Glomerulopata asociada con las infecciones parasitarias

Aunque las infecciones por parsitos no suelen presentar alteraciones de la funcin renal, las lesiones glomerulares se
puede ver en la mayora de estas infecciones. El glomerular lesiones observadas en las infecciones parasitarias cubrir
toda la gama de las lesiones glomerulares conocidas, pero la mayora de ellos son proliferativa. Poco se sabe de los
mecanismos patognicos exactos. En esta revisin, tratamos de explicar el glomerular lesiones asociadas con las
infecciones parasitarias en trminos de los eventos inmunolgicos especficos observados durante estas enfermedades
sobre el fondo de los acontecimientos recientes en el conocimiento general de la patognesis de la enfermedad
glomerular.Las infecciones parasitarias son un grupo heterogneo de enfermedades que tienen algunas caractersticas
comunes. Mayora de las infecciones parasitarias son crnicas, y la respuesta inmune del husped reacciona a las
diferentes etapas del ciclo vital del parsito que involucran diferentes antgenos del parsito. La cronicidad de estas
infecciones se caracteriza por fluctuaciones en la antigenemia y por lo tanto en las respuestas de acogida. Aunque la
enfermedad renal no es una de las caractersticas comunes que presentan, muchas infecciones parasitarias estn
asociadas con lesiones glomerulares. En este artculo, en primer lugar un resumen de la terminologa utilizada para
describir el patrn bsico de lesiones glomerulares pertinentes a las infecciones parasitarias, a continuacin, revise las
glomerulopatas observados y los mecanismos patognicos que se cree que participan en las infecciones individuales, y,
finalmente, analizar los mecanismos generales que pueden ser extrado de estas observaciones.En general, las lesiones
glomerulares se describen de acuerdo con (i) el aspecto histolgico de los glomrulos, (ii) el patrn de fluorescencia que
refleja la localizacin y el tipo de las inmunoglobulinas y los componentes del complemento en los glomrulos, y (iii) los
cambios especficos ultraestructurales observadas por microscopa electrnica . La terminologa de estos diagnsticos
descriptivos se refiere a la anatoma (fig. 1 ) y la histologa (fig. 2 ) del glomrulo normal; por ejemplo,
"mesangioproliferative" sugiere la proliferacin de clulas mesangiales, y "deposicin subendotelial" se refiere a la
deposicin de complejos inmunes en el lado endotelial de la membrana basal glomerular.

Glomerular anatoma. 1, la arteria interlobular, 2, arteriola aferente, arteriola 3, eferentes, 4, aparato yuxtaglomerular; 5,
capilar glomerular, las clulas epiteliales de 6, y la cpsula de Bowman, 7, mesangio, 8 y 9 de espacio urinario, 10, tubo
proximal. Reproducido de la referencia 36con autorizacin de la editorial

Glomerular histologa. Una seccin transversal a travs de la estructura en la fig. 1 se muestra, con detalles a nivel
microscpico de electrones.gorra, capilar glomerular; ep, el epitelio; aC, la cpsula de Bowman, el espacio ur, urinario;
final, el endotelio; mes, mesangio, flechas, la membrana basal glomerular. Reproducido de la referencia 36 con
autorizacin de la editorial.
Las lesiones glomerulares observados en las infecciones parasitarias cubrir toda la gama de las lesiones conocidas. La
mayora de estas lesiones son proliferativa y, por tanto muestran una acumulacin de clulas en el penacho glomerular,
es decir, un (sinnimo de mesangiocapilar) membranoproliferativa o escribe mesangioproliferative de la
glomerulonefritis. Las lesiones glomerulares con la proliferacin de poco o nada, como en la glomerulopata
membranosa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, y la enfermedad de cambios mnimos, se ven a veces.
Diferentes sndromes clnicos estn asociados con cada tipo de glomerulopata.Su manifestacin clnica de la proteinuria
o hematuria aislada de sndrome nefrtico (proteinuria> 3,5 g / da, hipoalbuminemia, edema generalizado, y la
hiperlipidemia), sndrome nefrtico (hematuria glomerular, reconocido por modelos de eritrocitos en la orina y disminucin
de filtracin glomerular con un poco de glomerulonefritis grado de azotemia, oliguria e hipertensin arterial), insuficiencia
renal, y rpidamente progresiva (sndrome nefrtico con el doble del nivel de creatinina en el suero dentro de 3 meses
como un signo de insuficiencia renal progresiva). Las enfermedades renales asociadas con las infecciones parasitarias
se resumen en la Tabla 1 .

sito (la enfermedad)

smodium malariae (cuartana)

Anfitrin

Las
manifestaciones
clnicas

Humano

GN
Mesangioproliferative,
La proteinuria al GN
sndrome nefrtico membranoproliferativa

Humano

El
sndrome Enfermedad de cambios
nefrtico
mnimos (poco frecuente)

Humano

El
sndrome Glomeruloesclerosis focal
nefrtico
y segmentaria (raro)

Lesiones renales b

Patognesis b

Componente de
IC, autoinmune

sito (la enfermedad)

smodium
malaria)

Anfitrin

Las
manifestaciones
clnicas

Humano

El
sndrome GP membranosa (poco Componente de
nefrtico
comn)
IC, autoinmune

Aotusmono

El
sndrome La
glomerulonefritis
nefrtico
membranoproliferativa
IC

Humano

La
insuficiencia
renal aguda
El dao tubulointersticial

La hemlisis y la
hipoperfusin

Humano

GN
Mesangioproliferative,
La proteinuria de GN
sndrome nefrtico membranoproliferativa
(raro)
(raro)

IC, coagulopata

falciparum (terciana

smodium berghei

istosoma haematobium

istosoma mansoni

istosoma japonicum

hmania donovani (kala-azar)

Aotusmono

Lesiones renales b

Patognesis b

GN Mesangioproliferative

IC, coagulopata

GN Mesangioproliferative

Componente de
IC, autoinmune

Rata, ratn

La proteinuria

Humano

La
insuficiencia La
hidronefrosis
renal crnica
pielonefritis

La fibrosis y el
y reflujo
vesicoureteral

GN
Mesangioproliferative,
GN
membranoproliferativa

Humano

La proteinuria

Humano

El
sndrome Glomeruloesclerosis focal
nefrtico
y segmentaria

Humano

El
sndrome
nefrtico
Membranosa GP

Humano

El
sndrome
nefrtico
Amiloidosis (raro)

Humano

La
insuficiencia
renal aguda
GN con semilunas (raro)
La
glomerulonefritis
membranoproliferativa
IC

Babuino
Primado
conejo,

CI, componente
autoinmune, el
portal
de
derivacin

de
GN Mesangioproliferative

IC

La
glomerulonefritis
membranoproliferativa
Humano

La proteinuria

Humano

El
sndrome
nefrtico
Amiloidosis

Hmster

panosoma
brucei
desiense, Trypanosoma brucei
mbiense
Humano

GN Mesangioproliferative

GN Mesangioproliferative

La proteinuria

CI, componente
autoinmune,
coagulopata
IC

GN Mesangioproliferative
(raro)
IC

panosoma brucei brucei

Mono
Rhesus,
ratn, rata,
conejo
La proteinuria

GN
Mesangioproliferative,
GN
membranoproliferativa

oplasma gondii

Humano

La proteinuria al La
glomerulonefritis
sndrome nefrtico membranoproliferativa
IC, coagulopata

Humano

La
El
sndrome Glomeruloesclerosis focal toxoplasmosis
nefrtico
y segmentaria (raro)
congnita

Componente de
IC, autoinmune

sito (la enfermedad)

hinella spiralis

sthorchis viverrini

Anfitrin

Las
manifestaciones
clnicas

Humano

La
insuficiencia
renal aguda
Nefritis tbulo-intersticial

Lesiones renales b

GN
Mesangioproliferative,
GN
membranoproliferativa

Humano

La proteinuria

Humano

Insuficiencia renal
leve
Necrosis tubular

Hmster

La proteinuria

GN
Mesangioproliferative,
amiloidosis

Patognesis b
Sulfadiazina
cristal
de
deposicin

la

IC, coagulopata
La hipovolemia y
mioglobinuria

IC

esia
bovis ,Babesia
rgens ,Babesia microti
Humano

La
insuficiencia
renal aguda
Necrosis tubular

Conmocin
hemlisis

Perro

La
insuficiencia
renal aguda
Necrosis tubular

Conmocin
hemlisis

esia canis

esia rhodhaini

Rata

La proteinuria leve GN Mesangioproliferative

IC

Humano

El
sndrome GP membranosa (poco
nefrtico
comn)
IC

inococcus
atdico)

granulosus (quiste
Mass Effect

Humano

chereria
bancrofti , Brugia
Humano
ayi (filariasis
tica),Onchocerca
ulus(ceguera de los ros), Loa Humano

chereria bancrofti
loa

Quiste (por lo general

solitario)

GN
Mesangioproliferative,
La proteinuria al GN
sndrome nefrtico membranoproliferativa

IC

El
sndrome
nefrtico
Amiloidosis (raro)
La
insuficiencia La
nefritis
renal
(raro)

intersticial

Humano

El
sndrome
nefrtico
GN aguda (rara vez)

Humano

El
sndrome
nefrtico
Membranosa GP

El
sndrome Glomeruloesclerosis focal
Humano
nefrtico
y segmentaria (raro)
Glomerulonefritis membranoproliferativa se caracteriza por la acentuacin de la lobulacin del penacho capilar debido a
la proliferacin mesangial y endotelial, lo que suele ser segmentaria en glomerulonefritis membranoproliferativa
secundaria a infecciones. Las proliferaciones se observan en asociacin con el contorno tpico doble de la pared capilar
glomerular. Estas lesiones se piensa que es debido a la combinacin de duchas glomerulares crnicos de antgenos,
anticuerpos, y / o complejos inmunes, activacin de la cascada de coagulacin, y caractersticas hemodinmicas. Todos
estos factores conducen, por un lado, a inmunes deposiciones complejos en las reas mesangiales y subendotelial y, por
otro lado, a las clulas endoteliales daos. Las manifestaciones clnicas van desde la proteinuria o hematuria aislada en
el sndrome nefrtico o el sndrome nefrtico.
En la glomerulonefritis mesangioproliferative pura, la extensin glomrulos exposicin de la matriz mesangial,
proliferacin de clulas mesangiales y depsitos de inmunoglobulinas en estas reas mesangiales. Las manifestaciones
clnicas en este contexto, varan de un mnimo de proteinuria leve.
Glomerulopata membranosa se caracteriza por la presencia de depsitos electrn-densos que contienen
inmunoglobulinas a lo largo del lado epitelial de la membrana basal. Por microscopa de luz, ya sea glomrulos parecen
normales o presentan engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular con la formacin de espigas. Los pacientes
con estas lesiones se presentan con un sndrome nefrtico.
Otra causa de sndrome nefrtico es la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, lo que rara vez ocurre en las
enfermedades parasitarias. Esta lesin se caracteriza por esclerosis segmentaria y el colapso del penacho capilar de
algunos pero no todos los glomrulos.

Enfermedad de cambios mnimos es la ltima entidad asociada con el sndrome nefrtico en enfermedades
parasitarias. Borramiento difuso de los pies de los podocitos epiteliales () como se ha visto con el microscopio electrnico
y la ausencia de lesiones por microscopa de luz y de inmunofluorescencia son el sello distintivo de esta entidad.
Slo ocasionalmente, glomerulonefritis se asocia con infecciones parasitarias. Las medias lunas son la consecuencia de
la acumulacin de clulas inflamatorias y epiteliales en (orina) el espacio de Bowman y se producen en todos los
pacientes en los que se ve gravemente la membrana basal glomerular daados. En estos casos, la filtracin glomerular
se est deteriorando rpidamente y los pacientes se presentan clnicamente con glomerulonefritis rpidamente
progresiva.

LA MALARIA
La malaria es una de las enfermedades infecciosas ms prevalentes en el mundo.Se trata de la primera infeccin
parasitaria que se demostr claramente que se asocia con el sndrome nefrtico en las zonas tropicales ( 29 , 43 ). Por
otra parte, las reas del mundo con una alta incidencia de sndrome nefrtico se superponen con aquellos en los
que Plasmodium malariae se produce ( 65 ).Cuatro especies de plasmodios- Plasmodium vivax , Plasmodium
ovale ,Plasmodium malariae y el Plasmodium falciparum , es responsable de la malaria.Las cuatro especies
de Plasmodium tienen complejos ciclos sexuales en sus insectos vectores, el ciclo sexual termina con la produccin de
esporozoitos, los cuales son inoculados en el husped mamfero por la picadura del mosquito hembra anofeles. Despus
de un breve pasaje de la sangre perifrica, los esporozoitos invaden los hepatocitos. En el hgado, los merozoitos son
producidos por un proceso de multiplicacin asexual; que se rompan y retorno a la circulacin, donde son ingeridos por
los eritrocitos. En los eritrocitos, un segundo ciclo se lleva a cabo (merozotos trofozoito-esquizontes-merozoitos).
Slo dos de los parsitos de la malaria, es decir, p malariae (cuartana la malaria) yP. falciparum (paludismo por
Plasmodium falciparum), estn claramente asociados con la enfermedad renal, y esto ocurre slo en un pequeo
porcentaje de los pacientes.
Plasmodium malariaeLa afectacin renal en el curso de la malaria cuartana, en general se caracteriza por el sndrome
nefrtico. Un tipo de glomerulonefritis membranoproliferativa con la proliferacin de relativamente escasa de las clulas
endoteliales y mesangiales es el tipo ms comn de lesin glomerular se encuentran en la malaria cuartana
(Fig. 3 ). Como era de esperar de este tipo de depsitos granulares de la lesin, la inmunoglobulina M (IgM), IgG y C3 se
observan en las reas mesangiales y subendoteliales por inmunofluorescencia.Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
puede verse tambin.Glomeruloesclerosis focal y segmentaria generalmente se superpone o consecuencia de las
lesiones antes mencionadas y, en ocasiones dar lugar a glomeruloesclerosis mundial ( 67 ). Puesto que la enfermedad
glomerular crnica asociada con P. malariae no es reversible por el tratamiento de la infeccin, el papel de factores
genticos y ambientales se sospecha ( 38 ).

P. malariae asociada a glomerulonefritis caracteriza por un patrn membranoproliferativa con proliferacin difusa
mesangial, engrosamiento irregular de las paredes capilares, la hinchazn de las clulas endoteliales, y el influjo de
clulas inflamatorias. cido peridico de Schiff tincin. Aumento original, 400. Cortesa de D. Droz, Hospital Necker,
Pars, Francia.
Plasmodium falciparumEn contraste con la infeccin con P. malariae , hay poco que sugiera que la glomerulonefritis es
una lesin comn dominante y nica en pacientes infectados con P. por P. falciparum . El sndrome nefrtico o
proteinuria es rara y, si est presente, se asocia generalmente con el mismo tipo de lesiones glomerulares como en la

malaria cuartana. Sin embargo, la afectacin renal en malaria por Plasmodium falciparum suele ser transitoria y
desaparece cuando la infeccin est bajo control. Una caracterstica notable de la malaria por P. falciparum es la
aparicin de insuficiencia renal aguda, con o sin hemoglobinuria manifiesta. La patologa en este contexto consiste en un
dao tubulointersticial como necrosis tubular, la hemoglobina y cilindros celulares en los tbulos, y el edema intersticial
( 67 ). Estas lesiones parecen ser debido al flujo sanguneo alterado en la microcirculacin, como consecuencia de una
mayor rigidez y adhesividad de los eritrocitos, hipovolemia, coagulacin intravascular y hemlisis.
Patognesis de la enfermedad glomerularnefritis por paludismo se cree que resulta de la combinacin de dao
endotelial y la deposicin de complejos inmunes. La liberacin local de mediadores de la inflamacin y las alteraciones
de la microvasculatura de la hemlisis intravascular y la coagulacin puede conducir a la activacin del endotelio
glomerular y el dao. La inmunidad humoral se cree que desempean un papel central en la nefritis paldica ya las
inmunoglobulinas se depositan en los glomrulos y complejos inmunes circulantes se detectan ( 52 , 78 ). Sin embargo,
los complejos inmunes que contienen antgenos de malaria representan slo una fraccin de los depsitos inmunes en
los glomrulos. Hiperinmunoglobulinemia y autoanticuerpos se encuentran con frecuencia en pacientes infectados
conPlasmodium spp. Esto sugiere que policlonal activacin de clulas B pueden participar en la nefritis malaria. Adems,
la malaria induce una generalizada de clulas T inmunosupresin secundaria a la produccin de citoquinas
inmunosupresoras por los macrfagos y clulas T. Esto podra a su vez desempean un papel en policlonal de clulas B
de activacin.
Los modelos animales desarrollados en diferentes especies como los monos, pollos, ratones y ratas han confirmado que
los plasmodios pueden inducir mediada por complejos inmunes glomerulonefritis ( 13 , 26 ). Los ratones y las ratas
infectadas con Plasmodium berghei se desarrollan slo proteinuria leve asociado a una transitoria glomerulonefritis
mesangial pura. En estudios posteriores, los cambios proliferativos glomerulares con proteinuria franca, ms similares a
la malaria asociada a la enfermedad glomerular en los seres humanos, se obtuvieron ( 49 , 79 ). Desde antgenos de
malaria se detectan en los glomrulos antes de depsitos de inmunoglobulina puede verse, la formacin in situ de
complejos inmunes se sugiere ( 13 , 26 ). Otros describen un papel para unin al ADN anticuerpos y la inmunidad celular
en el desarrollo de nefritis malaria ( 49 , 79 ).
ESQUISTOSOMIASIS
A pesar de la esquistosomiasis es una de las infecciones ms antiguas y ms extendidas parasitarias, su asociacin con
enfermedad glomerular no se estableci hasta la dcada de 1970 ( 4 , 10 ). En algunas reas de infeccin endmica,
ms del 90% de los adultos estn infectados con la esquistosomiasis.La infeccin se produce a travs del contacto con
el agua que contiene el infecciosa cercarias que nadan libremente. Estas madrigueras a travs de la epidermis y / o las
membranas mucosas y entran al torrente sanguneo. El macho lleva a la hembra a las vnulas submucosas de la vejiga
( Schistosoma haematobium ) o los intestinos ( Schistosoma mansoni ), donde la hembra deposita sus huevos. Estos
huevos secretan una sustancia enzimtica que destruye el tejido circundante, y los huevos son dados de alta en el lumen
del intestino o la vejiga, de donde se desprenden con la orina y las heces.
Schistosoma haematobiumSchistosoma haematobium da lugar a problemas renales como consecuencia de la invasin
directa de las vas urinarias. La deposicin de huevos puede inducir a una infeccin crnica de vejiga, la calcificacin y
fibrosis con extensin a los urteres, y el carcinoma de la vejiga, carcinoma de clulas escamosas en particular. La
fibrosis puede conducir a irregulares estenosis ureterales y eventualmente a la dilatacin, lo que resulta en cualquiera
hidronefrosis o nefropata por reflujo. En los pocos casos reportados de enfermedades glomerulares asociadas
a S. haematobium infeccin, salmonelosis crnica concomitante parece ser que se trate ( 10 ).
Schistosoma mansoniLos pacientes con enfermedades crnicas S. mansoni infeccin que afecta la hipertensin portal
y un bazo aumentado de tamao (esquistosomiasis hepatoesplnico) tienen una mayor frecuencia (15%) de la
enfermedad renal, esta infeccin se caracteriza clnicamente por proteinuria variable, desde asintomtica hasta sndrome
nefrtico ( 4 , 10 , 61 ). Los cambios patolgicos variar.
Glomerulonefritis membranoproliferativa es una de las manifestaciones ms comunes de esta infeccin, junto con
glomerulonefritis mesangioproliferative (fig. 4 ). Glomeruloesclerosis focal y segmentaria con frecuencia aparece ms
adelante en el curso de la enfermedad. De vez en cuando, glomerulopata membranosa, y glomerulonefritis se ven
as. Inmunofluorescencia y microscopa electrnica revel la presencia de complejos inmunes que contienen IgM, IgG,
IgA, IgE, los componentes del complemento, y los antgenos de esquistosomas en el mesangio y en el lado endotelial de
la pared capilar. A veces renales cambios histolgicos se encontr que preceden a las manifestaciones clnicas
( 5 , 9 , 69).

Glomerulonefritis Mesangioproliferative secundaria a S. mansoniinfeccin, mostrando ensanchamiento mesangial

difusa. cido peridico de Schiff tincin. Aumento original, 250. Cortesa de D. Droz, Hospital Necker, Pars, Francia.
Patognesis de la enfermedad glomerularLos conocimientos sobre la patogenia de la enfermedad glomerular
asociada con la esquistosomiasis muchos rasgos comunes con nefritis paldica. La presencia de antgenos del gusano
esquistosomiasis en los depsitos glomerulares y la deteccin de complejos inmunes circulantes que contienen
antgenos de esquistosomas se describi por primera vez ( 39 , 72 ). Esto apoya fuertemente la hiptesis de una
glomerulonefritis por complejos inmunes. Por otra parte, Hillyer y Lewert ( 35 ) encontraron anticuerpos precipitantes al
ADN en el suero de hmsters infectados con Schistosoma japonicum , lo que sugiere un papel para anticuerpos antiADN en un contexto de policlonal de clulas B de activacin. Por otro lado, Fujiwara et al. ( 28 ) demostr que policlonal
activacin de clulas B por s sola no era suficiente para inducir dao glomerular en ratones infectados. Esto sugiere que
los mecanismos adicionales, tales como factores genticos y ambientales (salmonelosis crnica) participar en el
desarrollo de la nefritis en toda regla en este contexto. La ausencia de mejora de la enfermedad glomerular con el
tratamiento de la infeccin y la falta de correlacin entre la severidad de la nefritis y la intensidad de la infeccin
parasitaria apoyar el papel hipottico de la autoinmunidad en la nefritis esquistosomiasis. Por otra parte, ya que los
cambios glomerulares son particularmente frecuentes en la esquistosomiasis hepatoesplnico, la derivacin portosistmica podran estar involucrados en el desarrollo de lesiones glomerulares. En consecuencia, la ligadura de la vena
porta en ratones aumenta los depsitos de complejos inmunes en los riones ( 72 ).Las lesiones glomerulares, sin
embargo, son ms graves y ms comunes en la esquistosomiasis hepatoesplnico que en la cirrosis heptica, lo que
confirma el papel de la (auto) los mecanismos de inmunidad en la nefritis esquistosomiasis (5 ). Adems, la gravedad de
las lesiones glomerulares y proteinuria se correlaciona con la alteracin de la funcin heptica macrfagos ( 11 ). Esta
funcin de los macrfagos puede implicar la eliminacin de complejos inmunes circulantes y, finalmente, la liquidacin de
otros factores nefritognicas.
LEISHMANIASIS
Leishmania donovanilesiones glomerulares se observan con la leishmaniasis visceral (kala-azar), causada
por Leishmania donovani . Leishmaniasis cutnea o mucocutnea causadas por otros Leishmania especies ( Leishmania
tropica , Leishmania mexicana , etc) no estn asociados con la enfermedad renal. Amastigotes se transmiten por la
picadura de moscas de la arena de los gneros Phlebotomus yLutzomyia. L. donovani se encuentra intracelularmente en
monocitos y clulas endoteliales.
Un estudio prospectivo ha demostrado que el 60% de los pacientes con kala-azar tienen proteinuria leve con cambios
benignos en el sedimento de orina (hematuria microscpica y leucocituria) ( 25 ). El cuadro patolgico es una
glomerulonefritis que van desde lo puramente mesangioproliferative de membraneoproliferative, a veces asociado con el
colapso focal y segmentaria de las asas capilares. Adems, el dao tubulointersticial est generalmente presente y
consiste en la degeneracin tubular y la infiltracin inflamatoria. La amiloidosis puede ser una complicacin de kalaazar. Uso de inmunofluorescencia, IgG, IgM, IgA y C3 se ven en el mesangio con algunas extensiones a lo largo del ciclo
capilar. A nivel ultraestructural, engrosamiento irregular de la membrana basal glomerular se la ve con depsitos densos
subendoteliales y subepiteliales ( 22 ). La afectacin renal parece volver a la curacin de la infeccin por Leishmania.
Patognesis de la enfermedad glomerularKala-azar se asocia generalmente con hiperinmunoglobulinemia con altos
niveles de IgG, complejos inmunes circulantes y los ttulos altos de factor reumatoide y crioglobulinas. Junto con la
presencia de inmunoglobulinas en los glomrulos, esto sugiere el papel fundamental de policlonal activacin de clulas B
y el "clsico" de activacin de clulas B en la patogenia de la nefritis amastigotes. Esto tambin es apoyado por los datos
obtenidos con hmsteres infectados con L.donovani ( 63 ). Estos animales desarrollaron lesiones glomerulares que
imitan la contraparte humana glomerulonefritis amastigotes. En este modelo, L. donovaniantgenos se detectan en los
glomrulos, lo que sugiere su papel patognico ( 63).

TRIPANOSOMIASIS
Trypanosoma bruceila tripanosomiasis africana es una enfermedad causada por protozoos hemoflagelados mviles del
gnero Trypanosoma. Trypanosoma brucei rhodesiense (tropical al este de frica) y Trypanosoma brucei
gambiense(tropical de frica occidental y central) se transmite por la picadura de la mosca tsets
(gnero Glossina ). T. b. rhodesiense es el ms grave de las dos formas, a menudo causando la muerte dentro de un
ao si no se tratan. La forma de Gambia se caracteriza generalmente por varios episodios de la actividad clnica que se
alternan con perodos de latencia, que persisten durante varios aos. Las etapas clnicas de la tripanosomiasis de que el
chancro tripanosomas que aparece en el sitio de la inoculacin a los ataques febriles, coagulacin intravascular difusa
( T. b. rhodesiense ), linfadenopata ( T. b. gambiense ), y finalmente disfuncin cerebral progresiva que conduce a la
enfermedad del sueo , la caquexia y la muerte. Aunque la enfermedad glomerular asociada con T. bruceiinfeccin se ha
descrito en varias especies, la glomerulonefritis asociada con la tripanosomiasis africana se limita a un informe de
carcter circunstancial ( 8 ), as como la asociacin de Trypanosoma cruzi infeccin (la enfermedad de Chagas o
tripanosomiasis americana) con nefritis ( 19 ).
Uno de los T. brucei subespecie ( T. b. brucei ) no es infeccioso en los humanos. Muchos vertebrados infectados
con T. b. brucei se desarrollan las enfermedades asociadas con la afectacin glomerular. La relativa facilidad en la
induccin y la reproduccin de la enfermedad experimental que permite el estudio de los mecanismos implicados en esta
glomerulopata, que es visto por algunos como un modelo de infeccin relacionada con glomerulopata. Nefritis
tripanosomas se ha descrito en monos rhesus ( 54 ), conejos ( 27 , 53 ), ratas (17 , 48 , 59 ), y los ratones ( 71 , 74 ) y
vara desde lo puramente mesangioproliferative a glomerulonefritis membranoproliferativa. Por inmunofluorescencia, IgM,
IgG, y componentes del complemento se ven en el mesangio, junto con algunas extensiones a lo largo de las paredes
capilares glomerulares. En el nivel ultraestructural, grandes depsitos electrn-densos se observan en reas
mesangiales, subendoteliales, y subepitelial (Fig. 5 ).

Glomerulopata de la tripanosomiasis experimental. Micrografas electrnicas de un bucle capilar de un ratn de control,

mostrando histologa glomerular normal (A), y de un ratn 8 semanas despus de la inoculacin con T. b. brucei , que
muestra las clulas endoteliales hinchadas y grandes depsitos densos de electrones en el mesangio y subendothelially
(*) (B) se presentan. gorra, capilar glomerular; ep, el epitelio, el espacio ur, urinario; final, el endotelio; mes, mesangio,
flechas, la membrana basal glomerular. El aumento, 1.551

Patognesis de la enfermedad glomerulardiferentes hiptesis acerca de la patognesis de las lesiones glomerulares

existe.La mayora de los estudios postulado un papel patgeno preponderante para los complejos inmunes, como con
los otros parsitos relacionados glomerulopatas.Los complejos inmunes glomerulares se ha demostrado en algunos
estudios que constan de antgenos y anticuerpos trypanosomal tripanosomas ( 27 , 71 ) y en otros consisten en
autoantgeno-autoanticuerpos complejos ( 47 , 59 ), especialmente de ADN anti-ADN complejos ( 53 ). Adems, los

autoanticuerpos dirigidos contra antgenos especficos glomerulares, tales como la laminina y glicoprotenas
glomerulares se han detectado no slo en el suero de los animales experimentales, sino tambin en eluatos
glomerulares ( 17 , 74 ). Por lo tanto, tanto especficas como activacin de clulas B ("clsica" va) y la activacin
policlonal de clulas B parecen estar involucrados en la nefritis tripanosomas. Sin embargo, la inmunidad humoral por s
sola no puede explicar el desarrollo de la albuminuria, ya que los experimentos con diferentes cepas de ratn muestran
que no hay una relacin directa entre el patrn de fluorescencia glomerular, proteinuria y la produccin de
autoanticuerpos ( 76 ). Adems, estos experimentos demuestran que los factores relacionados con el husped,
determinados por los genes no-principales del complejo de histocompatibilidad, son importantes para el desarrollo de
glomerulonefritis asociada con la tripanosomiasis africana. Para delinear las partes del sistema de defensa (adems de
la respuesta de clulas B) estn implicados en el desarrollo de la enfermedad glomerular, la participacin del bazo timo,
y el sistema fagoctico mononuclear se investig ( 75 ). En primer lugar, la enfermedad glomerular se produce en
ausencia de tejido tmico, ya que los ratones desnudos infectados con T. b.brucei parsitos desarrollado albuminuria y
algunos depsitos de inmunoglobulina glomerulares en ausencia de anticuerpo policlonal de clulas B de la
activacin. As, la presencia de autoanticuerpos o complejos inmunes en el contexto de policlonal activacin de clulas B
por s sola no poda explicar de nuevo la enfermedad glomerular completo, es decir, los cambios histolgicos
glomerulares y albuminuria. En segundo lugar, estos estudios han revelado que el bazo es un rgano crucial, ya que la
albuminuria se pueden prevenir o disminuir de manera significativa por la esplenectoma, dependiendo del momento del
procedimiento. En tercer lugar, el agotamiento de los macrfagos conduce a una albuminuria significativamente mayor
en los ratones infectados por hasta 2 semanas despus de agotamiento. As, glomerulopata tripanosomas es
independiente de las clulas T, mientras que los macrfagos tienen un inhibidor en lugar de un efecto inductor. El
agrandamiento del bazo durante la T. b.brucei infeccin no se entiende completamente. Es debido en parte a un
aumento en la hematopoyesis extramedular y en parte a un aumento proporcional en el nmero de clulas CD4 + clulas
T CD8 + clulas T y clulas B. Adems, un aumento relativo en el nmero de clulas nulas (CD4 - , CD8 - , la Ig - ) se
observa ( 51 ). En este sentido, el aumento masivo del nmero de clulas T esplnicas delta gamma es un hallazgo
particularmente interesante (B. de Geus, M.-LF Velthuysen furgoneta, y E. De Heer, datos no publicados), sobre todo
porque estas clulas T delta gamma parece estar implicado en la resistencia a T.b. brucei infeccin. Su papel en la
patognesis de esta glomerulopata se debe investigar ms.

Hidatidologa
Echinococcus granulosusHidatidosis es causada por Echinococcus granulosus . Ovejas, vacas y camellos son los
huspedes intermedios comunes para este gusano, cuyos huevos se pasan en las heces y se transmiten a menudo a los
humanos por los perros, que actan como hospedadores intermediarios. Por lo tanto, esta enfermedad tiene su mayor
incidencia en los pases donde se lleva a cabo la cra de ovejas y el ganado con la ayuda de los perros, es decir, el
Medio Oriente, Australia, Nueva Zelanda, Sudfrica, Amrica del Sur, y el rea mediterrnea. Los embriones de escapar
de los huevos, penetran la mucosa intestinal del husped humano, y entrar en la circulacin portal. Aunque la mayora
de las larvas son filtrados por el hgado y los pulmones, algunos organismos escapar a la circulacin general de
involucrar a otros sitios tales como los riones (2%). Las larvas que no son destruidas se convierten en quistes
hidatdicos uniloculares, que son, en contraste con los deEchinococcus multilocularis , que son multiloculares. Estos
quistes pueden ser descubiertas por accidente o puede ser detectado por el dolor o la rotura accidental, dando lugar a
reacciones alrgicas e hipotensin. La mayora de los informes de la hidatidosis y los quistes renales se refieren a la
afectacin renal, pero unos pocos casos de lesiones glomerulares asociadas a la enfermedad hidatdica se han
descrito. Los cambios histolgicos en estos casos van desde el patrn membranoso con el patrn membranoproliferativa
( 2 , 20 ; B. Rincn, C. Bernis, Garca A., y JA Traver, Carta, Nephrol Dial Transplant... 8: 783-784, 1993).La afectacin
renal en E. multilocularis infeccin no se ha descrito.
Patognesis de la enfermedad glomerularmayora de los casos de lesiones glomerulares asociadas a la hidatidosis se
divulgan para ser reversible mediante el tratamiento de la infeccin ( 20 , 77 ).Adems, Viatel y col. ( 77 ) eluy
equinoccico antgenos y anticuerpos a estos antgenos a partir de tejido renal de la paciente, el apoyo a una patogenia
inmune-mediada por complejos. El modelo existente naturalmente de E.granulosus asociada a glomerulonefritis
membranoproliferativa en el ganado ovino podran ayudar a desentraar los mecanismos implicados en esta enfermedad
( 2 ), pero el seguimiento de estos estudios no ha sido reportado.
FILARIASIS
FilarioideaLos parsitos que causan la filariasis pertenecen a la superfamilia de Filarioidea.El vivparos gusanos
hembras microfilarias de descarga que migran a la sangre humana o de los tejidos subcutneos, donde pueden esperar
semanas o meses hasta que son ingeridos por artrpodos hematfagos. En estos vectores, se convierten en larvas
filariformes, lo que puede madurar y convertirse en gusanos adultos en un nuevo husped. Cuatro parsitos diferentes,
cada uno transmitido por el vector propio y especfico, son responsables de tres enfermedades clnicas.Los diferentes
tipos de parsitos se identifican por su ubicacin, periodicidad, caractersticas morfolgicas, y la presentacin clnica de
la enfermedad que causan. Wuchereria bancrofti y Brugia malayi causa la filariasis linftica, que se caracteriza por el
bloqueo linftico y la elefantiasis, pero es asintomtica en muchos casos ( 24 ). Estas infecciones son endmicas en
frica, el sudeste de Asia, y los planos de la costa de Amrica del Sur. Ceguera de los ros es causada por Onchocerca
volvulus , que es endmica en el frica tropical y Amrica Central y del Sur y se caracteriza por la ceguera y una
erupcin cutnea pruriginosa. Se transmite por la mosca negra del gnero Simulium , que se reproducen a lo largo de las

corrientes de movimiento rpido. La tercera enfermedad es loiasis, que es causada por Loa loa . Transitorios
inflamaciones subcutneas (Calabar) son el sello distintivo de esta enfermedad.
Varios estudios han demostrado recientemente una clara asociacin de la filariasis y la enfermedad glomerular
( 24 , 46 , 55 , 57 ). Esta asociacin es a menudo difcil de establecer debido a las frecuentes coinfecciones (hepatitis B y
la malaria). A excepcin de un informe de carcter circunstancial de la glomerulonefritis aguda ( 21 ), la mayora de
informes de casos, as como los estudios mencionados describa una glomerulonefritis membranoproliferativa o
mesangioproliferative ( 55 ). Entre los pacientes con loiasis, varios casos de glomerulonefritis membranosa y un solo
caso de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria se han reportado ( 57 ). Durante O. vlvulo infeccin, algn caso de
la nefropata de cambios mnimos que se encuentra ( 55 ).
Patognesis de la enfermedad glomerularenfermedad glomerular asociada con la filariasis es considerado por la
mayora de los autores a ser mediada por complejos inmunes. Antgenos parasitarios se demostr en los glomrulos de
9 de 18 pacientes con enfermedad glomerular proliferativa debido a la oncocercosis, el apoyo a esta hiptesis sobre la
patogenia de estos 9 pacientes ( 55 ). El tratamiento de pacientes con infeccin por Bancroft y la oncocercosis ha
demostrado aumentar la incidencia de hematuria y proteinuria, que se mantuvo despus del tratamiento
( 24 , 33 , 56 ).Este es un argumento en favor de la patogenicidad de complejos inmunes, ya que se presume que hay un
aumento en el nmero de complejos inmunes circulantes durante el tratamiento debido a la disintergration de
parsitos. Estos complejos se borran despus de un tratamiento eficaz. En L. loa y B. malayi infeccin, sin embargo, el
tratamiento no tuvo ningn efecto sobre las lesiones glomerulares (46 ; VKG Pillay, Kirch E., y Kurtzman NA, Carta,
JAMA 225: 179, 1973). Por lo tanto, otros factores se cree que estn involucrados. Hasta la fecha, el factor reumatoide
es el nico mediador que ha sido investigado por su papel en la enfermedad glomerular. Aunque los niveles elevados de
factor reumatoide se encuentra en pacientes Loaiasis, ninguna correlacin con la presencia de enfermedad glomerular
se ha establecido ( 1 ).
BABESIOSIS
Babesia es un parsito intraeritrocitario transmitida por garrapatas. En Europa,Babesia bovis y Babesia divergens se
transmiten del ganado a los seres humanos.Asplnicos personas son particularmente susceptibles a esta
enfermedad. En los Estados Unidos, la mayora de las infecciones son causadas por un parsito de roedores, Babesia
microti , por lo general en pacientes con el bazo intactos. En los casos graves relacionados con la hemlisis masiva, la
afectacin renal, resultando en insuficiencia renal aguda se ve ( 16 , 70 ). En Sudfrica, la babesiosis canina se observa
y es causada por Babesia canis ; infecciones dan lugar a sntomas similares ( 50 ). Afectacin glomerular ha sido
descrita slo en un modelo de rata ( 6 ). En este modelo, una proteinuria transitoria se ve, con los cambios glomerulares
y mesangiales proliferativas de IgG y complemento.

TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis es causada por Toxoplasma gondii , que es una infeccin ubicua y menos comn en las zonas clidas, el
fro y rido. La infeccin se produce por la ingestin de quistes o oocyts o por la transplacentaria o hematogeneous
(transfusiones, trasplantes) ruta. La mayora de los informes recientes sobre la enfermedad renal asociada
con T. gondii acuerdo infeccin con el problema de la insuficiencia renal aguda debido a la sulfadiazina por depsito de
cristales en el tracto urinario despus del tratamiento de Toxoplasmaencefalitis con esta droga. En la dcada de 1970,
Huldt ( 40 ) se describe una glomerulonefritis mesangioproliferative en ratones infectados con T. gondii .Complejos
inmunes glomerulares se demostr que contienen Toxoplasmaantgeno. En un estudio posterior retrospectivo de 150 casos
de glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangioproliferative, 1 ha demostrado estar relacionado
con Toxoplasma infeccin ( 30 ). Aparte de esto, un caso ocasional de glomeruloesclerosis congnita debido a la
toxoplasmosis congnita se reporta ( 66 ).

TRIQUINOSIS
La triquinosis es una infeccin de los seres humanos y otros mamferos deTrichinella spiralis . Esta enfermedad se
caracteriza por diarrea, miositis, fiebre, postracin, edema periorbitario, la eosinofilia y, ocasionalmente, miocarditis,
neumonitis o la encefalitis. Las personas se infectan por la ingestin de carne de cerdo infectada o carne de oso,
especialmente en Europa y Amrica del Norte. La mayora de las infecciones son asintomticos. Unos pocos casos de
glomerulonefritis membranoproliferativa asociados con triquinosis se han descrito ( 44 , 64 , 68 ). Los casos ms graves
fueron fatales y fueron acompaados por necrosis tubular aguda y mioglobinuria ( 44 ), en otros casos, anomalas
urinarias, de sedimentos desaparecidos despus de la infeccin fue controlada ( 68 ). Los complejos inmunes se
observaron en los glomrulos, perola presencia de triquinas antgeno no se buscaba.

Opistorquiasis
Opistorquiasis es causada por Opisthorchis felineus en Europa oriental y central y por Opisthorchis viverrini en Tailandia
y Laos. La infeccin se transmite por el consumo de pescado crudo y se caracteriza por lesiones hepticas producidas por
el gusano adulto en los conductos biliares grandes. El cincuenta por ciento de los pacientes infectados tienen un
carcinoma de conducto biliar en la autopsia. A pesar de que policlonal activacin de clulas B se observa en algunos
pacientes con opistorquiasis ( 15 ), lesiones glomerulares an no se han encontrado y probablemente no han tenido que

buscar. Hmster sirio infectadas con O.viverrini experimentar una glomerulonefritis mesangioproliferative caracteriza por
la deposicin de complejos inmunes (que consta de IgG, C3 y O. viverriniantgeno) en el mesangio con algunas
extensiones a lo largo de la pared capilar.Estos complejos inmunes son gradualmente reemplazados por amiloide ( 14 ).

CONSIDERACIONES GENERALES Y CONCLUSIONES

Los protozoos parsitos representan ms morbilidad y mortalidad que cualquier otra clase de organismos infecciosos. Sin
embargo, slo recientemente se dispone de las herramientas de la inmunologa y la biologa molecular se ha aplicado a
enfermedades causadas por protozoos y abri nuevos horizontes de investigacin. Estas investigaciones nos han enseado
inmunolgica nuevas vas implicadas en la respuesta a las infestaciones de parsitos. Aunque algunas de estas nuevas
tecnologas y desarrollos se han aplicado al campo de la nefropatologa, pueden ser herramientas tiles para poner de
relieve los mecanismos de las enfermedades glomerulares relacionadas con la infeccin.Estos resultados a su vez puede
dar nuevas pistas sobre la patognesis de la primaria ("idioptica") glomerulopatas. Est ms all del alcance de este
documento para revisar todos los mecanismos que subyacen a glomerulonefritis mediadas inmunolgicamente. En su
lugar, nos centramos en los factores patgenos que dar lugar a lesiones glomerulares en el contexto de las infecciones
parasitarias. Estos mecanismos estn esquemticamente resumen en la figura. 6 .

Interactuando estrechamente entre s, los compartimientos innatas, celulares y humorales del

sistema inmune juegan un papel en la lucha contra infecciones parasitarias y, a su vez estn
involucrados en la patognesis de glomerulopatas asociadas. Durante la infeccin, varios
mediadores inflamatorios son liberados. Estos factores pueden, por un lado, directamente daar los
tipos diferentes de clulas glomerulares o puede, por otro lado, participar en la activacin de
subconjuntos especficos de clulas T y B, dando lugar a diferentes niveles de antgeno, anticuerpo,
y los complejos inmunes. Dependiendo del sitio de la deposicin de complejos inmunes y del tipo
de

clulas

primarias

glomerulares

daados,

diferentes

lesiones

glomerulares

pueden

desarrollar. Ag, antgeno, Ab, los anticuerpos, GN, glomerulonefritis, GP, glomerulopata, IC, del
complejo inmune, las clulas NK, natural killer.

Una caracterstica fundamental de la mayora de las infecciones parasitarias es su cronicidad, que se caracteriza
por las fluctuaciones en la antigenemia y por lo tanto en las respuestas inmunitarias del husped. Hay muchas
razones para esto, incluyendo la inmunidad natural y la dbil capacidad de los parsitos para escapar al sistema
inmunolgico de su husped. Las funciones respectivas de la inmunidad natural, la inmunidad celular y
humoral en la lucha contra las enfermedades parasitarias son todava materia de debate. Los resultados
obtenidos con ratones de genes han demostrado convincentemente que la adquisicin de resistencia a los
parsitos intracelulares es generalmente una funcin de las clulas CD4 + delta gamma clulas T, que producen
el interfern gamma (IFN-) y por lo tanto son del tipo TH1 ( 41 ). Parsitos extracelulares son mejor
contrarrestada por una combinacin de clulas Th2 y TH1 tipo, por ejemplo, TH0 clulas ( 62 ). Sin embargo,
esta regla til sufre excepciones y no debe ser considerado un dogma ( 3 ). De hecho, dependiendo de la cepa
del parsito y la etapa del ciclo de vida, una citoquina dada puede ejercer el efecto opuesto en el curso de la
enfermedad. Para escapar de la respuesta protectora de las clulas T-helper, parsitos diferentes manipular el
sistema inmune de un husped susceptible. Ejemplos notables son la tripanosomiasis africana (causada por un
parsito extracelular) y la leishmaniasis (causada por un parsito intracelular). La defensa
contra T. b. brucei depende de la produccin de interleucina-4, una citoquina tipo Th2 ( 7 ). Sin embargo, el
propio parsito produce un factor de activacin de linfocitos T, que desencadena CD8 + linfocitos T a proliferar
y secretar IFN-, que a su vez estimula el crecimiento del parsito.Por el contrario, para contrarrestar la
respuesta protectora de las clulas Th1,Leishmania spp. inducir la transformacin del factor de crecimiento
(una citocina con capacidades de macrfagos inhibir o desactivar), mejorar la expresin de la interleuquina-10
(una citocina de tipo Th2 con propiedades inmunosupresoras), e interferir con el IFN- va de sealizacin
( 12 , 45 ). Por un lado, esto conduce a un general de clulas T inmunosupresin, mientras que por otro lado,
conduce a una respuesta mediada por TH2. Este tipo de respuesta se asocia con policlonal activacin de clulas
B ( 31 ). Policlonal activacin de clulas B est implicada en el inicio de la enfermedad glomerular asociada
con la autoinmunidad sistmica en numerosos modelos experimentales ( 32 ). A pesar de estos datos, el papel
directo de las citoquinas de tipo Th2 en glomerulopatas parasitarias no se ha investigado.
Los anticuerpos producidos durante el curso de la infeccin parasitaria, ya sea por el "clsico" va o en el
contexto de policlonal activacin de clulas B, se puede acumular en los glomrulos de diferentes maneras,
tales como atrapamiento pasivo de complejos inmunes, in situ la formacin de complejos inmunes (unin de
anticuerpos contra el antgeno que fue "plantada" anteriormente en los glomrulos), y la unin directa de los
anticuerpos contra autoantgenos glomerulares. Sin embargo, diferentes estudios han demostrado claramente
que estos anticuerpos no son suficientes ni necesarios para el desarrollo de proteinuria, uno de los parmetros
de disfuncin glomerular. Adems, los resultados obtenidos con ratones deficientes XID (B1-ratones)
infectados conLeishmania han incluso, sorprendentemente, que se muestra que las clulas B contribuyen a la
progresin de la enfermedad ( 37 ). Por desgracia, la patologa renal no se ha investigado en este contexto. Estas
observaciones confirman la importancia de otras partes del sistema de defensa en la patognesis de las
enfermedades glomerulares.
Con la excepcin de las clulas B y las clulas CD4 + clulas T, la inmunidad innata tambin est implicado en
la patognesis de la enfermedad glomerular. Los macrfagos, granulocitos, clulas asesinas naturales, doble
negativa clulas T delta gamma, y CD8 + clulas T forman parte de la respuesta del husped a la infeccin
parasitaria y podrn participar en el dao glomerular. As, es de inters que parte de la hipercelularidad
glomerular en la malaria murina es debido a una afluencia de CD8 + clulas T ( 49 ). Estos componentes de la
Ley del Sistema inmune primaria a travs de una intrincada red de citoquinas y otros mediadores inflamatorios,
tales como los factores del complemento, los radicales de oxgeno, enzimas y kinines. Estos mediadores estn
implicados en las lesiones glomerulares en otros modelos experimentales, ya sea por causar dao celular directa
( 42 ) o mediante la activacin de la cascada de coagulacin, y por lo tanto puede ser responsable de la lesin
glomerular en las infecciones parasitarias tambin.
Para concluir, aunque la asociacin de las infecciones parasitarias con lesin glomerular es clara, la patogenia
de la glomerulonefritis parasitarias no lo es. Al igual que en la autoinmunidad, los diferentes mecanismos y de
acogida y los factores ambientales son importantes y estn relacionados entre s (que se resumen en la
figura. 6 ).