O LQUIDO SINOVIAL

Rui Gomes Melo

Hospitais da Universidade de Coimbra

RESUMO

O autor introduz o mecanismo da formao do lquido sinovial e a origem dos seus constituintes bioqumicos normais. Depois, descreve a importncia clnica da sua anlise, aps a artrocentese com a classificao de no inflamatrio e inflamatrio, referindo a necessidade de se descartar infeco isolada ou
acompanhante doutra patologia como a Artrite Reumatide ou Artropatia microcristalina. Aborda tambm os seguintes temas: os cuidados na colheita e manipulao do lquido sinovial, o seu aspecto
macroscpico com as caractersticas nalgumas patologias, o preparo para o estudo microbiolgico, a
contagem global e especfica das suas clulas e as particularidades citoplasmticas e noes de microscopia de luz polarizada para a pesquisa dos cristais de Monourato do Sdio e os de Pirofosfato de Clcio.
Rev a dificuldade na pesquisa da Apatita e a importncia da pesquisa dos seguintes outros cristais:
Colesterol e outros lpidos, Oxalato de Clcio, Charcot Leyden, Imunoglobulinas, Hemoglobina e Hematoidina e dos Corticosterides de Depsito Sintticos. No final, descreve a vantagem e a facilidade da
pesquisa da Substncia Amilide no lquido sinovial e a etiologia dos Corpos Riziformes.
Palavras-Chave: Lquido Sinovial; Artrocentese; Citologia; Microscopia de Luz Polarizada; Identificao
de Cristais.

ABSTRACT

The author presents this article relating the formation of biochemical constituents of normal synovial
fluid. Next, reviews the clinical importance of its analysis, immediately after arthrocentesis, which can be
classified as inflammatory or non inflammatory, referring to the need of discarding isolated infection or
association with another pathology, such as Rheumatoid Arthritis or microcrystal deposition diseases.
This study concerns the handling of sinovial fluid, its physical aspects and specific characteristics, microbiological study, global and specific cellular counting, citoplasmatic peculiarities and notions about
polarized light microscopy, regarding special searching of Monosodium Urate and Calcium Pyrophosphate Dihydrate Crystals. Also, emphasize the dificult of searching for apatite and the importance for the
others crystals as Cholesterol and crystalline lipids, Calcium Oxalate, Charcot-Leyden, Immunoglobulin,
Hemoglobin, Hematoidin and Synthetic Depot Corticosteroid. Finally, relates the useful management of
the Amyloid substance in sinovial fluid and the etiology of Rice Bodies.
Key-Words: Sinovial Fluid; Arthrocentesis; Cytology; Polarized Light Microscopy; Crystal Identification.

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TCNICAS

EM

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LQUIDO

SINOVIAL

Rui Gomes Melo*

O lquido sinovial um ultra filtrado do plasma,

enriquecido com molculas de alto peso molecular, ricas em sacardeos, sendo a mais importante,
o hialuronato, produzido pelas clulas sinoviais
(sinovicitos tipo B fibroblastos-like). O hialuronato forma um eixo central de agregados de proteoglicanos indispensveis para a constituio da
cartilagem. o responsvel pelas propriedades visco-elsticas do lquido sinovial e pela nutrio da
cartilagem articular. A formao do lquido sinovial
ocorre de forma idntica ao dos outros fluidos intersticiais. O fluxo de lquido plasmtico atravessa
a parede capilar condicionado pela diferena de
presso nesta e no meio exterior, segundo a lei de
Starling ou gradiente de presso coloidosmtica.
Pequenas molculas fisiolgicas e de massa molecular inferior a 10 KDa esto em equilbrio com o
plasma e o interstcio e, as maiores, como as protenas, tm o acesso limitado ao ltimo ou lquido
sinovial normal. O contedo proteico do lquido
sinovial de 13 mg/l (comparado concentrao
srica de 65 80 mg/l), sendo a maioria, de albumina, pois as outras protenas de peso molecular superior, como o fibrinognio, esto excludas. A formao do lquido sinovial est equilibrada com a
sua remoo, atravs do sistema linftico sinovial,
que no depende do tamanho da molcula e no
atingido por patologia sinovial1,2. A superfcie da
sinvia e da cartilagem articular no so cobertas
por uma camada intacta e contnua de clulas. Assim, tanto a matriz da cartilagem como a sinvia esto em contacto com o lquido sinovial, permitindo um ambiente homogneo dentro da articulao.
Por causa deste arranjo histolgico, melhor ser
considerar o lquido sinovial um verdadeiro tecido,
mais do que um simples lquido da cavidade corporal3. Contm poucas clulas, principalmente
condrcitos e sinovicitos, transferidos da cartilagem e da sinvia e tambm alguns leuccitos mi-

grados. As outras molculas de baixo peso, filtradas

do plasma e cuja concentrao no lquido sinovial
reflecte as mesmas daquele, so a glicose, os
aminocidos, o cido rico, a bilirrubina e algumas enzimas. O processo inflamatrio pode aumentar a permeabilidade vascular capilar e permitir que molculas maiores, como o fibrinognio,
atravessem, ocasionando a coagulao das
amostras de lquido sinovial obtidas das articulaes comprometidas e reduz a difuso das
molculas menores1.

A Anlise do Lquido Sinovial

A anlise do lquido sinovial est entre os mais importantes testes para complementar a avaliao dum
doente com patologia articular. Pode fornecer um
diagnstico especfico e orientar o tratamento4. Porm, no h um consenso em relao ao que constitui uma rotina de anlise do lquido sinovial5.
O lquido sinovial pode ser obtido por aspirao
da articulao com agulha acoplada seringa (artrocentese) ou cirurgia aberta e/ou artroscpica.
A maior parte das amostras so obtidas da articulao do joelho, das mais atingidas nas artrites, e
tambm, a mais fcil de aspirar. A tcnica tem que
ser assptica e devem usar-se luvas estreis, sem
partculas lubrificantes, como grnulos de talco ou
amido. de evitar o traumatismo da sinvia ou outra estrutura ao introduzir a agulha, o que pode ocasionar contaminao da amostra, por sangramento ou por pequenos fragmentos do tecido sinovial e
da cartilagem6. A contaminao da amostra deve
sempre ser evitada durante e depois da aspirao.
Os riscos de uma artrocentese so: introduo de
infeco na pele, tecido subcutneo ou intra articular, reaces alrgicas povidona e anestsicos e,
tambm, o desconforto para o doente durante o
procedimento4.
A maior indicao para realizar uma artrocentese despistar uma possvel infeco4. Um teste de
Gram positivo pode direccionar a terapia dentro

*Interno Complementar de Reumatologia

Servio de Medicina III Reumatologia
Hospitais da Universidade de Coimbra

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de minutos; uma cultura positiva d um diagnstico definitivo e oferece a oportunidade de testar

antibiticos diferentes para o microorganismo
identificado. A cultura do lquido sinovial o teste
mais sensvel e especfico para o diagnstico de
uma artrite sptica7.
Outra importante investigao etiolgica, obtida pela anlise do lquido sinovial, respeita ao diagnstico das artrites induzidas por cristais, uma das
causas mais comuns de sinovite4,5. A Gota rica
causada pelo depsito de cristais de monourato
de sdio e a Pseudo gota, por cristais de pirofosfato de clcio dihidratado. Ambas podem ter uma
apresentao clnica sobreponvel a outras formas
de artrite, incluindo a sptica. Esta ltima pode
coexistir com a patologia por microcristais e assim
sendo, sempre uma urgncia, descartar artrite
sptica. A nica forma de comprovar o diagnsti-

co de Gota ou Pseudo gota atravs da identificao, na presena da artrite, destes cristais no lquido sinovial8. A pesquisa de cristais sob luz polarizada deve sempre ser realizada, tendo uma sensibilidade que embora no atingindo os 100% alta
(cerca de 90% a 95% para a Gota e de 75% a 85%
para a Pseudo gota). A excluso de concomitante
infeco e o efeito teraputico da aspirao so,
por si s, motivos para se realizar a artrocentese4.
A anlise do lquido sinovial permite caracterizar o processo patolgico articular como inflamatrio e no inflamatrio, baseado na inspeco
e na contagem celular (leuccitos) do lquido. Uma
contagem acima de 2.000 clulas por mm3 indica
inflamao. De acordo com a contagem, associada s caractersticas fsicas, classifica-se o lquido
sinovial patolgico em trs grupos:
Uma contagem leucocitria no lquido sinovial

Tabela 1. Caractersticas do Lquido Sinovial

Caractersticas
Volume (joelho) (ml)
Viscosidade
Colorao

Normal
<3.5
Muito alta
Amarelo-palha

Grupo I
(no inflamatrio)
>3.5
Alta
Amarelo-palha

Grupo II
(inflamatrio)
>3.5
Baixa
Amarelo-palha
ou opalescente

Aspecto
Contagem de
leuccitos
Percentagem de
polimorfo nucleares

Transparente
200

Transparente
200-2.000

Translcido ou turvo
2.000-50.000

Grupo III
(sptico)
>3.5
Varivel
Varivel com o
microorganismo-verde-oliva
Turvo
> 50.000 ou > 100.000

<25%

25%

> 50% Usualmente

>75%

*Adaptado de Gattar9

Tabela 2. Exemplo de Patologias que Podem Alterar o Lquido Sinovial e sua Classificao por Grupos4:
Grupo 1
(no inflamatrio)
Osteoartrose

Grupo 2
(inflamatrio)
Artrite Reumatide

Grupo 3
(infeccioso)
Artrite sptica bacteriana

Trauma
Lpus Eritematoso
Sistmico

Espondiloartropatias
Artrite virusal

Tuberculose articular

Artrite Reumatide
inicial

Febre Reumtica

Artropatia de Charcot
(neuroartropatia)

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Grupo 4
(hemorrgico)
Trauma (especialmente leso
do menisco ou ligamento,
fractura)
Coagulopatia
Tumor ou doena
mieloproliferativa
Uso de anticoagulantes
Hemoglobinopatia falciforme
Prtese articular

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superior a 50.000 por mm3 sugere uma artrite de

origem bacteriana, mas pode tambm ser encontrada na Artrite Reumatide, Artrite induzida por
cristais e Artrite Reactiva. Krey e Bailen num estudo de 388 lquidos sinoviais, de 310 doentes com
um diagnstico definitivo, verificou que 75% dos
doentes com infeco documentada por cultura
do lquido, tinham contagem celular > 50.000 mm3
e valores da mesma ordem ocorreram em 12,5%
dos que tinham Gota, 10% com Pseudo gota e 4%
com Artrite Reumatide10.

abordado. Aguardam-se uns segundos para o

efeito anestsico e introduz-se a agulha de 22G
0,7 40 mm na cpsula e no espao articular.
A aspirao pode ser difcil se o lquido estiver
loculado ou for muito viscoso. Se houver uma forte
suspeita de infeco e o lquido no puder ser retirado, a articulao deve ser irrigada com soluo
estril e reaspirada. Caso a agulha salte do espao,
quando a cpsula articular contrai durante a aspirao, esta no deve ser reintroduzida.

Colheita e Manipulao do Lquido Sinovial

Sempre que possvel, a anlise do lquido sinovial
deve ser realizada logo aps a artrocentese. Para
evitar problemas da baixa contagem de leuccitos
e o risco de m interpretao bordeline de um
lquido inflamatrio, pois os leuccitos podem-se
agregar e/ ou desintegrar aps duas horas11. A dissoluo dos cristais de pirofosfato de clcio dihidratado pode ocorrer dentro de algumas horas
ou poucos dias. Os cristais de monourato de sdio
podem diminuir em nmero, alterar o seu formato e a birrefringncia5. Podem formar-se outros
cristais, como os de fosfato bsico de clcio e os de
oxalato, estes ltimos em consequncia do crescimento bacteriano; cristal de partculas lipdicas
com birrefringncia positiva por desintegrao
celular e cristais de hematoidina que so formados
pela degradao da hemoglobina12.
A amostra recolhida na seringa deve ser distribuda em frascos de plstico e estreis. Para avaliar
as caractersticas fsicas pela inspeco, deve-se
utilizar um frasco de vidro. Para o estudo microbiolgico, uma poro da amostra inoculada directamente num frasco de hemocultura (para aerbios
ou anaerbios, quando se justificar), o que aumenta a sensibilidade na deteco de microorganismos13,14; os sistemas comerciais de frascos de hemocultura, por exemplo, BACTEC plus Aerobic/F
mdium, aumentam a probabilidade de cultura
positiva para aerbios no lquido sinovial, principalmente nos doentes sob antibioticoterapia15; a
outra parte, deve ser deixada na seringa, protegida
por uma capa plstica, para a realizao da colorao de Gram e, se necessrio, pesquisa de BAAR,
cultura para micobactrias e fungos16. A contagem
total e diferencial de leuccitos, assim como o estudo citolgico complementar e a pesquisa de
cristais, devem ser realizados, o mais precoce possvel, pois os leuccitos podem-se agregar e obscurecer os cristais, a no ser que a amostra seja colocada num frasco heparinizado, com alguns incon-

Locais de Acesso para a Realizao

da Artrocentese
A artrocentese por agulha pode ser realizada em
qualquer articulao diartrodial ou espao da bolsa sinovial (bursa). Algumas so mais fceis de
abordar que outras, como o ombro, o cotovelo, o
punho, a tibiotrsica, a bursa olecraneana e a pr-patelar, enquanto que a puno da coxo-femoral
deve ser guiada por radioscopia. As pequenas articulaes como as interfalngicas, as metacarpofalngicas e as trsicas, apresentam maior dificuldade para a entrada das agulhas1.

A artrocentese
O material necessrio para a aspirao do lquido
sinovial mnimo:
Uma seringa estril de 5 ml para introduo do
anestsico;
Uma seringa de de 20 ml pode ser necessria
para a aspirao de grandes volumes;
Uma seringa de 5 ml suficiente para a injeco
de corticosterides intra articular ou intra bursa;
Uma agulha pequena de 25G 0,5 16 mm
adequada para anestesiar a pele e ou para entrar nas pequenas articulaes;
Uma agulha maior de 22G 0,7 40 mm suficiente para a aspirao do joelho, tibiotrsica,
ombro e punho; a agulha 18G 1,2 50 mm
pode ser til quando o lquido muito viscoso.
O local da entrada em cada articulao deve ser
marcado com a ponta da capa da agulha ou de
uma caneta. A rea ser, ento, limpa com lcool
e uma soluo anti sptica, como a povidona (Betadine). A pele anestesiada com cloroetano
(cloreto de etilo) ou fluormetano spray ou administrado uma injeco intra drmica de lidocana a
1%, criando um boto. Quando a pele estiver totalmente anestesiada, o tecido subcutneo ento

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venientes do ponto de vista tcnico: no deve se

utilizar EDTA que facilita a quelao de ons de clcio e podem dissolver-se cristais; alguns frascos
anticoagulantes com heparinato de sdio, que so
partculas birrefringentes, podem-se misturar aos
cristais do lquido sinovial; se a amostra necessitar
ser armazenada por algumas horas, utilizar anticoagulantes que contenham sais de ltio, como o
heparinato de ltio, apesar dos cristais de heparinato de ltio simularem os de pirofosfato de clcio
desidratado, falseando a anlise17,18.

articulares. Na histria de traumatismo articular,

o lquido dever ser centrifugado, pois uma camada de gordura, se presente e levada ao microscpio, pode conter espculas de medula ssea com
clulas lipdicas (fat cells)22.
A viscosidade do lquido avaliada ao observar
a sua consistncia na passagem da seringa para os
tubos de vidro. Dieppe quantifica a viscosidade em
1=muito viscosa, 2=viscosa moderada, 3= aguada
(quase gua)5. Viscosidade diminuda sugere inflamao e, o contrrio, ocorre no Hipotiroidismo,
Acromeglia e nos lquidos obtidos dos ganglions
ou quistos sinoviais na Osteoartrose.

Caractersticas Macroscpicas do Lquido Sinovial

O volume normal de lquido sinovial presente no
joelho, por exemplo, inferior a 3,5 ml. Deve-se,
portanto, anotar o volume de lquido aspirado de
cada articulao ou estrutura periarticular.
O aspecto do lquido tem valor diagnstico. Podem-se registar as seguintes caractersticas: lmpido, opalescente, turvo e purulento. Dieppe quantifica o aspecto da turvao em: 1=clara, 2=turva
moderada, 3=muito turva5. Schumacher e Reginato dividem o aspecto em oito categorias e apresentam as patologias relacionadas com cada uma:
claro ou no inflamatrio, turvo ou inflamatrio,
purulento, hemorrgico, quiloso ou gorduroso, aspecto de giz, cinzento ou escuro e com corpos riciformes e outras partculas19. A transparncia normal do lquido sinovial est diminuda devido ao
aumento de leuccitos e presena de cristais,
lipdios, fibrina, substncia amilide e corpos riciformes (partculas de fibrina e colgeno, brancas
e brilhosas, derivadas das vilosidades sinoviais degeneradas). Todavia, a turvao sugere inflamao,
mas no de diagnstico absoluto, pois possvel,
no incio da inflamao, que inclui as infeces, a
presena de lquido claro.
A colorao do lquido varia do amarelo-palha
(devido a presena de bilirrubina), a cor natural de
um lquido sinovial normal, ao amarelo claro, nos
processos inflamatrios. O lquido sptico pode
ser amarelo, amarelo-esverdeado ou castanho. A
presena de colesterol pode dar uma colorao
dourada. O lquido branco ou amarelo-cremoso
(aspecto de dentifrcio) deve-se presena de
uratos ou cristais de apatita. O xantocrmico, vermelho ou hemorrgico, de acordo com a presena
de eritrcitos por artrocentese traumtica ou outras causas de hemartroses20. Lquidos turvos com
partculas acastanhadas sugerem Ocronose21 e os
de colorao cinza ou preta, presena de partculas plsticas ou de metal proveniente das prteses

A Contagem dos Leuccitos

Tcnica de Preparao da Amostra e
Contagem Global
No se deve centrifugar o lquido, excepo dos

Tabela 3-1. Algumas Patologias que Podem Causar

Derrame Articular de Causa no inflamatria19

Acromegalia
Amiloidose
Necrose assptica
Artropatia de Charcot
Gota
Doena crnica por deposio de cristais de
pirofosfato de clcio dihidratado
Desmame de corticosterides
Sndrome de Ehlers-Danlos
Displasia epifisiria
Eritema nodoso
Doena de Gaucher
Hemocromatose
Hiperparatiroidismo
Osteoartropatia hipertrfica pulmonar
Carcinoma matasttico
Ocronose
Osteoartrose
Osteocondrite dissecante
Oxalose
Doena de Paget
Pancreatite
Doena falciforme
Artrite traumtica
Sinovite vilonodular, tumores
Doena de Wilson

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Tabela 3-2. Algumas Patologias que Podem Causar Derrame Articular Inflamatrio19
Artrite ps bypass ileal
Agamaglobulinemia
Espondilite Anquilosante
Doena de Behcet
Carcinide
Doenas do tecido conjuntivo:
Policondrite
Polimiosite
Artrite Reumatide (adulto e juvenil)
Esclerose Sistmica
Lpus Eritematoso Sistmico
Vasculites

Artrite infecciosa:
Bacteriana (estafiloccica, gonoccica, tuberculosa e outras)
Fngica
Micoplasmica
Parasitica
Treponemica
Virusal (hepatites, rubola, caxumba, vrus da
imunodeficincia adquirida e outras)
Leucemias
Doena de Lyme
Reticulohistiocitose multicntrica
Reumatismo palindrmico
Polimialgia reumtica

Artrite induzida por cristal

Aps injeco intra-articular de corticosterides
Apatita
Gota
Cristais de lpidos
Oxalose
Pseudogota
Sndroma de Stevens-Johnson
Eritema nodoso
Febre familiar do Mediterrneo
Sinovite por corpo estranho
Dislipoproteinemias

Artrite reactiva
Salmonella
Shigella
Yersinia
Artrite psoritica
Enterite regional
Sndroma de Reiter
Febre reumtica
Sarcoidose
Doena do soro
Sndroma de Sjgren
Endocardite subaguda bacteriana
Colite ulcerativa
Doena de Wipple

cristais. Com o auxlio da objectiva de 100, podem-se visualizar detalhes das clulas, como incluses citoplasmticas de partculas como lpidos, fragmentos de cromatina fagocitados, bactrias, cristais e tambm fragmentos de fibrina,
cartilagem, partculas de corpo estranho como
poeiras, cristais de talco das luvas, cristais de anticoagulantes, vilosidades sinoviais e, mais raramente, cartilagem pigmentada de castanho como
na Ocronose22. A presena de um nmero pequeno de eritrcitos comum em todos os derrames articulares e os eritrcitos falciformes so
vistos nos doentes portadores da Doena Falciforme ou seu trao24.
A contagem automatizada nos aparelhos Colters, pode dar valores erradamente altos na presena de clulas degeneradas (debris), gotas lipdicas ou aglomerados de cristais que so confundidos com clulas.

hemorrgicos e quilosos2.
A contagem realizada numa cmara vtrea especfica para contagem de leuccitos, a cmara de
Neubauer11,23.
Deve-se cobrir a rea central da cmara com
uma lamela limpa e, com o auxlio de uma pipeta
plstica para contagem de clulas, colocar uma
gota de lquido sobre a parte superior e inferior da
lamela sem formar bolha de ar. Aguardar alguns segundos para o total preenchimento dos espaos.
Com o microscpio ptico comum, localizar,
sob a objectiva de 10x, o centro da cmara, e
observar os quatro quadrantes laterais. Mudar a
objectiva para 40 e iniciar a melhor visualizao
de cada um (16 quadrados em cada quadrante).
Iniciar a contagem das clulas nos quadrantes e,
no final, multiplicar pelo factor 50, sendo o resultado expresso como clulas por mm3. A cmara
tambm pode ser utilizada para a contagem de

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Tabela 3-3. Algumas Patologias que Podem

Causar Derrame Articular Purulento19

Tabela 3-5. Algumas Patologias que Podem

Ocasionar Derrame Articular Quiloso19

Artrite Sptica
Artrite Fngica
Gota
Doena de Lyme
Pseudo gota
Artrite Psoritica
Sndroma de Reiter
Artrite Reumatide
Artrite Tuberculosa

Filariose
Dislipidmias
Paniculite associada a doena pancretica
Artrite Reumatide
Fractura Subcondral
Lpus Eritematoso Sistmico (incomum)
Infeco Crnica

Tabela 3-6. Algumas Situaes Clnicas que

Podem Ocasionar Derrame Articular com
Aspecto de giz19

Tabela 3-4. Causas de Hemartrose19

Doena por depsito de apatita

Gota
Injeces repetidas de corticosterides intra-articular

Artrite sptica
Terapia anticoagulante
Qualquer inflamao intensa com congesto vascular
Fstulas arteriovenosas
Artropatia de Charcot ou outra destruio articular
intensa
Hemangioma
Hemofilia ou outro distrbio da coagulao
Hemartrose idioptica
Metstases
Doena mieloproliferativa ()
Sinovite vilonodular pigmentada
Ruptura de aneurisma
Escoburto
Trombocitopenia
Traumatismos com ou sem fracturas
Tumores
Doena de von Willebrand

se pretenda utilizar: fixa ou a fresco. Na fixa, utiliza-se a colorao de Wright com a desvantagem
das clulas serem lesadas durante a preparao
com alterao da morfologia e, nas amostras no
inflamatrias, haver um nmero insuficiente de
clulas. Na preparao a fresco colorao supra
vital, utiliza-se uma gota da amostra sobre uma
lmina, j corada comercialmente (Testsimplets;
Boehringer Mannheim Company, Mannheim,
Germany), preparada com o acetato de cristal de
violeta 2.1 ug/cm2 e o azul de neometileno 1.0
g/cm2; cobre-se, a seguir, com uma lamela que
permite a disperso do lquido, com o cuidado de
no utilizar um volume maior de lquido e causar
formao de bolhas de ar. Esta ltima colorao
tem sido descrita como ideal para a visualizao da
morfologia celular com resultados mais precisos
na contagem diferencial. Schumacher tem-na utilizado na diferenciao celular dos lquidos no
inflamatrios e, tambm, para a pesquisa de
cristais durante a contagem diferencial23. Permite,
tambm, a colorao de clulas tumorais e fragmentos de cartilagem.
O estudo morfolgico das clulas do lquido sinovial e, que devem ser contadas, esto divididas
em 5 grupos: (1) Polimorfonucleares (PMN): estas
tm um dimetro de 8-10 micras e so semelhantes
aos polimorfonucleares do sangue perifrico. O
citoplasma rosa com grnulos rseo-arroxeado.
O ncleo roxo escuro e lobulado. (2) Linfcitos

Contagem diferencial leucocitria e citologia

A contagem diferencial deve ser realizada sempre
e independente do lquido estar classificado como
no inflamatrio na contagem global. Na presena de uma contagem baixa de leuccitos, algumas tcnicas so utilizadas para concentrar clulas, como a centrifugao da amostra por 20 minutos numa velocidade de rotao de 800 rpm e posterior colorao do sedimento resuspenso, apesar
da recuperao das clulas ser varivel e ocorrer
leso das mesmas, o que prejudica, no final, a qualidade da contagem especfica23.
A amostra pode ser preparada de duas maneiras, de acordo com o mtodo de colorao que

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(L): estas tm um dimetro de 6-8 micras. O ncleo

concntrico, arredondado e roxo escuro com
uma cromatina nuclear densa. O citoplasma azul
ou azul arroxeado sem grnulos. A relao ncleocitoplasma maior que 1. (3) Moncitos (Mo): estas clulas tm um dimetro de 12-15 micras. O ncleo excntrico, em forma de ferradura e com
uma fina cromatina reticular. O citoplasma rseo
e granular e contm granulao arroxeada. A relao ncleo-citoplasma comumente menor
que 1. (4) Grandes clulas mononucleares fagocticas, macrfagicas ou clulas sinoviais tipo A
(Gmo): estas so as maiores do lquido sinovial,
tm um dimetro de 15-20 micras. O ncleo excntrico e similar ao ncleo do moncito. O citoplasma rosa azulado e contm granulao arroxeada. A relao ncleo-citoplasma menor que
1. (5) Clulas sinoviais tipo B (CS): estas clulas
tm um dimetro de 12-18 micras. O ncleo excntrico, redondo e com uma cromatina reticular.
O citoplasma rseo-azulado ou azul (sinovicito
basfilo) sem granulaes. A relao ncleo-citoplasma menor que 125.
A colorao de Wright realizada com a seguinte
tcnica: coloca-se uma gota do lquido sinovial sobre uma lmina e, com uma lamela, desliza-se sobre a lmina, em forma de um esfregao; deixar secar ao ar ambiente; colorir a lmina com o corante
de Wright por dois minutos; adicionar tampo com
gua destilada at o aparecimento de um brilho
metlico; deixar em repouso por dois minutos;
lavar com gua corrente e secar ao ar ambiente.
Permite a contagem diferencial dos leuccitos, assim como a observao de algumas caractersticas
citolgicas que podem auxiliar no diagnstico
como a presena de clulas LE (leuccito polimorfonuclear ou moncito contendo grandes ou pequenas incluses de material nuclear fagocitado
com cromatina no identificvel) que podem existir no derrame articular de doentes portadores de
Lpus Eritematoso Sistmico e, raramente, nos de
Artrite Reumatide; ragcitos (clulas fagocticas
polimorfonuclerares, monocticas, sinovicitos e,
raramente, linfcitos) contendo incluses citoplasmticas (provvel complexos imunes fagocitados), maiores que o normal e facilmente visveis
sob microscopia ptica pelo fechamento, quase
completo, do condensador e diafragma (contraste
de fase), o que d uma colorao verde-ma quelas e que podem estar presentes no derrame articular dos doentes com Artrite Reumatide; clulas de
Reiter (moncito gigante fagocitrio de clulas

polimorfonucleares, com visualizao de partculas picnticas no citoplasma) que no so especficos, pois podem estar presentes nos doentes com
Artrite Sptica, Artrites Reactivas, Artrite Crnica
Juvenil, Artrite Psoritica, Doena de Lyme e Artrite
induzida por cristais; fragmentos da medula ssea
e, raramente, clulas malignas (metstases para
as articulaes)23.
Os eosinfilos so raramente encontrados no
lquido sinovial. Considera-se eosinofilia no lquido sinovial, quando eles constituem mais de 2% da
contagem leucocitria total26. Ropes e Bauer, num
estudo de 1.500 amostras de lquidos sinoviais de
doentes com vrias doenas, presenciou eosinofilia em somente 13 e Amor e autores encontraram 11 em 4.277 amostras27,28. Podell e colaboradores descreveram um caso de monoartrite, cujo
lquido sinovial continha 83% de eosinfilos numa
contagem de 10.000 leuccitos sem haver eosinofilia no sangue perifrico e manifestaes sistmicas28. Casos semelhantes foram relatados26,29,31.
O predomnio de linfcitos encontrado em alguns doentes com Artrite Reumatide inicial e em
outros com a doena j estabelecida, porm sob
tratamento apenas com anti inflamatrios no esterides. Pode ser observado em associao com
Artrite Tuberculosa e outras infeces crnicas, Artrites Virusais, Artrites no classificadas, Lpus
Eritematoso Sistmico e outras colagenoses23.
Os moncitos podem ser observados nos doentes com Artrite Virusal, Reaces de hipersensibilidade, Sinovite Transitria no classificada, na Artrite Microcristalina e na Osteoartrose. Apresentam uma particularidade tintorial, isto , coram-se
positivamente com o corante negro do Sudo
(grnulos intracitoplasmticos negros) o que permite a sua diferenciao das clulas sinoviais derivadas dos fibroblastos. O seu predomnio acentuado nos doentes portadores de Retculo-Histiocitose Multicntrica, onde o dimetro bastante
aumentado. Nos derrames quilosos, nalgumas
bursites e na Artrite Reumatide, eles aparecem
com o citoplasma carregado de gotculas lipdicas23.
As clulas neoplsicas, identificadas no lquido sinovial pela colorao de Papanicolau e
Wrigth, so encontradas raramente. A maioria
dos casos de metstases23. Estas clulas esto
agregadas e tm um ncleo mais disformo que as
clulas benignas. Dresner encontrou clulas
leucmicas no lquido sinovial em um de quatro
doentes com Leucemia aguda e sintomas articu-

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O LQUIDO SINOVIAL

Pesquisa de Cristais

Tabela 3-7. Doenas Associadas com Eosinofilia

no Lquido Sinovial32

McCarty e Hollander introduziram a microscopia

ptica sob luz polarizada, que o mtodo sensvel
para a identificao dos cristais de monourato de
sdio e de pirofosfato de clcio dihidratado
(Ca2P2O2. 2H20) nos lquidos sinoviais dos
doentes de Gota e Condrocalcinose (Pseudo gota),
respectivamente36.
Vrios cristais podem ser encontrados nos lquidos sinoviais. Os mais comuns so os de monourato de sdio e os de pirofosfato de clcio17.
Dos cristais de fosfato bsico de clcio tambm
presentes, citamos, sobretudo a apatita hidroxiapatita de clcio (Ca5 (PO4) 3. 2H20), a monetita
(fosfato diclcico anidro), a brushita (CaHPO4.
2H20), a whitelockite (Ca3PO4) ou fosfato triclcico, a fluorapatita, o fosfato otoclcico (Ca8H2
(PO4) 6. 5H20)37. Os de oxalato de clcio e, mais
raramente, os de colesterol, os derivados cortisnicos, os lpidos (cruz de Malta), os cristais de
Charcot Leyden, a hematoidina e os de imunoglobulinas38.
O material necessrio para se executar a
pesquisa dos cristais o seguinte:
1. Pipetas de Pasteur plsticas,
2. Lminas e lamelas de vidro,
3. Microscpio de luz polarizada equipado com
polarizador, compensador e analisador39.
imprescindvel o cuidado na manipulao da
amostra para evitar a sua contaminao com partculas positivamente. O local de trabalho deve estar o mais limpo possvel. As lminas e as lamelas
devem ser limpas com etr, a fim de retirar resduos
de lipdos, assim como as objectivas do microscpio5.
A preparao da lmina inicia-se com a aspirao da amostra com a pipeta de Pasteur, aps o
tubo ter sido agitado e invertido algumas vezes
para que ocorra a suspenso das partculas.
McCarty no v vantagem em centrifugar a
amostra, mas Freemont utiliza o depsito, aps a
centrifugao, para a realizao da pesquisa de
cristais pois defende que melhora a concentrao
dos mesmos. A centrifugao pode ocasionar o
desaparecimento dos cristais de pirofosfato de clcio, a cristalizao in vitro de brushita e at mesmo do monourato de sdio5-39. Adiciona-se uma
gota da amostra sobre a lmina e, sobre esta, a
lamela, sem presso e/ou formao de gotculas de
ar e, imediatamente, coloca-a sobre a mesa (porta-objecto) do microscpio, a fim de evita a sua

Doenas reumticas
Artrite Reumatide
Artrite Psoritica
Sndrome Hipereosinoflica
Artrite Infecciosa
Artrite Tuberculosa
Doena de Lyme
Doena Alrgica com artrite
Angioedema
Histria de atopia
Dermatografismo
Urticria
Artrite Reactiva por parasitas
Ascaris lumbricoides
Dracunculus medinensis
Enterobius vermicularis
Giardia lamblia
Loa loa filariasis
Strongyloides stercolaris
Taenia saginata
Trichuris trichiura
Derrames hemorrgicos
Adenocarcinoma metastizado para a sinvia
Protuso acetabular ps irradiao plvica
Ps artrografia
Ps pneumoartrografia
Idioptico

lares33. No se sabe o mecanismo da metastizao

do carcinoma para o tecido sinovial; o mais certo
que ocorram, primeiro, metstases para o osso
periarticular e, secundariamente, envolvimento
sinovial. Moutsopoulos e colaboradores descrevem o caso de monoartrite de joelho causada por
metstase de um carcinoma da mama e diagnosticado por citologia do lquido sinovial34. Murray
e colaboradores descrevem o caso de artrite da
esternoclavicular como apresentao de um carcinoma metasttico da mama e cuja citologia do
lquido sinovial revelou aglomerados de clulas
neoplsicas35.
As clulas sinoviais maiores podem colorir-se
positivamente com o corante azul da Prssia que
especfico para detectar depsitos intracitoplasmticos de ferro. Isto pode ocorrer nos doentes
portadores de Hemocromatose, Hemartrose ou
Sinovite Pigmentada Vilonodular23.

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RUI GOMES MELO

Tabela 3-8. Caractersticas Morfolgicas dos Cristais Associados com Artrite36

Cristal
Monourato de Sdio
Pirofosfato de
Clcio Dihidratado

Tamanho
(micras)
2 - 20
2 - 10

2-8

Rectangular, paralelos
aderidos pelos cantos
Varetas, rombides,
grumos
Cruz de malta

Positiva intensa
ou negativa
Positiva intensa

Patologias
Associadas
Gota
Doena por depsito
de Pirofosfato de clcio
dihidratado
Calcificao periarticular,
Calcinose, Osteoartrose
Oxalose primria
ou secundria
Tumefaces crnicas
na Artrite Reumatide
Flare articular
ps-injecco iatrognico)
Artrites, Bursites

17 - 25

Bipiramidal- hexagonal

Positiva e negativa

Sinovite eosinoflica

Polimorfas: varetas,
poligonal, quadrado

Positiva e negativa

Mieloma mltiplo,
Crioglobulinmia

Grumos de Apatita

5 - 20

Oxalato de Clcio

2 - 10

Colesterol

10 - 80

Corticosterides de
depsito sintticos
Cristais lquidos
de lipdos
Fosfolipase ou
Charcot Leyden
Imunoglobulinas

4 - 15

3 - 60

Sinais de
Birrefringncia
Negativa, intensa
Positiva, fraca

Morfologia
Agulhas, varetas
Bastes, rombide

Aglomerados redondos,
irregulares
Bipiramidal

desidratao, o que pode ocasionar a formao de

artefactos pticos que podem ser confundidos
com cristais. Lembrar sempre do preparo de duas
lminas.
O microscpio de luz polarizada difere do microscpio ptico convencional nos seguintes aspectos: 1) contm dois idnticos prismas polarizadores ou filtros o polarizador, que est acoplado entre o condensador (a fonte de luz) e o porta-objecto ou platina e o analizador, inserido num
ponto acima das objectivas. 2) o porta-objecto giratrio ou platina rotatria, que permite a rotao
num eixo vertical coincidente com o centro do
campo focalizado sobre uma partcula. 3) um compensador removvel, inserido entre as objectivas e
o analizador. A luz no pode atingir os olhos se estiver entre os dois filtros, uma objecto ou partcula que a desvie, a chamada birrefringncia. Os micros cristais so birrefringentes e vo aparecer, sob
estas condies, brilhantes sob um fundo negro, a
no ser que se utilize o compensador de filtro vermelho, onde este fundo aparecer rseo. De forma
muito esquemtica, pode se dizer que o compensador tem a capacidade de desviar a luz e de seleccionar certos componentes das partculas birrefringentes e isto traduz se de duas maneiras:
aqueles que so de birrefringncia positiva ou ne-

Nenhuma
Positiva, intensa
ou fraca
Negativa ou positiva

gativa. Esta propriedade fsica manifesta se pelo

efeito de cores particulares, que so obtidas com
relao a posio do eixo do cristal ao do compensador. A direco do compensador, habitualmente situa-se do sudoeste ao nordeste e est indicada por uma marca linear, a letra grega gama,
sobre o compensador. Os cristais de birrefringncia negativa, como os de monourato de sdio,
aparecem amarelos, se esto alinhados ao eixo do
compensador e, azuis, se perpendiculares. O inverso ocorre com os cristais positivamente birrefringentes, como os de pirofosfato de clcio, que so
azuis quando paralelos e amarelos, se perpendiculares. O porta-objecto giratrio permite modificar a orientao do cristal de acordo com o eixo
do compensador at a extino e mudana da sua
cor5,40,41,42,43.
A maior dificuldade inicial com a microscopia
refere-se com a focalizao da amostra, pois so,
algumas vezes, to claras ou transparentes com
um nmero diminuto de clulas ou partculas.
Utilizar a objectiva de 10x, localizar as bordas das
lamelas, reter o foco e varrer a amostra at o encontro de leuccitos, tiras de fibrina e ou cristais39.
Os cristais de monourato de sdio tm uma forma habitual de agulhas finas, de extremidades
pontiaguda ou romba, de 2 a 20 micras de compri-

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O LQUIDO SINOVIAL

mento e, muito raramente, na forma de pequenas

esferas. Apresentam uma forte birrefringncia negativa sob a luz polarizada e a leitura, sobre um
fundo negro, facilita sua identificao, pois aparecem na forma de agulhas brilhantes ou estrelas.
comum o seu aparecimento extra ou intra celular nos leuccitos polimorfonucleares ou mononucleares e tambm junto dos debris celulares ou fibrina. Tambm podem ser encontrados nos lquidos no inflamatrios. Algumas vezes podem ser
de pequeno tamanho e num nmero reduzido, o
que deve conduzir a sua pesquisa de forma mais
minuciosa e alm dos 10 minutos. No esquecer
que estes cristais podem vir associados a bactrias
e outros cristais5,36,38,45.
Os cristais de pirofosfato de clcio dihidratado
aparecem sob duas formas: monoclnica: cubides
ou retangulares e na forma triclnica: bastes rombides com ponta romba ou quadrada. Lembrar
que quando se identifica um cristal, as caractersticas: forma, tamanho e o sinal ptico (birrefringncia positiva ou negativa) devem ser apontadas,
pois alguns cristais de pirofosfato de clcio so, algumas vezes, no-birrefringentes (formas monoclnicas). Apresentam, como caractersticas principais, tamanho pequeno, um brilho fraco entre o
cruzamento dos polarizadores (sob o fundo negro), uma colorao plida e uma quase insignificante mudana de cor sob o efeito do compensador (fraca birrefringncia positiva). A pesquisa
destes cristais no interior dos leuccitos polimorfonucleares, tem um grande significado clnico, assim como aderidos a fragmentos de fibrina e de
cartilagem5,17,38,39,40,47.
A apatita um composto mineral do osso, sob
a forma de cristais constitudos por clcio e fsforo.
Alm do tecido sseo, ela pode ser encontrada, sob
condies patolgicas, em trs localizaes principais:
Nas inseres tendinosas (periartrite calcificante);
Nos tecidos subcutneos (Esclerose Sistmica,
Miosite Ossificante, Calcinose Tumoral, Dermatomiosite)
Nas articulaes (cpsula articular, lquido sinovial), por exemplo: Sndrome do Ombro de Milwaukee.
O chamado reumatismo da apatita, ou doena das calcificaes tendinosas mltiplas, caracteriza-se pelas manifestaes articulares e periarticulares devido a precipitao dos seus cristais.
Clinicamente, a maioria dos casos so assin-

tomticos, porm a fagocitose destes microcristais

pelos macrfagos, pode desencadear uma crise inflamatria37,38.
Os cristais da apatita so muito pequenos para
serem visualizados na microscopia ptica. Apresentam-se sob a forma de massas agregadas e no
birrefringentes. Numa preparao a fresco, sob microscopia de contraste de fase, pode-se distinguir
estes agregados de cristais sob a forma de pequenos corpsculos brilhantes, sem birrefringncia e
dimetro de 1 a 5 micras. O corante Vermelho de
Alizarina S utilizado para a deteco dos agregados do apatita numa amostra de lquido de sinovial. um corante com propriedades tintoriais para o clcio e no especfico para os cristais do apatita. Os outros cristais clcicos, como os de oxalato
e pirofosfato de clcio, tambm so coloridos pelo
Vermelho de Alizarina S e no so reconhecidos
pela sua morfologia, pois os cristais de pirofosfato de clcio podem ser to pequenos e invisveis
individualmente sob microscopia ptica. A colorao depende do pH, da filtrao e do armazenamento (ver detalhes da preparao no apndice).
A leitura da preparao, isto , pingar uma gota do
corante sobre a amostra do lquido sinovial numa
lmina e cobri-la com uma lamela, deve ser feita o
mais rpido possvel e dentro de um minuto, pois
a mistura pode predispor a formao de precipitados que so indistinguveis dos grumos clcicos
coloridos. Os agregados de apatita corados pelo
vermelho, aparecem, microscopicamente, como
formaes arredondadas, de tamanho variado (2
a 10 micras de dimetro), de colorao vermelho-laranja vivo, que contrasta nitidamente com um
halo rseo circundante e o resto da preparao de
colorao rosa lils tnue. A observao microscpica ptica convencional feita, inicialmente, com a menor objectiva para estimar o
nmero das formaes arredondadas por campo
ptico, a seguir, com a maior objectiva, verificar a
aparncia detalhada daquelas e o seu tamanho. A
contagem varivel, a mdia para uma contagem
positiva o encontro de pelo menos um ou mais
formaes por campo5,44,45,47,48,49,50.
Os cristais de oxalato de clcio, presentes no
lquido sinovial dos doentes com insuficincia renal crnica sob dilise no contexto de uma oxalose
primria ou secundria a insuficincia renal, apresentam-se, microscopicamente, sob duas formas:
a monohidratada ou whewellite a mais frequente, onde os cristais so muito polimorfos e
podem assumir o formato de bastonetes e a forma

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Os lbulos lipdicos ou gotculas de gordura podem ser encontrados nos lquidos sinoviais de
doentes com histria de traumatismo articular,
fractura ssea, traumatismo do menisco ou leso
ligamentar grave, necrose assptica ou sinovite
aps transplante renal. Apresentam-se, microscopicamente, sob diferentes formas: varetas, agulhas, rectngulos, nas formas de rosetas e estrelas
e com forte birrefrngncia dupla o que pode confundir com cristais de monourato de sdio, pirofosfato de clcio dihidratado e colesterol. So constitudos por triglicerdeos, a forma essencial de armazenamento dos lipidos nos adipcitos. Sua presena no lquido sinovial de origem medular ou,
mesmo, sinovial. Estes lbulos so libertados da
gordura medular aps fractura ou traumatismo articular e podem desencadear um processo inflamatrio com tumefaco articular marcada51,52,54.
Os cristais de Charcot-Leyden so grandes
cristais birrefringentes, em forma de losango biparamidal, intra ou extra celular. So o resultado
da cristalizao intracitoplasmtica da fosfolipase
A, uma protena presente nos polimorfonucleares
neutrfilos e principalmente eosinfilos. So melhor visualizados nas preparaes a fresco e sob o
efeito da microscopia com contraste de fase. So
obtidos in vitro pela ruptura dos eosinfilos e
encontrados nos tecidos e exsudatos dos doentes
com uma variedade de condies associadas a
hipereosinofilia, incluindo Sinovite Eosinoflica,
Sndroma Hipereosinoflica e Vasculite com eosinofilia. Os doentes com o Sndroma Hipereosinoflica podem ter depsito de cristais de Charcot-Leyden em mltiplos rgos. O papel floggeno
discutvel38,52,58,59,60,61.
Os cristais de imunoglobulina e crioglobulina
podem se cristalizar intracelularmente nas clulas
plasmticas dos doentes portadores de Mieloma
Mltiplo e Crioglobulinemia. Cristais similares, independentes das clulas plasmticas, podem ser
encontrados em diferentes rgos destes doentes,
como nos glmerulos, tbulos renais, pulmes,
pele, fgado, bao, gnglios linfticos, adrenais,
testculos, crnea e articulaes. Estes depsitos
podem estar associados com um certo grau de falncia daqueles rgos. Eles podem tambm existir nas coronrias e artrias renais e induzir trombose e enfarto. Depsitos vasculares de imunoglobulina cristalizadas tm sido observados nas
leses purpricas e necrticas da pele e, tambm
no lquido sinovial e na sinvia dos doentes com
crioglobulinmia. So descritos alguns casos de

dihidratada ou weddelite onde os cristais so

piramidais ou em forma de envelopes e com birrefringncia positiva. Encontrados nos lquidos articulares paucicelulares e o seu papel floggeno
descrito: podem induzir tenosinovite ou artrite
(gota oxlica)51,52.
Os cristais de colesterol so raramente encontrados. Presentes em 3 amostras de lquido sinovial
numa amostragem de 1.000. Do uma colorao
amarelo-palha a leitosa, aspecto turvo e consistncia espessa a semi-slida ao lquido. Microscopicamente, so, mais comumente, extracelulares,
tamanho grande (aproximadamente 50 micras),
formas rectangulares, planas, de conformao
dum envelope e que podem estar empilhados, isto
, fortemente aderentes um ao outro, muito birrefringentes e, sob luz polarizada com compensador,
adquirem colorao amarela e azul36,45,51,52,53,54. So
observados nos lquidos dos doentes portadores de
Artrite Reumatide de longa evoluo, erosiva,
nodular e fortemente seropositiva; igualmente
presentes nas tenossinovites crnicas, nos lquidos
das bursites, principalmente nodulares, na poliartrite mutilante (Retculo-Histiocitose Multicntrica e raramente, nas situaes de Espondilite Anquilosante, Osteoartrose e associadas ao cristais
de monourato de sdio num tofo gotoso. A origem
dos cristais local, tendo os ndulos um papel importante na sua gnese. Tm uma propriedade
flogstica mnima, devido ao seu grande tamanho
e outras propriedades fsico-qumicas, e so, provavelmente, o resultado de um processo inflamatrio local (excessiva destruio tecidual, hemorragia intra articular com defeituosa remoo dos
resduos eritrocitrios) que, propriamente, os
agentes desencadeantes do mesmo55,56,57.
Os cristais lipdicos na forma de cruz de Malta
so lipossomas arrendodados (microesfrulas),
fortemente birrefringentes e constitudos por fosfolipdos das membranas celulares provenientes
da apoptose e fagocitose. So considerados como
patognicos, pois so encontrados intracelularmente. H descrio de casos de artrite aguda por
estes lipossomas; a injeco de sangue, intra-articular, em coelhos, desencadeou uma sinovite
transitria com a visualizao das incluses de
cruz de Malta no lquido sinovial; tambm foram
observados nos lquidos hemorrgicos na Sinovite
Vilonodular e artrites ps- traumticas. Estes relatos sugerem que tais cristais lquido-lipdicos
possam ser derivados da degradao dos eritrcitos12,45,51,52.

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O LQUIDO SINOVIAL

Tabela 3-9. Principais Cristais de Corticosterides Sintticos66

Cristal
Acetato de
metilprednisolona
Fosfato de dipropionato
de betametasona
Hexacetonideo
de triamcinolona

Forma
Pleomrfico, tendncia
a formar grumos
Varetas
10 a 20 micras
Varetas com ponta
romba

Tamanho
Minsculo
<5 micras
Curtos

Birrefringncia
Negativa
Negativa

Semelhana com
com Outros Cristais
Pirofosfato de clcio
dihidratado, oxalato de clcio
Monourato de sdio

<5 micras

Negativa

Monourato de sdio

poliartrite erosiva em que h presena de crioprecipitados sricos e cristais de crioglobulina no

lquido sinovial e na sinvia. Estes cristais so de
um tamanho que varia dos 3 aos 60 micras de comprimento e de diferentes formas: hexagonal, em
forma de diamante, poligonais, rectangulares,
rombides ou agulhas e com fraca ou forte birrefringncia; se coram com o corante de
Wright36,38,62,63,64.
Os cristais de hemoglobina e hematoidina podem ser encontrados, ocasionalmente, no lquido
sinovial dos doentes com hemartrose e Sinovite
Pigmentada Vilonodular52. Os cristais de hemoglobina so rectangulares, de 10 a 12 micras de comprimento, uma dupla birrefringncia e presentes
no interior dos eritrcitos ou extracelular. Estes
cristais podem surgir como artefactos, se houver
atraso na leitura da amostra, isto , resultantes da
degradao celular. Uma alta concentrao proteica e o pH cido, associado a um processo inflamatrio, podem favorecer a formao dos cristais
de hemoglobina intra-articular na presena de
hemartrose A Hematoidina um pigmento cristalino formado pela degradao da hemoglobina sob
uma baixa tenso de oxignio (os eritrcitos so
extravasados para o espao tecidual e fagocitados
pelos macrofgos e a hemoglobina degradada).
Depois da remoo da globina, o ferro se combina com a apoferritina, formando hemossiderina.
O porfirnico residual se abre, formando biliverdina, que sob uma baixa tenso de oxignio, resulta
na formao de hematoidina cristalina. Provveis
cristais de hematoidina tm sido encontrados no
lquido sinovial de trs doentes com hemartrose e
como cristais de artefactos numa amostra hemorrgica armazenada no frigorfico por 4 semanas.
Estes cristais descritos tm, microscopicamente,
uma apresentao diversa de vrios tamanhos e
formas, sendo a rombide a mais caracterstica,

mas tambm podem ser como agulhas de 2 a 25

micras ou at 100 micras de comprimento ou esferides; tm uma colorao dourada ou amarelo-acastanhado, quando observados com luz ordinria e, sob luz polarizada, mostram uma dupla
birrefringncia. A importncia destes cristais de
hemoglobina e derivados na induo do processo
inflamatrio articular desconhecida, mas o mais
correcto, saber reconhec-los e evitar a sua confuso com os outros cristais como os de pirofosfato de clcio dihidratado12.
Os cristais de corticosterides de depsito so
polimorfos e apresentam uma forte birrefringncia positiva, varivel com o produto utilizado65. Podem persistir na articulao vrias semanas ou at
meses aps a infiltrao, sendo que esta reteno
ocorre mais quando o produto injectado no tecido periarticular que no interior da articulao.
Apresentam propriedade floggena e so capazes
de desencadear uma artrite aguda dentro de algumas horas, aps sua administrao, o que se caracteriza por um lquido fortemente inflamatrio (leucocitose), porm estril. Observar, microscopicamente, a presena destes cristais que se apresentam extra ou intracelularmente e que so
confundidos, por tcnicos inexperientes, com
cristais de monourato de sdio e/ou pirofosfato
de clcio dihidratado. Vrios esteres de corticosterides sintticos podem produzir cristais de
variados tamanhos, formas e birrefringncia66.
Outras partculas associadas com sinovite e que
podem ser visualizadas na microscopia so varias.
A introduo de partculas no interior das articulaes, bainhas tendinosas, tecido mole periarticular e bem como o uso de partculas metlicas nos
implantes articulares, pode desencadear uma
sinovite por corpo estranho (monoartrite da mo
ou joelho). Preparaes a fresco do lquido sinovial
pode evidenciar fragmentos birrefringentes de es-

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RUI GOMES MELO

pinhos de plantas, de polietileno ou polimetilmetacrilato ou partculas no birrefringentes como

fibras de vidro, fragmentos metlicos e silicone.
Podem ser facilmente interpretados como artefactos e ignorados pela sua raridade51.

o conhecimento do diagnstico e nenhuma substncia amilide foi encontrada nas amostras do

grupo controle69.
A soluo de Vermelho Congo deve estar saturada em lcool a 0.19%; alcalinizar com 1% de
NaOH antes de ser utilizada (100 microlitro de Vermelho Congo + 1 microlitro de NaOH) e filtrar para
remover partculas residuais do corante; uma gota
do corante adicionada a uma gota do lquido
sinovial sobre uma lmina clara e limpa de vidro,
aps a mistura, cobrir com uma lamela. A substncia amilide ir aparecer vermelha com a luz ordinria do microscpio e se tornar verde-ma
sob o efeito do polarizador45.
O atingimento articular tem sido descrito nos
doentes com Amiloidose primria e no uma caracterstica da Amiloidose secundria ou familiar69.
A artropatia amilide deve ser considerada nos
doentes portadores de poliartrite seronegativa
quando o diagnstico duvidoso e, particularmente, nos que tm ou j tiveram Sndrome do Tnel
Crpico70. A presena de ndulos subcutneos na
ausncia do factor reumatide deve alertar para
este diagnstico 71. Aproximadamente 5% dos
doentes com Mieloma Mltiplo desenvolvem artropatia por depsito de substncia amilide72. Nos
doentes portadores de Insuficincia Renal Crnica, sob tratamento dialtico de longa durao, podem desenvolver quadros articulares inflamatrios
por depsito de Beta-2 microglobulina que tm
caractersticas congoflicas.
Esta tcnica de anlise do sedimento do lquido sinovial com colorao directa a fresco simples, sensvel e provavelmente especfica para o
diagnstico da artropatia por amilide. Pode substituir a tcnica de inoculao da amostra num bloco de parafina com cortes micromtricos para colorao com o Vermelho Congo73,74.

Outros Aspectos a Ter em Conta

Tipo de microscpio.
Para a realizao da anlise citolgica, a microscopia sob contraste de fase til na observao dos
elementos intra celulares pela produo de focos
de luz e sombras nas margens da clula. O microscpio deve estar equipado com uma fonte de luz
Kohler, uma objectiva e um condensador de fase5.

Soluo de Vermelho de Alizarina S

2.0 g de Vermelho de Alizarina S e 100 ml de gua
destilada. Ajustar a soluo ao pH 4.1-4.5 ao adicionar hidrxido de amnia, gota a gota, enquanto se
agita. A suspenso filtrada atravs de um filtro de
0,22 micras (Millipore S.A.). Conservar a soluo
num frasco escuro para evitar fotodecomposio,
filtrar sempre que for utilizar e verificar o pH5,45,67.

Corante Negro do Sudo (111) para grnulos

lipdicos nos neutrfilos polimorfonucleares e
moncitos.
Soluo de etanol a 70% saturada com Negro do
Sudo B e deixada para equilibrar por 8 dias. Uma
gota de lquido sinovial adicionada sobre uma
lmina de vidro e a seguir uma gota do negro do
Sudo 111. Depois da mistura, uma lamela colocada sobre esta. Os glbulos lipdicos ir-se-o corar
de negro5,68.

A pesquisa da substncia amilide no lquido

sinovial

Corpos Riziformes do Lquido Sinovial.

O trabalho de Lakhanpal e colaboradores detectou a presena de substncia amilide no lquido sinovial de 7 doentes portadores de amiloidose
primria com atingimento clnico articular, cuja
bipsia sinovial era comprovativa da doena. Utilizou-se como grupo controlo 98 doentes que tinham outras formas de artrites. A amostra do
lquido sinovial foi centrifugada a 1.000 rpm, por
6 minutos. Preparou-se uma lmina com o sedimento e o corante especfico Vermelho Congo. A
observao, sob microscopia de luz polarizada,
revelou um material amorfo de birrefringncia
verde-ma tpica. O lquido sinovial foi lido sem

Os corpos riziformes, originalmente descritos no

contexto de Artrite tuberculosa, constituem um
grupo heterogneo de partculas semelhantes a
fibrina e que podem ser encontrados no lquido
sinovial da artrite crnicas, incluindo a tuberculosa, Artrite Piognica, Artrite Crnica Juvenil e Artrite Reumatide. Esta denominao deriva do seu
aspecto macroscpico, similar aos gros de arroz
polidos75.
A maior parte dos corpos riziformes so constitudos por fibrinognio/fibrina e fibronectina,
conhecidos como tipo I por Berg e autores. Con-

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tm clulas mononuclares de predomnio macrofgico na aparncia e, na microscopia ultraestrutural, semelhana aos sinovicitos tipo B. Menos
frequente, no seu interior, pode haver polimorfonucleares, eritrcitos e linfcitos76.
A origem, o mecanismo de formao e significado destes corpos com relao a patologia articular, permanece controverso77.
No trabalho de Glvez e colaboradores que estudaram, microscopicamente, 306 sedimentos do
lquido sinovial de 216 doentes com variadas
artropatias agudas e crnicas, encontraram corpos riziformes em 53 (17.3%) das amostras estudadas, e destas, 45 (84.9%) eram de doentes com
Artrite Reumatide num total de 129 amostras
(34,9%). A maior parte destes era composta por
material fibrinoso, parcial ou totalmente, hialinizado e no interior, havia um predomnio de clulas mononucleares com o aspecto macrofgico e,
menos frequentemente, reas de fibrose. Os resultados sugeriram que os corpos riziformes so
partculas de fibrina derivadas do acmulo de
clulas no lquido sinovial inflamatrio na forma
de uma malha densa78.

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Endereo para correspondncia:

Rua da Escola, Lote 2 A, Esquerdo
3515-125 Abraveses
Viseu
E-mail: rui.melo.3@netvisao.pt

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