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Enfrentamiento de la cefalea en pediatra

Autores
Elena Ortiz L. 1
Claudio Montenegro N. 2
Dra. Marta Hernndez Ch. 3
Introduccin
La cefalea es un sntoma frecuente en nios y adolescentes. Su prevalencia ha ido en
aumento, lo que en parte se explica por la menor tolerancia a procesos dolorosos y el mayor
estrs en naciones con mejor nivel socioeconmico e industrializacin. Los efectos de la
cefalea en el rendimiento acadmico, memoria, relaciones interpersonales y ausentismo
escolar dependern de la intensidad y frecuencia de sta.
La prevalencia general ms aceptada de cefalea es un 40% a los 7 aos y un 75% a
los 15 aos de edad (1). La prevalencia para migraa en nios vara de un 1% a 3% en
menores de 7 aos, con similar distribucin en ambos sexos y de un 4% a un 11% en mayores
de 7 aos predominando en mujeres (3). Hay estudios recientes con tasas cercanas al 5% para
migraa, 15% para cefalea tipo tensional y 30% para cefaleas no migraosas (4).
En un seguimiento a 20 aos se encontr persistencia de la cefalea en la adultez en un
73% de los casos, los que en su mayora correspondan a cefaleas de moderada a severa
intensidad (5)
Patognesis
La cefalea corresponde al dolor localizado en el crneo, entre las rbitas y el occipucio.
Surge a partir del compromiso de estructuras sensibles al dolor. Entre las extracraneales estn
las arterias y venas de la superficie del crneo, celdillas mastoideas y senos paranasales,
rbitas, dientes, membranas mucosas, tejido subcutneo, piel y msculos de cabeza y cuello.
Entre las intracraneales estn las arterias de la base del cerebro, meninges basales, grandes
venas y senos venosos.
En cambio, el parnquima cerebral, la mayor parte de las meninges que cubren la
convexidad cerebral y los huesos del crneo corresponden a estructuras insensibles al dolor.
Anamnesis
La historia del paciente es el factor ms importante para determinar un diagnstico
certero. Se deben excluir sntomas de hipertensin intracraneana (HIC), infeccin o sntomas
neurolgicos progresivos. Si se ha descartado razonablemente una cefalea secundaria,
entonces se debiera clasificar el tipo de cefalea primaria. En un estudio prospectivo de 150
pacientes peditricos con cefalea, la anamnesis proporcion el correcto diagnstico y manejo
en el 100% de ellos (7).
Rothner en 1995 y otros estudios (8,9) incluyen una serie de preguntas para el
paciente y sus padres que ayudan a delinear las caractersticas de la cefalea.
1. Curso /evolucin. Precisar si la cefalea ha estado presente desde antes y qu patrn
ha seguido en cuanto a su intensidad y frecuencia. Con esta pregunta podremos
clasificar la cefalea segn el perfil temporal en:
a) Cefaleas agudas: nunca antes sentida y se agrava rpidamente en minutos a horas.
Generalmente son por enfermedades sistmicas agudas (infecciones respiratorias altas
o infecciones del sistema nervioso central). Otras causas a considerar son las
intoxicaciones, accidentes cerebrovasculares y alteraciones metablicas.
b) Cefaleas agudas recurrentes: los episodios de cefalea estn separados por
intervalos asintomticos. La mayora corresponden a migraas y cefaleas tensionales.
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Interna 7 ao Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile.


Interno 7 ao Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile.
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Departamento de Pediatra. Seccin de Neurologa Infantil. Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad Catlica de Chile.
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c) Cefaleas crnicas no progresivas: se presentan por largos perodos. Estn


asociadas a causas heterogneas como cefalea tensional, post trauma y/o
enfermedades psiquitricas.
d) Cefaleas crnicas progresivas: aumentan en intensidad y/o frecuencia en el
tiempo o se asocian a signos neurolgicos. Destacan como causas los tumores o
abscesos cerebrales, hidrocefalia y pseudotumor cerebri.
Forma de inicio: algunos pacientes pueden identificar fcilmente el inicio de la cefalea,
por ejemplo post trauma craneal o evento estresante (separacin de los padres, muerte
de algn familiar).
Duracin: en general las migraas en los nios pequeos duran entre 60 y 120
minutos, pudiendo prolongarse y hacerse ms severas en los adolescentes. Por otro
lado, la cefalea tipo tensional dura la mayor parte del da.
Hora y circunstancias asociadas: cefaleas que ocurran en la noche o que despierten al
nio nos deben hacer pensar en HIC, sobretodo si se asocian a vmitos matutinos. Sin
embargo, hay que considerar que hasta un 25% de las migraas son nocturnas pueden
interrumpir el sueo (9). Cefaleas relacionadas a la estada en el colegio generalmente
son de tipo tensional inducidas por estrs. Otros precipitantes comunes de cefalea son
la fatiga, el hambre y algunos alimentos especficos.
Aura: considerar las limitaciones que tienen los nios para explicar sus sntomas. El
aura est presente en los casos de migraa y en su mayora son de carcter visual. Si
es persistentemente en el mismo lado, hay que descartar epilepsia o malformaciones
vasculares (MV) y/o estructurales.
Localizacin: en algunas ocasiones la ubicacin del dolor puede orientar, en la otitis
media el dolor es en la zona del pabelln auricular, en el glaucoma agudo y cefalea tipo
cluster el dolor es referido a la regin periocular. En los casos de migraa, ms de la
mitad de los nios localiza la cefalea como bifrontal o bitemporal, hacindose
tpicamente hemicraneana en la adolescencia. La cefalea tipo tensional se distribuye
de forma difusa, habitualmente en cintillo.
Intensidad: es necesario ofrecer a los nios escalas comparativas que permitan
objetivar la intensidad de la cefalea, ya sea con rangos numricos o caras felices y
tristes. Lewis y Qureshi (12) encontraron que la intensidad del dolor por s sola no es
tan til en identificar causas graves en cefaleas agudas evaluadas en el servicio de
urgencia.
Carcter: la migraa es tpicamente pulstil, a pesar de que muchos nios pequeos la
pueden describir como opresiva o pesada. Se ha reportado que la incapacidad para
describir las caractersticas de la cefalea se presenta con mayor frecuencia en los
pacientes con tumores cerebrales (12).
Sntomas asociados: sntomas gastrointestinales como anorexia, dolor abdominal,
nauseas y vmitos son frecuentes, especialmente en las migraas. Vmitos sin
nauseas acompaantes deben considerarse sospechosas. Si los sntomas persisten
una vez finalizada la cefalea, hay alteraciones de conducta y/o concentracin o
cualquier otro sntoma neurolgico, se debe descartar patologa cerebral orgnica.
Qu actividades realiza: si el nio contina jugando es poco probable que la cefalea
sea severa, como ocurre en los casos de cefalea tipo tensional. Los nios con migraa
caractersticamente buscarn un lugar tranquilo, silencioso, con poca luz y de ninguna
manera estarn frente al televisor.
Aspecto del nio: til para diferenciar migraa de cefalea tensional. Un nio con
migraa generalmente est plido y ojeroso y los padres lo describen como un nio
que se ve enfermo.
Factores agravantes: en el caso de las migraas el dolor tpicamente se agrava con los
movimientos, luz, ruido y olores fuertes. El estrs es un factor frecuentemente asociado
tanto en migraa como cefalea tensional. En casos HIC la cefalea generalmente
aumenta en decbito supino.
Factores atenuantes: en las migraas generalmente hay alivio con el uso precoz de
analgsicos, al dormir y con el reposo en pieza oscura y silenciosa.
Comorbilidades: nios con enfermedades crnicas en general estn sometidos a un
alto grado de estrs fsico y emocional, lo que podra explicar cefaleas persistentes no
progresivas. No olvidar reconocer patologas como sinusitis o hipertensin arterial que
pueden causar cefaleas tanto intermitentes como crnicas.

15. Medicamentos: Entre las drogas que producen cefalea tipo migraa en nios se
describen la cimetidina, ranitidina, nifedipino y anticonceptivos orales. Otras drogas que
pueden provocar cefalea son propranolol, broncodilatadores, antiinflamatorios no
esteroidales, nitritos, cafena, alcohol y drogas ilcitas (13). Existen algunos
medicamentos que se asocian a pseudotumor cerebri como tetraciclina, vitamina A,
corticoides y anticonceptivos orales (9).
16. Antecedentes familiares: estn presentes en el 70% de los nios jaquecosos (4).
Tambin es importante pesquisar cefaleas tipo tensional en los padres y la presencia
de un ambiente familiar y/o social estresante.
17. Qu piensa el paciente y sus padres acerca de la causa de la cefalea: esta pregunta
nos permite conocer las expectativas y temores del nio y sus padres, dando espacio a
la discusin y exposicin de los miedos frente a la posibilidad de una patologa grave.
Algunos nios sern capaces de atribuir sus cefaleas a estresantes externos o autoimpuestos, muchas veces desconocidos por los padres.
Examen Fsico
Debe consistir en un examen fsico general y neurolgico completo, siempre con el
objetivo de excluir causas secundarias. Chequear signos vitales, medidas antropomtricas,
circunferencia craneana, piel, fondo de ojo y examinar cuidadosamente cada rgano/sistema.
El examen neurolgico comienza durante la anamnesis. Es importante evaluar el
estado mental, pares craneanos, sistema motor y sensitivo, signos menngeos y cerebelosos.
Varios estudios han mostrado que los nios con cefaleas secundarias a patologas orgnicas
presentan alteraciones neurolgicas al momento del diagnstico (9). Cefaleas secundarias a
tumores cerebrales se asocian a hallazgos neurolgicos positivos en el 85% de los casos a las
8 semanas de evolucin y casi en el 100% a las 24 semanas (14). Adems, se ha reportado
que al momento del diagnstico de un tumor cerebral un 98% de los pacientes presenta al
menos un signo neurolgico (15). La presencia de edema de papila, parlisis y alteracin de
conciencia han sido consideradas caractersticas con un alto valor predictivo positivo para
patologa intracraneana (16).
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El examen fsico debe excluir razonablemente causas secundarias como:


Infecciosas. La causa ms frecuente de cefalea aguda es la fiebre, originada hasta en
un 30% por infecciones virales (17), principalmente del tracto respiratorio superior (18).
En el caso de las otitis, sinusitis y mastoiditis, la cefalea o dolor facial es localizado,
prximo al proceso infeccioso/inflamatorio y asociado a otros sntomas y signos
caractersticos. No olvidar descartar compromiso de sistema nervioso central y buscar
dirigidamente signos de irritacin menngea.
Vasculares. Sospechar hemorragias intracraneales en cefaleas de instalacin brusca y
muy intensa (la peor de la vida), holocrnea u occipital, asociada a vmitos o
compromiso neurolgico. La auscultacin de rbitas y crneo en busca de soplos y/o
frmitos nos ayuda en la sospecha de malformaciones vasculares (MV) o fstulas
arteriovenosas an cuando los soplos pueden auscultarse hasta en el 60% de nios
normales entre 4 y 5 aos y en el 10% a los 10 aos de edad (9). En general, estos
soplos benignos desaparecen con la compresin carotdea ipsilateral y los soplos
secundarios a malformaciones MV un componente diastlico prominente.
Hipertensin intracraneana. Generalmente se presenta con cefaleas generalizadas de
instalacin aguda, de mayor intensidad en la maana o al despertar, que empeora con
valsalva y puede asociarse a nauseas, vmitos o alteraciones neurolgicas. Una
cefalea crnica progresiva con alteraciones conductuales o neurolgicas traduce ms
bien la existencia de un proceso expansivo. Tambin existe la HIC benigna o
pseudotumor cerebri, que va asociada a edema de papila, alteraciones visuales,
composicin del LCR normal con presin aumentada (mayor a 20 cm de agua) y
neuroimgenes con ventrculos pequeos.
Traumas. Hay que buscar signos de trauma craneal sugerentes de contusin. La
cefalea puede aparecer inmediatamente despus del trauma (cefalea post concusin) o
hacerse crnica. Tanto el patrn como la intensidad de esta cefalea no se correlacionan
con la severidad de la contusin (13). En los casos de hematoma subdural, que
provoca HIC, habitualmente hay antecedentes de trauma significativo (cadas,
accidentes automovilsticos), de MV o discrasias sanguneas.

Msculo esqueltico. El dolor originado en la columna cervical puede provocar cefalea.


En estos casos el dolor se provoca o empeora al pedirle al nio que empuje la cabeza
contra la mano del examinador o que realice movimientos cervicales laterales.
Complementar con el examen sensitivo y motor completo de la regin.
Otras. Considerar dolor referido de otras estructuras, como articulacin
temporomandibular, enfermedades oculares (glaucoma agudo, celultitis periorbitaria,
uvetis), alteraciones dentarias, cefalea post puncin lumbar (que aumenta al ponerse
de pie o con el ejercicio, se alivia en decbito supino), etc.

Estudio
La Academia Americana de Neurologa y la Sociedad de Neurologa Peditrica (18)
han concluido que no hay evidencia suficiente que apoye el uso rutinario de exmenes de
laboratorio, puncin lumbar o electroencefalograma (EEG) en el estudio de la cefalea. Slo si
la historia y examen fsico lo sugieren, realizar los exmenes correspondientes.
Las neuroimgenes de rutina no estn indicadas en nios con cefaleas recurrentes o
crnicas no progresivas con examen neurolgico normal. Los parmetros que ms se utilizan
para decidir si es necesaria una neuroimagen son: examen neurolgico anormal, cualquier
hallazgo al examen fsico que sugiera patologa orgnica, edad menor a tres aos, cefalea
crnica progresiva y cambio de carcter en la cefalea habitual. Debemos considerar que la
incidencia de los tumores cerebrales en pediatra es baja (3-5/100.000) (19) y rara vez se
presentan como cefalea aislada, requirindose aproximadamente 55.000 nios con cefalea
evaluados con neuroimagen para detectar 1 tumor cerebral (9). Recordar que la mayora de los
nios con cefalea secundaria a tumores cerebrales presentarn alteraciones neurolgicas al
momento de la consulta. Adems, el uso rutinario de neuroimgenes puede llevar al hallazgo
de anormalidades benignas hasta en un 20% de los casos (enfermedad de los senos,
malformaciones tipo Chiari I, anormalidades sustancia blanca, quiste del aracnoides, angiomas
venosos, quistes lineales, mega cisterna magna) (20).
La tomografa axial computarizada (TAC) cerebral, corresponde al estudio de imagen
ms ampliamente utilizado, especialmente en el contexto de urgencia. Es til en la deteccin de
una amplia variedad de alteraciones, incluyendo malformaciones congnitas, infecciones
craneanas, trauma, neoplasias, MV y degenerativas (8). La resonancia magntica (RM)
cerebral se prefiere para evaluar dirigidamente anomalas congnitas, tumores selares y
anormalidades crneocervicales. Tiene ms valor en el contexto ambulatorio, en un nio con
cefalea crnica cuyo patrn ha cambiado o progresado y/o a la que se ha agregado sntomas y
signos neurolgicos. Considerar tambin que la RM tiene un mayor costo, demora ms y
requiere sedacin o anestesia.
Clasificacin de las cefaleas ms frecuentes
La ltima revisin y edicin de la Clasificacin Internacional del los Trastornos de
Cefalea en el 2004 (6) desarroll criterios slidos y basados en la evidencia, principalmente en
lo que respecta a migraas en pediatra. La primera parte abarca la definicin y clasificacin de
cefaleas primarias: migraa, cefalea tipo tensional, cefalea tipo cluster y otras cefaleas
autonmicas trigeminales. La segunda parte se enfoca en clasificar y describir las cefaleas
secundarias, tales como las causadas por trauma, enfermedades vasculares, uso de
sustancias, infecciones, alteraciones de la homeostasis, alteraciones de estructuras craneanas,
cuello, ojos, senos paranasales o dientes y secundarias a desrdenes psiquitricos.
En las tablas 1 y 2 se enumeran los criterios diagnsticos para las cefaleas primarias
(migraa sin aura y tipo tensional) ms frecuentes en pediatra.

Tabla 1. Criterios Diagnsticos Revisados para Migraa Peditrica Sin Aura (IHS)
A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D a continuacin
B. Ataques de cefalea de 1 a 72 horas de duracin
C. Cefalea que cumpla al menos 2 de las siguientes caractersticas:
- Ubicacin unilateral, puede ser bilateral, frontotemporal (no occipital)
- Carcter pulstil
- Intensidad moderada o severa
- Empeora con la actividad fsica rutinaria y causa evitacin de sta (por ejemplo: caminar y
subir escaleras)
D. Durante el ataque, al menos uno de los siguientes:
- Nauseas, vmitos o ambos
- Fonofobia y fotofobia, las que pueden deducirse por el comportamiento
E. No atribuible a otro trastorno

Tabla 2. Criterios Diagnsticos Revisados para Cefalea Peditrica Tipo Tensional (IHS)
1. Al menos 10 episodios que cumplan los criterios 2-4
2. Duracin de cefalea desde 30 minutos a 7 das
3. Dos o ms de los siguientes:
- Carcter opresivo
- Intensidad leve a moderada
- Bilateral
- No empeora con la actividad rutinaria
4. Ambos de los siguientes:
- Ausencia de nauseas o vmitos
- Ausencia de fonofobia o fotofobia

Conclusiones
La cefalea en pediatra representa un motivo de consulta comn y aparentemente en
alza, que implica desafos tanto en la aproximacin diagnstica como en el manejo de la
relacin medico-paciente y con los padres. Debido a que tiende a persistir en la adultez y a la
repercusin que puede llegar a tener en la calidad de vida, su clasificacin, manejo y
prevencin adecuados debiesen ser primordiales. Las causas ms frecuentes son de origen
benigno; en los casos de cefalea aguda predomina el origen infeccioso y en los casos crnicos
y recurrentes, las causas ms frecuentes son las cefaleas primarias. Slo una minora de los
casos son patologas intracraneanas graves y por sus implicancias el enfrentamiento
diagnstico tiene la finalidad de descartarlas y tranquilizar al nio y sus padres. Para lograr esta
meta, siguen siendo la anamnesis y el examen neurolgico los elementos ms importantes
para un diagnstico certero, complementando con exmenes y/o imgenes slo si la clnica lo
sugiere.

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