forma durante la septima semana de la gestacion, al lado de los
conductos mesometricos (de Wolff). Ademas, da lugar a los dos tercios superiores
de la vagina y las trompas de Falopio. En ausencia del cromosoma Y, la falta de
factor inhibidor mulleriano permite que se desarrolle el sistema paramesonefrico.
Ademas, al no haber testosterona, involucionan los conductos mesonefricos masculinos. La unificacion incompleta de los conductos de Muller explica numerosas
anomalas del utero y de la vagina, desde alteraciones leves como el utero
arqueado hasta tractos genitales totalmente separados, como en el utero didelfo.

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Las anomalas mullerianas obligan al estudio del tracto urinario, donde suelen
encontrarse alteraciones asociadas. Los restos mesonefricos son bastante frecuentes
y se ubican laterales a todo el tracto genital femenino. Algunos ejemplos clnicos son
los quistes paraovaricos dentro del ligamento ancho, las hidatides de Morgagni cerca
de las fimbrias de las trompas de Falopio, y los quistes del conducto de Gartner en la
parte superolateral de la vagina [10].
El utero se puede dividir en tres segmentos: el fondo, el segmento inferior y el
cuello uterino. Este organo se parece a una pera invertida y suele pesar menos de
110 gramos. En un embarazo a termino el utero multiplica su tamano y su peso por
20, y despues de la menopausia suele atrofiarse. El utero tiene tres capas. El
peritoneo externo (serosa) esta muy adherido en todas las caras, salvo en la
anterior, cerca del orificio cervical interno. La incision del peritoneo de esta region
permite crear un colgajo vesical durante la histerectoma y la cesarea. La tunica
muscular media (miometrio) es bastante gruesa y se puede subdividir en tres grupos
de musculos lisos longitudinales y oblicuos alternantes. La capa muscular mas
externa se continua con la vagina y las trompas de Falopio. La tercera capa uterina
(endometrio) mide desde unos pocos milmetros hasta mas de un centmetro, en
funcion del estado hormonal. Se divide en un estrato basal y otro funcional. Solo
este ultimo responde a las hormonas. El endometrio tapiza la cavidad uterina
triangular y aplanada. La mayora de las mujeres tiene un utero en anteversion y
anteflexion con relacion a los ejes de la vagina y del cuello uterino, respectivamente.
Alrededor del 25% presenta una retroflexion uterina, una variante normal [11].
Conviene consignar el eje uterino cuando se efectuen intervenciones uterinas
transcervicales de caracter invasivo para evitar la perforacion inadvertida con
posterior lesion de estructuras o vsceras vitales adyacentes.
El cuello uterino es la porcion fibromuscular densa e inferior del utero que se
extiende hasta la vagina. La vagina se inserta oblicuamente alrededor del centro del
cuello, dividiendolo en una porcion supravaginal y en la denominada porcion
vaginal. El conducto endocervical tiene una longitud aproximada de 3 cm y lleva a la
cavidad uterina. Esta revestido de una sola capa de epitelio cilndrico, que cambia
bruscamente a un epitelio estratificado y no queratinizado de celulas escamosas
en la porcion vaginal. Esta zona de transicion se conoce como ) union escamocilndrica* . La zona de transformacion, donde se observan los cambios metaplasicos
del epitelio cilndrico al escamoso, constituye el asiento de la mayora de las displasias cervicales. El estroma cervical se compone fundamentalmente de tejido conjuntivo colageno, un 15% de celulas musculares lisas y una pequena cantidad de tejido
elastico [11].
Las trompas de Falopio se extienden desde la porcion superolateral del utero a
ambos lados y tienen una longitud aproximada de entre 10 cm y 14 cm. En general,
el diametro exterior es menor de 1 cm, pero pueden hincharse notablemente si se
obstruyen, dando lugar a un trastorno denominado hidrosalpinx. La trompa de
Falopio se divide en cuatro segmentos diferentes. El segmento intramural comprende desde los cuernos de la cavidad uterina hasta el miometrio, con un recorrido
de 1 cm a 2 cm y se comunica con la porcion stmica. El istmo es relativamente
estrecho, con un diametro interno de tan solo 1 mm, por lo que constituye el lugar
preferido para las intervenciones de esterilizacion tubarica. El diametro interno
empieza a ensancharse distalmente en la ampolla hasta aproximadamente 6 mm.
La fecundacion tiene lugar en este segmento y la ampolla constituye, ademas, el
lugar de casi todos los embarazos ectopicos. La porcion mas distal de la trompa de

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Falopio se llama infundbulo. Contiene muchas proyecciones digitales, denominadas fimbrias, que tapizan el orificio tubarico que se abre a la cavidad peritoneal.
Aqu tambien se concentra el mayor numero de celulas de epitelio ciliado, que
ayuda a transportar el ovocito hasta la cavidad uterina.
Del utero surgen varias estructuras ligamentosas (v. figura 1). Los ligamentos
redondos, anteriores a las trompas de Falopio, se identifican facilmente; se componen de tejido fibroso y muscular y se corresponden con los gubernaculos
masculinos. Se extienden lateralmente, cruzan los vasos ilacos externos, penetran
en el anillo inguinal interno y se insertan en los labios mayores. La arteria de
Sampson, rama de la uterina, suele discurrir a lo largo del ligamento redondo. El
ligamento ancho es un doble repliegue peritoneal que envuelve los ligamentos
redondos a ambos lados. La ligadura del ligamento redondo suele constituir el
primer paso de la histerectoma abdominal, porque brinda un acceso seguro al
retroperitoneo. Ni el ligamento redondo ni el ligamento ancho sostienen demasiado
el utero. A veces el ligamento redondo se inserta en la fascia abdominal anterior
para corregir un utero con retroversion sintomatica. El ligamento cardinal, situado
entre las hojas peritoneales en la base del ligamento ancho, ofrece la sujecion
principal al utero y al cuello uterino. Se inserta en el cuello y se extiende lateralmente, comunicandose con la fascia endopelvica, que a su vez esta fijada en los
huesos de la pelvis [11]. Los ligamentos uterosacros proporcionan un mnimo apoyo
cervical. Parten de la parte posterosuperior del cuello uterino, recorren el recto
a ambos lados y se abren en abanico para insertarse entre la primera y la quinta
vertebras sacras. El trayecto de los ligamentos uterosacros se puede realzar traccionando el utero. El soporte uterino y pelvico se expondra mas adelante en este
artculo.
Los ovarios son un par de organos de color gris blanquecino que estan sujetados a los lados de la pelvis por ligamentos ovaricos (bandas fibrosas cortas que
se insertan en la cara posterolateral del utero), el mesoovario (que contiene
las regiones anastomoticas de los vasos uterinos y ovaricos) y los ligamentos
infundibulopelvicos (repliegues del ligamento ancho que insertan los ovarios a la
pared pelvica lateral). Se apoyan en una indentacion del peritoneo, llamada fosa
ovarica, situada justo al lado de los vasos ilacos y de los ureteres. Los ovarios
contienen tres poblaciones celulares diferentes: celulas germinales, celulas del
estroma y celulas epiteliales. Hacia la sexta semana de la gestacion, las celulas
germinales primordiales emigran desde el saco vitelino hasta las crestas genitales. La falta de migracion completa puede ocasionar teratomas extraovaricos,
generalmente localizados en el retroperitoneo [10]. Al nacer existen de 1 a
2 millones de ovocitos. El numero de ovocitos no cesa de disminuir a partir de ese
momento y, al comienzo de la pubertad, solo alcanza los 500.000. A lo largo de
una vida reproductora de 35 a 40 anos pueden observarse varios folculos en
distintas fases del desarrollo en un determinado instante, pero los escogidos para
la ovulacion varan entre 400 y 500 [12]. Las celulas del estroma se agrupan
densamente alrededor de los folculos en desarrollo y secretan hormonas. La
corteza externa del ovario esta compuesta por una unica capa de epitelio cuboidal procedente del mesotelio celomico y, en esencia, es identica a las demas
superficies peritoneales del abdomen. Las ovulaciones multiples pueden ocasionar
ciclos de lesion y reparacion importantes en una zona relativamente pequena, lo
que aumenta el riesgo de malignizacion en comparacion con otras superficies
peritoneales.

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RGICA Y ANATOMIA DE LA PELVIS FEMENINA
EXPOSICIO

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El sistema urinario y el recto

El conocimiento meticuloso del sistema urinario y de su anatoma es
imprescindible para una intervencion ginecologica segura. La vejiga puede situarse
anterior al utero. Desde el punto de vista embriologico, se forma a partir de la
cloaca y del seno urogenital as como de los conductos mesonefricos. Es un organo
hueco distensible con tres capas: la mucosa, el musculo detrusor y la serosa. La
serosa esta presente solo en la cara superior. En la inferior, la vejiga apoya
directamente sobre el utero y el cuello uterino y, en la mayora de los casos, puede
verse claramente un repliegue vesical sobre el peritoneo anterior. Cuando se abre
el peritoneo, 1 cm distal a este repliegue, se puede formar un colgajo vesical
durante la histerectoma u otra intervencion uterina. La base de la vejiga se
encuentra adyacente a la fascia endopelvica y a la cara anterior de la vagina.
El trgono es una region triangular de la base vesical, dibujado por los dos orificios ureterales y la uretra. Esta region carece de pliegues mucosos y esta ligeramente elevada en comparacion con el resto de la vejiga. La vejiga establece
comunicacion, por su cara anterior, con la snfisis del pubis a traves de ligamentos
fibrosos. El uraco, un vestigio de la alantoides, se extiende desde la cupula vesical
hasta el ombligo. A veces la porcion proximal continua permeable, por lo que se
requiere una ligadura firme cuando se divida el uraco para evitar la aparicion de
urinomas.
Los ureteres son dos tubos musculares retroperitoneales de una longitud
aproximada de 34 cm que se originan en los calices renales y se insertan en la cara
inferior de la vejiga por el trgono. Suelen quedar a 1 cm de los puntos esenciales de
ligadura durante la histerectoma, de modo que para evitar su lesion hay que
conocer su trayecto y sus relaciones con otras referencias anatomicas (v. figura 1).
Despues de abandonar el rinon, el ureter se apoya en la parte anterior del musculo
psoas, lateral a los vasos ovaricos y a la vena cava. Antes de alcanzar los vasos
ilacos, los vasos ovaricos cruzan los ureteres adoptando una posicion mas anterior y
lateral. En el borde pelvico, los ureteres cruzan las arterias ilacas primitivas para
sumergirse despues en la profundidad de la pelvis, a lo largo de la pared lateral.
La identificacion de los ureteres durante las intervenciones ginecologicas suele
efectuarse, inicialmente, en este lugar, tras abrir los espacios retroperitoneales.
Ademas, este es un lugar frecuente de lesion ureteral durante la ligadura del
ligamento infundibulopelvico. El ureter sigue, en la pelvis, un curso medial y
paralelo a la arteria ilaca interna. La arteria uterina cruza el ureter (agua bajo el
puente) conforme se aproxima a la fosa obturadora, a la altura del ligamento
cardinal. Los 2 cm a 3 cm restantes del ureter atraviesan un tunel fibroso denso en el
interior del ligamento cardinal. En esta region hay plexos venosos abundantes y la
arteria vaginal ocupa una posicion posterior, lo que dificulta la exposicion. El 90%
de las lesiones ureterales se dan aqu [13].
El recto se encuentra posterior al utero, siguiendo la curvatura sacra. Comienza
all donde termina el mesenterio sigmoideo. Desde el punto de vista embriologico,
se forma cuando la cloaca es dividida por el tabique urorrectal en el seno urogenital
y el recto. Por su cara anterior, el recto proximal esta cubierto de peritoneo. El
fondo de saco posterior es una profunda bolsa demarcada por la extension mas
inferior del peritoneo, entre el utero y el recto. No es raro que este espacio este
totalmente obliterado por algun tipo de lesion, como cancer, endometriosis o
adherencias pelvicas. Durante la diseccion de los planos obliterados o al entrar en el

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fondo de saco posterior con motivo de una histerectoma vaginal puede ocurrir una
lesion rectal. El tercio distal del recto discurre paralelo a la cara posterior de la
vagina, bajo la reflexion peritoneal, y desemboca en el ano.

Espacios retroperitoneales
El conocimiento de los espacios retroperitoneales es imprescindible para resolver
los problemas complejos de la ciruga pelvica. Habitualmente, estos espacios suelen
ser avasculares y se producen porque las vsceras pelvicas provienen de estructuras
embrionarias diferentes. La creacion temprana de estos espacios durante una operacion expone las estructuras vitales y da acceso a los vasos pelvicos. Los espacios
pelvicos en la lnea media comprenden el espacio retropubico, el espacio vesicovaginal, el espacio rectovaginal y el espacio retrorrectal. Lateralmente, hay dos espacios separados por el ligamento cardinal que son el espacio paravesical y el espacio
pararrectal (v. figura 2).
El espacio retropubico es un espacio extraperitoneal virtual situado entre la
vejiga y la snfisis del pubis. A este espacio se entra con frecuencia en las
intervenciones para corregir la incontinencia y para la suspension vaginal anterior.
El suelo del espacio retropubico esta formado por una lamina de fascia endopelvica.
Dentro de la pared vaginal discurre un gran plexo venoso, conocido como venas
de Santorini, que suelen visualizarse en la ciruga retropubica. El paquete neurovascular obturador sale de la pelvis por las caras laterales de este espacio. Estas
estructuras se pueden danar en cualquier intervencion retropubica, generando
perdidas hematicas importantes o una neuropata. Por suerte el espacio esta contenido y, por lo comun, se tapona solo.
El espacio vesicovaginal esta comprendido entre el segmento uterino inferior,
el cuello uterino, la vagina y la vejiga. La creacion de este espacio es imprescindible

Retropbico

Paravesical

Paravesical

Vesicovaginal

LC

CUELLO UTERINO LC

Pararrectal

Pararrectal

Rectovaginal
R
Retrorrectal

Figura 2. Los espacios pelvicos retroperitoneales. LC, ligamento cardinal; R, recto; V, vejiga.

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RGICA Y ANATOMIA DE LA PELVIS FEMENINA
EXPOSICIO

231

para cualquier histerectoma o intervencion sobre la parte inferior del utero, por
motivos evidente. Se procede a una diseccion fina del tejido areolar laxo que cubre
el cuello uterino hasta dar con la fascia pubocervical. Para seguir exponiendo el
espacio se continua a partir de entonces con una diseccion roma. La diseccion
insuficiente aumenta el riesgo de que se forme una fstula vesicovaginal postoperatoria. Si se han efectuado intervenciones previas, este tipo de seccion resulta
difcil por la cicatrizacion intensa. La diseccion esta limitada lateralmente por los
pilares de la vejiga; el espacio se puede ampliar hasta el origen de la uretra en el
cuello vesical [14]. Al espacio rectovaginal se puede entrar extirpando el peritoneo
del fondo de saco posterior, a la altura de las inserciones del ligamento uterosacro
en el cuello uterino. Los ligamentos uterosacros demarcan la extension lateral de
este espacio, y la diseccion puede prolongarse hasta el suelo de la pelvis. Si hay una
distorsion de la anatoma posterior o durante la ciruga pelvica radical, es necesario
crear este espacio para evitar lesiones rectales.
Al espacio retrorrectal se entra, a veces, durante operaciones ginecologicas
benignas, generalmente para tecnicas de suspension pelvica, y tambien durante la
ciruga de exenteracion. Es posible entrar retrayendo el colon sigmoide a la
izquierda e identificando el promontorio sacro. Se abre el peritoneo que cubre
la segunda vertebra sacra entre los vasos ilacos primitivos. Durante la diseccion se
extremara la prudencia, ya que los vasos presacros nacen directamente de la aorta y
de la vena cava inferior. Es mas, el sangrado puede resultar difcil de cortar puesto
que las venas suelen retraerse en las hendiduras oseas. El ligamento longitudinal
anterior es el lugar habitual para las suturas de la suspension. La identificacion de la
arteria sacra media y de los ureteres resulta fundamental antes de colocar la sutura.
El plexo nervioso presacro que da inervacion visceral a la pelvis tambien puede
lesionarse durante la diseccion de este espacio.
Los espacios paravesicales y pararrectales suelen exponerse totalmente en las
operaciones oncologicas. Estos espacios se situan laterales a las vsceras de la
pelvis, a lo largo de la pared pelvica lateral, y estan separados por el ligamento
cardinal. La entrada transperitoneal da acceso a los vasos pelvicos y a los ureteres.
La exposicion del espacio pararrectal se inicia abriendo el ligamento lateral ancho
hacia y paralelo al ligamento infundibulopelvico. El espacio se expone mediante
una diseccion roma del tejido areolar laxo situado entre la arteria ilaca externa
(sobrepuesta al musculo psoas) y el ureter (situado en la profundidad de la hoja
medial del ligamento ancho). El borde medial esta limitado por los ligamentos
uterosacros y la pared lateral de la pelvis define la extension lateral. Las estructuras que se reconocen facilmente despues de la exposicion son el ureter, la arteria
ilaca primitiva, la arteria y la vena ilacas externas, la arteria ilaca interna, la arteria uterina y la arteria vesical superior. Una vez creado todo el espacio pararrectal,
se puede entrar en el espacio obturador que permite visualizar el nervio y los vasos obturadores.
El espacio paravesical se encuentra lateral a la vejiga. Una vez abierto el
peritoneo lateral, este espacio se crea mediante diseccion roma, movilizando medialmente la vejiga y alejandola de la pelvis osea. Este espacio se puede extender hasta
el espacio retropubico. La arteria vesical superior delimita la cara medial. En la porcion lateral y posterior el paquete neurovascular obturador atraviesa el orificio
obturador.

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Vascularizacion pelvica
La vascularizacion de la pelvis es compleja, abarca varias regiones anastomoticas, y puede ampliar notablemente el flujo en determinados estados fisiologicos o
patologicos. As, durante el embarazo, las arterias uterinas vehiculan 500 mL de
sangre por minuto hacia el utero, y en las enfermedades malignas suele aparecer
una generosa neovascularizacion [15]. Para complicar mas el asunto, se conocen
numerosas variantes del trayecto de los distintos vasos. Pese a todas estas dificultades, algunas caractersticas de la vascularizacion pelvica se mantienen constantes,
y el conocimiento de la red basica ayudara a cualquier cirujano que penetre en la
pelvis.
La mayor parte de la sangre pelvica proviene de la arteria ilaca interna (tambien
denominada arteria hipogastrica). Las arterias ovaricas, la arteria mesenterica inferior y la arteria ilaca externa aportan una perfusion adicional. Numerosas ramas
irrigan las vsceras pelvicas, la pared abdominal, el suelo de la pelvis, los genitales
externos, las nalgas y la parte superior del muslo (v. figura 3).
La arteria ilaca primitiva se divide en las arterias ilacas externa e interna. La
bifurcacion es facil de reconocer una vez creado el espacio pararrectal. La arteria
ilaca externa acaba dando la arteria femoral y es la principal encargada de la
irrigacion arterial del miembro inferior. Asimismo, es el unico vaso de la pelvis sin
una circulacion colateral adecuada, por lo que, si se liga, se producen importantes
secuelas. La arteria ilaca interna se divide en una rama anterior y otra posterior a
unos 34 cm de la bifurcacion. La rama posterior, que rara vez se ve durante la
ciruga pelvica, irriga la region glutea mediante tres divisiones: las arterias glutea
superior, iliolumbar y sacra lateral. La rama anterior se divide generosamente,
originando por ejemplo las arterias uterina, vaginal, vesicales superior/media/
inferior, rectal media inferior, obturatriz, glutea inferior, pudenda interna y umbilical obliterada (v. cuadro 1). Durante la ciruga retroperitoneal, las principales
ramas identificadas son la arteria vesical superior, la arteria uterina y, a veces,
la arteria obturatriz. La arteria vesical superior es la rama mas destacada de la
arteria ilaca interna y, por lo comun, parece una continuacion de esta. Se puede
identificar creando el espacio paravesical y durante la diseccion del espacio obturador. La arteria uterina suele nacer de la arteria vesical superior, cruza el ureter y
penetra en la cara lateral del utero a la altura del orificio cervical interno. La
arteria obturatriz puede reconocerse en la fosa obturadora durante la linfadenectoma y suele situarse justo inferior al nervio obturador. Asimismo, se puede reconocer lateralmente en los espacios paravesical y retropubico segun abandona la
pelvis por el orificio obturador. La rama terminal de la rama ilaca interna es la
arteria pudenda interna, que sale de la pelvis por el agujero ciatico mayor y discurre
alrededor de la espina ciatica, aportando la irrigacion principal del perine y de los
genitales externos. Las arterias ovaricas se originan directamente en la aorta,
inferiores a las arterias renales, y suelen reconocerse en el ligamento infundbulo
pelvico.
La irrigacion venosa de la pelvis es muy parecida a la arterial, con la excepcion fundamental de las venas ovaricas. La vena ovarica izquierda drena en la
vena renal izquierda, mientras que la derecha lo hace directamente en la vena
cava inferior. La mayora de las venas pelvicas, con excepcion de la vena ilaca
externa, no se visualizan salvo que se proceda a una diseccion retroperitoneal profunda.

233

N QUIRU
RGICA Y ANATOMIA DE LA PELVIS FEMENINA
EXPOSICIO

Arteria sacra media

Aorta abdominal
Derecha Arterias ilacas
Izquierda primitivas

Arteria iliolumbar
Arterias
sacras
laterales
Arteria
gltea
superior

Arteria ilaca interna

Divisin posterior
Divisin anterior
Arteria ilaca externa
Arteria umbilical (porcin permeable)
Arteria obturatriz
Arteria rectal media
Arteria uterina
Arteria vaginal
Arteria vesical inferior
Arterias vesicales superiores
Ligamento umbilical medio
(porcin ocluida de la arteria umbilical)
Snfisis del pubis

Msculo
piriforme
Arteria
gltea
inferior
Arteria
pudenda
interna

Corte sagital
Msculo coccgeo
(isquiococcgeo)
Ligamento
sacrotuberoso
Fascia obturatriz
(del msculo obturador interno)

Corte paramedio
derecho: visin lateral
Aorta abdominal

Arteria pudenda interna

en el conducto pudendo (de Alcock)
Msculo elevador del ano (borde seccionado)

Arteria gltea superior

Arteria umbilical (porcin permeable)
Arteria obturatriz

Vena cava inferior

Arteria ilaca primitiva derecha
Arteria ilaca primitiva izquierda
Urteres
Arteria ilaca externa
(seccionada)
Arteria ilaca interna
Divisin posterior
Divisin anterior

Msculo piriforme
Arteria pudenda interna
Arteria gltea inferior
Msculo coccgeo (isquiococcgeo)
Arteria rectal media
Arteria uterina
Arteria vaginal
Arteria vesical anterior
Arteria pudenda interna
Arteria rectal inferior
Arterias vesicales superiores
Ligamento umbilical medio
(porcin distal ocluida de la arteria umbilical)

Conducto
obturador
Msculo
obturador
interno
Msculo elevador
del ano

Figura 3. Vascularizacion de la pelvis. (Reproducido con autorizacion de Netter Anatomy

Illustration Collection, r Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)

Los vasos de la pelvis forman multiples anastomosis que garantizan un flujo

sanguneo adecuado en caso de que se altere la perfusion de una zona. Por
desgracia, tambien complican el control de la hemorragia. Las arterias ovaricas se
anastomosan libremente con la arteria uterina. La arteria rectal superior, que nace
de la arteria mesenterica inferior, se anastomosa con las arterias rectales media
e inferior. Ademas, las arterias lumbares y vertebrales se anastomosan con ramas de la division posterior de la arteria ilaca interna. Se observan otras ramas
colaterales de las arterias ilaca externa y femoral para la division posterior y la arteria obturatriz [15]. Estas regiones anastomoticas rara vez se visualizan directamente.

234

DIETRICH

et al

Cuadro 1. Ramas de la arteria ilaca interna (arteria hipogastrica)

Division posterior
Glutea superior
Iliolumbar
Sacra lateral
Division anterior
Uterina
Vaginal
Vesical superior
Vesical media
Vesical inferior
Rectal media
Rectal inferior
Obturatriz
Pudenda interna
Glutea inferior
Umbilical obliterada

El riesgo de hemorragia asociado a la ciruga pelvica es real. Casi toda la

ciruga ginecologica se basa en la creacion de pedculos, sin la ligadura directa de
los vasos especficos. La ciruga de las enfermedades pelvicas suele desperitonizar
regiones extensas, lo que aumenta el riesgo de sangrado venoso. Ademas, los
tumores voluminosos pueden limitar la exposicion lateral de la perfusion venosa,
acentuando el riesgo de perdidas hematicas. Para minimizar estos riesgos se aconseja prestar una especial atencion al control de la perfusion sangunea al principio de la operacion, a una tecnica quirurgica meticulosa y a la creacion de los
espacios retroperitoneales. Si aparece una hemorragia, existen opciones diversas.
Como ya se ha senalado, salvo la arteria ilaca externa, cualquier vaso de la pelvis se
puede ligar. Desde hace tiempo, se ha procedido a la ligadura bilateral de la arteria
hipogastrica para reducir la presion diferencial en la pelvis [15]. Es tambien posible
la ligadura mas selectiva de las arterias uterinas pero su identificacion puede llevar
mas tiempo. En el caso de una hemorragia venosa difusa, algunos de los productos
matriciales hemostaticos, como FloSeal, resultan valiossimos. En otros casos, el
cambio a un modo de control del dano con compresas pelvicas puede facilitar la
reanimacion y la correccion de las coagulopatas.

Linfaticos pelvicos
El conocimiento del drenaje linfatico de los organos pelvicos y de los genitales
femeninos externos resulta muy importante frente a las enfermedades malignas.
Es posible que el tocoginecologo llame al cirujano general o al urologo para solicitar su ayuda con las biopsias estadificadoras y la diseccion de los ganglios

 N QUIRU
RGICA Y ANATOMIA DE LA PELVIS FEMENINA
EXPOSICIO

235

linfaticos de la pelvis ante un cancer no sospechado. El conocimiento de la anatoma

esencial y de la extension del muestreo linfatico podra evitar la morbilidad de las
operaciones reestadificadoras y prolongar la supervivencia de las pacientes.
El drenaje linfatico de las vsceras pelvicas suele seguir, de manera escalonada, al
venoso, con muy pocas excepciones. Los ganglios linfaticos regionales comprenden los
obturadores, los pelvicos internos y externos, los ilacos primitivos y los paraaorticos.
Las lesiones del cuello uterino drenan primero en los ganglios parametriales (que se
extirpan con la parametrectoma durante una histerectoma radical), luego pasan
a los ganglios obturadores y a los ganglios pelvicos y, por ultimo, llegan a la region
paraaortica. La mayora de los canceres uterinos frena primero en los ganglios
pelvicos; sin embargo, algunos tumores del fondo uterino metastatizan directamente
en la region paraaortica a traves de los linfaticos ovaricos y presacros. Las neoplasias ovaricas pueden metastatizar en cualquier ganglio pelvico o paraaortico. En las
enfermedades ginecologicas malignas avanzadas pueden tambien ocurrir metastasis
inguinales a traves de los linfaticos que siguen al ligamento redondo.
La diseccion ganglionar pelvica comienza por la apertura del retroperitoneo y la
creacion de los espacios pararrectal y paravesical. La exposicion optima es esencial
y puede exigir la ampliacion de la incision peritoneal hasta la lnea blanca de Toldt.
A continuacion, se identifica la arteria ilaca externa y se rechaza medialmente el
ureter. El punto mas seguro para iniciar la diseccion se encuentra a lo largo de la
arteria ilaca externa. Se extirpa el tejido linfatico que cubre los vasos ilacos desde
el lugar de cruce de la vena ilaca circunfleja sobre la arteria ilaca externa hasta
la bifurcacion de las ilacas primitivas. El nervio genitofemoral, situado sobre el
musculo psoas, define la extension lateral de la diseccion. Este nervio solo posee
funcion sensitiva e inerva la parte superior de la vulva y la cara medial del muslo.
A veces, hay que sacrificarlo si se ven adenopatas voluminosas. Conviene extremar
la prudencia en la bifurcacion de las arterias ilacas interna y externa, ya que en
ocasiones resulta difcil controlar el sangrado. La diseccion puede continuar en
sentido cefalico para extirpar los ganglios paraorticos bajos que cubren la vena cava
inferior. Habitualmente, esta diseccion resulta mas facil en el lado derecho. En este
momento de la diseccion es imprescindible proteger el ureter. La vena del pupilo
(vena perforante de la vena cava inferior, as denominada porque suele ser seccionada inadvertidamente por los pupilos en fase de formacion) debe ligarse con clips
una vez reconocida. La extension superior de la diseccion paraortica suele terminar
a la altura de las venas renales. Hay que acceder tambien a estos ganglios paraorticos altos a traves de una incision transperitoneal diferente. El espacio obturador
se expone colocando un retractor venoso bajo la vena ilaca externa y levantandolo
suavemente en direccion anterior. Seguidamente, se extirpa el tejido linfatico que
descansa entre el nervio obturador y la arteria vesical superior. El reconocimiento
inicial del nervio obturador facilita la diseccion. Cuando hay que resecar tejido
situado bajo el nervio, se precisa en ocasiones la ligadura de la arteria y de la vena
obturatrices. En esta region se tomaran medidas extremas de cautela, puesto que
existe un plexo abundante de finas venas apoyado sobre el suelo de la pelvis.
El drenaje linfatico de los genitales femeninos externos tambien se dispone
escalonadamente. Los conductos linfaticos discurren por la parte anterior a traves de los labios mayores, luego se giran lateralmente en el monte de Venus para
drenar en los ganglios inguinales superficiales. En general, los conductos linfaticos

236

DIETRICH

et al

no se extienden mas alla de los pliegues labiocrurales. En el triangulo femoral, entre

la fascia de Camper y la lamina cribiforme que rodea la vena safena y el musculo
aproximador largo, se encuentran de 8 a 10 ganglios linfaticos superficiales. Por
debajo de la lamina cribiforme pueden verse otros 3 a 5 ganglios linfaticos inguinales profundos, mediales a la vena femoral. El ganglio de Cloquet es el mas craneal
de este grupo. Los ganglios linfaticos inguinales profundos drenan en la cadena
ganglionar pelvica sobrepuesta a los vasos ilacos externos. Las lesiones vulvares
laterales suelen drenar, con rarsimas excepciones, en los ganglios inguinales
superficiales ipsolaterales en primera instancia. Las lesiones de la lnea media, del
cltoris o del cuerpo perineal, exigen disecciones ganglionares bilaterales. Las
lesiones del cltoris tambien pueden metastatizar directamente bajo la snfisis del
pubis hacia los grupos ganglionares pelvicos y obturador.

Anatoma del soporte pelvico

El soporte pelvico se basa en una compleja combinacion de musculos y
ligamentos, con los vasos y nervios concomitantes, que actua de manera dinamica proporcionando soporte a los organos viscerales de la pelvis. La vejiga, el
utero y el recto poseen comunicacion externa directa con el exterior a traves de la
uretra, la vagina y el ano, respectivamente. La funcion coordinada de estas regiones
anatomicas es fundamental para mantener la continencia urinaria y fecal y, al
mismo tiempo, para propiciar una defecacion y miccion idoneas y socialmente
aceptables. El soporte pelvico debe mantener su integridad frente a diversos
elementos estresantes, el mas acuciante de los cuales es el parto y la expulsion
vaginal. Estas estructuras no se visualizan durante las intervenciones ginecologicas
convencionales y su funcion solo puede calibrarse, en general, mediante pruebas
fisiologicas o de imagen. El cirujano general no suele ser llamado a evaluar este tipo
de anatoma en situaciones agudas. Sin embargo, un buen conocimiento de esta
anatoma ayuda a evaluar la disfuncion de los organos pelvicos y el dolor en el
periodo perioperatorio. En esta seccion se trata la pelvis osea, el diafragma pelvico,
la anatoma perineal y los genitales externos.
La pelvis osea La pelvis osea es un anillo con forma de cuenco formado por
cuatro huesos: los dos huesos ilacos (constituidos por el ilion, el isquion y el pubis)
mas el sacro y el coccix (v. figura 4). La pelvis esta dividida por la lnea ileopectnea
en la pelvis falsa situada por encima y la verdadera, por debajo. Todos los organos
de la pelvis de una mujer no gestante, con un desarrollo normal, se situan dentro de
los confines de la pelvis verdadera. La entrada de la pelvis osea esta delimitada
posteriormente por el promontorio sacro, lateralmente por la lnea ileopectnea, y
anteriormente por la cara superior de la snfisis del pubis. La salida de la pelvis osea
esta delimitada posteriormente por el caudal del sacro y el coccix, lateralmente por
las tuberosidades isquiaticas y los ligamentos sacropuberosos y anteriormente por la
cara inferior de la snfisis del pubis y los ramos isquiopubianos. El agujero
obturador esta tapado por el musculo obturador interno y la salida pelvica esta
cerrada por el diafragma pelvico y urogenital.

 N QUIRU
RGICA Y ANATOMIA DE LA PELVIS FEMENINA
EXPOSICIO

237

Huesos y ligamentos de la pelvis

Corte mediano (sagital)
Cuerpo de la vrtebra L5
Cresta Zona intermedia
Labio interno
ilaca
Fosa ilaca
(ala del ileon)
Espina ilaca
anterosuperior
Lnea arqueada

Pelvis falsa
Disco intervertebral lumbosacro (L5-S1)
Promontorio sacro
Agujero citico mayor
Pelvis verdadera
Espina citica

Espina ilaca
anteroinferior
Eminencia iliopbica
Conducto obturador
Ramo superior
del pubis

Ligamento sacroespinoso
Agujero citico menor
Ligamento sacrotuberoso
Cccix
Tuberosidad isquitica

Lnea pectnea
Tubrculo pbico
Cara sinfisaria
Membrana obturatriz

Figura 4. La pelvis osea. (Reproducido con autorizacion de Netter Anatomy Illustration

Collection, r Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)

Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso crean los agujeros ciaticos

mayor y menor. El agujero ciatico mayor da salida a estructuras neurovasculares
importantes, como el nervio ciatico, el nervio para el musculo cuadrado femoral y
los vasos principales del gluteo y de la cara posterior del muslo. El paquete
neurovascular pudendo sale por el agujero ciatico mayor y vuelve a entrar en la
pelvis por el agujero ciatico menor.
Diafragma pelvico El diafragma pelvico es el componente central de soporta la
pelvis. Ocupa una posicion retroperitoneal y da apoyo a todas las vsceras. Esta
formado por el grupo del musculo elevador del ano y los musculos coccgeos con
sus cubiertas fasciales (v. figura 5). El elevador del ano consta de tres musculos:
puborrectal, pubococcgeo y e iliococcgeo. Estos musculos se extienden desde las
paredes laterales de la pelvis en sentido inferior y medial para fusionarse entre s
por la cara posterior. El hiato del elevador esta situado por delante y acomoda la
uretra, la vagina y el ano. La hendidura dejada por el hiato del elevador es cerrada
caudalmente por el diafragma urogenital. La capa fascia superior del grupo del
musculo elevador del ano se proyecta cranealmente envolviendo la vejiga, la parte
superior de la vagina y el utero, as como el recto, estructuras a las que ofrece
soporte. La capa fascial inferior se extiende caudalmente a lo largo de la uretra,
porcion distal de la vagina y ano, confiriendo un apoyo distal, y se fusiona con el
diafragma urogenital. Esta fascia suele denominarse fascia endopelvica. Los

238

DIETRICH

et al

Visin superior
Snfisis del pubis

Vena dorsal profunda del cltoris

Fascia de los msculos
perineales profundos
Uretra
Vagina
Conducto obturador
Msculos puborrectal
y pubococcgeo (parte
del msculo elevador del ano)
Msculo obturador interno
(cubierto por la fascia)
Arco tendinoso del
msculo elevador del ano
Recto
Msculo iliococcgeo
(parte del msculo
elevador del ano)
Espina citica

Msculo (isquio-)coccgeo

Cccix

Msculo piriforme

Figura 5. El diafragma pelvico. (Reproducido con autorizacion de Netter Anatomy Illustration

Collection, r Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)

ligamentos cardial y uterosacro anteriormente descritos tambien nacen de esta

fascia.
El diafragma pelvico cumple varias funciones que requieren una actividad
tonica. Debe mantener un tono constante para dar soporte. Al contraerse, se
eleva todo el suelo de la pelvis y se flexiona el conducto anorrectal, para obtener
la continencia fecal y se incrementa el control voluntario de la miccion. Para que
el conducto anorrectal se enderece y facilite el paso de las heces, el diafragma ha de
relajarse eficazmente. Lo mismo ocurre durante la miccion y para facilitar el paso
de la cabeza fetal por el canal del parto. La capacidad del diafragma pelvico para
acometer estas funciones se debe a su estructura histologica singular. Se trata de un
musculo hbrido compuestos por elementos lisos y estriados cuya innervacion
somatica depende de las races S2-S4 [16].
El perine femenino El perine femenino es el tejido subcutaneo delimitado
en la profundidad por los musculos elevadores del ano y en la superficie por
la piel (v. figura 6). Esta circunscrito por la salida de la pelvis osea, que abarca
el pubis y los ramos isquiopubianos por la parte anterior, las espinas ciaticas
por la lateral y el coccix por la posterior. El perine suele dividirse en dos

239

N QUIRU
RGICA Y ANATOMIA DE LA PELVIS FEMENINA
EXPOSICIO
Msculo bulboesponjoso
con fascia perineal profunda
(de revestimiento o de Gallaudet)
parcialmente extirpada

Ligamento suspensorio del cltoris

Cltoris

Msculo isquiocavernoso
Bulbo del vestbulo

Espacio perineal superficial

(bolso o compartimento)

Membrana perineal

Ramo isquiopubiano
con borde seccionado
de la fascia perineal
superficial (de Colles)

Glndula vestibular
mayor (Bartholino)
Msculo bulboesponjoso
(seccionado)

Membrana
perineal

Msculo
transverso
superficial
del perin

Tuberosidad
citica

Cuerpo
perineal

Ligamento
sacrotuberoso
Msculo
glteo mayor

Fosa isquioanal

Fascia
obturatriz

Cccix
Uretra

Pilar del
cltoris

Esfnter de la uretra

Ramo
isquiopubiano

Membrana perineal
(cortada y rechazada)
Msculo compresor
de la uretra

Bulbo del vestbulo

Arco tendinoso del

msculo elevador del ano
Fascia inferior del
diafragma plvico (seccionado)
Msculo elevador del ano
Esfnter externo del ano
Cuerpo (ligamento) anococcgeo

Esfnter uretrovaginal
Vagina
Glndula vestibular
mayor (de Bartholino)

Msculo transverso
profundo del perin

Membrana perineal

Figura 6. El perine femenino. (Reproducido con autorizacion de Netter Anatomy Illustration

Collection, r Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)

triangulos: el triangulo urogenital anterior, y el triangulo anal, posterior. El

diafragma urogenital es una particion musculomembranosa fuerte que se extiende por la mitad anterior de la salida pelvica, entre los ramos isquiopubianos.
Contiene los musculos perineales profundos y el musculo esfnter de la uretra.
El triangulo anal esta delimitado anteriormente por los musculos transversos
superficiales del perine, lateralmente por el ligamento sacrotuberoso y los musculos
gluteos mayores y posteriormente por el coccix. Contiene el musculo esfnter
del ano.
El compartimento perineal contiene los musculos que ayudan a cerrar el hiato
genital, como el bulbocavernoso, el transverso del perine y los esfnteres ureteral y
anal. El cuerpo perineal tambien es un importante componente del perine, situado

240

DIETRICH

et al

en la base del diafragma urogenital, entre los orificios vaginal y anal. Es el punto
fibroso comun para la insercion de los musculos bulbocavernoso, transverso del
perine, elevador del ano y esfnter anal externo. Adopta una forma piramidal en las
mujeres sanas.
Los puntos mas importantes de referencia anatomica en el perine, para el
cirujano pelvico, son el acceso a la fosa isquiorrectal, un espacio situado entre el
recto por la parte medial, el elevador del ano por la superior y delimitado
lateralmente por la fascia del obturador interno. Este espacio puede convertirse en
asiento de infecciones perineales ascendentes graves y de fascitis necrosante,
que requiere un desbridamiento intensivo [17]. Los grandes hematomas vulvares
pueden complicar los partos vaginales o los traumatismos. Revisten una importancia vital cuando se extienden hasta la fosa isquiorrectal o en sentido paravaginal, puesto que la hemorragia no se contiene sino que se propaga al gran espacio
retroperitoneal virtual. Estos hematomas son difciles de diagnosticar inicialmente
pero, ante un estado de shock, hay que explorar este espacio y taponar la hemorragia.

Genitales externos femeninos

Los genitales externos femeninos estan constituidos por el monte de Venus, los
labios mayores, los labios menores, el cltoris y el vestbulo de la vagina. El
monte de Venus es una prominencia adiposa que cubre el hueso pubico. Los
labios mayores son dos pliegues cutaneos longitudinales que descienden desde el
monte pubico. Se unen en la cara anterior por la comisura anterior y, con el
desarrollo puberal, son cubiertos por pelos terminales. Son homologos del escroto
masculino y contienen las terminaciones de los ligamentos redondos del utero.
Asimismo se observa un vestigio del peritoneo contenido dentro de un saco, que
puede persistir entre las ninas como conducto de Nuck y dar origen a hernias
inguinales.
Los labios menores se situan mediales a los mayores y no contienen grasa ni
pelo. En la parte superior se unen formando el prepucio y el frenillo del
cltoris. El cltoris se situa bajo los labios menores, en la parte anterior. Es la
estructura homologa del pene masculino y esta formada por tejido erectil que
se ensancha durante su ingurgitacion sangunea. Consta de dos pilares, dos
cuerpos cavernosos y un glande y esta cubierto de epitelio sensible. La inervacion
del cltoris nace, en la parte anterior, del nervio ilioinguinal, y en la posterior, del
nervio pudendo. Como ya se ha senalado, la inervacion clitoroidea puede
alterarse por lesion del nervio ilioinguinal con las incisiones hipogastricas
transversales.
El vestbulo de la vagina es el espacio comprendido entre los labios menores, que
muestra los orificios de la uretra y de la vagina. Esta delimitado internamente y
separado de la vagina por el himen, una fina membrana vascularizada, generalmente perforada entre las mujeres adultas. Los conductos de Skene se abren en
la cara posterolateral del meato uretral. Los conductos de la glandula de Bartolino
se ven cerca del anillo del himen en la posicion de las 4 y las 8 del reloj. Estas
estructuras pueden revestir importancia clnica si se infectan y requieren incision y
drenaje. En la inspeccion visual de los genitales externos femeninos es importante

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RGICA Y ANATOMIA DE LA PELVIS FEMENINA
EXPOSICIO

241

examinar el cuerpo perineal y el ano. El cuerpo perineal se define como la estructura situada entre el vestbulo posterior del orificio vaginal y el ano. Los genitales externos pueden presentar alteraciones clnicas del tipo de tumoraciones
epiteliales o dermicas benignas o malignas, por ejemplo condiloma acuminado,
lipomas, fibromas, carcinoma epidermoide, melanoma o hidradenitis supurativa
que, por regla general, debe extirparse.

Inervacion funcional de la pelvis

La inervacion funcional de la pelvis se puede dividir en los compartimentos
supradiafragmatico e infradiafragmatico. La inervacion supradiafragmatica de la
pelvis es totalmente visceral y comprende la regulacion y el control de la vejiga,
el utero y el recto. Ademas, el sistema nervioso vegetativo regula el tono de los
esfnteres internos (es decir, musculo liso) de la uretra y del ano. Bajo el control
simpatico, la vejiga y el recto se relajan y se transforman en depositos de baja
presion cuando se contraen los esfnteres musculares lisos. Si se activa el sistema
parasimpatico, se relajan la salida vesical y los esfnteres ureterales y anales,
permitiendo el paso de la orina y de las heces. Casi toda la inervacion simpatica de
los organos pelvicos se origina en plexos hipogastricos situados a la aorta y del
sacro; una porcion menor proviene del tronco simpatico sacro. La innervacion
parasimpatica se origina en los nervios sacros. La inervacion vegetativa continua despues por los plexos pelvicos antes de repartirse copiosamente por los
organos terminales. La inervacion autonoma de la pelvis se puede danar durante el
parto y la expulsion, as como en las intervenciones de ciruga pelvica, vascular o
vertebral. Conviene senalar la posibilidad de que la vejiga sufra una lesion por
sobredistension si la paciente no logra orinar despues de la operacion. Una sobredistension, aun de corta duracion, puede causar una disfuncion permanente de la
inervacion parasimpatica vesical, quedando la paciente con una retencion urinaria
cronica [18].
La inervacion motora infradiafragmatica es casi exclusivamente somatica y nace
del nervio pudendo. El nervio pudendo se origina en las races S2-4, sale de la pelvis
por el agujero ciatico mayor y vuelve a entrar por el agujero ciatico menor.
Distalmente, se divide en numerosos ramos que confieren inervacion cutanea a los
genitales externos, inervacion motora al diafragma urogenital y, lo que es mas
importante, innervacion a los musculos estriados de la uretra y del ano. Estos
musculos refuerzan la funcion de la musculatura lisa y mantienen la continencia en
presencia de diversos elementos estresantes. Para la miccion y la defecacion
voluntarias se requiere la relajacion coordinada de los musculos.

Resumen
En conclusion, la pelvis femenina es un espacio anatomico complejo con una
mision fundamental tanto para el soporte como para la funcion. Si el cirujano
entiende como lograr una exposicion optima y establecer espacios avasculares,
podra resolver con confianza los problemas pelvicos mas complejos. El conocimiento

242

DIETRICH

et al

adicional de los vasos, los linfaticos y los nervios de la pelvis facilitara la terminacion
segura de las intervenciones quirurgicas y resultara del maximo valor para afrontar
las urgencias hemorragicas. Por ultimo, la identificacion de las relaciones esenciales
entre los tractos ginecologico, urinario y gastrointestinal minimizara las lesiones por
descuido.

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 N QUIRU
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