C.M.N.

LA RAZA
INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL: ESM
Neumologa

HISTORIA CLNICA
FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE: Dulce Fernanda Mendoza Gomez

SEXO: femenino

EDAD: 4 aos

ENCARGADO: Angelica
Gomez

RELIGIN: catlico

LUGAR DE ORIGEN: MELCHOR OCAMPO EL

SALTO, HIIDALGO

CAMA: 324
FECHA DE NACIMIENTO: 25/Jun/2010
ESCOLARIDAD: Kinder II

LUGAR DE RESIDENCIA: Morelos, el Salto

DOMICILIO: Morelos, el Salto

TELFONO: 7731442686
FAMILIAR RESPONSABLE: Rita Lpez Saldivar

PARENTESCO: cnyuge

DOMICILIO: . Morelos, el Salto

TIPO DE INTERROGATORIO: directo

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre finado, el paciente no sabe a qu edad, y refiere que muri por osteoporosis y artritis.
Madre finada, a los 69 aos de edad por una embolia. Padeca diabetes mellitus, desconoce la edad de
diagnstico.
El paciente ocupa el segundo lugar de 7 hermanos, de acuerdo a orden cronolgico, 3 hermanos y 3
hermanas. Dos de sus hermanos padecen Diabetes Mellitus y una de sus hermanas, la menor, tiene
problemas broncoasmticos, desconoce la edad de diagnstico.
5 hijos: 4 hijas y un hijo, todos aparentemente sanos.
Cnyuge viva, aparentemente sana.
Sin antecedentes conocidos de cncer, hipertensin, epilepsia, o algn padecimiento de relevancia.

C.M.N. LA RAZA
INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL: ESM
Neumologa

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Vivienda propia, de dos pisos, paredes y piso hechos de cemento, y el techo de lmina de asbesto, cuenta
con todos los servicios (agua, luz, drenaje, electricidad), tiene 4 cuartos, el paciente slo comparte cuarto con
su esposa, hay dos ventanas en cada cuarto. Posee un bao completo con regadera dentro de su casa y
medio bao fuera de sta. La basura la depositan fuera de su casa. Afuera de su casa tiene sembrados y 2
caballos.
Cerca de su casa hay un molino del cual el paciente refiere hay mucha produccin de humo.
Higiene: realiza bao cada semana en poca de invierno, diario en verano
Cambio de ropa cada que realiza bao o cada tercer da.
Lavado de dientes cada tercer da.
Duerme aproximadamente 7 horas por las noches y su sueo se ha llegado a interrumpir por tos que tiene
predominancia a las 4am.
Alimentacin: se interrog la frecuencia con la que consume estos alimentos por semana;
Carnes: Pollo: 1/7; res: 1/7; puerco: 0/7. Lcteos: 2/7; huevo: 2/7; frutas y verduras: 3/7; cereales: 2/7;
refresco: diario (coca de 600ml); agua: 2L/da (agua de pozo); leguminosas: diario (frijol); caf: diario; pan:
diario; tortilla: diario.
Realiza 3 comidas al da.
Lo que come en un da: en la primer comida toma caf y una pieza de pan dulce. En la segunda comida come
verduras, frijoles, tortillas y algn guisado hecho en casa, toma coca-cola (600ml). Para la ltima comida
vuelve a comer del guisado que hicieron en ese da y frijoles, toma agua de frutas.
Sin alergias alimentarias ni intolerancias.
No sabe si tiene esquema de vacunacin completo.
No tiene tatuajes ni perforaciones.
Contacto con fertilizantes y yerbicidas.
Exposicin a biomasa positivo.
COMBE negativo.
Hobbies: ver la Televisin (3 horas al da aproximadamente)
Viajes de Hidalgo al Distrito Federal por consultas mdicas.
Inici su vida sexual activa a los 19 aos.
Tuvo tres parejas sexuales, con las que tuvo relaciones sin proteccin. No tiene disfuncin erctil.

C.M.N. LA RAZA
INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL: ESM
Neumologa

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades propias de la infancia negadas.

Refiere ingesta de alcohol eventualmente, sin llegar a la embriaguez. Resto de toxicomanas negadas
Tabaquismo negativo.
Traumatismo craneal, en el hueso frontal, del lado derecho; el paciente le atribuye a este accidente la
disminucin de la agudeza visual del ojo derecho, hace 20 aos. No estuvo hospitalizado, no requiri
transfusiones, no tuvo prdida de conciencia.
Diagnstico de asma, no recuerda a qu edad y se trataba con inhalador, no recuerda el nombre del
medicamento.
Tuvo tres hospitalizaciones previas por crisis asmticas que en las que en una ocasin perdi la conciencia.
Requiri intubacin.
Alcoholismo 1 vez al mes, sin llegar a la embriaguez.
Tabaquismo positivo: Inici a los 19 aos, 2 cigarros al mes por 20 aos (IT ) No fuma desde hace 15 aos.
Drogadiccin y otras toxicomanas negativas.
Alergias: hidrocortisona, metilprednisolona, ketorolaco, metamizol sdico, naproxeno y ranitidina.
Sin antecedentes de enfermedades congnitas, enfermedades exantemticas, fracturas, cirugas, infecciones
de transmisin sexual, neoplasias, enfermedades autoinmunes, ni metablicas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Antes del padecimiento actual, se consideraba sano.

Inicia hace 4 meses con tos seca, disneizante, no cianosante, no emetizante, en accesos, de predominio
nocturno, sin factores desencadenantes ni exacerbantes , se atenuaba con utilizacin de inhalador por
indicacin mdica (no recuerda el nombre del medicamente), las tos le impide dormir. No present algn otro
sntoma acompaante.
Hace 6 semanas inicia con tos productiva, disneizante, no cianosante ni emetizante, con expectoracin de
color verde, aproximadamente 200 mL en 24 horas, con predominio nocturno, sin hemoptisis.
Al mismo tiempo (hace 6 semanas) inicia con rinorrea hialina de predominio nocturno,
No presenta diarrea, fiebre, prdida ponderal, cefalea, cianosis, edema.

C.M.N. LA RAZA
INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL: ESM
Neumologa

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RGANOS DE LOS SENTIDOS

NARIZ: Disosmia, haber tenido congestin y secrecin al inicio del padecimiento y que ha ido disminuyendo,
niega epistaxis y obstruccin.
OJOS: El paciente refiere disminucin de la agudeza visual del ojo derecho, niega dolor, lagrimeo, fotofobia,
xeroftalmia, exoftalmos

OIDOS: Niega otalgia, otorragia, otorrea, hipoacusia, niega presencia de acfenos y/o tinitus.

GUSTO: niega ageusia o disgeusia y refiere que tiene buena discriminacin entre los sabores (salado, dulce,
amargo, agrio)

RESPIRATORIO: presencia de tos seca, con expectoracin de color blanquecino/transparente, sin olor
aparente. Niega hemoptisis, disnea (ortopnea, trepopnea, platipnea),

CARDIACO: sin palpitaciones, sibilancias, cianosis ni edema.

VASCULAR: claudicacin, hipotermia, cianosis distal, palidez, dolor, ulceraciones, tortuosidades, vrices y
edema negados
DIGESTIVO: boca: niega dolor, pigmentacin, lceras y glosodinia
No refiere problemas de la masticacin y deglucin, ni disfagia
Niega reflujo esofgico y regurgitacin, pirosis, agruras , anorexia, nusea, vmito negados.
Niega constipacin o diarreas, rectorragia y melenas negadas, sin pujo ni tenesmo.
GENITOURINARIO: lesiones, ulceraciones o secreciones en pene negadas, no refiere dolor, masas o
aumento de volumen en los testculos
Niega problemas de eyaculacin, anorgasmia, impotencia y esterilidad.
.
NEUROLGICO: niega cefalea, prdida de conciencia, sncope, convulsiones, mareo, vrtigo, confusin,
obnubilacin e insomnio.
Niega trastornos en la motricidad, marcha y equilibrio as como alteraciones de la sensibilidad y la memoria.
ENDOCRINOLGICO: afirma prdida de peso, niega polidisia, poliuria, polifagia, bocio, letargia, intolerancia
al frio o calor.
MSCULO ESQUELTICO: niega disminucin en la fuerza muscular, disminucin o limitacin de los
movimientos, sin deformidades
Niega artralgias, edema articular, presencia de calor, rubor, dolor o deformidad en las articulaciones

C.M.N. LA RAZA
INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL: ESM
Neumologa

EXPLORACIN FSICA

SIGNOS VITALES
F.C: 98
SOMATOMETRA
Peso: 63Kg

T.A.: 110/70

Temp: 36.5

F.R.: 20

Estatura: 1.70

HABITO EXTERIOR:
Paciente infantil femenino consciente y cooperador de edad corporal coincidente con biolgica ,ambulante
que es capaz de realizar actividades cotidianas sin ayuda de nadie , presenta cabello largo abundante con
brillo de buena implantacion, frente amplia, cejas pequeas y finas, pestaas largas, curvadas y finas, ojos
grandes redondos, orejas grandes, con implantacin normal finas, nariz pequea y achatada,fina y , boca no
delineada, labios gruesos y grandes, piel delgada bien hidratada, voz grave, mandbula ligeramente
prominente, dientes grandes y sanos, el cuello es delgado brevilineo , con poca notoriedad de vasos
sanguneos y msculos, cartlago cricoides apenas perceptible, En el trax la cintura escapular es igual que la
plvica, glndula mamaria no desarrollada,y con tetillas al mismo nivel, respiracin costal inferior(patrn tipo
torcoabdominal). En abdomen existe poca distribucin de tejido graso ginecoide de la grasa, cicatriz
umbilical poco marcada, el vello pubianono existe aun,con genitales desarrollados deacuerdo a la edad con
un Tanner de 1 las extremidades son fuertes y gruesas, con vello escaso se observan venas y msculos
marcados que fasciculan en ellas. es un individuo que se encuentra bien conformado con peso y talla
adecuado, constitucin predominante de tejido muscular y seo ,de biotipo mesomorfico, con crecimiento que
armnico y que tiene distribucin simtrica corporal en todas las partes pares , con piel bien hidratada y suave
ue no presenta cicatrices ni manchas anormales, con actitud libremente escogida ,facies no caractersticas,
sin movimientos anormales y marcha sin alteracin.
Exploracin de pares craneales
Nervio olfatorio I: Se evalu usando tcnica de olfaccin directa en la cual se detecta anosmia a fragante,
quemante, sulfuroso , etreo, dulce , rancio, aceitoso, metlico y a condimentoso que refiere el paciente ha
tenido una evolucin de entre 4 y 5 meses.
Nervio ptico II: Se evalu agudeza visual con imgenes de nmeros que se fueron alejando y acercando
hasta que el paciente indicaba ver borroso, con la cual se hayo una disminucin de la agudeza a larga
distancia en el ojo derecho y normales en el otro ojo, en campimetra se explora por mtodo de confrontacin ,
0
0
0
Temporal: 90, superior: 50 ,nasal: 60 ,Inferior: 70 .Percepcion de colores adecuada sin dificultad para su
distincin, a la exploracin del fondo de ojos se haya tramado vascular de buen tono sin cabalgamientos ni
sobre posiciones o desviaciones , signo de Gunn negativo ,signo de Salus negativo Clasificacin de Keith Wagener Barker 0 o normal. Nervio oculomotor, troclear y abducens III, IV, VI: Se explor de manera pasiva
indicndole al paciente los movimientos de seguir el dedo, se observa buena apertura palpebral reactiva a
estmulos, movimientos laterales con nistagmo fisiolgico en extremo lateral , mediales, verticales,
horizontales y de rotacin sin limitaciones, de buena fuerza, velocidad e intensidad. Movimientos de
convergencia y divergencia adecuados a edad y conservados, Reflejo fotomotor y consensuado conservados,
normoreflecticas e isocricas. Hippus pupilar normal
Nervio trigmino V: Sensibilidad conservada, corneal, conjuntival, mandibular y estornutatorio conservados,
con movilidad completa de msculos de la masticacin, traccin ,retraccin, lateralizacin, y apertura bucal
adecuada.
Nervio facial VII: porcin motora, gesticulacin buena, correcta contraccin y relajacin de todos los msculos
de mmica, maniobra de Pierre-Marie-Foix negativa, Ausencia de signo de Bell y Negro, con percepcin de
sabores para alimentos normales, sin disminucin para algn sabor.
Nervio vestbulococlear VIII porcin coclear: se explor audicin con carraspeo de dedos a diferentes
longitudes, en el cual no se encuentran alteraciones sensoriales, el paciente percibe de manera adecuada los

C.M.N. LA RAZA
INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL: ESM
Neumologa
sonidos.
Nervio vestbulococlear VIII porcin vestibular: Se hace prueba de Romberg para evaluar equilibrio y
posicionamiento la cual, resulta negativa, el paciente puede mantener su equilibrio incluso a fuerzas de
oposicin. ndice de Brny negativo, test de Moritz negativo, maniobra de Dix-Hallpike negativo, Test de
Halmagyi negativo, Test de Babbinsky-Weil no efectuado, Test de Unterberger-Fukuda no realizado.
Nervios glosofarngeo, neumogstrico y accesorio IX, X XI: se explor de manera pasiva indicndole al
paciente ordenes fciles de seguir, el IX se encuentra integro con fenmeno de Vernet presente, reflejo
tusgeno y de deglucin presentes. Nervio accesorio completo movimientos de oposicin elevacin y rotacin
del cuello sin molestias, elevacin de ambas escapulas normal y de buen tono
XII: Movimientos de la lengua completas con buena fuerza muscular trfica, simtrica, posicin de la lengua
normal, presencia de fasciculaciones

Cabeza : normocfalo , simtrico con respecto al cuerpo sin inclinacin o extensin anormal, aparentemente
sin deformaciones, cara de forma cuadrada con arrugas a expensas de edad y coincidentes con esta, frete
amplia, cejas pobladas, pestaas lisas, ojos hundidos con ligero edema palpebral e hipercroma idioptica del
anillo orbitario, nariz bien conformada grande con folculos de tamao normal y con coloracin normal, tabique
nasal integro con bola de Bichat presente y zigomtico bien conformado, piel con poca hidratacin y e
hiperpigmentada a expensas de exposicin solar continua con una mancha hipocrmica en regin central de
la frente de bordes no definidos ni activos, con sensibilidad en toda la piel de cara, piel cabelluda, pabelln
auricular y regin occipital conservadas sin zonas sensibles y sin presencia de lesiones en cara orejas ni
cavidad bucal en la cavidad bucal se haya buena coloracin de mucosas y encas normales y de buena
coloracin e hidratacin , amgdalas con una clasificacin de Mallampati de 1 . Presencia de dientes
prostticos .A la palpacin no se encuentra hundimientos ni escalonamientos en todo el crneo, sonidos
timpnicos en senos nasales, frontales y maxilares, falto prueba de transluminacion.
Cuello cilndrico simtrico no deforme bien constituido sin limitacin en movimientos ni desviaciones
anormales, con relacin respecto a cabeza y trax preservada presencia de Ganglios en zona 1,2,3,4,5
bilateral, sin inflamacin o hallazgo de tumefaccin, ndulos o lesiones,
Signo de Musset negativo, signo de Moore negativo, signo de Corrigan negativo, craqueo larngeo presente a
la maniobra de Quervain, no se detectan ndulos ni tumefaccin en ningn pilar, presencia de pulsos
carotideos y al compararse con los de extremidad torcica son homocrotos y sincrnicos.
Trax
Con forma de cono trunco, normolneo, simtrico con espacios intercostales ligeramente orientados hacia
abajo de circunferencia superior de menor rea que inferior, sin presencia de deformidades, masas, o
tumoraciones en tejidos muscular seo o graso, con glndula mamaria presente sin desarrollo de la misma,
con predominancia de tejido muscular y seo en todo el trax, sin abovedamientos o retracciones, que en
dimetros tiene predominancia el sagital con el transversal en sus longitudes mayores con una proporcin
de 2:3 con movimientos respiratorios en ambos hemitrax sincrnicos, con buen movimiento, sin desviaciones
laterales ni en trax, o en hueco supraesternales que sigue patrn de tipo toracoabdominal, frecuencia
ligeramente aumentada a razn de 22-24 respiraciones/min, con movimientos normales, sin uso de msculos
accesorios inspiratorios o espiratorios, respiracin regular con predominancia de tiempo de espiracin con
respecto a inspiracin, movimientos de amplexo y ampliacin sin alteraciones, de buen ritmo intensidad que
son sincrnicos y simtricos en ambos hemitrax, a la palpacin de frmitos se encuentran normales, se
hace una exploracin dinmica del trax y no se encuentran aumentados en inspiracin sin embargo a la
espiracin se queda sostenida, todo el diafragma trabaja bien, y los movimientos de amplexacin se
encuentran disminuidos en tiempo y extensin. A la percusin se escucha hiperclaridad desde el pex hasta
la base y se pierde matidez en espacio de Traube , y permanece zona de matidez en hgado. A la
auscultacin murmullo vesicular presente, y se escuchan sibilancias que aumentan de intensidad,
centrfugamente, con broncofona, sin rozamiento pleural, a la auscultacin de corazn no se encuentra
ninguna alteracin en ruidos cardiacos, en ninguno de los focos, con una frecuencia cardiaca de 79 lat/min.
Abdomen
A la inspeccin abdomen bien conformado, normolneo, simtrico con poco panipulo adiposo, y predominio de
tejido muscular, que no denota deformidades, tumefaccin o edema, no presenta ninguna lesin, signo de la
medusa negativo, signo de Cullen: negativo, signo de Grey-Turner: negativo, con cicatriz umbilical bien
implantada sin eventracin y movimientos normales de baja intensidad y frecuencia. A la auscultacin
detectan ruidos intestinales con una frecuencia de 3/min en cada flanco y en su porcin transversa, A la

C.M.N. LA RAZA
INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL: ESM
Neumologa
palpacin, encontramos un abdomen depresible, con sensibilidad conservada en toda la extensin del
abdomen, hgado no palpable e indoloro, signo de Murphy negativo ,bazo no palpable, signo de Rove:
negativo, signos de irritacin peritoneal negativos, vejiga no palpable, rion no palpable,signo de Beggl
negativo, signo de Minkowsky negativo, sin peloteo renal, signo de Giordano negativo, signos apendiculares
negativos, Capurro negativo, Mcburney negativo, Bloomberg negativo, Aaron negativo, Rovsing negativo, al
igual que signo del psoas, sin presencia de ganglios, sin presencia del ganglio de la hermana Mara,signos de
patologa pncreatica negativos Signo de Mayo-Robson negativo, signo de Gobiet negativo ,signo de
Dieaulafoy negativo, punto de Preioni negativo. Se le pide al paciente haga una espiracin forzada a glotis
cerrada, para aumentar presin intraabdominal con el fin de evidenciar hernias, y no se detecta ninguna
hernia en la pared o en el canal inguinal. A la percusin se encuentra un abdomen timpnico respetando los
rectos abdominales y la sombra heptica, donde se percibieron sonidos de tipo mate, la percusin no
despert ningn reflejo doloroso.
Genitales externos
Se encuentran integros, bien conformados y simtricos , con presencia de vello pbico, sin edema ni
inflamacin, sin lesiones, cicatrices o manchas en ninguna parte de los testculos y pene ,el prepucio se
encuentra completo y no tiene descarga uretral, a la palpacin no hay hallazgo de aumento del volumen del
epiddimo, o presencia de nodulaciones en el cordn o el epiddimo , y sin aumento de la temperatura, a la
exploracin del pene se retrae el prepucio y no se observa inflamacin irritacin o coleccin de alguna
secrecin se observa fimosis grado 2 por que no se puede retraer completamente el prepucio pero el meato
es apreciable, no tiene secreciones ulceraciones o dolor a la palpacin, presencia del reflejo cremastrico.
Extremidades superior.
A la inspeccin se ven integras ambas extremidades, sin deformidades o inflamacin, o perdida de relacin
con respecto al trax, con hiperpigmentacion del antebrazo que respeta la forma de la camisa, y tiene
manchas por la edad, ligera deformidad en dedos con desviacin medial, a la palpacin , no se sienten
nodulaciones o zonas con edema ni zonas algicas, preservacin de sensibilidad en toda la extensin de
ambos brazos tanto al tacto al frio y al calor, tiene una fuerza muscular completa, con una calificacin en la
escala de Daniels de 5, en todos los grupos musculares de ambas extremidades superiores, los arcos de
movilidad en hombro se encuentran conservados, sin compresin nerviosa, o radiculopatia, prueba de adson
negativa, prueba de springer negativa, en los movimientos de pronacin del antebrazo derecho se noto una
pequea disminucin del arco de movilidad, con respecto a la otra extremidad, a la exploracin de reflejos,
tricipitales: normoreflecticos, deltoideo, normoreflecticos, bicipitales normoreflecticos, extensores del
antebrazo normoreflecticos, braquiradiales normoreflecticos.
Extremidad inferior
A la inspeccin se ven integras ambas extremidades, sin deformidades o inflamacin, o perdida de relacin
con respecto a cintura plvica, con buen tono muscular y sin presencia de manchas, lesiones, edema o
cicatrices, sin presencia de congestin venosa, signo de oller negativo, sin ulceras en malolos, pero con
uas quebradizas de color amarillento y engrosadas, con desviacin del dedo Hallux medialmente de la
extremidad derecha, en ambos pies se halla un patrn descamativa en la porcin plantar, y la piel muy reseca
en toda esta zona, a la palpacin se le indica a paciente realice movimientos , en los cuales mantiene
conservados los arcos de movilidad de articulacin coxofemoral, femororotuliana, sin embargo en la
articulacin tibioperoneastragalina del lado derecho hay una disminucin del movimiento de circunduccin. En
busca de datos de insuficiencia venosa, signo de trendelemburg negativo, signo de Oller negativo ,sin datos
de radiculopatia, prueba de Bragard y Lassegue, negativas, a la exploracin de rodilla, prueba de cajn,
bostezo y cepillo negativas, reflejos tendinosos rotulianos normoreflecticos.