TERAPIA MANUAL DE LOS LIGAMENTOS ACCESORIOS MANDIBULARES PARA EL TRATAMIENTO DE LOS

TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

Antonino Marco Cuccia, DDS
Carola Caradonna, DDS
Domenico Caradonna, MD, DDS
Los trastornos de la articulacin temporomandibular se caracterizan por dolor musculo esqueltico
crnico o agudo o dolor miofacial con la disfuncin del sistema masticatorio. Las modalidades de
tratamiento incluyen frulas oclusales, la educacin del paciente, la modificacin de la actividad
muscular y ejercicios conjuntos, terapia miofacial, acupuntura y terapia de manipulacin. En la
fisiologa de la articulacin temporomandibular, los ligamentos accesorios limitan el movimiento de la
mandbula. Es necesario para la buena gestin clnica de los trastornos de la articulacin
temporomandibular un conocimiento profundo de la anatoma de los ligamentos accesorios. A pesar
de que los principios generales relativos a la anatoma de los ligamentos son relativamente claros, muy
poca informacin fundamentada sobre la dimensin, la orientacin, y la funcin de los ligamentos se
ha publicado, con el conocimiento de los autores. Los autores revisan la literatura sobre los
Ligamentos accesorios de la articulacin temporomandibular y describen las opciones de tratamiento,
incluyendo tcnicas manuales para la movilizacin de los ligamentos accesorios.
J Am Osteopath Assoc. 2011;111(2):102-112
El sistema estomatogntico se caracteriza por varias estructuras, incluyendo los componentes del
esqueleto (por ejemplo, maxilar, mandbula), arcos dentales, tejidos blandos (por ejemplo, las glndulas
salivales, suministros nerviosos y vasculares), los msculos de la masticacin y la articulacin
temporomandibular (ATM). Estas estructuras actan en armona para llevar a cabo diferentes tareas
funcionales, tales como hablar, masticar y deglutir. Este sistema incluye tambin el hueso hioides y los
msculos que conectan con el manubrio del esternn, mandbula, escpula, las hojas faciales dentro de
la cervical anterior regin, y otras estructuras en el cuello.
La ATM hace que las conexiones musculares y ligamentosas a la regin cervical, formando un complejo
funcional llamado el sistema crneo-cervico-mandibular. La ATM es una articulacin sinovial que
consiste en el cndilo de la mandbula, la fosa mandibular del hueso temporal, un disco articular
delgado, y una cpsula (Figura 1). La ATM es responsable de todos los movimientos de la mandbula, que
tienen lugar en diferentes planos ortogonales y alrededor de mltiples ejes de rotacin. Estos
movimientos permiten una serie de funciones como masticar, chupar y deglutir, la articulacin de los
sonidos, la respiracin y haciendo expresiones faciales. La ATM funciona correctamente cuando las
articulaciones del lado derecho y del lado izquierdo se sincronizan durante el movimiento.
El dolor asociado con trastornos de la articulacin temporomandibular (ATM) se cree que se originan en
la cpsula de la articulacin sinovial y musculatura que los envuelve. Ramas del nervio aurculo,
maseterina y posteriores temporales profundos inervan la ATM; todava no se sabe si las ramas del
nervio facial y el nervio pterigoideo lateral proporcionan inervacin a la articulacin. Ramas de arterias

maxilar interna, arterias temporales, transversales faciales y media menngea superficiales tambin
irrigan la ATM.
En la ATM, la propiocepcin es proporcionada principalmente por la cpsula, husillos de los msculos
masticatorios, receptores cutneos y mecanoreceptores periodontales. La superficie de la articulacin,
est cubierta por un tejido conectivo fibroso, es avascular y no inervado. Esta estructura tiene una mayor
capacidad para resistir el cambio degenerativo y regenerarse a s mismo que el cartlago hialino de otras
articulaciones sinoviales.
Los discos articulares, los msculos masticatorios, cpsulas y ligamentos estabilizan el cndilo en la ATM.
La ATM es estable todo porque los ligamentos fibrosos protegen la articulacin del estrs y la tensin;
que estn dispuestos de modo que durante los movimientos de la mandbula, que tiran de la superficie
articular juntos.
TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR (DTM)
Trastorno de la articulacin temporomandibular es un trmino colectivo que describe una serie de
problemas clnicos que involucran a las estructuras de los tejidos duros y blandos de la ATM (por
ejemplo, las superficies articulares, cpsula, disco articular, ligamentos, msculos de la masticacin). Los
sntomas pueden incluir clic o rejilla dentro de la articulacin, las restricciones mecnicas (por ejemplo,
la capacidad, limitada de apertura de la mandbula, las desviaciones en los patrones de movimiento de la
mandbula), dolor de cabeza, dolor de cuello, o rigidez.
El diagnstico de DTM debe incluir la palpacin cuidadosa de la ATM (observando la lnea media incisal
de la desviacin de la lnea media), msculos de la masticacin, y el cuello, as como las pruebas de
diagnstico que incluyen la prueba del ndice temporomandibular, que miden la gravedad del trastorno,
y la escala analgica visual, que registra la intensidad del dolor.
Figura 1. Reconstruccin computarizada en 3
dimensiones con representacin de volumen
directo de una imagen de resonancia magntica
sagital de la regin de la articulacin
temporomandibular en lado derecho de un
hombre de 28 aos de edad.
La prevalencia de signos y sntomas de DTM en la
poblacin general vara de acuerdo con los
diferentes estudios examinados. Las directrices
de la Academia Americana de Dolor Orofacial
estima un 40% a un 75% de la poblacin presenta
al menos 1 signo de la enfermedad y el 33% de los informes de poblacin al menos 1 sintoma. Sin
embargo, slo el 5% de los adultos con TTM sntomas requieren tratamiento y menos an desarrollan

sntomas crnicos o debilitantes. El trastorno es de 1,5 a 2 veces ms frecuente en mujeres que en

hombres. El dolor tiende a ocurrir despus de la pubertad, con la prevalencia ms alta se produce en las
mujeres de 20 a 40 aos. El sexo y la edad su distribucin de TTM sugiere una posible relacin entre su
patogenia y el eje hormonal femenino.
El origen de los TTM es probablemente multifactorial. Microtrauma, macrotrauma, oclusin anormal,
anormalidades de la disco articular y las superficies articulares, hbitos parafuncionales (por ejemplo,
bruxismo), la ansiedad, el estrs y otras condiciones puede causar inflamacin o dao a la cpsula y los
ligamentos de la articulacin temporomandibular o causar dolor muscular o espasmo. En particular,
excesivas o prolongadas cargas mecnicas activar cascadas moleculares (por ejemplo, la liberacin de
radicales libres, los neuropptidos proinflamatorios, o citoquinas potentes) que culminan en
enfermedades degenerativas de las articulaciones Upledger declar que la DTM puede originarse a partir
de una sacro disfuncin.
Los trastornos de la articulacin temporomandibular son algunas de las condiciones ms difciles de
manejar, y el manejo es con frecuencia multifactorial y multidisciplinar. Varias terapias disponibles se
enumeran en la Figura 2. Estas intervenciones se usan comnmente para reducir el dolor y para mejorar
el rango de movimiento mandibular. La ausencia de dolor, la mejora de la funcin de la ATM, y calidad
de vida normal son marcadores apropiados de xito del tratamiento. Ms, un estudio reciente ha
sugerido que una dieta rica en cidos grasos omega-3, vitamina E y vitamina C puede ofrecer proteccin
contra la DTM debido a las propiedades antiinflamatorias y antioxidantes de estos nutrientes.
Figura 2. Las terapias para los trastornos de la articulacin temporomandibular
Dental : frula oclusal dental (aparatos bucales) regulacin dental
ajuste oclusal permanente (prtesis dental, ortodoncia)
Farmacolgica : ansiolticos acetaminofeno
relajantes musculares benzodiazepinas
Los frmacos antiinflamatorios no esteroides antidepresivos tricclicos
corticosteroides intraarticulares o inyecciones anestsicas
Manual : terapia manual osteoptica y tratamiento de manipulacin osteoptica, masaje, quiroprctica,
Mente-Cuerpo Based : meditacin , relajacin gestin tcnicas de estrs
La terapia cognitivo-conductual
otro : acupuntura iontoforesis biorretroalimentacin fonoforesis
ciruga de estimulacin nerviosa elctrica transcutnea

Aunque diversos autores han descrito varios tcnicas para el tratamiento de pacientes con DTM, pocos
estudios publicados se han centrado en la gestin de los ligamentos accesorios de la ATM, a nuestro
conocer. Consideramos la anatoma clnica de estos ligamentos y su papel en la etiologa de la DTM, as

como sugieren tcnicas manuales especficas para estos ligamentos para el tratamiento de pacientes con
DTM.
LOS LIGAMENTOS ACCESORIOS DE LA ATM
Los ligamentos esquelticos, que estabilizan las articulaciones y ayudan a guiarlos a travs de su rango
normal de movimiento, son bandas de tejido conectivo denso, que contiene fibroblastos, colgeno y
fibras elsticas. Estas bandas estn estrechamente entrelazados una con la otra y presentan un aspecto
blanco brillante. Aparecen para apretar o aflojar dependiendo de las posiciones de los huesos y de las
fuerzas que se aplican. A pesar de que los ligamentos son dciles y flexibles para permitir la libertad de
movimiento, que son, sin embargo, fuerte, duro, y no puede extenderse. Su elasticidad inherente del
colgeno es neutralizado por las capas entrecruzadas de sus fibras. Sin embargo, la elastina blanca entre
cada capa del ligamento permite algunos movimiento entre las capas. Los ligamentos tambin tienen un
papel en la propiocepcin articular, ayudando a proporcionar una referencia consciente de percepcin
de la posicin del esqueleto.
Los ligamentos son ms eficientes que los msculos debido a que utilizan energa y no son ms fiables
porque no pueden ser estirados sin sufrir daos. Osborn afirma que los controles mecnicos han
reemplazado algunos controles neuromusculares como resultado de la evolucin de los ligamentos
alrededor de las articulaciones accesorias.
La ATM incluye los siguientes ligamentos: lateral (o temporomandibular), colateral lateral colateral
medial, Tanaka, del ligamento anterior del martillo, Pinto, esfenomandibular, estilomandibular, y
pterigomandibular. Al igual que los ligamentos accesorios alrededor de todas las articulaciones, los
ligamentos alrededor de la ATM ayudan a estabilizarla, manteniendo la superficie de la articulacin en
contacto anatmico ptimo.
El dao a cualquiera de estos componentes puede alterar la mecnica de la ATM, que afecta a la
apertura y el cierre de los movimientos de la boca. El esfenomandibular, estilomandibular y ligamentos
pterigomandibular, ligamentos accesorios considerados, apoyan y protegen la articulacin durante toda
la excursin. El estiramiento de estos ligamentos se asocia con desunin del disco articular y cndilo,
hipermovilidad, y luxacin temporomandibular (Figura 3).

Figura 3. Imagen de la (A) esfenomandibular, (B)

estilomandibular, y (C) ligamentos accesorios
pterigomandibular
a
la
articulacin
temporomandibular.

LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR
El ligamento esfenomandibular (SML) es un remanente del cartlago de Meckel. El ligamento se origina
nicamente a partir de la columna vertebral del hueso esfenoides en slo alrededor de un tercio de
individuos. En la mayora de los individuos, tambin se inserta en la pared medial de la cpsula de la
articulacin, a travs de la fisura petrotimpnica, y en el proceso anterior de el martillo, donde sus fibras
forman una porcin del ligamento anterior del martillo, que es de 30 mm a 34 mm de longitud. El
ligamento a continuacin, se ejecuta hacia abajo y hacia afuera para insertar en la lngula de la rama
mandibular con un ngulo de inclinacin 50 (Figura 4). El ligamento es perforado por el nervio
milohioideo y vasos. Desde la base de la columna vertebral del hueso esfenoides surge tambin el
ligamento pterygospinous, la cpsula articular, el ligamento anterior del martillo, y la fascia
pterigomandibular.

Figura 4. ngulo de inclinacin entre el eje

principal del ligamento esfenomandibular y
la superficie interna de la rama de la
mandbula.

Para el presente informe, se midi la angulacin del SML y otros ligamentos en 15 crneos completos,
con mandbulas y en estados normales, en el Departamento de Biomorfologa y Biotecnologas de la
Universidad de Messina, en Italia, y en el Departamento de Medicina Legal y la salida en unificacin de
Ciencias dentales ("G. Messina") en la Universidad de Palermo en Italia. Los resultados de las mediciones
se presentan en la Tabla.

El estilo de fijacin del SML a la rama mandibular se clasifica en 3 tipos. En el tipo I, el SML se une slo a
la lngula mandibular; en el tipo II, el SML se une a la lngula mandibular y se extiende hacia la parte
posterior de la superficie interna de la rama de la mandbula; y en el tipo III, el SML se une a la lngula
mandibular y se extiende hacia el borde posterior de la rama mandibular. En el estilo de fijacin de tipo
III, el ligamento cubre un rea ms grande en los foramenes mandibular que en el tipo I. En
consecuencia, los ligamentos se extienden en forma de bandas delgadas que descienden por una corta
distancia de la espina dorsal del hueso esfenoides para ampliarse, ligamentos biconcavos con inserciones
prominentes. Cuando la mandbula est en la posicin de reposo, el SML es relajado. Mientras el cndilo
est girando contra la protuberancia articular sin salir de la fosa articular, el ligamento se vuelve
progresivamente ms relajado. Cuando la boca se abre primero, se controla por el ligamento
temporomandibular inclinada hacia atrs. Una vez que la boca se abre ms de 10 (el comienzo de la
traduccin), el ligamento temporomandibular pierde el control del cndilo, y el SML se tensa, sobre todo
cuando el cndilo pasa por delante de la cumbre articular. Es a travs de este proceso que el ligamento
temporomandibular reemplaza a el SML para presionar el cndilo contra la pendiente glenoidea.
Para este movimiento, el SML, aunque se considera normalmente un ligamento accesorio, cumple una
funcin de importancia primaria. Constituye el principal apoyo pasivo de la mandbula, con el rea
lingual actuando como un ancla.
LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR
La apfisis estiloides es un delgado, puntiagudo trozo de hueso que se extiende hacia abajo y hacia
adelante de la superficie inferior del hueso temporal, inmediatamente delante del foramen
estilomastoideo, justo debajo de la oreja, y dentro del espacio maxilo-vertebro-farngeo. Estructuras
anatmicas importantes se encuentran en el espacio maxilo-vertebro-farngeo, como ambas arterias
cartidas; la vena yugular interna; y el facial, glosofarngeo, vago y los nervios hipogloso.
La longitud normal del proceso estiloides es de 20 mm a 25 mm en los adultos, con una angulacin
promedio de 70 . El proceso estiloides y el ligamento se derivan de los primeros y segundo arcos
branquiales, as como del cartlago de Reichert.
Los msculos y los ligamentos estn unidos en diversos lugares del proceso. Los msculos adjuntos son
el estilofarngeo (proveniente de la base), el estilohiodeo (que se adjunta a la porcin media), y el
estilogloso (procedente de la extremidad del proceso). Juntos, estos msculos forman el llamado
bouchet de Riolano (Racimos). Las inervaciones de estos 3 msculos son el nervio glosofarngeo, el
nervio facial, y el nervio hipogloso, respectivamente. Los ligamentos adjuntos son los ligamentos
stilohioides y estilomandibular, as como la fascia partida (una capa de fascia cervical profunda del
cuello), que contiene la glndula partida.
Cuando la apfisis estiloides es ms de 25 mm o el ligamento estilohiodeo est calcificado, la faringe y el
dolor cervical pueden ocurrir durante la deglucin, el habla, o la apertura de la boca, as como durante el

movimiento de la regin cervical, sensacin de un cuerpo extrao en la orofaringe , o dolor que se irradia
al odo.
El ligamento estilomandibular (STML) es una densa concentracin especializada, local de la fascia cervical
profunda se extiende desde el vrtice de la apfisis estiloides. Se inserta medialmente en el ngulo y la
frontera posterior de la mandbula con un ngulo de inclinacin 30 (figura 5).

Figura 5. ngulo de inclinacin entre el eje

principal del ligamento estilomandibular y la
superficie interna de la rama de la mandbula.

El ligamento es, en promedio, 40 mm a 45 mm de largo y se extiende hacia delante como una amplia
capa fascial que cubre la superficie interna del msculo pterigoideo medial, la separacin de la partida
de las glndulas submandibulares. El STML relaja cuando la mandbula se cierra y se abre ampliamente.
Este ligamento se tensa slo durante los movimientos de protrusin extremas (por ejemplo, restringir el
avance de la mandbula) y la mxima, de articulacin de la mandbula contundente, lo que ayuda a
regular los movimientos de la mandbula.
El STML tambin podra tener un papel importante en el apoyo estructural en el ngulo de la mandbula.
Este ligamento, que se describe como un engrosamiento de la fascia cervical profunda, es una banda de
tejido conectivo que ocurre consistentemente o lmina que se extiende entre el ngulo de la mandbula
y el ligamento estilohiodeo.
El STML tiene una funcin importante, llegando a ser tensa cuando el SML pierde el control de cndilo, al
menos cuando el cndilo se pone delante de la cumbre articular. Sigue siendo el nico estabilizador en
los movimientos extremos, protrusin, as como mximos, forzando fuertemente la articulacin de la
mandbula.
RAFE PTERIGOMANDIBULAR
El ligamento pterigomandibular, tambin llamado el rafe pterigomandibular (PTR), es un engrosamiento
de la fascia bucofarngea. El rafe es una banda estrecha que se extiende desde el vrtice del hamulus de

la placa pterigoideo medial del crneo hasta el lmite posterior del trgono retromolar de la mandbula,
con un ngulo medio de 70 de inclinacin en el plano del cuerpo mandibular (Figura 6 ). Una porcin
del msculo buccinador se origina a partir de su cara anterior; parte del constrictor superior de la faringe
se origina en su cara posterior.

Figura 6. El ngulo de inclinacin entre el eje

principal del rafe pterigomandibular y la
superficie interior del cuerpo de la mandbula.

Desde un punto de vista embriolgico, el PTR representa una regin de unin de los derivados
mesenquimales de 2 arcos farngeos (branquiales) diferentes. El msculo buccinador recibe su inervacin
del nervio facial y se considera que es un derivado del segundo arco, mientras que el constrictor superior
de la faringe recibe su inervacin del nervio vago (accesorio craneal) y se considera que es un derivado
del cuarto arco.
El PTR gua la mandbula, lo que limita los movimientos extremos. El ligamento es, en promedio, 25 mm
a 30 mm de largo y produce un pliegue vertical (en, el pliegue pterigomandibular), en la membrana
mucosa cuando se abre la boca.
En un estudio de cadveres adultos, Shimada y Gasser han identificado 3 tipos de variaciones en la
morfologa de la regin del PTR. En el primer tipo, identificaron en 28% de los cadveres, fue identificado
slo la porcin superior del rafe, y tena una amplia forma, triangular. En el segundo tipo, que se
encuentra en el 36% de los cadveres, los msculos buccinador y constrictor superior de la faringe
fueron ampliamente separados por una amplia regin, fascial. El rafe estaba ausente en el tercer tipo de
variacin, identificado en 36% de los cadveres, pero con continuidad completa del buccinador y los
msculos constrictor superior de la faringe.
LA DISFUNCIN DE LA ATM DE LIGAMENTOS ACCESORIOS
Los impulsos propioceptivos producidos por ligamentos accesorios se transmiten principalmente al
ncleo mesenceflico del trigmino nerve. Esta conexin significa que cualquier perturbacin de los
ligamentos accesorios tambin puede afectar el sistema propioceptivo de todo el sistema
estomatogntico. Por lo tanto, los ligamentos tienen una alta sensibilidad y capacidad inflamatoria. Si se
sospecha una disfuncin dolor que produce en uno de estos ligamentos, movimientos pasivos deben ser

utilizados para probar los ligamentos. La disfuncin de los ligamentos accesorios de la ATM se debe
principalmente a dirigir o trauma indirecto a la mandbula, a micro lesiones, a la hipoxia, y al estrs.
Los ligamentos estilohiodeo y estilomandibular se conocen como estructuras que, cuando se lesionan,
producen dolor de garganta que puede extenderse a las articulaciones cara, odos, y articulaciones
temporomandibulares. Otros sntomas de la lesin son el dolor neurlgico, disfona, dolor de odo,
disfagia, carotidinia, y el dolor de la apfisis estiloides.
La disfuncin puede ser debida a complicaciones con extracciones dentales. En particular, el SML, que se
adjunta a la columna vertebral del esfenoides, posterior al eje de flexin-extensin transversal de la
sincondrosis esfenoccipital, que provoca un movimiento craneal (torsin) de la alisphenoid, ipsilateral a
la extraccin de un molar de la mandbula superior y contralateral a la extraccin de un molar de la
mandbula inferior, y el consiguiente estiramiento del ligamento petroesfenoidal (ligamento Gruber),
que delimita el canal Dorello. El canal es un canal Dorello-osteofi fibroso en el espacio debajo de la
duramadre petrosphenoid lig-Ament; entre el vrtice de la parte petrosa del hueso temporal y el clivus,
que contiene el nervio motor ocular externo; y dentro de la confluencia de la cavernosa, la basilar, y los
senos que acepta rosal inferiores. En complicaciones extraccin dental, los sntomas pueden incluir
alteraciones visuales, dolor facial, o tinnitus.
Un aumento en la tensin o la fibrosis del ligamento causa de traccin caudal sobre la base de la
esfenoides con un movimiento de la superior. Alisphenoid ipsilateral, debido a que el SML y la STML
enlazan la mandbula a la base del crneo, una disfuncin de la base del crneo puede afectar la
mandbula (por ejemplo, disfuncin, maloclusin) y viceversa.
La disfuncin craneal puede afectar a la ATM movimiento; si el hueso temporal rota externamente, la
fosa mandibular mueve posterior y medial. La rotacin interna permite la fosa mandibular para mover
hacia delante y lateralmente. La mandbula puede desviarse hacia el lado del hueso temporal rotacin
externa o desde el lado de la rotacin interna del hueso temporal.
Disfunciones esfenoides y temporal tambin pueden afectar a la ATM a travs de su articulacin directa
con la mandbula a travs del SML, STML, y PTR.
MANEJO DE LOS LIGAMENTOS ACCESORIOS DE LA ATM
La normalizacin del movimiento respiratorio primario es importante para reducir la tensin de la
duramadre a nivel sacro, la columna vertebral; disfunciones somticas; y el estrs a travs de las tcnicas
de balance craneal, esternal, y sacral (Figura 7).

Figura 7. (A) Aplicacin de la tcnica craneal, usado para evaluar y manejar la disfuncin del hueso
temporal. Coloque las palmas sobre el occipucio, descansando las eminencias tenar de cada mano de
forma bilateral en las partes mas-reumatoide de los huesos temporales y los pulgares en los consejos
anteriores de la apfisis mastoides de cada lado. En presencia de movimiento asimtrico de los huesos
temporales, administrar un impulso sobre la punta de la apfisis mastoides izquierda primero, y luego
administrar un impulso sobre la punta de la apfisis mastoides derecha, siguiendo el ritmo craneosacral.
Repita durante varios ciclos. (B) La aplicacin de la tcnica de balanceo sacro. Coloque una mano sobre el
occipital y la otra mano en el sacro. Admin-nistro agujas del reloj suave y los movimientos en sentido
contrario de rotacin en ambos puntos. (C) Aplicacin de la tcnica del esternn. Sujete el esternn con
el dedo pulgar en el proceso xifoides y el ndice o el dedo medio en la incisura yugular del esternn.
Coloque la mano izquierda a travs del occipucio. Durante la exhalacin, administrar una traccin suave
en una direccin infe-rior mientras el paciente realiza una extensin plantar de los pies. Durante la
inspiracin, administrar la traccin en una direccin superior mientras el paciente realiza una flexin
plantar de los pies.
El manejo correcto del hueso hioides es un importante objetivo adicional (Figura 8). Por medio del
sistema-stomatognatico, el hioides une la mandbula manubrio escpula y la base del crneo. Cualquier
torsin dentro de esta rea tendr consecuencias para la mecnica de la ATM. Tambin distorsionar la
retroalimentacin propioceptiva que es esencial para el control de toda la postura del cuerpo. Por lo
tanto, el sistema estomatogntico debe ser visto como una parte del sistema de control de balance para
todo el cuerpo. Tcnicas de medicina y terapia manual como tratamiento osteoptico manipuladora
(OMT) en esta rea puede ser de gran ayuda en la devolucin de saldo a la postura del cuerpo. Un
protocolo de tratamiento completo se resume en la Figura 9.
Figura 8. El tratamiento del hueso hioides.
Utilice una mano para dar apoyo dorsal de la
columna cervical, mientras que la otra parte se
extiende por el hueso hioides entre el dedo
ndice y el pulgar. Probar suavemente el
movimiento lateral del hueso hioides y llevarla
a su lmite en la direccin de la facilidad, en
direccin opuesta a la restriccin. Una vez que
los tejidos se ablandan, busque el nuevo lmite
de movimiento. Repita este proceso hasta que
no presenta reblandecimiento del tejido
adicional se puede detectar. Entonces,
devuelva el hueso hioides a la posicin neutral.

Figura 9. Protocolo de tratamiento para

los pacientes con trastornos de la
articulacin temporomandibular. reas
deben ser tratados en el orden indicado.

1. Los msculos, fascia, huesos, vsceras y con

disfunciones que daan la funcin de la articulacin
temporomandibular y los patrones posturales
2. occipital, temporal, y los huesos cigomticos al nivel
de sus suturas
3. Los msculos de la masticacin
4. Los msculos hueso hioides
5. Msculo esternocleidomastoideo y el esternn Fascia
6. Crneo-cervical
7. Cndilo y el disco articular
8. Esfenomandibular, estilomandibular y ligamentos
pterigomandibular

Tcnicas de tratamiento de manipulacin

de los ligamentos accesorios de la ATM
forman parte del protocolo de la
medicina manual para DTM. Los
procedimientos
especficos
de
manipulacin diseados para reducir las
disfunciones (por ejemplo, dolor,
restriccin) de la SML, STML y PTR de la
ATM y volver a entrenar el
neuromuscular involuntario, control reflexivo de la postura, el equilibrio y se describen en el Apndice.
COMENTARIO
La Academia Americana de Trastornos Craneomandibulares y la Asociacin Dental de Minnesota han
citado la terapia fsica (por ejemplo, las modalidades electrofsicos, ejercicios teraputicos, tcnicas de
terapia manual) como una modalidad de tratamiento importante para el alivio del dolor
musculoesqueltico, la reduccin de la inflamacin, y la restauracin de la funcin motora oral .
Desde una perspectiva ms amplia, el campo de la medicina manual y la terapia manual, que incluye
OMT, tiene mucho que ofrecer en el tratamiento de pacientes con DTM. Tratamiento manipu lativo
osteoptico se caracteriza por la tecnologa-tcnicas manipulativas precisas que son menos invasivos que
otras intervenciones y se adaptan individualmente a la calidad del tejido con el fin de mantener o
restablecer la circulacin de fluids.42 cuerpo Sin embargo, slo unos pocos estudios han evaluado el
efecto de la OMT en DTM.
Los ligamentos pueden considerarse anatmicamente como engrosamientos locales de hojas de fascia,
que se estn adaptando a un aumento de la tensin local con un arreglo de fibras paralelas ms denso y
ms. Los ligamentos contienen mecanorreceptores, que proporcionan retroalimentacin sensorial para
la coordinacin muscular. Sin sus comentarios, la coordinacin motora est alterada sustancialmente.
Si se permite que un movimiento articular excesiva durante el proceso de reparacin o en la presencia
del sndrome de hiperlaxitud articular, un ligamento puede conseguir ms tiempo, lo que lleva a una
articulacin laxa. Un tono o ligamento rigidez fascial disminucin puede con-homenaje a la inestabilidad
de la ATM, que se asocia frecuentemente con la aparicin del dolor y la hipermovilidad resultante.
Demasiado larga SML y STML pueden provocar inestabilidad del disco y pueden ser la causa de candado
cerrado. Adems, se ha demostrado una disminucin temporal de la rigidez ligament en gatos para dar

lugar a la estimulacin de menos mecanorreceptores ligamentosos y en disminucin de la activacin

muscular periarticular.
Por el contrario, aumento del tono de la fascia cervical podra causar dolor miofascial masticatorio
Adems, la actividad reducida de la mandbula debido a dolor despus de trauma, DTM, o terapia de
frula reduce la cantidad de estiramiento a la que los ligamentos estn normalmente sometidos. Esta
reduccin de estiramiento conduce a acortamientos adaptativos de los ligamentos de la articulacin
temporomandibular por la que se establecen orientada de forma incorrecta y excesivamente colgeno
reticulado. A muy corto SML aprieta el cndilo ms firmemente contra la pendiente glenoidea y desplaza
el disco hacia delante o hacia el cndilo hacia atrs, llevando a una lmina elstica posterior laxa. A muy
corto STML, en cambio, limita el avance y la apertura de la mandbula.
Una de las tareas fundamentales de las terapias manuales es reducir la tensin del ligamento para
normalizar el tono muscular en reposo de las aparatos-fascia-ligamento, lo que aumenta temporalmente
el tono fascial y, en consecuencia, la mejora de la propriocepcin fascial y el aumento de la activacin
muscular. Sin embargo, como previarmente mencionadas, el efecto de las tcnicas de terapia manual en
DTM no est claro.
Los fibroblastos, que contienen fibras de actina de msculo liso -estrs y tienen una capacidad innata
para visualizar el comportamiento contrctil, se han estudiado. Estas clulas se han encontrado en-var
pagars fascias (por ejemplo, crural, lumbar). Por lo tanto, se puede suponer que las clulas contrctiles
cautela tambin estn presentes en otras hojas fasciales humanos densos, como ya se han encontrado
en los ligamentos. Yahia et al report un descubrimiento inesperado de comportamiento fascial, que
ellos denominan contraccin ligamento. Schleip et al plantean la hiptesis de que esta contractilidad
fascial activo puede estar influenciada por las terapias manuales. En el caso del tratamiento de
unificacin ligamento, la estimulacin correcta de los ligamentos es importante, siguiendo el curso del
ligamento de acuerdo con la lnea de equilibrio biomecnico, en los terrenos de la anatoma.
Estado Yin et al dicen que el sistema masticatorio se considera para ser integrado con propioceptivo y
visual, el equilibrio y el control de todo el cuerpo posturales. Cada terapia (por ejemplo, frulas
oclusales, trabajo muscular masticatorio, la intervencin del estilo de vida de los hbitos orales, terapia
miofascial, acupuntura, medicina osteoptica) puede ser ms eficaz que otras terapias que tienen
implicacin neurolgica significativa por medio de la integracin sensoriomotora con el tronco cerebral,
subcortical y centros corticales , cervical regin, la propiocepcin, y la postura del cuerpo. Si enfoques
teraputicos inducen plasticidad neural apropiada, entonces es pos-sible que considerable mejora
neurolgica del paciente se puede lograr. Estas terapias deben integrarse con la vigilancia neurolgica
(es decir, los sistemas de balance de cuerpo y de control de la coordinacin).
CONCLUSIN
Siguiendo los principios de osteopata, es importante tener en cuenta la interrelacin funcional entre la
cabeza, el cuello, la ATM, y el cuerpo como un todo en la gestin de DTM.

REFERENCIAS
1.
The Academy of Prosthodontics. The glossary of prosthodontic terms. J Pros-thet Dent.
1999;81(1):39-110.
2.
Langendoen J, Mller J, Jull GA. Retrodiscal tissue of the temporomandibular joint: clinical
anatomy and its role in diagnosis and treatment of arthropathies. Man Ther. 1997;2(4):191-198.
3.
Godlewski G, Bossy J, Giraudon M, Dussaud J, Pavart JC, Lopez JF. Arterial vascularization of the
temporomandibular joint. Bull Assoc Anat (Nancy). 1978;62(177):229-236.
4.Garg A. Townsend G. Anatomical variation of the sphenomandibular lig-ament. Aust Endod J.
2001;27(1):22-24.
5.
Nell A, Niebauer G, Sperr W, Firbas W. Special variations of the lateral lig-ament of the human
TMJ. Clin Anat. 1994;7(5):267-270.
6. Hentschel K, Capobianco DJ, Dodick DW. Facial pain. Neurologist. 2005; 11(4):244-249.
7.
Riley JL 3rd, Gilbert GH. Orofacial pain symptoms: an interaction between age and sex. Pain.
2001;90(3):245-256.
8.
Pehling J, Schiffman E, Look J, Shaefer J, Lenton P, Fricton J. Interexaminer reliability and clinical
validity of the temporomandibular index: a new out-come measure for temporomandibular disorders. J
Orofac Pain. 2002;16(4):296304.
9.
Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2(7889):1127-1131.
10.
Okeson JP, ed. Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis, and management. Chicago,
IL: Quintessence Publishing Co, Inc; 1996:116-117.
APNDICE
Se describen las tcnicas de manipulacin especficas para ligamentos accesorios de la articulacin
temporomandibular,
incluyendo
el
esfenomandibular,
estilomandibular
y
ligamentos
pterigomandibulares. Estas tcnicas estn diseadas para reducir la disfuncin ligamento y para volver a
entrenar el neuromuscular involuntario, control reflexivo de la postura y el equilibrio.
Para todas las tcnicas descritas, se le pide al paciente que tome una posicin supina cmoda, y el
terapeuta se coloca a la cabeza de la paciente. Cada tcnica descrita puede continuar hasta que el
operador detecta una liberacin del ligamento tratada.
LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR
Primera Tcnica
Con el dedo ndice y el pulgar, sujete las alas del esfeniodes para estabilizar el hueso esfenoides. Con la
otra mano, colocar el dedo ndice en la lngula a nivel del foramen mandibular con una inclinacin de
aproximadamente 50 , de acuerdo con la lnea de biomecnica de equilibrio de la tensin de los
ligamentos. Tire suavemente por abajo, lateralmente, y anteriormente, siguiendo el curso del ligamento
(Figura Suplementaria 1). Si hay un aumento anormal de la tensin del ligamento esfenomandibular, la
ala del esfeniodes en el lado de la prueba se mover en sentido superior.

Figura Suplementaria 1. Tcnica para la

liberacin del ligamento esfenomandibular.

Segunda Tcnica
Ponga el dedo medio en el paladar duro (a nivel vmer) y el pulgar en la sutura metpica para estabilizar
el hueso esfenoides. Con la otra mano, colocar el dedo ndice, internamente, a nivel foramen mandibular
con una inclinacin de aproximadamente 50 , de acuerdo con la lnea de biomecnica de equilibrio de la
tensin de los ligamentos. Tire suavemente de la mandbula inferior, lateral, y anteriormente, siguiendo
el curso del ligamento (Figura Suplementaria 2).

Figura Suplementaria 2. Tcnica para la liberacin del ligamento esfenomandibular.

Tercera Tcnica (bilateral)

Ponga el dedo medio en el paladar duro (a nivel vmer) y el pulgar en la sutura metpica para estabilizar
el hueso esfenoides (Figura Suplementaria 3A). Con la otra mano, llevar a cabo una suave oscilacin
lateral de la mandbula (Figura Suplementaria 3B).

Figura Suplementaria 3. (A) Imagen que representa los puntos de presin para la liberacin del
ligamento esfenomandibular. Se aplica presin en el paladar duro, provocando la compresin del vmer
en la tribuna del esfenoides. Adaptado de Upledger JE, Vredevoogd JD. Terapia craneosacral. Seattle,
WA: Eastland Press; 1983. (B) Imagen que representa la tcnica para la liberacin del ligamento
esfenomandibular.
LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR
Primera Tcnica
Agarre el proceso cigomtico con el pulgar y el dedo ndice. Coloque el dedo medio en el meato acstico
externo y el dedo anular en la apfisis mastoides para estabilizar el hueso temporal y para impedir la
rotacin posterior del hueso temporal. Con la otra mano, la posicin hacia fuera el dedo ndice en el
ngulo mandibular (gonion), y suavemente mover la mandbula en una direccin anterior y ligeramente
lateral e inferior, con una inclinacin de aproximadamente 30 , de acuerdo con la lnea de biomecnica
de equilibrio de la tensin de los ligamentos, siguiendo el curso del ligamento (Figura Suplementaria 4).

Figura Suplementaria 4. Tcnica para

la
liberacin
del
ligamento
estilomandibular.

Segunda tcnica (bilateral)

Mantenga ambas apfisis mastoides en una mano. Con la otra mano, llevar a cabo una suave oscilacin
lateral de la mandbula durante la apertura y cierre de la mandbula movimientos con el posicionamiento
de la mandbula hacia adelante. Esta tcnica se puede utilizar para tratar ambos ligamentos
estilomandibular (Figura Suplementaria 5).

Figura Suplementaria 5. Tcnica para la

liberacin
del
ligamento-stylo
mandibular.

LIGAMENTO PTERIGOMANDIBULAR (RAFE PTERIGOMANDIBULAR)

Primera Tcnica
Sujete las alas del esfenoides con el dedo ndice y el pulgar para estabilizar el hueso esfenoides. Coloque
el dedo ndice de la otra mano oblicuamente en la cavidad oral en el segundo nivel molar. Con el pulgar,
agarre el ngulo de la mandbula. Mueva suavemente el dedo ndice con una inclinacin de
aproximadamente 70 , en una direccin lateral y anterior, de acuerdo con la lnea biomecnica de
equilibrio de la tensin de los ligamentos, siguiendo el curso del ligamento (Figura Suplementaria 6).

Figura Suplementaria 6. Tcnica para la liberacin del

ligamento pterigomandibular.

Segunda Tcnica
Ponga el dedo medio en el paladar duro (a nivel vmer) y el pulgar en la sutura metpica para estabilizar
el hueso esfenoides. Coloque el dedo ndice de la otra mano oblicuamente en la cavidad oral en el
segundo nivel molar. Con el pulgar, agarre el ngulo de la mandbula. Mueva suavemente el dedo ndice
con una inclinacin de unos 70 , en una direccin lateral y anterior, segn la lnea de equilibrio
biomecnico de la tensin ligamentosa, siguiendo el curso del ligamento (Figura Suplementaria 7).

Figura
Suplementaria 7.
Tcnica para la liberacin del
ligamento pterigomandibular