PELAYANAN

PEMBERIAN KAPSUL VIT. A

PROSEDUR
PEMBERIAN KAPSUL VIT. A

dr. B.S.Budhi R
NIP. 500 107 117
Tanggal :

No.

Terbit ke : 1

1.Tujuan

Semua sasaran seperti ibu nifas ( 0 30 hari ) bayi ( 6 11 bln )

dan anak balita ( 1 5 th ) mendapatkan kapsul vityamin sesuai
prosedur yg ditentukan yaitu ibu nifas setiap bulan ( setiap ada ibu
nifas ), bayi ( 6 11 bl) dan anak balita ( 1 5 th ) setipa tahun 2 x
pada bulan februari dan Agustus.
Posyandu, Polindes,Puskesmas dan Puskesmas pembantu

2.Ruang Lingkup
3.Uraian Umum
4.Langkah - langkah

5. Bagan alur
1.

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I

6. Dokumen
terkait :
7.Rujukan

Semua sasaran mendapat vitamin A pada bulan Februari dan

Agustus
1. Ibu nifas, balita dan ibunya datang mendaftar ke petugas
2. Atau petugas melakukan registrasi menjelang bulan pemberian vit
A
3. Petugas bersikap ramah, sopan, sabar dan penuh pengertian
4. Petugas pencatat :
Biodata Balita ( nama, tgl lahir, jenis kelamin, nama ortu)
Tanggal pemberian kapsul vit A dan alamat
Biodata ibu nifas ( nama, tanggal lahir, nama suami, tanggal
melahirkan )
Alamat rumah dan anak ke berapa
5. Menyiapkan dan memberikan kapsul Vit A sesuai sasaran Yaitu :
Kapsul Vit A merah dosis tinggi ( 200,000 IU ) diberikan untuk
ibu nifas dengan masa nifas 0 30 hari ( setiap ada ibu
nifas ) dan diberikan untuk anak balita usia 1 5 th pada
bulan Februari dan Agustus
Kapsul Vit A biru dosis rendah (100.000 IU ) diberikan untuk
bayi usia 6 -11 bulan pada bulan Februari dan Agustus
6. Memberikan penyuluhan tentang Vit A dan gunanya Vit A pada
masyarakat / sasaran
7. Melakukan pemantauan atau sweeping khususnya bayi (6-11)
bulan dan balita (1-5 tahun) setelah pemberian kapsul vitamin A
8. Sosialisasi kepada masyarakat tentang masalah vitamin A pada
pertemuan rutin seperti arisan RT, pengajian dan lain-lain.
9. Monitoring dan evaluasi tentang kegiatan pemberian kapsul
vitamin A
Terlampir
Hasil registrasi ibu nifas ( 0 30 hari ) bayi ( 6 11 bln ) dan anak
balita ( 1 5 th )
-

DAFTAR TILIK PROSEDUR PELAYANAN GIZI: PEMBERIAN VITAMIN A

NO
1

KEGIATAN PENTING YANG TERTULIS DALAM

PROSEDUR
Sikap petugas / tenaga :
Rumah, sopan
Penuh tanggung jawab

YA

Petugas mencatat / punya data

Jumlah desa / kelurahan dan jumlah
posyandu
Data Ibu Nifas
Stok persediaan kapsul vit A dan
pengeluaran Vit A ( kartu stelling )
Loparan bulanan disribusi vit A ibu nifas di
Posyandu
Petugas mencatat ( punya data )
Sasaran / data sasaran per Posyandu / Desa
Perencanan pengeluaran / distribusi vit A
perDesa / Kalurahan
Pelaporan Distribusi vit A bayi dan balita di
Posyandu

Petugas melakukan sosialisasi tentang sasaran,

gangguan akibat kekurangan vit A dan cara
pencegahan / penanggulangan ( penyuluhan )

Melakukan rujukan bila ditemukan

ganggunan akibat kekurangan vit A

Merekap dan melaporkan ke Kabupaten jumlah

seluruh sasaran tingkat Kabupaten

kasus

TIDAK

TIDAK
BERLAKU

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I

PELAYANAN
KLINIK GIZI BURUK
PROSEDUR
KLINIK GIZI BURUK

dr. B.S.Budhi R
NIP. 500 107 117
Tanggal :

No.

Terbit ke :

1.Tujuan

Terselenggaranya program klinik gizi buruk dan penanganan gizi

buruk agar dapat mengetahui jumlah balita gizi buruk di wilayah
Puskesmas JATISRONO Isehingga dapat menurunkan jumlah balita
gizi buruk
Semua balita gizi buruk di Wilayah Puskesmas jatisrono I

2.Ruang Lingkup
3.Uraian Umum

4.Langkah - langkah

5. Bagan Alur
Kegiatan
6. Dokumen terkait

7. Rujukan

Petugas gizi yang mempunyai pengetahuan dan ketrampilan

tentang gizi
Melakukan konseling
1. Mendaftar klien
2. Assesment status gizi ( TB, BB, Lila )
3. Ananmnesa
4. Konseling dan dietetik diberikan sesuai dengan keadaan
pasien
5. Dirujuk bila tidak dapat ditangani dan pulang bila dapat
ditangani
Terlampir
1.
2.
3.
4.
5.

Kohort
KMS
Standar diit
Buku pedoman perawatan KEP
Buku pedoman Puskesmas

Terlampir

DAFTAR TILIK PROSEDUR PELAYANAN GIZI BURUK PUSKESMAS JATISRONO I

Apakah Petugas Kesehatan Menanyakan dan mencatat :
NO
1

KEGIATAN PENTING YG TERTULIS DALAM

PROSEDUR
Nama ?

Tanggal lahir ?

3
4
5

Nama Orang Tua ?

Alamat
Lika,Lila,Lida ?

Keluhan ?

7
8
9
10

Penyakit yang diderita ?

BB, PB ?
Status munisasi ?
Riwayat kelahiran , Status kelurag ?

YA

TIDAK

TIDAK
BERLAKU

Apakah petugas Kesehatn menetapkan dan mencatat tentang :

11

Status gizi ?

12
13

Resiko yang ditemukan ?

Penyakit penyakit lain yg ditemukan ?

Apakah petugas kesehatan memberikan dan mencatat :

14

PMT penyuluh ?

15

Terapi / tindakan lain yg diperlukan ?

Apakah petugas Kesehatan menjelaskan tentang

15

Pentingnya gizi bagi balita ?

17

Variasi menu makanan ?

18

Cara penyajian makan ?

PELAYANAN
PELAYANAN TABLET FE IBU
HAMIL

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I

PROSEDUR
PELAYANAN TABLET FE IBU HAMIL
No.
1.Tujuan

2.Ruang Lingkup

Terbit ke :

dr. B.S Budhi R

NIP. 500 107 117
Tanggal :

Untuk meningkatkan kadar Hb ibu hami

Mencegah anemia ibu hamil
Mencegah perdarahahn pada ibu hamil pada waktu persalinan
Puskesmas, Posyandu, Rumah Bersalin, Polindes

3.Uraian Umum

Semua ibu hamil yang ada mendapat tablet tambah darah ( Fe )

minimal 90 tablet selama kehamilan

4.Langkah langkah

Mempersiapan tablet tambah darah ( Fe )

Ibu hamil datang ke petugas untuk memperoleh tablet tambah
darah ( Fe )
Petugas bersikap ramah sopan dan penuh pengertian
Petugas mencatat ibu hamil yang mendapat tablet tambah darah
( Fe )
Memberikan penyuluhan
Monitoring dan evaluasi tentang pemberian Fe

5. Bagan Alur
Kegiatan
6. Dokumen
terkait

TERLAMPIR

KMS ibu hamil / buku KIA

Buku pedoman anemia ibu hamil

7.Rujukan

DAFTAR TILIK PELAYANAN TABLET Fe IBU HAMIL

NO

KEGIATAN

Apakah petugas melakukan pemeriksaan HB

Bumil K1 dan K4?

Apakah petugas melakukan analisa hasil

pemeriksaan HB

Apakah petugas mengevaluasi tablet Fe yang

sudah diberikan kepada ibu hamil

Apakah petugas memantau jumlah tablet besi

yang diterima Bumil

Apakah petugas memberi konseling / KIE

tentang pentingnya Fe bagi Bumil

YA

PELAYANAN
PEMBERIAN PMT BAYI, BALITA
DAN IBU KEP

TIDAK

TIDAK
BERLAKU

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I

PROSEDUR
PEMBERIAN PMT BAYI, BALITA
DAN IBU KEP

dr. B.S Budhi R

NIP. 500 107 117

No.

Terbit ke :

1.Tujuan

Memberikan makanan tambahan kepada bayi, balita dan bumil

dengan gizi buruk / kurang agar status gizinya menjadi baik

2.Ruang Lingkup

Bumil, bayi dan balita dengan gizi buruk di Wilayah kerja Puskesmas
Jatisrono I

3.Uraian Umum

Memberikan PMT bagi bumil, balita dan bayi dengan keadaan gizi
buruk dan kurang menurut standar WHO di seluruh wilayah
Puskesmas Jatisrono I
Rapat koordinasi lintas program antara Kepala Puskesmas ,
petugas gizi ,Bidan Desa dan Kader Kesehatan.
Pendatatan bumil, balita dan bayi gizi buruk
Mengukur status gizi dengan standar WHO
Menyusun menu dan merencanankan jumlah bahan makan yang
dieprlukan untuk pemulihan balita dengan gizi buruk tersebut
Membagi PMT lewat Binwil dan Kader
Terlampir

4.Langkah - langkah

5. Bagan alur

Tanggal :

6. Dokumen terkait

Timbangan
Buku pedoman PMT
Pedoman pengukuran gizi standar WHO
SIP

7.Rujukan

Buku pedoman PMT dari Departemen kesehatan

DAFTAR TILIK KEGIATAN GIZI

PEMBERIAN PMT BAYI DAN BALITA KEP

NO

PERTANYAAN

Apakah petugas kesehatan mengadakan rapat

koordinasi lintas program?
Apakah petugas kesehatan melakukan pendataan
bumil, balita dan bayi gizi buruk KEP?
Apakah petugas melakukan penilaian status gizi
dengan standar WHO?
Apakah petugas melakukan perencanaan menu
dan menyusun bahan makanan yanag akan
diberikan pada bumil, balita dan bayi dengan gizi
buruk yang ditemukan?
Apakah petugas memberikan PMT pada bumil,
bayi dan balita dengan gizi buruk yang
ditemukan?
Apakah petugas melakukan pencatatan dan
pemantauan keadaan perkembangan status gizi
bumil, balita dan bayi gizi buruk yang diberi PMT?

2
3
4

5
6

PELAYANAN
PELAYANAN PEMBERIAN
KAPSUL YODIUM

YA

TIDAK

TIDAK
BERLAKU

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I

No.

PROSEDUR
PELAYANAN PEMBERIAN
KAPSUL YODIUM
Terbit ke :

dr. B.S Budhi R

NIP. 500 107 117
Tanggal :

1.Tujuan

Untuk mengetahui kadar yodium yang dikomsumsi oleh masyarakat

di Wilayah Puskesmas Jatisrono I

2.Ruang Lingkup

Garam yodium yang beredar di Wilayah kerja Puskesmas Jatisrono

I

3.Uraian Umum

Melakukan pemeriksaan garam yodium yang dikonsumsi

masyarakat di wilayah Puskesmas JATISRONO I melalui
pemeriksaan kadar yodium pada garam sampling yang dibawa oleh
murid-murid di beberapa SD yang terpilih.
Dokter Puskesmas membuat surat pada Kepala SD yang
terpilih, dan menentukan waktu, agar anak - anak SD kelas V
dan VI membawa garam dan label yang digunakan oleh
keluarga mereka masing-masing
Guru UKS dan petugas Gizi memeriksa garam menggunakan
alat uji garam, petugas gizi mencatat hasilnya di buku catatan
hasil pemeriksaan

4.Langkah - langkah

5. Bagan alur

Terlampir

6. Dokumen terkait

7.Rujukan

Kartu registrasi
Leaflet
Poster
Buku pedoman kegiatan pemeriksaan garam beryodium

Buku pedoman penanggulagan GAKY

DAFTAR TILIK PROSEDUR PEMERIKSAAN GARAM YODIM

BIDANG KEGIATAN DISTRIBUSI KAPSUL YODIUM
PUSKESMAS JATISRONO I

NO
1

2
3
4
5
6

KEGIATAN PENTING TERTULIS DALAM

PROSEDUR
Apakah petugas kesehatan,membuat surat
Kepada Kepala Diknas dan SD tentang akan
diadakan kegiatan pemeriksaan garam beryodium
di beberapa SD?
Apakah ada jadwal kegiatan pelaksanan
pemeriksaan garam?
Apkakah murid kelas V dan VI membawa sampel
garam yang dikomsumsi dan berlabel?
Apakah petugas kesehatan mencatat dan
merekap hasilnya?
Apakah petugas kesehatan dan guru UKS
memeriksa garam yodium?
Apakah petugas kesehatan melakukan
penyuluhan tentang hasil pengujian garam
beryodium, tentang cara penggunaan ,penyiapan
dan gangguan akibat kekurangan yodium?
Apakah petugas kesehatan membuat laporan
hasil kegiatan?

PELAYANAN
PELAYANAN PEMBERIAN Fe
PADA BUFAS

YA

TIDAK

TAK
BERLAKU

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I

PROSEDUR
PELAYANAN Fe PADA BUFAS

dr. B.S Budhi R

NIP. 500 107 117

No.

Terbit ke :

1.Tujuan

Meningkatkan kadar HB Bufas

Mencegah anemia bufas
Mempercepat involusi uterus
Menurunnya angka kematian bufas
Puskesmas, Posyandu, Rumah bersalin, Polindes

2.Ruang Lingkup

Tanggal :

3.Uraian Umum

Semua ibu nifas yang ada di wilayah Puskesmas JATISRONO I

mendapat tablet tambah darah

4.Langkah - langkah

5. Tanggung jawab

Mengevaluasi tercapainya target pemberian Fe pada bufas supaya

tidak terjadi penunuran penggunaan Fe bufas, sehingga tujuan
penurunan angka anemia pada bufas tercapai
Terlampir

6. Bagan alur
7. Rujukan

Mempersiapkan tablet tambah darah / Fe

Petugas memberi tablet tambah darah
Petugas bersikap ramah, sopan, penuh pengertian
Petugas mencatat ibu nifas yang mendapat tablet tambah darah
Petugas memberikan penyuluhan
Petugas melaksanakan monitoring dan evaluasi

Buku pedoman penanggulangan anemia

Buku pedoman ANC dan PNC

DAFTAR TILIK PROGRAM GIZI

PROSEDUR PELAYANAN PEMBERIAN Fe PADA IBU NIFAS

No
1
2
3
4
5
6

KEGIATAN PENTING TERTULIS DALAM

PROSEDUR
Apakah petugas melakukan pendataan
sasaran untuk masing-masing desa di Wilayah
puskesmas?
Apakah petugas melakukan perencanaan
kebutuhan Fe Bufas?
Apakah petugas melakukan pemeriksaan HB
Bufas?
Apakah petugas memberikan tablet Fe pada
Bufas?
Apakah petugas melakukan evaluasi
pemberian Fe pada bufas?
Apakah petugas memberikan Konseling
tentang pentingnya Fe pada bufas?

Ya

PELAYANAN
PROSEDUR PENDATAAN
KELUARGA MANDIRI SADAR GIZI

Tidak

Tak
berlaku

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I

PROSEDUR
PENDATAAN KELUARGA MANDIRI
SADAR GIZI

dr. B.S Budhi R

NIP. 500 107 117

No.

Terbit ke :

1.Tujuan

Untuk mendapat data Keluarga Sadar Gizi yang akurat dalam rangka
peningkatan status gizi, pencegahan dan penanggulangan masalah
gizi melalui wawancara dan pengamatan
Semua Keluarga di Wilayah kerja Puskesmas Jatisrono I

2.Ruang Lingkup
3.Uraian Umum

Tanggal :

5. Bagan Alur

Meningkatnya mutu proses / penyelenggaraan promosi /

kampanye kadarzi
Meningkatnya peran seta masyarakat dalam gerakan kadarzi
Meningkatnya jumlah keluarga mandiri sadar gizi
Tercapainya cakupan kadarzi ( > 70 % )
Menentukan desa sampel
Menentukan Keluarga sampel yang akan dikunjungi
Menyiapkan kuesioner Kadarzi
Melakukan kunjungan ke rumah-rumah yg dijadikan sampel
Menanyakan/ melakukan wawancara tentang indikator Kadarzi
Mencatat hasil wawancara di kuesioner Kadarzi
Menempel hasil wawancara di kuesioner Kadarzi
Merekap hasil kunjungan rumah
Membuat laporan , monitoring dan evaluasi
Terlampir

6. Dokumen terkait

Form Kadarzi

7. Rujukan

Buku pedoman Kadarzi

4.Langkah - langkah

DAFTAR TILIK PROGRAM GIZI

KEGIATAN PENDATAAN KELUARGA SADAR GIZI

NO

KEGIATAN

YA

TIDAK

TAK
BERLAKU

Apakah petugas menanyakan

1
Nama KK ?
2
Jumlah Anggota ?
3
Nama Responden
4
Indikator Kadarzi ?
Apakah petugas menetapkan indikator tentang
5
Keluarga yg Kadarzi dan yg belim Kadarzi
Apakah petugas memberikan dan mencatat
6
Penyuluhan
7
Hasil dari penyuluhan
Apakah petugas menjelaskan
8
Pentingnya Kadarzi
9
Resiko bila tidak Kadarzi
10
Melatih kelurga untuk Kadarzi

PELAYANAN
PEMBERIAN KAPSUL YODIUM

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I

PROSEDUR
PELAYANAN PEMBERIAN
KAPSUL YODIUM

dr. B.S Budhi R

NIP. 500 107 117

No.

Terbit ke :

1.Tujuan

Semua sasaran penderita Gangguan Akibat Kekurangan Yodium

mendapatkan kapsul yodium sesuai prosedur yang ditentukan.

2.Ruang Lingkup

Semua sasaran GAKY di Wilayah kerja Puskesmas.

3.Uraian Umum

Penderita GAKY yang memerlukan kapsul yodium untuk

menangani kelainan yang muncul dan yang bisa disembuhkan dan
dicegah dengan pemberian kapsul Yodium. Selain sasaran yaitu
penderita GAKY, apabila ada sekiranya masyarakat bila hasil tes
laboratorium dan kondisi klinisnya menunjukkan kekurangan
yodium akan memperoleh kapsul yodium.
1.
Petugas melakukan pendatan sasaran.
2.
Sasaran datang ke lokasi distribusi kapsul yodium.
3.
Petugas bersikap ramah, sopan,sabar,dan penuh
pengertian.
4.
Petugas mencatat ( Nama, Jenis kelamin, Umur,
Alamat, Tanggal Pemberian Kapsul ).
5.
Sasaran datang ke lokasi untuk memperoleh
kapsul yodium.
6.
Memberikan penyuluhan tentang GAKY dan akibat
- akibatnya
7.
Melakukan pemantauan ke sasaran yang belum
memperoleh kapsul yodium.
8.
Sosialisasi kepada masyarakat tentang GAKY
lewat pertemuan PKK desa.
9.
Monitoring dan evaluasi pemberian kapsul yodium.
Terlampir

4.Langkah - langkah

5. Bagan alur
6. Dokumen terkait

7.Rujukan

Hasil registrasi sasaran

Form Kadarzi

Buku pedoman Kadarzi

DAFTAR TILIK PROGRAM GIZI

PROSEDUR PELAYANAN PEMBERIAN KAPSULYODIUM

Tanggal :

No
1
2
3
4

5
6

KEGIATAN PENTING TERTULIS DALAM

PROSEDUR
Apakah sikap petugas ramah, sopan dan
peduli?
Apakah petugas mencatat identitas sasaran
yang meliputi: nama, umur (tanggal lahir), jenis
kelamin dan alamat?
Apakah petugas menyiapkan kapsul Yodium
sesuai sasaran?
Apakah petugas datang ke lokasi untuk
memberikan Kapsul Yodium sesuai sasaran
dalam buku registrasi dan mencatat tanggal
distribusi?
Apakah petugas melakukan sosialisasi dan
penyuluhan tentang pelaksanaan distribusi
kapsul Yodium dan kepentingannya?
Apakah petugas melakukan pemantauan,
evaluasi dan pelaporan hasil kegiatan?

Dilaksanakan
Ya
Tidak

Tak
berlaku

PELAYANAN
GIZI DI PUSKESMAS

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I

PROSEDUR
KOORDINASI LINTAS SEKTORAL
PRORAM GIZI

dr. B.S Budhi R

NIP. 500 107 117

No.

Terbit ke :

Tanggal :

1.Tujuan

Melaksanankan kerjasama lintas sektoral dalam penanggulangan

gizi buruk

2.Ruang Lingkup

Sektor terkait di tingkat Kecamatan

3.Uraian Umum

Dukungan sektor terkait dalam rangka penanggulangan masalah

gizi antara lain : Pertanian, BKKBN,PKK,Camat,Statistik

4.Langkah - langkah

1.
2.

Menyiapkan bahan rapat

Menyampaikan masalah gizi dalam rakor tingkat
Kecamatan

5. Bagan alur

3.
4.
5.
6.
Terlampir

6. Dokumen terkait

Laporan bulanan gizi buruk

7.Rujukan

Membuat kesepakatan dan tindak lanjut

Membuat notulen
Melaporkan hasil rapat
Memberikan umpan balik

SK Tim pangan dan gizi Kecamatan

DAFTAR TILIK PROGRAM GIZI

PROSEDUR KOORDINASI LINTAS SEKTORAL PROGRAM GIZI

No
1

KEGIATAN PENTING TERTULIS DALAM

PROSEDUR
Apakah petugas menyiapkan materi rapat

Dilaksanakan
Ya
Tidak

Tak
berlaku

2
3
4
5
6

Linsek?
Apakah petugas menyampaikan
permasalahan gizi yang ada di wilayah
Puskesmas?
Apakah dilakukan kesepakatan dan tindak
lanjut hasil koordinasi Linsek untuk menangani
permasalahan gizi yang ada?
Apakah petugas membuat notulen hasil
pertemuan koordinasi Linsek tersebut?
Apakah petugas melaporkan hasil rapat
kepada Kepala Puskesmas dan Camat selaku
Pembina wilayah
Apakah petugas memberikan umpan balik
hasil perkembangan penanganan gizi buruk ini
kepada linsek terkait?

PELAYANAN
GIZI DI PUSKESMAS

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I

PROSEDUR
PELAYANAN
PENANGGULANGAN GIZI BURUK

dr. B.S Budhi R

NIP. 500 107 117

No.

Terbit ke :

1.Tujuan

Memberikan pelayanan gizi buruk di Puskesmas

2.Ruang Lingkup

Semua balita penderita giz buruk di Wilayah Puskesmas

3.Uraian Umum

Balita gizi buruk adalah anak yang berumur 0 - 5 th yang mempunyai

perbandingan Berat Badan dan Umur serta tanda - tanda klinis yang
menunjukkan gizi buruk sesuai standart WHO NCHS
a. Mengidentifikasi balita gizi buruk
b. Pengukuran antropometri
c. Pemeriksaan klinis oleh dokter
d. Mengobati bila terjadi infeksi, yang dilakukan oleh dokter
e. Konsultasi dan Edukasi, pemberian PMT
f. Tindak lanjut setelah sembuh
g. Dirujuk bila perlu
Terlampir

4.Langkah - langkah

5. Diagram Makro
6. Dokumen terkait

Tanggal :

Laporan bulanan gizi buruk

Leaflet gizi buruk

7.Rujukan

Buku tata laksanan KEP

DAFTAR TILIK PROGRAM GIZI

PROSEDUR PELAYANAN PENANGGULANGAN GIZI BURUK

No
1

KEGIATAN PENTING TERTULIS DALAM

PROSEDUR
Apakah petugas melakukan identifikasi balita

Dilaksanakan
Ya
Tidak

Tak berlaku

2
3
4
5
6
7
8

penderita Gizi Buruk, dengan menanyakan:

nama, umur, nama orang tua, alamat, kondisi
keluarga?
Apakah petugas melakukan pengukuran
antopometri dan menimbang BB balita
tersebut?
Apakah petugas menentukan diagnosa Balita
Gizi Buruk dengan menggunaka Standar WHO
NCHS
Apakah dilakukan pemeriksaan kondisi klinis
penderita dan melakukan pengobatan bila ada
kelainan oleh dokter?
Apakah dilakukan konsultasi dan edukasi
kepada orang tua balita oleh petugas?
Apakah petugas memberikan PMT kepada
balita tersebut, dan disesuaikan dengan
kondisi balita dan keluarganya?
Apakah petugas melakukan pemantauan dan
merencanakan penanganan tindak lanjut
setelah balita sembuh?
Apakah petugas merujuk penderita bila
memang diperlukan penanganan lebih lanjut
ke Instansi yang lebih kompeten?

PELAYANAN
PEMANTAUAN STATUS GIZI

No.

PROSEDUR
PROSES PENILAIAN STATUS
GIZI
Terbit ke :

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
Tanggal :

1.Tujuan
2.Ruang Lingkup
3.Uraian Umum
4.Langkah - langkah

5. Diagram Mikro
dan makro

Pelayanan penilaian status gizi di Puskesmas, Posyandu, agar dapat

meningkatkan dan mengetahui sedini mungkin keadaan status gizi
balita sehingga mencapai derajat kesehatan yang optimal
Puskesmas dan Posyandu
Untuk dapat menilai / mengetahui status gizi balita dipertlukan
pengetahuan dan ketrampilan yang cukup dari tenaga medis,
paramedis, dan kader Posyandu
1.
Balita beserta ibunya datang ke petugas untuk
mendaftar
2.
Petugas / tenaga bersikap ramah, sopan,dan penuh
pengertian
3.
Petugas / tenaga mencatat atau mendaftar balita yg
terdiri dari :

Nama balita

Jenis kelamin

Tanggal lahir, umur, BB

TB,status gizi

Nama orang tua, alamat

4. Melakukan penimbangan BB dengan menggunakan Dacin /
timbangan injak disesuaikan dengan umur anak.
5. Membaca hasil penimbangan BB dengan teliti.
6. Mencatat hasil penimbangan.
7. Mengevaluasi status gizi dengan cara melihat umur,BB dengan
standar tabel status gizi dari WHO - NCHS
8. Bila status gizinya kurang atau buruk perlu diberikan PMT dan bila
status gizi baik diberi penyuluhan.
9. Status gizi kurang / buruk dan ada penyakit penyerta perlu
dilakukan rujukan untuk diberikan pengobatan, bila sehat dan
status gizi baik bisa langsung pulang.
10. Petugas merekap hasil penilaian status gizi.
Terlampir

6. Dokumen terkait

Kartu KMS
Tabel standar status gizi dari WHO - NCHS

7.Rujukan

Buku pedoman PSG

DAFTAR TILIK PROSEDUR PENILAIAN STATUS GIZI

BIDANG KEGIATAN PEMANTAUAN STATUS GIZI ( PSG )
PUSKESMAS JATISRONO I
Tanggal pengamatan
Nama petugas pengamat

:
:

Nama petugas yang diamati

Lokasi pengamatan
Nomor audit
NO
I

II

III

IV
V
VI

:
:
:

KEGIATAN PENTING YAN YERTULIS

DALAM PROSEDUR

YA

TIDAK

TDK
BERLAKU

Sikap petugas / tenaga

1. Ramah
2. Sopan
3. Penuh pengertian
Petugas menanyakan dan mencatat :
1. Nama Balita
2. Jenis kelamin
3. Tanggal lahir
4. Umur ( dalam bulan dan tahun )
5. Nama orang tua
6. BB ( Berat Badan )
7. Status gizi
8. Alamat rumah
Petugas melakukan dan mencatat :
1. Penimbangan berat badan (BB )
2. Membaca hasil penimbangan BB
3. Mencatat hasil penimbangan BB
Menentukan dan mengevaluasi status gizi
anak dengan mengunakan standar table
dari WHO - NCHS
Petugas melakukan penyuluhan sesuai
dengan hasil penilaian status gizi
Melakukan rujukan ,bila ditemukan balita
dengan status gizi buruk dengan penyakit
penyerta
Merekap hasil penilaian status gizi
JUMLAH SELURUH JAWABAN
TINGKAT KEPATUHAN

PELAYANAN
PEMANTAU KOMSUMSI GIZI

No.

PROSEDUR
PELAYANAN PEMANTAU
KOMSUMSI GIZI ( PKG )
Terbit ke :

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
Tanggal :

1.Tujuan

2.Ruang Lingkup
3.Uraian Umum
4.Langkah - langkah

5. Diagram Makro /
Diagram Mikro
6. Dokumen terkait

Agar dapat melakukan Pemantauan Komsumsi Gizi ( PKG ) di

Wilayah kerja Puskesmas JATISRONO I ,sehingga dapat diketahui
sedini mungkin keadaan rawan gizi bila terjadi rawan pangan, agar
dapat ditanggulangi sedini mungkin dan masyarakat beserta petugas
Kesehatan bersama Lintas Sektoral dapat mengantisipasi dan
melakukan penanganan lebih lanjut
Puskesmas dan Posyandu
Untuk dapat menilai / mengetahui status gizi balita diperlukan
pengetahhuan dan ketrampilan yang cukup dari tenaga medis,
paramedis,dan kader Posyandu
1.
Petugas datang ke lokasi sasaran yang dilakukan
kegitan PKG
2.
Petugas / tenaga bersikap ramah, sopan, dan penuh
pengertian
3.
Petugas / tenaga mencatat atau mendata sasaran /
responden sesuai dengan data
4.
Menanyakan dan mencatat jumlah penghuni rumah
tangga ( anggota keluarga )
5.
Menanyakan dan mencatat jenis dan jumlah
makanan yg dimakan seluruh anggota keluarga baik yang dibeli
maupun yang dimasak selama 1 hari / 24 jam yg lalu
6.
Memperhatikan berat makanan yang dikomsumsi
7.
Memberikan penyuluhan dan hasil PKG yang sesuai
umur, jenis makanan dan variasi makanan sesui petunjuk PUGS
8.
Petugas merekap hasil PKG
Terlampir
Formulir PKG
Daftar padanan makanan / URT

7.Rujukan

Buku pedoman PKG

DAFTAR TILIK PEMANTAUAN KOMSUMSI GIZI ( PKG )

PUSKESMAS JATISRONO I
NO
I

KEGIATAN PENTING YANG DITULIS

Sikap petugas / tenaga
1. Ramah

YA

TIDAK

TIDAK
BERLAKU

II

III
IV

2. Sopan
3. Penuh pengertian
Petugas menanyakan :
1. Nama KK
2. Jumlah anggota keluarga
3. Jenis Kelamin anngota keluarga
4. Jenis / jumlah makanan / menu makanan
5. Jumlah makanan diprediksi dalam gr
Petugas melakukan penyuluhan
Merekap dan membuat laporan
JUMLAH

PELAYANAN
POJOK GIZI

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I

PROSEDUR
PELAYANAN KONSELING GIZI
POJOK GIZI

dr. B.S Budhi R

NIP. 500 107 117

No.

Terbit ke :

1.Tujuan

Terselenggaranya program POZI agar dapat meningkatkan mutu

pelayanan gizi sehingga bisa mencegah / menurunkan case fatility
penyakit yang berkaitan dengan gizi
Puskesmas ,Puskesmas pembantu dan Polindes

2.Ruang Lingkup

Tanggal :

3.Uraian Umum

Petugas gizi yang mempunyai pengetahuan dan ketrampilan tentang

gizi dengan pendidikan minimum D III - gizi

4.Langkah - langkah

1.
2.

Balita pasien datang ke loket

Klien ke BP, KIA, Gizi, Lapangan atau langsung ke
ruang POZI

3.

5. Diagram Makro

Diruang POZI
Petugas bersikap ramah, sopan terbuka tegas dan penuh
pengertian pada klien.
Petugas mencatat identitas pasien : Nama, umur, alamat,
keluhan yang dialamai klien, kebiasaan makan klien.
Melakukan Assesment terhadap klien tentang ( Status gizi,
laborat, dan hasil pemeriksaan yg lain ).
Menganamnesa klien tentang ( Kebiasaan makanan, pola
makanan, pantangan makanan, Asupan makanan)
Memberi penyuluhan dan konseling tentang ( Dietetik yg harus
dilaksanakan untuk klien baik tentang makanan yang harus
dipantang, dihindari, dikurangi, dianjurkan )
Aktifitas klien terutama tentang kegiatan berolah raga, faktor
penyebab terjadinya gizi salah dan akibatnya.
Melakukan rujukan terhadap klien ke Rumah sakit bila klien
tersebut perlu dirujuk dan bila tidak dirujuk cukup memperoleh
hasil penyuluhan dan konseling gizi supaya bisa dipahami oleh
klien
Bila klien sudah jelas dan sudah dapat ditangani klien bisa
langsung pulang dengan membawa lealflet diet dan hasil
konselingnya.
Petugas menetapkan dan menyimpulkan hasil konseling.
Petugas merapikan ruang POZI.
Terlampir

6. Dokumen terkait

Juklak POZI, standar diet,Kohrot/ SIP dan KMS

7.Rujukan

Buku-buku hasil penataran POZI

DAFTAR TILIK PROSEDUR PELAYANAN KONSELING GIZI

BIDANG KEGIATAN POJOK GIZI ( POZI )
PUSKESMAS WONOGIRI II
Tanggal pengamatan
:
Nama petugas pengamat
:

Nama petugas yang diamati

Lokasi pengamatan
Nomer Audit
:
NO
I

II

III

IV

V
VI
VII

:
:

KEGIATAN PENTING YANG HARUS DITULIS

DALAM PROSEDUR
Sikap petugas / Tenaga
1. Ramah
2. Sopan, terbuka
3. Tegas, penuh pengetian
Petugas menanyakan dan mencatat tentang
1. Nama klien, umur klien
2. Alamat rumah klien
3. Keluhan yg dialami klien
4. Kebiasaan makan klien
Petugas melakukan dan mencatat tentang :
1. Pengukuran Antropometri
2. Hasil pemeriksaan laborat dan lainnya
3. Menganamnesa makanan klien
( Kebiasaan makan, pola makan,
pantangan makan, asupan makan )
4. Untuk ibu hamil ditambah ( riwayat penyakit
yg diderita, status kehamilan dan
persalinan sebelumnya )
Petugas memberikan penyuluhan dan konseling
tentang :
1. Faktor penyebab terjadinya gizi kurang dan
akibatanya
2. Diet untuk klien
Melakukan rujukan pasien
Petugas menetapkan dan menyimpulkan hasil
konseling
Petugas merapikan ruang POZI
JUMLAH SELURUH JAWABAN
TINGKAT KEPATUHAN

PELAYANAN
GIZI DI PUSKESMAS

No.

PROSEDUR
MENDIAGNOSA KONSELING
PADA BUMIL KEK
Terbit ke :

YA

TIDAK

TIDAK
BERLAKU

DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
Tanggal :

1.Tujuan

2.Ruang Lingkup

Semua bumil Risti di Wilayah Puskesmas

3.Uraian Umum

Bumil KEK adalah bumil yang mempunyai ukuran lingkar lengan kiri
atas kurang 23,5 Cm. Semua Bumil KEK harus mendapatkan
pelayanan PMT
a. Semua Bumil memeriksakan kehamilannya ke Puskersmas
b. Bumil diperiksa oleh bidan, perawat wanita, dokter
c. Bila ada bumil KEK bidan memerintahkan bumil KEK tersebut
untuk konseling pada petugas gizi
d. Petugas gizi melakukan konseling sesuai standart yang ada
e. Pemberian PMT bila tersedia dana
f. Bumil KEK dianjurkan untuk kunjungan ulang minimal 1 bulan
sekali
g. Bumil KEK mengambil obat ke loket sesuai dengan resep yang
diberikan oleh bidan
h. Pasien pulang
Terlampir

4.Langkah - langkah

5. Diagram Makro
6. Dokumen terkait

7.Rujukan

Mengetahui kasus bumil KEK di Puskesmas

Meningkatkan pengetahuan pada bumil tentang akibat KEK
Meningkatkan kesehatan bumil
Menurunnya resti bumil

Poster
Leafelt, KMS
Buku KIA
Pedoman ANC Bumil

a. Buku pedoman penanggulangan KEK

b. Buku Pedoman penyuluhan dan konseling

DAFTAR TILIK PROSEDUR PELAYANAN PENANGGULANGAN BUMIL KEK

PUSKESMAS JATISRONO I
NO
I

KEGIATAN PENTING YANG TERTULIS DALAM

PROSEDUR
Sikap petugas ;
Ramah, Sopan
Penuh pengertian

YA

TIDAK

TIDAK
BERLAKU

II

III
IV

Petugas mencatat :
1. Ibu hamil yang datang di periksa
2. Mengukur lingkar lengan atas ibu hamil yang
ducurigai KEK dengan pita LILA
3. Memberi PMT pada bumil KEK dari keluarga
miskin
4. Konseling pada Bumil yang dirujuk ke POZI
dengan indikator anemia,KEK Resiko tinggi
Merujuk bila di temukan Bumil risti ( Kompilikasi
penyakit lain )
Monitoring dan evaluasi dan pelaporan
JUMLAH SELURUH JAWABAN
TINGKAT KEPATUHAN