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Clculos biliares
y sus complicaciones
Carla Jerusaln, Miguel ngel Simn*
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
*Departamento de Medicina, Psiquiatra y Dermatologa. Universidad de Zaragoza.

Introduccin
La litiasis biliar es una de las principales enfermedades digestivas en la actualidad. Su prevalencia en los pases occidentales oscila entre el
10% y el 20%, siendo mayor en edades avanzadas y mujeres. Aunque la mayora de las litiasis
biliares son silentes, en un 20% de los casos aparecen sntomas o complicaciones.
En funcin de su composicin podemos diferenciar tres tipos de clculos: 1) clculos de colesterol que representan el 75% de los clculos en
los pases occidentales, 2) clculos de pigmentos
marrones (20%) formados fundamentalmente
por sales de calcio de bilirrubina no conjugada
y 3) clculos de pigmentos negros (5%) que se
asocian tpicamente a hemolisis crnica, cirrosis
y pancreatitis y cuyo componente principal es el
bilirrubinato clcico1,2. Los clculos de colesterol
y los de pigmentos negros se forman en la vescula, mientras que los clculos de pigmentos
marrones pueden originarse en el rbol biliar y
en la vescula, siendo el resultado de infecciones
anaerobias de la bilis e infestaciones parasitarias.
Aunque los clculos biliares se pueden localizar
en cualquier punto del rbol biliar, la localizacin ms frecuente es la vescula (85%). El 10%
de los individuos presentan coledocolitiasis concomitante y en unos pocos slo hay clculos en
la va biliar. La existencia de clculos en las vas
intrahepticas es excepcional en pases occidentales3.

Epidemiologa
La prevalencia de colelitiasis tiene una variabilidad geogrfica y tnica importante. Las
prevalencias ms elevadas se observan en las
poblaciones con ancestros amerindios, siendo

Objetivos de este captulo

Conocer las causas, historia natural y

complicaciones de la litiasis biliar.

Conocer los recursos disponibles para

establecer el diagnstico de la litiasis biliar
y sus complicaciones.

Proporcionar criterios para el tratamiento

de las complicaciones de la litiasis biliar.

1.

Martn L, Vzquez J. Litiasis biliar. En:

Ponce J, Gomolln F, Martn de Argila C,
Mnguez M, Mio G, eds. Tratamiento de las
enfermedades gastroenterolgicas (AEG),
DOYMA, S.L., Barcelona, 2001.

2.

Horton JD, Bilhartz LE. Litiasis biliar y sus

complicaciones. En: Feldman M, Friedman
LS, Sleisenger M, eds. Sleisenger & Fordtran.
Enfermedades gastrointestinales y hepticas.
Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento,
7. Ed. Editorial Mdica Panamericana, S.A.,
Buenos Aires, 2004:1126-1152.

REFERENCIAS CLAVE

particularmente frecuente en Chile, y en las poblaciones escandinavas. Prevalencias intermedias se

observan en poblaciones afroamericanas y las ms
bajas corresponden a las poblaciones negras del
frica subsahariana y a la poblacin del Este Asitico. Tambin existen diferencias en cuanto a la composicin de los clculos. En los pases occidentales,
los clculos de colesterol son los ms frecuentes,
mientras que en Asia oriental, los clculos pigmentarios marrones son los predominantes1.

P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S 667

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

Factores de riesgo y factores protectores

(tabla 1)
Existen tres factores de riesgo principales para el
desarrollo de clculos biliares. En primer lugar,
la edad. A medida que avanza la edad, la bilis se
vuelve ms litognica aumentando la prevalencia
de clculos. El sexo femenino (probablemente por
influencia de los estrgenos) tambin aumenta el
riesgo. Finalmente la obesidad que se asocia a un
aumento en la produccin y posterior eliminacin
de colesterol por las vas biliares2. No es infrecuente, en este contexto, la aparicin de un clico biliar
tras una dieta de adelgazamiento con prdida acelerada de peso, debido a la eliminacin masiva de
colesterol por las vas biliares.

Entre los factores protectores deben destacarse el

cido ascrbico o la vitamina C, el consumo moderado de caf y el consumo de protenas vegetales.

Historia natural
Colelitiasis asintomtica
En la mayora de los pacientes (60-80%), la colelitiasis es asintomtica y se diagnostica incidentalmente al indicar una ecografa por otros motivos (figura 1). El riesgo medio anual de desarrollar sntomas
es del 2% y la incidencia anual de complicaciones y
cncer de vescula es 0,3% y 0,02% respectivamente4. Por ello, no es necesario realizar colecistectoma profilctica a todos los pacientes. Existen varias
excepciones a esta recomendacin2,4:
Pacientes con alto riesgo de desarrollar cncer
de vescula:

TABLA 1. Factores de riesgo asociados a la formacin de

litiasis biliar

E xistencia de plipos vesiculares con crecimiento rpido o mayor de 1 cm.

Vescula en porcelana.

clculos de colesterol.

Clculo mayor de 3 cm.

Edad.

Mujer joven de origen amerindio.

Factores de riesgo asociados a la formacin de

Sexo femenino.
Obesidad.
Prdida de peso rpida.
Nutricin parenteral total.
Embarazo.
Multiparidad.

Pacientes con riesgo mayor de desarrollar sntomas:

J oven con anemia drepanoctica. En estos pacientes las crisis de dolor abdominal podran
hacer difcil el diagnstico diferencial con un
clico biliar o una colecistitis aguda.

Frmacos.
Estrgenos exgenos.
Anticonceptivos orales.
Clofibrato.
Octretido.
Ceftriaxona.
Hipertrigliceridemia o niveles bajos de HDL.
Diabetes resistente a la insulina.
Enfermedades del leon terminal.
Enfermedad de Crohn.
Lesiones en la mdula espinal.
Etnia (nativos americanos y escandinavos).

Factores de riesgo asociados a la formacin de

clculos de pigmentos negros.

Anemia hemoltica crnica.

Cirrosis heptica y pancreatitis.

668

Figura 1. Imagen ecogrfica de litiasis biliar. El clculo (C ) se

observa como una imagen hiperecognica en el interior de
la vescula biliar (VB) que deja una sombra acstica (S) bien
definida. LHD: lbulo heptico derecho.

45. Clculos biliares y sus complicaciones

Otro subgrupo de pacientes que podra beneficiarse de una colecistectoma profilctica seran
aquellos en los que se realiza ciruga abdominal
por otro motivo, especialmente si es ciruga baritrica, y en el transplante cardiaco.

Colelitiasis sintomtica no
complicada: clico biliar simple
Aproximadamente, el 65% de los pacientes sintomticos presentarn recurrencia clnica en los dos
primeros aos con una incidencia anual de complicaciones del 1-2%.

Clnica
El nico sntoma atribuible a la colelitiasis es el
dolor biliar. Se produce por la obstruccin intermitente del conducto cstico por un clculo y se manifiesta como un episodio de dolor visceral, localizado en el epigastrio-hipocondrio derecho. En un
50% de los casos el dolor irradia hacia el hombro
derecho o la escpula, y se manifiesta como un dolor constante, que aumenta gradualmente durante
15 minutos-1 hora, se mantiene durante 1 hora o
ms y desaparece lentamente. Cuando el dolor se
prolonga por un tiempo superior a 5-6 horas, debe
sospecharse la posibilidad de una colecistitis aguda. A menudo se acompaa de diaforesis, nuseas,
vmitos e inquietud. El gas, la distensin abdominal, la flatulencia y la dispepsia no estn relacionados con los clculos en s mismos. Estos sntomas
se encuentran con una frecuencia parecida en pacientes sin colelitiasis y, por tanto, no cabe esperar
que la colecistectoma resuelva estos sntomas. La
exploracin fsica suele ser normal en el curso de
un clico biliar simple, mostrando nicamente ligera hipersensibilidad a la palpacin en el hipocondrio derecho.

Diagnstico
Los parmetros de laboratorio son normales en un
clico biliar que no se acompaa de complicaciones. El patrn oro para el diagnstico es la ecografa
abdominal, nica exploracin necesaria para certificar la presencia de clculos en la vescula biliar (figura 1). Se trata de una tcnica inocua, de bajo coste y disponible en la mayora de los centros con una
sensibilidad y especificidad superior al 95% para los
clculos de tamao superior a 4 mm2. Tpicamente detecta clculos mviles, declives y con sombra
acstica posterior. Cuando la sospecha clnica es
elevada y la ecografa es negativa, puede indicarse
una ecoendoscopia.

La colecistografa oral se utiliza, fundamentalmente, cuando la vescula biliar no se puede identificar

mediante ecografa (por ejemplo: cuando est llena
de clculos y contrada) y para valorar la motilidad
vesicular y la permeabilidad del cstico antes de iniciar un tratamiento de disolucin oral o litotricia.
La tomografa computarizada del abdomen (TC) y la
resonancia magntica (RMN) no son necesarias en
ausencia de complicaciones.

Tratamiento
Durante el episodio de clico biliar se aconseja
reposo digestivo, calor local y analgesia. Se recomienda el uso de AINE, ya que adems de aliviar los
sntomas, pueden prevenir la progresin del cuadro
hacia una colecistitis aguda5.
Tras la presentacin de un primer episodio de clico biliar se debe proponer la realizacin de colecistectoma diferida. La colecistectoma laparoscpica
o la de pequea incisin permite una menor estancia hospitalaria que la colecistectoma abierta, sin
que existan diferencias significativas en cuanto a la
tasa de complicaciones o mortalidad6.
El tratamiento no quirrgico presenta baja eficacia
y altas tasas de recurrencia. Por ello, slo debera ofrecerse a aquellos pacientes con alto riesgo
quirrgico o que no deseen someterse a ciruga6
(figura 2). El tratamiento mdico ms usado actualmente es el tratamiento oral disolutivo. Se utiliza
cido ursodesoxiclico (a dosis de 8-10 mg/kg de
peso/da, antes de acostarse). Este cido disuelve
los clculos, disminuyendo la secrecin biliar de
colesterol y desaturando la bilis. El tratamiento se
mantiene hasta que se comprueba la disolucin
de los clculos en dos ecografas consecutivas realizadas en un intervalo de un mes y se debe interrumpir si no es bien tolerado por el paciente, si
presenta complicaciones de la colelitiasis durante
el mismo o si los clculos no se han disuelto en 6
meses. En el hipottico caso de que la disolucin
sea parcial despus de 6 meses, el tratamiento
puede prolongarse hasta 2 aos, interrumpiendo
el mismo si no se logra la disolucin total de los
mismos. Este tratamiento nicamente es aplicable
a pacientes muy seleccionados (menos del 15% de
los pacientes sintomticos) (tabla 2). El tratamiento
disolutivo tiene xito en un 20-70% de los pacientes tratados, con un riesgo de recidiva del 50% a los
5 aos. En los clculos de tamao superior a 10 mm
se puede asociar litotricia extracorprea.

669

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

Paciente con
colelitiasis

Sintomtico?

No

- Colecistectoma profilctica en
situaciones especiales (ver texto)

Riesgo quirrgico
aceptable?

- Actitud expectante

No

S
Colecistectoma
laparoscpica

Clculos radiolucentes?
10 mm?
Vaciamiento vesicular correcto?
Cstico permeable?

Tratamiento
sintomtico

S
Tratamiento disolutivo oral
litotricia extracorprea

Figura 2. Algoritmo teraputico para colelitiasis sintomtica.

Actualmente, se encuentran en fase de investigacin otros frmacos que podran ser tiles: ezetimiba, estatinas o moduladores de los receptores
nucleares involucrados en la secrecin biliar de
lpidos.

Colelitiasis sintomtica con

complicaciones
Las complicaciones de la colelitiasis incluyen: colecistitis aguda, coledocolitiasis que puede producir
colangitis o pancreatitis aguda biliar, fstulas bilia-

TABLA 2. Criterios para el tratamiento disolutivo de litiasis

biliar
Caractersticas necesarias para administrar tratamiento disolutivo oral.

Colelitiasis sintomtica y sin complicaciones

(preferiblemente clicos biliares leves y poco
frecuentes).
Conducto cstico permeable, comprobado
mediante colecistografa oral, y vaciamiento de
la vescula correcto.
Clculos de colesterol de pequeo tamao
(dimetro < 10 mm, preferiblemente < 6 mm).

670

res, sndrome de Mirizzi, vescula en porcelana y la

neoplasia vesicular.

Colecistitis aguda
La colecistitis aguda (CA) es una entidad clnica caracterizada por la inflamacin de la pared vesicular.
Su mortalidad global est en torno al 10%, siendo
mayor en las formas acalculosas, en pacientes con
una edad igual o superior a los 75 aos y en presencia de ciertas comorbilidades (diabetes, inmunodeprimidos)7.

Etiopatogenia
La litiasis biliar es la causante del cuadro en el
90% de los pacientes. Dos factores determinan la
progresin a CA: el grado y la duracin de la obstruccin. Si la obstruccin del conducto cstico es
parcial y de corta duracin el paciente experimenta un clico biliar. Si la obstruccin es completa y
duradera se produce un aumento en la presin intravesicular que asociado a la irritacin mucosa, la
activacin de la respuesta inflamatoria aguda y la
disminucin del flujo vascular de la pared, secundario a la distensin, conducen a la aparicin de
esta complicacin7. La infeccin de la bilis probablemente tiene un papel aditivo, pero secundario,

45. Clculos biliares y sus complicaciones

al desarrollo de CA, ya que slo el 50% de los pacientes la presentan. Los microorganismos hallados
ms comnmente son: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterobacter
spp y Streptococcus faecalis. En los casos ms graves pueden encontrarse tambin anaerobios como
Bacteroides fragilis o Clostridium perfringens8.

Criterios diagnsticos (tabla 39)

Clnica
El sntoma principal es el dolor abdominal agudo,
constante, en HCD, de duracin mayor de 5 horas,
tpicamente irradiado a espalda, y que se acompaa frecuentemente de nuseas, vmitos y fiebre
que oscila entre 37,5 C y 39 C. En la exploracin
fsica destaca un rea de hipersensibilidad en HCD
y la palpacin manual durante la inspiracin profunda a ese nivel produce dolor y cese inspiratorio
(signo de Murphy). En pacientes ancianos, especialmente si son diabticos, el cuadro clnico puede
no ser tpico y no es inhabitual que el enfermo no
manifieste dolor, por lo que es preciso un elevado
ndice de sospecha. En algunos de estos casos, la
CA puede expresarse por las manifestaciones de
una sepsis con hipotensin.
Algunos signos, como inestabilidad hemodinmica,
fiebre alta, acidosis metablica o leo indican mayor gravedad y obligan a considerar la presencia de
una colecistitis gangrenosa o una perforacin de la
vescula.
Pruebas de laboratorio
En un paciente con CA, el laboratorio suele informar de la presencia de una leucocitosis con neutrofilia (puede observarse neutropenia en casos de
sepsis grave) y un incremento de la protena C reactiva (PCR). En algunos casos puede observarse un
leve incremento de la actividad aminotransferasa y
de los niveles de amilasa, habitualmente inferiores
a 3 veces el lmite superior de la normalidad (LSN),y
hasta en un 20% de casos, sobre todo en pacientes
con CA grave, ictericia con niveles de bilirrubina inferiores a 4 mg/dl. Ello refleja la inflamacin y edema de la va biliar o a la compresin directa de la va
por la vescula distendida. Sin embargo, concentraciones superiores deben hacer sospechar coledocolitiasis o sndrome de Mirizzi (ver ms adelante).
Pruebas de imagen
La tcnica de eleccin es la ecografa abdominal
y es suficiente para confirmar el diagnstico en la

TABLA 3. Criterios diagnsticos para colecistitis aguda

A. Signos locales de inflamacin.
1. Signo de Murphy.
2. Dolor, masa o sensibilidad en HCD.

B. Signos sistmicos de inflamacin.

1. Fiebre.
2. Elevacin de PCR ( 3mg/dl).
3. Leucocitosis.

C. Hallazgos de imagen caractersticos de CA.

Ver descripcin en tabla 4.
Diagnstico definitivo
(1) Un tem en A y un tem en B son positivos.
(2) C confirma el diagnstico de sospecha.
NOTA: Nivel PCR 3 mg/dl con imgenes ecogrficas
compatibles tiene una sensibilidad y especificidad
de 97% y 76% respectivamente, y un valor predictivo
positivo de 95%.

mayora de los casos (figura 3). Su sensibilidad y especificidad son del 88% y 80% respectivamente, y a
pesar de que es una tcnica operadordependiente,
tiene un valor predictivo positivo del 92%. Los signos ecogrficos que apoyan el diagnstico han sido
enumerados en la tabla 4. Una gammagrafa con
derivados del cido iminodiactico (HIDA) marcado
con Tc puede ser de utilidad cuando existe duda
diagnstica a pesar de la exploracin ecogrfica.
La TC abdominal slo es necesaria si se sospechan
complicaciones (figura 4).

TRATAMIENTO
Medidas generales
El manejo de la CA precisa de ingreso hospitalario,
reposo en cama, dieta absoluta, fluidoterapia, antibioterapia y analgesia.
Analgesia. Se recomienda el uso de AINE que
adems de aliviar el dolor, pueden alterar la historia natural del cuadro como se ha explicado
previamente.
Antibioterapia (ATB). El tratamiento con ATB
es aconsejable salvo en aquellos pacientes con
un cuadro leve en quienes la observacin y el
tratamiento con AINE pueden ser suficientes.

671

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

Figura 3. Diagnstico ecogrfico de colecistitis aguda. A) Vescula biliar (VB) con presencia de mltiples clculos en su interior y un engrosamiento con laminacin de su pared. LHD: lbulo heptico
derecho; B) barro biliar con varias litiasis en su seno. Marcado engrosamiento parietal. Ecos en la
zona superior vesicular que corresponden a gas intravesicular. Cortesa del Dr. Juan Nern. Unidad
de Ecografa Digestiva del HCU Lozano Blesa de Zaragoza.

TABLA 4. Criterios ecogrficos para el diagnstico

de colecistitis aguda
Signo de Murphy ecogrfico: dolor con el transductor colocado.

Engrosamiento de la pared vesicular > 4 mm (si el

paciente no tiene hepatopata crnica y/o ascitis
y/o insuficiencia cardiaca derecha).

672

Aumento del dimetro vesicular > 8 cm.

Demostracin de litiasis biliar.
Colecciones lquidas pericolecsticas.
Presencia de barro biliar.
Trilaminacin de la pared vesicular.

modificar la pauta. En los casos leves-moderados puede ser suficiente con una monoterapia
con piperacilina-tazobactam (4/0,5 g iv/ 6 horas)
o una cefalosporina de primera o segunda generacin. En los casos ms graves se debe administrar ATB de mayor espectro. De primera
eleccin seran las cefalosporinas de tercera o
cuarta generacin asociadas a metronidazol8. Es
importante tener en cuenta que el uso inapropiado de ATB de amplio espectro puede incrementar las resistencias antibiticas. En la tabla 5
se muestran varias pautas empricas eficaces en
este contexto.

Banda intermedia continua y focal hiperecognica.

Tratamiento quirrgico

Los factores que se deben tener en cuenta en el

momento de elegir la antibioterapia son: la actividad antimicrobiana contra los grmenes ms
frecuentes, la gravedad de la CA, la presencia de
insuficiencia renal o heptica, la toma previa de
ATB por el paciente y las resistencias locales. El
coste es una variable importante a considerar.
Inicialmente, se comienza con una pauta emprica y se realizan hemocultivos y cultivos biliares
siempre que sea posible. Si se reciben cultivos
positivos para algn germen no cubierto se debe

La colecistectoma es el tratamiento de eleccin

para la CA (figura 5). Ello es as por diversas razones, pero fundamentalmente por el hecho de que
aquellos casos que finalmente se resuelven con
tratamiento mdico-conservador (50% aproximadamente), precisarn un reingreso por un evento
similar, al menos en el 20% de los casos. Todo ello
comporta morbilidad, prdida de calidad de vida
(y en algunos casos de productividad laboral) y un
elevado coste sanitario. El cmo y el cundo
realizar la colecistectoma ha sido tema de debate
durante aos.

45. Clculos biliares y sus complicaciones

Figura 4. La TC abdominal est indicada si se sospechan complicaciones. A) Absceso perivesicular en relacin

con una colecistitis aguda. Se observa una coleccin lquida heterognea que capta contraste en su periferia
(flechas) adyacente a la vescula biliar (VB). LHD: lbulo heptico derecho; LHI: lbulo heptico izquierdo; A:
aorta; E: estmago; B: bazo. B) Colecistitis enfisematosa. Se observa la presencia de abundante gas en el
lecho vesicular (flechas). Cortesa del Dr. Francisco Uribe. Servicio de Radiologa. Hospital San Jorge de Huesca.

TABLA 5. Opciones de tratamiento antibitico emprico

para cubrir grmenes gram negativos y anaerobios

Monoterapia.

Ampicilina-sulbactam (3 g/6 h).

Piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h).

Ticarcilina-clavulnico (3,1 g/4 h).

Cefalosporina de 3. gen. (ej: ceftriaxona

1 g/24 h) + metronidazol (1,5 g/24 h iv).

Fluorquinolona ( ej: levofloxacino/24 h) +

Metronidazol ( 1,5 g/24 h iv).

Monoterapia con carbapenem (imipenem

500 g/6 h, meropenem 1 g/8 h o ertapenem
1 g/24 h).

Terapia combinada

Pautas alternativas (de segunda eleccin).

Cundo es el momento ptimo para realizar

la colecistectoma en los casos de CA?
Varios RCT han demostrado que la colecistectoma
por va abierta de forma temprana (en los primeros
7 das desde la aparicin de los sntomas) no incrementa la morbi-mortalidad respecto a la ciruga
diferida (a partir de la 6. semana) y presenta una
menor estancia hospitalaria y un menor tiempo
operatorio. Sin embargo, la ciruga diferida incrementa el riesgo de nuevas complicaciones de origen biliar en el tiempo de espera10.

Figura 5. La colecistectoma es el tratamiento de eleccin de la

colecistitis aguda. Cortesa del Dr. Lamata. Servicio de Ciruga
General. Hospital Clnico de Zaragoza.

A pesar de los resultados de algunos estudios preliminares que informaban elevadas tasas de conversin a ciruga abierta cuando los enfermos eran
tratados de un modo precoz por laparoscopia, los
resultados de metaanlisis posteriores han demos-

673

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

trado que estos temores eran infundados. Una revisin sistemtica11 que evalu los resultados de la
colecistectoma laparoscpica precoz frente a diferida en la CA ha permitido establecer las siguientes
conclusiones:

o hay diferencias significativas entre ambos

N
procedimientos en lo que se refiere a complicaciones o tasas de conversin a colecistectoma abierta.

L a estrategia precoz disminuye la estancia

hospitalaria y evita el riesgo de ciruga de
urgencia por episodios no resueltos o recurrentes, que adems presentan altas tasas de
conversin.

n 17,5% de los casos de ciruga diferida

U
acaban precisando ciruga de urgencia en el
tiempo de espera, cifra que probablemente
sea mayor en la prctica clnica habitual ya
que en muchas ocasiones el tiempo de espera es superior a las doce semanas.

l comparar los resultados de los casos inA

tervenidos en los primeros 4 das y los intervenidos en los primeros 7 das tampoco se
encuentran diferencias. Sin embargo, ningn
RCT ha evaluado el tratamiento quirrgico
ptimo de la CA segn la gravedad del cuadro.

Colecistectoma abierta o laparoscpica?

A pesar de que desde hace aos la colecistectoma
laparoscpica es el tratamiento de eleccin en la
colelitiasis sintomtica, existan dudas acerca de su
indicacin en el caso de la CA, debido a la elevada
tasa de lesiones de la va biliar principal (entre el
1,3% y el 5,5%, segn las series) que presentaba.
Sin embargo, la experiencia adquirida ha hecho
que la incidencia de estas lesiones en la actualidad
est alrededor del 0,4%, por lo que hoy en da es
considerada como el tratamiento de eleccin de la
CA. Se ha comprobado que la tasa de mortalidad
es similar a la de la ciruga abierta, siendo la morbilidad incluso algo menor en el caso de la colecistectoma laparoscpica. En pacientes con CA grave,
debe ser realizada por un cirujano experto. Si las
condiciones anatomoquirrgicas son difciles, no se
debe dudar en convertir a ciruga abierta, o incluso
a colecistostoma, con el propsito de prevenir posibles lesiones12.

674

Cundo realizar colecistostoma?

En los pacientes de alto riesgo quirrgico con enfermedades graves, como insuficiencia heptica, pulmonar o cardiaca, es preferible la colecistostoma
que la colecistectoma. Tras resolverse el cuadro se
debera realizar colecistectoma laparoscpica si el
estado general del paciente lo permite.
Por todo ello podemos concluir que la colecistectoma laparoscpica en los primeros 7 das desde
la aparicin de los sntomas es el tratamiento de
eleccin en la colecistitis aguda en los pacientes
promedio (figura 6).

Paciente con colecistitis

aguda (CA)

Dieta absoluta
Fluidoterapia
Analgesia
Antibioterapia

> 7 das de
evolucin?

Colecistectoma
electiva

No
Riesgo quirrgico No
aceptable?

Colecistectoma
percutnea

S
CA acalculosa?

Colecistectoma
percutnea

No
Colecistectoma
laparoscpica

Figura 6. Diagrama de decisin teraputica para colecistitis

aguda.

45. Clculos biliares y sus complicaciones

Colecistitis aguda alitisica
Alrededor del 10% de las CA ocurren en ausencia
de clculos biliares. En la mayora de las ocasiones sucede en pacientes en estado crtico, o bien
asociada a diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca
congestiva, insuficiencia renal terminal o sida.
La tasa de mortalidad est en torno al 30 %, debido,
en gran medida, a su rpida evolucin a gangrena
y perforacin. Dada la inespecificidad del cuadro
clnico es preciso un alto grado de sospecha en
pacientes en estado crtico, con hallazgos clnicos
compatibles con sepsis o ictericia sin ninguna otra
causa que lo justifique.
Aunque la colecistectoma ha sido histricamente
el tratamiento de eleccin, actualmente la colecistostoma percutnea se ha convertido en una
alternativa eficaz y mnimamente invasiva, sobre
todo en pacientes de alto riesgo quirrgico. En el
caso de no obtener una mejora a las tres semanas
de la colocacin del drenaje, se debera reconsiderar el diagnstico, y en caso de confirmacin, realizar una colecistectoma de forma urgente.

Colecistitis enfisematosa
Es una entidad poco frecuente, con una mortalidad en torno al 15%. Es ms prevalente en el sexo

masculino y en pacientes con diabetes mellitus y

enfermedad vascular perifrica. La ecografa posee una sensibilidad y una especificidad menores
que la radiografa simple o que la TC (figura 7). Los
grmenes aislados con mayor frecuencia son Clostridium y E. coli. La colecistectoma inmediata es el
tratamiento de eleccin (figura 5).

Coledocolitiasis (CDL)
Se define como la presencia de clculos en los conductos biliares.

ETIOPATOGENIA
Los clculos de la va biliar pueden provenir de la
vescula biliar o formarse en el conducto. En los pases occidentales, el 95% de los pacientes con CDL
tienen tambin colelitiasis. A la inversa, solo el 1015% de los pacientes con colelitiasis tienen una CDL
concomitante3.

CLNICA
Aproximadamente el 10% de los pacientes con CDL
permanecen asintomticos durante aos, pero las
pruebas disponibles indican que su evolucin natural no es tan benigna como en las colelitiasis asintomticas.

Figura 7. Colecistitis enfisematosa o gangrenosa en un un paciente con diabetes mellitus. El diagnstico se sospech tras observar en la radiografa simple de abdomen una imagen redondeada de densidad area en el cuadrante superior derecho (flechas).
Debido a la presencia de gas en la pared vesicular, en la ecografa abdominal no se puede identificar correctamente la vescula,
apareciendo nicamente un arco hiperecognico (puntas de flecha).

675

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

La obstruccin biliar por clculos suele ser incompleta. Cuando se produce de forma aguda, el paciente presenta dolor, similar al del clico biliar
simple, aunque generalmente ms prolongado, e
ictericia, habitualmente moderada y de curso intermitente. Si la obstruccin se desarrolla gradualmente se puede manifestar como prurito o ictericia
solamente. En las obstrucciones de larga duracin
(ms de 5 aos) puede producirse una cirrosis biliar
secundaria.

DIAGNSTICO
Pruebas de laboratorio
Las alteraciones de laboratorio observadas en la
CDL reflejan la dificultad para la excrecin del flujo biliar y explican la elevacin de los enzimas de
colestasis (fosfatasa alcalina y GGT), presentes en
el 94% y 91% de los pacientes, respectivamente.
Cuando la obstruccin es parcial, los niveles de
bilirrubina plasmtica no estn elevados (colestasis anictrica o disociada). No es infrecuente, sin
embargo, encontrar elevaciones transitorias de la
bilirrubina cuya magnitud suele ser proporcional
al grado de obstruccin. No es inhabitual detectar
niveles en torno a 2 y 5 mg/dl y generalmente no
superiores a 12 mg/dl. Los picos transitorios de
aminotransferasas o amilasa indican paso del clculo del coldoco al duodeno2.

Ecoendoscopia y colangiorresonancia
Ambas tienen una sensibilidad y especificidad para
detectar CDL comparables con la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Su principal inconveniente es que carecen de posibilidades
teraputicas.
CPRE
Hoy en da, es considerada el patrn oro para el
diagnstico y tratamiento de la CDL y tiene una sensibilidad y especificidad del 95% aproximadamente. Sin embargo, la posibilidad de causar yatrogenia
explica que cuando la probabilidad de CDL es baja,
deban realizarse primero otros estudios menos invasivos (figura 8).
Colangiografa transheptica percutnea
Se trata de una prueba en desuso, limitada a situaciones especiales. Se realiza principalmente cuando la CPRE no est disponible o no ha tenido xito
tcnicamente, aunque actualmente se utiliza la
ecoendoscopia para facilitar la exploracin.

TRATAMIENTO
La coledocolitiasis se asocia a una elevada tasa de
complicaciones graves, incluso en pacientes asintomticos por lo que se recomienda realizar tratamiento en casi todos los casos.

Pruebas de imagen
La obstruccin de la va biliar produce dilatacin
que se puede detectar mediante pruebas de imagen. Sin embargo, hay que tener en cuenta, que en
pacientes que han tenido ataques recurrentes de
colangitis o en aquellos en quienes la obstruccin
es poco intensa o intermitente, el conducto puede
no aparecer dilatado.
Ecografa abdominal
El examen con ultrasonidos es la prueba de eleccin para iniciar la investigacin de un paciente con
sospecha de CDL, aunque slo llegan a visualizarse
en el 50% de los casos. Sin embargo, su sensibilidad
para detectar la dilatacin del coldoco (superior a
6 mm en pacientes con vescula y a 8 mm en colecistectomizados) es de un 75% aproximadamente2.
TC abdominal
La TC convencional tiene mayor sensibilidad en la
deteccin de la CDL que la ecografa (70-90%) pero
su disponibilidad es menor y comporta mayor coste
y radiacin para el paciente.

676

Figura 8. Coledocolitiasis. La CPRE permite el diagnstico y la

extraccin de los clculos del coldoco tras la realizacin de
una esfinterotoma. Colangiografa en la que se observan varios
defectos de replecin redondeados en el interior del coldoco
compatibles con coledocolitiasis. Imagen endoscpica de una
esfinterotoma endoscpica y de la extraccin de un clculo del
coldoco con ayuda de la cesta de Dormia, una vez realizada la
esfinterotoma

45. Clculos biliares y sus complicaciones

Existen varias opciones teraputicas que incluyen
el tratamiento de disolucin, las tcnicas de intervencin radiolgicas y endoscpicas y la ciruga. La
estrategia ms adecuada depender de muchos
factores: presentacin clnica, comorbilidad del
paciente, experiencia de los especialistas, tcnicas
disponibles... (figura 9).
CPRE teraputica
Generalmente es el tratamiento de eleccin. La esfinterotoma es el tratamiento que ms se emplea
en la CLD y tiene xito en ms del 90% de los casos
(figura 8). Consiste en la seccin del esfnter biliar
de la papila y el infundbulo papilar. Una vez abierto, los clculos pueden salir de forma espontnea,
o bien se extraen mediante cestas de alambre o un
baln de oclusin. La CPRE teraputica presenta
una tasa de mortalidad inferior al 1% y una tasa de
complicaciones del 5-10%, que incluyen hemorragia digestiva, pancreatitis, colangitis y perforacin
retroduodenal. Su aplicacin est limitada en pacientes con divertculos duodenales, en pacientes
con coledocoyeyunostoma en Y de Roux, en gastrectomizados con reconstruccin tipo Billroth II y
cuando existen clculos de gran tamao (mayores
de 2 cm)6.
En ocasiones, cuando no se pueden extraer los clculos, la insercin de una prtesis biliar plstica o
un catter nasobiliar es un tratamiento puente
en espera del tratamiento definitivo. Incluso, hay
varios estudios que muestran, que los clculos dis-

minuyen su tamao permitiendo la extraccin posterior con CPRE. El tratamiento definitivo con prtesis slo debera ser considerado en pacientes con
importante comorbilidad y esperanza de vida corta.
En pacientes con coledocolitiasis de gran tamao
se emplean mtodos alternativos como la litotricia
mecnica, litotricia piezomecnica, litotricia con lser o litotricia extracorprea con ondas de choque
tras colocar un drenaje endoscpico. Recientemente se ha introducido la dilatacin neumtica forzada
con balones de ms de 15 mm tras realizar esfinterotoma endoscpica con buenos resultados.
La litotricia mecnica es una opcin teraputica
cuando la extraccin de clculos mediante CPRE es
tcnicamente difcil por diversos factores: clculos
de gran tamao, impactacin del clculo en coldoco no dilatado, litiasis sobre estenosis Tiene xito
en el 90-95% de los casos.
Cualquiera que sea el abordaje teraputico de la
CDL debe proponerse la colecistectoma ulterior
de forma programada, salvo en ancianos con otras
comorbilidades graves.

COMPLICACIONES DE LA COLEDOCOLITIASIS
Colangitis aguda (CLA)
Es una infeccin sistmica que tiene como origen la
infeccin del rbol biliar.
Etiopatogenia2, 7

Coledocolitiasis (CDL)

CDL conocida antes

de la colecistectoma

CPRE/EE
preoperatoria
y
colecistectoma
laparoscpica

Colecistectoma
laparoscpica
+
Exploracin
intraoperatoria
del coldoco

CDL identificada durante

la colecistectoma

Conversin a
colecistectoma
abierta
+
Exploracin
del coldoco y
extraccin del
clculo

Colecistectoma
laparoscpica
+
CPRE/EE
postoperatoria

CDL en
colecistectomizados

CPRE/EE

Si tubo
de Kehr:
extraccin
radiolgica
del clculo

Figura 9. Algoritmo diagnstico en la coledocolitiasis.

677

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

Para que se produzca una CLA es necesaria la combinacin de dos factores: 1) infeccin biliar, y 2)
incremento de la presin intraductal en la va biliar. La forma de colonizacin bacteriana de la va
biliar ms frecuente es la va ascendente desde el
duodeno, pero existe otra va ms inusual que es la
va portal. Generalmente, esta colonizacin en ausencia de obstruccin no suele progresar a CLA. Sin
embargo, si hay incremento de presin intrabiliar,
aumenta la permeabilidad del epitelio, permitiendo la traslocacin bacteriana al sistema vascular
venoso heptico (reflujo colangiovenoso) y finalmente la bacteriemia. As, la CLA progresa desde
una infeccin biliar local a un cuadro de infeccin
sistmica.
La coledocolitiasis es la causa ms frecuente de
CLA (85%), pero hay muchas otras causas de obstruccin (estenosis biliares benignas o malignas,
infecciones parasitarias, anomalas congnitas de
los conductos biliares) que pueden producirla.
Cuando la obstruccin es completa, como suele
ocurrir en las estenosis malignas, es ms difcil que
se produzca reflujo duodenobiliar de bacterias,
siendo menos frecuente la aparicin de CLA en estos casos. Sin embargo, hay que tener en cuenta,
que el grado de regurgitacin de las bacterias de
la bilis hasta la sangre venosa es directamente proporcional a la presin biliar, y por tanto, al grado
de obstruccin. Por ello, las manipulaciones instrumentales de una va biliar con un grado de obstruccin elevado se infectan con frecuencia.
Generalmente, las bacterias aisladas en la bilis tienen un origen gastrointestinal. Las bacterias aerbicas aisladas ms frecuentemente son Echerichia
coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter, Streptococcus spp, Pseudomona y Proteus son menos
frecuentes. Tambin se aslan a menudo bacterias
anaerbicas, como Clostridium y Bacteriodes, pero
en la mayora de estos pacientes se trata de infecciones polimicrobinas junto a grmenes aerobios.
No debe olvidarse que en las CLA nosocomiales,
sobre todo las relacionas con intervenciones quirrgicas previas o manipulaciones instrumentales,
son frecuentes las bacterias multirresistentes (Stafilococcus meticilinresistente, Enterococcus meticilinresistente, Pseudomona).
Clnica
La CLA se caracteriza clnicamente por dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, fiebre,
generalmente alta y con escalofros, e ictericia (trada de Charcot). Cuando se aade confusin mental

678

y shock se denomina pentada de Reynolds, generalmente asociada a una CLA grave y alta mortalidad.
La fiebre y el dolor abdominal son los signos ms
frecuentes, presentando una incidencia cada uno
de ellos del 80% o ms. Sin embargo, la ictericia
slo se observa en un 60-70% de los casos. La incidencia de la trada completa es menor del 70% y la
de la pentada de Reynolds es extremadamente rara
(3,5-7,7% de los pacientes). En pacientes de edad
avanzada, diabticos o en tratamiento con corticoesteroides los cuadros de CLA se presentan frecuentemente de manera atpica. Por ello, es importante un alto grado de sospecha para no retrasar
el diagnstico y el comienzo del tratamiento. Los
pacientes con historia de litiasis biliar, ciruga biliar
previa o insercin de prtesis biliar tienen ms probabilidades de desarrollar una CLA.
Las CLA pueden clasificarse en funcin de su gravedad, de manera que los casos en los que responden
de forma satisfactoria al tratamiento son clasificados como leves y aquellos en los que se detecta
disfuncin multorgnica son categorizados como
graves. La ausencia de ambos criterios indicara un
grado moderado 13. La mortalidad global se sita en
el 10-30%.
En pacientes con CLA grave que ha pasado desapercibida pueden producirse abscesos intrahepticos
como complicacin tarda.
Diagnstico
El diagnstico de CLA se basa en la asociacin de
signos y sntomas de infeccin con los propios de
una obstruccin biliar.

Pruebas de laboratorio

Los hallazgos de laboratorio indican inflamacin

(leucocitosis y elevacin de protena C reactiva) y
colestasis (hiperbilirrubinemia y elevacin de transaminasas, fundamentalmente GGT y FA). Se objetiva elevacin de FA y GGT en ms del 90% de los
casos. No es infrecuente la elevacin de las transaminasas (AST y ALT) que refleja un aumento en la
permeabilidad de la membrana de los hepatocitos,
fenmeno comn en la obstruccin biliar acompaada de infeccin. De ah la frecuencia con que el
perfil heptico muestra un patrn mixto de citolisis
y colestasis en una colangitis aguda.
En todos los pacientes con sospecha de CLA deben
obtenerse hemocultivos y cultivos de bilis, si es posible. La tasa de hemocultivos positivos oscila entre

45. Clculos biliares y sus complicaciones

el 21-71% y generalmente, los grmenes aislados
son los mismos que se encuentran en la bilis13.

Pruebas de imagen

La ecografa y la TC permiten valorar la existencia

de dilatacin de va biliar, generalmente secundaria
a obstruccin, o la etiologa de la misma. Tambin
nos permiten detectar posibles complicaciones
como los abscesos hepticos. El resto de las pruebas ya han sido comentadas con anterioridad.
Tratamiento
El tratamiento de la CLA se dirige hacia los dos componentes etiolgicos del cuadro: la obstruccin y la
infeccin. As, se basa en la combinacin de antibioterapia y el drenaje biliar.

Tratamiento antibitico (ATB)

En todos los pacientes en los que se sospeche una

CLA se debe comenzar tratamiento antibitico emprico tan pronto como sea posible y siempre tras la
extraccin de hemocultivos.
La duracin del tratamiento antibitico depender de la gravedad del cuadro y de la respuesta
clnica al tratamiento. En las formas leves, 2 3
das de ATB pueden ser suficientes. En las formas
moderadas o graves, el tratamiento antibitico debera mantenerse como mnimo durante 5-7 das.
Algunos casos necesitan un tratamiento ms prolongado, ante la presencia de bacteriemia o mala
respuesta clnica al mismo (persistencia de fiebre,
no descenso de leucocitosis o niveles de PCR).
Para la eleccin del tratamiento antibitico intravenoso se deben tener en cuenta los mismos factores
que en el caso de colecistitis aguda. Adems, un
factor en controversia actualmente es la penetracin biliar del antibitico, ya que se sabe que en
presencia de obstruccin la eliminacin biliar de
los antibiticos es prcticamente nula. El contexto
clnico tambin es importante ya que, por ejemplo,
se conoce que los anaerobios son ms frecuentes
en los cuadros graves. De la misma manera, las CLA
nosocomiales en muchas ocasiones son causadas
por grmenes multirresistentes como se ha explicado previamente.
La pauta ms aceptada en el momento actual es la
combinacin de una penicilina de amplio espectro
con un inhibidor de b-lactamasa, como por ejemplo: piperacilina-tazobactam 4-5 g/6 horas. Adems, la combinacin piperacilina-tazobactam sera
de eleccin si Pseudomona spp fuese el organismo

causante. El uso de cefalosporinas de tercera o

cuarta generacin (ej: ceftriaxona 1 g/24 h) asociado a metronidazol (1,5 g/24 h) tambin es un rgimen antibitico adecuado y bastante extendido.
No obstante, hay que tener en cuenta que no cubre
el espectro de los enterococos. Si los antibiticos de
primera eleccin no son efectivos o no se pueden
utilizar por la existencia de alergias, las fluorquinolonas o los carbapenems constituyen una buena
alternativa (tabla 5).
En aproximadamente un 80% de los casos, la infeccin se controla mediante tratamiento mdico (el
estado del paciente mejora en 6-12 horas), permitiendo una evaluacin etiolgica y un manejo electivo similar a los casos de ictericia sin colangitis. Sin
embargo, en un 15% de los casos el estado clnico
empeora y es obligado realizar un drenaje biliar
precoz14.

Drenaje biliar15

Mtodos de drenaje
El drenaje biliar se puede realizar mediante CPRE,
colangiografa transparietoheptica (CTPH), drenaje guiado por ecoendoscopia o ciruga abierta. Los
dos primeros mtodos son los ms usados. No hay
ensayos clnicos aleatorizados y controlados que
los comparen. Sin embargo, la CTPH presenta una
mayor tasa de complicaciones, mayor gravedad
de las mismas, hospitalizacin ms larga y es ms
agresiva para el paciente. Por ello, la CPRE sigue
siendo el mtodo de eleccin y, slo en el caso de
que no est disponible o fracase en la resolucin
del cuadro, se realiza CPTH. Mediante CPRE se pueden colocar prtesis o drenajes nasobiliares que seran suficientes para lograr un adecuado drenaje biliar. La adicin de esfinterotoma es recomendable,
si las condiciones del paciente lo permiten, ya que
en muchas ocasiones ser el tratamiento definitivo.
La utilizacin de drenaje mediante ecoendoscopia
todava est poco extendida y el drenaje quirrgico
urgente se reserva para aquellos pacientes en quienes han fallado los mtodos anteriores o no han
resultado factibles.
Cundo realizar el drenaje?
Si la CLA es grave o moderada debera realizarse lo
antes posible. Para los casos leves, que responden
favorablemente al tratamiento mdico, se recomienda llevarlo a cabo en las primeras 24-48 horas.
Como siempre, la colecistectoma est indicada tras
la resolucin de la colangitis aguda de origen biliar.

679

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

Profilaxis
La manipulacin de una va biliar obstruida conlleva
un riesgo elevado de provocar colangitis aguda. Se
recomienda tratamiento antibitico siempre que
no se consiga un drenaje biliar completo hasta que
se logre el mismo. Ms controvertido es el uso de
dosis nica previa.

Complicaciones menos frecuentes

Fstula colecistoentrica e leo biliar
(figura 10)
Se produce una fstula colecistoentrica cuando un
clculo de la vescula biliar (generalmente situado
en el cuello) atraviesa su pared y se introduce en
una vscera hueca El duodeno es el punto de entrada ms frecuente. Inicialmente los sntomas son
similares a los de una colecistitis aguda, aunque a
veces son asintomticas.
Si el clculo es mayor de 20 mm de dimetro puede
producir obstruccin al entrar y migrar por el intestino producindose un leo biliar. Esta complicacin
de la colelitiasis es ms frecuente en mujeres ancia-

nas. La obstruccin suele ser intermitente, lo que

dificulta el diagnstico. No es infrecuente que estas
pacientes presenten una clnica de vmitos paroxsticos recidivantes con intervalos libres de sntomas
de duracin variable hasta que se produce la impactacin definitiva. sta suele ocurrir con mayor
frecuencia en el rea ileocecal por ser la ms estrecha (60%). Cuando la obstruccin se produce en
la salida gstrica recibe el nombre de sndrome de
Bouveret. Slo entre un 50% y 70% de los pacientes
tienen datos clnicos de obstruccin de intestino
delgado. La ictericia acompaa al cuadro en un 15%
de los pacientes.
La prueba diagnstica de eleccin es la Rx de abdomen. Los datos caractersticos son: obstruccin
intestinal, neumobilia y visualizacin de un clculo
biliar en localizacin aberrante. Hay que destacar
que slo de un 10% a un 20% de los clculos son
radioopacos.
La resolucin del cuadro es, prcticamente siempre, quirrgica. Se centra en extraer el clculo para
solucionar la obstruccin. Generalmente, y ante la
naturaleza urgente de la tcnica, la edad avanzada
de los pacientes y la complejidad de la fstula colecistoentrica, se realiza inicialmente enterotoma

Figura 10. leo biliar. Radiografia simple de abdomen con una imagen clcica de unos 3 cm en cuadrante inferior izquierdo y
discreta distensin de asas de intestino delgado. Corte sagital de la TC en el que se visualiza el clculo impactado a nivel de un
asa de intestino delgado. Corte transversal de la TC en el que se observa la presencia de aire en el interior de la vescula, as
como aerobilia (flechas), consecuencia de la fstula colecistoduodenal formada.

680

45. Clculos biliares y sus complicaciones

quirrgica para extraer el clculo y revisin del intestino para descartar la presencia de ms clculos.
Posteriormente, en un segundo tiempo, se realiza
una colecistectoma programada con reparacin de
la fstula.

Sndrome de Mirizzi (figura 11)

Existen dos tipos de sndrome de Mirizzi. En el tipo I,
un clculo situado en el cuello de la vescula o en el
cstico comprime extrnsecamente al coldoco produciendo obstruccin. En el tipo II, un clculo se ha
introducido en el coldoco a travs de una fstula
colecistocoledoccica produciendo obstruccin. Clnicamente se manifiesta por episodios repetidos de
dolor abdominal, fiebre e ictericia.

Vescula en porcelana
Es una calcificacin intraparietal de la pared vesicular, generalmente asociada a clculos. No produce
sntomas por s misma, pero incrementa el riesgo
de carcinoma de la vescula hasta un 20%, sobre
todo si la calcificacin es focal. Por ello, es recomendable la realizacin de una colecistectoma
profilctica. En las radiografas de abdomen o en la

TC se puede visualizar la calcificacin intraparietal

caracterstica.

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Figura 11. Sndrome de Mirizzi. Colangiografa con la presencia de dos defectos de replecin (flechas) en el conducto cstico
que hacen impronta en el coldoco. Colangiografa con un defecto de replecin asimtrico y fijo en el coldoco (flechas) que se
correspondi con la existencia de un gran clculo impactado en el conducto cstico.

681

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