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PSIQUIATRIA
HISTRIA CLNICA
29/11/2010
Diana Mota, Mariana Relvas
IDENTIFICAO
M.T.R.T. sexo feminino, 25 anos, caucasiana, natural de Miragaia e residente no Porto.
Solteira.
Fonte: a prpria
MOTIVO DE INTERNAMENTO
Doente trazida pela polcia por pedido do agregado familiar. Internada no dia 25 de
Novembro
de
2010
apresentando
agitao
psicomotora,
alteraes
do
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MEDICAO
Desde 2005
o Lorenin (lorazepam) - 1 pequeno-almoo, 1 almoo
o Amissulprida manh, 1 noite
o Risperidona injectvel 15/15 dias
Desde Julho
o Morfex (flurazepam) 1 ao deitar
No internamento
o Zyprexa (olanzapina)
o Diazepam (SOS)
ANTECEDENTES PESSOAIS
Provm de uma famlia de classe mdia/baixa.
Desenvolvimento psicomotor parece ter decorrido segundo os parmetros
normais.
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai falecido em 2001 em acidente de trabalho. Histria de dependncia
alcolica at data de bito e comportamento agressivo no ambiente familiar e extra
familiar. A doente refere que o pai Estava sempre metido em confuses nos tascos.
Me com histria de depresso com seguimento em MGF, medicada com antidepressivo que no sabe especificar.
Irm com 33 anos de idade, saudvel. Actualmente desempregada.
Desconhecem-se outros familiares prximos ou distantes com histria de
patologia psiquitrica ou neurolgica.
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PERSONALIDADE PRVIA
Durante a infncia a doente descreve-se como uma menina triste, fechada e
recatada tendo dificuldade em separar-se da me.
Durante a adolescncia e antes de 2005 caracteriza-se como sendo socivel,
bem-humorada embora recatada, pouco faladora e tmida.
A partir desta data refere que se sente frequentemente mais irritada, agressiva
e se tornou menos tmida e mais desinibida Agora sou uma descarada.
EXAME OBJECTIVO
Doente calma, colaborante, comunicativa e orientada temporo-espacialmente.
Idade aparente coincidente com idade cronolgica.
Ao longo da entrevista manteve-se colaborante, respondendo a questes
quando solicitada mas de forma vaga, alternando entre contedos de carcter real e
delirante. Mostrou-se algo receosa quanto ao seu futuro no internamento uma vez
que referia repetidamente vontade em voltar a casa.
Apresenta atitude relativamente defensiva, pois no indica pormenores
relativos aos internamentos anteriores e descreve parcamente a sua condio actual,
por receio de que a informao fornecida seja fonte de prolongamento do seu
internamento.
Linguagem simples e escassa com alguma lentificao do discurso.
Apresenta actividade delirante somtica Sinto pontaps na barriga mas
actualmente sem alucinao auditiva aqui no hospital no ouo os meus vizinhos
durante a noite o irmo do meu cunhado no vem enquanto estou aqui.
Olhar pouco expressivo, muitas vezes fixo, alterando-se apenas quando fala no
irmo do seu cunhado, alturas em que a fcies se torna mais expressiva e com aspecto
infantilizado.
No apresenta ideao suicida.
Sem juzo crtico face doena.
EXAME FSICO
Sem evidncia de gravidez observao. Exame fsico completo no realizado.
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EXAMES AUXILIARES
Anlises laboratoriais
o Hemograma Completo
o Bioqumica: Glicose, TGO e TGP
o Funo heptica: Albumina e INR
o Ionograma
o Exame sumrio da urina e sedimento
Pesquisa de HCG sangunea
Doseamento de substncias psicotrpicas
TAC
EEG
Marcadores vricos: HIV, HBV e HCV
Serologia: Sfilis
RESUMO
Doente de 25 anos com histria familiar de alcoolismo crnico e depresso,
sem outros antecedentes familiares de patologia psiquitrica.
At 2005 a doente no evidenciava sintomatologia psiquitrica sendo que a
partir desta data apresentou isolamento social marcado que associa a conflitos com
colegas da escola. Desenvolveu posteriormente alteraes do comportamento com
agressividade dirigida aos colegas e familiares, irritabilidade progressiva e delrio de
teor persecutrio Os meus vizinhos insultam-me quando estou no meu quarto. Em
consequncia destas alteraes foi internada pela primeira vez no Hospital de
Magalhes Lemos.
Iniciou
acompanhamento
psiquitrico
neste
Hospital
tendo
sido
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proeminente:
discurso
desorganizado,
comportamento
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alteraes significativas nestes parmetros, pelo que podemos partida excluir este
diagnstico.
8) Perturbao psictica devido a condio mdica geral: Este distrbio surge como o
prprio nome indica em consequncia de um distrbio orgnico. No entanto, nesta
doente no existem dados que demonstrem que os delrios e alucinaes so uma
consequncia fisiolgica de uma condio mdica geral (e.g. LES, sfilis).
TRATAMENTO
Os dois principais objectivos do tratamento da esquizofrenia so prevenir as
recidivas e optimizar o nvel de funcionamento. Para isso deve ser implementada uma
teraputica assente em trs vertentes: a farmacolgica, a psicolgica e a social.
A base farmacolgica para o tratamento da esquizofrenia constituda por
antipsicticos,
que
actuam
principalmente
ao
antagonizar
os
receptores
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PROGNSTICO
O prognstico da esquizofrenia paranide est dependente de vrios factores.
No caso desta doente, alguns factores conferem um mau prognstico, nomeadamente
a idade de incio precoce (abaixo dos 25 anos), pobreza de relacionamentos sociais,
ausncia de desempenho profissional e no cumprimento da medicao. Por outro
lado, a doente cumpre diversos factores de bom prognstico, como no haver histria
familiar de esquizofrenia, haver predomnio de sintomas positivos, no apresentar
abuso de lcool ou outras substncias e no apresentar sintomas neurolgicos.
Desta forma, tendo em vista o melhor prognstico possvel, dever ser mantida
uma estrita observao para que seja cumprido na totalidade todo o plano
teraputico, de forma a evitar recadas. Uma vez que a doente no apresenta qualquer
tipo de actividade diria, deve ser realizado um esforo para que seja includa nas
diversas actividades ocupacionais disponveis no Hospital.
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