Document 2

Dossier retourner
ladresse suivante :

Dossier dinscription
administrative
2014/2015

ENIB service scolarit

CS 73862
29238 BREST Cedex 3

1 Indiquez votre identifiant National Etudiant (INE) :

Avez- vous dj t inscrit(e) lEcole Nationale dIngnieurs de Brest ?
Oui

Non

si oui, indiquer votre numro dtudiant ENIB

2 - Etat civil :
Nom :

Prnom :

Nom dpouse :

Prnom 2 :

Date de naissance (jj/mm/aaaa) :

Ville de naissance :

Arrdt :

Dpartement (ou pays) :

Ndpt :

Nationalit :

Sexe :

Masculin

Fminin

3 - Situation familiale :
1 - Seul(e) sans enfant

2 - En couple sans enfant

3 - Seul(e) avec enfant(s)

4 - En couple avec enfant(s)

4 - Handicap :
Si vous tes titulaire de la carte dinvalidit dlivre par la MDPH, prcisez la nature de votre handicap :
A - Auditif

V - Visuel

M - Moteur

AM - Auditif moteur

AV - Auditif visuel

T - Auditif moteur visuel

MV - Moteur visuel

XX - Autres

5 - Situation militaire : joindre un justificatif pour une premire inscription ou en cas de changement de situation.
5 - Recens

7 - En attente certificat APD

6 - JAPD effectue

8 Sans objet

6 Inscription antrieure dans lenseignement suprieur : (les bacheliers 2014 ne rempliront pas ce cadre)
- dans l'enseignement suprieur franais :

Anne : /

tablissement :

- en universit franaise :

Anne : /

tablissement :

- l'ENIB :

Anne : /

7 - Titre daccs lenseignement suprieur :

Baccalaurat : Anne dobtention :

Srie :

ou quivalence ou diplme tranger :

Type d'Etablissement :

LY - Lyce

Anne :
00 - Universit

Nom de l'Etablissement :
Dpartement :

Mention :

15 - Autre
Ville :

N Dpartement :

Pays :

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique ce dossier. Elle vous donne un droit daccs et de rectification sur les donnes
vous concernant. Cette requte doit tre adresse au Directeur de lENIB.

8 - Adresses :
Adresse fixe : (parentale)

Code postal :

Commune :

Pays :

(fixe) :

(portable) :

Email :
Type dhbergement pour lanne en cours :
1 - Rsidence universitaire (C.R.O.U.S.)
5 - Logement personnel
Adresse pour lanne en cours

2 - Rsidence ARPEJ
6 - Chambre tudiant

4 - Domicile parental
7 - Autre mode dhbergement

: (de ltudiant si diffrente)

Code postal :

Commune :

Pays :

(fixe) :

(portable) :

9 - Rgime dinscription :

Formation initiale

Apprentissage

Formation continue :
Etudes finances
Reprise d'tudes non finances

Statut :
01 - Etudiant
02 - Auditeur libre
03 - Stagiaire de formation continue
(Les stagiaires en formation continue ne rempliront pas les cases 13 et 17)

10 - Activit professionnelle :
de ltudiant :
Exercez-vous une activit professionnelle ?
Si oui, quelle est votre situation ?

Oui

Non

B - Bnficiaire dun dispositif de conversion

F - Aide ducateur
G - Autre emploi jeune
H - Etudiant rmunr au titre de ses tudes
Autres - Indiquez votre profession :

Code :

- Votre contrat de travail (au moins 120 heures par trimestre ou 60 heures par mois) couvre-t-il lanne universitaire (du
01/10/2014 au 30/09/2015) ?
Oui (fournir un justificatif)
Non
- Si le contrat ne couvre pas lanne universitaire, quelle est sa dure ?
C - un mois
- Quotit

travaille :

D - > un mois et 6 mois

Temps complet

E - > 6 mois

Temps partiel au mi-temps

ncessitant la scurit sociale tudiante

Temps partiel au mi-temps

ne ncessitant pas la scurit sociale tudiante

Code :

Profession du pre :
11 - Sport de haut niveau :
Etes-vous inscrit(e) sur une liste du Ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative ?
Si oui laquelle ?

Haut Niveau

Oui

Non

Espoir

12 - Financement de vos tudes (autre que bourse de lenseignement suprieur) :

A - Allocation de recherche

D - Bourse collectivits locales

F - Bourse de gouvernement tranger

G - Prt dhonneur

H - Prt bancaire

I - Ressources des parents

J - Ressources du conjoint

K - Salaire

L - Allocation chmage

M - Bourse rgionale

N - Bourse ERASMUS

R - Bourse de mrite

X - Autre

13 - Echanges internationaux : (les bacheliers 2014 et les stagiaires de formation continue ne rempliront pas ce cadre)
Vous inscrivez-vous dans le cadre dun change international ?
Si oui prcisez :
Sil sagit dun dpart ou dune arrive :

Oui

Non

E - Dpart

A - Arrive

1 - Socrates - Erasmus (entrant)

2 - Socrates Erasmus (sortant)

6 - Accord bilatral ENIB-partenaire tranger (entrant)

7 - Accord bilatral ENIB-partenaire tranger (sortant)

8 - Autre
Etablissement :

Pays :

14 - Dernier tablissement frquent :

Type
LY - Lyce

00 - Universit

01 - STS

02 - CPGE

03 - Ecole de commerce

04 - Ecole dingnieurs

05 - Priv suprieur

06 - Art/Culture

07 - Mdical

08 - Social

09 - Admin/Jur

10 - Etranger

11 - ENS

12 - EHESS

13 - Architecture

14 - IUFM

15 - Autre

Dpartement / Pays :

Etablissement :

Anne : /

15 - Situation lanne prcdente :

A - Enseignement secondaire

B - STS

C - IUT

D - CPGE

E - Ecole dingnieurs

F - IUFM

G - Enseignement par correspondance

H - Universit

J - Ecole de management (commerce ou gestion)

K - ENS : Grands tablissements

P - Etablissement tranger enseignement suprieur ou secondaire

U - Non scolaris (reprise dtudes)

T - Non scolaris (jamais entr dans l'enseignement suprieur)

V - Institut catholique

S - Autre tablissement ou cursus

16 - Type du dernier diplme obtenu :

A - Baccalaurat

B - BTS

C - DUT

D - Attestation de cursus CPGE

E - Diplme dingnieur

I - DEUG

M - Autre diplme universitaire de 1er cycle hors DUT

N - Licence

Q - Matrise

R - Autre diplme universitaire de 2me cycle

U - Diplme de 3me cycle

X - Diplme tablissement tranger suprieur ou secondaire

Y - Autre diplme suprieur

Z - Aucun diplme suprieur

17 - Etes-vous inscrit dans un autre tablissement cette anne universitaire ? (si oui, fournir un justificatif)
Oui

Si oui prcisez :

Non

LY - Lyce

01 - BTS

02 - CPGE

03 - Ecole de commerce

04 - Ecole dingnieurs

05 - Priv suprieur

10 - Etranger

15 - Autre

16 - Universit

17 - Enseignement par correspondance

Dpartement / Pays :

Etablissement :

Anne : /

18 - Diplme et tape postuls :

Semestre(s) prpar(s) en 2014-2015 :

S1

S2

S3

S4

S5

S6

S7

S8

S9

Pour une premire inscription lENIB, cocher S1 et S2 ou S5 et S6, selon que vous rentrez en 1re ou 3e anne
(voir notice explicative).

S10

19 - Bourses :
Bourse octroye pour cette tape

Oui

Non

(si oui, joindre un justificatif, par exemple l'avis conditionnel de bourse du CROUS pour une bourse sur critres sociaux)

Si oui prcisez :
01 - Bourse du gouvernement franais

02 - Bourse sur critres sociaux (CROUS)

10 - Bourse non exonrante des droits dinscription attribue par les collectivits territoriales et autres
11 - Bourse non exonrante des droits dinscription attribue par un gouvernement tranger
12 - Bourse en instance
13 - Bourse de mrite
14 - Allocations dtudes

15 - Bourse de mobilit

20 - Scurit sociale : voir notice Information Scurit Sociale

N Scurit Sociale de ltudiant :

(voir carte dassur social de ltudiant)

Rgime de scurit sociale de vos parents (joindre les justificatifs)

Salaris, fonction publique, professions agricoles, professions mdicales conventionnes), CCI,
demandeur demploi indemnis
Travailleurs non salaris (artisans, commerants, professions librales) ou militaires, EDF, GDF, Mines, RATP,
employs et clercs de notaire, Snat, Cultes
Marine Marchande, Assemble Nationale, Port autonome de Bordeaux, Thtres nationaux, Comdie franaise
SNCF
Autre situation des parents ou tudiants trangers - prcisez :
Eventuellement, cas de non affiliation (dispense scurit sociale tudiante, joindre les justificatifs)
Vous tes tudiant salari (au moins 120 heure par trimestre ou 60 heures par mois)
Vous tes ayant droit dun de vos parents
Vous avez dj acquitt vos droits dans un autre tablissement
Vous tes ayant-droit de votre conjoint(e) ou concubin(e) salari(e)
Vous tes titulaire de la carte Europenne dassurance maladie
Lun de vos parents est agent dune organisation internationale
Dispense autre rgime
Vous avez plus de 28 ans et vous bnficiez dune prolongation daffiliation, indiquez-en le motif :

21 - Assurance responsabilit civile (obligatoire) :

1 - Etudiante

2 - Autre

3 - En cours

22 Etudiants trangers :
Je reconnais avoir t inform du montant minimum de ressources ncessaires pour tudier en France fix au moins 620 par mois et
par personne.
Lu et approuv,
Signature

Ne rien inscrire dans ce cadre

Montant total : .. Mode de paiement : .. N de quittance :

...

Motif dossier incomplet : ...

Je soussign(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus.
A

le (jj/mm/aaaa) :

Signature