10/3/2014

IntraMed - Artculos - Apendicectoma durante el embarazo

19 DIC 11 | Seguimiento alejado de la progenie

Apendicectoma durante el embarazo

Los autores de este trabajo se han enfocado en la cuestin sobre si la apendicectoma, durante cualquier
etapa del embarazo, tiene un efecto sobre el futuro desarrollo motor o sensitivo del nio y sus habilidades
sociales.

Introduccin
Alguna vez relacionadas con los procedimientos de alto riesgo, las apendicectomas en las mujeres embarazadas
son efectuadas en la actualidad sin hesitacin. La incidencia de apendicitis en pacientes gestantes es de 0,04% a
0,20%, siendo el procedimiento quirrgico no obsttrico ms comn durante el embarazo [1,2]. La literatura
actual se ha enfocado principalmente en la seguridad de la apendicectoma durante el embarazo, basado en los
resultados inmediatos, mientras que ha desatendido el examen de los efectos a largo plazo del procedimiento
sobre la progenie. En esta cohorte, los autores se han enfocado en si la apendicectoma durante cualquier etapa
del embarazo, tiene un efecto sobre el futuro desarrollo de las habilidades motoras, sensitivas y sociales del nio.
Mtodos
Despus de la aprobacin del Comit Institucional de Revisin del Mount Sinai Hospital, se efectu una bsqueda
de todas las mujeres que fueron sometidas a apendicectoma en la institucin, durante su embarazo, desde el ao
2000 hasta el 2009. Los datos recolectados incluyeron informacin de la admisin en la sala de emergencia,
partes quirrgicos, reportes de anatoma patolgica y notas de egreso, as como cualquier informacin del
seguimiento alejado por consultorio externo y registros de la sala de emergencia, posteriores a la apendicectoma.
Tambin se accedi a las notas obsttricas relacionadas con el embarazo y el parto y a los registros peditricos,
cuando estaban disponibles.
Tambin se entreg a todas las pacientes un cuestionario prospectivo, para el seguimiento del crecimiento y
desarrollo de sus hijos hasta los 9 aos de edad. El cuestionario fue enviado por correo y luego seguido por va
telefnica, aproximadamente 2 semanas despus. A todas las pacientes se les efectuaron preguntas relacionadas
con las habilidades motoras, sensitivas y sociales de los nios, basadas en los hitos peditricos para los 3, 6, 12,
18 y 24 meses de edad. Tambin se le hicieron preguntas relacionadas con la salud fsica y el desarrollo, basadas
en el peso, altura y cualquier tema relevante de salud. A las pacientes que tenan hijos mayores de 2 aos de edad
al momento de recibir el cuestionario, se les efectuaron preguntas adicionales, relacionadas con la salud y
desarrollo de los mismos hasta la edad actual.
El anlisis estadstico de las variables categricas se realiz con la prueba exacta de Fisher, utilizando el programa
R Foundation for Statistical Computing. Las variables continuas fueron analizadas empleando la prueba de t, con el
programa GraphPad Prism
Resultados
Hubo 52 mujeres embarazadas que fueron sometidas a apendicectoma durante el perodo en estudio. Todos los
embarazos continuaron hasta llegar a trmino, con la excepcin de una muerte fetal debida a prematurez extrema.
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Veintinueve pacientes completaron el cuestionario de seguimiento (tasa de respuesta: 55,8%). La media del
seguimiento alejado fue de 47,2 meses (rango 13 a 117 meses) despus del parto.
La edad promedio de las pacientes sobrevivientes fue de 30,9 aos (rango 20 a 42 aos) y la edad gestacional
promedio, al momento de la apendicectoma, fue de 20,0 semanas (rango 5,0 a 35,5). Hubo 7 (26,9%), 14
(48,3%) y 8 (27,6%) apendicectomas en el primer, segundo y tercer trimestres, respectivamente. Hubo 23 casos
(79,3%) realizados laparoscpicamente, 5 (17,2%) efectuados como procedimientos abiertos y 1 caso (3,4%)
que requiri conversin de laparoscpico a abierto. Cuatro pacientes (13,8%) tuvieron casos complicados de
apendicitis, ya sea con gangrena o perforacin, y 24 (82,8%) tuvieron casos de apendicitis catarral o supurativa.
Hubo 1 caso (3,4%) en donde se comprob apendicitis negativa en el examen anatomopatolgico y se atribuy a
un clico renal. Todas las pacientes fueron sometidas a apendicectoma con anestesia general y recibieron
tratamiento profilctico antibitico. Los antibiticos administrados incluyeron cefazolina, unasyna, cefotetan,
clindamicina y metronidazol, que son todas drogas categora B (FDA) para el embarazo. El tiempo promedio bajo
anestesia fue de 92,1 minutos. El diagnstico preoperatorio de apendicitis se hizo sobre la base de la presentacin
clnica y confirmacin con imgenes radiogrficas. A todas las pacientes se les efectu ecografa abdominal, que
es el mtodo de imgenes preferido debido a la ausencia de radiacin ionizante. No obstante, a 11 pacientes
(37,9%) se les realizaron tomografas computadas (TC) adicionales, a causa de hallazgos ecogrficos
inconsistentes. La estada hospitalaria promedio, despus de la apendicectoma, fue de 2,5 das (rango 1 a 6
das). Se desarrollaron contracciones uterinas en 2 pacientes (6,9%), una en el segundo y la otra en el tercer
trimestre, pero en ambas se resolvieron con tocolticos. Las complicaciones postoperatorias se limitaron a una sola
paciente que present fiebre.
La media de la edad gestacional, al momento del parto, fue de 39,3 semanas (rango 36,3 a 41,4). La
complicacin ms comn del embarazo fue una prueba positiva para el Streptococcus del Grupo B, que estuvo
presente en 6 madres (20,7%). Hubo tambin una paciente que desarroll diabetes gestacional, una con sangrado
en el primer trimestre y una que requiri un cerclaje debido a incompetencia del cuello.
Hubo 23 partos vaginales (79,3%), 4 cesreas programadas (13,8%) y 2 de emergencia (6,9%). Las cesreas de
emergencia se debieron a falta de descenso y a posicin de nalgas. Un parto vaginal requiri asistencia con
vacuum (3,4%). El puntaje de Apgar promedio para todos los partos fue de 8,93 y 9,00 al minuto y a los 5
minutos, respectivamente. La media del peso al nacer fue de 3,361 gr y la de la longitud fue de 49,9 cm. No hubo
nacimientos mltiples. La complicacin ms comn del parto fue la corioamnionitis, que se desarroll en 2
pacientes (6,9%) y que se resolvi con antibiticos, sin incidentes ulteriores. Hubo tambin un caso de bradicardia
fetal, meconio delgado y fiebre materna.
Veintiuna de las madres sobrevivientes no reportaron ningn desvo tardo de los hitos peditricos establecidos.
Los 8 nios restantes se pusieron todos al da con tasas normales de desarrollo y no exhibieron signos de retraso
para su tercer ao de vida. Al momento del seguimiento alejado, se realizaron preguntas adicionales relacionadas
con el desarrollo subsiguiente o con el desempeo acadmico en la escuela, si era aplicable. No hubo reportes de
retraso en el desarrollo motor, sensitivo o social.
En el anlisis de los nios que exhibieron variaciones en el desarrollo, comparados con aquellos que cumplieron
con todos los hitos a la edad adecuada, no hubo diferencias significativas entre la edad materna (p = 0,848), o
demogrficas (p = 0,810). No hubo diferencias en qu trimestre se realiz la apendicectoma (p = 982) o si fue
efectuada a cielo abierto o con abordaje laparoscpico (p = 0,082). Adicionalmente, no hubo diferencias en los 2
grupos basado en la anatoma patolgica para los apndices gangrenosos o perforados, comparado con los no
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complicados ni perforados (p = 1,00). No hubo diferencias con la modalidad del parto, ya sea espontneo vaginal
o por cesrea (p = 0,647). El peso promedio al nacer (p = 0,429) y los puntajes de Apgar al minuto y 5 minutos
(p = 0,118 y p = 1,00, respectivamente), no fueron predictivos de variaciones en el desarrollo, en este estudio.
No hubo aberraciones o diferencias significativas reportadas, en el crecimiento fsico y en el desarrollo de ninguno
de los nios. En dos de los nios se diagnostic tortcolis poco despus del nacimiento, cuya etiologa permaneci
oscura. Sin embargo, ninguno de esos 2 nios exhibi alguna desviacin en el desarrollo normal, de acuerdo con
los hitos peditricos establecidos.
Hubo una muerte fetal en el presente estudio, que ocurri a la edad gestacional de 25 semanas. La madre se
present con fiebre elevada, leucocitosis y dolor severo el en cuadrante inferior derecho, por una apendicitis
gangrenosa perforada. Antes de que la paciente fuera llevada a la sala de operaciones se produjo un abruptio
placentae. Se realiz una cesrea de urgencia concomitantemente con la apendicectoma, pero el infante falleci 2
das despus debido a su extrema prematurez. La madre tuvo una recuperacin completa despus de un
tratamiento con antibiticos endovenosos.
Discusin
Los estudios reportan a la apendicitis como la emergencia quirrgica no obsttrica ms comn durante el
embarazo, con una incidencia estimada del 0,04% al 0,2% [1,2]. Generalmente se acepta que la realizacin de
cualquier operacin, durante el embarazo, acarrea un riesgo promedio de parto prematuro del 15% al 40% [3].
No obstante, no es necesariamente la ciruga por s misma la que conlleva el riesgo ms alto, sino la patologa
subyacente. Los resultados estn correlacionados, en gran medida, con el rpido diagnstico y el tratamiento
oportuno [3]. Una demora en el diagnstico y, por lo tanto, en la ciruga, se correlaciona con enfermedad
avanzada y con un aumento en el riesgo de perforacin. Los reportes indican que la mortalidad fetal, despus de la
apendicectoma en la mujer embarazada, vara entre el 1% y el 5% para los apndices no perforados y
perforados, respectivamente [2]. Esas estadsticas hacen que la apendicitis sea el diagnstico diferencial principal
en las pacientes embarazadas aquejadas con dolor abdominal, independientemente del trimestre de la gestacin.
El diagnstico de apendicitis aguda en el embarazo puede ser clnicamente desafiante, debido a los cambios
anatmicos y fisiolgicos que experimenta el cuerpo. El signo clsico de dolor en el cuadrante inferior derecho
puede estar desplazado por el tero grvido y otros sntomas, como las nuseas y vmitos y la fiebre, pueden ser
considerados como efectos colaterales del embarazo. Similarmente, la leucocitosis puede estar enmascarada,
porque el recuento de glbulos blancos est normalmente elevado durante el embarazo [4].
En el ambiente apropiado, con una alta sospecha clnica, la ecografa ha sido la modalidad primaria por imgenes
para confirmar la apendicitis, debido a la ausencia de exposicin a radiacin y disponibilidad en la cama del
paciente, con una sensibilidad y especificidad del 85% y 99%, respectivamente [5]. En los casos en los que la
ecografa no es diagnstica, se efecta una TC, con un 92% de sensibilidad y un 99% de especificidad [6].
Aunque puede surgir preocupacin por los efectos teratognicos de la radiacin, los reportes han mostrado que
las dosis de radiacin a las que es expuesto el feto, segn los protocolos institucionales de la TC, estn por debajo
del nivel para inducir detrimento neurolgico en el mismo [7,8].
Mltiples estudios han demostrado que no existe diferencia, en trminos de riesgo, entre realizar una
apendicectoma abierta vs laparoscpica [3,9,10]. En un estudio de seguimiento alejado de 11 pacientes, Rizzo
[11] demostr que el abordaje mnimamente invasivo de la ciruga laparoscpica, en el embarazo, es seguro y
eficaz, sin efectos a largo plazo sobre la madre, feto o nio resultante. La laparoscopa ofrece mltiples ventajas,
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que abarcan una reduccin del dolor postoperatorio, recuperacin rpida, pocas complicaciones pulmonares y,
consecuentemente, una estada hospitalaria ms corta. A pesar de esos, hay efectos cardiovasculares conocidos
del neumoperitoneo creado durante las operaciones laparoscpicas, tales como el aumento en la resistencia
arterial vascular, debido a la presin intraabdominal aumentada. Eso puede llevar a efectos respiratorios
desfavorables que, finalmente, pueden resultar en hipoxemia y exacerbar la acidosis fetal, si no se monitorea [12],
No obstante, los cambios hemodinmicos durante la ciruga laparoscpica en el embarazo, son similares a los
observados sin embarazo y la ocurrencia de un aborto, parto prematuro o muerte fetal, parece estar relacionada
con la patologa subyacente, independientemente de la intervencin quirrgica [13]. Un estudio que evalu los
riesgos de la anestesia general para la apendicectoma en mujeres embarazadas y no embarazadas, mostr que no
hay diferencias significativas en la tasa de anomalas congnitas [14]. Cualquier efecto potencial del trauma
quirrgico que pueda ocurrir sobre el feto, debera ser evidente inmediatamente y cesar aproximadamente 1
semana despus de la apendicectoma [15,16].
Los antibiticos que estn contraindicados en el embarazo, no son habitualmente administrados para la profilaxis
de rutina en las apendicectoma. Todas las pacientes en este estudio recibieron antibiticos al momento de la
ciruga y todos los antibiticos suministrados fueron clasificados como categora B por la FDA, indicando que no
hay evidencia que muestre dao fetal. El uso del metronidazol en pacientes embarazadas, an es considerado
controversial y la opinin clnica recomienda en contra de su empleo durante el primer trimestre del embarazo. Sin
embargo, los estudios han demostrado que no hay un aumento en el riesgo teratognico cuando se lo usa en las
dosis recomendadas, independientemente del trimestre [17,18]. Andersen y Nielsen [19], tambin recomiendan
que el tratamiento antibitico profilctico sea brindado a las pacientes embarazadas en la apendicectoma.
Las guas para el desarrollo han sido establecidas por la American Academy of Pedriatics, examinando la
presencia de habilidades motoras, sensoriales y sociales en los nios a edades especficas e indicando el percentilo
50 para definir el desarrollo normal [20]. La evaluacin de esos hitos ha sido ampliamente implementada en el
ambiente peditrico, para investigar el retraso en el desarrollo e implementar una intervencin temprana, de ser
necesario.
La limitacin del concepto de los hitos es que, utilizando el percentilo 50 como un punto estimado de desarrollo
normal, no se toma en consideracin un rango de normalidad. No hay una manera estandarizada de evaluar a los
nios cuyo nivel de destreza est levemente retrasado, en comparacin con la media, pero que an pueden exhibir
un desarrollo apropiado para su edad. En consecuencia, puede haber una alta incidencia reportada de retraso en
el desarrollo, causando una alarma innecesaria entre los padres. Los estudios recomiendan la evaluacin basada en
los percentilos 10, 50 y 90, estableciendo una gua ms precisa para incluir las variaciones en el desarrollo
normal de los nios [21].
En conclusin, este estudio demuestra que la apendicectoma durante el embarazo se asocia con retrasos en el
desarrollo alejado en nios de hasta 9 aos de edad, independientemente del trimestre en el que se efectu el
procedimiento. Los nios pueden demostrar una adquisicin variable de las destrezas del desarrollo. Sin embargo,
todos los nios en este estudio tuvieron un desarrollo motor, sensitivo y social normal hasta los 3 aos de edad.
Debera recomendarse un estudio ms grande, evaluando el desarrollo de los nios basado en un rango de
normalidad, para extraer conclusiones ms definitivas.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolf o D. Altrudi
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