UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS

CISALUD

HISTORIA CLINICA
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: SOLTERO
CASADO
ESCOLARIDAD PRIMARIA
SECUNDARIA
CAMA:
FECHA :
DIRECCION:
OCUPACION ACTUAL:
INGRESO FAMILIAR MENSUAL:

SEXO:
F
M
UNION LIBRE
DIVORCIADO
VIUDO
TECNICA
UNIVERSIDAD
RELIGION:

MOTIVO DE SU INGRESO:
DIAGNOSTICO MEDICO:
TRATAMIENTO MEDICO PREVIO:

ENFERMEDADES DE LA NIEZ :

ENFERMEDADES IMPORTANTES
O CRONICAS:

TRAUMATISMOS :

INGRESOS A HOSPITAL
ANTERIORES:

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES

Abuelo Paterno:
Abuela Paterna:
Abuelo Materno:
Abuela Materna:
Papa:
Mama:
Tos:
Tas:
Hermanas:
Hermanos:
SOMATOMETRIA :
PESO
PRESION ARTERIAL:
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
DESTROSTIX:

TALLA

PERIMETRO ABDOMINAL
FRECUENCIA CARDIACA:
TEMPERATURA:
LLENADO CAPILAR:

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

GUA DE VALORACIN
VALORACION

DE

LAS

14

NECESIDADES

BSI CAS

NECESIDAD DE OXIGENACION
OBSERVACIONES. :(exploracin fsica, campos pulmonares, ruidos respiratorios,
caractersticas secreciones, cianosis, tos, aleteo nasal, etc.).
FUMA _____ Desde cundo fuma?______________? Cuantos cigarrillos fuma al
da?____________________
Varia la cantidad segn su estado emocional? ______________________________
Cmo influencia la realizacin de
las actividades de la vida cotidiana en su
respiracin? _____________________________________________________________
Cmo influencia su estado de nimo en su respiracin (frecuencia, ritmo, etc)?
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Conoce y/o utiliza tcnicas que cree que le mejoran su respiracin (relajacin,
yoga, etc.,)? _____________________________________________________________
Tiene cambios de temperatura en las extremidades que no guardan relacin con la
temperatura ambiental?____________________________________________________
Es propenso a sufrir hemorragias?______________De que tipo?______________
Tiene algn antecedente de problemas cardiorrespiratorio (dolor precordial,
taquicardia, asma, alergias etc,)?___________________________________________
________________________________________________________________________
NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION
OBSERVACIONES: (exploracin fsica, sistema tegumentario, mucosas, uas y cabello
hbitos alimenticios, trastornos digestivos.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DESAYUNO

COMIDA

CENA

Qu horario, y numero de comidas habituales realiza?_________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu cantidad y tipo de lquidos bebe al da?_________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cul es la pauta de ingesta?_______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu preferencia/ disgusto siente por determinados alimentos?_________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

Qu dificultades encuentra para preocuparse, almacenar y prepararse alimentos

adecuados? _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Conoce las necesidades de alimentos e hidratacin y su relacin con la edad y
con la actividad?_________________________________________________________
________________________________________________________________________
Conoce los factores que favorecen su digestin y asimilacin (comer despacio,
masticando e insalivando bien, etc.) _________________________________________
________________________________________________________________________
Ha habido cambios recientes de dietas o de peso? (relacionados con modas,
costumbres etc.)__________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tiene algn problema al masticar y/o tragar la comida /bebida?_________________
________________________________________________________________________
Tiene en la actualidad algn problema digestivo?_____________________________

NECESIDAD DE ELIMINACION
OBSERVACIONES: (exploracin fsica de abdomen y genitales, caractersticas y
frecuencia de la orina y evacuacin intestinal, causas y factores de riesgo que alteran la
eliminacin
Cules son sus patrones habituales de eliminacin (heces, orina, menstruacin,
sudoracin)?
________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Cmo influencian las emociones en sus patrones de eliminacin?______________
____________________________________________________________________
Se siente satisfecho respecto a sus patrones habituales de eliminacin?
(frecuencia, diurna, nocturna, cantidad y calidad)_____________________________
_______________________________________________________________________
El cambio de entorno (viajes, lugar, intimidad postura, etc.) modifica los hbitos de
eliminacin? ___________Cules?_________________________________________
______________________________________________________________________
El cambio de horarios modifica los hbitos de eliminacin? Cules?______[_____
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qu tipo de hbitos higinicos utiliza en la necesidad de eliminacin La
modificacin de estos hbitos ?la causa algn tipo de problemas?_______________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conoce medidas no medicamentosas de ayuda? (masajes, dieta etc.)____________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En la actualidad, tiene alguna problema relacionado con la necesidad de
eliminacin? (ardor al orinar, necesidad de laxantes para evacuar, etc.) ___________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

En caso de problemas en la eliminacin (incontinencia, colostomias, sudoracin

etc.)____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
En el supuesto anterior , realiza o ha realizado los aprendizajes necesarios para
resolver o neutralizar el problema?__________________________________________
________________________________________________________________________
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
OBSERVACION: (exploracin fsica sistema msculo esqueltico, implica, fuerza,
debilidad, marcha, etc.). Postura correcta, ritmo de movimientos y causas y factores que
afectan la hipoactividad).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cul es su postura habitual relacionada con su ocupacin, rol social o preferencia
a determinado grupo cultural?______________________________________________
________________________________________________________________________
Cuntas horas del da cree Ud. Que esta sentado, andando, de pie, reclinado?____
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Se considera una persona activa o sedentaria?_______________________________
_______________________________________________________________________
Conoce la importancia de esta necesidad y medidas saludables de vida con
respeto a ella? (consecuencias de la hipo actividad o de malas posturas
prolongadas,
eleccin
de
mobiliario
y
calzado
adecuado
etc.)_______________________________________________________________
Sabe como realizar ejercicios activos y pasivos que mejoren la movilidad y la
tonicidad muscular?_____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cmo influencian sus emociones en esta necesidad?_________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cmo influencian sus creencias y/o valores de comunicacin, intercultural en esta
necesidad? (posturas y movimientos aceptados por determinadas culturas?______

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEO

OBSERVACIN: (nivel de ansiedad, estrs, presencia de ojeras, expresin de irritabilidad,
cefalea, como estado de conciencia y condiciones que ayudan /impiden la satisfaccin de
esta necesidad).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________
Cual es su patrn y tipo habitual de sueo? (horas, duracin. etc.______________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Habitualmente, duerme solo/ a o acompaado/a?>___________________________
________________________________________________________________________
_________________

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

Los cambios en el entorno, en su situacin y hbitos, modifican o alteran su

patrn de sueo? Especificar cuales y como._________________________________
________________________________________________________________________
Cunto tiempo necesita habitualmente para conciliar el sueo?_________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cmo la influencian las emociones en la necesidad d dormir y reposar? (estrs,
ansiedad, peso, etc.)______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sabe como reducir o controlar las tensiones y el dolor?_______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu hace normalmente cuando necesita descansar?(leer dormir, etc.)___________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Hay algo que interfiera en su descanso en ese momento?_____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu sentido tiene para Ud. El dormir? (como rutina, obligacin, placer etc. )______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Conoce los efectos positivos y negativos de cada de estas formas de
comportamiento?_________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tiene sueos/pesadillas cuando duerme?___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Utiliza algn tipo de medicamento para dormir o estimularse?________________
Si lo utiliza. Conoce sus efectos?__________________________________________
________________________________________________________________________
Utiliza algn medio con el fin de facilitar el sueno (masaje, relajacin ,
visualizacin .msica, lectura).______________________________________________
________________________________________________________________________
Cunto tiempo diario utiliza para el reposo/ descanso? _______Como lo tiene
distribuido_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
OBSERVACIONES: (tipo de ropa acorde a talla y temporada y si esta relacionada con
sus valores, si lo realiza por el mismo o requiere de ayuda.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Qu significado tiene la ropa en cuanto a su imagen o cobertura de alguna otra
necesidad?(autoestima, relaciones con los dems etc.)_________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cree que el modo de vestir marca diferencias personales, sociales, culturales?___

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Puede decidir por si mismo/a la ropa que se pone habitualmente? (en la casa,
trabajo) _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Conoce la relacin entre calidad/cantidad de ropa necesaria para la adecuada
acomodacin al propio cuerpo y a la temperatura ambiental? ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Necesita algn tipo de ayuda para decidir el tipo de ropa o para
vestirse/desvestirse?______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ante situaciones de la vida causante de estrs o conflicto, se afecta su modo de
vestir._______________________Cmo?
________________________________________________________________________
___________________________________
Tiene algn objeto accesorio de vestir que tenga significado especial?__________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tiene algn tipo de indumentaria relacionada con valores o creencias que
considere necesaria mantener?____________________________________________
De que forma le afecta el vestir a desvestirse en un sitio extrao ante personas o
con ayuda personal? Intimidad_____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
NECESIDAD TERMORREGULACION
OBSERVACIONES: (monitoreo de la temperatura, caractersticas del clima ambiental
como son condiciones del entorno fsico como aire acondicionado, etc. Considerar
causas y factores que intervienen.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________
Qu temperatura le produce sensacin de bienestar, el calor o el fri?____________ Se acepta fcilmente a los cambios de temperatura ambiental?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tiene alguna creencia o valor que mediatice sus comportamientos en esta
necesidad (uso de alcohol para entrar en calor ) ______________________________
________________________________________________________________________
Qu recursos utiliza (bebidas calientes, ropa, etc.) y que limitaciones- de
conocimiento, econmicas_________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Las emociones intensas (miedo, ansiedad, ira ) le afectan?________sabe como
controlarlas?_____________________________________________________________

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

________________________________________________________________________
__________________
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL
OBERVACIONES: (inspeccin del estado de la piel como son textura, turgencia,
manchas, lesiones cabello y hbitos higinicos
y factores que lo limitan.
________________________________________________________________________
___________________
Qu significado tiene la limpieza?__________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Forma de cuidar su cuerpo en relacin con las actividades de higiene (tipo,
frecuencia, cantidad)______________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cmo le afecta depender de otra persona para satisfacer esta necesidad?______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tiene preferencias horarias respecto a su aseo diario?________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu hbitos higinicos son imprescindibles mantener? (lavarse los diente o
manos etc.)______________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS
OBSERVACIONES: (observacin de la integridad neuromuscular, as como de los
sentidos , falta de control, condiciones del entorno como son suelo mojado, barandillas en
la
cama,
etc.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________
Qu miembros componen su familia de pertenencia?__________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Como influencian las emociones intensas en su necesidad de seguridad fsica y
psicolgica? ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Conoce las medidas de prevencin de accidentes en su trabajo y en su casa?____
_______________________________________________________________________
Realiza los controles de salud peridicos recomendados para cada edad y
situacin de la persona y familia? (vacunas, revisiones medicas, etc,)____________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Necesita algn tipo de ayuda?____________________________________________

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
De que modo maneja las situaciones de tensin en su vida?___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cules son sus hbitos respecto a droga, alcohol, tabaco, caf, etc.?
________________________________________________________________________
__________________
Conoce tcnicas para mejorar su estado de bienestar, su salud, sus relaciones
consigo mismo y con los dems ?__________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
NECESIDAD DE COMUNICARSE
OBSERVACIONES : ( habilidades de comunicacin verbal y no verbal, barreras
idiomticas, lenguaje corporal, gestos y condiciones del entorno que ayudan / limitan la
satisfaccin de esta necesidad. , tambin de que manera le afecta en su vida familiar ,
social y productiva ).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
En que medida le ha afectado en su necesidad de comunicacin, la existencia de
limitaciones fsicas, enfermedad, etc.________________________________________
Tiene contactos sociales en forma regular y que le resulten satisfactorios?
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
De que forma expresa generalmente sus sentimientos y pensamientos?
________________________________________________________________________
_________________
Qu tipo de humor tiene por lo general?____________________________________
________________________________________________________________________
_________________
Qu posicin ocupa en el seno de la familia?_______________________________
________________________________________________________________________
_________________
Si tiene problemas de espacio fsico en su entorno inmediato. le afecta en su
necesidad de comunicacin_______________________________________________
________________________________________________________________________
_________________
Siente que sus necesidades sexuales estn cubiertas de forma satisfactoria?
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
NECESIDAD DE VIVIR SEGN SUS CRENCIAS Y VALORES
OBSERVACIONES:(accesibilidad a lugares determinados y especficos de un grupo
social o religioso, cuales son sus valores relevantes en la familia y la sociedad, tendencia
a la donacin de rganos).

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________
Cmo le influye el estado de nimo, las tensiones o el estrs, en la satisfaccin de
esta necesidad?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
En que tipo de creencias religiosas fue educado en su infancia?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________
Cules son los valores relevantes propios de su grupo social?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
En caso de necesidad, deseara tener la oportunidad de expresar sus ltimas
voluntades? (Donacin de rganos, testamento, etc.).
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_
NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
OBSERVACIONES: (distribucin equilibrada entre el tiempo dedicado al trabajo y a las
actividades de ocio relacin, capacidad de resolucin de problemas, satisfaccin personal
y profesional, motivos que lo impiden).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________
Qu
tipo
de
trabajo
u
ocupacin
realiza?
________________________________________________________________________
__________________
Cmo
se
siente
en
relacin
a
su
trabajo?
________________________________________________________________________
__________________
Su remuneracin, le permite cubrir sus necesidades bsicas y/o las familia?
________________________________________________________________________
__________________
Su rol profesional, le supone tener que superar algn conflicto con otros roles
familiares
o
sociales
______________________________________________________________________
____________________
De
que
manera
se
enfrenta
a
la
situacin?
________________________________________________________________________
__________________
____________________________________________ se plantea formas alternativas
de
estilo
de
vida____________________________________________________________________
____________
Conoce la existencia de los recursos de apoyo disponibles en la comunidad?
(asociaciones,
grupos
de
autoayuda,
etc.)
________________________________________________________________________
__________________

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

OBSERVACIONES: (el estado de animo, autoestima , existencia de material que indique
Hobbies, pasatiempos, otras actividades en tiempos libres , causas y factores que
impiden satisfacer esta necesidad.).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________
Qu actividades recreativas o de ocio desarrolla en su tiempo libre?
________________________________________________________________________
___________________
Son importantes para usted?____________________________ Por qu?
___________________
Considera que el tiempo que usted dedica al ocio habitualmente es suficiente en
proporcin al tiempo y energa que dedica a su trabajo?
NECESIDAD DE APRENDIZAJE
OBSERVACIONES : ( medir la capacidades fsicas ,neurolgicas y psicolgicas que
afectan el aprendizaje , escolaridad, grado de conocimiento de sus necesidades bsicas
, de su estado de salud actual, tratamiento y auto cuidado )
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________
Qu
estudios
ha
realizado?
______________________________________________________________________
Ha tenido alguna vez dificultad en aprender o retener conceptos o habilidades
nuevas?
________________________________________________________________________
___
Tiene conocimientos sobre si mismo, sus necesidades bsicas, su estado de salud
actual.
Tratamiento
y
auto
cuidado?
________________________________________________________________________
___________________
Conoce las diferentes fuentes de apoyo de dispone en la comunidad y si la utiliza?
________________________________________________________________________
_____
Deseara incrementar sus aprendizajes en aspectos relativos a su
salud/enfermedad _______________________________

10

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

11

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

VALORACIN DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de
OXIGENACION
Necesidad de
NUTRICVION E
HIDRATACION
Necesidad de
ELIMINACION
Necersidad de
MOVERSE Y
MANTENER UNA
BUENA POSTURA
Necesidad de
DESCANSO Y SUEO
Necesidad de USAR
PRENDAS
ADECUADAS
Necesidad de
TERMORREGULACION
Necesidad de HIGIENE
Y PROTECCION DE LA
PIEL
Necesidad de EVITAR
LOS PELIGROS
Necesidad de
COMUNICACIN
Necesidad de VIVIR
SEGN CREENCIAS Y
VALORES
Necesidad de
TRABAJAR Y
REALIZARSE
Necesidad de
PARTICIPAR EN
ACTIVIDADES
RECREATIVAS
Necesidad de
APRENDIZAJE

12

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

VALORACION CEFALOCAUDAL
CABEZA Y CARA:

OJOS:

OREJAS:

NARIZ:

BOCA Y GARGANTA:

CUELLO:

TRAX:

PULMONES:

CORAZN:

ABDOMEN:

RIONES:

GENITALES:

ANO:

EXTREMIDADES:
ESPALDA:

13

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

14