III CONVERSATORIO CLNICO SEMIOLGICO HNERM

HISTORIA CLNICA
I.

ECTOSCOPA:

Paciente mujer de aparentemente 50 aos con facies cushinoide en estado

de no gravedad.

II.

ANAMNESIS:

Anamnesis Directa

A) FILIACIN

Nombre: N. R. R. A.

Edad: 54 aos.

Sexo: Mujer.

Raza: Mestiza.

Religin: Evanglica.

Idioma: Castellano.

Estado civil: Casada.

Grado de instruccin: Superior no universitario, Laboratorio clnico.

Ocupacin: Ama de casa.

Fecha de nacimiento: 05/03/1960.

Lugar de nacimiento: Iquitos.

Lugar de procedencia: Surco.

Persona responsable: E.W.W (esposo)

Modo de ingreso: Consulta externa.

Fecha de ingreso: 21/04/2014.

Hora de ingreso: 11:00 am.

Fecha de hospitalizacin: 21/04/2014.

Hora de hospitalizacin: 11:00 am.

Cama: 1107-B.

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Sala: Servicio de Cardiologa 11-B.

Fecha de historia clnica: 29/04/2014.

Responsables de la historia clnica: Alumnos de la URP de la sede

del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.

B) ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 4 aos.

Episodio actual: 1 da.

Forma inicio: Insidioso.

Curso: Progresivo.

Sntomas principales:
o Disnea.
o Disnea paroxstica nocturna
o Ortopnea.
o Palpitaciones.
o Episodios de dolor precordial.

RELATO:

Desde hace 4 aos la

paciente presenta episodios de palpitaciones

asociadas a esfuerzos que duran aproximadamente 3 minutos, con una

frecuencia de 1 a 2 veces por semana las cuales calmaban con el reposo.
Hace 1 ao y 4 meses la paciente refiere disnea progresiva, primero al
caminar 5 a 6 cuadras, que se exacerba desde hace 4 meses a esfuerzos
mnimos como barrer o cocinar.

Hace 1 ao y 2 meses continan la palpitaciones, aumentando su frecuencia

de 2 a 3 veces por semana, adems tuvo un episodio de dolor precordial de
intensidad 5/10, opresivo, irradiado al hombro izquierdo y en la regin dorsal,

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con una duracin entre 2 a 3 minutos mientras caminaba, este dolor fue
tratado por indicacin mdica va telefnica con bisoprolol va oral.
La paciente refiere episodios similares de dolor precordial hasta en 4
ocasiones, el cual disminuye con el reposo.

Hace 7 meses refiri episodios frecuentes de disnea paroxstica nocturna

con ortopnea, los cuales se presentan hasta la actualidad.

El da del ingreso present un episodio similar de dolor precordial con una

intensidad de 8/10, adems de disnea al reposo y palpitaciones; razn por
la cual sus familiares deciden traerla al Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: Conservado.

Sed: Disminuida.

Orina:
Color: Amarillo citrino.
Olor: Sui generis.
Volumen: 300 ml por cada vez que orina.
Frecuencia: 6 veces al da.

Deposiciones: Estreida desde hace 10 das.

Sueo: Disminuido.

Peso: Disminuido, no cuantificado.

C) ANTECEDENTES:
1) ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Antecedentes generales:

Vivienda:
o Material de construccin: Material noble.
o Servicios bsicos: Luz, agua, desage.

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o N de habitaciones: 7.
o N de habitantes: 7.
o ndice de hacinamiento: 7/7.
o Crianza de animales: niega.
Residencias anteriores: Ninguna
Ocupaciones anteriores: Asistente de abogado.
Viajes: el ltimo ao viajo a Arequipa, Moquegua, entre otros
lugares.
Alimentacin: A predominio de carbohidratos y grasas.
Vestido: De acuerdo a la estacin.
Hbitos nocivos:
o Alcohol: Niega.
o Tabaco: Desde 35 a 49 aos, 2 cajas por da.
o Drogas: Niega.
o Caf: 1 vez al mes.
o T: 1 vez al mes.

b) Antecedentes Fisiolgicos:

Prenatales: parto a trmino.

Natales: Parto eutcico.

Lactancia: No refiere.

Denticin: No refiere.

Desarrollo psicomotor: No refiere.

Esfnteres: No refiere.

Escolaridad: Secundaria completa con rendimiento regular.

Desarrollo sexual:
o Menarquia: 14 aos.
o Edad de inicio: 16 aos.
o Preferencia sexual: Heterosexual.
o N de parejas sexuales: 1.
o Fecha de la ltima regla: 49 aos.

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o Uso de preservativos: inyecciones, pastillas, T de

cobre.
o Gestaciones y partos: G4P4040
c) Antecedentes Patolgicos:

Enfermedades congnitas: Ninguna.

Enfermedades de la infancia:
o

Parotiditis a los 5 aos, diagnosticado y tratado por un

mdico particular.

Enfermedades de la adolescencia: Ninguna.

Enfermedades de la Juventud y adultez:

o LES a los 46 aos, recibiendo tratamiento con
prednisona de 60mg/da, cloroquina e isoniazida
profilctico.
o Colecistitis crnica a los 54 aos.
o HTA a los 46 aos, recibiendo tratamiento con captopril
1 patilla cada 12 horas.
o Osteoporosis posmenopusica a los 47 aos, tratada
con raquiferol y calcio.
o Reflujo gastroesofgico a los 50 aos, tratada con
omeprazol.
o ITU a los 50 aos.

Enfermedades de transmisin sexual: Niega.

Intervenciones quirrgicas:
o 2 miomas de tero, diagnosticado a los 49 aos.
o Ovario poliqustico, diagnosticado a los 49 aos.
o Plipo benigno diagnosticado a los 49 aos.
o Ciruga de hernia inguinal derecha a los 35 aos.
o Mltiples fracturas en costilla y caderas a los 6 aos.
o Fractura de clavcula a los 53 aos.

Intoxicaciones: Niega.

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d) Antecedentes Especiales:

Inmunizaciones: Completas de acuerdo al calendario.

Grupo sanguneo: O+.

Alergia a medicamentos: Niega.

Transfusiones sanguneas:
o A los 6 aos debido al accidente que sufri por el
terremoto de 1966.
o A los 36 aos ya que tena una hemoglobina de 6 por la
hemorragias abundante del plipo.

Frmacos de uso frecuente: prednisona, cloroquina.

2) ANTECEDENTES FAMILIARES:
a) Ascendentes:

Padre: Fallecido, 91 aos, ICC.

Madre: vive de 83 aos aparentemente sana.

b) Co-sanguneos: 3 hermanos:

Varn, vive, de 55 aos con ICC

Un varn, de 52 aos y una mujer de 50 aos, aparentemente

sanos.

c) Descendientes:

Un varn de

37 aos y 3 mujeres de 35, 21 y 18 aos

aparentemente sanos.

III.

EXAMEN FSICO:

1) FUNCIONES VITALES:

Frecuencia de pulso : 65 pulsaciones/ minuto

Frecuencia cardiaca : 65

Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones/ minuto

latidos/ minuto

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Presin arterial:
o 110 / 60 mmHg (brazo derecho- sentada).
o 110 / 70 mmHg (brazo izquierdo-sentada).

Temperatura: 37.5 C

Somatometra
o Peso: 81 Kg.
o Talla: 1.65 m.
o IMC: 29.77 Kg/ m2.

2) EXAMEN GENERAL
a) Aspecto general:

Estado de conciencia: Buen estado de conciencia. Lcida.

Orientada

en

tiempo,

espacio

persona.

Responde

al

interrogatorio.

Facies: Cushinoide.

Actitud: Paciente en decbito ventral y activa.

Estado de nutricin: Mal estado de nutricin.

Tipo morfolgico: Pcnico

Estado de hidratacin: Regular estado de hidratacin.

Apreciacin del estado general: Buen estado general.

Grado de colaboracin: Regular

b) Piel y Faneras:

Piel: Color blanco con leve palidez, tibia al tacto, elstica,

levemente seca, turgencia conservada y textura spera.

A nivel de la cara: presencia de 2 nevus arriba del labio superior.

A nivel de los miembros inferiores: circulacin venosa dilatada en

ambos miembros. Lesin hiperqueratsica en el quinto dedo del
pie derecho.

A nivel abdominal: Estras violceas, gruesas en la regin de

flancos y mesogastrio. Dos cicatrices de color blanco de regular

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tamao, una en fosa iliaca derecha de aproximadamente 9 cm de

orientacin

horizontal

la

otra

en

mesogastrio

aproximadamente 12 cm de orientacin vertical;

de

a nivel de

hipogastrio cicatriz queloide de 7 cm de orientacin horizontal.

Faneras:

Uas de los dedos: color rosado plido, poco brillo, consistencia

dura, llenado capilar < 2 segundos. Presencia de estras
longitudinales en todas las uas de ambas manos.
Uas de los pies engrosadas, sin brillo, con estras longitudinales
primer, segundo y tercer ortejo del pie derecho. Llenado capilar <
2 segundos.

Sistema piloso: Cabello de color negro, en regular cantidad, de

buena implantacin y consistencia, distribucin uniforme de
acuerdo al sexo. Cejas simtricas, de color negro, de regular
cantidad e implantacin y conservadas en cuerpo y cola.

Tejido celular subcutneo: Abundante cantidad, distribucin

centrpeta. Ausencia de edemas en ambos miembros superiores
y en miembros inferiores.

Examen de Mamas: No presencia de lesiones ni tumoraciones.

Sistema linftico:
auriculares,
cervicales

No se palpan ganglios pre auriculares, retro

occipitales,
anteriores,

superficiales,

submentonianos,
cervicales

cervicales

submaxilares,

posteriores,

profundos,

cervicales

supraclaviculares,

infraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales y poplteos.

Examen de aparato locomotor:

Examen seo:
o Inspeccin: se observa una ligera cifosis.

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o Palpacin: no se evidencia alteraciones ni deformaciones.

Examen muscular:
o Inspeccin: Trofismo conservado en forma generalizada.
o Palpacin: Tono y fuerza muscular conservada en ambos
miembros superiores e inferiores.

Examen articular:
o Columna cervical: No presencia de deformaciones ni
dolor. Movimientos de flexin, extensin, lateralizacin
derecha e izquierda conservados.
o Extremidades superiores (hombros, codos, muecas): No
presencia de deformaciones ni dolor. Movimientos de
flexin, extensin, abduccin y aduccin conservados.
o Manos:

No

presencia

de

deformaciones

ni

dolor.

Movimientos de flexin, extensin, abduccin y aduccin

conservados.
o Extremidades Inferiores (rodillas, tobillos): Presencia de
dolor al flexionar ambas rodillas con limitacin a los
movimientos.

3) EXAMEN REGIONAL
a) EXAMEN DE CABEZA:

Crneo: Normocfalo y simtrico, sin presencia de hendiduras,

cicatrices o fisuras.

Cara:

Regin orbitaria:
o Prpados: Presencia de edema palpebral ligero
o Cejas: Buena implantacin, color negro, conservan cuerpo
y cola.
o Apertura palpebral: Movilidad normal conservada.

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o Globos oculares: Simtricos, forma regular, volumen

normal y movimientos conservados.
o Conjuntiva palpebral: Hmeda, color rosado plido.
o Conjuntiva bulbar: Color rosado plido con presencia de
vasos sanguneos.
o Escleras: Discretamente sucias.
o Crnea: Transparente.
o Pupilas:

Cntricas,

isocricas,

responden

reflejo

fotomotor, consensual y de acomodacin.

o Iris: Color marrn oscuro

Regin auricular: Pabellones auriculares de tamao normal,

buena implantacin. Conchas auriculares simtricas de ngulo
normal. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones.
Buena audicin. En regular estado de higiene.

Regin nasal: Fosas nasales permeables, no presencia de

secreciones. Pirmide nasal recta.

Regin Oral: Labios plidos, secos y simtricos. Encas de color

rosado plido. Mucosa seca sin presencia de lesiones. Lengua
central, mvil, ligeramente seca, depapilada con saburra. vula
central y mvil. Orofaringe no congestiva. Amgdalas presentes
no hipertrficas. Dientes en buen estado de conservacin e
higiene.

b) EXAMEN DE CUELLO:

Tamao: Mediano.

Forma: Cilndrico, simtrico y mvil.

Trquea: Ubicacin central.

Ganglios linfticos: No se palpan.

Tiroides: Sin anormalidades a la palpacin.

Glndulas salivales: Secrecin salival normal.

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Presencia de ingurgitacin yugular y danza arterial en el cuello

de lado izquierdo.

c) TRAX Y PULMONES:

Inspeccin:

Esttica:
o Forma de trax: Simtrico, dimetro lateral mayor que el
anteroposterior.
o Abovedamientos: No se observan.
o Retracciones: No presenta.

Dinmica:
o Tipo Respiratorio: Costal superior.
o FR: 21 resp/min.
o Tirajes: No presenta.
o Amplitud: Conservada. Sin patrn respiratorio anormal.

Palpacin:

Amplexacin: Conservada.

Vibraciones vocales: Conservadas.

Percusin:

Sonoro en ambos campos pulmonares.

Auscultacin:

Murmullo Vesicular: Presente en ambos campos pulmonares.

Soplos: No presencia de soplos.

Ruidos: No presencia de ruidos agregados.

Auscultaciones de la voz: No presencia de alteraciones.

d) CARDIOVASCULAR

Inspeccin:

Cuello: Se evidencia danza arterial e ingurgitacin yugular en

lado izquierdo.

Regin precordial: Se evidencia choque de punta.

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Signo de Musset: Negativo

Examen de sistema venoso: Presencia de dilataciones venosas

en ambos miembros inferiores.

Palpacin:

Examen de pulso arterial: Arterias temporales, humerales,

radiales, femorales, poplteas y pedias con pared conservada,
elasticidad conservada. Frecuencia normal, ritmo y amplitud
conservados. Pulso carotdeo aumentado de intensidad.
o Pulso de Corrigan : Negativo
o Signo de Quincke: Negativo
o Signo de Muller: Negativo

Palpacin central: Se palpa punta en 5to espacio izquierdo en

lnea axilar anterior. No frmitos.

Percusin:

Matidez cardiaca en mayor superficie.

Auscultacin:

Ruidos cardiacos rtmicos. Primer y segundo ruido disminuidos

de intensidad y enmascarados.

Presencia de soplo romboidal con predominio mesositlico de

intensidad III/VI auscultado en Foco Artico e irradiado a ambas
cartidas.

Presencia de soplo proto y mesodiastlico de intensidad IV/VI in

decreciendo auscultado en Foco Artico.

Presencia de soplo holosistlico de intensidad II/VI auscultado en

Foco Mitral irradiado hacia la lnea axilar media.

Soplo de Austin Flint: Negativo

Soplo Femoral: Negativo.

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