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PARTE 1 Crescimento
2002. Ministrio da Sade
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie Cadernos de Ateno Bsica; n. 11 DAB
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos MS
Tiragem: 50.000 exemplares
Barjas Negri
Ministro de Estado da Sade
Otavio Mercadante
Secretrio Executivo
Cludio Duarte da Fonseca
Secretrio de Polticas de Sade
Heloiza Machado de Souza
Departamento de Ateno Bsica
Ana Goretti Kalume Maranho
rea Tcnica de Sade da Criana
Denise Costa Coitinho
rea Tcnica de Alimentao e Nutrio
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade
Departamento de Ateno Bsica
rea Tcnica de Sade da Criana
rea Tcnica de Alimentao e Nutrio
Esplanada dos Ministrios, edifcio sede, bloco G, sala 636
CEP 70058-900, Braslia DF
Tel.: (61) 315 2866 / 224 4561
Fax: (61) 315 2038
Elaborao: Denise Costa Coitinho, Josenilda de Arajo Caldeira Brant, Zuleica Portela Albuquerque
Colaboradores: Alfredo Nestor Jerusalinsky, Cludio Leone, Cora Luiza Arajo Post,
Esther Lemos Zaborowski, Flvia Gomes Dutra, Graciene Silveira, Maria Cristina Machado Kupfer,
Maria Eugnia Pesaro, Maria Helena DAquino Bencio, Paulina Schmidtbauer Barbosa Rocha
Projeto grfico, editorao e ilustraes: Eduardo Trindade, Carlos Neri, Rodrigo Mafra
Apoio tcnico: OPAS/OMS
Editorado com recursos do Projeto PNUD BRA 98/006 Promoo da Sade
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Catalogao na fonte Editora MS
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil / Ministrio
da Sade.
Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
100 p.: il. (Srie Cadernos de Ateno Bsica; n. 11) (Srie A. Normas e Manuais
Tcnicos)
ISBN 85-334-0509-X
1. Sade infantil. 2. Desenvolvimento infan til 1. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil.
Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM WA 320
PARTE 1 Crescimento
Apresentao
Adotar medidas para o crescimento e o desenvolvimento saudveis, como recomendado na Reunio de Cpula em Favor da Infncia
(Nova York, 1990) e na Conferncia Internacional de Nutrio (Roma,
1992), significa garantir um direito da populao e cumprir uma obrigao do Estado.
O crescimento e o desenvolvimento so eixos referenciais para todas as atividades de ateno criana e ao adolescente sob os aspectos biolgico, afetivo, psquico e social.
Uma das estratgias adotadas pelo Ministrio da Sade, a partir de
1984, visando a incrementar a capacidade resolutiva dos servios de
sade na ateno criana, foi a de priorizar cinco aes bsicas de
sade que possuem comprovada eficcia (promoo do aleitamento
materno, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, imunizaes, preveno e controle das doenas diarricas e das infeces respiratrias agudas). Tais aes devem constituir o centro da ateno a
ser prestada em toda a rede bsica de servios de sade. E, nesse sentido, o Ministrio da Sade estabeleceu normas tcnicas, definiu instrumentos operacionais e promoveu a capacitao de recursos humanos.
A partir de 1996, o Ministrio da Sade vem ampliando investimentos para promover a organizao da ateno bsica nos municpios. Para tanto, definiu os Programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia (PACS/PSF) como as estratgias prioritrias
capazes de resgatar o vnculo de co-responsabilidade entre os servios e a populao, favorecendo no s a cura e a preveno de doenas, mas tambm a valorizao do papel das pessoas, das famlias e da
comunidade na melhoria das condies de sade e de vida.
Nesse contexto, as normas para o acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento foram gradativamente incorporadas s atividades
do PACS e do PSF, potencializando, assim, os esforos do Ministrio
da Sade e de Secretarias de Sade para a vigilncia da sade da criana, com destaque para a disseminao do uso do Carto da Criana.
Hoje, em mais de 4.600 municpios, so os Agentes Comunitrios de
Sade que pesam as crianas nas visitas domiciliares, registram o peso
PARTE 1 Crescimento
PARTE 1 Crescimento
HOMENAGEM J
PARTE 1 Crescimento
PARTE 1 Crescimento
Sumrio
PARTE 1 Crescimento
O processo biolgico do crescimento fundamentos de importncia para a prtica clnica, 11
Fatores que influenciam o crescimento, 11
O crescimento intra-uterino e o peso ao nascer, 17
O crescimento ps-natal, 20
A Proposta de Acompanhamento do crescimento: o caminho da sade, 27
O acompanhamento do crescimento:
estruturando a ateno sade da criana, 27
Aes no nvel da ateno bsica, 28
Aes no nvel da mdia complexidade, 34
Referncias bibliogrficas, 37
Anexos, 39
Metodologia de avaliao do crescimento, 39
Padronizao e controle de qualidade de medidas antropomtricas, 48
Instrumentos e tcnicas de medio antropomtrica, 54
Quadro do permetro ceflico de meninos e meninas de 0 a 2 anos em centmetros, 59
Curva de crescimento Peso/Idade de meninos e meninas de 0 a 6 anos, 60
Curvas de crescimento Estatura/Idade de meninos e meninas de 0 a 6 anos, 62
Curvas de crescimento Peso/Estatura de meninos e meninas de 0 a 6 anos, 64
Dietas hipercalricas e hiperproticas propostas pelo AIDPI, 66
Sinais clnicos dos casos graves de desnutrio, 69
PARTE 1 Crescimento
PARTE 2 Desenvolvimento
Introduo, 73
Desenvolvimento humano: fundamentos e princpios para a prtica clnica, 75
Conceitos e definies, 76
Condies bsicas do desenvolvimento na infncia, 76
Caractersticas biolgicas, 77
Aspectos neurolgicos, 78
Aspectos psquicos, 79
Desenvolvimento normal e patolgico, 81
Desenvolvimento normal, 81
Perodos ou etapas do desenvolvimento, 82
Perodo pr-natal (da concepo ao nascimento), 82
Perodo neonatal (0 a 28 dias de vida), 83
Primeira infncia: lactente (29 dias a 2 anos exclusive), 85
Infncia (segunda infncia ou pr-escolar 2 a 6 anos exclusive), 86
Problemas no desenvolvimento, 88
Problemas psquicos associados a problemas orgnicos, 88
Problemas psquicos na ausncia de leses orgnicas, 90
Proposta para acompanhamento do desenvolvimento, 91
Uso da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento, 91
Procedimentos para o acompanhamento do desenvolvimento, 94
Carto da Criana, 95
Referncias bibliogrficas, 96
Anexo, 97
Padronizao para o uso da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento, 97
Marcos de desenvolvimento do Carto da Criana, 99
PARTE 1 Crescimento
Parte 1
Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
O processo biolgico do
crescimento: fundamentos de
importncia para a prtica clnica
De um modo geral, considera-se o crescimento como aumento do
tamanho corporal e, portanto, ele cessa com o trmino do aumento
em altura (crescimento linear). De um modo mais amplo, pode-se
dizer que o crescimento do ser humano um processo dinmico e
contnuo que ocorre desde a concepo at o final da vida, considerando-se os fenmenos de substituio e regenerao de tecidos e
rgos. considerado como um dos melhores indicadores de sade
da criana, em razo de sua estreita dependncia de fatores ambientais, tais como alimentao, ocorrncia de doenas, cuidados gerais
e de higiene, condies de habitao e saneamento bsico, acesso
aos servios de sade, refletindo assim, as condies de vida da criana, no passado e no presente.
O planejamento familiar, a realizao de uma adequada assistncia
pr-natal, ao parto e ao puerprio, as medidas de promoo, proteo e
recuperao da sade nos primeiros anos de vida so condies cruciais
para que o crescimento infantil se processe de forma adequada.
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PARTE 1 Crescimento
A herana gentica
A herana gentica a propriedade dos seres vivos de transmitirem
suas caractersticas aos descendentes.
Do ponto de vista do crescimento, a herana gentica recebida do pai e da me estabelece um potencial ou alvo que pode
ser atingido.
Poucas funes biolgicas dependem tanto do potencial gentico
como o crescimento. No entanto, a qualquer momento, desde a concepo e especialmente nas crianas pequenas, fatores ambientais
podem perturbar o ritmo e a qualidade deste processo. O alcance
dessa meta biolgica depende, na verdade, das condies do
ambiente onde se d o crescimento da criana sendo sua influncia marcante.
Existem grandes variaes individuais no potencial de crescimento
dado pela herana gentica. Observa-se, por exemplo, que a variao
de altura da populao adulta, saudvel, do sexo masculino cerca de
20 cm, enquanto que esta mesma variao entre irmos de 16 cm e
entre gmeos homozigticos de 1,6 cm (Ref. 28).
A anlise do banco de dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e
Nutrio (PNSN, 1989), referente uma amostra de jovens de 20
anos, saudveis e de classe mdia alta, todos com uma grande probabilidade de terem atingido seu alvo gentico de crescimento, mostra
uma taxa de variao nas suas alturas, com os mais baixinhos, podendo apresentar mdias em torno de 1,64 cm, enquanto os mais altos
podero ter 1,90 cm ou mais.
PARTE 1 Crescimento
No crescimento linear
O coeficiente de correlao entre as medidas de altura dos pais e a altura/comprimento dos filhos em diferentes idades: ao nascer esse coeficiente de 0,2, porque o
crescimento do recm-nascido reflete mais as condies intra-uterinas do que o gentipo
fetal. Esse coeficiente se eleva rapidamente, de modo que aos 18 meses chega a 0,5, que
aproximadamente o valor que ter na idade adulta. Dos 2 aos 3 anos at a adolescncia a
correlao da altura pais/criana pode ser usada para predizer padres para a altura de
crianas, em relao a altura de seus pais (Ref. 29)1.
Os coeficientes de correlao entre as medidas de estatura de uma criana em
sucessivas idades e sua prpria altura na idade adulta: essa correlao do comprimento ao nascer com a altura na idade adulta de 0,3, elevando-se rapidamente de modo
que dos 2 aos 3 anos seu valor de 0,8. A implicao prtica dessa relao que a altura
na idade adulta pode ser estimada preditivamente a partir da altura dos 2 aos 3 anos com
um erro aproximado de at 8 cm. Na puberdade, essa correlao diminui porque algumas
crianas maturam mais cedo e outras mais tarde, mas se a idade ssea for tomada em
considerao possvel fazer a predico.
O baixo coeficiente de correlao observado nos primeiros anos de vida reflete, possivelmente, a grande influncia que o ambiente exerce nessa fase do crescimento, minimizando a correlao com o potencial gentico. medida que a criana fica mais velha,
atenua-se a influncia do ambiente, ganhando importncia os fatores genticos.
1. Lembrar que para crescimento linear usado o termo comprimento para crianas menores de 2 anos
de idade (criana deitada) e altura a partir dos 2 anos de idade (criana/adulto em p). O termo
estatura usado no texto para representar genericamente ambos, altura e comprimento (Ref. 15).
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PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
Um bom exemplo da
influncia do meio
ambiente sobre o
crescimento o de
gmeos homozigticos
(portanto com a mesma
herana e potencial
gentico de crescimento):
quando criados
separadamente em meios
diferentes, o que cresceu
em meio favravel tende
a atingir sua meta de
crescimento determinada
pelo seu potencial
gentico enquanto o que
foi criado em meio
desfavorvel, cresce
aqum do seu potencial
gentico.
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PARTE 1 Crescimento
O crescimento intra-uterino
e o peso ao nascer
O controle pr-natal
peridico desde o
primeiro trimestre e
durante toda a gestao,
fundamental para
identificar os fatores de
risco do retardo de
crescimento intrauterino.
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PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
O peso ao nascer
O indicador que melhor retrata o que ocorre durante a fase fetal o
peso de nascimento da criana. Pesos ao nascer menor que 2.500 g
podem ser decorrentes de prematuridade e/ou dficit de crescimento
intra-uterino. Recm-nascidos com menos de 2.500 g so classificados, genericamente, como de baixo peso ao nascer.
Vrios fatores podem influir negativamente no crescimento intrauterino, sendo que, no nosso meio, os mais importantes so: o fumo,
o lcool e outras drogas, a hipertenso arterial, as doenas infecciosas
crnicas, as doenas sexualmente transmissveis, o estado nutricional
da gestante, o curto intervalo interpartal (menor do que dois anos), a
elevada paridade, a idade materna (<19 anos e >35 anos), a gestao
mltipla e as anomalias congnitas. Por essa razo, so chamados fatores de risco para baixo peso ao nascer (<2.500g). Muitos desses
fatores tm causas socioeconmicas e podem ser prevenidos com uma
boa cobertura por parte dos servios de sade e controle pr-natal.
Os bebs de baixo peso ao nascer podem ser apenas bebs prematuros, assim classificados porque no completaram seu tempo normal de
gestao e, portanto, de seu crescimento intra-uterino, sendo chamados de bebs com peso adequado para a idade gestacional (AIG). No
entanto, podem ser tambm bebs termo (=>37 semanas) que no
tiveram bom crescimento no tero, ou seja, apresentam retardo de crescimento, sendo chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG).
Pode ocorrer que bebs prematuros sejam tambm pequenos para a
idade gestacional. Outros bebs podem ser grandes para a sua idade
gestacional (GIG), como ocorre com bebs filhos de mes diabticas.
Independente da causa
desencadeante, o peso de
nascimento inferior
2.500g o fator de risco
mais comumente
associado s mortes
perinatais, e representa
um dos principais
indicadores de risco para
o crescimento ps-natal,
devendo ser investigado
em cada criana atendida.
Segundo os dados j analisados do Sistema de Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM/MS), dos 63% dos bitos ocorridos em crianas menores de 7 dias, no ano de 1997, com peso declarado no atestado de bito, 71% tinha peso menor que 2.500g. Nos bitos de crianas menores de 1 ano, nesse mesmo ano, o peso s foi declarado
em 47,18%, desta percentagem (de bitos com peso declarado) o baixo peso ao nascer esteve presente em 63% dos bitos infantis.
Apesar de toda criana com peso de nascimento inferior a 2.500 g
ser considerada como de risco, bebs prematuros (nascidos com menos de 37 semanas de gestao) cujo peso adequado para a idade
gestacional (AIG) tm melhor prognstico (excetuando-se os de menos de 1.000 g), especialmente aqueles que vivem em condies ambientais favorveis. Tais crianas apresentam crescimento ps-natal
compensatrio, chegando ao peso normal para a idade ainda durante
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PARTE 1 Crescimento
o 1 ano de vida (Ref. 1). Esse crescimento compensatrio um fenmeno que ocorre em resposta a uma desacelerao no ritmo de crescimento normal. Corrigida a causa, e se as condies ambientais forem
adequadas, o organismo passa a crescer em uma velocidade superior
ao esperado para a idade. Esse um fenmeno muito encontrado em
crianas desnutridas em fase de recuperao.
Bebs pequenos para a idade gestacional (PIG), pr-termos ou nascidos termo, tendem a permanecer pequenos para a idade ou mesmo desnutridos, requerendo ateno especial dos servios de ateno
criana.
Em termos de Sade Pblica, recomenda-se a interveno com o
objetivo de se trabalhar na preveno do baixo peso ao nascer, investindo numa boa cobertura e ateno pr-natal (Ref. 1).
O crescimento ps-natal
Evoluo
A velocidade de crescimento ps-natal particularmente elevada
at os dois primeiros anos de vida com declnio gradativo e pronunciado at os cinco anos de idade. A partir do quinto ano, a velocidade de
crescimento praticamente constante, de 5 a 6 cm/ano at o incio do
estiro da adolescncia (o que ocorre em torno dos 11 anos de idade
nas meninas e dos 13 anos nos meninos). A velocidade de crescimento geral no uniforme ao longo dos anos e os diferentes orgos, tecidos e partes do corpo no crescem com a mesma velocidade. O grfico
1 (ver pgina 15) ilustra essas diferenas.
PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
O Crescimento compensatrio
Conforme pode ser observado nas curvas de velocidade de crescimento, na vida extra-uterina, o perodo de maior velocidade deste processo
vai do nascimento at os primeiros cinco anos de vida, principalmente os
dois primeiros anos. Este o perodo mais vulnervel aos distrbios de
crescimento. Em condies adversas, a velocidade de crescimento pode
diminuir ou mesmo ser interrompida. O grfico 6 ilustra essa ocorrncia,
mostrando a desacelerao da velocidade do crescimento linear de uma
criana aos dois anos, por uma doena infeciosa, e o crescimento compensatrio posterior, comparando-o com o grfico de velocidade de crescimento do referencial NCHS. Para efeitos de comparao, colocamos parte
do grfico 3 (j apresentado na pgina 21), que ilustra a taxa de crescimento anual da referncia, inserida no grfico 6.
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PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
Higiene A higiene adequada da criana, dos alimentos, do ambiente e de todos aqueles que lidam com ela so fatores essenciais para
seu bom crescimento. Isso implica na disponibilidade de gua potvel,
de meios adequados para o esgotamento sanitrio, e destinao de
lixo e em conhecimentos, atitudes e prticas corretas sobre o manuseio, armazenamento, preparo e conservao dos alimentos, de higiene corporal e do ambiente.
Cuidados gerais com a criana Assim como os demais aspectos citados acima, tambm fundamental para o bom crescimento e
desenvolvimento a qualidade dos cuidados dispendidos criana. Em
outras palavras, a criana pequena necessita estabelecer relaes
afetivas, precisa de outra pessoa para ir se estruturando como um
sujeito e para ter uma identidade prpria. Estabelecer, desde o nascimento, relaes com pessoas que a escutem e entendam suas necessidades, que lhe dem carinho e afeto, que lhe proporcionem oportunidades seguras de explorar e conhecer o mundo que a rodeia, so
condies essenciais ao adequado crescimento e desenvolvimento da
criana. Esse tema ser abordado de forma mais aprofundada na parte
referente ao acompanhamento do desenvolvimento.
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PARTE 1 Crescimento
A proposta de acompanhamento do
crescimento: o caminho da sade
O acompanhamento do crescimento:
estruturando a ateno sade da criana
Cada contato entre a criana e os servios de sade, independente
do fato, queixa ou doena que o motivou, deve ser tratado como uma
oportunidade para a anlise integrada e preditiva de sua sade, e para
uma ao resolutiva, de promoo da sade, com forte carter
educativo. O acompanhamento sistemtico do crescimento da criana constitui o eixo central desse atendimento.
A avaliao peridica do ganho de peso permite o acompanhamento do progresso individual de cada criana, identificando aquelas de
maior risco de morbi/mortalidade, sinalizando o alarme precoce para a
desnutrio, causa bsica da instalao ou do agravamento da maior
parte dos problemas de sade infantil.
A identificao de um ou mais fatores de risco, tais como: baixo
peso ao nascer, baixa escolaridade materna, idades maternas extremas (<19 anos e >35 anos), gemelaridade, intervalo intergestacional
curto (inferior a dois anos), criana indesejada, desmame precoce,
mortalidade em crianas menores de 5 anos na famlia, condies inadequadas de moradia, baixa renda e desestruturao familiar exigem
um acompanhamento especial, pois aumentam a probabilidade da existncia de doena perinatal e infantil.
Se a caracterizao do risco e o diagnstico precoce forem subestimados, a condio de sade da criana pode deteriorar-se e at levar
morte, se no forem tomadas medidas adequadas.
A partir da consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento tambm possvel o estabelecimento de condutas curativas dirigidas aos processos patolgicos presentes e o estabelecimento
de condutas preventivas, adequadas cada idade, sobre vacinao,
alimentao, estimulao e cuidados gerais com a criana, em um processo contnuo de educao para a sade.
Alm disso, as informaes sobre peso e desenvolvimento infantil coletadas durante a avaliao do crescimento e desenvolvimento da criana facilitam o dilogo e o aconselhamento com a
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PARTE 1 Crescimento
O segmento desse calendrio bem como o acompanhamento sistemtico do crescimento e desenvolvimento podem ser indicadores da
qualidade da ateno prestada criana no nvel dos servios de sade.
Como surgiu o
Carto da Criana
O primeiro Carto da
Criana foi elaborado em
1984 pelo Programa de
Ateno Integral Sade
da Criana (PAISC/MS)
para o acompanhamento
individual de crianas nas
unidades de sade e para
o diagnstico presumvel
de desnutrio
energtico-proteica.
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PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
> P 97
Entre
P 97
e P 10
Entre
P 97
e P 10
Entre
P 10
eP3
Entre
P 10
eP3
Inclinao
da curva
Ascendente
Ascendente
Horizontal
ou
descendente
Ascendente
Horizontal
ou
descendente
Condio do
crescimento
Alerta: risco
de sobrepeso
e obesidade
Satisfatrio
Conduta
Alerta
Alerta
Insatisfatrio:
classificar como
risco nutricional
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PARTE 1 Crescimento
Entre
P3
e
P 0,1
Ascendente,
horizontal
ou
descendente
Abaixo de
P 0,1 sem Ascendente,
presena
horizontal
de sinais
ou
clnicos de descendente
desnutrio
Peso baixo
Peso
muito baixo
< P 0,13
Formas clnicas
com
de desnutrio
presena Ascendente,
proteico-calrica:
de sinais
horizontal
marasmo,
clnicos
ou
Kwashiorkor ou
de formas descendente
formas mistas
graves de
(anexo 9)
desnutrio
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PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
Peso/estatura
A relao entre peso e estatura importante para detectar deficincias recentes de peso (desnutrio aguda) e tambm o ndice recomendado pela OMS para avaliar sobrepeso. Portanto, um ndice de
desnutrio aguda e tambm de sobrepeso. Seus pontos de corte so os
percentis 97 (sobrepeso) e 3 (desnutrio). Crianas com peso/estatura
abaixo do percentil 3, sobretudo aquelas menores de dois anos de idade, devem ser encaminhadas para programas especficos de recuperao nutricional.
Os servios de sade que possuem condies satisfatrias para
medir altura ou comprimento das crianas devem faz-lo, ver anexo
2) principalmente nas crianas menores de 2 anos que apresentarem
baixo peso/idade no Carto da Criana, para diferenciar se o peso baixo decorrente apenas da baixa estatura ou se est associado tambm a baixo peso para a idade.
A prevalncia de dficit de peso para estatura em nosso meio
baixa, em geral, cerca de 5%. Entretanto, importante verificar tambm a magnitude da prevalncia do dficit de estatura para idade. Pode
ser que a relao peso/estatura seja satisfatria devido a baixa estatura para idade. Assim sendo, o que ocorre uma adequao do peso
para uma estatura que deficiente. Portanto, a ausncia de dficit de
peso/estatura isoladamente no deve ser interpretada, imediatamente, como ausncia de dficit nutricional.
Nos anexos 6 e 7, encontram-se as curvas de estatura/idade e peso/
estatura para crianas menores de 7 anos.
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PARTE 1 Crescimento
Permetro ceflico
Importante varivel para avaliar crescimento da cabea/crebro de
crianas nos dois primeiros anos de vida. Alm desta idade, o permetro da cabea cresce to lentamente que sua medida no reflete alteraes no estado nutricional (Ref. 15). No entanto, importante considerar que a avaliao do desenvolvimento mais sensvel e detecta
mais precocemente essas alteraes.
O permetro adequado expresso na forma de uma faixa de normalidade que situa-se entre os percentis 10 e 90. O quadro de permetro ceflico encontra-se no anexo deste manual e corresponde ao
referencial do NCHS.
No caso desse ndice estar fora da faixa considerada de normalidade, a criana deve ser encaminhada para um especialista ou equipe
multiprofissional, para afastar diagnstico de microcefalia ou de
macrocefalia.
Permetro braquial
O permetro braquial no se presta para o acompanhamento do
crescimento infantil, uma vez que alteraes neste parmetro so lentas, variando muito pouco com o aumento da idade, sendo til apenas
para a triagem de provveis casos de desnutrio (entre os seis meses
e cinco anos de idade o permetro braquial varia pouco (Ref. 10).
necessrio um treinamento cuidadoso para que a medida tenha a confiabilidade desejada.
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PARTE 1 Crescimento
Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. BURGESS, H.J.L.; BURGESS, A.P. A modified standard for mid-upperarm circumference in young children. Journal of Tropical Pediatrics,
n. 15, p.189-192, 1969.
11. CHAVEZ, R. et al. Mortality in second and third degree malnutrition.
J TropPed, n. 2, p.77-83, 1956.
12. CLAP; OPAS; OMS. Material de apoio a promoo, proteo e vigilncia
da sade da criana. Publicao Cientfica CLAP, Montivideu, Uruguai,
n. 1304.01, 1995.
13. DOUEK, P.C.; LEONE,C. Estado nutricional de lactentes: comparao
de trs classificaes antropomtricas. J Pediat (Rio), v. 71, n. 3, p.139144, 1995.
14. FIOCRUZ; MS. Pesando e medindo em uma unidade de Sade.
Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio, regio sudeste, Rio de
Janeiro: ENSP, 1997.
15. GIBSON, R.S. Anthropometric assessment of growth. In: Principles of
nutritional assessment. Oxford University Press, p. 163-186, 1990.
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PARTE 1 Crescimento
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PARTE 1 Crescimento
ANEXOS
ANEXO 1
Metodologia de avaliao do crescimento
Medidas corporais, ndices
e indicadores de crescimento
Para o acompanhamento e avaliao do crescimento necessrio a
tomada de medidas do tamanho do corpo, ou seja, medidas
antropomtricas.
As medidas antropomtricas bsicas so o peso, a estatura
(comprimento ou altura), o permetro ceflico e permetro
braquial. evidente que o conhecimento isolado dessas medidas no
tem significado, e por isso, estas devem ser relacionadas idade, sexo
ou outra varivel antropomtrica (ndices antropomtricos). A combinao dessas variveis permite a construo de ndices
antropomtricos como: estatura para a idade, peso para a idade,
peso para a estatura, permetro ceflico para a idade e permetro braquial para a idade. A comparao desses ndices entre as
crianas em estudo e uma populao de referncia1 permite descrever
se a condio antropomtrica da criana individualmente, ou do grupo de crianas, apresenta crescimento satisfatrio.
A partir dos ndices antropomtricos so construdos indicadores, definindo-se nveis de corte que permitam situar a criana dentro
de uma faixa aceita como normal, de acordo com a referncia de crescimento utilizada.
Portanto, avaliar o crescimento implica:
1. As referncias so
construdas a partir de
medidas de crianas
saudveis que vivem sob
condies socioeconmicas
que lhes permitam
desenvolver seu potencial
gentico de crescimento.
ANEXO
40
PARTE 1 Crescimento
Peso/Idade
A variao do peso, com relao idade da criana, muito mais rpida do que da estatura e reflete, quase que imediatamente, qualquer deteriorao ou melhora do estado de sade, mesmo em processos agudos.
Num prazo de poucos dias, podem ser observadas alteraes importantes no peso, cuja medio mais fcil e mais precisa que estatura.
Trata-se de um ndice de fcil aferio por profissional de sade
bem treinado, constituindo-se numa tcnica no invasiva e culturalmente bem aceita pelas mes. Tais caractersticas tornam esse ndice
muito adequado para o acompanhamento do crescimento e do estado
de sade e nutrio da criana. Por essas vantagens, o ndice peso/
idade priorizado para o acompanhamento do crescimento no nvel
da ateno bsica de sade.
Estatura/Idade
O ganho de estatura um bom parmetro para a avaliao do crescimento da criana por ser cumulativo, progressivo e no sofrer regresses.
Apesar de medir cumulativamente o crescimento, o ganho de estatura relativamente lento o que faz com que custe a refletir problemas agudos de sade e nutrio da criana. Ademais, a medio pode
ser difcil e requer muito cuidado, sobretudo em lactentes e crianas
pequenas. Imprecises de poucos milmetros para mais, por exemplo,
podem mascarar problemas no crescimento entre duas medies prximas. Por isso o ndice estatura/idade recomendado para ser usado
em adio ao peso/idade, sempre que os servios tenham condies
para coletar a medida de estatura com pessoal treinado para tal.
Peso/Estatura
Este ndice reflete o peso corporal em relao estatura e, portanto, no requer a informao da idade. Muito valorizado no passado
tem ainda aplicao na clnica peditrica, na avaliao e seguimento
individual de casos de desnutrio aguda e de peso excessivo.
Permetro ceflico/Idade
A medio do permetro da cabea importante para avaliar o tamanho da cabea e do crebro. Sua importncia na infncia est relacionada ao volume intracraniano, permitindo uma avaliao do crescimento do crebro. O acompanhamento do permetro craniano deve
ser feito, prioritariamente, nas crianas de 0 a 24 meses, perodo de
maior crescimento ps-natal da cabea e crebro. uma medida que
ANEXO
41
PARTE 1 Crescimento
ANEXO
42
PARTE 1 Crescimento
Escore Z
Mais recentemente usa-se a terminologia de escore Z para representar a variabilidade de um determinado parmetro entre os indivduos. O escore Z representa a distncia, medida em unidades de desvio padro, que os vrios valores daquele parmetro podem assumir
na populao em relao ao valor mdio que a mesma apresenta.
O escore Z de um parmetro individual, qualquer que seja: peso,
estatura, permetro ceflico, etc. a relao da diferena entre o
valor medido naquele indivduo e o valor mdio da populao de
referncia, dividida pelo desvio padro da mesma populao, representado pela frmula:
2 e 3 / O valor da mdia
assim como do desvio
padro so aqueles de
referncia para o mesmo
grupo de idade e sexo.
ANEXO
43
PARTE 1 Crescimento
ANEXO
44
PARTE 1 Crescimento
Observao
Por definio o percentil corresponde proporo da rea total sob a
curva de Gauss que se situa esquerda do ponto que ele delimita, o
que, no caso da distribuio de indivduos por algum de seus parmetros (peso, estatura, etc.), define a porcentagem de indivduos situados
abaixo daquele ponto. Por exemplo: esquerda do percentil 3 (escore Z
= -1,881) situa-se 3% da rea total sob a curva, ou dito de outra forma,
se a curva representar a distribuio, por ordem crescente de estatura,
de um conjunto de indivduos de mesma idade e sexo, significa que
apenas 3% dos indivduos normais tero uma estatura inferior aquela
correspondente ao P 3. No caso da estatura de um indivduo corresponder
a P 90 (escore Z = 1,282), isso significar que 90% dos indivduos de
mesmo sexo e idade tm estatura menor que a dele. Numa distribuio
normal, a mdia e a mediana (P 50) da distribuio tm o mesmo valor.
45
ANEXO
PARTE 1 Crescimento
Outras classificaes
Entre as outras possibilidades de classificao da variabilidade do
normal, a mais utilizada a da proporcionalidade em relao mediana, expressa sob a forma de porcentagem da mesma.
Desvio percentual em relao mediana
a relao entre o valor de uma medida (peso ou estatura) individual e o valor da mediana na populao de referncia expressa em
percentagem. Chama-se tambm adequao percentual (ou AD%).
AD% = valor individual (peso/altura) X 100
valor da mediana na referncia
ANEXO
46
PARTE 1 Crescimento
ANEXO
47
PARTE 1 Crescimento
ANEXO
48
PARTE 1 Crescimento
ANEXO 2
Padronizao e controle de qualidade
de medidas antropomtricas
A utilizao de qualquer medida antropomtrica s se justifica quando os valores obtidos apresentam satisfatria confiabilidade. Para que
isso ocorra, fundamental que se tenha alguns cuidados bsicos para
minimizar os erros, j que a ausncia total de erro uma meta inatingvel. Assim, importante utilizar tcnica correta para a coleta da
medida, os instrumentos devem ser de boa qualidade e ter manuteno e calibrao sempre que necessrias e, finalmente, assegurar-se
de que a criana a ser medida esteja na posio correta para a realizao da leitura. indispensvel que o antropometrista seja treinado
para a coleta de cada uma das medidas. Para definir o momento em
que o antropometrista est apto para iniciar seu trabalho, deve-se fazer uma avaliao dos erros que ainda ocorrem, atravs de uma tcnica chamada de Padronizao.
1.
Padronizao1
Criana n
QUADRO 1
Dados de um teste de padronizao de medies
de altura em pr-escolares (expressos em milmetros)
Antropometristas
Supervisor ou
padro-ouro
828
822
819
826
841
834
833
828
838
825
842
837
836
819
838
846
846
846
842
854
849
856
850
856
861
854
860
845
860
856
863
861
856
865
875
853
882
872
862
858
873
860
862
860
862
850
866
855
854
864
856
869
875
865
874
854
820
820
825
823
827
826
826
822
836
828
826
827
818
827
856
854
857
862
855
860
856
864
862
873
864
860
858
856
823
824
824
825
826
824
827
826
832
825
820
835
818
827
876
876
880
875
877
875
873
878
879
887
884
882
876
874
801
806
810
804
811
810
809
808
811
800
820
815
800
797
10
853
865
858
852
859
860
857
860
856
856
866
870
852
856
ANEXO
49
PARTE 1 Crescimento
ANEXO
50
PARTE 1 Crescimento
Procedimentos de padronizao
1. O supervisor entrega 2 vias
do formulrio de padronizao
para cada antropometrista, conforme o modelo ao lado.
2. Cada antropometrista
mede a criana que est participando do treinamento e anota o
valor da medida na 1 via do formulrio. Todas as dez crianas
devem ser medidas uma vez.
3. O supervisor recolhe a 1
via do formulrio. O antropometrista no deve memorizar o resultado da primeira medio.
4. Cada antropometrista deve repetir a medio das crianas e anotar os valores observados na 2 via do formulrio.
5. Para calcular a preciso e a exatido, cada antropometrista dever preencher o Quadro 2. Observe que no exemplo, apresentam-se
os resultados das medies do antropometrista y, realizadas em um
grupo de dez crianas.
QUADRO 2
Exerccio para Clculo de Preciso e Exatido
da medida de altura (mm) Antropometrista: Y do quadro 1
Criana
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
Antropometrista
Preciso
Antropometrista
Supervisor
Exatido
Medio (mm)
Medio (mm)
1
(1-2)
(1-2)
(1)
(2)
(3)
842
861
862
875
826
864
820
884
820
866
837
854
858
865
827
860
835
882
815
870
(1+2)
(6+7)
(5-8)
(5-8) 2
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
+5
+7
+4
+10
-1
+4
- 15
+2
+5
-4
25
49
16
100
1
16
225
4
5
16
1.679
1.715
1.720
1.740
1.653
1.724
1.655
1.766
1.635
1.736
828
838
860
862
820
856
823
876
801
853
822
846
856
860
820
854
824
876
806
865
1.650
1.684
1.716
1.722
1.640
1.710
1.647
1.752
1.607
1.718
+29
+31
+4
+18
+13
+14
+8
+14
+28
+18
841
961
16
324
169
196
64
196
784
324
+ 7/10
477
+ 10/10
3.875
ANEXO
51
PARTE 1 Crescimento
52
PARTE 1 Crescimento
ANEXO
QUADRO 3
Resumo dos resultados encontrados na padronizao
Preciso
Antropometristas
Total
Sinal
Exatido
Total
Sinal
294
324
4/8
6/9
NA
524
NA
7/10
Antropometrista: V
431
6/10
1195
8/9
Antropometrista:W
774
5/10
1024
Antropometrista: X
893
5/9
3655
Antropometrista: Y
457
7/10
3875
Antropometrista: Z
1278
7/10
1040
Na exatido, quando o
erro sistemtico
provvel que o
antropometrista tenha
predisposio a cometlo. Assim indicado rever
as tcnicas de medio
utilizadas, bem como,
sugerir maior ateno
durante todo o processo
de medio.
ANEXO
53
PARTE 1 Crescimento
ANEXO
54
PARTE 1 Crescimento
ANEXO 3
Instrumentos e tcnicas
de medio antropomtrica1
Comprimento/altura
Comprimento (crianas de 0 a 23 meses - deitada)
Instrumentos de medio
A medio do comprimento da criana de 0 a 23 meses feita deitada sobre uma mesa antropomtrica ou
com o auxlio de uma rgua antropomtrica sobre uma
superfcie plana.
Procedimento para a medio
1. A criana deve estar descala, despida, sem touca,
protetores ou enfeites de cabea. O cabelo deve
estar solto.
2. Com o auxlio da me, deitar a criana mantendo
seus ombros e cabea apoiados na mesa ou superfcie plana. Segurar os tornozelos da criana mantendo-se as pernas esticadas.
3. Encostar a cabea da criana na extremidade fixa
da rgua ou mesa antropomtrica. Deslizar a pea
mvel at encostar nos calcanhares, mantendo os
joelhos bem estendidos. Solicitar ajuda da me para manter a cabea da criana na posio correta.
4. Proceder a leitura da medida. A medida correta exige a preciso at
o milmetro, contudo, para evitar erros de medio aconselha-se
aproximar, quando necessrio, para o meio centmetro mais prximo (exemplo: 70,2cm aproximar para 70,0 cm, 81,8cm, aproximar
para 82,0 cm). Registrar imediatamente.
5. Retirar a criana da mesa e orientar a me para vesti-la.
6. Avaliar a adequao do comprimento na tabela de percentis e informar a me sobre essa adequao.
1. Elaborado a partir do
Manual Pesando e Medindo
em uma Unidade de Sade,
do Centro Colaborador em
Alimentao e Nutrio
Regio Sudeste/ENSP/
FIOCURZ (Ref. 14). A
reproduo das figuras foi
autorizada pela ENSP.
ANEXO
55
PARTE 1 Crescimento
ANEXO
56
PARTE 1 Crescimento
Peso
Crianas de 0 a 23 meses
Instrumentos de medio:
As balanas mais apropriadas para esta faixa etria so as que
possuem divises em, no mnimo, 100g, capacidade total de, no mnimo, 25 kg, facilidade de leitura dos pesos e mecanismo de tara. As
balanas portteis so aconselhveis por permitirem a deslocao
para visitas domiciliares, inquritos, pesagens durante campanhas
de vacinas, etc.
Os equipamentos que melhor atendem essas caractersticas
so:
1. balana peditrica, que possuem grande preciso com
divises em 10g mas menor capacidade (16kg) e
portabilidade;
2. balana suspensa de brao com suporte para a
criana;
3. balana suspensa tipo relgio com suporte para a
criana.
Tcnicas de medio:
1. Colocar a balana peditrica em superfcie plana em altura que permita uma boa visualizao da escala, destravar e tarar a balana
antes de toda e qualquer pesagem.
2. As balanas suspensas devem ser penduradas em local seguro e em
altura que permita uma boa visualizao da escala, normalmente
na altura dos olhos do profissional de sade, tarar a balana antes
de toda e qualquer pesagem.
3. A criana deve estar descala, despida ou, no caso de frio, com
roupas muito leves, sem touca, protetores ou enfeites de cabea. O
cabelo deve estar solto.
4. Para a balana peditrica:
Com o auxlio da me ou acompanhante, colocar a criana no centro da balana peditrica, deitada ou sentada.
Movimentar o cursor maior (quilogramas) sobre o suporte aproximando-a do nmero de quilos esperados para a idade. Movimentar o cursor menor (gramas) fazendo o ajuste at o ponteiro atingir o equilbrio.
Ler o peso da criana e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro.
5. Para as balanas suspensas
Com o auxlio da me, colocar a criana no suporte.
Movimentar a pea ao longo do suporte at atingir o equilbrio (balanas
de brao) ou ler o peso diretamente no relgio (balanas tipo relgio).
Ler o peso e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro.
6. Com o auxlio da me ou acompanhante, retirar a criana da balana.
7. Anotar o peso na curva de crescimento no Carto da Criana e
interpretar a evoluo
8. Informar o peso da criana e a evoluo do crescimento para a me
ou acompanhante.
9. Nos casos de crescimento deficiente ou de desnutrio, proceder
de acordo com as orientaes deste manual.
Crianas de 24 a 72 meses
Instrumentos de medio
Para o caso de crianas de 24 a 60 meses, as balanas
mais apropriadas so as que possuem divises em, no mnimo, 100g, facilidade de leitura dos pesos e mecanismo
de tara.
A balana que melhor atende a essas caractersticas a
balana plataforma, utilizada para a pesagem de adultos.
Contudo, a portabilidade tambm uma caracterstica desejvel, o que faz com que as seguintes balanas sejam
recomendadas:
balana suspensa de brao com suporte para a criana;
balana suspensa tipo relgio com suporte para a criana.
ANEXO
57
PARTE 1 Crescimento
ANEXO
58
PARTE 1 Crescimento
Tcnicas de medio:
1. Colocar a balana de plataforma em superfcie plana em altura que
permita uma boa visualizao da escala, destravar e ajustar a tara
da balana antes de toda e qualquer pesagem.
2. As balanas suspensas devem ser penduradas em local seguro e em
altura que permita uma boa visualizao da escala, normalmente
na altura dos olhos do profissional de sade, tarar a balana antes
de toda e qualquer pesagem.
3. A criana deve estar descala, com roupas muito leves, sem protetores ou enfeites de cabea. O cabelo deve estar solto.
4. Explicar para a criana o que ser feito e porqu.
5. Para a balana plataforma:
Colocar a criana, em p, no centro da plataforma.
Movimentar o cursor maior (quilogramas) sobre o suporte aproximando-a do nmero de quilos esperados para a idade. Movimentar o cursor menor (gramas) fazendo o ajuste at o ponteiro
atingir o equilbrio.
Ler o peso da criana e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro.
6. Para as balanas suspensas:
Com o auxlio da me, colocar a criana no suporte.
Movimentar a pea ao longo do suporte at atingir o equilbrio (balanas de brao) ou ler o peso diretamente no relgio (balanas tipo
relgio).
Ler o peso e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro.
7. Retirar a criana da balana.
8. Anotar o peso na curva de crescimento do Carto da Criana e
interpretar a evoluo.
9. Informar o peso da criana e a evoluo do crescimento para a me
ou acompanhante.
10. Nos casos de crescimento deficiente ou de desnutrio, proceder
de acordo com as orientaes deste manual.
ANEXO 4
Quadro do permetro ceflico de meninos
e meninas de 0 a 2 anos em centmetros
Idade
P 10
P 90
Idade
P 10
P 90
(meses)
(cm)
(cm)
(meses)
(cm)
(cm)
Nascimento
33.0
36.0
1 ms
35.5
39.0
9 meses
43.3
46.3
2 meses
37.5
40.9
10 meses
43.8
46.6
3 meses
38.8
42.1
11 meses
44.4
47.0
4 meses
39.5
43.0
12 meses
45.0
47.5
5 meses
40.8
43.8
15 meses
45.5
48.3
6 meses
41.5
44.5
18 meses
46.0
49.1
7 meses
42.2
45.2
21 meses
46.5
49.8
8 meses
43.0
46.0
24 meses
47.0
50.5
ANEXO
59
PARTE 1 Crescimento
60
ANEXO
ANEXO 5
Curvas de crescimento Peso/Idade
meninos de 0 a 6 anos NCHS
PARTE 1 Crescimento
ANEXO 5
PARTE 1 Crescimento
61
ANEXO
62
ANEXO
ANEXO 6
Curvas de crescimento Estatura/Idade
meninos de 0 a 6 anos NCHS
PARTE 1 Crescimento
ANEXO 6
PARTE 1 Crescimento
63
ANEXO
64
ANEXO
ANEXO 7
Curvas de crescimento Peso/Estatura
meninos de 0 a 6 anos NCHS
PARTE 1 Crescimento
ANEXO 7
PARTE 1 Crescimento
65
ANEXO
ANEXO
66
PARTE 1 Crescimento
ANEXO 8
Dietas hipercalricas
e hiperproticas propostas pelo AIDPI
Recomendaes para a alimentao da criana
At 6 meses
Oriente a me a dar o peito sempre que a criana quiser, de dia e de
noite. Explique porque no necessrio dar outra comida ou lquido, nem ch ou gua.
O leite materno j contm tudo que o beb precisa nessa idade, na
quantidade, temperatura e condies de higiene ideais.
Se a criana j estiver recebendo outros alimentos, oriente a me a
dar o peito antes de cada comida at substitui-la totalmente.
6 a 7 meses*
Oriente a me para que continue dando o peito.
J tempo de comear a dar outros alimentos. Oriente a me para
comear a dar, aos poucos, purs e papas de frutas e legumes.
Oriente a me a ir amamentando at dar 3 vezes ao dia.
Observao:
- Sopas e mingaus ralos no sustentam a criana.
8 a 11 meses*
A me deve continuar dando papas e purs acrescentando carne,
frango, peixe ou midos desfiados ou bem picadinhos.
A comida servida aos outros membros da famlia pode ser dada ao
beb, desde que passada na peneira ou amassada com o garfo.
Junte uma colher de ch de leo ou, na falta dele, manteiga ou
margarina.
- D 3 vezes ao dia, se estiver mamando;
- D 5 vezes se j no estiver mais no peito.
Observao:
- Oriente a me a separar um prato s para a criana.
- Oriente a me a ajudar a criana a comer.
12 a 23 meses
Oriente a me para dar da mesma comida servida famlia, distribuda em 5 pores dirias. Juntar uma colher de ch de leo, margarina ou manteiga para a comida ficar mais forte.
Observao:
- Oriente a me para que continue dando o peito sempre que a
criana quiser.
- Oriente a me a separar um prato s para a criana.
- Oriente a me a ajudar a criana a comer.
2 anos ou mais
Oriente a me para seguir com a alinentao da famlia 3 vezes ao
dia reforada com o leo, margarina ou manteiga, e oferea 2 lanches como frutas, biscoitos, pes, aipim cozido, etc.
Mesmo que faa sujeira, ela deve comer sozinha e mexer nos alimentos
de seu prato para aprender. Oriente para que a me fique junto, ajudando a criana para que coma o suficiente e para que deixe a criana ajudar
a preparar os alimentos em tarefas que no sejam perigosas.
Oriente a me para variar a alimentao da criana ao mximo para
formar bons hbitos.
No caso de doena
Oriente a me para que oferea mais o peito se estiver mamando.
Faa as comidas preferidas e d mais vezes ao dia. aumente pelo
menos uma refeio at o final da doena. Limpe o nariz, se estiver
entupido ou escorrendo, dificultando a alimentao.
ANEXO
67
PARTE 1 Crescimento
ANEXO
68
PARTE 1 Crescimento
Dieta 2
1 e 1/2 colher de sopa de leite em p ou 200 ml de leite lquido;
1 colher de sopa de acar;
1/2 colher de sopa de leo;
3 e 1/2 colheres de sopa de arroz cozido;
Acrescente gua fervida at copletar 1 copo (200 ml).
Dieta 3
4 e 1/2 colheres de sopa de arroz cozido;
1 e 1/2 colher de sopa de leo;
1 colher de sopa cheia de carne moda;
1 colher de sopa cheia de cenoura cozida;
Acrescente gua fervida at completar 1 copo (200 ml).
Dieta 4
3 e 1/2 colheres de sopa de arroz cozido;
3 e 1/2 colheres de sopa de massa de feijo peneirado;
1 colher de sopa de leo;
Acrescente gua fervida at completar 1 copo (200 ml).
Observaes
O arroz pode ser substitudo por fub, utilizando metade da quantidade
do arroz (veja tabela dietas acima) e cozinhando por 3 a 4 minutos.
Oriente a me a preparar estas dietas at ao prximo retorno,
variando as receitas no mesmo dia, ou de um dia para o outro, para
a criana no enjoar da comida. Ela deve oferecer 6 vezes ao dia,
fazendo com que a criana coma:
- 3 a 5 kg: 1/2 copo de 200 ml a cada vez;
- 6 a 10 kg: 2/3 de copo de 200 ml a cada vez;
- 11 a 14 kg: 1 copo de 200 ml a cada vez.
Oriente a me a dar o peito entre as refeies, sempre que a criana quiser.
Oriente a me a retornar imediatamente Unidade de Sade se a
criana recusar a comida.
ANEXO 9
Sinais clnicos dos
casos graves de desnutrio
As formas graves de desnutrio o marasmo, o kwashiokor e as
formas mistas se manifestam clinicamente de maneira tpica, conforme o quadro abaixo, e devem ser reconhecidas pelos profissionais
de sade para referncia imediata a um servio de maior complexidade onde estejam disponveis recursos e condutas adequadas para
a recuperao nutricional.
Marasmo
Kwashiorkor
Edema geralmente
generalizado.
Abdmen proeminente
devido magreza.
Hepatomegalia.
Aspecto simiesco.
Alteraes cutneas so
freqentes.
Irritabilidade.
Apatia.
Apetite preservado na
maioria dos casos.
Anorexia.
Kwashiorkor Marasmtico
Caractersticas de
marasmo com edema ou
sinais de kwashiorkor
em crianas com perda
intensa de tecido
subcutneo e peso para
idade inferior ao
percentil 3.
Depois de curto perodo
de tratamento, com o
desaparecimento do
edema, apresentam
caractersticas tpicas de
marasmo.
ANEXO
69
PARTE 1 Crescimento
70
PARTE 1 Crescimento
71
PARTE 1 Crescimento
Parte 2
Desenvolvimento
72
PARTE 1 Crescimento
73
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento
Introduo
Nas ltimas dcadas, o interesse pelo desenvolvimento integral da
criana tem crescido em todo o mundo como resultado do aumento
constante da sobrevivncia infantil e do reconhecimento de que a preveno de problemas ou de patologias nesse perodo exerce efeitos
duradouros na constituio do ser humano.
No incio dos anos 80, o UNICEF, juntamente com a OMS, lanou a
Revoluo pela sobrevivncia e desenvolvimento da criana (CSDR/
Child Survival & Development Revolution), documento que, embora
se referisse ao tema como um dos seus componentes, limitava-se
avaliao do crescimento com o objetivo de diagnosticar o estado nutricional. Essa proposta foi aceita com entusiasmo pelos pases em
vias de desenvolvimento, a exemplo do Brasil, que na poca convivia
com taxas de mortalidade infantil muito elevadas, decorrentes de uma
alta prevalncia de doenas infecciosas, associada desnutrio.
Em 1984, quando publicada pelo Ministrio da Sade uma srie de
manuais sobre ateno bsica criana de 0 a 5 anos, dentre os quais
o volume que se referia ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento abordava, em sua maior parte, o acompanhamento do crescimento. A importncia da vigilncia do desenvolvimento foi tratada
com menor destaque, mas a publicao inclua uma ficha com alguns
dos principais marcos do desenvolvimento e um instrutivo sobre
como lidar com a situao diante de atrasos ou suspeitas de problemas do desenvolvimento. Posteriormente, alguns desses marcos foram includos no Carto da Criana.
Apesar de ter sido uma proposta tmida, teve o mrito de trazer
para dentro da rede bsica de sade questes relacionadas com a
promoo da sade da criana ou da puericultura, at ento realizada apenas em ambulatrios de servios mais complexos, como hospitais universitrios ou servios especializados, por mdicos ou estudantes de medicina que geralmente utilizavam uma abordagem
conceitual mais neurolgica. A proposta j enfatizava a importncia
do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento ser o eixo
central da ateno criana, identificando os grupos de maior risco
para intervenes apropriadas, com o intuito de efetivamente diminuir a morbimortalidade infantil.
Nessa nova verso do manual, nos defrontamos com uma situao
muito diferente: o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
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PARTE
2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
A equipe dever
conhecer os aspectos
mais relevantes do
desenvolvimento e estar
preparada para fazer
algumas intervenes, se
necessrio, mas
principalmente identificar
com clareza aquelas
crianas que devem ser
referidas para tratamento
especializado.
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PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento
Desenvolvimento humano:
fundamentos e princpios
para a prtica clnica
Quando perguntamos a uma pessoa o que ela entende por desenvolvimento, ou quando discutimos com profissionais de sade ou
reas afins o significado do termo desenvolvimento da criana, ficamos surpresos com as mais variadas respostas, uma vez que, de fato,
o desenvolvimento humano perpassado por conceitos heterogneos das mais diversas origens. Acreditamos que isso se deva ao fato
de o desenvolvimento humano poder ser definido ou entendido de
vrias formas, dependendo do referencial terico que se queira adotar e de quais aspectos se queira abordar.
Para o pediatra, surge a definio do livro de texto que diz: desenvolvimento o aumento da capacidade do indivduo na realizao de
funes cada vez mais complexas (Ref. 7). O neuropediatra certamente pensar mais na maturao do sistema nervoso central e conseqente integridade dos reflexos. O psiclogo, dependendo da formao e
experincia, estar pensando nos aspectos cognitivos, na inteligncia,
adaptao, inter-relao com o meio ambiente, etc. O psicanalista dar
mais nfase s relaes com os outros e constituio do psiquismo.
A diversidade conceitual
no deve desviar nossa
ateno do que
essencial: conhecer o
desenvolvimento normal
e suas variaes para que
se possa oferecer
orientaes famlia, e
em caso de necessidade,
fazer o encaminhamento
para diagnstico e
interveno, o mais
precocemente possvel.
Entretanto, todos esses profissionais esto corretos em suas anlises. Cada um deles pensa nos aspectos que vivencia na prtica profissional e que para o outro, com experincia diferente, pode ser incompleta ou reducionista. O que nos confirma que o desenvolvimento vai
alm de uma determinao biolgica e necessita uma abordagem
multiconceitual e, conseqentemente, multidisciplinar.
Para serem vlidas, as generalizaes sobre o desenvolvimento infantil no podem estar baseadas apenas na avaliao das habilidades
pertencentes a um determinado sistema: motor, perceptivo, linguagem,
etc. Esses sistemas traduzem determinadas funes que se apiam em
um processo de maturao neurolgica, aperfeioam-se, desenvolvemse, sofrem influncias ambientais e se organizam em um ncleo constitudo pelo psiquismo. O atraso de uma dessas habilidades por si s no
significa necessariamente um problema patolgico j que entendemos
que cada ser humano se desenvolve a partir de suas possibilidades e do
meio em que est inserido. A criana dever ser sempre vista como um
todo e em relao com seu ambiente, pais e famlia.
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PARTE
PARTE
2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
Conceitos e definies
E ns, o que entendemos por desenvolvimento? Primeiramente, para
respondermos a essa pergunta, faz-se necessrio diferenciar alguns
termos muitas vezes utilizados como sinnimos, embora tenham significados diferentes. Assim, vamos comear definindo alguns conceitos que nos situem em determinada perspectiva, a comear pelos prprios termos crescimento e desenvolvimento.
Crescimento significa aumento fsico do corpo, como um todo ou
em suas partes, e pode ser medido em termos de centmetros ou de
gramas. Traduz aumento do tamanho das clulas hipertrofia ou
de seu nmero hiperplasia (Ref. 7).
Maturao a organizao progressiva das estruturas morfolgicas, j que, como o crescimento, seu potencial est geneticamente
determinado. A maturao neurolgica engloba os processos de
crescimento, diferenciao celular, mielinizao e o aperfeioamento dos sistemas que conduzem a coordenaes mais complexas
(Ref. 2).
Desenvolvimento um conceito amplo que se refere a uma transformao complexa, contnua, dinmica e progressiva, que inclui,
alm do crescimento, a maturao, a aprendizagem e os aspectos
psquicos e sociais (Ref. 2).
Desenvolvimento psicossocial o processo de humanizao que
inter-relaciona aspectos biolgicos, psquicos, cognitivos, ambientais, socioeconmicos e culturais, mediante o qual a criana vai
adquirindo maior capacidade para mover-se, coordenar, sentir, pensar e interagir com os outros e o meio que a rodeia; em sntese, o
que lhe permitir incorporar-se, de forma ativa e transformadora,
sociedade em que vive (Ref. 2).
Condies bsicas do
desenvolvimento na infncia
A palavra infante vem do latim infans, que significa incapaz de falar.
Geralmente, define o perodo que vai do nascimento at aproximadamente dos 2 aos 3 anos de idade, quando a fala j se transformou em
instrumento de comunicao. Nessa fase, muitos eventos ocorrem
pela primeira vez: o primeiro sorriso, a primeira palavra, os primeiros
passos, o primeiro alcanar de um objeto. A criana um ser dinmico, complexo, em constante transformao, que apresenta uma se-
Crescimento e
Desenvolvimento (C.D.)
fazem parte do mesmo
processo, porm exigem
abordagens diferentes e
especficas para sua
percepo, descrio e
avaliao.
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PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento
Caractersticas biolgicas
O ser humano apresenta algumas caractersticas que o diferenciam
dos outros animais. Algumas delas fazem paralelos com alguns aspectos que podemos observar na maioria das escalas ou roteiros para
avaliao do desenvolvimento, por exemplo (Ref. 9):
posio ereta esta a posio que facilita a locomoo e permite manter uma srie de atividades efetivas, deixando as mos
livres para a construo dos objetos da cultura, que no so outra
coisa seno um prolongamento do equipamento biolgico com
o qual a criana nasce. Da posio supina em que se encontra o
recm-nascido at quando ele capaz de se colocar na posio
ereta, inmeros eventos ocorrem, passando por vrias etapas
preditivas e pr-determinadas que se traduzem como desenvolvimento motor;
aparelho visual e flexibilidade manual permitem a coordenao e habilidade para construir e usar equipamentos o que
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PARTE
2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
pode ser observado atravs do que chamamos de viso e movimentos finos motores;
capacidade de se comunicar atravs da fala envolve a competncia auditiva e a escuta, e o uso da fala e da linguagem. Por isso, a
criana pequena chamada infante, porque no fala, embora possa
se comunicar de outras maneiras. O surgimento da fala um dos
aspectos importantes no acompanhamento do beb e o seu atraso
uma das queixas mais comuns nos ambulatrios de pediatria. A
avaliao da fala e linguagem sempre consta de qualquer escala ou
roteiro de avaliao do desenvolvimento da criana;
evoluo social o homem vive em uma estrutura social complexa
e desde cedo o beb tem de se adaptar me e aos outros. Nos
roteiros de avaliao, essa rea est sempre presente, denominada
como social ou pessoal social.
Aspectos neurolgicos
Do ponto de vista biolgico, o desenvolvimento neurolgico iniciase desde a concepo. As interaes do indivduo com o seu meio
ambiente modelam, ao longo de sua vida (incluindo a intra-uterina),
tanto a estrutura como o funcionamento do seu sistema nervoso central (SNC) o qual, por sua vez, cresce e se desenvolve com grande
velocidade, nos primeiros anos de vida.
O perodo de rpida multiplicao celular de um tecido ou rgo
chamado de perodo crtico e, no organismo, varia de um rgo para
outro. No caso do SNC, a maioria das suas clulas adquirida at os
seis meses de vida extra-uterina. Como conseqncia, o SNC muito
vulnervel durante a gestao, o parto, o perodo pr-natal e os primeiros anos de vida. Aos 2 anos, o tamanho da cabea da criana
praticamente o mesmo que ter na idade adulta (Ref. 11).
Do ponto de vista clnico, qualquer evento ambiental nocivo, que
ocorra na vida fetal (infeces congnitas, fumo, drogas, etc.), durante o parto (anxia, hemorragias maternas, etc.) e nos primeiros anos
de vida (infeces, desnutrio, etc.), podem lesar o SNC. Mas preciso lembrar que esse um perodo de grande plasticidade cerebral, sendo
o crebro capaz de realizar novas funes, transformando de maneira
duradoura e sob presso do meio ambiente, seja os elementos que o
compem, seja a rede de conexes que os une. Quanto mais jovem o
indivduo, mais plstico o seu crebro, embora tambm se saiba que
essa plasticidade se conserva em certo grau durante toda a vida, mesmo que na idade adulta seja menor do que na infncia.
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2 -1Desenvolvimento
Crescimento
Aspectos psquicos
Diferentemente das estruturas biolgicas, em que os fatores congnitos so determinantes, o psiquismo do ser humano se constitui
no decorrer das relaes/trocas realizadas entre a criana e os outros,
desde os primrdios de sua vida. Em decorrncia dessa afirmao, ganha relevo a participao daqueles que dela cuidam e fazem parte do
mundo da criana, especialmente os pais.
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PARTE
2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
Antes mesmo de nascer, o psiquismo de um beb j est em constituio. Seus pais desejam, imaginam, pensam e falam sobre ele, antecipando-lhe um lugar determinado no romance familiar. Ao nascer,
acolhido nesse lugar, tecido com as palavras e com as imagens criadas por seus pais. A essa aposta dos pais a respeito desse psiquismo
pressuposto, o beb poder responder de modo inesperado, no coincidente com a imagem prvia, mas que no deixar de alimentar o
desejo de seus pais em relao a ele. Tudo isso colocar em jogo um
circuito de trocas, cujo resultado ser um ser humano singular, nico,
dotado de um eu capaz de dirigir-se aos outros. Esse eu ter a
funo fundamental de articular todas as funes envolvidas no processo de desenvolvimento.
Assim sendo, devemos sempre considerar que uma famlia
composta de crianas individuais cujas diferenas no so apenas
genticas, mas tambm determinadas pela maneira como cada uma
delas se relaciona com seus pais e com aqueles que a cuidam e
como inserida no contexto das fantasias e crenas de sua famlia e dos acontecimentos inesperados. Esse contexto nunca duas
vezes o mesmo, e orienta o desenvolvimento emocional nico de
cada criana (Ref. 12).
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2 -1Desenvolvimento
Crescimento
Desenvolvimento
normal e patolgico
Desenvolvimento normal
Sabemos que um beb depende inteiramente de outra pessoa para se
desenvolver, que na maioria das vezes sua me. Sem ela (ou sem seu
substituto), o filhote humano, ao contrrio de outros animais, no
capaz de ir busca do seu alimento. Ou seja, se um beb no tem quem
dele cuide (alimente, agasalhe, etc.), converse e o deseje, ele morre.
Portanto, precisamos atentar para as peculiarssimas relaes que se
estabelecem entre a me e o beb e o quanto isso importante para o
desenvolvimento psquico da criana. Mesmo aps o nascimento, com
o corte do cordo umbilical, o binmio me-beb continua existindo. Se
antes, a me experimentava o beb como parte dela, agora o beb que
a experimenta como parte de si. Assim como durante a gestao consideramos o feto como parte da me, aps o parto precisamos continuar
pensando que a me experimentada pelo beb, como parte dele.
Anteriormente, falamos sobre a dotao gentica do ser, a importncia e integridade do SNC, da maturao, etc. elementos necessrios e
importantes, mas que perdem todo o seu valor se a criana em interao
com o outro no tem a possibilidade de se tornar um ser humano capaz
de desejar e querer viver. importante ter em mente que o desenvolvimento no se faz no ar, por pura maturao. bem mais abrangente:
o beb se desenvolve por causa da me e para ela, da mesma forma que
ela se desenvolve como me por causa dele e para ele.
Por exemplo, se um beb colocado de bruos levanta a cabea e ala
o seu olhar, isso no ocorre apenas por estar neurologicamente maduro,
mas tambm para reencontrar o olhar da me, reconhecer-se na alegria
que encontra nos olhos dela. Se o beb mama, no s porque est com
fome ou por instinto de sobrevivncia, mas sobretudo porque a me
assim o deseja e a ele se oferece. Quando ensaia os primeiros passos,
no s para fazer um treino psicomotor, mas para alcanar a outra
pessoa que se pe a uma certa distncia e o chama.
Assim, a dupla me-beb vai construir de olhar em olhar, de sorriso
em sorriso, de passo a passo, nessa via dupla, uma parceria.
Caber me a tarefa de instalar e manter a conexo de seu beb
com o mundo, atravs da transmisso da linguagem e de jogos que
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2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
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2 -1Desenvolvimento
Crescimento
As respostas a estmulos evoluem de reflexos generalizados, envolvendo todo o corpo para aes voluntrias, definidas pelo crtex. So
os chamados reflexos corticais. Essa especializao permite criana
passar de reaes simtricas, involuntrias em respostas ao meio ambiente (gritar, agitar os braos, dar pontaps), para movimentos
assimtricos voluntrios, em funo de determinado estmulo. Essas
funes nervosas, ou reflexos, podem, conforme sua evoluo, ser divididas em trs grupos:
manifestaes normais durante algum tempo e que desaparecem
com a evoluo, somente reaparecendo em condies patolgicas: reflexo tnico cervical e de retificao corporal, ambos desaparecendo
com um ou dois meses de idade; reflexo de Moro, que desaparece em
torno de 4-6 meses; e o sinal de Babinski, que quando bilateral, pode
ser normal at 18 meses;
reflexos que existem normalmente, desaparecem com a evoluo e
reaparecem como atividades voluntrias: reflexo de preenso, suco e
marcha, por exemplo;
manifestaes que persistem por toda a vida: os vrios reflexos
profundos e os reflexos cutneos abdominais.
Reflexo de preenso
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PARTE
PARTE
2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
afetivas, capaz de desencadear sorrisos mais facilmente que qualquer outro som.
Ao se observar um recm-nascido, deve-se considerar que suas
reaes, apesar de reflexas em sua grande maioria, esto tambm
fortemente relacionadas com seu grau de maturidade e condies
fsicas, como: sono, fome, saciedade, irritabilidade, etc.
Na clnica, essa capacidade motora de tipo reflexo desperta um interesse muito particular na medida em que, alm de traduzir a integridade do SNC, facilita a relao e os cuidados com o beb. Por exemplo,
os reflexos de busca e suco so muito importantes para a
amamentao, assim como os de preenso so importantes no manuseio com a criana.
Do ponto de vista emocional, a interao me-beb, que j existia
durante a gestao, continua aps o parto. Por isso, to importante o
alojamento conjunto, nas maternidades ou casas de parto. A criana
que j foi antecipada e fantasiada pela me comea a emergir como um
ser, identificando-se nele traos como, por exemplo, a cor dos olhos do
av, o cabelo do pai, etc. So nas conversas ao redor do bero que sero
formados os laos familiares de sustentao da dupla me-beb, to
necessrios nos primeiros anos de vida. Caber aos pais, a tarefa da
transmisso da linguagem, por meio de conversas, toques e significaes que so fundamentais para a constituio do seu psiquismo.
Nesse perodo, a me volta sua ateno, interesse e preocupao
para o recm-nascido. Essa dedicao fundamental para que ela consiga oferecer os cuidados, quase ininterruptos, que o beb solicita o
que exige certa identificao da me com o ele (podemos perceber
essa situao quando o beb chora e a me sabe de imediato se est
com fome, sono ou incomodado, por exemplo). Assim agindo, a me
proporciona ao beb uma sensao de proteo, conforto e sustentao, tanto fsica como emocional. Alm disso, esses cuidados, tambm representados na maneira como a me segura, manipula e maneja o seu beb, possibilitam que ele se sinta existir (Ref. 12).
At aqui foi atribuda me ou seu substituto grande importncia
no desenvolvimento psquico do beb. Mas precisamos lembrar que o
pai tambm exerce vrias funes igualmente fundamentais. A me
precisa de um companheiro para apoi-la, dividir tarefas, dvidas e
anseios, a fim de que possa ter a tranqilidade e disponibilidade para
cuidar do seu beb. O pai tambm pode, na ausncia da me ou em
conjunto com ela, exercer as funes ditas maternas que so
prioritrias, mas no unicamente desenvolvidas por ela.
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PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento
O beb comea a
formar a imagem do seu
corpo, a partir das
atividades exploratrias
de seu prprio corpo,
atravs do olhar da
me. Assim, nesse
mundo a dois, vai
constituir a noo
de si mesmo.
No lactente, ou no perodo denominado de primeira infncia, ocorrem as maiores e mais rpidas modificaes no desenvolvimento da
criana, principalmente no tocante ao domnio neuropsicomotor. Em
linhas gerais, poderia ser descrito da seguinte forma: o desenvolvimento ceflico antecede o caudal, e o proximal antecede o distal (figura 1). Portanto, os braos passam a obedecer ao controle cortical e
orientao visual antes que as pernas. Dessa forma, a criana evolui
de brincadeiras com as mos e a boca para brincadeiras com os ps e
a boca o que lhe permite usar parte de seu prprio corpo como uma
experincia de prazer desligada da necessidade. A criana suga o dedo
e as mos no necessariamente porque est com fome, mas sim porque isso gostoso e s vezes lhe acalma.
Gradativamente, os ritmos de sono, alimentao e excreo vo
se estabelecendo a partir da presena e ausncia da me (alternncia):
a me que ora est presente ora no est; ora fala com o beb, ora se
cala; ora lhe oferece o seio, ora lhe tira, imprime certa coordenao
s funes orgnicas do beb. Ele comea a aprender a diferenciar o
dia da noite e a tolerar melhor a distncia entre uma mamada e outra. Os intervalos passam a fazer parte de sua vida.
Ao brincar, a criana
transforma, de forma
criativa, aquilo que lhe
estranho e inesperado
em experincias que
podem ser utilizadas por
ela para construir de
modo singular o seu
mundo e suas relaes.
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PARTE
PARTE
2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
O mamanhs
desempenha papel
fundamental no
desenvolvimento do
beb, pois propicia a
primeira vinculao
psquica do beb com um
outro, nesse caso a me.
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2 -1Desenvolvimento
Crescimento
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2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
desejo prprio e descobrindo que, para participar da vida social, preciso aprender a respeitar os limites impostos pela cultura e diferenas
dos sexos e geraes.
Assim, cerca dos 3 anos, a criana incorpora muitos aspectos ou
traos da cultura humana. Reconhece o outro e a alteridade. Sabe esperar sua vez. Gosta de participar de brincadeiras com outras crianas, de jogar, negociar, mas tambm de brincar sozinha. Comea a
perceber a diferena entre a palavra falada, o movimento corporal e a
postura correspondente. Em seu devido tempo, as palavras tambm
serviro para comunicar experincias passadas, o que fundamental
para o homem como gerador e transmissor da cultura.
comum, nesse perodo, surgirem manifestaes de medo (de escuro, gua, animais domsticos, etc.), isso implica que a criana percebe que existem limites, que ela no pode tudo, que existe uma lei
reguladora dos atos humanos a qual ela tem que se submeter.
A capacidade de postergar a realizao de seus prprios desejos,
juntamente com a sedimentao das funes motoras e da linguagem, propicia criana maior circulao social, com gradativo aumento de autonomia, ampliando seu campo de trocas, saindo do
domnio exclusivo da famlia em direo escola e sentindo prazer
em estar com os outros.
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PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento
Problemas no desenvolvimento
Pode-se supor a ocorrncia de algum problema de origem orgnica
quando o desenvolvimento no vai bem: por exemplo, sndrome de
Down, paralisia cerebral, possveis complicaes decorrentes da
prematuridade, doenas metablicas, etc. Nesses casos, o esclarecimento diagnstico e o tratamento especfico e adequado sempre se
impem. Mesmo assim, e mais ainda quando existe uma leso patolgica explicitada, de suma importncia que a preocupao no se restrinja apenas a melhorar o quadro clnico ou tratar as patologias
intercorrentes, mas tambm cuidar do par me-beb. A preocupao,
o olhar sobre a dupla me-beb, nos permitir acompanhar os desdobramentos dessas patologias que tanto afetam o desenvolvimento das
crianas, uma vez que o exerccio da funo materna junto ao filho
ser decisivo para o tratamento dessas patologias de base orgnica.
Problemas psquicos
associados a problemas orgnicos
Quando uma criana nasce com alteraes orgnicas, o contraste
entre o filho esperado e o que acaba de nascer afeta radicalmente a
funo materna, j que a me se debate com o luto da perda do filho
imaginado, podendo sentir esse recm-chegado como um estranho.
Manter a conexo do beb com o mundo uma tarefa que pode
ficar profundamente alterada quando o dficit constitucional do beb
produz um desencontro entre ele e sua me. Esse desencontro aparece, por um lado, como o efeito de uma dor que se instala, suprimindo
o prazer do intercmbio me-beb; por outro, mantm-se empobrecido por causa da ausncia ou precariedade das respostas do beb aos
cuidados maternos.
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PARTE
2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
aparece quase sempre afetada nos casos de crianas com deficincias graves. Esses desencontros abrem a perigosa possibilidade de
instalao de transtornos psquicos graves ausncia de fala, ausncia de contato com os outros, por exemplo , que se somam ao
dficit orgnico.
Problemas psquicos
na ausncia de leses orgnicas
Quando no existem alteraes orgnicas estruturais, podem tambm desenvolver-se transtornos psquicos, efeito das perturbaes do
dilogo me-beb. Na primeira infncia, esses transtornos acabaro
por revelar-se em perturbaes funcionais, j que o beb ainda no
pode falar e queixar-se de seus incmodos, aflies, ou seja, das alteraes significativas em sua iniciante vida de relaes com seus semelhantes. Em primeiro lugar, os problemas se manifestaro em perturbaes ligadas ao sono e alimentao, podendo vir a atingir o desenvolvimento motor, diminuir as vocalizaes, perturbar o olhar do beb
dirigido sua me. Muitas alergias, febres, aparecimento de clicas e
vmitos podem ter esse carter psquico, e preciso aventar tanto a
hiptese orgnica como a psquica.
Nas crianas pequenas, bom atentar para as diminuies das
vocalizaes e/ou alteraes de investimento que a me realiza em
relao s mesmas. Pode ocorrer, por exemplo, que a me diminua o
mamanhs e os jogos e brincadeiras com o beb o qual, por sua vez,
pode apresentar dificuldade de sustentao da cabea na ausncia de
qualquer problema de ordem neurolgica. Se essas diminuies vierem acompanhadas da perda do olhar do beb dirigido me, faz-se
necessria uma melhor investigao. Uma interveno do profissional
poder localizar mais precisamente essas ocorrncias e restabelecer o
dilogo me-beb.
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PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento
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PARTE
PARTE
2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
Do mesmo modo que no se deve valorizar demasiadamente atrasos isolados de algum(ns) marco(s) de acordo com o instrumento que
est sendo utilizado, tambm no se deve desprezar ou desqualificar a
preocupao dos pais quando a mesma no coincide com os achados
obtidos pelos instrumentos de avaliao.
fundamental escutar a queixa dos pais e levar em considerao a
histria clnica e o exame fsico da criana, no contexto de um programa
contnuo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Somente assim ser possvel formar-se um quadro completo do crescimento e desenvolvimento da criana e da real necessidade de interveno.
Neste manual, propositalmente, no estamos usando a palavra
avaliao, uma vez que sugere o uso de escalas ou testes quantitativos. Sabemos que um exame neurolgico completo e uma avaliao
psicolgica muitas vezes necessria, mas, nesses casos, a criana
deve ser encaminhada a um especialista ou servio de referncia. O
nosso propsito oferecer uma Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento que sirva como roteiro de observao e identificao de
crianas com provveis problemas de desenvolvimento, incluindo alguns aspectos psquicos.
Com esse objetivo, a ficha que vem sendo adotada desde 1984
pelo Ministrio da Sade foi revista e ampliada. Em sua primeira
verso, houve uma escolha por alguns marcos do desenvolvimento
das condutas motora (ampla e fina), visual, auditiva e social. Na presente verso, ao lado dos marcos de desenvolvimento maturativo,
motor e social, foi acrescentado, em cada faixa correspondente poca da consulta, um marco ou indicador psquico. Assim, cada faixa
passou a contemplar quatro indicadores: (1) maturativo; (2)
psicomotor; (3) social; e (4) psquico como pode-se verificar no exemplo abaixo:
A rea sombreada corresponde ao perodo de incidncia ou desaparecimento de determinado marco. Com exceo dos indicadores psquicos, os mesmos constam da maioria das escalas correntemente em
uso, incluindo Denver (Ref. 1), Sheridan (Ref. 9) e Gesell (Ref. 3). Sua
padronizao de uso pode ser vista no Anexo 1 do presente manual.
PARTE 1 Crescimento
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PARTE
PARTE
2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
Procedimentos para o
acompanhamento do desenvolvimento
A observao do desenvolvimento deve ser feita durante a consulta da criana. O profissional deve tentar observar os marcos ou indicadores desde o incio, quando a me entra no consultrio. S o absolutamente necessrio deve ser elicitado na mesa de exame. A criana no
colo da me se mostra mais cooperativa e tranqila.
No caso dos bebs, deve-se tentar observ-los no perodo entre as
mamadas, haja vista que quando famintos ficam muito irritados e pouco
cooperativos; e aps as mamadas, sonolentos e pouco responsivos.
A Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento deve ficar no
pronturio da criana; e a padronizao para o seu uso, no consultrio. Sempre que possvel, o profissional deve tentar utilizar a mesma
forma de padronizao1 o que facilitar o exame e dar maior confiabilidade aos achados clnicos.
O profissional anotar a sua observao no espao correspondente
idade da criana e ao marco do desenvolvimento esperado, de acordo com a seguinte codificao:
P = Presente
A = Ausente
NV = No Verificado
Ao se aplicar a ficha, algumas das seguintes situaes podem
ocorrer:
presena das respostas esperadas para a idade. A criana est se
desenvolvendo bem e o profissional de sade deve seguir o calendrio de consulta;
falha em alcanar algum marco do desenvolvimento para a idade.
Antecipar a consulta seguinte; investigar a situao ambiental da
criana, relao com a me, oferta de estmulos. Sugere-se orientar
a me para brincar e conversar com a criana durante os cuidados
dirios;
persistncia do atraso por mais de duas consultas (ou ausncia
do marco no ltimo quadro sombreado). Se verificado, encaminhar a criana para referncia ou servio de maior complexidade.
1. O Anexo 1 traz a
padronizao para o uso da
Ficha de Acompanhamento do
Desenvolvimento.
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PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento
Carto da Criana
Marcos do Desenvolvimento Infantil
Ao trazer a criana ao servio de sade, a me recebe um documento chamado Carto da Criana. Na maioria das vezes, ela o recebe
ao sair da maternidade. Nesse carto, que sempre deve ficar em poder
da me, esto anotados dados relativos ao nascimento e primeiros
dias de vida do beb. De um lado, apresenta o grfico da curva de
crescimento; do outro, alguns marcos do desenvolvimento da criana
e orientaes de cuidados gerais o que ajuda a famlia a acompanhar
o desenvolvimento do beb. Adicionalmente, tambm traz o esquema
de vacinao da criana e a me deve cuidar em manter esse esquema
absolutamente em dia, vacinando seu filho conforme as datas
estabelecidas.
Aps a consulta clnica e avaliao do crescimento e desenvolvimento, a equipe de sade alm de anotar o peso da criana no grfico do crescimento e desenhar sua curva deve tambm conversar
com a me sobre a importncia do desenvolvimento e o significado da
progresso dos marcos que esto no Carto da Criana (ver anexo 2).
Esses marcos, selecionados a partir da Ficha de Acompanhamento do
Desenvolvimento, permitiro ao profissional estabelecer uma conversa com a me a respeito do desenvolvimento do seu filho e como ela
pode, durante os cuidados normais do dia-a-dia com a criana, participar e estimular o crescimento e desenvolvimento da mesma.
96
PARTE
PARTE
2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
INFANTE, D.P. A formao da subjetividade da criana. In: Pediatria bsica. (no prelo).
5.
6.
KNOBLOCK, H.; PASSAMANICK, B. Gesell e Amatruda: psicologia do desenvolvimento do lactente e criana pequena bases
neuropsicolgicas e controversas. So Paulo: Atheneu, 2000.
7.
8.
9.
ANEXO 1
ANEXO
97
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento
ANEXO
98
PARTE
PARTE
2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
ANEXO 2
Marcos de desenvolvimento
do Carto da Criana
O beb deve comear a mamar logo aps o nascimento.
Amamentar logo aps o nascimento muito importante para a
sade do beb e da me, contribuindo para o vnculo entre me e
filho. O beb gosta de ouvir a me falar e cantarolar enquanto cuida
dele. Ele j consegue demonstrar sinais de prazer (sorrir) e desconforto (chorar ou resmungar).
1 a 2 meses
O beb fica protegido pelo leite materno e raramente adoece. No
colo da me, se sente seguro e acalentado. Ele gosta de ficar em vrias
posies e olhar para objetos coloridos. Mas sobretudo, gosta de ver o
rosto da me.
Responde ao sorriso.
3 a 4 meses
O beb est bem mais ativo: olha para quem o observa, acompanha
com o olhar e responde com balbucios quando algum conversa com ele.
Gosta de por as mos e objetos na boca. Aprecia a companhia da me e
gosta de trocar de lugar, mas ateno, porque j no fica quieto, pode cair.
De bruos, levanta a cabea e ombros.
5 a 6 meses
O beb sabe quando se dirigem ele e gosta de conversar. Quando
ouve uma voz, procura com o olhar. Olha e pega tudo: cuidado com
objetos pequenos para no engasgar. Para que ele se movimente melhor, a me ou quem cuida dele, deve coloc-lo no cho.
Vira a cabea na direo de uma voz ou objeto sonoro.
7 a 9 meses
Mesmo estando amamentando, o beb comea a querer provar
outros alimentos. Ele gosta de brincar com a me e com os familiares.
s vezes, estranha pessoas de fora de casa. No gosta de ficar s. J
fica sentado e tambm pode se arrastar ou engatinhar, pode at mesmo tentar se por de p. muito curioso, por isso no se deve deixar ao
seu alcance: remdios, inseticidas e pequenos objetos.
J fica sentado sem apoio.
ANEXO
99
PARTE
PARTE
2 -1Desenvolvimento
Crescimento
ANEXO
100
PARTE
PARTE
2 -1 Desenvolvimento
Crescimento
10 a 12 meses
O beb est crescido, gosta de imitar os pais, d adeus, bate palmas.
Fala, pelo menos, uma palavra com sentido e aponta para as coisas que ele
quer. Come comida da casa, porm precisa comer mais vezes que um
adulto. Gosta de ficar em p apoiando-se nos mveis ou nas pessoas.
Engatinha ou anda com apoio.
13 a 18 meses
A criana est cada vez mais independente: quer comer sozinha e j
se reconhece no espelho. Anda alguns passos mas sempre busca o olhar
dos pais ou familares. Fala algumas palavras e, s vezes, frases de duas
ou trs palavras. Brinca com brinquedos e pode ter um predileto.
Anda sozinho.
19 meses a 2 anos
A criana j anda com segurana, d pequenas corridas, sobe e desce escadas. Brinca com vrios brinquedos. Aceita a companhia de outras crianas, porm brinca sozinha. J tem vontade prpria, fala muito a palavra no. Sobe e mexe em tudo: deve-se ter cuidado com o
fogo e cabos de panelas.
Corre e/ou sobe degraus baixos.
2 a 3 anos
A criana gosta de ajudar a se vestir. Est ficando sabida: d nomes
aos objetos, diz seu prprio nome e fala "meu". A me deve comear,
aos poucos, a tirar a fralda e ensinar, com pacincia, o seu filho a usar
o peniquinho. Ela j demonstra suas alegrias, tristezas e raivas. Gosta
de ouvir histrias e est cheia de perguntas.
Diz seu nome e nomeia objetos como sendo seus.
3 a 4 anos
Gosta de brincar com outras crianas. Tem interesse em aprender
sobre tudo o que a cerca, inclusive contar e reconhecer as cores. Ajuda a vestir-se e a calar os sapatos. Brinca imitando as situaes do
seu cotidiano e os seus pais.
Veste-se com auxlio.
4 a 6 anos
A criana gosta de ouvir histrias, aprender canes, ver livros e revistas. Veste-se e toma banho sozinha. Escolhe suas roupas, sua comida e seus amigos. Corre e pula alternando os ps. Gosta de expressar as
suas idias, comentar o seu cotidiano e, s vezes, conta histrias.
Conta ou inventa pequenas histrias.