Clase N11

Fecha: 10-05-2011

HEMORRAGIA EN LAS LTIMAS 20

SEMANAS DE EMBARAZO
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No hay nada ms preocupante que una
gestante est sangrando. Cuando se buscan
causas de mortalidad materna vemos:
Los trastornos hipertensivos de la
gestacin, son una de las principales
causas.
Los procesos hemorrgicos durante la
gestacin o en el puerperio.
La sepsis.
El cncer de cuello uterino es la
principal causa de muerte por cncer en
la mujer y luego siguen el resto de
cnceres que se puedan presentar.
Cuando
hablamos
de
procesos
hemorrgicos y lo asociamos con mortalidad
materna, las hemorragias de la segunda mitad
del embarazo constituyen las primeras causas
de mortalidad materna durante la gestacin.
Cuando
nos
ubicamos
por
procesos
hemorrgicos, vemos que en la segunda mitad
estn desprendimiento prematuro de placenta
(DPP), Placenta Previa y la Ruptura Uterina.
Hemorragias de la 2da mitad del embarazo:
Son todas las prdidas de sangre por genitales
en embarazadas que han superado las 20
semanas de gestacin.
Entonces, cuando tenemos una gestante
que va a la consulta porque tiene sangre (y de
acuerdo a la coloracin de la sangre se puede
hacer diagnstico tambin).
QU VAMOS A HACER? Lo primero que se
debe hacer es ubicar la semana de gestacin y
las causas de hemorragia, luego descartar
causas ginecolgicas:
CAUSAS GINECOLGICAS DE HEMORRAGIA:
Cervicitis.
Ectropin.
Erosin cervical.
Plipos endocervicales.
Neoplasias: benignas, malignas.
Trastornos de la coagulacin.

Vrices
vaginales,
vulvares
o
cervicales.
Cuerpos extraos.
Traumatismos: accidentes, sexuales.
Infecciones vaginales.
Laceraciones genitales.
Degeneracin miometrial uterina.
Por ejemplo: Con la utilizacin del espculo
vamos a ver si la paciente tiene un cncer. De
ser as, es importante tener en cuenta que esa
paciente puede desarrollar una hemorragia por
el edema y la congestin que se producen
durante el embarazo y si esa paciente comienza
a sangrar no la vamos a ubicar entre las
patologas obsttricas de estas semanas de
gestacin, ya que incluso el tratamiento es
diferente. En casos de traumatismos vaginales,
esta estar edematizada y congestiva y la
penetracin brusca podra lacerar las paredes
de la vagina. Por ello es importante preguntarle
a la paciente si ha tenido relaciones sexuales, lo
cual confirmamos con el espculo.
En los procesos hemorrgicos de la
segunda semana del embarazo no se puede
hacer tacto.
CAUSAS OBSTTRICAS DE HEMORRAGIA:
Expulsin del tapn mucoso.
Placenta Previa (0,3-0,6%).
Desprendimiento
Prematuro
de
Placenta Normo inserta (0,5-2%). Se
abrevia como DPP.
Rotura Uterina.
Rotura de Vasa Previa.
Rotura del Seno Marginal.
PLACENTA PREVIA: Insercin parcial o total de
la placenta en el segmento inferior del tero
(Zona peligrosa de Barnes).
Ubicacin normal: casi en el 80% de los casos,
la placenta se inserta en el fondo uterino. En un
10 a 15% se inserta en las paredes laterales del
fondo uterino.
Cuando esta placenta se desprende de su
ubicacin normal antes de tiempo, hablamos de
Desprendimiento Prematuro de Placenta, y
cuando se inserta en el segmento inferior del
tero (zona segmentaria), hablamos de
Placenta Previa.

Factores predisponentes
Todos aquellos que tengan que ver con
alteracin
miometrial,
desprendimiento
miometrial, arterioesclerosis de los vasos
miometriales. Entre otros, tenemos:
1.- Multiparidad.
2.- Aosidad.
3.- Antecedentes de patologa endometrial.
4.- Antecedentes de Placenta Previa. Este
debera estar en primer lugar porque el hecho
de que la paciente haya tenido una placenta
previa nos indica que en el prximo embarazo
hay un riesgo de un 15% de presentarla
nuevamente. Si en el segundo tambin se
presenta, hay un 25 a 50% de probabilidad de
que se presente en el tercer embarazo.
5.- Abortos previos.
6.- Cesrea anterior. Este concepto, junto con el
de Placenta Previa es muy importante, ya que si
se realiz una cesrea antes, ese segmento
queda debilitado y si la placenta se insertase en
el rea donde est la cicatriz y como esta es una
zona delgada, podra invadir ms all de la
decidua, el miometrio y llegar hasta la serosa.
7.- Acretismo Placentario.
8.- Embarazos mltiples. Por qu? Imaginemos
que tenemos tres fetos: una placenta se va a
insertar en el fondo, otra en sus paredes
laterales y la otra en el rea del segmento
porque no hay ms espacio; una placenta no
puede colocarse encima de la otra.
9.- Tabaquismo.
EXISTEN DOS PATOLOGAS
PROCESOS HEMORRGICOS:

DE

LOS

De forma fisiolgica, se expulsa el feto y luego

viene el perodo de alumbramiento.
1. Si tenemos una placenta previa que
ocluye el canal del parto (ocluye el
orificio cervical interno), cmo extraer
a la placenta y luego al feto? Eso es
imposible. No se puede dejar de enviar
sangre al feto hasta que se produzcan
los cambios respiratorios. Esto es
importante porque a veces los procesos
hemorrgicos se dan y la nica forma de
resolucin es la cesrea segmentaria
como va alterna para sacar al feto y

dejar la placenta en el segmento inferior

adherida.
2. Cuando se producen las contracciones
se desprende la placenta teniendo al
feto adentro.
Estas dos condiciones o patologas
conllevan a sufrimiento fetal y a muerte.
CAUSAS OVULARES:

Retraso de la actividad histoltica del

trofoblasto,
condicionando
una
implantacin tarda. Mientras ms tarde
en implantarse, va rodando, se van
multiplicando las clulas y en vez de
implantarse en la cara anterior, sigue
rodando y se implanta en el segmento
inferior.
Desarrollo normal o anormalmente
grande de la placenta. Esto se ve en
pacientes con tuberculosis y que tienen
isoinmunizacin Rh.

CAUSAS MATERNAS:
Multparas.
Abortos, legrados uterinos enrgicos.
Sinequias intracavitarias.
Edad avanzada.
Embarazos muy seguidos.
Tumores que alteren el contorno
uterino.
Disfuncin endocrina.
Teora del flujo. Esto quiere decir que
inicialmente la placenta se implant en
el fondo uterino, se desprendi y se
implant secundariamente en el
segmento inferior.
CLASIFICACIN SEGN LA RELACIN CON EL
ORIFICIO CERVICAL INTERNO.
Placenta
Previa
total
(Centro
Oclusiva) 23-31%: es aquella que
cubre todo el orificio cervical interno y
lo obstruye COMPLETAMENTE. Cuando
se observa de abajo hacia arriba, se
observa el orificio y la placenta
tapndole. No se debe realizar tacto, ya
que se puede perforar la placenta y
provocar un sangrado profuso; por lo
cual si se va a realizar se tiene que tener
un quirfano cercano. Por eso el tacto
est PROSCRITO. El diagnstico se hace

inmediatamente al observar la placenta,

se recomienda visualizacin por
espculo. No se hace necesario el uso de
mtodos diagnsticos especiales (ECO,
Resonancia Magntica)
Placenta Previa parcial 20-33%: Esta
solo cubre una parte del Orificio
Cervical Interno (OCI).
Placenta
Previa
Marginal:
Se
encuentra en los mrgenes del OCI. A
menos de 2cm del orificio cervical
interno. NO LO TAPA, NI LO CUBRE.
Placenta Previa de Insercin baja 3754%: Cuando se encuentra a ms de
2cm del orificio cervical interno, pero a
menos de 10cm, ya que si excede esta
distancia se estara hablando de una
insercin lateral de la placenta.
Estas
variedades
anatomo-patolgicas
pueden variar. Se puede presentar que en el
perodo de dilatacin del trabajo de parto que
una placenta marginal, se convierta en una
oclusiva parcial.
DIAGNSTICO: El diagnstico es 100% clnico
y nos apoyaremos en los estudios de imagen.
Vamos a asumir que tenemos un caso de un
paciente con una placenta centro oclusiva
parcial o total. En este caso la paciente nos dice
que despus de las 20 semanas del embarazo,
ella ve la regla desde que empez el
embarazo. Pensaramos en recurrentes
amenazas de aborto si se diera en las primeras
20, pero como contina con el embarazo
despus de ese perodo indagamos el color del
sangrado, en este caso es roja rutilante, y
adems que cede con el reposo. Al colocar el
especulo se observa el sangrado y ningn
indicio
de
laceracin
o
poliposis.
Posteriormente pasaramos a realizar las
maniobras de Leopold, podemos comprobar
una situacin distcica del feto en transversal u
oblicua que no deja descender la presentacin y
que puede ser ceflica o podlica segn el
tamao de la placenta. La altura uterina
correspondiente con la semanas de gestacin
28cm = 28 semanas, Frecuencia cardaca fetal
no alterada, entre 130-140 lpm, y adems
evaluaramos el triple gradiente descendente de
Alvarez Caldeyro durante 10 minutos donde
comprobamos que no hay dinmica uterina, sin
los procesos isqumicos que produce esta

durante la dilatacin del cuello y por lo tanto

tampoco hay dolor.
En resumen, una paciente cuajada de la
risa, con sangrado y un feto que se encuentra
bien, a diferencia de su contraparte que es el
Desprendimiento Prematuro de Placenta, que
conlleva a mltiples complicaciones.
Con respecto a la magnitud del sangrado
todo va a depender del grado de la hemorragia,
ya que si sobrepasa el 30% de la Volemia se
presentan signos de shock hemodinmico. Con
respecto al caso tenemos el antecedente de que
el sangrado cesa con el reposo, por lo cual no
hay que volverse loco al momento de atender
a la paciente. Es una patologa de ESPERAR y
EXPECTANCIA.
Repasando, el diagnstico lo hacemos
con: Hemorragia (Sangrado no doloroso), sin
contracciones, muy variable, ms precoz
cuando es centro-oclusiva total (precoz se
refiere al inicio de iniciar el sangrado).
Sntomas generales, que van a depender del
grado de hemorragia: SUDORACION, PALIDEZ,
TAQUICARDIA E HIPOTENSIN.
Con
la
ecosonografa
ya
sea
transvaginal, transperineal o transabdominal,
se puede ubicar la posicin de la placenta con
una sensibilidad del 87% y una especificidad
del 98%, que conjunto con la clnica nos hace un
100% del diagnstico.
Se puede acudir a la resonancia
magntica para el diagnstico pero debido a su
alto costo no se realiza. Igualmente la TAC, pero
no se quiere irradiar al feto.
Cmo resolvemos la patologa? En el caso de
partos a trmino con PP centro oclusiva parcial
o total, acudimos a la va alta por cesrea
segmentaria. El problema se nos presenta
cuando el embarazo es pre-trmino en el cual si
nos encargamos del sangrado, sacamos
placenta y se hace la ligadura de viviente de
Pinard y la paciente no sangra y Qu pasa con
el beb? Se presentan con las 3 primeras
causas de mortalidad de los bebes pretrmino:
Sndromes de distrs respiratorio del
RN.
Enterocolitis necrotizante.
Hemorragia cerebral.
Si el embarazo es a trmino, este
simplemente se resuelve. El problema es
cuando es pretrmino. Asumamos que tenemos
28 30 semanas QU EVALUAMOS?: El

estado hemodinmico de la paciente, tomamos

TA, FC, FR y una hematologa completa. Est
sangrando por la vagina, le hacemos la
Ecosonografa y detectamos una placenta
previa, descartamos otras causas de sangrado
genital y la ingresamos, le ponemos reposo y la
observamos. Vamos a hidratar a esa paciente
para evitar la liberacin de ADH, y al no
liberarse esta, no se liberar la oxitocina.
A esta paciente que nos viene sangrando
le pedimos todos los exmenes, luego de esto le
hacemos un monitoreo fetal, podemos
encontrar 2 cosas.
1.- No hay signos de sufrimiento fetal,
significa que el estado hipovolmico
de la madre no est afectando el
bienestar fetal.
2.- Hay signos de sufrimiento fetal, lo
que es indicativo de interrupcin
inmediata
del
embarazo.
(Interrupcin por placenta previa
por
sufrimiento
fetal
por
hipovelmia materna).
Ahora veamos el lado de la madre, no
hay signos de sufrimiento fetal, pero la madre
est sangrando, plida, sudorosa, la conducta en
ste caso sera transfundir a la madre, a ver si
con la transfusin cesa el proceso hemorrgico,
si a pesar de la transfusin sigue sangrando, hay
que interrumpir el embarazo, porque esto
puede causar sufrimiento fetal (el sangrado
materno no es sine qua non para interrumpir el
embarazo, solo si el feto entra en sufrimiento
fetal, ya que una vez que entra no hay vuelta
atrs).
Cesrea:
a) Inestable a pesar de
transfusin.
b) Sufrimiento fetal.
Si la paciente est estable y no hay
sufrimiento fetal, le daremos expectancia,
tratamos de prolongar lo ms posible el
embarazo para evitar complicaciones fetales
por prematuridad.
Tratamiento: (igual que para amenaza de
parto pre-trmino)
- Tocolticos, entre ellos tenemos los
agonistas 2, los bloqueadores de
canales de Ca, las prostaglandinas, el
sulfato de magnesio o nitroprusiato.
- Inductores de maduracin pulmonar
fetal.
- teros inhibidores.
Lo que buscamos es la maduracin
pulmonar fetal, una vez sta alcanzada se acaba

el problema y podemos hacer la interrupcin

del embarazo con menos problemas.
COMPLICACIONES:
a) Placenta crata.
b) Vasa previa
c) Retardo en el crecimiento uterino y
anomalas congnitas, hay que buscar
malformaciones porque por algn
motivo esa placenta esta all abajo
d) Isoinmunizacin Rh, en caso de madres
Rh-.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE
PLACENTA (DPP): Es la separacin total o
parcial de la placenta normalmente inserta
antes de la expulsin del feto, ya sea durante el
embarazo o al comienzo del parto.
Su
incidencia es de 0.4 a 1.39%
FACTORES DE ETIOLGICOS:
1. Hipertensin inducida por el
embarazo. (Primera causa).
2. Traumatismo externo. (Segunda
causa).
3. Descompresin
uterina
repentina.
4. Cordn umbilical corto.
5. Anomalas o tumores uterinos.
6. Obstruccin de la vena cava.
7. Deficiencias alimentarias.
8. Edad y multiparidad.
9. Tabaquismo.
10. Consumo de cocana.
11. Alcoholismo.
12. Ruptura
prematura
de
membranas.
13. Antecedentes de DPP.
14. Otros (edad, anomalas del
fondo
uterino,
deficiencias
alimentarias,
consumo
de
cocana, alcoholismo, RPM).
FISIOPATOLOGA:
Hay una hemorragia arterias basales de
la decidua fetoplacentarias, rotura de arterias
espirales, causa que la placenta se separe de su
lecho de insercin produciendo hemorragia
externa o interna. Significa que cuando se
desprende la placenta yo puedo saberlo a travs
del espculo o a travs del sangrado. En la
placenta previa la sangre es roja rutilante, en el
DPP es sangre oscura, venosa, no oxigenada; en
otras palabras el color de la sangre nos habla a

favor de la patologa. Mosca la paciente puede

estar descompensada y ustedes no ven una gota
de sangre.
SU CLASIFICACIN PUEDE SER EN:
Agudo.
Crnico.
CLASIFICACIN DE PAGE.
Grado I (Leve): el diagnstico se hace
porque se observan las manifestaciones
clnicas, pero la repercusin fetal por el
grado de desprendimiento es muy poca.
Grado II (Moderado): significa que el
feto puede estar en taquicardia o en
bradicardia, en otras palabras traduce
que hay perfusin tero-placentaria.
Grado III (Severo): muerte del feto,
esto te habla a favor del porcentaje de
desprendimiento.
CLNICA:
Cmo yo se que una pacientes tiene un
DPP? Porque una vez que sacas la placenta, la
volteas y observas un gran hematoma; el
diagnstico definitivo se hace viendo el
hematoma, viendo la placenta.
Vamos a ver que produce este DPP, el
hematoma va desprendiendo todo la placenta,
luego las membranas y por ltimo es cuando
esto llega hasta el borde la membrana, pero se
mantiene pegados, esto puede ser una causa de
que la paciente este descompensada y no
observemos ni una gota de sangre. En el
Hematoma subplacentario, los bordes de las
membranas se encuentran pegados, para que
llegue al exterior tienen que despegarse los
bordes de las membranas ovulares y sale la
sangre. Por esto decamos que el sangramiento
es externo o interno. Se forma el hematoma,
este va infiltrar lo que es el miometrio, hay
producto de la generacin de la prostaglandina,
que pasan a la circulacin materna,
desencadenando la cascada intrnseca de la
coagulacin, en otras palabras esta placenta
esta consumiendo los todos los factores de
coagulacin, que posteriormente estos factores
van a ser lisados y la paciente va a sangrar por
cualquier orificio externo, as que puede
sangrar tanto por la vagina, como por las fosas
nasales, tener una hemorragia digestivo
superior o lo que es peor sangrar a nivel del
SNC. Recuerden que operar con consumo de los

factores de coagulacin, es abrir un punto y va a

sangrar por ese punto ms las hemorragias que
tenia. La hemorragia es tan intensa que me va a
producir una disminucin de la perfusin renal
y yo voy a tener una insuficiencia renal por una
necrosis tubular aguda; y si esa seora tena un
dao renal importante por la preeclampsia,
tenemos doble dao, por la hipoperfusin que
aparte que estaba hipoperfundida por la
preeclampsia ms el dao renal que ahora
tenemos.
Qu sabemos nosotros? Maniobras de
Leopold
Medimos altura uterina y esta no se
corresponde con la semana de
gestacin, porque el hematoma me
aumenta el tamao tero.
Buscas Frecuencia Cardiaca Fetal, o
tenemos sufrimiento o tenemos
ausencia.
Cuantificamos
las
contracciones
uterinas, y aqu vamos a encontrar la
contraccin hipertnica, vamos a tener
una contraccin en 10 minutos que dura
10 minutos, y si tenemos contraccin,
vamos a tener que la paciente se queja
de dolor como una pualada.
Si tenemos una hipertona, taquisistolia,
hipersistolia, porque no tenemos un
parto precipitado? Porque tambin
tenemos una inversin del gradiente.
Hacemos un tacto y este tipo de
pacientes va a estar permeable a 2
dedos, con las membranas tensas o
abonadas, qu hacemos para disminuir
la
presin
interna?
Rompemos
membranas ovulares.
Tenemos una paciente que tiene mala
respuesta a los oxitcicos, donde el bebe est
muerto, donde se consumieron todos los
factores de coagulacin; realizamos una
cesrea, porque hasta que no saquemos el feto
no se va a producir la ligadura viviente de
Pinard, por lo tanto continua la hemorragia y se
mueren los dos.
Entonces se te va a presentar una paciente,
toda descompensada, ha perdido mucha sangre,
plida, fra, sudorosa, taquicardica; no le damos
expectancia, la ejecucin es inmediata.

RECORDANDO:
1.- Hemorragia vaginal. 79-90%
2.- Hipertona. 17-60%
3.- Hipersensibilidad. 66% Donde est el
hematoma duele.
4.- Aumento de la altura uterina. 44%
5.- Hipovolemia y Shock maternos.
6.- Signos de compromiso fetal.
7.- Signos de coagulopata.
Qu vamos a hacer?
1. Laboratorio.
2. Ecosonografia.
El diagnostico es 100% clnico, una paciente
con un DPP no la vas a mandar a hacer un ECO.
CONDUCTA
Cul es la solucin? Tener a banco de sangre
con todas esas bolsas, esperando al mdico para
operar. Si no tenemos hemoderivados o
paquete de concentrado globular, el pronstico
es sombro.
En la rural no podemos hacer una va central,
esta es la salvacin de ustedes:
*Amniotoma: para liberar la presin
intrabdomica, rompemos las membranas
ovulares.
*Oxitocina: su uso es controversial, solo en
aquellos casos donde tengamos el periodo
expulsivo y necesitemos un toque; pero si
tenemos 2 cm de dilatacin o permeable a 2
dedos no vamos a esperar 10 a 12 horas para
que la paciente termine de exanguinarse y
treminemos con el feto muerto.
* Va del parto.
* Tratamiento con hemoderivados.
COMPLICACIONES MATERNAS
1.- Shock hemorrgico.
2.- Coagulacin intravascular diseminada.
3.- Necrosis isqumica de rganos alejados.
4.- tero de Couvaliere.
COMPLICACIONES FETALES
1.- Restriccin del crecimiento intrautrino
(RCIU), esto es producto de la preeclampsia no
del DPP.
2.- Anomalas congnitas.
3.- Hemorragia fetal.
4.- Coagulopata transitoria en el RN.
tero de Couvalier: es un tero que tiene una
gran necrosis; que no es ms que la infiltracin

del hematoma sobre la serosa, produciendo

necrosis miometrial, si yo tengo una necrosis
miometrial, adems de una cesrea tengo que
hacer una histerectoma, porque el tero esta
tan infiltrado que no se contrae, a pesar de los
oxitcicos, los masaje; lo que tenemos que
hacer es sacar el tero, ya la paciente esta
anmica, fra y sin factores de coagulacin, no
me puedo arriesgar que no se formen las
ligaduras vivientes de Pinard, as que lo saco.
Esto ocurre en el 8% de los casos. Adems de la
hipovolemia, la insuficiencia renal prerrenal y el
consumo de los factores de coagulacin, estas
pacientes tambin pueden tener necrosis
hipofisaria; es decir que va a tener dficit de
todas las hormonas que se producen en la
adenohipfisis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Placenta Previa.
Ruptura Uterina.
Patologas placentarias.
Patologas crvico- vagino- vulvares.
Discrasias sanguneas.
DIFERENCIAS ENTRE DPP Y PLACENTA
PREVIA:
(Pregunta de examen)
DPP:
Pronstico
(MALO)

Placenta previa:
fetal Pronstico fetal: se
puede esperar que
maduren
los
pulmones.
Sangrado oscuro, por Sangrado
rojo
ser sangre venosa y rutilante.
desoxigenada.
NOTA: desglosar las diferencias, en cuanto a
sangrado, tipo de dolor, maniobras de Leopold y
todas las diferencias que logren conseguir
porque les gusta preguntarlas. (25 diferencias,
segn Dr. Guilarte.)

VASA PREVIA: Consiste en la presencia de

vasos fetales (que cursan a travs de las
membranas) a nivel del segmento inferior y del
orificio cervical, ocupando una posicin por
delante de la presentacin que al romperse
ocasiona sangrado pre o intraparto con
compromiso grave del bienestar fetal. En las

patologas anteriores, quien paga las

consecuencias es el feto, en primera instancia,
pero tambin la madre se ve muy afectada. En la
vasa previa es solo el feto el que sufre.
QU SE NECESITA PARA QUE SE D LA VASA
PREVIA? Placenta de insercin baja o una
placenta previa marginal, o parcial. Cuando
hacemos el tacto rompemos los vasos y
producimos un sangrado. La insercin
velamentosa es un prerrequisito.
CMO SE HACE EL DIAGNSTICO?
Determinando que la sangre que se est
perdiendo es fetal y no materna. Averiguar los
parmetros de la sangre fetal: Presencia de
ncleo en los eritrocitos, electroforesis de
las protenas de la Hb fetal, el volumen
corpuscular medio del feto. Hay una prueba
de hidrlisis de la Hb fetal por hidrxido de
Na. Si la sangre es fetal, esta se torna
amarilla, la sangre materna no.
INCIDENCIA:
Gestaciones nicas 1%.
Gestaciones mltiples 5%.
Se ve en 1 de cada 2000 a 5000 casos.
99% de los embarazos el cordn se inserta en el
tejido placentario.
Se asocia a: RCIU, prematurez, anomalas
congnitas, retencin placentaria.
FACTORES DE RIESGO: (Al Dr. Alvarez le gusta
preguntar esto).
Fertilizacin in Vitro.
Diagnstico preexistente de placenta
previa.
Insercin marginal del cordn.
Gestaciones mltiples.
Placenta sucenturiada.
Placenta bilobulada.
Placenta de implantacin baja.
DIAGNSTICO:
1. Descartar DPP y placenta previa.
2. Si hay sospecha franca de vasa previa:
a. Identificar hemorragia fetal.
3. Si la paciente est en periodo expulsivo
se conduce el parto.
4. Si no est en periodo expulsivo se
realiza cesrea segmentaria.

ROTURA DEL SENO MARGINAL: Hemorragia

vaginal moderada, sin cogulos, durante el
reposo, cesa espontneamente.
No afecta el estado materno, ni el fetal.
Se diagnstica en el alumbramiento, cuando se
examina la placenta y se nota una trombosis en
una vena que discurre en el reborde
placentario. Ocurre por un exceso de tensin
vascular por estancamiento del sistema venoso
uterino y degeneracin precoz de la placa
decidual.
ROTURA UTERINA: Solucin completa de
continuidad de la pared del tero con el feto,
con expulsin del producto o sin ella, que pone
en peligro la vida de la madre, del nio o de
ambos.
Esto generalmente ocurre cuando
damos trabajo de parto a cesreas anteriores,
sin evaluacin previa, ya que no sabemos que la
cesrea anterior fue por desproporcin fetoplvica o por una miomectoma (extraccin de
un mioma uterino, lo que deja una cicatriz la
cual es un punto de debilidad uterina).
Podemos causar rotura uterina durante
el trabajo de parto o incluso despus de
expulsado el feto.
Tiene una incidencia del 0,02 al 0,08%.
ETIOLOGA:
Lesin o anomala uterina padecida
antes del embarazo actual:
o Ciruga
que involucr
al
miometrio.
o Traumatismo
uterino
coincidente.
o Anomala congnita.
Lesin o anormalidad uterina durante el
embarazo actual:
o Antes del parto.
o Durante el parto.
o Adquirida.
Rotura espontnea: ocurre sin ningn
antecedente de rotura uterina.
Rotura traumtica: con la colocacin del
frceps.
Rotura por oxitcicos.
CLNICA:
Amenaza de Ruptura uterina.
1.- Dolor abdominal.

2.- Elevacin del anillo de retraccin de Bandl.

3.- Sufrimiento fetal agudo.
4.- Paciente agitada, intranquila y angustiada.
5.- Aumento creciente de la actividad uterina.
Tienen una paciente con una altura
uterina de 36cm, eso significa que el feto es
grande, la revisan y tocan el promontorio,
difcilmente, pero lo tocan, y las espinas son
prominentes. Si ustedes dan trabajo de parto
esa paciente que tena un dolor casi
insoportable va a llegar un momento que no va
a tener dolor. Ustedes hacen un tacto y no
consiguen la presentacin Qu paso? El tero
se rompi por el segmento. La rotura uterina
puede ser tan caprichosa que aparece una
grieta en un lado, una grieta en el segmento,
incluso puede separarse el cuello del resto del
tero.
QU HACER? Tratar de rafiar eso, y si no
podemos? Pierde el tero.
RUPTURA CONSUMADA
Paciente en shock con hemorragia
interna severa.
Hemorragia externa variable.
Cese de la actividad uterina con alivio
brusco del dolor.
Desaparicin del foco fetal.
Dolor intenso a la palpacin sobre el
sitio de la rotura.
Ascenso de la presentacin y
hemorragia al rechazarla.
Palpacin fcil de partes fetales debajo
de la piel del abdomen.
Cambios en la forma y simetra del
tero y abdomen.
Al lado del feto se encuentra un tumor
que corresponde al tero roto y
retrado.
CONDUCTA Y TRATAMIENTO

1.- Laboratorio.

2.- Expansores y Transfusin.

3.- Narcosis.

4.- Quirrgico:
o Histerorrafa.
o Histerectoma total.
o Histerectoma
subtotal
(se
extrae el cuerpo y se deja el
cuello).
o Ligadura de las arterias ilacas
internas.

PREGUNTA DE EXAMEN DEL DR. Alvarez:

Tiene dos mujeres, embarazadas del mismo
marido, una que est sangrando y otra que est
pegada a la pared revolcndose del dolor.
A cul atendemos primero? A la del dolor,
Por qu? DPP.
EXTRAIDO DE LAS DIAPOSITIVAS:
Placenta acreta: Fijacin de las
vellosidades
coriales
sobre
el
miometrio. Parcial o total.
Placenta increta: Vellosidades coriales
atraviesan el miometrio
Placenta percreta: Peritoneo cavidad
peritoneal