Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. M
Umur
: 30 tahun
: Buruh
Alamat
: Sidomulyo, Kudus RT 01 RW 04
Agama
: Islam
No. CM
: 31 70 06
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dengan pasien, dilakukan pada hari Jumat tanggal 7 Juli 2012 jam
19.00 WIB
a. Keluhan Utama
Nyeri telinga kanan.
Page 1
kanannya. Selain itu pasien juga mengaku ada cairan yang keluar dari telinga
kanan berwarna kuning kehijauan dan berbau tapi tidak menyengat. Menurut
pengakuan pasien, sebelumnya pernah keluar cairan dari telinga seperti ini
beberapa kali dalam waktu 3 bulan terakhir.
Pasien juga sering mengalami batuk, pilek, yang kambuh-kambuhan
selama 1 tahun ini dengan episode serangan 3 - 4 kali perbulan, dan sembuh
setelah dibawa berobat ke klinik. Telinga pernah kemasukan air 3 hari yang
lalu. Selain itu pendengaran telinga kanan terasa berkurang dibandingkan
telinga kiri.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM disangkal
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum
: Tampak sakit
Kesadaran
: Compos mentis
Page 2
Status Gizi
: Cukup
Vital Sign
Tekanan Darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Respiratory rate
: 22 x/menit
Suhu
: 37,5 oC
Rumplee Leede
: (-)
: Mesocephal
Wajah
: Simetris
Leher anterior
Leher posterior
Status Lokalis
1. Telinga
Dekstra
Sinistra
Auricula
PreAuricula
abses (-)
abses (-)
RetroAuricula
Sedikit kemerahan
dibelakang, undulasi
fluktuatif (-), tumor (-)
Mastoid
CAE
Page 3
(+), sentral
Intak
Cone of light
(-)
(+)
Warna
(-)
3.
Tes penala
Weber
Rinne
: AD : AC > BC
AS : BC > AC
Schwabach
: AD memanjang (+)
AS memanjang (-)
Kesan : CHL AD
Page 4
Dekstra
Sinistra
Bentuk
Normal
Normal
Sekret
Mukoserous
Mukoserous
Mukosa
Konka Media
Inferior
Meatus Media
Inferior
Septum Deviasi
Massa
Deviasi (-)
Deviasi (-)
(-)
(-)
Infraorbita
Supraorbita
Glabella
Diafanoskopi
3. Tenggorokan
Orofaring
Gigi Geligi
Page 5
Mukosa Bucal
Ginggiva
Tonsil
Dekstra
Sinistra
Ukuran
T2
T2
Kripte
Tidak melebar
Tidak melebar
Permukaan
Rata
Rata
Warna
Merah muda
Merah muda
Detritus
(-)
(-)
Fixative
(-)
(-)
Peritonsil
Abses (-)
Abses (-)
Arkus Faring
Simetris
Hiperemis (-), granulasi (+)
Laringofaring
Mukosa
Massa
Page 6
Laring
Epiglottis
Plica Vokalis
Massa
D. CATATAN LAIN
Tidak ada
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X Foto mastoid
2. Laboratorium (Darah Rutin)
3. X Foto Thorax
4. Kultur sensitivitas test (bila perlu)
5. Audiometri (bila perlu)
6. CT scan mastoid (bila perlu)
F. RESUME
I.
Pemeriksaan Subyektif
Keluhan Utama
: Otalgia AD
Keluahan lain :
Demam
Vertigo
Page 7
cough (+)
rhinorea (+)
trigger factor
II.
Kesan : kurang
Pemeriksaan Obyektif
Page 8
T2 / T2
Kripte tidak melebar
Merah muda
permukaan rata
detritus (-)
fixative (-)
G. DIAGNOSA BANDING
1. Mastoiditis akut benign AD
2. Abses retroaurikuler AD
3. OE maligna CAE AD
Page 9
H. DIAGNOSIS SEMENTARA
Mastoiditis akut benign AD
I. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada
J. PROGNOSA
Dubia ad Bonam
K. PENATALAKSANAAN
1. Ear Toillete AD
2. Medikamentosa:
a. Antibiotik adekuat
b. Anti-inflamasi
c. Analgetik, antipiretik
d. Dekongestan
e. Mukolitik
f. Operatif : Simpel Mastoidektomi, bila terjadi kerusakan irreversible pada
mukoperiosteal mastoid dan menjadi fokal infeksi (tidak sembuh dengan
pemberian antibiotik adekuat)
L. KOMPLIKASI
1. Mastoiditis kronis
2. Abses : a. Abses / fistula retroauriculer
b. Bisold abscess
c. Maurette abscess
Page
10
3. Telinga tengah :
a. Paresis nervus facialis
4. Telinga dalam :
a. Fistula dengan vertigo dan gangguan pendengaran
b. Labirinitis supuratif
5. Intrakranial : Meningitis
Abses : a. Extra dural
b. Abses Otak
Encephalitis
6. Sistemik :
Sepsis
Page
11