Semiologia Obstetrica

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMER�A
Escuela Profesional de Obstetricia
TEXTO GU�A :
SEMIOLOG�A OBST�TRICA
CICLO:
PROFESORA:
Mg. Obst.TERESA MIMBELA CUBILLAS
Lima � Per�
Material did�ctico para uso exclusivo en clase

PLAN DE SESI�N
I. INFORMACI�N GENERAL:
Asignatura : Semiolog�a Obst�trica
Profesor : Mg. Obst. Mar�a Teresa Mimbela Cubillas
Tema : Semiolog�a Obst�trica. Generalidades.
Sesi�n No. : 1
II. COMPETENCIAS DE LA SESI�N:

El alumno al terminar la clase:
- Conceptualiza las definiciones de los signos y s�ntomas para realizar el
diagn�stico.
III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES:

PRUEBA DIAGNOSTICA. Presentaci�n del s�labo.Semiolog�a Obst�trica. Definici�n.
Semiot�cnia. Cl�nica Proped�utica. Signos. S�ntomas. Pr�dromos Patognom�nicos.
Elecci�n de la Delegada de asignatura y distribuci�n de las Sedes de Pr�ctica
Hospitalaria.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Investigaci�n Grupal .
Investigaci�n Individual .
Casos .
Otros: .
.........................
V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESI�N:

Texto .
Laboratorio .
Casos (computaci�n) .
Separata resumen .
Direcci�n electr�nicas .
Presentaci�n Multimedia .
Transparencia .
Ejercicios de aplicaci�n .
Slides
Otros: .
Pizarra, tiza y plum�n.
VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESI�N:

Proyector de transparencias .
Proyector de multimedia .
Proyector de Slides .
Otros .
VII. EVALUACI�N
Evaluaci�n diagn�stica mediante intervenciones orales y participaci�n en clase
para
determinar los conocimientos que tiene el alumno al inicio de la asignatura.
VIII. FUENTE DE INFORMACI�N

1. Padilla T. �Semiolog�a General�. Edit. El ateneo. Buenos Aires.
2. Topolanski. �Semiolog�a Obst�trica�. Oficina del Libro. Uruguay.
............................................................. ....................
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V B Coordinador del �rea acad�mica Firma del profesor
SESI�N 1
SEMIOLOG�A OBST�TRICA
Semiolog�a (del griego Semeion, signos, s�ntomas; logos, discurso, ciencia), es la

ciencia que estudia
los signos y s�ntomas de las enfermedades.
Semiolog�a Obst�trica, es parte de la Semiolog�a general, que se encarga del

estudio de los signos y
s�ntomas fisiol�gicos y patol�gicos que presenta la mujer durante el embarazo,
parto y el puerperio.
Por signo, se entiende todo indicio de enfermedad; por s�ntoma toda manifestaci�n
ostensible de
enfermedad.
Los anglosajones prefieren denominar signos a las manifestaciones objetivas o

f�sicas de
enfermedad y s�ntomas a los trastornos, molestias o sensaciones subjetivas de
enfermedad.
La Semiolog�a se compone de dos partes:
1.
Semiotecnia o t�cnica de la b�squeda del signo.
2.
Cl�nica Proped�utica (del griego pro, delante; paidevo, yo ense�o), ense�anza
cl�nica
preparatoria, destinada a reunir e interpretar los signos y s�ntomas, para hacer
un diagn�stico.
Por consiguiente, la Semiolog�a, puede ser dicha, el arte y la ciencia del
diagn�stico.
Por s�ndrome (del griego sin, con; dromos, carrera, curso), se entiende un
conjunto de signos y
s�ntomas, con una misma carrera y evoluci�n, por proceder de una misma causa,
cualquiera que
�sta sea. Por ejemplo: la fiebre (hipertermia, taquicardia, taqu�pnea, anorexia,
malestar general,
etc...).
Por enfermedad se entiende un conjunto de signos y s�ntomas, con una misma

evoluci�n, pero
procedentes siempre de una causa determinada o espec�fica. Por ejemplo: la fiebre
tifoidea (fiebre,
postraci�n, esplenomegalia, etc., debida a una septicemia por bacilos de Eberth).
Pr�dromos (del griego pro, delante; dromo, carrera), se denomina a los signos o
s�ntomas iniciales
de una enfermedad o s�ndrome, siendo por lo general vagos, poco caracter�sticos.
Patognom�nico (del griego pathos, enfermedad; gnomon, indicador), se dice al signo

bien
caracter�stico, casi exclusivo de una enfermedad. En realidad hay muy pocos signos
patognom�nicos; quiz�s, ninguno.

Para llegar a un diagn�stico, se comienza con la investigaci�n de los signos o
s�ntomas
(Semiotecnia), luego se los agrupa e interpreta (cl�nica Proped�utica).
Para llegar a un diagn�stico completo se deben hacer los siguientes diagn�sticos

parciales:
1.
Diagn�stico de los s�ntomas y signos.
2.
Diagn�stico de s�ndromes (diagn�stico fisiopatol�gico)
3.
Diagn�stico anat�mico
4.
Diagn�stico etiol�gico
5.
Diagn�stico de la capacidad funcional
Para establecer la capacidad funcional, adem�s del conocimiento de las condiciones
actuales, es
necesario pensar en el pron�stico (del griego pro, delante, anticipadamente;
gignosko, yo conozco).
A los signos o s�ntomas que permiten prever el curso bueno o malo de una
enfermedad, se les
denomina pron�sticos.
Para llegar a un diagn�stico, se utilizan los procedimientos cl�nicos

fundamentales: interrogatorio,
inspecci�n, palpaci�n, percusi�n y auscultaci�n, ayudado por los procedimientos
auxiliares, los
instrumentales y los de laboratorio, muchas veces tan imprescindibles como
aquellos. (1)
Pensamos que la mejor forma de encarar el estudio semiol�gico de una mujer

embarazada, es
hacerlo tal como lo practicamos diariamente en la consulta, cuando no sabemos a�n
cu�l es la
problem�tica que trae la paciente: �se trata de definir si un atraso menstrual
corresponde a un
embarazo?, o �se trata de saber c�mo evoluciona un embarazo ya diagnosticado?,
�para cu�ndo
ser� el parto?, �c�mo diagnosticar las eventuales desviaciones de lo normal
durante el embarazo y
en el parto? (2).
TERMINOLOG�A OBST�TRICA
.
Gr�vida.-Toda mujer que est� embarazada.
.
Primigesta.-Gr�vida por primera vez.
.
Primigesta muy joven.-Edad menor de 15 a�os.
.
Primigesta joven.-Gr�vida cuya edad est� entre 15-19 a�os.
.
Primigesta a�osa.-Gr�vida cuya edad est� entre 35-39 a�os.
.
Primigesta muy a�osa.-Gr�vida de 40 a�os o m�s.
.
Multigesta.-Mujer en su segundo o posterior embarazo.
.
Paridad.-Se dice que una mujer ha parido cuando ha dado a luz por cualquier v�a
(vaginal
o por ces�rea) uno o m�s productos (vivos o muertos) que pesan 500 gr. o m�s, o
que
poseen m�s de 20 semanas de edad gestacional (un embarazo m�ltiple se consigna
como
una sola paridad). Si el producto no alcanza este peso o edad gestacional se
denomina
aborto.
.
Nul�para.-Mujer que no ha parido nunca.
.
Prim�para.-Mujer que ha parido una vez.
.
Mult�para.-Mujer que ha parido 2 o m�s veces.
.
Gran Mult�para.-Mujer que ha parido 6 veces o m�s.
.
Embri�n.-Se denomina al macizo de c�lulas internas desde la fertilizaci�n hasta
las 8
semanas.
.
Feto.-Desde las 8 semanas de edad gestacional hasta el t�rmino del embarazo.
.
Infante.-Se denomina desde que nace hasta el primer a�o de vida.
.
Embarazo a t�rmino.-Se denomina as� a la gestaci�n que alcanzad e 37 a 41 semanas
o
los 280 d�as.

.
Embarazo prolongado.-Gestaci�n que pasa las 42 semanas o m�s de 297 d�as.
PLAN DE SESI�N
Tema : Modificaciones Generales en el Organismo materno durante
el embarazo.
Sesi�n No. : 2

-Identifica las modificaciones generales de los �rganos y sistemas producidas en
la
gestaci�n.

Modificaciones en piel y anexos, temperatura, sistema esquel�tico, peso, aparato
respiratorio, aparato cardiovascular, hematol�gicas, aparato digestivo, aparato
urinario,
metabolismo y gl�ndulas endocrinas.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
.........................

Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Transparencia .
Ejercicios de aplicaci�n.
Slides .
Otros: .

Otros .
..................................................................................
.......................................................
VII. EVALUACI�N
Participaci�n activa mediante intervenciones orales.

1. Mongrut, A. �Tratado de Obstetricia�. Tomo 1. Lima � Per�. 1989
2. Topolanski. �Semiolog�a Obst�trica y Neonatal�. Oficina del Libro. Uruguay.
1985.
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SESI�N 2
MODIFICACIONES Y CAMBIOS EN EL ORGANISMO MATERNO

DURANTE EL EMBARAZO
Las modificaciones que produce el embarazo en la mujer, se inician con la nidaci�n

del huevo en su
fase de �blastocisto� en la mucosa endometrial, la cual se encuentra preparada
para recibir al huevo
fecundado. Las pr�ximas modificaciones tendr�n por objeto proteger al producto y
rodearlo de los
cambios necesarios para su evoluci�n y desarrollo, as� como preparar los cambios y
adaptaciones
necesarias para el parto y lactancia.
Los cambios que produce el embarazo en la mujer, son modificaciones anat�micas y

fisiol�gicas,
debido a las alteraciones hormonales que se producen en la gestaci�n,
especialmente a nivel de las
hormonas sexuales y a la incorporaci�n de un potente �rgano endocrino, que es la
�placenta� y cuyas
secreciones tienen por objeto servir a las necesidades del feto en su evoluci�n y
desarrollo.
La relaci�n biol�gica mutua, entre la madre y el nuevo ser se denomina �simbiosis

arm�nica
homog�nea�.
Las modificaciones del organismo materno durante el embarazo se agrupan en dos:
1. Modificaciones Generales
2. Modificaciones Locales
Modificaciones Generales: Son los cambios que se producen en el organismo de la
mujer
gestante, excepto los cambios que se producen a nivel de aparato genital.
1. Modificaciones en la piel y anexos

Se produce hiperpigmentaci�n de la piel, que es una caracter�stica del embarazo,
se pigmenta
la cara a nivel de la frente, nariz y mejillas, lo que se conoce como cloasma
grav�dico. Hay
hiperpigmentaci�n de pezones, ombligo, l�nea alba, vulva y tambi�n se
hiperpigmentan las
cicatrices anteriores, todo esto es por ac�mulo de melanina.
Se producen estr�as en la parte baja del abdomen y en la regi�n lateral de las

caderas, las
estr�as son rojo azuladas o viol�ceas originadas por la distensi�n de la piel a
este nivel y
produci�ndose la ruptura de las fibras el�sticas de la piel. Estas estr�as despu�s
del parto no
desaparecen y quedan como huella del embarazo presentando un aspecto esteriado
brillante y
nacarado.
Las gl�ndulas sudor�paras y seb�ceas aumentan su actividad, hay aumento de

sudoraci�n en
las manos, pies y pliegues cut�neos. El tejido celular se engruesa, y la gestante
pierde la finura
de su rostro, haci�ndose m�s lleno y tosco.
Con frecuencia se observa edemas y dep�sitos de tejido adiposo a nivel de nalgas,

mamas,
monte de Venus y pared abdominal.
Los m�sculos se vuelven m�s excitables y con frecuencia se producen calambres en

miembros
inferiores.
2. Modificaciones en la Temperatura
La temperatura basal se mantiene elevada en algunos d�cimos durante los tres
primeros meses,
por acci�n de la Progesterona ov�rica producida por el cuerpo amarillo, comienza a
descender
hacia las 14 semanas y a las 20 semanas alcanza los niveles de la fase de
proliferaci�n del ciclo.
La elevaci�n de la temperatura constituye un signo precoz de embarazo.

3. Modificaciones del Sistema Esquel�tico
El aumento de peso de la embarazada, determina una sobre carga para el sistema
esquel�tico,
para los medios articulares y para los m�sculos, que deben resistir al final del
embarazo hasta un
20% de sobre peso.
Durante el embarazo hay una ligera tendencia al crecimiento de los huesos, que en
gestantes
j�venes puede provocar un ligero aumento en la estatura.
A veces se observa un verdadero crecimiento acromegaloide con ensanchamiento del

macizo
facial y engrosamiento de pies y manos.
Debido al crecimiento uterino se produce el desplazamiento del centro de gravedad,

por lo que la
gestante trata de compensar llevando los hombros y espalda hacia atr�s y se
produce una
exageraci�n en la lordosis lumbar provoc�ndole lumbalgias y radiculalgias.
En las articulaciones se observa reblandecimiento de los ligamentos con una mayor

movilidad,
que facilita la adaptaci�n p�lvica en el parto.
En algunos casos a nivel del pubis se puede producir una disyunci�n o separaci�n
que es
sumamente dolorosa a la palpaci�n y se llama diastasis de pubis.
Debido a la movilidad aumentada de las articulaciones, sobre todo a nivel de las

articulaciones
sacroil�acas, se originan dolores lumbosacros a partir del 6to. mes.
Al final del embarazo observamos el caminar de la gestante con su caracter�stico

balanceo
llamado �marcha de pato�.
4. Modificaciones en el Peso
La variaci�n del peso es notable durante el embarazo:
-En las primeras ocho semanas de gestaci�n el peso disminuye.

-En el 2do. Trimestre el peso aumenta 1200 gr mensual.
-En el 3er. Trimestre el peso aumenta hasta 1500 � 2000 gr mensual.
No debe exceder en las �ltimas semanas de gestaci�n los 500 gr. semanales, al
final del
embarazo, espec�ficamente en las dos �ltimas semanas de gestaci�n el aumento de
peso debe
ser muy escaso.
Al final del embarazo, el aumento de peso es entre 9 y 12 Kg que se distribuyen de

la siguiente
manera:
Feto
Placenta, membranas y cord�n umbilical
L�quido amni�tico
�tero
Mamas
Aumento de volumen sangu�neo
Agua retenida, aumento de la grasa
subcut�nea y de relleno
...
...
...
...
...
�
...
3500 gr
600 gr
1000 gr
1000 gr.
500 gr
1000 gr
2400 gr
El peso de la gestante debe controlarse en todas las visitas pues su aumento

exagerado nos
orienta hacia una desviaci�n patol�gica como: cuadro preecl�mptico a descartar,
una nefropat�a,
cardiopat�a, endocrinopat�a, etc.
5. Modificaciones en el Aparato Respiratorio

En lo anat�mico se observan congesti�n y tumefacci�n de la mucosa nasal, de la
lar�ngea y de la
bronquial. Todo ello va a facilitar la aparici�n de procesos broncopulmonares.
En lo funcional se produce un aumento en el n�mero de respiraciones, que de 16
llegan a 25
respiraciones por minuto.(2)
La capacidad pulmonar se mantiene y la presi�n abdominal se compensa con el

ensanchamiento
del t�rax. Por otra parte, la ventilaci�n pulmonar aumenta considerablemente dado
que existe
mayor requerimiento de ox�geno.
Es necesario que la mujer gestante aprenda a respirar adecuadamente para evitar la

disnea, y
sobre todo para suplir sus necesidades tisulares y los requerimientos del feto,
aportando el
ox�geno necesario al espacio intervelloso a fin que se realicen con ventaja los
intercambios
gaseosos a este nivel que son de vital importancia para el desarrollo del
producto.
Este entrenamiento de la respiraci�n se har� con la preparaci�n psicof�sica de la

gestante en
forma adecuada.
6. Modificaciones en el Aparato Cardiovascular

Sistema Central: en el curso del embarazo se producen algunas modificaciones
debido al
cambio de posici�n ligado al crecimiento uterino. El diafragma se eleva y se
produce una rotaci�n
y horizontalizaci�n del eje card�aco con desplazamiento hacia la izquierda y hacia
afuera del
choque de la punta. Estos cambios originan alteraciones de los ruidos card�acos y
se pueden
apreciar soplos card�acos funcionales.
FIsiol�gicamente aumenta la velocidad circulatoria durante el embarazo, debido al

aumento de
volumen de contracci�n card�aca.
Sistema Perif�rico: el pulso se acelera llegando a 100 por minuto y como

consecuencia de la
hipotensi�n el pulso es blando.
Hay aumento de la presi�n venosa en la parte inferior del cuerpo debido a la

dificultad en el
retorno venoso produci�ndose las v�rices en miembros inferiores y en la vulva, la
vena cava es
comprimida por el �tero ocupado.
La permeabilidad capilar est� aumentada pero su resistencia disminuida.
7. Modificaciones Hematol�gicas
El n�mero de gl�bulos rojos, la cantidad de hemoglobina y el hematocrito,
disminuyen desde el
segundo mes de gestaci�n progresivamente hasta el sexto mes de gestaci�n, en que
se
estabilizan y se mantienen en los mismos niveles hasta el final del embarazo. Si
el embarazo se
inicia con valores normales, al 6to. mes lo encontraremos con los siguientes
descensos:
Hemat�es : 4 millones
Hemoglobina
Hematocrito
:
:
12 gr %
36%
Los leucocitos aumentan desde el 2do. mes de gestaci�n alcanzando cifras de 10 mil
a 12 mil
que se mantienen hasta el final del embarazo. En el trabajo de parto prolongado y
laborioso los
leucocitos se elevan hasta 20 mil.
El volumen sangu�neo aumenta hasta en 1000 cc a lo que se atribuye que la

concentraci�n de
hemat�es, de hemoglobina, disminuya por diluci�n, habl�ndose de una hipervolemia
con
oligocitemia que es la expresi�n de un proceso fisiopatol�gico de adaptaci�n.
La concentraci�n de prote�nas totales est� disminuida, a base de las alb�minas,

pues las
globulinas est�n aumentadas, por eso la velocidad de sedimentaci�n est� acelerada
durante el
embarazo.
Aunque la capacidad para retener el hierro durante el embarazo casi se duplica,
los niveles
s�ricos descienden en 20 a 30 por ciento.
La coagulaci�n de la sangre no se modifica, y al final del embarazo se encuentra

hipercoagulabilidad ya que la tasa de protombina aumenta durante el embarazo,
aumenta
tambi�n el fibrin�geno hasta 500 mg %.
8. Modificaciones en el Aparato Digestivo

Las modificaciones digestivas no revisten mayor importancia ya que se interpretan
como una
fijaci�n ps�quica condicionada.
En el primer trimestre es frecuente el aumento de secreci�n salivar que la

gestante a veces
magnifica para evidenciar su estado.
Discreto grado de n�useas es com�n, pero cuando se exacerban y se llega al v�mito

reiterado,
se debe muchas veces a causas psic�genas. Se debe evitar uso de f�rmacos cuya
acci�n
teratog�nica no haya sido investigada.
El crecimiento uterino produce desplazamiento del est�mago hacia arriba sin

modificar su
motilidad, tambi�n se desplaza el colon y el ciego. La acidez g�strica disminuye
en el primer
trimestre, aunque se afecta la absorci�n, al final del embarazo se produce aumento
de las
secreciones g�stricas.
El h�gado tambi�n se desplaza arriba y atr�s sin afectar sus funciones, ya que las
pruebas
hep�ticas se encuentran normales.
La ves�cula biliar si se afecta disminuyendo sus funciones y su motilidad,

consider�ndose este
cambio como causa de la calculosis durante el embarazo y en la multiparidad.
9. Modificaciones en el Aparato Urinario

La estructura histol�gica del ri��n no se afecta ni se modifica. En el curso del
embarazo se
produce dilataci�n de la pelvis renal, c�lices y ur�teres, debido a la acci�n de
la Progesterona
sobre la musculatura lisa.
Hay aumento de diuresis, es mayor en las noches, se altera el ritmo. En la vejiga

existe
alargamiento y ensanchamiento de la base del tr�gono, hay congesti�n de la
submucosa por
compresi�n del �tero y de la presentaci�n, sobre todo al final del embarazo,
ocasionando
polaquiuria, disuria e incontinencia urinaria.
La densidad urinaria disminuye. La vejiga disminuye su tono y se torna fl�cida,

con insuficiencia
de la v�lvula v�sicouretral, que ocasiona reflujo hacia los ur�teres. Hay edema e
hiperemia en la
vejiga que conjuntamente con la alteraci�n del tono condicionan la predisposici�n
a la bacteriuria
asintom�tica.
10. Modificaciones en el Metabolismo

El metabolismo aumenta desde las primeras semanas de gestaci�n, alcanzando de 15 a
20%
sobre lo normal, debido a las mayores demandas energ�ticas del feto y el aumento
en actividad
de los �rganos maternos (circulaci�n, respiraci�n).
El balance proteico es positivo, mientras que el balance hidrocarbonado se

mantiene inalterable,
y en el metabolismo graso hay aumento de l�pidos en el suero sangu�neo.
En el metabolismo mineral lo m�s importante es la retenci�n de sodio a nivel de

los tejidos por
acci�n estrog�nicas.
El metabolismo del agua se caracteriza por la retenci�n h�drica progresiva, que
puede
intensificarse llevando a la gestante a perturbaciones patol�gicas graves.
11. Modificaciones de las Gl�ndulas Endocrinas

Las suprarrenales aumentan de peso en un 50% debido al ensanchamiento de la
corteza
suprarrenal.
Hay aumento de excreci�n de Aldosterona, debido a esto hay retenci�n de sodio y

agua, y
tendencia a los edemas.
La Tiroides tambi�n aumenta de peso, incrementando su actividad secretora. Hay

mayor
producci�n de hormona Tirotropa, aumento del nivel del yodo prot�ico y aumento de
la captaci�n
del yodo radioactivo. Las cifras normales de yodo prot�ico durante el embarazo se
encuentran
elevadas entre 8 y 12 mcgr.
Desde el segundo trimestre aumenta el metabolismo basal por el mayor consumo de

ox�geno
que suponen las demandas energ�ticas del feto y el aumento de actividad de los
�rganos
maternos.
El aumento de las prote�nas fijadoras de la tiroxina se atribuye al aumento de los

estr�genos
durante el embarazo.
12. Modificaciones de la Gl�ndula Mamaria

Durante el embarazo se producen cambios notables en las mamas; durante las
primeras
semanas suele haber hipersensibilidad y hormigueo. Despu�s del segundo mes las
mamas
aumentan de tama�o y se tornan nodulares como resultado de los alv�olos mamarios.
Conforme aumenta el tama�o de las mamas, se hace visibles unas delgadas venas
justo por
debajo de la piel. Las modificaciones de los pezones y las ar�olas son a�n m�s
caracter�sticas;
los primeros crecen considerablemente, muestran una pigmentaci�n m�s intensa y se
tornan
m�s er�ctiles. Despu�s de los primeros meses, mediante un suave masaje de los
pezones, a
menudo es posible exprimir un l�quido espeso y amarillento, el calostro. En este
momento las
ar�olas aumentan de tama�o y muestran una pigmentaci�n m�s profunda. La intensidad
de la
pigmentaci�n var�a con el color de la piel de la mujer: Dispersas por toda la
ar�ola hay varias
elevaciones peque�as, las llamadas gl�ndulas de Montgomery, que son gl�ndulas
seb�ceas
hipertr�ficas. Si las mamas aumentan mucho de tama�o, pueden aparecer estr�as
similares a
las que se observan en el abdomen.
PLAN DE SESI�N
Tema : Modificaciones Locales en el Organismo
Sesi�n No. : 3
II. OBJETIVO DE LA SESI�N:

-Identifica las modificaciones que se presentan en los genitales externos e

internos durante la
gestaci�n.

Modificaciones locales en: ovarios, trompas, �tero, vagina, vulva y perin�.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
.........................

Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Transparencia .
Slides .
Otros: .

Otros .
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.......................................................
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VII. EVALUACI�N
Se evaluar� a los alumnos mediante las intervenciones orales.

1985.
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SESI�N 3
MODIFICACIONES LOCALES
Modificaciones en la Pelvis
Las articulaciones adquieren mayor movilidad, inicialmente los estr�genos act�an

sobre los
ligamentos y luego lo hace la Relaxina la cual se origina en el cuerpo amarillo y
contribuye con su
acci�n a producir un verdadero reblandecimiento en las articulaciones p�lvicas,
encontr�ndose en
ellas aumento de la luz articular y del aparato ligamentoso, a veces casi
imperceptible, pero que se
puede comprobar en forma radiol�gica y anatomopatol�gicamente. En muchas
embarazadas se
observa aflojamiento de la s�nfisis p�bica y a veces la separaci�n de los cabos
(disyunci�n) que
puede llegar hasta 3 cm. La palpaci�n de dicha zona es muy dolorosa.
Modificaciones en la vulva
Hay congesti�n e ingurgitaci�n venosa y reblandecimiento que le dan un aspecto

suculento; a veces
se observa v�rices vulvares que desaparecen despu�s del parto.
La vulva se entreabre al final de la gestaci�n dejando ver la pared anterior de la

vagina y da la
impresi�n de que pierde su tonicidad.
Los labios mayores y menores se hipertrofian y se hiperpigmentan tomando una

coloraci�n oscura; la
mucosa del vest�bulo toma un color rosado oscuro e incluso rojo vinoso, esta
caracter�stica en la
coloraci�n de los genitales se conoce como el Signo Jacquemier Chadwick.
Hay aumento de secreci�n de las gl�ndulas sudor�paras y seb�ceas y aumenta la

humedad natural
de esa zona. Se hace m�s el�stica y adquiere gran capacidad de la distensi�n.
Modificaciones de la Vagina
Aumenta su longitud y su capacidad, la ampliaci�n de la vagina es importante

durante el parto ya que
permitir� el pasaje del feto sin ocasionar desgarros. Estas modificaciones se
deben al aumento de
fibras el�sticas, de la hipertrofia de las fibras musculares y de la infiltraci�n
edematosa de los tejidos.
Los pliegues transversales se arrugan y se hacen m�s gruesos, las papilas de la
dermis son a
menudo m�s salientes y a veces se palpan como peque�os gr�nulos resultando como
consecuencia
la pared vaginal muy rugosa.
Se produce aumento en la circulaci�n sangu�nea en las paredes vaginales, las venas

se dilatan y la
mucosa vaginal presente un color viol�ceo o rojo vinoso. Las secreciones
vaginales, que en realidad
son trasudados, son m�s abundantes en algunas mujeres, estas secreciones pueden
ser
blanquecinas de aspecto lechoso y otras veces pueden ser grumosas y espesas
parecidas al
esmegma, y su reacci�n es �cida.
La vagina est� contaminada en su parte inferior por microorganismos que provienen

del recto y la
uretra, los cuales pueden ser arrasados hacia arriba con el coito y los tactos.
En la vagina predomina el bacilo de Doderlein el cual transforma el gluc�geno en

�cido l�ctico,
durante el embarazo la secreci�n vaginal es �cida y el Ph es bajo (4 y 3.8) en
particular en los
�ltimos meses, cuando el nivel de estr�genos alcanza su acm�.
Modificaciones en el �tero
Durante el embarazo el �tero experimenta un crecimiento progresivo. Fuera del
embarazo pesa entre
30 y 60 gr y al final del embarazo pesa entre 1000 gr y 1500 gr
Las paredes uterinas se distienden por el crecimiento del huevo y feto y sus
elementos musculares
se hipertrofian.
El �tero es globuloso en los primeros meses de gestaci�n y al final es ovoide con

el eje mayor
vertical y su extremidad superior es m�s voluminosa.
Estructura del Cuerpo Uterino
Posee tres capas de fibras musculares:
1.
Capa Interna o Submucosa: proviene de la musculatura del ligamento redondo y de la
capa
interna de la trompa, est� constituida por fibras circulares que describen
espirales sobre el
cuerpo uterino entremezcl�ndose en la parte media con las del lado opuesto. Estos
fasc�culos
musculares forman anillos alrededor del �tero y a nivel del segmento inferior se
forma el anillo de
Bandl.
2.
Capa Externa o Subserosa: proviene de la capa externa de la trompa y de los
ligamentos
redondos, est� constituida por fibras longitudinales, las cuales se unen en el
centro formando un
fasc�culo longitudinal y que en la parte anterior e inferior del �tero forma el
fasc�culo de Calza.
3.
Capa Media o Plexiforme: es la m�s fuerte y la m�s importante, no s�lo desde el
punto de vista
estructural sino tambi�n funcionalmente. Est� constituida por fasc�culos
musculares que se
entrecruzan en todo sentido, de all� proviene el nombre de plexiforme.
Los vasos internos transcurren entres estos anillos musculares, y despu�s del
alumbramiento
cumplen una funci�n decisiva en la hemostasia fisiolog�a actuando como ligaduras
vivientes.
Segmento Inferior
Est� situado entre el cuerpo y el cuello uterino. Se desarrolla a expensas del

istmo uterino que es
una peque�a porci�n de 7 a 8 mm.
Cuando se inicia el embarazo, el �tero se reblandece y da lugar al signo de Hegar.
El segmento inferior inicia su formaci�n al 3er. mes de gestaci�n, y en las

primigestas completa su
formaci�n antes que la mult�para, entre el 8vo. � 9no. Mes.
El segmento inferior es muy delgado debido a su pobreza muscular pues carece de la
capa
plexiforme.
El segmento inferior tiene la forma de una copa, cuyo pie es el cuello uterino que
se adapta con
contenido l�quido a la forma y volumen de la presentaci�n.
Cuello Uterino
A partir del segundo trimestre se eleva y se hace posterior y se reblandece, toma

un color viol�ceo,
en la nul�para tiene forma de barril y en la mult�para tiene forma de tap�n de
champagne. Durante el
parto deber� abrirse y permitir el paso del feto al exterior. El conducto cervical
est� obstruido por
secreciones cervicales que constituye el tap�n. Hay hipersecreci�n y se aprecia
los huevos o quistes
de Naboth.
Modificaci�n de los Ovarios y Trompas
Durante el embarazo los ovarios aumentan de tama�o especialmente el que posee el

cuerpo
amarillo. Presentan edema, mayor vascularizaci�n y aumentan las c�lulas
intersticiales y
formaciones deciduales debajo de la t�nica albuginea.
Durante el embarazo influyen en el metabolismo de los hidratos de carbono y
calcio.
Las trompas durante el embarazo se estiran y se encuentran suspendidas casi

perpendicularmente a
los costados del �tero.
Aumentan su longitud y su volumen debido a la mayor vascularizaci�n.
El ostium uterino est� cerrado y el pabell�n permanece abierto.
Hay hipertrofia de sus elementos sobre todo de las fibras musculares.
Hay desaparici�n de los cilios vibr�tiles.
Ascienden hacia el abdomen a medida que progresa el embarazo, en ocasiones la

trompa izquierda
puede palparse adelante como consecuencia de la rotaci�n del �tero gr�vido.

PLAN DE SESI�N
Tema : Historia Cl�nica Obst�trica
Sesi�n No. : 4

- Establece una relaci�n cordial interpersonal: alumno � paciente.
- Elabora e interpreta correctamente la historia cl�nica obst�trica.

Historia Cl�nica Obst�trica. Definici�n. Importancia. Etapas en todo examen
cl�nico.
Interrogatorio. Datos de filiaci�n. Importancia. Motivo de consulta. Reglas para
conocer
FPP. C�lculo de EG. F�rmula Obst�trica.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
.........................

Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Transparencia .
Slides
Otros: .

Otros .
VII. EVALUACI�N
La Evaluaci�n se realizar� en el desarrollo de ejercicios de aplicaci�n realizados
con la
participaci�n del alumnado en la pizarra.

1. Topolanski. �Semiolog�a Obst�trica�. Oficina del Libro. Uruguay. 1985
2. Alvarado J. Manual de Obstetricia. Litograf�a Gavelan Hnos. Lima � Per�.
............................................................. ....................
............................
V B Coordinador del Area acad�mica Firma del profesor
SESI�N 4
HISTORIA CL�NICA OBST�TRICA
La Historia Cl�nica debe consignar los datos de filiaci�n incluyendo la direcci�n

actual y datos
concernientes al esposo.
Datos Generales:
Edad.-Es un dato sumamente importante. Algunos autores consideran que la edad m�s
propicia para procrear est� entre los 20 y 25 a�os adquiriendo un valor pron�stico
en las
primigestas muy j�venes (menos de 18 a�os) y en las primigestas a�osas (m�s de 35
a�os);
en estos casos se las considera como formando parte del cuadro cl�nico llamado
�embarazo de
alto riesgo�.
Nombre.-Sirve para la identificaci�n de la paciente. Debe ser tomado con

correcci�n y lo m�s
completo posible, a los efectos de evitar errores que lleven posteriormente a
confusiones en
dicha identificaci�n. De este dato se desprende muchas veces que la embarazada
puede ser
soltera o que vive en uni�n libre, hecho �ste que tiene cierto valor para la
calificaci�n de la
gravidez.
Domicilio.-Este dato es importante y debe completarse con los elementos que se

consideren
necesarios cuando no es claro, de modo tal que pueda localizarse a la paciente en
cualquier
momento. Si tiene tel�fono, este es un dato de suma utilidad. Muchas veces es
conveniente
agregar el tel�fono de alg�n familiar.
Tambi�n es importante destacar aqu�, las caracter�sticas del lugar, por ejemplo:
si es casa
independiente, apartamento, propio o alquilado, personas que duermen por
habitaci�n, etc.
Nacionalidad.-Este dato o la procedencia de la paciente puede orientar respecto a

distintas
caracter�sticas som�ticas o raciales.
Por ejemplo: la frecuencia de mola hidatiforme en la raza amarilla, afecciones que

producen
desplazamiento del calcio como el raquitismo, vinculados a determinadas �reas
geogr�ficas
que pueden producir trastornos en la pelvis �sea, etc.
Profesi�n.-Es importante tambi�n consignar este dato, pues existen variaciones

significativas
en el pron�stico de la gravidez y aun eventuales complicaciones seg�n se trate de
profesionales sedentarias o mujeres que realizan trabajos pesados o que les
demandan
esfuerzos excesivos en las que se han comprobado diferencias en la frecuencia de
prematurez
o en la presencia de otras complicaciones.

En el momento actual se est� valorando la importancia de la profesi�n del marido y
eventualmente el �status social� de la paciente a los efectos de su codificaci�n

dentro del grupo
de embarazadas de alto riesgo.
Estado Civil.-Importa sobre todo para detectar a la madre soltera, cuya primera
pista puede
descubrirse por el nombre de la paciente y que, por la frecuencia de las
complicaciones que
puede presentar, debe calificarse tambi�n como conformando parte de los embarazos
de alto
riesgo.
Motivos de Consulta:
Te�ricamente una embarazada puede consultar por cualquier causa, y hay ciertos
signos o
s�ntomas que se presentan con mayor frecuencia.
1. Amenorrea
La amenorrea es un signo de probabilidad de embarazo y se define como la ausencia
de
menstruaci�n durante noventa d�as o m�s.
Obviamente esto es lo frecuente en la consulta obst�trica y m�s bien deber�amos

hablar de
atrasos menstruales que son el trastorno por el cual consulta con mayor frecuencia
la
presunta embarazada. En este sentido en toda mujer en edad genital activa, bien
reglada,
todo atraso menstrual cobra valor como dato de probabilidad de gravidez. Conviene
precisar con toda la claridad posible, cu�l fue la fecha de la �ltima menstruaci�n
trat�ndola
de relacionar con alg�n acontecimiento de cierta relevancia, como podr�a ser un
fin de
semana, un d�a feriado, etc. si la mujer no est� segura de su respuesta. Es
preciso aclarar
bien que no se trata de la primera falta menstrual, sino de la �ltima vez en que
la paciente
tuvo su regla. Este dato cobra gran valor al fin de la gravidez, si se presentan
problemas
relativos a la maduraci�n del feto o si se considera la probabilidad de una
interrupci�n
anticipada de la gravidez, cuando la edad del embarazo, calculado en semanas, es
de
fundamental importancia.
2. Dolor
El dolor es una consulta muy frecuente en Obstetricia. Sus caracter�sticas
depender�n en
gran parte de la real vinculaci�n que tenga con una determinada patolog�a. En
efecto,
puede ser el elemento principal que nos oriente hacia un diagn�stico, o puede
responder
simplemente a la preocupaci�n exagerada de una paciente ansiosa.
Una mnemot�cnica a utilizar podr�a ser la palabra ATILIEFD.

- A parici�n o iniciaci�n del dolor.
- T ipo de dolor (puntada, c�lico, continuo, etc.)
- I ntensidad (leve, mediana, fuerte)
- L ocalizaci�n o topograf�a
- I rradiaci�n (local y regional)
- E voluci�n (disminuci�n, mantenci�n o aumento)
- F recuencia (periodicidad en el tiempo)
- D uraci�n (en minutos o segundos)
Siempre que se interroga sobre el s�ntoma dolor en una embarazada, es conveniente

preguntar acerca de su vinculaci�n con otros elementos tales como endurecimiento
peri�dico del vientre, que nos puede orientar hacia el diagn�stico de contracci�n
uterina.
La presencia de lipotimias o mareos en una gravidez a�n no claramente
diagnosticada,
puede orientar hacia el diagn�stico de un embarazo complicado ya sea extrauterino
o
intrauterino.
3. P�rdida de l�quido
La p�rdida de l�quido por los genitales durante el embarazo suele producir
preocupaci�n a
la gestante que ve en ello un signo de amenaza de su gravidez. El interrogatorio
entonces
debe orientarse a preguntas sobre cantidad y calidad de las p�rdidas y su relaci�n
con las
distintas causas que pueden provocarlas.
Durante la primera mitad del embarazo pueden ser debidas a la ruptura del saco
amniocorial precediendo en algunas oportunidades a la genitorragia que acompa�a al
trabajo de aborto. Por otra parte existen otras causas extraovulares que pueden
dar lugar a
p�rdida de l�quido por los genitales, tales como el flujo fisiol�gico o patol�gico
que tambi�n
debe ser interrogado en forma correcta y completa.
Es conveniente hacer el interrogatorio siguiendo el siguiente esquema:

-Cantidad: escasa o abundante, pudiendo producir incapacidad para realizar tareas
normales.
-Coloraci�n: blanquecino, es el flujo por hipersecreci�n o trasudaci�n; cuando es

amarillento, significa que la secreci�n tiene pus o piocitos; el flujo verdoso,
nos debe
hacer plantear la presencia de g�rmenes. Puede haber una combinaci�n de los
anteriores o puede ser sanguinolento o amarronado, lo que est� se�alando la
presencia de una peque�a genitorragia. Los caracteres del color nos permite, pues,
plantear una etiolog�a.
-Olor: es otro elemento que acompa�a frecuentemente a las p�rdidas vaginales. El

flujo
c�rvico vaginal de origen tricomoni�sico o por c�ndidas tiene un olor f�tido �sui
g�neris�. Las p�rdidas de l�quido amni�tico, tienen un olor que recuerda al
esperma. La
fetidez que a veces acompa�a a estas p�rdidas vaginales habla en general de
contaminaci�n bacteriana y configura un toque de atenci�n.
-Consistencia: el flujo vaginal puede ser cremoso; en este caso est� mezclado con
piocitos o con restos celulares muy abundantes. Puede ser espumoso cuando est�
mezclado con aire o gases y l�quido, en cuyo caso sospechamos de Tricomoniasis o
bien grumoso, espeso como leche cortada, que nos plantea la presencia de
moniliasis.
La p�rdida de l�quido claro abundante, hace sospechar siempre la ruptura del saco
amni�tico o de un saco amniocorial.
-Adherencia: puede ser adherente o no adherente. En este �ltimo caso no tiene moco
y
por lo tanto puede provenir de una zona situada por debajo del orificio externo.
-Prurito o ardor vulvar: es muy frecuente cuando el flujo llega a exteriorizarse;

se
exacerba con el calor del lecho, o con la micci�n y puede dificultar el coito.
Otra p�rdida de l�quido por los genitales muy frecuente es la p�rdida de orina,
que se
produce en la gr�vida debido sobre todo a una disminuci�n del tono muscular unida
a la
compresi�n del tr�gono por el �tero que crece. La hidrorrea decidual acompa�ada de
vetas
sanguinolentas es una expresi�n de infecci�n endometrial y se objetiva con el
estudio
microsc�pico (piocitos, sangre, bacterias); se aprecia por lo general en el primer
trimestre.
Finalmente, la retenci�n de l�quido de irrigaciones puede ser toda la patolog�a de
una
consulta.
En la segunda mitad del embarazo, las p�rdidas de l�quido adquieren una

importancia
mucho mayor con respecto a la continuidad del embarazo; tambi�n aqu� las causas
extraovulares est�n constituidas por el flujo y la p�rdida de orina ya mencionadas
y
eventualmente restos de l�quido de irrigaci�n.
En cambio, la p�rdida de l�quido amni�tico adquiere una relevancia capital y debe
ser
cuidadosamente estudiada, ya que la fisura alta de las membranas o la ruptura
intempestiva (fuera de tiempo) y prematura constituyen un signo importante de
amenaza
de parto prematuro.
El diagn�stico correcto de esta situaci�n debe hacerse de inmediato en virtud de

su
importancia, agravada cuando se agregan contracciones uterinas.
El l�quido amni�tico se investiga microsc�picamente buscando lanugo, vernix

caseoso y
c�lulas que pueden colorearse con azul de Nilo, despu�s de las 26 semanas.
4.
Genitorragias
Frente a una genitorragia, el interrogatorio debe seguir el siguiente esquema:
-
Aparici�n: momento en que aparecen; si son espont�neas o traum�ticas por el coito,
el
esfuerzo o irrigaciones.
-
Cantidad: escasa, mediana o intensa (con o sin co�gulos)
- Evoluci�n: si es �nica, repetida o continua.
- Coloraci�n: roja, amarronada o negruzca.
- Concomitancias: interrogar si se acompa�� de otra p�rdida de l�quido, de dolor o
de
lipotimia menor.
5. Control de la gravidez
Si se trata de la primera consulta, el interrogatorio debe dirigirse a la
aparici�n de signos o
s�ntomas que llamen la atenci�n a la paciente, orient�ndola respecto a alguna
patolog�a
que pudiese pasar desapercibida, por ejemplo: edemas, cefaleas, dolores lumbares,
p�rdida de l�quido, sangre por los genitales y la presencia de contracciones
uterinas.
6. Presencia de edemas
Ya sean localizados, por ejemplo en miembros inferiores, superiores o cara, o
tambi�n
generalizados.
En el curso del embarazo normal puede retenerse hasta unos seis litros de agua,
cifra �sta
que representa casi la mitad del total de aumento de peso del embarazo, esta agua
se
reparte y est� en constante intercambio entre los distintos compartimentos
org�nicos.
El interrogatorio, el examen cl�nico y los m�todos auxiliares, nos llevar�n a

diagnosticar si
se trata de un edema fisiol�gico o patol�gico, tratando de buscar o descartar si
existe
alguna vinculaci�n con alteraciones del aparato cardiovascular, alteraciones
vasculares de
los miembros inferiores (v�rices, etc.), o si responden a alteraciones del
metabolismo hidrosalino.
Se preguntar� sobre su:

- Aparici�n (diurna, nocturna, r�pida o progresiva)
- Tipo (localizado o generalizado)
- Intensidad (se refiere a extensi�n del edema)
- Evoluci�n (si ha disminuido, aumentado o se mantiene igual desde su instalaci�n
y si
se modifica con las distintas posiciones).
7. Alteraciones del Sistema Neurovegetativo

Vinculadas sobre todo al comienzo del embarazo, tienden a atenuarse a partir del
segundo
trimestre, especialmente aquellas dependientes del sistema parasimp�tico (n�useas,
v�mitos, mareos, etc.)

8. Alteraciones del Aparato Urinario
Son alteraciones vinculadas con la diuresis, en m�s o en menos, a infecciones
altas, bajas,
o combinaci�n de ambas y a causas mec�nicas, tales como la compresi�n del tr�gono

vesical por el �tero que originan tenesmo y polaquiuria.
9. Alteraciones del Aparato Digestivo
Si bien en su mayor�a son funcionales, pueden estar relacionadas a alteraciones
del
peristaltismo que estar� acelerado (diarreas), detenido (estre�imiento) o
invertido (n�useas
y v�mitos y S.N.V.) y/o estar vinculados a alteraciones de las secreciones ya sea
del propio
tubo digestivo o de las gl�ndulas anexas (h�gado, p�ncreas).
10. Comienzo del Trabajo de Parto

Toda paciente consulta por la terminaci�n de su gravidez o sea la iniciaci�n del
trabajo de
parto, que puede ser prematuro o de t�rmino.
En primer lugar averiguaremos sobre las contracciones uterinas y sus

caracter�sticas:
- Aparici�n: espont�nea o con el esfuerzo.
- Tipo: dolorosas o no.
- Intensidad: leves, medianas o fuertes.
- Duraci�n: que conviene medir en segundos.
- Frecuencia o intervalos entre las mismas.
Debemos averiguar adem�s sobre la aparici�n de otros elementos a saber: p�rdida de
tap�n mucoso, caracterizado por la salida a trav�s de los genitales de una

secreci�n
viscosa, de color variable (transparente, blanquecino, rosa o te�ido de sangre),
que puede
preceder a las contracciones uterinas en horas o d�as o aparecen en forma
simult�nea con
ellas y la salida de l�quido por los genitales (claro, transparente, m�s o menos
abundante)
debido a la rotura de las membranas que puede ser prematura (antes del t�rmino del
embarazo y previa a la aparici�n de los otros elementos del trabajo de parto) o

precoz
cuando acontece al comienzo del trabajo de parto.
Reglas para conocer la Fecha Probable de Parto (FPP)
A partir de la fecha de la �ltima menstruaci�n se hace el c�lculo de la fecha

probable de
parto. La duraci�n de la gravidez es de aproximadamente 40 semanas o 280 d�as m�s
menos dos semanas.
Para conocer la fecha probable de parto existen tres reglas distintas:
1.
Regla de Wahl
Fue la m�s empleada entre nosotros. Consisten en sumar diez d�as a la fecha de la
�ltima menstruaci�n y restarle tres meses. Por ejemplo:
F.U.M. (fecha �ltima menstruaci�n) 10-XI-2003

F.P.P. (fecha probable del parto) ser�a el 20-VIII-2004
2.
Regla de Naegele
Al primer d�a de la F.U.M. se le agregan siete d�as y se le restan tres meses.
Este
m�todo es muy usado por la escuela anglosajona y figura en los discos de c�lculo
de
F.P.P. y edad del embarazo en semanas. Es la regla vigente, seg�n disposiciones

del
Ministerio de Salud.
3. Regla de Pinard
Se suma diez d�as a la fecha en que termin� la menstruaci�n y se retrocede tres
meses. Actualmente est� en desuso debido a la variabilidad en la duraci�n de los
per�odos menstruales (1).
Edad Gestacional
Desde el punto de vista obst�trico y seg�n lo acordado por la OMS, la Edad

Gestacional
(EG o tiempo de amenorrea) se define como el tiempo transcurrido entre el d�a en
que se
inici� el �ltimo per�odo menstrual normal (dato conocido como F.U.R.) y un momento
dado
del embarazo. La EG se expresa en semanas y puede ser calculada durante el
embarazo
de la siguiente manera:
a)
Conociendo la F.U.R.: se a�aden 10 d�as a la FUR y a partir de entonces se cuenta
el
n�mero de meses solares transcurridos hasta el momento. A continuaci�n, se suman 1
semana por cada 2 meses solares.
Ejemplo:
Si FUR = 14 de abril y la fecha actual = 24 de agosto, entonces:

14-IV + 10 = 24-IV. Entre este d�a y la fecha actual
hay 4 meses; por tanto, se deben sumar 2 semanas m�s.
En conclusi�n: EG = 4 meses (16 semanas) + 2 sem. = 18 semanas
b)
Conociendo la altura uterina (A.U.): se utiliza la Regla de McDonald:
AU (en cm.) x 2/7 = EG en meses lunares
AU (en cm.) x 8/7 = EG en semanas (2)
METODO CALENDARIO: conociendo la fecha de la �ltima mestruaci�n se contabilizan el
total de d�as transcurridos y se divide entre siete.

Ejm: FUR: 10 de enero. Fecha de consulta: 20 agosto
Enero 21 dias,+ Febrero 28 dias, + Marzo 31 dias, + Abril 30 dias, + Mayo 31 dias,
+Junio
30 dias,+ Julio 31 dias + Agosto 20 dias = 222 / 7
E. G. = 31 sem.5 dias.
F�RMULA OBST�TRICA (FO).
Consta de cinco d�gitos y es una forma resumida de los antecedentes obst�tricos.
20102
El primer d�gito representa los partos a t�rmino, el segundo d�gito representa los
partos
prematuros, el tercer d�gito representa los abortos espont�neos, el cuarto d�gito
representa
los abortos provocados y el quinto representa los hijos vivos.
F�rmula Obst�trica del EMBARAZO ACTUAL:

Error: Reference source not found
G = gr G : a P : b c d e
a = n�mero total de embarazos, incluye gestaci�n actual, abortos, molas
hidatidiformes y embarazos ect�picos.
P = paridad:
b = n�mero total de reci�n nacidos a t�rmino.

c = n�mero total de reci�n nacidos prematuros.
d = n�mero total de abortos.
e = n�mero de hijos vivos actualmente.
PLAN DE SESI�N
Tema : Interrogatorio por trimestres de Embarazo. Historia Cl�nica
Perinatal Base.
Sesi�n No. : 5

-
Realiza el interrogatorio por trimestres identificando los signos y s�ntomas
fisiol�gicos y patol�gicos en la evoluci�n de la gestaci�n.
-
Elabora la Historia Cl�nica Perinatal Base.

Interrogatorio por trimestres de embarazo. Antecedentes Obst�tricos. Antecedentes
ginecol�gicos. Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Antecedentes
sexuales. HPB. Sectores. Carn� perinatal.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
.........................

Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Transparencia .
Slides
.
Otros: .

Otros .
VII. EVALUACI�N
Mediante la participaci�n oral de los alumnos.

1.
G. Chamorro. Semiolog�a M�dica. Publicaciones T�cnicas.
Mediterr�neo 1996. P�g. 209-212
............................................................. ....................
............................
SESI�N 5
INTERROGATORIO POR TRIMESTRE
Primer Trimestre
-
Elementos Fisiol�gicos.-Casi todos ellos est�n vinculados a una labilidad especial
del
sistema neurovegetativo propio del embarazo. Se interrogar� sobre alteraciones del
gusto y del olfato, aunque a veces se presentan hipoacusias y modificaciones en

menos de la visi�n, modificaciones del car�cter (irritabilidad, depresi�n)
alteraciones
del sue�o (exceso o insomnio) modificaciones del apetito (en m�s o en menos) y
finalmente, los trastornos del S.N.V. que son las n�useas matinales y el
ptialismo.
-
Elementos Patol�gicos.-Pr�cticamente est�n constituidos por la agravaci�n de los
elementos fisiol�gicos ya mencionados y la presencia de genitorragias, que pueden
presentarse en forma aislada o acompa�adas de dolores, constituyendo el cuadro de
amenaza de aborto.
Segundo Trimestre
-
Elementos Fisiol�gicos.-Se interrogar� sobre la percepci�n de los movimientos
fetales
por la madre, que en las mult�paras, aparecen a partir de las 18 semanas
(alrededor de
los cuatro meses) y en la primigesta a partir de las 22 semanas (alrededor del
quinto
mes).
Este trimestre transcurre con placidez para la paciente.
-
Elementos Patol�gicos.-Un elemento patol�gico importante es la ausencia de
movimientos fetales, sobre todo cuando se acompa�a de falta de crecimiento de
�tero
o disminuci�n del tama�o.

-
Genitorragia.-Se deben a embarazos complicados intra o extrauterinos o tambi�n a
mola hidatiforme. Las hemorragias extraovulares se deben a lesiones de
endometritis,
cervicitis, tumores benignos o malignos ya sean vaginales, vulvares o cervicales.
Se
interrogar� acerca de la:
Aparici�n : si es en reposo, con movimiento o por causas traum�ticas.

Cantidad : escasa, mediana, intensa, con o sin co�gulos.
Coloraci�n : roja rutilante, rojo vinosa, negruzca.
Evoluci�n : �nica, repetida o continua.
Concomitancias: dolor, p�rdida de l�quido, lipotimias, mareos.
- Infecci�n Urinaria.-En el segundo trimestre se ve con frecuencia las
pielonefritis grav�dicas que se manifiestan por trastornos bajos, cistitis,
disurias y
trastornos altos como dolor lumbar uni o bilateral, con o sin toque del estado
general,
seg�n la gravedad de la enfermedad. Estos cuadros se acompa�an casi siempre de
estre�imiento o de la presencia de focos infecciosos dentarios o amigdalinos.
Tercer Trimestre
- Elementos Fisiol�gicos.-Es de especial importancia la presencia de

movimientos fetales y la molestia que produce en la gestante debido a la
intensidad
con que puede presentarse y el crecimiento regular y progresivo del �tero.
Vinculado con el crecimiento uterino, se observa el descenso del fondo uterino en

el
�ltimo mes, en las primigestas al producirse el encajamiento de la presentaci�n.
- Elementos Patol�gicos.-El crecimiento exagerado y r�pido del �tero se debe a
un exceso de l�quido.
Preguntar si ha habido aumento exagerado de peso, edemas, cefaleas, ac�fenos y

fosfenos, lo cual nos orientar� hacia posible toxemia que se corroborar�
posteriormente
con las cifras tensionales y el examen de orina.
Genitorragias
Se interrogar� si va acompa�ada de contracciones uterinas y de p�rdida de tap�n

mucoso.
Aqu� predominan las hemorragias de origen ovular o hemorragias del anteparto
debidas a
la desinserci�n parcial de la placenta ya sea normoinserta o previa en sus
diversas
topograf�as.
Caracter�sticas de la Hemorragia por Placenta Previa:
1. Iniciaci�n lenta
2. Indolora
3. Roja, rutilante, l�quida
4. Utero sin contracciones y feto vivo en primera instancia.
Caracter�sticas de la Hemorragia por Desprendimiento Prematuro de Placenta
Nomoinserta:
1. Iniciaci�n brusca
2. Acompa�ada de dolor
3. Sangre negruzca o con co�gulos
4. Al examen el �tero se encuentra contra�do, hipert�nico, con dolor localizado
5. Feto frecuentemente muerto
6. La paciente se encuentra en shock
7. Antecedentes materno de toxemia o de traumatismo de abdomen
- Infecci�n Urinaria.-Al igual que en el trimestre anterior, puede volver a
producirse en �ste trimestre.
Signos de alarma en la gestante
Son aquellos que denotan un alt�simo riesgo de que la madre o el feto puedan
sufrir un da�o
grave en su salud; no se debe olvidar que la gestante debe estar advertida que si
presenta
alguno de los siguientes signos de alarma debe acudir inmediatamente al
establecimiento de
salud:
-Sangrado vaginal.
-P�rdida de l�quido amni�tico (ruptura de membranas), m�s a�n si ha transcurrido
m�s de 24
horas.
-Secreci�n vaginal desusadamente espesa o mal oliente.
-Fiebre.
-Disminuci�n de los movimientos fetales.
-Dolor de cabeza (cefalea) intenso, visi�n borrosa o de �lucecitas o estrellitas�,
zumbido de
o�dos (tinnitus) intenso, dolor en �la boca del est�mago� (epigastralgia) o dolor
en el costado
superior derecho del abdomen (hipocondrio derecho).
-Convulsiones.
Antecedentes Obst�tricos
Es importante saber cu�ntos embarazos ha tenido la gr�vida y su evoluci�n porque

la
morbimortalidad perinatal es mayor en el primer embarazo y que aumenta a partir
del
tercero.
La segunda pregunta se refiere a la evoluci�n normal de los embarazos, si hubo

abortos
provocados o espont�neos y edad gestacional de los mismos.
Si en la evoluci�n hay patolog�as ver si se trata de patolog�as producidas por el

embarazo o
de enfermedades concomitantes con el embarazo.
Se preguntar� si los embarazos fueron controlados y en caso afirmativo d�nde, c�mo

y por
qui�n.
Partos
Se interroga sobre el n�mero total, edad gestacional en el momento que se produjo,

ya
sean partos de pret�rmino y post�rmino. Si comenz� en forma espont�nea o fue
inducido,
si termin� espont�neamente o en forma quir�rgica, ya sea por vacum extractor,
f�rceps o
ces�rea. Si hubo episiotom�a o no, desgarros cervicales. Preguntar acerca del
alumbramiento, si hubo hemorragias o retenci�n de placenta o si todo fue normal.
Averiguar si en el puerperio hubo infecciones, d�nde y con qui�n se atendi� el
parto, si fue
en domicilio o centro asistencial. Preguntar acerca de la lactancia si hubo
dificultad para la
misma a nivel de pezones, grietas, mastitis y persistencia de la lactancia o
ausencia de la
misma.
Reci�n Nacidos
Se investigar� por orden cronol�gico el sexo, peso, talla, si nacieron vigorosos y

con llanto
espont�neo o si fue reanimado y puesto en incubadora. Preguntar si hubo s�ndromes
de
dificultad respiratoria por prematurez o de trastornos derivados por sufrimiento
fetal
intraparto o conflictos de Rh.
Antecedentes Ginecol�gicos
Debe interrogarse acerca de la edad de la menarquia y tipo menstrual antecedente

de flujo
previo y durante el embarazo, no olvidar las infecciones vaginales por bacterias,
micosis o
tricomoniasis y en especial la Gonococia. Averiguar si hubo esterilidad primaria o
secundaria que pueden condicionar la clasificaci�n de la paciente como una

embarazada
de alto riesgo. Saber si ha sido sometida a intervenciones quir�rgicas
ginecol�gicas, como
prolapso, miomectomia o ces�reas anteriores, que pueden modificar la conducta
obst�trica
o tambi�n a operaciones generales que de alguna manera, pueden influir sobre el

embarazo o el parto.
Antecedentes Personales
Se pregunta sobre los antecedentes de la ni�ez, patolog�as en la dentici�n,

lenguaje, en la
marcha, enfermedades infecto-contagiosas, vir�sicas, como la rubeola que de ser
adquirida
en el primer trimestre puede causar da�os en el embri�n, preguntar acerca de
cardiopat�as,
nefrot�as, diabetes, s�filis, TBC, epilepsias, preguntar su grupo sangu�neo y Rh.
Antecedentes Familiares
Preguntar por enfermedades padecidas por padres o antecesores en l�nea directa,

como
diabetes, TBC, s�filis, taras metab�licas, malformaciones en hermanos,
enfermedades
hereditarias o contagiosas del c�nyuge. Conocer el GS y el Rh del c�nyuge.
Antecedentes Sexuales
Con la debida delicadeza, se interrogar� acerca de la dispareunia (dificultad en

el coito)
que provenga de un per�odo anterior o haya aparecido en el embarazo actual,
significando
en este �ltimo caso frecuentemente la presencia de infecciones genitales.
Se averiguar� acerca de la presencia o ausencia de sinusorragia, es decir,

genitorragia de
discreta cantidad dependiente de peque�os traumatismos, coitos o esfuerzos de
defecaci�n, vinculadas casi siempre a lesiones inflamatorias del cuello uterino o
a la
presencia de p�lipos.
Lo m�s importante a destacar es que pueden responder a la presencia de una lesi�n

neopl�sica del cuello uterino en su per�odo invasor, por lo que se realizar� el
estudio de
patolog�a cervical correspondiente. (1)
HISTORIA CL�NICA PERINATAL BASE
El Sistema Inform�tico ideado por el CLAP est� constituido por la Historia Cl�nica
Perinatal
simplificada, el Carn� Perinatal y el Sistema Computarizado con programas para
computadoras
personales.
La riqueza de datos contenidos en la historia cl�nica permite constituir el banco
de datos m�s
valioso con que cuenta el equipo de salud, para conocer las caracter�sticas de la
poblaci�n
prestataria, evaluar los resultados de la atenci�n brindada, identificar los
problemas prioritarios
y realizar un sinn�mero de investigaciones epidemiol�gicas.
La Historia Cl�nica Perinatal Base es de uso sencillo y de bajo costo est�

constituida por una
serie de sectores que contienen la documentaci�n referida a los acontecimientos
obst�tricos y
del reci�n nacido en el per�odo neonatal inmediato; contiene los datos
indispensables para el
manejo de la mayor�a de los casos de bajo riesgo. Los casos que requieren m�s
informaci�n
registrada (patolog�a obst�trica o neonatal) cuentan con formularios especiales
que se suman
al de la Historia Cl�nica Perinatal Base.
Sectores de la Historia Cl�nica Perinatal Base
La Historia Cl�nica Perinatal Base, comienza con datos de identificaci�n y

caracterizaci�n socio
cultural y se contin�a con aquellos antecedentes familiares u obst�tricos de
reconocida
importancia para el pron�stico del embarazo actual.
En el Sector �Embarazo� figuran aquellos datos o ex�menes que deben ser anotados o
recordados en cada control. Su llenado induce al cumplimiento de una serie de

acciones que
deben ser realizadas en la atenci�n perinatal.
El Sector �Parto o Aborto� incluye la informaci�n b�sica para el control del

per�odo de
dilataci�n, as� como los datos del parto y alumbramiento m�s importantes para el
futuro control
de la pu�rpera y el neonato.
El Sector �Reci�n nacido� incluye los datos fundamentales del examen que determina
el tipo y
el nivel de cuidado requerido.
En el Sector �Puerperio� se resumen las acciones desarrolladas en el postparto o

postaborto.
Tanto el componente neonatal, como el materno, finalizan con el estado al egreso y

las
patolog�as diagnosticadas. En el materno se incluye adem�s un cap�tulo dedicado al
asesoramiento en contracepci�n.
La Historia Cl�nica Perinatal Base cuenta con casilleros de color amarillo y rojo
que indican
algunos factores importantes que frecuentemente pueden aumentar el riesgo
perinatal, y de
esta manera se alerta al personal responsable del cuidado de la madre y del ni�o.
Carn� Perinatal
Es un instrumento que constituye un nexo entre los distintos per�odo de la

atenci�n.
La falta de datos en alg�n per�odo del proceso de atenci�n compromete la calidad

de la
asistencia de las etapas siguientes. Esta situaci�n se presenta, por ejemplo, toda
vez que el
parto no se realiza en la misma instituci�n en donde se efect�a el control
perinatal.
Lo mismo ocurre cuando el control post parto y pedi�trico se realiza fuera de la

instituci�n
donde naci�n el ni�o. El carn� tiende a solucionar el problema mencionado.
Este carn� debe estar siempre en poder de la embarazada, quien lo utilizar� para
toda acci�n
de salud que reciba en su estado gr�vido puerperal. En su dise�o se mantiene la
estructura de
la HCPB para facilitar el volcado de datos.
Se excluyen del carn� los controles durante el trabajo de parto por no constituir
informaci�n
necesaria para el seguimiento luego del alta.
Con el carn� perinatal se asegura:
-Que los datos fundamentales relativos al control prenatal, al ser registrados
sistem�ticamente en cada consulta, lleguen a manos de quien atiende posteriormente

a la
embarazada, sea a nivel de otro consultorio externo o en el lugar de la

hospitalizaci�n.
-Que los datos de m�s relevancia de la hospitalizaci�n durante el embarazo, parto
y
postparto lleguen a conocimiento de quien tiene a su cargo el control del
puerperio.
Constituye un listado de riesgos perinatales; ha sido trabajada durante 5 a�os en

Uruguay.
Contiene en forma resumida, los siguientes datos:
-Filiaci�n
-Antecedentes: personales, familiares y obst�tricos
-Embarazo actual
-Control Pre Natal
-Partos y abortos previos
-Trabajo de Parto
-Patolog�a del embarazo, parto y puerperio
-Nombre del profesional tratante
-Reci�n nacido
-Puerperio
-Asesoramiento anticonceptivo
-Resultado de an�lisis
Toda gestante debe tener una historia cl�nica perinatal base (HCPB) y un carn�
perinatal, los
cuales se llenar�n en forma apropiada en todas las consultas, inclusive las de
emergencia.
PLAN DE SESI�N
Tema : Examen cl�nico general de inter�s obst�trico.
Sesi�n No. : 6

-Realiza correctamente el examen cl�nico de la mujer embarazada.

Biotipo � Actitud, marcha, facies, estado de nutrici�n e hidrataci�n, temperatura,
peso,
talla, presi�n arterial, pulso. Examen de la mama.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
.........................

Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Transparencia .
Slides .
Otros: .

Otros .
..................................................................................
....................................................
...
..................................................................................
....................................................
....
VII. EVALUACI�N
Se evaluar� al alumnado mediante las intervenciones orales, mediante discusi�n de
casos cl�nicos que deber�n identificar y proponer soluciones.

1. Mongrut, A. �Tratado de Obstetricia�. Tomo 1. Lima � Per�. 1989.
1985.
............................................................. ....................
............................
SESI�N 6
EXAMEN CL�NICO DE INTER�S OBST�TRICO
EXAMEN GENERAL.-BIOTIPO
Al iniciar el examen debemos valorar el biotipo de la gestante, observar si se

trata de una
longil�nea, normol�nea o brevil�nea.
Es importante valorar la talla de la gestante, porque las pacientes muy bajas que
miden menos
de 1.50 cm pueden presentar problemas �seos p�lvicos, sobre todo cuando son
debidas a
raquitismo, enanismo a acondroplasia.
Actitud.-Observaremos cu�l es la actitud de la paciente, pues a medida que crece

el �tero, el
centro de gravedad se desplaza hacia delante, obligando a la gestante a adoptar
una actitud
especial que se ha denominado �orgullo de la embarazada�, caracterizada por una
marcada
lordosis lumbar acompa�ada de cierto grado de cifosis dorsal.
La prominencia anterior del abdomen se va acrecentando a medida que progresa el

embarazo.
Es menor en las nul�paras y m�s marcado en las mult�paras, llegando en casos
exagerados a
observarse los veinte p�ndulos o en alforja, debido al relajamiento m�ximo de los
m�sculos
rectos anteriores.
Marcha.-Al observar el caminar de la embarazada, veremos que se desplaza con un

caracter�stico balanceo, que se ha denominado �marcha de pato� provocado por la
relajaci�n
ligamentosa a nivel de la cintura p�lvica.
Facies y Cr�neo.-En la piel de la cara se observa una pigmentaci�n muy

caracter�stica de la
gravidez, constituida por dep�sitos de pigmentaci�n producida por la melanina en
las zonas de
la frente y en las mejillas, a la que se le conoce con el nombre de cloasma
grav�dico.
La cara de la gestante puede presentar alteraciones secundarias al raquitismo,

como frente
ol�mpica, asimetr�as, paladar ojival.
Los dientes pueden presentar estr�as, es muy frecuente las caries dentales como
consecuencia
de movilizaciones de calcio y de la infecci�n secundaria. Las enc�as hiper�micas,
a veces
presentan hiperplasia, que sangran con facilidad y que pueden originar problemas
para su
tratamiento.
Puede haber engrosamiento de los maxilares, lo cual conduce a un estado

acromegaloide que
ser�a provocado por el exceso de somatotrofina hipofisiaria o placentaria durante
el embarazo.
El cabello de la gestante con frecuencia cae e incluso se ha visto casos de

alopec�a total que
regresiona despu�s del parto. El pelo se vuelve lacio y quebradizo.
Estado de Nutrici�n e Hidrataci�n.-Durante el primer trimestre a consecuencia de

la
hiperemesis se pueden observar casos de hiponutrici�n y de deshidrataci�n.
La curva ponderal se mantiene estacionaria y puede descender, para luego aumentar

r�pidamente una vez que cesan los trastornos al tercer mes, � 12 a 14 semanas.
En la segunda mitad del embarazo, la gestante recupera su peso habitual y lo

sobrepasa, al
final del embarazo el aumento de peso oscila entre 9 y 12 Kg
Al examinar a la gestante, seg�n la edad del embarazo, debemos observar si est�
desnutrida o
deshidratada, o si por el contrario se ha sobrealimentado o est� reteniendo
l�quido. Es
importante observar la presencia de edema que se manifiestan a nivel de los
male�los tibiales,
en las pantorrillas, en las manos y en la cara, sobre todo a nivel de los
p�rpados.
Cuando una paciente aumenta r�pidamente de peso, m�s de 300 gr semanales y no se
evidencia edemas en los sitios ya mencionados, debemos de sospechar de un edema
oculto a
nivel del sacro. Tambi�n puede observarse edemas en el abdomen en pacientes con
edema
generalizado (gestosis tard�a) o con trastornos en la circulaci�n, el cual se
manifiesta por la
impresi�n dejada por las prendas interiores o el estetoscopio, al procederse a la
auscultaci�n
de los latidos fetales.
Temperatura, Peso y Talla.-La temperatura basal est� aumentada en los tres

primeros
meses, tendiendo a caer lentamente hacia la 13 � 14 semanas. Este aumento de
temperatura
se debe a la hormona producida por el cuerpo amarillo y es la progesterona ov�rica
la cual se
produce despu�s de la ovulaci�n, a las 20 semanas alcanza niveles de la fase de
proliferaci�n
del ciclo, no obstante la elevada producci�n de progesterona por la placenta en
esta �poca. La
raz�n podr�a ser que la progesterona placentaria no tiene la acci�n
hipertermizante de la
progesterona ov�rica.
Hay afecciones coincidentes con el embarazo, por eso es importante controlar la

temperatura,
ya que su aumento es un �ndice cl�nico de que la gestante se encuentra con un
proceso
infeccioso.
El control del peso de la gestante es importante, normalmente aumenta 1 kg. Por

mes, se debe
controlar el peso en cada consulta. Al final del embarazo habr� aumentado entre 9
a 12 Kg
La medici�n de la talla confirmar� o rectificar� nuestra impresi�n sobre el

biotipo.
Presi�n Arterial.-Generalmente se produce una baja en la P.A., pudi�ndose

presentar en
algunas pacientes en reposo estados de colapso al final del embarazo, que son
debidos a
est�mulos vagales al ser comprimido el diafragma por el fondo uterino.
El cuadro desaparece al ponerse la embarazada en dec�bito lateral. La P.A.

sist�lica puede
reducirse en 2 a 8 mmHg. y la diast�lica en 5mmHg., esto puede generar desmayos,
s�ntomas
de mareo sobre todo al ponerse de pie r�pidamente.
Pulso.-el pulso se acelera con el correr del embarazo pudiendo llegar a cifras
cercanas a 100
por minuto y como consecuencia de la frecuente hipotensi�n se halla m�s blando. El
pulso
aumenta su frecuencia en 10 a 15 latidos por minutos.
SEMIOLOG�A DE LA MAMA GR�VIDA
En la anamnesis debemos averiguar sobre lactancias anteriores o supresi�n de la

misma,
infecciones, intervenciones que podr�n condicionar el pron�stico para la lactancia
o la decisi�n
para la supresi�n de la misma.
Debemos tener presente que por efecto de las hormonas de la gestaci�n, la gl�ndula
mamaria
experimenta notables cambios en lo relacionado al tama�o, turgencia y
sensibilidad.
EXAMEN DE LA MAMA
Debe efectuarse con la paciente sentada y despejada de la ropa hasta la cintura y

frente a la
luz. Se examinan sistem�ticamente ambas mamas.
INSPECCI�N
La paciente estar� sentada frente a la luz y al observador, con los brazos ca�dos
en posici�n de
descanso. Se compara forma y tama�o de ambas mamas, ambas son semejantes, aunque
puede observarse peque�as diferencias de tama�o sin importancia cl�nica.
Durante el embarazo crecen considerablemente volvi�ndose m�s turgentes.
Tegumentos.-En la mama gr�vida se puede observar una circulaci�n venosa colateral,

a
menudo se observan desgarros radiales de color viol�ceo, similares a las estr�as
d�rmicas del
abdomen.
Pez�n y Areola.-El pez�n puede adoptar formas variadas, es importante observar si
existe
umbilicaci�n fija, que dificultar� la lactancia.
En la areola se observa hiperpigmentaci�n que desborda los l�mites anat�micos,

constituy�ndose la areola secundaria. Al principio del embarazo se hipertrofian
los tub�rculos
de Montgomery que est�n en el borde de la areola.
Secreciones.-Despu�s de las 12 semanas, la expresi�n de la mama, permite salir una

gotas
de secreci�n turbia llamada calostro, considerada la primera leche materna, la
cual contiene
importantes nutrientes necesarios para cuando lacte a su beb�.
Continuando con la inspecci�n se har� una revisi�n somera de axilas y huecos

supraclaviculares.
PALPACI�N LOCAL
Se har� en ambas mamas, en forma met�dica y con la paciente recostada. Se apoya la

mano
plana sobre la mama investigando por cuadrantes, comprimi�ndola sobre la parrilla
costal. La
otra maniobra consiste en recorrer suavemente los cuadrantes de la mama con los
dedos
como quien toca piano. Con estas maniobras se busca conocer la hipertrofia e
hiperplasia de la
gl�ndula, propia de la gravidez y detectar la presencia eventual de anomal�as como
tumores.
PALPACI�N REGIONAL
Se palpar�n las axilas, que son el hilio linf�tico de la mama, y los huecos
supraclaviculares en
busca de elementos patol�gicos, la axila derecha se palpa con la mano izquierda y
la otra con
la mano opuesta. Los huecos supraclaviculares se palpan desde atr�s de la
paciente.
PLAN DE SESI�N
Tema : Examen del abdomen de la gr�vida
Sesi�n No. : 7

-Examina el abdomen de la gestante realizando el diagn�stico de situaci�n,

posici�n y
presentaci�n fetal, mediante el examen cl�nico obst�trico y realizar el ponderado
fetal.

Inspecci�n est�tica. Inspecci�n din�mica. Palpaci�n obst�trica. Altura uterina.
T�cnica de medici�n. Maniobras de Leopold. Actitud fetal. Situaci�n. Posici�n.
Presentaci�n. Clases.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
.........................

Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Transparencia .
Slides .
Otros: .
Pizarra, tiza y plumones.

Otros .
..................................................................................
....................................................
...
VII. EVALUACI�N
Se evaluar� la participaci�n activa del alumnado mediante ejercicios de aplicaci�n
relacionados con el tema.

1985.
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............................
SESI�N 7
EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GR�VIDA
Inspecci�n Est�tica
Con la paciente recostada y ligeramente reclinada se estudia la forma del abdomen,

que en las
primigestas es ovalado, y en las mult�paras es m�s redondeado o esf�rico, debido a
la p�rdida
de la tonicidad de los m�sculos abdominales. A veces se observa el abdomen
asim�trico por
anomal�as en la actitud del feto intra�tero.
El tama�o del abdomen nos da una idea de la edad del embarazo y si corresponde al
tiempo
de amenorrea, pero muchas veces este tama�o se ve modificado debido a la presencia
de
quistes de ovario, miomatosis coincidente con embarazo, exceso de l�quido
amni�tico
(hidramnios) o exceso de tama�o fetal, embarazo m�ltiple, etc.
Inspeccionaremos la presencia de cicatrices, sobre todo las debidas a ces�reas

anteriores,
observaremos la pigmentaci�n de las cicatrices anteriores, la pigmentaci�n a nivel
periumbilical
y a nivel de la l�nea alba. Observaremos la presencia de estr�as d�rmicas
(vergetures) que son
producidas por la rotura de fibras el�sticas, son rosadas o viol�ceas en las
primigestas y
blanquecinas nacaradas en las multigestas.
Adem�s observaremos el ombligo, que al t�rmino del embarazo se encuentra

totalmente
desplegado, aplanado, y otras veces haciendo una saliencia.
Inspecci�n Din�mica
Haremos que la paciente se incorpore y observaremos si hay presencia de diastasis

de los
rectos anteriores debido a la debilidad de la cincha abdominal, lo cual puede
tener cierta
influencia para el pron�stico del pujo.
Palpaci�n Obst�trica.-Con la palpaci�n se verifica la forma y tama�o del �tero, el

cual puede
ser a gran eje longitudinal o a gran eje transversal dependiendo de la disposici�n
intra�tero del
feto.
Con la palpaci�n se aprecia la tonicidad y consistencia del �tero. Luego

procederemos a la
medici�n de la altura uterina, la cual la realizamos con una cinta m�trica
corriente. La medici�n
la haremos con la paciente en dec�bito dorsal, colocaremos la parte inferior de la
cinta sobre el
borde superior del pubis, sosteni�ndola con un dedo de la mano derecha, mientras
que la cinta
desliza entre los dedos �ndice y medio de la mano izquierda extendida, cuyo borde
cubital se
apoya sobre el fondo uterino.
La altura uterina al t�rmino del embarazo es de 32 cm mediremos tambi�n la

circunferencia
abdominal a la altura de la cicatriz umbilical la cual alcanza 90 cm.
Con la palpaci�n tendremos una apreciaci�n acerca del contenido uterino el cual
est�
constituido por el feto, placenta y l�quido amni�tico. Hacia el final del embarazo
el l�quido
amni�tico tiende a disminuir. En las semanas previas cuando el l�quido es m�s
abundante se
puede tener una sensaci�n de peloteo al movilizarse el feto dentro de la cavidad
uterina.
El exceso de l�quido al final del embarazo (polihidramnios)

malformaciones, embarazo gemelar, eritroblastosis, diabetes.
PONDERADO FETAL. C�LCULO DE JHONSON
nos hace pensar en posibles
19
� Peso fetal en gramos: AU -n x 155
� Medida de altura uterina en cm: n x 155
n = 12 si el v�rtix est� sobre las espinas ci�ticas.
n = 11 si el v�rtix est� debajo del as espinas ci�ticas.
Si el peso del a gestante es m�s de 91 kg., se sustrae 1 cm de la altura f�ndica.
Ejemplo:
Altura f�ndica = 30 cm -1 cm
(29 -12) x 155 = 2,635 gr.
El c�lculo es � cercano con unos 375 gr de posible error, en 75% de casos de
reci�n
nacidos.
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Primera Maniobra:
Se colocan ambas manos planas sobre el fondo del �tero mirando hacia la cara de la
paciente.
Sirve para hacer el diagn�stico de altura uterina y para diagnosticar aquella

parte del ovoide
fetal que se encuentra ocupando el fondo del �tero. En caso de ser una nalga, 96%
de los
casos, este polo se caracteriza por ser grande, blando, irregular, modificable o
deformable, y
porque frecuentemente se palpan peque�as partes fetales.
En caso de ser un polo cef�lico, este ser� redondeado, liso y duro, no reducible,
con peloteo.
Segunda Maniobra:
Se exploran los flancos maternos, colocando las manos en las zonas laterales,
explorando las
paredes y su contenido con las puntas de los dedos que van presionando para
identificar el
contenido uterino. Mientras que con una mano se hace resistencia para que no se
desplace el
�tero, la otra explora, altern�ndose las maniobras para recoger los datos de ambos
flancos.
Con esta maniobra se hace el diagn�stico de situaci�n y posici�n del ovoide fetal.
En uno de los flancos encontraremos la superficie dorsal que es lisa y continua y

corresponde
a la espalda fetal, y en el lado opuesto encontraremos la superficie ventral que
es irregular con
peque�as partes que corresponden a los miembros.
Tercera Maniobra:
Se explora la zona inferior del �tero a nivel del hipogastrio, lo hacemos con los
dedos �ndice y
pulgar abiertos en arco tratando de tomar la porci�n fetal que ocupa esta zona.
Esta maniobra sirve para investigar la presentaci�n fetal.
Si no se encuentra ocupada la regi�n del hipogastrio es posible que se trate de

una situaci�n
transversa.
Al coger el polo de presentaci�n en la forma indicada, estudiaremos sus

caracter�sticas,
consistencia, peloteo, movilidad y su relaci�n con el estrecho superior de la
pelvis para
determinar si se encuentra encajada o no. En las primigestas la cabeza se
encuentra fija en las
cuatro �ltimas semanas del embarazo, mientras que en las mult�paras el
encajamiento se
produce el iniciarse el parto o en el curso de �l.
Cuarta Maniobra:
El observador se coloca como si mirara hacia los pies de la gestante. Con las
manos colocadas
a cada lado de la porci�n inferior del �tero, explora con ambas manos, deslizando
los dedos
para tratar de avanzar hacia el estrecho superior. En esta forma abarca el polo
presentado y se
estudia las caracter�sticas del mismo para confirmar la presentaci�n. Se recoge el
dato a la
altura de la presentaci�n, el grado de deflexi�n si lo hubiera, el tama�o del
polo, espesor del
abdomen, etc.
ACTITUD FETAL
Es la disposici�n de los segmentos del feto: cabeza, tronco y extremidades y la

manera c�mo
se relacionan para adecuarse a la cavidad uterina.
En reposo la actitud fetal se encuentra con el torso ligeramente curvado hacia

delante, la
cabeza flexionada con el ment�n apoyado en el pecho; las extremidades superiores
entrecruzadas se aplican contra el t�rax, los miembros inferiores se encuentran
con los muslos
flexionados contra el vientre, mientras las piernas dobladas se entrecruzan.
Debido a esta actitud el feto adopta la forma de un ovoide en el que hay que
considerar dos
polos: uno ocupado por la cabeza y se llama polo cef�lico y otro ocupado por la
regi�n de la
pelvis y se denomina polo pelviano. Asimismo, se encuentra una superficie
posterior convexa y
lisa que corresponde al dorso del feto, mientras que en el plano ventral se
encuentra una
superficie irregular correspondiente a las partes fetales constituidas por la
disposici�n de los
miembros del feto.
SITUACI�N
Es la ubicaci�n que puede adoptar el feto en la cavidad uterina de acuerdo a la

relaci�n entre el
eje longitudinal del �tero y la disposici�n del eje longitudinal del ovoide fetal.
Las situaciones fetales son tres:
Situaci�n Longitudinal.-Cuando el eje longitudinal del feto coincide paralelamente

con el eje
longitudinal del �tero.
Situaci�n Transversa.-Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal se dispone

perpendicularmente al eje longitudinal del �tero.
Situaci�n Oblicua.-Cuando el eje longitudinal del feto se coloca en un �ngulo de

m�s o menos
45� en relaci�n al eje longitudinal del �tero.
POSICI�N
Se denomina posici�n fetal a la relaci�n que existe entre el dorso del feto con
los flancos
maternos derecho e izquierdo y los planos anterior y posterior de la madre.
Se considera as� en el feto, posici�n izquierda y derecha que a su vez pueden ser
izquierda:
anterior o posterior y derecha: anterior o posterior.
Cuando el dorso se encuentra hacia delante o hacia atr�s se trata de posiciones

directas.
PRESENTACI�N FETAL
Es aquella parte del ovoide fetal que se ofrece al estrecho superior y que es
capaz de cumplir
el mecanismo de parto.
Diagn�stico de la presentaci�n:
Mediante el tacto vaginal se hace el diagn�stico del polo de presentaci�n

identific�ndose las
caracter�sticas de �ste.
La presentaci�n puede ser cef�lica con sus modalidades de: V�rtice, Bregma, Frente
y Cara; y
presentaci�n pelviana: completa e incompleta.
M�TODO DE LOS QUINTOS
Mediante palpaci�n abdominal, se eval�a el descenso en t�rminos de quintos de

cabeza fetal
palpable por encima de la s�nfisis del pubis, es decir que se refiere a la parte
de la cabeza
(dividida en 5 partes) palpable por encima de la s�nfisis del pubis;
-Una cabeza que est� enteramente por encima de la s�nfisis del pubis es cinco
quintos (5/5)
palpable.
-Sincipucio alto, occipucio se siente f�cilmente corresponde a cuatro quintos
(4/5) palpable.
-Sincipucio se siente f�cilmente, occipucio se siente, corresponde a tres quintos
(3/5) palpable.
-Sincipucio se siente, occipucio casi se siente, corresponde a dos quintos (2/5)
palpable.
-Sincipucio se siente, occipucio no se siente, corresponde a un quinto (1/5)
palpable.
-Una cabeza que est� enteramente por debajo de la s�nfisis del pubis es cero
quintos (0/5)
palpable.
PALPACI�N ABDOMINAL DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL
T�CNICAS DE AUSCULTACI�N FETAL
Los latidos fetales es uno de los signos fundamentales de vitalidad fetal. La

auscultaci�n se
realiza con el estetoscopio de Pinard, que es un instrumento de madera o de
aluminio,
constituido por un cono captor, alargado y hueco, de unos veinte cent�metros de
longitud, sobre
el que se aplica un disco del mismo material, de unos 7 cent�metros de di�metro,
con una
perforaci�n en el centro.
Este instrumento se aplica sobre el vientre de la madre por la base del cono,
mientras que el
disco denominado auricular se aplica sobre el pabell�n de la oreja.
A partir del quinto mes de gestaci�n se pueden percibir los latidos fetales con el
estetoscopio
de Pinard.
La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 120 y 160 por minuto, con una frecuencia
promedio de
140 latidos por minuto.
Los latidos fetales deben contarse durante un minuto en condiciones normales,

mientras
simult�neamente se toma el pulso materno para apreciar la diferencia entre la
frecuencia
cardiaca fetal y el pulso materno.
Tambi�n podemos apreciar alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, y que

cuando aumenta
la frecuencia por encima de 160 latidos por minuto estaremos frente a una
taquicardia fetal, y si
disminuye por debajo de 120 latidos por minuto ser� una bradicardia fetal.
Tambi�n se pueden detectar bradicardia en el acm� de la contracci�n uterina (DIP
I), y DIP II
que se observa y se detecta despu�s del acm� de la contracci�n uterina y son
�ndice de
sufrimiento fetal.
Los latidos fetales se propagan a la pared abdominal a trav�s de la regi�n dorsal

del feto por
encontrarse �ste generalmente m�s cerca de la pared uterina. En el embarazo
avanzado el
foco m�ximo de auscultaci�n en las presentaciones cef�licas se encuentra por
debajo de la
l�nea horizontal que pasa por el ombligo, mientras que en las presentaciones
pelvianas se
encuentra generalmente por encima de esta l�nea.
Auscultaci�n fetal con Ultrasonoscopio.-Se han ideado instrumentos basados en el

sonar,
que env�an un fino haz de sonidos de alta frecuencia que al chocar contra un
cuerpo en
movimiento se reflejan cambiando de frecuencia (efecto-doppler). Este haz que
transcurre en la
misma direcci�n pero en sentido inverso es recibido por un receptor y transformado
electr�nicamente en un sonido audible.
T�CNICAS DE AUSCULTACI�N CON EL ULTRASONOSCOPIO
El cabezal emisor y receptor de ultrasonido se coloca en el �rea mencionada,

buscando
localizar el foco de m�xima audici�n.
Se unta con vaselina o soluci�n de silicones la zona que se va a examinar, debe

establecerse
un �ntimo contacto entre el cabezal y la piel del abdomen de la paciente.
Con este aparato pueden detectar los grandes vasos sangu�neos maternos, variando
ligeramente al �ngulo del cabezal se explora otra �rea pudi�ndose encontrar otro
ruido con
caracteres de soplo r�tmico y r�pido que corresponde al cord�n umbilical.
PLAN DE SESI�N
Tema : Examen de la Pelvis Femenina.
Sesi�n No. : 8

-Eval�a la pelvis femenina y realiza el diagn�stico y pron�stico de la pelvis

compatible e
incompatible.

Examen de la Pelvis Femenina. Anatom�a. Di�metros. Compatibilidades c�falo
p�lvica. Clasificaci�n de la pelvis femenina. Pelvimetr�a y Pelvigraf�a.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
.........................

Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Transparencia .
Slides .
Otros: .

Otros .
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...
VII. EVALUACI�N
Participaci�n mediante intervenciones orales, resolviendo ejercicios de aplicaci�n
para
realizar el diagn�stico y pron�stico de compatibilidad p�lvica.

1985.
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............................
SESI�N 8
EXAMEN DE LA PELVIS FEMENINA
Anat�micamente, la pelvis est� formada por cuatro huesos: el sacro, el coxis y los
dos il�acos o
coxales.
El sacro a su vez est� constituido por la uni�n de las cinco v�rtebras sacras. La
articulaci�n de
la primera v�rtebra sacra con la quinta v�rtebra lumbar forma una gran prominencia
llamada
�PROMONTORIO�.
El coxis est� constituido por v�rtebras atrofiadas, su articulaci�n con el sacro

normalmente es
poco m�vil, pero durante el parto adquiere movilidad que es indispensable en la
fase del
desprendimiento.
Los il�acos est�n formados por la uni�n de tres huesos, soldados entre s�: el
ili�n, el isqui�n y el
pubis.
Los huesos il�acos se unen con el sacro formando la articulaci�n sacroil�aca y se

unen entre s�
mismos hacia delante formando la s�nfisis del pubis.
En Obstetricia la pelvis se divide en dos grandes segmentos:
PELVIS MAYOR O PELVIS FALSA.-Que corresponde a la porci�n m�s inferior del abdomen
y
cuyos l�mites hacia ambos lados son las alas de los il�acos.
PELVIS MENOR O PELVIS VERDADERA.-Es el conducto osteo-muscular que constituye el

canal
del parto y que est� delimitado de la pelvis falsa por la l�nea innominada de los
il�acos. Esta
l�nea a ambos lados continua hacia atr�s por la cara anterior del sacro y hacia
delante por el
borde superior de la s�nfisis del pubis, constituy�ndose as� el estrecho superior.
DI�METROS IMPORTANTES DE INTER�S OBST�TRICO
1.
Orificio de Entrada (Estrecho Superior)
a)
Di�metro antero-posterior: llamado promonto subp�bico que mide 12 cm., este
di�metro se llama tambi�n Conjugado Diagonal.
El di�metro promonto-retrop�bico o Conjugado Obst�trico se calcula restando 1.5
cm.
del di�metro conjugado diagonal, o sea que el di�metro conjugado obst�trico mide
10.5
cm.
b)
Di�metro transverso: se extiende entre los puntos m�s lejanos del orificio de
entrada,
medido en sentido transversal. Mide 13 cm.
c)
Di�metros obl�cuos: se extienden de la articulaci�n sacroil�aca a la eminencia
iliopect�nea del lado opuesto. Miden 12 cm.
2.
Circunferencia Media (Estrecho Medio)
a)
Di�metro �ntero posterior: de la parte media del retropubis a la parte m�s alejada
de la
excavaci�n del sacro. Mide 12 cm.
b)
Di�metro transverso o biespinoso: se extiende de una espina ci�tica a otra. Mide
10.5
cm.
3.
Orificio de Salida (Estrecho Inferior)
a)
Di�metro antero posterior: se extiende del pubis al coxis y mide 8 cm pero
funcionalmente durante el trabajo de parto por la retropulsi�n del coxis se
extiende
hasta 11 cm.
b)
Di�metro transverso se extiende entre las tuberosidades del isquion y mide 11 cm.
CLASIFICACI�N DE LA PELVIS
.
Pelvis Ginecoide
Se le considera como la pelvis femenina ideal. El estrecho superior es de forma

ovalada,
m�s amplia en sentido transversal. Las paredes laterales son verticales y
paralelas. La
arcada pubiana est� ampliamente abierta y tanto las espinas ci�ticas como las
tuberosidades isqui�ticas se encuentran alejadas entre s�.
La curvatura del sacro es regular y uniforme. Este tipo de pelvis se encuentra en

el 50% de
mujeres blanca.
.
Pelvis Androide
El estrecho superior tiene forma triangular, con bordes anteriores formando un

�ngulo que
tiende a ser agudo en la s�nfisis del pubis. El arco pubiano es estrecho. Las
paredes
laterales no son paralelas, sino que convergen hacia el estrecho inferior. Las
espinas
ci�ticas y las tuberosidades isqui�ticas se encuentran pr�ximas.
.
Pelvis Antropoide
Se caracteriza porque tiene el di�metro antero posterior mayor que el transverso,

formando
un �valo. El segmento anterior es estrecho y puntiagudo, las paredes laterales son
a
menudo convergentes y el sacro est� inclinado hacia la parte posterior, siendo
estrecho y
alargado, las espinas isqui�ticas suelen ser prominentes.
.
Pelvis Platipeloide
Se conoce como pelvis plana, el estrecho superior es exageradamente ovalado en

sentido
transversal por reducci�n del di�metro antero posterior y aumento del transverso.
El arco
p�bico es muy ancho. El sacro es corto y excavado. Es una pelvis netamente
patol�gica.
(1)
PELVIGRAF�A Y PELVIMETR�A
La pelvigraf�a es una composici�n mental que se hace del canal del parto, se
estudia el
estrecho superior, la excavaci�n p�lvica y el estrecho inferior.
En el estrecho superior se estudia el promontorio, dirigiendo los dedos

profundamente en
direcci�n al �ngulo sacrovertebral. Podemos individualizarlo, siguiendo la
concavidad del sacro,
pero conviene diferenciarlo de un posible falso promontorio formado por una
angulaci�n entre
la primera y segunda v�rtebra sacra. La diferencia se hace porque el falso
promontorio tiene
hacia los lados los agujeros sacros , y el promontorio tiene hacia los lados los
alerones sacros.
Estos se contin�an hacia los lados y hacia adelante por las l�neas innominadas que
insensiblemente se transforman en el arco posterior del pubis. La palpaci�n de

estas
estructuras s�lo es posible en pelvis muy estrechas, puesto que normalmente ni el
promontorio
ni los alerones sacros, ni la parte posterior de la l�nea innominada son
accesibles.
Normalmente se alcanza a palpar del estrecho superior, la extremidad anterior de

la l�nea
innominada, la l�nea iliopect�nea, la l�nea pect�nea y la cara posterior del
pubis.
Cuando estamos en presencia de un promontorio accesible, es necesario medir la
distancia del
di�metro promonto p�bico m�nimo al restarle un cent�metro y medio, que estar�a
dado por la
inclinaci�n del pubis.
Al realizar la pelvigraf�a se explora la concavidad del sacro que puede estar m�s
o menos
aplanado, se buscan las articulaciones sacro il�acas, cuando �stas son accesibles,
y que por lo
general s�lo se aprecian en su extremo inferior.
Se exploran los acet�bulos (parte plana del hueso iliaco) y la escotadura sacro
ci�tica que en la
pelvis normal es vertical. En las pelvis androides tiene tendencia a ser
infundibuliformes y en
las pelvis raqu�ticas pueden presentar diversos grados de deformaci�n, lo mismo
que en las
pelvis acondropl�sicas.
Se explora la cara posterior del pubis, apreciando su inclinaci�n que puede ser
m�s o menos
vertical y el espesor del pubis. Para apreciar el espesor del pubis se coloca el
dedo �ndice en la
cara posterior del pubis y el pulgar por fuera.
Se investigar� las espinas ci�ticas y los ligamentos sacro ci�ticos, en el

estrecho inferior se
estudiar� el coxis que debe ser retropulsable. La exploraci�n termina con la
apreciaci�n del
�ngulo subp�bico, consider�ndose que es normal, cuando permite que los dedos
�ndice y
mediano mantengan cierto grado de separaci�n, como ocurre si se apoyan sobre el
arco
formado por el pulgar e �ndice en extensi�n.
Se considera que el �ngulo subp�bico est� cerrado (pelvis androide) cuando los
dedos �ndice y
medio no pueden separarse.(2)
PLANOS DE HODGE
Primer plano
Se extiende desde el borde superior del pubis hasta el disco
que separa la quinta v�rtebra lumbar de la primera v�rtebra
sacra.
Segundo plano
Se extiende desde el borde inferior del pubis hasta la mitad del
cuerpo de la segunda v�rtebra sacra.
Tercer plano
Paralelo a �ste, transcurre a nivel de las espinas ci�ticas.
Cuarto plano
Est� situado a la altura del coxis.
CABEZA FETAL
En el feto de t�rmino es necesario tener en cuenta las peque�as y las grandes

partes. Las
primeras est�n constituidas por las extremidades inferiores y superiores y las
segundas por la
cabeza el tronco y las nalgas. Desde el punto de vista pr�ctico, la cabeza es la
m�s importante
por la frecuencia con que se presenta en el mecanismo del parto y adem�s, por ser
la
estructura m�s dura del feto. En la cabeza es importante tener en cuenta los
siguientes datos:
� Huesos
� Suturas
� Fontanelas
� Di�metros
� Circunferencias
HUESOS
La cabeza est� constituida por dos parietales, dos temporales, dos frontales, la
parte superior
del occipital y las alas del esfenoides.
SUTURAS
Son intersecciones de consistencia membranosa que sirven para unir d�bilmente los
distintos
huesos del cr�neo. Se conocen: frontal, sagital, coronal, lambdoidea. Estas
suturas se pueden
palpar durante el trabajo de parto, lo que no ocurre con la temporal la cual une
los huesos del
mismo nombre y es imposible determinarla.
FONTANELAS
Sitio donde se ensanchan y se unen las suturas: Principalmente se distinguen dos

que tienen
gran valor durante el mecanismo del parto por que facilitan el diagn�stico de la
variedad de
posici�n.
La mayor o anterior se forma por la uni�n de la sutura sagital, la frontal y las
dos ramas de la
coronal. Tiene forma de rombo y se distingue con facilidad siguiendo el recorrido
de las suturas
sagital y coronal.
La menor o posterior tiene forma triangular y se encuentra en la intersecci�n de
las suturas
sagital y lambdoidea. Esta es la fontanela que se utiliza para determinar con
exactitud la
variedad de posici�n en las presentaciones cef�licas de v�rtice.
DI�METROS
La importancia de los di�metros se aprecia en el mecanismo de parto. La cabeza

fetal realiza
movimientos anteriores y laterales que le permiten acomodarse al canal del parto,
por lo tanto
se deben tener presente cuando se est� siguiendo el curso cl�nico del trabajo de
parto.
Biparietal: Es el mayor di�metro transverso de la cabeza fetal, se extiende de un
parietal a
otro y mide 9.5 cm
Bitemporal: Es la distancia que existe desde una sutura temporal a otra. Mide
entre 8.25 y
8.50 cm
Occipitofrontal: Este di�metro antero posterior va desde la base de la nariz hasta
la parte
sobresaliente del hueso occipital. Tiene una longitud que fluct�a entre 11.5 y 12
cm
Suboccipitobregm�tico: Sigue una l�nea que va desde la parte m�s inferior del
occipital hasta
la parte media de la fontanela mayor. Mide 9.5cm
Occipitomentoniano: Se extiende desde la barbilla hasta la parte m�s prominente
del
occipital. Mide 13.5 cm
CIRCUNFERENCIAS
Se describen dos, las cuales se denominan mayor y menor. Occipitofrontal, es la

mayor y mide
entre 33 y 35 cm. Suboccipitobregm�tica, mide aproximadamente 32 cm.
PLAN DE SESI�N
Tema : Especuloscop�a
Sesi�n No. : 10
II. OBJETIVO DE LA SESI�N:
-Identifica correctamente, las caracter�sticas de vagina y c�rvix

Tacto Vaginal. Metodolog�a. Cambios en el cuello uterino. Incorporaci�n.
Dilataci�n.
Altura de presentaci�n. Variedades de presentaci�n.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
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Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Transparencia .
Slides .
Otros: .

Otros .
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VII. EVALUACI�N
Se evaluar� la participaci�n activa del alumno al identificar las variedades de
presentaci�n mediante ejercicios de aplicaci�n.

1.
Topolanski. �Semiolog�a Obst�trica y Neonatal�. Oficina del Libro. Uruguay.
1985.
2.
An�lisis de la situaci�n del c�ncer cervicouterino en Am�rica Latina y el Caribe.
Organizaci�n Panamericana de la Salud. 2004
............................................................. ....................
............................
ESPECULOSCOP�A
Antes de efectuar la Exploraci�n ginecol�gica de la gestante, es necesario

adaptarse a la
situaci�n de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener alg�n grado de
temor, m�s
a�n, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy
importante
tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias,
lograr que se
relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad.
Los
examinadores hombres conviene que est�n acompa�ados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecol�gica, una l�mpara con luz focal, esp�culos
vaginales de
distinto tama�o, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no est�n
contaminadas,
implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los esp�culos vaginales son instrumentos de metal o pl�stico, formados

fundamentalmente
por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden
separar
dentro de la vagina para permitir una buena visi�n y tomar muestras. Antes de
intentar usar un
esp�culo es necesario familiarizarse con ellos y dominar c�mo abrir y cerrar sus
hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su
ropa interior.
Luego se coloca en la mesa en posici�n ginecol�gica (posici�n de litotom�a). Seg�n
el tipo de
estribos, sus piernas podr�n quedar apoyadas en los talones o en la corva (regi�n
popl�tea).
Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotaci�n externa. Las nalgas deben
quedar justo
en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se
cubren con una
sabanilla, aplastando el g�nero entre las piernas de modo de mantener contacto
visual cara a
cara con la paciente.
Se comienza examinando los genitales externos. Se debe observar la piel que

recubre los
labios mayores, cara interna de los muslos, perin� y regi�n perianal; la
distribuci�n del sistema
piloso, la presencia de foliculitis, pediculosis, quistes, nevos, v�rices,
�lceras, eczemas,
hemorroides.Se debe de exprimir las gl�ndulas de Bartholin y Skene, para
determinar la
presencia de infecci�n.
Posteriormente con el dedo pulgar e �ndice de la mano izquierda entreabre los

labios mayores
con el objeto de observar las estructuras anat�micas del introito vaginal, donde
observar�
tambi�n la presencia de flujo, sangre, �lceras, vulvitis, chancros, condilomas,
quistes, etc. As�
mismo observar� la posible existencia de uretra-cistocele, rectocele o prolapso
genital.
Vest�bulo.
Las v�rices vulvares, la cianosis vulvo-vaginal y el flujo vaginal son frecuentes

en la mujer
embarazada, especialmente en la gran mult�para, en la segunda mitad de la
gestaci�n
ESPECULOSCOPIA
La especuloscop�a se practica despu�s de la inspecci�n genital, pues si se

practica el tacto
vaginal antes de �sta, no se puede obtener muestra citol�gica adecuada para examen
de
papanicolaou.
La exploraci�n del cuello y vagina tambi�n pueden hacerse mediante el uso de

valvas
vaginales.
El esp�culo o las valvas deben de estar esterilizados y deben de introducirse a la

vagina secos,
sin vaselina ni jalea lubricante, si se quiere tomar muestra para estudio
citol�gico.
La introducci�n de esp�culo no debe de ocasionar dolor para lo cual es preciso

escoger el
instrumento adecuado a la paciente, que �sta relaje sus m�sculos perineales y
abdominales y
que la introducci�n sea suave y con la t�cnica descrita. Se debe de hacer �nfasis
en la cuidosa
colocaci�n del esp�culo en la mujer embarazada, ya que una maniobra brusca puede
producir
cervicorragia.
Colocado el esp�culo, se inspeccionan las paredes vaginales, el cuello uterino y

la presencia
de secreciones.
Se investigar� la presencia de hiperemia pasiva del cuello, de coloraci�n

viol�cea, la cual es
caracter�stica, aunque no diagnostica embarazo. Las gl�ndulas cervicales ocluidas
y dilatadas
que sobresalen en la mucosa exocervical, llamadas quistes de Naboth, suelen ser
prominentes.
Si el cuello est� dilatado, las membranas fetales se visualizan a trav�s del
conducto cervical, lo
que implica que la expulsi�n del producto de la concepci�n pudiera ser inminente.
Se observa el car�cter de las secreciones vaginales. Una secreci�n mucosa moderada
de
color blanco es normal. Un l�quido amarillo espumoso sugiere la presencia de
tricomonas,
mientras que una secreci�n parecida a la cuajada sugiere infecci�n por C�ndida.
Puede
practicarse un escobillado vaginal para examen microsc�pico o cultivo.
La mucosa vaginal presenta coloraci�n cian�tica..
El moco cervical de la embarazada, especialmente a medida que avanza la gestaci�n,

es
abundante opaco, pegajoso, sin filancia; no se recomienda tocar el moco cervical
durante la
exploraci�n ginecol�gica de una embarazada.
En caso de que la gestante presente p�rdida de l�quido:
Con la gestante en posici�n ginecol�gica, se coloca un esp�culo vaginal y se

observa el cuello
uterino, procedi�ndose de la siguiente manera secuencialmente:
* Visualizaci�n directa de la salida del l�quido a trav�s del cuello uterino.

* Invitar a la gestante a �pujar�o toser para observar si es que fluye l�quido a
trav�s del cuello
uterino.
Si una de estas dos maniobras es positiva, el diagn�stico de ruptura prematura de
membranas
est� hecho.
El siguiente paso es obtener una muestra de l�quido, ya sea del fondo de saco
posterior de la
vagina o directamente del cuello uterino, para el examen de comprobaci�n de la
presencia de
l�quido amni�tico mediante la prueba de nitrazina, prueba del papel de tornasol o
la prueba de
cristalizaci�n .
Cuando la gestante refiere sangrado, es conveniente realizar un examen muy
cuidadoso con
esp�culo vaginal para determinar la causa del sangrado, caracter�sticas, volumen;
el sangrado
puede ser por placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, p�lipos
endocervicales,
v�rices vaginales, traumatismos genitales entre otros.
PRUEBAS DE PAPANICOLAOU
El c�ncer cervicouterino sigue teniendo enormes repercusiones para las mujeres de

todo el
mundo, en especial para las de los pa�ses en desarrollo. La compilaci�n m�s
reciente de los
datos mundiales indica que todos los a�os se producen unos 466.000 nuevos casos de
c�ncer
cervicouterino en las mujeres de todo el mundo. Casi el 80% de los casos se
produce en los
pa�ses en desarrollo, donde los programas de tamizaje no est�n bien arraigados o
son muy
poco eficaces. En los pa�ses en desarrollo, la incidencia del c�ncer
cervicouterino ocupa el
segundo lugar, detr�s del c�ncer de mama, y es la principal causa de
fallecimientos debidos al
c�ncer en las mujeres. En todo el mundo, el c�ncer cervicouterino provoca la
muerte de
231.000 mujeres por a�o, y m�s de 80% de estas defunciones ocurren en los pa�ses
en
desarrollo.
El Per� se encuentra entre los pa�ses latinoamericanos con la m�s alta incidencia
de c�ncer
cervicouterino y mortalidad por esta causa. La tasa estimada de mortalidad en Per�
es de 15,8
por 100.000 mujeres.
Desde el punto de vista de la salud p�blica, la finalidad de cualquier tipo de
examen selectivo
de salud es proporcionar medios accesibles y de bajo costo para determinar, en una
poblaci�n,
qui�nes pueden tener una enfermedad determinada, y qui�nes no.
Los esfuerzos de prevenci�n del c�ncer cervicouterino en todo el mundo se han
centrado en el
tamizaje de las mujeres en situaci�n de riesgo de contraer la enfermedad,
empleando las
pruebas de Papanicolaou y el tratamiento de las lesiones precancerosas. El
procedimiento de
tamizaje mediante la prueba de Papanicolaou se desarroll� en los a�os treinta y se
le dio el
nombre de su inventor, el Dr. George Papanicolaou. En algunos pa�ses
desarrollados, los
programas de tamizaje de Papanicolaou, tambi�n conocidos como programas de
tamizaje
citol�gico, han dado resultados notables en cuanto a la reducci�n de la incidencia
de c�ncer
cervicouterino y de la mortalidad. La incidencia del c�ncer cervicouterino puede
reducirse hasta
un 90% si los procedimientos de tamizaje son buenos y se logra una cobertura
elevada.
La prueba de Papanicolaou es un examen citol�gico cuyo objeto es detectar c�lulas
cervicouterinas anormales. El procedimiento consiste en efectuar un raspado de las
c�lulas del
cuello del �tero y fijarlas en un portaobjetos de vidrio. Luego, los portaobjetos
se env�an a un
laboratorio de citolog�a donde son evaluados por un cit�logo o una persona
adiestrada en
t�cnicas de citolog�a. Generalmente, los resultados de esta evaluaci�n pueden
obtenerse en un
plazo de algunas semanas. En la mayor�a de los pa�ses desarrollados se recomienda
a las
mujeres realizarse la primera prueba de Papanicolaou poco despu�s de convertirse
en
sexualmente activas y luego en forma anual o trienal. En muchos pa�ses se est�n
modificando
las normas, reduciendo la frecuencia de las pruebas de Papanicolaou, pues se
reconoce que,
por lo general, el c�ncer cervicouterino y sus afecciones precursoras se
desarrollan
lentamente, a lo largo de varios a�os. La mayor�a de los protocolos indican que
las mujeres
con lesiones de grado bajo deben realizarse frotis de seguimiento en forma
peri�dica. Cuando
se detectan lesiones preinvasoras de grado alto, generalmente se realiza un examen
adicional
mediante la colposcopia (un examen del cuello uterino con una lente de aumento
especial), las
biopsias y el tratamiento ulterior de las zonas sospechosas (mediante resecci�n
quir�rgica o
ablaci�n).
Si bien mediante los estudios de los programas de ex�menes citol�gicos se ha

obtenido una
amplia gama de datos sobre la sensibilidad y la especificidad de la prueba de
Papanicolaou, se
considera que esta prueba es espec�fica para la detecci�n de las lesiones de grado
alto y el
c�ncer. Esto significa que la prueba da resultados negativos para una proporci�n
elevada de
mujeres que efectivamente no tienen displasias.
Sin embargo, el empleo de la prueba de Papanicolaou para el tamizaje s�lo tiene
una
sensibilidad moderada. Ello significa que la prueba es positiva s�lo para un
porcentaje
relativamente bajo de mujeres que presentan displasias. Este porcentaje puede ser
a�n menor
en las mujeres posmenop�usicas, en raz�n de los cambios fisiol�gicos del cuello
uterino. En un
metan�lisis reciente se comprob� que este m�todo de citolog�a cervicouterina ten�a
una
sensibilidad global de 51% y una especificidad de 98%. Como era de esperar, el
metan�lisis
demostr� que el valor predictivo positivo de la prueba de Papanicolaou depend�a
significativamente de la prevalencia de la enfermedad. La mayor prevalencia de la
enfermedad
(que significa un valor predictivo positivo m�s elevado) estaba asociada con
mayores niveles
de sensibilidad y niveles m�s bajos de especificidad. Se est�n investigando varios
nuevos
m�todos de tamizaje mediante la prueba Papanicolaou para reducir las tasas de
negativos
falsos.
Mientras tanto, se reconoce que la prueba de Papanicolaou es una metodolog�a de
tamizaje
importante pero imperfecta.
TERMINOLOG�A
Para la identificaci�n citol�gica de las afecciones precursoras del c�ncer

cervicouterino se
emplean dos sistemas convencionales de clasificaci�n. En el sistema de Neoplasias
Intraepiteliales Cervicouterinas (NIC), las displasias cervicouterinas leves se
clasifican como
NIC I, las displasias moderadas como NIC II y las displasias graves como NIC III.
El carcinoma
in situ se incluye en la categor�a NIC III. En el Sistema de Clasificaci�n de
Bethesda se
incluyen las atipias las c�lulas escamosas de significado indeterminado; las
lesiones
intraepiteliales escamosas de grado bajo, que incluyen las neoplasias
intraepiteliales
cervicouterinas de grado I; y las lesiones intraepiteliales escamosas de grado
alto, que incluyen
las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas de grado II y las de grado III.
INSPECCI�N VISUAL CON �CIDO AC�TICO
En este m�todo de tamizaje se realiza un hisopado del cuello uterino con una
soluci�n de �cido
ac�tico (vinagre) antes de proceder al examen visual. Las diferencias de
estructura y de las
tasas de absorci�n de las c�lulas precancerosas hacen que las c�lulas anormales
adquieran un
aspecto blanquecino temporal cuando se ponen en contacto con esta soluci�n. En
otros
m�todos de tamizaje visual se ha recurrido a la aplicaci�n de una soluci�n de yodo
(la soluci�n
de Lugol) como medio para te�ir las c�lulas cervicouterinas normales de color
pardo, mientras
que las c�lulas anormales adquieren un color amarillento o no se ti�en.
Comenz� a utilizarse alrededor de 1930, pero luego, por su baja especificidad, fue
remplazada
por la citolog�a convencional. Esto ocasion� que las pacientes con anormalidades
citol�gicas
requirieran, en un segundo tiempo, una colposcopia para confirmar el diagn�stico.
Como
resultado se gener� un incremento en los costos, disminuci�n de la cobertura,
dif�cil acceso a
este servicio en zonas de bajos recursos, adem�s de una ausencia de impacto en las
tasas de
morbi-mortalidad por c�ncer de cuello uterino.
Por esta raz�n, en la d�cada de los 80 se inici� la exploraci�n de nuevas
alternativas de
tamizaje de c�ncer de cuello uterino que permitieran aumentar la cobertura,
disminuir los
costos, facilitar el acceso de las usuarias a los servicios y lo m�s importante,
que disminuir la
mortalidad.
Dentro de las t�cnicas que se consideraron se retom� la IVAA, que fue considerada
como una
alternativa atractiva para ser usada en las comunidades de bajos recursos, por ser
un
procedimiento relativamente simple de realizar que no requiere de alta tecnolog�a
y de
infraestructura sofisticada para llevarla a cabo. Por otro lado, aunque el
procedimiento debe ser
realizado por personal de salud entrenado, no necesariamente �ste tiene que ser
m�dico. La
inspecci�n visual con �cido ac�tico (IVAA) se considera ventajosa, en comparaci�n
con la
citolog�a, en cuanto a que permite el diagn�stico y tratamiento en una sola
visita. Se ha
propuesto como una alternativa para tamizaje de c�ncer de cuello uterino en pa�ses
de bajos
recursos, que tienen programas de tamizaje con bajas coberturas, demora en la
entrega de
resultados, con escaso impacto en la mortalidad por c�ncer y con pacientes de
dif�cil
seguimiento.
Muchos aspectos de IVAA hacen de �sta un enfoque prometedor para utilizarlo en los
entornos
de bajos recursos. Por ejemplo, los costos asociados con la puesta en marcha y el
mantenimiento de los procedimientos de tamizaje por IVAA son menores que los
asociados
con otros m�todos de tamizaje. La inspecci�n visual con �cido ac�tico tambi�n es
un m�todo
relativamente simple, de tecnolog�a sencilla, que depende en grado m�nimo de la
infraestructura para su realizaci�n adecuada, suponiendo que existan los servicios
de
tratamiento necesarios. El procedimiento puede ser realizado por personal no
m�dico, siempre
que reciba adiestramiento adecuado y permanente. Adem�s, los resultados del
procedimiento
est�n disponibles de inmediato, lo que permite, en principio, proceder al
tratamiento en la
misma visita.
En varios estudios, en los que se examin� la exactitud de IVAA, se comprob� que la
t�cnica
puede llegar a ser bastante exacta. Sin embargo, las diferencias existentes en los
protocolos
de estudio, las poblaciones estudiadas y los resultados dificultan el resumen de
las
conclusiones. Adem�s, muchos estudios tienen un sesgo en la verificaci�n porque no
se realiz�
la prueba de referencia en todos los sujetos del estudio, inclusive en las mujeres
que dieron
resultados negativos en la prueba de tamizaje. Este sesgo tiende a exagerar la
sensibilidad
estimada de las pruebas de tamizaje. No obstante, sobre la base de los resultados
de varios
estudios pueden extraerse algunas conclusiones generales sobre la utilidad de la
inspecci�n
visual con �cido ac�tico en los entornos de bajos recursos.
En general, la sensibilidad de la inspecci�n visual con �cido ac�tico para
detectar las displasias
de grado alto es por lo menos igual a la de las pruebas citol�gicas, mientras que
su
especificidad es algo menor.
Las lesiones observadas mediante IVAA pueden tener distinto tama�o, espesor,
opacidad y
definici�n del borde (las lesiones m�s grandes, m�s opacas, de mayor espesor y con
borde
bien definido indican que la enfermedad es m�s grave). Para aplicar los protocolos
m�dicos
apropiados, los prestadores de asistencia de salud deben examinar cuidadosamente
las
caracter�sticas de la lesi�n. Es indudable que adiestrar al personal de atenci�n
de salud en el
reconocimiento de las caracter�sticas, a menudo sutiles, que permiten diferenciar
los grados de
displasia es un reto significativo para lograr una utilizaci�n y normalizaci�n
eficaces de IVAA.
La viabilidad de la inspecci�n visual con �cido ac�tico para realizar tamizajes en
gran escala es
incierta y, en gran medida, estar� determinada por la efectividad del
adiestramiento y de las
actividades de vigilancia.
La especificidad de la IVAA sigue siendo motivo de preocupaci�n, porque existe el
riesgo de
que las mujeres que den positivos falsos en la prueba sean sometidas a un
tratamiento
innecesario. �ste puede generar mayores riesgos para la salud de las mujeres, as�
como una
sobrecarga del sistema de atenci�n de salud y un aumento de los costos. Asimismo,
la
inspecci�n visual con �cido ac�tico es menos eficaz para realizar el tamizaje de
las mujeres de
50 a 60 a�os de edad en raz�n de que la uni�n de las c�lulas escamosas con las
cil�ndricas (el
punto en que las c�lulas cil�ndricas se encuentran con las c�lulas escamosas
exocervicales del
cuello del �tero) tiende a retraerse hacia el orificio exterior del canal
cervicouterino, dificultando
la observaci�n de las lesiones. (Adem�s, es m�s dif�cil obtener frotis de
Papanicolaou en las
mujeres posmenop�usicas). A pesar de estos inconvenientes, la inspecci�n visual
con �cido
ac�tico parece ser una opci�n prometedora para identificar las lesiones
precancerosas en
muchos entornos, ya sea que se la utilice conjuntamente con otros m�todos de
tamizaje o
como alternativa a �stos.
PLAN DE SESI�N
Tema : Tacto Vaginal
Sesi�n No. : 11
II. COMPETENCIA DE LA SESI�N:

-Realiza el tacto vaginal correctamente, identificando los cambios en el c�rvix

uterino y
las variedades de presentaci�n.

Tacto Vaginal. Metodolog�a. Cambios en el cuello uterino. Incorporaci�n.
Dilataci�n.
Altura de presentaci�n. Variedades de presentaci�n.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
.........................

Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Transparencia .
Slides .
Otros: .

Otros .
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....
VII. EVALUACI�N
Se evaluar� la participaci�n activa del alumno al identificar las variedades de
presentaci�n mediante ejercicios de aplicaci�n.

1985.
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............................
SESI�N 11
TACTO VAGINAL
El tacto vaginal permite recoger signos semiol�gicos b�sicos, se debe realizar con
todas las
medidas higi�nicas necesarias, incluyendo el uso de guantes est�riles, se puede
utilizar
cremas hidrosolubles o soluci�n desinfectante.
Metodolog�a
Se introduce uno o dos dedos en la vagina, a efectos de explorar su cavidad y su

contenido
normal, que es el cuello uterino. Merced a la amplitud que adquieren los fondos de
saco
vaginales debido a la ampliaci�n del anillo de inserci�n uterina se puede efectuar
la exploraci�n
de las paredes p�lvicas. Con la misma maniobra se exploran los caracteres del polo
fetal que
se ofrece y su relaci�n con los diversos planos de la pelvis.
A medida que se profundiza el tacto en la vagina debe recogerse datos sobre su

amplitud,
contenidos, estado de las paredes vaginales, cambios de temperatura, sensibilidad,
elasticidad
de las paredes, humedad, longitud e informaci�n patol�gica si la hubiera.
Hacia el final del embarazo, en la vagina suele formarse un pliegue circular o
semicircular que
a manera de anillo se forma a la altura de la uni�n del tercio superior con los
dos tercios
inferiores, este anillo puede llevar a confusi�n con el cuello uterino en v�as de
dilataci�n.
Cambios del Cuello Uterino
El cuello uterino se reblandece del centro a la periferia, se hipertrofia

alarg�ndose y
engros�ndose y tiende a ocupar una posici�n cada vez m�s posterior y m�s elevado a
medida
que progresa el embarazo.
Por lo tanto, al realizar el tacto encontraremos el cuello en situaci�n posterior,

agrandado,
alargado con una longitud de 3 a 4 cm, muy reblandecido semejando a la
consistencia de los
labios y cuyo orificio externo est� cerrado en las nul�paras y es permeable al
pulpejo del dedo
en las mujeres que ya han tenido hijos.
Durante el preparto comienzan las modificaciones a nivel del cuello uterino, que
llevar�n
paulatinamente a su desaparici�n al fin del trabajo de parto.
Primero comienza a variar la situaci�n del cuello, acept�ndose tres posiciones

distintas o
grados:
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Cuello posterior y elevado.
Cuello en posici�n intermedia orientado hacia la pared posterior de la
vagina.
Cuello centro vaginal.
La longitud tambi�n var�a a medida que se acerca el parto, midi�ndose el

acortamiento en
grados:
Grado 1 Cuello de longitud normal.

Grado 2 Cuello acortado en un 50%.
Grado 3 Cuello pr�cticamente borrado.
En la prim�para el proceso de borramiento precede a la dilataci�n y en las

mult�paras este
proceso se efect�a simult�neamente, y el cuello se borra totalmente cuando la
dilataci�n es
completa.
A medida que progresa el parto, el canal endocervical transformado en orificio,
comienza a
dilatarse hasta alcanzar un di�metro de 10 cm haciendo posible el pasaje del
ovoide fetal hacia
el canal del parto.
Segmento inferior del �tero
Se denomina as� a la parte del cuerpo uterino que se desarrolla a expensas del
istmo y que
comienza a formarse a partir del 3er. mes de gestaci�n. Hacia el fin del embarazo,
el tacto del
fondo de saco anterior permite apreciar su espesor y a trav�s del mismo palpar el
polo inferior
del ovoide fetal. En condiciones patol�gicas pueden apreciarse alteraciones en su
espesor
(placenta previa, polihidramnios, s�ndrome de prerotura, etc.).
Presentaci�n
Al inicio del trabajo de parto el tacto permite diagnosticar el tipo de

presentaci�n, la altura de la
misma, su actitud, posici�n y variedad de posici�n y en pleno trabajo de parto
permite apreciar
los cambios que se producen en estos par�metros.
En las presentaciones cef�licas se tactan las fontanelas y las suturas y en las

presentaciones
pod�licas se tactan el surco intergl�teo, el sacro y a veces peque�as partes
fetales (miembros
inferiores, dedos) que constituyen los puntos de reparo de las presentaciones.
Altura de presentaci�n
Con respecto a la altura de la presentaci�n, �sta se mide seg�n la profundidad a

la cual haya
llegado en la pelvis, y tendremos en cuenta los planos de Hodge.
Su evaluaci�n alerta sobre la posible existencia de alg�n grado de desproporci�n
feto p�lvica,
sobre todo en las primigestas.
Relacionando los datos de altura de presentaci�n con los datos obtenidos por el
examen
abdominal, tendremos:
Presentaci�n m�vil
Cuando la cabeza se encuentra por encima del primer
plano.
Presentaci�n insinuada
Cuando se encuentra entre el primer y segundo plano.
Presentaci�n fija
Cuando est� a nivel del segundo plano.
Presentaci�n encajada
Cuando est� a nivel del tercer plano, y profundamente
encajada, cuando est� por debajo del mismo.
Con respecto a la presentaci�n, el tacto permite obtener datos durante el trabajo

de parto, que
llevan a precisar el diagn�stico en lo que se refiere a su variedad de posici�n y
actitud, al
mismo tiempo que a las modificaciones que la din�mica del parto va provocando
sobre la
presentaci�n.
Variedades de presentaci�n:
Pueden ser:
-Cef�licas
-Pod�licas
-Presentaci�n de hombros.
-La presentaci�n cef�lica tiene cuatro modalidades:
1. V�rtice Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza flexionada
presentando el v�rtice o coronilla del cr�neo, el parto est� regido por el
di�metro subocc�pito bregm�tico que mide 9.5 cm. El punto de reparo
fetal es el occipital.
2. Bregma Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza extendida, de tal
manera que la fontanela bregm�tica y la sutura interparietal se ofrecen

al canal del parto.
El desplazamiento de la cabeza est� regido por el di�metro frontooccipital
que mide 12 cm. El punto de reparo fetal es la fontanela
bregm�tica.
3. Frente Cuando el grado de deflexi�n de la cabeza origina que el feto presente

al canal del parto la regi�n frontal, forma en la que ofrece su m�ximo
di�metro que es el supraocc�pito mentoniano que mide 13.5 cm. Punto
de reparo fetal es la nariz.
4. Cara Cuando el feto aborde el canal del parto con la cabeza totalmente
deflexionada encontr�ndose el occipital en contacto con la espalda. En
esta forma ofrece al canal del parto la regi�n facial y el desplazamiento
de la cabeza se rige por el di�metro submento bregm�tico que mide
9.5 cm. El punto de reparo fetal es el ment�n.
-Presentaci�n pod�lica o pelviana
Es cuando el feto en situaci�n longitudinal presenta al conducto del parto su

extremidad
pelviana. En la presentaci�n pod�lica hay dos modalidades:
1. Completa Cuando los muslos fetales est�n flexionados sobre el abdomen,

mientras las piernas se flexionan y se entrecruzan de tal manera que al
canal del parto se ofrecen las nalgas y los pies del feto. El punto de
reparo fetal es el sacro.
El di�metro que rige el parto es el bitrocantereo 9.5 cm.
2. Incompleta Cuando las extremidades inferiores est�n flexionadas sobre el

abdomen fetal
con las piernas extendidas y los pies hacia el fondo de la cavidad uterina, de tal
forma que es
la nalga la que se presenta al canal del parto.
VALORACI�N DE LA CAPACIDAD DE LA PELVIS MATERNA
-Di�metro conjugado diagonal: en el tacto se trata de tocar el promontorio del

sacro con el
dedo medio. Si se logra, se se�ala el punto de contacto entre el dedo �ndice y la
s�nfisis del
pubis. Se mide la distancia entre ese punto y el v�rtice del dedo medio.
Normalmente debe ser
igual o mayor que 12 cm.
-Sacro, normal: c�ncavo. si se palpa aplanamiento del sacro o elevaciones en su
superficie es
anormal.
-Distancia entre las espinas ci�ticas: la distancia normal es mayor o igual que 9
cm.
-Paredes p�lvicas: Debe ser no convergentes.
-La distancia entre las tuberosidades de los isquiones es igual o m�s que 8cm.
PLAN DE SESI�N
Tema : Diagn�stico de Gestaci�n. Diagn�stico diferencial de
embarazo
Sesi�n No. : 12

- Realiza el diagn�stico de embarazo identificando la presencia de los signos y
s�ntomas.

Diagn�stico de gestaci�n. Signos de presunci�n, probabilidad y certeza.
Diagn�stico del estado de gestaci�n: m�todo cl�nico, m�todo biol�gico, m�todo
inmunol�gico. Diagn�stico diferencial del embarazo, hemat�metra, obesidad y
menopausia, seudociesis
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
.........................

Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Trasparencia .
Slides
.
Otros: .

Otros .
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...
VII. EVALUACI�N
Participaci�n de los alumnos mediante intervenciones orales.

1985.
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............................
SESI�N 12
DIAGN�STICO DEL EMBARAZO
Realizar el diagn�stico de embarazo es dif�cil pues s�lo contamos con signos y

s�ntomas de
origen materno si se realizan en la primera mitad del embarazo y un error en este
intento nos
puede conducir a situaciones embarazosas y hasta a complicaciones m�dico-legales.
Por eso la Obstetriz debe tener permanentemente en su pensamiento profesional que

toda
mujer en edad reproductiva puede estar embarazada hasta que se demuestre
fehacientemente
lo contrario.
Para diagnosticar la gestaci�n procederemos met�dica y ordenadamente:
1.
Confeccionaremos la historia cl�nica en forma completa y minuciosa.
2.
Realizaremos el examen cl�nico.
3.
Acudiremos a los ex�menes auxiliares si fuese necesario, los cuales confirmar�n la
sospecha que para entonces, ya debemos tener.

SIGNOS DE PRESUNCI�N
Solamente nos dan un indicio, una sugerencia de la posibilidad de un embarazo son

proporcionados por el sistema simp�tico y son signos y s�ntomas que a veces pueden
faltar, se
hacen presentes al final del primer mes y desaparecen al final del tercer mes.
Algunas mujeres
embarazadas no tienen trastornos e inclusive se sienten mejor.
Los signos de presunci�n son:
Modificaciones del apetito, del gusto, del olfato, del car�cter, pudiendo ir desde
la irritabilidad
hasta la depresi�n y melancol�a, mareos, lipotimias, psialorrea, n�useas
matutinas, v�mitos,
polaquiuria, sensaci�n de tensi�n, hormigueo e hipersensibilidad mamaria.
La mama aumenta de tama�o a partir de la cuarta semana, se hace algo dolorosa los
pezones,
se pigmentan y se hacen m�s sensibles y er�ctiles. La areola se pigmenta y se
agrandan los
tub�rculos de Montgomery. Desde las 10 a 12 semanas de gestaci�n la expresi�n de
pez�n
puede producir calostro.
La irritabilidad vesical se produce debido al crecimiento del �tero en las

primeras semanas, el
fondo uterino se desplaza hacia delante, se hace anteverso, con lo que se produce
el
estiramiento de la base de la vejiga que se va a manifestar con deseos frecuentes
de
miccionar, como un s�ntoma de las 10 primeras semanas de gestaci�n, hasta que el
�tero al
progresar su aumento de volumen salga de la pelvis y se apoye entonces en la pared
abdominal.
SIGNOS DE PROBABILIDAD
Estos signos y s�ntomas locales son proporcionados por el aparato genital femenino
y su
presencia significa la posibilidad de una gestaci�n.
Amenorrea.-La ausencia de menstruaci�n en una mujer en edad genital activa bien

reglada
con ciclos menstruales cada 28 � 30 d�as, es s�ntoma sugestivo de embarazo,
mientras no se
demuestre lo contrario. Tambi�n hay amenorreas patol�gicas provocadas por
alteraciones a
nivel del eje neurohormonal, o a aquellas amenorreas producidas por enfermedades
graves y
prolongadas como cardiopat�as, anemias o tuberculosis. Tambi�n hay amenorreas por
trastornos ps�quicos severos, en la cual la paciente cree estar embarazada,
apareciendo
ciertos signos y s�ntomas como crecimiento de abdomen, percepci�n de movimientos,
malestares, se le conoce como �pseudociesis� o falso embarazo y es un cuadro de
trastorno
psicosom�tico.
Otro cuadro contrario al referido, es la seudomenstruaci�n, es decir pacientes que
estando
embarazadas presentan genitorragias que guardan cierto ciclismo y que lleva a
confusi�n y que
durante un tiempo puede hacer que se ignore una gestaci�n que se est�
desarrollando
normalmente.
Signos Vulvovaginales.-Se caracterizan por la aparici�n en la modificaci�n del

color de la
vulva, vagina y cuello del �tero de la embarazada, los cuales toman una coloraci�n
viol�cea
constituyendo el signo de Jacquemier-Chadwick.
Signos Uterinos.-Se obtienen mediante el tacto genital combinado con la palpaci�n

abdominal.
El tacto se realizar� con los emuntorios vac�os (recto y vejiga).
Le indicaremos a la paciente que mantenga relajada la pared abdominal y que no

contraiga los
m�sculos pues de lo contrario ser� imposible poder diagnosticar la gestaci�n. Aqu�
la buena
relaci�n m�dico-paciente es muy importante.
Encontraremos al cuello modificado en cuanto a su consistencia ya que comienza a

reblandecerse en la zona del orificio externo.
Durante el embarazo se produce modificaciones en la forma, tama�o, consistencia y

situaci�n
del cuerpo uterino.
Modificaciones en la Forma
El �tero normalmente es triangular, aplanado y presenta una cara anterior y otra
posterior, si
hay embarazo, aumentan las dimensiones antero posteriores, las caras se tornan
convexas y
el �tero se hace esf�rico alrededor del tercer mes y ovoideo alrededor del cuarto
mes.
Al realizar el tacto vaginal, exploraremos los fondos de saco vaginales, si no hay

embarazo
�stos se encontrar�n libres, en cambio si hubiera embarazo y sobre todo si ya pasa
el tercer
mes, se encontrar�n los fondos de saco laterales ocupados por expansi�n uterina.
Este signo se conoce como �SIGNO DE NOBLE BUDIN� y se objetiva a partir de las 12
semanas.
Cambios de Tama�o
Estos cambios se aprecian por la altura y el volumen uterino.
Con la palpaci�n abdominal solo se encuentra el fondo del �tero cuando tiene dos
meses de
gravidez por lo menos (m�s de 8 semanas), algo por encima del borde superior del
pubis.
Si se realiza un examen combinado de tacto vaginal con palpaci�n abdominal, se
puede
diagnosticar m�s precozmente una modificaci�n del tama�o, 6 semanas
aproximadamente.
Al tercer mes de embarazo, el fondo del �tero se encuentra a mitad de la distancia

entre la
s�nfisis p�bica y el ombligo (12-14 semanas).
A los cinco meses de gravidez (22-23 semanas) el fondo uterino se encuentra

aproximadamente a la altura del ombligo (16-18 cm).
Aumento de Volumen
Al final del primer mes de gravidez tiene el tama�o de una naranja (6 x 6 cm) al
tercer mes, el
tama�o es como el de una cabeza de reci�n nacido normal (10 x 10 cm).
frecuentemente, el
volumen uterino no concuerda con la amenorrea si el �tero es m�s grande hay que
pensar en
un error en la fecha de la �ltima menstruaci�n. Muchas mujeres entienden por tal,
la fecha de
la primera falta menstrual, lo cual significa que est�n salte�ndose cuatro semanas
de
amenorrea (no de embarazo real) que habr� comenzado si los ciclos son normales,
aproximadamente dos semanas despu�s de la �ltima menstruaci�n. Si el �tero es m�s
peque�o que la amenorrea, puede ocurrir que no se trate de un embarazo y se trate
en
cambio, de una amenorrea funcional (secundaria).
Tambi�n puede ocurrir que el embarazo se hubiese producido en el correr de una
amenorrea
por persistencia folicular o por fase proliferativa prolongada. Por �ltimo, podr�a
ocurrir que el
embarazo se hubiese detenido por muerte del embri�n, constituyendo el cuadro como
�huevo
muerto y retenido�.
Reblandecimiento
Se realizar� el examen combinado de tacto vaginal y palpaci�n abdominal
simult�nea,
apreciaremos el reblandecimiento del istmo, de tal manera que los dedos que palpan
por el
abdomen, tienen la sensaci�n de tocar a los dedos que se encuentran en la vagina,
pareciendo
que el cuerpo uterino estuviera separado netamente del cuello. Esto ocurre porque
al
reblandecerse el istmo se lamina.
Modificaciones en la Situaci�n
Se observa frecuentemente que el �tero se proyecta hacia adelante, es decir que la
anteflexi�n
normal se exagera, y por lo tanto, comprime a la vejiga originando de esa manera
polaquiuria.
Otras veces el cuerpo uterino cae hacia atr�s coloc�ndose en retroflexi�n.
SIGNOS DE CERTEZA
Se dan en la segunda mitad del embarazo y est�n dados por los signos fetales. Los
signos de
certeza cuando est�n presentes y se objetivan por el examinador, pr�cticamente
hacen el
diagn�stico de embarazo.
Al oir los latidos card�aco fetales, diferentes de los maternos, no cabe duda de
la existencia de
un feto. Igualmente, si los Rayos X muestran estructuras �seas fetales, no habr�
la menor
duda de un embarazo.
Los signos de certeza son:

a) Movimientos fetales percibidos por el examinador.
b) Auscultaci�n y conteo de latidos fetales.
c) Registro de actividad cardiaca fetal, mediante los ultra sonidos.
d) Radiograf�as de partes fetales.
e) Visualizaci�n fetal por ecograf�a.
RECUERDA LOS SIGUIENTES SIGNOS GENITALES DEL EMBARAZO
1.
SIGNO DE JACQUEMIER-CHADWICK:
Coloraci�n viol�cea de la mucosa de la vulva y vagina, m�s acentuada a nivel del
medio urinario y en las car�nculas himeneales.
2.
SIGNO DE GOODELL:
Reblandecimiento del cuello uterino, puede hacerse presente desde la sexta semana
de gestaci�n.
3.
SIGNO DE HEGAR I:
Compresibilidad del istmo, mediante el tacto bimanual. Aparece entre la octava y
d�cima semana.
4.
SIGNO DE HEGAR II:
Pellizcamiento de la cara anterior del �tero mediante el tacto bimanual.
5.
SIGNO DE PISCACECK:
Modificaci�n del a forma uterina al perder su simetr�a. Se objetiva desde las
doces
emanas. Apreciaci�n de abombamiento cornual.
6.
SIGNO DE NOBLE-BUDIN:
Modificaciones en los fondos de saco laterales que se encuentran ocupados por la
expansi�n uterina desde las doce semanas.
7.
SIGNO DE GAUSS:
Movilizaci�n del cuello uterino hacia uno y otro lado independientemente del
cuerpo. Se
debe a la elasticidad y reblandecimiento del istmo. Tambi�n se objetiva desde las
12
semanas.
8.
SIGNO DE VON FERNWALD:
Es un reblandecimiento f�ndico en la zona de implantaci�n. Se aprecia a partir de
4ta.
y 5ta. semana.
9.
SIGNO DE MAC DONALD:
Gran flexibilidad a nivel de la uni�n c�rvico uterino.
10. SIGNO DE LADIN:

Reblandecimiento en l acara anterior del �tero en su uni�n con el cuello. Se
aprecia a
las 6 semanas.
DIAGN�STICO DEL ESTADO DE GESTACI�N
a)
Diagn�stico Cl�nico.-Basado en los s�ntomas y signos del embarazo de acuerdo a las
modificaciones que produce la gestaci�n en la mujer.
CURVA DE TEMPERATURA BASAL: cuando la temperatura se toma en condiciones

basales, en las ma�anas al despertar, la temperatura se tomar� oral, vagina o
rectal y se
efect�a una curva con la medida diaria, se observa en mujeres con ciclos normales,
la
aparici�n de una curva bif�sica, que oscila entre 36 grados cent�grados y 36.5 en
la
primera mitad del ciclo cuando se toma en la boca. Si se produce el embarazo, no
se
produce la ca�da normal que coincide con el advenimiento de la menstruaci�n
coincidiendo
en cambio la ausencia de la menstruaci�n con el mantenimiento de la elevaci�n de
la
temperatura.
b)
Diagn�stico Biol�gico.-Durante las primeras semanas de embarazo la intensa
actividad
trofobl�stica produce elevadas dosis de gonadotrofinas similares a la L.H.
hipofisiaria
denominada gonadotrofina cori�nica. Estas hormonas son eliminadas en la orina de
la
gestante.
Se ha aprovechado el efecto producido en distintos animales por la inyecci�n de

orina con
elevado contenido de gonadotrofinas lo que ha dado lugar a diversas reacciones
(Friedman, Hoffman, Aschheim Zondek, Galli Mainini).
c)
Reacciones Inmunol�gicas.-Se base en que la gonatrofina cori�nica humana se
comporta como un ant�geno y su inyecci�n en animales provoca la formaci�n de
anticuerpos que a su vez pueden ser neutralizados por su ant�geno.
Los materiales para realizar la prueba son los siguientes:
1.
Suero de coneja a la que se le ha inyectado previamente gonadotrofina cori�nica
humana y que, por tanto, desarrollado antigonadotrofinas.
2.
Una suspensi�n ant�gena constituida por las peque��simas part�culas de l�tex
recubiertas de gonadotrofinas cori�nica humana.
3.
Orina de la presunta embarazada, preferiblemente de la primera micci�n de la
ma�ana.
La t�cnica es la siguiente: Para GRAVINDEX O PREGNOSTICON:
Se utiliza un portaobjeto colocado sobre un fondo negro con el objeto de

visualizar mejor la
reacci�n ya que la uni�n de todos los elementos mencionados produce una mezcla de
color blanco. Sobre el portaobjeto se coloca una gota de suero de coneja
antigonadotrofina
y una gota de orina de la paciente. Se mezclan durante 30 segundos y luego se
agregan
dos gotas de la suspensi�n antig�nica de part�cula de l�tex. Se mezcla y se lee el
resultado
a los dos minutos.
Si la mujer est� embarazada, las antigonadotrofinas del suero de coneja se unen a

las
gonadotrofinas de la orina y no aglutinan la suspensi�n antig�nica de part�culas
de l�tex.
No hay precipitaci�n y se observa que todo el conjunto constituye un l�quido
lechoso
homog�neo (reacci�n positiva).
Si la paciente no est� embarazada, las antigonadotrofinas del suero se unen a la

suspensi�n antig�nica, precipitando las part�culas de l�tex y form�ndose peque�os
grumos
apreciables a simple vista (reacci�n negativa).
a)
Diagnosticaciones Radiol�gico.-Tienen indicaciones en casos especiales, pues la
identificaci�n del esqueleto fetal es un signo de certeza de embarazo.
b)
Electrocardiograf�a Fetal.-Todav�a es un m�todo costoso al alcance de centro bien
dotados.
c)
Ultrasonidos.-Permite el diagn�stico precoz de embarazo.
d)
M�todo Ecogr�fico.-La ecograf�a o ultrasonograf�a es un m�todo de examen que
utiliza
la capacidad de ultrasonido de penetrar en el espesor de los tejidos, en raz�n
proporcional
a la densidad de los mismos.
Se utilizaban equipos llamados ec�grafos que b�sicamente constan de una fuente que
genera el ultrasonido (transductor o sonda), un procesador computarizado (que

transforma
las se�ales sonoras en puntos luminosos), una pantalla en la que se visualizan las
im�genes y un sistema de registro fotogr�fico.
La ecograf�a es un m�todo que permite el diagn�stico del embarazo en forma tan

precoz
como la cuarta semana despu�s de la �ltima regla. Se puede considerar que tiene
valor de
certeza, puesto que muestra im�genes del contenido real de la cavidad uterina. En
las
gestaciones tempranas este contenido se traduce en la forma de un �saco
gestacional�, al
comienzo peque�o y que aumenta de volumen progresivamente, conforma avanza la
gestaci�n.
Hacia las cinco semanas aparece en el interior del saco la imagen del embri�n; a
las seis
semanas se puede objetivar el latido del coraz�n embrionario. A partir de este
momento,
seg�n crece el embri�n, se podr�n identificar cada vez mejor sus caracter�sticas
morfol�gicas.
Adem�s de su utilidad en el diagn�stico de la gestaci�n, la ecograf�a permite

determinar la
edad gestacional, por medio de la medici�n de la longitud cr�neo-caudal, hasta las
doce
semanas. M�s adelante se utiliza la medida del di�metro biparietal y la longitud
de los
huesos largos (f�mur, h�mero, etc.).
Por otra parte, la ecograf�a es de gran utilidad para la vigilancia de todo el

proceso de la
gestaci�n. Informa acerca de la presentaci�n (cef�lica o pod�lica), situaci�n
(longitudinal o
transversa), la actividad motriz fetal, el latido card�aco fetal.
Se pueden detectar malformaciones fetales, tales como la espina b�fida, la

anencefalia (en
el sistema nervioso), hidrocefalia o microcefalia. En el aparato digestivo, la
atresia
intestinal. En el aparato locomotor, sindactilia o polidactilia, as� como la
acondroplasia.
Es posible estudiar las caracter�sticas de la placenta, como su localizaci�n,
volumen y el
aspecto de su estructura; el l�quido amni�tico en lo que se refiere a su volumen y
aspecto,
el cord�n umbilical, precisando el lugar de su inserci�n en la placenta, su
longitud
aproximada y, particularmente, la posibilidad de encontrarlo alrededor del cuello
(�circular
de cord�n�).
DIAGN�STICO DIFERENCIAL DE EMBARAZO
Los signos y s�ntomas de embarazo son muy caracter�sticos, de manera que no es

dif�cil hacer
el diagn�stico satisfactorio. En caso de que la gestaci�n no pueda diferenciarse
de otros
estados durante la primera visita, por lo regular se descubre si hay o no hay
embarazo en una
exploraci�n ulterior a las tres o cuatro semanas, pues las modificaciones
progresivas que
ocurren durante la gestaci�n no se presentan en ning�n otro estado. A pesar de
estos hechos
plenamente reconocidos se cometen errores diagn�sticos y en algunas mujeres se les
dice que
no est�n embarazadas s�lo despu�s que han pasado meses de molestias resultantes de
las
dem�s anomal�as. Otras se someten a laparotom�a para extirpar un tumor que al
operar,
resulta embarazo normal. Estos diagn�sticos equivocados suelen depender de
descuido o de
no aprovechar la ventaja de una exploraci�n ulterior.
Los fibromas uterinos pueden confundirse con �tero gr�vido. Los tumores uterinos
suelen ser
m�ltiples, tienen contorno irregular y consistencia mucho m�s dura que el �tero
gr�vido. No
hay signo de Hegar y a menos que uno de los tumores sea submucoso, no se palpan
contracciones uterinas intermitentes. En alguno que otro caso, un tumor submucoso
que tiene
volumen de embarazo de cuatro o cinco meses, es blando y sim�trico, y por
palpaci�n guarda
gran semejanza con el �tero gr�vido. Puede ser dif�cil diferenciar entre un mioma
blando y
gestaci�n. Pueden coexistir fibromiomas y embarazo, lo cual complica a�n m�s el
diagn�stico.
La exploraci�n efectuada tres o cuatro semanas despu�s por lo regular brinda datos
adicionales suficientes acerca del crecimiento uterino para poder hacer el

diagn�stico exacto.
Tambi�n pueden ser �tiles las pruebas para gestaci�n y el estudio radiogr�fico.
Un quiste ov�rico puede confundirse con �tero gr�vido. Los tumores ov�ricos por lo
regular no
se acompa�an de amenorrea y las mamas no se modifican. Cuello uterino y vagina no
presentan signos de gestaci�n.
Hemat�metra
Se acompa�a de amenorrea, aumento de volumen del �tero y contracciones

intermitentes del
mismo; por ello, puede confundirse con gestaci�n. Cabe que el interrogatorio o la
exploraci�n
descubran que el hemat�metra depende del himen imperforado, estenosis de la vagina
o
estenosis del cuello uterino consecutivo a cauterizaci�n, amputaci�n o aplicaci�n
intrap�lvica
de radio.
Obesidad y Menopausia
La coexistencia de amenorrea menop�usica y de aumento del dep�sito de grasa de la

pared
abdominal bien pueden hacer pensar en la posibilidad de embarazo. Los bochornos
deben
dirigir la atenci�n hacia la menopausia. No se presentan los signos normales
caracter�sticos de
embarazo, ni tampoco los signos p�lvicos.
Pseudo ciesis o Embarazo espurio
La mujer a veces imagina que est� embarazada, lo cual ocurre en especial cerca de
la �poca
de la menopausia. Suele haber amenorrea o irregularidad de la menstruaci�n. Las
n�useas y
los v�mitos matutinos pueden ser intensos, los movimientos de gas en el intestino
se
confunden con los movimientos fetales y la paciente puede estar segura de que
siente que el
feto se mueve. Cerca del final del noveno mes de la pseudo ciesis siente que el
ni�o se encaja
en la pelvis, y en el momento adecuado presenta dolores imaginarios de parto.
Pueden
presentarse algunos signos mamarios de embarazo. El �tero es peque�o y no se
observan los
signos p�lvicos de gestaci�n. Las pruebas de laboratorio para embarazo son
negativas.(1).
PLAN DE SESI�N
Tema : Atenci�n Pre Natal
Sesi�n No. : 13

- Detecta y corrige oportunamente las alteraciones maternas sub-cl�nicas
producidas en
el transcurso de la gestaci�n.

Atenci�n Pre Natal. Importancia. Primera Consulta Pre Natal. Par�metros del CPN
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
.........................

Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Trasparencia .
Slides .
Otros: .
V�deo de CPN

Otros .
Televisor y VHS
..................................................................................
....................................................
...
..................................................................................
....................................................
....
VII. EVALUACI�N
Se evaluar� la participaci�n activa simulando la realizaci�n de la atenci�n pre-
natal

1. P�rez S�nchez. �Obstetricia�. 2� Edici�n. Publicaciones T�cnicas Mediterr�neo.
Santiago � Chile, 1995.
............................................................. ....................
............................
SESI�N 13
ATENCI�N PRE NATAL
Es la atenci�n sistem�tica y peri�dica que se otorga a la embarazada con el objeto

de observar
el desarrollo fisiol�gico de la gestaci�n, prevenir complicaciones maternas y
perinatales,
detectar y tratar patolog�as concomitantes y prepararla, f�sica y ps�quicamente,
para el parto y
el cuidado de su hijo.
La atenci�n pre natal es parte fundamental del programa de atenci�n materno-

perinatal. Debe
tratar de lograr el m�ximo de cobertura, iniciarse precozmente, ofrecer un n�mero
de controles
suficientes y estar organizado en base a de niveles de atenci�n centralizados, en
relaci�n con
los recursos disponibles, con el objeto de concentrar los mejores recursos en la
poblaci�n de
mayor riesgo.
El objetivo �ltimo de la atenci�n prenatal, como parte de un programa materno-

perinatal, es
obtener la menor tasa de morbimortalidad materna y perinatal en la poblaci�n
atendida.
IMPORTANCIA DE LA ATENCI�N PRENATAL EN LA ASISTENCIA OBST�TRICA
El objetivo de la obstetricia es permitir que la mujer cumpla con su funci�n

reproductiva con
�xito, esto es, que el embarazo resulte en un reci�n nacido sano, de t�rmino, de
peso
adecuado y sin secuelas, y en una madre tambi�n sin patolog�a ni secuelas de
ning�n tipo.
Para cumplir ese objetivo y para lograr la m�xima aproximaci�n a una situaci�n
ideal de
ausencia total de patolog�a materna y perinatal, es necesario un control adecuado
del
embarazo, de inicio precoz, y que cumpla determinadas rutinas m�nimas,
diferenciadas de
acuerdo con las caracter�sticas de cada gestante.
La Organizaci�n Mundial de la Salud propone, como exigencia m�nima de la atenci�n

prenatal,
cinco controles iniciados con anterioridad a las veinte semanas.
CONTENIDO DE LA PRIMERA CONSULTA PRENATAL
El contenido de la primera consulta es m�s extenso y completo que el de las

consultas
siguientes. En ella ocupa un lugar destacado la anamnesis, que pretende
identificar con
precisi�n el diagn�stico de embarazo y la edad gestacional. Esto exige el registro
cuidadoso de
las menstruaciones anteriores a la �ltima, la duraci�n de los ciclos menstruales,
las
caracter�sticas de los flujos, particularmente del �ltimo, el uso de
anticoncepci�n hormonal, la
coexistencia con lactancia, y cualquier otra intercurrencia o tratamiento que
pueda hacer varias
el lapso entre la �ltima menstruaci�n y la ovulaci�n, o pueda provocar un sangrado
con la
paciente ya embarazada.
El segundo objetivo de la anamnesis es identificar el grado de riesgo de las

posibles
complicaciones que pueda presentar cada madre. Para eso es fundamental conocer en
detalle
la historia m�dica personal y familiar, y principalmente la historia obst�trica.
El antecedente de las lactancias anteriores permitir� predecir la condici�n de la

lactancia en el
embarazo actual y tomar las medidas necesarias para asegurar un amamantamiento
exitoso y
prolongado.
El examen f�sico contribuye tambi�n al diagn�stico de embarazo y confirma la edad

gestacional
estimada por la anamnesis, al evaluar el tama�o del �tero por la palpaci�n
bimanual, durante el
examen ginecol�gico.
El examen f�sico, sin embargo, no se debe limitar al examen obst�trico. Debe ser
un examen
cl�nico completo que permita identificar enfermedades que la mujer no ha
reconocido, por ser
asintom�tica o estar acostumbrada con el s�ntoma, hasta el punto de no darle
importancia.
Adem�s, de los datos generales m�s importantes como peso, estatura, pulso y
presi�n arterial,
debe practicarse un examen por segmentos y aparatos, que incluya cabeza y cuello,
t�rax,
abdomen, extremidades y particularmente aparato cardiovascular y respiratorio.
Especial relevancia adquiere el examen mamario. La mama durante el embarazo

aumenta de
tama�o, la red venosa subcut�nea se hace m�s visible, el pez�n est� m�s sensible y
er�ctil, la
areola aumenta su pigmentaci�n y las gl�ndulas seb�ceas se hacen m�s prominentes
(fol�culos de Montgomery) y producen secreci�n seb�cea que lubrica y protege al
pez�n y la
areola durante el embarazo y la lactancia.
Si se comprime la areola, se observa la salida a trav�s de los conductos

galact�faros de un
l�quido sero-blanquecino caracter�stico llamado calostro. Estos signos tambi�n
ayudan al
diagn�stico de embarazo.
Es importante durante el examen de las mamas comprimir la areola entre el �ndice y

el pulgar
con lo que el pez�n debe protuir; si esto no ocurre y el pez�n se acorta o retrae,
significa que el
pez�n es corto, retr�ctil o invertido y debe ser tratado antes del parto.
Despu�s de efectuada la anamnesis, el examen f�sico y el examen g�neco-obst�trico,

en la
primera consulta prenatal, es indispensable complementar la informaci�n
solicitando algunos
ex�menes de laboratorio muy simples, pero muy �tiles: hematocrito, hemoglobina, Rh
y grupo
sangu�neo, VDRL, glucemia y examen de orina. Adem�s debe obtenerse muestra
c�rvicouterina para examen de Papanicolaou.
Con los elementos semiol�gicos y los ex�menes de laboratorio se obtiene un

diagn�stico
obst�trico. En algunos casos es necesario el complemento diagn�stico de alg�n otro
procedimiento como la ultrasonograf�a.
El diagn�stico inicial debe incluir la paridad, la edad gestacional, la fecha

probable de parto, la
presentaci�n y cualquier patolog�a g�neco-obst�trica o general asociada.
Obtenida la evaluaci�n diagn�stica, �sta debe ser compartida con la mujer.

Informarla sobre su
estado de salud, el estado de su gestaci�n, la fecha probable de parto, etc. Se
debe dar
tranquilidad y seguridad a la madre referente a la evoluci�n de su embarazo y
parto y
especialmente respecto del estado y futura evoluci�n de su hijo.
PAR�METROS DE LA ATENCI�N PRENATAL
Peso.-Cuanto mayor es el peso materno antes del embarazo y la ganancia de peso

durante el
embarazo, mayor es el peso del reci�n nacido y menor la frecuencia de bajo peso al
nacer; y
consecuentemente mayor el crecimiento y desarrollo f�sico y mental del ni�o
durante el primer
a�o de vida.
El peso de la mujer al final del embarazo, es la resultante de dos factores, el

peso al iniciar el
embarazo y la ganancia de peso durante el embarazo. Por eso, si nos fijamos una
meta de
peso materno al final de la gestaci�n, estaremos influyendo sobre el peso del
reci�n nacido.
Se ha recomendado que la mujer embarazada, por lo menos alcance el 120% de su peso

ideal
para la altura (PIPA) a las 40 semanas de gestaci�n. Una mujer con 100% de PIPA
puede ganar
20% de su peso. As�, una mujer que antes de embarazarse pesara 50 kg y midiera
1.50 m,
llegar�a a 62 kg al final del embarazo. La mujer que inicia su embarazo con un
peso por debajo
de lo normal o con signos de desnutrici�n, debe recuperar su peso normal durante
la gestaci�n
e incrementar el peso propio del embarazo, lo cual significa un alza mayor de su
peso; para
lograr alcanzar el 120% del PIPA al final de la gestaci�n.
La regla m�s simple es que la gestante debe alcanzar un promedio de 55 kg a las 20

semanas
y entre 60 y 65 kg a las 40 semanas en el caso de gestaci�n normal.
El control semanal de peso en las �ltimas semanas de gestaci�n puede ser �til para
detectar
una retenci�n h�drica, que puede ser el primer signo premonitor de una
preeclampsia.
Edema.-El edema es un signo que debe ser observado en todos los controles
prenatales. El
edema de las extremidades inferiores es frecuente, de preferencia en las �ltimas
semanas de
gestaci�n y en especial si la mujer tiene v�rices de las extremidades inferiores.
Habitualmente
es edema postural, determinado por la dificultad del retorno venoso que ocasiona
la presencia
del �tero gr�vido. Corrientemente desaparece o disminuye elevando las extremidades
inferiores o haciendo reposo en dec�bito lateral. No constituye necesariamente un

signo
patol�gico.
El edema de la cara y de las manos generalmente refleja retenci�n h�drica y puede

ser el
comienzo de patolog�a grav�dica (preeclampsia). Su presencia obliga a un detenido
estudio de
la paciente.
Ocasionalmente grados marcados de desnutrici�n y casos de preeclampsia grave

pueden
acompa�arse de edema generalizado.
Presi�n arterial.-Es uno de los signos m�s importantes de registrar en toda

consulta
prenatal. No puede entenderse un control prenatal sin registro de la presi�n
arterial. Es el
elemento diagn�stico m�s �til para detectar los s�ndromes hipertensivos que,
diagnosticados a
tiempo, pueden ser adecuadamente manejados, por lo general sin da�o para la madre
ni para
el feto, pero que abandonados sin diagn�stico ni tratamiento pueden cobrar la vida
del feto e
incluso la de la madre (eclampsia).
Se considera hipertensi�n arterial en la embarazada, una cifra tensional que

alcance o
sobrepase los 90 mm de Hg para la presi�n diast�lica o los 140 mm de Hg para la
sist�lica. No
obstante, tambi�n se considera hipertensa una embarazada que durante sus controles
prenatales presente un aumento de 30 mmHg para la presi�n sist�lica y de 15 mmHg

para la
diast�lica, aunque sus cifras absolutas no sobrepasen los 140/90 mmHg.
Debe recordarse que en la embarazada normal existe un discreto descenso de la

presi�n
arterial durante el segundo trimestre del embarazo. As�, ligeras elevaciones de
presi�n arterial
en este per�odo, aunque no alcancen la definici�n de hipertensi�n descrita en el
p�rrafo
anterior, deben ser interpretadas como primeras se�ales de una posible situaci�n
patol�gica y
tomarse los cuidados correspondientes.
Como el tratamiento de la hipertensi�n arterial durante el embarazo incluye la

hospitalizaci�n
de la paciente para su vigilancia y tratamiento, es necesario ser muy riguroso en
el
diagn�stico.
Para rotular a una embarazada como hipertensa se requiere que su presi�n arterial
se
mantenga en valores elevados por lo menos durante dos controles separados por un
per�odo
m�nimo de seis horas, habiendo permanecido durante ese per�odo en reposo ps�quico
y f�sico.
No se debe hacer el diagn�stico de hipertensi�n arterial por un solo registro de
la presi�n a una
paciente en el consultorio externo, muchas veces agitada o angustiada.
La presi�n arterial durante el embarazo debe registrarse con la madre en posici�n

sentada o en
dec�bito lateral. Puede hacerse una segunda medici�n con la madre en dec�bito
dorsal, con el
fin de descartar una hiperactividad vascular premonitoria de una hipertensi�n
estable.
Mensura uterina (altura uterina).-Es preciso ser cauteloso y no dar demasiada

importancia a
aparentes discordancias de la mensura de un control a otro, en especial cuando es
efectuado
por diferente examinador, ya que en ocasiones, cambios en la presentaci�n o de
altura de una
misma presentaci�n, pueden determinar estas aparentes contradicciones.
Hasta las once semanas de gestaci�n, el �tero permanece dentro de la pelvis y

habitualmente
es s�lo a partir de las 12 semanas que se palpa con cierta facilidad por v�a
abdominal. A partir
de este momento, el crecimiento de la altura uterina es relativamente regular,
alcanzando la
cicatriz umbilical a las 20 semanas.
Palpaci�n uterina.-En todo control prenatal se debe efectuar una detenida

palpaci�n uterina a
trav�s de la pared abdominal. Por medio de ella podemos valorar el tama�o uterino
y fetal, la
cantidad de l�quido amni�tico, el grado de irritabilidad de la pared uterina, la
presentaci�n, la
posici�n y la altura de la presentaci�n. La mayor parte de la informaci�n
semiol�gica se obtiene
por medio de las maniobras de Leopold.
Auscultaci�n de los latidos card�acos fetales (LCF) durante el embarazo.-La
auscultaci�n de los LCF debe practicarse en cada control prenatal. Este signo,
junto a la
percepci�n de movimientos fetales, permite el diagn�stico cl�nico de vida fetal.
La auscultaci�n
de los LCF con estetoscopio de Pinard comienza alrededor de las 20 semanas de
embarazo.
Tacto vaginal.-Se debe efectuar examen vaginal en el primer control prenatal y

cuando
existen s�ntomas o signos que lo requieren y cuando sea necesaria alguna
exploraci�n
complementaria y en las �ltimas semanas de gestaci�n para evaluar modificaciones
del cuello
si hay indicios de inicio del trabajo de parto. En los controles prenatales
rutinarios no
aconsejamos su pr�ctica, ya que se asocia a mayor incidencia de rotura prematura
de
membrana. Criterio similar puede seguirse con la especuloscop�a.
Colpocitolog�a oncol�gica (Papanicolaou).-Creemos necesaria la toma de muestra

para
examen de Papanicolaou durante el control prenatal, no porque la embarazada tenga
una
incidencia diferente a la no embarazada, de presentar c�ncer de cuello uterino,
sino porque es
un excelente momento en que las mujeres consultan muy motivadas y debe ser
aprovechado
para la detecci�n precoz de esta enfermedad, lo cual tambi�n sirve para
motivarlas, para que
en el futuro contin�en sus controles citol�gicos anuales.
ALIMENTACI�N DE LA EMBARAZADA
La alimentaci�n durante el embarazo reviste singular importancia y que qui�n

realiza la
atenci�n prenatal debe informar, en forma muy sencilla pero precisa, a la gestante
referente a
su alimentaci�n y a la importancia de ella para el feto y el reci�n nacido.
ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE HIGIENE Y H�BITOS EN LA EMBARAZADA
Aseo corporal.-Se recomienda, si es posible, el ba�o de ducha diario. No se

recomienda el
ba�o con agua demasiado caliente o demasiado fr�a. Es preciso insistir en el aseo
bucal por lo
menos una vez al d�a y en la necesidad de control y tratamiento dental. La ducha
vaginal est�
contraindicada.
Cuidado de los pezones y preparaci�n para una lactancia exitosa.-El embarazo es el
momento �ptimo para motivar a la futura madre a amamantar a su hijo y ayudarla a

prevenir
posibles dificultades durante el per�odo inicial de la lactancia.
Si el examen mamario muestra una mama y pezones normales, no se requiere

preparaci�n
alguna. Se debe evitar el uso de jabones, lociones o cremas en el pez�n y la
areola, porque
interfieren con la secreci�n de las gl�ndulas de Montgomery. Tampoco se recomienda
la
expresi�n de calostro. S�lo en caso de encontrar un pez�n corto o invertido, se
aconseja (en
forma emp�rica, ya que nunca han sido estudiados cient�ficamente) los ejercicios
de Hoffman,
es decir, presionar y estirar los tejidos de la areola con ambos pulgares
enfrentados hacia los
lados, hacia arriba y hacia abajo.
Vestido.-La vestimenta de la embarazada debe ser holgada, evitando cinturones o

vestidos
apretados. Las ligas y todo elemento que dificulte la circulaci�n de retorno est�n
contraindicados.
Si las mamas aumentan mucho de volumen, debe indicarse su contenci�n apropiada. No
consideramos necesario el uso de faja abdominal. Quiz�s �sta pueda ser �til en
grandes
mult�paras con diastasis de los m�sculos rectos anteriores del abdomen o hipoton�a
de la
pared abdominal.
La embarazada debe usar zapatos de taco bajo. Ya que el uso de taco alto
intensifica la
modificaci�n del centro de gravedad del cuerpo de la mujer que de por s� produce
el �tero
gr�vido.
Las medias o vendas el�sticas pueden ser �tiles como tratamiento preventivo o
sintom�tico de
las v�rices de las extremidades inferiores.
Actividad f�sica.-La mujer embarazada debe desarrollar su actividad f�sica

habitual con
conciencia de estar embarazada. Son muy escasos los trabajos que deban ser
proscriptos
durante la gestaci�n; sin embargo, la mayor�a de las legislaciones concede
descanso prenatal
durante las 6 u 8 semanas anteriores al parto.
Deben evitarse los ejercicios bruscos, los deportes violentos, las caminatas
extenuantes, los
viajes muy largos en auto u �mnibus, especialmente por caminos no pavimentados.
Tambi�n
en el trabajo dom�stico la mujer puede estar expuesta a actividades f�sicas no
recomendables
(cargar objetos pesados, cierto tipo de aseo y lavado, etc.).
Habitualmente contraindicamos el ballet, el atletismo, el tenis, el b�squetbol, la

equitaci�n, el
trote, el ciclismo y el andinismo. Aconsejamos la nataci�n, la gimnasia suave y
las caminatas
tranquilas al aire libre.
Relaciones sexuales.-Durante el embarazo normal, las relaciones sexuales no est�n

contraindicadas. La revisi�n de la literatura muestra tanto experiencias que
evidencian
asociaci�n entre coito y orgasmo con parto prematuro y rotura de membranas como
otras que
muestran exactamente lo contrario.
Debe considerarse tambi�n la tensi�n que puede conllevar en la pareja la

abstinencia sexual
prolongada. No obstante, las relaciones sexuales deben realizarse en tal forma que
el
abdomen de la madre no sea excesivamente cargado. Frente a cualquier alteraci�n en
la
evoluci�n del embarazo la actividad sexual debe suspenderse (genitorragia, amenaza
de parto
prematuro, rotura de membrana, contracciones uterinas).
Evacuaci�n intestinal.-El estre�imiento es frecuente en la embarazada. Debe tratar

de
corregirse, ya que es motivo de molestia y puede ser causa de trastorno de cierta
importancia
(hemorroides, fisura anal e infecci�n urinaria).
Para mejorar el tr�nsito intestinal se recomienda una dieta rica en frutas,

verdura y residuos,
abundante ingesti�n de l�quidos, actividad f�sica corriente y, en ciertas
ocasiones, el empleo de
supositorios de glicerina o laxantes suaves.
Es preciso hacer que la mujer adquiera clara conciencia de las consecuencias que
puede
producir su despreocupaci�n por una inadecuada evacuaci�n intestinal.
Tabaco.-La mujer embarazada no debe fumar. El efecto nocivo del tabaco sobre el
feto est�
claramente demostrado. El cigarrillo tiene una cantidad de compuestos qu�micos que
afectan al
feto. Los m�s estudiados son la nicotina y el mon�xido de carbono. La nicotina, la
adrenalina y
la noradrenalina producen vasoconstricci�n materna y disminuci�n de la perfusi�n
placentaria,
lo que afecta al feto por la hipoxia provocada.
La acci�n negativa del cigarrillo durante la gestaci�n se expresa por el aumento

de abortos
espont�neos, malformaciones cong�nitas, hemorragias, rotura prematura de
membranas, parto
prematuro y retardo del crecimiento intrauterino. Todo eso lleva a un aumento
significativo de la
mortalidad perinatal. A�n en ausencia de otras complicaciones, los hijos de
mujeres que fuman
durante el embarazo presentan reducci�n en todos los par�metros antropom�tricos,
el peso de
reci�n nacidos de madres que fuman es cerca de 200 gramos inferior al de los hijos
de
aquellas que no fuman. Esta influencia negativa se extiende a embarazadas que no
fuman,
pero que viven expuestas al humo de cigarrillos de otras personas que fuman junto
a ella en
ambientes cerrados.
Alcohol.-El alcoholismo cr�nico afecta al feto y al reci�n nacido, elevando la

tasa de
morbimortalidad perinatal, las malformaciones cong�nitas y el da�o neurol�gico.
El alcohol pasa con facilidad la barrera placentaria y su permanencia en el feto y

en el reci�n
nacido es mayor que en el adulto, por deficiencia de las enzimas que lo inactivan.
El alcohol
interfiere en el sistema microsomal hep�tico potencializando el efecto de otras
drogas como
tranquilizantes, anticonvulsivantes y anticoagulantes.
Se sospecha que adem�s del cuadro llamado s�ndrome alcoh�lico fetal, que aparece
en m�s
de la mitad de los hijos de madres alcoh�licas cr�nicas, existen formas menos
evidentes de
compromiso fetal, incluyendo retardo de crecimiento intrauterino. Por eso debe
recomendarse
la abstinencia del alcohol en sus diversas formas durante el embarazo, sin que sea
necesaria
su prohibici�n absoluta cuando la ingesta es moderada y ocasional.
Medicamentos.-La embarazada no debe ingerir ning�n medicamento que no sea

espec�ficamente prescrito por el profesional que la atiende, el cual s�lo los debe
recetar
cuando son estrictamente necesarios, tratando de escoger los m�s inocuos para su
condici�n.
Es muy corriente que la mujer emplee medicamentos, incluso sin tener conciencia
que lo son,
tales como vitaminas, gotas nasales, cremas, etc. Es preciso que la mujer
comprenda el
riesgo potencial que �stos pueden conllevar, en especial las mujeres con f�cil
acceso a ellos
(enfermeras, tecn�logas, nutricionistas, etc.).
Preparaci�n psicoprofil�ctica.-Consideramos la preparaci�n psicoprofil�ctica para

el parto,
un elemento de gran utilidad en la atenci�n prenatal. La preparaci�n ps�quica de
la pareja y
f�sica de la madre para enfrentar el parto con ciertos conocimientos y
tranquilidad, nos parece
una oportunidad que debemos brindar principalmente a las primigestas.
PLAN DE SESI�N
Tema : Signos y s�ntomas del inicio del Trabajo de Parto.
Alumbramiento y Puerperio
Sesi�n No. : 14

-Identifica los signos y s�ntomas del inicio del trabajo de Parto., alumbramiento
y
puerperio.

Signos y S�ntomas del Inicio del trabajo de Parto, Alumbramiento y Puerperio.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
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Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Transparencia .
Slides .
Otros: .

Otros .
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VII. EVALUACI�N
Participaci�n activa del alumno al identificar los signos y s�ntomas del inicio de
trabajo
de parto.

1985.
2. Mongrut, A. �Tratado de Obstetricia�. Tomo 1. Lima � Per�.
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SESION 14
SIGNOS Y S�NTOMAS DEL TRABAJO DE PARTO
Cl�nicamente el parto se inicia cuando la actividad uterina progresa r�pidamente

originando
contracciones que aumentan en intensidad, frecuencia y duraci�n con acciones
efectivas sobre
la dilataci�n del cuello y se extiende hasta el nacimiento del ni�o, la expulsi�n
de los anexos y
el puerperio inmediato. Por lo tanto, atender el parto significa: diagnosticar,
vigilar y dirigir el
curso cl�nico desde su etapa inicial hasta el puerperio.
PR�DROMOS
Son aquellos signos y s�ntomas que se presentan antes de iniciarse el parto, se

hacen
presentes d�as u horas antes y son los siguientes:
1.
Descenso del fondo del �tero, a lo que se refiere la gestante indicando que su
cintura ha
disminuido. Es m�s notorio en la primeriza que en la mult�para.
2.
Parestesias en las extremidades inferiores y deseos frecuentes de miccionar.
3.
Aumento del flujo vaginal.
4.
Reacciones vasomotoras en el rostro.
5.
Intensificaci�n de las contracciones de Braxton Hicks que aumentan en intensidad
sin
llegar a ser molestosas.
6.
Irritabilidad uterina.
7.
Eliminaci�n del tap�n mucoso del orificio cervical, que conjuntamente con alguna
peque�a
cantidad de sangre proveniente de erosiones en el conducto cervical constituyen
los limos.
PER�ODOS DEL PARTO
1.
Primer Per�odo o Dilataci�n.-Desde que hay contracciones �tiles, hasta que se
completa
la dilataci�n. Comprende el borramiento o incorporaci�n del cuello, la formaci�n
de las
bolsas de las aguas y la apertura del cuello. Dura de 10 a 12 horas en primerizas
y de 4 a
5 horas en las mult�paras.
Sintomatolog�a:
Este per�odo se caracteriza por contracciones regulares que se traducen en
molestias.
Al principio las contracciones son distanciadas y de poca intensidad para ir

haci�ndose
despu�s regulares en presentaci�n y ganando en intensidad y mayor frecuencia. En
pleno
per�odo de dilataci�n las contracciones deben alcanzar intensidad de 30 a 50 mmHg.
con
duraci�n de 40 a 60 segundos y frecuencia y m�nima de tres contracciones y un
m�ximo de
5 en 10 minutos. La intensidad de las contracciones se controla aplicando la mano
al
abdomen y la duraci�n y frecuencia midiendo el tiempo respectivo y su presencia en
10
minutos.
2.
Segundo Per�odo o Expulsivo.-Comprende desde la culminaci�n de la dilataci�n,
hasta
el nacimiento del feto. En este proceso se cumplen los mecanismos del parto. Dura
hasta
dos horas en las primerizas y 30 minutos en las mult�paras.
Sintomatolog�a:
Las contracciones uterinas se hacen m�s intensas y en forma espont�nea aparecen
los
pujos, que as� vienen a reforzar la acci�n uterina mediante la acci�n de la prensa
abdominal; la paciente tiene la sensaci�n de defecar y en forma involuntaria

colabora
adapt�ndose a un mejor trabajo de parto, mediante esfuerzos intensos para hacer
progresar el m�vil fetal.
La frecuencia de las contracciones aumenta hasta cuatro y cinco contracciones. La

presentaci�n progresa y desciende dilatando vagina y perin�.
3. Tercer Per�odo o Alumbramiento

Se extiende desde el nacimiento del feto, hasta la expulsi�n de la placenta.
Comprende al
despegamiento de la placenta y su expulsi�n. Dura de 5 a 15 minutos.
Sintomatolog�a:
Despu�s del nacimiento del ni�o, la parturienta queda tranquila, mientras tanto en
la
cavidad uterina se forma el hematoma retroplacentario que hace el despegamiento de
la
placenta de la decidua basal conjuntamente con las membranas. Despu�s del lapso
indicado (5 � 15 minutos) se presenta nuevamente sintomatolog�a contr�ctil
comprob�ndose al examen abdominal la elevaci�n y lateralizaci�n del �tero como
signo de
que la placenta se ha desprendido, para seguidamente producirse la expulsi�n.
La placenta se elimina unas veces en forma de sombrilla invertida, apareciendo

primero la
cara fetal (Mecanismo de Schultze); otras veces se desprende por uno de los bordes
(Mecanismo de Duncan).
Se vigilar� la p�rdida sangu�nea mientras se realiza el desprendimiento y una vez

expulsada debe evaluarse la cantidad que se pierde en total.
4. Cuarto Per�odo o de Puerperio Inmediato

Dura dos horas y comprende la vigilancia y control de la madre, despu�s del
nacimiento y
de expulsada la placenta.
Durante esta etapa se practicar�n los controles vitales seriados, control de

altura uterina y
control de p�rdida sangu�nea.(2)
PLAN DE SESI�N
Tema : Signos y s�ntomas de algunas patolog�as obst�tricas.
Sesi�n No. : 15

Identifica los signos y s�ntomas de la Enfermedad Hipertensiva del embarazo.
Reconoce e identifica la hemorragia obst�trica.

Toxemia Grav�dica. Hipertensi�n. Edema. Proteinuria. Hiperactividad uterina.
Preeclampsia: signos y s�ntomas. Eclampsia: signos y s�ntomas. Tratamiento.
Signos y s�ntomas de hemorragias obst�tricas.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
.........................

Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Trasparencia .
Slides .
Otros: .

Otros .
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VII. EVALUACI�N
Se realizar�n ejercicios de aplicaci�n mediante casos cl�nicos en los que el
alumno los
analizar� y realizar� el manejo adecuado seg�n sea el caso.

2. William�s �Obstetricia�. Tercera Edici�n. Edit. Stella. Barcelona -Madrid.
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SESI�N 15
TOXEMIAS GRAV�DICAS: PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
GENERALIDADES
Existe un grupo de trastornos vasculares que pueden presentarse durante el

embarazo, parto y
puerperio teniendo como sintomatolog�a com�n todas o algunas de las siguientes
manifestaciones:
a) Hipertensi�n arterial.
b) Edema.
c) Proteinuria.
d) Hiperactividad uterina.
Que pueden acompa�arse a veces de convulsiones y coma, agrup�ndose con la

denominaci�n
de toxemias grav�dicas, para indicar que ocurren �nicamente durante la gestaci�n
en una mujer
que estuvo libre de estos trastornos antes del embarazo y en las veinte semanas de
gestaci�n.
Mientras que por el contrario, puede haber trastornos hipertensivos debidos a

patolog�a
vascular cr�nica, presentes antes de la gestaci�n, que se complican con el estado
de
embarazo y que consecuentemente evoluciona simult�neamente como trastornos
hipertensivos y gestaci�n.
Por consiguiente, los trastornos hipertensivos en el embarazo se diferencian

agrup�ndolos en:
-Trastornos hipertensivos originados �nicamente en la gestaci�n o toxemias

grav�dicas.
-Trastornos hipertensivos previos a la gestaci�n.
La denominaci�n de toxemia no corresponde precisamente a lo poco que se ha logrado
conocer de estas entidades propias del embarazo, ni se ha descubierto toxina

alguna como
causa del cuadro que pueda justificar la denominaci�n empleada. Por lo dem�s, el
nombre ha
hecho fortuna en obstetricia creando vivencia de la afecci�n en la pr�ctica
cl�nica como muchas
otras denominaciones en medicina, cuya etimolog�a no corresponden precisamente a
lo que
representa y que el uso mantiene desde la antig�edad.
Los franceses las agrupan en el t�rmino �disgravidez� y los alemanes en el grupo

de las
�gestosis� que en realidad es demasiado amplio.
a) Hipertensi�n
Para considerar hipertensi�n debe existir aumento de la presi�n sist�lica en 30

mmHg o
aumento de la presi�n diast�lica en 15 mmHg sobre cifras de presi�n conocidos
anteriormente. O puede considerarse en general valores de presi�n sist�lica de 14
o m�s y
de diast�lica en 9 o m�s.
b) Edema
El edema se presenta de preferencia en la cara y extremidades por acumulaci�n

excesiva
de l�quido tisular, debido pr�cticamente a la retenci�n de sodio y agua. Se
detecta
precozmente en los controles prenatales por el aumento de peso mayor que el
correspondiente a la evoluci�n y condiciones del embarazo.
No siempre corresponde a trastornos hipertensivos, pues su etiolog�a puede estar

tambi�n
en hipoproteinemia, ingesta excesiva de sal, compresi�n del sistema venoso de las
extremidades inferiores, acci�n estrog�nica , hormona antidiur�tica, etc.
c) Proteinuria
Se considera proteinuria cuando se comprueba la existencia de prote�nas en

cantidad de
un gramo o m�s en una muestra de orina o cuando exceden de 300 mg en orinas de 24
horas. Debe comprobarse en dos oportunidades separadas con diferencia de 24 horas.
d) Hiperactividad uterina
A la triada cl�sica de hipertensi�n, edema y proteinuria, nosotros le agregamos la
hiperactividad uterina, comprobable cl�nicamente a veces en forma temprana desde

el
primer trimestre, lo que puede ser signo precoz para el pron�stico y en especial
para desde
ya tomar medidas preventivas.
Hay exacerbaci�n de la actividad uterina que se manifiesta por contractibilidad

m�s intensa
y frecuente durante la gestaci�n, cuyas manifestaciones pueden ser confundidas con
la
amenaza de aborto y establecerse err�neamente el tratamiento correspondiente.
Avanzada
la gestaci�n las contracciones de Braxton Hicks son de mayor intensidad,
frecuencia y
duraci�n.
REQUISITOS PARA CLASIFICAR LAS CLASES DE TOXEMIA
a) Toxemia grav�dica aguda
Preeclampsia.-La aparici�n despu�s de las veinte semanas de gestaci�n de

hipertensi�n,
albuminuria o edema patol�gico justifica diagnosticar preeclampsia.
Eclampsia.-En una embarazada o pu�rpera las convulsiones y coma constituyen

eclampsia cuando coexisten hipertensi�n edema o albuminuria.
b) Enfermedad vascular hipertensiva cr�nica
Para justificar el diagn�stico de enfermedad vascular hipertensiva cr�nica debe

haber
hipertensi�n antes de las 20 semanas de gestaci�n y datos de que la hipertensi�n
persiste
indefinidamente despu�s del parto.
CLASIFICACI�N DE LOS TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
1. Enfermedad vascular hipertensiva del embarazo (toxemia aguda)

a) Preeclampsia: leve y grave
b) Eclampsia
2. Enfermedad vascular hipertensiva cr�nica

a) Enfermedad vascular hipertensiva cr�nica sin toxemia aguda sobrea�adida.
-Mujeres en quienes se comprueba hipertensi�n antes de comenzar el
embarazo.
-Mujeres con hipertensi�n antes de la vig�sima semana de embarazo.
b) Enfermedad vascular hipertensiva cr�nica con toxemia aguda sobrea�adida.
3. Toxemia recurrente.
4. Toxemia no clasificada.
Se diagnostica toxemia recurrente cuando despu�s de un embarazo complicado de
toxemia
aguda se encuentran en un embarazo ulterior signos tox�micos. No debe haber
hipertensi�n
con albuminuria y edema en los intervalos entre los embarazos.
La toxemia no clasificada comprende a los trastornos que no pueden incluirse en

otros grupos
a causa de datos insuficientes o de mejores investigaciones.
Frecuencia y riesgo
Entre 1.2 y 1.6 por mil partos. En las Antillas 27 por mil, en Italia 4 por mil.
En Georgia (USA)
10 por mil. En realidad las cifras son muy variables de un pa�s a otro y
pr�cticamente de un
hospital a otro seg�n el nivel de las pacientes que atienden. En nuestro medio no
hemos
podido precisar cifra.
El riesgo de toxemia es mayor en primigestas j�venes y en primigestas de m�s de 35

a�os.
Tambi�n el riesgo de toxemia es mayor en gestantes con enfermedad hipertensiva
previa,
diabetes, obesidad, gestaci�n m�ltiple, polihidramnios, estado socio econ�mico
bajo y por
supuesto en la falta de control prenatal como factor important�simo de alto riesgo
en obstetricia.
En la primigesta hay mayor tendencia a la retenci�n de l�quidos y esta

predisposici�n
contribuye como un factor de riesgo.
Es interesante mencionar que el h�bito de fumar determina notoria disminuci�n en

la
frecuencia de la preeclampsia, lo que podr�a estar en relaci�n con la menor
retenci�n de
l�quidos que se observa en las fumadoras.
Etiolog�a
Se ha buscado infructuosamente una toxina para explicar la toxemia grav�dica y

justificar esta
denominaci�n. En realidad hay tantas hip�tesis y teor�as y se han invocado
factores renales
como hormonales, deficiencias alimenticias, trastornos vitam�nicos, fen�menos de
autoinmunizaci�n, alteraciones transplacentarias, perturbaciones uterinas,
trastornos
enzim�ticos, etc.
Actualmente se acepta que la toxemia grav�dica podr�a producirse por fen�menos de

isquemia
uterina, ya que no puede ponerse en duda que los trastornos circulatorios a nivel
uterino
repercuten sensiblemente sobre la circulaci�n placentaria determinando fen�menos
de
isquemia, �tero-placentaria con graves repercusiones sobre el feto que no llega a
adquirir el
tama�o normal, lo mismo que la placenta que igualmente no alcanza su desarrollo
normal
encontr�ndose ambos en la toxemia grav�dicas con tama�o inferior. Esta teor�a
supone que el
flujo sangu�neo que recibe el �tero es inferior a lo normal, lo que en realidad
sucede, ya que el
volumen minuto de sangre en la placenta que ha sido calculada en 500 a 600 cc; en
la
ecl�mptica apenas si llega a los 200 cc evidenciando la grave disminuci�n de riego
sangu�neo
que se encuentra en la toxemia grav�dica.
La isquemia placentaria produce zonas de infarto a nivel de la misma placenta,

cirrosis
vellositaria, disminuci�n del espacio intervelloso y de la superficie
vellositaria. Las zonas de
tejido placentario en degeneraci�n liberar�an una sustancia (histerotinina o
trombopl�sica de
Hunter y Howard), la albuminuria se producir�a por modificaciones a nivel del
glom�rulo
causadas por la misma hipertensi�n.
Nelson, recientemente, despu�s de estudiar los l�pidos en madre, feto y placenta

encuentra
aumento de los triglic�ridos en la placenta de las madres tox�micas, suponiendo
que la
acumulaci�n de estos en la placenta supone cambios degenerativos que ocurren en
este
�rgano por isquemia �tero-placentaria, al continuar el fen�meno se produce la
necrosis celular,
siendo posible que las c�lulas necr�ticas liberen factores de coagulaci�n hacia el
espacio
intervelloso. La liberaci�n de estas sustancias causa dep�sito intravascular de
fibrina que
explicar�a las lesiones observadas en el h�gado, ri�ones y cerebro de la
ecl�mptica.
Perturbaciones en la producci�n de algunas prostaglandinas de �tero y placenta,

participar�an
como factores etiol�gicos en el desencadenamiento de las manifestaciones tox�micas
del
embarazo.
Hay que se�alar tambi�n que en la etiolog�a de las toxemias grav�dicas existen
factores de
predisposici�n entre los cuales podemos citar la hipertensi�n arterial, nefritis
cr�nica, diabetes.
Estas enfermedades precisamente son las que suelen producir el s�ndrome de
insuficiencia
placentaria y por ende predisponen a la toxemia grav�dica. Tambi�n se se�alan
entre los
factores predisponentes: el embarazo gemelar, el hidramnios agudo, la mola
hidatiforme, etc.,
procesos en los cuales el �tero puede ser llevado a estado de distensi�n con los
consiguientes
fen�menos de isquemia �tero-placentaria.
Sintomatolog�a
Cuando se presenta hipertensi�n, albuminuria y edema en una gestante despu�s de

las 20
semanas de gestaci�n, podemos pensar que nos encontramos con una preecl�mptica. Y
si
despu�s de la misma etapa encontramos una gestante, parturienta o pu�rpera dentro
de las
primeras 24 horas del parto, portadora de los s�ntomas anteriores y que
convulsiona o entra en
coma debemos pensar que nos encontramos ante un caso de eclampsia.
En la preeclampsia la embarazada, se queja de laxitud, cefalea y edema de pies,

manos y
cara. Se presenta aumento r�pido de peso, aumento de la presi�n arterial y al
examen de la
orina se encuentra albuminuria variable. Pueden despu�s presentarse trastornos
visuales,
n�useas y v�mitos, as� como sensaci�n dolorosa a nivel de epigastrio; estos
�ltimos signos
que se encuentran en el preeclampsia grave y que son premonitores del ataque
ecl�mptico.
La eclampsia se caracteriza por la aparici�n de uno o m�s crisis convulsivas,

cl�nicamente
an�logas a las crisis epil�pticas seguidas de coma.
En sus pr�dromos la cefalea se hace m�s intensa, as� como las n�useas y v�mitos,
hay
exacerbaci�n del dolor epig�strico (signo de Chaussier), la tensi�n arterial
aumenta con
disminuci�n marcada de la diferencial y se encuentra hiperreflexia.
La eclampsia confirmada puede pasar directamente al estado de coma sin

convulsiones
previas, pero lo frecuente es el ataque ecl�mptico siga cuatro fases:
1.
Per�odo de invasi�n por contracciones fibrilares.
2.
Per�odo de contracciones t�nicas al que se pasa bruscamente con opist�tonos y
rigidez de
los miembros en extensi�n.
3.
Per�odo de convulsiones cl�nicas que se inician con una larga inspiraci�n seguida
de
convulsiones generalizadas.
4.
El coma sigue la fase ecl�mptica y puede ser m�s o menos profundo.
El n�mero de crisis es variable, puede ser una o repetirse seguidamente. Al
despertar la
paciente se encuentra en amnesia.
Fisiopatolog�a
1.
Todos los signos y s�ntomas de las toxemias grav�dicas se pueden explicar de
manera
adecuada por la retenci�n de sodio y la vasoconstricci�n generalizada presentes en
esta
afecci�n. As� pues el mayor aumento de peso y el edema se explican por la mayor
retenci�n de sodio. La disminuci�n del riego sangu�neo de una regi�n particular
dependiendo de la vasoconstricci�n cerebral aumentada produce isquemia que origina
coma y convulsiones. La constricci�n de los vasos perif�ricos explican el aumento

de la
presi�n arterial. Por �ltimo, la mayor vasoconstricci�n en la circulaci�n renal,
explica en
parte la disminuci�n de la excreci�n renal. As� pues cabe deducir que la
vasoconstricci�n
es la anomal�a m�s importante de la que depende la enfermedad vascular de la madre
y
las lesiones del feto en las toxemias grav�dicas.
2.
En la toxemia hay hiperirritabilidad del sistema nervioso que se manifiesta por
reflejos muy
activos. La causa no ha sido delucidada, los signos premonitorios de la convulsi�n
a
menudo son ansiedad y aprensi�n.
3.
Los trastornos de la funci�n renal son causados por disminuci�n del �ndice de
filtraci�n
glomerular. La mejor�a cl�nica de la toxemia se caracteriza por diuresis.
4.
En la toxemia grave frecuentemente se encuentra en hemoconcentraci�n por
disminuci�n
del volumen sangu�neo. La disminuci�n del hematocrito suele acompa�arse por
diuresis y
mejor�a cl�nica.
5.
Algunos consideran la toxemia como enfermedad catab�lica dependiente del ingreso
de
prote�nas, con lo que podr�a prevenirse mediante la administraci�n diaria de un
mayor
aporte prot�ico.
6.
En la toxemia grav�dica hay hiperton�a e hiperirritabilidad uterina. La actividad
contr�ctil del
�tero durante el embarazo se encuentra aumentada y tanto m�s elevada cuanto mayor
es
la gravedad del cuadro. Aunque la paciente no se encuentre en trabajo de parto las
peque�as contracciones desaparecen y las contracciones de Braxton Hicks aumentan

en
intensidad y frecuencia llegando a valores que sobrepasan a los que se encuentran
durante
el parto.
7.
La isquemia �tero placentaria trae como consecuencia la producci�n de sustancias
vasoconstrictoras que pasan a la circulaci�n donde causan espasmos manifiestos en
los
diversos territorios del organismo.
Adem�s estos fen�menos isqu�micos �tero-placentarios causan elevada mortalidad
natal y
perinatal, ya que la nutrici�n del feto se encuentra muy afectada debido al
insuficiente
aporte de anabolitos y de ox�geno, debido a la reducci�n del flujo de sangre
materna por el
espacio intervelloso a las lesiones a nivel placentario que disminuyen la
capacidad de la
placenta para los intercambios fetomaternos. Ambas causas contribuyen a que tanto
el
peso del feto como la saturaci�n de ox�geno en la sangre arterial de cord�n sean
muy
inferiores en las toxemias en relaci�n con lo que se encuentra en los embarazos
normales.
8.
Niveles altos de alfa-fetoprote�na en el suero materno, en ausencia de
malformaciones del
tubo neural, han sido reportados en casos de gestantes preecl�mpticas con
proteinuria.
Anatom�a patol�gica
No existen signos histopatol�gicos caracter�sticos de las toxemias grav�dicas. Se

encuentran
lesiones generalizadas como cambios vasculares difusos. En el cerebro se encuentra
edema,
petequias m�ltiples y zonas hemorr�gicas. En pulmones l�quido pleural. El h�gado
lesiones
periportales y necrosis de c�lulas hep�ticas. A nivel renal se encuentra en la
eclampsia
frecuentemente engrosamientos difusos de los capilares glomerulares.
Diagn�stico
1.
Cuando se han practicado cuidados prenatales de una gestante no habi�ndose
constatado
anormalidad en las primeras veinte semanas, la aparici�n de signos y s�ntomas
anotados
permiten hacer f�cilmente el diagn�stico. Caso contrario, si la paciente llega a
nosotros
despu�s de esa etapa el diagn�stico es m�s f�cil debi�ndose hacer diagn�stico
diferencial
con la hipertensi�n esencial, con enfermedad hipertensiva vascular cr�nica, con
toxemia
sobrea�adida, etc.; es necesario entonces, ir a los antecedentes de la pacientes
antes del
embarazo y la evoluci�n del mismo en los primeros meses.
2.
Pr�cticamente las toxemias grav�dicas no modifican el quimismo sangu�neo de manera
espec�fica, no hay alteraciones en �rea, creatinina, reserva alcalina, PH

sangu�neo, ni en
sodio, potasio o cloruros; puede a veces encontrarse aumento del �cido �rico. La
transaminasa glutamica oxalac�tica aumenta en 200 unidades.
3.
En el examen de fondo de ojo, que es muy importante en el manejo de la gestante
tox�mica, se encuentra EDEMA y ESPASMO ARTERIOLAR RETINIANOS pudi�ndose
encontrar hemorragias de retina y desprendimiento.
4.
Cuando se presentan cuadros convulsivos en gestantes que han pasado las veinte
semanas de gestaci�n, durante el parto o dentro de las primeras 24 horas del
puerperio, es
casi seguro que el cuadro corresponde a una tox�mica ecl�mptica. Sin embargo, debe
tenerse presente los antecedentes epil�pticos que pueda tener la paciente, as�
como los
cuadros de trombosis de las venas cerebrales.
M�todos auxiliares en el diagn�stico
1.
Registro reiterado de la presi�n arterial.
2.
Control de peso, para descubrir al retenci�n de l�quidos, calificar el cuadro y
establecer el
tratamiento.
3.
An�lisis repetido de orina para investigar y dosar proteinuria a fin de controlar
la evoluci�n y
establecer el pron�stico y tratamiento.
4.
Determinaci�n del �cido �rico en sangre. Hallazgos mayores de 6 mg/100ml. est�n en
relaci�n con pron�stico severo.

5.
El hematocrito como indicador del volumen intravascular, cuando aumenta en la
toxemia
ensombrece el pron�stico, pues indica disminuci�n del volumen intravascular.
6.
El aumento de las transaminasas es un �ndice de mal pron�stico.
7.
Es importante la valoraci�n de la funci�n renal por determinaci�n de los niveles
plasm�ticos
de nitr�geno ur�ico y creatinina. Puede ser necesaria la depuraci�n de creatinina
en 24
horas.
8.
Pruebas del estado fetal de acuerdo a las indicaciones para el manejo del embarazo
de
alto riesgo.
9.
Balance de l�quidos, controlando la ingesta y diuresis.
10. Pruebas de la funci�n placentaria: estr�genos, progesterona, lact�geno
placentario.
11. Valoraci�n del crecimiento fetal ya sea por m�todos cl�nicos, biometr�a por
ultrasonidos o
por m�todos endocrinos.
Prueba de riesgo de preeclampsia (Roll Over Test)
Se puede investigar el riesgo de que una gestante haga preeclampsia, explorando

las
alteraciones de la presi�n diast�lica en los cambios de la posici�n, de acuerdo a
las siguientes
normas:
a) La prueba de cambio de posici�n debe realizarse entre las 28 a 32 semanas de

gestaci�n.
b) Acomodar a la paciente en dec�bito lateral izquierdo.
c) Registrar la presi�n cada cinco minutos por tres veces o m�s, hasta que la
presi�n sist�lica
y diast�lica se estabilicen.
d) Voltear a la paciente a dec�bito dorsal y controlar inmediatamente la presi�n
cada cinco
minutos.
e)
La interpretaci�n y los riesgos se establecen de acuerdo a los hallazgos
siguientes: en la
gestante que se detecta que la presi�n diast�lica aumenta en m�s de 20 mmHg, hay
riesgo
de preeclampsia en elevado porcentaje. Si la variaci�n es menor, pr�cticamente no
existe
riesgo.
Preeclampsia leve
Aparece discretamente y puede mantenerse hasta el final del embarazo, con

manifestaciones
que deben ser descubiertas en el control prenatal, pues lo frecuente es que sea
progresiva y
que desapercibidamente progrese a etapas m�s graves. Se caracteriza por:
a)
Tensi�n arterial entre 120/80 y 140/90 mmHg en pacientes controladas aument� de 30
mmHg en la sist�lica a 15 mmHg en la diast�lica. Presi�n arterial media menor de

106
mmHg.
b)
Edema que aparentemente puede ser discreto, pero que se descubre con alza de peso
desproporcionada en relaci�n a los controles anteriores.

c) Proteinuria de 1gr o m�s por litro 0 300 mg o m�s en orina de 24 horas.
d) Los reflejos se mantienen normales y no hay trastornos visuales.
e) No hay alteraci�n en los factores de coagulaci�n ni trombocitopenia.
f) No se objetivan alteraciones en el quimismo sangu�neo. Los datos de laboratorio
indican
creatinina 1 mg/100 ml �rea normal y �cido �rico igualmente entre l�mites m�ximos
normales.
Preeclampsia moderada
Objetivamente se aprecia en la gestante el edema de cara y manos y su referencia

al edema
maleolar adem�s de otros s�ntomas que la paciente percibe y que deben investigarse
en la
anamnesis y confirmarse con el examen cl�nico.
a)
La tensi�n arterial definitivamente es alta, 150/100 mmHg, con las manifestaciones
cl�nicas
correspondientes. Presi�n arterial media mayor de 106 y menor de 126 mmHg.
b)
El edema es marcado, sobre todo en la cara, manos y pies, objetiv�ndose el aumento
de
peso exagerado. Si han existido controles prenatales previos puede hacerse la
comparaci�n. Cuando no hay referencia anterior relacionar con el peso referido
fuera del
embarazo.
c) Proteinuria franca de 2 a 3 gramos por litro o m�s de 300 mg a 2 gr en orina de

24 horas.
d) Al examen cl�nico ya se descubre hiperreflexia e inicio de trastornos visuales.
e) Puede haber trombocitopenia leve, aunque los factores de coagulaci�n se

mantienen
normales.
f)
Los ex�menes de laboratorio pueden indicar que la creatinina y la �rea pueden
estar algo
aumentadas. El dosaje de �cido �rico revela tendencia a elevarse sin pasar de los
6
mg/100ml.
g)
El volumen de orina excretada disminuye.
Preeclampsia severa
Los signos se agravan en forma severa y la gestante r�pidamente puede pasar a la

eclampsia.
La embarazada y el feto se encuentran en grave peligro. Los hallazgos pueden ser
todos o
gran parte de los siguientes:
a) La tensi�n arterial definitivamente es alta, 160/110 mmHg, y m�s. Presi�n

arterial media
por encima de 126 mmHg.
b) El edema se hace muy intenso y sumamente notorio en cara y extremidades, con
tensi�n y
deformaci�n del rostro.

c) La proteinuria se manifiesta en cantidades elevadas con p�rdida de prote�nas
por esta v�a.
d) Al examen cl�nico la hiperreflexia es muy intensa y mucho m�s evidente a medida
que la
paciente est� m�s cerca de convulsionar.

e) El examen de fondo de ojo revela signos oculares t�picos con espasmo arteriolar
y edema
de la retina.
f)
Puede haber dolor en epigastrio u opresi�n a nivel de la regi�n tor�cica anterior,
lo que es
premonitor de que la embarazada est� en riesgo de convulsionar. Cefalea,
escotomas,
tinitus.
g) Hay hemoconcentraci�n e hipovolemia.

h) Trombocitopenia y peligro de alteraci�n de los factores de coagulaci�n.
i) La creatinina y la �rea algo aumentadas, mientras que el �cido �rico aumenta
por encima
de 6 mg/100ml.
j) Hay oliguria, menos de 500 cc en 24 horas y riesgo de anuria.
k) El cuadro puede complicarse a esta altura con trastornos de hipofibrinogemia,
hipovolemia
y desprendimiento prematuro de placenta.
Pron�stico
El pron�stico se agrava con las siguientes manifestaciones cl�nicas:
a) Oliguria: menos de 500 cc de orina en 24 horas.

b) Alteraciones cerebrales y visuales. Hiperreflexia.
c) Dolor epig�strico u opresi�n tor�cica que son premonitoras de la crisis
convulsiva.
d) Cianosis.
Tratamiento
Naturalmente que lo fundamental es la prevenci�n de las toxemias grav�dicas

mediante el
control prenatal, para lo cual no se necesitan de equipos costosos ya que se basa
en medidas
que deben ser rutinarias al alcance de cualquier consultorio. Consisten en la
medida de la
presi�n arterial, control de peso e investigaci�n de proteinuria en la consulta de
control. Para
esto �ltimo se instruir� a la gestante para que a partir del quinto mes lleve a
todas sus
consultas una muestra de orina que se analizar� en el momento de acuerdo a las
sencillas
t�cnicas, ya sea con �cido tricloroac�tico o con el sulfosalic�lico.
Contribuyen a la prevenci�n de las toxemias, la higiene del embarazo, la dieta
adecuada, el
equilibrio emocional y el control de las enfermedades intercurrentes.
Aunque no existe tratamiento etiol�gico para la toxemia, el manejo recomendado

debe
instalarse al detectar aumento de peso o edema como primer s�ntoma. Los objetivos
del
tratamiento son los siguientes:
Objetivos:
1.
Detecci�n y tratamiento precoz.
2.
Controlar la preeclampsia y prevenir la eclampsia.
3.
Reducir el vaso espasmo.
4.
Prevenir las complicaciones cerebrales, renales y oft�lmicas.
5.
Recordar que las toxemias del embarazo se complican con desprendimiento prematuro
de
placenta, debido a la hiperactividad uterina. As� como tambi�n, coagulaci�n
intravascular
diseminada.
6.
Vigilar el estado fetal y prevenir riesgos que comprometan la vitalidad fetal,
dirigiendo el
caso de acuerdo a la calificaci�n de alto riesgo.
Preeclampsia leve
1.
Muy buenos resultados se obtienen limitando las actividades, por lo tanto se
indicar�
reposo en cama, de preferencia en dec�bito lateral, permitiendo mayor flujo
sangu�neo
renal y uterino, e impidiendo la compresi�n de los grandes vasos por el �tero.
2.
Dieta balanceada.
3.
Controles diarios de peso y presi�n.
4.
Reposo en dec�bito lateral izquierdo.
5.
Control semanal por consultorio de alto riesgo.
6.
Sedantes del tipo del diacepam, si fueran necesarios. O fenobarbital.
7.
An�lisis de control prenatal.
8.
En caso de progresar el cuadro indicar hospitalizaci�n para mejor vigilancia y
tratamiento.
Preeclampsia moderada
1.
Hospitalizaci�n en sala de ARO.
2.
Dieta estrictamente balanceada hiperprot�ica. Puede limitarse la sal.
3.
Colocarse una v�a: Abocath # 20.
4.
Hidrataci�n EV: Dextrosa al 5%, Cloruro de sodio al 20%.
5.
Control estricto de funciones vitales, din�mica uterina, latidos fetales.
6.
Vigilancia oftalmol�gica, volumen urinario en 24 horas, proteinuria en muestras
aisladas y
en 24 horas.
7.
Pruebas de laboratorio y ex�menes auxiliares: creatinina, �cido �rico, recuento
plaquetario,
bilirrubinas totales y fraccionadas, transaminasas GOT y GPT, T. Coagulaci�n. T.
Sangr�a.
T. Protombina, concentraci�n de protombina.
8.
Continuar la gestaci�n en lo posible hasta las 37 semanas de gestaci�n; si no hay
labor de
parto.
9.
S�lo recurrir a los hipotensores si la hipertensi�n no responde al reposo y a los
sedantes.
Preeclampsia severa
El objetivo fundamental en el manejo de la preeclampsia severa es evitar que la

gestante llegue
a convulsionar, por lo que el tratamiento debe ser riguroso y severo estableciendo
todas las
medidas necesarias para la protecci�n de la madre y el feto.
1.
Reposo absoluto en cama especial con barandas. Aislamiento en ambientes libre de
est�mulos como luces y sonidos. Disponer a la mano del material indispensable en
previsi�n para el caso que la paciente convulsione.
2.
Examen cl�nico reiterado, control de reflejos, fondo de ojo, diuresis. Control de
presi�n
arterial y latidos fetales.
3.
Indicaci�n para el control de orina en 24 horas, proteinuria en muestras aisladas
y en 24
horas, control de peso diario. Igualmente, se indicar�n los ex�menes auxiliares
necesarios:
creatinina, �cido �rico, prote�nas totales, electrolitos, balance h�drico,
hematocrito,
transaminasas, factores de coagulaci�n, tiempo de protombina, tromboplastina y los
que se
requieran para conocer el estado de la paciente, evoluci�n, pron�stico, riesgos y
detecci�n
de complicaciones.
4.
Determinaci�n del estado fetal y las pruebas necesarias de acuerdo a la
calificaci�n de alto
riesgo, para la vigilancia del producto.
5.
Calificada la preeclampsia severa debe establecerse el tratamiento de acuerdo a
las
siguientes pautas:
a) Favorecer la diuresis.
b) Corregir la hemoconcentraci�n, administrando l�quidos por venoclisis, como
glucosa al
5%, evitando la sobrehidrataci�n.
c) Sedaci�n, mediante diacepam o fenobarbital.
d) Promover la vasodilataci�n y controlar la hipertensi�n. Se indicar� hidralacina
o
metildopa. No bajar mucho la presi�n por el peligro de disminuir el flujo

sangu�neo.
e) Reponer la p�rdida de prote�nas con dieta balanceada e hiperporteica. Limitar
el
consumo de sal.
1.
Cuando el cuadro se ha estabilizado y el tiempo de gestaci�n sea de 38 semanas, es
recomendable proceder a la terminaci�n del embarazo, mediante la inducci�n, previa
determinaci�n de la madurez fetal de acuerdo a los m�todos al alcance.

2.
En mult�paras y por la hiperactividad uterina que produce la toxemia, la simple
rotura de
membranas termina r�pidamente con el parto.
3.
Cuando falla la inducci�n debe procederse a la v�a alta por ces�rea. Igualmente en
primerizas y en general en pacientes que al examen presentan cuello largo y

formado,
debe procederse a practicar ces�rea.
4.
Es recomendable inmediatamente despu�s de alumbramiento placentario proceder a
practicar un legrado de la cavidad uterina (legrado puerperal) para no dejar
restos que
puedan ser causa de eclampsia puerperal. Por el mismo motivo, en caso de ces�rea
debe
efectuarse limpieza prolija de la cavidad uterina.
5.
En el puerperio continuar con severa vigilancia y prudencial administraci�n de
sedantes.
6.
El neonat�logo debe ser informado del curso de la enfermedad, medicaci�n
administrada y
conducta seguida en resoluci�n del caso, para el manejo del reci�n nacido como de
alto
riesgo.
Eclampsia
En caso de que la paciente convulsione, se agregan las siguientes medidas:
1.
Cama con barandas laterales para proteger a la paciente durante las convulsiones.
2.
Cuidado y protecci�n de la boca y medidas para evitar mordeduras en la lengua.
3.
Aspiraci�n a�rea en caso necesario.
4.
Control repetido de presi�n arterial, latidos fetales y actividad uterina.
5.
Auscultaci�n frecuente del t�rax.
6.
Cuidados durante la convulsi�n.
7.
Balance hidroelectrol�tico.
8.
Administraci�n de sedantes, anticonvulsivantes e hipotensores.
a)
Es preferible de entrada 5 a 10 mg de diacepam, por v�a intravenosa, lentamente en
un
minuto, con supresi�n inmediata de la convulsi�n. Puede continuarse con 5 a 20 mg
por v�a intramuscular.
b) Fenobarbital de 30 a 60 mg por v�a intramuscular cada 6 horas.

c) Si se prefiere puede usarse como anticonvulsivante, sulfato de magnesio de 2 a
4 gr
lentamente por v�a endovenosa en 4 a 6 minutos.
d) Administrar antihipertensivos.
1.
Oxigenoterapia en caso de cianosis o edema pulmonar.
2.
Monitoreo materno.
3.
En caso de madurez fetal, terminaci�n del embarazo
ABORTO
Aborto: Es la interrupci�n del embarazo antes de las 20 semanas de gestaci�n

(contadas
desde el primer d�a de la �ltima menstruaci�n) o antes que el feto tenga un peso
de 500
gramos; independientemente de si esta interrupci�n ocurri� espont�nea o
artificialmente.
Aborto espont�neo: Es el aborto en el que no se demuestra causas ajenas que lo
hayan
producido, tiene car�cter espor�dico y se le relaciona a una forma de selecci�n
natural.
Amenaza de aborto: Riesgo de terminaci�n espont�nea de una gestaci�n, con sangrado
proveniente del �tero y sin cambios en el cuello uterino.

Aborto inminente: Estad�o evolutivo del aborto en el que el cuello uterino est�
dilatado y las
bolsas amni�ticas se encuentran �ntegras.
Aborto inevitable: Estad�o del aborto en el que el cuello uterino est� dilatado y
las bolsas se
encuentran rotas, es posible palpar los productos de la gestaci�n.
Aborto en curso: Aborto en el que ya se inici� la expulsi�n del embri�n o feto, de
la placenta y
membranas, se encuentran restos en vagina o en el canal cervical.
Aborto incompleto: Aborto en el que ya se expuls� parte de los productos de la
gestaci�n;
generalmente se expulsa el feto, quedando parte o la totalidad de la placenta
dentro del �tero.
Aborto completo: Aborto en el que ya ocurri� la expulsi�n de la totalidad de los
productos de
la gestaci�n Es dif�cil, a�n con los medios de diagn�stico disponibles,
identificar un aborto
completo y muchos autores no lo reconocen como tal, por lo que su manejo debe ser
como el
del aborto incompleto.
Aborto frustro: Es la retenci�n intrauterina de los productos de la concepci�n
durante un
per�odo m�nimo de dos meses despu�s de haber ocurrido la muerte embrionaria o
fetal,
tambi�n se le conoce como aborto diferido, fallido, retenido, incarcerado.
Aborto habitual: Ocurrencia, en una mujer, de tres o m�s abortos espont�neos y
consecutivos.
INCIDENCIA
Se considera que el aborto espont�neo ocurre entre el 10% y el 20% de los
embarazos. La
mayor�a de los reportes son de incidencias hospitalarias, que incluyen los abortos
intencionales. En el pa�s se reportan incidencias que van del 7 al 29%.
ETIOLOG�A
Las causas del aborto espont�neo se pueden agrupar en:

* Anomal�as del huevo
* Anomal�as del aparato reproductor
* Enfermedades generales de la madre
CRITERIOS DE DIAGN�STICO
El diagn�stico del aborto se basa, principalmente, en los criterios cl�nicos. Para

que un
embarazo temprano termine en un aborto espont�neo, ha tenido que pasar por
estad�os o
fases evolutivas:
Criterios para el diagn�stico de los estad�os del aborto
ESTAD�O DOLOR SANGRADO ESTADO

DEL
C�RVIX
ESTADO DE
MEMBRANA
EXPULSI�N
DE RESTOS
AMENAZA de
ABORTO
Leve Leve Cerrado Integras No
ABORTO EN CURSO
* INMINENTE
*INEVITABLE
Modera
Severo
Moderado
Mod. a Inten.
Entreabierto
Abierto
Integras
Rotas
no
en canal
ABORTO
COMPLETO
M�nimo M�nimo Entreabiert
o
-Si
ABOR. INCOMPLETO Leve Moderado Abierto -Si
Diagn�stico diferencial:
Debe hacerse la diferenciaci�n, principalmente, con las siguientes patolog�as:
67
* Hemorragia uterina disfuncional: sobre todo si el sangrado va acompa�ado de
dolor en el
vientre. Encontrar un �tero de tama�o y consistencia normales y sin signos
presuntivos de
embarazo descartar� la posibilidad de aborto.
* Tumores benignos del �tero: leiomiomas, fibromas y adenomiosis, que cursen con
sangrado
genital, un test de embarazo negativo y una ecograf�a descartar�n el
diagn�stico de aborto.
* Embarazo ect�pico y mola hidatidiforme: revisados en sus respectivos protocolos.
COMPLICACIONES
Las complicaciones inherentes al aborto espont�neo, cuando no es diagnosticado

oportunamente, se pueden dividir en dos grupos:
a. Complicaciones por p�rdida aguda de sangre:

* Anemia aguda.
* Transtornos hemodin�micos, los que, si no son manejados oportunamente pueden
conducir
al shock hipovol�mico.
b. Complicaci�n infecciosa, originada por contaminaci�n de bacterias que migran de
la vagina a
la cavidad uterina, en donde los restos feto-placentarios y los co�gulos de sangre
act�an como
medios de cultivo, si no son retirados a tiempo.
EMBARAZO ECT�PICO
Un �vulo fecundado que se implanta fuera de la cavidad uterina significa un

embarazo
ect�pico. Esto sucede una vez en 150-200 concepciones. Ocurre 90% en las trompas
de
Falopio, y cerca de 60% de �stos se presentan del lado derecho. Casi 80% se
diagnostican
dentro de los dos primeros meses consecutivos a la concepci�n. El embarazo
ect�pico puede
tener lugar en cualquier etapa de la vida reproductiva, pero en 40% de los casos
ocurre en
mujeres entre lo 20 y 29 a�os de edad. La frecuencia de embarazo extrauterino es
inversamente proporcional a la paridad; es decir, es mayor en las pacientes
inf�rtiles
(especialmente en las mujeres con esterilidad secundaria o postparidad �nica). No
existe una
predisposici�n racial, pero el embarazo ect�pico ocurre con mayor frecuencia en
grupos
socioecon�micos bajos y en mujeres que utilizan dispositivo intrauterino.
El embarazo ect�pico se clasifica de la siguiente manera (los sitios de

implantaci�n se
anuncian seg�n su frecuencia de localizaci�n en orden decreciente):
1.
Tub�rico: en la ampolla, infundibular, �stmico, intersticial, (angular, cornual) y
bilateral.
2.
Ov�rico.
3.
Cervical.
4.
Combinado: extra e intrauterino (la frecuencia es aproximadamente de uno en 6,000
�
7,000 embarazos).
5.
Abdominal.
El embarazo ect�pico puede estar provocado por situaciones que retrasen o impidan
el paso
de un �vulo fertilizado por las trompas de Falopio. Al menos 50% de los casos se
deben a
lesiones inflamatorias de las trompas.
Patolog�a
El embarazo se convierte en anormal cuando el �vulo fertilizado anida fuera del

�tero, �nica
condici�n para el desarrollo del embarazo. Los tejidos en los que el �vulo en
desarrollo se
implanta de manera anormal carecen de resistencia contra el �vulo, y no hay
defensa o barrera
contra la invasi�n trofobl�stica. En cierto sentido, el producto se comporta como
una neoplas�a
maligna. Puede haber poca reacci�n decidual o ninguna y se observa s�lo una
hipertrofia
muscular discreta para la nidaci�n. El trofoblasto invade r�pidamente el m�sculo,
y afecta a
vasos sangu�neos importantes y provoca una hemorragia interna.
En el embarazo tub�rico, la distensi�n y debilidad de la trompa predispone a su

ruptura, con
traumatismos leves. La ruptura extracapsular sucede cuando una porci�n del huevo
velloso
sale a trav�s de la pared de la trompa. En la ruptura intracapsular se expelen el
embri�n,
l�quido y sangre a trav�s de la fimbria tubaria despu�s de que las membranas
amni�tica y
cori�nica se desgarran.
El sangrado puede cesar temporalmente despu�s de la ruptura extra o intracapsular,

pero el
embri�n sobrevive raras veces. En casos excepcionales el embarazo puede proseguir
si se
conservar una porci�n suficiente de placenta adherida, o cuando sucede una
implantaci�n
secundaria en otro sitio.
El cuerpo amarillo del embarazo contin�a su desarrollo mientras el trofoblasto

permanezca
viable. El �tero se agranda un poco y se reblandece; contiene decidua pero no
trofoblasto. Al
morir el producto, la decidua se desprende y sobreviene un sangrado. Solamente en
casos de
embarazo intersticial el �tero drena el sangrado tub�rico.
Terminaci�n del Embarazo
El embarazo ect�pico puede terminar como sigue:
a)
Tub�rico: aborto tub�rico, aborto tub�rico retenido, ruptura al ligamento ancho,
ruptura a la
cavidad peritoneal.
b)
Ov�rico: ruptura en la cavidad peritoneal, ruptura al espacio retroperitoneal,
litopedio,
producto viable.
c)
Cervical: ruptura a la vagina.
d)
Combinado: el embarazo ect�pico casi siempre se aborta; el embarazo uterino
generalmente contin�a.
e)
Abdominal: ruptura en la cavidad peritoneal, ruptura al espacio retroperitoneal,
litopedio,
producto viable.
La ruptura �stmica ocurre a las 6 semanas; en ampolla puede suceder a las 8 � 12

semanas, y
la intersticial tiene lugar alrededor del 4to. mes, dependiendo de factores como
el tama�o
uterino o la presentaci�n de un traumatismo.
Si ocurre el embarazo intraabdominal y la muerte se abate sobre un feto bastante

desarrollado,
�ste no puede absorberse. Entonces puede infectarse, momificarse, convertirse en
masa
calcificada (litopedion) o en una masa gris�cea y grasosa, conocida como
adipocira.
Datos Cl�nicos
En el embarazo ect�pico no existen s�ntomas o signos patognom�nicos, sino que su

presencia
debe sospecharse cuando sobrevienen sangrado o dolor dentro de las 7 � 8 semanas
consecutivas a la suspensi�n de un per�odo menstrual. El cuadro cl�nico puede ser
agudo
(ruptura), cr�nico (amenaza de ruptura, at�pico) o no roto.
1.
S�ntomas y Signos.-Los s�ntomas y signos descritos a continuaci�n (y en este
orden), se
presentan en 75% de las enfermas:
a) Amenorrea, debido al incremento de las concentraciones de hCG.
b) Hemorragia uterina, consecutiva a la falla en la concepci�n, independiente de
su
localizaci�n.
c) Dolor abdominal, ocasionado por la ruptura de la bolsa corioamni�tica, con
hemorragia local o secundaria al crecimiento del producto, pulsi�n y tracci�n.
d)
Masa p�lvica, correspondiente al crecimiento del producto; a hematoma, por
desprendimiento de la placenta o por sangrado del �rgano hu�sped; adherencias
intestinales y de epipl�n, o infecci�n.
Diagn�stico Diferencial
Existen cerca de 50 condiciones patol�gicas que presentan similitud cl�nica con el

embarazo
ect�pico. Las m�s comunes de �stas son la apendicitis, la salpingitis, quiste roto
del cuerpo
l�teo o de un fol�culo ov�rico, y el aborto uterino.
MOLA HIDATIDIFORME
Se llama as� a la anormalidad de la placenta, caracterizada por degeneraci�n

hidr�pica de las
vellosidades coriales con proliferaci�n del trofoblasto; es de naturaleza benigna.
Corresponde a un grupo de anormalidades del trofoblasto que, bajo la denominaci�n

de
enfermedad del trofoblasto, tienen caracter�sticas comunes como su potencial
neopl�sico, su
origen, la producci�n de hormona gonadotrofina cori�nica y su susceptibilidad a
drogas
citot�xicas. Sin�nimos: enfermedad trofobl�stica gestacional, embarazo molar, mola
vesicular.
INCIDENCIA
La incidencia de la mola hidatidiforme tiene grandes variaciones seg�n los pa�ses

estudiados;
as� se encuentra frecuencias tan altas como 1 caso en 85 embarazos en Indonesia y
tan bajas
como 1 en 1700 en Nueva York 4. Igualmente, en nuestro pa�s se reportan
frecuencias de 1 en
213 en el Hospital Arzobispo Loayza, 1 en 241 en el Hospital Mar�a Auxiliadora, 1
en 476 en la
Maternidad de Lima y 1 en 665 para el Hospital San Bartolom�.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
No se ha demostrado fehacientemente la asociaci�n entre ciertos factores y el

riesgo
aumentado de presentar una degeneraci�n molar, sin embargo se puede mencionar que
se
sospecha que pueden ser factores de riesgo:
-Edad mayor a 40 a�os
-Raza amarilla
-Bajo estatus socio-econ�mico
El cuadro cl�nico se inicia aproximadamente a las 6 a 8 semanas de gestaci�n o m�s
tard�amente, siempre dentro de la primera mitad de la gestaci�n. Las

manifestaciones m�s
frecuentes son:
La hemorragia se presenta en el 90 a 97 % de los casos, inicialmente es a gotas,
usualmente
se inicia en el segundo trimestre; luego aparece sangrado casi siempre indoloro y
de intensidad
progresiva, dependiente del tama�o uterino. Con frecuencia conduce a cuadros de
anemia
aguda y puede llevar a shock aunque el sangrado externo no sea abundante
El �tero de mayor tama�o al que le corresponde por el tiempo de amenorrea, se
presenta en
aproximadamente el 50% de los casos, es de igual tama�o en el 30 a 40% de ellos y
de menor
tama�o en el 15 a 20% de los casos de mola. El mayor tama�o se debe a la gran
proliferaci�n
de tejido trofobl�stico y a la acumulaci�n de co�gulos sangu�neos; debe
considerarse un �tero
de mayor tama�o, cuando �ste sobrepase en cuatro semanas o m�s al esperado. La
verificaci�n de la fecha de la �ltima menstruaci�n (FUM), es muy importante, pues
las
pacientes suelen informar como FUM el d�a del mes en que �sta iba a ocurrir,
pudiendo hacer
incurrir en errores de apreciaci�n.
La hiperemesis severa ocurre en, aproximadamente, la cuarta parte de las pacientes
con
mola; parece estar asociada a �tero m�s grande y se debe a la mayor cantidad de
hormona
gonadotrofina cori�nica. Puede conducir a cuadros severos de deshidrataci�n y
shock.
La toxemia precoz se presenta, parad�jicamente, en momento tard�o en el cuadro
cl�nico de
una mola. Es probable que la disminuci�n de su frecuencia en diferentes reportes
se deba a los
diagn�sticos, cada vez m�s precoces. Se describe una incidencia que oscila entre
el 5 y el
27%.
Los quistes teca-lute�nicos se producen por una respuesta exagerada de los ovarios
a
niveles altos de hormona gonadotrofina cori�nica, generalmente son bilaterales y
se reporta
con una frecuencia de 15 a 25%. Pueden sufrir complicaciones como torsi�n de
ped�culo,
necrosis y ruptura; de no ser as�, regresionan espont�neamente al ser evacuada la
mola.
La eliminaci�n de ves�culas es un signo que se presentaba con m�s frecuencia antes
de la
aparici�n de los procedimientos de diagn�stico que se usan actualmente, que son de
gran
sensibilidad, lo que permite un diagn�stico m�s precoz, antes que ocurra el aborto
molar. El
hallazgo de ves�culas fue considerado como caracter�stico de mola, sin embargo la
degeneraci�n hidr�pica (ves�culas) puede ser ocasionada por otros procesos como
infecciones
en un aborto incompleto; por otro lado, la ausencia de ves�culas no debe excluir
el diagn�stico.
Adem�s, debe mencionarse otros signos como la ausencia de latidos card�acos
fetales,
ausencia de partes fetales a la exploraci�n cl�nica y radiol�gica, consistencia
uterina menor en
relaci�n a un embarazo normal.
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
Estos son muy importantes en el diagn�stico precoz de una mola hidatidiforme:

-Ecograf�a: tiene una alta sensibilidad y especificidad, aun en embarazos molares
tempranos;
las im�genes ecogr�ficas son caracter�sticas; sin embargo, pueden haber
confusiones de los
co�gulos con sacos gestacionales, as� mismo con miomas degenerados y abortos
frustros; la
presencia de una mola parcial tambi�n plantear� dificultades de diagn�stico.
-Hormona gonadotrofina cori�nica: en especial la fracci�n beta (� hCG), tiene
tambi�n alta
sensibilidad y especificidad. Aun cuando el diagn�stico sea seguro, debe dosarse
beta hCG;
pues es el par�metro m�s importante para determinar la evoluci�n y alertar� sobre
el riesgo de
mola persistente y transformaci�n maligna.
-En lugares donde no se cuente con ecograf�a, se puede apelar a los estudios
radiogr�ficos,
como una radiograf�a simple y la amniograf�a (solo debe hacerla un experto) con
sustancia de
contraste, que mostrar�n las t�picas im�genes en panal de abejas.
Al final, el diagn�stico de mola siempre debe tener confirmaci�n an�tomo-
patol�gica,
fundamentalmente, por su potencial malignidad. Las caracter�sticas histol�gicas
benignas son:
degeneraci�n hidr�pica, hiperplasia del trofoblasto y ausencia de vasos
sangu�neos.
-Aborto en cualquiera de sus estad�os, sobre todo en la mola parcial.

-Embarazo de mayor edad al calculado con una FUR no bien precisada.
-Embarazo m�ltiple.
-Aborto frustro cuyas im�genes ecogr�ficas pueden confundirse con las de una mola.
-Embarazo ect�pico y embarazo asociado a quiste de ovario, cuando hay quistes

tecalute�nicos.
-Hiperemesis grav�dica severa.
-Mioma submucoso degenerado.
-Enfermedades intercurrentes del embarazo que cursen con n�useas y v�mitos
intensos como
las patolog�as del tracto digestivo, hepatopat�as, infecci�n del tracto urinario,
apendicitis,
colecistopat�as, etc.
PLACENTA PREVIA
Se llama as� a la placenta implantada en el segmento inferior del �tero, muy cerca
del orificio
cervical interno, cubri�ndolo parcial o totalmente. Constituye una causa
importante de muerte
tanto para la madre como para el feto y el reci�n nacido.
INCIDENCIA
La incidencia descrita es variable seg�n el grupo poblacional estudiado pero

oscila entre 1 en
200 nacimientos (0.4%) y 1 en 167 nacimientos (0.6%). En las grandes mult�paras,
la
incidencia puede llegar hasta el 5% y en las nul�paras hasta un 0.2%; la
incidencia en
gestaciones m�ltiples se duplica respecto a la gestaci�n �nica, la ces�rea previa
la triplica. La
incidencia en las mujeres mayores de 35 a�os es 5 veces mayor que en las menores
de esa
edad 5. La tasa de recidiva o de presentar nuevamente placenta previa es de 4 a
8%. La
asociaci�n con desprendimiento prematuro de la placenta, var�a de 8 al 43 % seg�n
las
poblaciones estudiadasLa letalidad materna es menor que el 1% y la perinatal es de
20%.
ETIOLOG�A
Se menciona varios factores como probables causantes de esta patolog�a, entre los
m�s
importantes est�n:
* Vascularizaci�n defectuosa de la decidua o del endometrio, debido a

traumatismos,
inflamaci�n o atrofia.
* Placenta grande que se extiende por zonas extensas dentro del �tero y que puede
llegar a
alcanzar el orificio cervical.
* Placenta anormal: con l�bulo accesorio.
* Antecedente de legrados uterinos o de ces�reas: traumatismo previo de endometrio
o de la
pared uterina (miometrio).
* Mujer mayor de 35 a�os, multiparidad: anormalidades de la vascularizaci�n
endometrial; el
riesgo aumenta conforme aumenta la edad de la mujer o el n�mero de partos que ha
tenido.
* Embarazo m�ltiple actual, eritroblastosis fetal: placenta grande.
* Placenta previa en embarazo anterior.
El diagn�stico contundente se hace mediante el uso de la ecograf�a, sin embargo

esta
tecnolog�a no siempre est� disponible. Los hallazgos cl�nicos acercan bastante
bien hacia el
diagn�stico de esta patolog�a.
Bases para el diagn�stico :
* Sangrado vaginal en manchas durante el primer y segundo trimestre de la

gestaci�n.
* Sangrado vaginal frecuentemente abundante, indoloro, repentino en la segunda
mitad de la
gestaci�n.
* Hay dolor s�lo en el 10% de las pacientes portadoras de placenta previa.
* �tero generalmente relajado, blando y no doloroso.
* No hay signos de sufrimiento fetal a menos que hayan complicaciones.
Se ha definido varias categor�as de esta patolog�a, entre ellas est�n las
siguientes:
* Placenta previa total: la placenta cubre totalmente el orificio cervical.

* Placenta previa parcial: la placenta cubre parcialmente el orificio ya
mencionado.
* Placenta previa marginal: cuando la placenta est� implantada muy cerca del
orificio cervical,
sin llegar a cubrirlo ni parcial ni totalmente; pero puede ocasionar sangrado
conforme el c�rvix
se dilata.
* Hematocrito y/o hemoglobina, grupo sangu�neo, Rh.

* Ecograf�a (no siempre disponible, no debe retrasar el manejo de la paciente).
* Amniocentesis.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Se llama as� a la separaci�n de la placenta de su lugar de implantaci�n en el

�tero, despu�s de
las 20 semanas de gestaci�n y antes del nacimiento del feto. Constituye una causa
importante
de muerte, tanto para la madre como para el feto y el reci�n nacido.
INCIDENCIA
Las incidencias descritas son variables seg�n el grupo poblacional estudiado, pero
oscilan
entre 1 desprendimiento prematuro de placenta cada 55 partos (1.81%) y 1 cada 150
(0.66%).
Algunos autores refieren que los desprendimientos prematuros de placenta
suficientemente
extensos como para matar al feto se dan 1 cada 850 partos.
Entre las mujeres que han tenido previamente esta complicaci�n, la tasa de
recidiva, o de
presentar nuevamente desprendimiento prematuro de la placenta es de 1 caso cada 10
embarazos (10%). La letalidad materna, por esta patolog�a, es menor que el 1% y la

perinatal
es de 20 a 35%. Los productos que sobreviven tienen riesgo de presentar
deficiencias
neurol�gicas notables.
ETIOLOG�A
Se desconoce cu�l es la causa primaria, sin embargo, se menciona varios mecanismos
como probables causantes de esta patolog�a, entre ellos est�n:
* Ruptura vascular en la decidua basal, que lleva a la formaci�n de un hematoma,

originado por
un trauma vascular. La ruptura de estos vasos puede llevar a lesionar otros vasos
cercanos y
producir m�s lesi�n, retro aliment�ndose el mecanismo de lesi�n.
* Aumento brusco de la presi�n venosa uterina, que se transmite al espacio
intervelloso.
* Enfermedad hipertensiva del embarazo (mitad de los casos).

* Multiparidad.
* Descompresi�n uterina repentina: luego del parto del primer gemelar.
* Traumatismo abdominal materno (poco frecuente).
* Cord�n umbilical corto (poco frecuente).
* Anomal�a o tumor uterino (raro).
* Presi�n sobre la vena cava inferior por parte del �tero ocupado por la
gestaci�n.
* Deficiencias alimentarias (se discute a�n).
Las bases para el diagn�stico son:
* Sangrado vaginal de intensidad variable.

* �tero doloroso al tacto, �tero poco relajado (hipert�nico).
* �tero irritable (contracciones m�s frecuentes que lo normal).
* Signos de sufrimiento fetal.
Las manifestaciones cl�nicas del desprendimiento prematuro de placenta
generalmente son
proporcionales a la magnitud del problema, sin embargo, existe un porcentaje
minoritario de
pacientes en las que no es as�, que aunque el cuadro es catastr�fico, tienen pocas
manifestaciones cl�nicas.
El desprendimiento puede ser:
* Oculto (aproximadamente el 20% de los casos), no da sangrado externo y puede

tener toda
la placenta desprendida, sus complicaciones generalmente son graves.
* Externo (cerca del 80% de los casos), da sangrado externo, generalmente es
desprendimiento parcial y sus complicaciones son menos graves que en el
desprendimiento
oculto.
Las manifestaciones cl�nicas dependen de:
* Porcentaje de placenta desprendida, si �ste es mayor que el 30% puede llevar muy
r�pidamente a la muerte al feto.

* Velocidad con que se produce el desprendimiento, si el desprendimiento es
abrupto, no da
tiempo a que los mecanismos fetales compensadores entren en juego, por tanto, la
vida fetal
est� muy seriamente amenazada.
* Volumen de p�rdida sangu�nea, si �sta es abundante (m�s de 500 cc) pone en
peligro la
hemodin�mica materna y su vida.
* Velocidad del sangrado, a mayor velocidad, m�s r�pida descompensaci�n
hemodin�mica.
* Tipo de desprendimiento: oculto o externo, el sangrado oculto puede pasar
desapercibido y
llevar a la paciente a complicaciones como descompensaci�n hemodin�mica,
alteraci�n de la
coagulaci�n sangu�nea, infiltraci�n de la pared uterina y aton�a uterina post
parto.
COMPLICACIONES
* Anemia aguda, hipovolemia, shock hipovol�mico.

* Coagulaci�n intravascular diseminada, hipofibrinogenemia.
* Infiltraci�n sangu�nea del miometrio (�tero de Couvelaire).
* Aton�a uterina.
* Insuficiencia renal.
* Pan hipopituitarismo post hemorr�gico.
* Muerte fetal intra�tero.
* Muerte materna.
PLAN DE SESI�N
Tema : Signos y s�ntomas de :infecci�n del tracto urinario, infecci�n
puerperal , aborto s�ptico y muerte del producto.

Sesi�n No. : 16

-Identifica los signos y s�ntomas de Infecci�n del Tracto Urinario , infecci�n
puerperal, aborto s�ptico y muerte del producto.

Abdomen Agudo. Etiolog�a. S�ntomas � Signos. Diagn�stico diferencial. Embarazo
ect�pico. Signos y s�ntomas de muerte del producto.
IV. METODOLOGIA:
Expositiva .
Debate .
Demostraci�n .
Experimental .
Proyecto .
Casos .
Otros: .
.........................

Texto .
Laboratorio .
Separata resumen .
Transparencia .
Slides .
Otros: .

Otros .
..................................................................................
....................................................
...
VII. EVALUACI�N
Participaci�n activa mediante intervenciones orales.

1.
Conninghan, F. Garay. �Williams Obstetricia�. 4� Edici�n. Editorial Masson.
Barcelona � Espa�a, 1996.
2.
Ludmir, Abraham. �Obstetricia y Ginecolog�a�. 1� Edici�n. Editorial Concytec.
Lima � Per�, 1996�
............................................................. ....................
............................
V B Coordinador del �rea acad�mica

Firma del profesor
SESI�N 16
INFECCI�N URINARIA
Es la infecci�n de las v�as urinarias que puede comprometer los ri�ones, los
ur�teres, la vejiga
y/o la uretra. Se confirma con la presencia de m�s de 100,000 colonias/ml de una
bacteria, en
un urocultivo obtenido a partir de una muestra del chorro medio de la orina.
INCIDENCIA
La infecci�n urinaria es la m�s frecuente de las infecciones femeninas, (entre el

10 y el 20% de
la poblaci�n general de mujeres). Entre las gestantes se encuentra una incidencia
del 10 al
12%. Del 20 al 40 % de las gestantes que desarrollan bacteriuria (presencia de
bacterias en
orina) asintom�tica y que no reciben tratamiento, desarrollar�n pielonefritis
aguda. La Cistitis
y Uretritis ocurren entre el 1-2,5% de las embarazadas
ETIOLOG�A
Es de origen bacteriano principalmente, siendo la Escherichia coli la causante de

aproximadamente el 80% de las infecciones urinarias. Otras bacterias menos
frecuentes son
Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Chlamydia.
DIAGN�STICO
Muchas de las mujeres no presentan molestias por esta patolog�a port�ndola, son
las llamadas
asintom�ticas, de all� la importancia de obtener en las gestantes un urocultivo o
sedimento
urinario trimestralmente aunque no presenten molestias urinarias.
a.-Bacteriuria Asintom�tica
Ocurre en 5-10% de mujeres gestantes.

No presenta sintomatolog�a alguna y el examen f�sico es negativo.
Urocultivo positivo.
b.-Cistitis /Uretritis (ITU baja)
Presentan aproximadamente de 0,3-1.3% de mujeres gestantes.

S�ntomas : disuria, polaquiuria, hematuria, urgencia por miccionar, tenesmo
vesical,
piuria, disconfort suprap�bico.
Encontramos adem�s episodios anteriores de infecciones urinarias y/o tratamiento
previo para ITU.
Signos: Temperatura menor o igual a 38�C, frecuencia cardiaca mayor a 90 por
minuto, dolor suprap�bico -PRU positivos.
Urocultivo positivo o sedimento con m�s de 50 Leucocitos por campo asociados a
la presencia de g�rmenes.
c.-Pielonefritis Aguda
Se presenta en 1-2,5% de todas las embarazadas

S�ntomas : S�ntomas de ITU baja + Fiebre, dolor lumbar, nauseas y v�mitos,
hipersensibilidad costovertebral, sepsis, insuficiencia respiratoria, shock
s�ptico.
Signos : Temperatura mayor o igual a 38�C � PPL positivo, frecuencia cardiaca
mayor a 90 por minuto, contracciones uterinas con o sin cambios en el cuello
uterino.
Urocultivo positivo > de 100 000 col/ml de un solo g�rmen.
-Apendicitis aguda.
-Colecistitis.
-Glomerulonefritis.
-Enfermedad inflamatoria p�lvica.
COMPLICACIONES
Pielonefritis Cr�nica
Insuficiencia Renal Aguda
Trabajo de parto prematuro
Septicemia
Shock S�ptico
ENDOMETRITIS PUERPERAL
La endometritis es la infecci�n de la superficie endouterina, en los d�as
siguientes al parto.
La presencia de decidua y co�gulos sangu�neos crea un medio favorable para la
infecci�n. Es
la causa m�s com�n de fiebre en el post parto y la localizaci�n m�s frecuente de
la infecci�n
puerperal. En la mayor�a de pacientes los g�rmenes proceden de la vagina el
c�rvix.
INCIDENCIA
La endometritis ocurre en el 2 a 5% de los partos vaginales 7,8. Luego de la

ces�rea: en 10%
de pacientes con bajo riesgo (ces�rea electiva, sin ruptura prematura de membranas
o sin
trabajo de parto) y en hasta un 95% de pacientes con muy alto riesgo (con ruptura
prematura
de membrana, trabajo de parto prolongado, ces�rea de emergencia o m�ltiples tactos
vaginales). Otros autores describen del 15% al 20% de los partos postces�rea.
ETIOLOG�A
La mayor�a de pacientes son infectadas con microorganismos que son parte de la

flora vaginal
y cervical. La mayor parte de casos de endometritis tienen un origen
polimicrobiano, con una
mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios.
-Fiebre
-Loquios f�tidos
-Hipersensibilidad y sub involuci�n uterina
-Dolor abdominal bajo
-Leucocitosis
Si la paciente no ha tenido corioamnionitis, la infecci�n puerperal no se volver�
sintom�tica
hasta 2 a 3 d�as despu�s del parto. Los s�ntomas m�s frecuentes son:
* Fiebre alta: 38.5 -39�C. Es el primer signo de alarma. Se acompa�a de

taquicardia 5.
La fiebre temprana (dentro de unas horas despu�s del parto), acompa�ada de
hipotensi�n, es
caracter�stica de la infecci�n por Streptoccocus �-hemol�ticos.
* La secreci�n vaginal (loquios) puede tener mal olor (f�tida). El olor f�tido
indica un
componente anaer�bico en la infecci�n. De color gris o achocolatado, m�s tarde
purulento.
* Hipersensibilidad uterina. El �tero es blando y sumamente sensible 3. Los
movimientos del
cuello y del �tero aumentan el dolor.
* Hipersensibilidad en la parte inferior del abdomen. Los signos abdominales
despu�s de
la ces�rea pueden ser dif�ciles de interpretar por la existencia, en condiciones
normales de
hipersensibilidad de la herida operatoria.
* Hipersensibilidad e induraci�n de las regiones laterales del �tero a la
palpaci�n, si la infecci�n
se extiende a los parametrios.
* En la endometritis complicada puede haber hematomas infectados o abscesos
p�lvicos
palpables en la base del ligamento ancho, en el fondo de saco de Douglas o detr�s
de la vejiga
(en el fondo de saco anterior). La exploraci�n recto-vaginal es a menudo �til para
delimitar
estas masas.
* En casos graves: malestar general, hipersensibilidad abdominal, abdomen
distendido y
timp�nico, ruidos hidroa�reos disminu�dos, hipotensi�n, taquicardia, aumento de la
frecuencia
respiratoria (taqu�pnea) y sepsis generalizada.
DIAGN�STICO DIFERENCIAL
Se debe hacer el diagn�stico diferencial con:
* Infecci�n del tracto urinario: La paciente presenta fiebre, malestar, dolor o

ardor al orinar
(disuria), orina frecuentemente (poliaquiuria), dolor lumbar y/o en el �ngulo
costo-vertebral. El
diagn�stico se confirma con el examen de orina y con el urocultivo.
Debido a la existencia de loquios en el post-parto, la muestra obtenida puede
salir con sangre;
la muestra obtenida por sondaje vesical es apropiada para hacer el diagn�stico,
pero tiene el
riesgo de provocar una infecci�n urinaria si la t�cnica no es as�ptica.
* Ingurgitaci�n mamaria 6: Aparece al 2do-3er d�a del post-parto. La paciente con
fiebre
m�nima, las mamas est�n hinchadas, tensas y calientes.
* Mastitis infecciosa: Generalmente en la 2do a 3er semana del post-parto. Hay
fiebre, mama
eritematosa dolorosa e indurada (ver protocolo de mastitis).
* Infecci�n de herida operatoria posterior a la ces�rea: Cursa con fiebre,
incisi�n dolorosa,
eritematosa o fluctuante, con drenaje de sangre o pus. Generalmente despu�s del 5�
d�a del
post operatorio2. Se drena la herida y mejora el cuadro. No siempre requiere
antibi�ticos.
* Infecci�n de episiotom�a 6: Hay mucho dolor, enrojecimiento (eritema), calor y
tumefacci�n en
la zona de la episiotom�a. Se realiza ba�os de asiento y se da sintom�ticos.
* Absceso intraabdominal-p�lvico: Paciente con fiebre continua, dolor abdominal,
distensi�n
abdominal, masa p�lvica. Generalmente despu�s del 5� d�a del post parto. Realizar
el drenaje
quir�rgico por laparatom�a .
* Tromboflebitis p�lvica s�ptica: Cursa con fiebre cont�nua con �picos o agujas�,
posible masa
p�lvica dolorosa, falta de respuesta a los antibi�ticos, respuesta diagn�stica a
la Heparina. El
tratamiento consiste en la heparinizaci�n, antibi�ticoterapia de amplio espectro y
tratamiento
quir�rgico, s�lo si fracasan las dos medidas anteriores.
* Hemograma completo: La leucocitosis aparece frecuentemente durante el parto y en

la
primera etapa del puerperio en pacientes no infectadas. Sin embargo, confirmar� el
diagn�stico
de infecci�n la elevaci�n del n�mero de leucocitos a m�s de 20,000/ mm3 y la
desviaci�n hacia
la izquierda (formas inmaduras abastonadas). En los casos leves, el recuento de
leucocitos
puede encontrarse dentro de los valores puerperales normales. Los leucocitos
pueden estar
disminuidos en las infecciones graves, siendo una manifestaci�n precoz de un
inminente shock
s�ptico.
* Hematocrito: Permite descubrir p�rdidas inexplicables de sangre y la formaci�n
de
hematomas o hem�lisis (posible en infecciones graves) .
* Gram de secreci�n endouterina (loquios): Permite identificar el tipo de
microorganismos
presentes en la cavidad endouterina: cocos, bacilos, gram positivos y gram
negativos.
* Cultivo y antibiograma de secreci�n endouterina (loquios): Se puede obtener
cultivos
apropiados de muestras obtenidas a trav�s del cuello uterino, que est�n libres de
contaminaci�n vaginal.
* Examen completo de orina: Se debe realizar para excluir infecci�n del tracto
urinario.
Si se encuentra piuria y bacterias, se debe iniciar tratamiento con antibi�ticos
para infecci�n del
tracto urinario.
MASTITIS
Es la infecci�n del par�nquima glandular, del tejido celular o de los vasos

linf�ticos de la mama,
que ocurre en la lactancia como consecuencia de una contaminaci�n bacteriana.
INCIDENCIA
Algunos autores refieren que se puede presentar hasta en el 10% de las mujeres que
dan de
lactar.
ETIOLOG�A
El germen m�s com�n es el Staphylococcus aureus, que puede ser adquirido por el
lactante en
la sala de reci�n nacidos del hospital. Algunas veces puede ser producido por
estreptococos o
colibacilos. La mastitis infecciosa y los abscesos mamarios casi siempre se
producen como
resultado de un traumatismo en el pez�n, seguido del ingreso de microorganismos
desde los
orificios nasales o de la boca del reci�n nacido hacia la mama.
El mayor n�mero de casos se produce en la segunda o tercera semana de lactancia.
Es m�s
com�n en las prim�paras que en las mult�paras. Los abscesos mamarios tambi�n son
m�s
comunes en las mujeres embarazadas por primera vez.
DIAGN�STICO
Se debe sospechar de mastitis infecciosa cuando la paciente presenta, sobre todo

en la
segunda semana despu�s del parto, lo siguiente:
* Fiebre de 39-40�C, precedida de escalofr�os.

* Dolor, enrojecimiento (eritema), hinchaz�n (tumefacci�n) e induraci�n en la mama
afectada.
Por lo general se afecta s�lo una mama y frecuentemente s�lo un cuadrante o un
l�bulo
glandular.
* Puede haber secreci�n purulenta por el pez�n o a trav�s del absceso mamario.
* Inflamaci�n de ganglios axilares.
Diagn�stico diferencial
1. Ingurgitaci�n de la mama: aparece al 2� � 3� d�a del post-parto. La paciente

presenta fiebre
m�nima, ambas mamas est�n hinchadas, tensas y calientes. Puede haber ganglios
axilares
inflamados. El tratamiento consiste en sostener y comprimir las mamas con un
sost�n
(brassiere), aplicar una bolsa de hielo y, si es necesario, usar analg�sicos. La
extracci�n
manual o instrumental (con pezonera) de la leche mejora el cuadro cl�nico
r�pidamente.
2. C�ncer de mama: se caracteriza por la presencia de una masa firme o dura,
�nica, a veces
dolorosa, con m�rgenes mal definidos, con retracci�n leve de la piel o el pez�n.
En el c�ncer
inflamatorio, puede haber enrojecimiento (eritema), edema y calor en la zona de la
tumoraci�n.
La masa tumoral puede fijarse a la piel o incluso a la pared del t�rax.
ABORTO S�PTICO
Es todo aborto que se infecta en mayor o menor grado, en cualquier estadio de su

evoluci�n y
cualquiera sea la v�a de entrada del germen a la cavidad uterina.
INCIDENCIA
Conocer la real magnitud del aborto s�ptico en nuestro pa�s es, por su car�cter
ilegal,
imposible. Se conocen las tasas hospitalarias, que no representan la real
incidencia. Los
�ltimos informes hospitalarios nacionales indican una tasa de incidencia de 18 a
27 abortos por
cada 100 partos atendidos.
ETIOLOG�A Y FISIOPATOLOG�A:
El ingreso de los g�rmenes es ascendente, desde la vagina � el cuello contaminados

a la
cavidad uterina; los g�rmenes tambi�n pueden ser introducidos por instrumental
quir�rgico,
cuerpos extra�os y l�quidos contaminados, perforaciones, concurrencia de gestaci�n
con DIU �
por ruptura de las membranas. Los productos de la concepci�n retenidos act�an como
medio
de cultivo para el desarrollo de una infecci�n local (endometritis), por extensi�n
hay
diseminaci�n a las trompas (salpingitis), comprometi�ndose luego el miometrio
(miometritis) y
las estructuras vecinas (parametritis); las bacterias tambi�n pueden migrar a
trav�s de los
vasos venosos y linf�ticos produciendo abscesos y septicemia. Si los g�rmenes son
productores de endotoxinas, �stas pueden producir shock s�ptico y falla
multiorg�nica.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: El aborto intencional, que por ser ilegal es siempre
clandestino, es el mayor causante de la complicaci�n infecciosa; la mujer llega a

esta
determinaci�n por tener un embarazo no deseado, inoportuno � no tolerado por la
sociedad.
Estas condiciones se dan por:
�
Necesidad no satisfecha de planificaci�n familiar
�
Fallas en la autoestima
�
Deficiente conocimiento sobre sexualidad
�
Desinformaci�n sobre efectos de intercurrencias y noxas en embarazos tempranos, lo
que
podr�a dar la impresi�n falsa de riesgo reproductivo.
�
Adem�s: gestaci�n con DIU, ruptura de las membranas, infecci�n c�rvico-vaginal por
clamydia � gonococo, inyecci�n intraamni�tica de soluciones hipert�nicas �

prostaglandinas (PGs).
�
Atenci�n por personal no capacitado (emp�ricas), condicionado por el bajo nivel
socio
econ�mico de la poblaci�n.
�
Gestaci�n en adolescentes.
El diagn�stico de aborto s�ptico se establece cuando existe fiebre de 38�C por lo

menos, con
signos y s�ntomas de aborto en cualquier estadio, una vez descartada otras causas
de
elevaci�n t�rmica.
La exploraci�n f�sica, dependiendo del grado de infecci�n y de si el �tero ha sido
o no
perforado, puede poner de manifiesto hipersensibilidad abdominal, con o sin
defensa o signo
de rebote, drenaje purulento a partir del orificio cervical y dolor a nivel del
�tero y los anexos.
De acuerdo al grado de compromiso, se puede diferenciar estadios cl�nicos, los que
deben ser
claramente identificados para una adecuada toma de decisiones.
�
Infecci�n localizada: endometritis, endomiometritis, con o sin salpingitis
�
Masa p�lvica o absceso.
�
Pelviperitonitis
�
Shock s�ptico
�
Falla org�nica multisist�mica
DIAGN�STICO DIFERENCIAL: Con todas aquellas patolog�as en donde haya coincidencia
de
aborto y patolog�as intercurrentes como:
.
Apendicitis aguda
.
Infecci�n del tracto urinario
.
Embarazo ect�pico
.
Tumores p�lvico-uterinos complicados
.
Enfermedad Inflamatoria P�lvica con hemorragia uterina anormal
DIAGN�STICO DE MUERTE DEL PRODUCTO
En el primer trimestre de la gestaci�n por la cl�nica se debe tener en cuenta la

desaparici�n de
los s�ntomas neurovegetativos de la gravidez que puede coincidir con la aparici�n
de un
escalofr�o previo. Desaparece la turgencia mamaria y aparece calostro.
Se detiene el crecimiento uterino, hay s�ntomas de amenaza de aborto o de la
expulsi�n del
huevo, si esto no se produce nos hallamos frente al cuadro de huevo muerto y
retenido.
En gestaciones m�s avanzadas la paciente manifiesta no sentir movimientos fetales

y nota
que la altura uterina ha disminuido, la auscultaci�n fetal es negativa. Al examen
genital cuando
existe maceraci�n se observa un signo de Negri, que consiste en una crepitaci�n
similar a las
nueces en una bolsa acompa�ado de peque�as p�rdidas sangu�neas oscuras.
En las pruebas de laboratorio: se observa negativizaci�n en las reacciones

biol�gicas e
inmunol�gicas ocasionado por la desaparici�n de las gonadotrofinas.
Las dosificaciones hormonales muestran disminuci�n marcada de gonadotrofina, de

pregnandiol y de estriol urinario.
La amnioscop�a muestra el color rojo del l�quido amni�tico y la punci�n del huevo
por v�a
abdominal, permite determinar la presencia de gl�bulos rojos y hemoglobina que son
los que
determinan el color del l�quido.
Radiol�gicamente aparecen signos a los 8 � 10 d�as del �bito, que son la escasa
nitidez �sea,
distorsiones acentuada de la columna, cabalgamiento de los huesos del cr�neo
especialmente
de los parietales (Signo de Spalding), aplastamiento de b�veda craneana (Signo de
Spangler),
asimetr�a de la cabeza (Signo de Hornes), aureola pericraneana y ca�da del maxilar
inferior).(2)
Mortalidad Fetal
Se divide en tres componentes:
Temprana
Est� comprendida ente el inicio y las 19 semanas de gestaci�n,
momento en que el feto alcanza un peso aproximado de 500
gr, la muerte es considerada en este per�odo como aborto.
Intermedia
Est� comprendida entre las 20 y 27 semanas de gestaci�n (con
pesos fetales entre 500 y 999 gr respectivamente).
Tard�a
Ocurre a partir de las 28 semanas, cuando el feto peso 1000 gr
o m�s.
FUENTES DE INFORMACION
1.
AHUED AHUED, Roberto, Ginecolog�a y Obstetricia Aplicadas. 2a.Edici�n. M�xico
DF. Editorial El Manual Moderno. .2003. 1069p
2.
ALFARO RODR�GUEZ, H�ctor. Complicaciones M�dicas en el Embarazo. 2a. Edici�n.
M�xico DF. Editorial Mac Graw Hill 2004. 526p
3.
BEISCHER, Norman A., MACKAY Erick. Obstetricia y Neonatolog�a. 3a. Edici�n.
M�xico DF. Editorial Mac Graw Hill Interamericana. 2000. 855p
4.
CIFUENTES BORRERO, Rodrigo. Ginecolog�a y Obstetricia basada en las
evidencias. Bogot� Colombia. Editorial Distribuna. 2002.770p.
5.
CUNNIGHAM -MAC DONALD, Paul y Col. Williams Obstetricia, 21� Edici�n. Buenos
Aires Argentina. Editorial Medica Panamericana 2004.1422p
6.
CHAMORRO, G; GOIC A., Semiolog�a M�dica. Chile. Editorial Publicaciones M�dicas
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LLACA RODR�GUEZ, Victoriano, FERN�NDEZ ALBA Julio. Obstetricia Cl�nica.
M�xico. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana.2000.580p
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Embarazo y el Parto: Gu�a Para Obstetrices Y M�dicos. OMS 2000.438p
9.
MINISTERIO DE SALUD. Gu�as Nacionales de Atenci�n Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva. Lima Per� 2004.290p
10.
MONDRAG�N CASTRO, H�ctor. Gineco Obstetricia de la Ni�ez a la Senectud.
M�xico DF. Editorial Trillas. 2001. 1063p
11.
MONTGRUT STEANE A. Tratado de Obstetricia Normal y Patol�gica. 4�. Edici�n
.Lima Per�. Editorial Monpres E.I.R.L. 2000.789p
12. PEREZ SANCHEZ, A.
OBSTETRICI A. 3� Edici�n. Chile. Publicaciones M�dica
Mediterr�neo. 1999.1047p
13.
SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5� Edici�n. Buenos Aires Argentina. Editorial EL
Ateneo. 2002.621p
14.
SUR�S J. Semiolog�a M�dica y T�cnica Exploratoria. 8�. Edici�n. Barcelona
Espa�a.Editorial Masson. 2001.1156p

Semiologia Obstetrica

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FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMER�A

Escuela Profesional de Obstetricia

Mg. Obst.TERESA MIMBELA CUBILLAS

Material did�ctico para uso exclusivo en clase

II. COMPETENCIAS DE LA SESI�N:

III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES:

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESI�N:

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESI�N:

VIII. FUENTE DE INFORMACI�N

Semiolog�a (del griego Semeion, signos, s�ntomas; logos, discurso, ciencia), es la

Semiolog�a Obst�trica, es parte de la Semiolog�a general, que se encarga del

Los anglosajones prefieren denominar signos a las manifestaciones objetivas o

La Semiolog�a se compone de dos partes:

Por enfermedad se entiende un conjunto de signos y s�ntomas, con una misma

Patognom�nico (del griego pathos, enfermedad; gnomon, indicador), se dice al signo

patognom�nicos; quiz�s, ninguno.

Para llegar a un diagn�stico completo se deben hacer los siguientes diagn�sticos

Para llegar a un diagn�stico, se utilizan los procedimientos cl�nicos

Pensamos que la mejor forma de encarar el estudio semiol�gico de una mujer

los 280 d�as.

II. COMPETENCIAS DE LA SESI�N:

III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES:

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESI�N:

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESI�N:

VIII. FUENTE DE INFORMACI�N

MODIFICACIONES Y CAMBIOS EN EL ORGANISMO MATERNO

Las modificaciones que produce el embarazo en la mujer, se inician con la nidaci�n

Los cambios que produce el embarazo en la mujer, son modificaciones anat�micas y

La relaci�n biol�gica mutua, entre la madre y el nuevo ser se denomina �simbiosis

Las modificaciones del organismo materno durante el embarazo se agrupan en dos:

1. Modificaciones en la piel y anexos

Se producen estr�as en la parte baja del abdomen y en la regi�n lateral de las

Las gl�ndulas sudor�paras y seb�ceas aumentan su actividad, hay aumento de

Con frecuencia se observa edemas y dep�sitos de tejido adiposo a nivel de nalgas,

Los m�sculos se vuelven m�s excitables y con frecuencia se producen calambres en

La elevaci�n de la temperatura constituye un signo precoz de embarazo.

A veces se observa un verdadero crecimiento acromegaloide con ensanchamiento del

Debido al crecimiento uterino se produce el desplazamiento del centro de gravedad,

En las articulaciones se observa reblandecimiento de los ligamentos con una mayor

Debido a la movilidad aumentada de las articulaciones, sobre todo a nivel de las

Al final del embarazo observamos el caminar de la gestante con su caracter�stico

-En las primeras ocho semanas de gestaci�n el peso disminuye.

Al final del embarazo, el aumento de peso es entre 9 y 12 Kg que se distribuyen de

El peso de la gestante debe controlarse en todas las visitas pues su aumento

5. Modificaciones en el Aparato Respiratorio

La capacidad pulmonar se mantiene y la presi�n abdominal se compensa con el

Es necesario que la mujer gestante aprenda a respirar adecuadamente para evitar la

Este entrenamiento de la respiraci�n se har� con la preparaci�n psicof�sica de la

6. Modificaciones en el Aparato Cardiovascular

FIsiol�gicamente aumenta la velocidad circulatoria durante el embarazo, debido al

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Hay aumento de la presi�n venosa en la parte inferior del cuerpo debido a la

La permeabilidad capilar est� aumentada pero su resistencia disminuida.

El volumen sangu�neo aumenta hasta en 1000 cc a lo que se atribuye que la

La concentraci�n de prote�nas totales est� disminuida, a base de las alb�minas,

La coagulaci�n de la sangre no se modifica, y al final del embarazo se encuentra

8. Modificaciones en el Aparato Digestivo

En el primer trimestre es frecuente el aumento de secreci�n salivar que la

Discreto grado de n�useas es com�n, pero cuando se exacerban y se llega al v�mito

El crecimiento uterino produce desplazamiento del est�mago hacia arriba sin

La ves�cula biliar si se afecta disminuyendo sus funciones y su motilidad,

9. Modificaciones en el Aparato Urinario

Hay aumento de diuresis, es mayor en las noches, se altera el ritmo. En la vejiga