ORIGINALES

Rev. Logop. Fon. Audiol., vol. VI, n. 3 (156-162), 1986

ESTUDIO SOBRE PATOGENIA,

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO FONITRICO
DE LA DISFONA FUNCIONAL
Por Paulo Louzada
Dedicado al Prof. J. Perell

ABIENDO expuesto, en Bases de la Educacin

Vocal (1982), los principales hechos de la

fisio-acstica de la fonacin a nivel perifrico
y las relaciones que ellos establecen entre s en el acto
vocal integrado, trataremos ahora de la disfona funcional, abordando la patogenia, el diagnstico y el
tratamiento fonitrico que procede, capaz de corregir
las causas inmediatas y promover la remisin de los
sntomas secundarios.
Varios autores, han afirmado que en la disfona
funcional concurren factores perjudiciales para la
produccin de la voz normal por utilizacin insatisfactoria de los rganos fonadores, sin con ello esclarecer en qu consiste la anormalidad, el mecanismo
productor y su sede primaria.
Yannatos deca (1959) que nada saba de la etiologa de la afeccin; Ferreri (1959), que sus causas son
de difcil identificacin.
La teora mecanicista afirma que la disfona funcional es producida por una descoordinacin de los distintos msculos de los diversos rganos que participan en la produccin de la voz. La descoordinacin
estara motivada por diversas causas.
La opinin, incompleta, no considera los trastornos glticos. Queremos enfocar los hechos que
juzgamos ms relevantes y emitir nuestras
conclusiones sobre la patogenia y el tratamiento de la
afeccin.

Correspondencia: Vitor Maireles, 30. Rio de Janeiro. Brazil.

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RENDIMIENTO
No hay trabajo sin esfuerzo. Tambin en fonacin
ste es proporcional a la intensidad de la voz y al
tiempo de trabajo vocal.
Clarifiquemos ante todo que hay esfuerzos parcial
o totalmente improductivos, poco rentables, y otros,
objetivo de la educacin, que presentan un elevado
rendimiento.
El rendimiento es perfectamente evaluable, por
medio de la audicin y de la inspeccin, a travs de la
cantidad y de las cualidades del efecto vocal final, de
la diferenciacin voclica, de la libertad de articulacin, de la actitud general y de la comodidad de ejecucin.
Los efectos negativos son la fatiga, que alcanza a
los msculos, sistema nervioso y psiquismo, y los
eventuales traumatismos y lesiones orgnicas.
El rendimiento en fonacin presenta varias perspectivas.
La principal habla respecto a la produccin del
sonido a nivel gltico; aqu ste depende del
esquema mecnico de vibracin aplicado y de las
tasas de tensin y aduccin de las cuerdas vocales.
Adems de ste, importa el rendimiento del sector
resonancial, el del sector respiratorio y el del trabajo
vocal resultante.

Rendimiento a nivel gltico

Luchinger (1949), en casos de disfona funcional,
seal anomalas en la ondulacin de los pliegues
vocales, en el cociente de abertura de la glotis y en el
volumen de aire espirado por segundo.
Consideramos muy importantes estas observaciones. Por ello, estamos en desacuerdo en que las citadas anomalas, y an otras, sean atribuidas a limitaciones constitucionales del rgano vibrador.
La mayora de las anomalas como las sealadas las
establecen los hbitos fonatorios. An ms: en estos
hechos tenemos la clave para elucidar la patogenia y
estamos seguros de que ejercicios adecuados pueden
modificar la mecnica de produccin de la voz creando las condiciones para alcanzar el mejor rendimiento fnico.
En el estudio de la sintomatologa de la fonoponosis, J. Perell escribe:
El descubrimiento laringoscpico vara con el tipo
de fonoponosis. En las hipocinticas los pliegues vocales no entran en contacto, por lo menos en toda la
extensin. Al examen estroboscpico son caractersticas de la alteracin funcional las variaciones de la
amplitud ondulatoria y los desvos graduales de los
bordes de los pliegues vocales.
Pasemos a consideraciones necesarias, haciendo
de entrada una revisin de las variantes generales de
funcionamiento de la laringe.
VARIANTES DEL FUNCIONAMIENTO DE LA LARINGE
Son dos los esquemas generales de mecnica vibratoria de la laringe:
En el primer esquema la tensin y la aduccin de
las cuerdas vocales son promovidas por los msculos
cricoaritenoides laterales, que hacen girar los aritenoides de modo que sus apfisis vocales se dirigen a
la lnea media.
Este esquema es propio de la locucin de pequea
intensidad, pequeo esfuerzo. Las tasas de tensin y
aduccin son poco elevadas.
En el segundo esquema la tensin depende del basculamiento del cartlago tiroides sobre el cricoides,
por la accin del cricotiroideo y de los prelarngeos.

La aduccin, entonces, tendr que depender del

conjunto transverso del interaritenoideo, que hace
deslizar los aritenoides hacia la lnea media.
Son consecuencias de ese segundo esquema, entre
otras, la mayor extensin de las cuerdas y la posibilidad de elevados ndices de tensin.
La referida mecnica de aduccin, que no siempre
es espontnea, puede ser aprendida y perfeccionada.
El primer esquema slo es posible con la laringe en
posicin media o elevada. El segundo, que confiere
mayor vibratilidad a la glotis y propicia ms potencia,
pureza y otros atributos, es ms compatible con una
posicin baja del rgano vibrador.
DIMENSIONES Y FUERZAS
En el rea gltica debemos considerar dimensiones
y fuerzas.
Las dimensiones son la largura, sea anatmica sea
funcional. sta depende de que ocurra o no la divisin gltica funcional y del esquema vibratorio efectivo, y la altura o espesura del borde comprometido en
la vibracin, dependiente de la tensin y de la aduccin.
DINMICA O REGMENES DE VIBRACIN
Aqu los factores primarios son la tensin y la
aduccin de las cuerdas. De la conjuncin de las dos
y aun de la extensin resulta el ms importante factor
de rendimiento: la firmeza o resistencia que la glotis
ofrece a la presin pulmonar. El cociente de abertura
es funcin de esta firmeza.
En el caso de baja firmeza, como la glotis no llega
a cerrarse en cada ciclo, fluye una corriente continua
de aire parcialmente modulado. Cuando la glotis se
cierra completamente, slo pasa, a cada abertura, un
chorro de aire. El sonido est, entonces, formado por
una secuencia de chorros destacados. Conforme el
cociente de abertura vare, vara tambin la pureza
vocal o grado de sonorizacin, bien evaluable por el
odo.
El aumento conjugado de la firmeza gltica y de la
presin pulmonar, asegura impulsos sonoros ms rpidos, mayor prolongacin del movimiento vibratorio, sonido ms intenso.
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ORIGINALES

As como la distensin cordal promueve ms energa sonora y ms musicalidad, cuanto ms floja est
la cuerda, mayor nmero de ruidos se forman y aumenta el dispendio de aire.

SNDROMES FNICOS
ORIUNDOS DEL RENDIMIENTO
A NIVEL GLTICO
Hay un cociente de abertura crtico que demarca la
frontera entre dos sndromes bien distintos. Son diametralmente opuestas las diferencias entre ellos en lo
que hace referencia al esquema fnico corporal y a
otros decursos, funcionales y orgnicos, caracterizando, en el caso de QA elevado, la voz mal emitida y
pudiendo llevar a la fatiga, al desgaste y hasta a lesiones orgnicas; y, en el caso de QA ms abajo del
crtico, propiciando voz de cualidad y cantidad superiores a la resistencia al trabajo.
El terapeuta, al evaluar los atributos y las cualidades de la voz, deber identificar su origen, gltica o
resonancial.
Entre las de origen gltico, en primer plano est la
vibratilidad, rapidez de respuesta vibratoria, factor
que crece con la distensin del borde vibrante, con la
extensin y con la aduccin favorable.
La cantidad de voz depende directamente de la extensin, de la tensin y de la aduccin de las cuerdas;
an ms, de la presin pulmonar. La pureza, el atributo ms revelador del rendimiento fnico, depende
tambin de la tensin y aduccin combinadas.
La riqueza harmnica, tambin de origen gltico
aunque requiriendo la complementacin resonancial,
vara con los mismos factores glticos.
Por tanto, la educacin vocal debe conferir amplio
dominio sobre los esquemas de vibracin y los factores glticos de rendimiento.
Podemos ahora comprender cmo la prevalencia
de exigidad vocal, mala sonorizacin, limitada intensidad, presencia de ruidos y pobreza de harmnicos se relaciona con la insuficiencia, sobre todo, de
extensin y de tensin de las cuerdas vocales. Del
mismo modo, los lmites de aplicacin del primer esquema de fonacin larngeo y las amplias posibilidades del segundo.
158

PATOGENIA
DE LA DISFONA FUNCIONAL
Haciendo abstraccin de posibles factores etiolgicos causales o predisponientes, veamos cmo, en la
mayora de los casos, la deficiencia vocal conduce a la
disfona.
En la realizacin del primer esquema de vibracin,
como en la locucin poco intensa, la tensin es poco
elevada, sobre todo si las apfisis vocales ya se haban tocado antes de estar bien distendidos los bordes
vocales. Entonces, una presin pulmonar no dosificada causar la separacin exagerada de los bordes vocales; la amplitud de oscilacin ser excesiva.
No hay problema, se comprende, mientras el trabajo vocal se mantiene limitado y puede ser atendido
por el esquema espontneo.
Pero supongamos que el hablante precise intensificar mucho la voz. En la incapacidad de hacerlo correctamente, manteniendo ptima pureza y la buena
diccin, recurrir apenas a maniobras intuitivas como
la de intentar aumentar la firmeza gltica mientras
eleva la presin pulmonar.
En el comportamiento larngeo hipocintico, prevalecer una insuficiencia de tensin; en la fonacin
hipercintica, ms all de la contraccin de los msculos cricoaritenoides laterales, ocurre, por lo que se
deduce de la exigidad y agudizacin del sonido vocal, una contraccin intempestiva de los tiroaritenoides con reduccin de la extensin glticavibrante.
Son esfuerzos casi siempre improductivos, insatisfactorios.
El esfuerzo reiterado causar por lo menos lo siguiente: un traumatismo en los puntos de mayor oscilacin de los bordes; un traumatismo en el punto
de contacto entre las apfisis vocales; fatiga de los
msculos ansiosamente accionados; afluencia excesiva de aire.
Es posible el sobreesfuerzo. El efecto puede ser
hasta negativo, acentundose la impureza de la voz,
reducindose la potencia y apareciendo ruidos adicionales e incapacidad de emitir agudos.
El proceso llega a un crculo vicioso: la disfona
induce el esfuerzo ansioso y viceversa.
La superoscilacin puede causar formacin de ndulos en los puntos de mayor oscilacin; el entrecho-

que de las apfisis vocales, ulceracin. La fatiga de

los msculos accionados es bastante probable.
Los trastornos consiguientes en otros sectores sern casi siempre una simple adaptacin a los sndromes fnicos anmalos. La ansiedad, muy justa ante
la deficiencia o un prejuicio profesional, agrava el
proceso.
Adaptndose al sndrome fnico que se crea, el
sector respiratorio presenta variaciones en sus caractersticas, a veces consideradas como anomalas y
hasta como causa o factor coadyuvante de la disfona.

CONSIDERACIONES SOBRE
LA SINTOMATOLOGA Y DIAGNSTICO
Haremos una referencia somera a la sintomatologa objetiva ligada a la voz y al habla.
1. Grado de sonorizacin o pureza. Es el atributo
ms significativo del rendimiento vocal. La presencia de la pureza es una garanta de resistencia
al trabajo. La voz impura posibilita fatiga y disfona.
2. Amplitud del sonido larngeo. Es favorecida por
el segundo esquema de vibracin larngea.
3. Intensidad verdadera. Es la dependiente del aumento de tensin y aduccin conjugado con el de
la presin pulmonar.
Tambin debe observarse el dominio sobre las
variaciones de este factor, hasta los ndices ms
elevados.
4. La frecuencia. La locucin coloquial tiene tonalidad generalmente grave. Para la locucin de elevada intensidad son ms favorables las frecuencias medias y altas.
Podemos llamar de tono medio tcnico aquel
que permite el mejor rendimiento fnico y fontico con mnima fatiga.
Las verdaderas caractersticas de la voz natural
y el tono medio se establecen mejor despus
del dominio de la mejor fonacin.
5. La musicalidad. En la disfona, adems de ser la
voz impura por paso excesivo de aire y una

afluencia irregular, lo que causa turbulencias,

pueden ocurrir irregularidades en las ondas del
rea larngea, predominancia de ruidos y nmero
deficiente de harmnicos (Yannaghira, 1967).
La suficiente distensin de las cuerdas vocales
condiciona mayor vibratilidad y ms musicalidad, por la predominancia de harmnicos, si la
aduccin fuera conveniente, as como la presin
subgltica.
El dispendio de aire es mnimo e irregular.
6. Colorido general de la voz. Se observa voz ms
exigua y ms clara en los casos de pabelln de
resonancia recortado por la contraccin y subida
de la laringe; voz ms amplia y oscurecida en los
casos de laringe baja y distendida.
7. Aprovechamiento de la impedancia orofarngea.
El rendimiento vocal evidente, elevada sonoridad emitida con relativo mnimo esfuerzo, lo que
se confunde con refuerzo sonoro anterior, la
seal ms significativa de aquel aprovechamiento, as como el alivio gltico que el hablante
acusa.
8. Participacin de las fosas nasales. Los mejores
sndromes fnicos comprenden elevada oralidad
y hasta mnima nasalidad en los sonidos nasales.
9. Vicios de vocalizacin. Por los desvos de los modelos voclicos podemos tambin evaluar la fonodinmica efectiva. Esos modelos son bastante
dependientes de la pureza y de la cantidad de
energa vocales, ms all de las proporciones del
resonador.
As, los desvos de vocalizacin y de articulacin
tienen muchas veces origen en un esquema fnico precario y slo pueden corregirse por la institucin de una mejor emisin vocal.
10. Sntomas respiratorios. Ya manifestamos nuestra
opinin sobre ellos. Las aparentes anomalas que
se presentan apenas durante la fonacin, en
nuestra opinin, son consecuencia o una adaptacin a las deficiencias gloto-resonanciales.
As, aunque valorizados por muchos autores, no
asumen la importancia del punto de vista etiolgico ni preocupan tanto en el proceso de educa159

ORIGINALES

cin teraputica. Se corrigen con facilidad, paralelamente a la readaptacin de la produccin vocal, sobre todo a nivel gltico.
11. Factores y sntomas psquicos. Cuando son primitivos y actan como factor etiolgico, requieren la asistencia psiquitrica o psicoanaltica; si
son consecuencia de la deficiencia fonatoria, sern superados gradualmente a travs de ejercicios vocales integrados adecuados.
EXPLORACIN DEL PACIENTE
La postura y la actitud generales, bastante dependientes de las variantes asumidas por la columna vertebral, ya permiten de cierto modo evaluar el esquema fnico adoptado y el esfuerzo gastado.
La mecnica y el ritmo de la respiracin y la duracin de las espiraciones fnicas revelan la relacin
entre el fuelle y la resistencia gltica. Dan idea
tambin de la ventilacin pulmonar y su aprovechamiento.
Puede apreciarse el grado de autonoma del sector.
ste no debe interferir en otro, por ejemplo el vibrador, de modo indebido, ni ser por l perjudicado a
travs de sinergismos indeseables.
En la disfona funcional el esfuerzo es mal aplicado
y evidente.
El mejor dominio del vibrador, del resonador y de
la respiracin, permite una postura elegante, erecta,
quedando la cabeza libre para movimientos, as como
la mmica para la expresin y la fontica.
Tambin son observables la distensin con descenso de la laringe, as como la movilidad de la mandbula, de los labios y de la lengua.
La prctica de observar conduce a un gran discernimiento.
TRATAMIENTO FONITRICO
DE LA DISFONA FUNCIONAL
Es aplicable incluso en los casos que ya presentan
componente orgnico, como el ndulo o la lcera de
contacto, sobreentendindose que esas afecciones
puedan exigir otro tratamiento como el quirrgico.
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La mejor conducta para la correccin o la profilaxis de la disfona funcional es establecer a nivel gltico una barrera impedancial de ndice suficientemente
bajo de modo constante, con tensin cordal tan elevada cuanto fuera razonable.
Esto significa que debe buscarse el dominio sobre
el cociente de abertura de la glotis y los esquemas
fnicos ms rentables.
Tales medidas implican adaptaciones adecuadas en
los otros sectores de modo que, gradualmente, todo
sndrome fnico y el esquema corporal vocal sern
corregidos y dominados.
Como la disfona est causada casi siempre por el
abuso de la locucin coloquial, la conducta ser instituir el segundo esquema de vibracin, utilizando al
principio bandas ms agudas de tonalidad. En lugar
de intentar educar la voz espontnea se crea, entonces, directamente la ms rentable.
Se aplican ejercicios con el acto vocal integrado
con cuidadosa eleccin de fonemas; se llega a los
objetivos fisio-acsticos previstos a travs de acciones sincinticas.
El descenso de la laringe es inducido por las vocales cerradas , y , siendo complemento indispensable la descontraccin de la musculatura masticadora, de los labios, de la faringe y de la lengua1.
Es importante evitar cualquier prdida de sonoridad por las fosas nasales.
Tendremos an que inducir al paciente a realizar la
aduccin de las cuerdas vocales por deslizamiento de
los aritenoides. Esto se consigue a travs de las vocales abiertas , y , bien definidas, con riqueza de
harmnicos y bien sonorizadas, sin que la laringe se
eleve.
Es til tambin aplicar variaciones giles de tonalidad, pasando de una nota a otra ms aguda con intervalos variables, sobre la misma vocal o no.
Las vocales emitidas con la realizacin del segundo
esquema fnico son inconfundibles debido a su pureza, amplitud y energa.

1. Mantenemos la acentuacin portuguesa para las vocales cerradas y abiertas, ya que en espaol no existe esta diferenciacin
de vocales. As, el acento circunflejo (^) marca las vocales cerradas
y el acento agudo
las vocales abiertas. (N. del T.)

Se aplican del mismo modo acordes de vocales diversas. Es til la eufona de las abiertas con las cerradas. Ejemplo: con , con .
Pueden hacerse con provecho las alternancias de
vocal, sea sobre la misma nota, sea variando la frecuencia.
El tratamiento fonitrico puede verse perjudicado
por factores personales del paciente, tales como limitacin de inteligencia, de audicin o resistencia por
motivos varios.
Las primeras sesiones, en que se intenta conjugar
la distensin larngea con la aduccin por deslizamiento de los aritenoides, son las ms difciles. Las
acomodaciones de la caja harmnica supragltica
para las mejores resonancias y mejor articulacin
tambin requieren paciencia.
El paciente debe adquirir conciencia de dos puntos
importantes, de sensacin tctil-cinestsica: el yuxtagltico, sede de mxima intensidad vibratoria, y el
oral-maxilar anterior, el ms sensible. Aprender tambin a apreciar auditivamente la propia voz.
El empeo en conseguir vocales bien diferenciadas, con riqueza harmnica e intensa, induce las acciones glticas y orofarngeas correctas.
El objetivo final no es la utilizacin constante del
segundo esquema fnico sino el dominio amplio de
los efectores con el fin de aplicar las maniobras fonatorias adecuadas conforme las intenciones y la necesidad vocal de cada momento.
Con la prctica, hasta en la locucin coloquial la
tensin y la aduccin de las cuerdas vocales pasarn a
ser ms eficientes.
EDUCACIN RESPIRATORIA
Slo el correcto entendimiento de los esquemas referidos, de las relaciones intersectoriales y de los regfmenes dinmicos permitir comprender bien la participacin del sector respiratorio.
En trminos generales, solamente las deficiencias
que se presentan en la respiracin aislada, vital o forzada, justifican ejercicios mudos. Las presentes apenas durante la fonacin, deben ser superadas indirectamente, a travs de la readaptacin funcional de la
laringe y del pabelln orofarngeo.

La participacin del sector respiratorio en la fonacin espontnea presenta dos casos generales, segn
la tasa de resistencia gltica.
En el primero, predominante en la fonacin espontnea, al no ser relevante la resistencia del esfnter,
que no ha sido an detectada por el hablante, no se
despierta la elevacin ni la regulacin de la presin
subgltica. Entonces, la espiracin, de menor esfuerzo, se limita casi siempre al aire circulante, como
en la respiracin vital. Se puede decir que aqu la mecnica y la dinmica areas, inconscientes, quedan en
relacin directa con los hechos fnicos del pabelln
orofarngeo.
El hablante emite un soplo-medio-sonorizado.
La articulacin voclica resulta dependiente de la cmara anterior de la boca, de los labios y de la parte
anterior de la lengua. Queda limitado el descenso de
la mandbula.
Ocurre entonces un elevado dispendio de aire, relativo, inspiraciones frecuentes de amplitud incompleta. Para evitar la fatiga respiratoria, el hablante
limita la intensidad de la voz y reduce la abertura anterior de la boca.
En tales casos, el tratamiento conjunto de la fonacin y de la respiracin presenta dos opciones principales:
La primera abarca la limitacin de los esfuerzos fnicos, el control emocional y psicomotor, el dominio
del soplo-vocal, cuya regulacin la hace la musculatura inspiratoria. Son las metodologas usuales ms
preconizadas hasta aqu.
La segunda opcin es la reeducacin que conduce
el paciente al dominio de los esquemas fnicos larngeos y de los sndromes fnicos ms rentables. Consciente de la resistencia gltica y de la conjugacin de
sta con la presin pulmonar, el paciente aceptar las
dos fcilmente, casi automticamente, teniendo como objetivo mantener constante el cociente de abertura ms favorable y los mejores ndices fnicos.
En esta situacin, en la que la participacin respiratoria pasa a estar mejor diferenciada, el dispendio
de aire es pequeo.
La verdadera educacin respiratoria alcanza, por
tanto, los siguientes aspectos: el dominio sobre la
presin subgltica; el volumen de aire aplicado y su
dominio; el vigor y resistencia de la musculatura ac161

ORIGINALES

cionada; la autonoma funcional, o sea la aplicacin

de los esfuerzos correctos sin interferencia perjudicial en otros sectores y viceversa; la concienciacin
de estos hechos.
La regulacin de la presin, tanto ms rigurosa
cuanto mayores fueran la resistencia gltica y las
exigencias tcnicas del habla, que se efecta a travs
de sistemas de feedback a partir de la percepcin auditiva y tctil-cinestsica, sobreentiende el siguiente
esquema mecnico respiratorio, que se desenvuelve
paralelamente al progreso de la fonacin integrada:
los msculos inspiratorios y espiratorios en la prctica estn accionados de modo sincrnico cuando la
fonacin alcanza sus mejores modelos. En la fase

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inspiratoria prevalecen los intercostales y el diafragma frenados por los espiradores. En la fase espiratoria, ms all de los factores de espiracin pasiva (retraccin pulmonar, peso del gradil costal y expansin abdominal), prevalecen los msculos de la cinta
abdominal, frenados por los inspiradores.
De este esquema resulta que el hablante presenta
una postura predominantemente erecta.
Los esquemas respiratorios no pueden ser inducidos en ejercicios mudos ni obedecer a determinaciones preconcebidas por el terapeuta.

Recibido: septiembre de 1986.