Psicoterapia conductual

1. Antecedentes y surgimiento la terapia conductual

Durante el siglo XIX, el enfoque tradicional del modelo mdico conceba la
conducta desadaptada, como el epifenmeno de una enfermedad subyacente,
cuya etiologa era exclusivamente de naturaleza orgnica.
A fines del ltimo siglo, surge el psicoanlisis con S. Freud, basado en el
modelo intrapsquico, en el que se pone de manifiesto una nueva concepcin
del problema, concibiendo a la conducta como la expresin integrada,
indivisible y holstica de la personalidad, producto de la interaccin del mundo
interno y la realidad externa, en la que la libido constituye la energa psquica o
el mecanismo hidrulico del comportamiento que es de naturaleza
inconsciente. Segn esta nueva perspectiva, la conducta desadaptada no es
ms que la evidencia sintomtica de procesos psquicos subyacentes
perturbados.
En la dcada del cuarenta y cincuenta, como consecuencia del desarrollo de
las teoras psicolgicas del aprendizaje y la constatacin de los resultados
efmeros de la terapia psicoanaltica, se producen cuestionamientos a los
modelos existentes, dando lugar al surgimiento del modelo conductual,
asumiendo el rol protagnico como una nueva forma de terapias de la conducta
desadaptada.
Los estudios sobre el reflejo condicionado y la teora del condicionamiento
clsico, realizado por el fisilogo ruso Ivn P. Pavlov (1904), son considerados
como las bases sobre las que se han configurado las teoras del aprendizaje,
nutriendo directamente el modelo conductual. Watson (1914) por su parte,
asume una postura radical, dejando de lado la psicologa tradicional y el
mtodo introspectivo, planteando como alternativa los mtodos objetivos y
experimentales basados en las leyes del aprendizaje.
As, el conductismo ms que una teora es una nueva postura en el campo de
la ciencia y la investigacin. Se considera que slo a travs de l podr
conseguirse que la psicologa sea una rama de las ciencias naturales, pura y
objetiva, desligndolo definitivamente de los contenidos filosficos y del mtodo
introspectivo.
Esta postura considera que la conducta humana es aprendida bajo la
asociacin estmulo-reaccin y los supuestos refuerzos, dando lugar a la
formulacin de teoras donde se destaca la importancia del aprendizaje. Estas
teoras, basadas en el rigor cientfico del conductismo y postuladas a partir de
la experimentacin animal, se sustentan en conceptos como el

condicionamiento clsico de Pavlov, en el refuerzo del condicionamiento

operante de Skinner, la contigedad de Gathrie, el aprendizaje latente de
Tolman y otros, cuyas contribuciones han sido relevantes para la aplicacin en
el campo de la psicoterapia conductual.
Segn este enfoque, la conducta es concebida de manera dimensional,
sealando que la conducta normal y anormal no son cualitativamente
diferentes, sino distintas gradaciones a lo largo de un continuo (Eysenck,
1956). Segn esto, la terapia va dirigida a la conducta anormal (desadaptativa)
manifiesta y observable, as como a las encubiertas (emociones y
verbalizaciones implcitas) que estn causando malestar o desadaptacin.
En tal sentido, las terapias de la conducta son definidas como tcnicas que,
basadas en las teoras del aprendizaje, se aplican al tratamiento de conductas
inadaptadas, a fin de modificarlas o extinguirlas. Eysenck (1987) las define
como el intento de alterar la emocin y el comportamiento humano de una
manera beneficiosa de acuerdo con las leyes de la moderna teora del
aprendizaje. Estas terapias en su conjunto comprenden, segn Kazdin (1978),
a) un rea de contenidos sustentados en teoras y hallazgos procedentes del
aprendizaje
b) un objetivo teraputico en tanto trata de modificar la conducta.
c) un especfico enfoque metodolgico de tratamiento que pretende fomentar
conductas socialmente deseables.
Estas tcnicas fueron introducidas y empleadas de manera independiente por
tres investigadores: B. F. Skinner (Harvard), con su libro: Science and Human
Behavior (1963), en el que sustenta que gran parte de la conducta humana se
puede comprender en trminos de los principios del condicionamiento
operante; Wolpe (Johannesburgo), con su libro: Psychoterapy by Reciprocal
Inhibition (1958), en el que define la neurosis humana basado en principios del
aprendizaje pavloviano y hulliano, delineando a partir de ellos las tcnicas
especficas de terapia como la desensibilizacin sistemtica, el entrenemiento
asertivo y contribuyendo a la validacin de la tcnica de inhibicin recproca. El
otro personaje de la trada es H. J. Eysenck (Londres), que con su libro
Behavior Therapy and the Neurosis (1960) y otras producciones posteriores
contribuy de manera importante al desarrollo de esta tcnica. En 1963,
Eysenck fund la primera revista especializada de Terapia de la conducta,
difundindose rpidamente las experiencias en el uso de las tcnicas
conductuales, en las que se combinan el rigor cientfico con los intereses
teraputicos en el campo aplicativo. De esta forma, muchos avances

significativos, algunos de ellos muy recientes, se han producido en este tipo de

terapia desde fines de la dcada del cincuenta.

2. Postulados bsicos de las terapias conductuales

Muchos autores como Eysenck (1959), Rimm y Master (1974,1984), Millon y
Millon (1974), Yates (1974), Kazdin (1982) y otros, han planteado los principios
bsicos que deben regir las terapias conductuales, los mismos que difieren
segn la perspectiva terica que asumen (condicionamiento clsico frente al
operante), dependiendo de las respuestas (motoras frente a las fisiolgicas) o
segn la tcnicas utilizadas. Sin embargo, todos coinciden en los siguientes
puntos:
a) Existe continuidad entre la conducta normal y anormal, lo que supone que
las leyes bsicas del aprendizaje pueden aplicarse a todos los tipos de
conducta.
b) La conducta desadaptada es adquirida a travs del aprendizaje como
cualquier otra conducta. Por tanto, si se aprenden tambin se desaprenden.
c) Los sntomas, que son las conductas alteradas, son el objetivo a tratar.
d) La terapia de la conducta tiende a concentrarse en la conducta desadaptada
en s misma, ms que en alguna supuesta causa subyacente.
e) Toda tcnica clasificada bajo el rtulo "terapias de la conducta" debe estar
formulada bajo fundamentos de la psicologa experimental. Como tal sus
procedimientos se han sometido a verificacin, siendo estos relativamente
efectivos.
Este conjunto de supuestos generales sustentan que cualquier terapia de la
conducta debe centrarse en el aqu y ahora de la conducta manifiesta (actual) y
no en aspectos histricos (biogrficos). El objetivo teraputico fundamental es
el cambio de la conducta desadaptada especfica, para lo cual es importante
fundamental determinar el tratamiento en trminos objetivos y planificados,
atendiendo a las necesidades de cada paciente. De esta forma queda patente
que las conductas desadaptativas observables del paciente, que son
susceptibles de ser reproducidas y confrontadas, constituyen los objetivos de la
terapia de la conducta y no las vivencias psquicas de carcter subjetivo.
El proceso teraputico se inicia con la evaluacin conductual, la cual permite al
terapeuta obtener del paciente la informacin necesaria para decidir el cambio
en la conducta, as como para predicir y controlar los cambios a lo largo de la

terapia. Esta evaluacin facilita la descripcin objetiva, explcita y cuantitativa

de las respuestas desadaptativas que conforman el trastorno del paciente, as
como las circunstancias en que ste aparece, proporcionando los datos
suficientes para escoger y disear un programa de tratamiento conductual
individual. Las fases que conlleva este proceso parten de la definicin de las
conductas-problema y culmina con la evaluacin de los resultados, durante, al
final y despus de haber aplicado la terapia.

3. Tipos de terapias de la conducta

Existen muchas tcnicas de terapia conductual que pueden clasificarse de
acuerdo con el modelo de condicionamiento clsico y el operante. Esta
separacin es ms didctica que real, dado que las diversas tcnicas en su
aplicacin comparten ambos principios, con predominancia de uno u otro, no
existiendo un modelo integral que conjugue desde un punto de vista terico
ambos condicionamientos, lo cual obviamente dificulta la evaluacin y
tratamiento integral del paciente.
A continuacin se presenta una clasificacin de estas terapias, de las que se
destacarn las ms conocidas y utilizadas, al margen de los principios
especficos que las sustentan, dando una visin general y aproximada sobre la
forma de aplicacin que asumen frente a la conducta desadaptada.

3.1. Desensibilizacin sistemtica

Watson (1924) y otros han demostrado cmo el miedo poda aprenderse por
condicionamiento y desaprenderse por el mismo mecanismo. Concibi la
ansiedad como una respuesta emocional compleja y susceptible de ser
condicionada, con arreglo a las leyes del aprendizaje.
J. Wolpe (1958), basado en el principio de inhibicin recproca descrito por
Sherrington (1906), seala que si se hace coincidir una respuesta antagnica a
la ansiedad en presencia de estmulos ansogenos, de forma tal que se
acompaa de una supresin completa o parcial de la respuesta de ansiedad, el
vnculo entre estos estmulos y las respuestas de ansiedad se debilita. En otros
trminos, si al paciente se le ensea a experimentar relajacin en lugar de
ansiedad mientras imagina tales escenas la situacin de la vida real que la
escena representa causar menos incomodidad.
Esto implica que la ansiedad puede ser inhibida siempre que entre en
competencia con otros mecanismos antagnicos, sea la relajacin muscular, la

excitacin sexual, la autoafirmacin, etc. El inhibidor ms utilizado por largo

tiempo ha sido la relajacin muscular de Jacobson (1938), describiendo sobre
esta base la desensibilizacin sistemtica. La aplicacin de esta tcnica tiene
mayor eficacia en el tratamiento de las ansiedades fbicas, aunque tambin
sus efectos son positivos en el tratamiento de conductas obsesivas, en
personas con tartamudez y conductas sexuales anmalas (tcnicas de Master
y Johnson) y otros.
El procedimiento de desensibilizacin sistemtica contempla tres fases:
a. Entrenamiento en tcnicas de relajacin (con o sin ayuda de hipnsis o
droga).
b. Establecimiento de jerarquas de situaciones u objetos que provocan
ansiedad en el sujeto.
c. Desensibilizacin propiamente dicha. De forma imaginaria o in vivo,
presentando los elementos ansigenos (objetos o situaciones) segn la
jerarqua establecida a la vez que se practica la relajacin.

3.2. Entrenamiento asertivo

Segn Rimm y Masters (1984), la conducta asertiva es aquella conducta
interpersonal que implica la expresin honesta y relativamente recta de
sentimientos. En otros trminos, el entrenamiento asertivo abarca todo
procedimiento teraputico tendiente a incrementar la capacidad del cliente para
adoptar conductas socialmente apropiadas. De esta forma la tcnica afirma,
asegura o ratifica las opiniones propias en situaciones interpersonales y tiende
a producir o mantener auto-refuerzos. As la tcnica se utiliza para facilitar la
expresin de sentimientos positivos como el afecto o el elogio y conductas
interpersonales correctas en todos los niveles, logrando recompensas sociales
(as como materiales) significativos y una mayor satisfaccin en la vida.
En el entrenamiento asertivo se emplean tcnicas muy variadas como: ensayo
de conducta, imitacin, feedback, procedimientos encubiertos y mecanismos de
inhibicin recproca. Cuando se utiliza esta ltima, la relajacin muscular
(sealada en la desensibilizacin sistemtica) es sustituida por una conducta
asertiva como inhibidora de la angustia, ya que al ser ambas respuestas
incompatibles, se consigue que el paciente incremente su capacidad para
adoptar conductas de autoafirmacin social.

3.3. Tcnicas de extincin

La exposicin directa del paciente a estmulos ansigenos de gran intensidad
es lo que define y diferencia a estas tcnicas de la desensibilizacin
sistemtica. El principio bsico es la extincin, segn el cual los estmulos
condicionados al miedo pierden su calidad aversiva de manera gradual cuando
se expone el paciente en forma repetida a ellos. En este sentido, es algo
equivalente a la extincin bajo el condicionamiento clsico.
Son dos los requisitos necesarios para desarrollar esta tcnica:
1.Que el sujeto est expuesto durante el tiempo necesario a estmulos
ansiogenos.
2.Impedir por todos los medios que el sujeto esboce cualquier tipo de conducta
evitativa.
En este tipo de tratamiento encontramos las tcnicas de innundacin (Flooding)
y las de implosin (Stampfl y Levis, 1967), cuya nica diferencia se basa en
que la implosin combina en el proceso de extincin escenas o situaciones de
contenido inconsciente, sobre la base de un mecanismo mixto
(consciente/inconsciente) que provoca el condicionamiento.
La extincin, debido al alto grado de ansiedad que alcanza el paciente, es la
tcnica de eleccin cuando han fallado otras tcnicas, estando contraindicada
en pacientes con problemas cardiacos.

3.4. Tcnicas aversivas

Estos procedimientos fueron los primeros en emplearse en el campo de las
terapias de conducta, teniendo sin embargo muchos detractores debido a que
son consideradas potencialmente peligrosas y cuestionables desde la
perspectiva terica.
El trmino aversivo hace referencia a la naturaleza desagradable, incluso
dolorosa, que conlleva un estmulo aplicado (emitizantes, descarga elctrica).
Esta tcnica puede desplegarse bajo el condicionamiento clsico o bien bajo el
operante. Se emplea el principio clsico para modificar el estmulo (alcohol)
emparejndolo con un sucesivo aversivo incondicionado (emitizante o descarga
elctrica), y el operante, para la presentacin, terminacin o evitacin de los

acontecimientos aversivos dirigidos a la conducta (administrar descargas

elctricas tras la ingestin del alcohol).
Su uso ms indicado es el rea de la droga dependencia, alcoholismo,
desviaciones sexuales y delincuencia. Debe aplicarse en condiciones bien
controladas o en laboratorio experimental especfico, con el consentimiento y
conocimiento previo del paciente, dado que en este proceso se suele utilizar
estmulos aversivos como qumicos, elctricos, imgenes que elevan ansiedad
y otros que provocan efectos desagradables en el individuo.

3.5. Tcnica de biofeedback

En esta tcnica el terapeuta informa al paciente de una serie de procesos
fisiolgicos de los que l no suele ser consciente, permitiendo as que el sujeto
los perciba y sea capaz de someterlos a control voluntario. Se informa
inmediatamente al sujeto de sus propias respuesta psicofisiolgicas, ya que
conocindolas puede participar activamente en su manejo y control.
Los instrumentos que se emplean deben ser sencillos, de tal forma que faciliten
informacin directa al paciente: de tipo visual, auditivo, etc., haciendo
referencia a los cambios fisiolgicos asociados a factores psicolgicos (Fuller,
1977). Los tipos de biofeedback estn en funcin de las seales que pueden
ofrecer o del tipo de aparato que d informacin al sujeto; as tenemos el
biofeedback EMG, EEG, de temperatura, de presin sangunea, de tasa
cardiaca.
Su aplicacin es eficaz en problemas relacionados con trastornos musculares
(tensin muscular), trastornos vasculares (hipertensin, arritmias y
taquicardias), problemas de ansiedad, asma, insomnio, trastornos
gastrointestinales y otros.

3.6. Modelamiento
Este tratamiento derivado de los principios del aprendizaje social, fue
introducido al campo de las terapias de conducta por Bandura (1969, 1971).
Estas se basan en la idea de que se puede verificar un aprendizaje no
solamente como resultado de una experiencia directa, sino que puede ser
vicario, es decir, como una funcin de presenciar o de ser testigo de un
comportamiento y del resultado que dicho comportamiento tiene en otras

personas. Este modelamiento o aprendizaje por imitacin fue investigado en el

laboratorio experimental animal, desde finales del siglo pasado.
El aprendizaje por imitacin, considerado el tercer tipo de aprendizaje, tras el
clsico y el operante, se utiliza para que el sujeto adquiera una nueva conducta
con arreglo a: nuevos patrones, facilitacin de conductas apropiadas,
desinhibicin de conductas evitativas, y extincin del miedo y la ansiedad
unidos a la conducta a favorecer.
Tcnicamente consiste en la observacin de la conducta de un modelo, ya sea
filmado o en vivo. Una variedad especialmente eficaz es el modelo participativo
o desensibilizacin por contacto, en el que el terapeuta acta como modelo,
realizando en vivo la respuesta, y siendo observado por el paciente que luego
ha de repetir en pasos sucesivos, bajo la direccin del terapeuta, la misma
conducta.

3.7. Tcnicas que emplean condicionamiento operante

Son muchas y diversas las tcnicas especficas que utilizan el concepto de
refuerzo en el desarrollo o disminucin de la conducta alterada o desadaptada,
diferencindose nicamente en el tipo de refuerzo utilizado o en el manejo de
contingencia; es decir, en la relacin temporal que se establece entre la
conducta y la aplicacin del refuerzo.
Entre estas tcnicas tenemos: economa de fichas, contrato de contingencias,
reforzamiento social, encadenamiento, tiempo fuera de respuesta positiva, etc.
De estos, por su importancia clnica, describiremos dos de ellas, sin que esto
signifique menosprecio de las otras tcnicas.
a. Economa de fichas
Esta tcnica fue descrita por Ayllon y Azrin en 1968, siendo aplicado a
pacientes psiquitricos hospitalizados, concibindolo como una estrategia
teraputica innovadora de gran alcance clnico. Su objetivo es la eliminacin de
conductas desadaptativas y la adquisicin de conductas alternativas o
socialmente deseables.
Utilizan fichas como sistemas de refuerzos, estas se entregan una vez que
aparece la conducta adaptativa deseada (alimentacin, higiene. limpieza, etc.).
Cuando aparece una conducta desadaptativa (apata, falta de motivacin,
dependencia, etc.) las fichas no son entregadas, e incluso pueden ser
retiradas. La ficha (objeto, bono) pueden ser canjeadas por cosas materiales o

actividades de inters particular, actuando a su vez como refuerzo para el

individuo.
De esta forma se programan conductas en mbitos institucionales (hospitales,
prisiones, centros de educacin de nios especiales, etc.), con la finalidad de
estimular la manifestacin de aquellas que son deseables socialmente.
b. Contrato de contingencia
Esta tcnica parte de un contrato o acuerdo negociado entre el terapeuta y el
paciente, por el que ste se compromete a obtener recompensas cuando
realice conductas apropiadas, y castigo cuando las conductas que manifesta no
sean adecuadas o pactadas.
Previa evaluacin de lo que se espera y la identificacin de la recompensa y
castigo, se establecen las contingencias (cundo recompensar, cundo
castigar) para la conducta objetivo, entrando por ltimo en la fase propia del
tratamiento en la que se han de cumplir los propsitos acordados o pactados.
La utilizacin ms difundida es en los problemas escolares, de pareja, de
familia y de conducta alimentaria, como en los casos de la anorexia y la
bulimia, controlando los cambios de la conducta desadaptada o indeseable.

INDICACIONES DE SU USO EN LAS TERAPIAS CONDUCTUALES

Trastornos de ansiedad.
Desensibilizacin sistemtica
Tcnicas de extincin
Entrenamiento asertivo
Modelamiento
Trastornos depresivos
Refuerzos positivos
Entrenamiento asertivo
Trastornos psicticos
Economa de fichas
Trastornos alimentarios
Contrato de contingencia
Autorrecompensas
Adiccin
Tcnicas aversivas
Refuerzos positivos