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Tesis Doctoral
PARA OPTAR POR EL TTULO DE
DOCTOR EN MEDICINA
ALUMNAS:
Br. Iliana Guadalupe Prez Galdmez
Br. Laura Beatriz Vaquerano Espinoza
ASESORA:
Dra. Tania Ivett Rodrguez de Segura
AO 2010
Contenido
Agradecimientos. ................................................................................................................................. 3
Planteamiento del problema ................................................................................................................ 4
Antecedentes........................................................................................................................................ 5
Justificacin ......................................................................................................................................... 7
Objetivos: ............................................................................................................................................ 9
Objetivo general: ......................................................................................................................... 9
Objetivos especficos: .................................................................................................................. 9
Marco terico..................................................................................................................................... 10
Propiedades Qumicas del Flor. ................................................................................................... 10
Generalidades del flor.................................................................................................................. 10
Aplicaciones del Flor en salud..................................................................................................... 11
Fisiologa del Flor........................................................................................................................ 13
Fisiopatologa de la Hiperfluorosis................................................................................................ 16
Flor y Coeficiente Intelectual. ..................................................................................................... 20
Metodologa. ...................................................................................................................................... 22
Tipo de estudio. ............................................................................................................................. 22
Poblacin. ...................................................................................................................................... 23
Seleccin de los sujetos de investigacin. ..................................................................................... 23
Variables. ....................................................................................................................................... 23
Criterios de inclusin y exclusin. ................................................................................................ 24
Criterios de inclusin para casos ............................................................................................... 24
Recoleccin de datos. ................................................................................................................ 28
Anlisis Estadstico: .................................................................................................................. 29
Consideraciones ticas....................................................................................................................... 29
Resultados.......................................................................................................................................... 30
Discusin. .......................................................................................................................................... 40
Conclusiones...................................................................................................................................... 45
Recomendaciones. ............................................................................................................................. 47
Referencias. ....................................................................................................................................... 49
Anexos. .............................................................................................................................................. 55
Agradecimientos.
Gracias a Dios por permitirnos llegar hasta este importante momento en nuestras vidas. A
nuestros padres por su apoyo, cario y comprensin sin condiciones ni medida, a nuestra
asesora por todos sus consejos, paciencia y opiniones que ayudaron a culminar nuestra
tesis y a todos nuestros amigos y familiares que de una u otra manera nos ayudaron en el
proceso.
Agradecemos tambin a Dra. Susy Jimnez, Dra. Yanira Lemus, Dr. Carlos Ingles y al Sr.
Moiss Ochoa promotor de la Unidad de Salud Agua Caliente, por sus invalorables
contribuciones para la realizacin deeste estudio.
La fluorosis sistmica es una condicin poco conocida a pesar del gran impacto en la salud
de la poblacin en general, ya que no solo se observan alteraciones inmediatas si no
tambin crnicas, la cuales suelen tener repercusiones en el desarrollo fsico, cognitivo y
psicomotor, como se ha demostrado en diversos estudios, los cuales sugieren que la
hiperfluorosis crnica causa alteraciones en el coeficiente intelectual de nios expuestos
desde edades tempranas a este halgeno.(1)(2)
El Salvador cuenta con datos epidemiolgicos sobre fluorosis dental, pero no se poseen
datos sobre las exposiciones crnicas al flor o de sus secuelas sistmicas. Sin embargo
existen poblaciones que estn consumiendo agua hiperfluorada en regiones rurales que an
no cuentan con servicio de agua potable; tal es el caso del Municipio de Agua Caliente,
Chalatenango.
Teniendo en cuenta las observaciones hechas en algunos estudios sobre la relacin existente
entre el consumo de agua con elevados niveles de flor y alteraciones en el comportamiento
y el coeficiente intelectual de las personas surge la interrogante Se ve afectado el
coeficiente intelectual de nios de 5 a 9 aos con el consumo crnico de agua
hiperfluorada?
Antecedentes
La investigacin sobre la fluorosis inici en el ao 1901, cuando el Dr. Mckay noto las
manchas color caf en los nios habitantes de una comunidad de Colorado Spring, lo cual,
en un principio se crey era causado por la baja calidad de la leche, agua con abundante
cantidad de calcio y la ingesta excesiva de carne de cerdo entre otras.(3)(4)
En 1909, se une a la investigacin el Dr. Black, logrando demostrar que las manchas
moteadas en el esmalte de ms del 90% de los nios nacidos en esa comunidad, era en
realidad una imperfeccin en el desarrollo infantil y que los dientes afectados eran
resistentes a sufrir deterioro. Dicha aseveracin se logr al observar que, los nios que
ingeran el agua proveniente de las alcantarillas, presentaban el esmalte dental moteado, y
luego de dar la recomendacin general a la poblacin, que el agua no era apta para
consumo humano observ que las imperfecciones no aparecan en los dientes secundarios
de los infantes, lo que contribuy a determinar que el problema radicaba en el agua
consumida por la poblacin.(3)
Justificacin
En El Salvador se cuenta con los reglamentos necesarios para controlar los niveles de flor
y la calidad del agua potable, como la implementacin de la Norma Tcnica de Calidad del
Agua Potable elaborada por el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, tomando
como base la Norma de Agua Potable coordinada por el CONACYT y aprobada por el
Ministerio de Economa. A pesar de estas medidas segn el V censo Nacional de Poblacin
y el IV de Vivienda del ao 2007, solo un 13.5% de los habitantes en el rea rural y el
74.1% del rea urbana tienen acceso a fuentes de abastecimiento de agua por caera en
todo el territorio nacional(12), lo que indica que muchas de las comunidades de este pas
tienen que valerse de mantos acuferos naturales cercanos a sus viviendas para obtener los
beneficios del tan preciado lquido.
(>1,5mg/L) que han sido encontrados en pases como Belice, Costa Rica, Bolivia, Paraguay
y Repblica Dominicana. En El Salvador la prevalencia de fluorosis dental es de 5.2%.(14)
Por su impacto en la salud dental, se han realizado estudios transversales en pases como
Colombia, Mxico y Estados Unidos los cuales informaron sobre un incremento en la
prevalencia de fluorosis dental, particularmente en nios de edad escolar y poblacin adulta
joven. (15)
Objetivos:
Objetivo general:
Objetivos especficos:
Correlacionar los hallazgos en piezas dentales de los nios con edades entre 5 y 9
aos y las mediciones del coeficiente intelectual de los nios participantes del
estudio.
Marco terico
Propiedades Qumicas del Flor.
El flor es un elemento encontrado en cuanta en la naturaleza. Su smbolo es F, con
nmero atmico 9, perteneciente a la familia de los halgenos. Es el elemento que posee la
mayor electronegatividad dentro de la tabla peridica y el elemento no metlico ms
qumicamente energtico; posee un radio atmico de 0.72 Amstrong. y su primera energa
de ionizacin es de 17,43 eV. Su estado slido con una densidad de 1,3g.ml-1, que funde a
-233C. Su estado lquido tiene una densidad de 1,108 g.ml-1, con un punto de ebullicin
de -187C.
Es un gas de color amarillo plido a temperaturas normales, posee una gran reactividad
qumica a temperatura ambiente, lo que dificulta la disolucin en cualquier lquido sin que
se presente reaccin con l. Al reaccionar con no metales provoca gas o lquido por lo que
dichas reacciones continan hasta que se consume por completo, resultando como producto
final, luz y calor. Al reaccionar con los metales se forma fluoruro metlico protector, lo que
bloquea una reaccin posterior; sin embargo, dicho bloqueo se elimina al elevar las
temperaturas.
El flor reacciona violentamente con muchos de los compuestos que poseen hidrgeno
(agua, amoniaco).(16)(17)
Adems puede ser encontrado en algunos alimentos preparados, como es el caso de ciertos
ts instantneos, en los cuales han encontrado valores de hasta 6.5 ppm, los cuales
sobrepasan los valores permitidos por la Agencia de Proteccin Ambiental de Estados
Unidos, puesto que esta bebida es popular entre dicha poblacin; una ingesta crnica podra
ser una fuente causal de daos al organismo humano de forma silente. (20)
11
El principal efecto preventivo del flor se relaciona con la influencia sobre los procesos de
desmineralizacin y remineralizacin que se dan en la superficie libre del esmalte; pero
tambin tiene otros efectos, como la inhibicin de los sistemas enzimticos bacterianos de
la placa, inhibicin del almacenamiento de polisacridos intracelulares, as como los
efectos citotxicos en las mismas bacterias. (21)
Segn la Norma Salvadorea Obligatoria para la Calidad del Agua Potable del ao 1999
actualmente vigente, el Agua Potable se define como el agua apta para consumo humano,
la cual debe estar exenta de organismos que puedan causar enfermedad, y de elementos o
sustancias que puedan producir efectos fisiolgicos perjudiciales, cumpliendo con los
requisitos de la Norma Tcnica Obligatoria.(13)
Parmetro
cido Sulfhdrico
Alcalinidad Total como
(CaCO3)
Antimonio
Calcio
Cloruros
Cobre
Dureza Total como (CaCO3)
Fluoruros
Hierro Total
Magnesio
Manganeso
Nitrgeno Amoniacal (NH4)
Nitrgeno (kjeldahl) N de NO2
y NO3
Plata
Potasio
Slice
Sodio
Sulfatos
Valor
recomendado
no detectable
30
Valor mximo
admisible
<0.05
350
25
0.1
100
0.05
0.05
-
0.005
75
250
1
400
1.5
0.3
50
0.1
0.5
1
60
25
25
0.1
10
125
250
250
Fuente: Norma Salvadorea Obligatoria para la Calidad del Agua Potable, Enero 1999 1 Edicin.
12
Por sus propiedades qumicas se ha utilizado, no slo en la prevencin de caries dental sino,
tambin en el tratamiento de enfermedades seas crnicas, en las cuales se han mostrado
resultados favorables, ya que fomenta la retencin de calcio al reducir la excrecin urinaria
y fecal del mismo.(18)(22)
Absorcin:
Se da principalmente en el tracto gastrointestinal. Est descrito que posterior a una ingesta
de flor, este ser absorbido en un 80-90%; sin embargo, existen diversos factores que
alteran dicho porcentaje de absorcin. Uno de ellos es la presencia de ciertos elementos
como el calcio y aluminio, ya que al encontrarse en grandes concentraciones darn origen a
compuestos insolubles como son el fluoruro de calcio y el fluoruro de aluminio. (23)
13
El flor contenido en el plasma, pasar a ser parte de los tejidos, y ser incorporado a otros
fluidos corporales mediante la migracin del HF estableciendo un equilibrio de difusin
cruzando membranas celulares.(23)
Excrecin.
La principal va de excrecin es la renal, la cual inicia cuando es filtrado a travs de los
capilares glomerulares y luego es sometido a un grado variable de reabsorcin tubular; la
excrecin vara entre 12-71ml/min.
Existen estudios en los que se demuestra una relacin estrecha entre la excrecin y la tasa
de filtracin glomerular, pH urinario y dieta, ya que la manera de difundir del flor a nivel
renal es en forma de HF, por lo que al aumentar el pH aumenta la excrecin, y al no
encontrarse unido a elementos plasmticos, la excrecin ser aumentada segn la cantidad
ingerida.(23) (24) (25)
14
El flor ingresa al mineral seo mediante la sustitucin del anin hidroxilo o bicarbonato en
la fase de mineralizacin sea.(26) Aproximadamente el 50% del flor absorbido cada da
por un adulto sano de mediana edad se asocia a tejido calcificado en las primeras 24 horas,
mientras que el resto es excretado virtualmente por la orina. Esta distribucin 50:50 cambia
en gran manera a favor de una mayor retencin en los infantes y en los nios pequeos, y
probablemente cambia a favor de una mayor excrecin en el adulto mayor. La amplia
retencin por el esqueleto en desarrollo puede ser causada por un alto aporte sanguneo,
ms un rea extensa de cristales de hidroxiapatita a diferencia del hueso maduro. (7)
Otros tejidos:
La placenta no es considerada como una barrera; por lo tanto, existe relacin directa entre
las concentraciones de flor materno y del feto, principalmente si stas se incrementan
sbitamente.(23)
15
Fisiopatologa de la Hiperfluorosis.
Neurotoxicidad del flor
En estudios realizados en animales en el ao de 1982, se observ el dao ante la ingesta
aguda de flor. En estos se demostraba que la barrera hematoenceflica es relativamente
impermeable al flor; sin embargo, en el ao de 1995, el Dr. Phyllies J. Mullenix
demostr que existe una alteracin en el comportamiento de ratas, si son expuestas durante
largos periodos de tiempo a cantidades elevadas de flor. (6) En dicho estudio, se observ
que existen diferencias en las manifestaciones del comportamiento dependiendo del periodo
de la vida en el que se produce la exposicin.
Las alteraciones obtenidas tras la exposicin al anin resultaron ser sexo dependientes;
hubo mayor cambio de comportamiento en los machos, lo cual se asoci a que la corteza
cerebral en machos experimenta una maduracin ms temprana que en las hembras.(6)
16
Por otro lado Nanping Wu report en su estudio de 1996, que las ratas expuestas a altos
niveles de flor presentaron un desarrollo cerebral retardado y exhiben cambios en la
ultraestructura de la clula neuronal.(27)
Fluorosis gstrica.
En el lumen gstrico, el flor se encuentra como cido fluorhidrico. La molcula no
ionizada atraviesa fcilmente la membrana de las clulas epiteliales, penetrando al interior
de ellas, donde se disocia en iones fluoruro e hidrogeniones, los cuales lesionan la
estructura y funciones celulares, por la ruptura de la barrera de mucosa gstrica.
La dosis nica y de alta concentracin de flor de aplicacin tpica en la cavidad bucal, con
deglucin del mismo, genera alteraciones de la mucosa gstrica. Se ha observado que las
lesiones se intensifican al utilizar gel fluorado en concentraciones en un rango de 5.00012.300 ppm, y a mayor viscosidad del producto. Al ser ingeridos los productos con altas
concentraciones de flor, provocaran epigastralgia, nuseas y vmitos, hasta llegar al
coma, acidosis, convulsiones, paro respiratorio o arritmias, seguida por falla cardiaca.(28)
Fluorosis dental.
Se manifiesta clnicamente como una hipoplasia del esmalte con hipo calcificacin, cuya
intensidad depende de las concentraciones de flor ingerido y del tiempo de exposicin a
dosis altas; de tal forma que las lesiones se pueden manifestar desde ligeras, como son las
manchas opacas y blanquecinas de distribucin irregular sobre la superficie dental, hasta
manchas color marrn acompaadas de irregularidades en el espesor y dureza del esmalte,
con fisuras y lesiones semejantes a las abrasiones. (29)
17
Fluorosis esqueltica:
En los
nios que han sufrido exposicin perinatal, las deformaciones seas pueden
18
Sntomas y signos.
Hueso "normal".
Fase pre clnica.
3500-5500
Fase clnica I.
6000-7000
7500-9000
Fase III,
avanzada.
>9000
FUENTE: Rodolfo C. Puche, Alfredo Rigalli. Fluorosis Esqueltica. Actualizaciones en Osteologa. 2007;3
No.1:50.52.
Los pacientes que sufren de enfermedades crnicas, y de sos los trasplantados renales son
ms vulnerables a la osteofluorosis e incluso a las complicaciones neurolgicas, ya que
cuando la funcin renal declina, por defecto propio o envejecimiento, el contenido en flor
del plasma y del hueso aumenta, por ende, en todo el organismo.(30)
Por otro lado, existen reportes de afectacin de la funcin auditiva debido al flor. Los
resultados de las pruebas de pacientes intoxicados con fluorosis endmica, muestran daos
al sistema auditivo causado por el flor, que lleva a una clase de sordera nerviosa a sonidos
de alta frecuencia. Los autores lo asocian a dao en el octavo nervio craneal, siendo ste el
mecanismo por lo que esto ocurre.
20
En el ao 2003 en un estudio realizado por Y. Lu y Zr. Sun se evalu a nios en las edades
de 10-12 aos pertenecientes a un rea con un alto contenido de flor en el agua potable.
Los resultados en cuanto a la relacin entre coeficiente intelectual fueron similares al
estudio de Q. Xiang, lo cual prueba que existe una relacin entre el bajo coeficiente
intelectual y el consumo de agua con niveles elevados de flor.(9)
Yungpeng Ding et al. en su estudio The relationships between low levels of urine fluoride
on childrens intelligence, dental fluorosis in endemic fluorosis areas in Hulunbuir, Inner
Mongolia, China en el ao 2011 establece que an en presencia de niveles bajos de flor
(0.24-2.84), puede existir una disminucin en el coeficiente intelectual de los nios.(31)
El Test de Raven es uno de los test psicomtricos mejor conocido, ampliamente estudiado,
y utilizado para la medicin de cociente intelectual a nivel mundial. Publicado por primera
vez en el ao de 1938 por John C. Raven, basado en el anlisis bifactorial de Charles
Spearman, el cual explica que la inteligencia est formada por 2 factores, factor G y factor
S. El primero hace referencia a las caractersticas hereditarias de la persona, mientras que el
segundo incluye las caractersticas aprendidas de cada persona (cultura, estudios). (32)
El test de matrices progresivas, tiene variaciones, las cuales permiten ser adaptado a
poblaciones especiales, siendo una de estas los nios entre las edades de 3- 8 aos, o
personas con dficit mental para quienes se presenta la escala coloreada, la cual cuenta con
36 elementos en 3 series (A, AB, B,). La AB puede no utiliza las cartas que muestran
piezas faltantes, para este se utilizan tableros con formas, lo que permite una mejor
comprensin por nios.
21
Su realizacin es sencilla. Consiste en mostrar a la persona una serie de dibujos con una
pieza faltante; el individuo deber elegir entre una serie de opciones que se muestran al
final de la lmina. (33)
Para obtener el resultado del test, primero se debe obtener el nmero de respuestas
correctas. El puntaje conseguido deber ser ubicado en una tabla de baremo de acuerdo a la
edad; posteriormente se obtendr el percentil y se determinar con este el rango y
equivalencia diagnostica las cuales se muestran en el cuadro 3.
Rango.
Diagnostico.
II+
II
III+
Trmino medio.
III
Trmino medio.
III-
Trmino medio.
IV+
IV
Deficiente.
Los rangos III+ III Y III- representan el promedio normal de inteligencia. Por debajo de
estos estn ubicados los rangos de coeficiente intelectual ms bajo. Las personas que
poseen este CI, presentarn una desventaja a nivel acadmico, ya que los programas de
aprendizaje estn diseados para la poblacin con el coeficiente intelectual promedio.
Metodologa.
Tipo de estudio.
Estudio descriptivo retrospectivo transversal de casos y controles.
22
Poblacin.
La poblacin de estudio fue dividida en casos y controles. El grupo de casos
fue
conformado por nios y nias entre las edades de 5 a 9 aos, del Cantn San Antonio en el
Municipio de Agua Caliente Departamento de Chalatenango. El grupo de controles fue
conformado por nios y nias entre las edades de 5 a 9 aos del Cantn El Pinar Municipio
de San Ignacio departamento de Chalatenango.
Variables.
Variables.
Edad.
Sexo.
Talla.
Definicin.
Indicador.
5 - <6 aos.
6- <7 aos.
7- <8 aos.
8- <9 aos.
Femenino.
Masculino.
Medida de la estatura del Alta.
cuerpo en centmetros.
Normal.
Baja.
Hoja de evaluacin.
Hoja de evaluacin.
Alta:>2 DE sobre la
media.
Normal: talla entre +2
DE y -2 DE
Baja: < 2DE bajo la
media
(segn
grfica
estandarizada utilizada
por el Ministerio de
Salud)
23
Peso.
Medido en Kilogramos.
Escolaridad.
Residencia.
Fuente
de
ingesta
de
agua.
Coeficiente
intelectual.
Fluorosis
dental.
Ubicacin de la residencia.
Lugar de donde proviene el
agua ingerida por la
poblacin.
Puntuacin resultante al
realizar Test de Raven.
Presencia de alteraciones en
piezas dentales que sugieran
exposicin
a
grandes
concentraciones de flor.
Nivel de Flor presente en
la muestra de orina del
participante.
Nivel de Flor presente en
la muestra de agua tomada
de la fuente de ingesta.
Tiempo en el cual el sujeto
de estudio ha ingerido el
agua hiperfluorada.
Flor
en
orina. ***
Desnutricin.
Bajo peso.
Peso normal.
Sobre peso.
Obesidad.
Knder.
Preparatoria.
Primer grado.
Segundo grado.
Tercer grado.
Urbana, rural
Tuberas,
vertientes
naturales, pozos.
I, II+, II, III+, III,
III- IV+, IV, V.
Normal, dudoso,
muy leve, leve,
moderada
y
severo.
Datos
agrupados
segn
grfica
estandarizada utilizada
por el Ministerio de
Salud)
Matrcula escolar.
Nios y nias entre las edades de 5-9 aos de edad inscritos en el centro educativo
de Cantn San Antonio.
Nios y nias entre las edades de 5-9 aos de edad inscritos en Centro Escolar El
Pinar.
25
Recursos Humanos:
Recursos Materiales.
Hoja de Evaluacin que fue diseada para este estudio y que se valid en nios
del Municipio de San Ignacio. Dichos nios no fueron incluidos en el estudio.
(Ver anexo 1)
26
27
Se realiz la toma de muestra de la fuente de agua utilizada para el consumo humano en los
dos Cantones a evaluar. Dichas muestras fueron analizadas en el laboratorio de
Especialidades Industriales (ESPINSA), mediante la prueba APHA-AWWA-WPCF, 1998,
SPANDS, para determinar el nivel de flor que posee cada muestra, ya que es el nico
laboratorio acreditado con ISO 9000 en la medicin de dicho elemento.
La evaluacin de los sujetos de estudio se realiz en dos jornadas. La primera fue realizada
en el Cantn San Antonio y la segunda en el Cantn El Pinar. Durante estas visitas se
explic en qu consista el estudio y los objetivos del mismo adems se proporcion una
hoja informativa con la explicacin por escrito y su respectivo consentimiento informado a
los padres de familia o encargados del menor. Posterior a la autorizacin, se procedi al
llenado de la hoja de evaluacin a cada nio participante. La recoleccin de la informacin
fue realizada por el equipo investigador, con los datos que proporcionaron los padres o
encargados de los participantes en el estudio.
28
Anlisis Estadstico:
Para el anlisis estadstico se utiliz el programa SPSS y se corroboro los resultados con el
programa GraphPad Prism 5. Para la tabulacin de los resultados as como la elaboracin
de grficos, se realiz mediante el programa de Excel 2007.
A los resultados de las variables en estudio se le aplico el anlisis T de Student para
muestra independientes con la cual se compararon los puntajes obtenidos en el test de
Raven en los nios con hiperfluorosis y los sanos.
Se calcul el Odds Ratio para establecer el riesgo de que un nio con hiperfluorosis
presente alteraciones en los resultados del test de inteligencia. .(36)(37) (38)(39)(40)
Ademas, Chi Cuadrado se utiliz para establecer la asociacin entre la fluorosis dental y las
alteraciones en el coeficiente intelectual.(41)
Consideraciones ticas.
Siendo de mucha importancia la integridad moral de los pacientes estudiados, sta se
respet en todo el proceso de la investigacin. Por esta razn se brind informacin de
manera detallada de lo que se realizara, adems se dieron a conocer los beneficios para la
comunidad de la realizacin de dicha investigacin.
Puesto que la poblacin de estudio son menores de edad que an no pueden dar su
consentimientos se les pidi a los padres o encargados del menor el consentimiento para la
participacin en el estudio. Se debe aclarar que el encargado tena toda la libertad de retirar
al menor en cualquier momento del estudio si as lo desease sin que esto le generar
ningn tipo de represalia. Se garantiz en todo momento la confidencialidad de los datos de
los participantes y han sido utilizados nicamente por el grupo de investigadores. Se inici
la evaluacin solo si el padre o encargado estaba de acuerdo en la inclusin del menor al
estudio.
Para ello se redact una hoja informativa y un consentimiento informado que debieron
firmar el padre o responsable del menor (Ver anexo 2 y 3).
29
Resultados.
La muestra de casos fue seleccionada por conveniencia, y se realiz un pareo de 1:1 con el
grupo control para as cumplir con el criterio de inclusin ya descrito.
Para el desarrollo del estudio y por criterios ticos, se evaluaron a todos los pacientes que
acudieron a la convocatoria, sin embargo para realizar el anlisis estadstico, se excluyeron
9 nios que no cumplan el criterio de inclusin al no presentar ningn grado de fluorosis
dental.
92s
93s
Muestra
1.San
Ignacio,
Chalatenango
Muestra 2. El
Pinar,
Chalatenango
Cantn San
Antonio,
Chalatenango
Lugar de
toma de la
muestra
Viviendas con
servicio de
agua tratada
por ANDA
Viviendas con
servicio de
agua tratada
por ANDA
Pozo natural
30
94s
Cantn san
Antonio,
Chalatenango
Pozo artificial
San Ignacio
Masculino Femenino
1
1
5
3
3
3
1
3
5
3
15
13
Agua Caliente
Masculino Femenino
1
1
5
3
3
3
1
3
5
3
15
13
31
Frecuencia.
8
6
Femenino
Masculino
2
0
5 aos
6 aos
7 aos
8 aos
9 aos
Edad.
Grfico 1: La poblacin de casos fue tomada, en base a la edad y sexo de los participantes
que acudieron a la prueba. Se observa predominio
inio masculino en las edades de 6 y 8 aos,
solo en las edades de 9 aos hay una preponderancia mayor del sexo femenino.
no.
14
Frecuencia.
12
10
8
6
Casos
Controles
2
0
Parvularia
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
Escolaridad.
32
N = 56
Frecuencia
25
20
15
Agua Caliente
10
San Ignacio
5
0
Desnutricin
Normal
Sobrepeso
Estado Nutricional.
La grafica 3 muestra el estado nutricional de todos los participantes en este estudio, los
cuales se encontraron en el rango de normalidad al comparar el peso con respecto a la talla
para la edad segn la grfica del programa de continuacin de la niez del Ministerio de
Salud.
33
4. Hiperfluorosis dental.
Grafica 4. Caractersticas
aractersticas de Hiperfluorosis Dental
Dental.
N= 56
16
14
Frecuencia
12
10
8
Femenino
Masculino
4
2
0
Normal
Muy leve
Leve
Moderado
34
50.0
Sano
(%)
32.1
14.2
32.1
10.7
10.7
Porcentaje
N = 56
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Hiperfluorosis
Sanos
Intelectual
Superior
2 4
5 9
Superior
Termino
Medio
Termino
Medio
Inferior
Termino
Medio
14 3
Intelectual
Deficiente
Clasificacin de Raven
Tanto en la grfica 4 como en eel cuadro 3 muestra los resultados obtenidos en el Test de
Raven para los grupos de casos y controles, donde se observa una marcada elevacin de
participantes evaluados como Deficientes en el grupo expuesto a altos niveles de flor (1
(19
sujetos), mientrass que solo tres participantes presentaron dicho resultado en el grupo
gru no
expuestos. Dicha tendencia se invierte en los controles para los valores de Intelectual
35
Hiperfluororsis
Sanos
Total
Nivel de Inteligencia
Superior*
Deficiente**
9
19
22
6
31
25
Total
28
28
56
*Inteligencia Superior incluye Intelectual Superior (P95), Superior Termino medio (P90) y Trmino Medio
(P75)
** Inteligencia Deficiente incluye Inferior Termino Medio (P<50-P10) e Intelectual Deficiente (P5)
Prueba Chi-cuadrado de
asociacin
Sin correccin
Correccin de Yates
Estadstico
Valor p
12.2116
10.4052
0.0005
0.0013
0.678571
0.214286
7.740741
IC (95.0%)
2.327716
Lmite
Superior
25.741566
40
Puntajes
30
20
10
C
on
tr
ol
C
as
os
Pacientes
37
Cuadro 6. Prueba T de Student para muestras independientes en los puntajes del test
de Raven.
Resultados T nios con hiperfluorosis
Valor de P
Valor de T
Diferencia entre medias
Intervalo de confianza de 95%
P<0.0001
t=6.651
-7.714 1.160
-10.04 a - 5.387
Frecuencia
(Fr)
9
Normal
0
Dudoso
11
Muy leve
11
Leve
6
Moderada
0
Severa
Total
ndice Colectivo de Fluorosis Dental: 1.378
Resultado
(V*Fr)
0
0
11
22
18
0
51
los 0.6 permitido para normalidad, lo cual indica que dicha patologa padecida por la
poblacin del municipio de Agua Caliente es un problema de Salud Pblica, que debe ser
atendido en la manera ms pronta posible.
39
Discusin.
La fluorosis es un problema mundial, el cual se desarrolla como consecuencia de una
exposicin crnica
estudiada es la fluorosis dental, sin embargo, se conoce que causa toxicidad en diferentes
rganos.
En los ltimos 20 aos se ha dado mucha importancia al estudio sobre la influencia del
anin sobre el coeficiente intelectual de los nios, mayormente han sido conducidos en
regiones de China, ya que poseen niveles que varan desde los 0.24mg/L hasta niveles
superiores de 4.16 mg/L.
disulphonate
(SPADNS)
para
determinacin de fluoruro.
40
En Agua Caliente se tom una muestra de 39 nios de los cuales 11 fueron excluidos, 2 por
no terminar la evaluacin y los 9 restantes por no cumplir criterios de inclusin. En ambas
oportunidades se midieron los niveles de fluorosis dental y luego se realiz el Test de
Raven a todos los participantes de manera individual.
La informacin recolectada se descarg en una Matriz de hoja de clculo de Excel para
realizar el pareamiento 1:1 segn las variables establecidas.
1. Datos demogrficos.
La muestra de nuestro estudio equivale a 56 participantes, siendo 26 sexo femenino y 30
sexo masculino, los niveles de escolaridad variaron entre parvularia y 4 grado.
Para la evaluacin del estado nutricional de los participantes se utilizaron las tablas
estandarizadas del plan de continuacin de la niez del Ministerio de Salud, con lo cual se
determino que los pacientes tienen un adecuado estado nutricional, por lo que se descarta la
desnutricin como un factor contributorio para disminucin del coeficiente intelectual.
(42)(43)
Los resultados obtenidos muestran que los nios expuestos a hiperfluorosis estn
presentando consecuencias del consumo crnico de dicho elemento, el cual puede tener
repercusin en las piezas dentales, en la formacin de tejido seo y en el sistema nervioso
central, ya que en las primeras 18 semanas posterior al nacimiento las clulas cerebrales se
estn dividiendo rpidamente; si hay un exceso de flor presente puede alterar el
metabolismo activo de enzimas inhibiendo la produccin de protenas formadoras de
clulas y cidos nucledos afectando la estructura y ultraestructura de las membranas
celulares, lo que puede explicar las alteraciones en el desarrollo intelectual de los pacientes
afectados, como se menciona en el estudio de Fugui Hong en el ao 2001. Research in the
effects of fluoride on child intelectual development
concuerda con los hallazgos en el presente estudio. Es de notar que adems hay presencia
de lesiones Moderadas (Grado IV) en los nios 9 aos de nuestro estudio las cuales por lo
general tienden a aparecer en poblaciones expuestas alrededor de la adolescencia.(44) Esto
permite mostrar el grado de afectacin presente en la poblacin estudiada.
En estudios similares al actual, como el realizado por Yunpeng Ding et al. en el 2011, Q
Xian et al. en el ao 2003 y Yun Li et al. en el ao 2008, entre otros, se ha tomado como
variable de importancia para evaluar, las consecuencias causadas por el flor en la
inteligencia de nios.
En el estudio del grupo de pacientes expuestos al flor, el 67.86% fueron clasificados como
inteligencia deficiente, contra el 48.64% obtenido en el grupo control. Se obtuvo un
32.14% en el grupo expuesto, clasificado como inteligencia superior y un 51.35% en el
grupo control.
Los resultados obtenidos muestran que los pacientes que han sufrido exposicin al flor
presentan resultados deficientes en el Test de Raven, en contraposicin a los que no han
sido expuestos, lo cual concuerda con los hallazgos obtenidos en el metanlisis de flor e
inteligencia infantil en el ao 2008 donde se reporta que los nios expuestos a flor tienen
42
Al evaluar los resultados del nivel de inteligencia obtenidos por los participantes, se
encuentra que en el anlisis de Chi cuadrado los resultados de test de Raven de los
pacientes que presentaban hiperfluorosis y a aquellos que no las presentaban, muestran una
marcada diferencia entre los dos grupos poblacionales, obteniendo una p = 0.0005, lo cual
indica que tiene relevancia clnica. Dicho resultado refleja que el flor est causando dao
en la poblacin expuesta, lo que es comparable a estudios como los realizados por QinQing Tang et al. (2010), Q Xian et al. (2008), Yunpeng Ding et al. (2009), estableciendo
una relacin entre la exposicin crnica a altas niveles del anin y la disminucin del
coeficiente intelectual.
El clculo del Odds Ratio presenta un resultado de 7.7 en el cual corroboramos el riesgo
que presenta esta poblacin de sufrir alteraciones en su coeficiente intelectual de seguir
expuesto al flor, lo que repercute en el desarrollo neurolgico y el aprendizaje infantil
como lo describe Qin-Qing Tang en su metanlisis, donde reporta que los nios que viven
en reas con hiperfluorosis tienen 5 veces ms probabilidad de desarrollar bajo CI
comparados con aquellos que viven en reas sin hiperfluorosis.
Este dato se corrobora tambin a travs de los resultados en la prueba T en la se obtiene un
resultado de 6.651 con una p = 0.0001, lo cual hace ver que esto es de relevancia clnica
para nuestra salud.
43
En base a los resultados obtenidos en la comunidad del Cantn San Antonio, donde se
observ una alta frecuencia de fluorosis dental, se emple el ndice de fluorosis dental el
cual determina el impacto de la patologa en cuestin sobre la salud de la poblacin. El
valor obtenido para la poblacin de Cantn San Antonio es de 1.378 el cual al ser superior
de 0.6 implica un problema de salud pblica.
Para poder proveer a nuestra poblacin infantil de un adecuado estado de salud, la cual es
definida por la OMS como un completo bienestar fsico, mental y social, es necesario tomar
en cuenta todos los factores ambientales, sociales, nutricionales y educacionales que
pueden intervenir en ella.
De continuar con la situacin antes descrita, esta poblacin se ver en serias dificultades en
el desarrollo de capacidades cognitivas y de aprendizaje necesarias para su desarrollo
acadmico. Si El Salvador pretende salir de los niveles de subdesarrollo en el que
actualmente se encuentra, es necesario tomar acciones encaminadas a la prevencin y
disminucin de las complicaciones a corto y largo plazo secundarias a la hiperfluorosis
padecida en esta poblacin.
44
Conclusiones.
A partir de los resultados obtenidos y del anlisis estadstico, podemos concluir lo siguiente
La poblacin del Municipio de Agua Caliente, Cantn San Antonio est expuesta a
elevados niveles de flor en el agua de consumo, lo cual se evidencia con niveles de
flor de 1.13 ppm en pocas de verano el cual durante poca de invierno tiende a
elevarse.
Las lesiones muy leves y leves fueron predominantes desde los 5 aos hasta los 7
aos, y se encontraron lesiones moderadas en el grupo de 8-9 aos de edad. Este
dato es relevante porque implica que este grupo de nios ha estado expuesto a altas
cantidades de flor, muy probablemente desde el periodo embrionario.
La prueba de Chi cuadrado obtuvo con un valor de 12.2116 con una p = 0.0005.
Por lo tanto hay una diferencia significativa en los resultados obtenidos en el test de
Raven con una tendencia a puntuar ms bajo en el CI de los nios expuestos a
hiperfluorosis en comparacin con los no expuestos.
45
El Odds Ratio aplicado al estudio indica que existe un riesgo 7.7 veces mayor en la
poblacin expuesta a hiperfluorosis de presentar una disminucin en el coeficiente
intelectual que aquellos que no lo estn.
46
Recomendaciones.
Los criterios de Dean son los ms utilizados medir fluorosis dental. Sin embargo, no
determinan con exactitud las concentraciones de flor sistmico por lo que se
recomienda la medicin de este elemento en orina en la poblacin expuesta a
hiperfluororsis, ya que proporciona un valor ms exacto y al momento en el pas no
se lleva a cabo dicha prueba.
47
48
Referencias.
1.
Qin-qing Tang, Jun Du, Heng-Hui Ma. Fluoride and Childrens Intelligence: A
2.
3.
http://www.nidcr.nih.gov/oralhealth/topics/fluoride/thestoryoffluoridation.htm
4.
Prevent
Dental
Caries
[Internet].
[citado
2010
Nov
14];Available
from:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4841a1.htm
5.
6.
7.
8.
49
9.
10.
in drinking water and urine of adolescents living in three counties in Northern Chihuahua
Mexico using a fluoride ion selective electrode. MICROCHEMICAL JOURNAL.
2005;81:19-22.
11.
12.
13.
14.
enseanza
pblica
de
El
Salvador.
[Internet].
2000;Available
from:
http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/OH_ELS_EpidemCariesFluorEscol2000.pdf
15.
AMRICAS. 2007;I-Regional:144-146.
16.
[Internet].
[citado
2010
Nov
14];Available
from:
Flor.
from:
http://www.lenntech.es/periodica/elementos/f.htm
17.
Algunos
aspectos
de
la
Qumica
del
Available
50
http://www.iesgaherrera.com/fiqui/fluor.pdf
18.
from:
http://www.terapianeuralecuador.com.ec/informes-para-odontos-
documentos-185/34-odontologia-neurofocal/105-el-flr-y-su-aplicaci-en-la-medicina.html
19.
Heilman JR, Kiritsy MC, Levy SM, Wefel JS. Assessing fluoride levels of
carbonated soft drinks. Journal of the American Dental Association. 130 No11:1593-1599.
20.
The Fluoride Glut: Sources of Fluoride Exposure [Internet]. [citado 2010 Nov
21.
Eduardo
Padrs
Serrat.
EFECTO
PREVENTIVO
DEL
FLOR
EN
QUE
SE
CEPILLAN
POCO.
Available
from:
http://vichy.icmnetsystems.com/vichy/modules/idealportal/upload/VC1_33.pdf
22.
LA
HUMANA
[Internet].
Available
from:
http://vichy.icmnetsystems.com/vichy/modules/idealportal/upload/VC1_8.pdf
23.
24.
25.
from: http://adr.sagepub.com/content/8/1/5.full.pdf+html
51
26.
BONE JBC. The Journal of Biological Chemistry [Internet]. 1950 [citado 2011 Feb
2];Available from: http://www.jbc.org/content/187/2/655.full.pdf+html
27.
28.
ORAL
DE
FLUOR
[Internet].
[citado
2010
Nov
14];Available
from:
http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL2/fluor/fluor.htm
29.
Dra Esther Vaillard Jimnez Dr Rosendo Carrasco Gutirrez Et al. Fluorosis Dental:
30.
IMPORTANTE
FACTOR
DERIESGO
DE
ACUMULACIN
DE
FLOR.
31.
Yunpeng Ding, et al. The relationships between low levels of urine fluoride on
32.
Orientacin
Sociedad
[Internet].
2001
2002;3.
Available
from:
http://www.scielo.org.ar/pdf/orisoc/v3/v3a11.pdf
33.
coloured Progressive Matrices Test for Omani Children Aged 5-11 Years. Jurnal
Pendidikan Malaysia. 2009;34(1):37-51.
52
34.
Dental Fluorosis Classification Criteria [Internet]. [citado 2011 Mar 4]; Available
from: http://www.fluoridealert.org/health/teeth/fluorosis/criteria.html
35.
con
fluoruros.
[Internet].
Available
from:
http://estsocial.sld.cu/docs/Publicaciones/Fluorosis%20dental.pdf
36.
Disitribucin
de
Student
[Internet].
Available
from:
http://www.itescam.edu.mx/principal/sylabus/fpdb/recursos/r51637.PDF
37.
38.
2003;17:70-73.
39.
40.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Odds ratio [Internet]. [citado 2011 Mar 2];
41.
2011
May
27];
Available
from:
http://www.fisterra.com/mbe/investiga/fisher/fisher.asp
42.
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0004-
06222001000100009&script=sci_arttext
53
43.
2006
Abr;
Available
from:
http://www.eclac.org/dds/noticias/desafios/8/23948/Desafios_Nro2_esp.pdf
44.
[citado
May
18];
Available
from:
http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol44_4_07/est14407.htm
54
Anexos.
1. Instrumento de evaluacin.
Nombre: ________________________________________________________ Cdigo: ________
Sexo: F
Knder
Preparatoria
Talla: _______
Peso: _____________
Lugar de Residencia: Zona Rural
Zona Urbana
_____________________________________________________________________________
Tiempo de residencia en el lugar: _________________________________________________
Fuente agua: _________________________________________________________________
Antecedentes mdicos:
Traumas craneales: _____________________________________________________________
Epilepsia: _____________________________________________________________________
Convulsiones: _________________________________________________________________
Otros (prenatales y neonatales):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Caractersticas odontolgicas:
Caries dental: Si
No
Fluorosis dental: Si
No
CLASIFICACIN DE DEAN.
G0:
GI:
GII:
GIII:
GIV:
GV:
55
2. HOJA INFORMATIVA.
56
3. Consentimiento informado
La presente investigacin es conducida por alumnas egresadas de la carrera de Medicina Iliana Guadalupe
Prez Galdmez y Laura Beatriz Vaquerano Espinoza de la Universidad Dr. Jos Matas Delgado. El nombre
de la investigacin es Efecto del consumo crnico de agua hiperfluorada sobre el coeficiente intelectual en
nios de 5-9 aos de edad, cuyo objetivo general es determinar la relacin existente entre el consumo crnico
de agua hiperfluorada con el coeficiente intelectual en nios de 5 a 10 aos de edad, el cual tiene por
objetivos: 1. Determinar la composicin mineraloide de agua consumida por la comunidad de agua caliente.
2. Identificar signos de hiperfluorosis en la poblacin infantil en nios entre 5 y 9 aos de edad de las
comunidades. 3. Correlacionar los niveles de flor en los nios con edades entre 5 y 9 aos y las mediciones
del coeficiente intelectual de los nios participantes del estudio.
Si usted accede a que su hijo(a) participe en este estudio, se le pedir responder ciertas preguntas de carcter
general en una entrevista, posteriormente se tomaran muestras de orina, para poder verificar los niveles de
flor a travs de ellas y se realizara una evaluacin del coeficiente intelectual del nio o nia, mediante un test
interactivo el cual usted podr presenciar, si as lo desea. Dichos exmenes no tendrn ningn costo
econmico.
La participacin en este estudio es estrictamente voluntaria. La informacin que se recoja ser confidencial y
no se usar para ningn otro propsito fuera de los de esta investigacin. Los resultados del paciente sern
codificados usando un nmero de identificacin y por lo tanto sern annimas.
Si existe alguna duda sobre este proyecto, puede hacer las preguntas que desee en cualquier momento durante
la realizacin del estudio. As mismo puede retirarse de la investigacin en el instante que usted considere
necesario.
De antemano le agradecemos su participacin en este proyecto de investigacin que tiene como propsito
final mejorar las condiciones de vida de su comunidad
Acepto participar voluntariamente en este proyecto, conducida por el grupo de investigadores. He sido
informado (a) de que el objetivo de este estudio es Determinar la relacin existente entre el consumo crnico
de agua hiperfluorada con el coeficiente intelectual en nios de 5 a 10 aos de edad.
57
Se me ha explicado que tendr que responder preguntas en una entrevista, al igual que deber de dar una
muestra de orina de mi hijo(a) a los investigadores y que posteriormente les permitir que se realice una
evaluacin de coeficiente intelectual a mi hijo (a)
Reconozco que la informacin que yo provea en el curso de esta investigacin es estrictamente confidencial y
no ser usada para ningn otro propsito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido
informado que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del
mismo si as lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno a mi persona ni para el participante.
Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me ser entregada, y que puedo pedir informacin
sobre los resultados de este estudio cuando ste haya concluido.
_____________________________________________________________________________
Nombre del Familiar o Encargado
_______________________________________________________________________________
Nombre del investigador
Fecha
58
Tomado
Grado 0: Normal
Grado I: Dudoso
Grado V: Severo
de:
CDC.
Departamento
de
Salud
Recursos
Humanos.
Disponible
en
http://www.cdc.gov/fluoridation/safety/images/fluorosis_4.jpg
59