Вы находитесь на странице: 1из 218

Manual de Urgencias

Obsttricas
para Matronas

Manual de Urgencias
Obsttricas

EDITORIAL: FUDEN
AO DE EDICIN: 2013
ISBN: 978-84-15345-93-0
DEPSITO LEGAL: M-34518-2013
IMPRESIN: SSAG, S.L.

Prlogo
Si algo caracteriza a la atencin sanitaria en situaciones de riesgo o de
urgencia, es la toma de decisin rpida. El profesional ha de valorar al paciente
sin demorarse pero de forma organizada, conforme a criterios contrastados y
evidenciados y fundamentar en estos conocimientos los cuidados a aplicar. Y
si bien, por todo esto, ya es compleja esta atencin en situaciones comunes
de urgencias, existe un condicionante que complica an ms los cuidados: la
atencin a la mujer embarazada.
Los cuidados a la mujer durante todo el proceso de gestacin, parto y
puerperio, posicionan a la misma en una situacin especial de vulnerabilidad.
La valoracin precoz de signos y sntomas de riesgo ha de integrar a madre e
hijo en todo momento. Este abordaje especial exige una atencin especfica
para la que las matronas, profesionales de referencia para la atencin de
la mujer y al neonato son, sin lugar a dudas, competentes.

No obstante, como cualquier rea especfica de conocimiento, la atencin a la


embarazada en situaciones que ponen en peligro su vida o la del nio, precisa
de una actualizacin constante de conocimientos. Sin embargo, el acceso a
estos conocimientos a veces es complicado y adems requiere un esfuerzo
econmico y una inversin considerable de tiempo. Esta gua prctica pretende
ser ese recurso de aprendizaje donde poder consultar de manera gil y rpida,
los cuidados basados en las ltimas evidencias y apoyar la prctica diaria de
las matronas.
Desde SATSE y FUDEN se difunde as esta obra que tiene, por tanto, como
objetivo facilitar el acceso de las matronas a estos conocimientos y mejorar
as su desempeo profesional lo que, sin duda, repercutir en la salud materno
infantil de la poblacin.

Vctor Aznar Marcn

ndice
1.

Preeclampsia / Eclampsia ................................................................ 11

2.

Embolismo de lquido amnitico (ELA) .............................................. 19

3.

Procidencia de cordn umbilical ...................................................... 23

4.

Atona Uterina Postparto ................................................................. 27

5.

Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta ........... 35

6.

Inversin uterina ............................................................................ 43

7.

Reanimacin neonatal .................................................................... 47

8.

Recomendaciones para la reanimacin cardiopulmonar


en mujeres gestantes ..................................................................... 65

9.

Bradicardia fetal ............................................................................. 69

10. Taquicardia fetal ............................................................................. 73


11. Placenta previa .............................................................................. 77
12. Embarazo Ectpico ......................................................................... 83
13. Distocia de hombros ....................................................................... 89

MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

14. Muerte fetal intratero .................................................................... 99


15. Amenaza de parto prematuro .......................................................... 105
16. Rotura uterina ................................................................................ 111
17. Tromboembolismo pulmonar (TEP) .................................................. 117
18. Violencia de gnero: Maltrato a la mujer embarazada ........................ 125
19. Agresin sexual .............................................................................. 137
20. Infeccin puerperal ......................................................................... 145
21. Hemorragia postparto inmediato ..................................................... 153
22. Depresin postparto. Maternity blues ............................................... 157
23. Psicosis puerperal .......................................................................... 163
24. Patologa renal y urinaria en la gestacin ......................................... 167
25. Colestasis intraheptica del embarazo ............................................. 173
Anexos
Anexo I: Serologa sistemtica del embarazo .......................................... 179
Anexo II: Farmacologa .......................................................................... 185
ndice abreviaturas ............................................................................. 203
Bibliografa .......................................................................................... 205

ndice de Autores
COORDINADORES
Francisco C. Muoz Guilln.
Secretario General SATSE Andaluca

Mara Jose Guardado Gonzalez.


Secretaria de Formacin y Estudios SATSE Andaluca.

COLABORADORES
M del Carmen Mejas Paneque.
Matrona, Licenciada en Antropologa Social y Cultural. Hospital de la Merced, Osuna.

Vicente Velzquez Vzquez.


Matrona. Hospital de la Merced, Osuna.

Juan Luis Nez Snchez.


Matrona. Hospital Virgen Macarena, Sevilla.

MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Laura Duarte Gonzlez.


Matrona. Distrito Huelva-Costa.

Silvia Garca Gonzlez.


Matrona. Hospital Juan Ramn Jimnez, Huelva.

Ftima Len Larios.


Matrona. Doctora con mencin internacional por la Universidad de Sevilla. Antroploga. Profesora
Universidad de Sevilla.

Mara del Mar Delgado Muoz.


Enfermera Especialista en Salud Mental. Centro de Salud Mental Comunitaria Carmona.

Cristina Santos Rosa.


Mdico Facultativo Especialista de rea Anlisis Clnicos. rea sanitaria sierra norte de Huelva.

Miguel Prieto Domnguez.


Enfermero. Experto en Violencia de Gnero. Docente REDFORMMA. Distrito Sanitario Sevilla.

REVISIN EXTERNA REALIZADA POR LA ASOCIACIN ANDALUZA DE MATRONAS


M ngeles Fernndez Martnez
Matrona del Hospital de Valme, Sevilla. Presidenta la Asociacin Andaluza de Matronas. Presidenta
de la subcomisin de docencia del Hospital de Valme. Miembro del comit permanente revisor de
acreditacin de competencias profesionales de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca.
Antonio Fernndez Caballero
Coordinador de Cuidados de UGC Ginecologa-Obstetricia Hospital Punta de Europa AGSCG
Cdiz. Vicepresidente de la Asociacin Andaluza de Matronas.
Carmen Rodriguez Soto
Matrona de Atencin Primaria Distrito Sevilla. Docente de la REDFORMMA en Andaluca. Vocal de
Formacin de la Asociacin Andaluza de Matronas y miembro del Comit Cientfico.
M ngeles lvarez Soriano
Supervisora de la UGC Obstetricia y ginecologa del rea Este de Mlaga. Axarqua. Licenciada en
Antropologa Social y Cultural. Miembro del Comit Cientfico de la Asociacin Andaluza de Matronas.

1. DEFINICIN
Se define como hipertensin, TAS >140 MmHg y/o TAD >90MmHg en dos ocasiones separadas
al menos de 6 horas, que aparece despus de las 20 semanas de gestacin y acompaada
de proteinuria.
PREECLAMPSIA

Es una enfermedad multisistmica caracterizada por la existencia de


dao endotelial que precede al diagnstico clnico.

ECLAMPSIA

Es la aparicin de convulsiones en el contexto de hipertensin en el


embarazo con o sin proteinuria en ausencia de otras causas conocidas
de convulsiones. Puede aparecer preparto (38%), intraparto (18%) o
postparto (44%), generalmente dentro de las primeras 24 horas del
puerperio.

PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA

CAPTULO 1 Silvia Garca Gonzlez 11

PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA

12 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

2. FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA


Nuliparidad
Obesidad
Raza negra
Antecedentes familiares o personales de
preeclampsia-eclampsia
Hipertensin crnica
Doppler uterino anormal a las 18-24 semanas

Diabetes Mellitus Pregestacional


Gestacin mltiple
Enfermedad renal crnica
Trombofilias o enfermedades autoinmunes
Carencias nutricionales

3. SNTOMAS PRODRMICOS DE ECLAMPSIA


Nuseas y vmitos
Diplopa
Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio
Visin nocturna
Cefalea
Centelleos
Hiperexcitabilidad

Amaurosis
Hiperreflexia
Vrtigo
Somnolencia
Zumbido en odos
Escotomas visuales

El primer signo, incluso en mujeres normotensas, puede ser la aparicin de convulsiones, pudiendo
asociarse a un vasoespasmo cerebral.
El factor de riesgo ms importante de la eclampsia es la falta de control mdico previo.

4. PREECLAMPSIA SEVERA
Presencia de, al menos, uno de los siguientes criterios:
PAS 160 MmHg y/o PAD 110 MmHg en
dos determinaciones separadas por 6 horas,
estando en reposo en cama
Proteinuria 2g en orina de 24 horas
Alteraciones cerebrales o visuales
Creatinina srica > 1,2 mg/dl
Dolor en hipogastrio o hipocondrio derecho
Dao hepatocelular: aumento enzimas
hepticas, nuseas y vmitos

Plaquetas < 100.000/mm3, CID, hemlisis


Sndrome HELLP
Oliguria 500 mL/24 horas
Edema pulmonar agudo
Accidente vascular enceflico
Crecimiento intrauterino retardado

PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA

CAPTULO 1 Silvia Garca Gonzlez 13

PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA

14 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

5. SOLICITUD DE PRUEBAS
CONTROL HORARIO
DE CONSTANTES

Al menos 3 tomas de TA en reposo separadas por un intervalo de una hora.

RCTG

C/12 horas a partir de las 26-28 semanas de gestacin.

TACTO BIMANUAL

Valoracin cervical, altura uterina, metrorragia.

VALORACIN DE
EDEMAS
ECOGRAFA

Biometras, ILA, valoracin de la placenta.

ANALTICA
SANGUNEA
COMPLETA

Hemograma completo con recuento y frmula.


Pruebas de funcin renal: urea, creatinina, cido rico, aclaramiento de
creatinina.
Ionograma
Pruebas de funcin heptica: GOT, GPT, fosfatasa alcalina y LDH.
Coagulacin: nmero de plaquetas. En preeclampsia grave: tiempo de
protrombina, TTPA y fibringeno.
Sedimento de orina, urocultivo y proteinuria en orina de 24 horas.

6. TRATAMIENTO
REPOSO

No es necesario el reposo absoluto en la paciente con preeclampsia, pero se


recomienda de forma relativa (grado de recomendacin b).

DIETA

Normocalrica (grado de recomendacin C), normoproteica (grado de recomendacin


B) y normosdica (grado de recomendacin C).

FRMACOS

Indicado ante la persistencia de una TAD > 100mmHg (grado de recomendacin C).

FINALIZACIN
DE LA
GESTACIN

Se contemplar cuando haya una afectacin materno-fetal grave o en una


preeclampsia leve a partir de las 37 semanas de gestacin.

PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA

CAPTULO 1 Silvia Garca Gonzlez 15

PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA

16 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

7. ACTUACIN EN LA PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA LEVE
Establecer riesgo.
Si TAD 105 o TAS 150
o gran variabilidad
circadiana de TA Jttos
antihipertensivos:

Labetalol
100-200
mg/6-8h vo (mx.
2400mg/da)
Hidralacina
50 mg/da vo
repartidas en 3-4
tomas.
Alfa- metildopa
250-500 mg/8h vo.

PREECLAMPSIA GRAVE

ECLAMPSIA

Ingreso, reposo relativo, proteinuria,


diuresis horaria, analtica, corticoterapia, RCTG, sntomas maternos,
ecografa.
Objetivo: TA <160/110 y >140/90.
Inicialmente se controla la TA c/ 5 min
hasta la estabilizacin, luego c/30min.

DLI, canalizacin de
vena y fluidoterapia,
permeabilidad de va
area, oxigenoterapia
(6l/min), sonda vesical
permanente.

Labetalol 20 mg IV (1-2 min). Si a los


10 min no se controla se dobla la dosis
hasta mx 220 mg.
Perfusin continua a 100 mg/6h.
Si no se controla asociar a otro frmaco: hidralacina (5 mg IV), nifedipina (10
mg vo), nitroprusiato sdico, nitroglicerina, diurticos.

Sulfato de Magnesio:
eleccin en prevencin
y tto, 2-4 g IV en 5-10
min.
Mantenimiento
1-1,5 g/h. Si intoxicacin gluconato calcio
1 g IV. Si no disponible
SO4Mg, diacepam (40
mg IV) o fenitonas.

Si >34 semanas finalizar la


gestacin.

Estabilizar y finalizar
gestacin.

8. SNDROME HELLP
Es una forma de preeclampsia grave, con mayor riesgo de complicaciones maternas ya que requiere ms
transfusiones de hemoderivados.
SNDROME HELLP
COMPLETO

Plaquetas <100000/l
Aumento de la LDH >600 IU/l
GOT >72 UI/l

SNDROME HELLP
INCOMPLETO

Slo uno o dos de los tres criterios.

El manejo expectante se debe considerar de forma similar que en la preeclampsia grave, dependiendo
de la edad gestacional y de las condiciones maternas. A diferencia de la preeclampsia, se considera la
administracin de corticoides con el objetivo de disminuir la morbilidad materna.

PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA

CAPTULO 1 Silvia Garca Gonzlez 17

PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA

18 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

9. ACTUACIN EN EL SINDROME HELLP


Ingreso y estabilizacin del estado materno
Profilaxis de convulsiones con Sulfato de Magnesio y tto HTA severa
(misma pauta que en Preeclampsia grave)

Dexametasona IV (10mg/12h)
Fluidoterapia (cristaloides 100-125 ml/h)
Conseguir un flujo urinario > 30 ml/h

Evaluacin del estado fetal: RCTG, perfil biofsico,


biometras y Doppler.
Indicacin de finalizacin inmediata de la
gestacin: plaquetas <50.000/l adems de las
indicaciones en la Preeclampsia grave.

1. DEFINICIN
Emergencia obsttrica infrecuente, imprevisible e inevitable de causa desconocida, en la que
el lquido amnitico, clulas fetales, cabellos u otros residuos entran en la circulacin materna,
causando shock cardiovascular, asociando hipotensin, hipoxemia y CID.
Su incidencia 1 por cada 8000-30000 embarazos. Se presenta generalmente en el momento del
parto y se asocia con elevados ndices de mortalidad materno-fetal.

2. FORMA DE PRESENTACIN
Disnea seguida de hipotensin severa 100% y estado mental alterado
Distrs pulmonar 93% cianosis peribucal y perifrica
Paro cardiaco 87%
Coagulopata cid 83%
Convulsiones tnico clnicas 50%
Bradicardia fetal
Atona uterina postparto

EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO (ELA)

CAPTULO 2 Laura Duarte Gonzlez 19

EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO (ELA)

20 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

3. SOLICITUD DE PRUEBAS
Gasometra arterial, hemograma, coagulacin, Rx AP y LAT de torax, EKG

4. DATOS ANALTICOS
Disminucin de pH (referencia 7.40-7.45)
Disminucin PO2 (referencia 104-108 mmHg)
Aumento PCO2 (referencia 27-32)
Exceso de bases mayor
Hemoglobina y hematocrito en rangos de referencia
La trombocitopenia es rara. Si las plaquetas son inferiores a 20.000 mu/l, o si se produce una
hemorragia y las plaquetas son 20.000-50.000 plaquetas mu/l, transfusin de 1-3 U/10 Kg/d.
PT prolongado, administrar plasma fresco. Administrar plasma fresco cuando el PT es de 1,5
veces el valor de control
TTPA normal o acortado
Fibringeno disminuido. Si<100 mg/dl administrar crioprecipitado.

5. TRATAMIENTO
Administrar oxgeno. Intubar si es necesario
Cristaloides y hemoderivados para control hemodinmico
Considerar canalizar arteria pulmonar en pacientes inestables
Uterotnicos: oxitocina, metilergonovina, carboprost, trometamina
Corticoides para mediar reaccin anafilctica: hidrocortisona
Inotrpicos: Digoxina para mejorar velocidad y fuerza en contraccin cardiaca.
Simptico mimtico vasopresor: dopamina
Hemodilisis con plasmafresis y oxigenacin por membrana extracorprea con baln de
contrapulsacin intra-aortica si hay colapso cardiovascular
Cesrea urgente si la madre no responde al tratamiento

EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO (ELA)

CAPTULO 2 Laura Duarte Gonzlez 21

EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO (ELA)

22 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

6. ALGORITMO DE ACTUACIN EN EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO


MANTENER OXIGENACIN

02 al 100% intubacin
para mantener:
SatO2>90%
PaO2>60 mmHg

RESTABLECER ESTABILIDAD
HEMODINMICA
Mantener:
PAS>90mmHg
Gasto urinario: 0,5 ml/kg/h
o >25ml/h

CORREGIR
COAGULOPATA
Hemoderivados: plaquetas si
<30.000 hemates, plasma.
Monitorizar respuesta con:
plaquetas fibringeno dmero D

Hipotensin: fluidoterapia guiada con catter de arteria pulmonar para optimizar precarga

Hipotensin refractaria
Vasocontrictores: fenilefrina, dopamina, noradrenalina
Inotropos: dobutamina, dopamina, milrinona, levosimendan

CESREA URGENTE

1. DEFINICIN
Es la cada o desplazamiento del cordn umbilical hacia el estrecho inferior de la pelvis por delante
de la presentacin fetal. Ocurre en 0.1 y 0.6% de los partos aunque su incidencia aumenta al 7%
en partos pretrminos y 9% en partos gemelares.

2. FORMA DE PRESENTACIN
LATEROCIDENCIA O
PROLAPSO OCULTO

Situado en los laterales del feto, no es accesible al tacto vaginal. La


compresin funicular ocasiona desaceleraciones variables o, incluso,
bradicardia fetal.

PROCBITO O PROLAPSO ANTERIOR

Descenso por delante de la presentacin fetal con bolsa amnitica


ntegra.
Mediante tacto vaginal se toca cuerpo blando y pulstil. Si no se nota y
se realiza amniorrexis lo convertiremos en prolapso de cordn. En la FCF
aparecer un patrn desacelerativo de cordn y/o bradicardia. Mediante
ecografa pueden visualizarse los vasos en el segmento uterino inferior.

PROCIDENCIA DE CORDN UMBILICAL

CAPTULO 3 Carmen Mejas Paneque 23

PROCIDENCIA DE CORDN UMBILICAL

24 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

PROLAPSO DE
CORDN O PROLAPSO COMPLETO

Descenso por delante de la presentacin fetal con bolsa rota, puede ser
visible en vulva.

Figura 1. Prolapso de cordn

Imgenes tomadas de:


Usandizaga, J.A. De la Fuente, P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa.
2 edicin. McGraw-Hill-Interamericana. Madrid. 2004.

Figura 2. Laterocidencia

Figura 3. Procbito

3. FACTORES DE RIESGO
Factores maternos: Multiparidad, estenosis pelviana y tumores previos.
Factores fetales: Parto pretrmino y parto gemelar. Las posiciones transversas y pelvianas
conllevan mayores vacos plvicos por mala adaptacin fetal, aumentando el riesgo de
prolapso.
Factores ovulares: Longitud excesiva de cordn, polihidramnios y placenta previa.
Factores iatrognicos: Amniorrexis artificial

PROCIDENCIA DE CORDN UMBILICAL

CAPTULO 3 Carmen Mejas Paneque 25

PROCIDENCIA DE CORDN UMBILICAL

26 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

PROLAPSO DE CORDN
En <25 sg. Conducta
expectante con intento
de reposicin de cordn.
Previa consulta con la
familia

Si el feto es > 25 sg la extraccin debe ser inmediata


Canalizar va IV de gran calibre

Establecer medidas para reducir riesgo de hipoxia fetal

Tocolsis con
betammticos:
Ritodrine

Posicin materna en
Trendelemburg, colocar a la
madre en decbito lateral
contrario al cordn

Rechazar
presentacin
mediante tacto
vaginal para
disminuir presin
funicular

PARTO VAGINAL:
Extraccin fetal inmediata
Si dilatacin completa, gran
multiparidad y presentacin baja Conducta expectante en prolapso oculto
con FCF que mejora al poner a la mujer
puede intentarse parto vaginal
en DL contrario al cordn o trendelemburg
con ventosa
lateral y toma seriada de PH de calota
fetal normal

Si inestabilidad
hemodinmica
materna reponer
con cristaloides y
coloides

Sondaje vesical y
replecin de vejiga
con 500 cc para
elevar presentacin

CESREA DE
URGENCIA: Primparas,
dilatacin incompleta o
presentacin alta

1. DEFINICIN
Incapacidad del tero (completamente vaco de restos ovulares) de contraerse tras el
alumbramiento, lo que conlleva falta de hemostasia del lecho placentario, con la consiguiente
hemorragia anormalmente excesiva en el postparto inmediato, cuantificada como mayor de 500
ml de sangre tras parto vaginal o ms de 1000 ml tras cesrea, en las primeras 24 horas.
Esta cuantificacin es muy difcil y habitualmente la cantidad estimada de sangre es inferior a la
real (incluso un 50% menos), por lo que puede simplificarse como sangrado genital observado
como excesivo asociado a clnica de hipovolemia, inestabilidad hemodinmica y shock.
Es una emergencia obsttrica que supone el 80% de todas las hemorragias postparto graves, las
cules a su vez registran una incidencia del 5% de todos los nacimientos, aumentando sta en los
ltimos aos aunque su tasa de mortalidad parece disminuir por mejoras en la atencin perinatal.
An as, sigue siendo la principal causa de muerte materna en todo el mundo, especialmente en
pases subdesarrollados o en vas de desarrollo.

ATONA UTERINA POSTPARTO

CAPTULO 4 Vicente Velzquez Vzquez 27

ATONA UTERINA POSTPARTO

28 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

2. FACTORES DE RIESGO (por orden de importancia)


Sobredistensin uterina, por feto macrosoma, embarazo mltiple, o polihidramnios.
Agotamiento uterino, por uso anteparto excesivo de oxitocina, parto prolongado, precipitado, y
multiparidad.
Uso de relajantes uterinos durante el parto, tocolticos, anestsicos halogenados, sulfato de
magnesio.
Placenta previa, al dejar lecho placentario sobre segmento inferior, que tiene menos capacidad
de globo de seguridad.
Antecedentes de hemorragia postparto en embarazos anteriores, o de hemorragia anteparto
en actual embarazo.
Coriamnionitis.
Alteraciones uterinas anatmicas, como tero bicorne, doble, miomatoso.
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta.
FACTOR PROTECTOR
Manejo activo del alumbramiento, farmacolgico (oxitocina, administracin de 10 UI IM o
administracin lenta de 5-10 UI diluidas en 10 ml IV) entre la salida del hombro fetal anterior
hasta 1 minuto tras el nacimiento, clamplaje rpido del cordn umbilical y traccin controlada
del mismo.

3. PRESENTACIN E IDENTIFICACIN
Observamos sangrado excesivo espontneamente y tambin al masajear el fondo de un tero
blando y alto que tiende a relajarse, con inicial o posterior repercusin hemodinmica y/o clnica.

4. VALORACIN Y ACTUACIN INICIAL EN ATONA


UTERINA POSTPARTO (1 DE 2)
SIEMPRE Y SIMULTNEAMENTE

Masaje fondo uterino.

Valorar constantes vitales (TA, Pulso, T)


Monitorizar con Sat O2.
Valorar estado general (conciencia, color,
sudoracin, T de piel, perfusin capilar)

Asegurar 2 vas
venosas, preferible
Diag. diferencial con:
16G; cursar sangre
- Restos ovulares,
para hemograma,
manual o ecocoagulacin y pruegrficamente por
bas cruzadas.
toclogo;
- Lesiones o desgarros del canal
del parto.
Sondaje vesical.
- Rotura uterina.

ATONA UTERINA POSTPARTO

CAPTULO 4 Vicente Velzquez Vzquez 29

ATONA UTERINA POSTPARTO

30 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

4. VALORACIN Y ACTUACIN INICIAL EN ATONA


UTERINA POSTPARTO (2 DE 2)
MEDICACIN INICIAL
PERFUSIONES IV
Administrar Metilergometrina (Methergin)1
Administrar Ringer Lactado, 300 ml
amp(0,20 mg) IM.
por cada 100 ml perdidos (estimados
Opciones:
de sangre o en diuresis) a velocidad
- Si HTA materna, Oxitocina10 UI IM 5-10 UI
variable segn prdidas, 60-80 ml/h,
diluido en 10 ml suero salino IV en 1 minuto.
con oxitocina 20 UI en cada 500 ml de
- Si CESREA, aadir Carbetocina100 mcg (Duravolumen.
tabol) IM o bolo lento IV dosis nica.
Contraindicado en preeclampsia, epilepsia o insuf.
heptica.

NO OLVIDAR: Cuidados de Enfermera y Pediatra si precisa al Recin Nacido e informacin y


apoyo a familiares directos de la paciente.

5. REVALORACIN Y ACTUACIN SUBSIGUIENTE


Valoracin continua de posicin y consistencia del fondo uterino.
Masaje moderado, no enrgico,si blando o alto, evitar agotamiento uterino.
Valoracin continua de TA, Pulso, estado general,y Sat O2 (oxigenoterapia gafas o mascarilla si
<92%).
Valorar diuresis (mnimo aceptable: 30ml/h).
Valorar sangrado visible. Repetir hemograma y coagulacin cada 30 minutos.
ESCALADA TERAPUTICA SI CONTINA ATONA (1 DE 3)
Compresin bimanual
(vagino-abdominal)
REPOSICIN
HEMTICA

Tomado de Gonzlez Merlo

Administrar entre 2-5 concentrados


de hemates hasta que Hb>8 mg/dl y
Hto>21%, + plasma fresco + concentrados de plaquetas si recuento plaquetario<20000 o disfuncin plaquetaria, deteccion precoz de Coagulacin
Intravascular Diseminada.

ATONA UTERINA POSTPARTO

CAPTULO 4 Vicente Velzquez Vzquez 31

ATONA UTERINA POSTPARTO

32 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

ESCALADA TERAPUTICA SI CONTINA ATONA (2 DE 3)


MEDIOS
FARMACOLGICOS

Aumentar velocidad perfusin Oxitocina con precaucin (riesgo de


saturacin de receptores, y riesgo de hipotensin, retencin hdrica e
insuf. cardiaca).
Mantener perfusin a dosis mnima 4-6 horas.
Repetir Metilergometrina 0,20mg IM cada 2-4 horas, mximo 5 dosis.
Contraindicado en HTA. Atentos a riesgos cardiovasculares.
Administrar PGE1 (Misoprostol, Cytotec) 200 mcg 4-5 comprimidos
(total 1mg) va rectal. Tambin vlidas pero ms lentas vas oral y
sublingual.

TAPONAMIENTO
MECNICO
INTRAUTERINO

4 compresas irrigadas con Amchafibrin(), u otro hemosttico, o


PGE2(dinoprostona).
Sonda Foley, o Sengstaken-Blakemore, o Bakri, inflado el baln con 500
ml de suero salino.
Si efectivo, mantener 12-24 horas mximo, con profilaxis
antibitica y asegurando que no enmascara sangrado.

ESCALADA TERAPUTICA SI CONTINA ATONA (3 DE 3)


PGF2 (Hemavate, Carboprost) 250 mcg IM, preferible Intramiometrial si
Cesrea o Laparotoma, repetir c/15 minutos mximo 8 dosis. Contraindicada
en enfermas cardiopulmonares. Habitualmente no efectiva si coriamnionitis.

Embolizacin arterial selectiva progresiva (requiere radilogo


intervencionista).
MEDIDAS QUIRRGICAS:
- Ligadura arterias uterinas o hipogstrica.
- Plicatura o Capitonaje de B-Lynch.
- ULTIMO RECURSO: HISTERECTOMA.

NO OLVIDAR: Cuidados de Enfermera y Pediatra si precisa al Recin Nacido, e informacin y


apoyo a familiares directos de la paciente.

ATONA UTERINA POSTPARTO

CAPTULO 4 Vicente Velzquez Vzquez 33

1. DEFINICIN
El desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) es la separacin de la
insercin decidual de la placenta no previa tras la 20 semana de gestacin y antes de la tercera
fase del parto1.
En las gestaciones simples existe una probabilidad de 1/150-200 partos de que ocurra. Mientras
que en las gestaciones mltiples su frecuencia est aumentada siendo aproximadamente de
1/80 partos.
Lo ms habitual es que ocurra en el tercer trimestre aunque puede presentarse desde el comienzo
de la viabilidad fetal (24 semanas de gestacin) y conlleva una gran mortalidad perinatal asociada.

2. FACTORES DE RIESGOS
Estados hipertensivos del embarazo
Edad materna avanzada
Paridad: la multiparidad est relacionada

1 Fase de alumbramiento de la placenta en el parto.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

CAPTULO 5 Ftima Len Larios 35

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

36 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Rotura prematura de membranas pretrmino por los cambios de presin que pueden llevar al
desprendimiento de la placenta
Corioamnionitis
Antecedentes de DPPNI
Cesrea anterior
Trombofilia positivo
Embarazo mltiple
CIR (retraso del crecimiento intrauterino)
Consumo de tabaco y cocana
Traumatismos o causas iatrognicas:maniobras invasivas intrauterinas como colocacin de
catter de presin, versin externa, cordocentesis, etc.
SNTOMAS DE ALARMA
Triada clnica: Metrorragia + dolor abdominal + Hipertona uterina

La intensidad de la clnica suele ser proporcional al grado de desprendimiento.

3. DIAGNSTICO
CLNICA

Valorar triada clnica caracterstica.

REGISTRO
CARDIOTOCOGRFICO

Muestra anomalas de la frecuencia cardaca fetal y de la actividad


uterina. La dinmica es irregular con tono, amplitud y frecuencia
aumentados. Cuando cesan las contracciones es por un aumento
del desprendimiento. Las alteraciones fetales se evidencian por
las desaceleraciones. Cuando las membranas estn rotas, la
pulsioximetra es til para valorar el estado fetal.

ECOGRAFA

Su utilidad es limitada (30-50%), la ausencia de hallazgos en la


ecografa no excluye con seguridad que se haya producido. Se utiliza
para distinguir un hematoma retroplacentario, la viabilidad fetal, as
como para el diagnstico diferencial entre placenta previa, rotura
uterina y vasa previa.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

CAPTULO 5 Ftima Len Larios 37

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

38 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

4. MANEJO CLNICO
Con el feto vivo, debe realizarse cesrea urgente, ya que la muerte del feto suele ser sbita.
Slo se intenta el parto vaginal en gestantes multparas con buenas condiciones cervicales y
sin signos de sufrimiento fetal.
Si el feto est muerto, se intentar la va vaginal mediante amniotoma y oxitcicos. Se recurrir
a la cesrea si el parto no evoluciona o el estado general de la mujer empeora.
El tratamiento conservador incluye:
- Reposo en cama
- Dieta absoluta, control de diuresis y perfusin endovenosa
- Valoracin de la prdida hemtica cada 48 horas. Transfundir en caso necesario.
- Corticoides para maduracin pulmonar fetal
- Control del bienestar fetal cada 24 horas o ms frecuente si la metrorragia es importante
- Valoracin ecogrfica de la placenta y del crecimiento fetal.
- Tratamiento tocoltico si se asocia a amenaza de parto prematuro
- Profilaxis antibitica si es necesario

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ante una hemorragia genital, sobre todo del tercer trimestre se tiene que hacer un
diagnstico diferencial con:
PLACENTA PREVIA

Descartable con ecografa. Si duda, se puede realizar ecografa vaginal


para comprobar la presencia de placenta por delante de la presentacin
fetal y si hay o no hematoma.

AMENAZA DE
PARTO PRETRMINO
(APP)

La dinmica uterina puede provocar un sangrado discreto ocultando


casos leves de DPPNI.

ROTURA UTERINA

En presencia de estado de shock, dolor abdominal intenso y un aumento


importante de la sensibilidad hay que sospechar rotura uterina. El
diagnstico de certeza se hace mediante laparatoma.

OTROS

Defectos de la coagulacin, corioamnionitis, hemorragias del canal


del parto, neoplasia cervical o vaginal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

CAPTULO 5 Ftima Len Larios 39

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

40 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

SNTOMAS Y SIGNOS

PLACENTA PREVIA

DPPNI

Inicio del cuadro

Lento, solapado

Brusco

Hemorragia

Abundante, roja, repetitiva,


Proporcional al grado de
shock

Escasa, oscura, persitente, desproporcional


al grado de shock

Dolor espontneo y/o a la presin

NO

SI

Tono uterino

Normal

Hipertona

Palpacin partes fetales

No

RCTG

En general,normal

Con frecuencia, signos


de sufrimiento fetal

Toxemia

Rara

Frecuente

Contraccin

Aumenta sangrado

Disminuye sangrado

ALGORITMOS DE ACTUACIN EN DPPNI EN GESTACIONES A TRMINO Y PRETRMINO

TRMINO O CERCA DEL


TRMINO

Feto muerto

Feto vivo
< 24 semanas
Parto vaginal
Bienestar fetal

Parto vaginal

No bienestar fetal
Contraindicacin parto
vaginal Inestabilidad
Materna

Fallo en el proceso
Inestabilidad
materna

Parto cesrea
Parto cesrea

Contraindicacin
Parto vaginal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

CAPTULO 5 Ftima Len Larios 41

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

42 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

PRETRMINO

Feto vivo
< 24 semanas

Feto vivo
> 24 semanas

Feto muerto
Parto

Valoracin

Inestabilidad
materna
Parto

Estabilidad
materna
Manejo
conservador

Valoracin

Inestabilidad materna
No bienestar fetal

Estabilidad materna
Bienestal fetal

Parto

Manejo conservador
Esteroides Tocolisis
RCTG continuo
Parto entre 37-38 SG

1. DEFINICIN
Es la salida de la cara endometrial del tero hacia la vagina, y en su expresin mxima hacia la
vulva.

2. ETIOLOGA
En la inversin uterina puerperal, el cuello uterino debe estar dilatado y el msculo liso
relajado para permitir la protrusin del tero, por lo que se considera una patologa propia del
alumbramiento.
En la inversin uterina no puerperal existe patologa ginecolgica (mioma, plipo, carcinoma)
que produce dilatacin de la cavidad uterina, debilitamiento de las paredes, contracciones
uterinas y sangrado vaginal.

INVERSIN UTERINA

CAPTULO 6 Laura Duarte Gonzlez 43

INVERSIN UTERINA

44 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

3. FACTORES PREDISPONENTES
Placenta fndica, presin fndica inapropiada, acretismo placentario, cordn umbilical corto,
traccin excesiva del cordn umbilical, anomalas uterinas.

4. CLASIFICACIN
Segn momento de aparicin: puerperales 85%- no puerperales 15%
Segn tiempo transcurrido desde el parto: agudas, subagudas, crnicas
Segn la extensin:
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV

El fondo se extiende hasta el cuello uterino.


Protrusin del fondo por debajo del anillo cervical pero que no alcanza el
orificio vaginal.
Completa. Extensin del fondo hasta el orificio vaginal.
Total o prolapso. Vagina invertida con el tero por debajo del orificio vaginal.

5. SNTOMAS DE APARICIN
Dolor plvico, hemorragia abundante, shock (35%), masa roja que protruye por vagina, fondo
uterino no palpable por va abdominal.

6. MTODOS DIAGNSTICOS
Palpacin bimanual rectoabdominal
Otros mtodos: ecografa TAC, resonancia magntica

7. TRATAMIENTO
SOPORTE

Lquidos agresivos, dos lneas venosas de acceso, reemplazo sanguneo,


sonda de folley, tto analgsico

REPOSICIN
UTERINA

Anestesia general, tocolticos (Mg SO4 o terbutalina), antibiticos


profilcticos (ampicilina, cefotaxima)
- Tcnicas no quirrgicas: Johnson y Osullivan (manual)
- Tcnicas quirrgicas: Huntington y Haultain (abdominales), Spinelli
(vaginal)
Medicacin posterior a la reposicin uterina: utero tnicos
- Oxitocina: 20 UI en 500ml SF
- Ergonovina: 1 ampolla IM dosis nica
- Carbetocina: 1 ampolla IV dosis nica
- Gluconato de calcio: 1-3 gr diluidos en 20 ml de glucosado

INVERSIN UTERINA

CAPTULO 6 Laura Duarte Gonzlez 45

INVERSIN UTERINA

46 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

8. ALGORITMO DE ACTUACIN EN LA INVERSIN UTERINA

MEDIDAS DE SOPORTE

- Reposicin de lquidos
por dos lneas venosas de
acceso.
- Sondaje vesical.
- Tratamiento analgsico.

REPOSICIN UTERINA

TCNICAS
QUIRRGICAS
- Huntington
- Haultain
- Spinelli

TCNICAS NO
QUIRRGICAS
- Johson
- OSullivan

POSTERIOR A REPOSICIN
- Masaje uterino
- Uterotnicos:
- oxitocina
- ergonovina
- carbetocina
- gluconato de calcio

1. INTRODUCCIN
La reanimacin en minutos inmediatos al nacimiento es necesaria en un 6% de los neonatos,
aunque esta tasa se eleva hasta el 80% en prematuros. De todos ellos, slo un 2% precisarn
intubacin endotraqueal y menos porcentaje an para la administracin de drogas y/o lquidos.
La causa principal que condiciona la necesidad de reanimacin es la asfixia perinatal.
Aunque existen factores de riesgo que pueden hacernos sospechar esta necesidad (tabla I), la
depresin neonatal, respiratoria y circulatoria, puede aparecer en cualquier nacimiento, por lo
que siempre en todo parto debe haber una persona capaz de realizar una reanimacin inicial
(includo Ventilacin Presin Positiva, VPP) presente y otra localizada capaz de realizarla de forma
completa. sta deber estar presente si se anticipa un nacimiento de riesgo y hasta dos personas
totalmente capacitadas si se espera un neonato severamente deprimido. Igualmente se requerir
esta disposicin para cada uno de los neonatos de un parto mltiple.

NEONATAL
RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONARREANIMACIN
EN MUJERES GESTANTES

CAPTULO 78 Vicente Velzquez Vzquez 47

RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES

48 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

TABLA I. Factores de riesgo para Reanimacin Neonatal (Tomado de Aguayo Maldonado J)


FACTORES DE RIESGO PRENATALES
Diabetes materna
Hipertensin arterial gestacional o crnica
Enfermedades maternas crnicas: Cardiovascular, renal, pulmonar, otras
Anemia o isoinmunizacin
Muertes neonatales o fetales previas
Hemorragia en el 2 3er trimestre
Infeccin materna
Oligoamnios o polihidramnios
Rotura prematura de membranas
Gestacin postrmino o pretrmino
Gestacin mltiple
Discrepancia entre tamao del feto y edad de gestacin. CIR. Doppler fetal anormal

Tratamiento con frmacos: litio, magnesio, otros


Malformacin fetal
Actividad fetal disminuida
Embarazo no controlado
Edad materna < 16 aos > 35 aos

FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO


Cesrea urgente
Parto instrumental: ventosa, frceps, esptulas
Presentacin anmala
Parto precipitado
Corioamnionitis materna
Rotura prolongada de membranas (> 18 horas previas al parto)
Parto prolongado (> 24 horas o expulsivo> 2 horas)
Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anmalos. Ph de
calota<720, si lo hubiere
Administracin de narcticos u otros frmacos a la madre en las horas previas al
parto
Lquido amnitico teido de meconio
Prolapso de cordn
Desprendimiento de placenta o placenta previa

NEONATAL
RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONARREANIMACIN
EN MUJERES GESTANTES

CAPTULO 78 Vicente Velzquez Vzquez 49

RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES

50 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

2. PREPARACIN PARA LA REANIMACIN


MEDIDAS
GENERALES

En los momentos previos al parto:


Comprobar que la temperatura de la habitacin es la adecuada (26),
encender la fuente de calor y precalentar paos para secar al RN.
Comprobar que todo el material esta listo para ser usado y preparar la
medicacin que pudiera ser necesaria (Tabla II).
Identificar factores de riesgo (tabla I).
Tomar las medidas de proteccin frente a posibles contagios (guantes,
bata, gafas).
EVALUACIN INICIAL: 3 PREGUNTAS
(Tono muscular, respira o llora, a trmino o no)
SI TODAS BIEN...
- Colocar nio piel con piel con la madre.
- Secar con pao, evitar prdidas de calor.
- Retirar secreciones orales con una gasa o pao.
- Resto de cuidados de rutina pueden realizarse ms
tarde en dos horas.

ALGUNA RESPUESTA
NEGATIVA...
ESTABILIZACIN
INICIAL

3. ESTABILIZACIN Y VALORACIN INICIAL (1 de 2)


Actuar en el orden que sigue (salvo en caso de lquido amnitico meconial):
Evitar prdida de calor: tras ligar y cortar el cordn umbilical, colocar al nio bajo una fuente
de calor radiante.
Optimizar la va area: colocar al nio en decbito supino con la cabeza en posicin neutra
o ligera extensin. SLO si precisa, aspirar secreciones con una sonda de 8-10 F, primero
boca y despus nariz. La presin negativa no debe ser superior a 100 mmHg o 20 cmH2O.
La succin debe ser en periodos breves y de forma superficial, evitando introducir la sonda
profundamente, ya que se puede producir un espasmo larngeo y bradicardia vagal.
Secar la piel con paos precalentados, retirando los paos hmedos y cubrindole con uno
seco. Se debe evitar tanto la hipertermia como la hipotermia.
Estimulacin tctil: si tras la maniobras anteriores el recin nacido no inicia el llanto estimularle
con palmadas suaves en la planta de los pies o frotando la espalda.
Reposicionar. Estas maniobras se realizan en los primeros 30 segundos.

NEONATAL
RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONARREANIMACIN
EN MUJERES GESTANTES

CAPTULO 78 Vicente Velzquez Vzquez 51

RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES

52 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

3. ESTABILIZACIN Y VALORACIN INICIAL (2 de 2)


Durante los 30 segundos de la Estabilizacin Inicial, valoramos:
Respiracin: el llanto del RN es la confirmacin del inicio de una ventilacin adecuada. Si no
existe llanto se debe valorar la frecuencia y profundidad de los movimientos torcicos, as
como la existencia de patrones respiratorios inadecuados.
Frecuencia cardiaca: auscultar el latido cardaco o tomar el pulso en la base del cordn
umbilical (slo fiable si Fc>100). Durante 6 segundos y multiplicar por 10.
Si precisara reanimacin, Pulsioximetra preductal (mano, mueca derecha), siendo SatO2
objetivo las includas en la siguiente tabla:
TIEMPO
3 minutos
5 minutos
10 minutos

SatO2 P10-50
55-80%
75-90%
90-97%

Tomado de Dawson J.
Pediatrics 2010

La evaluacin de estos parmetros se debe realizar cada 30 segundos durante el tiempo que
dure la reanimacin. Si la respiracin es regular, la frecuencia cardiaca es superior a 100 lpm y
no apreciamos hipoxemia, pueden aplicarse los cuidados de rutina y pasar el nio a la madre.

4. ALGORITMO GENERAL

Tomado de Iriondo, M. (Sociedad Espaola Neonatologa)

Gestacin a trmino?
Respira o llora?
Buen tono muscular?

Cuidados de rutina:
- Proporcionar calor
- Asegurar via area abierta
- Secar
- Evaluacin continua

SI

NO
30 s
Colocar bajo fuente de calor
Posicin, va aerea abierta, aspirar si necesario
Secar, estimular
Reposicionar

Evaluar FC y Respiracin
FC<100, gasping o apnea
30 s

Persiste
FC<100
30 s

FC>100 y respiracin normal

FC>100 y dificultad respiratoria o


Cianosis persistente
Persiste cianosis

Ventilar con VPP*, Motorizar SatO2**


FC>100 pero apnea

FC>100 y respira

Considerar CPAP
Motorizacin Sat02**
Mejora
Cuidados
post-reanimacin

Asegurar/corregir maniobras de ventilacin*


FC>60

FC<60

Compresiones torcicas, coordinado con VPP 3:1


FC<60

FC<60

FC>60

Administrar Adrenalina*
* Considerar intubacin endotraqueal.

Contacto
Piel con Piel

** Sensor en mano o mueca derecha (preductal). FiO2 inicial 0,21

Ventilacin inadecuada?
Comprobar TET
Neumotrax (puncionar)?
Hipovolemia (lquidos)?
Otros diagnstico?

NEONATAL
RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONARREANIMACIN
EN MUJERES GESTANTES

CAPTULO 78 Vicente Velzquez Vzquez 53

RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES

54 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

5. NOTAS SOBRE EL ALGORITMO


5.1-Ventilacin Presin Positiva
Indicada cuando cianosis persistente, frecuencia cardiaca<100, o respiracin inadecuada
(boqueadas,Gasping) o apnea, que no debe intentar resolverse con estimulacin pues hay que
suponer siempre que es apnea secundaria, no primaria.
Realizar 40-60 ventilaciones/min, inicialmente con aire u oxgeno al 21% incrementndolo segn
respuesta o requiera la pulsioximetra. Debe aplicarse una mscara de borde acolchado y tamao
adecuado para un buen sellado, junto a una bolsa autoinflable (asegurar que funciona la vlvula
de presin excesiva), o tubo en T que adems permite fijar la Presin Pico (30-40 mmHg primera
insuflacin, 20 mmHg siguientes), y PEEP de 5 cm.

5.2.-CPAP
Cada vez ms extendida sobre todo en prematuros, est especialmente indicada en casos de
dificultad respiratoria o cianosis persistente pero que mantienen frecuencia cardiaca y tono
muscular adecuados.

5.3.-Intubacin Endotraqueal
Indicada en los siguientes casos:
Ventilacin con bolsa (o tubo enT) y mascarilla ineficaz.
Tiempo prolongado de ventilacin.
Se requiere aspiracin traqueal por meconio espeso y beb no vigoroso.
Hernia diafragmtica y Prematuridad Extrema. Administracin Surfactante.
TABLA III. Tubos a usar segn tamao y EG (Tomado de Aguayo Maldonado,J.)
Edad gestacional
(semanas)
< 28 semanas

Peso Estimado
(gramos)
< 1000 g

Dimetro de TET
(milmetros)
2,5 mm

28-34 semanas

1000-2000 g

3,0 mm

35-38 semanas

2000-3000 g

3,5 mm

> 38 semanas

> 3000 g

3,5 - 4,0 mm

Nunca tardar ms de 30 segundos en cada intento de intubacin, y si no es posible se


recomienda usar mascarilla laringea en neonatos>2000g y/o 34 semanas.

NEONATAL
RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONARREANIMACIN
EN MUJERES GESTANTES

CAPTULO 78 Vicente Velzquez Vzquez 55

RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES

56 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

5.4.-Masaje Cardiaco
Indicado en Asistolia o Frecuencia Cardiaca<60 lat/min tras 30 segundos de VPP efectiva y con
oxgeno suplementario. El masaje cardiaco debe realizarse junto con suplemento de oxgeno
al 100%.
Aunque tambin es vlida la tcnica de los dos dedos, parece ms eficaz la de los pulgares, uno
junto a otro en neonatos de tamao normal, o uno encima del otro en pequeos y prematuros.
Tcnica de los pulgares

Tcnica de los dos dedos

Comprimir en tercio inferior


de esternn, justo debajo
de lnea intermamilar y
encima de xifoides
Imgenes tomadas de Iriondo, M.

Siempre deprimir aprox.1/3 del dimetro anteroposterior torcico a una frecuencia de (90
compresiones+30 ventilaciones)/1 min, alternando 3 compresiones con 1 ventilacin (NO
simultanear).

5.5.-Frmacos y Fludos
La vena umbilical es la va de eleccin para administracin de lquidos y frmacos.Tras seccionar

el cordn umbilical introducir un catter purgado de 3.5-5 Fr(dependiendo de la edad de


gestacin) en la vena (el vaso de mayor calibre), hasta que refluya sangre (aproximadamente a
los 3cm). Una vez administrada la medicacin se debe lavar la va con 2 ml de suero fisiolgico.
La va endotraqueal se reserva para los casos en que el RN esta ya intubado y se precisa
administrar Adrenalina de forma rpida mientras se intenta la va umbilical. Puede usarse
tambin para Surfactante. Mediante una jeringa se administra la medicacin directamente
en el tubo ET o a travs de una sonda, y posteriormente dar 2-3 emboladas para favorecer la
difusin del frmaco.
ADRENALINA: 0,1-0,3 ml/kg IV o 0,3-1 ml/kg Endotraqueal de 1/10.000 si Fc<60 lat/min tras
30 segundos de masaje cardiaco+VPP. Puede repetirse cada 3-5 minutos.
EXPANSORES DE VOLUMEN: 10 ml/kg IV en 5-10 minutos cuando se sospeche hipovolemia
(palidez, hemorragia, pobre respuesta a la reanimacin) de Suero Fisiolgico, Ringer Lactado,
o Sangre 0 Rh (-).
NALOXONA y BICARBONATO: Uso muy restringido, actualmente no recomendado en paritorio
ni durante la reanimacin inicial.

NEONATAL
RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONARREANIMACIN
EN MUJERES GESTANTES

CAPTULO 78 Vicente Velzquez Vzquez 57

RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES

58 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

5.6.-Meconio
NO se recomienda la aspiracin de las vas respiratorias por parte del obstetra cuando el
recin nacido asoma la cabeza por la vagina, pues esta maniobra no previene el sndrome de
aspiracin meconial.
Si el RN nace vigoroso e inicia el llanto se realizarn los cuidados de rutina y NO se proceder
a la aspiracin de trquea aunque el meconio sea espeso.
Aspiracin endotraqueal: Se debe realizar si tras el nacimiento el RN est deprimido, hipotnico,
no inicia la respiracin o sta es ineficaz. Se le colocar bajo una fuente de calor radiante,
evitando el secado y la estimulacin y mediante laringoscopia directa se proceder a aspirar
hipofaringe, intubar y succionar la trquea. Tras la conexin directa del tubo endotraqueal a
la fuente de aspiracin (existen diferentes dispositivos para efectuar esta conexin, algunos
tubos ET los llevan incorporados) se ir retirando el tubo lentamente mientras se continua
aspirando. Como alternativa aspirar la trquea con sondas de 12-14 F.
Si el RN est muy deprimido tras la 1 2 aspiracin hay que iniciar ventilacin con presin
positiva aunque haya algn resto de meconio en la va area. Se debe aspirar estmago
cuando la reanimacin haya concluido.

ALGORITMO DE ASISTENCIA EN SALA DE PARTOS DEL


RN CON LQUIDO AMNITICO MECONIAL

Tomado de Iriondo, M. (Sociedad Espaola Neotologa).

NEONATAL
RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONARREANIMACIN
EN MUJERES GESTANTES

CAPTULO 78 Vicente Velzquez Vzquez 59

RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES

60 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

6. ALGORITMO EN PREMATUROS <32 SEMANAS

Tomado de Iriondo, M. (Sociedad Espaola Neonatologa).

7. NOTAS SOBRE EL ALGORITMO EN PREMATUROS


Una prioridad absoluta es evitar la prdida de calor. Actualmente la medida ms eficaz es
el uso de envoltorios o bolsas de plstico (polietileno). Si se usan, NO secar previamente al
neonato.
Como norma, empezar con suplemento de oxgeno al menos de 30%, y se administrar la
concentracin mnima de O2 que permita mantener valores de SpO2 preductal NO superiores
al 92%.
TIEMPO DESDE NACIMIENTO
3 minutos
5 minutos
10 minutos

OBJETIVO Sat 02
55-80%
75-85%
65-90%

Administrar surfactante pulmonar es de eficacia probada. Controversia por la necesidad de


intubacin y ventilacin mecnica, porque stas se relacionan con Displasia Broncopulmonar.
As, ideal es intubar para administrar precozmente el surfactante y extubar precozmente, pasando
a CPAP (ventilacin externa). Es el procedimiento INSURE (Intubacin SurfactanteExtubacin).
Frecuencia de VPP ms alta de 40-60 lat/min en prematuros, con menos volumen (4-6 ml/kg)
y menos presin (mx. 20-25 mm Hg).
La administracin de bicarbonato sdico a RN prematuros se ha puesto en relacin con
mayor riesgo de hemorragia intracraneal por lo que no se aconseja su uso. Los expansores
de volumen suponen tambin un riesgo y, si se administran, al igual que el bicarbonato, debe
hacerse lentamente.

NEONATAL
RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONARREANIMACIN
EN MUJERES GESTANTES

CAPTULO 78 Vicente Velzquez Vzquez 61

RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES

62 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

8. CONSIDERACIONES TICAS EN REANIMACIN NEONATAL


NO REANIMAR SI

Prematuros con edad gestacional 23 semanas y/o peso 400 g


(excepto si vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado).
Anencefalia.
Trisoma 13 18 confirmadas.
Fetos con signos de muerte (ausencia de respiracin y latido,
maceracin).

Si se ha iniciadola
reanimacin,sta SE
INTERRUMPIR SI:

Se confirma la existencia de una enfermedad incurable (Ej.


anencefalia).
No hay respuesta tras 10 minutos de RCP.

En los RN de 24-25 SEMANAS 401-700G: individualizar segn el caso, teniendo en cuenta la


actitud de la familia.
En prematuros de 26 SEMANAS >700 G: tratamiento activo, como en un recin nacido a trmino.

TABLA II. Material necesario para la reanimacion neonatal


CUNA DE CALOR RADIANTE U
EQUIPO PARA CANALIZACIN DE VASOS
OTRA FUENTE DE CALOR CON:
UMBILICALES
Fuente de luz y reloj
Fuente de oxgeno con medidor de flujo
Mezclador de gases (recomendado)
Aspirador con manmetro de presin

EQUIPO DE SUCCIN Y VENTILACIN


Sondas de aspiracin (5 6, 8, 10, 12 y 14 Fr)
Bolsas autoinflables (250-500 mL)

Mascarillas faciales (tamao neonatal trmino y


pretrmino)
Laringoscopio con pala recta (prematuros: 00, 0; trmino: 1)
Tubos endotraqueales (2,5, 3, 3,5 y 4 mm)
Tubos con conexin para aspiracin de meconio (opcional)
Cnulas orofarngeas guedell (tamao 0,00)
Guas para intubacin y Reston (opcional)
Pinzas de Magill (opcional)
Ventilador automtico/ manual (Neopuff )
Mascarilla larngea (recomendado)
Capngrafo (Pedicap ) (recomendado)
Tomado de Aguayo Maldonado, J.

Catteres umbilicales 3,5 y 5


Bistur, pinzas iris, pinzas Kocher, jeringas (1, 2, 5, 10, 20 y 50 mL)
MEDICACIN
Adrenalina (diluir al 1:10.000 con suero salino fisiolgico)
Expansores de volumen (suero fisiolgico, Ringer lactato)
Glucosa 5-10%

VARIOS
Bolsas o envolturas de plstico (recomendado para
prematuros)
Tijeras, esparadrapo, gasas estriles, agujas (25, 21 y 19g)
Sondas gstricas de 5 y 8 Fr
Estetoscopio
Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio
Pulsioxmetro

NEONATAL
RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONARREANIMACIN
EN MUJERES GESTANTES

CAPTULO 78 Vicente Velzquez Vzquez 63

1. CAUSAS DE PARADA CARDIACA EN EMBARAZADAS


Incidencia estimada de parada cardiaca en gestantes: 1/30000 embarazos.
Enfermedad cardaca previa.
Tromboembolismo.
Suicidio.
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Sepsis.
Hemorragia, por Embarazo Ectpico, DPPNI, Placenta Previa, y Rotura Uterina.
Embolia de lquido amnitico.
Dosis excesiva de Sulfato de Magnesio en Preeclampsia-Eclampsia.
Bloqueo excesivamente alto en tcnicas analgsicas/anestsicas regionales, y toxicidad por
anestsicos locales.
Adems de las mismas causas de parada cardaca que las mujeres de su grupo de edad.

RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES

CAPTULO 8 Vicente Velzquez Vzquez 65

RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES

66 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

2. ASPECTOS DEL SOPORTE VITAL ESPECFICOS EN LA GESTANTE


El soporte vital avanzado en el embarazo necesita de la coordinacin de la resucitacin maternal,
extraccin por cesrea del feto si procede y resucitacin neonatal todo en 5 min. Es una
emergencia vital en la que simultneamente, atendemos la vida de dos pacientes y debe hacerse
como cualquier otra Reanimacin Cardiopulmonar, pero con las siguientes particularidades:
En caso de parada respiratoria por obstruccin de la va area, la maniobra de Heimlich est
contraindicada a partir de la semana 20 de embarazo. Debe sustituirse e intentar resolver la
situacin aumentando la presin intratorcica con 6 compresiones en el tercio medio del
esternn, separadas cada una 2 segundos.
La intubacin traqueal precoz con presin correctamente aplicada sobre el cricoides disminuye
el mayor riesgo de aspiracin en el embarazo, y mejora la ventilacin a pesar de la presin
intraabdominal aumentada. La intubacin en gestantes es ms difcil, se recomienda amplia
preoxigenacin y usar un tubo traqueal de dimetro 0,5-1 menor que el usado en una mujer
del mismo tamao no embarazada.

Colocar a la paciente en posicin 15-30 grados de decbito lateral izquierdo. El desplazamiento


puede completarse con medios mecnicos, insertando una cua en el lado derecho, pero
debemos ser conscientes de que en esta posicin, las compresiones torcicas sern menos
eficaces, por lo que slo se recomienda a partir de una edad gestacional avanzada (>24
semanas) en la que sea realmente ventajosa. Una alternativa es manualmente sujetando un
reanimador el tero hacia un lado.
Una posicin de las manos algo ms alta que la normal para las compresiones torcicas puede
ser necesaria para ajustarse a la elevacin del diafragma y del contenido abdominal producido
por el tero grvido, que a su vez modifican la orientacin de la silueta cardiaca.
La desfibrilacin debe usar las dosis estndar. No hay evidencia de que tenga efectos adversos
en el corazn fetal. La inclinacin lateral izquierda y las grandes mamas harn difcil poner la
pala apical del desfibrilador. Son preferibles los parches adhesivos. Debe retirarse cualquier
monitor feto-tocogrfico antes de la descarga.
No utilizar vena femoral ni otras vas en MMII, pues la perfusin de las drogas necesarias,
especialmente vasoactivas puede no ser ptima por la compresin vascular abdominal.

RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES

CAPTULO 8 Vicente Velzquez Vzquez 67

RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES

68 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

3. CONSIDERAR LA EXTRACCIN FETAL (EN FUNCIN DE LA EDAD GESTACIONAL)


Cuando los intentos iniciales de resucitacin fracasan, la extraccin del feto puede hacer que
mejoren las posibilidades vitales de madre y feto, pues implica conseguir mejores condiciones de
RCP para ambos. Sobre todo si se hace antes de 5 minutos desde la parada cardiaca materna,
aunque las revisiones de casos dicen que raramente se consigue en ese tiempo.
< 20 SEMANAS

20 - 24 SEMANAS

>24 SEMANAS

No considerar la cesrea urgente,


dado que el tero grvido de este
tamao es poco probable que
afecte significativamente el gasto
cardaco materno y el feto siempre es inviable.

Histerotoma de emergencia
para permitir la RCP con
xito de la madre, no por la
supervivencia poco probable
del feto extrado.

Histerotoma
de
emergencia para salvar la vida tanto de
la madre como del
lactante.

1. CONCEPTO
Frecuencia cardiaca fetal menor de 120 lpm o menor de 30 lpm desde la lnea base durante
10 minutos o ms. Se excluyen en este captulo las deceleraciones tipo Dip I, II y variables.
Generalmente son diagnosticas en el transcurso de las diferentes etapas del parto, por la
utilizacin ms frecuente de monitorizacin tococardiogrfica fetal.
Siempre hay que descartar artefacto en el trazado de la FCfetal. (Latido materno).

2. CLASIFICACIN
2.1.-Bradicardia leve- moderada: de 100 a 119 lpm
Consideraciones:
- Si variabilidad normal y ascensos transitorios: No riesgo de prdida de bienestar fetal.
- Frecuente en la segunda etapa del parto y tras rotacin espontanea de vrtice de
occipitoposterior a occipitoanterior. Tambin en fetos macrosomas.
- Los frmacos b-Bloqueantes administrados a la madre pueden causarla, sin diferencias
significativas en la variabilidad de la FCF.
- La bradicardia secundaria a arritmia cardiaca fetal es < frecuente y suele tener poca
variabilidad.
- Bradicardia con aumento de variabilidad se suele presentar en 2 etapa de parto hipertona
uterina y gestacin prolongada > 41+2 semanas.

BRADICARDIA FETAL

CAPTULO 9 Juan Luis Nez Snchez 69

BRADICARDIA FETAL

70 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

2.2.-Bradicardia severa: FCF inferior a 99 lpm durante ms de 10 minutos.


Una bradicardia fetal mantenida entre 80-99 lpm con buena variabilidad en el transcurso de
un parto, no suele ser indicativa de prdida de bienestar fetal. Puede estar motivada por una
respuesta parasimptica refleja.
Bradicardias inferiores a 80 lpm mantenidas suponen una urgencia vital para el feto.
La etiologa es mltiple; factor materno, patologa de gestacin y del parto, sin olvidar el factor
iatrgeno.
Para revertir la bradicardia, hay que actuar sobre la causa que la origina.

2.3.-Causas
MS FRECUENTES
Hipoxia fetal (depresin miocrdica)
Hipotensin materna secundaria a supino hipotensor.
Anestsicos (espinal, epidural, pudendos).
Hiperdinamia uterina. Valorar causa iatrognica
(Oxitocina, prostaglandinas,misoprostol)
Hipertona uterina mantenida.
Compresin de cordn prolongada. (Prolapso de
cordn)

MENOS FRECUENTES

Frmacos b-bloqueantes.
Hipotermia
Hipoglucemia materna prolongada.
Infeccin por citomegalovirus.
Disrritmias cardiacas fetales.
Lupus eritematoso sistmico materno.

BRADICARDIA FETAL SEVERA


(FCF < DE 99 LPM DURANTE + 10 MINUTOS)
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO VIA VENOSA PERIFERICA
OXIGNENO GAFAS NASALES 2-3 L/MIN
IDENTIFICAR ETIOLOGIA

ANESTESICOS
HIPOTENSION

HIPERTONIA
HIPERDINAMIA

REPOSICION
DE VOLUMEN
IV

RITRODINE IV
(Valorar FC y TA)

PROLAPSO
CORDON
DPPNI

HIPOGLUCEMIA
HIPOTERMIA

FRACASO TRATAMIENTO

CESREA URGENTE O PARTO VAGINAL SI PROCEDE

SOSPECHA
HIPOXIA FETAL
TARDIA
pH fetal
< 7.20

BRADICARDIA FETAL

CAPTULO 9 Juan Luis Nez Snchez 71

1. DEFINICIN
La taquicardia fetal es unas de las arritmias prenatales y se define como un ritmo ventricular
mayor de 180 latidos por minuto (lpm). En algunos casos se habla de taquicardia fetal cuando la
frecuencia cardaca supera los 160 latidos por minuto. (Segn se especifica en los protocolos de
la SEGO)
La mayora de las taquicardias fetales son detectadas durante la monitorizacin cardiaca fetal o la
exploracin ecogrfica rutinaria durante el tercer trimestre de gestacin y no presentan repercusin
clnica alguna al ser resultados de extrasstoles auriculares.

2. CLASIFICACIN
Taquicardia paroxstica supraventricular
Flutter auricular
Taquicardia ventricular
Taquicardia de la unin
Taquicardia auricular multifocal

TAQUICARDIA FETAL

CAPTULO 10 Ftima Len Larios 73

TAQUICARDIA FETAL

74 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Sern evaluadas mediante ecocardiografa, a travs de la cual se evalan las anomalas


estructurales cardacas y su repercusin hemodinmica.
Las taquicardias fetales suponen aproximadamente el 10% de todas las arritmias fetales. Menos
del 10% de los casos de taquicardias diagnosticadas durante el periodo prenatal en el feto
presentan repercusin clnica en este.
Si persiste la taquicardia puede llegar a producir disfuncin miocrdica en el feto y secundariamente
producir:
Hidrops no inmune
Polihidramnios
Edema placentario
Muerte fetal.

3. TRATAMIENTO
El de eleccin sera la digoxina y la flecainida, amiodarona y el sotalol como alternativas
teraputicas cuando no se consigue versin a ritmo sinusal.
La eleccin del frmaco se hace segn tipo de taquicardia fetal, biodisponibilidad, farmacocintica,
experiencia con su uso y posibles afecciones concomitantes.

4. SITUACIONES DONDE PUEDE ENCONTRARSE UNA TAQUICARDIA FETAL


Corioamnionitis
Ante un esfuerzo intenso de la madre para asegurarse la oxigenacin adecuada el feto.
Aumento de 10-30 latidos por minuto si el esfuerzo es de intensidad moderada y al cesar
la actividad fsica, recupera su frecuencia cardiaca basal o de reposo (120-160 latidos por
minuto) en aproximadamente 15 minutos, pero si el ejercicio fsico realizado es de intensidad
elevada, puede necesitar hasta 30 minutos para volver a cifras basales.
Ante un traumatismo en la madre.

TAQUICARDIA FETAL

CAPTULO 10 Ftima Len Larios 75

1. DEFINICIN
Se define como la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero.

2. CLASIFICACIN
Tipo I: placenta lateral o baja. El borde placentario se implanta en el segmento uterino inferior,
no llegando hasta el orificio cervical interno.
Tipo II. Placenta marginal. La placenta llega justamente al borde del orificio cervical interno,
pero no lo sobrepasa.
Tipo III. Placenta oclusiva parcial. El orificio cervical interno est cubierto de manera parcial por
la placenta.
Tipo IV. Placenta oclusiva total. El orificio cervical interno est totalmente cubierto por la
placenta.
De cara al parto se podra simplificar en:
OCLUSIVA

No permite el parto vaginal (tipo III-IV)

NO OCLUSIVA

Permite el intento de parto vaginal (I-II)

PLACENTA PREVIA

CAPTULO 11 Ftima Len Larios 77

PLACENTA PREVIA

78 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Completa

Parcial

Marginal

Lateral o baja

Supone un 20% de las hemorragias del tercer trimestre de la gestacin y conlleva una elevada
morbimortalidad materno-fetal. Actualmente se considera la tercera causa ms frecuente
de transfusin durante la gestacin, parto y puerperio y la segunda causa ms frecuente de
histerectoma obsttrica.

3. SIGNOS DE ALARMA
METRORRAGIA DE SANGRE ROJA
Aparicin brusca e incluso en reposo o durante el sueo y en ausencia de contracciones
uterinas.
No dolorosa.
No se acompaa de hipertona.
Suele ser intermitente.
En cantidad variable. No es infrecuente que sea abundante.
No produce afectacin fetal (excepto si hay shock materno).

4. DIAGNSTICO
EXPLORACIN CON
ESPCULO

Se observa sangre a travs del crvix en ausencia de otras lesiones


responsables de la hemorragia. NO se debe realizar tacto vaginal o rectal
ya que podra activar la hemorragia y hacer que esta sea ms intensa. No
obstante, si fuera necesaria habra que cerciorarse de que el quirfano
estuviera preparado para una cesrea urgente.

PLACENTA PREVIA

CAPTULO 11 Ftima Len Larios 79

PLACENTA PREVIA

80 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

EXPLORACIN
ABDOMINAL:

Se observa un tero blando e indoloro en ausencia de contracciones.

ECOGRAFA

Mtodo de eleccin por su rapidez y seguridad.

ECOGRAFA
TRANSVAGINAL:

Es segura para diagnosticar, tiene mayor sensibilidad que la ecografa


abdominal para localizar la placenta. No incrementa el riesgo de
hemorragia. Ayuda a clasificar el tipo de placenta previa que presenta.

NO es raro que durante el 1er trimestre de embarazo se localicen placentas con insercin baja o
previa que se normalizan a medida que avanza la gestacin.
ante hemorragia del tercer trimestre el primer
paso ser comprobar el bienestar fetal

5. MANEJO CLNICO
Hospitalizacin de la paciente en reposo absoluto.
Control hematolgico y tiempos de coagulacin.
Valoracin de la cuanta de la hemorragia y del estado hemodinmico.
Reserva de sangre.
Si hemorragia intensa:
- Fluidoterapia.
- Hemoterapia.
- Cesrea urgente independientemente de la edad gestacional y del tipo de placenta previa.
- Ante una hemorragia moderada habr que valorar la madurez fetal.

PLACENTA PREVIA

CAPTULO 11 Ftima Len Larios 81

PLACENTA PREVIA

82 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

ALGORITMO PLACENTA PREVIA


HEMORRAGIA
Grave
Fluidoterapia
Transfusin favorable
Cesrea urgente

Moderada
< 34-36 semanas
Tratamiento
conservador

> 34-36 semanas


NO

Trabajo de parto
SI

Ecografa
Amniocentesis

Confirmar si
placenta previa
parcial o total

Corticoides
Mantener
Hematocrito > 30%

NO
Cesrea

Presentacin
ceflica?
Placenta
marginal
Amniorrexis
Parto vaginal

1. DEFINICIN
Embarazo cuya implantacin tiene lugar fuera de la cavidad uterina. La incidencia ronda el 1-2%
de todos los embarazos. Segn la localizacin: Tubrica: 97% (80% en regin ampular), Ovario:
1%, Crvix: 1%, Abdominal: 0,5-1%.

2. FACTORES PREDISPONENTES
Enfermedad inflamatoria plvica.
Ciruga tubrica previa.
Embarazo ectpicos previos.
Adherencias por ciruga plvica previa.
DIU.
Endometriosis.
Anticonceptivos orales slo gestgenos.
Tcnicas de reproduccin asistida.

EMBARAZO ECTPICO

CAPTULO 12 Ftima Len Larios 83

EMBARAZO ECTPICO

84 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

3. SNTOMAS DE ALARMA
Desde asintomtica hasta shock.
Triada clsica: amenorrea + dolor abdominal + sangrado vaginal.
Sangrado discreto intermitente con prueba de embarazo positiva y dolor hipogstrico poco
intenso.
Dolor brusco de inicio punzante en una o ambas fosas ilacas.
Dolor constante con el paso del tiempo pero de menor intensidad (hemoperitoneo).
Dolor de hombro por irritacin del frnico.
Metrorragia menor que una regla irregular y sangre oscura.

4. DIAGNSTICO
Exploracin abdominal: abdomen doloroso con defensa y signo de Blumberg positivo. Anejo
engrosado y doloroso junto a un saco de Douglas ocupado y doloroso. Segn el momento
evolutivo podemos encontrar desde una discreta hipersensibilidad a un abdomen agudo.
Tacto vaginal: movilizacin uterina dolorosa. Dolor a la presin en fondos vaginales.
Gestante con dolor de aparicin brusca, metrorragia y se evidencia mediante ecografa que no
haba presencia de saco gestacional intrauterino.

Ecografa vaginal: el nico signo de certeza es saco gestacional con vescula vitelina y a veces
embrin y hasta con latido cardaco fetal + fuera del tero. Lquido libre en cavidad con
ecogenicidad de sangre.
Hemograma y coagulacin: control de constantes. Control de hematocrito y hemoglobina.
Control de B-HCG: ausencia de saco gestacional intratero con B- HCG mayor de 1000-2000
UI/L en gestaciones mayores a las 5 semanas de gestacin. Debe acompaarse de ecografa
porque el valor absoluto por s solo no es til para el diagnstico.

5. MANEJO CLNICO
Si sospecha no confirmada en paciente asintomtica y estable se ir de alta. Deber volver en
48 horas para repetir ecografa y valores de B-HCG.
Si se confirma diagnstico en paciente sintomtica, se ingresa. Se le pide grupo y Rh y se le
canaliza una va perifrica con ringer-lactato.
- Si existe descompensacin hemodinmica, lquido libre intraabdominal evidenciado
mediante ecografa o signos de shock, se valorar si ciruga urgente.
- Si est estable se pondr tratamiento mdico, valorando la administracin de Metotrexato
a dosis nica intramuscular de 1mg/kg y control de B-HCG a los 4-7 das.
- Si es Rh negativo habr que ponerle profilaxis anti-D en gestaciones superiores a las 8
semanas de gestacin.

EMBARAZO ECTPICO

CAPTULO 12 Ftima Len Larios 85

EMBARAZO ECTPICO

86 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

SINTOMATOLOGA:
Metrorragia escasa, Dolor anexial, Alteracin menstrual
EXPLORACIN Y
TEST DE GESTACIN

(-)
Otra patologa
Embrin Extrauterino
con LE (+)

Ausencia de
saco IU

Paciente inestable
shock hemodinmico
Masa anexial compatible
con saco EU>35 mms
y/o lquidos de Douglas
moderado/abundante

(+)
Ecografa

Saco IU deforme o restos coriales

Saco IU normal

Aborto

Amenaza de aborto

Legrado

Observacin

Masa anexial compatible


con saco EU<35 mms y/o
lquido en Douglas escaso

No se visualiza masa
anexial. Lquido en
Douglas escaso

Hemograma y perfil bioqumico con B-HCG

Laparoscopia
Laparotoma segn
disponibilidad

B-HCG>800 MU/ml

B-HCG<800 MU/ml
Repetir a las 48 h. B-HCG
Hemograma ECT TV

METOTREXATE

B-HCG<x2
B-HCG disminuye

B-HCG duplicada
GESTACIN EVOLUTIVA

SINTOMATOLOGA:

Metrorragia escasa, Dolor anexial, Alteracin menstrual


Paciente estable
Cuadro impreciso

Paciente inestable
Shock hemodinmico

Test de embarazo

Estabilizacin hemodinmica
Tt quirrgico

(-)
B-HCG

(+)

(+)
Ecografa

Embarazo
evolutivo

Embarazo no
evolutivo

Embarazo
ectpico

(-)
No Gestacin

Embarazo
intrauterino
Tratamiento
mdico o
quirrgico
(-)

Vellosidades/SI Aborto espontneo

Legrado
Vellosidades/NO
E. Ectpico

Tratamiento mdico o quirrgico

Culdocentesis
(+)
Tt quirrgico

Laparoscopia
Embarazo
ectpico

Tratamiento mdico o quirrgico

EMBARAZO ECTPICO

CAPTULO 12 Ftima Len Larios 87

1. DEFINICIN
La distocia de hombros se define como la necesidad de realizar maniobras adicionales para realizar
el parto de los hombros fetales en el contexto de un parto vaginal. El dimetro bisacromial del feto es
excesivamente grande para atravesar los dimetros de la pelvis materna. Se expulsa la cabeza pero
el hombro anterior choca con el pubis y el parto se detiene.
INCIDENCIA SEGN PESO:
GLOBAL

2500-4000 G

4000+4500 G

2-5/1000
partos

0,6-1,4/1000
partos

5-10/100 partos

> 4500 G
22/100
partos

> 4000 G
+ MADRE DIABTICA
31/100 partos

Cuando se registran todos los que se incluyen segn definicin objetiva (distocia escapular
es cuando pasa ms de 1 minuto entre el parto de la cabeza y de los hombros y se precisan
maniobras para liberar stos), la incidencia global podra llegar a 11-13/100 partos.
Es una emergencia obsttrica pues de no resolverse pronto y derivado de las maniobras para
hacerlo se dan las siguientes complicaciones:
NEONATALES:

Parlisis braquial transitoria: 3,3 a 16,8%.


Fractura de clavcula: 1,7 a 9,5%.
Fractura de hmero: 0,4 a 4,2%.
Parlisis braquial permanente: 0,5 a 1,6%.
Muerte: hasta 0,35%.
Sin cuantificar: Encefalopata y otros derivados de hipoxia feto-neonatal.

DISTOCIA DE HOMBROS

CAPTULO 13 Vicente Velzquez Vzquez 89

DISTOCIA DE HOMBROS

90 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

MATERNAS:

Hemorragia postparto: 11%.


Desgarros perineales IV grado: 3,8%.
Otros (sin cuantificar): Atona uterina, hematomas vaginales, rotura
uterina, endometritis. Psicolgicamente, depresin postparto,
sndrome de estrs postraumtico y problemas con la interraccin de
la madre con el recin nacido.

2. FACTORES DE RIESGO
La mayora de los casos (50-90%) no son anticipables ni prevenibles dado que ocurren en ausencia
de factores de riesgo. No obstante, se identifican los siguientes:
FUERTE
ASOCIACIN:

DBIL
ASOCIACIN:

Macrosoma (>4000-4500g) + Diabetes Materna, incluso con buen


control metablico. Cuando se identifica puede suponer un 88% del Valor
Predictivo Positivo para Distocia de hombros.
Diabetes Materna: Aumenta 2-6 veces el riesgo.
Macrosoma.
Parto prolongado y necesidad de uso de frceps medio.
Antecedente de Distocia escapular en parto anterior: 1-2% recurrencia.
Obesidad Materna, a partir de >90 kg al parir, >70 kg preconcepcional.
Multiparidad y Edad >35 aos.
EPRO >42 semanas. Slo si es Grande para Edad Gestacional
(=Macrosoma)

3. IDENTIFICACIN Y PRESENTACIN
Se sospecha cuando la cabeza fetal se retrae hacia el perin (signo de la tortuga) despus de su
salida, debido a la traccin reversa de los hombros impactados en el estrecho inferior de la pelvis.
El diagnstico se confirma cuando la traccin rutinaria de la cabeza fetal no logra completar el
parto del hombro anterior.
IMPORTANTE

Qu hacer

Qu no hacer

Pedir ayuda (Obstetra, Pediatra, Anestesista,


Otros).
Explicar a madre y padre la situacin y procedimientos. Pedir colaboracin.
Limpiar y aspirar boca y cara al feto.
Episiotoma amplia, realizarla in situ o ampliar la realizada previamente.

Precipitarse y/o perder tiempo.


Presin en fondo uterino.
Traccin excesiva de la cabeza.
Estimular pujo materno desordenado.
Aumentan la impactacin del hombro y
favorecen lesiones braquiales y rotura
uterina.

DISTOCIA DE HOMBROS

CAPTULO 13 Vicente Velzquez Vzquez 91

DISTOCIA DE HOMBROS

92 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

4. MANIOBRAS PARA RESOLVER LA DISTOCIA DE HOMBROS


4.1.- Maniobras de primera opcin (1 de 2)
MCROBERTS

Maniobra sencilla, segura y eficaz, no invasiva. Dos asistentes traccionan


las piernas extendidas de la madre, hiperflexionando los muslos sobre el
abdomen. Como si fuera en cuclillas. Esta maniobra nica permite resolver
la distocia en cerca de la mitad de los casos, pues desplaza el sacro
rectificando la curva lumbosacra y asciende la snfisis intentando deslizarse
sobre el hombro anterior.

Tomado de Lpez Sez A.

4.1.-Maniobras de primera opcin (2 de 2)


Presin Suprapblica
VARIANTE RUBIN EXTERNA

VARIANTE MAZZANTI:

Un ayudante realiza presin sobre el hombro


anterior justo encima de la snfisis pbica desde
el lado de la espalda hacia el del trax, para que
el hombro pase debajo de la snfisis

Es la presin suprapbica con el puo hacia


abajo, no hacia un lado

Tomado de Rozas M.R.

Se acompaan de leve pujo materno, McRoberts, y traccin moderada de la cabeza hacia abajo.
Ms efectivas y seguras si vejiga previamente vaciada.
Maniobra o Postura de Gaskin
Colocar a la mujer en cuadrupedia, para traccionar y sacar primero el hombro posterior y luego
el anterior, ya desimpactado. Condicionado por analgesias.

DISTOCIA DE HOMBROS

CAPTULO 13 Vicente Velzquez Vzquez 93

DISTOCIA DE HOMBROS

94 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

4.2-Maniobras que requieren ms manipulacin (1 de 3)


WOODS

Con dos dedos presionando sobre escpula o sobre clavcula (depende de


variedad derecha o izquierda del dorso fetal siempre se introducen dedos a la
derecha segn miramos al feto) rotamos el cuerpo 180 grados en el sentido
de agujas del reloj.
Intentamos convertir el hombro posterior en anterior y viceversa, para liberar
ambos.

Tomado de Rozas M.R.

4.2-Maniobras que requieren ms manipulacin (2 de 3)


RUBIN
(Variedad
interna sobre
el hombro
posterior y
anterior)

Con anestesia adecuada, el operador introduce dos dedos en la vagina,


por detrs del hombro posterior y presiona la superficie posterior del
hombro rotndolo hacia el torax para disminuir el dimetro bisacromial.
Alternativamente se puede intentar la misma maniobra sobre el hombro
anterior, si ste est ms accesible.

Tomado de Rozas M.R.

DISTOCIA DE HOMBROS

CAPTULO 13 Vicente Velzquez Vzquez 95

DISTOCIA DE HOMBROS

96 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

4.2-Maniobras que requieren ms manipulacin (3 de 3)


BURMAN O
JACQUEMIER

Introducir mano bajo el hombro posterior, coger el brazo, flexionarlo sobre el


trax y extraerlo, con riesgo de fractura de hmero. Una vez brazo posterior
fuera, puede ser ms fcil ahora que salga el anterior, o puede usarse el
brazo posterior de palanca para rotar el cuerpo, de forma que el hombro
anterior se mueva y se desprenda bajo la snfisis o se convierta en posterior,
sobre el que repetiremos la tcnica para sacar el brazo.

Tomado de Rozas M.R

4.3.-Maniobras o recursos extremos


ZAVANELLI

Reponer la cabeza fetal en el canal vaginal, mediante una manipulacin de


flexin, rotacin y presin hacia dentro de la cabeza, para una vez dentro y
mantenindola ah por una ayudante, realizar una cesrea de emergencia.
Requerir anestesia general y relajacin uterina. Raramente usada, y con
riesgo de complicaciones, las veces que ha sido realizada. No obstante,
parece tener adecuadas tasas de xito.

FRACTURA
CLAVCULA

La fractura intencional de la clavcula reduce el dimetro bisacromial, pero


es difcil de realizar y, aunque traumtica, tiene siempre buen pronstico. La
Cleidotoma es una versin mutilante realizada con instrumental, slo usada
hoy en da en los fetos muertos.

SINFISIOTOMA
O MANIOBRA DE
ZRATE

No usada en la obstetricia moderna. Excepto en pases subdesarrollados


donde no hay medios para otra instrumentacin o cesrea.

DISTOCIA DE HOMBROS

CAPTULO 13 Vicente Velzquez Vzquez 97

DISTOCIA DE HOMBROS

98 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

5. POSIBILIDADES PROFILCTICAS
No existe evidencia actual suficiente que recomiende la prctica rutinaria de alguna de estas
maniobras, ni an las ms sencillas, para prevencin primaria de incidencia de una Distocia
Escapular cuando sospechamos que pueda ocurrir. Si se consideran como prevencin secundaria
en estos casos.
La indicacin de Cesrea profilctica se recomienda para casos de peso fetal estimado >5000g
>4500g + Diabetes materna.

6. VALORACIN POST-NACIMIENTO
Una vez resuelta la Distocia y conseguida la extraccin fetal, hay que evaluar la existencia de
lesiones en el neonato, sobre todo del plexo braquial, parlisis, fracturas de hmero y clavcula y
depresin neonatal posthipxica (se considera que hay riesgo de asfixia cuando se tardan ms de
7 minutos en un feto previamente bien oxigenado).
En la madre, valorar aparicin de desgarros o lesiones del canal del parto y adecuado tono
uterino. Informar con ms tranquilidad a los padres lo ocurrido y las maniobras que han debido
usarse.
REGISTRAR, siempre a efectos legales por la lesiones y para que se conozca como antecedente
para prximos partos.

1. DEFINICIN
La OMS define la muerte fetal como la muerte anterior a la completa expulsin o extraccin de
su madre de un producto de concepcin, con independencia de la duracin del embarazo.
La muerte perinatal sera la suma de la muerte fetal tarda ( aquella que acontece despus de las
28 semanas de gestacin) y la neonatal precoz (aquella que acontece en los primeros siete das
de vida).

2. CLASIFICACIN SEGN ETILOGA DE MUERTE FETAL


Tradicionalmente se han clasificado en causas de origen fetal (25-40 % de los casos), de origen
placentario (25-35%), de origen materno (5-10%) y de origen desconocido (25-35%).
Malformaciones congnitas: Anencefalia (17%), cardiocirculatorias (14.8%), alteraciones
cromosmicas (12.1%), Alteraciones del SNC (14.4%), osteomusculares (10.2%),etc
Causa inmunitaria: Sindrome de anticuerpos antifosfolpidos, lupus eritematoso, Isoinmunizacin
Rh, Prpura trombocitopnica idioptica.
Causa infecciosa: Corioamnionitis, Infecciones por protozoos, Enfermedades bacterianas y
vricas.
Muerte por hemorragia anteparto: Placenta previa, Abruptio placentae, Rotura uterina, Vasa
previa.
Muerte por alteraciones en la gestacin.
Muerte por enfermedad materna.

MUERTE FETAL INTRATERO

CAPTULO 14 Carmen Mejas Paneque 99

MUERTE FETAL INTRATERO

100 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

3. DIAGNSTICO DE MUERTE FETAL


Entre los sntomas que hacen sospechar a la embarazada que algo va mal se encuentra el cese
de los movimientos fetales. A nivel general, la mujer puede experimentar escalofros, mal estado
general, disminucin de la tensin en los senos, etc...
En la exploracin fsica nos encontramos con ausencia de foco audible de latido cardaco fetal,
ausencia de movimientos fetales, regresin del fondo uterino y disminucin del permetro
abdominal. La ecografa nos dar el signo de certeza.

4. CONDUCTA TRAS EL DIAGNSTICO DE MUERTE FETAL


CONTROL
MATERNO

La probabilidad de que se desarrolle hipofibrinogenemia guarda relacin


con la duracin de la retencin del feto muerto en el tero. El fibringeno
comienza a descender a partir de los 20 das del feto muerto pero si la
causa fue una eritroblastosis esta cada puede iniciarse a los 7 das. Para
realizar un diagnstico precoz de las complicaciones maternas debemos
solicitar: Hemograma, plaquetas, estudio de coagulacin que incluya niveles
de dmero D, fibringeno y PDF si procede.

FINALIZACIN
DE GESTACIN

Se debe tener especial atencin en minimizar la angustia de la paciente y


optimizar su confort. Debemos reducir el nmero de profesionales que la
atienden para favorecer el contacto y la intimidad.
La va vaginal es de eleccin para finalizar la gestacin: Oxitocina cuando el
Bishop es favorable >7. Prostaglandinas cuando el cuello no est maduro.
La analgesia de eleccin es la epidural. Despus del parto, tanto los padres
como los familiares deben permanecer con el recin nacido tanto tiempo
como requieran ya que esto favorece la resolucin del duelo fisiolgico (nivel
de evidencia II, grado de recomendacin B).

SOLICITUD
DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS PARA EL
DIAGNSTICO
ETIOLGICO DE
MUERTE FETAL

Serologa: Toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes virus, parvovirus,


VIH, sfilis y listeria.
Anticuerpos anti- grupo sanguneo.
Estudio de funcin tiroidea.
Estudio toxicolgico: Si la historia clnica lo aconseja.
Prueba de Kleihauer-Betke: Para valorar el volumen de sangre fetal que se
encuentra en circulacin materna.
Estudio de trombofilias.
Cariotipo de ambos progenitores.
Electroforesis de hemoglobina: Slo en caso de feto hidrpico o sospecha
de talasemia alfa.
Estudio anatomopatolgico de la placenta.

MUERTE FETAL INTRATERO

CAPTULO 14 Carmen Mejas Paneque 101

MUERTE FETAL INTRATERO

102 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Ofertar necropsia del feto: Es la mejor prueba diagnstica aislada, se


precisa de consentimiento de los padres.
Inspeccin cuidadosa del feto: Anotar en H sexo, peso, maceracin, color,
anomalas visibles, caractersticas del cordn y de la placenta y color/olor
del lquido amnitico.
MUERTE FETAL INTRATERO
AL INGRESO
Procurar espacios para el duelo: No dar informacin en el
pasillo.
Informar a ambos progenitores a la vez. Los padres mostrarn dificultad para asimilar informacin.
Mucha informacin les saturar, darles el tiempo necesario.
Establecer una comunicacin abierta, honesta y sin prisas.
Recordar que el silencio tambin es escucha.

QUE DECIR:
Expresar a los padres que no podemos quitarles el dolor pero s compartirlo.
Decir lo siento sobre lo que les ha
pasado y sobre su dolor.
Decir frases como no me molestan
que lloren, la verdad, no s muy
bien qu decir ayudan a los padres.

SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:


Hemograma, estudio de coagulacin, serologa, grupo y RH, estudio de funcin tiroidea, estudio toxicolgico (si precisa), prueba de Kleihauer-Betke, estudio de trombofilias, cariotipo de ambos progenitores,
electroforesis de hemoglobina (si precisa).

MUERTE FETAL INTRATERO


DURANTE LA DILATACIN
La va vaginal debe ser la de eleccin
para finalizar la gestacin.
Oxitocina: Si Bishop >7
Prostaglandinas: Si cuello no maduro

Ser conscientes de que este momento es crucial para


ayudarlos a elaborar un duelo sano.
Limitar el nmero de profesionales que entran en contacto con los progenitores para favorecer la cercana y
expresin de sentimientos.
No tener miedo de tocar a los progenitores: una mano en
el hombro o cogerles la mano puede llegar ms lejos que
las palabras.
Identificar con sensibilidad.
Llamar al beb por su nombre.
Tratar a la pareja por igual. El padre tambin necesita
apoyo.
Aceptar los cambios bruscos de humor.
Favorecer que hablen de su beb.

MUERTE FETAL INTRATERO

CAPTULO 14 Carmen Mejas Paneque 103

MUERTE FETAL INTRATERO

104 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

MUERTE FETAL INTRATERO


DURANTE EL PARTO
Inspeccin cuidadosa del feto y anotar en H clnica.
Estudio anatomopatolgico de placenta.
Necropsia del feto (si los padres lo
desean)

Aconsejarles que vean a su beb (disminuye el duelo


patolgico). Nunca obligarlos. Brindarles la posibilidad de
verlo ms tarde.
A la hora de presentarlo, ponerle la ropa que el hospital
facilita a cualquier recin nacido evitando usar paos quirrgicos.
Presentarlo por su nombre: facilita enfocar los sentimientos del duelo.
Ayudarlos en la formacin de recuerdos: proporciona consuelo y ayuda a centrar el dolor.

Administrar Inmunoglobulina Anti-D si la gestante es Rh negativo.


Inhibir lactancia materna segn deseo materno, si desea
donarla, informar sobre banco de leche.
Favorecer el ingreso en habitacin sin otros pacientes.
Favorecer el alta precoz y citar para consejo reproductivo.

1. DEFINICIN
Dinmica uterina regular (4 cc/20 min), asociadas a modificaciones del crvix progresivas (bishop
5), desde la semana 22 hasta la semana 36.6 de la gestacin. Sin rotura de membranas
ovulares, ni metrorragia.
De origen multifactorial, en la mayora de casos de causa idioptica, ms frecuentes en
gestaciones mltiples, polihidramnios, pielonefritis, apendicitis y hasta un 13% es debido a una
corioamnionitis subyacente.
El APP es responsable de un aumento de riesgo de parto prematuro con el aumento de
morbimortalidad perinatal aadido.

2. FACTORES DE ALTO RIESGO (Presencia de 1 o + factores)


Parto anterior espontaneo pretrmino < 34 semanas.
Test de Bishop 5
Cerclaje cervical actual gestacin.
Gestacin mltiple.
Longitud crvix (ECO) < 25 mm en <28 semanas
< 20mm entre 28.1 y 31.6 semanas
<15mm en > 32 semanas

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

CAPTULO 15 Juan Lus Nez Snchez 105

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

106 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

3. DIAGNSTICO
Es esencial un diagnstico acertado de APP, slo el 15 % de gestante que consultan por
contracciones regulares pretrmino terminan en parto.
Anamnesis dirigida. Exploracin fsica y ctes vitales.
RCTG. (Evidenciar DU regular).
Hemograma, coagulacin, PCR, urocultivo, sedimento de orina.
Cultivos: Despistaje de EGB, frotis de endocervix y vaginal para GRAM. (Antes de exploracin
vaginal).
Medicin de longitud crvix por ECO transvaginal. Tomar como vlida la menor de tres
mediciones.
ECO abdominal. Valoracin general del desarrollo de la gestacin.
Tacto vaginal. Test de Bishop. Valoracin del crvix.
Test de fibronectina, si disponible. (Toma en fondo de saco vaginal).
La evolucin de la medicin de la longitud de crvix y el test de fibronectina son los marcadores
ms adecuados para predecir la evolucin de un APP a un parto pretrmino.

4. CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
El objetivo prioritario del tratamiento del APP es prolongar la gestacin hasta conseguir la
maduracin pulmonar fetal y secundariamente alargar la gestacin todo lo posible. Trasladar a
una gestante a un centro con unidad de cuidados intensivos neonatales.
No se recomienda hidratacin IV, ni relajantes musculares de forma sistemtica.
- Gestante > de 36 semanas. NO TRATAMIENTO
- Gestante de 35 semanas. Conducta expectante.
GESTANTE QUE CONSULTA POR
DU Y NO FACTORES DE RIESGO
ALTO DE APP

RCTG. Reposo.
Reevaluar tras 2- 3 horas; DU y modificacin de longitud
del crvix.
Si APP negativo. Valorar tocolticos sintomticos.
(Nifedipimo) y alta.
Si APP positivo. Proceder como factor de riesgo alto.

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

CAPTULO 15 Juan Lus Nez Snchez 107

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

108 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

GESTANTE QUE CONSULTA


POR DU Y TIENE AL MENOS
1 FACTOR DE RIESGO ALTO
DE APP

Ingreso y reposo. RCTG. Anlisis y cultivos.


Medicin longitud crvix y test de fibronectina (si disponible)
Corticoides para maduracin pulmonar fetal. Si < de 34
semanas.
Tto tocoltico.
Antibioterapia, si bolsa amnitica en vagina o sospecha
diagnostica de corioamnionitis.
Valorar neuroproteccin fetal con sulfato de magnesio IV, si
APP progresa a parto, en gestantes de < de 32 semanas.

MADURACIN PULMONAR
FETAL. PAUTAS.

Previenen el sndrome de distrs respiratorio del recin


nacido, as como hemorragia intraventricular, enterocolitis
necrotizante, displasia broncopulmonar y muerte neonatal.
- 1- Betametasona 12mg /24 h. IM ( 2 dosis).
- 2- Dexametasona 6mg/12h. IM ( 4 dosis).
Indicacin en gestacin >24 semanas y < de 34 semanas.
Control de glucemias en gestantes diabticas . Si gestacin
> 32 semanas y rotura prematura de membranas; NO
corticoides (riesgo de corioamnionitis oculta)

AGENTES TOCOLTICOS
1. NIFEDIPINO. (Bloqueador
de canales de calcio).

Dosis: 20mg VO y 10 mg c/6-8 horas, durante 24 horas.


Control de TA y pulso. NO administrar si TA < 100/60
MmHg.
Contraindicaciones:
Cardiopata,
hipertiroidismo,
preeclampsia.

2. ATOSIBAN.
(Antagonista de
oxitocina)

Administracin en tres pasos: Bolo inicial de 6.75 mg


en 1 minuto, infusin de 18 mg/h durante 3 horas y
posteriormente 6 mg/h durante 45 horas. Dosis mxima
330 mg.

3. INDOMETACINA.
Inhibidor de la sntesis
de prostaglandinas)

150-200 mg va rectal, seguidos de 100 mg/12h. No


administrar en > 32 semanas por cierre de ductus
arterioso del feto.

4. RITRODINA.
(Betamimtico)

100mcg/min. Aumentar en 50 mcg/min hasta tocolosis.


(Mximo 250 mcg/min).
No recomendado por sus efectos adversos frecuentes:
taquicardia, hipertensin.

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

CAPTULO 15 Juan Lus Nez Snchez 109

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

110 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

NO

Anamnesis
Ctes. vitales
RCTG
Eco (longitud Cx)

REPOSO. HIDRATACIN
REEVALUAR 2-3 HORAS

FACTORES DE ALTO RIESGO


Bishop 5
Parto pretrmino anterior
Gestacin mltiple
Portadora cerclage
LCx < 25 mm si < 28.0 sem
LCx < 20 mm 28.0-31.6 sem
LCx < 15 mm si 32.0 sem
No cede DU
Bishop 5

Ingreso
Anamnesis
Ctes. vitales
RCTG
Anlisis y cultivos
Eco abdo y vaginal

MADURACIN FETAL
TOCOLISIS
ANTIBITICOS?

Cede DU
Fracaso de tto.
Parto en curso
Alta
Control
obsttrico

SI

Neuroproteccin fetal en
gestacin < de 32 semanas.
Sulfato de Mg: 4 gr/30 min +
1 gr/h durante 12 horas

xito
tto
Alta
Control
obsttrico

1. DEFINICIN
Se trata de la solucin de continuidad de la pared del tero gestante durante el trabajo de parto,
catalogndose como grave accidente obsttrico. La rotura puede ser completa (afecta a toda la
pared uterina) poniendo en contacto tero con cavidad peritoneal o incompleta (la hemorragia
suele caer en ligamento ancho)

2. ETIOPATOGENIA
ROTURA ESPONTNEA

ROTURA TRAUMTICA

ROTURA IATROGNICA

Ante una desproporcin pelvi-fetal el tero responde con


hiperdinamia acompaada de hipertona que produce retraccin
del cuerpo uterino con ascenso del anillo de Bandl y distensin
del segmento uterino inferior (signo de Bandl), los ligamentos
redondos se ponen en tensin (signo de Frommel). El tero se
suele romper en el punto ms dbil: segmento uterino inferior.
Aquellas que se producen como consecuencia de un traumatismo
externo: accidentes de trfico, cadas, armas de fuego, etc...
Aquellas que son consecuencia de un mal uso de los oxitcicos
ocasionando hiperdinamia mantenida.

ROTURA UTERINA

CAPTULO 16 Carmen Mejas Paneque 111

ROTURA UTERINA

112 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

ROTURA SOBRE CICATRIZ

3. FACTORES DE RIESGO
Macrosoma
Frceps
Embarazo mltiple
Maniobra Kristeller
Empleo de oxitocina
tero con cicatrices previas
Versin externa o interna

teros con cesreas anteriores, miomectomas o intervenciones


por tero doble incrementan el riesgo de rotura uterina ante
dinmica de parto. Este riesgo se ve aumentado por periodo
intergensico breve (menor a 24 meses) o incisin en T.

4. MANIFESTACIONES CLNICAS
ROTURA VIOLENTA

SIGNOS DE ALARMA:
Alteracin del estado general con sudoracin profusa y angustia.
Hipersistolia y taquisistolia seguida de hipertona. La gestante
manifiesta contracciones muy dolorosas y frecuentes.
Exploracin muy dolorosa, apenas tolera que le toquemos el abdomen.
Palpacin del anillo del Bandl y de los ligamentos redondos como dos
cuerdas duras que parten de los cuernos uterinos (signo de Frommel).
Hemorragia vaginal y/o hematuria
SIGNOS DE ROTURA CONSUMADA:
Dolor brusco e intenso, como de una pualada.
Hemorragia genital seguida de shock materno.
Cese de la dinmica uterina.
Auscultacin fetal negativa.
Pueden palparse partes fetales en cavidad abdominal bajo la piel.

ROTURA UTERINA

CAPTULO 16 Carmen Mejas Paneque 113

ROTURA UTERINA

114 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

ROTURA SILENCIOSA

SIGNOS:
Suele ocurrir en teros
Desaceleraciones variables que se transforman en tardas o en
con cicatrices anteriores.
bradicardia mantenida.
Dolor mantenido en periodo intercontrctil.
Hipertona.
Hemorragia abundante tras parto.

Nota: En pacientes con epidural no suele ser valorable la manifestacin clnica de dolor, debemos
centrarnos en otras manifestaciones (reacciones vagales maternas, alteracin de la frecuencia
cardaca fetal, palpacin de partes fetales a travs de pared del abdomen, etc...)

ROTURA UTERINA
Signos de Alarma:
Agitacin, sudoracin profusa,
taquicardia materna.
Hipersistolia y taquisistolia seguida de
hipertona.
Dolor agudo e intenso en abdomen.
Hemorragia vaginal en grado variable.
Signos de Bandl y Frommel.

Signos de Rotura consumada:


Dolor intenso de pualada
Si hemoperitoneo: dolor en trax y hombro
Hemorragia genital seguida de shock
materno
Cese de dinmica uterina
FCF bradicardia y negativa
Palpacin de partes fetales en cavidad
abdominal

MONITORIZACIN MATERNA: FC, TA, EKG. COLOCAR RCTG.


CANALIZACIN DE VA DE GRUESO CALIBRE.
EXTRACCIN DE HG + COAG + RESERVA PRUEBAS CRUZADAS. HIDRATACIN IV.
ROTURA INTRAPARTO
Cesrea Urgente y extraccin fetal
Reparacin quirrgica con histerorrafia
Histerectoma en casos de grave compromiso materno

ROTURA POSTPARTO
Si se trata de rotura: Laparotoma, Histerorrafa o histerectoma si gravedad materna
Si se trata de una dehiscencia: Tratamiento conservador
Si la dehiscencia es extensa, proceder igual que en el caso
de rotura uterina

ROTURA UTERINA

CAPTULO 16 Carmen Mejas Paneque 115

1. DEFINICIN
Oclusin de uno o ms vasos del sistema arterial pulmonar por material extrnseco al pulmn,
generalmente como consecuencia de un mbolo hemtico proveniente de una trombosis venosa
profunda (TVP) o del ventrculo derecho.
TEP masivo: oclusin superior al 50% del rbol vascular pulmonar (al menos dos arterias lobares)
La TVP y el TEP son manifestaciones de la enfermedad tromboemblica venosa (ETE), con una
incidencia de 2 a 5 veces ms elevada durante el embarazo, parto y puerperio. Entidad con alta
morbimortalidad e infradiagnstico. Incidencia 0.13 al 0.61 por mil partos. Es la responsable de la
2 causa de muerte materna (19.9 %), tras las hemorragias obsttricas.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

CAPTULO 17 Juan Luis Nez Snchez 117

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

118 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

2. FACTORES DE RIESGO (ODDS RATIOS)


La gestacin por si misma es un factor de riesgo, por la triada de Virchow:
Hipercoagulabilidad, stasis venoso y lesin endotelial.
FACTORES DE RIESGO
Trombofilia

ODDS RATIO
51.8

Antecedente previo de ETE

24.8

Inmovilizacin

10.8

Trombosis venosa superficial

10.0

Hemorragia obsttrica
Cesrea y parto instrumentado

9.1
2.5 1.1

Infeccin puerperal.

5.0

Reproduccin asistida

4.3

Embarazo mltiple

3.3

3. MANIFESTACIONES CLNICAS
SNTOMAS
Disnea
Dolor torcico
Ansiedad

(%)
(80)
(70)
(60)

SIGNOS
Taquipnea
Taquicardia
Crepitantes

(%)
(70-80)
(50)
(50)

Tos

(50)

(40)

Hemoptisis
Sncope
ngor

(25)
(5)
(5)

del 2 tono
Febrcula
Signos de TVP
Diaforesis

SIGNOS Y SNTOMAS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA


Dolor
Enrojecimiento en zona de piel afectada
Edemas e inflamacin. Generalmente en pierna izqda.
Signo de Hoffmann positivo

(40)
(40)
(20)

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

CAPTULO 17 Juan Luis Nez Snchez 119

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

120 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

4. DIAGNSTICO
Se fundamenta en la clnica, signos y pruebas diagnstica. Dada la alta mortalidad de esta entidad,
es importante ante la sospecha de TEP, hacer un despistaje inicial para instaurar tratamiento.
TEST DE WELLS: PROBABILIDAD CLNICA
PRETEST.
TEP 1 posibilidad diagnstica
Signos de TVP

PUNTOS
3 puntos
3 puntos

ETE previa

1.5 puntos

FC > 100 s/ min

1.5 puntos

Ciruga/inmovilizacin ltimas 4 semanas


Cncer en tto. ltimos 6 meses o en tto
paliativo
Hemoptisis

1.5 puntos

Probabilidad de TEP
Improbable < 4 puntos.
Probable > 4 puntos
Prob. Alta >7
Prob. Intermedia>4y<7

1 punto
1 punto

Las determinaciones de D-Dmeros en sangre (ELISA) pueden estar alteradas durante la


gestacin. D-Dmeros < 500ng/mL; excluira TEP.
Diagnstico por imagen: Ecodoppler de miembros inferiores: 1 prueba, si sospecha de TEP y
signos de TVP. Angiotomografa pulmonar helicoidal. Gammagrafa pulmonar.

5. CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
Es importante anticoagular lo antes posible a los pacientes con TEP, pues se ha visto que conseguir
una anticoagulacin adecuada en las primeras 24 horas tiene una influencia favorable en el
pronstico. Por tanto, adems de las medidas generales de soporte, en tanto se confirma el
diagnstico, la actitud general debe ser:
Pacientes con sospecha clnica alta (o ecografa positiva)
Pacientes con sospecha intermedia:
- Sin factores de riesgo importantes para sangrado
- Con factores de riesgo importantes de sangrado
Pacientes con sospecha clnica baja
(considerar administrar HBPM a dosis profilctica)

Anticoagular
Anticoagular
NO anticoagular
NO anticoagular

En las TEPs masivas se debe trasladar al paciente a la UCI y considerar la posibilidad de trombolisis
e incluso, excepcionalmente, ciruga(embolectoma)

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

CAPTULO 17 Juan Luis Nez Snchez 121

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

122 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

HEPARINAS DE BAJO
PESO MOLECULAR
(HBPM)

Son las ms indicadas para gestantes y puerperio. No atraviesan la


barrera placentaria, tienen buena biodisponibilidad. Administracin
SC. Debe suspenderse tto 24 horas antes de parto y reanudar tras 12
horas del mismo. Control de niveles de anti-Xa.
HBPM: Enoxiparina. 1mg /Kg/12h 1,5 mg/Kg/24h. (1mgJ100UI)
Nadroparina. 90 U/Kg/12h 170 u/kg/24h.
Dalteparina. 100 U/Kg/12h o 200U/kg/24h.
Antdoto: Sulfato de protamina IV, dosis segn anticoagulacin.

HEPARINA NO
FRACCIONADA

Heparina sdica IV. Perfusin continua.Bolo de 80 U/kg, seguido de


infusin de 18 U/kg /hora. Control de TP-TPP.
EA:Trombopenia, osteoporosis.Antdoto: Sulfato de protamina IV, dosis
segn anticoagulacin.

ANTICOAGULANTES
ORALES

No recomendados en gestacin. S en puerperio, no se difunde en la


leche materna.
Cumarnicos: Warfarina. VO. Control de INR

CONTRAINDICACIONES
PARA LA
ANTICOAGULACIN

Hemorragia activa o reciente grave


Infarto cerebral muy extenso
Ciruga reciente de SNC u ocular (5 das).
Valorar filtro en cava, si alta sospecha de TVP.

TROMBOLISIS

Indicada TEP masivo con compromiso cardio-respiratorio grave y en


mbolos libre en cavidades cardiacas. Alto riego de hemorragia.
Dosis: rtPA: 0,6 mg/kg (max 50) en 15 min, 10 mg en bolo
seguidos de 90 mg en 2 h.
La gestacin es una contraindicacin relativa, dependiendo del estado
de gravedad materno.

EMBOLECTOMA

Slo en situacin de urgencia vital y personal sanitario entrenado.

FONDAPARINUX
SDICO SC

Nuevo frmaco anlogo a HBPM. Inhibe el factor Xa. Produce menos


trombocitopenia. En estudio para administracin en gestantes.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

CAPTULO 17 Juan Luis Nez Snchez 123

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

124 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

ALGORITMO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR


Medidas generales:
Monitorizacin Ctes. vitales
VVP grueso calibre
Estabilizacin hemodinmica
O2 para Sar > 80%
Lquidos IV para PVC > 10
mmHg
Inotrpico: DOBUTAMINA
Analgsicos IV
HEPARINA BAJO PESO
MOLECULAR
(Tto. de eleccin)

SOSPECHA CLNICA DE TEP


(TEST DEWELLS)
ALTA SOSPECHA

INICIAR TTO
ANTICOAGULANTE

VALORACIN DE TVP
Eco.doppler mmii
NEGATIVO

POSITIVO

Pruebas de imagen
Angiografa pulmonar
Estudio P/V pulmonar
Angiotomografa
pulmonar helicoidal
POSITIVO

Ttos. alternativos y/o complementarios


Heparina no fraccionada
Cumarnicos
Trombolisis. Rtpa
Filtro en vena cava suprarrenal
Embolectomia

NEGATIVO

NO TEP.
Otro diagnstico

1. DEFINICIN DE VIOLENCIA DE GNERO


Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como
resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas
de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de libertad, tanto si se producen en la vida
pblica como en la privada.
Actualmente es el trmino comnmente utilizado y constatado en los protocolos sanitarios de
actuacin contra la violencia de gnero, tanto a nivel nacional como autonmico. Esta definicin
fue aprobada en Resolucin de la Asamblea General de Naciones Unidas en el ao 1993.
Pueden presentarse de diferentes formas, pero todas atentan contra la dignidad, la salud y la vida
de una gran parte de mujeres, as como de otras vctimas, los hijos e hijas de estas mujeres que
vivencian y sufren esta violencia:
VIOLENCIA FSICA

Cualquier acto no accidental que implique el uso deliberado de la


fuerza, utilizando o no instrumentos, que pueda provocar lesin, dao
o dolor en la mujer (golpes, bofetadas, patadas, empujones, heridas,
fracturas, quemaduras).

VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

CAPTULO 18 Miguel Prieto Domnguez 125

VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

126 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

VIOLENCIA
PSICOLGICA

Conducta intencionada y prolongada en el tiempo, por parte del


maltratador que pretende minar la autoestima de la mujer, degradarla
y controlarla, produciendo dependencia, aislamiento y temor (insultos,
humillaciones, vejaciones, amenazas, culpabilizacin, control continuo,
chantaje emocional, cambio de humor, desaprobacin). Puede
incluir la violencia ambiental (contra objetos y animales domsticos),
la violencia econmica (control del dinero y los recursos para evitar
la independencia de la mujer) y el aislamiento social (control de las
amistades, de las salidas, aislamiento de la familia de la mujer).

VIOLENCIA SEXUAL

Imponer un comportamiento sexual contra la voluntad de la mujer,


mediante coaccin, intimidacin, amenaza o la fuerza, ya sea por parte
de la pareja o de otras personas.

2. EL PROCESO DE LA VIOLENCIA
La violencia contra las mujeres, al ser una violencia instrumental ser utilizada en la forma e
intensidad necesaria para mantener por parte del maltratador el control sobre la mujer. La violencia
se va instaurando, naturalizando y por tanto invisibilizando, al comenzar con comportamientos
que conllevan una desigualdad entre hombres y mujeres (diferentes atributos, roles y espacios),
seguidos en el inicio de la relacin de pareja con situaciones de control (confundidas con
expresiones de amor y proteccin), maltrato psicolgico (incluido el aislamiento social y el maltrato
ambiental), maltrato sexual (que obliga a la mujer a acceder a relaciones sexuales no deseadas
para complacer al maltratador) y si es necesario para someter a la mujer, se presentar la violencia
fsica, que en su mayor gravedad podr conllevar la muerte de la mujer.
El aumento progresivo de la violencia puede extenderse durante un largo periodo de tiempo, y
suele ser difcil para la vctima darse cuenta del proceso en el que est inmersa.
La Teora del Ciclo de la Violencia de Leonor Walker, plantea que este fenmeno comprende 3
fases:

VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

CAPTULO 18 Miguel Prieto Domnguez 127

VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

128 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

ACUMULACIN DE
TENSIN

Se caracteriza por una escalada gradual de la tensin, donde la


hostilidad del hombre va en aumento sin motivo comprensible y
aparente para la mujer. Se intensifica la violencia verbal y pueden
aparecer los primeros indicios de violencia fsica. Se presentan como
episodios aislados que la mujer cree que puede controlar y que
desaparecern. La tensin aumenta y se acumula.

EXPLOSIN O
AGRESIN

Estalla la violencia y se producen las agresiones fsicas, psicolgicas


y sexuales. Es en esta fase donde la mujer suele denunciar o pedir
ayuda.

CALMA O
RECONCILIACIN O
LUNA DE MIEL

En esta fase el maltratador manifiesta que se arrepiente y pide perdn


a la mujer. Utiliza estrategias de manipulacin afectiva (regalos,
caricias, disculpas, promesas) para evitar que la relacin se rompa.
La mujer a menudo piensa que todo cambiar. En la medida que los
comportamientos violentos se van afianzando y ganando terreno, la
fase de reconciliacin tiende a desaparecer y los episodios violentos
se aproximan en el tiempo.

Fase de Explosin violenta


(amenaza, tira objetos, insulta,
golpea y puede llegar al asesinato)

Fase de Arrepentimiento o
reconciliacin
(regala flores, pide perdn, llora,
da dinero, la hace sentir culpable)

Fase de Aumento de la tensin


(pelea por todo, insulta, humilla,
grita, cela)

A lo largo del proceso de violencia la mujer sufre la prdida progresiva de autoestima, y pierde
tambin las esperanzas de cambio de situacin, aumentando la sumisin y el miedo hacia el
maltratador.

VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

CAPTULO 18 Miguel Prieto Domnguez 129

VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

130 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Para el hombre maltratador ser la ratificacin de que su estrategia funciona. Todo esto hace
difcil que la mujer rompa la relacin. Por eso, cuando una mujer pide ayuda, debe recibir en todas
las ocasiones apoyos concretos para cambiar su situacin, respetando y no culpabilizndola por
sus decisiones. Es importante que comprenda que la violencia continuar e ir en aumento, y que
no podr corregir la conducta del maltratador, para que sea consciente del peligro que corre.

3. MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA


El embarazo es una de las situaciones ms vulnerables para una mujer que est bajo una
situacin de maltrato continua, ya que es cuando mayor dependencia se genera con respecto
al maltratador. Por tanto debemos tener en cuenta que es un grave problema de salud pblica,
reconocido en nuestra cartera de servicios, y que por tanto puede desencadenar en graves
consecuencias tanto para la mujer como para el beb que est esperando.
Con respecto a la mujer embarazada se encontrar en una situacin de sufrir mayor estrs,
depresin y puede que en ocasiones abuso de drogas y psicofrmacos, alcohol y tabaco.
Por otra parte, las mujeres que sufren violencia durante el embarazo pueden presentar ms
infecciones, como corioamnionitis e infecciones del tracto urinario, mala alimentacin, anemias
y metrorragias, lo que va a repercutir en la evolucin de su embarazo y en el desarrollo del feto.
Estas mujeres acuden ms a los centros sanitarios y son hospitalizadas en el periodo prenatal
sin una causa relacionada con una patologa del embarazo. Puede incluso, producirse prdida
del inters de la madre hacia su salud y la de su hijo, tanto durante el embarazo como despus
del parto. incluso, producirse prdida del inters de la madre hacia su salud y la de su hijo, tanto
durante el embarazo como despus del parto.

Para el feto tambin puede tener consecuencias. Por una parte estn las que le afectan
directamente como puede ser el aborto espontneo o la interrupcin voluntaria del embarazo,
magulladuras del feto, o muerte por trauma materno. Indirectamente se puede presentar
amenaza de parto prematuro, bajo peso al nacer e ingreso del recin nacido en los servicios de
pediatra del hospital correspondiente.
Las consecuencias psicolgicas a largo plazo de la violencia que la mujer ha sufrido durante el
embarazo o postparto puede concretarse en un efecto perjudicial sobre el desarrollo psicolgico y
fsico del nio ya que tambin pueden que estn sometidos al igual que la madre a una situacin
de maltrato continuo.
El embarazo es un perodo nico para realizar esfuerzos en la intervencin y prevencin del
maltrato, ya que muchas mujeres aumentan sus contactos con los servicios de salud. La matrona,
por su contacto ms directo con las mujeres tanto en el embarazo como en el posparto, tiene un
papel crucial para detectar signos de violencia en una mujer.
Las mujeres que han sido maltratadas o lo son actualmente, suelen hacer repetidas visitas al
centro de salud, en muchos casos sin una patologa especfica. A veces, presentan dolores
crnicos plvicos, vaginitis, etc. Es fundamental la observacin de la mujer durante la visita a
la consulta. Puede mostrar signos de una posible intimidacin por parte de su pareja. Puede
manifestar desconfianza hacia nosotros en la conversacin, ya sea por miedo, temor o vergenza
asociados con el abuso y posibilidad de que podamos detectarlo. Tambin es posible que presente
sntomas de depresin o ansiedad. Si est presente el maltratador en la consulta es caracterstico
que se muestre solcito con el personal sanitario, cuando preguntamos a la mujer es l quien

VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

CAPTULO 18 Miguel Prieto Domnguez 131

VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

132 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

responde, nunca la deja sola, y si pedimos que sea ella quin responda est controlando en todo
momento sus respuestas, pudindose mostrar hostil con algunas preguntas.
Es recomendable hacer siempre la entrevista a la mujer en privado, no debiendo estar delante
de ella su pareja o cualquier familiar. Ejemplo de cmo hace la entrevista se encuentra reflejado
tanto en el Protocolo Andaluz para la actuacin sanitaria ante la Violencia de Gnero como en
el Protocolo Andaluz de actuacin sanitaria desde el mbito de las Urgencias ante la Violencia
de Gnero (disponible en la pgina web de la Red andaluza de formacin contra el maltrato:
Redformma).
El personal sanitario tiene suma importancia en la atencin a una mujer vctima de malos tratos, ya
que entran en contacto con nosotros en multitud de ocasiones y la mayor parte de ellas de manera
silente.

4. ACTUACIN ANTE UNA MUJER MALTRATADA


La confirmacin de una sospecha de malos tratos a una mujer no pone fin a la actuacin del
personal sanitario sino que a partir de ese momento se debe desarrollar una importante labor
de informacin a la mujer, de atencin y trabajo en la consulta, as como derivacin cuando las
caractersticas del caso lo requieran.
La actuacin del personal sanitario ser distinta si la mujer reconoce o no el maltrato y segn
la situacin de peligro en la que se encuentre. As, se presentan 3 situaciones posibles para las
cuales habr que plantear pautas de actuacin diferentes:

4.1. Plan de atencin a la mujer que presenta indicadores de sospecha pero no


reconoce sufrir malos tratos
Registrar en la historia clnica la sospecha y la actuacin realizada: se registrar en la historia
la presencia de indicadores de sospecha de malos tratos (ismt), como motivo de consulta y
en listado de problemas.
Informar a la mujer de la situacin en que se encuentra
Trabajo en la consulta-seguimiento:
- Atencin interdisciplinar/integral
- Atencin de los problemas fsicos/psquicos/sociales encontrados.
- Ofertar visitas de seguimiento: acompaar a la mujer en el reconocimiento de la situacin
de violencia y en la toma de decisiones, de manera emptica.
- Ofertar, si es posible, la participacin en intervenciones grupales (grupos de mujeresen el
centro o en otros recursos municipales o sociales de la zona). Consultar gua de recursos en
los distintos protocolos.

VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

CAPTULO 18 Miguel Prieto Domnguez 133

VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

134 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

4.2. Plan de atencin a la mujer que reconoce sufrir malos tratos pero no se
encuentra en peligro extremo
Registrar en historia clnica. Se registrar la confirmacin de malos tratos (cmt), como motivo
de consulta y en listado de problemas. Este registro puede servir como prueba en un
proceso judicial.
Informar a la mujer de la situacin en que se encuentra.
Trabajo en consulta-seguimiento:
- Atencin interdisciplinar/integral
- Atencin de los problemas fsicos/psquicos/sociales encontrados.
- Plantear la elaboracin de una estrategia de seguridad ante una posible situacin extrema.
- Establecer un plan de consultas de seguimiento para:
x Plantear y favorecer la toma de decisiones para iniciar cambios en la situacin.
x Acompaar a la mujer en el afrontamiento de su situacin.
x Prevenir nuevas situaciones de violencia.
x Ofertar, si es posible, la participacin en intervenciones grupales (grupos de mujeres
en el centro u otros recursos municipales o sociales de la zona). Consultar gua de
recursos.

Derivar (si se estima necesario y previo consentimiento de la mujer):


- A profesionales de trabajo social del propio centro.
- A los recursos adecuados a la situacin en la que se encuentra la mujer.
- Emitir parte judicial si procede.
- Actuacin con los hijos e hijas y otras personas dependientes si las hubiere.

4.3. Plan de actuacin a la mujer que reconoce sufrir malos tratos y se encuentra
en peligro extremo
Informarla de la situacin de peligro en que se encuentra y plantearle las posibles estrategias
a seguir. Transmitirle que no est sola.
Derivar con carcter urgente a trabajo social o a los servicios de apoyo de 24 horas de
emergencias sociales para mujeres maltratadas.
Registrar en la historia clnica el episodio y las actuaciones realizadas. Se registrar la
confirmacin de malos tratos (cmt), como motivo de consulta y en el listado de problemas.
Este registro puede servir como prueba en un proceso judicial.
Emitir el parte judicial, entregando una copia a la mujer e informndole de sus implicaciones.
Conocer la situacin familiar, personas dependientes y los recursos con que cuenta.

VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

CAPTULO 18 Miguel Prieto Domnguez 135

VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

136 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Llamar al:
- 112 (servicio de emergencias).
- 016 (delegacin especial del gobierno contra la violencia sobre la mujer)
- 900200999 (telfono de atencin e informacin a la mujer 24 horas del instituto andaluz
de la mujer).

5. GUA DE RECURSOS PRINCIPALES


016: Telfono de la Delegacin Especial del Gobierno contra la Violencia sobre la Mujer.
900 116 016: Para personas con discapacidad auditiva.
900 191 010: Telfono de informacin del Instituto de la Mujer (a nivel estatal)
900 152 152: Igual que el anterior pero para personas con discapacidad auditiva
900 200 999: Telfono de informacin del Instituto Andaluz de la Mujer (IAM)
112: Servicio de Emergencias
091: Polica Nacional
062: Guardia Civil
Web Red Andaluza de Formacin contra el Maltrato a la Mujer: www.redformma.org

1. DEFINICIN Y CONSIDERACIONES PRINCIPALES


La violencia sexual contra las mujeres puede ser ejercida por su pareja o por otros hombres. En
general las mujeres consultan cuando el agresor no es la pareja, siendo poco frecuente que lo
hagan por agresin sexual dentro de la pareja. Es en estos casos cuando la violencia sexual suele
permanecer oculta, y resulta difcil detectarla.
El personal sanitario del hospital, de Atencin Primaria o en su defecto otro dispositivo sanitario
que atienda una agresin sexual, y salvo supuestos de gravedad y riesgo vital que obliguen
tratamiento mdico inmediato, remitir a la mujer lo ms rpidamente posible y en ambulancia
al hospital ms cercano, sin que medien lavados ni cambios de ropa. En caso de felacin
es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de lquidos o alimentos antes del
reconocimiento de la mujer en el hospital.
Es necesario propiciar un trato comprensivo hacia la mujer, facilitando un ambiente que propicie
la comunicacin, la confidencialidad as como la mayor intimidad posible. Si la mujer lo desea,
puede estar presente alguien de su confianza. No deben realizarse preguntas comprometidas,
debiendo recoger los datos que la mujer quiera dar. Es preciso informar a la mujer de todas las
exploraciones que se le van a hacer y la finalidad de las mismas, comentando en todo momento
lo que se est haciendo, y recabando el consentimiento cuando sea necesario.
En esta cuestin resulta evidente que deben reducirse al menor nmero posible los impactos
psquicos que va a sufrir la mujer tras la agresin. Por eso no slo est justificado, sino que es

AGRESIN SEXUAL

CAPTULO 19 Miguel Prieto Domnguez 137

AGRESIN SEXUAL

138 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

recomendable, que la evaluacin ginecolgica y la mdico forense se realicen en un solo acto,


con independencia entre las actuaciones sanitarias y las periciales, pero procurando que no
se precisen nuevos reconocimientos. Por ello, y por no existir impedimento legal ni tico ms
bien al contrario- para que los reconocimientos en casos de agresiones sexuales se realicen de
manera simultnea y coordinada, es necesaria la comunicacin inmediata a travs del telfono
con el Juzgado de Guardia, que acordar la asistencia mdica forense o encomendar al equipo
facultativo de guardia la recogida de muestras de inters legal 1.

2. PLAN DE ACTUACIN
Actuaciones desde la medicina clnica:
Realizar la anamnesis y el examen clnico.
Solicitar la actuacin de la medicina forense, a travs del juzgado de guardia, y colaborar en
su trabajo.
Toma de muestras del aparato genital para infecciones de transmisin sexual.
Peticin de analtica sangunea.
1 Para proceder penalmente por los delitos de agresiones sexuales ser precisa la denuncia de la persona agraviada, de su
representante legal o querella del Ministerio Fiscal (cuando la vctima sea menor de edad, incapaz o una persona desvalida,
bastar denuncia del Ministerio Fiscal). Aunque la mujer manifestase su deseo de no presentar denuncia en ese momento,
deben comunicarse los hechos al Juzgado de Guardia, a fin de que pueda incoar el oportuno procedimiento judicial en el que
disponer de medidas de investigacin y aseguramiento necesarias por si el resto de los legitimados, o la propia mujer en el
futuro, quisiera ejercer la accin penal.

Tratamiento inmediato de las posibles lesiones fsicas.


Tratamiento de las infecciones de transmisin sexual.
Profilaxis del embarazo.
Emisin del parte judicial.
Actuaciones desde la medicina forense:
Toma de muestras de inters legal2.
Sealar la localizacin e importancia de las lesiones (fotografiar lesiones).
Realizacin del informe mdico forense para el juzgado.

2 El Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses y el Instituto De la Mujer, en colaboracin con el Centro de Estudios
Jurdicos del Ministerio de Justicia, han presentado en varias provincias y Comunidades Autnomas un Kit de recogida
de muestras para casos de agresin sexual. Contiene todo el instrumental necesario para una correcta toma de muestras
(hisopos, cortaas, peine, bolsas, etiquetas). Adems de este instrumental, contiene tambin una serie de elementos que
contribuyen a mejorar el entorno en el que se ha de practicar el reconocimiento, dotndolo de una intimidad y dignidad que
en estos casos es muy necesaria para tratar de reducir el riesgo de victimizacin secundaria.

AGRESIN SEXUAL

CAPTULO 19 Miguel Prieto Domnguez 139

AGRESIN SEXUAL

140 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

La mujer puede acudir sola, acompaada por algn familiar, persona conocida, o acompaada por
las Fuerzas y Cuerpos de seguridad del Estado (en el caso que haya presentado denuncia o tenga
intencin de hacerlo).
Se le asignar Nivel de Prioridad 2 segn Clasificacin avanzada por Agresin Sexual o Nivel de
Prioridad 1 en el caso de lesiones graves o riesgo vital.
Si el agresor ha sido la pareja afectiva de la mujer, en el documento de Clasificacin avanzada de
Urgencias, adems de los datos habitualmente recogidos, se anotar en el apartado Motivo de
consulta junto a Agresin Sexual, las siglas CMT (confirmacin de malos tratos) y se incluir en
el Circuito especfico de Violencia de Gnero.
En Urgencias, el personal de Medicina y Enfermera, en actuacin conjunta, harn una entrevista
breve a la mujer, en la que se intentar recoger informacin relevante para el rgano judicial y
saber qu Juzgado es competente:
- Vinculacin afectiva con el agresor.
- Domicilio y telfono de la mujer.
- Recabar de la Polica, siempre que sea posible, n de diligencias previas y anotarlo en la
Historia.
Alertaremos a las Fuerzas y Cuerpos de seguridad del Estado con competencia segn la zona
(Guardia Civil-EMUME-, Polica Nacional-SAF o Polica Local), si no han acudido acompaando a
la mujer, y sta desea presentar la denuncia.

En Urgencias (previamente a la exploracin ginecolgica) solo se atendern aquellas lesiones que


por su gravedad, puedan comprometer la vida de la mujer. En estos casos, procurando preservar
las pruebas, se solicitar en el circuito de emergencias la presencia del Mdico/a Gineclogo/a
(si no est presente el Mdico Forense), para toma de muestras de inters legal, segn protocolo
especfico y se cumplimentar el Formulario de Cadena de Custodia.
En situaciones de riesgo vital, por la gravedad de las lesiones, se iniciar tratamiento mdico
inmediato de la mujer.
Se solicitar la presencia Forense comunicando la agresin al Juzgado de Guardia o al Juzgado
de Violencia de Gnero (si la atencin es prestada en horario de actividad de este y el agresor es
pareja efectiva de la mujer). En algunas ciudades esta gestin se realiza a travs del SAF (servicio
de atencin a la Familia) de la Polica Nacional.
Proporcionando un trato compresivo y explicando a la mujer la finalidad de lo que estamos
haciendo, se le ubicar en un lugar que garantice su intimidad, confidencialidad, seguridad,
proteccin, mientras se espera la llegada del Mdico Forense, evitando la ingesta de lquidos
o alimentos, lavados ni cambios de ropa, y todas las actuaciones que puedan interferir en la
posterior toma de muestras de inters legal.
Se har una exploracin conjunta Ginecolgica-Forense en un acto nico en el rea de Ginecologa
del Hospital. Si en el Hospital no existe servicio de Ginecologa, siempre acompaada por el
personal sanitario, ser trasladada de inmediato en ambulancia, al Hospital de referencia donde
se le pueda hacer dicha exploracin conjunta Ginecolgica-Forense.

AGRESIN SEXUAL

CAPTULO 19 Miguel Prieto Domnguez 141

AGRESIN SEXUAL

142 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Se har valoracin del riesgo de exposicin a material biolgico (VIH, VHB, VHC) y se aplicar
protocolo especfico, indicando profilaxis si est indicado.
Se emitir Informe clnico por agresin sexual y se codificar con el cdigo CIE-9 por Agresin
Sexual en el apartado Diagnstico o Juicios Clnicos.
Registrar en Motivo de consulta y Listado de Problemas de la Historia de diraya de urgencias
o su equivalente en otros centros, las siglas CMT, si la agresin ha sido la pareja afectiva de la
mujer.
Formalizar Parte al Juzgado con las lesiones encontradas
independientemente de la exploracin Ginecolgica, con la cual se
completar. Se imprimirn 4 copias. Incluir si es posible:
- Que las muestras de inters legal se queden en custodia en el
Hospital, hasta ser solicitadas por el Juzgado correspondiente.
- Si se avis a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
- Si se solicit la presencia de la Medicina Forense, mediante
llamada telefnica al Juzgado de Guardia o al Juzgado de Violencia,
si fuese este el componente y en horario de funcionamiento.

3. SITUACIONES ESPECFICAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR


Mujer que acude al Hospital acompaada de las Fuerzas y Cuerpos de seguridad, tras
haber interpuesto denuncia, para exploracin clnica y recabar Informe Clnico:
Llamar directamente al Juzgado de Guardia o al Juzgado de Violencia sobre la mujer segn
cul sea competente, solicitando la presencia de la Medicina Forense, para que acuda al
Hospital para la exploracin conjunta con el Mdico Gineclogo y la toma de muestras de
inters legal. Se seguirn todos los pasos indicados en el Protocolo especfico.
Mujer que acude directamente a Urgencias sin haber interpuesto denuncia, indicando
que ha sufrido una agresin sexual y quiere denunciar:
Avisar a la Polica Nacional (SAF), Guardia Civil (EMUME), Polica Local, notificando que existe
un caso de agresin sexual y la mujer desea realizar denuncia, para que se personen en el
Centro Hospitalario y acompaen a la mujer a formalizar la denuncia, una vez realizada la
exploracin.
Llamar directamente al Juzgado de Guardia o al Juzgado de Violencia sobre la mujer segn
cul sea competente, solicitando la presencia de Mdico forense, para que acuda al Hospital
para exploracin con el Mdico Gineclogo y la toma de muestras de inters legal. Se
seguirn todos los pasos indicados en el Protocolo especfico.

AGRESIN SEXUAL

CAPTULO 19 Miguel Prieto Domnguez 143

AGRESIN SEXUAL

144 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Mujer que acude directamente a urgencias sin haber interpuesto denuncia, indicando
que ha sufrido una agresin sexual y NO quiere denunciar:
Llamar directamente al Juzgado de Guardia o al Juzgado de Violencia sobre la Mujer segn
cul sea competente, informando que la mujer no quiere interponer denuncia y solicitar la
presencia de la Medicina Forense, para que acuda al Hospital para exploracin conjunta con
el Gineclogo y la toma de muestras de inters legal.
Si el Juzgado no autoriza el desplazamiento de Medicina Forense para la toma de
muestras, pueden presentarse dos situaciones:
Encomienda judicial al equipo facultativo de guardia: Se toman las muestras sin presencia
del Forense, con consentimiento de la mujer o por orden judicial (mediante Auto Judicial
por escrito, enviado por el medio ms rpido existente, por ejemplo Fax), siguiendo las
instrucciones del Protocolo especfico de Agresiones Sexuales.
Si el Juez/a de Guardia no enva el Auto Judicial y no hay consentimiento escrito de la mujer
para la toma de muestras de inters legal: se har exploracin ginecolgica siguiendo las
instrucciones del Protocolo especfico de Agresiones sexuales, sin la toma de muestras de
inters legal.

1. DEFINICIN
La aparicin de temperatura igual o superior a 38 C durante dos das, a partir de las 24 horas hasta
el 10 da de puerperio, determinada por va oral, cuatro mediciones al da (Comit Norteamericano
de Salud Materna).
En los dos primeros das tras el parto pueden aparecer picos febriles que pueden ser debidos a la
subida de la leche.

2. FACTORES PREDISPONENTES
ANTES DEL PARTO

Malnutricin, anemia, debilidad, relaciones sexuales, rotura prematura


de membranas.

DURANTE EL PARTO

Corioamnionitis, monitorizacin fetal interna, parto prolongado,


nmero de tactos vaginales, retencin cogulos, extraccin manual
de placenta, cesrea (10-20 veces ms que durante un parto),
instrumental mal esterilizado, hematomas, desgarros, traumatismos.

DESPUS DEL PARTO

Higiene incorrecta, relaciones sexuales antes del mes, ambiente


contaminado, bajo nivel socioeconmico.

INFECCIN PUERPERAL

CAPTULO 20 Silvia Garca Gonzlez 145

INFECCIN PUERPERAL

146 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

3. ETILOGA
Endometritis
Mastitis
Infeccin urinaria
Tromboflebitis
Hematoma o absceso plvico

Infeccin de herida quirrgica


Enfermedad de tejido conectivo
Fiebre medicamentosa
Infeccin episiotoma
Infeccin de otra localizacin

3.1.- Endometritis puerperal


Infeccin del tero causada por microorganismos de la flora cervicovaginal.
Signos:
Elevacin de la temperatura > 38C a partir del 2 - 3 da postparto
Afectacin del estado general: taquicardia
Dolor hipogstrico
Loquios malolientes
Subinvolucin uterina
Hipersensibilidad uterina y dolor con la palpacin

3.2.- Infeccin urinaria


Polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, dolor en la zona lumbar con puopercusin positiva.

3.3.- Infeccin episiotoma


Dolor local, eritema, induracin, supuracin, posible dehiscencia parcial.

3.4- Mastitis
Eritema, induracin, dolor a la palpacin.

3.5.- Infeccin de la herida quirrgica (5% cesreas)


Eritema cutneo, aumento de la sensibilidad, secrecin purulenta maloliente.

3.6.-Tromboflebitis plvica
Flegmasa alba dolens: 8 - 15 da postparto. Febrcula, taquicardia, dolor, edema, impotencia
de la extremidad afectada. Peligro de embolia pulmonar.
Trombosis vena ovrica: fuerte dolor anexial, febrcula. Puede producir embolismos muy
graves.

INFECCIN PUERPERAL

CAPTULO 20 Silvia Garca Gonzlez 147

INFECCIN PUERPERAL

148 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

4. SOLICITUD DE PRUEBAS
Hemograma, frmula leucocitaria con desviacin izquierda
Bioqumica: aclaramiento de creatinina
Hemocultivos (en pico febril)
Analtica de orina y urocultivo
Cultivos vaginales
Cultivos de herida quirrgica
Ecografa ginecolgica
Tomografa axial computerizada ante la sospecha de absceso o tromboflebitis.
Valorar: fiebre, aspecto y olor de los loquios, aspecto de la herida quirrgica, presencia de
calor, rubor y tumefaccin, valoracin uterina del grado de involucin y dolor.

5.- ACTUACIN EN INFECCIN PUERPERAL: ENDOMETRITIS


ENDOMETRITIS PUERPERAL

REPOSO, CONTROL DE DIURESIS, ANEMIA, HIPOPROTEINMICOS,


OXITOCINA IV, AINES, LEGRADO (SI RESTOS)
Antibitico (Clindamicina 900 mg/8h
+ Gentamicina 240 mg/24h IV)
Si no hay respuesta
Metronidazol 500 mg/8h IV

Mantener IV hasta 48h sin fiebre,


despus continuar Antibiticos vo, al
menos una semana (Ampicilina 500
mg/6h Cefalexina 500 mg/6h)

Si persiste fiebre
Sospechar

Absceso plvico
Tromboflebitis plvica
Fiebre farmacolgica
Resistencia de microorganismos
Infeccin de pared
Metritis importante
Hematoma
Fuentes extragenitales de infeccin
Mastitis
Infeccin urinaria
Neumona
Enfermedad de tejido conectivo
Si shock sptico, valorar histerectoma

INFECCIN PUERPERAL

CAPTULO 20 Silvia Garca Gonzlez 149

INFECCIN PUERPERAL

150 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

6. ACTUACIN EN INFECCIN PUERPERAL


INFECCIN
EPISIOTOMA

Limpiar herida, evacuacin y drenaje, AINES, Blastoestimulina


Si al 15 da no cura por 2 intencin: resuturar

INFECCIN URINARIA

Acidificacin de orina (vitamina C)


Hidratacin abundante
Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8h vo 5-7 d, Cefalexina 500 mg/6h vo
5-7d, Nitrofurantona 100 mg/8h vo 3-7d o Gentamicina 240 mg/24 iv
+ Ampicilina 1 g/8h vo

MASTITIS PUERPERAL

Antitrmicos, analgsicos, antiinflamatorios


Fro local
Antibioterapia
Si fiebre no cede al 2d, Prednisolona 5 mg/8h vo
Suspensin de lactancia en procesos bilaterales

INFECCIN HERIDA
QUIRRGICA

Drenaje, irrigacin, desbridamiento


Limpiar la herida con agua oxigenada, solucin salina normal o clorhexidina
Cierre por segunda intencin
Cefotaxima 1-2 g/d IM 6-10d, Cefuroxima 750 mg/8h IM 6-10d, Cefoxitina 2g/6h IM.

SUPERFICIALES
TROMBOFLEBITIS
PLVICA

Reposo, elevacin de miembros, vendaje, AINEs, pomadas con heparina


ANTIBITICOS

PROFUNDAS

Heparina de bajo peso molecular SC 2500 UI/24h


7-10 das y ms tarde anticoagulantes orales 3 meses. Consulta a Hematologa

INFECCIN PUERPERAL

CAPTULO 20 Silvia Garca Gonzlez 151

1. DEFINICIN
Se define como la prdida de ms de 500 ml de sangre en el alumbramiento o a las 24 horas
siguientes al parto (1000 ml en el caso de cesrea). Las causas de la hemorragia postparto se deben
identificar lo ms rpidamente posible para tratarlas cuanto antes, entre las ms importantes se
encuentran:
Los desgarros del canal del parto

La rotura uterina

La retencin de tejidos placentarios

La atona uterina

Las alteraciones de la coagulacin

La inversin uterina

2. FACTORES DE RIESGO
Edad materna avanzada

Gestacin mltiple

Multiparidad

Macrosoma

Mioma uterino

Placenta previa

Polihidramnios

DPPNI

Parto prolongado o precipitado


Coagulopatas
congnitas
o
adquiridas
Parto instrumental

Las mujeres con antecedentes de hemorragia puerperal tienen un riesgo de 10% de recurrencia.

HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO

CAPTULO 21 Silvia Garca Gonzlez 153

HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO

154 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

3. CLNICA Y PETICIONES
Dependiendo de la gravedad de la hemorragia:
HPP sin repercusin: 500-1000 ml, palpitaciones, taquicardia, mareo, se mantiene TA.
HPP leve: 1000-1500 ml, debilidad, sudor, taquicardia, TAS 80-100 MmHg.
HPP moderada: 1500-2000 ml, agitacin, palidez, TAS 70-80 MmHg, oliguria.
HPP grave: 2000- 3000 ml, TAS 50-70 MmHg, colapso cardiovascular, dificultad respiratoria,
anuria y shock.
PETICIONES

Hemograma, coagulacin y pruebas cruzadas para concentrados de


hemates.

4. ACTUACIN EN HPP
HPP SIN REPERCUSIN

Constantes/Va perifrica
S. Lactato o S. Fisiolgico
Sondaje vesical
(favorece contraccin tero)
Oxitocina IV

HPP LEVE

HPP MODERADA-GRAVE

Masaje uterino/Oxitocina
10UI/IM o 5UI/IV bolo, o
Methergin 1a IM/IV.
Cristaloides (Ringer) +
coloides (Voluven) 2x1
Constantes
Sondaje vesical

Masaje uterino
Medicacin segn prescripcin
(citotec,hemabate,...)
Cristaloides + coloides
Constantes (FC, TA, O2) Administracin de O2
Sondaje vesical permanente
2 va perifrica (16G-14G)
Preoperatorio, cruzar y reservar
Plasma y sangre si es necesario
Informar a familia y purpera

MEJORA:
Va perifrica permanente (Ringer + oxitocina 10UI)
TA/pulso
Valorar involucin uterina y sangrado

QUIRFANO

HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO

CAPTULO 21 Silvia Garca Gonzlez 155

1. DEFINICIN
Maternity blues: Es un sndrome leve y transitorio que se inicia entre el segundo y cuarto da
del postparto hasta aproximadamente el dcimo da en el que se presenta sintomatologa
depresiva leve como son irritabilidad, astenia, tristeza, labilidad emocional , que no
suele requerir tratamiento farmacolgico, desapareciendo el cortejo sintomtico de forma
espontnea.
La frecuencia es variable, ocurriendo entre un 20% y un 80% de los casos. Se relaciona
con el estrs del parto y no se considera patolgica. Segn algunos estudios slo un 10%
evolucionara hacia una depresin postparto precisando determinados autores que la
presencia de euforia en el blues sera predictora de una posible depresin postparto.
Depresin Postparto: Segn DSM IV: Trastorno depresivo mayor de inicio en el postparto
entendindose este como las cuatro semanas posteriores al mismo, aunque la mayora de los
autores consideran un inicio ms amplio para hablar de ella ( hasta 3- 6 meses).La prevalencia
aproximada es de un 13% y se considera una situacin de gravedad puesto que en los casos
extremos puede haber riesgo de suicidio y de suicidio ampliado adems de afectar a la mujer
y al cuidado del recin nacido por la perturbacin que acarrea en la relacin madre-hijo ya
que nos encontramos en una fase de establecimiento y consolidacin del vnculo afectivo, con
las consecuencias que esto puede conllevar en el desarrollo emocional del hijo y alteraciones
a otros niveles (nios menos atentos, mayor irritabilidad, menor actividad ,problemas de sueo
y alimentacin e incluso dficits cognitivos y conductuales ).El apoyo paterno se considerara
un factor amortiguador.

DEPRESIN POSTPARTO. MATERNITY BLUES

CAPTULO 22 Mara del Mar Delgado Muoz 157

DEPRESIN POSTPARTO. MATERNITY BLUES

158 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Es importante mencionar el riesgo de cronificacin y riesgo de recurrencia en posteriores


embarazos.

2. FACTORES DE RIESGO
Antecedentes psiquitricos
- Antecedentes de depresin mayor y antecedentes de depresin postparto
- Maternity blues
- Antecedentes de trastorno disfrico premenstrual
- Antecedentes familiares de depresin
- Estrs psicosocial
Factores sociodemogrficos
- Edad temprana o tarda de la madre
- Situacin laboral y econmica deficitaria
- Insuficiente apoyo social. Dificultades en la relacin de pareja
Factores de morbilidad
- Materna: problemas previos de fertilidad en la pareja, embarazos mltiples, abortos
previos, complicaciones obsttricas durante embarazo /parto y enfermedades crnicas de
la madre.
- Recin nacido: anomalas o enfermedades as como muerte fetal intratero

Factores bioqumicos
- Alteraciones hormonales (en el caso del Maternity blues aunque tambin para el caso de
depresin postparto en el caso de coexistir un contexto de vulnerabilidad gentica, estrs
materno o escaso apoyo psicosocial)
- Presencia de anticuerpos antitiroideos aunque no exista alteracin de la funcin tiroidea.
Factores psicolgicos
- Dificultad en la adaptacin a la nueva identidad
- Dificultad y conflictividad con la propia madre
- Soledad
- Embarazo no deseado o no planificado

3. MANIFECTACIONES CLNICAS
Estado de nimo bajo, falta de energa y disminucin de la actividad
Tristeza, llanto fcil, anhedonia y cansancio fcil
Alteracin en el sueo y apetito generalmente disminuido
Autoestima reducida (autodesvalorizacin y autorreproches respecto a competencia como
madre); ideas de culpa e inutilidad.
Irritabilidad hacia el marido o los otros hijos

DEPRESIN POSTPARTO. MATERNITY BLUES

CAPTULO 22 Mara del Mar Delgado Muoz 159

DEPRESIN POSTPARTO. MATERNITY BLUES

160 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Sentimientos de incapacidad para hacerse cargo de su hijo


Ambivalencia en relacin con el afecto por el hijo
Sintomatologa ansiosa (angustia intensa, miedos, taquicardia , temblor, mareos)
Miedo a autolesionarse o autolesionar al hijo

Casos graves adems:


Intolerancia extrema hacia al beb
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

4. MANEJO CLNICO
Intervenciones dirigidas a la deteccin precoz en el que la matrona juega un papel importante.
- Historia clnica completa
- Identificacin de los grupos de riesgo
- Informacin y educacin sanitaria
- Escala depresin postparto de Edimburgo .Resultado igual o superior a 12
Dificultades en la deteccin precoz: (incidencia subestimada)
- Dificultad para revelar sentimientos por causa de expectativas sociales
- Perodo de reorganizacin y modificacin de la identidad en la mujer adems de posibles
complicaciones somticas que pueden parecer un cuadro depresivo
Grupos de apoyo postnatal y seguimiento de grupos de riesgo
Derivacin a Unidad de salud Mental a travs de primaria o de psiquiatra de enlace.
Tratamiento: farmacolgico (valoracin riesgo / beneficio si lactancia materna), psicoteraputico,
grupos de apoyo y psicoeducativos y seguimiento estrecho.
Valoracin de necesidad de ingreso.

DEPRESIN POSTPARTO. MATERNITY BLUES

CAPTULO 22 Mara del Mar Delgado Muoz 161

DEPRESIN POSTPARTO. MATERNITY BLUES

162 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

5. ALGORITMO DE ACTUACIN
NO
90% Desaparicin de
Sntomas de forma
Espontnea

MATERNITY
BLUES

Informacin y educacin sanitaria


Grupos de apoyo
Apoyo familiar y de pareja

SI
10% Desarrollo dpp
Presencia, adems, de fr
Presencia de euforia en mat. Blues
(Predictor de posible evolucin a dpp)

Intervencin dirigida a la
DETECCIN PRECOZ y preventivas
Control y seguimiento estrecho
ESCALA DE DEPRESIN
POSTNATAL DE EDIMBURGO

PUNTUACIN 12 JUNTO
CON CLNICA DESCRITA

DEPRESIN PUERPERAL

Seguimiento por salud mental


Valoracin de riesgos
Psiquiatra valora modalidad de tto: ingreso, tto. Farmacolgico,
seguimiento en comunidad, etc.

Derivacin a psiquiatra de
enlace o a unidad de salud
mental comunitaria a travs
de coordinacin con primaria
segn lugar de deteccin para
evaluacin y confirmacin
diagnstica
as
como
seguimiento y tratamiento

1. DEFINICIN
Estado confusional en el que aparecen sntomas manacos acompaados a veces de picos
depresivos y en ambos casos de sintomatologa delirante, desorganizacin del pensamiento,
alteraciones del sueo y alucinaciones. La gravedad del trastorno viene dada por la perturbacin
en la organizacin precoz de la relacin madre hijo y los riesgos para la vida de ambos (posible
ideacin suicida u homicida), lo que puede hacer necesaria la hospitalizacin.
Es el trastorno ms grave de los posibles en el postparto y aparece aproximadamente en 1-2 de
cada mil nacimientos.
La psicosis puerperal no es en s misma una forma exclusiva ni especfica de psicosis; lo que la
identifica es el momento de aparicin. Est particularmente asociado al primer embarazo y una
de cada cinco cuenta con una historia de trastorno bipolar.

2. MANIFECTACIONES CLNICAS
FASE PRODRMICA:

De duracin variable, aunque sele ser aproximadamente de una


semana. Aparece dolor de cabeza, fatiga, labilidad emocional,
insomnio, irritabilidad, siendo estos dos ltimos los ms comunes.

PSICOSIS PUERPERAL

CAPTULO 23 Mara del Mar Delgado Muoz 163

PSICOSIS PUERPERAL

164 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

FASE AGUDA:

Se hacen ms evidentes las conductas suspicaces, signos de


confusin, preocupacin excesiva, rechazo por la comida y aparece
ya en esta fase, actividad alucinatoria y delirante que en la mayor
parte de los casos suele estar relacionada con el hijo (descripcin de
cambios en el hijo, ideas de que el nio est muerto, de persecucin,
de influencia etc. Respecto a la actividad alucinatoria; cuando se da,
suelen ser voces que le dicen que hagan determinadas cosas

3. FACTORES DE RIESGO
Si existe trastorno psictico previo, existe un 35% aproximadamente de riesgo de padecer
psicosis puerperal.
Si el episodio se da por primera vez en el puerperio, el riesgo de recurrencia en los siguientes
nacimientos es del 50-60% segn distintos autores.

4. TRATAMIENTO
Importancia, como en la depresin postparto, de deteccin temprana y seguimiento de pacientes
con factores de riesgo, por lo que se hace necesaria la coordinacin con los servicios de Salud
Mental en los casos de sospecha o de riesgo que no estn en seguimiento por los mismos o que
hayan dejado de acudir a dichos servicios.
En primer lugar se intentar realizar una intervencin comunitaria: atencin ambulatoria de apoyo
inmediata y continuada de la madre y familia para evitar la separacin madre- hijo y la marca
futura de fracaso en la funcin de madre
Si fracasa la anterior por falta de recursos familiares, escaso apoyo, gravedad de la clnica:
tratamiento hospitalario (preferentemente madre- hijo)
Intervencin en varias reas:
Atencin de los sntomas maternos: medicacin (neurolpticos si predominio de clnica
psictica, estabilizadores del nimo si hay clnica maniforme o esquizoafectiva, benzodiazepinas
y antidepresivos segn la presentacin de los sntomas afectivos).Si sintomatologa depresiva
delirante puede estar indicado TEC.
Apoyo , informacin y abordaje familiar
Medidas para proteccin del vnculo materno filial

PSICOSIS PUERPERAL

CAPTULO 23 Mara del Mar Delgado Muoz 165

1. PATOLOGA INFECCIOSA
Las infecciones de las vas urinarias y del parnquima renal pueden causar una alta morbilidad
materno-fetal. Incidencia 20%. Responsable del 10% de ingresos hospitalarios de embarazada.
El factor de riesgo ms importante es el embarazo. Otros factores: diabetes, historia de ITU de
repeticin, litiasis renal, multiparidad y nivel socio econmico bajo.
Agentes causales: Escherichia Coli (80-90%). Otros: Proteus mirabilis, enterococcus,
staphilococus saprophyticus y klebsiella pneumoniae.
BACTERIURIA
ASINTOMTICA (BA)

Presencia de bacterias en cultivo de orina (> 100.000 UCF/ml), en


ausencia de sntomas clnicos de infeccin de las vas urinarias.
Ms frecuente en el primer trimestre de la gestacin.
Prevalencia: 5-6%. 25% de BA no tratadas desarrollan pielonefritis.
Cribado durante la gestacin. (1 trimestre.)

PATOLOGAS URINARIA Y RENAL EN LA GESTACIN

CAPTULO 24 Juan Luis Nez Snchez 167

PATOLOGAS URINARIA Y RENAL EN LA GESTACIN

168 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

CISTITIS AGUDA

Infeccin urinaria de vas bajas. Incidencia 1.45 % embarazos,


sobretodo 2 trimestre.
Clnica: Disuria, urgencia miccional, dolor suprapbico y lumbar en
ausencia de fiebre, ni manifestaciones generales.
Diagnstico: Sedimento de orina:
- Leucocituria-piuria: > 5 leucocitos x campo de 40 aumentos.
- Nitritos positivos. NO en Pseudomonas, Acinetobacter y Cndida
- Hematuria macro o microscpica puede o no estar presente.
Cultivo de orina y antibiograma. (Etiolgico)
- >1000 colonias/ml en mujeres sntomticas

PIELONEFRITIS.

Infeccin del parnquima renal. Puede causar insuficiencia renal


aguda y sepsis.
Aumenta el riesgo de APP y bajo peso fetal al nacimiento.
Incidencia 1-2 % de las gestantes, aumenta a un 6% si no se ha
realizado cribado de BA. El 80% se producen en el 2, 3 trimestre
y postparto.
El 90% son pielonefritis derechas, debido a dextrorrotacin uterina.
Clnica: Dolor costovertebral del rin afectado. Fiebre > de 38C,
nauseas, vmitos, NO clnica de sndrome miccional.
Pruebas complementarias: Anlisis: Hemograma (leucocitosis
con desviacin a la Izquierda). Bioqumica (urea y creatinina), y
sedimento de orina (piuria, cilindros leucocitrios)
Urocultivo+ antibiograma.
Eco renal, si sospecha de litiasis renal o afectacin sistmica
grave.

PATOLOGAS URINARIA Y RENAL EN LA GESTACIN

CAPTULO 24 Juan Luis Nez Snchez 169

PATOLOGAS URINARIA Y RENAL EN LA GESTACIN

170 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

2. LITIASIS RENAL
CONCEPTO

Coexistencia de clculos renales en cualquier lugar del sistema


colector urinario.
- Incidencia 1: 1500 gestantes.
- Favorecida por hidrouteronefrosis y dextrorrotacin uterina.
- Factor de riesgo para la amenaza de parto pretrmino y DPPNI.
- Entre el 70- 80% de los casos, expulsan el lito de forma
espontanea.

CLNICA

Dolor en flanco lumbar afectado, ms frecuente en derecho.


Trastornos de vaciamiento obstructivo.
Hematuria (macro o microscpica.)
Nauseas y vmitos: baja incidencia.
No fiebre, salvo proceso infeccioso urinario concomitante.

DIAGNSTICO

Diagnstico diferencial con pielonefritis, apendicitis, colecistitis,


pancreatitis. Ecografa renal (sensibilidad 74% y especificidad
67%), que junto una radiografa de abdomen aumentan la
sensibilidad al 95%.
RCTG para descartar dinmica uterina; si gestacin > 24 semanas.
Anlisis completo, incluido urocultivo.

LA LITOTRICIA EXTRACORPREA EST CONTRAINDICADA EN LA GESTACIN


Tratamiento:
Hidratacin VO IV. 2500-3000 ml/da (segn tolerancia)
Analgesia Oral IV
Antibioterapia, si se precisa

EXPULSIN DEL LITO

NO EXPULSIN DEL LITO HIDRONEFROSIS UROSEPTICEMIA FUNC.


RENAL ALTERADA

NEFROSTOMIA
PERCUTANEA
URETEROSCOPIA

PATOLOGAS URINARIA Y RENAL EN LA GESTACIN

CAPTULO 24 Juan Luis Nez Snchez 171

PATOLOGAS URINARIA Y RENAL EN LA GESTACIN

172 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

ALGORITMO INFECCIN DE VAS URINARIAS Y GESTACIN


BACTERIURIA
ASINTOMTICA

CISTITIS AGUDA

Cribado 1 Trimestre
Urocultivo

Urocultivo y antibiograma
Sedimiento de orina
(leucocituria, nitritos, hematies)

(-)

PIELONEFRITIS
Valorar: Sntomas, signos, Hemograma y bioqumica.
Sedimeto de Orina. Urocultivo.
Hemocultivo. Eco renal, si procede.

(+)
Si factores de riesgo:
Repetir x trimestre

Tratamiento:
2-2,5 litros de lquidos al da
Alimentos ricos en vitamina C.
Antibiticos VO. AmoxicilinaClavulnico (500 mg/8h x 7 das)
Fosfomicinatrometamol (3 grms.
Unidosis)
Repetir cultivo a los 15 das.

Tratamiento:
Monitorizar Ctes vitales (T)
RCT G si gestacin > 28 semanas
HIdratacin: 3.000ml/24 horas.
ATBs: Ceftriaxona 1g/24 h IV.
Gentamicina 80 mg/8 h IV. (Alergia
a betalactmicos)
Analgsicos IV
Dieta: segn tolerancia.
Repetir cultivo a los 15 das.
Monitorizar funcin renal.

1. DEFINICIN
La colestsis intraheptica del embarazo (CIH) es una forma reversible de colestsis que aparece
en el 3er trimestre (raramente < sem 26) y que se resuelve espontneamente tras el parto. Supone
una interrupcin del proceso de excrecin de bilis del hgado-conducto biliar-duodeno. Es la
hepatopata relacionada con la gestacin ms frecuente y la 2 causa de ictericia en el embarazo.
Enfermedad de causa desconocida, pero fisiopatologa asociada con factores hormonales,
ambientales y hereditarios.

2. FACTORES DE RIESGO
Gestantes aosas, multparas, gestacin mltiple, mujeres con antecedentes de colestsis tras la
toma de anticonceptivos hormonales o en gestacin anterior.

3. DIAGNSTICO
Prurito (80%). Se inicia en las palmas y plantas y avanza hasta ser generalizado. Predominio
nocturno. Excoriaciones por rascado
Ictericia (25%) aparece tras el prurito, con coluria e hipocolia
Nuseas, vmitos, dolor en hipocondrio derecho
Esteatorrea por malabsorcin de vitaminas liposolubles.

COLESTSIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

CAPTULO 25 Laura Duarte Gonzlez 173

COLESTSIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

174 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

4. DATOS ANALTICOS
BR total >1.2 mg/dl (a expensas de la fraccin directa)
Transaminasas GOT/GPT >35-60UI/l (siempre menos de 1000 UI/l)
GGT >40 UI/l
Fosfatasa alcalina >500 UI
Colesterol >300mg
Triglicridos >150 mg
cidos biliares (clico y quenodesoxiclico) > 1.4micromol/l
Tiempo de protrombina < 70.
Valores analticos normales no excluyen el diagnstico. Si persiste la clnica repetir cada 1-2
semanas.

5. SOLICITUD DE PRUEBAS
Hemograma, glucemia, creatinina, Na/K, GOT/GPT, GGT, colesterol total,
bilirrubina total, TP, TTPA.
Sales biliares
Serologa: VHA, VHB, VHC, EBV, CMV

triglicridos,

6. CONTROL FETAL
TNS cada 1-2sem. Test de esfuerzo si TNS patolgico
Ecografas habituales segn edad gestacional, no hay evidencias de insuficiencia placentaria.
Finalizacin de la gestacin si sintomatologa intratable a partir de las 37 semanas

7. TRATAMIENTO
Acido ursodesoxicolico (AUDC) UrsocholR, UrsobilaneR (600-1000mg/24h VO; 10-16 mg/
Kg/12h VO)
Antihistamnicos: dexclorfeniramina (PolaramineR): 2-6 mg/6-12h hidroxicina (AtaraxR) 2550 mg/8h. Como alternativa si persiste prurito dexametasona (10mg/24h, 7 das y pauta
descendente 3 das)
Soluciones tpicas: locin de calamina, pomadas de mentol 0.25%, alcanfor 0.25-0.50%),
DiprobaseR, o LexemaR (para prurito muy intenso)
Vitamina k (konakionR) preferible vo 10 mg/24h, si existe estatorrea, alargamiento del tiempo
de protrombina, tto con colestiramina o antiepilpticos 10mg/semana IM. (Se debe administrar
la dosis habitual al RN en el postparto inmediato)

COLESTSIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

CAPTULO 25 Laura Duarte Gonzlez 175

COLESTSIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

176 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

8. ALGORITMO DE ACTUACIN EN COLESTSIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

CON ICTERICIA

SIN ICTERICIA

Con patologa
asociada

Sin patologa
asociada

Con patologa
asociada

Sin patologa
asociada

Hospitalizar
y tratamiento
sintomtico

TNS, ecografa
y analtica cada
1-2 semanas

Hospitalizar
y tratamiento
sintomtico

TNS, ecografa
y analtica cada
1-2 semanas

Interrumpir gestacin tras


maduracin pulmonar > 36 sem

Interrumpir
gestacin 36-38 sem

Interrumpir
gestacin >38 sem

ANEXOS

El objetivo del control serolgico en la gestante no es diagnosticar la enfermedad infecciosa


sino la PREVENCION. Esta prevencin variar dependiendo del microorganismo, de las vas de
transmisin y su prevalencia.
Para poder llevar a cabo esta prevencin es necesario realizar la serologa preferentemente antes
del embarazo pero en la realidad lo antes posible (primer trimestre).
Los microorganismos a estudiar de forma sistemtica en el embarazo normal son: La rubeola,
toxoplasmosis, sfilis, hepatitis B y VIH.
RUBEOLA
DETERMINACIN IGG
IGG-

IGG+
Inmunidad frente
a rubeola, no es
necesario repetir en
el embarazo ni en
sucesivos embarazos

En ausencia de sintomatologa,
no realizar IGM por falsas
reactividades. Llevar a cabo
medidas higinicas
Vacunacin inmediata en el
post-parto

Si la paciente ha
estado expuesta a
la infeccin

Repetir a los 10-14 das


para ver seroconversin

ANEXO I SEROLOGA SISTEMTICA DEL EMBARAZO

ANEXO I Cristina Santos Rosa 179

ANEXO I SEROLOGA SISTEMTICA DEL EMBARAZO

180 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

TOXOPLASMOSIS
DETERMINACIN IGG

Los casos con IGG


estable y avidez baja se
valoran individualmente

IGG+

IGGSusceptibilidad a
la infeccin, dar
instrucciones
higinicas,
seguimiento
serolgico trimestral

DETERMINACIN IGM
IGM - Infeccin anterior
al embarazo

IGM+

Nueva muestra 2-3 semanas y realizar avidez

IGG estable o avidez alta

Infeccin anterior al embarazo

Incremento IGG

Infeccin aguda, instaurar tratamiento

SFILIS
DETERMINACIN DE ANTICUPERPOS NO TREPONMICOS
RPR, VDRL
RPR, VDRL +

RPR, VDRL En ausencia de


manifestaciones
clnicas o alta
sospecha descartar
infeccin

Realizar determinacin
cuantitativa

Determinacin Ac treponmicos

Si se confirma infeccin, poner


tratamiento especfico

En embarazos no controlados, realizar en el momento del parto y


resultado antes de 48-72 h post-parto.

ANEXO I SEROLOGA SISTEMTICA DEL EMBARAZO

ANEXO I Cristina Santos Rosa 181

ANEXO I SEROLOGA SISTEMTICA DEL EMBARAZO

182 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

HEPATITIS B
DETERMINACIN HBsAg
HBsAg +

HBsAg En ausencia de
manifestaciones clnicas
descarta infeccin aguda
o crnica

Repetir en 3 trimestre lo
ms cercano posible al
parto si hay factores de
riesgo

Si no hay control en el embarazo,


realizar la determinacin en el
parto. Resultado antes de las 8-12
primeras horas de vida para poder
dar profilaxis en el neonato

Infeccin actual VHB, continuar el


estudio por protocolo general de
hepatitis.
Efectuar profilaixis combinada
en el neonato: vacuna e
inmunoglobulina

VIH
DETERMINACIN DE AC ANTI VIH

AC VIH -

En ausencia de
manifestaciones sin
factores de riesgo
descarta infeccin

Si hay factores de
riesgo repetir cada
trimestre, si es
necesario realizar
carga viral para
acortar perodo
ventana

AC VIH Indeterminado

AC VIH +

Nueva muestra y repetir

Confirmar de la
forma habitual

Proceder segn la
segunda muestra,
si vuelve a ser
indeterminada
repetir al mes

Remitir a la consulta
especializada de VIH

ANEXO I SEROLOGA SISTEMTICA DEL EMBARAZO

ANEXO I Cristina Santos Rosa 183

ANEXO II FARMACOLOGA

184 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

1. PRINCIPALES FRMACOS USADOS DURANTE LA GESTACIN


DICLOFENACO
(VOLTAREN):

AINE con mayor funcin antiinflamatoria que analgsica. Acta impidiendo


la sntesis de prostaglandinas. Se recomienda tomar el medicamento con
las comidas o leche para reducir molestias estomacales, debe tomarse
el comprimido entero sin masticar. Los inyectables va intramuscular
profunda en el glteo. Durante el embarazo se incluye en la categora B
de la FDA en el 2 trimestre y en la D en el tercer trimestre. No parece que
el uso ocasional de este frmaco afecte al feto, no obstante en el tercer
trimestre su uso crnico puede producir cierre prematuro del ductus por
inhibicin de las prostaglandinas as como retrasar el inicio natural del
parto al reducir la contractibilidad uterina.

PARACETAMOL

Analgsico no opioide y antipirtico. Puede tomarse con intervalo mnimo


de 4 h (salvo pacientes con patologa renal que debe ser de 8h). Dosis:
325/650 mg/4 h-6h o 1g/8h hasta un mximo de 4 g al da. Precauciones
especiales en pacientes con patologa renal y asmtica. Durante el
embarazo se incluye en la categora B de la FDA.

ANEXO II FARMACOLOGA

ANEXO II Carmen Mejas Paneque, Cristina Santos Rosa 185

ANEXO II FARMACOLOGA

186 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

ALMAGATO
(ALMAX):

Neutraliza el cido clorhdrico del estmago. Especialmente indicado para


aliviar la pirosis, en especial en el segundo trimestre de la gestacin.
Dosis: 1g (2 comprimidos o 1 cucharada de 7.5 ml) tres veces al da
o 1 h. despus de las comidas. No deben superarse los 8 g al da.
Los comprimidos deben masticarse y acompaarse de un vaso de
agua. Interacciona en la absorcin de otros frmacos con lo que deben
distanciarse de los mismos 2 horas. Durante el embarazo se incluye en
la categora B de la FDA.

DOXILAMINA
SUCCINATO
(CARIBAN):

Dosis: Si las nuseas son matutinas tomar 2 cp al acostarse, si ocurren


durante todo el da tomar 1 cp por la maana y otro por la tarde. Las
cpsulas deben tomarse sin masticar junto con alimentos o bebidas.
Precaucin en pacientes asmticas pues puede empeorarlo. Durante
el embarazo se incluye en la categora B de la FDA; especial cuidado
en la lactancia pues la doxilamina podra inhibirla debido a sus efectos
anticolinrgicos.

ANTIHEMORROIDALES:

Asociacin de pentosano polisulfato de sodio (DCI), triamcinolona


acetnido (DOE) y lidocana hidrocloruro (Anso): Indicado para el
tratamiento local de hemorroides externas e internas. Posologa:
Aplicacin tpica 1-3 veces al da 1-2 cm sobre el rea a tratar.
Durante el embarazo no se ha establecido seguridad, por lo que su
uso se reservar a aquellos casos en los que los beneficios superen
los prejuicios y evitando el uso crnico.

ANTIVARICOSOS
TROXERUTINAS
(Venorugel):

Son flavonoides del reino vegetal cuyo efecto sobre el endotelio


capilar hacen que sean indicados para el tratamiento de trastornos
venosos y microcirculatorios. Dosis: Aplicar una fina capa mediante
un masaje dos veces al da. No aplicar sobre llagas, heridas o
lceras. Durante el embarazo Venorugel 20mg/gel no debe usarse
en el primer trimestre de embarazo.

ANTIVARICOSOS
PENTOSANO
POLISULFATO SDICO
(Thrombocid):

Reduce la formacin de trombos, los depsitos de fibrina y tiene


efecto antiinflamatorio. Dosis: Aplicar una fina capa en la zona
afectada 3-4 veces al da durante 5-6 das. En el embarazo se
cree que este frmaco no atraviesa la placenta pero la ausencia de
estudios hace que su uso slo se acepte en ausencia de alternativas
ms seguras.

ANEXO II FARMACOLOGA

ANEXO II Carmen Mejas Paneque, Cristina Santos Rosa 187

ANEXO II FARMACOLOGA

188 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

LAXANTES BIS
(P-ACETOXIFENIL)2-PIRIDILMETANO
(DULCO-LAXO):

Laxante que acta aumentando el peristaltismo del coln. La accin


comienza a las 6-10 h. tras ingerirlo por va oral, los comprimidos
deben administrarse por las noches con un poco de agua. Durante
el embarazo se incluye en la categora B de la FDA.

LAXANTES LACTILOL
(EMPORTAL):

Acta como laxante osmtico, los efectos aparecen a las 24-48


h. Se aconseja tomarlo junto con alimentos o comidas ingiriendo
despus 1 2 vasos de agua. Durante el embarazo se incluye en la
categora B de la FDA.

INMUNOGLOBULINA
ANTI-RH (D):

Inmunoglobulina de tipo IgG especfica contra el antgeno RH


o D que acta evitando la eritroblastosis fetal consecuente de la
incompatibilidad Rh en madres Rh Negativas. Se administra va IM
lenta, preferiblemente en glteo.

POSOLOGA Y ADMINISTRACIN DE LA INMUNOGLOBULINA ANTI-RH


Profilaxis anteparto

1.000-1.500 UI (200-300 mcg) en la semana 28-30 de embarazo.

Profilaxis postparto

1.000-1.5000 UI (200-300 mcg) en las primeras 72 horas postparto


cuando existe incompatibilidad Rh (madre Rh negativo y feto Rh positivo) aunque la madre haya recibido profilaxis anteparto.

Tras aborto, mola o


embarazo ectpico

Si se produce antes de la 12 semana de gestacin la dosis a administrar sera de 600-750 UI (120-150 mcg), despus de la 12 sg
pasamos a una dosis de 1250-1500 UI (250-300 mcg).

Tras amniocentesis o
biopsia corinica

1.250-1500 UI ( 250-300 mcg) cuanto antes, dentro de las primeras


72 h. tras intervencin

Transfusin de sangre
no Rh compatible

500-1250 UI (100-250 mcg) por cada 10 ml de sangre transfundida


durante varios das.

ANEXO II FARMACOLOGA

ANEXO II Carmen Mejas Paneque, Cristina Santos Rosa 189

ANEXO II FARMACOLOGA

190 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

SUPLEMENTOS CON
HIERRO:

El hierro es un factor mineral que interviene en la sntesis de


hemoglobina. El Tardyferon contiene 80 mg/gragea y el Ferogradument 105 mg de hierro II/cp de liberacin gradual. Se debe
administrar con el estmago vaco para favorecer su absorcin pero
si se presentan molestias gastrointestinales se aconseja tomar con
zumo de naranja. Durante el embarazo, suele normal su uso en el
segundo y tercer trimestre.

CIDO FLICO:

La carencia de cido flico produce anemia macroctica y


megaloblstica, durante el embarazo previene la aparicin de
defectos congnitos en el tubo neuronal.
MUJERES SIN ANTECEDENTES DE DEFECTOS
DEL TUBO NEURONAL

400 mcg/24 h. antes de la concepcin y los


tres primeros meses.

MUJERES CON ANTECEDENTES DE DEFECTOS


DEL TUBO NEURONAL

5 mg/24 h. antes de la concepcin y los tres


primeros meses.

Las mujeres que estn realizando tratamiento antiepilptico


requieren consejo personal de su mdico respecto al uso y
posologa del cido flico.

SUPLEMENTOS CON
YODO:

El yodo es un elemento esencial para la sntesis de las hormonas


tiroideas. Durante el embarazo cumple una importante funcin,
entre otras, para el desarrollo y crecimiento del cerebro durante el
periodo fetal y postnatal. Durante el embarazo la dosis adecuada es
de 200-300 mcg/da.

MADURACIN
PULMONAR FETAL:

Previenen el sndrome de distrs respiratorio del recin nacido,


as como hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante,
displasia broncopulmonar y muerte neonatal. Indicado en
gestacin > 24 semanas y < 34 semanas. En gestantes diabticas
precisa control de glucemias, si la gestacin es > 32 sg y rotura
prematura de membranas no deben administrarse por el riesgo de
corioamnionitis oculta. Posologa:
1- Betametasona 12mg /24 h. IM ( 2 dosis).
2- Dexametasona 6mg/12h. IM ( 4 dosis).

ANEXO II FARMACOLOGA

ANEXO II Carmen Mejas Paneque, Cristina Santos Rosa 191

ANEXO II FARMACOLOGA

192 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

AGENTES
TOCOLTICOS:

Frmacos cuyo objetivo es detener las contracciones de parto.


Existen diferentes frmacos en funcin de su mecanismo de accin:
Nifedipino. (Bloqueador de canales de calcio). Posologa: 20
mg VO y 10 mg c/ 6-8 horas durante 24 horas. Precisa control
de TA y pulso, no debe administrase si TA < 100/60 MmHg.
Contraindicado en: Cardiopatas, hipertiroidismo, preeclampsia,
Cir y hemorragias. Sus principales efectos adversos son cefalea,
hipotensin, calor facial.
Atosiban. (Antagonista de oxitocina). Se debe administrar en
tres pasos: Bolo inicial de 6.75 mg en 1 minuto, infusin de 18
mg/h durante 3 horas y posteriormente 6 mg/h durante 45 horas.
Dosis mxima 330 mg.
Indometacina. (Inhibidor de la sntesis de prostaglandinas).
Posologa: 150-200 mg va rectal, seguidos de 100 mg/12h. No
administrar en > 32 semanas por cierre de ductus arterioso del
feto.
Ritrodina. (Betamimtico): Posologa: 100mcg/min. Aumentar
en 50 mcg/min hasta tocolisis. (Mximo 250 mcg/min). No
recomendado por sus efectos adversos frecuentes: taquicardia,
hipertensin.

FRMACOS
ANTIHIPERTENSIVOS:

( ver algoritmo del tema correspondiente)

2. PRINCIPALES FRMACOS USADOS DURANTE EL PARTO


ANESTSICOS
LOCALES:

Producen un bloqueo reversible de la conduccin del impulso


nervioso. Existen dos grupos: steres: procana, tetracana y
las Amidas: bupivacana, lidocana, mepivacana, prilocana. En
obstetricia solemos usar las amidas pues presentan una vida media
mayor.
LATENCIA
(MINUTOS)
5

DURACIN
(HORAS)
6-8

LIDOCAINA

1-2

MEPIVACAINA

2-3

ANESTSICO
BUPIVACAINA

ANEXO II FARMACOLOGA

ANEXO II Carmen Mejas Paneque, Cristina Santos Rosa 193

ANEXO II FARMACOLOGA

194 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

ANTISPTICOS Y
DESINFECTANTES:

Son sustancias que inhiben el crecimiento o destruyen los


microorganismos que se encuentran en los tejidos vivos. Los
antispticos indicados para los cuidados perinatales de la madre
durante el parto son:
Clorhexidina alcohlica al 0.5 %
Clorhexidina acuosa
PARTO
CAMPO PERINEAL
al 0.05%
Se desaconseja el uso de Yodo y sus derivados durante el embarazo
pues es excretado por leche materna afectando al tiroides del
neonato.
CESREA

CAMPO QUIRRGICO

FLUIDOTERAPIA:

Se trata de una de las medidas teraputicas ms utilizadas. La


clasificamos en CRISTALOIDES: Contienen agua, electrolitos
y/o azcares en diferentes proporciones. Indicadas en el
restablecimiento hidroelectroltico y/o mineral. COLOIDES: Poseen
molculas de elevado peso molecular lo que contribuye a mantener
el volumen plasmtico y presin arterial.
En la siguiente tabla se analiza la composicin de los cristaloides.
Na

UTEROTNICOS:

Glucosag/l

Kcal/l

Glucosa 5%

50

200

Glucosa 10%

100

400

555

33,3

133

285

10

340

Glucosalino
0.3%
Fisiolgico
0.9%

154

Ringer Lactato

131

51

Cl

Ca

51

Lactato

278

154
5,36

131

Osmolaridad

308
3,67

27

280

Son frmacos que provocan o incrementan las contracciones


uterinas y el tono muscular del miometrio. Los ms usados son:
Oxitocina y metilergometrina.

ANEXO II FARMACOLOGA

ANEXO II Carmen Mejas Paneque, Cristina Santos Rosa 195

ANEXO II FARMACOLOGA

196 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

OXITOCINA:

Para iniciar la dinmica uterina se utilizar perfusin con bomba


iniciando dosis a 1.5-2.5 mU/min, aumentando dosis cada 20
minutos y requiere monitorizacin continua. Tienen una vida media
corta (3-17 minutos), posee cierta actividad antidiurtica. Se
prepara diluyendo 5 U en 500 ml. De suero, las concentraciones
seran las siguientes:
- 1,5 mU ........3 gotas/min ........0,09 ml/h
- 2,5 mU ........5 gotas/min.........0,15 ml/h
- 5 mU ...........10 gotas/min....... 0,30 ml/h
- 7,5 mU ........15 gotas/min.......0,60 ml/h
- 10 mU .........20 gotas/min.......1,20 ml/h
Uso de la oxitocina en el alumbramiento dirigido: 10 UI va IM o 5
UI en bolo lento en el momento de salida de la cabeza fetal.
Prevencin de hemorragia postparto: Suele administrarse
sistemticamente como uterotnico administrando 20 UI diluida
en 500 de solucin cristaloide
El principal efecto secundario es la hipertona e hiperdinamia.
Debe conservarse a 2-8 C y protegido de la luz.

METILERGOMETRINA:

Indicado para las atonas y hemorragias del alumbramiento


y postparto. Por va IM hace su efecto a los 2-5 minutos
postadministracin y tiene una duracin de 4-6 horas. La dosis ms
habitual es 1 ml va IM. Tambin se puede administrar mediante
gotas, el efecto comienza los 5-10 minutos alcanzando el mximo
punto a los 60-70 minutos.
Debe conservarse a 4-8 C y protegido de la luz.
Contraindicado: Periodo de dilatacin y expulsivo (siempre es
postparto), Hipertensin, preeclampsia y eclampsia, vasculopatas
oclusivas.

3. PRINCIPALES FRMACOS USADOS DURANTE EL POSTPARTO


CICATRIZANTES
(Centella asitica
+ neomicina:
Blastoestimulina tpica):

La centella asitica promueve la cicatrizacin y la neomicina cubre


los grmenes grampositivos y gran negativos. Se debe aplicar va
tpica 1-3 veces al da previo lavado con suero fisiolgico de la
zona a tratar.

ANEXO II FARMACOLOGA

ANEXO II Carmen Mejas Paneque, Cristina Santos Rosa 197

ANEXO II FARMACOLOGA

198 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

CICATRIZANTES
(Centella asitica
+ tetracana:
Blastoestimulina aerosol):

El anestsico local permite aliviar el dolor. Al no llevar antibitico


no est indicado en heridas infectadas, no suele usarse en heridas
perineales (desgarros, episiotomas) por el susceptible riesgo de
infeccin de esta zona.

ANTIFNGICOS
TPICOS:

La Nistatina suele usarse para la candidiasis mamaria y el Miconazol


para la candidiasis bucofarngea del lactante. En caso de lactancia
materna el tratamiento debe ser conjunto, por lo que se recomienda
el uso de miconazol y no suspender la lactancia. Tras la desaparicin
de los sntomas debe prolongarse el tratamiento 2 das.

ANTISPTICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
(Benzidamina: Rosalgin):

La benzidamina tiene efecto antiinflamatorio reduciendo el edema,


estasis capilar y modificaciones degenerativas, tambin ejerce
accin antiexudativa y efecto detergente por los lavados que precisa
su aplicacin. Especialmente indicado para la vaginitis y cuidado
de heridas perineales. Se debe diluir 2 sobres en 1 litro de agua
tibia, realizar lavados vaginales y vulvares 1 2 veces al da. Es
totalmente compatible su uso con otros antibiticos o antimicticos
locales.

ANTISPTICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
(Aloe vera+
calndula+centella
asitica+olivo: Episelle):

El aloe vera tiene propiedades bactericidas, antispticas,


cicatrizantes, antiinflamatorias, analgsicas e hidratantes. La
Centella asitica tiene propiedades cicatrizantes y depurativas.
Estimula la circulacin de la sangre y la linfa y la eliminacin de las
sustancias de desecho. Se debe realizar uno o dos lavados al da:
primero humedecer zona, luego extender solucin y dejar actuar 5
minutos, finalmente aclarar.

INHIBICIN DE
LACTANCIA MATERNA
(Carbegolina: Dostinex):

Se administra va oral, cada comprimido tiene 0.5 mg. De


carbegolina
Inhibicin de la lactancia fisiolgica: 1 mg (2 comprimidos de 0,5
mg) administrado como dosis nica durante el primer da post
parto.
Supresin de la lactancia ya establecida: 0,25 mg (medio
comprimido de 0,5 mg) cada 12 horas durante dos das (dosis
total 1 mg).

ANEXO II FARMACOLOGA

ANEXO II Carmen Mejas Paneque, Cristina Santos Rosa 199

NDICE DE
ABREVIATURAS

APP:
BA:
B-HCG:
CID:
CIR:
DLI:
DU:
DPPNI:
ECO:
EGB:
ELA:
EKG:
EPRO:
FC:
FDA:
GOT:
GPT:
Hb:
HCTO:

Amenaza de parto pretrmino


Bacteriuria asintomtica
Gonadotropina Corinica Humana, subunidad B
Coagulacin intravascular diseminada
Crecimiento intrauterino retardado
Decbito lateral izquierdo
Dinmica uterina
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta
Ecografa
Estreptococo del grupo B
Embolismo del lquido amnitico
Electrocardiograma
Embarazo prolongado
Frecuencia cardaca
Agencia Americana del medicamento
Transaminasa heptica Glutmico-Oxalactica
Transaminasa heptica Glutmico-Pirvica
Hemoglobina
Hematocrito

NDICE DE ABREVIATURAS

203

NDICE DE ABREVIATURAS

204 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

HPP:
HTA:
ILA:
IM:
IV:
L.P.M:
MmHg:
PAS (TAS):
PAD (TAD):
PG:
RCTG:
RN:
RX:
TTPA:
SG:
SNC:
T:
TEP:
TNS:
TVP:
VPP:

Hemorragia Postparto
Hipertensin arterial
ndice de lquido amnitico
Intramuscular
Intravenoso
Latidos por minuto
Milmetros de Mercurio
Presin arterial sistlica
Presin arterial diastlica
Prostaglandinas
Registro cardiotocogrfico
Recin nacido
Radiografa
Tiempo de tromboplastina parcial activado
Semanas de gestacin
Sistema Nervioso Central
Temperatura
Tromboembolismo pulmonar
Test no estresante
Trombosis venosa profunda
Ventilacin con Presin Positiva

Bibliografa
Cabero Ll, Snchez MA. Protocolos de Medicina Materno-Fetal. Ctedra de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario Materno-Infantil Vall dHebron. 3 ed. Barcelona. Ergon; 2008.
Macas J, Gmez J. Atencin al embarazo de riesgo. Enfermera Obsttrico-Ginecolgica. FUDEN.
Enfo ediciones; 2008.
Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO).
Protocolo actualizado en 2006.
Oyarzn E, Kusanovic J. Urgencias en Obstetricia. Rev. Med. Clin. Condes. 2011; 22(3) 316-331.
Ramos J, Salas MA. Puerperio patolgico. En: Endrino V, Pastrana J, Rodrguez F. Embarazo, parto y
puerperio. 3ed. Formacin Continuada Logoss; 2005. p. 553- 568.
Zapardiel I, de la Fuente J, Bajo J.M. Hipertensin arterial y gestacin. En: Zapardiel I, de la Fuente J,
Bajo J.M. Gua Prctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa (SEGO); 2008. p. 33-36.
Hemorragia Posparto precoz. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Protocolo
actualizado en 2006.

BIBLIOGRAFA

205

BIBLIOGRAFA

206 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Zapardiel I, de la Fuente J, Bajo J.M. Metrorragia puerperal. En: Zapardiel I, de la Fuente J, Bajo J.M.
Gua Prctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa (SEGO); 2008. p. 101-103.
Zapardiel I, de la Fuente J, Bajo J.M. Infeccin puerperal. En: Zapardiel I, de la Fuente J, Bajo J.M.
Gua Prctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa (SEGO); 2008. p. 98-100.
Macas J, Gmez J. Atencin al parto y puerperio de riesgo. Enfermera Osbttrico- Ginecolgica.
FUDEN. Enfo ediciones; 2008.
Usandizaga, J.A. De la Fuente, P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 2 edicin. McGraw-HillInteramericana. Madrid. 2004.
Carrera, J.M, Mallafr, J, Serra, B. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario
Dexeus. 4 edicin. Elsevier-Masson. Barcelona, 2006.
Arribas , Antonio, Borrego de la Osa, Ricardo, Morente, Maribel. Gua de Intervencin Enfermera.
Fluidoterapia Intravenosa. Fuden, 2006.
Vedia Urgell, Cristina. Gua de Frmacos en el embarazo y lactancia. 3 edicin. Ediciones Mayo, 2006.
Smulders, Beatrijs, Croon, Mariel. Parto seguro. Mdici, 2002.

Joseph KS et al. Obstetric intervention, stillbirth and preterm birth. Seminars in Perinatology 26: 250259, 2002.
Hearne AE and Nagey DA Agentes terapeuticos en el trabajo de parto pretrmino: tocolticos. Clnicas
de investigacin en obstetricia y ginecologa. 4: 733-734, 2000.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
ISBN: 978-956-8823-84-9.
Electronic Fetal Heart Rate Monitoring. The 2008 National Institute of Child Health and Human
Development Workshop Report on Electronic Fetal. Monitoring. Obstetrics and Gynecology September
2008; 112: 661-666
National Institute for Health Clinical Excellence. NICE clinical guideline 55. Intrapartum Care: Care of
healthy women and their babies during childbirth. London, September 2007
Recomendaciones sobre la Asistencia al parto. Protocolo asistencial de la SEGO. Disponible en: www.
sego.es Protocolo actualizado en 2008
Andra H. James, MD, Margaret G. Jamison, Leo R. Brancazio, MD, Venous thromboembolism during
pregnancy and the postpartum period: Incidence, risk factors, and mortality American Journal of
Obstetrics and Gynecology (2006) 194, 13115

BIBLIOGRAFA

207

BIBLIOGRAFA

208 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Gua de prctica clnica. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i
Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona Julio de 2008.
Cormier CM, Canzoneri BJ, Lewis DF, Briery C, et al. Urolithiasis in pregnancy: current diagnosis,
treatment and pregnancy complications. Obstet Gynecol Survey 2006;61(11):733-41.
Oyarzun E, Kusanovic J.Pedro.Urgencias en obstetricia. Rev.med.clin. Condes- 2011; 22(3) 316331.
Sego. Protocolos asistenciales en obstetricia (sego). Frmacos uteroestimulantes. (actualizado abril
2012).
Gonzalez Merlo J, Del Sol J.R. Obstetricia. Ed. Masson. Barcelona, 1995.
Su ll, Chong Ys, Samuel M. Agonistas de la oxitocina para la prevencin de la hemorragia posparto. La
biblioteca cochrane plus. 2008 nmero 4. Oxford.
Manrique Muoz, S; Munar Bauz, F; Francs Gonzlez, S; Suescun Lpez, M; Montferrer Estruch,
N; Fernndez Lpez de Hierro, C. Actualizacin en el uso de uterotnicos. Rev. Esp. Anestesiol.
Reanim;59(2):91-97, feb.2012.
Karlsson H, Prez Sanz C. Hemorragia postparto. Anales del sistema sanitario de navarra 11376627. v.32 supl.1 pamplona 2009.

Coates T. Distocia de cintura escapular. Capitulo 4 de Aspectos Prcticos para Matronas basados en
investigaciones. Pags. 68 a 92. Ed. McMillan Press Ltd. Barcelona, 1995.
Lpez-Sez A. Medidas y Maniobras Urgentes: Distocia de Hombros. Rev. Matronas Hoy, Num. 11 Ed.
Asociacin Nacional de Matronas. Madrid, 4trimestre 1998.
Rozas Garca M.R. Distocia de hombros: implicacin de la matrona. Rev. Matronas Profesin; 8:2532. Ed. Mayo. Barcelona, 2002.
Athukorala C, Middleton P, Crowther CA. Intervenciones intraparto para la prevencin de la distocia del
hombro. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
Aguar M, et Al. Investigacin en Reanimacin Neonatal: ltimos Avances. Anales de Pediatra.
(Barc).2009;70(2):173182.
Aguayo Maldonado J, et Al. Asistencia Neonatal en Paritorio. Libro de Ponencias Congreso Sociedad
Espaola Neonatologa. (Madrid) 2010: 1-379 / pg. 374-379.
Iriondo M, et Al. Adaptacin de las recomendaciones internacionales sobre reanimacin neonatal 2010:
comentarios. An Pediatr (Barc). 2011;75(3):203.e1203.e14.
Atta E; Gardner M. Reanimacin Cardiopulmonar en el Embarazo. Obstet Gynecol Clin N Am.
2007;34:585-97. - vol.34 nm 03.

BIBLIOGRAFA

209

BIBLIOGRAFA

210 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Cisneros-Rivas FJ. Paro cardaco y embarazo. Revista Mexicana de Anestesiologa. Volumen 29,
Suplemento 1, abril-junio 2006.
Farida M. Jeejeebhoy et Al. Manejo del paro cardiaco en el embarazo; revisin sistemtica. Journal
Resuscitation 82 (2011) 801809. 2011 Elsevier Ireland Ltd.
Gonzlez Jurado, Mximo A., Fernndez Fernndez, Pilar. La Enfermera ante la violencia de gnero.
B.O.C.M. Madrid, 2009.
Boletn Oficial del Estado (BOE) de 16 de septiembre de 2006. Real Decreto 1030/2006, de 15 de
septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud
y el procedimiento para su actualizacin. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Boletn Oficial del Estado (BOE) de 28 de diciembre de 2004. Disposiciones generales. Jefatura
del Estado. Ley orgnica 1/2004, de 28 de diciembre, de medidas de proteccin integral contra la
violencia de gnero.
Matud Aznar P. Impacto de la violencia domstica en la salud de la mujer maltratada. Psicothema. 2004;
16: 397-401
Protocolo andaluz para la actuacin sanitaria ante la Violencia de Gnero. Consejera de Salud. 2009.
Protocolo andaluz de actuacin sanitaria desde el mbito de las Urgencias ante la violencia de gnero.
Consejera de Salud. 2012.

France Hirigoyen M. Mujeres maltratadas. Los mecanismos de violencia en la pareja. Paids contextos.
2006.
Gutirrez Salegui. A.I. 2004. Intervencin sanitaria ante la violencia de gnero. Protocolo de Enfermera.
Enfermera facultativa. 81. 20-24

BIBLIOGRAFA

211

NOTAS

NOTAS

NOTAS

NOTAS

NOTAS

1. Preeclampsia / Eclampsia

2. Embolismo de lquido amnitico (ELA)


3. Procidencia de cordn umbilical
4. Atona Uterina Postparto

5. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta


6. Inversin uterina

7. Reanimacin neonatal

8. Recomendaciones para la reanimacin cardiopulmonar en mujeres gestantes


9. Bradicardia fetal

10. Taquicardia fetal


11. Placenta previa

12. Embarazo Ectpico

13. Distocia de hombros

14. Muerte fetal intratero

15. Amenaza de parto prematuro


16. Rotura uterina

17. Tromboembolismo pulmonar (TEP)

18. Violencia de gnero: Maltrato a la mujer embarazada


19. Agresin sexual

20. Infeccin puerperal

21. Hemorragia postparto inmediato

22. Depresin postparto. Maternity blues


23. Psicosis puerperal

24. Patologa renal y urinaria en la gestacin


25. Colestasis intraheptica del embarazo

Anexo I: Serologa sistemtica del embarazo


Anexo II: Farmacologa
ndice abreviatura
Bibliografa