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ANTIBITICOS

UNIVS
UNIVS

Disciplina Doenas Infecto-Parasitrias


Prof. Breno Csar Diniz Pontes

Deusa Venus

M. leprae

Captado por MO
alveolares

MO alveolar + M. leprae
Se disemina atravs do sangue

M. Leprae s cresce en tecidos relativamente


frios (realiza seu crescimiento melhor entre:
(32-34 C )
Resposta TH1
dominante

Resposta TH1
defeituosa ou TH2
dominante

(Hansenase tuberculide)

(HansenaseVirchoviana)

-H formao de granulomas.

-No h formao de granulomas.

-Quase no se observam bacilos

-Observan-se bacilos.

Linfocitos TH1: ativan MO que destroem microorganismos intracelulares.


Linfocitos TH2: induzen a produo de Inmunoglobulinas (linfocitos B) .

Manejo da alergia penicilina


TC (+)

TC ( -)

BPO + MDM

BPO + MDM

. Dar atb
alternativo
Dessensibilizar

Dar
Penicilina

Ausncia de
testes
Histria
reao grave
Tipo I

Histria
reao leve
Tipo I

Provocao gradual
1/100 da dose 30/30

Dar atb
alternativo

Dessensibilizar
1/1000 da dose

Thethi AK, Dellen V . Immunol Allergy Clin N Am. 2004.Vol.24:445-61.

CONCENTRAO SRICA U/ml


SENSIBILIDADE U/ml
8

Penicilina G cristalina

Gonococo 0,5
Pneumococo 0,1
Meningococo 0,1
Estreptococo 0,01
Treponema 0,005

0,3
0,1
0,02

Penicilina G procana
Penicilina G benzatina

Nveis4hsricos
de penicilina
circulante aps
8h
24h
7 dias
administrao IM de mesma dose das diferentes
apresentaes da penicilina G
Adaptado de: TAVARES, W. Antibiticos e quimioterpicos para o clnico. 2007.

CERVICITE CATARRAL PCR + PARA CLAMDIA


GRVIDA DE 8 SEMANAS

Resistncia penicilina:
Um conceito quantitativo

<0,12 g/ml

0,12 - 1,0 g/ml

2,0 g/ml

Soroconverso
a positivao da sorologia. acompanhada de uma
queda expressiva na quantidade de vrus no plasma (carga
viral), seguida pela recuperao parcial dos linfcitos T
CD4+ no sangue perifrico.

Janela Imunolgica
o tempo compreendido entre a aquisio da infeco e a
soroconverso.
de seis a 12 semanas, com mdia 2,1 meses.

Diagnstico Sorolgico


Falso-negativo: 0,3 a < 0,001%


 Janela imunolgica
 Soro-reverso
 Resposta atpica
ELISA
 Especificidade e sensibilidade > 95%
 Falso-negativo
 VPP 100%
Western-blot
 Principal mtodo confirmatrio
 VPP 100%
 Gp 41, gp 120, gp 160

Diagnstico Sorolgico


Imunofluorescncia
 Teste confirmatrio
 VPP 100% (ELISA +)
 Vis do observador
Teste rpido
 sensibilidade e especificidade > 95%
 Acidente ocupacionais
 Diagnstico da infeco pelo HIV > 18 meses

Diagnstico Sorolgico


Etapa I: Triagem sorolgica (imunoensaio)





Etapa II: Confirmao sorolgica (imunoensaio + IFI ou


imunoensaio + imunoblot)




Negativo: Amostra Negativa para HIV


Positivo ou Indeterminado: Etapa II; nova amostra para repetir Etapa I

2 testes negativos: Amostra Negativa para HIV


2 testes positivos: Amostra Positiva para HIV
Discordantes ou Indeterminadas: Etapa III

Etapa III: Confirmao sorolgica (WB)






Negativa: Amostra Negativa para HIV


Positiva: Amostra Positiva para HIV; nova amostra para Etapa I
Indeterminada: Amostra indeterminada para HIV

Diagnstico Sorolgico
Algoritmo de Testes Rpidos para deteco de Anticorpos anti-HIV
em indivduos com idade acima de 18 meses

Sensibilidade e Especificidade
A sensibilidade se refere habilidade do teste para
detectar todas as pessoas que tm uma doena:
pessoas com teste positivo
todas as pessoas que tm a doena

A especificidade se refere habilidade do teste de


detectar todas as pessoas que no tm uma doena:
pessoas com teste negativo
todas as pessoas que no tm a doena

Valor Preditivo Positivo e Negativo


Valor preditivo positivo: proporo de testes positivos
que identificam pessoas que realmente tm a doena
Quanto mais frequente for uma doena na populao,
maior ser o valor preditivo positivo
Valor preditivo negativo: proporo de testes negativos
que identificam pessoas que realmente no tm a
doena

Fisiopatologia | Aspectos inflamatrios e imunolgicos


,I
FN

SNC

-
N
,F

Imunidade Celular e
Humoral

Fgado
TH1 Linfcitos

IFN-, IL-2

T-

Macrfagos

-1
I L

Febre
Anorexia

N
I F
,
-1
I L

Imunidade

F N
,

Adeso de Leuccitos
Vasos sangneos

T -

PMN

L 8
C X C

IL-12,18,23
CCL-3,4,5

Linfcitos TH3

IL-10

Citocinas

Imunosupresso

IL4
CCL2,7,8,13
IL-25

Linfcitos TH2
Eosinfilos

IL-4,13, FNT-

4, 26
- 5, 11, 2
L
C
C
,
3
IL- 5,

,7
3 ,5
,
2
L C C

Basfilos

IL
-

IL-9,10

Mastcitos

Recrutamento
Celular

4 ,9
,1 3

IgE

Adaptado de Borish LC e Steinke JW, J Allergy Clin Immunol 2003

Fisiopatologia | Aspectos inflamatrios e imunolgicos

 Imunopatogenia

na Sepse

Neutropenia
Linfopenia

Imunossupresso
exgena

Resposta imune
proinflamatria
(sepse grave)

Imunoestimulao da
doena crtica

Fentipo
imunolgico

Terapias
imunoestimulatrias

Resposta
antiinflamatria
(imunoparalisia)

Fisiopatologia | Aspectos inflamatrios e imunolgicos

 Manifestaes

Ao pr-inflamatria

clnicas

Ao anti- inflamatria

Manifestao da doena
Lacour AG, Eur J Pediatr 2001

Fisiopatologia | Aspectos metablicos


 Ao

dos mediadores inflamatrios

Mediadores Inflamatrios (Citocinas)

Taxa Metab
Metablica
Basal

Catabolismo
Muscular

Neoglicognese

das Prote
Protenas
Inflamat
Inflamatrias e
da Albumina

Modificao Precoce da Composio Corprea

Roubenoff R, J Nutr 1997

Fisiopatologia | Aspectos metablicos




Consequncias do catabolismo protico

 Funo imune
Hipoalbuminemia
Deficincia na cicatrizao
 Sntese das protenas da
reao inflamatria

 Coagulao

 Funo intestinal

Translocao bacteriana
intestinal
Depleo muscular
Atrofia da musculatura
respiratria
Coss-Bu JA, Nutrition, 1998

PATOLOGIA
VIAS
AREAS
PULMO
FORMA MICELIAL

FORMA LEVEDURA

PATOLOGIA
VIAS
AREAS
PULMO
FORMA MICELIAL

FORMA LEVEDURA

Resposta imune celular efetiva


Imunocompetentes
DESTRUIO TOTAL
OU PARCIAL DO FUNGO
Forma Subclnica
PCM-Infeco

Padro tipo 1 (sntese de citocinas


que ativam macrfagos e linfcitos T
CD4+ e CD8+) resultando na
formao de granulomas compactos.

Estima-se que 10% da populao brasileira tenha contato com o fungo, mas,
apenas, uma minoria ir desenvolver a doena.

PATOLOGIA
VIAS
AREAS
PULMO
FORMA MICELIAL

FORMA LEVEDURA

Imunocompetentes
DESTRUIO TOTAL
OU PARCIAL DO FUNGO
Forma Subclnica
PCM-Infeco

Se Ineficincia
imunolgica
FOCO NO HILO
PULMONAR

Complexo
Primrio

Formas mais graves evoluem com predomnio de resposta imunolgica tipo 2,


onde h maior ativao de linfcitos B e altos ttulos de anticorpos especficos

PATOLOGIA
VIAS
AREAS
PULMO
FORMA MICELIAL

FORMA LEVEDURA

Imunocompetentes
DESTRUIO TOTAL
OU PARCIAL DO FUNGO
Forma Subclnica
PCM-Infeco

Se Ineficincia
imunolgica
FOCO NO HILO
PULMONAR

Complexo
Primrio

Forma Aguda
(disseminao linfo-hematognica)

Forma Crnica
Complexo primrio cicatricial
Fungos viveis
Denominadas leses quiescentes

Efeitos da Replicao do HIV sobre os


linfcitos CD4+
INDIVDUO NORMAL

INDIVDUO INFECTADO
PELO HIV

PRODUO AUMENTADA

CD4+
CD4+

PRODUO = LIBERAO

PRODUO < LIBERAO

PERDA
CAUSADA
PELO HIV
+ PERDA

Efeitos da Replicao do HIV sobre os


linfcitos CD4+
INDIVDUO NORMAL

INDIVDUO INFECTADO
PELO HIV

PRODUO AUMENTADA

CD4+
CD4+

PRODUO = LIBERAO

PRODUO < LIBERAO

PERDA
CAUSADA
PELO HIV
+ PERDA

Outer
Membrane
NonSp e cif ic
Po rin

Ef f lu x Pu m p

Sp e c i f i c
Po r e
(D 2 )

la

la
la

Op r M
et a l

la

la

la

Peptidoglycan
PBP

Cytoplasmic
Membrane

la
PBP

PBP

PBP

Resistance (raised MIC) is due to alterations in


any of the factors controlling periplasmic concentration

Dessensibilizao

Realizado em pacientes com hist


ria comprovada ,
histria
ou que assume
-se ter IgE contra a droga em
assume-se
questo.
Reavaliar necessidade de penicilina: ss
usar em
casos essenciais - ssfilis
filis na gravidez
Procedimento com altas doses extremamente
arriscado!!! (Iniciar - 1/10.000)
No previne rea
es no
-IgE
reaes
no-IgE
necess
rio manter a dessensibiliza
o
necessrio
dessensibilizao

CONCENTRAO SRICA U/ml


SENSIBILIDADE U/ml
8

Penicilina G cristalina

Gonococo 0,5
Pneumococo 0,1
Meningococo 0,1
Estreptococo 0,01
Treponema 0,005

0,3
0,1
0,02

Penicilina G procana
Penicilina G benzatina

Nveis4hsricos
de penicilina
circulante aps
8h
24h
7 dias
administrao IM de mesma dose das diferentes
apresentaes da penicilina G
Adaptado de: TAVARES, W. Antibiticos e quimioterpicos para o clnico. 2007.

Penicilina G

Aminopenicilinas

Carboxipenicilinas

Ureidopenicilinas

Gram -positivos
enterococo
listeria

Gram-positivos
Anaerbios
Poucos gram negativos

Gram positivos e
negativos:
H. influenzae
M. catarrhalis
N. gonorrhoeae e
menigitidis,
Escherichia coli
Proteus mirabilis

Gram negativos:
Proteus,
Enterobacter
Morganella
Pseudomonas
B.fragilis

Gram negativos:
Klebsiella
Serratia
Pseudomonas

Inibio da sntese da parede celular


NAM

NAG

NAM

NAG

NAM

NAG

NAM

NAG

NAM

NAG

NAM

NAG

-lactmicos

Transglicosilase
Vancomicina

Transpeptidase
NAM

NAG

Bacitracina

Carreador

Membrana celular

Carreador

Exterior

Citoplasma

NAM

NAM

Cicloserina

NAM

NAG

Inibio da sntese protica


Cloranfenicol
Macroldeos
Oxazolidinonas
Linezolida

Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina

Lincozamidas
Clindamicina

RNA m

Aminoglicosdeos
Neomicina
Estreptomicina
Canamicina
Gentamicina

Tetraciclinas
Tetraciclina
Metaciclina
Doxiciclina

FATORES QUE PREDISPEM AO USO INADEQUADO DE


ANTIMICROBIANOS

Desconhecimento da teraputica antimicrobiana por parte da classe mdica


Existncia de mais de 20 classes de ATB
E mais de 300 agentes antimicrobianos

Desejo do mdico de oferecer o melhor tratamento com drogas de ltima gerao


Crena de que altas doses e tratamento mais prolongado so mais efetivos
Uso de mltiplos antimicrobianos para cobrir germes improvveis
Uso inapropriado de identificao microbiolgica
Deficincia na interpretao de exames e do manuseio do paciente infectado

Dificuldade na Deciso da Antibioticoterapia


Emprica
Dano Colateral
MDR-Pseudomonas
aeruginosa
MDR-Acinetobacter
MDR-Klebsiella
Clostridiun difficille
Superinfeco fngica

Bactria

Infeco Polimicrobiana
Infeco Mista
Taxa de ESBL
Taxa de MRSA
Taxa de VRE

Hospedeiro
Antibitico

Eficcia Clnica Comprovada


Segurana
Tolerabilidade
Toxicidade
Posologia
Custo

Disfuno Renal
Disfuno Heptica
Diabetes
Alergia a Penicilina
Extremos de Idade
Exposio prvia a
ATB
Hospitalizao prvia
Procedente de Asilo

Dificuldade na Deciso da Antibioticoterapia


Emprica
Dano Colateral
MDR-Pseudomonas
aeruginosa
MDR-Acinetobacter
MDR-Klebsiella
Clostridiun difficille
Superinfeco fngica

Bactria

Infeco Polimicrobiana
Infeco Mista
Taxa de ESBL
Taxa de MRSA
Taxa de VRE

Hospedeiro
Antibitico

Eficcia Clnica Comprovada


Segurana
Tolerabilidade
Toxicidade
Posologia
Custo

Disfuno Renal
Disfuno Heptica
Diabetes
Alergia a Penicilina
Extremos de Idade
Exposio prvia a ATB
Hospitalizao prvia
Procedente de Asilo

SEXO SEM CAMISINHA, JAMAIS !!!!!!!!!!

Herpes genital

sifilis

cancroide

donovanose

hpv

poxvirus

As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)


esto includas no elenco de prioridade das
aes de sade?

DST
n?

AIDS
506.499

Inibio da sntese de DNA


Quinolonas e fluoroquinolonas: Ciprofloxacina, levofloxacina,
trovafloxacina, norfloxacino (infeces do trato urinrio, bactericidas)

Caso Clnico


A Caso Clnico - Resumo




AJGA, 56 anos, Sexo Masculino, moreno claro, altura = 176


cm residente em Pouso Alegre.

B. Razes para a consulta mdica especializada.




Foi diagnsticado hanseniase(Lepra) multibacilar

Relatou expectativa quanto a cura da doena e preocupao


em passar 1 ano tomando o esquema teraputico.
Sentia-se discriminado pela leses na pele.

Caso Clnico
C

- Antecedentes sociais do paciente

 paciente

reside no bairro da Faisqueira, em casa


prpria com apenas 1 filho.
 Bem orientado, lcido, comunicativo e fisicamente
saudvel.
 Ocupao: motorista e possui situao
economicamente estvel.

Caso Clnico
 D




Histria Mdica Atual

Relata que h 1 ano comeou apresentar leses


endurecidas na pele na regio dorsal do trax e que em
seguida comeou a disseminar para outras partes do corpo
Fez uso de vrios medicamentos tanto atravs de
automedicao, quanto prescrito por mdicos.
Manifestou grande expectativa na cura da doena porm
com preocupao da longa durao do tratamento e no
poder utilizar lcool.

Caso Clnico
 E-

Lista de problema Mdicos atuais

 Hansenase


Confirmada atravs de bipsia das leses de pele e pela


a extenso da mesma.

 Hipertenso


multibacilar

Arterial Sistmica

Diagnosticada h vrios anos porm abandonou o


tratamento.

 Obesidade

- IMC = 32

Caso Clnico
F

- Registro Farmacoteraputico

 Esquema

para hanseniase multibacilar

Rifampina 600mg V.O 1x ao ms supervisionada


 dapsona 100mg VO 1X ao dia
 Clofazimina 300mg V.O 1x ao ms supervisionada
 Clofazamina 50mg VO 1x ao dia
 HAS

G

- Abandonou o tratamento

Hbitos e Vcios :


fuma 1 carteira por dia


 Bebe socialmente

Caso Clnico
H

- Histria Medica Passada

HAS
 Parotidite (Caxumba )
 Varicela
I

- Reviso de Sistema - No relevante

J

- Determinao da procura especialista

Falta de Adeso ao Tratamento da HAS


 Indicao no tratada
 Falta de compreenso do tratamento da Hansenase

Hansenase - Patogenia
90% no adoecem

 
Doente
Bacilfero
sem tratamento

Sadio




Tuberculide

10%
adoecem


Indeterminada

Borderline

Virchowiana

Hansenase

Casos em
Tratamento

Contatos
que iro
adoecer

Registro
Ativo

Pacientes em
Alta Cura
com
Complicaes

Pacientes
em
Abandono

Prevalncia
Oculta

Casos em
Tratamento

Registro Ativo

Pacientes em
Abandono

Contatos
que iro
adoecer
Pacientes em
Alta Cura
com Complicaes

Hansenase
Prevalncia
Oculta

Diagnstico Laboratorial da Hepatite B


Padres Sorolgicos Encontrados na Hepatite B
HBsAg

Anti HBs

Anti HBc

HBeAg

Anti HBe

Interpretao

(+)

(-)

IgM

(+)

(-)

Infeco Aguda HBV

(+)

(-)

IgG

(+)

(-)

Infeco Crnica HBV

(+)

(-)

IgG

(-)

(+)

Infeco Aguda Tardia ou Crnica


HBV

(+)

(+)

(+)

(+/-)

(+/-)

HBsAg de um subtipo e Anti HBs


heterotpico (Comum).
Soroconverso HBsAg para Anti
HBs (raro).

(-)

(-)

IgM

(+/-)

(+/-)

Infeco Aguda por HBV ou Janela


Anti HBc

(-)

(+)

IgG

(-)

(+/-)

Recuperao da Infeco HBV

(-)

(+)

(-)

(-)

(-)

Vacinao; Infeco Passada


Falso Positivo

Algoritmo da Hepatite B Aguda - Propedutica


Suspeita de HBV Aguda
Solicitar: HBsAg e Anti HBc IgM

HBsAg (+)
Anti HBc IgM (+)

HBsAg (-)
Anti HBc IgM (+)

Infeco Aguda

Solicitar HBsAg e
Anti HBs em 6 meses
HBsAg (-)
Anti HBs (+)
CURA

HBsAg (+)
Anti HBs (-)
Infeco Crnica

HBsAg (+)
Anti HBc IgM (-)
Infeco Aguda ou
Falso-Positivo
Solicitar: Anti HBc IgM
Em 15 dias
Anti HBc IgM (+)
Infeco Aguda

HBsAg (-)
Anti HBc IgM (-)
No Infectado
Se exposio,
Repetir em 15d

Anti HBc IgM (-)


Solicitar Anti HBc total
(+) Infeco Crnica
HBeAg, Anti HBe, ALT e AST

Algoritmo da Hepatite B Crnica - Propedutica


Suspeita de Hepatite B Crnica
Solicitar HBsAg e Anti HBc total

HBsAg (+)
Anti HBc total (+)

HBsAg (+)
Anti HBc total (-)

Infeco Crnica

Infeco Aguda ou
HBsAg falso-positivo

Anti HBc IgM (-)


HBsAg falso-positivo
Repetir HBsAg.
Avaliar causas de
HBsAg (+) isolado.
Se HBeAg (+)
Fase replicativa
Avaliar tratamento

HBeAg
Anti HBe
ALT e AST

HBsAg (-)
Anti HBc total (+)

HBsAg (-)
Anti HBc total (-)

Cura ou Infeco
Recente

No Infectado

Anti HBc IgM (+)


Infeco Aguda

Solicitar Anti HBs


Anti HBs (-)
Infeco Recente

Solicitar HBsAg
Anti HBc total e Anti HBs
em 6 meses.
HBsAg (+)
Infeco
Anti HBc total (+)
Crnica
Anti HBs (-)

Anti HBc (+)


Cura

HBsAg (-)
Anti HBc total (+)
Anti HBs (+)
CURA

Paciente com 38 anos que vem a consulta com queixa de secreo genital em
moderada quantidade h cerca de 8 meses, eventualmente amarelada e em algumas
vezes at manchando o fundo das peas intimas com aspecto amarelado. Devido ao
fato de se sentir mida usa sempre absorvente intimo como protetor dirio. J
consultou outros mdicos e recebeu por diversas vezes cremes vaginais sem
sucesso. Inclusive j fez tratamento com comprimidos em dose nica para ela e para
o marido sem resolver o corrimento. Nega sintomas de dor, ardncia ou prurido.
casada h 8 anos e desde o inicio da vida sexual que ocorreu com 25 anos teve 2
parceiros sendo que est com o atual que seu marido h 10 anos. Engravidou por 2
vezes tendo 2 cesarianas sem intercorrencias. Apresenta ciclos menstruais normais e
j fez laqueadura tubria como contracepo. Realizou exame preventivo do cncer
do colo e mamografia no ultimo ano com resultados normais.
Ao exame clinico geral e de mamas sem apresentar nenhuma alterao.
Exame ginecolgico= genitlia externa de aspecto e caractersticas normais. Exame
especular demonstrando colo de caractersticas normais com muco cervical claro e
zona de transformao tpica. Toque= tero em AVF de caractersticas normais.

Em relao presena de secreo vaginal de inicio devemos nos certificar qual a


origem, pois muitas destas secrees se tratam de processos fisiolgicos ou ainda
alguns ocasionado apenas por inadequao de vesturio. Nestes casos, torna-se
absolutamente desnecessrio tratamento medicamentoso. Inclusive caso seja
prescrito, incorre-se no erro de tornar a paciente que apresentava apenas uma
inadequao no vesturio, p.ex. , com manuteno do corrimento indefinidamente
pelo uso inadequado de medicao como cremes vaginais. Neste caso em particular,
o uso cotidiano de absorvente tipo protetores dirios da roupa intima provocando
uma dificuldade na aerao genital, poderia ter propiciado a este aumento da
secreo. Assim, a paciente muitas vezes usa o absorvente externo porque est
mida e fica mida porque usa o absorvente externo formando um crculo vicioso.
Para rotularmos de no patolgica a secreo no deve apresentar odor ftido, dor e
nem ardncia ou prurido. A mancha discretamente amarelada no fundo da pea
intima no denota obrigatoriamente patologia. Ainda, os exames laboratoriais, se
porventura solicitados, no iro demonstrar nenhum tipo de patgeno. Portanto, a
orientao em relao ao vesturio deve resolver esta situao.

Paciente com 18 anos vem a consulta com quadro de


corrimento com mau odor, exacerbado aps as relaes
sexuais e no perodo menstrual. Junto mostra resultado de um
exame preventivo de Papanicolaou com processo inflamatrio
acentuado e atipias de significado indeterminado em clulas
escamosas cervicais. Entre os antecedentes nunca engravidou
e apresenta ciclo menstrual regular com DUM h 10dias. Iniciou
atividade sexual h 2 anos j tendo relao com 3 parceiros
desde o inicio e com uso de preservativo eventual.
Ao exame clinico e ginecolgico, como dados positivos,
apresentava corrimento amarelado em moderada quantidade e
colo com secreo turva e sangrante ao contato na coleta do
preventivo.

Prova da histamina: Sobre a mcula suspeita e na pele


circunvizinha coloca-se uma gota de cloridrato de histamina.
Atravs da gota faz-se com agulha picada superficial,
intradrmica sem determinar hemorragia. Aps alguns
segundos a pele comea reagir. A pele normal reage formando
a trade reacional de Lewis com eritema inicial, eritema
secundrio e ppula edematosa, nas mculas acrmicas ou
hipocrmicas da hansenase aparecem o eritema inicial e a
ppula, faltando o eritema secundrio (prova da histamina
incompleta).

Infeco
 No confundir resposta inflamatria (SIRS) com INFECO
 Febre em ps-operatrio NEM SEMPRE infeco (CEC, atelectasia, flebite etc)
 Principais infeces associadas:
 ITU
 Infeco de stio cirrgico (incises esternal, safena, radial; superficiais vs
profundas)
 Infeces de rgos e espaos: mediastinite e endocardite
 Pneumonia (PAV)

Caso clnico:
Uma Jovem Pontual.


Fem. 17 anos. Estudante, com bom desempenho escolar.


 Foi encontrada inconsciente s 06:30 h, evoluindo com
confuso mental e agitao.
 Foi a uma festa na noite anterior, retornando por volta
das 02:00 h. Anteriormente hgida.
 Ao exame: confusa e agitada, com T = 37,8 C, hiperemia
conjuntival bilateral, discreta rigidez de nuca. Sem outros
achados de exame fsico.
 Exames:
 Evoluo:

Encefalites
 Herpes simplex
 Varicela zoster

 Citomegalovirus
 Adenovirus

 Enterovirus
 Raiva
 HIV

 Toxoplasmose
 Leptospirose

Encefalites


Quadro clnico clssico: Febre, Cefalia intensa,


alterao acentuada do nvel de conscincia.
 Quadros graves, com alta letalidade
 Importncia do recurso de imagem e do EEG
 Confirmao etiolgica difcil
 Tratamento emprico para HSV e VZV com aciclovir 10
mg/kg a cada 8 h por 14 dias
 Toxoplasmose: Sulfadiazina + Pirimetamina + c.
Folnico.

Encefalite por Herpes

Caso clnico:
Vov Agitado.

Masc. 76 anos. Aposentado.


 Tem estado confuso e agitado, insnia.
 Hipertenso controlado, rinite, sinusite e otites de
repetio. Nega febre, tosse, vmitos ou diarria.
 Ao exame: confuso e muito agitado, palidez +/4, DEEC
10%, com T = 36,2 C, secreo sero-purulenta no
conduto auditivo esq., CPP: roncos disseminados. Sem
outros achados de exame fsico.
 Exames:
 Evoluo:

Abscesso Cerebral

Abscesso Cerebral


Causado por disseminao hematognica,


contigidade a partir de otite, sinusite, infeco
dentria, ou ps trauma.
 Os organismos mais freqentes so
Streptococcus aerbios e anaerbios,
Bacteriides, Staphilococcus, BGN
 Quadro clnico: Febre, cefalia, sinais de
localizao.
 Exame de imagem.

Abscesso Cerebral
O

tratamento a drenagem cirrgica e a


instituio de antibioticoterapia.
 Esquema de escolha Metronidazol +
cefalosporina de 3 gerao (ceftriaxona)
 Suspeita de Staphilococcus Vancomicina
 O empiema subdural , usualmente,
disseminao de otite mdia ou sinusite

Caso clnico:


Fem. 51 anos. Casada h 26 anos. No trabalha.


 H 4 dias apresenta vmitos, cefalia, confuso mental e
sonolncia, tem dificuldades para caminhar. Febre at 38 C.


Nega diarria.

Est em tratamento de toxoplasmose ocular h 1 ms,


com pouca melhora. A-HIV: + h 1 sem.
 Ao exame: No responde, abalos musculares em dimdio
esq., movimentos automticos da face, marcha atxica.
 Exames:
 Evoluo:

HIV e o Sistema Nervoso

O HIV invade o SNC precocemente.


As manifestaes podem ser sutis ou profundas.
As manifestaes neuro-cognitivas associadas ao
HIV tm caracterizao por excluso.
A eficcia da TARV no controle do quadro no
est bem estabelecida
American Psychiatric Association

Manifestaes da infeco do SNC


pelo HIV

Desordens cognitivas menores


Demncia associada ao HIV (Encefalite)
Meningite assptica
Infeces oportunistas (Toxoplasmose, meningite por Cryptococcus)
Mielopatia vacuolar
Psicopatias e desordens do humor
American Psychiatric Association

Desordem cognitiva menor


Dois ou mais dos seguintes, por > 1 ms.
Diminuio da concentrao e da ateno
Lentificao do pensamento
Alterao da memria
Alterao do raciocnio matemtico
Movimentos lentificados
Incordenao
American Psychiatric Association

Demncia associada ao HIV


Anormalidade de pelo menos 2 das seguintes
habilidades cognitivas:
Ateno / concentrao
Velocidade do processo de informao
Abstrao
Memria / aprendizagem
Linguagem

Anormalidade de funo motora


American Psychiatric Association

Neuro - Toxoplasmose

Infeco
 Infeco ps-esternotomia (2,0% a 2,5%; 0,8% a 16%)
 FR: risco cirrgico alto, cirurgio, reop por sangramento, tempo de estadia na UTI,
DC baixo no ps-op, tempo cirrico
 Aumenta mortalidade 5% a 47% (principalmente se desbridamento tardio!)
 Infeco na inciso da safena (2% a 24%)
 FR: sexo feminino, DAP, utilizao de BIA
 Infeco na inciso da artria radial (pouco freqente)
 FR: DM e cirurgia prolongada
 Mediastinite ps-cirrgica
 Infeco mais temida
 Mortalidade pode chegar a 25%
 Incidncia 1% a 4%
 FR = obesidade, DM (insulina), reoperao, tempo prolongado de perfuso
 Etiologia: Staphylococcus aureus, S. coagulase negativos, bacilos G Tratamento emprico inicial  perfil institucional / CCIH

Infeco
 Endocardite infecciosa ps-cirrgica
 0% a 9,5% (mdia 2,3%)
 Pode ocorrer at o D60 no ps-op
 Aumento dos ndices de casos tardios e diminuio dos precoces
 No h diferena entre prteses mecnicas e biolgicas
 VM = menos ndice de infeco (0,6% a 1,4%)
 Etiologia: S. aureus, S,. Coagulase negativo, fungos, enterococos, estreptococos
 Tratamento: ATB (p. ex. vanco + genta + rifampicina) 06 semanas
 Sempre pensar em indicao cirrgica (mais eficaz que tratamento clnico)

Melhor tratamento = PREVENO

Prova da pilocarpina: Sendo a anidrose comum nas leses


hansenticas, procurou-se diagnostic-la mediante provas de
sudorese. Injeta-se 0,2 ml de nitrato ou cloridrato de pilocarpina
por via intradrmica, na leso suspeita e sua vizinhana. Podese passar tintura de iodo na pele antes da injeo e, depois
desta, polvilh-la com amido. Havendo sudorese observa-se
caracterstica cor azulada ao fim de 5 minutos, o que no
ocorre nas leses hansenticas.

CASO CLNICO
 Identificao:

51 anos, feminina, branca,


natural de Bueno Brando MG, reside desde a
infncia em Jacutinga, casada, do lar, no
fumante.

 Queixa

principal: febre todo dia.

HDA
 Histria

da Doena Atual:
 Paciente refere h duas semanas febre vespertina
(38 - 39C), sudorese noturna, emagrecimento de 4 kg,
tosse com expectorao clara espordica. Nega
dispnia, hemoptise ou dor torcica. Procurou
Unidade de Sade h uma semana onde foi
realizada telerradiogafia de trax e prescrito
amoxicilina associada a clavulanato que est
usando h 06 dias sem melhora.

HPP



Histria Patolgica Pregressa:


03 tratamentos para tuberculose pulmonar: aos 20 anos
(tratamento por 06 meses, desconhece quais medicamentos, sic),
aos 40 anos (tratamento com rifampicina, isoniazida, pirazinamida
e etambutol RHZE - por 06 meses) e aos 41 anos (tratamento
com RHZE por 06 meses).
Embora todos os tratamentos para TB tenham sido sob regime
auto-administrado, o paciente refere uso irregular nas trs
oportunidades. Portador de asma brnquica desde a infncia, em
uso de salbutamol spray quando necessrio. Nega uso de
corticide oral ou spray. Nega outras doenas, internaes,
cirurgias, hemotransfuses ou alergias. Refere etilismo social.

EXAME FSICO









Exame fsico:
Bom estado geral, mucosas coradas, hidratadas, acianticas e anictricas.
Exame de cabea e pescoo normal. Ausncia de linfonodos palpveis de
cabea e pescoo.
ACV : ictus no visvel e no palpvel. Ritmo cardaco regular em 2 tempos,
bulhas normofonticas.
AP: trax atpico, FTV aumentado em base direita, macicez percusso em
base direita, murmurio vesicular universalmente audvel; estertores finos e
roncos em base D.
Abdome: atpico, palpao superficial e profunda indolores; flcido,
timpnico, traube livre, bao e fgado no palpveis.
Membros inferiores: panturrilhas livres, sem edemas.
Peso 75,8 kg. FR : 20 irpm FC : 84 bpm PA com paciente sentado=
130x70mmHg

EXAMES COMPLEMENTARES






Exames complementares
Telerradiorafia de trax (realizada uma semana antes na
Unidade Primria de Sade). Trouxe ainda TC de trax.
Hemograma completo
Pesquisa de BAAR e cultura para micobactria no escarro
Telerradiografia de trax: consolidao pneumnica em base
pulmonar direita heterognea com broncograma areo. Ndulo
denso em tero mdio do pulmo E. Espessamento pleuroapical bilateral. 01/10/2008

Telerradiografia de trax: consolidao pneumnica em base pulmonar direita heterognea


com broncograma areo. Ndulo denso em tero mdio do pulmo E. Espessamento
pleuro-apical bilateral. 01/10/2008

Tomografia de trax: focos de consolidao, preenchimento bronquiolar, ndulos alveolares, opacidades em vidro fosco e
cavitao no lobo inferior do pulmo direito, em segmentos basais.
Discreto preenchimento bronquiolar no lobo superior direito.
Ndulo com densidade de partes moles e contornos discretamente irregulares, medindo 5,0 mm localizado na lngula.
Bronquiectasias associadas a opacidades lineares irregulares, pequenos ndulos, distoro arquitetural e irregularidades
pleurais nos lobos superiores, na lngula, no lobo mdio e menos extensas no lobo inferior esquerdo. Irregularidades pleuroapicais. Ndulo calcificado na topografia do segmento basal antero-medial esquerdo

EXAMES COMPLEMENTARES


Hemograma Completo: Hemoglobina 13,30g/dL;


Hematcrito 40,30%; Leuccitos 10.100
(0/1/0/0/2/70/25/2). 528.000 plaquetas.
 Glicemia de jejum: 79mg/dL
 Sorologia para HIV (vrus da imunodeficincia humana) negativa.
 Baciloscopia para BAAR positiva 1+ em amostra de
escarro induzido.
 Cultura positiva para micobactria aps 19 dias de
incubao.

MICROBIOLGICO
 Identificao

cultura:

 Mycobacterium

tuberculosis. Sensvel a
estreptomicina, isoniazida, etambutol,
rifampicina e etionamida.

DIAGNSTICO
 Diagnstico:
 Tuberculose

(TB) pulmonar

DISCUSSO






Que fatores levaram a equipe que atendeu o paciente a


incluir tuberculose no diagnstico diferencial deste caso?
a) A apresentao radiolgica tpica de TB secundria do adulto
b) A idade do paciente
c) A elevada prevalncia de TB no local
d) Quadro de pneumonia (consolidao pneumnica) adquirida
na comunidade em paciente sem co-morbidades significativas
que no respondeu a antibitico inespecfico
e) Somente letras C e D esto corretas

Resposta


A incidncia de TB no Brasil foi de 93,7/100.000 habitantes em 2006. Em locais


carentes e de maior aglomerao urbana , a incidncia maior. O paciente em
questo mora neste local, sintomtico respiratrio e no houve melhora do
quadro aps uso de antibitico inespecfico. considerado suspeito de TB
pulmonar conforme definio do Ministrio da Sade e da Organizao Mundial
de Sade, o paciente sintomtico respiratrio, ou seja, com tosse h 03 semanas
ou mais. No entanto este critrio baseado em estudo de busca ativa de casos
(quando o profissional de sade procura identificar suspeitos sem que o paciente
procure o servio de sade por sua iniciativa). Recentemente um trabalho de
busca passiva de TB pulmonar realizado em uma unidade primria de sade
(UPS) na zona sul da cidade do Rio de Janeiro demonstrou que a probabilidade
de diagnosticar TB pulmonar entre indivduos que procuraram a UPS por
referirem sintomas respiratrios foi significativamente maior do que entre os que
procuraram a UPS por outros motivos e que a probabilidade de identificar TB
entre esses pacientes no foi influenciada pelo tempo de tosse (foram includos
pacientes com tosse h pelo menos 01 semana). O paciente em questo relatou
que apresentava tosse h duas semanas e apresentou escarro positivo para baar,
assim a suspeita de TB tornou o diagnstico mais precoce.
Resposta correta: E

DISCUSSO







Em relao tuberculose pulmonar primria:


a) No Brasil ocorre basicamente em crianas
b) O foco pulmonar da tuberculose primria corresponde a uma
pequena consolidao pneumnica que acomete mais
comumente os lobos superiores e o tero mdio dos pulmes.
c) O foco pulmonar da tuberculose primria corresponde a uma
pequena consolidao pneumnica que acomete mais
comumente os lobos inferiores e mais comum direita
d) Quando ocorre em crianas chamada de primo-infeco e
quando ocorre em adultos chamada de tuberculose primria
e) Somente opes a e c esto corretas

Resposta


TB pulmonar apresenta diferentes manifestaes clnico-radiolgicas,


dependendo do momento do contato do paciente com M. tuberculosis e do
sistema imune do hospedeiro. Aps a primo-infeco o indivduo pode
evoluir para um quadro de infeco latente (sem doena ativa) ou pode
evoluir para TB primria. Esta apresentao mais comum em crianas e
adolescentes (sobretudo em locais com elevada prevalncia de TB, embora
possa ocorrer em adultos (sobretudo em locais com baixa prevalncia de
TB). A TB primria geralmente paucibacilar, pouco contagiosa, de difcil
diagnstico e de gravidade varivel. Nos pacientes imunossuprimidos a
doena pode se manifestar da forma disseminada, muitas vezes fatal. Os
achados radiogrficos mais encontrados so adenomegalias hilares e/ou
para traqueais, consolidao (geralmente em pulmo direito, em lobos
inferiores ou tero mdio), de evoluo lenta, e s vezes associados a
adenomegalias mediastinais, alm de infiltrado nodular difuso (miliar).
Resposta correta:E

A TB ps-primria (ou ainda TB secundria) representa a reativao de um


dos focos quiescentes resultantes da primo-infeco (reativao de foco
primrio) ou a re-infeco de um indivduo que tenha tido contato com o
bacilo no passado (ou seja, capaz de desenvolver resposta imune especfica
adequada). A apresentao radiolgica mais comum envolve alteraes nos
segmentos apicais e dorsais dos lobos superiores e segmentos apicais dos
lobos inferiores, geralmente representadas por formas mnimas (tnues
opacidades de limites imprecisos), formas cavitrias, pneumnicas,
endobrnquicas, atpicas, miliares e pseudotumorais. Na TC as principais
alteraes associadas atividade de doena so opacidades
parenquimatosas confluentes, associadas a ndulos acinares agrupados,
caracterizando a imagem descrita como rvore em brotamento.
Resposta correta:B






Em relao tuberculose pulmonar no adulto:


a) Corresponde sempre a um quadro de reativao de um foco
antigo
b) Pode ser devido reativao de um foco primrio antigo ou
devido reinfeco exgena
c) A forma radiolgica de consolidao pneumnica em lobo
inferior como apresentao de tuberculose pulmonar sugere um
quadro de recidiva de doena por re-infecco
d) O desenvolvimento do quadro clnico de tuberculose ocorre
em torno de 5 a 10% das pessoas infectadas pelo
M.tuberculosis, em algum momento de suas vidas

TB ps-primria (ou ainda TB secundria) representa a reativao de um dos


focos quiescentes resultantes da primo-infeco (reativao de foco primrio)
ou a re-infeco de um indivduo que tenha tido contato com o bacilo no
passado (ou seja, capaz de desenvolver resposta imune especfica
adequada). A apresentao radiolgica mais comum envolve alteraes nos
segmentos apicais e dorsais dos lobos superiores e segmentos apicais dos
lobos inferiores, geralmente representadas por formas mnimas (tnues
opacidades de limites imprecisos), formas cavitrias, pneumnicas,
endobrnquicas, atpicas, miliares e pseudotumorais. Na TC as principais
alteraes associadas atividade de doena so opacidades
parenquimatosas confluentes, associadas a ndulos acinares agrupados,
caracterizando a imagem descrita como rvore em brotamento.
Resposta correta:B




Trata-se de caso de recidiva de TB (novo episdio aps a cura de um episdio anterior). A recidiva pode ser devido reativao
endgena ou reinfeco. O paciente aparentemente fez o tratamento adequado e completo nos episdios anteriores. O bacilo
do episdio atual sensvel, o que nos faz pensar que o bacilo tambm era sensvel nos episdios anteriores (descartando caso
de resistncia). Paciente no apresenta fatores que sugiram imunocomprometimento, no tem co-morbidades significativas e
tem o teste anti-HIV negativo. No usa medicamentos que comprometam o sistema imune.
O paciente mora em local de alta prevalncia de tuberculose (Rocinha), o que aumenta as chances de re-infeco). Embora se
espere que indivduos previamente infectados desenvolvam imunidade celular especfica suficientemente eficaz para evitar o
desenvolvimento de novos episdios de doena em caso de novas infeces (mesmo que por cepas diferentes), este conceito
tem sido discutido. Estudos de epidemiologia molecular na frica e Europa tm observado que um segundo episdio de TB foi
causado por reinfeco em at 75% dos pacientes. No entanto, ainda no so conhecidos os fatores que tornam possvel a
evoluo para doena ativa aps nova infeco. Alm disso, evidncias recentes sugerem que as taxas de recidiva podem ser
significativamente maiores do que as taxas de novos casos de TB em reas de alta incidncia , mesmo nos pacientes que
completaram o tratamento com sucesso.
Achados de doena em segmentos anterior ou basais ocorrem em 75% dos casos, mas apenas quando outros segmentos
tambm esto acometidos. O acometimento isolado do segmento anterior ou basal raro, sendo visto em apenas 2 a 6% dos
casos. Observou-se ainda que em pacientes com diabetes a prevalncia de TB em segmentos basais de lobos inferiores e
segmento anterior de lobos superiores foi maior do que em pacientes no diabticos. Portanto, a imagem radiolgica neste caso
no sugestiva de TB de reativao, sugerindo mais uma nova infeco em paciente com capacidade imunolgica de
desenvolver resposta especfica ao bacilo (formando granuloma e cavitao) por j ter tido contato prvio com o bacilo. A
imagem poderia ser atribuda pneumonia bacteriana ou viral ou mesmo por outros microrganismos (ex: M. pneumoniae) ou,
mesmo ainda carcinoma broncognico.
Resposta correta: C
Nota: pneumonias virais e por Mycoplasma nunca formam cavidades

Discusso
 Assinale

a opo mais adequada para o


presente caso:
 a) Provvel TB primria em adulto
 b) Provvel TB secundria por reativao
 c) Provvel TB secundria por re-infeco
 d) Nenhuma das respostas acima, pois no
possvel determinar a forma sem biologia
molecular




Resposta
Trata-se de caso de recidiva de TB (novo episdio aps a cura de um episdio anterior). A
recidiva pode ser devido reativao endgena ou reinfeco. O paciente aparentemente fez
o tratamento adequado e completo nos episdios anteriores. O bacilo do episdio atual
sensvel, o que nos faz pensar que o bacilo tambm era sensvel nos episdios anteriores
(descartando caso de resistncia). Paciente no apresenta fatores que sugiram
imunocomprometimento, no tem co-morbidades significativas e tem o teste anti-HIV negativo.
No usa medicamentos que comprometam o sistema imune.
O paciente mora em local de alta prevalncia de tuberculose (Rocinha), o que aumenta as
chances de re-infeco). Embora se espere que indivduos previamente infectados desenvolvam
imunidade celular especfica suficientemente eficaz para evitar o desenvolvimento de novos
episdios de doena em caso de novas infeces (mesmo que por cepas diferentes), este
conceito tem sido discutido. Estudos de epidemiologia molecular na frica e Europa tm
observado que um segundo episdio de TB foi causado por reinfeco em at 75% dos
pacientes. No entanto, ainda no so conhecidos os fatores que tornam possvel a evoluo
para doena ativa aps nova infeco. Alm disso, evidncias recentes sugerem que as taxas
de recidiva podem ser significativamente maiores do que as taxas de novos casos de TB em
reas de alta incidncia , mesmo nos pacientes que completaram o tratamento com sucesso.
Achados de doena em segmentos anterior ou basais ocorrem em 75% dos casos, mas apenas
quando outros segmentos tambm esto acometidos. O acometimento isolado do segmento
anterior ou basal raro, sendo visto em apenas 2 a 6% dos casos. Observou-se ainda que em
pacientes com diabetes a prevalncia de TB em segmentos basais de lobos inferiores e
segmento anterior de lobos superiores foi maior do que em pacientes no diabticos. Portanto, a
imagem radiolgica neste caso no sugestiva de TB de reativao, sugerindo mais uma nova
infeco em paciente com capacidade imunolgica de desenvolver resposta especfica ao bacilo
(formando granuloma e cavitao) por j ter tido contato prvio com o bacilo. A imagem poderia
ser atribuda pneumonia bacteriana ou viral ou mesmo por outros microrganismos (ex: M.
pneumoniae) ou, mesmo ainda carcinoma broncognico.
Resposta correta: C
Nota: pneumonias virais e por Mycoplasma nunca formam cavidades

DISCUSSO
 Com

relao a tomografia computadorizada


de trax no presente caso;
 a) Foi bem indicada, pois o paciente
apresentava doena extensa que no respondia
ao antibitico
 b) No estava indicada

Resposta


tomografia de trax indicada na suspeita de TB nas


situaes em que a telerradiografia de trax no
contribui para o diagnstico de doena em atividade,
seja pela presena de alteraes parenquimatosas
mnimas ou por no permitir a distino entre seqela
e doena em atividade, o que no era o caso deste
paciente. Embora a TC tenha mostrado a cavitao
no vista na telerradiografia, esta informao no
relevante no diagnstico, pois tambm bactrias
podem causar leso cavitada.
 Resposta correta: B

EVOLUO



Evoluo
Foi iniciado o tratamento para TB com o esquema RHZE. O
paciente permaneceu em acompanhamento atravs de
consultas mensais e apresentou boa tolerncia s medicaes.
Houve converso da cultura de escarro no 2ms de
tratamento e o paciente apresentou melhora dos sintomas.
Aps trs meses de tratamento foi solicitada nova TC. Ao final
do 6ms de tratamento, o paciente estava assintom tico. Foi
solicitada nova telerradiografia de trax. Permanecia ainda com
cavitao em lobo inferior direito (ver imagem adiante). Optouse pelo tratamento at completar 09 meses.

TC aps trs meses de tratamento.


Melhora dos focos de consolidao e cavitao com paredes mais finas.

Permanecia ainda com cavitao em lobo inferior direito (agora visvel tambm na tele) Por se tratar do 4episdio de
TB e pela presena de infiltrado e cavitao em pulmo direito, optou-se pelo tratamento at completar 09 meses.

 Permanecia

ainda com cavitao em lobo


inferior direito (agora visvel tambm na tele)
Por se tratar do 4episdio de TB e pela
presena de infiltrado e cavitao em pulmo
direito, optou-se pelo tratamento at completar
09 meses.

DISCUSSO






As recomendaes internacionais para prolongamento (de 06


para 09 meses) do tratamento da tuberculose pulmonar so:
a) presena de infiltrado pulmonar em mais de um lobo na
telerradiografia de trax inicial ou cultura de escarro positiva ao
final do 2ms de tratamento.
b) presena de cavitao na telerradiografia de trax inicial ou
cultura de escarro positiva ao final do 2ms de tr atamento.
c) presena de cavitao na telerradiografia de trax inicial
associada a cultura de escarro positiva ao final do 1ms de
tratamento.
d) presena de cavitao na telerradiografia de trax inicial e
cultura de escarro positiva ao final do 2ms de tr atamento.

Resposta


A partir do achado do estudo 22 do Tuberculosis Trial Consortium (TBTC) (Lancet 2002) de que
21% dos pacientes com cavitao que apresentavam cultura positiva no final do segundo ms
de tratamento tiveram recidiva de doena em comparao com apenas 5% dos que
apresentavam somente cavitao ou somente cultura positiva no final do segundo ms e com
2% de recidiva entre os que no apresentavam nem cavitao na radiografia e nem cultura
positiva no final do segundo ms de tratamento, a American Thoracic Society, o Center for
Diseases Control e a Infectious Diseases Society of America passaram a sugerir RH por 03
meses adicionais (esquema 2RHZE/6RH) nos pacientes com cavitao na telerradiografia de
trax inicial e cultura de escarro positiva ao final do 2ms de tratamento. Outras situaes que
podem indicar prolongamento do tempo de tratamento (considerando esquemas que contenham
rifampicina) so pacientes cuja fase inicial de tratamento no inclua pirazinamida e variveis
normalmente associadas a pior resposta teraputica como perda de peso maior que 10% no
diagnstico, infeco pelo HIV e acometimento extenso pulmonar telerradiografia de trax,
diabetes, etc. O paciente no apresentava cavitao telerradiografia de trax inicial e nem
cultura positiva ao final do 2ms, embora tenha ti do cavitao constatada na tomografia de
trax. Embora o paciente no atenda a indicao formal de prolongamento de tratamento, o fato
deste ser o seu quarto episdio de TB e de permanecer com cavitao aps seis meses de
tratamento e considerando o risco de recidiva e a morbidade no caso de um novo episdio,
optou-se pelo tratamento por 09 meses.
 Resposta correta: D

CONCLUSES







Concluses
O caso apresentado deixa claro a necessidade de se incluir sempre a tuberculose no
diagnstico diferencial das doenas respiratrias no nosso meio, especialmente em
pessoas que vivam em regies com baixos ndices de desenvolvimento social e
consequentemente elevadas taxas de incidncia de TB.
O atual caso confirma tambm os dados de vrios ensaios clnicos prvios de que
quando o paciente tem TB sensvel e tratado adequadamente, a recidiva ser
sensvel tambm na maioria das vezes.
Embora o paciente no apresentasse critrio formal para prolongamento de
tratamento, o fato de permanecer com cavitao no final do sexto ms de tratamento
e de ser o quarto episdio de TB levou-nos a considerar a extenso do tratamento.
A TB pulmonar no adulto geralmente a ps-primria, por reativao ou reinfeco.
O tratamento iniciado quando h sndrome clnica, alteraes radiolgicas e
laboratoriais (baciloscopia positiva) sugestivas. No presente caso acreditamos que a
possibilidade de re-infeco deve ser seriamente considerada pela elevada
prevalncia do local em que o paciente vive, assim como pela forma de apresentao
radiolgica.

BIBLIOGRAFIA



















Bibliografia

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vol52/RR-11.
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Woodring JW, Vandiviere HM, Fried AM, et al. Update: The radiographic features of pulmonary tuberculosis. AJR 1986; 148:497506.

Teste de Mitsuda: Utiliza-se suspenso de bacilos mortos,


injetada em rea de pele normal na face anterior do brao. A
primeira leitura faz-se aps 48 horas (reao de Fernandez) e a
segunda aps 21-30 dias quando desenvolve-se a chamada
reao tardia. O teste dito Mitsuda positivo quando forma-se
infiltrao nodular maior que 5 mm de dimetro ou quando o
infiltrado ulcera. Isso indica certo grau de resistncia
hansenase, tanto mais pronunciado quanto mais intensa a
resposta. O teste Mitsuda negativo quando h ausncia de
reao, indicando resistncia deficiente. Este teste pode indicar o
prognstico da doena uma vez que pessoas com Mitsuda
positivo tendem a desenvolver as formas benignas da doena e
pessoas com Mitsuda negativo tm maior probabilidade de
desenvolver a hansenase virchowiana.

Epidemiologia









340 milhes de casos novos de DST por ano no mundo


10 milhes de casos novos de DST por ano no Brasil
25 mil casos de sfilis congnita por ano no Brasil
50% dos abortamentos tardios e partos prematuros com
mortalidade peri natal no Brasil  sfilis
40% dos casos de sfilis congnita morrem ou ficam com
seqelas graves
No existe cepa de treponema resistente penicilina
1 VDRL  R$ 0,06
1 caso de sfilis congnita  10.000 diagnsticos de sfilis
Estimativas da OMS e MS - Brasil

DST Magnitude







Desconhecimento da realidade - falta de notificao


Auto-medicao  Tratamento (?) pelo balconista da farmcia 
Transmissores crnicos
Falta de habilidade do profissional para manejar os casos
 Desateno aos fatores de risco epidemiolgico
 Baixa sensibilidade no diagnstico clnico das DST
 Ausncia de exame especular no atendimento ginecolgico, no prnatal e no planejamento familiar
 Desconhecimento da necessidade de tratamento das colpites e
cervicites e receio do uso de medicaes na gestante e na lactante
Cultura do preventivo como exame de DST
Exames laboratoriais pouco sensveis, pouco prticos e inacessveis,
alm do despreparo e desmotivao dos tcnicos e da falta de
equipamentos e insumos

Sfilis
 Sinonmia
Lues, cancro duro, protossifiloma, sangue ruim, avariose,
doena glica, glico, gonorria ginebrina, lues hispnica,
lues venrea, mal ou morbo glico, sifilose, mal de J, mal
de Maom, vrole, doena britnica, mal alemo, mal
americano, mal canadense, mal cltico, mal da baa de So
Paulo, mal de bubas, mal de coito, mal de Flume, mal de
frenga, mal dissimulado, mal espanhol, mal francs, mal
napolitano, mal polaco, mal portugus, mal turco, mal
venreo, peste sexual, pudendagra, lcera de canto, lcera
portuguesa, a doena egpcia, doena de Job, doena de
Davi, praga de Moab, mal de Curland, margaritiza, Sibens e
morbus bromogallicus.

As impurezas sexuais do homem:


E Jav falou a Moiss e a Aaro, dizendo: Falai aos
filhos de Israel nestes termos: Todo homem que tiver
uma gonorria impuro por isso. E eis a impureza
proveniente de seu fluxo: quer sua carne deixe
escorrer o fluxo, quer o retenha, existe a impureza.
Todo o leito sobre o qual se deitar, todo objeto sobre o
qual se assentar, ficar impuro. O que tocar seu leito
lavar suas vestes, banhar-se- na gua e ficar
impuro at a tarde...
Lev
Levtico,
tico, 15, 11-18

DST - Transcendncia






Alta morbidade
Facilitam a transmisso do HIV / aids
Grande impacto social e psicolgico
Custos diretos e indiretos altos
Conseqncias

sade
reprodutiva
(DIP,
esterilidade, dor plvica crnica, gravidez ectpica,
abortamento,
prematuridade
e
infeces
congnitas
Co-fator para cncer cervical
Pobres flores gonoccicas, que noite despetalais as vossas ptalas
txicas Balada do Mangue Vinicius de Morais

Uiui, me deu um calor!!!

Perspectiva Evolucionria da Era Antibitica


Bactrias Gram -

Era Antibitica

Bactrias Gram +
Fungos

Mamferos
Humanos

70

.000
250

es
ilh
65 m

o
bilh
1.7

es
bilh
3.4
es
bilh
3.5

Anos Atrs

Sexo s
Seguro......

2009

Evoluo da Resistncia S. aureus


Penicilina
[1944]

[1881]
S. aureus

CA-MRSA
Surtos

Tigeciclina
[2005]

[1945] PRSA
Hospitalar

[2005]

Vancomicina
[1956]

Meticilina
[1959]

[1958] PRSA
Comunitrio

Vancomicina [1980s]

S. aureus
Resistente
Daptomicina

[1985]
MRSA
Comunitrio

[2003]
Daptomicina
[2003]

S. aureus
Resistente
Linezolida

VRSA
Hospitalar

[1961]
MRSA
Hospitalar

[2002]

Linezolida
[2000]

Quino/Dalfo
[1999]

[1997]
VISA
Hospitalar

Diagnstico do Quadro Infeccioso

Diagnstico do Quadro Infeccioso

Caso Clnico
Homem,adulto, policial, apresentava septicemia estafiloccica e
estreptoccica com mltiplos abscessos e ostemiomielite com
drenagem de ps. Esse policial tinha muitas dores e encontrava-se
desesperadamente enfermo. O tratamento com sulfonamida no tinha
efeito algum sobre o ps. Penicilina foi administrada com injees
intravenosa a cada trs horas. Toda urina do paciente foi coletada; a
cada dia, a penicilina excretada foi extrada e reutilizada. Depois de
cinco dias, o estado do paciente havia melhorado sensivelmente; sua
temperatura j estava normal, j alimentava-se bem, e houve
resoluo bvia dos abscessos. Quando o suprimento de penicilina
esgotou-se, o quadro deteriorou-se gradualmente, e o homem morreu
um ms mais tarde.
Perguntas:
1.
Descreva o mecanismo de ao antibacteriana dos antibiticos betalactmicos.
2.
Descreva os mecanismos de resistncia bacteriana para com os
antibiticos beta-lactmicos.
3.
Baseado no caso clnico como voc caracteriza a farmacocintica das
penicilinas?
4.
Que sugesto teraputica atual voc adotaria para salvar este
paciente?

Penicilinas, Cefalosporinas e
Outros eta-Lactmicos
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenemas
Monobactmicos
Inibidores de -Lactamases

Anel -Lactmico
CH
O=C

CH
N

Penicilinas, Cefalosporinas e
Outros eta-Lactmicos
Definir os seguintes termos:
n

Anel beta-lactmico

Protenas de ligao com penilicinas

Cadeias de peptidioglicanos

Beta-lactamase

Transpeptidase

Reaes de hipersensibilidade

Penicilinas, Cefalosporinas e
Outros eta-Lactmicos
Objetivos - I
n

n
n

Descrever o mecanismo de ao antibacteriana dos


beta-lactmicos
Caracterizar os mecanismos de resistncia bacteriana
Identificar os principais beta-lactmicos, atividade
antibacteriana e usos clnicos

Penicilinas, Cefalosporinas e
Outros eta-Lactmicos
Objetivos - II
n

Identificar as subclasses de penicilinas e cefalosporinas

Listar os principais efeitos colaterais das penicilinas e


cefalosporinas

Identificar

as

caractersticas

aztreonam e imipenem

importantes

do

Penicilinas
Penicillium notatum
P. chrysogenum


Estrutura qumica
S

O
R-C-NH-CH
=

CH
6

O=C

A = Anel tiazolidina
B = Anel beta-lactmico

C
A

CH3
CH3

CH2 -COOH

Penicilinas
P. chrysogenum


Estrutura qumica
S

CH3

O
R-C-NH-CH

CH
B

O=C

C
CH3

A
N

CH2 -COOH

Penicilinase
Amidase

c. penicilico

c. 6-aminopenicilmico

Penicilinas
Modificaes na estrutura qumica
n

Aumentar a penetrao

Diminuir a suscetibilidade penicilinase

Aumentar a afinidade com PBPs

Penicilinas
n

P. chrysogenum
Modificaes na estrutura qumica
S

CH3

R-C-NH-CH

CH
B

O=C

C
A

CH3
CH2 -COOH

Amidase
c. 6-aminopenicilmico

Novas Penicilinas
S

CH3

O
R-C-NH-CH

CH
B

O=C

C
CH3

A
N

CH2 -COOH

(a)

CH2

Penicilina G

(b)

CH

Ampicilina

NH2

(c)

CH
COOH

Carbenicilina

Novas Penicilinas
S

CH3

O
R-C-NH-CH

CH
B

O=C

C
A

CH3
CH2 -COOH

CH

(d)

COOH

Ticarcilina

(e)

CH
NH
C=O
N
R

Uredopenicilinas
Azlocilina
Mezlocilina
Piperacilina

Gram Positiva

Gram Negativa

beta-lactamase

Porin

O-polissacardeo

Lipdio A

Lipoprotena

PBP

Peptidioglicano
c. Teicico
Membrana
plasmtica

beta-lactamase

Penicilinas
Bactericida
Mecanismo de ao
n

Inibe a sntese da parede celular bacteriana

Protenas de ligaes com as penicilinas


Penicillin-binding proteins (PBPs)
Transpeptidases, carboxipeptidases, endopeptidases e outras

Mecanismo de Ao
Polmero de
glicopeptdio

Polmero de
glicopeptdio
L-Alanina
Nac Mur

Nac Mur

D-Glutamina
L-Lisina
Glicina
D-Alanina
Nac Mur = c. n-acetil-

Transpeptidase
Polmero de
glicopeptdio

Polmero de
glicopeptdio

Nac Mur

Nac Mur

murmico

Penicilinas

Protenas de Ligaes com as Penicilinas


Peso Mol. (kDa)

Efeito

1 (A, Bs),2 e 3

90 - 60 *

Morte celular

4, 5 e 6

49 - 40 +

Altera forma

1, 2 (As) e 3

80 - 60

Morte celular

46

Altera forma

Gram-negativo

Gram-positivo

*
+

Transpeptidases e outras
Carboxipeptidases

Mecanismo de Resistncia Bacteriana


Antibiticos
Beta-lactmicos
Penicilinas
Cefalosporinas
Monobactmicos
Carbapenemas

Mecanismos
Altera ligao com PBPs

Base gentica
Cromossomo

(PBP-2a)
Reduz permeabilidade

Cromossomo

Beta-lactamase

Plasmdio * e
cromossomo

* Tambm no transposon
Neu HC Science 257:1064, 1992

Classificao das Penicilinas


Classificao
(a) Penicilinas naturais *
Penicilina G benzatina
Penicilina G (K+ ou Na+)
Penicilina G procana
Penicilina V

Via de Administrao

Atividade
Cocos G +

IM

Streptococcus spp.

IM, IV

Staphylococcus spp.

IM
VO

* Penicilina G e outras associadas com probenicida.

Classificao das Penicilinas


Classificao

Via de Administrao

(b) Penicilinas penicilinase


resistente
Meticilina
Nafcilina
Isoxazolil penicilinas
Cloxacilina
Dicloxacilina
Oxacilina (Staficilin: VO e
IM)

Atividade
Cocos G +

IM, IV
IM, IV
VO

S. aureus (Penicilinase)

Classificao das Penicilinas


Classificao
(c) Penicilinas de amplo espectro
Ampicilina
Amoxicilina

Via de Administrao

Atividade
Organismos
S. aureus

VO, IM, IV

Streptococcus spp.

VO

Hemophilus influenzae
Proteus mirabilis

Classificao das Penicilinas


Classificao
(d) Penicilinas de amplo espectro
melhorado
Carbenicilina (Ps)
Indanilcarbenicilina
Ticarcilina (2-4x Ps)
Uredopenicilinas *:

Via de Admin.

Atividade
Organismos

IV

Pseudomonas

VO

Enterobacter

IM, IV

Proteus spp.

IM, IV

Klebsiella

Azlocilina (~piperac.; <G -)


Mezlocilina (~ticarc.; >Klebs.)
Piperacilina (> ticarc. Ps)

* Atividade contra anaerbicos (B. fragilis e Clostridium spp.)

e outros G -

Classificao das Penicilinas


Classificao

Via de Admin.

(e) Penicilinas associadas com


inibidores de beta-lactamases
Amoxicilina + c. clavulnico
Ticarcilina + c. clavulnico

VO

Ampicilina + sulbactam *

IV

Piperacilina + Tazobactam

IV

* Tambm cefoperazona + sulbactam : Sulperazom

Atividade
Organismos

IV

Staphylococcus
aureus e G -

Farmacocintica das Penicilinas de Amplo Espectro


Melhorado *

Pico de conc. (mcg/ml)


Meia-vida (h)
Exc. renal (%)
Exc. heptica (%)
Sdio (mmol/g)

Azlocilina

Mezlocilina

Piperacilina

214

263

240

0,8

0,8

0,9

50 - 70

55

70

20 - 30

20 - 30

20 - 30

2,17

1,85

1,85

* Posologia: 4 g de 4/4 h.
Donowitz GR & Mandell GL NEJM 318:490, 1988

Efeitos Colaterais, Problemas Clnicos e Toxicidade *


Tipos de reaes
Alergia
Anticorpo IgE
Anafilaxia
Urticria (<72 h)
Dermatite de contato
Gastrintestinal
Diarria
Enterocolite

Frequncia (%)

Penicilinas

0,004 - 0,4

Penicilina G

4-8

Ampicilina

2-5

Ampicilina

<1

* Todas as reaes podem ocorrer com as penicilinas

Penicilinas
n

Formao de antgenos

(Penicilinase)

CH3

R-C-NH-CH

CH
B

O=C
OH

Protenas

C
A

N
H

CH3
CH2 -COOH

Antgenos

Efeitos Colaterais, Problemas Clnicos e Toxicidade *


Tipos de reaes
Hematolgica
Neutropenia
Disfuno plaquetria
Heptica
Elevao de TGO
Renal
Nefrite intersticial

Frequncia (%)

1-4
3

Penicilinas
Penicilina G
Carbenicilina e
Ticarcilina

1-4

Oxacilina
Nafcilina
Carbenicilina

1-2

Meticilina

* Todas as reaes podem ocorrer com as penicilinas

Usos Clnicos das Penicilinas


Microorganismo

Doenas

Penicilinas

Streptococcus pneumoniae *

Pneumonia
Otite, sinusite

Penicilina
Amoxicilina

Streptococcus spp *
(grupo B e viridans)

Endocardite
Bacteremia

Penicilina G +
Aminoglicosdeo

Streptococcus pyogenes

Piodermite
Otite, faringite
Pneumonia

Penicilina
Amoxilina

Stapylococcus aureus *

Abscesso, celulite
Endocardite
Pneumonia

Nafcilina
Oxacilina

* Todas as cepas devem ser examinadas no TSA.

Usos Clnicos das Penicilinas


Microorganismo

Doenas

Penicilinas

Neisseria meningitidis

Meningite

Penicilina G

Treponema pallidum

Sfilis

Penicilina G

Infeco urinria
outras infeces

Ampicilina
Ampicilina +

Escherichia coli e
outros G - *

Aminoglicosdeo
* Todas as cepas devem ser examinadas no TSA.

Usos Profilticos das Penicilinas


Piodermites recorrentes
Febre reumtica
Sfilis
Endocardites em pacientes de risco

Cefalosporinas
Cephalosporium acremonium (Brotzu, 1948)

Estrutura qumica
S
1

CH

R1 -C-NH-CH
7
O

A = Anel dihidrotiazina
B = Anel beta-lactmico

O=C

CH2
A

COO -

R2

Cefalosporinas
Bactericida
Mecanismo de ao
n

Inibe a sntese da parede celular bacteriana

Protenas de ligaes com as penicilinas


Penicillin-binding proteins (PBPs)
Transpeptidases, carboxipeptidases, endopeptidases e outras

Mecanismo de Ao
Polmero de
glicopeptdio

Polmero de
glicopeptdio
L-Alanina
Nac Mur

Nac Mur

D-Glutamina
L-Lisina
Glicina
D-Alanina
Nac Mur = c. n-acetil-

Transpeptidase
Polmero de
glicopeptdio

Polmero de
glicopeptdio

Nac Mur

Nac Mur

murmico

Cefalosporinas

Mecanismo de Resistncia Bacteriana


Antibiticos
Beta-lactmicos
Penicilinas
Cefalosporinas
Monobactmicos
Carbapenemas

Mecanismos
Altera ligao com PBPs

Base gentica
Cromossomo

(PBP-2a)
Reduz permeabilidade

Cromossomo

Beta-lactamase

Plasmdio * e
cromossomo

* Tambm no transposon
Neu HC Science 257:1064, 1992

Classificao das Cefalosporinas


Classificao

Via de Administrao

(a) Primeira gerao


Cefazolina (Kefazol)
Cefalotina (Keflin)
Cefalexina (Keflex)

*
**

Exceto cepas resistentes a penicilina.


Exceto MRSA

Atividade
Cocos G +

IM, IV

Streptococcus spp. *

IV

Staphylococcus spp. **

VO

Classificao das Cefalosporinas


Classificao
(a) Segunda gerao
Cefuroxima (Zinacef)
Cefaclor (Ceclor)
Cefoxitina (Mefoxin)
Cefotetan (Cefotan)

Via de Adm.

Atividade
Gram-negativos

IM, IV
VO
IM, IV
IM, IV

E. coli, Proteus, H.
influenzae, Moraxella
catarrhalis
B. fragilis

Classificao das Cefalosporinas


Classificao
(a) Tereira gerao
Cefotaxima (Claforan)
Ceftriaxona (Rocefin)
Ceftazidima (Fortaz)
*

Via de Adm.

Atividade
G-eG+

IM, IV

Enterobacteriaceae * ;
Serratia; Staph. e
Streptococcus

IM, IV

P. aeruginosa

IM, IV

Induz da transcrio cromossomial de beta-lactamases.

Classificao das Cefalosporinas


Classificao

Via de Adm.

G-eG+

(a) Quarta gerao *


Cefepime (Maxcef)
Cefpiroma (Cefron)

Atividade

IM, IV

Enterobacteriaceae; Serratia;

IV

Staph. e Strep **.


P. aeruginosa

*
**

Mais resistentes as beta-lactamases.

Exceto cepas resistentes a penicilina e MRSA.

Farmacocintica das Cefalosporinas de Tereira Gerao

Dosagem
Pico de conc. (mcg/ml)
Meia-vida (h)
Conc. no LCF (mc/ml) *
Exc. renal (%)
Exc. heptica (%)

Cefotaxima

Ceftrixona

Ceftazidima

2 g, 4/4 h
130
1
44
60

2 g, 12/12 h
250
8
10
50
40

2 g, 8/8 h
160
1,8
40
80
0

* Meninges inflamadas.
Donowitz GR & Mandell GL NEJM 318:490, 1988

Efeitos Colaterais, Problemas Clnicos e


Toxicidade *
Tipos de reaes

Frequncia (%)

Alergia
Manchas mcula-papular
Gastrintestinal
Diarria (cefoperazona)
Enterocolite (C. difficile)
Alteraes na coagulao
Hipoprotrombinemia (grupo MTT +)

1 -3
1-7

raro

* Todas as reaes podem ocorrer com as cefalosporinas.


+ MTT

= metiltiotetrazole (cefoperazona e cefamandole).


Kelkar OS, Li JT.-C. NEJM 345:804, 2001

Usos Clnicos das Cefalosporinas


Microorganismo
Streptococcus pneumoniae *
(Resistente Pen. G)
N. gonorrhoeae *
(Produtor de penicilinase)
Klebsiella pneumoniae *

Doenas

Cefalosporinas

Endocardite
Meningite

Cefotaxima +
Rifampicina

Gonorria

Ceftriaxona

Pneumonia
Infeco urinria

Cefalosporinas

* Todas as cepas devem ser examinadas no TSA.

Usos Clnicos das Cefalosporinas


Microorganismo
Proteus spp. *

Salmonella spp. *
Serratia *
Haemophilus influenzae *

Doenas

Cefalosporinas

Infeco urinria e
outras

Cefalosporinas
(G3)

Febre tifide

Ceftriaxona

Infeco hospitalar

Cefalosporinas

Pneumonia, otite e
sinusite

(G3)
Cefalosporinas
(G3)

* Todas as cepas devem ser examinadas no TSA.

Carbapenemas
Streptomyces cattleya
n

Estrutura qumica
COOH

Imipenema
O=C

N
B

HO
H

C
CH3

A
CH

A = Ncleo com cinco atomos


B = Anel beta-lactmico

CH2

SCH2CH2NHCH=NH

Carbapenemas
Bactericida
Mecanismo de ao
n

Inibe a sntese da parede celular bacteriana

Protenas de ligaes com as penicilinas


Penicillin-binding proteins (PBP-1 e PBP-2)

Atividade Antibacteriana das Carbapenemas


Via de Administrao
Carbapenemas *
Imipenema (Tienam)
Meropenema (Meronem)
Ertapenema (Invanz)

IV
IV
IV

Atividade
Gram G + e G Streptococcus spp.
Staphylococcus spp.
Neisseria spp.
Enterobactereaceae
Pseudomonas spp.
Acinetobacter
Anaerbios

* Resistente a maioria das beta-lactamases (exceto MRSA e X. maltophilia).

Caractersticas e Toxicidade do Imipenema *


Tipos de reaes
Alergia
Manchas mcula-papular
Gastrintestinal
Nuseas e diarria
Enterocolite (C. difficile)
Sistema nervoso central
Convulses (Imipenema)

Frequncia (%)
1 -3
1-4

1,5

* Imipenema sensvel a dipeptidase (inib.: cilastatina) renal.

Usos Clnicos das Carbapenemas


Microorganismo
Gram G + e G Anaerbios

Doenas

Carbapenemas *

Infeco urinria
Imipenema
Pneumonia
Infeces intra-abdominais e Meropenema
Imipenema +
ginecolgicas
cilastatina
Infeces de pele e osso

* Especialmente em infeces mistas intra-hospitalares.

Monobactmicos
Chromobacterium violaceum (Syke et al., 1981)
n

Estrutura qumica
CH3

Aztreonam

H- C

SO3H

B
R

NH

C=O
H

B = Anel beta-lactmico

Monobactmicos
Bactericida
Mecanismo de ao
n

Inibe a sntese da parede celular bacteriana

Protenas de ligaes com as penicilinas


Penicillin-binding proteins (PBP-3)

Atividade Antibacteriana dos Monobactmicos


Via de Administrao
Monobactmicos *
Aztreonam (Azactam)

* Resistente a maioria das beta-lactamases.

IM, IV

Atividade
Gram G Enterobactereaceae
Pseudomonas spp.
H. influenzae
Gonococci

Caractersticas e Toxicidade do Aztreonam *


Tipos de reaes
Heptica
Elevao de TGO

Frequncia (%)

2-4

Monobactmicos
Aztreonam

* No apresenta reao de hipersensibilidade cruzada com as penicilinas. No


apresenta alteraes hematolgicas, renais, gastrintestinais e neurotxicas.

Usos Clnicos do Aztreonam


Microorganismo
Gram-negativo

Doenas

Monobactmicos

Infeco urinria
Aztreonam (Azactam)
Pneumonia
Infeces intra-abdominais,
ginecolgicas, e
infeces de pele

Meningites e Encefalites
 Fisiopatoplogia:
Crescimento bacteriano no LCR e libertao de fragmentos bacterianos
Gerao de citocinas in situ (IL-1, IL-6, TNF)
Inflamao do LCR e leso da BHE
Edema cerebral vasognico

Edema citotxico

Edema intersticial

Aumento presso intracraneana


Diminuio do fluxo sanguneo cerebral
Perda da autoregulao sangunea
Convulses, AVC, coma e morte
(Critical care 1999, 3:R55-R65)

ANTIBIOTICOTERAPIA
Farmacocintica (PK)
Farmacodinmica (PD)
Ausncia de Alergia
ao Medicamento




Atividade contra
Patgenos mais Provveis

Consideraes
Quanto Escolha do
Antibitico

Posologia
Posologia
confortvel
confortvel

Custo
Custo




Frmula
Frmula




Origem
Origem

Efeitos Adversos
Padres de Resistncia
Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 167:S22
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1

ANTIBIOTICOTERAPIA
Farmacocintica-Farmacodinmica

Tempo
dependente

Concentrao
do Antibiotico

Concentrao
do Antibiotico

CIM : Tempo x Concentrao

CIM

Concentraodependente

CIM
dose

Tempo

dose

dose

Tempo

dose

ANTIBIOTICOTERAPIA
Farmacocintica-Farmacodinmica

Concentrao
do Antibiotico

CIM : Tempo

BETA-LACTMICOS:
BETA-LACTMICOS:

Tempo
dependente

Penicilinas
Penicilinas

Cefalosporinas
Cefalosporinas

Carbapenmicos
Carbapenmicos

Monobactmicos
Monobactmicos

CIM
dose

Tempo

VANCOMICINA
VANCOMICINA
dose

Meningites e Encefalites
Suspeita de meningite bacteriana
com deficits neurolgicos focais
Ausentes
Puno lombar
Hemoculturas
Gram Positivo
Ag no latex positivos
SIM

Presentes

Hemoculturas
Antibioterapia
emprica

NO

TAC CE
Sem leses: PL

Antibioterapia
dirigida

Antibioterapia
emprica

Com leses:
abcesso,
empiema

(Adaptado de Critical care 1999, 3:R55-R65)

ANTIBIOTICOTERAPIA
Farmacocintica-Farmacodinmica

AMINOGLICOSDEOS*
AMINOGLICOSDEOS*
FLUOROQUINOLONAS*
FLUOROQUINOLONAS*

O
TETRACICLINAS
TETRACICLINAS
O
O
ESTREPTOGRAMINAS
ESTREPTOGRAMINAS

AZITROMICINA*
AZITROMICINA*
METRONIDAZOL*
METRONIDAZOL*
QUETOLDEOS*
QUETOLDEOS*
O

O
CLINDAMICINA
CLINDAMICINA
O
O
OXAZOLIDINONAS
OXAZOLIDINONAS
O
O
MACROLDEOS
MACROLDEOS
O

Concentrao
do Antibiotico

CIM : Concentrao

Concentraodependente

CIM
dose

Tempo

dose

ANTIBIOTICOTERAPIA
Eficcia bacteriolgica de acordo com a penetrao no local da infeco

M
MM
M

L
L
M
L
L L
L
L
L
L
L
M
L
L
M
L
L
M

M
M

M
L
L
L
L
L
LL
L
L L
L
M
L
M
L
LL
L
M
L
LM
M M
M
M
M

Bactrias
Bactrias como
como Pneumococos,
Pneumococos, H.influenzae
H.influenzae ee Moraxella
Moraxella formam
formam
agrupamentos
agrupamentos no
no espao
espao intersticial
intersticial
Antibiticos
Antibiticos Beta-Lactmicos
Beta-Lactmicos localizam-se
localizam-se
principalmente
principalmente no
no espao
espao intersticial
intersticial

Macroldeos localizam-se principalmente no


espao intracelular

Caractersticas Comparativas dos Vrus da Hepatite


Caracterstica

Hepatite A

Hepatite B

Hepatite C

Hepatite D

Hepatite E

Nome comum

Infecciosa

Soro

No-A, no-B, pstransfuso

Agente delta

Entrica noA, no-B

Estrutura do Vrus

Picornavrus:
capsdeo, RNA

Hepadnavrus; envelope,
DNA

Flavivrus; envelope,
RNA

Semelhante a
viride; envelope,
RNA circular

Norovrus;
capsdeo, RNA

Transmisso

Fecal-oral

Parenteral, sexual, perinatal

Parenteral, sexual,
perinatal

Parenteral, sexual

Fecal-oral

Surgimento

Abrupto

Insidioso

Insidioso

Abrupto

Abrupto

Perodo de
incubao (dias)

15-50

45-160

14-180

15-64

15-50

Severidade

Leve

s vezes severa

Usualmente subclnica;
70% cronicidade

Co-infeco HBV s
vezes severa;
superinfeco HBV
freqentemente
severa

Pacientes
normais, leve;
grvidas, severa

Mortalidade

<0.5%

1%-2%

~4%

Alta a muito alta

Pacientes
normais, 1-2%
grvidas, 20%

Cronicidade/
estado portador

No

Sim

Sim

Sim

No

Doenas
associaadas

Nenhuma

Cirrose, carcinoma
hepatocelular primrio

Cirrose, carcinoma
hepatocelular primrio

Cirrose, hepatite
fulminante

Nenhuma

Diagnstico
laboratorial

Sintomas e IgM
anti-HAV srica

Sintomas e HBsAg, HBeAg


, IgM anti-HBc

Sintomas e ELISA antiHCV

ELISA anti-HDV

IgM/IgG HVE

CHOQUE SEPTICO

No

PAM >50

Yes

Norepi
Dopamine

NS 500ml
over 15 min

No

Vasopressin
Esteroides

PAM >65
UOP >25ml/hr

Sim

6L NS

No

PAM >65 ?

Sim

Observe need for


further bolus

TERAPIA ANTIBITICA
ADEQUADA
Agente

F. genticos

Indicao

F. heptica

Antibitico

F. renal
Gravidez
Idade

Paciente

Imunidade
Severidade

TERAPIA ANTIBITICA ADEQUADA


Antibi
Antibitico

Indicao

Atb Prvio

Paciente

Culturas
Epidemiologia
Localizao

Agente

Sinal Focal
Severidade

TERAPIA ANTIBITICA ADEQUADA


Paciente

1a escolha
Alergia

Indicao

Atividade

Agente

Associao
Custo
Via

Antibitico

PK/PD
Dose

Metronidazol

Fluoroquinolona

Sntese
da Parede
Celular

Sulfonamidas
TMP-SMX

Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenemas

Replicao do DNA

Topo
isomerase

Protena

Biossntese do
nucleotdeo
Transcrio
do RNA
mRNA

mRNA

Sntese
de Protena

Glicilciclinas

Antibiticos
peptdeos

Integridade da
Membrana
Citoplasmtica

Adaptado de: Chopra I. Curr Opin Pharmacol. 2001;1:464-469.

Rifampicina

Aminoglicosdeos, Macroldeos,
Oxazolidinonas, Tetraciclinas
Lincosamidas, Estreptograminas

Princpios PK/PD
Concentrao
Cmax:CIM
10 - 12 AUIC:CIM
> 125

T>CIM
50% imunocompetente
100% imunossuprimidos
Tempo (horas)

AUIC = rea da curva de concentrao-tempo


Cmax = Concentrao plasmtica mxima

Aminoglicosdeos
Fluoroquinolonas
lactmicos
Vancomicina
Fluoroquinolonas
lactmicos
Vancomicina

CIM

ELIMINE A INFECO
1) Hit the organism ( Bata no Organismo )
2) Hit the organism early ( Bata Rpido )
3) Hit the organism hard ( Bata Duro )
GET IN THE RING
( Derrube )

ANAND KUMAR, MD

Herpes genital primrio


Perodo de incubao: 3 a 30 dias (mdia 7 dias)

Formigamento

Ppulas eritematosas

Edema
Ardor

Adenopatia
inguinal

Vesculas agrupadas

Prurido
Dor

lceras

Lbios genitais / clitris / frcula / colo uterino

dolorosa
bilateral

Herpes genital recorrente


Febre Radiao Traumatismos Menstruao
Estresse Antibioticoterapia - Imunodeficincia

Sinais e sintomas so menos intensos que o da primoinfeco

Herpes genital - Tratamento


Primoinfeco


Aciclovir 200 mg, VO, 5 x dia

GUIDELINE

400 mg, VO, 3 x dia




Fanciclovir 250mg, VO, 3 x dia

Valaciclovir 1g, VO, 2 x dia


7 a 10 dias

M. SADE
GUIDELINE

Herpes genital - Tratamento


Infeco recorrente


Aciclovir 400 mg, VO, 3 x dia, 5 dias


800 mg, VO, 2 x dia, 5 dias
800 mg, VO, 3 x dia, 3 dias

Fanciclovir 125 mg, VO, 3 x dia, 5 dias


1000 mg, VO, 2 x dia, 1 dia

Valaciclovir 500 mg, VO, 2 x dia, 3 dias


1g, VO, 1 x dia, 5 dias
1 a 5 dias

Herpes genital - Tratamento


Infeco recorrente muito frequente


Aciclovir

400 mg, VO, 2 x dia

Fanciclovir

250 mg, VO, 2 x dia

Valaciclovir

500 mg, VO, 2 x dia


1,0 g, VO, 1 x dia

Tempo indeterminado

Perodo de incubao: 10 a
Sfilis primria
90 dias (mdia 21 dias)
CANCRO
DURO

rosada

adenopatia regional
no supurativa

ulcerada

mvel

nica
endurecida

indolor

fundo liso

mltipla

brilhante

sem sinais flogsticos

10 a 20 dias (2 m) colo / vulva / perneo

Sfilis secundria
4 a 6 semanas aps o cancro duro


Leses cutneo-mucosas, no
ulceradas


Manchas eritematosas
(rosolas)

Ppulas eritemato-acastanhada
(siflides papulosas), palmoplantares

Alopcia

Leses ppulo-hipertrficas

Sfilis latente
 Ausncia

de sinais e sintomas clnicos

 Diagnstico:
 Durao

testes sorolgicos

varivel

Perodo de incubao: 3 a 5
dias (mdia 2 semanas)

Cancro mole
LCERAS

Mltiplas

Bubo unilateral

Dolorosas
Irregular

Supurar / fistulizar

Eritematoedematosas
Fundo sujo

Lbios genitais / intrito / perneo

nico orifcio

Sfilis terciria
3 a 12 anos de infeco


Leses cutneo-mucosas


Leses neurolgicas


Tabes dorsalis e demncia

Leses cardiovasculares


Tubrculos e gomas

Aneurisma artico

Leses articulares


Artropatia de Charcot

Cancro mole - Tratamento




Azitromicina 1,0 g, VO, dose nica

Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica

Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 h, 3 dias

Eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6 h, 7 dias


GUIDELINE
M. SADE

Cancro mole - Tratamento




Gestantes


Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica

Eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6 h, 7 dias

HIV +


Maior tempo de TTO

Perodo de incubao: 3 a 6
dias

Donovanose

Calymmatobacterium granulomatis

lcera plana
hipertrfica

lcero-vegetante

Delimitada
Granulosa

Deforma a genitlia

Vermelho vivo
Sangramento
fcil

Regies de dobras e peri-anal

Donovanose - Tratamento
 Doxiciclina
 SMZ

100 mg, VO, 12/12 h

+ TMP (160/800 mg), VO, 12/12 h

Mnimo 3 semanas

Donovanose - Tratamento
ALTERNATIVAS
Ciprofloxacino 750 mg, VO, 12/12 h
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 h
Azitromicina 1,0 g, VO, dose nica
Depois 500 mg/dia

M. Sade 2006

Azitromicina 1,0 g, VO, 7/7 dias


( Mnimo de 3 semanas )

Guideline 2006

Donovanose - Tratamento
Se no houver resposta na aparncia da
leso nos primeiros dias de tratamento:
Gentamicina 1 mg/kg/dia, EV, 8/8 h

Linfogranuloma venreo
Leso de inoculao
Disseminao linftica regional
Sequelas

Linfogranuloma venreo
Perodo de incubao: 4 a 21 dias

Eroso

Linfonodo inguinal unilateral

Ppula
lcera indolor

Desaparece sem seqela

Abscessos / fistulizam

Mltiplos orifcios

Vagina posterior / colo uterino / frcula / genitlia externa

Linfogranuloma venreo Tratamento


 Doxiciclina

100 mg, VO, 12/12 h, 21 dias

ALTERNATIVAS


M. SADE
GUIDELINE 2006

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 h


 SMZ + TMP (160/800 mg), VO, 12/12h
 Tianfenicol 500 mg, VO, 8/8 h
M. Sade
(21 dias)

Infeco por clamdia


Infeco assintomtica
Cervicite
lceras
Sangramento
fcil
Corrimento
purulento
Muco
opacificado

Uretrite

Endometrite

Descarga
mucopurulenta

DIP

Disria

Sndrome
oculogenital

Prurido uretral

Peri-hepatite