Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Preresidencia
Micologia 4
15/07/2013
PATGENOS DIMRFICOS
Blastomyces dermatitidis,
Coccidioides mmitis,
Coccidioides posadasii,
Histoplasma capsulatum var. capsulatum,
H.capsulatum var. dubois,
Paracoccidioides brasiliensis,
Penicillium marneffei
15/07/2013
BLASTOMICOSIS
15/07/2013
EPIDEMIOLOGA
ENFERMEDADES CLNICAS
15/07/2013
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
15/07/2013
TRATAMIENTO
Formas : Pulmonar en inmunodeprimidos o pulmonar
progresiva. Diseminacin hematgena (piel, hueso y
localizaciones extrapulmonares) o Enfermedad menngea
potencialmente mortal: Anfotericina B
Enfermedad leve o moderada: itraconazol.
Tasas de xito teraputico de anfotericina B o antifngicos
azoles varan entre un 70% y un 95%. En SIDA 50%
COCCIDIOIDOMCOSIS
Endmica causada por una de dos especies indistinguibles, C.
immitis y C. posadasii. Por inhalacin de artroconidias infecciosas
Desde infeccin asintomtica (en la mayora de las personas) hasta
una infeccin progresiva y la muerte.
Las dos especies se diferencian por su distribucin geogrfica y su
genotipo:
C. immitis se localiza en California (EE.UU.),
C. posadasii es responsable de casi todos los casos registrados fuera
de este estado.
15/07/2013
MORFOLOGA
Hongo dimrfico que se desarrolla como una forma micelial en el
ambiente y los cultivos in vitro a 25 C, y como una esfrula
endosporuladora en tejido y en algunas condiciones in vitro
Cultivos a 2 5 C varias morfologas miceliales. Colonias hmedas, glabras
y de color blanco a grisceo, incubacin de 3 a 4 das.
Se forman rpidamente abundantes micelios areos, colonia aumenta
floracin circular. colonias maduras de color marrn o azul lavanda.
Microscpicamente, hifas frtiles que producen artroconidas hialinas
alternas. infecciosas con forma cilndrica .
Tras ser inhaladas, las artroconidias se redondean conforme se
transforman en esfrulas en el pulmn.
Hifas tabicadas y artroconidias en 10% a 30% de las cavidades
pulmonares asociadas a la coccidioidomicosis.
EPIDEMIOLOGA
Endmica de los estados desrticos de EE.UU., norte de
Mxico y algunas reas de Amrica central y del Sur.
Se encuentra en el suelo, y la presencia de excrementos de
murcilago y roedores favorece su proliferacin.
En sequa y precipitaciones potencian la dispersin del
microorganismo
Se contrae principalmente por inhalacin de artroconidias, y
las tasas de infeccin en las zonas endmicas 16% y un 42%
en adultos. incidencia 15 casos por 100.000 habitantes/ao .
15/07/2013
ENFERMEDADES CLNICAS
C. immitis quizs constituya el patgeno mictico ms virulento en el ser
humano.
Inhalacin de pequeo nmero de artroconidias produce una
coccidioidomicosis primaria, asintomtica(~60%) o cuadroseudogripal de
resolucin espontnea con fiebre, tos, dolor torcico y adelgazamiento.
Reacciones alrgicas (-10%) por formacin de complejos inmunitarios;
exantema maculoeritematoso, eritema multiforme y eritema nudoso.
Enfermedad primaria suele remitir sin Tx. Produce potente inmunidad
especfica frente a reinfeccin (Prueba cutnea de coccidioidina).
Con sintomatologa durante seis o ms semanas, da coccidioidomicosis
secundaria con nodulos, enfermedad cavitaria o enfermedad pulmonar
progresiva (5% ); diseminacin uni o multisistmica (1% ).
CLASIFICACION
Coccidioidomicosis, coccidioidosis
Coccidioidomicosis cutnea
Coccidioidomicosis diseminada, generalizada
Coccidioidomicosis especificada NCOP
Coccidioidomicosis en meninges
Coccidioidomicosis de piel
Coccidioidomicosis de prstata
Coccidioidomicosis de pulmn
Coccidioidomicosis de pulmn aguda
Coccidioidomicosis de pulmn crnica
15/07/2013
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Exige biopsia de tejido o material clnico , aislamiento del
hongo en cultivo, y pruebas serolgicas
Microscpica : esfrulas endosporuladoras suficiente para
diagnstico se prefiere sobre el cultivo
(KOH) al 10%-20% con blanco calcoflor; las muestras
tisulares con H-E o GMS o PAS
Pruebas serolgicas : fijacin del complemento , ttulos en
aumento suponen pronstico desfavorable, ttulos en
disminucin son indicativos de mejora.
15/07/2013
TRATAMIENTO
Coccidioidomicosis primaria no requiere ningn tratamiento
antifngico especfico.
Tratamiento con factores de riesgo ( receptoras de un
trasplante,VIH , corticoterapia, infeccin grave,etc)
Coccidioidomicosis primaria en tercer trimestre del embarazo
y puerperio: anfotericina B.
Inmunodeprimidos o con neumona difusa , anfotericina B
seguida de un azol (fluconazol o itraconazol) como
mantenimiento. duracin un ao. Mantener con un azol oral
como profilaxis secundaria.
10
15/07/2013
Histoplasmosis
variedades de Histoplasma capsulatum: H. capsulatum var.
capsulatum y H. capsulatum var. duboisii
Dimorfismo trmico , desarrollan como formas filamentosas
hialinas en la naturaleza y los cultivos a 2 5 C, y como
levadura intracelular de gemacin en tejido y cultivos
incubados a 37 C
In vitro, las formas miceliales no se diferencian entre s a nivel
macroscpico ni microscpico.
Colonias filamentosas crecen lentamente y desarrollan como
miceliales blanquecinos o amarronados en varios das y una
semana.
11
15/07/2013
EPIDEMIOLOGA
Tasas de ataque pueden alcanzar 100% , la mayora de los casos suele ser
asintomtica y nicamente se detecta por medio de pruebas cutneas.
PATOLOGIA
Por inhalacin de esporas del hongo que son transportadas
por el polvo
Las esporas son fagocitadas por los macrfagos alveolares
El hongo se extiende por va linftica hacia los ganglios del
hilio pulmonar, el mediastino y posteriormente todo el
organismo.
Se detiene la infeccin (luego de 5 a 10 semanas)(granuloma,
necrosis y posterior calcificacin)
Evolucin observada en foco pulmonar inicial, en los ganglios
regionales, a menudo en focos secundarios hepticos y
esplnicos.
12
15/07/2013
ENFERMEDADES CLNICAS
13
15/07/2013
Histoplasmosis diseminada
Sigue a la infeccin aguda en 1 de 2.000 adultos y ms frecuente
en nios e inmunodeprimidos.
Puede ir a evolucin crnica, subaguda o aguda.
La histoplasmosis crnica diseminada da adelgazamiento y
fatiga, con o sin fiebre. Frecuente lceras bucales y
hepatoesplenomegalia.
14
15/07/2013
15
15/07/2013
16
15/07/2013
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
17
15/07/2013
TRATAMIENTO
Histoplasmosis pulmonar aguda grave con hipoxemia y sndrome disneico agudo: Tx:
anfotericina B seguida de itraconazol por va oral por 12 semanas.
Histoplasmosis del SNC es mortal sin Tx. Dar anfotericina B seguida de fluconazol
por 9 a 12 meses.
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Micosis sistmica causada por patgeno hongo Paracoccidioides
brasiliensis.
se conoce tambin como blastomicosis sudamericana y es la
principal micosis por hongo patgeno dimrfico latinoamerica.
Paracoccidioidomicosis primaria mayor en jvenes como proceso
pulmonar de resolucin espontnea. En esta fase, rara vez muestra
una evolucin aguda o subaguda progresiva.
Reactivacin de lesin latente primaria luego de aos origina
enfermedad pulmonar progresiva crnica con o sin afectacin de
otros rganos.
18
15/07/2013
Wanke/Londero
MORFOLOGA
19
15/07/2013
EPIDEMIOLOGA
ENFERMEDADES CLNICAS
20
15/07/2013
21
15/07/2013
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Formas levaduriformes caractersticas al microscopio de esputo,
lquido de lavado alveolar, raspado o biopsia de las lceras,
drenado de pus de los ganglios linfticos, LCR o tejido.
Mtodos de tincin: fluorescencia , calcoflor, H-E, GMS, PAS o
Papanicolau.
La presencia de varias yemas diferencia a P. brasliensis de
Cryptococcus neoformans y B. dermatitidis.
in vitro el hongo debe confirmarse por su dimorfismo trmico o las
pruebas de exoantgenos (deteccin de exoantgenos 1, 2 y 3).
Pruebas serolgicas de inmunodifusin o fijacin del complemento
pueden resultar de utilidad para elaborar el diagnstico y evaluar la
respuesta al tratamiento .
TRATAMIENTO
Itraconazol es frmaco de eleccin frente a casi todas las
formas de la enfermedad; por lo general mas de seis meses.
Infecciones de mayor gravedad o resistencia con anfotericina
B seguido de itraconazol o sulfonamidas.
Son frecuentes recidivas asociadas al tratamiento con
sulfonamidas y Fluconazol .
22
15/07/2013
EPIDEMIOLOGA
A pesar de que la infeccin se ha descrito en inmunocompetentes,
la gran mayora referidos desde 1987 en pacientes con SIDA o
inmunodeprimidos que residan, o haban visitado, el sudeste
asitico o el sur de China.
Actualmente un indicador precoz de la infeccin por VIH en esa
zona geogrfica.
Caso de infeccin adquirida en el laboratorio en inmunodeprimido
expuesto a la forma micelial en cultivo
Se ha aislado en ratas del bamb y, en ciertas ocasiones, el suelo.
23
15/07/2013
ENFERMEDADES CLNICAS
Por inhalacin de conidias presentes en el medio ambiente,
seguida de infeccin diseminada.
La infeccin puede remedar la TBC, leishmaniasis diseminada ,
otros infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA,
histoplasmosis y criptococosis.
Pacientes presentan fiebre, tos, infiltrados pulmonares,
linfadenopata, organomegalia, anemia, leucopenia y
trombocitopenia.
Lesiones cutneas reflejan la diseminacin hematgena y son
semejantes a las del molusco contagioso en la cara y el tronco.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Se recupera con facilidad de muestras clnicas, sangre, mdula
sea, lavado broncoalveolar y tejidos.
Cultivos incubados entre 2 5 C y 30 C de una forma
filamentosa con la morfologa tpica y pigmento rojo
difundible
La conversin a la fase de levadura a 3 7 C confirma el
diagnstico.
Al microscpio: levaduras elpticas de fisin en el interior de
fagocitos en frotis de mdula sea, lesiones cutneas
ulceradas o preparaciones de ganglios linfticos
No hay pruebas serolgicas.
24
15/07/2013
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es anfotericina B, acompaada o
no de flucitosina.
Anfotericina B durante dos semanas se debe seguir de
itraconazol por 10 semanas.
En SIDA pueden precisar de un tratamiento de por vida con
itraconazol para evitar recidiva.
Fluconazol elevada tasa de fracaso.
25
15/07/2013
Preresidencia
Micologia 5
Micosis oportunistas
Dr. Manuel Montoya Lizarraga
26
15/07/2013
27
15/07/2013
CANDIDIASIS
Las especies incluidas cuarta causa ms frecuente de infecciones
nosocomiales septicmicas IS
superan a cualquier gramnegativo individual
28
15/07/2013
Epidemiologa
Colonizan hombre y otros animales de sangre caliente, lugar
primario tubo digestivo desde boca a recto. comensales en vagina y
luretra, piel, bajo las uas del pie y mano. Tambien en aire, agua y
suelo.
25% y un 50% de personas sanas porta Candida en la microflora
normal de la cavidad bucal; (70% y 80% en peditricos)
Principal fuente de infeccin desde la enfermedad mucosa y
cutnea superficial a diseminacin hematgena es el propio
paciente. Infeccin endgena
Transmisin exgena en uso de soluciones de irrigacin, lquidos
de nutricin parenteral, transductores de presin vascular, vlvulas
cardacas y crneas contaminadas.
De personal sanitarios a los pacientes y entre estos, en especial en
UCI., manos de personal ,posibles reservorios, en transmisin
nosocomial.
IS por Candida en el paciente hospitalizado grave. Con candidemia RR dos veces mayor
de morir en el hospital que aquellos con IS no candidisicas.
29
15/07/2013
En UCI :
Enfermedades clinicas
Puede producir una infeccin clnica en prcticamente cualquier
sistema orgnico
desde la enfermedad mucosa y cutnea superficial hasta la
diseminacin hematgena extensa con afectacin de rganos diana
como hgado, bazo, rion, corazn y cerebro
Infecciones mucosas (muguet) pueden limitarse a la bucofaringe o
extenderse a esfago y tubo digestivo.
En mujer, mucosa vaginal lugar frecuente de infeccin.
Se observan con inmunosupresin local o generalizada o
condiciones que favorecen proliferacin .
30
15/07/2013
Presentan
31
15/07/2013
32
15/07/2013
33
15/07/2013
OCCURRENCE OF CANDIDIASIS IN
RELATION TO NEUTROPENIA
Goodrich et al. J Infect Dis 1991; 164:731-40
Hepatosplenic
candidiasis
candidemia
ALKALINE PHOSPHATASE
bacteremia
45%
mucositis
granulocytes
0
12
15
18
DISSEMINATION
21
24
27
30
"BULLS EYES"
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Muestras de raspado de las lesiones mucosas o cutneas se pueden
examinar directamente con KOH al 10% o 20% que contenga
blanco calcoflor.
Formas levaduriformes de gemacin y las seudohifas con
microscopa de fluorescencia
Cultivos en medios micolgicos estndar para identificacin a nivel
de especie. O inoculacion directa en medio cromognico selectivo,
como CHROMagar, para detectar varias especies C. albicans
(colonias verdes) y C. tropicalis (colonias azules) .
34
15/07/2013
35
15/07/2013
36
15/07/2013
CRIPTOCOCOSIS
Micosis sistmica causada por el basidiomiceto levaduriforme
encapsulado Cryptococcus neoformans.
Presenta distribucin universal , desarrolla como sprobo ubicuo
del suelo, en especial enriquecido con excrementos de paloma.
Se distinguen cinco serotipos (A, B, C, D y AD)
Dos variedades:
C. neoformans var. neoformans (serotipos A, D y AD) y
C. neoformans var. gatti (serotipos B y C).
37
15/07/2013
Morfologa
Epidemiologa
38
15/07/2013
Cryptococcus neoformans
Factores de virulencia.
39
15/07/2013
Enfermedades clnicas
Proceso neumnico o, infeccin del SNC derivada de diseminacin
hematgena y linftica de foco pulmonar primario.
Con una menor frecuencia infeccin con diseminacin extensa con
formas cutneas, mucocutneas, seas y viscerales
Criptococosis pulmonar es variable desde proceso asintomtico
hasta neumona bilateral fulminante. Infiltrados nodulares uni o
bilaterales, ms difusos en mayor gravedad. Cavitacin ( raro).
Evolucin variable y puede ser crnica; sin embargo, la enfermedad
siempre es mortal en ausencia de tratamiento.
Lesiones parenquimatosas, o criptococomas, poco frecuentes en var.
neoformans, SNC en inmunocompetentes con variedad gatti.
40
15/07/2013
Diagnstico de laboratorio
Hemocultivos, cultivos del LCR o cultivos de otro material clnico.
Microscpia del LCR : levaduras de gemacin encapsuladas por
tincin de Gram , tinta china y otras.
Cultivos medios micolgicos: colonias mucoides formadas por
levaduras de gemacin encapsuladas redondeadas ureasa-positivas
en 3 a 5 das.
Identificacin de especie por asimilacin de hidratos de carbono en
agar nger seed ( amarronada a negruzca) o pruebas directas de
actividad fenoloxidasa (resultados positivos).
Diagnstico de meningitis criptoccica , deteccin directa del
antgeno polisacardico capsular en suero o LCR
Aglutinacin de ltex o enzimoinmunoanlisis.
41
15/07/2013
Tratamiento
42
15/07/2013
MALASSEZIA
Relacionadas con catteres y mayor en nios prematuros o infusiones
lipdicas.
M. frfur coloniza piel (pitiriasis versicolor) requiere lpidos exgenos para
proliferacin. se relacionan directamente con dar complementos lipdicos EV por
catter venoso central.
M. pachydermatis causa de otitis en el perro y comensal de piel del hombre , no
precisa de lpidos exgenos, cidos grasos estimulan crecimiento, se asocia a
nutricin parenteral y lpidos EV.
TRICHOSPORON
Se compone de seis especies:
43
15/07/2013
RHODOTORULA
Produccin de pigmentos carotenoides ( colonias rosada a rojiza) y
clulas levaduriformes de gemacin multilaterales encapsuladas.
R. glutinis, R. mucilagnosa R. rubra y R. minuta.
Parte de microflora comensal de la piel, uas y membranas
mucosas, tambin en queso, productos lcteos . Ambientes, aire,
suelo, cortinas de ducha, baeras y cepillos de dientes.
patgenos en inmunodeprimidos y sondas permanentes.
Implicado en infeccin y fungemia asociadas a catteres venosos
centrales, infecciones oftalmolgicas, peritonitis y meningitis.
Anfotericina B buena actividad junto con retirada del catter,
Flucitosina excelente actividad. no es conveniente como
monoterapia.
No emplear fluconazol ni equinocandinas
No hay datos con voriconazol y posaconazol.
44
15/07/2013
Geotrichum capitatum
Micosis Invasivas
45
15/07/2013
Mortalidad
Candida spp
40%
Aspergillus spp
62%
Otros hongos
invasivos
(Fusarium spp.,
Zygomycetes)
Scedosporium spp.
~80%
100%
*Adults hospitalized in the US; Hospitalized patients with IA; HSCT recipients.
1. Pappas PG, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:634-643; 2. Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:309-317; 3. Perfect J, et al. Clin Infect Dis.
2001;33:1824-1833; 4. Marr KA, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:909-917.
ASPERGLOSIS
Amplio abanico de enfermedades causadas por especies
pertenecientes al gnero Aspergillus.
Puede provocar reacciones alrgicas en hipersensibilizados
hasta destructiva enfermedad pulmonar invasiva o
diseminada en inmunodeprimidas.
19 especies capaces de producir infeccin en el hombre, la
mayor por A. fumigatus, A.flavus, A. nigery A .terreus.
46
15/07/2013
Aspergillus
Tipos de Aspergillus
Aspergillus flavus
Aspergillus fumigatus
Aspergillus niger
Aspergillus terrus
Aspergillus oryzae
Aspergillus parasiticus
Aspergillus tamarii
Morfologa
En tejido, las hifas incluidos se tien dbilmente con H-E, pero bien por
PAS, GMS y Gridley.
47
15/07/2013
Aspergilosis
A. Fumigatus
85 %
A. Flavus
5-10 %
A. Niger
2-3 %
A. Terreus
2-3 %
Patgeno oportunista
Reportes en husped no IMS Aspergilosis
pulmonar alrgica
Sinusitis alrgica
Incidencia de Aspergilosis invasiva en
autopsia 30% de infecciones fngicas.
48
15/07/2013
Epidemiologa
Frecuentes en todo el mundo. conidias son ubicuas en aire,
suelo y materia orgnica en descomposicin.
En hospital, aire, rociadores de ducha, depsitos de agua y las
plantas en maceta.
Las conidias son inhaladas constantemente.por lo que tipo de
reaccin del husped dependen de factores de riesgo mas
que virulencia o capacidad patognica de Aspergillus.
El tubo digestivo va de entrada ms frecuente y relevante.
Enfermedades clnicas
Manifestaciones alrgicas de la aspergilosis ,
presentaciones segn el grado de hipersensibilidad a los antgenos
de Aspergillus.
Forma broncopulmonar : broncoespasmo , infiltrados pulmonares,
eosinofilia perifrica, elevacin de concentraciones sricas Ig E .
hipersensibilidad a los antgenos de Aspergillus (prueba cutnea).
Sinusitis alrgica, sntomas de vas respiratorias superiores de
obstruccin nasal, rinorrea, cefaleas y dolor facial.
Aspergillus capaces de colonizar senos paranasales , vas
respiratorias inferiores, lo que provoca aspergilosis bronquial
obstructiva y aspergiloma verdadero (fungal hall).
49
15/07/2013
Aspergiloma
Se puede formar en senos paranasales como en cavidad pulmonar
preformada por TBC anterior u otra enfermedad pulmonar cavitaria
crnica. suelen carecer de sintomatologa
En Rx : Bola fngica con espacio de aire , cambia de lugar dentro de
la cavidad con posicin de paciente.
Cirugia de cavidad y aspergiloma est indicada en caso de una
hemorragia pulmonar, que puede masiva y potencialmente
mortal.
Desbridamiento radical de los senos paranasales puede ser
necesario para aliviar sintomatologa o hemorragia .
Tratamiento antifungico no es necesario .
50
15/07/2013
Aspergilosis invasiva
Van desde una enfermedad invasiva superficial en inmunosupresin
leve ( Tx con esteroides a dosis bajas, enfermedad vascular del
colgeno o diabetes) a forma destructiva de aspergilosis pulmonar
invasiva.
invasin limitada :
Aspergilosis bronquial seudomembranosa .
Con estertores, disnea y hemoptisis
En lesin pulmonar estructural subyacente. susceptible de Tx. con
corticosteroides a dosis bajas.
51
15/07/2013
Halo: Basal
Da 4: tamao
tamao,, halo
Da 7: air cresciente
Halo transitorio: <5 das; incremento de volumen por 1 semana estable aire cresciente
Slide courtesy of Kieren A. Marr, MD.
52
15/07/2013
Aspergilosis Invasiva
Enfermedades Asociadas
595 Pacientes
Trasplante
Slido
9%
SIDA
8%
Hematologico
29%
Otras
Inmunodef
6%
Pulm
9%
TAMO/Alo
25%
Otras
5%
Ninguna
2%
TAMO/Auto
7%
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
ubicuidad de hongo dificulta Dx. contaminacin frecuente.
Muestras de patologia, Qx o de localizaciones estriles positivos
(hifas moniliceas tabicadas de ramificacin dicotmica) positivas
en todos los casos.
Crecen con facilidad en los medios micolgicos convencionales que
carecen de ciclohexamida.
Identificacin a nivel de especie por caractersticas microscpicas y
de cultivo en agar patata dextrosa (PDA).
Aspergilosis invasiva por A. fumigatus y otros (Excepto A. terreus,
por aleurioconidias) rara vez se demuestra por hemocultivos.
Mayor parte de las cepas que invaden el torrente circulatorio
presenta seudofungemia o sucesos terminales en autopsia.
53
15/07/2013
Mtodos complementarios
- TC Trax, SPN, cerebral
- Broncoscopa: rendimiento en TMO y Leucemia 30-67%
mayor rendimiento en enf difusa
descarta otros patgenos : PCP, CMV.
Se puede hacer Antgeno en BAL.
- Biopsia percutnea: indicado en lesin focal perifrica
es necesario plaquetas mayor de 30.000
contraindicado si hay bullas enfisema.
No hay estudios para evaluar el rendimiento.
- Biopsia pulmonar abierta: rendimiento 50% Indicado en:
Lesin cercana al hilio
Lesin cercana a grandes vasos
54
15/07/2013
Serologa
ANTIGENOS. Anticuerpos monoclonales dirigidos al galactomanan
AGLUTINACIN DE LATEX:
sensibilidad 30 al 70%
limite deteccin 15 ng/ml
muestras seriadas
fases avanzadas
ayuda si est en BAL cultivo (-)
ELISA:
sensibilidad 69 al 90%
lmite de deteccin 1 ng/ml
precede a los sntomas y signos
Puede dar falsos (+) en 8 % en nios, siempre 2 muestras
En estudios animales se correlaciona con respuesta al tto.
PCR:
Tratamiento y prevencin
55
15/07/2013
Itraconazol
1 a 1.25 en neutropnicos
Reaccin relacionada a infusin.
Txico renal
Biodisponibilidad menor
Medir nivel al dia 5
No puede asociarse a frmacos que
involucren Cit p450
Aumenta niveles de ciclosporina
56
15/07/2013
Dispersin coloidal
Liposomal.
Voriconazol:
Triazlico
respuesta completa 14%
respuesta parcial 34%
Equinicandinas: Caspofungin:
Tratamiento combinado
57
15/07/2013
TRATAMIENTO ADYUVANTE
Factor estimulante de colonias
Interferon gamma.
Transfusin de leucocitos.
No demostraron aumento en la sobrevida
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En infeccin pulmonar:
Lesin localizada previo a TMO quimio ms agresiva
Lesin adyacente a gran vaso bronquio.
Otras localizaciones:
Endocarditis
Endoftalmitis.
Sinusitis en huesped Normal.
Infeccin de herida quirrgica.
58
15/07/2013
Nodular pulmonar
Inicio temprano
Cambio si la opcin
inicial falla
Cirugia apropiada
Peor pronstico
HUESPED
ORGANO
TTO
Persistencia de neutropenia
recada de leucemia
TMO
Tx heptico, SIDA
CIGOMICOSIS
59
15/07/2013
Morfologa
Mucorales crecen con rapidez y producen colonias lanosas de color gris
a amarronado en 12 a 18 horas. Hongos filamentosos con hifas
cenocticas hialinas anchas con tabiques infrecuentes.
Identificacin a nivel de gnero y especie se basa en la morfologa
microscpica. Esporas asexuales ( esporangiosporas). En extremo de
esporangiforos tipo tallo que terminan en columela con rizoides
En los tejidos, se desarrollan como hifas aplanadas moniliceas (no
pigmentadas) atabicadas con pocos tabiques. Son angioinvasivos.
Patrn de ramificacin es irregular y no progresivo, suelen surgir de las
hifas progenitoras a ngulos rectos. Paredes de las hifas son delgadas,
se tien dbilmente con GMS y se detectan mas facilmente H-E.
Epidemiologa
60
15/07/2013
61
15/07/2013
Cigomicosis pulmonar
CASO CLNICO
Paciente de 38 aos mujer , procedente de Puerto
Maldonado.
Siete antes del das del ingreso luego de 12 horas de
contaminacin en cara con agua "empozada" , en forma
sbita presenta dolor intenso en regin malar derecha ,
fiebre y malestar general, con eritema , aumento de volumen
, impidiendo progresivamente apertura del ojo derecho, se
automedica con analgsicos.
Antecedentes
Tuberculosis pulmonar , en el momento con tratamiento
esquema 1 fase dos
Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 2 aos con
tratamientos irregular, al momento sin medicacin.
62
15/07/2013
EXMENES
Hematolgicos.
Hematocrito 32 % Hemograma : leucocitosis 14,300, cel/dl , abastonados
10% Linfocitos : 23%.
Bioqumicas :
Glucosa : 310 mg/dl Urea: 45 mg/dl Creatinina : 1.7 mg /dl
Gases arteriales : pH 7.561 pCO2 : 27.6 HCO3: 24.5
Electrolitos : Na+ 135 m/l K+ 2.53 m/l iCa 1.04
Alcalosis Metablica no compensada.
Hipokalemia moderada
Microbiolgicos:
Directo y Cultivo :
Cocos Gram positivos . Sthaphylocoocos epidermidis sensible a mltiples
antibiticos,
Bacilos Gram negativos :Pseudomona aureginosa resistente a
levofloxacion, ciprofloxacion, Cefaclor , amoxiilina clavulanato, Ceftriaxona
, Doxiciclina , metronidazol, Sulfametoxasol. mediano sensible a
Amikacina.
Abundantes Hifas y levaduras a coloracin de hematoxilina
Cultivo de aspirado de seno maxilar derecho : Rhizopus spp.
EVOLUCIN
Insulina en Infusin.
63
15/07/2013
Diagnstico de laboratorio
Tratamiento
Anfotericina B tratamiento de eleccin a menudo se acompaa del
desbridamiento quirrgico y reconstitucin inmunitaria.
Casi todos los cigomicetos sensibles a anfotericina B,
Generalmente son resistentes a azoles o equinocandinas
Triazoles de espectro ampliado, posaconazol actividad frente a la
mayora de los cigomicetos. eficaz en modelos murinos y casos en
humanos
Voriconazol carece de actividad
64
15/07/2013
65
15/07/2013
FUSARIUM
Las especies ms aisladas del genero: Fusarium moniliforme,
Fusarium solar y Fusarium oxysporum.
En biopsia hifas hialinas tabicadas con ramificaciones que invaden
vasos sanguneos drmicos
Cultivos de biopsia y hemocultivos de utilidad en Dx. de infeccin por
Fusarium. 75% resultados positivos .
66
15/07/2013
SCEDOSPORIUM
oportunistas resistentes a antifngicos.
S. apiospermum (teleomorfo, Pseudallescheria boyan)
Se aisla con facilidad a partir del suelo y causa espordica de
micetoma
Infecciones localizadas y diseminadas de carcter grave en
inmunodeprimidos.
Se ha relacionado con lceras crneas, endoftalmitis, sinusitis,
neumona, endocarditis, meningitis, artritis y osteomielitis.
67
15/07/2013
ACREMONIUM
68
15/07/2013
PAECILOMYCES
TRCHODERMA
Patgeno oportunista en inmunodeprimidos y pacientes en dilisis
peritoneal.
Enfermedad diseminada mortal por Trchoderma longibrachiatum
En neoplasias hematolgicas, sometidos a un TMO o receptores de
trasplante de rgano slido.
Mayora de las especies incluidas en este gnero baja sensibilidad a
anfotericina B, itraconazol, fluconazol y fiucitosina.
Voriconazol parece disponer de actividad frente al pequeo nmero
de cepas estudiado hasta ahora.
69
15/07/2013
SCOPULARIOPSIS
Saprofitos que rara vez producen enfermedad en el ser humano.
FEOHFOMICOSIS
Hongos miceliales dermaticeos (pigmentados), levaduras o ambos.
Grupo significativo de micosis oportunistas de prevalencia cada vez
mayor
Pueden dar enfermedad diseminada o pulmonar , senos
paranasales o SNC.
Inoculacin primaria da infeccin subcutnea localizada
70
15/07/2013
ALTERNARA
Causa de sinusitis paranasal en sanos como
inmunodeprimidos.
Otras localizaciones : piel y partes blandas, crnea, vas
respiratorias inferiores y peritoneo.
Alternara alternata patgeno mejor conocido en el ser
humano.
in vitro, colonias se desarrollan con rapidez, algodonosas ,
color gris a negro. conidiforos solitarios, sencillos o
ramificados. Conidias en cadenas , dermaticeas,
muriformes, lisas o rugosas, con pico corto en su vrtice.
71
15/07/2013
CLADOSPORUM
originan infecciones cutneas superficiales, tambin pueden
causar infecciones profundas.
Proliferan con rapidez y forman colonias aterciopeladas de
color gris verdoso a negro.
conidiforos surgen de las hifas y son dermaticeos, largos y
ramificados. conidias pueden ser lisas o rugosas.
CURVULARIA
72
15/07/2013
BIPOLARS Y EXSEROHILUM
73
15/07/2013
NEUMOCISTOSIS
Pneumocystis jiroveci ( anteriormente Pneumocystis carinii)
Produce infecciones restringidas casi exclusivamente a pacientes
debilitados e inmunodeprimidos, en especial VIH.
Infeccin oportunista ms frecuente en SIDA; su incidencia se ha
reducido en ltimos aos como consecuencia de la utilizacin
TARGA
En el pasado se clasific como un protozoo parsito, pero datos
moleculares y genticos, lo incluyen en el reino Hongos.
Ciclo vital incluye formas sexuales y asexuales.
74
15/07/2013
Clnica
La presentacin suele ser insidiosa en el curso de das o
semanas, aunque puede ser abrupta.
Se caracteriza por:
Disnea progresiva.
Hipoxemia leve a severa (PO2 <70 mmHg)
Fiebre o febrcula.
Tos seca o escasamente productiva
(esputo mucoso).
Prdida de peso. Sudoracin.
Examen Fsico:
Taquipnea, taquicardia.
Auscultacin normal o rales secos.
RESPUESTA INMUNE
Se requiere respuesta
inflamatoria efectiva del
husped que involucre
CD4, macrfagos
alveolares, neutrfilos y
mediadores de la cascada
inflamatorio (TNFa
Citoquinas IL) para
controlar la neumona por
Pneumocystis.
>riesgo de infeccin.
CD4 < 200/mm3
75
15/07/2013
ALTA RESOLUCIN:
parches
(vidrio
76
15/07/2013
Diagnstico
Tcnicas de Identificacin
Coloraciones
Tcnica de Pap
Detectan
Formas
Wright Giemsa
Trficas
Gram
Detectan
Gomori (tincin con plata)
Formas
Qusticas
Calcofluor White
Ac Monoclonales: tienen mayor sensibilidad y especificidad en el
esputo inducido y mucho menor en el BAL. La ventaja es que
detectan FORMAS TRFICAS Y QUSTICAS
PCR: se identifica subunidad ribosomal de ARN
LDH: refleja la inflamacin y la injuria del tejido pulmonar
SENSIBILIDAD DE MTODOS DX
El diagnstico es dificultoso.
El PCP no desarrolla en cultivo. Se debe identificar en
examen directo:
ESPUTO ESPONTNEO: baja sensibilidad.
ESPUTO INDUCIDO con sol salina hipertnica: 50 al 90%
BAL: 90 al 99%
BAL + BX TRANSBRONQUIAL: 95-100%
77
15/07/2013
78
15/07/2013
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Inespecficos pero orientadores:
Leucopenia+ Linfopenia
Anemia
Trombocitopenia
LDH: >220 UI/L
PaO2 disminuida.
Cada de la saturacin en mas de tres puntos luego del
ejercicio.
Conducta:
Los pacientes que no presentan demasiado compromiso
pueden ser manejados ambulatoriamente con tratamiento VO.
Los pacientes con hipoxemia significativa deben ser
hospitalizados para tratamiento EV, ya que pueden evolucionar
a Insuficiencia Respiratoria y requerir ingreso a ARM.
Pacientes Inmunodeprimidos HIV (-) con PCP presentan mayor
incidencia de Insuficiencia Resp (tener en cuenta pacientes que
comienzan con sntomas luego de aumentar la dosis de
corticoides o inmunosupresores).
79
15/07/2013
Terapia
21 das de tratamiento.
1 Eleccin: TMP SMX 15- 20 mg/kg dividido en 3-4 dosis
diarias (via oral o EV).
Alternativos: para intolerancia o falla a TMS-SMX, no
combinados.
Primaquina 15-30 mg + Clindamicina
Dapsona
Pentamidina 4 mg/kg (EV)
Atovaquone para formas leves.
Falla de tratamiento
Ausencia de mejora o empeoramiento func. respiratorio luego
de 4-8 das de tratamiento.
Descartar infecciones concomitantes.
80
15/07/2013
Profilaxis
Inicio:
CD4 <200 cel/L o antec de candidiasis orofaringea u otra
IO.
Suspender:
HAART y CD4 >200 cel/L por >3 meses
Reiniciar:
Cada de CD4 a <200 cel/L
Tx inmunosupresivo crnico o inmunodepresin
(CA,colagenopatas) deben recibir profilaxis.
Tx con metotrexato deben recibir profilaxis asociado a
LEUCOVORINA x el mayor riesgo de mielosupresin.
81