Parasitologa

Parte IV. Enfermedad de Chagas en pacientes

inmunocomprometidos
Comit de Parasitologa, Departamento de Enfermedades Emergentes y Re-emergentes,
Ministerio de Salud de Chile*

Part IV. Chagas disease in immune compromissed patients

A summary of different kind of immune supressed hosts and the importance of Trypanosoma cruzi
infection in this group of patients is presented. Then, most relevant aspects of immune compromised hostparasite interaction are analyzed such as the moment of acquiring the infection, immune compromise level,
mechanisms of acquisition the infection and geographic region. Clinical features of primary infection and
reactivation of infection in chronic Chagasic patients are described making especial emphasis in solid organ
transplant and BMT. Chagas disease in AIDS patients is discussed including its treatment, follow up,
monitoring the immune compromise level and prophylaxis.
Key words: Chagas disease, american Trypanosomiasis, immune compromised host, treatment.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas, Trypanosomiasis americana, inmunocomprometidos, tratamiento.

Introduccin
a enfermedad de Chagas en inmunocomprometidos constituye una complicacin seria. El
objetivo primordial es evitar la muerte del paciente y las secuelas.
La inmunosupresin es un estado fisiopatolgico
en el cual, la inmunidad de un hospedero se encuentra
disminuida. La persona a lo largo de su ciclo vital
puede presentar inmunodeficiencias primarias y secundarias (Tabla 1).

Tabla 1. Tipos de Inmunosupresin

Categora

Etiologa

Primaria

Genticas

Secundaria

Infecciones

Fisiolgicas: embarazo, adulto mayor, prematuros

Neoplasias
Terapias inmunosupresoras: ej: trasplantes
Otros

Casos especiales: dializados, hemoflicos, etc.

Las inmunodeficiencias ms frecuentes son la secundarias, entre ellas inmunosupresin por trasplante
de rganos, enfermedades oncolgicas, infecciones,
siendo la ms frecuente el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Cada tipo de inmunodeficiencia tiene una presentacin clnica particular, pero muchas veces el proceso de diagnstico de la etiologa es
largo e insidioso. Los inmunodeprimidos que adquieRev Chil Infect 2008; 25 (4): 289-292

*En orden alfabtico:

Werner Apt B.,
Ingrid Heitmann G.,
M. Isabel Jercic L.,
Leonor Jofr M.,
Patricia Muoz C. del V.,
Isabel Noem H.,
Ana M. San Martn V.,
Jorge Sapunar P.,
Marisa Torres H. e
Ins Zulantay A.

ren o presentan infeccin por Trypanosoma cruzi deben ser monitorizados para establecer el nivel de su
inmunodepresin y sus variaciones. Se sugiere establecer y si corresponde, monitorizar niveles de
leucocitos y la relacin de linfocitos (CD4/ CD8).

Enfermedad de Chagas e inmunodepresin

Algunos aspectos relevantes de la relacin hospedero inmunodeprimido T. cruzi son:
Momento de la adquisicin. En general son ms
graves las manifestaciones observadas en primoinfecciones por T. cruzi en el hospedero inmunodeprimido. Sin embargo, las reactivaciones del chagsico en fase crnica latente o indeterminada y crnica determinada que se inmunodeprime, tambin se
manifiesta clnicamente con signos y sntomas relevantes.
Ambas formas de presentacin clnica son potencialmente prevenibles si se realizan tamizajes de T.
cruzi a los pacientes que van a requerir inmunosupresin, a los binomios donante-receptor y se educa a
los inmunodeprimidos sobre potenciales mecanismos
de transmisin: vectorial, transfusional, parenteral (jeringas, fomites), oral, etc.
Grado de inmunodeficiencia. La inmunodeficiencia
es diferente de acuerdo al motivo que la origina. No
siempre se puede hacer una categorizacin al respecto. En los trasplantes, el grado de inmunodeficiencia
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requerida es diferente segn el rgano a trasplantar.

Los grados de inmunosupresin van en orden decreciente: SIDA, trasplante de precursores hematopoyticos, corazn, pulmn, heptico y renal. La inmunodepresin tambin varia segn el protocolo de frmacos
inmunosupresores empleados como micofenolato,
FK506, ciclosporina, timoglobulina, linfoglobulina,
metilprednisolona y, en menor magnitud, prednisona.
En SIDA se ha observado que las infecciones agudas
son ms graves en el caso de T. cruzi, y las reactivaciones llegan a ser fatales cuando se trata de infecciones crnicas, destacando el gran compromiso del
sistema neurolgico en estos casos.
Mecanismo de transmisin de T. cruzi. Otra variable importante en la presentacin de enfermedad de
Chagas en inmunodeprimidos es la va y el mecanismo
por el cual se adquiere el parsito. Adems de la transmisin vectorial, hay otros dos mecanismos relevantes para estos pacientes:
Transfusin de sangre y hemoderivados. Este mecanismo ha sido motivo de adquisicin de VIH y de
T. cruzi, situacin que se ha observado en pacientes hemoflicos con ambas infecciones.
Trasplante de un rgano o tejidos infectados en
pacientes sin infeccin.
rea geogrfica. Este aspecto se refiere fundamentalmente a la prevalencia de chagsicos en los grupos
de donantes de sangre, lo que se relaciona directamente con el riesgo de transmisin. A mayor prevalencia
de la poblacin de donantes, mayor riesgo de transmisin, an cuando existan tamizajes serolgicos pretransfusionales (perodo de ventana).

Primoinfecciones por Trypanosoma cruzi en

inmunocomprometidos
El cuadro agudo en inmunocomprometidos es de
mayor gravedad que en inmunocompetentes. Se presenta con fiebre mialgias, hepato-esplenomegalia, lesiones cutneas, meningoencefalitis, miocarditis y
parasitemias persistentes. Las lesiones cutneas pueden corresponder a chagomas que ocasionalmente se
presentan como vesculas o bulas, en cuyo interior se
pueden encontrar abundantes tripomastigotes y pueden ser de origen metastsico. Tambin pueden aparecer ndulos o bien, una erupcin de tipo morbiliforme
pruriginosa y eritemato-polimrfica. La morbilidad es
alta y el mejor pronstico se asocia a la precocidad del
tratamiento.
Las manifestaciones neurolgicas van a depender
del tamao y ubicacin de las lesiones. Clnicamente
puede haber cefalea, cambios de conducta, convulsiones, temblores, y hemiparesia. En pacientes con SIDA,
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es ms frecuente observar afasia, y an cuando reciban terapia antiparasitaria, pueden evolucionar hacia
el coma y a la muerte. El compromiso anatomo-patolgico que se observa en SNC es: edema cerebral con
reas de necrosis y hemorragias, fundamentalmente
en la sustancia blanca, que tiende a comprometer la
sustancia gris (a diferencia de toxoplasmosis). En el
estudio histolgico se demuestran amastigotes en
macrfagos y clulas gliales, y en el estudio imagenolgico se observan lesiones pseudotumorales.
Los inmunocomprometidos se infectan por transfusin al recibir sangre de donantes chagsicos en zonas sin tamizaje o en paciente en proceso de seroconversin.
En estos casos, el receptor puede presentar un
cuadro clnico caracterizado por hipertermia, hepatoesplenomegalia, poliadenopatas, chagomas, miocarditis aguda y/o encefalitis. La evolucin va a depender
de la precocidad de la sospecha diagnstica, la cepa
infectante y el estado inmunolgico del individuo.
Los pacientes hemoflicos presentan mayor riesgo
de ser infectados por va transfusional. Alrededor de
50% de los hemoflicos se infectan luego de recibir 30 o
ms transfusiones de bancos de sangre, siendo la
prevalencia de infeccin por T. cruzi en los donantes
de 2%.
El perodo de incubacin en la enfermedad de Chagas
transfusional vara entre 28 y 116 das. Luego aparece
fiebre moderada y persistente que oscila entre 37,5 y
38,5 C, acompaada de adenopatias palpables en el
cuello, ingles y axilas, de caractersticas indoloras,
blandas y desplazables. Tambin se puede evidenciar
esplenomegalia moderada.
Otro grupo de pacientes que debera ser monitorizado es el de dializados ya que pueden exponerse a
recibir transfusiones mltiples y a mltiples punciones
y procedimientos. Si bien la tecnologa de las mquinas de dilisis garantiza, en gran medida, la calidad de
la filtracin, debera realizarse una vigilancia activa
sobre estos pacientes en relacin a este parsito. En la
literatura cientfica se describen pacientes con hemofilia infectados por VIH y o T. cruzi. Estos pacientes han
respondido bien a la terapia con itraconazol y fluconazol. En otros casos, la tardanza en la sospecha diagnstica y la confusin con otros diagnsticos, entre
ellos toxoplasmosis cerebral, ha entorpecido la terapia.
Una poblacin de inters que debe ser controlada
peridicamente es la de pacientes con SIDA que adquieren la enfermedad de Chagas por va parenteral
(jeringas). En estos casos, el cuadro es intensamente
agudo y grave con una mortalidad alrededor de 50%, a
pesar de la precocidad de la terapia. En todo paciente
con infeccin por VIH, se le debe practicar un estudio
por mtodos directos para enfermedad de Chagas.
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Reactivaciones de Trypanosoma cruzi en

chagsicos crnicos
La reactivacin en estos casos puede ocurrir por
diversos motivos. El paciente chagsico en fase crnica latente o indeterminada y/o crnica determinada
puede experimentar inmunodepresin secundaria a infecciones, neoplasias, uso de inmunosupresores o
quimioterpicos. Se reportan reactivaciones en casos
de trasplante de precursores hematopoyticos, en especial, en pacientes receptores haplo-idnticos y de
cordn umbilical (40% de recidivas), trasplantados de
corazn, pulmn, hgado, rin. La reactivacin ocurre
en 21% de los receptores chagsicos y la transmisin a
travs de un injerto positivo en 18,7% de los receptores negativos. Se ha asociado a rechazo del injerto en
pacientes trasplantados renales y hepticos.
En estos casos, los amastigotes intracelulares se
reproducen rpida y fcilmente y se transforman, con
mayor libertad, en tripomastigotes metacclicos provocando mayor cantidad de parsitos circulantes e invasiones titulares.
Frente a un paciente chagsico, que se ha de inmunosuprimir por diferentes causas, se debe disminuir la
carga parasitaria con el tratamiento especfico. Es recomendable estudiar siempre la presencia de parsitos
con reservorio intracelular, como T. cruzi, en el binomio
donante-receptor en trasplante de rganos y tejidos, y
en todo paciente que requiera inmunodepresin o padezca alguna inmunosupresin. Actualmente muchas
personas infectadas con T. cruzi desconocen su situacin; por lo debera realizarse el estudio correspondiente en este tipo de pacientes.

Enfermedad de Chagas y SIDA

Los pacientes chagsicos con SIDA desarrollan
meningoencefalitis difusa aguda o lesiones intracraneales, siendo la presentacin pseudotumoral la manifestacin ms comn. Estas lesiones enceflicas son
indistinguibles de otras infecciones oportunistas o
neoplsicas de compromiso cerebral como leucoencefalopata progresiva multifocal, tuberculomas, criptococosis o abscesos pigenos. En los pacientes con
enfermedad de Chagas generalizada, se produce una
encefalitis necrosante multifocal, con abscesos, demostrados por biopsias cerebrales y microscopia electrnica.
El diagnstico se sospecha frente a lesiones cerebrales en TAC con reas hipodensas simples o mltiples, edema perilesional y efecto de masa con desplazamiento de la lnea media cerebral. La sospecha puede
ser confirmada por puncin lumbar o biopsia cerebral.
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La evaluacin histopatolgica muestra una encefalitis

extensa multifocal, necro-hemorrgica, con angeitis
obliterante, donde se observan muchas formas de amastigotes en clulas gliales, macrfagos y clulas endoteliales.
En los casos de reactivacin parasitaria, se debe
iniciar terapia con benzonidazol o nifurtimox en dosis
habituales El tratamiento se debe mantener mientras
dure la inmunosupresin o se reconstituya el sistema
inmune, o de por vida en el caso de trasplantes renales
y hepticos.

Monitorizacin del nivel de

inmunosupresin
En estos pacientes se recomienda evaluar los niveles de CD4/CD8 porque, estn correlacionados con
reactivaciones y diseminaciones de la infeccin pudiendo ser mortales.
Se recomienda iniciar terapia antichagsica segn
nmero de CD4 en los pacientes chagsicos inmunocomprometidos (Tabla 2).

Tratamiento antiparasitario
(Ver Parte VI: Tratamiento)

Evaluacin de la terapia antiparasitaria

En pacientes inmunocomprometidos se debe realizar el seguimiento con mtodos directos tales como
strout, gota gruesa, xenodiagnstico o bien RPC cuantitativa (a tiempo real). Debe complementarse la monitorizacin de los efectos adversos de los frmacos

Tabla 2. Lmite de linfocitos CD4 que implica

iniciar terapia intensiva anti-chagsica
Grupo etrio

Clulas/mm 3

0-3m

1.600

3m1d-6m

1.800

6 m 1 d - 12 m

1.400

12 m 1 d - 24 m

1.300

24 m 1 d - 6 a

700

6 a 1 d - 12 a

650

12 a 1 d - 18 a

530

> 18 a

200

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antiparasitarios con hemograma, y perfil bioqumico,

estudio de inmunoglobulinas e imgenes.

Profilaxis
El paciente chagsico que cursa cualquier situacin
de inmunosupresin debe ser rigurosamente evaluado
en forma peridica. Este seguimiento no slo deber
ser clnico, sino fundamentalmente a travs de exmenes de laboratorio que intensifiquen la bsqueda de T.
cruzi y las modificaciones serolgicas.
Los exmenes serolgicos pueden resultar, en ocasiones, negativos debido al mismo cuadro de inmunodepresin que cursan estos pacientes. En estos casos,
la bsqueda de parsitos (RPC a tiempo real, cultivos,
etc) puede ayudar a efectuar el diagnstico. En los
trasplantes, es necesario que se realice tamizaje para T.
cruzi a todo binomio donante receptor.

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Resumen
Se revisa someramente los diferentes tipos de inmuosupresin y la importancia de la infeccin por Trypanosoma cruzi en este tipo de pacientes. Se analizan los
aspectos ms relevantes de la relacin hospedero
inmunocomprometido-T. cruzi, tales como el momento
de la infeccin, grado de inmunocompromiso, mecanismos de adquisicin de la infeccin y rea geogrfica. Se presenta el cuadro clnico en el caso de
primoinfeccin, como as tambin en la reactivacin de
la infeccin en pacientes chagsicos crnicos, hacindose hincapi en el trasplante de rganos slidos y
precursores hematopoyticos. Mencin especial se
hace de la enfermedad de Chagas en pacientes con
SIDA, destacando el cuadro clnico y enfatizando en
su tratamiento, seguimiento, monitorizacin del nivel
de su compromiso inmunolgico y profilaxis.

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