Nutricin en Ciruga

Drs. Sergio Echenique Martnez,

German Cabrera Romero

INTRODUCCIN
La Terapia Nutricional ha sido parte de la prctica mdica desde tiempos remotos. La
Historia de la Terapia Nutricional Enteral se remonta a hace ms de 3500 aos cuando
se utilizaron los enemas de nutrientes. La nutricin orogstrica fue descrita en el siglo
XII aunque no fue usada de manera frecuente hasta el siglo XVI mediante el empleo
de tubos huecos a veces hechos de plata. A mediados del siglo XVII utilizaron tubos
flexibles de plomo para abordaje nasogstrico. John Hunter dio inicio a una era
moderna en 1790 cuando administr comida licuada (huevos, agua, azcar, leche o
vino) a travs de un catter cubierto con la piel de una anguila. En 1872 se utiliza por
primera vez una sonda de caucho elstico. El ao de 1910 marc un hito cuando se
implement la nutricin nasoduo-denal mediante la administracin por parte de
Einhorn de comida licuada. Ravdim y Stengel implementaron la nutricin oroyeyunal
en pacientes quirrgicos en 1939. En 1980, Ponsky introdujo la gastrostoma
endoscpica percutnea y la tcnica de implementacin, desde entonces esa tcnica ha
sido utilizada para el acceso duodenal y yeyunal(1).
La Historia de la terapia Nutricional Parenteral se inicia poco tiempo despus de que
William Harvey describiera en 1628, que las arterias y venas concurren para formar un
cauce nico y continuo para la sangre. En 1656, Cristopher Wren fue el primero en
introducir vinagre, vino y opio en las venas de perros, para lo cual us una pluma de
ganso atada a una vejiga de cerdo. Fue la primera administracin endovenosa de
medicamentos y nutrientes de que se tenga noticia. En 1622, Richard Lower describi
la aplicacin de soluciones intravenosas y transfusiones sanguneas en animales. En
1624, Escholtz public el nuevo mtodo de administracin de medicamentos por va
intravenosa. En 1667, en Montpellier, Jean Baptiste Denis transfundi sangre de
borrego a tres voluntarios humanos. En 1818 James Blundell transfundi sangre de ser
humano a ser humano por primera vez.
En 1831, Thomas Latta fue el primero en administrar soluciones con sal en un enfermo
de clera. En 1891, Rudolph Matos, en Nueva Orleans, infundi solucin salina a un
paciente en estado de choque.
En 1843 Claunde Bernard introdujo azcar en animales por va endovenosa. En 1887,
Lauderer describi el tratamiento con solucin glucosada en un paciente con
hemorragia postoperatoria.
En 1920, Yamakawa fue el primero en administrar en seres humanos soluciones con
una emulsin de grasas. En 1961 Wretlind desarroll una nueva frmula a base de
aceite de soya y fosfolpidos de huevo, que sentaron las bases para el sitio que ahora
ocupan los lpidos dentro de la nutricin artificial (2).
Henriquez y Andersen fueron los primeros en dar precursores de protenas
intravenosas, en 1913, cuando mantuvieron unas cabras en equilibrio nitrogenado por
16 das por medio de la infusin de un hidrolizado de protenas, preparado por medio
de la digestin de msculo de cabra con extracto pancretico. En 1934, Rose sugiri
por primera vez el uso intravenoso de los aminocidos para propsitos nutricionales.
Tres aos ms tarde defini los requerimientos de aminocidos para los humanos y

desarroll una formula para proveer las necesidades humanas de aminocidos

esenciales, al ao siguiente Shohl y Blackfan reportaron la primera administracin
intravenosa de una mezcla de aminocidos cristalinos en humanos(3).
En 1967, Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads publicaron lo que denominaron
Hipernutricin intravenosa estudio en perros que demuestra que es posible alimentar
un sujeto vivo por lapsos prolongados, empleando exclusivamente la va endovenosa
(estudios y experimentos realizados desde 1962). El primer paciente sometido a la
tcnica descrita fue una nia con atresia de intestino, a quien se aliment as por un
perodo de 22 meses (2), marcando el inicio de la nutricin artificial moderna.

DESNUTRICIN HOSPITALARIA

Desde 1970, se ha realizado ms de una centena de estudios sobre la desnutricin en

hospitales, siendo su frecuencia entre el 30 y el 50%. (4, 5)
En 1987, Detsky public un estudio realizado en 202 enfermos hospitalizados para ser
intervenidos con ciruga mayor del tracto gastrointestinal, concluyendo que el 31%
tiene algn grado de desnutricin; 10% desnutricin severa, 21% desnutricin
moderada.(6).
En una estudio realizado por el Dr. Hernan Fritas, et al, donde evalan el estado
nutricional de los pacientes del Servicio de Geriatra del Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen (HNGAI), de un total de 24 (100%) el 83,35 fueron desnutridos de
los cuales el 8,3% fueron marasmticos, 29,2% Kwashiorko y 45,8% desnutridos
mixtos. (7).
El Dr. Jos de Vinatea y el Dr.Luis Poggi refieren que la desnutricin en el Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen , IPSS, Lima-Per, es de 42%, siendo el
Marasmo 21%, Kwashiorko 10,5% y desnutricin Mixta 10,5%. La poblacin del
hospital estudiada (153 pacientes) equivale al 20%.
En la actualidad conocemos que la desnutricin hospitalaria nos lleva a mala
cicatrizacin de las heridas quirrgicas, alteracin de los mecanismos inmunolgicos de
defensa, aumento de infecciones, aumento de estancia hospitalaria, mayor mortalidad,
lo que incide en aumento en costos hospitalarios (5, 8, 9, 10).
Por ello la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral, recomienda la
Terapia Nutricional Total, concepto que define la administracin tanto de
macronutrientes, micronutrientes y la nutricin como parte integral del cuidado del
paciente.
1.

DEFINICIN DE TERAPIA NUTRICIONAL

Es la administracin de Nutrientes Artificiales ya sea por va parenteral o enteral.

1.1.

Nutricin Parenteral Parcial

Consiste en la administracin de Soluciones nutritivas por va endovenosa que no

busca anabolismo ni sntesis tisular, sino evitar una prdida excesiva de masa celular.
Se administra por corto tiempo, no ms de 7 a 10 das, a pacientes con buen estado
nutricional y con incapacidad de usar la va digestiva.
1.2.

Nutricin Parenteral Total

Consiste en la administracin de soluciones nutritivas por va endovenosa en busca de

anabolismo y sntesis tisular, puede darse por periodos cortos o prolongados tanto
como de por vida, como en los pacientes con Sndromes de Intestino Corto.
Indicado en pacientes con desnutricin moderada-severa, como en pacientes
hipercatablicos, y con imposibilidad de usar la va enteral.
Tanto la Nutricin Parenteral total como la parcial pueden usar la va endovenosa
perifrica como central.
1.3.

Terapia Nutricional Enteral

Consiste en la administracin de nutrientes artificiales (comerciales) tanto por

ingestin oral, mediante sondas Naso-gstricas, Nasoyeyunales, o Esofagostoma,
Gastrostoma, Enterostoma. Es candidato de Nutricin Enteral todo paciente que tenga
un tracto gastrointestinal funcional.
Objetivos del Grupo Nutricional
1.
2.
3.
4.
5.

Disminuir la incidencia de Desnutricin Calrica Proteica Hospitalaria,

Disminuir la morbimortalidad hospitalaria,
Mejorar el ndice costo-beneficio en el Soporte Nutricional,
Garantizar la calidad teraputica,
Disminuir estancia hospitalaria.

2.

CRITERIOS DE INGRESO A SOPORTE NUTRICIONAL

A.

Indicaciones

Nutricin Parenteral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Obstruccin intestinal total o parcial,

Peritonitis,
Pancreatitis aguda moderada-severa,
Sndrome de intestino corto,
leo,
Enfermedades inflamatorias intestinales,
Fstulas Enterocutneas - Biliocutneas,
Politraumatismo,
Quemaduras mayores de 50%,
Otros.

Nutricin Enteral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tracto gastrointestinal funcional,

Desnutricin Calrica Proteica,
Quemadura 11 y 21,
Resecin intestinal masiva, combinados con Nutricin Parenteral,
Fistulas intestinales de Bajo Gasto,
Enfermedades Neurolgicas (TEC, DVC, GUILLIAN BARRE, etc.),
Paciente con radioterapia,
Paciente con quimioterapia.

B.

Contraindicaciones

Terapia Nutricional Parenteral

1.
2.

Terapia Nutricional Enteral

1.
2.
3.
4.
5.

3.

Uso rutinario en el preoperatorio y postoperatorio de pacientes quirrgicos.

Paciente en estado terminal de su enfemedad.

Obstruccin intestinal,
Peritonitis,
Abcesos intraabdominales,
Vmitos incoercibles,
Diarreas persistentes vol>1000.

NUTRICIN PERIOPERATORIA

Se define como la Terapia Nutricional y Metablica administrada ya sea en forma

Enteral o Parenteral al enfermo quirrgico, los das previos o posteriores a la
intervencin quirrgica, con el objetivo de preservar, mantener o recuperar la masa
magra o masa celular metablicamente activa, con el fin de tener una mejor respuesta
a la injuria, y disminuir morbi-mortalidad.
Sin embargo, los estudios prospectivos diseados para determinar la eficacia del
soporte nutricional perioperatorio en la reduccin de la frecuencia de complicaciones
postquirrgicas, arrojaron resultados contradictorios. Las dificultades para llegar a un
consenso en la literatura mdica con relacin a las indicaciones y uso de la nutricin
perioperatoria se debe a una serie de factores entre los cuales tenemos:

1.

2.
3.
4.
5.
6.
3.1.

Fallas en el diseo experimental; los estudios existentes no dividen los

pacientes de acuerdo con su grado de desnutricin o diagnstico primario, o
estadio de la enfermedad, edad del paciente o presencia de otras
enfermedades;
Los problemas tcnicos intraoperatorios, los cuales pueden influenciar en los
resultados operatorios independientemente del estado nutricional, no son
comentados;
La duracin del soporte nutricional administrado en el preoperatorio es variable;
No existe un punto de replecin nutricional adecuado que pueda ser fcilmente
identificado;
Tratamientos inadecuados;
Definiciones imprecisas de complicaciones y otros factores (5).
Nutricin Preoperatoria

Para determinar qu pacientes seran tributarios a Nutricin Preoperatoria se sugieren

dos mtodos:
1.

ndice de Riesgo Nutricional (IRN)

IRN: 1,519 Albmina srica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x 100
De acuerdo con la cifra obtenida:

Desnutricin leve 97,5

Desnutricin moderada 83,5 - 97,5
Desnutricin grave 83,5
2.

Valoracin Global Subjetiva

La evaluacin clnica subjetiva es el mtodo ms antiguo, mltiple y de menor costo

usado para hacer una evaluacin nutricional. En la actualidad se ha demostrado que
tiene una buena correlacin con la valoracin objetiva que puede ser aplicada con tan
alto grado de concordancia y exactitud como dichas pruebas; de all el inters de la
FEDERACIN LATINOAMERICANA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL (FELANPE)
de poner en prctica en la mayor parte de hospitales esta herramienta de trabajo (Ver
Anexo N 1).
La Valoracin Global Subjetiva consta de 3 partes:
A.

Historia (anamnesis) que incluye:

1.
2.
3.
4.

B.

Cambios del peso corporal,

Cambios en la dieta,
Sntomas gastrointestinales,
Capacidad funcional.
Examen fsico. Donde se evala:

1.
2.
3.
C.

Prdida de grasa subcutnea,

Atrofia de msculos,
Presencia de edemas.

Calificacin:

1.
Bien Nutrido
2.
Moderadamente desnutrido o con riesgo de
desnutricin
B
3.
Severamente desnutrido

A
C

Siendo tributarios de algn tipo de Terapia Nutricional los pacientes que se encuentran
en las categoras B y C, se les completan sus estudios con una valoracin Nutricional
Objetiva, para su monitoreo.
Buzby, en grupo de estudio cooperativo sobre NPT en el perioperatorio en pacientes
quirrgicos, demostr menos complicaciones infecciosas y no infecciosas con NPT en
pacientes con desnutricin severa.
Se recomienda Nutricin Parenteral o Nutricin Mixta en todo paciente que vaya a ser
sometido a Ciruga Mayor no urgente y con desnutricin severa por un lapso de 7 a 10
das. El enfermo bien nutrido, desnutrido leve o moderado, tendr mejor beneficio con
ciruga inmediata y apoyo nutricional postoperatorio.
Actualmente se recomienda la Nutricin Enteral precoz, la cual se define como el inicio
de la Nutricin Enteral dentro de las primeras 36 horas del postoperatorio, ya sea a
travs de sonda nasoyeyunal o yeyunostoma, ya que la actividad mioelctrica se
recupera despus de las 6 horas del postoperatorio; se ha demostrado disminuir la

respuesta metablica a la injuria (8).

Para algunos autores es muy valiosa la informacin que puede obtenerse de ndices
simples como son:

ble

La prdida del peso >= 10% reciente no intencional,

El peso corporal menor 80% del peso ideal,
La albmina srica menor de 30 gr/lt,
Recuento total de linfocitos por debajo de 1200 m3,
Circunferencia muscular media del brazo menor 80 % del valor compara
de la poblacin.

Sin embargo, en el paciente con estrs esos cambios pueden tener difcil interpretacin,
particularmente en un tiempo corto, porque pueden confundirse con factores como
retencin de agua.
3.2.

Requerimiento de Nutrientes

El clculo de requerimientos pueden hacerse en general por 3 mtodos.

1.

Calorimetra Indirecta. Calcula el Gasto Energtico a partir del consumo de O2

(VO2) y de la produccin del CO2 (VCO2). Tambin nos da el Cociente
Respiratorio (RQ).
El RQ nos indica el combustible o sustrato que de preferencia est consumiendo
nuestro organismo.

RQ : VCO2/VO2
Para los:
Carbohidratos es 1,0
Grasas es 0,7
Protenas es 0,8

2.

Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresin, propuestas por

Long. Clculo del Gasto Energtico Basal:

GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x 1,8) - (edad-4,7)

GEB(hombres) = 66 + (peso kg x 13,7) + (talla x 5) - (edad-6,8)
A lo anterior aadir para el clculo diario de necesidades calricas:
GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresin x Factor Trmico:
Factor de Actividad :

Encamado
No Encamado

=
=

1,2
1,3

Factor de Agresin:
Sin complicaciones

Ciruga menor

1,1

Ciruga mayor

1,2

Infeccin leve

1 - 1,2

Infeccin moderada

1,2 - 1,4

Peritonitis

14

TEC

1,6

Quemaduras < 20%

1 - 1,5

Quemaduras 20-40%

1,5 - 1,8

Quemaduras > 40%

1,8 - 2

En la actualidad, se asume que esta frmula sobreestima los requerimientos de los

pacientes entre 20 - 30%.

3.

Nomograma obtenidos en base a Calorimetra Indirecta 25 - 30 kcal/kg/dRa

Para el inicio de una Terapia Nutricional se recomienda las dosis de la Tabla N 1.

Los requerimientos de agua pueden variar de acuerdo al Balance
Hidroelectroltico. Se
mencionan las dosis mnimas y mximas, macronutrientes y micronutrientes
(Tabla N 1,
2, 3, 4).
Tabla N 1: Recomendaciones diarias de agua y macronutrientes
POR KG PESO CORPORAL
AGUA
PROTENAS
CARBOHIDRATOS
GRASAS

30 - 50 ML
1 - 2 GR
2 - 7 GR
0,6 - 1,3 GR

Tabla N 2: Recomendaciones de Electrolitos

POR KG PESO CORPORAL
Na
K
mg
Ca
P
Zn
Cl

1 - 4 mEq
1 - 4 mEq
0,10 - 0,40 mEq
0,15 - 0,20 mEq
0,20 - 0,30 mmol
0,15 - 0,30 MG
1 - 4 mEq

Tabla N 3: Recomendaciones Oligoelementos

ZINC
COBRE
CROMO
MANGANESO
SELENIO
YODO
HIERRO (HOMBRES)

2,5 - 4 mg
0,5 - 1,5 mg
0,01 - 0,02 mg
0,15 - 0,8 mg
0,120 mg
0,120 mg
1

HIERRO (MUJERES)
COBALTO (Vit. B12)

2
0,002 - 0,005 mg

Tabla N 4: Recomendaciones de Vitaminas

VITAMINAS

AMA ( * )

A UI
D UI
E UI
K mg
B1 mg
B2 mg
NIACINA mg
B6 mg
B12 ug
PANTOTNICO mg
C mg
CIDO FLICO mg
BIOTINA mg
(*)

3300
200
10
0,5
3
3,6
40
4
5
15
100
0,4
60

Asociacin Mdica Americana

Para el mejor aprovechamiento de los macronutrientes se recomienda mantener una

distribucin adecuada de los insumos.

Protenas
Carbohidratos
Grasa

10 - 20 %
50 - 70 %
20 - 30 %

En pacientes en Cuidados Intensivos mantener una relacin calrica/nitrgeno 80100/1.

En pacientes ms estables relacin calrico/nitrgeno 100- 200/1, teniendo en cuenta
que la distribucin de macronu-trientes y la relacin calrico/nitrgeno puede variar en
patologas especiales (EPOC, Diabetes, Insuficiencia Renal Agudas y otros).
Los grupos de trabajo de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral
(SENPE) y de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva (SEMIUC), hacen
recomendaciones prcticas sobre:
A.

Recomendaciones Calricas Generales

1.

Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico (TABLA N 05).

Tabla N 5: Aporte Calrico y Nitrogenado en funcin del Grado de Estrs

GRADO
0
1

AA/Kg/DIA
1,1 - 1,2
1,3 - 1,5

Kcal/GR N
150:1
130:1

2
3

2.
3.
4.
5.
6.

1,6 - 1,8
> 1.9

110:1
80/100:1

Evitar la sobrecarga calrica (Kcal total/kg/da : 30 -35)

Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5 gr/kg/da)
Evitar la sobrecarga de grasa (<1,5 gr/kg/da)
Administrar la Nutricin Parenteral en un periodo de tiempo no inferior a 10
horas/da
Utilizar el peso real en los pacientes malnutridos y el peso corporal ajustado a
los obesos:

(( (peso real -peso ideal) x 0,25) + peso ideal)

7.
8.
9.

B.

La proposicin ms habitual de caloras en protenas, lpidos e hidratos de

carbono es de 20, 30 y 50 respectivamente.
Evitar el dficit de cidos grasos esenciales en Nutricin Parenteral (administrar
un 3-6% del Total de caloras en forma de cido Linoleico).
Slo en situacin de resistencia no dominable a la insulina, podrn utilizarse
polioles junto con glucosa, aunque en determinados pases de la Unin Europea
estn prohibidos.

Recomendaciones de Protenas

1.
2.
3.
4.
3.3.

Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico (Tabla N 5).

No parece til sobrepasar el aporte de 2 gr de protenas o de
aminocidos/Kg/da.
Para la administracin se seguirn las mismas pautas que para el aporte
calrico.
Se prestar atencin a los patrones especficos de aminocidos adaptados a la
fase de estrs y a la enfermedad especfica del paciente.
Nutricin Postoperatoria

An no se sabe cul es el periodo de inanicin postoperatorio que puede ser tolerado

sin complicaciones, pero seguramente depende del estado nutricional previo del
paciente, de la severidad del estrs operatorio y de la naturaleza e importancia de la
enfermedad concurrente. Idealmente, la alimentacin postoperatoria puede ser
administrada a travs del tracto gastrointestinal si se ha creado un acceso postpilrico
o se dej una sonda nasoyeyunal durante la ciruga, si no es as, puede utilizarse
nutricin parenteral (5).

INDICACIN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO

1.
2.
3.

Paciente postquirrgico de ciruga mayor del que se sospecha inanicin, o no

pueda utilizar la va oral por 7 das.
Pacientes que fueron intervenidos de urgencia con desnutricin moderada a
severa.
Pacientes que tuvieron indicacin de nutricin preope-ratoria.

GUAS DE PRCTICA: (5)

TERAPIA PERIOPERATORIA

1.

2.

3.

4.

Se debe administrar soporte nutricional preoperatorio a los pacientes con

malnutricin que necesitan una ciruga mayor, pero que no pueden someterse a
ella inmediatamente; tambin a aquellos pacientes que debern sobrellevar un
perodo importante de inanicin preoperatoria. Para los pacientes con
malnutricin severa, el soporte nutricional deber instituirse dentro de los tres
primeros das de hospitalizacin.
El soporte nutricional preoperatorio no est indicado ruti-nariamente para
pacientes con malnutricin leve o moderada, que sean candidatos para una
intervencin quirrgica mayor, y que puedan someterse a ella pronto. El
soporte nutricional preperatorio administrado en cantidades adecuadas por 7 a
10 das, puede ser benfico para pacientes con malnutricin severa.
El soporte nutricional postoperatorio puede estar indicado en pacientes con
malnutricin que debern sobrellevar un perodo de inanicin tras la ciruga. En
los pacientes con malnutricin leve, el soporte nutricional puede ser benfico si
se espera que el periodo de inanicin puede ser superior a una semana.
Idealmente, el acceso para la nutricin enteral se obtiene durante la operacin.
En los pacientes con malnutricin severa, es prudente instituir el soporte
nutricional dentro de los primeros tres das posteriores a la ciruga.

COLOCACIN DEL CATTER VENOSO CENTRAL

La sepsis relacionada a cateterismo venoso central (CVC) es la complicacin ms

temida, describindose en la literatura una incidencia de 0 a 25%. En nuestra unidad,
de un total de 116 CVC estudiados, se documentaron 13 (11,2%) catteter infectados:
2 (1,72%) sepsis relacionadas al catter y 11 (9,48%) puntas de catteres infectadas
sin repercusin clnica. De preferencia usamos la vena subclavia infraclavicular.
Por lo expuesto, en nuestra unidad, para la colocacin del CVC se cumple con el
siguiente protocolo:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Antes de la colocacin del CVC se realizar bao del paciente si las condiciones
lo permiten o lavado con agua y jabn de cuello, trax, miembros superiores,
axilas. Rasurado de trax y axila si fuese necesario.
El paciente es llevado a la sala de procedimientos de CVC.
Lavado de manos con agua y jabn, antispticos (yodopovidona en espuma) del
mdico que va a colocar el CVC.
Usar gorro, mascarilla, bata, guantes, campos, gasas, equipos de curacin y set
de cateterismo estriles.
Desinfeccin de la piel de cuello, trax con agua, jabn, bencina yodada,
alcohol yodado, yodopovidona.
Terminado el procedimiento, realizar control radiogrfico de trax.
Llenar fichas de complicaciones de CVC.
El cuidado de las curaciones del CVC est a cargo del personal de enfermera de
la Unidad, exclusivamente, cumplindose con las condiciones de usar gorro,
mascarilla, bata estril, guantes, y la desinfeccin de piel, anteriormente

mencionadas, dejando cubierta sellada y realizar el cambio cada 72 horas o

cada vez que se moje o contamine.
9. De todo catter retirado, la punta ser cultivada mediante la tcnica descrita
por Maki y colaboradores, cultivo semicuan-titativo.
10. En caso de sospecha de sepsis relacionada a catter, se tomar cultivo de punta
y extremo proximal de catter y hemocultivo perifrico.
Los catteres utilizados son de poliuretano, se usa la tcnica de Seldinger.
El catter es de uso exclusivo de la Nutricin Parenteral, no debe administrarse
medicacin, ni sangre, ni plasma, ni tomarse muestras de sangre por dicho catter.
Usamos una extensin de 30 cm que se cambia en cada curacin.
La lnea de infusin de la Bolsa de Nutricin se cambia a diario.
4.1.

Cuidado de Enfermera

Se proceder a la curacin del CVC cada 72 horas o cada vez que se moje o
contamine el apsito que cubre el CVC .
Se recomienda:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
4.2.

Lavado de manos con agua, jabn y solucin antisptica.

Colocarse mscara facial y guantes estriles.
Retirar el apsito que cubre el catter y descatarlo.
Observar el catter, el sitio de insercin, la sutura y la piel, en busca de signos
de infeccin, desprendimiento o rotura del catter, suturas flojas.
Tirar delicadamente del catter para evaluar la integridad de la sutura.
Realizar la curacin de la piel desde el sitio de insercin, empleando circulos
concntricos, con bencina yodada, alcohol yodado y yodopovidona.
Limpiar el catter con alcohol yodado y yodopovidona.
Efectuar el cambio de lnea de infusin, siempre con una gasa de yodopovidona.
Cubrir con gasas o apsitos transparentes la zona del CVC.
Administracion de la Nutricion Parenteral

Hay dos sistemas ambos utilizan de preferencia bolsas de 1 litro o 3 litros de material
ETILVINILACETATO (EVA), que no liberan txicos.

EL SISTEMA 2:1

Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%), aminocidos (5%,

8.5%, 10%), electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa
de EVA; la cual puede ser administrada segn su osmolaridad a travs de una vena
periferica o una vena central. La infusin de lpidos se realiza por separado de la bolsa ,
a travs de una vena perifrica o central conectado a una llave de doble va.

EL SISTEMA 3:1

Consiste en una mezcla de glucosa, aminocidos, lpidos, electrolitos, oligoelementos,

vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA, que puede ser adminstrado segn
su osmolaridad por una vena perifrica o central.
La preparacin del Sistema 3:1, requiere de un conocimiento de las incompatibilidades
de los productos a mezclar, y debe ser realizado por un Qumico Farmacutico
miembro de la Unidad de Terapia Nutricional.
5.

ACCESOS ENTERALES

La Nutricin Enteral incluye la ingestin oral de alimentos, como el suministro no

voluntario de nutrientes mediante sondas, en el tracto gastrointestinal (5).
El suministro no voluntario con sondas se puede dividir en 2 grandes grupos:

1.
2.

Administracin a corto plazo, que cubre el tiempo de 4 a 6 semanas, se

recomienda el uso de Sondas Nasogstricas, Nasodu-denales o Nasoyeyunales
de material poliuretano.
Administracin a largo plazo, que cubre el tiempo mayor de 6 semanas, se
recomienda el uso de Gastrostomas o Yeyunosto-mas que se pueden realizar
por medio de procedimientos quirrgico (a cielo abierto o laparoscopa),
radiolgicos o endosc-picos.

La seleccin de la va de alimentacin por sondas, entonces depender del tiempo a

usarla, como de las condiciones en que se encuentre el tracto gastrointestinal
(obstruccin esofgica, resecciones previas del estmago, intestino, etc.) y del riesgo
de aspiracin.
Se presentan complicaciones importantes en un 4% o ms de los pacientes (5). Una de
las complicaciones ms graves es la aspiracin pulmonar de la frmula nutricional, la
cual puede ser el inicio de un sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto que puede
ser fatal.
Por ello se recomienda:

1.
2.
3.
4.
5.

Mantener elevada la parte superior del paciente en un ngulo de por lo menos

30, posicin semisentado.
Pasar la sonda de alimentacin despues del Ploro, en duodeno o mucho mejor
en yeyuno.
Cuando la sonda est a nivel gstrico, hacer control de residuo gstrico.
Realizar el lavado de la sonda con agua 10-20 cc cada 4-6 horas, para evitar
obstrucciones.
La curacin de la piel de las sondas de gastrostoma o yeyunos-toma se
realizar cada 72 horas o cada vez que se moje el apsito que las cubre, se
utilizar bencina yodada, alcohol yodado y yodopovidona, empleando crculos
concntricos de dentro hacia fuera, siguiendo las recomendaciones de asepsia.
Por ltimo, recuerda que la Terapia Nutricional ha sido parte de la prctica
mdica desde tiempos remotos. Hoy la Terapia Nutricional es parte integral del
manejo de nuestros pacientes.

UNA ALIMENTACIN INSUFICIENTE EN UNA POBLACIN ES SIGNO DE

POBREZA. LA DESNUTRICIN INADECUADA EN UN HOSPITAL ES, EN LA

ACTUALIDAD, UN SIGNO DE IGNORANCIA

A. Wretlind

Anexo N 1
VALORACIN GLOBAL DEL ESTADO NUTRICIONAL

Nutricin y Ciruga
Dr. Alberto Maiz

Introduccin
La evaluacin y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en
los pacientes quirrgicos. Esto es especialmente importante en pacientes
desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y tambin en
aquellos que tienen una patologa hipercatablica por trauma o infeccin. Estos
ltimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica que
conduce a una desnutricin proteica acelerada, deterioro del sistema inmune,
mala capacidad de cicatrizacin y con riesgo de falla multiorgnica.

Evaluacin nutricional
La evaluacin del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla
una evaluacin clnica (Evaluacin Subjetiva del Estado Nutricional, ESEN) y
una evaluacin objetiva por antropometra y laboratorio
La ESEN consiste en una anamnesis y examen fsico dirigidos a los siguientes
puntos:
Historia clnica:
a.
Ha bajado de peso en las ltimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10%
del peso habitual tiene significado
b. Ha tenido sntomas gastrointestinales como dolor, vmitos, diarrea
que limiten su alimentacin?
c. Cmo ha sido su ingesta alimentaria en los ltimos 10 a 15 das?
d. Est cursando con una enfermedad hipermetablica e
hipercatablica que supone mayores requerimientos nutricionales?
e. Cmo es el estado general del paciente? Estaba activo o postrado?
Examen fsico:
a.
Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el
peso actual (en Kg) por la talla (en m2), siendo lo normal de 18,5 a 25

b.
c.
d.
e.

Estimar el tejido adiposo subcutneo en pliegue tricipital

Estimar las masas musculares en deltoides y cudriceps femoral
Evaluar si hay edema o ascitis
Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas

Diagnstico nutricional:
Mediante la ESEN (que no toma ms all de 10 minutos), el paciente puede ser
clasificado en:
1. Bien nutrido
2. Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutricin
3. Desnutrido
La Evaluacin Objetiva que demanda mayores recursos, debe reservarse a los
pacientes en categoras 2) y 3). Ella comprende una determinacin
antropomtrica (masa grasa por pliegues cutneos), masa muscular
(circunferencias musculares) y funcin (por dinamometra de la mano) y
exmenes de laboratorio relacionados a protenas viscerales (albmina,
prealbmina, recuento de linfocitos). Estos datos que son cuantitativos, permiten
un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes
nutricionales.

Plan de Manejo Nutricional

Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutricin se debe elaborar
un plan teraputico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cundo, el
Cunto, el Por Dnde y el Cmo.
El Cundo
En el preoperatorio los pacientes desnutridos que sern sometidos a una ciruga
electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 das, siempre
y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. Cuando la ciruga es
de relativa urgencia ella no se debe posponer, como tampoco cuando se
demuestre que a pesar de un aporte nutricional tericamente suficiente el
paciente no alcanza ndices de mejora nutricional. En estos casos en muy
importante evaluar el balance nitrogenado (ver ms adelante) de tal manera que si
ste contina siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej:

abcesos intrabdominales, colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorar

su condicin y ms an ella empeorar si no se resuelve la causa.
El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado
reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias, pero ello no ocurre en
pacientes con buen estado nutricional.
En el potoperatorio, los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo
nutricional y los pacientes bien nutridos, este debe plantearse cuando no puedan
realimentarse por un perodo mayor a 7 das

El Cunto: Determinacin de Requerimientos y Recomendaciones de

Nutrientes
Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo
nutricional (recuperacin o mantencin del estado nutricional) y la tolerancia
individual a los aportes. As, las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas
en protenas (insuf. heptica o renal), carbohidratos (diabticos) o lpidos
(dislipidemias).
Caloras: El gasto energtico en reposo habitualmente se estima en 20 a 25
Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de
edema). En pacientes hipercatablicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. Para
mantencin debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calrico
positivo, aumentar un 50 % adicional. Los pacientes y especialmente los
desnutridos, toleran mal las sobrecargas calricas de tal manera que no es
recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al da. Ellas se deben
administrar en forma balanceada, un 15 a 20 % como protenas (o aminocidos),
un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lpidos. Recordar que las
equivalencias calricas son:
Protenas (o aminocidos) = 4 Cal/g
Carbohidratos = 4 Cal/g
Glucosa (IV) = 3,4 Cal/g
Lpidos = 9 Cal/g
Emulsiones de lpidos (IV) al 10% = 1,1 Cal/ml; y al 20% = 2,1 Cal /ml
Protenas (o aminocidos): Como una aproximacin inicial puede ser
recomendable un aporte de 1 a 1,5 g/kg de peso al da. Los pacientes
hipercatablicos tienen mayores prdidas nitrogenadas y deben administrarse

cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. En

los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/da.
Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al da.
El BN
= N ingresado - Prdidas de N
El N ingresado = protenas o aminocidos (g) : 6,25
Las prdidas
= N ureico urinario de 24 h (g) + 4; o tambin
de N
N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr.
=
parenteral)
+ 2 (en nutr. oral o
enteral)

Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las

necesidades individuales con una apropiada monitorizacin. Las frmulas de
nutricin enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutricin
parenteral se debe administrar calcio, magnesio, fosfatos, oligoelementos
incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. Algunos pacientes requieren
suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles, K, Mg, P y Zn por prdidas
aumentadas o en la fase de recuperacin nutricional.
El Por Dnde
La(s) va(s) para el apoyo nutricional dependen de la funcin gastrointestinal. Si
el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones, se debe
optimizar esa va con suplementos orales (ADN, Ensure, Enterex y otros).
Si ello no es suficiente, se indica nutricin enteral por sonda de 8 a 12 F instalada
en estmago, duodeno o yeyuno con comprobacin radioscpica. La ubicacin
del extremo distal postpilrica es indispensable en pacientes con riesgo de
aspiracin bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda.
La nutricin parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o
puede ser una nutricin completa por va perifrica o central (catter en v. cava
superior): La va perifrica se puede usar sin necesidad de catteres centrales en
pacientes sin grandes demandas nutricionales, sin restriccin de volumen y
cuando se supone que el apoyo IV se necesitar por no ms de 10 das. En caso
contrario, el paciente deber recibir una nutricin parenteral central.
Es muy importante reconocer las ventajas de la nutricin oral-enteral sobre la
parenteral. No slo tienen menores costos, sino tambin tienen un efecto sobre el

tracto digestivo y su funcin de barrera y sobre el sistema inmunocompetente.

Por ello siempre debe preferirse el uno de la va oral o enteral y si ella es
insuficiente, agregar suplementos o nutricin endovenosa completa. Las tcnicas
son complementarias, se pueden usar simultneamente o en tiempos sucesivos.
En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la va digestiva, pero
puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es
sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentacin aceptable.
En el postoperatorio, el apoyo parenteral se puede mantener, pero tambin es
posible realizar nutricin enteral, ms an si se ha realizado una yeyunostoma de
alimentacin. Esta ciruga adicional es muy conveniente cuando el cirujano
estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado.
El Cmo
Las etapas del manejo nutricional son:
1. Evaluacin nutricional y decisin de indicar un apoyo con un
plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el
postoperatorio si no es conveniente retrasar la ciruga
2. Estimacin de los requerimientos y recomendaciones de
aporte que deben ser ajustados segn la evolucin clnica y
nutricional.
3. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) va(s) el que debe
ser progresivo y monitorizado.
La nutricin enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma
continua y se progresa da a da. En pacientes estables o que
puedan recibir alimentos durante el da, la nutricin enteral
puede indicarse durante la noche. Algunas frmulas para
nutricin enteral son:
ADN
(22 %)

Caloras /L

OSMOLITE PERATIVE ALITRAQ

HN
(3 1/3
sobres)

ADN
Diab
(22 %)

GLUCALBOTT

Polimrica Polimrica
(con ms N)

Oligomrica Oligomrica Polimrica Polimrica

+ arginina
+ arginina
(para
(para diabticos)
(con ms N) + glutamina diabticos)
(con ms N)

1025

1300

1060

1000

1070

1000

Protenasg/L 36

44

67

53

45

42

H de C g/L

132

141

177

165

86

94

Lpidos g/L

40

36

37

35

83

56

Sodio g/L

0,7

0,9

1,0

1,0

0,3

0,9

Potasio g/L

1,3

1,5

1,7

1,2

0,6

1,6

mOsm/L

297

300

425

575

305

375

La nutricin parenteral perifrica preparada en una bolsa 3

en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminocidos (750 ml
al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %, 1500 ml + lpidos al
20 %, 500 ml). Adicionando electrolitos, minerales y
vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas
perifricas (< 600 mOsm/L).
La nutricin parenteral central se puede realizar con glucosa
hipertnica (hasta 50 %), cuidando de no sobrepasar un
aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al da. En esta
preparaciones se debe cautelar la concentracin de algunas
sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsin de
lpidos.
En el caso de los diabticos en apoyo nutricional, es muy
importante mantener un buen control con glicemias < 200
mg/dl. Para ello debe controlarse con glicemias capilares
cada 6 hrs, administrando insulina cristalina subcutnea o en
las bolsas de nutricin.
4. Optimizacin del apoyo nutricional: Excesos o dficit de
aporte de nutrientes, vas de administracin inadecuadas y no
bien manejadas o una falta de monitorizacin aumentan los
riesgos y hacen menos eficiente esta teraputica. Las
evaluaciones diarias comprenden la situacin clnica, de las
vas, la condicin metablica y tambin una monitorizacin
nutricional. En este ltimo aspecto es necesario evaluar los
cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a
2 veces por semana), niveles de prealbmina y de albmina
(1/semana)y de la antropometra cada 10 a 15 das.

Bibliografa
1. Maiz A.: Manual de Asistencia Nutricional. Conceptos y Tcnicas. Edit.
Mediterrneo, Santiago, 1988
2. Maiz A.: Soporte Nutricional y Metablico. En Medicina Intensiva en la
Pontificia Universidad Catlica de Chile (en prensa).