Unidad 2. Tratamiento de La Diabetes

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Unidad 2. Tratamiento de la diabetes
A lo largo de los temas anteriores hemos visto que la aparición de las complicaciones en
la DM dependen fundamentalmente del tiempo de evolución de la DM, del grado de
control de la hiperglucemia y del control de los factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) coexistentes. ¿Lo recuerdas?
Por ello, ahora vamos a exponer de forma resumida cada uno de los pilares básicos del
tratamiento de la DM, cuyo objetivo es conseguir ese control metabólico y prevenir las tan
temidas complicaciones crónicas, entre las que se encuentra el pie diabético.
La DM es un enfermedad crónica que requiere un abordaje multidisciplinar

e integrador y que obliga a un cambio en el estilo de vida. Por eso es necesario
establecer un plan terapéutico individualizado para cada paciente.
¿Sabrías determinar cúales son los pilares básicos del tratamiento de la DMT1 y de
la DMT2? Si necesitas ayuda haz clik en la respuesta.
Todas estas medidas deben estar enmarcadas siempre en un proceso estructurado

de educación terapeútica, con el objetivo de conseguir la autogestión de la
enfermedad por parte del paciente, ya que aproximadamente un 90% de los
cuidados que requiere la DM deben ser aplicados por el propio paciente.
Además, debe ser un proceso activo, donde es clave la participación e implicación

de quien educa y es educado, utilización modelos educativos interactivos en los
que predominen los aspectos experimentales de la enseñanza recibida.
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Tema 1. Control metabólico de la DM
¿Qué te parece iniciar la Unidad conociendo cúales son actualmente los criterios que se
consideran de control, tanto glucémicos como del resto de FRCV?
Los beneficios que conlleva un buen control metabólico en las personas con DM han
quedado demostrados plenamente en las últimas décadas, a partir de estudios diseñados
para investigar si el control glucémico puede reducir el riesgo de las complicaciones
crónicas y/o el riesgo cardiovascular o no.
Los principales trabajos de investigación en este campo han sido los estudios:
Diabetes Control and Complications Trial (DDCT): demostró que

disminuir los niveles de glucemia hasta cifras cercanas a la normalidad, retarda
el inicio y la progresión de las complicaciones microvasculares de los pacientes
con DMT1.
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): demostró que un

control estricto de la glucemia con fármacos mejora significativamente las
complicaciones microvasculares específicas de la DM, aunque no pudo
demostrar de manera significativa que mejoren las complicaciones
cardiovasculares para la DMT2.
El Steno-2: ha valorado el abordaje global de la persona con DM y no sólo de

la hiperglucemia. Ha demostrado que el tratamiento intensivo y multifactorial
basado en el control estricto del conjunto de factores de riesgo cardiovascular,
reduce la incidencia de episodios cardiovasculares y microvasculares en un
50-60%.
El estudio EUROACTION (Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based

cardiovascular disease prevention programme): ha puesto de manifiesto la
importancia de enfermería en la prevención primaria y secundaria de la
enfermedad cardiovascular en pacientes de alto riesgo.
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1.1. Criterios de control metabólico
¿Sabes cúal es el mejor parámetro para el control glucémico?
El parámetro de control glucémico por excelencia es la HbA1c, que expresa los niveles
medios de glucemia desde los 2-3 meses previos a la realización de la prueba. Se
correlaciona con la aparición de complicaciones macro y microvasculares. Conozcamos los
niveles glucémicos que se deben conseguir para mantener al paciente con una DM
controlada...
En esta sencilla tabla veremos los criterios de control glucémico propuestos por
las principales sociedades científicas son:
Parámetros
ADA ACE
Glucemia basal (mg/dl) 80-130 (DMT2) 70-110
70-110 (DMT1)
Glucemia postprandial (mg/dl) 100-180 110-140
HbA1c < 7% ≤ 6,5%
ADA: American diabetes association; ACE: American collage of clinical endocrinologist
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El control glucémico retrasa las complicaciones microvasculares y enlentece la

progresión de la microangiopatía en la DMT1 y DMT2. El efecto sobre las
complicaciones macrovasculares es más evidente en la DMT2.
¿Cómo se puede calcular el riesgo cardiovascular? Seguro que conoces el métod

Framinghan que se basa en parámetros como la edad, el colesterol total, el HDL, l
presión arterial, la DM y el tabaquismo, y que calcula el riesgo a sufrir un accident
cardiovascular en los proximos 10 años. Si pulsas sobre la imagen de la calculador
accederás a un método de cálculo. Es meramente orientativo y está basado en e
método de Framinghan.
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1.2. Objetivos terapéuticos
A continuación abordaremos los objetivos terapeúticos, pues es algo fundamental ¿no

parece?
La evidencia científica confirma que el principal objetivo terapéutico en los pacientes con DM
conseguir, además de un control estricto de la glucemia, un control de la tensión arteria
especialmente si consideramos los efectos beneficiosos aditivos demostrados cuando
mejoran ambos FRCV.
Además, hay que tener en cuenta el origen multifactorial de la enfermedad vascular, por lo
que se recomienda también un control y unos criterios de intervención estrictos para
factores como la dislipemia y el tabaquismo.
¿Cúales son estos objetivos en cifras? Los objetivos de control en el tratamiento de la

DM son los siguientes:
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El paciente con DMT2 es un enfermo de riesgo múltiple, que precisa un control

estricto de todos los FRCV: hiperglucemia, hipertensión arterial (HTA), dislipemia y
tabaquismo.
Vamos a abordar ahora el segundo caso clínico, para poner en práctica lo

aprendido...
María es una mujer de 74 años de edad, diagnosticada de DMT2 desde hace 10 y

de HTA desde hace 4 años. En tratamiento farmacológico con ADOs y
antihipertensivos.
En el control actual presenta los siguientes parámetros clínicos y analíticos:

Tensión arterial: 140/90; glucemia: 124 mg/ml; HbA1c: 6,9%; colesterol total:
157 mg/dl; triglicéridos: 115 mg/dl; LDL-colesterol: 52 mg/dl; HDL-colesterol: 82
mg/dl.
¿Es suficiente el control metabólico de la paciente referida?
Ya conocemos los objetivos metabólicos que se pretenden alcanzar en todos los pacientes
con DM, pero ¿qué herramientas terapéuticas disponemos para conseguir tal fin?, en los
siguientes apartados encontrarás las respuestas...
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Tema 2. Ejercicio físico en la DM
Actualmente, en los paises occidentales vivimos una gran paradoja con respecto al
ejercicio físico: es el periodo histórico en el que la población realiza más
actividades deportivas y menos actividad física .
¿Conoces la diferencia entre actividad física y ejercicio físico?
Además de la diferencia entre ejercicio y actividad física, también hay otros conceptos que
deben quedar claros cuando hablamos de ejercicio físico, y es la diferencia que existe entre
el ejercicio físico aeróbico y el anaeróbico. Conozcámoslo...
Son bien conocidos los beneficios del ejercicio físico regular para la población general,
¿Cuáles son los más importantes?
Foto de tejvanphotos,
CC
Y en el caso de la DM, ¿aporta el ejercicio físico alguna otra ventaja más? Veámoslo en el
siguiente apartado...
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2.1. Beneficios del ejercicio físico para la DM
Con relación a la persona con DM, el ejercicio favorece el consumo de glucosa por el
músculo y es capaz de reducir la resistencia del músculo a la acción de la insulina, por
ello es una parte fundamental del tratamiento. Veamos, a continuación, detalladamente los
beneficios directos que produce en la DM y en las enfermedades asociadas a ésta...
Varios estudios realizados en pacientes de riesgo para DMT2 parecen demostrar que, a
largo plazo, las personas aceptan mejor el cambio en sus hábitos de actividad
física que las modificaciones de la dieta. El ejercicio físico permite reducciones de la
HbA1c del 1% en un año. Los beneficios sobre el control glucémico aparecen a partir de las
dos semanas y requieren continuidad en el ejercicio. Desparecen en 3-4 días si se
abandona.
¿Cuáles pueden ser los beneficios concretos del ejercicio físico en los pacientes con DM? -
Promueve la utilización de la glucosa: el ejercicio físico hace que los requerimientos
energéticos sean mayores y el envío de glucosa en sangre a las diferentes células aumente,
con lo cual se produce una disminución de la glucosa plasmática,con aumento de la
captación de glucosa por parte del músculo.
- Aumento de la expresión de GLUT4, proteína de membrana que se encuentra

presente en tejido adiposo, muscular y en la vesícula citoplasmática, y que funciona como
transportadora de glucosa. Al aumentar la GLUT4 se aumenta la captación de la glucosa
recuperando los niveles normales en sangre.
- Mejora el control glucémico y la sensibilidad de la insulina .
- Aumento de la tolerancia a la glucosa y disminución de la hemoglobina

glicosilada.
- Previene el desarrollo de la DMT2 en pacientes con ITG y GBA.
- Aumento de glucagón que estimula la glucogenolisis y la glucogenogenesis. También

estimula la metabolismo hepático de los aminoácidos y la oxidación de la grasa.
- Disminución de la producción y de las necesidades de insulina tanto basal como

postpandrial con recuperación de la sensibilidad a la insulina.
- Recuperación del perfil lipídico: aumento del HDL, disminución de triglicéridos y del
LDL.
- Disminución de la hipertensión.
- Aumento del tejido magro (idependientemente de la pérdida de peso) y pérdida de

grasa.
- Disminuye la incidencia problemas cardiovasculares en personas con DM.
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Aunque los beneficios del ejercicio de resistencia (anaeróbico) se han estudiado

más tardíamente, se apunta a que los beneficios para las personas con DM se
producen por el desarrollo de la masa muscular que favorece el consumo de glucosa
por parte del músculo activo y reduce, de esta forma, las necesidades de insulina.
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2.2. Características y precauciones
El ejercicio físico recomendable para un paciente con DM debe ser individualizado y

basado en sus características personales y preferencias.
Lo ideal es que se realizara ejercicio todos los días, o al menos debe estar distribuido
en 3-5 días por semana para mejorar la sensibilidad a la insulina, el control glucémico y la
función cardiovascular. No deben de existir más de 2 días consecutivos sin actividad física
debido a que el incremento en la sensibilidad de la insulina dura aproximadamente entre
24 y 72 horas.
Se pueden hacer ejercicios como caminar rápido, trotar, correr, montar en bicicleta, nadar
o bailar con una duración mínima de 15 minutos y máxima de 1 hora.
Sobre el ejercicio es importante recordar:
Es necesario una valoración previa del paciente, que considere los FRCV y
la presencia de complicaciones de la DM y que nos oriente en la prescripción del
ejercicio.
La duración e intensidad del ejercicio físico deberá incrementarse

gradualmente.
Se recomiendan unos 150 minutos de actividad física moderada a la

semana (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima-FCM-). Si el estado físico
del paciente lo permite, puede limitarse a 90 minutos semanales de
actividad física aeróbica intensa (>70% de FCM).
Si el objetivo es reducir peso necesitaremos incrementar el nivel de

ejercicio físico (por ejemplo a 1 hora diaria si el ejercicio es moderado o a 30
minutos/día si es intenso).
Es necesario insistir en que adquieran un estilo de vida con mayor

actividad física cotidiana: caminar, subir escaleras, evitar ascensores...
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Cálculo de la Frecuencia Cardíaca Máxima (FCM) =

220 - Edad.
Si tienes curiosidad por saber aproximadamente cual es tu

gasto calórico con los diferentes ejercicios puedes
consultarlo clicando en la calculadora.
Ante la ausencia de estudios que ofrezcan seguridad la ADA recomienda los ejercicios
de resistencia de alta intensidad sólo para los pacientes con DM jóvenes y los de
baja-moderada intensidad con pesos bajos para los pacientes mayores.
La combinación de ejercicio físico aeróbico + resistencia produce mayor

disminución de la HbA1c.
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2.3. Contraindicaciones
Como seguramente sabrás, también existen ciertas contraindicaciones que hay que
terner en cuenta antes de prescribir la práctica de ejercicio físico. Estas son:
Glucemias mayores de 250mg/ml con presencia de cuerpos cetónicos.
Infarto agudo de miocardio reciente (< 2 meses) o angina inestable.

HTA grave.
Retinopatía proliferativa activa (hemorragia vitrea, tracción fibrosa).
Insuficiencia cardíaca clase funcional III-IV.
Enfermedades infecciosa agudas.
Úlcera o lesión en los pies.
Riesgo o presencia de cetonuria/cetonemia.
Dificultad o incapacidad para reconocer y/o tratar la hipoglucemia.
Condiciones climatológicas extremas.
Además de estas contraindicaciones sobre el ejercicio físico, debes tener en cuenta que:
En la DMT1:
Los ejercicios intensos de corta duración generan hiperglucemia y cetosis.

Los ejercicios de intensidad leve-moderada y de larga duración provocan hipoglucemias.
La hipoglucemia posterior al ejercicio puede producirse entre 6 y 15 horas después de
haber finalizado.
En la DMT2:
No suelen producirse problemas de regulación de la glucosa con el ejercicio excepto en los

pacientes tratados con sulfonilureas o insulina.
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Para evitar riesgos es necesario que las personas con DM tengan en cuenta las
siguientes precauciones:
Ir correctamente identificado como persona con DM.
Efectuar autoanálisis antes, durante y después del ejercicio.
Respetar el horario de comidas.
Llevar de 2 a 4 azucarillos y/o tabletas de glucosa.
Beber abundantes líquidos.
Hacer ejercicio siempre acompañado.
Utilizar ropa adecuada, calcetines de algodón y un calzado adecuado, amplio

evite la hipersudoración y no produzca rozaduras.
Revisar los pies después del ejercicio.
Evitar realizar ejercicio a horas de máxima temperatura por riesgo de deshidratación.
En caso de inyecciones de insulina: valorar reducir la dosis previa al ejercicio,

inyectar la insulina en el abdomen y consultar el horario más recomendable para la
inyección y evitar el ejercicio durante la fase de máxima acción.
Si hacemos ejercicios extras, tomarse una pieza de fruta o unidad de pan (20g)
de la actividad.
En el caso de la nefropatía diabética incipiente o establecida la práctica de actividad física

ligera o moderada se relaciona con un incremento de la presión arterial y cambios
hemodinámicos que va a producir un aumento de los niveles de albuminuria.
No existen datos que permitan afirmar que el ejercicio acelere la progresión de la

nefropatía y tampoco existen recomendaciones específicas para la práctica de ejercicio
físico en estas situaciones.
En la actualidad, no hay razones para limitar una actividad física moderada en los pacientes
con nefropatía; sin embargo, los ejercicios extenuantes o de alta competición, aquellos que
aumentan la presión arterial (levantamiento de pesos, ejercicios aeróbicos intensos y los
que conllevan maniobras de Valsalva en las que se exhala aire con la glotis cerrada)
probablemente deben ser desaconsejados en estos pacientes.
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Tema 3. Alimentación y dieta en la DM
Como ya sabrás, la DM es un trastorno metabólico tan íntimamente relacionado con la

cantidad y calidad de alimentos que ingieren las personas, que es indiscutible la relevancia
que toma la terapia nutricional (TN) en el control de esta patología.
El principal objetivo que se persigue mediante la TN es proporcionar al paciente con DM

las herramientas necesarias para lograr el mejor control posible de su glucemia a fin de
evitar, retardar o detener las complicaciones agudas y crónicas de la DM.
Para la consecución de este objetivo principal, el tratamiento nutricional tendrá que

ayudarnos a:
Alcanzar y mantener unas concentraciones de glucosa en sangre lo más próximas posibles a la

normalidad equilibrando la ingesta de alimentos con las otras medidas de tratamiento (insulina,
antidiabéticos orales, ejercicio físico y educación diabetológica).
Alcanzar y mantener las concentraciones normales de lípidos en sangre (colesterol y triglicérid

disminuirá el riesgo de arteriosclerosis.
Proporcionar las calorías necesarias para alcanzar y mantener un peso equilibrado en las distin
etapas de la vida, así como un crecimiento adecuado en los niños.
Prevenir y tratar las complicaciones de la DM, tales como la hipoglucemia, la cetosis, infeccion
hipertensión, hipercolesterolemia, insuficiencia renal, etc.
Prevención y tratamiento de las complicaciones a largo plazo: retinopatía, nefropatía, neuropa

hipertensión, enfermedad cardiovascular o pie diabético.
Mejorar el estado de salud a través de una alimentación óptima.
En el caso de pacientes con sobrepeso u obesidad, los beneficios metabólicos se

obtienen con una disminución del 5-10% en el peso corporal .
La evidencia actual indica que la TN (pérdida de peso y modificación del estilo de

vida) junto a un incremento de la actividad física puede disminuir la HbA1c en
aproximadamente un 1-2% en personas con DMT2 al inicio de su enfermedad.
Según esto, ¿crees que la TN debería estar diseñada de forma similar al

tratamiento médico?
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Actualmente, se desaconseja hablar en términos de una "dieta diabética", primero

porque las recomendaciones nutricionales para las personas con DM no difieren de
las directrices de dieta equilibrada para la población general y, además, porque el
término "dieta" tiene una connotación negativa para la mayoría de las personas, y
lleva implícito un mensaje como es la restricción, comer poca cantidad y comer lo
que no gusta.
El término que se estima más adecuado es plan de alimentación individualizado.
Las recomendaciones nutricionales para las personas con DM no difieren de las

directrices de "dieta saludable" que se recomienda a la población general y de la
dieta cardiosaludable, excepto en la necesidad de:
Cuantificación del consumo diario de los hidratos de carbono (HC).
Distribución de los HC, según el tratamiento farmacológico prescrito, con el

fin de evitar las elevaciones postprandiales de glucosa y las hipoglucemias
entre comidas
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3.1. Aporte calórico
Comenzaremos este apartado con una sencilla pregunta: Para establecer cualquier
pauta de alimentación, ¿qué necesitamos conocer?
En este apartado vamos a aprender a calcular, de una forma sencilla, las necesidades
calóricas. Para ello es necesario estimar el peso aceptable máximo (PAM), y conocer el
grado de actividad física de cada persona. A las necesidades calóricas calculadas se le
deben aplicar reducciones según la edad y según el IMC que presente el paciente.
¿Comenzamos?
Tomás es un varón de 74 años de edad, con DMT2 de 6 años de evolución. Entre los datos
de interés para el cálculo de sus necesidades calóricas encontramos que lleva una vida
sedentaria y presenta un peso de 84 kg, siendo su talla 1,63m.
Con estos datos vamos a seguir los pasos para el cálculo de sus requerimientos
energéticos.
1. Calculamos primero su IMC, ¿recuerdas la fórmula?, si precisas pincha en IMC y tendrás

una calculadora rápida de este parámetro. En el caso de Tomas sería:
IMC = 84 / (1,63)² = 31,6. Tomás presenta una obesidad en grado I.
2. Una vez conocido su exceso de peso, comenzamos a aplicar la fórmula de estimación de

necesidades calóricas:
Necesidades calóricas = (PAM X Actividad física) - reducción por edad - reducción

por exceso de peso
El cálculo de todos los parámetros que precisas se exponen a continuación. Con todo ello,
¿te atreves a determinar la necesidades calóricas de Tomás?
16 of 39 14/11/2011 10:25
Ya hemos visto que cuando existe sobrepeso u obesidad se aplica una reducción en la
calorías diarias, pero todo esto dependerá de los objetivos que se hayan propuesto
alcanzar, así como del acuerdo terapéutico que se pacte con el paciente.
De todas formas, la reducción calórica moderada (300-500 kcal/día), junto con

el aumento de ejercicio físico y la modificación de los hábitos dietéticos, ayudan
a obtener y mantener una pérdida de peso moderada y gradual (0,3-0,5
kg/semana).
17 of 39 14/11/2011 10:25
Vamos a analizar este caso práctico y a aplicar lo aprendido...
Vicente, de 57 años, acaba de ser diagnosticado de DMT2.

En su entrevista con la enfermera se obtienen los siguientes parámetros: peso, 87
kg; talla 1,70 m; perímetro cintura, 98 cm.
Su profesión es dependiente en unos grandes almacenes, no practica ninguna
actividad deportiva y siempre acude a su puesto de trabajo en coche.
Determina las necesidades calóricas diarias de Vicente y después comprueba tu

respuesta.
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3.2. Distribución de nutrientes
Ya hemos visto cómo se calculan las necesidades calóricas de una persona, pero ¿cómo se
tienen que repartir las calorías calculadas entre los macronutrientes para que la distribución
sea equilibrada?, y ¿cómo se deben distribuir esas calorías a lo largo del día?
Según las recomendaciones dietéticas de la ADA 2005, esta distribución debe ser:
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En una dieta de 2.000 kcal/día , cuyo reparto se ha estimado en un 50% de HC, un

35% de grasas y un 15% de proteínas, esta distribución será:
1.000 kcal en forma de HC

700 kcal en forma de grasas
300 kcal en forma de proteínas.
Una vez que se ha hecho el reparto por cada nutriente, es necesario transformar
las calorías en gramos, para conocer la cantidad de cada nutriente en peso. Esta
operación se realiza de la siguiente forma :
Las calorías de HC se dividen entre

4.
Las calorías de proteínas se dividen

entre 4.
Las calorías de grasas se dividen

entre 9.
¿Podrías determinar el peso en gramos de cada nutriente en esta dieta?
¿La distribución horaria se debe realizar de forma fija o existe criterios distintos para
cada paciente?
La distribución horaria se debe decidir con el paciente y la familia, y siempre cerciorándose

de que el patrón de horarios de comidas sea compatible con el tratamiento farmacológico
y que respete al máximo el estilo de vida del paciente.
Las comidas principales son el desayuno, la comida y la cena, suplementadas por los
refrigerios de media mañana y la merienda. A continuación, conocerás la estructura
recomendada de cada una de estas comidas. Visualiza la siguiente presentación (en
materiales virtuales)
20 of 39 14/11/2011 10:25
¿Cómo se puede hacer un cálculo sencillo de la cantidad de calorías que presenta un

alimento, plato o menú?
Existen múltiples recursos en Internet para calcular el
contenido de nutrientes de la mayor parte de los
alimentos de la dieta.
Te proponemos que pruebes la Calculadora Nutricional,

on-line y gratuita, que nos facilita la Sociedad Española
de Hipertensión-Liga Española para la lucha contra la
hipertensión arterial (SEH-LELHA) cliqueando sobre la
imagen.
21 of 39 14/11/2011 10:25
3.3. Recomendaciones
¿Y cómo enseñamos a los pacientes la frecuencia con la que deben consumir cada
grupo de alimentos para obtener una alimentación equilibrada? ¿Y los alimentos
que no deben faltar en su mesa?
¿Conoces la pirámide de los alimentos? Esta sencilla herrmienta te permitirá

transmitir estos conocimientos para que puedan ser entendidos y puestos en
práctica por los pacientes.
Observa detenidamente el gráfico de la pirámide de los alimentos y trata de

comprenderlo. Comprueba que has comprendido su mensaje.
22 of 39 14/11/2011 10:25
1. Hidratos de carbono (HC):
Los HC más recomendados deben proceder de verduras, frutas, legumbres y

cereales integrales.
Se recomienda distribuirlos a lo largo del día: 15-20% desayuno, 10% media

mañana, 25-30% comida, 10% merienda, 25-30% cena y 5-10% al acostarse.
2. Lípidos
Reducir las grasas saturadas (<7%) y eliminar las grasas trans (margarinas,
repostería y precocinados) pues aumenta las LDL.
Elegir grasas menos aterogénicas como el aceite de oliva o girasol y pescado azul.
Los frutos secos también son una fuente rica en grasas cardioprotectoras, pero no
hay que olvidar su alto contenido calórico.
3. Proteínas
En caso de afecciones renales se debe considerar reducir el aporte de proteínas.

Se recomiendan proteínas de origen vegetal frente a las proteínas de origen animal
como las de la carne y el pescado debido a que producen un menor deterioro renal y
son menos ricas en grasas saturadas.
4. Edulcorantes:
Son edulcorantes calóricos la sacarosa, la fructosa y polialcoholes como sorbitol, xilitol,

lactitol.
Son edulcorantes acalóricos la sacarina, aspartamo, ciclamato, acesulfato potásico o
sucarlosa.
5. Fibra:
La fibra soluble retrasa el vaciado gástrico y la absorción de HC y grasas.
Mejora el control glucémico y lipídico.

Mejora el tránsito intestinal y contribuye a la saciedad.
Se recomiendan 25-30 g/día
6. Alcohol: el consumo de 5-15 g/día disminuye la mortalidad coronaria, aumenta el

HDL-colesterol y aumenta la sensibilidad a la insulina.
Limitarlo a 10 g al día en mujeres y a 20g en hombres.

No es recomendable beber alcohol en ayunas ya que puede producir hipoglucemia.
Hay que tener en cuenta que cada gramo de alcohol tiene 7 Kcal que en la dieta
equilibrada habrá que sustituir por la calorías del grupo de las grasas.
Si quieres profundizar en este tema, te aconsejamos que analices la siguiente página de la

Fundación Diabetes.
23 of 39 14/11/2011 10:25
Existe en el mercado toda una serie de productos que se identifican bajo el lema
"sin azúcar" o "apto para diabéticos".
¿Cúal o cúales crees que son las ventajas de estos productos?
Existen distintas estrategias a la hora de elaborar el plan de

alimentación de una persona con DM. La diferencia entre unas y
otras estriba en el grado de libertad que presenta cada una de
ellas, y que van desde el menú fijo hasta los planes por
intercambios.
Los planes por intercambios parten de unas tablas elaboradas en

las que se equipara una ración o intercambio con la cantidad de
alimento que contiene 10 g de HC. Ej: 200g de leche entera= 1 ración de HC.
Puedes saber más sobre este tipo de dieta cliqueando la imagen del vaso medidor.
24 of 39 14/11/2011 10:25
Tema 4. Tratamiento farmacológico de la DM
Tal como comentamos al principio de esta unidad, el tratamiento de la DMT2 se sustenta

en el mantenimiento de un estilo de vida adecuado que incluye una correcta aplicación
del plan de alimentación y de una actividad física programada siendo estos los pilares
básicos del tratamiento.
¿Pero qué ocurre cuando se interviene sobre los estilos
de vida y no se logra el control glucémico?
En ese momento es cuando hay que pasar al

tratamiento farmacológico, bien en monoterapia,
en terapia combinada con dos o tres fármacos orales,
o bien con insulina, para mantener un buen control
metabólico.
También, hemos comentado ya que, en el caso de la

DMT1 la dieta y el ejercicio son importantes para
optimizar el control metabólico, pero va a ser
necesario iniciar el tratamiento con insulina desde el
principio.
Queremos que refresques la memoria sobre qué son
los antidiabéticos orales (ADOs) y la insulina,
para ello conoceremos las principales caractéristicas
de los grupos de fármacos y las opciones de
tratamiento que existen actualmente.
Es fundamental conocer la terapéutica farmacológica de nuestro "Pie Diabético", un mal
control metabólico predispone a sufrir heridas y a complicarlas en caso de estar ya
presentes.
Así que empecemos cuanto antes...
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4.1. Antidiabéticos orales
Comenzamos este tema conociendo las características principales de los ADOs.

Estos fármacos están indicados para el tratamiento de la DMT2 pero no se utilizan
en DMT1 ni en embarazadas.
Los principales mecanismos de acción de estos fármacos están relacionados con los
mecanismos fisiopatológicos que provocan la hiperglucemia. ¿Recuerdas cúales son
estos mecanismos?
Teniendo en cuenta su mecanismo de acción, los ADOs pueden clasificarse de

siguiente modo:
1) Sensibilizadores a la acción de la insulina
Biguanidas (Metformina): actúa principalmente en el hígado.

Glitazonas: actúan a nivel periférico, en adipocito y músculo.
2) Reguladores de la secrección de insulina o secretagogos
Sulfonilureas.
Secretagogos de acción rápida (glinidas).
3) Inhibidores de la alfa-glicosidasa
Acarbosa
Miglitol.
4) ADOs con efecto incretina:
Las gliptinas o inhibidores de la DPP-4.
Los incretin miméticos
En los siguientes apartados conocerás las principales características de estos

fármacos...
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4.1.1 Sensibilizadores a la acción de la insulina
Este grupo de consigue aumentar la sensibilidad hepática y del tejido muscular y

adiposo a la insulina, pero sin aumentar su secreción.A continuación veremos las
características básicas de los fármacos que conforman este grupo...
1. Biguanidas
¿Sabías que las metformina es el ADO de primera elección en pacientes con DMT2 en
los que no se consigue un control metabólico con dieta y ejercicio especialmente si existe
sobrepeso u obesidad?
Sepamos el porqué:
Disminuyen la producción hepática de glucosa y, en menor grado, aumenta la

captación de glucosa en la célula muscular.
No produce hipoglucemia.
No produce aumento de peso y mejora el perfil lipídico.
Reduce la HbA1c de 1.5 a 2 %.
No presenta interacciones.
Como efectos secundarios son frecuentes las molestias gastrointestinales y,

ocasionalmente, el gusto metálico, reacciones cutáneas y disminución de la vitamina B12.
Entre sus contraindicaciones se encuentran:
Cualquier situación que predisponga a la hipoxia tisular: las insuficiencias

renales, hepáticas, cardíaca en grado III-IV y respiratoria.
Alcoholismo.
La metformina debe suspenderse durante 48 h en caso de enfermedad febril,

gastroenteritis aguda, cirugía mayor y exploraciones radiológicas con contraste
yodado intravenoso (riesgo de insuficiencia renal aguda).
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2. Glitazonas o tiazolidenodionas
Actualmente, en este grupo se encuentra pioglitazona que:
Activa los receptores e incrementando la sensibilidad a la insulina.
Incrementa la captación y utilización de glucosa por la célula muscular y el

adipocito.
No aumenta la secreción de insulina, por lo que no producen hipoglucemia en

monoterapia.
Reduce la formación de ácidos grasos libres y, en menor grado, la gluconeogénesis

hepática.
Mejoran el perfil lipídico.
La reducción de la HbAc1 es de 1 a 1,5 %.
La pioglitazona puede sustituir a la metformina o incluso unirse a ella en las terapias

combinadas. No obstante hay que tener en cuenta que uno de sus efectos adversos es el
aumento de peso al inicio del tratamiento y la aparición de edema.
Además, puede combinarse tanto con las biguanidas como con las sulfonilureas e incluso
con la insulina. Sin embargo, fármacos como el gemfibrozilo puede aumentar su efecto y la
rinfampicina disminuirlo.
Debido a sus efectos adversos: la insuficiencia hepática y el mayor riesgo de isquemia

miocárdica, está contraindicada en pacientes con:
Insuficiencia hepática o cardíaca

Síndrome coronario agudo
Cardiopatía isquémica
Arteriopatía periférica.
Te suena el fármaco denominado rosiglitazona, pertenece

también a la familia de las glitazonas y aunque, se ha venido
usando hasta hace poco la Agencia Europea del Medicamento lo
retiró en septiembre de 2010.
Si quieres saber los motivos cliquea sobre la fotografía.
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4.1.2 Secretagogos
Ahora pasamos a los secretagogos, ¿sabes cómo funcionan?
1. Sulfonilureas
Incluyen la glibenclamida, glicazida, glimepirida, glisentida, glipizida y
clorpropamida.
Disminuyen la HbA1c en 1,5-2 % y están indicados en pacientes no obesos, al inicio del
diagnóstico cuando no se consigue el control metabólico con el cambio de estilo de vida y
existen contraindicaciones o intolerancia a la metformina. Pueden utilizarse en
monoterapia y en asociación con otros ADOs o insulina.
Están contraindicadas en:
Insuficiencia renal
Alergias a las sulfamidas y derivados
DM secundaria a enfermedad pancreática
Situaciones de estrés (cirugía, traumatismos...).
Entre sus efectos adversos destacan las hipoglucemias graves y prolongadas, el

aumento de peso y otros menos frecuentes como el exantema, prurito, urticaria,
anemia hemolítica y aumento de transaminasas.
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2. Glinidas
Las glinidas provocan la liberación rápida de la insulina almacenada en la célula B
(recuperan la secreción máxima de insulina que ocurre inmediatamente después de la
ingesta). Esto hace que regulen mejor la hiperglucemia postprandial.
Su acción es más rápida y dura menos que las sulfonilureas, por lo que tienen menos
riesgo de hipoglucemias y menor incremento de peso.
Dentro de este grupo nos encontramos la repaglinida y la nateglinida, entre s
indicaciones destacan:
Pacientes con dificultad para seguir horarios regulares de comidas, o alérgicos

sulfamidas.
Son eficaces en monoterapia y en asociación con otros fármacos orales o insulina.
nateglinida, ha sido autorizada sólo en combinación con metformina.
Pacientes con insuficiencia renal y/o cirrosis hepática.
Las glinidas están contraindicadas en DMT1 o DM secundaria a enfermedad

pancreática y en complicaciones o situaciones de estrés (cetosis, cirugía mayor...).
Entre sus efectos adversos nos encontramos: hipoglucemias cuando su toma no va

acompañada de ingesta, alteraciones gastrointestinales, tastornosos visuales
transitorios y elevación de las enzimas hepáticas. También se producen interacciones
farmacológicas que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemias con AINEs,
gemfibrozilo (contraindicado en combinación con repaglinida), ketoconazol,
itraconazol, claritromicina y eritromicina.
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4.1.3 Inhibidores de la alfa-glucosidasa
Entre los farmacos que inhiben de forma reversible las α-glucosidasas intestinales y
disminuyen así la absorción de HC en el intestino delgado y mejoran las glucemias
postprandiales nos encontramos la acarbosa y el miglitol.
Estos fármacos están indicados como alternativa cuando existe intolerancia o

contraindicación al resto de ADOs y en terapia combinada. Sin embargo, están
contraindacos en caso de embarazo y lactancia, insuficiecia renal, enfermedades
intestinales inflamatorias crónicas, diverticulosis y cirrosis hepática
Sus principales efectos secundarios son las flautulencias y el meteorismo ocasionalmen

producirse dolor abdominal, diarrea y aumento de las transaminasas.
Las hipoglucemias en pacientes tratados con un inhibidor de las

α-glucosidasas deben tratarse con glucosa pura (Glucosport ®). El azúcar
común (sacarosa) no es tan efectivo como en otras situaciones, porque su absorción
está retardada.
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4.1.4 Incretinas
A continuación conocerás los fármacos que tienen un efecto incretina, pero ¿sabes
qué son las incretinas y qué función tienen en el organismo?
Actualmente se dispone de dos grupos de fármacos con efecto incretina:
Los incretinmiméticos: actuan imitando el efecto de las incretinas. Se administran

en forma de inyectable, vía subcutánea. Nos encontramos con:
Agonistas del receptor del GLP-1 (Glucagon like-peptide):Exenatide.
Análogo sintético del GLP-1: Liraglutide.
Los inhibidores de la DPP-4: que bloquean de forma temporal la enzima DPP-4

con lo que retrasan la degradación de las incretinas, aumentando la liberación de
insulina y reduciendo el glucagón. Actualmente se encuentran comercializadas:
sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina.
Las principales características y diferencias entre los dos grupos se exponen en la siguiente
tabla:
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4.2. Insulinas
Ahora te proponemos ampliar conocimientos sobre qué es la insulina y cómo actúa,

conoceremos los tipos de insulina que se comercializan actualmente y las pautas de
tratamientos más habituales.
Tradicionalmente se ha venido llamando a la DMT1, diabetes insulinodependiente, y

aunque esto es cierto no va a ser la única situación en la que se recomienda el uso de
insulina, ya que esta se utiliza también en la DMT2 en las siguientes situaciones:
Glucemia al diagnóstico mayor o igual a 270 mg/dl.

Mal control glucémico a pesar de correcto cumplimiento de dieta y dosis máxima de
2-3 antidiabéticos orales.
En situaciones de estrés (infecciones, traumatismo, cirugía, tratamiento corticoideo).
Descompesaciones hiperglucémicas agudas.
Insuficiencia renal y hepática.
DM secundarias a patología pancreática.
Vamos repasar tus conocimientos sobre la secreción fisiológica de insulina por

el organismo. ¿Sabes cómo ocurre la secreción fisiológica de la insulina?
Cuando una persona que no padece DM ingiere comida, la concentración de insulina en

sangre aumenta con la finalidad de facilitar el paso al interior de la célula de la glucosa
que procede del metabolismo del alimento ingerido.
El cuerpo necesita además, una pequeña cantidad de insulina, incluso entre las comidas y
durante el ayuno de la noche, para asimilar la glucosa procedente del hígado. Esto es lo
que comúnmente se conoce como secreción basal de insulina endógena, para
diferenciarla de la secreción en bolo que se produce tras las comidas.
Aproximadamente, entre el 40-50% de la producción diaria de insulina en una persona

que no tiene DM, se segrega entre comidas, es decir, como insulina basal, y el resto, se
segrega como respuesta a la ingestión de alimentos.
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¿Sabías que actualmente se encuentran para uso clínico insulinas humanas y análogos
de insulina? ¿Conoces las diferencias entre estos dos tipos?
Las insulinas humanas son químicamente iguales a la del ser humano y los análogos de
la insulina son producidos por tecnología de ADN recombinante y actualmente se están
convirtiendo en las insulinas más empleadas ya que imitan mejor la secreción de insulina.
Otra forma de clasificar las insulinas sería como :
Insulinas prandiales o de bolo: Con estas insulinas se intenta simular las altas
concentraciones fisiológicas de insulina endógena observada en personas sin DM tras
la ingestión de una comida.
Insulinas basales: Estas insulinas simulan la concentración basal de insulina que se

produce entre las comidas, durante la noche y el ayuno.
En los siguientes documentos puedes visualizar los nombres comerciales de las

insulinas, y el inicio y duración de su acción. Te servirán de guía para siguientes
ejercicios.
Insulinas prandiales o de bolo

Insulinas basales
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Las formas de administración de la insulina son:
1) Monodosis: viales de 10 ml de los que carga la dosis, cada vez, con

jeringas desechables.
2) Sistema multidosis o de dosis precargada (3ml con 100UI/ml):

plumas, Pen, Innolet, Flexpen, Optiset u Opticlik.
3) Bombas de insulina: permiten la administración de insulina regular

de forma programada (continua o en bolos) durante las 24 horas.
Vamos a conocer con más profundidad cada una de estas insulinas en los siguientes
apartados. ¡Adelante!
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4.2.1 Insulinas rápidas
Ya sabemos que insulinas de acción rápida existen de dos tipos las insulinas
naturales o regulares y los análogos sintéticos.
¿En qué se diferencian básicamente?
Se diferencian en que los análogos presentan una absorción y un inicio de su acción más
rápidos con una menor duración de su acción.
La insulinas regulares son de elección en situaciones de descompesación aguda o

durante ingresos hospitalarios, suelen prescribirse añadida a insulinas de acción
intermedia o con análogos lentos, en pautas de múltiples dosis. También se utilizan de
forma puntual para controlar las hiperglucemias postprandiales administrándolas 30
minutos antes de la ingesta.
Los análogos sintéticos se administran inmediatamente antes de la ingesta, por lo no

es preciso administrarlas 30 minutos antes de las mismas y las dosis pueden
ajustarse fácilmente a los cambios de contenido de HC que se produzcan. Consiguen un
mejor control de la glucemia postprandial y tienen un menor índice de hipoglucemias que
la insulina regular. Se utilizan en pautas de múltiples dosis (terapia intensiva con
insulina), asociadas a análogos lentos.
En este grupo de insulinas encontramos la insulina lispro, aspart y glulisina.
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4.2.2 Insulinas de acción intermedia
En lo referente a las insulinas de acción intermedia

nos encontramos principalmente con la denominada
insulina NPH, una insulina natural, a la que se ha
añadido protamina y pequeñas cantidades de zinc
para prolongar su absorción y con ello su tiempo de
acción. Es la insulina con más experiencia de uso y el
fármaco de elección en la insulinización con 2 dosis,
aunque no es eficaz en la reducción de las glucemias
postprandiales.
Respecto a los análogos sintéticos de acción intermedia nos encontramos a la

insulina NPL y la ultralente derivados de la insulina regular en la que se han
sustituido diferentes aminoácidos de su molécula.
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4.2.3 Insulinas de acción prolongada
Con el objetivo de conseguir niveles de insulina en sangre más constantes que los
alcanzados con las preparaciones de insulina Ultralente, se han desarrollado los
análogos de insulina de acción prolongada: la insulina Garglina y la
insulina Detemir. ¿Sabes cuáles son sus ventajas?
Los estudios realizados han demostrado menor número de hipoglucemias y

menor variación de la glucemia con Detemir como insulina basal en regímenes
intensivos, en comparación con la insulina NPH.
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4.2.4 Mezclas de insulinas
Y para terminar: las insulinas bifásicas o fórmulas premezcladas. ¿Sabes qué

son?
Básicamente nos podemos encontrar con dos tipos:
Mezcla de insulina regular con NPH: con

tardía y un inadecuado control postprandial, alt
hipoglucemias y la necesidad de inyectarlas
antes de la ingesta.
Mezcla de análogos de acción rápida con an
acción intermedia (NPL) e insulina Aspart:
más precoz, mejor control postprandial, meno
hipoglucemias y pudiendose inyecter inmediatam
de comer.
Ahora que sabemos las principales caracterísitcas de las insulinas premezcladas,

vamos a intentar averiguar para qué tipo de pacientes están indicadas:
Ancianos con DMT2 o personas con dificultades visuales o de la motricidad

fina.
Niños y ancianos con DMT1.
Personas que precisan un ajuste de su dosis.
39 of 39 14/11/2011 10:25

Unidad 2. Tratamiento de La Diabetes

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Curso ED_U2_REV_BEG http://127.0.0.1:51235/temp_print_dirs/eXeTempPrintDir_unmws6/Cu...

Unidad 2. Tratamiento de la diabetes

La DM es un enfermedad crónica que requiere un abordaje multidisciplinar

Todas estas medidas deben estar enmarcadas siempre en un proceso estructurado

Además, debe ser un proceso activo, donde es clave la participación e implicación

Tema 1. Control metabólico de la DM

Diabetes Control and Complications Trial (DDCT): demostró que

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): demostró que un

El Steno-2: ha valorado el abordaje global de la persona con DM y no sólo de

El estudio EUROACTION (Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based

1.1. Criterios de control metabólico

¿Sabes cúal es el mejor parámetro para el control glucémico?

Glucemia basal (mg/dl) 80-130 (DMT2) 70-110

Glucemia postprandial (mg/dl) 100-180 110-140

HbA1c < 7% ≤ 6,5%

ADA: American diabetes association; ACE: American collage of clinical endocrinologist

El control glucémico retrasa las complicaciones microvasculares y enlentece la

¿Cómo se puede calcular el riesgo cardiovascular? Seguro que conoces el métod

1.2. Objetivos terapéuticos

A continuación abordaremos los objetivos terapeúticos, pues es algo fundamental ¿no

¿Cúales son estos objetivos en cifras? Los objetivos de control en el tratamiento de la

El paciente con DMT2 es un enfermo de riesgo múltiple, que precisa un control

Vamos a abordar ahora el segundo caso clínico, para poner en práctica lo

María es una mujer de 74 años de edad, diagnosticada de DMT2 desde hace 10 y

En el control actual presenta los siguientes parámetros clínicos y analíticos:

¿Es suficiente el control metabólico de la paciente referida?

Tema 2. Ejercicio físico en la DM

¿Conoces la diferencia entre actividad física y ejercicio físico?

2.1. Beneficios del ejercicio físico para la DM

- Aumento de la expresión de GLUT4, proteína de membrana que se encuentra

- Aumento de la tolerancia a la glucosa y disminución de la hemoglobina

- Previene el desarrollo de la DMT2 en pacientes con ITG y GBA.

- Aumento de glucagón que estimula la glucogenolisis y la glucogenogenesis. También

- Disminución de la producción y de las necesidades de insulina tanto basal como

- Aumento del tejido magro (idependientemente de la pérdida de peso) y pérdida de

- Disminuye la incidencia problemas cardiovasculares en personas con DM.

Aunque los beneficios del ejercicio de resistencia (anaeróbico) se han estudiado

2.2. Características y precauciones

El ejercicio físico recomendable para un paciente con DM debe ser individualizado y

Sobre el ejercicio es importante recordar:

La duración e intensidad del ejercicio físico deberá incrementarse

Se recomiendan unos 150 minutos de actividad física moderada a la

Si el objetivo es reducir peso necesitaremos incrementar el nivel de

Es necesario insistir en que adquieran un estilo de vida con mayor

Cálculo de la Frecuencia Cardíaca Máxima (FCM) =

Si tienes curiosidad por saber aproximadamente cual es tu

La combinación de ejercicio físico aeróbico + resistencia produce mayor

Glucemias mayores de 250mg/ml con presencia de cuerpos cetónicos.

Infarto agudo de miocardio reciente (< 2 meses) o angina inestable.

Los ejercicios intensos de corta duración generan hiperglucemia y cetosis.

No suelen producirse problemas de regulación de la glucosa con el ejercicio excepto en los

Ir correctamente identificado como persona con DM.

Efectuar autoanálisis antes, durante y después del ejercicio.

Respetar el horario de comidas.

Llevar de 2 a 4 azucarillos y/o tabletas de glucosa.

Beber abundantes líquidos.

Hacer ejercicio siempre acompañado.

Utilizar ropa adecuada, calcetines de algodón y un calzado adecuado, amplio

Revisar los pies después del ejercicio.

Evitar realizar ejercicio a horas de máxima temperatura por riesgo de deshidratación.

En caso de inyecciones de insulina: valorar reducir la dosis previa al ejercicio,

En el caso de la nefropatía diabética incipiente o establecida la práctica de actividad física

No existen datos que permitan afirmar que el ejercicio acelere la progresión de la

Tema 3. Alimentación y dieta en la DM