6.3. Desalineaciones de Las Extremidades

Secuelas
Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo
6.3. Desalineaciones de las extremidades

Las extremidades en general, y los segmentos y articulaciones en particular,
tienen ejes anatmicos morfolgicos y mecnicos que le proporciona al
esqueleto una estabilidad intrnseca. La prdida de estos ejes ocasiona las
desalineaciones.
La desalineacin siempre se valora tomando como referencia el segmento
proximal que el de referencia, el antebrazo respecto al brazo y la tibia
respecto al fmur, siendo el distal el que se desplaza. En caso de fractura se
realiza de forma idntica, el fragmento distal se desplaza con respecto al
proximal.
En las extremidades las desviaciones en el plano frontal son el varo y el
valgo, varo es cuando el segmento o fragmento distal se desva hacia
dentro y valgo hacia fuera. En el plano lateral si el segmento o fragmento
distal se desplaza hacia atrs se denomina antecurvatum y si se desplaza
hacia delante recurvatum. En el plano trasversal sern rotaciones, interna o
externa, cuando ocurre a nivel de una articulacin o fractura.
En
la
columna
se
adopta
otro
tipo
de
terminologa
valorando
el
desplazamiento de la, o las, vrtebras proximales sobre las distales.

La desalineacin del eje mecnico de la extremidad puede ser de origen
seo o articular.
La desviacin de origen articular puede ser por alteracin el perfil seo de
cualquiera de ambas epfisis lo que dar una mala orientacin de la
interlnea articular, o de origen cpsulo ligamentoso siendo frecuente la
asociacin de ambas. Una desalineacin implica un acortamiento de la
extremidad.
La desalineacin de origen articular tiene ms trascendencia en las
extremidades inferiores en que la interlnea de la rodilla y el tobillo deben
estar paralelas al suelo. La depresin o deficiencia de las epfisis se deben a
anomala en su formacin, a secuelas de infeccines o fracturas. La
inestabilidad cpsulo ligamentosa provoca en su inicio un defecto de
alineacin pero cuando no se corrige aumenta, el ya alterado, perfil seo al
desgastar el cartlago articular por cizallamiento (artrosis).
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
Secuelas
La valoracin clnica de una desalineacin es muy til pero no suficiente y

se debe efectuar estudio radiogrfico de la zona de la desviacin en que ha
de incluir todo el segmento afecto.
Para la visin global de la extremidad es til la teleradiografa que debe
realizarse en carga si es de extremidades inferiores. En el estudio de cada
segmento se medir el eje anatmico y el ngulo que forma con las epfisis.
La desalineacin provocada por una fractura durante el crecimiento se
puede remodelar dentro de unos lmites: edad, proximidad a la fisis y
despegamiento
del
periostio.
La
fisis
siempre
tiende
colocarse
perpendicular al eje de carga o traccin mediante crecimiento e inclinacin.

La remodelacin de la difisis la realiza el periostio generando hueso en la
nueva direccin de carga y reabsorviendolo en los lugares donde no pasan
las lneas de fuerza.
La remodelacin peristica dura toda la vida pero se enlentece con los aos.
La reorientacin de la epfisis solo se puede producir durante el crecimiento.
Las desalineaciones se pueden producir en cualquier parte de los huesos,
pero nos simplficaremos defininedo las que ocurren a nivel diafisario y las
localizadas alrededor de las articulaciones.
Lo ms frecuente es que las primeras sean debidas a fracturas que han
consolidado en posicin viciosa y esto puede ocurrir en los tres planos del
espacio.
Si la desviacin supera los lmites mecnicamente tolerables, especialmente
si afecta a la funcionalidad del segmento distal a la fractura, o provocan
acortamiento de la extremidad, se debe corregir.
El tratamiento estndar son las osteotomias de alineacin, que las difisis,
se
realiza
osteotomas
se
estabiliza
con
clavos
endomedulaes
preferentemente encerrojados, vigilano corregir, y no provocar, rotaciones.

En las zonas metafisarias la mejor estabilizacin son las placas atornilladas.
Si la desviacin y acortamiento son importantes la correccin debe ser
progresiva y la mejor opcin son los fijadores externos.

Secuelas
Extremidad superior
La extremidad proximal del hmero presenta una inclinacin con respecto a
la diafisis de 130 a 150 y una retroversin de 20-30. La diafisis es recta
y la apifisis distal est rotada hacia dentro 3-8.
El codo tiene un valgo fisiolgico de 6-8 que, asociado a la rotacin interna
distal del humero, provoca que cuando se flexiona el codo el antebrazo y la
mano se acerquen al tronco.
Cbito varo
La prdida del valgo fisiolgico de 7 del codo se conoce como cbito varo o
codo varo. Es una complicaci frecuente de la fractura supracondlea en el
nio o por lesin de la fisis distal del hmero. sta ltima lesin significa
alrededor de un tercio de las deformidades y se produce en epifisiolisis Tipo
II de Salter en la que parece influir mucho la posterior necrosis del cndilo
medial, ocasionalmente provocada por la reduccin y colocacin de agujas.
El ngulo de Baumann es el formado por el eje del humero respecto al eje
del capitelum (ngulo hmero-capitelar) y debe ser de 72 +/- 4. Su
medicin despus de la reduccin de la fractura supracondlea permite
determinar el ngulo de carga del codo y la posibilidad de aparicin del
cbito varo.
Junto con el varo, la fractura supracondlea deja una deformidad en rotacin

interna que aumenta la incapacidad. No existe correlacin entre el grado de

Secuelas
rotacin y la deformidad en varo. La esttica del codo mejora con la flexion,

pero no as la funcin.
Al no existir el valgo fisiolgico para llevar la mano a la cara se precisa
aumental la abduccin del brazo, o realizar una mayor rotacin externa
llevando el codo hacia el tronco. Los ligamentos internos del codo terminan
destensandose.
El tratamiento del cbito varo es la osteotoma supracondlea valguizante
mediante cua externa de sustraccin realizada precozmente, pudiendose
tambin realizar por apertura progresiva mediante fijador externo. Los
resultados dependen de si exista lesin fisaria y de la calidad de la fijacin.
Parece recomendable colocar dos agujas de Kirschner paralelas por va
externa en los nios. La correccin se puede realizar finalizado el
crecimiento. En este caso la osteosntesis con placa externa moldeada es la
mejor solucin. Puede existr una discreta prdida de movimiento (mximo
15 de flexin o de extensin) y una atrofia muscular del brazo de 1-2,5
cm.
En el adulto se trata con osteotoma correctora y placa atornillada si la
discapacidad es importante.
Cubito valgo
El
desplazamiento
del
antebrazo
hacia fuera de ms de 7 grados es

un codo valgo o cubito valgo. La
etiologa
fractura
ms
del
frecuente
cndilo
es
la
humeral
no
reducida o en fase de pseudartrosis.

El ngulo de Baumann es inferior a
74.
La reduccin insuficiente de una fractura supracondlea tambin puede
ocasionar un cubito valgo con un ngulo de Baumann entre 60-63.
La
extirpacin
de
la
cabeza
radial
en
fracturas
conminutas
lleva
progresivamente a un cubito valgo y algoparsia cubital (por taccin del

nervio sobre el canal epitrcleo-olecranano). El ascenso del radio provoca

Secuelas
una incongruencia radiocubital

distal con dolor y limitacin de
la pronosupinacin. En general
estas
alteraciones
son
toleradas a largo plazo ya que

la funcionalidad del codo es
buena
pero
disminuye
la
pronacin
unos
la
supinacin aldededor de 15.

La lesin del complejo ligamentoso interno provoca inestabilidad del codo y
aumento del valgo. Es la lesin bsica de la luxacin de codo. Si no se
inmoviliza adecuadamente, o los ligamentos no son reparados, se fuerza
progresivamente el valgo con cada movimiento de rotacin externa del
brazo en flexin del codo, llegando a la inestabilidad.
La fractura de cndilo humeral debe ser reconocida y tratada de forma
quirrgica mediante reduccin abierta y osteosntesis con tornillo o agujas
de Kirschner ya que el riesgo de pseudartrosis y ascenso del fragmento
condilar es muy alto.
La pseudartrosis del cndilo humeral debe tratarse precozmente antes de
que produzca la desviacin progresiva del codo. En estos casos se extirpa la
fibrosis interpuesta se reduce y se estabiliza con un tornillo. El resultado
funcional acostumbra a ser aceptable pero depende de la integridad de la
interlnea articular. Es frecuente la imagen en cola de pescado por
epifisiodesis central.
La neuropata del cubital se produce en el cubito valgo con traccin y
compresin en el canal epitrcleo-olecraniano.
No se recomienda tratar slo con neurolisis sino que se precisa la
transposicin anterior, aunque los resultados no siempre son optimos.
Carpo
El carpo no solo es la articulacin proximal de la mano sino que acta como
una enartrosis de gran movilidad. Recordemos que las articulaciones
proximales de los grandes segmentos son, o actan, como enartrosis por lo
Secuelas
tanto todo lo que afecte a su alteracin de ejes repercutir de este punto

hacia distal, en este caso en la funcionalidad de la mano.
La desviacin de eje ms frecuente a nivel del carpo es la debida a
malformaciones
congnitas
las
postraumticas.
La
malformacin
congnita exclusivamente del carpo es rara y est asociada a otras

anomalas.
Las fusiones congnitas de los huesos
del carpo ms que desalineaciones lo
que
provocan
inestabilidades.
Kienbck
son
La
rigideces
enfermedad
de
llega
producir
desalineaciones del carpo.

Las
lesiones
traumticas
de
la
extremidad distal del radio y cbito y

sus secuelas condicionan la alineacin
de
la
carilla
articular
del
radio
desequilibra el afinado equilibrio de los huesos del carpo.

En el nio las fracturas metafisarias y fisarias distales del radio pueden
dejar como secuelas ms tpicas la desviacin palmar y la inclinacin
cubital. La epifisiodesis distal del radio afecta generalmente el borde radial
de la placa fisaria. Depende ms del mecanismo traumtico (flexin dorsal o
palmar) que de la traccin dominante de los msculos de la mano.
En el adulto la conminucin de la fractura distal del radio, especialmente en

concomitancia con la osteoporosis, favorece los desplazamientos y dificulta
las reducciones estables. Por ello se generan desplazamientos secundarios,
especialmente cuando se fractura el margen palmar de la radiocarpiana.
La extirpacin de un fragmento de 1 cm del
cbito, proximl a la insercin del pronador
cuadrado y fijacin del fragmento distal al
radio, es una buena tcnica. La indicacin de la
operacin se realiza por dolor, limitacin de
movimiento y perjuicio esttico.

Secuelas
Cuando las relaciones de los huesos del carpo se pierden por lesin
traumtica, como la seudartrosis del escafoides o por lesin ligamentosa
(disociacin escafolunar), tambin se pierde la alineacin adoptando una
forma zigzagueante (carpo en concertina).
Mano
A
nivel
de
la
mano
las
desalineaciones pueden ser

de
origen
congnito,
traumtico o secundario a
infeccin.
ms
Las
frecuentes
congnitas
son
la
polidactlia seguidas por la

clnodactlia
(inclinacin
lateral) y la camptodactlia
(desviacin en flexin). La
sindactilia por si misma no debe dar desalineaciones pero en el caso de
unin sea de alguna de las falanges, especialmente las distales, se genera
una clinodactlia con los dedos unidos.
Las lesiones fisarias son realmente peligrosa cuando ocurren entre la cabeza
del metacarpiano y la fisis de la primera falange. La desviacin afecta ms
la funcionalidad mientras ms proximal se produce y se deben reducir con
precisin.
Si las inclinaciones se toleran mal en los dedos los defectos de rotacin se
toleran an peor ya que en flexin los dedos se entrecruzan y entorpece la
presa y la pinza. Los defectos de rotacin se producen desde la base de los
metatarsianos a las falanges. Como cualquier secuela sea se trata
mediante osteotomas correctores de inclinacin o de rotacin, pero siempre
en el foco de la desviacin o lo ms prximo posible. El objetivo es dejar las
interlneas articulares perpendiculares al eje del hueso y que los dedos en
flexin no queden entrecruzados.

Secuelas
Se indica la ciruga cuando la

rotacin es superior a 10 ya que
se
observa
menor,
que
una
rotacin
presente
en
muchos
casos, no ocasiona problemas.

Las fracturas diafisarias de los
metacarpianos se desplazan por el
efecto
de
la
musculatura
intrnseca y en las falanges por la

traccin de los sistemas flexores y
extensores de los dedos. Una desviacin en el plano frontal o sagital menor
de 10 se tolera aceptablemente pero si son de ms de 30 se deben
corregir con osteotomas ya que la eficiencia del sistema flexor queda
disminuida.
Cada milmetro de acortamiento de una falange genera una prdida de
extensin de 12.
Rodilla
Una desalineacin en varo provocar una artrosis del compartimento medial
y una desalineacin en valgo la artrosis del compartimento lateral. La rtula
se ver arastrada por la tibia, el ngulo Q disminuir con el varo y
aumentar con el valgo. La torsin interna acompaa al varo marcado, pero
la rtula adherida al fmur sufrir una marcada artrosis. Con el valgo muy
aumentado existe una torsin externa de la tibia pero la artrosis
femoropatela no es tan acentuada.
En la fase de apoyo monopodal de la marcha existe un momento aductor
(peso corporal), y un momento abductor (contraccin del obenque
muscular externo), siendo la resultante un vector que pasa por el
compartimento medial, an en rodillas valgas.
Cuando existe una deformidad importante en flexo de rodilla aumenta el
valgo.

Secuelas
La osteotoma supratuberositaria de tibia

correctora del genu varo es un buen
tratamiento
aunque
el
resultado
se
deteriora entre los 5 y 10 aos. Un

ndice de masa corporal superior al 25%
representa un riesgo significativo de
fallo.
La torsin externa exagerada de tibia repercute sobre la femoro-patelar,
por arrastrar el tendn rotuliano, est indicada la correccin quirrgica por
osteotoma tibial derrotativa.
La osteotoma valguizante debe llevar el eje de carga fmoro-tibial al tercio
interno del compartimento externo (al 65% externo de la superficie tibial),
lo que supone una hipercorreccin de 5 sobre los 7 fisiolgicos (12).
La
correccin
del
genu
recurvatum
provocado por una epifisiodesis se trata

mediante osteotoma supratuberositaria de
apertura,
recolocando
la
insercin
del
tendn rotuliano en la posicin adecuada

para provocar un descenso de la rtula, o
mediante distaccin fisaria correctora de la
desviacin.
Tobillo
Cuando la interlnea de la articulacin del tobillo est inclinada hacia fuera
se denomima tobillo valgo y cuando esta inclinada hacia dentro tobillo varo.
No se valora, pues, la inclinacin del taln que sera un calcneo varo o
valgo.
El gran motivo de estas desalineaciones son las alteraciones fisarias de
origen traumtico y las secuelas de las fracturas distales de tibia.

Secuelas
Tobillo valgo
Se trata de la inclinacin hacia fuera de la interlne
articular del tobillo y es una secuela previsible en
los tratamientos incorrectos de las fracturas distales
de la tibia.
Las ortesis son generalmente mal toleradas.
En la exstosis mltiple hereditaria con afectacin
distal de tibia o peron se puede ocasionar una
alteracin en el crecimiento de esta zona con un
valgo tibio-talar de 9 de media y ocasiona en el
adulto modificaciones artrosicas en la articulacin.
En la seudartrosis congnita de tibia que ha sufrido diversos tratamientos

puede observarse, lo mismo que en el pie equinovaro hipercorregido y se
puede tratar mediante la epifisiodesis del maleolo tibial con un tornillo en el
nio, o en el adulto mediante osteormia varizante supramaleolar.
Tobillo varo
El tobillo varo es generalmente de orgen traumtico. Se debe a lesin de la
fisis distal de la tibia en su cara interna como en la epifisiolisis Tipo II de
Salter y Harris. La lesin de Mac Farland es una fractura articular cuyo

10
Secuelas
trazo pasa a travs de la parte median

y anterior de la fisis distal de la tibia,
provocando la desviacin en valgo y
recurvatum.
La
epifisiodesis
acostumbra
ser
menor del 50% de la superficie de la

fisis y puede ser tratada mediante la
reseccin
tcnica
del
de
puente
seo
Ladgeskild,
con
con
la
unos
resultados que dependen del grado de

desviacin
del
mecanismo
de
produccin.
Otro motivo es la consolidacin viciosa
de fracturas de la epfisis tibial distal o
del tercio distal de la difisis. El varo del tobillo se tolera peor que el valgo
ya que se sobrecarga la articulacin y el borde lateral del pie.
Se provoca alteracin de la funcionalidad de la articulacin y posteriormente

artrosis. La artrosis secundaria del tobillo es mucho ms habitual que la
artrosis primaria.
La osteotoma de apertura distal de tibia es el mejor sistema para corregir
el defecto, y preferiblemente antes de que aparezca la artrosis. El sistema
se puede estabilizar con dos agujas o con placa atornillada.
La primera opcin teraputica es la osteotoma correctora antes de que
aparezca la artrosis de tibioastragalina y la subastragalina. Si estas ya
existen est indicada la artrodesis tibioastragalina o panastragalina.

11
Secuelas
Metatarsalgia debida a alteraciones mecnicas

Metatarsalgia es el dolor bajo la
cabeza de los metatarsianos. La
metatarsalgia no es un diagnstico
sino
un
sntoma
que
engloba
multitud de diagnsticos.
En el apoyo bipodal cada pie recibe
el
50%
del
peso
corporal
transmitido al astragalo a travs

de la tibia y se reparte, hacia el
taln y los metatarsianos del arco
interno y externo del pie. A medida que el pie se equiniza la carga se
desplaza hacia delante y los metatarsianos van cargando cada vez ms. En
bipedestacin todos los metatarsianos cargan peso pero el primero recibe
casi el doble que los dems. Los metatarsianos son estructuras de carga
variable y que el peso que soportan depende de su longitud, inclinacin y
movilidad.
Hallux valgus
Es
un
trastorno
alineacin
radio
del
desplaza
del
pie
en
de
primer
que
los
se
tres
planos del espacio. En el

plano
transversal
el
metatarsiano se desplaza
en varo y las falanges en
valgo, en el plano frontal
el
dedo
se
desvia
en
pronacin girando la ua hacia dentro y en plano sagital se encuentra en un

flexo variable.

12
Secuelas
El ensanchamiento del pie provoca que los radios centrales se sobrecargen

apareciendo una metatarsalgia central. Al desplazarse el hallux hacia fuera
compite por el espacio con los dedos proximos que se van colocando en
garra generalmente por encima del hallux pero ocasionalmente por debajo.
Al no tener dedos que lo frenen la deformidad del hallux todava puede
aumentar ms
hasta llegar a colocarse
a 90 respecto al primer
metatarsiano.
La primera falange se subluxa hacia fuera y en la parte interna de la cabeza
del meta aparece una exstosis (bunion) con un higroma que exagera la
deformidad. Con el tiempo la articulacin se deteriora y parecen los
osteofitos en la base de la falange y en la cabeza del primer meta
llegandose a producir una artrosis importante.
El paciente aqueja una alteracin esttica con dificultad para calzarse y
dolor por la inflamacin del higroma, existe un desequilibrio interno del pie
con sobrecarga de los radios centrales y artrosis metatarsofalngica.
Como profilaxis se debe recomendar renunciar al calzado de tacn alto y de
punta estrecha.
Si el objetivos es la correccin del metarso varo se debe plantear su
alineacin a nivel de la cua, de la articulacin tarso-metatarsiana o de la
base del meta. La exstosis y la bursa se pueden extirpar pero como forma
aislada no es una intervencin suficiente.
En pies muy jvenes y elsticos la transposicin del abductor del dedo
gordo de la base de la falange a la cabeza del metarsiano (operacin de
McBride) puede estar indicada si no se realiza una hipercorreccin cerrando
demasiado el primer espacio. Cuando el hallux es muy grande la deformidad
se reproduce y es ms incapacitante.
Se puede acortar el dedo a nivel de la primera falange o resecando la base
(artroplastia por reseccin) y se puede asociar a la osteotomia orientadora
de la cabeza del metatarsiano.
Siempre se debe liberar el sistema sesamoideo y recolocarlo bajo la cabeza
del metatarsiano retensandolo cuando se cierra la parte interna de la
cpsula.

13

6.3. Desalineaciones de Las Extremidades

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

6.3. Desalineaciones de Las Extremidades

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Secuelas

Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

6.3. Desalineaciones de las extremidades

desplazamiento de la, o las, vrtebras proximales sobre las distales.

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

La valoracin clnica de una desalineacin es muy til pero no suficiente y

perpendicular al eje de carga o traccin mediante crecimiento e inclinacin.

preferentemente encerrojados, vigilano corregir, y no provocar, rotaciones.

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

Junto con el varo, la fractura supracondlea deja una deformidad en rotacin

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

rotacin y la deformidad en varo. La esttica del codo mejora con la flexion,

hacia fuera de ms de 7 grados es

reducida o en fase de pseudartrosis.

progresivamente a un cubito valgo y algoparsia cubital (por taccin del

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

una incongruencia radiocubital

toleradas a largo plazo ya que

supinacin aldededor de 15.

tanto todo lo que afecte a su alteracin de ejes repercutir de este punto

congnita exclusivamente del carpo es rara y est asociada a otras

desalineaciones del carpo.

extremidad distal del radio y cbito y

desequilibra el afinado equilibrio de los huesos del carpo.

En el adulto la conminucin de la fractura distal del radio, especialmente en

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

desalineaciones pueden ser

polidactlia seguidas por la

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

Se indica la ciruga cuando la

casos, no ocasiona problemas.

intrnseca y en las falanges por la

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

La osteotoma supratuberositaria de tibia

deteriora entre los 5 y 10 aos. Un

provocado por una epifisiodesis se trata

tendn rotuliano en la posicin adecuada

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

En la seudartrosis congnita de tibia que ha sufrido diversos tratamientos

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

trazo pasa a travs de la parte median

menor del 50% de la superficie de la

resultados que dependen del grado de

Se provoca alteracin de la funcionalidad de la articulacin y posteriormente

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

Metatarsalgia debida a alteraciones mecnicas

transmitido al astragalo a travs

planos del espacio. En el

pronacin girando la ua hacia dentro y en plano sagital se encuentra en un

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

El ensanchamiento del pie provoca que los radios centrales se sobrecargen

hasta llegar a colocarse

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

Вам также может понравиться