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Co-directores: Pedro Conthe Gutirrez,


Mdico Internista. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Gregorio Maran, Madrid.
Grupo de ICC de la SEMI

Jos M Lobos Bejarano


Mdico de Familia. Centro de Salud Jazmn. Madrid
Grupo de Enfermedad Cardiovascular de la SemFYC.
Tutor de la Unidad Docente de Medicina Familiar
y Comunitaria del rea I, Madrid

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EL ELECTROCARDIOGRAMA Suaplicacinenlaconsultadeatencinprimaria

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De los textos: los autores, 2012


Diseo y maquetacin: JARPYO EDITORES, S.A., 2012

Coordinacin editorial:
JARPYO EDITORES, S.A.
Av. de Concha Espina, n 9, 1 dcha. 28016 Madrid
Tel. 91 314 43 38 Fax 91 314 44 99
Plaza Eguilaz, n 8 bis, 3, 3. 08017 Barcelona
Tel. 93 203 04 46 Fax 93 203 02 62
e-mail: editorial@jarpyo.es www.jarpyo.es
Patrocinado por Almirall, S.A.
Depsito Legal: M-21726-2012
ISBN: 978-84-92982-70-7
Los datos personales necesarios para poderle entregar este material promocional estn recogidos en un fichero cuyo responsable es Almirall, S.A., que los utilizar para la
gestin comercial nicamente interna. Usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin simplemente escribiendo a Almirall, S.A.,
Ronda General Mitre, 151. 08022 Barcelona.
Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin total o parcial de los artculos, material fotogrfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro,
ya sea por medio mecnico, de fotocopia o sistema de grabacin, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright.

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Introduccin
El electrocardiograma (ECG) es una herramienta diagnstica bsica para la toma de decisiones clnicas. El
objetivo del presente curso de ECG se centra en fomentar el reconocimiento de los patrones de alteraciones
electrocardiogrficas comunes y tambin revisar de forma prctica (a travs de trazados ECG obtenidos
de la prctica diaria) los distintos aspectos clnicos relacionados con el paciente con cardiopata o sospecha
de padecerla, desde la perspectiva de la Atencin Primaria. Con esta sencilla tcnica, hoy incluida en las
competencias bsicas del generalista, se pueden discutir tambin distintos aspectos del manejo diagnstico y
teraputico de los pacientes atendidos en la prctica diaria, tanto en consulta como en urgencias.
Los fundamentos bsicos, la lectura sistemtica del trazado, las variaciones de la normalidad, el
reconocimiento de los trazados comunes en enfermedades prevalentes (hipertensin arterial, cardiopata
isqumica, sncopes, palpitaciones o arritmias, enfermedades valvulares, enfermedades del pericardio,
enfermedades pulmonares, alteraciones metablicas, enfermedades sistmicas, intoxicaciones y un largo
etctera) aparecen reiteradamente en el curso, sin perder la perspectiva del ECG como mera exploracin
complementaria en la valoracin del paciente comnmente atendido en Atencin Primaria, habitualmente
tras la historia clnica y exploracin fsica inicial.
Este nuevo curso de electrocardiografa aplicada a la prctica clnica ha tratado de sintetizar los formatos
y contenidos de los cursos previos de electrocardiografa realizados por nuestro grupo, cindose a los
contenidos que han mostrado ser de mayor valor prctico para el aprendizaje en la actividad presencial,
que supone una mera introduccin o presentacin global del material que compone el curso taller de

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electrocardiografa prctica. El mayor rendimiento de este curso, ms all de la imprescindible actividad presencial
introductoria, se basa en mantener una revisin pormenorizada de los materiales que permiten las nuevas
tecnologas y una importante base de datos de ECGs y otros materiales que pueden revisarse con calma y en

profundidad.
Esperamos que este manual de electrocardiografa aplicada sea til para los profesionales de la medicina, y
agradecemos todos los esfuerzos que han hecho posible su cuidada edicin por Jarpyo Editores. Merece
destacarse nuevamente el importante esfuerzo que Almirall viene desempeando en la formacin

continuada del mdico y en el mantenimiento y mejora de su competencia profesional, lo que sin duda tiene
como objetivo final repercutir en una mejor salud y cuidado de los pacientes.
Los autores

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ndice
Mdulo1. Fundamentosbsicosdeelectrocardiografa.....................................................................................................................................7

Caso clnicos............................................................................................................................................... 18
Interpretacin de los electros................................................................................................................... 31

Mdulo2. Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.

PatronesECGmsfrecuentes...........................................................................................................................................................33

Caso clnicos............................................................................................................................................... 55
Interpretacin de los electros................................................................................................................... 71

Mdulo3. Elelectrocardiogramanormal..........................................................................................................................................................75

Caso clnicos............................................................................................................................................... 85
Interpretacin de los electros................................................................................................................. 101

Mdulo4. Pacientecondisnea.......................................................................................................................................................................105

Caso clnicos............................................................................................................................................. 112


Interpretacin de los electros................................................................................................................. 132

Mdulo5. Pacientecondolortorcico............................................................................................................................................................135

Caso clnicos............................................................................................................................................. 143


Interpretacin de los electros................................................................................................................. 164

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Mdulo6. Pacienteconpalpitaciones............................................................................................................................................................. 167

Caso clnicos............................................................................................................................................. 174


Interpretacin de los electros................................................................................................................. 195

Mdulo7. Pacienteconsncope......................................................................................................................................................................199

Caso clnicos............................................................................................................................................. 208


Interpretacin de los electros................................................................................................................. 227

Mdulo8. Alteracionesdiversas(miscelnea).

RevisindetrazadosECG...............................................................................................................................................................231

Caso clnicos............................................................................................................................................. 237


Interpretacin de los electros................................................................................................................. 251

Cuestionario .....................................................................................................................................................................................................253

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M d u l o 1. F u n d a m e n t o s b s i c o s d e l a e l e c t r o c a r d i o g r a f a

Mdulo1.
Fundamentosbsicosdeelectrocardiografa
Historia y magia del ECG
Willem Einthoven (1924-1927)
Leiden, Holanda

1924 Premio Nobel en Fisiologa

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100 aos despus


El ECG es una de las herramientas ms tiles en el diagnstico de
cardiopatas.

k
k
k

Test no invasivo, barato y rpido, NO SUSTITUIBLE.


Proporciona MUCHA INFORMACIN sobre ritmo, frecuencia,
crecimiento de cavidades, isquemia, arritmias, efectos de txicos
y alteraciones electrolticas.
Parte del conocimiento mdico GENERAL.

ECG y concepto bsico del dipolo


k
k
k
k
k
k
k
k

Clula cardiaca con automatismo propio.


Tejido de conduccin que trasmite la corriente.
Masa muscular, se propaga secuencialmente.
Despolarizacin secuencial Contraccin muscular.
Suma espacial y temporal de todos los potenciales.
Registra (inocua) en ondas y segmentos elctricos.
rgano en 3D, las caras del corazn.
Planos frontal y horizontal.

Valoracin de cambio de polaridad celular.


Se reflejan las claves de la magia del ECG.

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Registro de la actividad
elctrica del corazn
k
k
k

Registro de la actividad elctrica del corazn


(msculo cardiaco) a lo largo del tiempo.
Refleja ciclos cardiacos de depolarizacin y
repolarizacin AURCULAS VENTRCULOS.
El intervalo entre las ondas depende de la frecuencia.

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Papel ECG. Voltajes y tiempos

Papel termosensible que registra la seal elctrica amplificada.


k

Velocidad estndar (25 mm/seg) (1 mm = 0,04 seg, distancia lneas gruesas 0,20 seg).

Calibracin (1 cm = 1 mV).

Valoracin precisa de amplitud del potencial elctrico.

Rotular datos, fecha, dolor, tira de ritmo.

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Ondas, segmentos e intervalos bsicos en el ECG

Conduccin cardiaca

Electrocardiograma
El ECG proporciona amplia informacin sobre la situacin y
funcionamiento cardiaco en varios aspectos:

k
k
k
k
k
k

Orientacin del corazn en el trax.


Masa del msculo cardiaco.
Alteraciones del ritmo cardiaco.
Alteraciones en la conduccin aurculo- ventricular.
Presencia de datos sugestivos de isquemia/infarto de miocardio.
Efectos electrolticos y de frmacos/drogas.

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Nodo AV

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Derivaciones de los miembros


(bipolares)
Normalmente los electrodos se sitan en la piel
(perifricamente) pero pueden eventualmente situarse en
catteres (electrofisiologa), superficie cardiaca (ciruga),
esfago y sondas ecogrficas.

Caras del corazn


k
k

rgano tridimensional.
Requiere valorar actividad elctrica en varios planos
(frontal y horizontal).
Derivaciones plano frontal
(recogen actividad elctrica
entre 2 puntos I/II/III).
Las monopolares de los miembros
(respecto punto cntrico cero y
R L F).
Derivaciones plano frontal (V1-V6).

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Derivaciones
k

Colocacin de los electrodos para establecer las derivaciones


del plano frontal
Rojo: brazo derecho.
Amarillo: brazo izquierdo.
Verde: pierna izquierda.
Negro (referencia): pierna derecha.

Plano horizontal: derivaciones precordiales (V1 V6).

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Caras elctricas del corazn


Las derivaciones permiten valorar las distintas reas cardiacas.

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Principales correlaciones: clnica-ECG-ECO


k
k
k
k
k
k
k
k
k
k
k

Sndromes coronarios agudos (ascenso ST, descenso ST, onda Q y onda T isqumica)
CI crnica: angina estable, postinfarto (infarto antiguo).
Palpitaciones, taquicardias: F. auricular, taquicardias paroxsticas.
Preexcitacin ventricular: P-R, arritmias en jvenes.
Miocardiopatas: T negativa, ondas Q, BCRI, FA.
HTA: HVI, sobrecarga sistlica, VI.
Pericarditis: ascenso segmento ST, descenso P-R.
Crecimiento cavidades derechas: EPOC, TEP
Valvulopatas: crecimiento de cavidades: ESA, ESV, FA.
Alteracin electrolitos: Alt. onda T, onda U, intervalo P-R, Q-T.
Sncope: bloqueos, bradiarritimias/taquiarritmias.

En verde se sealan los sndromes en los que normalmente la ecocardiografa proporciona una informacin complementaria de inters.

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Preguntas y respuestas (para el debate)


Por qu y a quin pedir un ECG en la consulta?

Preguntas y respuestas para el debate en las sesiones presenciales.

Algunos puntos clave


ECG en la prctica clnica: ideas generales.
Los expertos detectan el 50-90% de las alteraciones.
k

Destreza que requiere interpretacin tutelada de 500-800 trazados.

Aconsejable familiarizarse con ECG normal.

Los sistemas de anlisis automticos (asistencia al diagnstico) pueden ser de gran ayuda.

Cuanto menos experiencia, ms necesidad de conocer el contexto clnico.

La evaluacin del ECG mejora tras cursos estructurados.

La interpretacin sistematizada disminuye errores de evaluacin o interpretacin.

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Cundo solicitar un ECG


Paciente con:
k

Soplo cardiaco (otras alteraciones en la exploracin cardiaca).

Alteracin en radiologa de trax.

Rutina (examen peridico de salud). Profesiones de riesgo.

Hipertensin arterial (valoracin HVI).

Valoracin del riesgo vascular.

Estudio de dolor torcico.

Estudio de otros sntomas cardiovasculares (sncope, disnea, palpitaciones.

Alteraciones familiares/genticas.

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Casos clnicos

1.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

18

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2.

Puede el ECG que se muestra considerarse normal?

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3.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

20

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4.

En qu derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo?

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5.

Qu hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra?

22

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6.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral?

23

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7.

El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal?

24

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8.

Qu hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a isquemia/necrosis?

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9.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

26

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10.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

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11.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

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12.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

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13.

Qu hallazgo destaca en el siguiente electro?

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Interpretacin de los electros


1.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


Es normal.

2.

Puede el ECG que se muestra considerarse normal?


El trazado muestra un ritmo bajo auricular con ondas P negativas en derivaciones inferiores (P no sinusales).

3.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra taquicardia (120 lpm).
Presenta un eje mayor de -30 (HARI) y crecimiento de aurcula izquierda.

4.

En qu derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo?


El trazado muestra ondas Q en V1-V4, T invertida y profunda (isqumica). Bajo voltaje.

5.

Qu hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra arritmia con alguna actividad rtmica auricular que sugiere flutter auricular con conduccin
variable.

6.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral?


El trazado muestra claro ascenso del segmento ST, ondas Q patolgicas de localizacin anterolateral y descenso del
segmento ST en cara inferior (recproco).

31

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7.

El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal?


Destaca en el trazado la presencia de un bloqueo menor de rama derecha.
Existe una onda Q en D1, AVL y V6 requiere estudios adicionales. Onda T invertida en la cara inferior.

8.

Qu hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a una isquemia/necrosis?


El trazado muestra pobre crecimiento de la onda r por un posible infarto anterior previo y presenta adems
alteracin severa en la repolarizacin en cara anterior.

9.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento biauricular.

10.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra alteraciones compatibles con repolarizacin precoz (ancenso de ST con empastamiento final del
QRS).

11.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarizacin y bajo voltaje y probable CAI.

12.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra alteraciones compatibles con sobrecarga sistlica de V.I.

13.

Qu hallazgo destaca en el siguiente electro?


El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitacin ventricular (WPW). La presencia de PR corto y onda
delta revela una va anmala de preexcitacin ventricular.

32

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Mdulo2.
Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.
PatronesECGmsfrecuentes
Bloqueo de rama izquierda (BRI)

33

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Bloqueo de rama derecha (BRD)

34

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Hemibloqueo anterior de rama izquierda

(HARI)

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Bloqueos AV

1er grado

2 grado tipo Wenckebach

2 grado tipo Mobitz (II)

3er grado completo

36

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HTA

Criterios ECG de hipertrofia de VI


Criterio

Sensibilidad(%)

Especif.(%)

10,6

100

RVL > 11 mm; RI > 14

22

98

SV1 + R V5-6 > 35 mm

42,5

95

42

96

R V5-6 > 26 mm

25

98

Producto de Cornell
P

51

95

RI + SIII > 25 mm

RaVL + SV3 > 28 mm


(> 20 mm en mujer)

RaVL + SV3 (mm) x duracin


R

(RaVL + SV3) + 6 (mm) x duracin

QRS
Q (mseg) > 2.440 (varones) QRS (mseg) > 2.440 (mujeres)

37

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Angina

38

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Infarto agudo de miocardio (IAM)

39

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Ausencia de progresin de onda R precordial

40

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Impregnacin digitlica

ST

QT
Intervalo QT anormal: 0,30 seg

41

(por debajo del rango QTc de 0,32


- 0,39 seg para un pulso de 80)

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Taquicardia ventricular

42

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Fibrilacin auricular

43

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Flutter auricular

44

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Crecimiento auricular

Derecho

45

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Izquierdo

46

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Extrasistolia ventricular

Extrasistolia ventricular

Bigeminismo

47

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Latidos ectpicos supraventriculares


Extrasstole
auricular

Extrasstole
auricular

Extrasstole
auricular

Foco ectpico auricular

Extrasstole de
la unin AV

Extrasstole de
la unin AV

Foco ectpico de la unin AV

48

Extrasstole de
la unin AV

Extrasstole
auricular

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Arritmia sinusal
Variacin de la frecuencia cardiaca que se observa durante la inspiracin y espiracin.

inspiracin

espiracin

Aumenta la
frecuencia
cardiaca

49

Disminuye
la frecuencia
cardiaca

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Repolarizacin precoz
Es una causa frecuente de ascenso del segmento ST que plantea diagnstico diferencial con pericarditis e
isquemia.
k Frecuente en varones jvenes.

k Comienzo precoz de onda T con elevacin de punto J.


k Imagen caracterstica: concavidad superior del ST.
k En precordiales, y rara vez en bipolares.

50

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Sndrome de WPW

V5
Onda delta

51

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

Hiperpotasemia. Onda T
k No est definido el valor normal de la altura de la onda T.
k Sospecha de IAM precoz.
k Sospecha de  K.

k Variante de normalidad.
k Bloqueos de rama.

52

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Intervalo QT largo

53

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes

1) Frecuencia: medir dos ciclos cardiacos a partir de la flecha.


2) Medir intervalo desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T.
3) Buscar QTc que corresponde a esa frecuencia cardiaca (lnea roja

Preguntas y respuestas (para el debate)

k Qu indican habitualmente algunas imgenes tpicas en el ECG?

k Cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG?

54

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Casos clnicos

1.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

55

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2.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

56

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3.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

57

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4.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

58

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5.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

59

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6.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

60

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7.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

61

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8.

Cmo debe interpretarse el ECG que se muestra?

62

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9.

Es normal este ECG?

63

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10.

Qu hallazgos deben ser reseados en el ECG si no lo considera normal?

64

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11.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

65

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12.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

66

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13.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

67

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14.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

68

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15.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

69

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16.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

70

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Interpretacin de los electros

1.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra un eje desviado a la izquierda (HARI).

2.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra crecimiento auricular derecho, as como taquicardia, patrn de pseudonecrosis anterior,
dextrorrotacin, todo ello compatible con alteracin de cor pulmonale en EPOC de larga evolucin. Bajo voltaje.

3.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra alteracin en QRS en forma de melladura tarda y leve ascenso del segmento ST. Puede ser
compatible con repolarizacin precoz.

4.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado sugiere TEP con presencia del patrn S1 Q3 T3.

5.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin con ondas T picudas de alto voltaje y segmento ST
supradesnivelado ms ondas Q que sugieren IAM de localizacin anteroseptal en evolucin.

6.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra claro crecimiento auricular izquierdo y ondas T picudas que sugiere hiperpotasemia.

71

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7.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitacin ventricular (WPW).

8.

Cmo debe interpretarse el ECG que se muestra?


El trazado muestra fibrilacin ventricular.

9.

Es normal este ECG?


El trazado muestra severas alteraciones en la repolarizacin (segmento ST y onda T) que sugieren sobrecarga
sistlica severa de VI y posible isquemia subepicrdica.

10.

Qu hallazgos deben ser reseados en el ECG si no lo considera normal?


El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin en cara lateral que sugiere sobrecarga sistlica moderada de VI
y ausencia de crecimiento de onda R en precordiales derechas. HVI.

11.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra BCRI y fibrilacin auricular. Problable HVI

12.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra taquiarritmia 150 lpm y ondas F de flutter auricular.

13.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistlica, crecimiento auricular izquierdo y
ondas Q en cara inferior (infarto antiguo).

72

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Mdulo2.Imgenescaractersticasydefcilreconocimiento.PatronesECGmsfrecuentes
14.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


Sobrecarga sistlica de VI con HVI y desviacin del eje elctrico a la izquierda (HARI).

15.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra ascenso en el segmento ST en V1-V2 en morfologa de silla de montar con imagen de BRD:
sndrome de Brugada.

16.

Cmo debe interpretarse el ECG que se muestra?


El trazado muestra descenso del segmento ST difuso (lesin subendocrdica). Taquicardia sinusal.

73

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

Mdulo3.
Elelectrocardiogramanormal
Paciente asintomtico
Normal

75

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

El ECG normal

Complejo QRS
Voltaje < 20 mm
< 30 mm
Anchura < 0,10 seg

Onda P
Anchura < 0,10 seg
Altura ) 2,5 mm

Onda T
positiva

Segmento ST
isoelctrico

Intervalo PR
isoelctrico
> 0,12 seg ) 0,20 seg

76

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

Frecuencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60-100

Ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sinusal

Eje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 30 + 100

Intervalo P-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,12 0,20

QRS (complejo QRS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 0,12

QT (intervalo QT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,33 0,44

Segmento ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . isoelctrico

Onda T negativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . solo en AVR / III / V1-2

onda R en precordiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . progresin adecuada

Onda Q no patolgica < 0,04 sg y < 0,1 mvol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . onda Q en AVR

77

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

Principales alteraciones del ECG


PR corto (WPW)
PR largo

Alteraciones de la repolarizacin
Patrn de sobrecarga
Repolarizacin precoz

Ritmo auricular bajo


(P+ en AVR y
P- en II, III, AVF)
T negativa/aplanada

Q finas
(II, III, AV/F y/o V4-V6)
Bloqueo de rama izquierda
Bloqueo de rama derecha
Hemibloqueo anterior de
rama izquierda

78

Arritmias frecuentemente
fisiolgicas
Taqui- y bradicardia sinusal
Arritmia sinusal
Extras supra y ventriculares
(aislados)

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

Mxima rentabilidad de hallazgos en un ECG


k
k
k
k
k
k

Arritmias.
Trastornos de conduccin.
Preexcitacin ventricular.
Exclusin de IC.
Sospecha de C. isqumica.
Pronstico CV (HTA, SM).

Errores frecuentes en la tcnica


de realizacin del ECG
k
k
k
k
k
k
k

Interferencias elctricas.
Electrodos mal colocados.
Velocidad anormal del papel.
Mala calibracin.
Movimientos/temblores.
Deterioro electrocardiogrfico/papel.
Oscilaciones.

79

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

Algunos problemas ECG

Confiarse en exceso (demasiados dentro de la normalidad).

Valoracin ECG patolgico (ECG anormal no implica cardiopata estructural).

Imprescindible valorar contexto clnico.

Variaciones con hbito constitucional (eje, pectum, obesos, raza, edad, sexo, alteraciones circunstanciales
por hiperventilacin, temblor, frmacos, hipotermia).

Variantes de normalidad en el ECG


Relacin con edad y sexo
k

Nio

Arritmia sinusal
Voltajes amplios.
Predominio V. dcho.

Mujer

T negativa V1-V3
Onda T negativa en III

Joven

Bradicardia sinusal. Arritmia respiratoria


BRD
Repolarizacin precoz

Anciano

Bloqueo A-V primer grado


Q posicional

80

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

Preguntas bsicas ante un trazado


Plan sistemtico de lectura
k
k
k
k
k

Frecuencia cardiaca ........................... Taquicardia, bradicardia?


Ritmo sinusal ..................................... Hay ondas P? Son sinusales?
Intervalo P-R ...................................... Es constante?Hay bloqueo A-V?
Alteracin en morfologa de QRS ..... Crecimientos VD, VI, bloqueos de rama?
Alteracin segmento S-T ................. Lesin subendocrdica (descenso ST y lesin y
lesin subepicrdica (ascenso ST?

Alteracin de la onda T ..................... Isquemia? Alteracin inespecfica?

Ondas Q patolgicas ......................... IAM previo? Necrosis?

Transicin de R en precordiales ............. Necrosis antigua, HVI, EPOC, BCRI?

Otros datos: extrasstoles, voltaje, cambios llamativos de eje, intervalo Q-T anomal.

Ritmo sinusal: definicin

k
k
k
k

Onda P es positiva en II, III y AVF y normalmente de V2 a V6. Tambin en I y AVL. Negativa en AVR.
En V1 suele ser positivo/negativa (generalmente isodifsica).
PR constante y regular (normal 0,12 0,20) e isoelctrico.
Todas las P se siguen de un complejo QRS.

81

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

Estimacin de la frecuencia cardiaca (FV)


(Velocidad de papel = 25 mm/sg)
N de cuadrados
entre las R

Frecuencia
aproximada

1
2
3
4
5
6

300
150
100
75
60
50

Empieza aqu y cuenta

Empieza aqu y cuenta

la frecuencia (60)

la frecuencia (100)
Empieza aqu y cuenta

300

150

100

75

60

la frecuencia (150)
300

150

82

300

150

100

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

Otra estimacin para la FC sera contar complejos que se producen a lo largo de 15 cm y multiplicar por 10.
30 cuadros

8 x 10 = 80 lpm

Eje elctrico del corazn


Izquierdo

Derecho

83

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

Prevalencia de algunos hallazgos en la poblacin


k
k
k
k
k
k
k
k
k
k

Bloqueo AV de primer grado


Bloqueo de rama izquierda
Bloqueo de rama derecha
Hemibloqueo anterior (HARI)
WPW
Alteraciones inespecficas de repol.
Repolarizacin precoz
Extrasstoles supraventriculares
Extrasstoles ventriculares
Bradicardia/taquicardia sinusal

0,6 - 10%
0,07%
2%
0,9 - 14%
0,1 - 0,3%
2- 30%
1-5%
2 - 3%
1 - 2%
frecuente

Preguntas y respuestas (para el debate)


k

Qu me puedo encontrar en el ECG de un paciente asintomtico?

84

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

Casos clnicos

1.

Varn de 85 aos, remitido para estudio de arritmia. Trastorno del ritmo o artefacto?

85

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2.

Varn de 73 aos con dolor epigstrico. Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2?

86

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

3.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

87

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Mdulo3.Elelectrocardiogramanormal

4.

Puede considerarse normal el ECG que se muestra?

88

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5.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

89

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6.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

90

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7.

Puede el ECG que se muestra ser considerado normal?

91

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8.

Qu hallazgos presenta este trazado que deban considerarse significativos?

92

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9.

Es normal este ECG?

93

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10.

Es normal el ECG mostrado?

94

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11.

Es normal el ECG actual?

95

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12.

Es normal el ECG?

96

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13.

Es normal el ECG?

97

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14.

Es normal el ECG?

98

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15. Puede ser considerado normal el ECG que se muestra?

99

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16. Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?

100

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Interpretacin de los electros:


1.

Varn de 85 aos, remitido para estudio de arritmia. Trastorno del ritmo o artefacto?
Artefactos por temblores (Parkinson).

2.

Varn de 73 aos con dolor epigstrico. Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2?


RS. Mala aplicacin de electrodos en V1-V2.

3.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento ventricular izquierdo (criterios de voltaje). Posible
crecimiento auricular izquierdo.

4.

Puede considerarse normal el ECG que se muestra?


El trazado no muestra alteraciones significativas salvo desviacin del eje elctrico hacia la izquierda (HARI) ms
crcimiento de A. izquierda.

5.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra QRS ensanchado con trastorno de la conduccin intraventricular inespecfico.
Puede ser compatible con trastorno inducido por hipotermia.

6.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado no muestra alteraciones significativas. Salvo algn artefacto en precordiales.

101

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7.

Puede el ECG que se muestra ser considerado normal?


El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin con onda T aplanada en cara anterior, an con voltajes
ligeramente elevados en precordiales.

8.

Qu hallazgos presenta este trazado que deban considerarse significativos?


El trazado muestra arritmia por fibrilacin auricular. Bajo voltaje. Onda Q de V1 a V6 compatible con infarto
antiguo extenso.

9.

Es normal este ECG?


El trazado muestra voltajes muy aumentados y alteracin de la onda T en precordiales que sugiere sobrecarga
sistlica sever de V.I (straim pattern).

10.

Es normal el ECG mostrado?


El trazado muestra espigas de marcapasos (unicameral) con morfologa de BCRI y el ritmo de base es fibrilacin
auricular (onda f, ausencia de ondas P).

11.

Es normal el ECG actual?


El trazado muestra HARI y BCRD. PR largo (bloqueo Av de primer grado) por tanto se trata de un bloqueo
trifascicular. Crecimiento problable de V.D.
Es verosmil que el paciente pueda presentar bloqueo completo A-V.

12.

Es normal el ECG?
Taquiarritmia con R-R variables. Ausencia de ondas P diagnstico de fibrilacin auricular.
Alteracin de la repolarizacin difusa sugestiva de sobrecarga sistlica y/o efecto digitlico.

102

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13.

Es normal el ECG?
Taquicardia. PR largo. Complejo QRS ancho. Bloqueo completo de rama derecha. Crecimiento de aurcula derecha y
de ventrculo derecho. Eje extremadamente desviado a la derecha.

14.

Es normal el ECG?
Bradicardia. Existe un alargamiento progresivo y patolgico del PR sugerente de fenmeno de Wenckeback. Se
precisa una tira larga de ritmo para precisar con seguridad el tipo de bloqueo AV.

15.

Puede ser considerado normal el ECG que se muestra?


El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarizacin y bajo voltaje.

16.

Qu hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra?


El trazado muestra taquicardia sinusal (150 lpm). Mala progresin de R precodial. Onda T invertida y profunda de
localizacin anterior extensa. S > R en DI. TEP? Isquemia?

103

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Mdulo4.Pacientecondisnea

Mdulo4.
Pacientecondisnea
Disnea
Sensacin subjetiva de dificultad para respirar.
Causas y aproximacin clnica
k
k
k
k
k
k
k
k
k
k

Insuficiencia cardiaca
EPOC - asma bronquial
Tromboembolismo pulmonar
Ansiedad
Obstruccin v. area superior
Neumotrax
Neumona aspirativa
Otras: anemia, i. renal, EAP no cardiognico...
Forma de comienzo y desencadenantes
Antecedentes

105

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Mdulo4.Pacientecondisnea

k
k
k
k
k
k
k

Sntomas acompaantes
H. clnica - E. fsica
Rx Trax
ECG
G. arterial - analtica bsica
Expl. funcional respiratoria
Ecocardiograma

106

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Mdulo4.Pacientecondisnea

Principales datos en la correlacin clnica y electrocardiogrfica de


la disnea
Condicin clnica

Dato clnico (HC+EF)

ECG alteracin

caracterstica
HVI

HTA. Latido sostenido

Crecimiento VI. CAI

Miocardiopata
dilatada

Latido desplazado. 3R.


ICC.

BCRI, CAI, ESV, FA...

IAM previo

H previa IAM (no siempre reconocible)

Necrosis (Q), no crecimiento R, isquemia


subepicrdica crnica

Isquemia aguda

Dolor anginoso. 4 R.
Disnea. Sncope

SCA con ascenso ST

Valvulopata

Soplo (sistlico, diastlico). Arritmia. Palpacin


VD

Hipert. pulmonar
(1aria o 2aria)

P2 reforzado. Disnea,
sncope

ICC

Estertores, edemas,
disnea...

107
107

SCA sin ascenso ST descenso ST y/o T negativa


HVI (E Ao), CAI,CAD,CVD,
FA...
CAD, CVD, BCRD

ECG anormal y FA, BCRI


Segn etiologa (ondas
Q, HVI, etc)

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Mdulo4.Pacientecondisnea

ECG en el paciente EPOC Cor pulmonale


k
k
k
k
k

Onda P
Complejo QRS
Segmento ST
Onda T
Otros

CAD (voltaje P > 2,5 mm, en II, III, aVF).


CVD (R > S en V1) (eje indeterminado).
Alt. ST-T en precordiales dchas (sobrecarga).
Alt. T en precordiales derechas (sobrecarga).
Arritmias supraventriculares (FA, flutter).

Diagnstico diferencial

EPOC

IC

Historia de DISNEA
Rx de trax

Larga y recurrente
Signos EPOC

Semanas/pocos meses
Congestin venosa
pulmonar, edema
intersticial, edema
alveolar

ECG

Eje dcho-vertical

Crec. izquierdo

P pulmonale

isquemia

Bajo voltaje

f. auricular

Patrn obstructivo

Normal o restrictiva

Espirometra
Resp. a DIURTICOS
Resp. a BONCODILAT.

108
1
08

+++

+++

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Mdulo4.Pacientecondisnea

Valoracin del ECG en el paciente con EPOC


Valorar:
k
k
k
k
k
k

Ritmo: sinusal, FA, flutter, presencia de ES.


BCRD.
Crecimiento auricular y o ventricular derecho.
Descenso de ST y/o T negativa precordiales derechas.
Mala progresin R vs. dextrorrotacin.
Bajo voltaje:
Suma de R+S en I-II y III < 15 mm.
R+S en cualquiera de las siguientes I-II-III < 5 mm.

Atencin
k

Bajo voltaje y posible enmascaramiento de otros datos.

Cambios del eje elctrico (sugerente de TEP?).

Taquicardia (desestabilizacin?).

109

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Mdulo4.Pacientecondisnea

ECG en algunas valvulopatas

Estenosis pulmonar

Estenosis artica

Sobrecarga/
crecimiento V.
derecho

Sobrecarga sistlica VI
HVI
CAI

CAD

FA

BCRD

Insuficiencia mitral

Estenosis mitral

Sobrecarga diastlica
HVI

FA
CAI

CAI

Crecimiento VD

FA

BCRD

BCRI

110

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Mdulo4.Pacientecondisnea

Preguntas y respuestas (para el debate)


k

Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y
disnea?

111

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Mdulo4.Pacientecondisnea

Casos clnicos

1.

Mujer de 64 aos, obesa e hipertensa. ECG de rutina

112

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2.

Paciente hipertenso asintomtico. Primer ECG (basal)

113

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3.

Paciente hipertenso

114

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4.

Mujer hipertensa y diabtica con disnea progresiva

115

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5.

Mujer hipertensa bien controlada

116

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6.

Paciente mayor con HTA e insuficiencia renal crnica

117

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7.

Mujer diabtica e hipertensa refractaria. Refiere historia de dolores torcicos recurrentes con el
esfuerzo fsico

118

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8.

Paciente hipertenso de ms de 20 aos de evolucin, mal controlado. Presenta disnea progresiva

119

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9.

Mujer de 48 aos con HTA severa y refractaria

120

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10.

Paciente varn de 59 aos con diabetes tipo 2 que refiere disnea progresiva desde hace semanas

121

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11.

Mujer de 72 aos con asma crnico

122

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12.

Paciente de 83 aos con disnea progresiva y edemas

123

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Mdulo4.Pacientecondisnea

13.

Varn con ICC revascularizado hace 4 aos (portador de 2 stent). Situacin basal de disnea de
esfuerzo en CF II

124

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14.

Paciente de 78 aos con disnea crnica (aos). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un
catarro

125

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Mdulo4.Pacientecondisnea

15.

Varn de 76 aos con EPOC reagudizado

126

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Mdulo4.Pacientecondisnea

16.

Mujer de 82 aos con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo sbito

127

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Mdulo4.Pacientecondisnea

17.

Mujer de 37 aos con hipertensin pulmonar idioptica

128

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Mdulo4.Pacientecondisnea

18.

Mujer de 65 aos con disnea y ciruga ginecolgica reciente

129

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Mdulo4.Pacientecondisnea

19.

Mujer joven (36 aos) con disnea reciente

130

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Mdulo4.Pacientecondisnea

20.

Mujer mayor que presenta disnea sbita

131

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Mdulo4.Pacientecondisnea

Interpretacin de los electros:

1.

Mujer de 64 aos, obesa e hipertensa. ECG de rutina.


Signos de sobrecarga sistlica del VI. HVI severa.

2.

Paciente hipertenso asintomtico. ECG basal.


RS. CA izda. HARI. HVI con sobrecarga sistlica.
Mala progresin de la R precordial.

3.

Paciente hipertenso.
RS. Bloqueo completo de rama derecha y alteracin secundaria de la repolarizacin.

4.

Mujer hipertensa y diabtica con disnea progresiva.


RS. Crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdos.
Onda Q de V1-V4. Probable necrosis antigua anteroseptal

5.

Mujer hipertensa bien controlada.


Hemibloqueo anterior izquierdo y CA izda.

6.

Paciente mayor con HTA e insuficiencia renal crnica.


Crecimiento de ventrculo izquierdo y HARI.

132

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Mdulo4.Pacientecondisnea
7.

Mujer diabtica e hipertensa refractaria. Refiere historia de dolores torcicos recurrentes con el esfuerzo fsico.
RS. CAI. Criterios de HVI con sobrecarga sistlica severa (isquemia?).

8.

Paciente hipertenso de ms de 20 aos de evolucin, mal controlado. Presenta disnea progresiva.


Taquicardia sinusal. CAI. HVI severa (strain pattern).

9.

Mujer de 48 aos con HTA severa y refractaria.


CAI. Crecimiento de ventrculo izquierdo con sobrecarga sistlica severa (strain pattern).

10.

Paciente varn de 59 aos con diabetes tipo 2 que refiere disnea progresiva desde hace semanas.
Bloqueo completo de rama izquierda.

11.

Mujer de 72 aos con asma crnica.


Bloqueo completo de rama derecha. Fibrilacin auricular.

12.

Paciente de 83 aos con disnea progresiva y edemas.


FA con aceptable control de frecuencia.
Alteraciones inespecficas de la repolarizacin.

13.

Varn con ICC revascularizado hace 4 aos (portador de 2 stent). Situacin basal de disnea de esfuerzo en CF II.
RS con ESA. HARI. Probable HVI. Onda Q de localizacin anterior extensa con probable isquemia subepicrdica.

14.

Paciente de 78 aos con disnea crnica (aos). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro.
Taquicardia sinusal. Bajo voltaje. CA derecha. Ausencia de R precordial. Dextrorrotacin.

133

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Mdulo4.Pacientecondisnea

15.

Varn de 76 aos con EPOC reagudizado.


RS. Bajo voltaje. Extrasistolia ventricular frecuente.

16.

Mujer de 82 aos con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo sbito.


Taquicardia sinusal. Patrn S1-Q3-T3.

17.

Mujer de 37 aos con hipertensin pulmonar idioptica.


RS. CA derecha (p pulmonale) y de ventrculo derecho con sobrecarga sistlica. Eje entre -120 y -150.

18.

Mujer de 65 aos con disnea y ciruga ginecolgica reciente.


FA. BCRD. Crecimiento de ventrculo derecho con sobrecarga sistlica.

19.

Mujer joven (36 aos) con disnea reciente.


BCRD. Probable CAD con P-R lmite. Sobrecarga sistlica de ventrculo derecho. Patrn S1-Q3-T3.

20.

Mujer mayor que presenta disnea sbita.


Taquicardia sinusal. Crecimiento de AD y VD con sobrecarga sistlica (strain de corazn derecho) vs. isquemia
subepicrdica anterior extensa.

134

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

Mdulo5.
Pacientecondolortorcico
Dolor torcico. Diagnstico diferencial
k

Angina/Infarto agudo

Pericarditis aguda

Diseccin artica

Embolismo pulmonar

Neumona

Neumotrax

Cncer de pulmn

Patologa pleural

Neuritis, condritis

Fractura-fisura costal

Sndrome de Tietze

Herpes zster

Reflujo gastroesofgico

Espasmo esofgico

Ulcus gastrointestinal

Dolor psicgeno

135

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

Evaluacin diagnstica

Dolor torcico
Historia clnica

Exploracin fsica

ECG

1. Angina tpica
2. Angina atpica
3. Dolor no anginoso

Factores de
riesgo CV

Probabilidad clnica de enfermedad coronaria

Dolor torcico: clasificacin


DEFINICION

PROBABILIDAD EC

ANGINA TPICA

90%

1. Dolor o molestia opresiva retroesternal,


de 3-15 minutos de duracin, autolimitada
2. Desencadenada por el esfuerzo fsico o estrs
3. Aliviada por el reposo o nitroglicerina sl
ANGINA ATPICA

50%

Dos criterios
DOLOR ANGINOSO

< 10%

Uno o ningn criterio

1
36
136

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

k
k
k
k
k

Localizacin: retroesternal, epigstrica


Irradiacin: brazo izquierdo, ambos brazos, cuello, espalda.
Tipo: opresin, peso, constriccin, escozor.
Sntomas asociados: sudoracin, nuseas, vmitos, sensacin de muerte.
Cronologa: matutina, postprandial.

Otras causas de angina sin enfermedad coronaria arterioesclertica


k

Angina con arterias coronarias normales (angina microvascular o sndrome X).

Angina de esfuerzo, morbilidad ++, buen pronstico.

Ergometra frecuentemente positiva.

Coronarias epicrdicas normales (coronariografa).

Alteracin en la microcirculacin (disfuncin endotelio).

Hipertrofia severa del VI en la HTA.

Estenosis valvular artica.

Miocardiopata hipertrfica.

137

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

ECG en la angina
ECG basal
k

Alteraciones no especficas o ECG basal normal (50%).

Signos de isquemia crnica o necrosis antigua.

HVI, sobrecarga sistlica VI, BCRI.

Durante el episodio
k

Descenso del segmento ST.

Inversin onda T.

Pseudonormalizacin onda T.

Arritmias (ES, FA, TV).

Ascenso del ST (A variante?).

138

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

Ergometra positiva, ejemplo


Descenso del segmento ST en precordiales tras 5 min de esfuerzo en tapiz rodante.

139

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

Fases del infarto de miocardio


Fases

Tiempo

Fase inicial

Pocos minutos

Primera fase

Hasta 6 horas

Fase intermedia

> 6 horas (onda Q)


> 12 h (onda T)

Fase avanzada

Das

Fase crnica

Residual

ECG

140

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

Localizacin del infarto: esquema


I

II

III

aVL

aVF

V4r

V1

V2

Septal

Anteroseptal

Anterior
Lateral
Lateral alto

V3

V4

V5

V6

Inferior

Ventrculo derecho

Posteroinferior

X
X

Causas de elevacin del ST distintas a la cardiopata isqumica


k

Variantes normales: alteraciones de la pared torcica, repolarizacin precoz, vagotona. En la vagotona,


la elevacin del segmento ST es ligera, y generalmente se acompaa de una imagen de repolarizacin
precoz. La onda T es alta y asimtrica.
Deportistas: en ocasiones existe una elevacin del segmento ST que incluso simula un infarto agudo, con
o sin onda T negativa, que en ocasiones es prominente. No se ha encontrado afectacin coronaria, pero se

141

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

ha observado esta imagen en deportistas que fallecieron sbitamente, por lo que su presencia implica la
necesidad de descartar miocardiopata hipertrfica.
k

Pericarditis aguda: en su fase inicial y en la miopericarditis.

Embolia pulmonar.

Hiperpotasemia: una onda T alta y picuda es ms evidente que la elevacin del segmento ST que la
acompaa, pero en ocasiones puede ser llamativa.

Hipotermia.

Sndrome de Brugada.

Displasia arritmognica del ventrculo derecho.

Aneurisma disecante de la aorta.

Neumotrax izquierdo.

Toxicidad secundaria al uso de cocana, u otras drogas de abuso.

Preguntas y respuestas (para el debate)


k

Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y
dolor torcico?

142

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

Casos clnicos

1.

Varn joven con infeccin respiratoria

143

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

2.

Varn de 32 aos con dolor en hemitrax derecho y antecedente de infeccin respiratoria

144

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3.

Varn de 55 aos con disnea progresiva y opresin torcica, hipotenso y taquicrdico

145

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

4.

Varn de 65 aos con angina de esfuerzo estable

146

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

5.

Mujer de 65 aos diabtica y dislipmica. Sin sntomas en reposo ni con esfuerzo

147

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

6.

Paciente de 69 aos con antecedente de cardiopata isqumica en tratamiento, que comienza con
angina de esfuerzo hace das

148

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7.

Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo

149

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

8.

Paciente de 67 aos con dolor torcico irradiado al hombro tras una discusin

150

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

9.

Paciente de 55 aos con dolor torcico de 1 hora de evolucin y cortejo vegetativo

151

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10.

Paciente hipertenso con dolor torcico severo (escozor, quemazn retroesternal)

152

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11.

Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas

153

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Mdulo5.Pacientecondolortorcico

12.

Mujer diabtica de 85 aos con disconfort abdominal desde hace 12 horas

154

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13.

Paciente de 56 aos con mltiples FRCV y dolor torcico de tipo isqumico

155

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14.

Varn con dolores torcicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche)

ECG durante el dolor

El dolor desaparece y el ECG se normaliza tras la administracin de nitroglicerina sublingual, siendo su duracin total de
unos 20 minutos, lo que sugiere una angina de Prinzmetal.

156

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ECG sin dolor

157

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15.

Paciente con cardiopata isqumica y episodio de dolor epigstrico desde hace unas horas

158

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16.

Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmn

159

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17.

Mujer diabtica con episodio sincopal reciente

160

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18.

Varn con epigastralgia y sudoracin profusa

161

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19.

Varn con dolor precordial en reposo y malestar general (de ms de 12 horas)

162

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20.

Varn de 67 aos con mltiples FRCV

163

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Interpretacin de los electros:

1.

Varn joven con infeccin respiratoria.


Lesin subepicrdica generalizada, sugerente de pericarditis.

2.

Varn de 32 aos con dolor en hemitrax derecho y antecedente de infeccin respiratoria.


Lesin subepicrdica difusa y generalizada.

3.

Varn de 55 aos con disnea progresiva y opresin torcica, hipotenso y taquicrdico.


Bajo voltaje. Elevacin del ST difusa compatible con pericarditis.Taquicardia sinusal o flutter a 150 lpm (?).

4.

Varn de 65 aos con angina de esfuerzo estable.


RS. HARI. HVI con sobrecarga sistlica severa con isquemia anterior
y lateral asociada.

5.

Mujer de 65 aos diabtica y dislipmica. Sin sntomas en reposo ni con esfuerzo.


Isquemia subepicrdica anteroseptal.

6.

Paciente de 69 aos con antecedente de cardiopata isqumica en tratamiento, que comienza con angina de
esfuerzo hace das.
Bradicardia sinusal. Onda Q e inversin de onda T en I y AVL. Isquemia subepicrdica anterior extensa.

164

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7.

Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo.


RS. HVI severa. Mala progresin de la R precordial.

8.

Paciente de 67 aos con dolor torcico irradiado al hombro tras una discusin.
Taquicardia sinusal. Lesin subepicrdica extensa.

9.

Paciente de 55 aos con dolor torcico de 1 hora de evolucin y cortejo vegetativo.


RS. BCRI. Lesin subendocrdica extensa.

10.

Paciente hipertenso con dolor torcico severo (escozor, quemazn retroesternal).


HVI con strain pattern. Isquemia subepicrdica anterior extensa.

11.

Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas.
Lesin subepicrdica de localizacin anteroseptal compatible con IAM. Imagen recproca en cara inferior.

12.

Mujer diabtica de 85 aos con disconfort abdominal desde hace 12 horas.


Taquicardia sinusal. HVI y CAI. Onda Q y ligera elevacin del ST en cara inferior compatible con infarto agudo en
evolucin.

13.

Paciente de 56 aos con mltiples FRCV y dolor torcico de tipo isqumico.


BCRD. Infarto agudo de miocardio en cara anterior (extenso) en evolucin.

165

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14.

Varn con dolores torcicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche).
ECG durante el dolor: RS. Isquemia subendocrdica y lesin subepicrdica (ascenso de ST) de localizacin anteroseptal.
ECG sin dolor: normal.

15.

Paciente con cardiopata isqumica y episodio de dolor epigstrico desde hace unas horas.
Bloqueo completo de rama izda. Ascenso de ST de localizacin inferior (probable IAM inferior).

16.

Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmn.


Lesin subepicrdica extensa (anterior y lateral alta). BCRD. Compatible con IAM.

17.

Mujer diabtica con episodio sincopal reciente.


Lesin subepicrdica anterior y lateral extensa. Ondas Q de necrosis.Aplanamiento ondas T.

18.

Varn con epigastralgia y sudoracin profusa.


Taquicardia sinusal. Lesin subepicrdica inferior y lateral con ondas Q de necrosis.
Imagen especular en precordiales derechas: IAM infero-postero-lateral.

19.

Varn con dolor precordial en reposo y malestar general (superior a 12 horas).


Onda Q de V1 a V4 con ligera elevacin del segmento ST y onda T invertida (isquemia subepicrdica).

20.

Varn de 67 aos con mltiples FRCV.


Onda Q en cara inferior y R alta en V1-V2.
Probable necrosis antigua infero-posterior.

166

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

Mdulo6.
Pacienteconpalpitaciones
Palpitaciones
Definicin
k

Sensacin molesta del latido cardiaco.

Causas
k

Latido hipercintico.
Ejercicio fsico.
Anemia.
Fiebre.
Tirotoxicosis.
Estrs, ansiedad.

Umbral de percepcin disminuido.

Alteraciones de la frecuencia/ritmo cardiacos.

167

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

Las palpitaciones constituyen la sensacin molesta del latido cardiaco. Pueden deberse a un aumento
de la contractilidad cardiaca en sujetos con circulacin hipercintica (ejercicio fsico, anemia, fiebre,
tirotoxicosis...) o a un umbral de percepcin disminuido (palpitaciones en presencia de latidos normales);
no obstante, las de mayor relevancia clnica son las debidas a las alteraciones en la frecuencia cardiaca o el
ritmo.

Aproximacin diagnstica global a las taquicardias


TAQUICARDIAS
QRS estrecho
Arrtmicas

Fibrilacin
auricular
Flutter (bloqueo
variable)
TA multifocal
Arritmia
respiratoria

Rtmicas

Taquicardia S/A
Flutter A
(bloqueo fijo)
RIN, WPW
(ortodrmico)

QRS ancho
Rtmicas

Taquicardia
V WPW
(antidrmico)
TSV + BCR
TSV + WPW

168

Arrtmicas

FV
FA + BCR
FA + WPW
Torsades

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

Taquicardias supraventriculares
Tipos
k

Reentrada intranodal (RIN): 50%.

Reentrada va accesoria (haz de Kent): 35%.

Flutter con bloqueo fijo 2:1.

Taquicardia sinusal/auricular (TS/A): 15%.

Diagnstico electrocardiogrfico
k

Frecuencia cardiaca (QRS):


Reentradas: 160-220 lpm.
Flutter auricular: FC 5150 lpm.

Tratar de identificar la onda P.


P no identificable: RIN (reentrada intranodal).
P tras QRS (PR > RP): RIN o va accesoria.
Onda P antes del QRS (PR < RP): taquicardia auricular (TA) o
taquicardia sinusal (TS).

169

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

Algunas taquicardias frecuentes


Fibrilacin auricular lenta
k
k
k

Ausencia de ondas P.
Irregularidad de la lnea
isoelctrica.
Bradicardia y arritmia completa.

TAQUIARRITMIAS
Taquicardia sinusal
k
k

Taquicardia con ondas P


normales.
Frecuencia > 100 lat./min.

Fibrilacin auricular
k

Ausencia de ondas P.

Irregularidad de la lnea isoelctrica.

Irregularidad completa de los intervalos R-R.

Respuesta ventricular variable (> 90-100).

170

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

Flutter auricular
k
k
k

Frec. auricular
prxima a-300/min.
Ondas en forma de dientes (ondas F) con conduccin regular
l o iirregular
l a ttravs
d
dell ndulo
d l AV
AV.
Bloqueo A-V fijo 150/100/75/60.

Taquicardia por reentrada a travs del ndulo AV


k
k
k

QRS estrecho.
Ondas P ocultas en el complejo QRS.
La reentrada AV puede dar lugar a trastornos de repolarizacin y depresin del segmento ST.

Sndrome de WPW. Ritmo sinusal en presencia de WPW


k
k
k

Intervalo PR corto y ondas delta.


QRS ensanchado.
Trastornos de la repolarizacin/ondas Q anormales.

Taquicardia ventricular sostenida (> 30 seg)


k

Complejos QRS anchos, regulares.

Frecuencia > 160 lat./min.

171

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

Fibrilacin ventricular
k

Estimulacin elctrica ventricular catica.

Incompatible con la vida (ausencia de pulso).

Palpitaciones: diagnstico diferencial electrocardiogrfico


Valorar

k
k
k
k
k

Taquicardia sinusal (emociones, fiebre, teofilina).


Fibrilacin auricular (paroxstica/permanente).
Taquicardia paroxstica (jvenes sin cardiopata).
Extrasstoles supraventriculares.
Extrasstoles ventriculares (frecuencia, acoplamientos).

Atencin

k
k

QRS ancho, onda b preexcitacin.


Si episdico, requiere monitorizacin.

172

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

Palpitaciones (FA)
Fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms prevalente en la poblacin.
Caractersticas

k
k
k
k

Ausencia de ondas P.
Irregularidad (ondulaciones) de la lnea isoelctrica (ondas f).
Frecuencia auricular 400-700/min con arritmia completa (irregularidad R-R).
Frecuencia ventricular a menudo superior a 100 latidos/minuto.

Preguntas y respuestas (para el debate)


k

Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por alteraciones detectadas en el ECG y
palpitaciones?

173

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Casos clnicos

1.

Mujer de 41 aos, rumana, que acude por disnea y palpitaciones rpidas

174

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

2.

Paciente joven con palpitaciones

175

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

3.

Paciente joven con taquicardia

176

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

4.

Paciente varn de 19 aos que hace deporte. ECG de rutina

177

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

5.

Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, plido y sudoroso desde hace menos de 1 hora

178

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6.

Varn de 42 aos con sncope e hipotensin

179

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

7.

Paciente con dolor torcico de tipo opresivo (3 horas) con sncope y claros signos de hipoperfusin

180

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

8.

Paciente con ICC que refiere aumento de la disnea basal desde hace unos das

181

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

9.

Paciente anciano obnubilado encontrado en la calle

182

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

10.

Trabajador de la construccin trado al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Prdida de
conciencia

183

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

11.

Paciente de 76 aos con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente

184

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12.

Mujer de 84 aos con insuficiencia cardiaca congestiva.Acude por debilidad intensa y anorexia

185

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

13.

Mujer de 75 aos hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente

186

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14.

Mujer de 45 aos con disnea y ansiedad

187

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

15.

Mujer mayor con ICC anticoagulada con Sintrom

188

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

16.

Paciente mayor con ICC en tratamiento con IECA, digital y diurticos

189

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

17.

Mujer de 65 aos hipertensa, que consulta por mareo e inestabilidad

190

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

18.

Paciente con antecedentes de infarto y sncope

191

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

19.

Paciente con EPOC y mareo-inestabilidad

192

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

20.

Paciente operado (prtesis mitral) anticoagulado con Sintrom

193

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

21.

Mujer de 79 aos hipertensa con ictus previo anticoagulada, que presenta episodio sincopal reciente

194

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones

Interpretacin de los electros

1.

Mujer de 41 aos, rumana, que acude por disnea y palpitaciones rpidas.


FA con respuesta ventricular rpida.

2.

Paciente joven con palpitaciones.


El trazado muestra una taquicardia paroxstica supraventricular (QRS estrecho). Esta arritmia puede deberse a uno
de dos mecanismos: reentrada intranodal (va lenta va rpida) o reentrada utilizando una va accesoria (haz de
Kent). Descenso del segmento ST difuso.

3.

Paciente joven con taquicardia.


Trazado sugestivo de taquicardia paroxstica supraventricular. Existe una onda P retrgrada, que se aprecia
claramente en la derivacin V1.

4.

Paciente varn de 19 aos que hace deporte. ECG de rutina.


P-R corto. Onda delta. Sndrome de WPW.

5.

Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, plido y sudoroso desde hace menos de 1 hora.
Fibrilacin auricular en el seno de un WPW.

6.

Varn de 42 aos con sncope e hipotensin.


Taquicardia de QRS ancho regular y rpida (TV).

195

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones
7.

Paciente con dolor torcico de tipo opresivo (3 horas) con sncope y claros signos de hipoperfusin.
Taquicardia ventricular.

8.

Paciente con ICC que refiere aumento de la disnea basal desde hace unos das.
Fibrilacin auricular con bloqueo completo de rama izquierda.

9.

Paciente anciano obnubilado encontrado en la calle.


Taquicardia de QRS ancho regular y rpida. Concordancia en precordiales (TV).

10.

Trabajador de la construccin trado al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Prdida de conciencia.
Fibrilacin ventricular.

11.

Paciente de 76 aos con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente.

Flutter auricular a 150 lpm (bloqueo 2:1) Eje con desviacin derecha extrema. Crecimiento de VD.
12.

Mujer de 84 aos con insuficiencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia.
FA con RV lenta. Extrasistolia ventricular con bigeminismo.

13.

Mujer de 75 aos hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente.
Fibrilacin auricular rpida. Crecimiento de ventrculo izquierdo.

14.

Mujer de 45 aos con disnea y ansiedad.


Taquicardia sinusal. CA izquierda.

196

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Mdulo6.Pacienteconpalpitaciones
15.

Mujer mayor con ICC anticoagulada con Sintrom.


FA. Bajo voltaje. Extrasistolia ventricular.
Probable infarto antiguo anteroseptal. Efecto digitlico (?).

16.

Paciente mayor con ICC en tratamiento con IECA, digital y diurticos.


RS. Extrasistolia ventricular frecuente. Bigeminismo. Dobletes. Toxicidad digitlica?

17.

Mujer de 65 aos hipertensa, que consulta por mareo e inestabilidad.

Flutter auricular con conduccin A-V variable.


18.

Paciente con antecedentes de infarto y sncope.


Rachas de taquicardia ventricular no sostenida.

19.

Paciente con EPOC y mareo-inestabilidad.


El ECG muestra un flutter auricular con bloqueo 4:1.

20.

Paciente operado (prtesis mitral) anticoagulado con Sintrom


FA. BCRD.

21.

Mujer de 79 aos hipertensa con ictus previo anticoagulada que presenta episodio sincopal reciente.
FA con RV lenta. Alteraciones difusas de la repolarizacin. Bajo voltaje.

197

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Mdulo7.Pacienteconsncope

Mdulo7.
Pacienteconsncope
Sncope
Definicin: prdida de conciencia
k

Inicio brusco.

Repentina o precedida de mareo/inestabilidad.

Prdida del tono postural (sin relajacin de esfnteres).

Recuperacin espontnea (sin clnica residual).

2 a  reversible del flujo sanguneo cerebral.

Epidemiologa
k

Prevalencia: 5 3%.

Recurrencia: 30% (a los 3 aos).

Responsables del 3% de las urgencias hospitalarias.

199

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Mdulo7.Pacienteconsncope

Se entiende por sncope la prdida brusca de la conciencia y del tono postural que se recupera de forma
espontnea, secundaria a una disminucin brusca y reversible del flujo sanguneo cerebral con alteracin del
metabolismo neuronal. Los mecanismos de autorregulacin de los vasos cerebrales son capaces de mantener
un flujo constante, independiente de las variaciones tensionales, pero fracasan cuando la presin arterial
sistlica desciende por debajo de 60-70 mmHg durante ms de 10 segundos. Se trata de un proceso muy
frecuente, pero con datos poco fiables dada la dificultad para establecer parmetros clnicos diagnsticos
fcilmente mensurables.

Sntomas presincopales
k

Mareo, aturdimiento, desvanecimiento.

Sensacin de calor.

Diaforesis.

Nuseas.

Visin borrosa.

Inestabilidad.

Zumbido de odos

Con frecuencia, sobre todo en los sncopes neuromediados, precediendo a la prdida de conocimiento o
sustituyndola en ocasiones, puede aparecer un cuadro podrmico de sntomas muy inespecficos comunes a

200

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Mdulo7.Pacienteconsncope

los de otras patologas (sensacin de mareo, aturdimiento, visin borrosa, diaforesis, nuseas, etc.), que son
de difcil interpretacin para el paciente y para el propio mdico, y que dificultan el diagnstico clnico.

Sncope. Clasificacin etiolgica


k
k
k

Alteracin del tono vascular (neuromediados).


Cardiovasculares.
Enfermedad cerebrovascular.
ACVA vertebrobasilar?
Migraa basilar.

Robo de la subclavia
Otras causas:
Alteraciones metablicas.
Psicgenas

Son mltiples los procesos que pueden producir de forma sbita una hipotensin severa, pero desde
un punto de vista prctico, atendiendo al pronstico, se pueden agrupar en dos grandes grupos: los
neuromediados, secundarios a la alteracin de los reflejos vasopresores, que cursan con una vasodilatacin
intensa no compensada por el incremento del gasto cardiaco, y los cardiognicos, que cursan con un
descenso brusco del gasto cardiaco no compensado por una vasoconstriccin perifrica. Las causas
neurolgicas de sncope son poco frecuentes e incluyen solo dos cuadros: la migraa basilar y el robo de la
subclavia.

201

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Mdulo7.Pacienteconsncope

Sncope. Fisiopatologa bsica


Disminucin del GC

Vasodilatacin intensa

Hipotensin severa

Disminucin del flujo cerebral


Alteracin sbita del metabolismo cerebral

Prdida de conocimiento

En el sncope, la disminucin del GC no suele acompaarse de una VC refleja, ni la VD perifrica da lugar


a un incremento de la frecuencia o de la contractilidad cardiaca que incremente el GC. Los mecanismos de
autorregulacin de los vasos cerebrales son capaces de mantener un flujo constante, independiente de las
variaciones tensionales, pero fracasan cuando la presin arterial sistlica desciende por debajo de 60-70
mmHg durante ms de 10 segundos.

202

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Mdulo7.Pacienteconsncope

Sncope. Clasificacin etiolgica


Sncopes neuromediados
k

Vaso-vagales.

Situacionales (tos, miccin, defecacin, deglucin, valsalva).

Ortostticos (idiopticos, neuropatas, frmacos, hipovolemia).

Hipersensibilidad del seno carotdeo.

Neuralgia del glosofarngeo.

Sncope vagal. Caractersticas


50% de todos los sncopes.
Fisiopatologa
k
k

actividad simptica + acmulo sangre venosa.


Contraccin vigorosa del VI.

Activacin de mecanorreceptores del VI.

Inhibicin simptica y estimulacin vagal (serotonina).

Bradicardia y/o hipotensin.

203

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Mdulo7.Pacienteconsncope

Hasta el 45% de todos los sncopes; suelen corresponder a los denominados benignos que presentan el
siguiente perfil: jvenes, presencia de prdromos, aparecen en bipedestacin, desencadente claro, corta
duracin, exploracin neurolgica y cardiovascular normal y sin alteraciones en el ECG. Suelen corresponder a
sncopes neuromediados, el pronstico es excelente y no se requieren otras pruebas diagnsticas.
Desencadenante
k
k
k
k
k
k

Ambientes calurosos.
Aglomeraciones.
Fatiga, hambre o ayuno.
Dolor intenso.
Situaciones estresantes.
Bipedestacin prolongada.

Clnica

k
k
k
k

Frecuentes los prdromos.


Raro en decbito.
Precedido de latido intenso y taquicardia.
Recuperacin rpida con el decbito.

204

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Mdulo7.Pacienteconsncope

Sncope cardiognico
Causas cardiovasculares
k

Bradiarritmias (frecuencia cardiaca < 30-35 lpm).


Enfermedad del seno (bradi-taqui).

Bloqueos A-V.
Taquiarritmias (frecuencias cardiacas > 180 lpm).
Fibrilacin auricular paroxstica en ancianos.

QRS ancho: TV, WPW, torsades (QT largo)...


Cardiopatas estructurales.
Obstruccin tracto salida artico: estenosis artica, miocardiopata hipertrfica.
 del llenado ventricular: taponamiento, E. mitral, TEP, HPT pulmonar...

205

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Mdulo7.Pacienteconsncope

Marcapasos bicameral
Implantacin de marcapasos en la aurcula derecha y pex del ventrculo derecho, a travs de v. subclavia.

Posicin habitual de los cables y del generador en el paciente con marcapasos DDD (bicameral) implantado a
travs de la vena subclavia).

206

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Mdulo7.Pacienteconsncope

El paciente con marcapasos


Cdigo de 4 letras
k
k
k

1 letra CMARA ESTIMULADA A (aurcula), V (ventrculo).

2 letra CMARA DETECTADA A (onda P), V (complejo QRS), D (onda P y QRS).


3 letra RESPUESTA I (se inhibe), T (estimula), D (ambas).

Tipos de marcapasos
k

DDD: 2 electrodos (AD y VD).

VDD: 1 electrodo (VD) + sensor a nivel de AD.

VVI: 1 electrodo (VD).

Preguntas y respuestas (para el debate)


k

Cmo y cundo derivar un paciente a atencin especializada por sncope y cmo evaluar alteraciones
detectadas en el ECG?

207

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Mdulo7.Pacienteconsncope

Casos clnicos

1.

Mujer hipertensa que consulta por mareos

208

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Mdulo7.Pacienteconsncope

2.1. Sncope en mujer anciana e hipertensa

Trazado realizado en Centro de Salud.

209

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Mdulo7.Pacienteconsncope

2.2. Sncope en mujer anciana e hipertensa

ECG durante nuevo cuadro sincopal.

210

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Mdulo7.Pacienteconsncope

2.3. Sncope en mujer anciana e hipertensa

Marcapasos VDD.

211

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Mdulo7.Pacienteconsncope

3.

Paciente diabtica con mareos

212

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4.

Sncope en un paciente hipertenso

213

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Mdulo7.Pacienteconsncope

5.

Paciente con dolor precordial

214

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Mdulo7.Pacienteconsncope

6.

Paciente asintomtico con marcapasos

215

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7.

Paciente con marcapasos

216

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Mdulo7.Pacienteconsncope

217

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Mdulo7.Pacienteconsncope

8.

Paciente EPOC con mareos

218

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9.

Paciente con ICC y funcin renal deteriorada, en tratamiento con torasemida, IECA y espironolactona

219

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10.

Mujer mayor con ictus previo y episodios sincopales

220

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11. Mujer diabtica con SCA y prdida de conciencia

221

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12. Paciente con insuficiencia cardiaca progresiva

222

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13.

Mujer de 84 aos con insuficiencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia

223

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14. Intensa astenia en portador de marcapasos

224

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15.

Varn, 70 aos, HTA, en estudio por episodios sincopales y disnea

225

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16. Mismo paciente

226

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Interpretacin de los electros:


1.

Mujer hipertensa que consulta por mareos.


Bradicardia sinusal (farmacolgica, `-bloqueantes).

2.1. Sncope en MUJER anciana e hipertensa (1).


Bloqueo bifascicular: BCRD, HARI.
2.2. Sncope en MUJER anciana e hipertensa (2)
ECG durante nuevo cuadro sincopal.
Bloqueo AV completo, distal.
2.3. Sncope en MUJER anciana e hipertensa (3)
ECG durante nuevo cuadro sincopal.
Marcapasos VDD.
3.

Paciente diabtica con mareos.


Bloqueo A-V 2 grado 2:1 (Mobitz II).

4.

Sncope en un paciente hipertenso.


Bloqueo A-V completo.

5.

Paciente con dolor precordial.


Bloqueo A-V de 2 grado con fenmeno de Wenckebach.

227

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Mdulo7.Pacienteconsncope
6.

Paciente asintomtico con marcapasos.


Espcula precede QRS

Marcapasos VVI

Fib. auricular. Morfologa BRI


7.

Marcapasos en V. derecho

Paciente con marcapasos.


Marcapasos DDD normofuncionante.

8.

Paciente EPOC con mareos.

Flutter auricular con bloqueo AV variable y respuesta ventricular muy lenta.


9.

Paciente con ICC y funcin renal deteriorada, en tratamiento con torasemida, IECA y espironolactona.
Bloqueo AV completo con ritmo de escape lento.

10.

Mujer mayor con ictus previo y episodios sincopales.


Enfermedad del seno. Sndrome bradicardia-taquicardia.

11.

Mujer diabtica con SCA y prdida de conciencia.


RS con bloqueo A-V de 2 grado. Ascenso del ST en cara inferior y lateral (V5-V6) con R alta e imagen especular en
V1-V3: IAM inferoposterolateral.

12.

Paciente con insuficiencia cardiaca progresiva.


Bloqueo trifascicular (BCRD, HARI, PR largo).

13.

Mujer de 84 aos con insuficiencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia.
FA con RV lenta. Extrasistolia ventricular con bigeminismo. Bajo voltaje. Sospecha intoxicacin digital.

228

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Mdulo7.Pacienteconsncope
14.

Intensa astenia en portador de marcapasos.


Bradicardia por FA lenta. Disfuncin de marcapasos por batera baja.

15.

Varn, 70 aos, HTA, en estudio por episodios sincopales y disnea.


Bloqueo AV de 2 grado tipo Mobitz II.

16.

Mismo paciente.
Bloqueo AV de 2 grado con fenmeno de Wenckebach.

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Mdulo8.Alteracionesdiversas(miscelnea).RevisindetrazadosECG

Mdulo8.
Alteracionesdiversas(miscelnea).
RevisindetrazadosECG
ECG:
alteraciones electrolticas y frmacos
Hipopotasemia
k

Trastornos de la repolarizacin.

Descenso del segmento ST.

Ondas U prominentes que pueden superponerse con la onda T subsiguiente.

Hiperpotasemia
k

Ondas T altas y picudas que posteriormente se aplanan y ensanchan. Complejos


QRS anchos.

231

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Mdulo8.Alteracionesdiversas(miscelnea).RevisindetrazadosECG

Si es severa pueden producirse taquiarritmias ventriculares, o ms frecuentemente arritmias hipoactivas


(bradicardia, asistolia).

Hipercalcemia
k

Acortamiento del intervalo QT corregido (QTc).

k
Hipocalcemia
k

Prolongacin del intervalo QT.

Cambios ECG inducidos por la digital


k

Depresin tpica del segmento ST (cubeta).

Enlentecimiento de la conduccin A-V. Bloqueos.

Exventricular. Bigeminismo.

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Mdulo8.Alteracionesdiversas(miscelnea).RevisindetrazadosECG

Niveles de calcio srico y ECG


Cambios en el ECG en la derivacin II causados por hiper- e hipocalcemia.
k

A. Normal.
Calcio: (2,1 - 2,5 mEq/l)

B. Calcio > 2,6 mEq/l

C. Calcio < 2,1 mEq/l

233

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Mdulo8.Alteracionesdiversas(miscelnea).RevisindetrazadosECG

Niveles de potasio srico


Cambios en el ECG en D II causados por hiperpotasemia.
k

A. Normal. K+ (3,5 - 5,0 mEq/l)

B. K+ 5 6-7 mEq/l

C. K+ 7-8 mEq/l

D. K+ > 9 mEq/l

234

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Mdulo8.Alteracionesdiversas(miscelnea).RevisindetrazadosECG

Bloqueos sino-auriculares
Bloqueo sinusal 3er grado (ritmo de escape idionodal)

Bloqueo sino-auricular 2 grado. Ausencia onda P y QRS

235

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Mdulo8.Alteracionesdiversas(miscelnea).RevisindetrazadosECG

El bloqueo del estmulo sinusal tiene lugar entre el nodo y las aurculas, por lo que afecta a la gnesis de la
onda P, sin alterar la relacin entre la onda P y el QRS. El bloqueo de 1er grado no se puede detectar en el ECG
convencional; el bloqueo de 2 grado (ausencia de alguna onda P) si es fijo tipo 2:1 se manifiesta como una
bradicardia sinusal. Suelen indicar afectacin orgnica del nodo sinusal o del rea prxima, generalmente
de causa isqumica, o ser secundario al efecto de frmacos (digoxina, calcioantagonista, -bloqueante...).
Forma parte del sndrome del nodo sinusal enfermo, y requiere implantacin de un marcapasos cuando es
sintomtico y de causa no reversible.
Existen dos formas principales de la enfermedad del nodo, la que cursa con bradicardia sinusal inapropiada
(a veces con parada sinusal), y el sndrome bradicardia-taquicardia (coexistencia de la bradicardia sinusal con
una taquicardia supraventricular, que generalmente es una fibrilacin o un flutter auricular).

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Mdulo8.Alteracionesdiversas(miscelnea).RevisindetrazadosECG

Casos clnicos

1.

Paciente varn de 47 aos en estudio por dolores torcicos atpicos

237

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2.

ECG de un hijo asintomtico

238

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Mdulo8.Alteracionesdiversas(miscelnea).RevisindetrazadosECG

3.1. Mujer hipertensa de 74 aos en tratamiento con ARA-2 y episodio sincopal en domicilio

239

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Mdulo8.Alteracionesdiversas(miscelnea).RevisindetrazadosECG

3.2. Hiperpotasemia en mujer mayor hipertensa

240

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3.3. Hiperpotasemia en mujer mayor hipertensa

241

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4.1. ECG basal. Mujer joven con dolor torcico atpico y palpitaciones

242

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4.2. ECG durante un episodio de palpitaciones (mismo paciente)

243

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5.

Paciente de 72 aos con episodio sincopal e hipotensin

244

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6.1. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud

245

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6.2. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud

246

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6.3. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud

247

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7.

Paciente hipertenso asintomtico

248

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8.1. Paciente con sncope: ECG

249

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8.2. Sndrome de Brugada y DAI

Paciente con DAI


recientemente implantado

250

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Interpretacin de los electros:

1.

Paciente varn de 47 aos en estudio por dolores torcicos atpicos.


Ritmo sinusal. Morfologa de BRD con ascenso del ST en precordiales derechas: sndrome de Brugada (patrn en
silla de montar).

2.

ECG de un hijo asintomtico.


Ascenso de ST con morfologa BRD en precordiales derechas.

3.1. Mujer hipertensa de 74 aos en tratamiento con ARA-2 y episodio sincopal en domicilio (potasio al ingreso 9,3
mEq/l).
Taquicardia regular de QRS ancho. Onda T anormal convergiendo con QRS. Aplanamiento de ondas P.
3.2. Hiperpotasemia en mujer mayor hipertensa.
Taquicardia regular de QRS ancho. Onda T anormal convergiendo con QRS.
3.3. Hiperpotasemia (K+ = 6,2 mEq/l).
Taquicardia sinusal. Ondas T altas y picudas.
4.1. ECG basal. Mujer joven con dolor torcico y palpitaciones.
Isquemia subepicrdica (onda T invertida V1-V4).

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4.2. ECG durante un episodio de palpitaciones. Joven con dolor torcico y palpitaciones.
Taquicardia ventricular con morfologa de BCRI. Diagnstico final = displasia arritmognica de ventrculo derecho.
5.

Paciente de 72 aos con episodio sincopal e hipotensin.


Torsade de Pointes (QTC largo).

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6.1. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud.


Fibrilacin ventricular.

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6.2. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud.


Ritmo de salida de FV.
6.3. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud.
Trazado tras la recuperacin de RS.
Infarto agudo con ascenso de ST nfero-posterior.
7.

Paciente hipertenso asintomtico.


RS 80 lpm. HVI. Onda P (-) en II, III, aVF; (+) en aVR (ritmo auricular bajo).

8.1. Paciente con sncope: ECG.


Sndrome de Brugada (imagen tpica en aleta de tiburn en precordiales derechos).
8.2. Sndrome de Brugada y DAI.

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