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Universidad Catlica Tecnolgico del Cibao.

UCATECI

Unidad de Post Grado


Facultad De Ciencias De La Salud
Residencia de Ortopedia y Traumatologa

Tesis de Grado para Optar por el Ttulo de Especialista en:


Ortopedia y Traumatologa
Titulo:

Estudio Comparativo de Bloqueo Esttico y Dinmico en Fracturas


Diafisiarias Estables de Fmur/Tibia Tratadas con Clavo Bloqueado, en
Pacientes Atendidos por el Departamento de Ortopedia del Hospital
Traumatolgico y Quirrgico Profesor Juan Bosch, La Vega, Repblica
Dominicana en el Periodo Diciembre 2012 Junio 2013.
Los conceptos emitidos en la presente investigacin son exclusividades de los sustentantes

Sustentantes:
Dr. Jean Germn Pimentel Rodrguez
Dr. Luis Napolen Bencosme De Jess

Asesores:
Dr. Elvin Moran (Metodologa)
Dr. Sergio Lantigua (Cientfico)

La Vega, Repblica Dominicana


Enero, 2014
i

2009-4051
2009-4052

Estudio Comparativo de Bloqueo Esttico y Dinmico en Fracturas


Diafisiarias Estables de Fmur/Tibia Tratadas con Clavo Bloqueado, en
Pacientes Atendidos por el Departamento de Ortopedia del Hospital
Traumatolgico y Quirrgico Profesor Juan Bosch, La Vega, Repblica
Dominicana en el Periodo Diciembre 2012 Junio 2013.

ii

Agradecimiento
Le agradezco a dios por haberme acompaado y guiado a lo largo de mi carrera,
por ser mi fortaleza en los momentos de debilidad y por brindarme una vida llena
de aprendizajes, experiencias y sobre todo felicidad.
Le doy gracias a mis padres Franquelis y Berenice por apoyarme en todo
momento, por los valores que me han inculcado, y sobre todo por ser excelente
ejemplo de vida a seguir.
A Franilda y mi hijo Luis Jos por ser una parte importante en mi vida, por
haberme apoyado en las buenas y en las malas, sobre todo por su paciencia y
amor incondicional.
A mi compaero de tesis Jean Pimentel por su paciencia, entrega, y
compaerismo durante estos aos de convivencia.
A mis profesores por todos los conocimientos transmitidos de manera
desinteresada.

Dr. Luis N. Bencosme de Jess

iii

Dedicatoria

A dios nuestro padre y creador por haberme dado la vida y permitirme el haber
llegado hasta este momento tan importante de mi formacin profesional.
A mis padres Franquelis Bencosme y Berenice de Jess por ser el pilar ms
importante en mi formacin, por su amor y apoyo incondicional.
A mi hijo Luis Jos mi ngel, tu ternura e inocencia son mi fortaleza para luchar
da a da con ms fuerzas. A mi esposa Franilda Mercado por su paciencia,
amor y comprensin durante todos estos aos.
A mis hermanas mi otra mitad gracias por estar siempre pendiente de m y
acompaarme en los momentos difciles.
A Stalin Rosario mi primo que ms un primo te considero mi hermano, una de
las persona con la cual me siento ms identificado gracias por apoyarme
siempre este logro es tuyo tambin.
A m querida mami Dorila parte vital en mi carrera, que aunque partiste al cielo
siempre me estas cuidando y enorgullecindote de mis logros.
A todos mis familiares por sus oraciones, y siempre tenerme presente y
compartir los buenos y malos momentos por los cuales hemos pasado.

Dr. Luis N. Bencosme de Jess

iv

Agradecimiento
Gracias a mi DIOS TODOPODEROSO por acompaarme en tan largo
viaje y darme fuerzas en tantos momentos difciles, cuando todo estuvo en
contra EL estuvo ah guindome, dirigindome y cuando no pude caminar ms,
EL me levanto y camino por m. Gracias mi DIOS por siempre estar conmigo.
Gracias Mami por ser quien eres, por brindarme tu apoyo incondicional,
porque a pesar de la distancia nunca hubo un momento, una ciruga, una
conferencia, un servicio que no estuvieses ah, llamndome, velando por m. Sin
ti esto no hubiese sido posible, Gracias.
A mis hermanos del Alma. Luijo, gracias por todo Bro. Fuiste yo cuando
yo no estaba, cuando no tena tiempo para pensar, pensaste por m, resolviste
por m. Te encargaste de todo para que yo pudiera dedicarme a esto. No hay
palabras. Germn David querido, aun grande pienso en ti como mi hermanito,
cuando me dijiste Claro que si ese da en 1995 que te pregunte si podas ser
mi primer paciente, gracias.
Papi gracias por la formacin que me diste, por estar pendiente, por
ensearme a evaluar las situaciones y aconsejarme en los momentos difciles. A
mis abuelos Adalgisa y Calin (E.P.D.) por ser mis padres y abuelos desde hace
mucho tiempo, gracias DIOS que permitiste que abuelo me viera como
especialista.

A mi razn de ser y existir, por quienes todo lo hago: mis hijos. A Eva Luz
y Jeanine, mis princesas, mi soporte en la tempestad, quienes me inspiran a
superarme siempre pensando en ellas. A Jean Marco mi principito, mi yo
pequeo, quien me da alegras a cada momento. A Axel y Jamal por el amor que
siempre me han demostrado y ser los hombres de la casa.
A Sori mi otra mitad, mi apoyo incondicional, que recorri el camino
conmigo, cay y se levant para despus levantarme a m. Gracias por todo
amor, sin ti no sera posible. A Don Jorge, Doa Bertha y Yoryi por aceptarme en
su familia.
A mis cuadas, tos, tas, primos y primas; nombrarlos a todos sera muy
difcil porque somos muchos pero quiero agradecerles porque todos me
apoyaron y ayudaron a lograr esta meta. Gracias a todos.
A mis compaeros por su paciencia y ayuda. A Luis Bencosme co-autor
de este trabajo por su apoyo y amistad. A mis profesores por ensearme ms
que la ciencia, el arte de la medicina; el Dr. Mata y el Dr. Moran mis guas en
Ortopedia y Ciruga, el Dr. Opinio Rodrguez que siempre nos defendi, el Dr.
Pimentel quien inculco la necesidad constante de conocimientos, el Dr. Nez
siempre buscando la forma de mejorarnos, el Dr. Coronado motor de las
residencias mdicas y el Dr. Alvarado que puso a disposicin todo el Hospital
para nuestro aprendizaje, gracias a Todos.
Dr. Jean G. Pimentel Rodrguez

vi

Dedicatoria

A mi DIOS por iluminarme y Bendecirme constantemente.


A mi familia por estar siempre a mi lado
A mis hijos, motor inspirador de todas mis acciones en esta tierra.
A mi Esposa por su soporte y confianza.
A mis profesores por ensearme el arte de la medicina.
Al personal del Hospital Traumatolgico por siempre brindarme su apoyo.

Dr. Jean G. Pimentel Rodrguez

vii

ndice
Agradecimientos

iii

Dedicatorias

ndice

viii

Introduccin

Resumen

xi

Captulo 1. Delimitacin del Tema

Antecedentes Investigativos

Contexto

10

Perfil de Salud de la Provincia de La Vega

10

Hospital Traumatolgico y Quirrgico Prof. Juan Bosch

10

Planteamiento del Problema

11

Justificacin

13

Objetivos

15

Objetivo General

15

Objetivos Especficos

15

Operacionalizacin de las Variables

16

Captulo 2. Marco Terico

18

Generalidades

18

Principios biomecanicos de enclavado centromedular

19

El fresado del canal medular

21

Indicaciones del uso del clavo intramedular

22

Enclavado intramedular en fracturas en edad infantil

25

Peculiaridades tcnicas de enclavado

26

Recomendaciones para evitar complicaciones

27

Extraccin de Material de osteosntesis

28

Clavos bloqueados para las fracturas diafisiarias de fmur

29

Clavos bloqueados en las fracturas de tibia

30

viii

Bloqueo Dinmico y Bloqueo Esttico

31

Clasificacin de Winquist y Hansen

37

Captulo 3. Metodologa

38

Universo y Poblacin

38

Muestra / Datos Poblacionales.

38

Tcnicas de Seleccin.

38

Criterios de Inclusin

39

Criterios de Exclusin

39

Diseo de la Investigacin.

39

Tipo de la Investigacin.

40

Enfoque de la Investigacin.

41

Alcance de la Investigacin.

42

Instrumento Utilizado

42

Validacin de los Instrumentos

43

Recoleccin de los Datos

43

Mtodo de Anlisis de los Datos

44

Limitaciones de la Investigacin

45

Captulo 4. Presentacin de los Datos

46

Captulo 5. Discusin de los Datos y su Relacin con la Teora,


Conclusiones y Recomendaciones

60

Discusin de los Datos y su Relacin con la Teora

60

Conclusiones

63

Recomendaciones

66

Referencias

68

Apndices
A: Cuestionario/Protocolo-Ficha de Recoleccin
B: Consentimiento Informado

ix

Introduccin.
Las fracturas de fmur y tibia representan una causa importante de
morbilidad y mortalidad en pacientes con traumatismos de alta energa en
nuestro Hospital. La morbilidad viene dada por las complicaciones derivadas en
los cuidados de la fractura y lesiones asociadas; se producen acortamientos,
alteraciones de la rotacin y angulacin, contracturas e inestabilidades,
sndromes compartimentales, infecciones as como lesiones vasculo-nerviosas
que desembocan en limitaciones funcionales severas para el paciente. La
mortalidad ocurre especialmente en aquellos pacientes con traumatismos de
alta energa y traumatismos mltiples.
En la Republica Dominicana no se cuenta con estudios de investigacin
publicados referentes a este tema y en el exterior los estudios epidemiolgicos
existentes coinciden en los resultados. La incidencia de las fracturas diafisiarias
de fmur y tibia es de 9,9-12 por 100.000 personas/ao; el 60% ocurren en
hombres frente al 40% de mujeres y con una media de edad de 25 aos y un
pico de mxima incidencia entre los 15-24 aos (Salmien et al, 2000 / Regel G.
et al, 1995 / Benguer U. et al, 1994 / Ameson TJ, et al, 1988). En la mayora de
los casos estn provocadas por traumatismos de alta energa, principalmente
accidentes de trfico (Salmien et al, 2000 / Regel G. et al, 1995). Las fracturas
provocadas por traumatismos de baja energa ocurren en pacientes mayores de
60 aos, en los que se encuentran lesiones asociadas en ms del 60% de los
casos (Regel G, et al. 1995 / Brumback RJ, 1992).

Regel encontr en 86% de los pacientes politraumatizados presentaban


lesiones en las extremidades inferiores y de ellas la ms frecuente era la fractura
de fmur, en el 27,6%, seguida de las fracturas de tibia, en el 21,3% por ende
ante cualquier fractura femoral siempre se debe sospechar la posibilidad de
otras lesiones en la misma extremidad que pueden pasar desapercibidas(Regel
G, et al 1995).
El presente estudio desarrolla una investigacin que hace referencia a la
comparacin entre dos mtodos de tratamiento de fracturas diafisiaras de fmur
y tibia como son el bloqueo esttico y el dinmico con clavo centro medular tipo
bloqueado. En un primer captulo destinado a los antecedentes investigativos, el
contexto de realizacin del estudio, las variables as como el planteamiento de
problema, la justificacin de realizacin del estudio y los objetivos a lograr al final
del mismo. Un segundo captulo donde se aborda el desarrollo temtico. Un
tercer captulo que trata el aspecto metodolgico de la investigacin ; el Cuarto
captulo donde se presentan los datos obtenidos al final de la investigacin y el
Quinto captulo donde se discuten los datos y se muestran las conclusiones y
recomendaciones en base a lo analizado.
Esta investigacin tiene como meta ser el primer estudio realizado en
nuestro pas donde se comparan los bloqueos estticos y dinmicos
empleados en sistemas de fijacin interna tipo clavos centro medulares
bloqueados en fracturas diafisiarias de miembros inferiores .

xi

Captulo 1: Delimitacin del Tema.


Antecedentes Investigativos
Se realizaron consultas en las principales universidades de prestigio en
Repblica Dominicana, evidenciando que el tema sobre Estudio comparativo de
bloqueo esttico y dinmico de las Fracturas Diafisiarias de Fmur-Tibia,
Tratadas con Clavo Bloqueado ha sido escasamente tratado en cuanto a la
dimensin que se requiere para fines de tesis en Repblica Dominicana, y
mucho menos con el enfoque planteado en esta investigacin, circunscrito al
contexto del Hospital Traumatolgico y Quirrgico Profesor Juan Bosch.
Por otra parte las instituciones relacionadas al sistema de salud de la
Repblica Dominicana, han realizado pocas consultas epidemiolgicas en las
Unidades de Ortopedia y Traumatologa de los centros de salud del tercer nivel
que reportan peridicamente a la red nacional de epidemiologa del Ministerio de
Salud y Asistencia Social, aunque no externen dichas informaciones al pblico,
sino que lo utilizan como fuente de informacin para sus labores internas.
Sin embargo, es importante que se destaquen algunas referencias
obligatorias respecto a los antecedentes investigativos, tales como el trabajo de
Robert A. Winquist, MD en el Journal of the American Academy of
OrthopedicSurgeons en su investigacin Locked Femoral Nailing donde se
esboza la evolucin del tutor intramedular desde sus inicios con indicaciones
puntuables hasta hoy en da con su diversa gamma de opciones.
En el 2005, el estudio Enclavados endomedulares bloqueados,
elaborado por, F. PortabellaBlavia, J.L. Garreta Anglada, P. Lpez Osornio.
1

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologia (Jefe de Servicio: Dr. F.


PortabellaBlavia) Hospital Universitario de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat
(Barcelona). Los autores hacen un repaso histrico sobre la tcnica del
enclavado endomedular, desde Groves en el ao 1916 hasta nuestros das. La
aparicin de nuevos diseos que permiten ampliar sus indicaciones, como los
clavos cefalomedulares o los clavos retrgrados. Comentan temas de discusin
como el fresado o la dinamizacin. Finalizan con los resultados y conclusiones
en cada tipo de enclavado que se realiza de forma esttica salvo en los tipos 1 y
2 de Winquist, en las que el bloqueo es dinmico. En cuanto a la dinamizacin
no hay un claro consenso ya que unos la realizan sistemticamente al final de la
ciruga o al inicio de la formacin de callo y otros a partir de las 8 semanas si no
se observan signos de consolidacin. En cuanto a la carga tampoco se definen
de forma clara. Se recomienda de forma inmediata en las fracturas de trazo
simple, mientras que en las conminutas se permite entre las 4-12 semanas
independientemente de que se haya dinamizado o no. En relacin a otros
aspectos como el fresado, reduccin indirecta, tipo de montaje, dinamizacin y
carga, las respuestas son similares a nivel del fmur y la tibia. Entre las
complicaciones y dificultades se sealan la mal alineacin y orientacin en las 3
dimensiones, dismetras, alodinias, sndromes compartimentales, infecciones,
embolia grasa, tromboembolismo.
En otra investigacin realizada en el 2005 titulada: Tratamiento de fracturas
diafisarias inestables de fmur con clavo intramedular bloqueado tipo
FMRP, los investigadores; H. J. Alvachian Fernandes, E Baldy Dos Reis. R. W.

Christian, G. Kberle Y J. Laredo Filho, pertenecientes al Departamento de


Ortopedia y Traumatologa, Escuela Paulista de Medicina y Departamento de
Ortopedia y Traumatologa. De la Facultad de Ciencias. Campinas (Brasil).
Expresaron lo siguiente:
Un grupo de 26 fracturas conminutas de fmur, rotacionalmente
inestables, fueron tratadas con clavo intramedular bloqueado tipo
FMRP. En 22 casos la con minucin afectaba a ms del 50% de la
cortical. Del total de enclavados, 22 fueron estticos y 4 dinmicos.
La consolidacin desde el punto de vista clnico y radiolgico
ocurri en el 92% de los casos. En 2 casos se desarroll
pseudoartrosis. Slo un paciente mostr un acortamiento mayor de
1 cm. Una angulacin mayor de 10 en cualquiera de los planos del
espacio fue apreciada en 5 pacientes. No se produjo en ningn
caso deformidad rotacional. El clavo intramedular bloqueado ha
aumentado las indicaciones del enclavado intramedular en el
tratamiento de las fracturas inestables de fmur. La incidencia de
infeccin y pseudoartrosis es baja. La estabilidad del montaje
permite una movilizacin in-mediata del paciente, rehabilitacin
temprana y menor estancia intrahospitalaria. El clavo FMRP
disminuye el tiempo de fluoroscopia, un fresado con instrumentos
flexibles y es ms barato que otros sistemas similares.
En 2005, en el Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente "Manuel
Ascunce Domenech" Camagey, Cuba, se realiz una investigacin que se

titul: Fracturas diafisarias del fmur en un hospital provincial en trece


meses, por los doctores; lvarez Lpez A, Casanova Morote C, y Garca
Lorenzo Y. Publicado en la Revista Cubana Ortopedia y Traumatologa. Donde
se dijo:

En Estudio descriptivo y transversal en 52 pacientes diagnosticados y


tratados por fracturas diafisiarias de fmur en el perodo comprendido de
enero del 2003 a enero del 2004 en el Hospital Provincial Docente
Clnico Quirrgico "Manuel Ascunce Domenech" en la ciudad de
Camagey. Predomin el sexo masculino con el 78,8 % de los
pacientes. El grupo de edades con mayor incidencia fue el de 36 a 45
aos con 38,4 %. El tercio medio fue el ms afectado en el 51,9 % de
los pacientes. Predominaron los pacientes con fracturas tipo II de
Winquist y Hansen con el 40,3 %. Los mtodos quirrgicos
intramedulares fueron los ms utilizados. El tiempo de hospitalizacin
predominante fue entre 8 y 15 das en el 42,3 %. El trauma
craneoenceflico y las fracturas abiertas fueron las lesiones asociadas
ms frecuentes en el 17,3 % y 15,3 % respectivamente de los
pacientes.

En el 2006, en una revista de ortopedia y traumatologa del Reino Unido,


se publico un artculo titulado: Factores que influyen en la curacin de
fracturas tras el enclavado intramedular cerrado de la difisis tibial y
fracturas grado I, cuyos autores fueron GI Drosos, MD, PhD, Consultor
4

Cirujano ortopdico; M. Bishay , FRCS, Consultor Cirujano Ortopdico; IA


Karnezis , MD, MSc, FRCS (Tr y Orth), Consultor Cirujano ortopdico, y AK
Alegakis , PhD, Investigador quienes determinaron que:
Como existe poca informacin sobre los factores que influyen en la
consolidacin de la fractura tras el enclavado intramedular de la tibia que
investig retrospectivamente los factores de dao, y relacionados con el
tratamiento en el paciente, en 161 pacientes cerradas o fracturas grado I
de la difisis tibial. Los pacientes fueron revisados hasta que la
evidencia clnica y radiolgicamente de la unin a una media de 13,3
meses (4-60). Anlisis estadstico multivariado utilizando un modelo
proporcional de Cox mostr que el riesgo de fracaso de la Unin
aument un 2,38 veces para las fracturas muy conminutas, por 3.14
veces en que se aplic la dinamizacin del clavo, y por 1,65 veces,
cuando los tornillos de seguridad fallaron. En las fracturas con ninguna o
trituracin mnimo el riesgo de falta de unin aumenta si la brecha
despus de la reduccin fue 3 mm. El enclavado intramedular cerrado
es el mtodo preferido de tratamiento quirrgico para fracturas cerradas
y grado I (Gustilo y Anderson ) de la difisis tibial , ya que produce
resultados clnicos satisfactorios con una tasa relativamente baja de
complicaciones. Aunque han sido descritos los factores que afectan a
los parmetros de los resultados clnicos, como la funcin, el riesgo de
reintervencin, y la incidencia de complicaciones, hay poca evidencia
actual sobre los factores que influyen en el tiempo de consolidacin de
5

las fracturas de la difisis tibial tratada mediante enclavado intramedular


cerrado. Por otra parte, la evidencia disponible hasta la fecha se basa
principalmente en los resultados de los estudios utilizando una variedad
de mtodos de tratamiento. Con el fin de identificar los factores
relacionados con el paciente, la lesin y el mtodo de tratamiento que
podran influir en el tiempo de consolidacin, se estudi una cohorte de
pacientes con fracturas cerradas y grado I de la difisis tibial tratada en
un centro de fresado enclavado intramedular bloqueado cerrado.

En 2008, en una revista de ortopedia, en la seccin I. Ortopedia y


Traumatologa General, se public una investigacin sobre: Manejo e
incidencia de las complicaciones en las fracturas de la difisis femoral, por
el Dr. Carlos F. Forero U. y el Dr. Alfredo Martnez R. donde se realiz un
estudio descriptivo observacional de una serie de casos, controlando los
pacientes con fracturas de la difisis femoral, abiertas o cerradas, que fueron
tratados en el Departamento de Ortopedia y Traumatologa del Hospital
Universitario del Valle, con diferentes mtodos de acuerdo a 1) la personalidad
de la fractura; 2) compromiso de las partes blandas y 3) recursos disponibles en
la institucin. Se trataron 646 pacientes con 659 fracturas (13 casos bilaterales)
y solamente se pudo realizar un seguimiento en 400 pacientes con 408
fracturas; se analizaron los tratamientos efectuados y las complicaciones
presentadas. El sexo que predomin fue el masculino en ms del 60% de los
casos; la edad ms frecuente fue entre los 20 y los 29 aos; el lado izquierdo fue
el ms lesionado y los accidentes de trnsito fueron la primera causa de fractura
6

en 70%. Las fracturas ms complejas en la clasificacin Winquist, las Grado II,


III y IV, ocuparon el 76% y se destaca adems un porcentaje elevado de
fracturas abiertas (25%). El tiempo entre la fractura y la estabilizacin fue en
promedio de 8 das. El clavo intramedular bloqueado fue el implante ms
utilizado (41%). La consolidacin de las fracturas se obtuvo a las 20 semanas en
93% de los casos. El implante con mayor nmero de xito y menor nmero de
complicaciones fue el clavo bloqueado con tcnica cerrada.
En la revista mediagraphic, volumen 3, edicin nmero 2, de abril- junio
del 2009, titulada: Clavo Centro Medular Bloqueado, preparada por Luz
Gerardo Aguilar, Mara Elena Rodrguez lvarez. Se habla de la biomecnica de
los clavos centromedulares bloqueados con pernos, de sus principios de
proteccin y de sostn, estableciendo la diferencia entre una fijacin dinmica y
una fijacin esttica. Se sealan las indicaciones de un sistema no fresado y se
resean sus ventajas as como desventajas. Se describen diversos tipos de
clavos bloqueados y su indicacin en fracturas especficas.
En 2009, la revista, The Internet Journal of Orthopedic Surgery, public un
articulo llamado: Enclavado sin fresado bloqueado slido en el tratamiento
de fracturas compuestas diafisarias de la tibia; realizado y presentado por; R
Singh, T Motten, N Kalsotra, R Gupta, V Gupta, R Gupta, el que se expres lo
siguiente:
Se trata de un estudio prospectivo basado en 30 casos de fracturas de
difisis tibial compuestas que cumplen los criterios de inclusin y
estabilizado con fresado tibial slido bloqueado con un seguimiento
7

oscilando 6-18 meses, 26 casos (87%) eran varones y 4 ( 13%) eran


mujeres. 63% de los pacientes estaban en el grupo de edad de 21-40
aos. Las fracturas abiertas se clasificaron segn Gustillo. Los
accidentes de trfico fueron responsables de la mayora de las fracturas
(80%) seguido de cada desde altura (10%). 16 casos (53,3%) fueron
estticos y 14 casos (46,6%) fueron bloqueados de forma dinmica.
Todas las fracturas consolidaron en un plazo medio de 22semanas. El
anlisis de los resultados se realiz despus de un ao de seguimiento
segn los criterios establecidos por Johner y Wruhs (1983). Despus de
la operacin, hubo 4 casos de infeccin superficial (13,3%) y 2 casos
(6,6%) de los casos infeccinprofunda (6,6%) tenan necrosis de la piel
dando lugar a desprendimiento de la piel. Retraso de consolidacin
ocurri en 8casos (26,6%). El acortamiento de> 1 cm fue notado en uno
caso. Por los criterios establecidos de Johner y Wruhs 40% de los casos
haba resultado excelente, 50% de buenos resultados, el 10% de los
casos justos y ninguno tena mal resultado . Los resultados se evaluaron
y se compararon con diversos estudios. En el estudio anterior, se
concluy que el clavo bloqueado no fresado es un buen modo de fijacin
interna de fracturas compuestas de la tibia (grado I-IIIB) y ha
demostrado ser un uno procedimiento de bajo tiempo quirrgico, lo que
permite la carga de peso temprana, reduce al mnimo las posibilidades
de infeccin y retraso de consolidacin.

El Profesor Asistente de Ciruga Ortopdica, Hospital de Chamran, Shiraz


Universidad de las Ciencias Mdicas, Shiraz, Fars, Irn S. Solooki y el Cirujano
ortopdico, Bandarabbas, Irn Sar Mesbahi, publicaron en 2001 un artculo en
una revista de ortopedia y traumatologa titulado: Las fracturas complejas de la
tibia y el fmur tratadas con enclavamiento esttico intramedular; en el cual
expresan que:
El enclavado fresado intramedular se considera el tratamiento de
eleccin para las fracturas complejas de la difisis femoral y tibial. Ha
habido algunas controversias sobre la dinamizacin de los pernos de
forma esttica, y algunos autores recomiendan dinamizacin de rutina
para la promocin de la cicatrizacin. Este estudio tiene como objetivo
evaluar el tratamiento de las fracturas complejas de la tibia y el fmur
con clavo intramedular esttico. Es un estudio retrospectivo entre enero
de 2003 abril de 2008, 173 pacientes con fractura dela difisis femoral y
tibial que fueron tratados con este mtodo se inscribieron. Ningn clavo
se dinamizo en nuestros pacientes. Como resultado, todos los pacientes
con fracturas de tibia consolidaron sin necesidad de dinamizacin
durante 12-18 semanas (media, 13,4 semanas). Cuatro pacientes
desarrollaron retraso de consolidacin pero se logr la unin sin ninguna
intervencin. En las fracturas femorales, todos menos un paciente
lograron la unin durante 10-30 semanas (media: 18,3 semanas). Un
paciente desarroll pseudoartrosisque fue tratado por un cambio de
clavo e injerto seo iliaco.. Ninguna complicacin significativa se observ
9

en nuestros pacientes. En conclusin no es necesario dinamizar


rutinariamente clavos en las fracturas tibiales y femorales dado que
todas las fracturas consolidaron en la alineacin aceptablesin ningn tipo
de complicacin.

Contexto

Al realizarse la presente investigacin en el Hospital Traumatolgico y


Quirrgico Profesor Juan Bosch, el cual pertenece al Municipio y Provincia de La
Vega, que est ubicada dentro de la Regin VIII de Salud es pertinente que se
puntualicen ciertos aspectos contextuales de dicha zona.
Perfil de Salud de la Provincia de La Vega. En atencin al perfil de salud actual
de la provincia de La Vega, debe hacerse referencia al Ministerio de Salud Pblica y
Asistencia Social (2012), el cual ha expresado lo siguiente:

El Servicio Regional de Salud Cibao Central (Regin VIII), est ubicada


en la Calle Duarte Esq. Coln, Plaza Jiminin, Primer Nivel No.105,
provincia La Vega, R.D. La Regin VIII de Salud, Cibao Central, est
formada por las Provincias Snchez Ramrez, Monseor Nouel y La Vega.
Tiene una poblacin de 834,205 habitantes distribuidos en sus 2,842.47
Km/2 de su superficie, con una densidad poblacional de 277 habitantes
por Km/2, con una poblacin pobre equivalente a 371,159 habitantes. Es
de naturaleza gerencial y aplica las normativas de desarrollo de
prestacin de los servicios de salud en la red del primer nivel de atencin
y el nivel especializados (Segundo y Tercer Nivel) de las tres provincias
que la conforman
10

Hospital Traumatolgico y Quirrgico Profesor Juan Bosch


Est ubicado en la autopista Duarte, Comunidad El Pino, provincia La
Vega, es una institucin de salud de tercer nivel especializada y descentralizada,
perteneciente a la red pblica de servicios de salud del Ministerio de Salud
Pblica y Asistencia Social (MISPAS), cuenta con ciento cuarenta y cinco camas
instaladas y diez salas de ciruga.
Actualmente constituye el principal hospital de referencia en la regin
norte, dedicado exclusivamente a la atencin de usuarios traumatizados y con
patologas ortopdicas y quirrgicas. Es un centro de salud pblico que funciona
con un modelo de organizacin enfocado en brindar servicios con calidad,
oportunos y asequibles a toda la poblacin, garantizando la sostenibilidad y el
desarrollo de sus Recursos Humanos, as como la promocin del conocimiento
cientfico a travs de la docencia e investigacin.
Dentro de la cartera de servicios estn Medicina Familiar, Urologa,
Anestesiologa, Nutricin, Hematologa, Ciruga Plstica, Ciruga General,
Gastroenterologa, Ciruga Vascular, Cardiologa, Oftalmologa, Maxilofacial,
Neurociruga, Emergenciologia, siendo su principal Departamento el de
Ortopedia y Traumatologa con servicios de :
1. Emergencias: 24 horas brindando servicios especializados.
2. Hospitalizacin: 24 horas de servicios, para pacientes accidentados
que lo requieran, post quirrgicos y temporal para pacientes de ciruga menor
3. Cirugas: 12 horas de servicios para procedimientos electivos y 24
horas de servicios de procedimientos de emergencias

11

4. Servicios especiales: Artroscopia, Implantes, reemplazos articulares,


manejo de tumores seos, Reconstrucciones.
5. Consulta Externa: 12 horas de servicios.
Planteamiento del Problema
Pocos traumatismos implican tantos criterios clnicos y suscitan tanta
controversia como las fracturas diafisiarias de fmur y tibia. Las fracturas
diafisarias de fmur y tibia son generalmente causadas por traumatismos de alta
energa como es el caso de los accidentes de trnsito. Por esta razn este tipo
de pacientes pueden presentar una gran cantidad de lesiones asociadas, que de
forma aislada o combinadas con la fractura pueden ser causa de
mortalidad. (Chiverton N, et al, 2003 / Lin SJ, et al 2001 / Han CJ, et al, 2002)
A causa de las grandes masas musculares que rodean la difisis femoral
y en total diferencia en el caso de la tibia que lo recorre solo un poco de piel
anteriormente existe gran posibilidad de desplazamiento de la fractura de
referencia y traumatismo en el caso de la tibia, lo cual hace difcil obtener un
resultado favorable con el tratamiento conservador. Esta es una de las razones
que justifican el tratamiento quirrgico de este tipo de fractura en los pacientes
adultos. Uno de los primeros reportes exitosos en el tratamiento quirrgico fue
realizado por Kntscher en el ao 1939 al presentar un paciente operado con un
dispositivo intramedular en la Sociedad Mdica de Kiel, posteriormente este
autor reporta 12 casos en que utiliza este nuevo dispositivo en la Sociedad
Quirrgica de Berln. Aunque este mtodo al principio no logr los resultados
esperados, fue rediseado durante la Segunda Guerra Mundial, pero en esta

12

ocasin se obtuvieron resultados ms alentadores. A partir de esta etapa, los


mtodos quirrgicos se han desarrollado rpidamente hasta la actualidad en que
se cuenta con los clavos intramedulares bloqueados.
La aparicin de nuevas teraputicas ha llevado a las distintas escuelas y
a los sustentantes de la presente investigacin a reorientar su actuacin en las
fracturas diafisiarias, para lo cual, es necesario investigar cual tratamiento
mejora la calidad de vida de los pacientes, reduciendo la recuperacin y
reintegracin a la vida socio laboral. Se investigara las ventajas del bloqueo
dinmico y el bloqueo esttico con la utilizacin de clavo centro medular tipo
bloqueado.
Por estas razones los sustentantes de la presente investigacin se
proponen las siguientes cuestionantes,
1. Cul es la comparacin que hay entre el Bloqueo Esttico y Dinmico en
Fracturas Diafisiarias Estables de Fmur/Tibia Tratadas con Clavo
Bloqueado, de Pacientes Atendidos por el Departamento de Ortopedia del
Hospital Traumatolgico y Quirrgico Profesor Juan Bosch, La Vega,
Repblica Dominicana en el Periodo Diciembre 2012 Junio 2013
2. Qu tiempo de formacin de callo seo en ambos tipos de bloqueos de
los pacientes objeto de estudio?
3. Cul fue el tiempo de reincorporacin laboral ms frecuente en los
pacientes luego de la intervencin quirrgica, y con cual se incorpora ms
rpido?
4. Cul fue el bloqueo que produjo mejores resultados?

13

5. Cul es la incidencia de fracturas diafisiarias reparadas con bloqueo


dinmico por clavo bloqueado?
6. Cul es la incidencia de fracturas diafisiarias reparadas con bloqueo
esttico por clavo bloqueado?
Justificacin
El enclavado endomedular de las fracturas descrito inicialmente por
HeyGroves en 1916 y perfeccionado y divulgado por Kntcher en 1940, ha sido
durante muchos aos un mtodo de tratamiento clsico para las fracturas de los
huesos largos de trazo transversal o oblicuas cortas localizadas a nivel del tercio
medio de la difisis. Su principal ventaja radica en la estabilidad que
proporciona por la adaptacin al canal medular por efecto del fresado y la
posibilidad de carga precoz. Ahora bien cuando nos encontramos delante de una
fractura compleja o una fractura localizada a nivel proximal o distal el enclavado
clsico no proporciona estabilidad
A lo largo de los aos varias han sido las modificaciones efectuadas en
los diferentes clavos y se han realizado cambios en la tcnica quirrgicas en
relacin a la va de abordaje, a la necesidad o no del fresado de la cavidad
medular. Se han ampliado las indicaciones como es en el caso de fracturas
abiertas, fracturas en los extremos proximales o distales, para tratar
complicaciones como la pseudoartrosis, para realizar procedimientos
ortopdicos como artrodesis o alargamiento de extremidades. El enclavado
endomedular bloqueado, como todo mtodo de tratamiento tiene sus ventajas e
inconvenientes y si revisamos la literatura podemos observar que no existe un

14

consenso claro sobre las indicaciones, el fresado o no fresado, la carga, la


dinamizacin, de los pernos de bloqueo, ya que cuando cuestionamos sobre
estos puntos a expertos en el tema, siempre responden depende. Por otro lado
en las diversas series publicadas, los fracasos se atribuyen en gran parte a la
curva de aprendizaje, pero nadie especifica cules son los problemas
relacionados con sta.
Debido a estas inquietudes y al gran nmero de pacientes atendidos en
nuestro centro con fracturas diafisiarias que son tratadas con clavos bloqueados
nace el inters de comparar este tipo de manejo
Objetivos
Objetivo General.
Comparar el Bloqueo Esttico y Dinmico en Fracturas Diafisiarias
Estables de Fmur/Tibia Tratadas con Clavo Bloqueado, en Pacientes Atendidos
por el Departamento de Ortopedia del Hospital Traumatolgico y Quirrgico
Profesor Juan Bosch, La Vega, Repblica Dominicana en el Periodo Diciembre
2012-Junio 2013.
Objetivos Especficos.
1. Determinar la incidencia de fracturas diafisiarias reparadas con bloqueo
dinmico por clavo bloqueado.
2. Determinar la incidencia de fracturas diafisiarias reparadas con bloqueo
esttico por clavo bloqueado.
3. Obtener el tiempo de formacin de callo seo en ambos tipos de bloqueos
de los pacientes objeto de estudio.

15

4. Determinar el tiempo de reincorporacin laboral ms frecuente en los


pacientes luego de la intervencin quirrgica, y con cual se incorpora ms
rpido.
5. Verificar el tipo de bloqueo que mejores resultados ofrece al paciente.
6. Determinar las caractersticas socio demogrficas de los pacientes objeto
de estudio.
7. Determinar la incidencia de fracturas diafisiarias de fmur y tibia.

16

Tabla 1
Operacionalizacin de las Variables.

Variables

Definicin

Dimensiones

Indicadores

Escala

Caractersticas

Caractersticas

Nmero de aos.

1-10

Mixta.

Socio

de cada individuo

11-20

Razn y

demogrficas.

en estudio, sobre

21-30

nominal.

donde vive, sexo

31-40

de acuerdo a

>41

caractersticas

Procedencia

Rural o

fsicas, nivel de

Sexo

Urbano.

estudio.

Masculino o
Nivel de Escolaridad.

Femenino
Bsico, Medio,
Universitario.

Nmero de casos.

1 10

Incidencia

Nmero de casos

Fracturas

de fracturas de la

11 20

diafisiarias de

difisis del fmur

21 30

fmur.

que ocurrieron

30 40

durante el

41 50

periodo de

Ms de 50

Razn.

estudio.
Nmero de casos.

1 10

Incidencia

Nmero de casos

Fracturas

de fracturas de la

11 20

diafisiarias de

difisis de la tibia

21 30

tibia.

que ocurrieron

30 40

durante el

41 50

periodo de

Ms de 50

Razn.

estudio.
Incidencia de

Nmero de casos

casos reparados

de fracturas

Nmero de casos.

1 10
11 20

17

Razn.

con bloqueo

diafisiarias que

21 30

dinmico.

fueron reparadas

30 40

con bloqueo de

41 50

tipo dinmico.

Ms de 50

Nmero de casos.

1 10

Incidencia de

Nmero de casos

casos reparados

de fracturas

11 20

con bloqueo

diafisiarias que

21 30

esttico.

fueron reparadas

30 40

con bloqueo de

41 50

tipo esttico.

Ms de 50

Tiempo de

Proceso biolgico

Nmero de das que

formacin de

denominado

transcurrieron hasta la

callo seo.

consolidacin

consolidacin sea.

120 das

Razn.

Razn.

121 - 210
das

o unin sea, con


+ 210 das

la formacin
entre los
fragmentos seos
de un nuevo
tejido
denominado callo
de fractura.
Reincorporacin

La verdadera

Numero de meses

3 meses.

sociolaboral.

paradoja de la

transcurridos hasta que el

4 a 6 meses

insercin socio-

paciente se reintegra a sus

6 a 8 meses

profesional est

actividades sociales comunes

Ms de 8

hoy en la

y tambin a las laborales.

meses.

incapacidad de la
sociedad para
sellar el estatuto
de adulto a sus
sucesivas
cohortes de
jvenes que han
concluido, con
ms o menos

18

Razn.

xito, su
aprendizaje de
desempeo de
los roles
correspondientes,
pero a los que se
bloquea su
ejecucin
(Figuera 1996:50)

19

Captulo 2: Marco Terico.


Generalidades.

La osteosntesis endomedular con clavos metlicos fue comunicada por


primera vez por Bircher, en 1886, y ms tarde por HeyGrooves, en 1912,
durante la Primera Guerra Mundial. Sin embargo, fue Kntscher, en 1940, quien
desarroll la tcnica, extendindose su uso en los aos posteriores a la II Guerra
Mundial como un tratamiento cada vez ms indicado y vlido para las fracturas
cerradas de los huesos largos.(A Paige Whittle, George W, 2003.)

Desde la aparicin del enclavado endomedular han aparecido nuevos


conceptos como compresin axial, pernos de bloqueo, sntesis esttica y
dinmica, al tiempo que han evolucionado los diseos. Se utiliz el enclavado
endomedular con clavos flexibles, siendo su mximo exponente el clavo tpico
de Ender, como caracterstica biomecnica podramos hablar de la permisividad
de movimiento en el foco de fractura permitiendo la formacin de un callo pero
tambin la consolidacin viciosa de la fractura. En el terreno de las fracturas
abiertas, sus ventajas se centraran en la preservacin de la circulacin
peristica y su colocacin sin fresado que no quitara la endstica. Sin embargo,
su principal problema se presenta ante la estabilizacin axial de las fracturas,
siendo habitualmente insuficiente y obligando a la utilizacin de yesos e
inmovilizaciones prolongadas. Existen unas modalidades de estos clavos que
son acerrojados que permiten una mayor estabilizacin de la fractura tanto en el
plano rotacional como en el plano axial, pero a pesar de ello el ndice de

20

pseudoartrosis con estos dispositivos es mayor que con otros enclavados.(Anup


K. 2001.)

Tambin se dispone de clavos rgidos, macizos o huecos, que se pueden


introducir con un fresado previo o sin l y, a su vez, ambos pueden ser estticos
o dinmicos. El uso de clavos rgidos proporciona una mayor estabilidad al foco
de fractura, sobre todo si se trata de clavos bloqueados que controlan el
alineamiento, el acortamiento, as como la rotacin.(Basumallick MN,
Bandopadhyay A. 2002)

Las dos variedades de clavos rgidos no bloqueados disponibles se


diferencian por la tcnica para su colocacin. Al realizar el fresado del canal
medular se daa la circulacin endstica, sin olvidarnos del dao que tenemos
en la circulacin peristica debido a la afectacin de partes blandas que
presenta el paciente. (Beardi J, Hessmann M, Hansen M, Rommens PM. 2008)

Los resultados iniciales con los clavos fresados con bloqueo distal tenan
unas tasas de infeccin ms altas, esta situacin se justificaba por la necrosis
que provocaba el fresado endomedular. Por este motivo se disearon clavos
intramedulares de menor dimetro, que podan colocarse sin la necesidad de
fresado. Aunque las tasas de infeccin pueden ser menores, presentan una tasa
de pseudoartrosis mayor y adems, asocian con mayor frecuencia rotura del
material de osteosntesis sobre todo en aquellas zonas donde reciben mayor
tensin mecnica, como son los tornillos de bloqueo y la zona de los
orificios.(Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, et al 2001)
21

El clavo deseable para un enclavado intramedular diafisario es


antergrado, es decir, de proximal a distal. Por el contrario, el enclavado
retrgrado es una alternativa til en circunstancias especiales concurrentes con
la fractura como pacientes poli traumatizados, la presencia de lesiones
abdominales concomitantes, pacientes con mal estado general y en fracturas
patolgicas, ya que no se usa mesa de traccin. Tambin en los casos de
obesidad mrbida porque el punto de entrada es ms accesible. Otras
circunstancias especiales que aconsejen la va retrgrada pueden ser: fracturas
ipsilaterales de rtula, artrotomas traumticas (porque en estos casos hay que
revisar la rodilla), fracturas ipsilaterales de tibia (slo realizas un punto de
entrada), fracturas de la pelvis, acetbulo o bilaterales de fmur (para evitar
excesiva traccin), pacientes con prtesis de cadera, osteosntesis del tercio
proximal del fmur y fracturas peri protsicas a una prtesis total de
rodilla.(Bhandari M, P Tornetta tercero, Sprague S, et al 2003)

Principios biomecnicos del enclavado centro medular.

El enclavado endomedular utiliza uno de los 5 principios biomecnicos de


la AO que es el de tutor endomedular. El Stress al que est sometido el clavo
depende tanto de la fuerza axial como de la seccin del mismo, siendo
inversamente proporcional al cuadrado del dimetro. De igual modo, las
tensiones en flexin son proporcionales a la relacin entre el momento de flexin
y el momento de inercia.(Biasibetti A, Gallinero AP.. 2002)

22

Hay diferentes opciones a la hora de colocar un clavo: fresado, no fresado,


bloqueado esttico o dinmico. La eleccin del mismo depender tanto de la
localizacin de la fractura como del tipo de fractura.

a. Clavos fresados: mejor adaptacin del clavo al canal medular


permitiendo una mejor distribucin de las cargas tanto estticas como
dinmicas, tanto a travs del hueso como del implante.
b. Clavos no fresados: menor ajuste del implante al hueso, pero
mayor preservacin de la circulacin endstica.
c. Bloqueo esttico: permite mantener la longitud del hueso, no
permitiendo desplazamientos rotacionales de los fragmentos, ni colapso de
la fractura.
d. Bloqueo dinmico: proporciona estabilidad rotacional, y nos
permite una compresin axial de la fractura controlada que ayudar a la
consolidacin.

La dinamizacin: consiste en la extraccin de los tornillos de bloqueo


distal o proximal del clavo, para aumentar la compresin axial entre los
fragmentos. De esta manera, se producen micromovimientos que favorecen la
consolidacinde la fractura segn la ley de Wolf.(Broos PL, Sermon A. 2004)

El fresado del canal medular

El fresado intramedular mejora la inmovilizacin del foco de fractura al


permitir la colocacin de clavos de mayor dimetro y aporta clulas seas y

23

sanguneas del endostio. Adems, mecnicamente proporciona mayor rigidez y


estabilidad a la fractura ya que ofrece una mayor rea de contacto entre clavo y
cortical, disminuye la inestabilidad rotacional y, con ello se produce un menor
fracaso por fatiga de los sistemas de bloqueo.

Los restos seos del fresado pueden ser utilizados como autoinjerto,
movilizado a partir de las clulas y factores de crecimiento del endostio. Algunos
autores han demostrado que los restos del fresado endomedular son una fuente
de clulas multipotenciales, que pueden crecer y multiplicarse in vitro.(Brumback
RJ, Ellison TS, Poka A, Bathon GH, Burgess AR. 2003)

El fresado intramedular del hueso afecto est asociado a un gran nmero


de efectos biolgicos sobre la circulacin sea, la presin intramedular y la
temperatura local. Altera la perfusin sea ya que destruye el sistema vascular
intramedular, siendo en gran manera suplido por la proliferacin de las arterias
peristicas, producindose la revascularizacin endostica del hueso en unos tres
meses.

El fresado provoca un aumento de presin intramedular que traer como


consecuencia la extravasacin al torrente sanguneo tanto de mdula sea como
de grasa con el riesgo de provocar embolias y dao pulmonar.(Charles M CoortBrown; 2006)

24

Tambin durante el fresado intramedular puede haber un aumento de


temperatura llegando, cuando la fresa no es la adecuada o est gastada, a ms
de 50C, que puede desencadenar en una necrosis trmica del hueso.

Indicaciones del uso del clavo intramedular

Fracturas Per Y Subtrocantreas De Fmur

Segn la clasificacin de la AO, se utilizan en las fracturas que pertenecen


al grupo 31 A2 (Pertrocantreamultifragmentaria) y 31 A3 (Intertrocantrea) ya
que consiguen una fijacin en tres puntos mejorando la transmisin de cargas,
el control del acortamiento y la impactacinfracturaria. Existen multitud de
implantes de este tipo que se diferencian por la tcnica de insercin con fresado
(clavo Gamma trocantrico e IMHS) o sin fresado (PFN y TFN). El clavo de
Kntscher y de Ender, son poco utilizados en la actualidad ya que se han visto
superados por los nuevos dispositivos. En las fracturas subtrocantreas, es
suficiente con una alineacin de los fragmentos sin precisar una reduccin
anatmica. Pueden ser bloqueados de reconstruccin para fracturas ms
distales o cefalomedulares largos para fracturas con afectacin proximal y distal.
Fracturas diafisiarias de fmur

Se pueden utilizar clavos intramedulares antergrados bloqueados en


prcticamente todas las fracturas diafisarias de fmur excepto en las que son
muy proximales (distancia menor de 2,5 cm del trocnter menor) o muy distales

25

(distancia menor de 8 cm de la lnea articular de la rodilla). Es el patrn oro en


este tipo de fracturas.(Chiverton N, Akowuah EF. 2003)

Aunque la fractura de fmur es una urgencia quirrgica, existe controversia


sobre el momento adecuado para realizar el tratamiento de la misma cuando se
va a implantar un clavo intramedular. Por una parte, se ha visto relacin entre el
aumento de enzimas pro inflamatorias al realizar el enclavado, hecho que podra
suponer un riesgo para el paciente politraumatizado y, por otra parte, esta
tcnica puede ser excesivamente agresiva por el sangrado que supone y por el
tiempo quirrgico en los primeros momentos de atencin al mismo.(Friedl W.
2002)
Fracturas supraintercondleas de fmur

Existe cierta controversia entre la utilizacin de la lmina-placa y del


enclavado intramedular retrgrado, a favor del enclavado existen estudios que
demuestran que la posicin central del clavo proporciona ms rigidez al montaje,
menor dao biolgico a la hora de la implantacin y reduccin de la fractura y el
abordaje otorga una buena visin de la superficie articular. Por el contrario,
mediante la insercin del clavo, provocamos una lesin condral y se pone en
contacto una articulacin con la regin endomedular. Adems, en fracturas muy
distales, la estabilizacin que da el clavo es muy precaria (nicamente en el
plano coronal) permitiendo la rotacin del fragmento distal.(Friedl W. 2002)

26

Fracturas de tibia

Para las fracturas diafisarias, el mtodo de tratamiento ms extendido es el


quirrgico y, dentro de ste, el uso de clavos intramedulares bloqueados .
Siguiendo los principios biolgicos se prefiere siempre su insercin a modo
cerrado bajo intensificador de imgenes, preservando el hematoma del foco
fracturario. Existe controversia aun en cuanto a la colocacin de los pernos de
bloqueo en forma dinmica o esttica. Debemos recordad que en la antigedad
el tratamiento clsico era conservador pero el tratamiento quirrgico ha ido en
aumento para restaurar la anatoma y permitir una rpida incorporacin a la
actividad habitual. Ningn mtodo est exento de complicaciones, hay que elegir
el adecuado segn el tipo de fractura, localizacin y caractersticas del paciente.
(Kudkacik K, Jesse L, GagaczowskiT. 2008)

Fracturas diafisarias de hmero

Las indicaciones principales del tratamiento quirrgico son la existencia de


desviaciones inaceptables, fracturas con extensin articular, fracturas bilaterales
o bifocales, poli traumatizados, fracturas abiertas o con lesin neurovascular y
en casos de pseudoartrosis.(Lin SJ. 2001)

El uso de los clavos intramedulares ha ido en aumento por los avances en


el diseo de los mismos. Actualmente en los captulos de miembro superior se
cataloga a la fijacin con placa y tornillos como el gold standard para las
fracturas de difisis humeral, es decir, es el tratamiento ms idneo. Pero debido

27

a los nuevos modelos de diseo est en aumento el huso de clavos bloqueados


Los principales puntos de controversia se centran en la necesidad o no de
fresado medular y la va de abordaje. Pueden ser flexibles o rgidos y permiten
realizar bloqueo proximal y distal.(Lin SJ. 2008)

Enclavado intramedular en fracturas en edad infantil

Se reserva a un pequeo nmero de fracturas. El objetivo es conseguir una


reduccin anatmica, usando la menor cantidad de metal. El material utilizado
es recomendable retirarlo una vez curada la fractura.

Las indicaciones para la osteosntesis:


Politraumatismo que incluya fracturas ipsilaterales.
Fracturas abiertas graves.
Pacientes con TCE.
Fracturas femorales en adolescentes.
Algunos tipos de fracturas de antebrazo y epifisiolisis
(intraarticularesdesplazadas).

Entre los dispositivos de osteosntesis se distinguen:


Fijadores externos.
Placas de pequeos fragmentos.
28

Tornillos de esponjosa.
Agujas de Kirschner.
Clavos intramedulares elsticos no fresados. Principalmente para
fracturas diafisarias de fmur en adolescentes.

Las contraindicaciones del uso de clavos intramedulares son:

1. Fisis abiertas a nivel de las extremidades inferiores.


2. Antecedentes de infeccin de la rodilla.
3. Fracturas conminutas de la regin distal del fmur.

Peculiaridades tcnicas del enclavado

El uso de clavos bloqueados precisa de una curva de aprendizaje tras la


cual, disminuyen las complicaciones per y postoperatorias.

1. Principales complicaciones peroperatorias: fracturas diafisarias y


de la cortical metafisarias proximal, colocacin incorrecta del tornillo
cervical, dificultad de la colocacin del tornillo de cerrojo distal,
incorrecta alineacin diafisarias, implantacin del clavo del revs,
rotura de brocas, problemas para retirar la gua intramedular, prdida
de los tornillos de bloqueo, contaminacin, lesin vascular/
nerviosa/miotendinosa.

29

2. Complicaciones postoperatorias: fracturas diafisarias, migracin


tornillo ceflico, fallo o rotura del material, retardo de consolidacin
ausencia de consolidacin de la fractura.

Para disminuir la tasa de errores durante la curva de aprendizaje, es


conveniente realizar una indicacin quirrgica correcta, tener experiencia con el
uso de otros dispositivos intramedulares as como seguir la tcnica indicada para
cada tipo de implante. (Malik MH, Harwood P, P Diggle, Khan SA 2004)

Recomendaciones para evitar complicaciones

En las fracturas bifocales de los huesos largos, especialmente el fmur,


para evitar que el fragmento fracturario intermedio gire cuando se realiza el
fresado intramedular, es conveniente al mismo tiempo que se realiza el fresado,
comprimir las partes blandas centrpetamente hacia el hueso, mediante una
venda de Esmarch estril enrollada a lo largo de todo el muslo. La compresin
de las partes blandas facilitar la sujecin del fragmento intermedio seo,
evitando su giro en el momento del fresado.(Mller-FrberJ. 2003)

Para evitar la prdida del tornillo de bloqueo en el seno de las partes


blandas en el momento del bloqueado, con mayor frecuencia en muslo proximal
por el espesor de las mismas, es conveniente anudar un hilo reabsorbible a la
cabeza del tornillo. ste ser introducido mediante el empuje del atornillador,
pero sujeto al mismo tiempo por el hilo anudado. En caso de desacople del
atornillador a la cabeza del tornillo, bastar con traccionar del hilo anudado para

30

recuperar el tornillo y volver a realizar un nuevo intento, impidiendo as la


prdida del tornillo en el seno de las partes blandas y el consumo de tiempo
quirrgico para recuperarlo, a veces bajo control de escopa. (Pape H-C,
Giannoudis P. 2007)

Extraccin del material de osteosntesis (EMO)

Se debe realizar cuando hay dolor a nivel del punto de insercin del clavo,
prominencia del mismo a este nivel, retardo de consolidacin, infeccin, rotura
del implante y en pacientes jvenes que no presentan ninguna complicacin
pero que lo desean.

Es un tema controvertido. Algunos autores recomiendan no retirar el


material de rutina si no hay ninguna complicacin aadida, otros sealan las
posibles complicaciones que pueden aparecer en relacin con estos dispositivos
como puede ser la osteopenia local, riesgo de diseminacin de partculas
metlicas, etc.(Pardiwala D, Prabhu V, Dudhniwala G. 2001)

Por norma general, se recomienda la retirada de los implantes pasados 2436 meses en el fmur y 18-20 meses en la tibia cuando existan datos de
consolidacin clnicos y radiogrficos.

El principal riesgo de la retirada del material de osteosntesis es el de


refractura, por lo que se indica considerar el tiempo de espera para la retirada
del clavo desde el momento de la consolidacin de la fractura, no desde el de la
colocacin del implante.(Pape H-C, Giannoudis P. 2007)
31

Complicaciones

1. Derivadas de la fractura: embolismo, hipovolemia.


2. Fisiopatolgicas derivadas del fresado para el
enclavado: embolismo. Controversia clavos fresados frente a no
fresados.
3. Relacionadas con la tcnica: conminucin de la cortical durante la
insercin del clavo, telescopaje, mal rotacin de los fragmentos.
4. Inherentes al acto quirrgico: lesin vsculonerviosa, infeccin.
5. Por fallo del implante: deformacin plstica del clavo, rotura del
clavo, migracin del clavo.
6. En la evolucin de la curacin de la fractura: retardo de
consolidacin, pseudoartrosis, refractura tras EMO precoz.
7. En el fmur proximal: existe riesgo de migracin del tornillo ceflico
y, el llamado efecto punta que produce dolor en el muslo por
transmisin de cargas al extremo distal de clavo.

Clavos bloqueados para las fracturas diafisarias de fmur.

En esta localizacin el clavo bloqueado se utiliza para todo tipo de fracturas


incluso en las fracturas abiertas grado IIIa (77%) y IIIb (38%). El tratamiento
secuencial dentro de las tres primeras semanas lo realizan en un 27% de los
centros, siguiendo los criterios habituales. La posicin quirrgica preferida es el
decbito supino (80%). Se prefiere el clavo fresado aunque para algunos
depende el grado de abertura, de la localizacin, del tipo de fractura y si se trata
32

o no de un politraumatizado. Los defensores del fresado medular aducen como


motivo principal el hecho de poder colocar un clavo de mayor dimetro para
proporcionar ms estabilidad. A pesar de que no se consiga una buena
reduccin el 60% de los cirujanos no abre el foco de fractura, ya que creen que
en la difisis del fmur si los fragmentos estn bien alineados la fractura
consolidar aunque la reduccin no sea anatmica. El enclavado se realiza de
forma esttica habitualmente salvo en los tipos 1 y 2 de Winquist, en las que el
montaje inicial es dinmico. En cuanto a la dinamizacin no hay un claro
consenso ya que unos la realizan sistemticamente al inicio de la formacin de
callo y otros a partir de las 8 semanas si no se observan signos de
consolidacin. En cuanto a la carga tampoco se definen de forma clara. Se
autoriza de forma inmediata en las fracturas de trazo simple mientras que en las
conminutas se permite entre las 4-12 semanas independientemente de que se
haya dinamizado o no. En referencia a las ventajas y desventajas se comentan
las habituales, destacando dificultades a la hora de elegir el punto de entrada
correcto, la difcil reduccin y el control de las rotaciones as como los problemas
habituales para el bloqueado distal. Como comentario podemos decir que todos
sealan que es el tratamiento de eleccin para estas fracturas por la estabilidad
que proporciona y las ventajas que tiene todo procedimiento a cielo cerrado.
(Schmidmaier G, Herrmann S, Green J, Weber T, Scharfenberger A, Haas NP,
Wildemann B 2006)

33

Clavos bloqueados en las fracturas de tibia.

Juntamente con el fmur es una de las localizaciones en la que ms se


utiliza esta tcnica incluso en las fracturas abiertas (80% en las de gradoIIIa y un
30% en las de grado IIIb). El tratamiento secuencial es donde ms se realiza
(70%), siguiendo las pautas ya descritas. Algunos cirujanos prefieren realizar un
tiempo intermedio con yeso entre la fijacin externa y el enclavado. En un 80%
de las fracturas es la tcnica de eleccin frente a otros mtodos de tratamiento.
En relacin a otros aspectos como el fresado, reduccin a cielo abierto, tipo de
montaje, dinamizacin y carga, las respuestas son similares a las obtenidas a
nivel del fmur. Entre las complicaciones y dificultades habidas se sealan los
desplazamientos en valgo, el dolor a nivel del tendn rotuliano y en la cara
anterior de la rodilla, la eleccin del punto de entrada y la extraccin del clavo.
En cuanto las complicaciones de tipo general se citan sndromes
compartimentales, embolia grasa, trombo embolismo, aunque en porcentajes
bajos. Las ventajas e inconvenientes coinciden con las mencionadas y como
opinin generalizada se seala que es un buen mtodo de tratamiento que se va
imponiendo como tcnica de eleccin debindose vigilar las rotaciones y la
distasis a nivel del foco, por lo que se recomienda analizar estos aspectos
antes de realizar el bloqueo del clavo.(Tigani D, Fravisini M, Stagni C, Pascarella
R, Boriani S. 2005)

34

Bloqueo Dinmico y Bloqueo Esttico.

El enclavado intramedular es el tratamiento de eleccin para todas las


fracturasfemorales diafisarias en adultos. El bloqueado intramedular puede ser
esttico o dinmico. El bloqueo esttico implica la colocacin de los tornillos de
bloqueo proximal y distal, que impiden la mal rotacin y el acortamiento. El
enclavado dinmico se realiza con tornillos de bloqueo colocados en cualquiera
de los extremos proximal o lado distal de la fractura y permite el micro
movimiento. Debido a que el bloqueo esttico no inhibe la curacin de fracturas,
todas las fracturas femorales diafisarias deben ser estticamente bloqueados.
De vez en cuando, el bloqueo dinmico est indicado para trazos oblicuos cortos
o transversales sin trituracin. (Beardi J, Hessmann M, Hansen M, Rommens
PM. 2008)

Muchos sistemas de clasificacin se han descrito para las fracturas de


fmur. Winquist y Hansen desarrollaron una clasificacin en base a la cantidad
de conminucin. Fracturas de tipo I y II se caracterizan por el contacto hueso
estable entre los extremos proximal y distal y conminucin menor al 50% de la
cortical. Tipo III y IV ms de 50% de conminucin, limitado o ningn contacto
entre los extremos proximal y distales, y el bloqueo esttico se requiere para
mantener la longitud del miembro y la rotacin correcta.

Las indicaciones para el enclavado intramedular del fmur son las fracturas
simples o conminutas presentndose por debajo del trocnter menor y que se
extiende en sentido distal a un plazo de 7 cm de la rodilla. La mayora de las
35

fracturas abiertas de grado I y II se pueden tratar con los clavos intramedulares


no fenestrados. Fracturas grado III pueden ser mejor tratadas con manejo
agresivo de la herida, la fijacin externa temporal, y el retraso en la fijacin
intramedular. Los pacientes con mltiples lesiones, incluyendo fracturas de
fmur abierta, requieren estabilizacin esqueltica temprana para prevenir
compromiso pulmonar. En estas circunstancias, un enclavado intramedular no
fresado o fijacin externa pueden ser biolgicamente atractivos. Sin embargo,
los beneficios mecnicos de la insercin de un clavo ms grande con el fresado,
que proporciona ms estabilidad y resistencia, se sacrifican. (Broos PL, Sermon
A. 2004)

El clavo centro medular con pernos de bloqueo se puede utilizar en dos


formas:cuando se fija de manera dinmica en el hueso, es decir, con un
pernoproximal en el orificio oval y dos en el extremo distal del clavo, aliena y
estabilizala fractura en sentido rotacional, angular y transversal, permitiendo
compresindinmica axial y dirigida, lo que constituye el principio de proteccin.
Cuando se fija de manera esttica con dos pernos proximales y dosdistales,
aliena y estabiliza la fractura en todos los planos, ya que mantieneuna distancia
entre los extremos seos, impidiendo la carga o soporte en el sitiode fractura,
por lo que se suma el principio de sostn. A estos sistemasse les puede aplicar
compresin esttica axial para el tratamiento defracturas diafisarias
transversales en hmero, fmur y tibia.(Kudkacik K, Jesse L, GagaczowskiT.
2008)

36

Anteriormente se utilizaban clavos finos, los cuales no se bloqueaban, por


loque tenan la desventaja de cursar con inestabilidad rotatoria y
longitudinal.Para lograr clavos bloqueables, se tuvo que disear un clavo ms
resistente ymenos rgido, por lo que se cambi el uso de acero inoxidable por
una aleacinde Titanio Ti-6Al-7Nb.(Charles M Coort-Brown; 2006)

Indicaciones.

El enclavado centro medular se considerael tratamiento de eleccin para


elmanejo de fracturas diafisarias de huesoslargos. Al aadir pernos de bloqueoa
los clavos aumenta la estabilidadmecnica y ampla sus indicaciones,ya que se
puede usar en fracturas msproximales y distales, as como complejase
inestables, ya que con los bloqueosse previene el acortamiento.Para las
fracturas complejas es preferibleutilizar un clavo slido de dimetroreducido que
pueda bloquearse;para tal efecto, se introduce un clavoms delgado sin fresar,
cuyas ventajasson que produce menos caloral instalarse y por lo tanto altera
menosla vascularidad endstica, reduceel riesgo de necrosis y con ellode
infeccin.

Las fracturas en las zonas detransicin, fracturas segmentarias y


conminutas requieren el uso de un clavo bloqueado. La indicacin para un
clavono fresado es el tratamiento de fracturas en las que se tiene como prioridad
preservarla vascularidad, como son las fracturas abiertas graves y fracturas
asociadasa una contusin de tejidos blandos.(Lin SJ. 2008)

37

El clavo bloqueado tambin est indicado para trazos oblicuos cortos


otransversales de localizacin muy baja, en cuyo caso deben aplicarse dos
pernosdistales y uno proximal en el orificio oval, ya que se mantienen en
contactolos fragmentos fracturados permitiendo la carga axial, con lo que se
beneficiala consolidacin, mientras que los pernos protegen la osteosntesis
derotaciones excesivas.

El bloqueo dinmico en un solo extremo del clavo mejora la estabilidad


rotacionaly permite la compresin axial al cargar la extremidad. El bloqueo
estticode ambos extremos del clavo proporciona control de la rotacin y
conservala longitud pero la carga es peligrosa hasta que la fractura est
puenteada; entonces,el clavo puede ser dinamizado al extraer el perno de
bloqueo.

El mtodo tambin se puede utilizar en casos de consolidaciones


viciosas,pseudoartrosis, artrodesis o tumores con prdida sea.Las
contraindicaciones para el uso de un clavo centro medular son: infeccinen el
sitio de entrada o infeccin en el canal medular, fracturas diafisarias enpacientes
poli traumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC, diabetes, edadavanzada,
inmunosupresin o reanimacin vigorosa de un estado de choque,fracturas
metafisarias en las que el bloqueo puede resultar insuficiente paracontrolar el
alineamiento de fragmentos.

Fmur: El clavo largo con pernos para las fracturas diafisarias de fmur
sigue siendo elestndar de tratamiento, principalmente con insercin por va
38

antergrada. Serecomienda el bloqueo de los dos orificios proximales y no


dinamizarlos de rutina,sin la evidencia de retardo de consolidacin. Existen,
adems, diversas modalidades de clavos; entre ellas se cuentacon el clavo
centro medular bloqueado con indicaciones para: fractura
basicervical,pertrocantrica y subtrocantrica, ya que este clavo cuenta
conorificios de bloqueo que se dirigen directamente hacia la cabeza femoral.Este
clavo se coloca de manera percutnea y presenta ventajas comoversatilidad y
rapidez para su aplicacin mediante una tcnica mnimamenteinvasiva,
proporcionando mxima estabilidad y pronta recuperacindel paciente.El
bloqueo de estos clavos ofrece la posibilidad de compresin interfragmentariade
la cabeza femoral mediante la aplicacin de tornillos de bloqueo con rosca
parcial.El clavo centro medular en fmur tambin puede ser aplicado en forma
retrgrada,mtodo que se ha convertido en uno de los ms populares para el
tratamientode fracturas supracondleas femorales y del tercio distal del fmur.
stetiene la ventaja de transmitir la carga parcialmente, ya que acta como tutor
interno. Para su colocacin requiere una diseccin reducida de tejidos blandos
yse utiliza en pacientes muy obesos, pacientes embarazadas, pacientes
confracturas ipsilaterales de acetbulo, cadera y tibia. Tiene la ventaja de
contarcon un sistema de bloqueo que da compresin interfragmentaria a nivel de
cndilos femorales, por lo quesu uso para fracturas
supraintercondleasfemorales es idneo. Serecomienda que la longitud del
clavoretrgrado en pacientes mayoresde 50 aos sea hasta el nivelde trocnter
para reducir el riesgode producir una fractura, no as enpacientes jvenes en los

39

que bastacon pasar 7 cm distales al foco defractura para hacer una


osteosntesisestable. Distalmente, es recomendableintroducirlo a una
profundidad1-2 cm posterior al cartlagopara evitar traumatismos a nivel dertula
en la flexoextensin de rodilla.

Tibia: El calvo centro medular es el tratamientode eleccin para el


manejode fracturas diafisarias transversales y oblicuas de tibia en su tercio
medio.La problemtica que exista para el tratamiento de fracturas proximales
odistales de la tibia con un clavo centro medular se ha resuelto con el diseodel
nuevo clavo experto de tibia, ya que permite el tratamiento de estasfracturas
mediante una insercin sencilla por tratarse de un implante canulado, da la
oportunidad de aplicar compresin a la fractura durante la ciruga ysus mltiples
bloqueos en los tres planos proporcionan una fijacin firmecon lo que se
aumenta la estabilidad de las fracturas. Este sistema ha ampliadoel uso de
clavos centro medulares para el tratamiento de las fracturas de tibia.Con este
tipo de implantes se puede aplicar un bloqueo dinmico y esttico einclusive se
puede dinamizar el clavo cuando se considere pertinente.Por su sistema de
bloqueo, estos implantes tambin son de utilidad para tratarfracturas en terreno
patolgico, ya que su sistema de bloqueo permite mantenerla distancia entre los
fragmentos afectados y evita el colapso de la fractura;esto permite, adems,
utilizar otros materiales para rellenar el defecto seo,entre ellos cemento e
injerto seo, ya sea autlogo o sinttico. (Brumback RJ, Ellison TS, Poka A,
Bathon GH, Burgess AR. 2003)

40

Clasificacin de Winquist y Hansen.

Utilizada desde la dcada de los 80 por Winquist y Hansen para la


determinacin del tipo de bloqueo a utilizar cuando se va a aplicar tratamiento
quirrgico de tipo clavo centromedular de tipo bloqueado en pacientes con
fracturas diafisiarias de fmur o tibia. La misma es detallada como sigue:

I: No hay conminucin. Dos fragmentos nicamente.


II: Fragmento seo adicional insignificante; muy pequeo.
III: Fractura conminuta con un fragmento en mariposa ms grande, menor
al 50% del permetro del hueso.
IV: Fractura conminuta con un fragmento mayor del 50% del permetro del
fmur.

41

Captulo 3. Metodologa
Universo y Poblacin.
Universo. La poblacin de estudio estuvo constituida por todos los
pacientes con fracturas diafisarias estables de fmur y tibia, que fueron tratados
quirrgicamente por el departamento de Ortopedia y Traumatologa, del Hospital
Traumatolgico y Quirrgico Profesor Juan Bosch, en el perodo en estudio, que
accedan a someterse a los instrumentos de recoleccin de datos que fueron 150
para el 100% del universo de pacientes con fracturas estables, del cual solo 88
fueron elegibles para el estudio de acuerdo con los criterios de inclusin y
exclusin, representando el 58.7% y el 100% de la poblacin del estudio.
Muestra/Datos poblacionales. Se realiz la captura estadstica de todos
los pacientes que fueron ingresados por el departamento de Ortopedia y
Traumatologa del referido hospital, a los cuales se les trat quirrgicamente con
clavos centro medulares bloqueados dinmico o esttico de los cuales fueron 88
pacientes para el 100% de los pacientes objeto de estudio.
Es importante expresar que fueron descartados pacientes por criterios de
exclusin (como Indisponibilidad para aplicacin del instrumento de recoleccin,
o fracturas inestables, entre otros), siendo 62 pacientes representando un 41.3%
del universo.
Tcnica de Seleccin.
La tcnica para la seleccin de la poblacin, fue el diseo que se elabor
tomando en cuenta los criterios que debieron cumplir los elementos
poblacionales para poder pertenecer a la presente investigacin, como se
describen a continuacin:
42

Criterios de Inclusin
1. Pacientes con fracturas diafisarias estables de fmur o tibia tratados por
el departamento de ortopedia y traumatologa con bloqueo dinmico o esttico
con clavo bloqueado, en el Hospital Traumatolgico y Quirrgico Profesor Juan
Bosch de La Vega durante el perodo diciembre 2012 - junio del 2013.
2. Pacientes que luego de cumplir con los criterios antes mencionados,
continen asistiendo a las consultas de seguimiento, de los meses subsiguientes
a la ciruga.
3. Pacientes que tengan firmado el consentimiento informado sea por ellos
mismos o por sus representantes, y con disponibilidad de aplicacin de los
instrumentos de recoleccin de datos.
Criterios de Exclusin
1. Pacientes tratados por el departamento de ortopedia y traumatologa, que
tengan un diagnostico que no sea el especificado anteriormente.
2. Pacientes que aunque posean el diagnostico referido anteriormente de
fracturas diafisarias estables de tibia y fmur no hayan sido tratados con
bloqueos dinmico o esttico con clavo bloqueado.
3. Pacientes que se nieguen a formar parte del estudio, negndose a firma
el consentimiento informado, o que estn indisponibles para que se les aplique
el instrumento de recoleccin de datos de esta investigacin.
Diseo, Tipo y Enfoque de la Investigacin
Diseo de la investigacin. El tipo de diseo se corresponde con el no
experimental, ya que no se modificaron o alteraron las variables del estudio, sino

43

que fueron investigadas tal cual sean encontradas sin realizar experimentacin
sobre las mismas.
En trminos peridico-temporales, es prospectivo, en vista que se inici
en un perodo de tiempo presente estipulado hacia su finalizacin en el futuro; es
de corte transversal: ya que el parmetro temporal del perodo fue diseado
previamente planificando su inicio y fin de manera ininterrumpida.
Es analtico: Debido a que los resultados fueron objeto de la interpretacin
analizada desde el punto de vista de los sustentantes, en coordinacin de su
respectivo asesor, tomando como referencias los estudios relacionados con el
tema y las principales opiniones de los autores de prestigio que sern citados en
las referencias bibliogrficas.
Tipo de investigacin. En este trabajo de investigacin, convergen
varias caractersticas o tipos de estudio, por lo que en trminos generales sern
utilizadas las tipologas de campo y descriptiva, con caractersticas de
recoleccin bibliogrfica.
Se consider una investigacin de campo, ya que fue desarrollada en el
lugar de los hechos, es decir, donde ocurre el fenmeno estudiado que en este
caso, es el departamento de ortopedia y traumatologa del Hospital
Traumatolgico y Quirrgico Profesor Juan Bosch de La Vega, realizando la
captura de los datos primarios de manera directa.
Se trata de una investigacin descriptiva, ya que tiene el propsito de
describir situaciones y eventos; decir cmo es y cmo se manifiesta el objeto de
investigacin. De acuerdo a Hernndez Et. al (2007): Las investigaciones

44

descriptivas buscan especificar las propiedades importantes de personas,


grupos, comunidades o cualquier otro fenmeno que sea sometido a anlisis;
en este caso se realiza una descripcin de la realidad temtica del Manejo de
Fracturas Diafisarias Estables de Fmur y Tibia Tratadas con Clavos
Bloqueados, en Pacientes Atendidos por el Departamento de Ortopedia y
Traumatologa del Hospital Traumatolgico y Quirrgico Profesor Juan Bosch.
Tambin es importante destacar que es de tipo comparativo. En este caso
es pertinente afirmar que: Los estudios comparativos consisten en analizar las
similitudes y diferencias entre los objetos propuestos como materia. Todo
estudio posee un objeto, del que se pretende desentraar
sus caractersticas externas e internas, para comprenderlo en su totalidad. Los
estudios pueden ser superficiales, cuando solo analizamos algunas
caractersticas bsicas del objeto, o profundos cuando lo descomponemos en
todas sus partes, para su total comprensin.
El estudio posee algunas caractersticas de recoleccin bibliogrfica, ya
que se auxili de teoras a travs del uso de textos y documentos escritos sobre
el tema, investigaciones, libros, artculos y dems; y posteriormente, apoyar
conceptual y contextualmente las labores de campo realizadas.
Enfoque de la investigacin. Se ha enmarcado esta investigacin
mediante un enfoque cuantitativo, que acuerdo a Fernndez (2007): El diseo
cuantitativo es una forma de aproximacin sistemtica al estudio de la realidad,
que se apoya preferiblemente en categoras numricas y que realiza el anlisis a
travs de diferentes formas de interrelacionar estadsticamente esas categoras

45

(p. 94) ya que se procur presentar los resultados en forma cuantificable, con
frecuencias y porcentajes en tablas. Es decir, los datos que a travs de los
instrumentos diseados para tales fines, se tabularon y se presentaron en forma
numrica.
Alcance de la Investigacin
Por medio de las tcnicas investigativas pertinentes, se les dar
cumplimiento a los objetivos especficos, es decir, que en este orden, el alcance
debe de ser factible. En segundo orden, circunscribindose al alcance
geogrfico, el enfoque de la presente investigacin se delimita a un alcance
regional ampliado, ya que el hospital objeto de estudio recibe pacientes de toda
la regin circundante a ste. Esta investigacin tiene como objetivo limitarse a la
comparacin del bloqueo dinmico y el bloqueo esttico en las fracturas
diafisiarias estables de fmur y tibia tratadas con clavo bloqueado por el
Departamento de Ortopedia y Traumatologa, del Hospital Traumatolgico y
Quirrgico Profesor Juan Bosch de La Vega en el perodo escogido.
Tiene un nivel de profundidad correlacionar, porque se establecen
relaciones entre el bloqueo dinmico y el esttico en los pacientes con las
fracturas diafisarias estables de fmur y tibia a travs del seguimiento de los
mismos por consultas en los meses subsiguientes..
Instrumentos Utilizados
En primer orden debe especificarse que se utilizar la tcnica de la
encuesta para la recoleccin de los datos primarios, lo cual podr llevarse a
cabo mediante la realizacin de un instrumento de recoleccin o cuestionario, el

46

cual es de naturaleza cuantitativa, ya que se aplicar al total (100%) de la


poblacin que cumpli con los criterios que fueron especificados en las tcnicas
de seleccin de la muestra.
La organizacin tendr operatividad objetiva, es decir, que se ordenarn las
variables e indicadores en atencin a los objetivos especficos. El cuestionario o
ficha de recoleccin, como protocolo sistemtico contar con la ayuda de la
extraccin de datos de los expedientes de cada paciente, perteneciente al
hospital. Las preguntas dentro del cuestionario citado, sern cerradas, con
seleccin mltiple y en ocasiones mixtas, es decir, contando con las categoras
abierta y cerrada.
Validacin de los Instrumentos
Se utilizar la esquematizacin de las variables para cada objetivo
tomando en cuenta la bibliografa consultada, para la construccin de
cuestionarios fidedignos. Construido el cuestionario o ficha de recoleccin, se
evaluar por profesionales en materia de ortopedia, traumatologa,
epidemiologa y bioestadstica, para constatar que cumplan con los
requerimientos cientficos y metodolgicos. Posteriormente se proceder a
realizar una prueba preliminar en 15 pacientes al azar, para detectar cualquier
error en la captura de datos y corregirlos antes de la aplicacin definitiva del
cuestionario.
Recoleccin de los Datos
Las fuentes secundarias sern obtenidas de diversos documentos y
compendios, para lo cual se consultaron algunos departamentos de instituciones

47

como la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), el Ministerio de Salud y


Asistencia Social, y otros materiales bibliogrficos procedentes de bibliotecas de
universidades de prestigio como la Universidad Autnoma de Santo Domingo
(UASD), Universidad Iberoamericana (UNIBE), la Pontificia Universidad Catlica
Madre y Maestra (PUCMM), nuestra Universidad Catlica Tecnolgica del Cibao
(UCATECI) entre otras instituciones de educacin superior con facultades
relativas a la salud.
En las fuentes primarias, se utilizarn las cartas correspondientes
solicitando autorizaciones para la ejecucin del estudio, los consentimientos
informados necesarios para la aplicacin de los protocolos (cuestionario-ficha de
recoleccin) y la debida explicacin de la finalidad del estudio a las autoridades
del hospital y a los pacientes.
Los cuestionarios se aplicaran siguiendo las tcnicas de: Seriado;
aplicando un nmero de serie para codificar los pacientes, para posibilitar el
seguimiento estadstico de ser necesario, la jerarquizacin: las variables se
organizaron primero por objetivos especficos y luego por la jerarquizacin de las
mismas en orden de importancia, la aplicacin cuantitativa de los cuestionarios
fue ejercida y llenada por los sustentantes, no por los pacientes, para permitir la
fidelidad y calidad de la informacin, y explicar cada aspecto que no fuese
entendido por dichos pacientes, y para manejar todo el proceso con la debida
atencin que merece el aspecto estadstico y metodolgico de dicho proceso.
Cabe mencionar siendo no menos importante que el llenado de los cuestionarios
de recoleccin de datos fue realizado durante las consultas de control post

48

quirrgico de los pacientes para observar as la evolucin de los mismos.


Mtodo de Anlisis de los Datos
Los datos recolectados se agruparan y consolidaran en atencin a los
objetivos, utilizando dos mtodos de tabulacin: la computarizada mediante el
auxilio de softwares estadsticos como el Excel 2011 y SPSS 22.0 y
manualmente, mediante el mtodo fsico de palotes. As mismo, se consolidaron
los antecedentes investigativos en orden de los objetivos, para consultar los
informes explicativos de los resultados de cada uno de los estudios consultados,
auxiliados por los compendios bibliogrficos, para obtener una interpretacin,
discusin y conclusin operacional que den respuesta a las cuestionantes y
objetivos del presente trabajo de grado.
Limitaciones de la Investigacin
Entre las limitantes, cabe destacar que, de acuerdo a su nivel de
relevancia, debe mencionarse que no se conoce el nivel de organizacin o
desorganizacin en la que se encuentran las estadsticas del hospital objeto de
estudio, lo cual podra constituir una de las principales limitaciones produciendo
que los datos estadsticos de la investigacin no fueran muy completos, ya que
el sistema de estadstica no cuenta con investigaciones realizadas anteriormente
en este departamento y menos an sobre el tema en cuestin, hecho que puede
afectar en gran escala la investigacin. Por esta razn, se trabajar con los
datos facilitados de los pacientes ingresados y con el seguimiento de stos a
travs de la consulta de ortopedia del referido hospital, con la asistencia
permanente de los departamentos de: Ortopedia, Atencin al usuario, archivo y

49

epidemiologia. Otra de las limitantes, lo puede constituir un limitado nmero de


publicaciones de investigaciones nacionales relacionadas con el tema en
cuestin.

50

Captulo 4: Presentacin de los Datos.


La revisin de la literatura y las recomendaciones con base en los niveles
de evidencia disponibles intentan resolver cuestionamientos en el enfoque de
nuevos estudios que por supuesto y en una gran parte, ayudaron a responder
mejor dichas preguntas; y luego de una larga recoleccin de datos por parte de
los sustentantes de la investigacin, se obtuvieron los siguientes datos.

Tabla 2. Distribucin de los pacientes de acuerdo al aspecto socioeconmico en


el rango de la procedencia de los mismos.
Procedencia

Frecuencia

Rural

53

60.23

Urbano

35

39.77

Total

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


En la presente tabla observamos que en cuanto a la distribucin socio
demogrfica de los pacientes en estudio se encontr en el rango de la
procedencia de los pacientes que del total de los 88 pacientes 53 casos para un
60.23% pertenecieron al are rural. En cuanto a los 35 pacientes restantes para
un 39.77% fueron del rea urbana.

51

Tabla 3. Distribucin de los pacientes de acuerdo al aspecto socioeconmico de


acuerdo al sexo de los mismos.
Sexo

Frecuencia

Masculino

60

68.18

Femenino

28

31.82

Total

88

100

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


Al observar en la tabla numero 3 sobre la distribucin socio demogrfica
de los pacientes objeto de estudio en el aspecto del sexo se observ que en 60
casos para un 68.18% del total de los pacientes pertenecieron al sexo masculino
y solo 28 casos para un 31.82% pertenecieron al sexo femenino.
Tabla. 4 Distribucin de los pacientes de acuerdo al aspecto socioeconmico de
acuerdo a la edad de los mismos.
Edad

Frecuencia

15-24

35

39.77

25-34

19

21.59

35-44

12

13.64

45-54

12

13.64

Ms De 55

10

11.36

Total

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


52

En cuanto a la tabla nmero cuatro sobre la edad en la distribucin socio


demogrfica de los pacientes objeto de estudio, se observ que en 35 casos los
pacientes tuvieron edades entre 15 y 24 aos para un 39.77%, continuando con
14 casos con edades entre 25 y 34 para un 15.91% del total, seguido por 12
casos de las edades entre 35 y 44 aos de edad para un 13.64%, as mismo el
rango de 45 a 54 aos con 12 casos para un 13.64% y finalmente en los casos
que los pacientes tuvieron ms de 55 aos se presentaron 15 casos para un
17.05% del total de los pacientes durante el periodo de estudio.
Tabla 5. Distribucin de los pacientes atendidos por el departamento de
ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisarias de tibia/fmur tratado
con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico de acuerdo al hueso afectado.
Hueso Afectado

Frecuencia

Fmur

36

40.91

Tibia

52

59.09

Total

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


En la tabla numero 5 sobre la distribucin de los pacientes de acuerdo a
la incidencia de pacientes que tuvieron fracturas diafisarias estables en el
miembro inferior se evidenci durante el periodo de estudio que en 36 casos
para un 40.91% que es la incidencia se presentaron las fracturas de fmur. Sin
embardo en 52 casos para un 59.09% del total de los pacientes presentaron
fracturas estables diafisarias de tibia.

53

Tabla 6. Distribucin de los pacientes atendidos por el departamento de


ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisarias de tibia/fmur tratado
con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico de acuerdo al trazo de la fractura, en
grados con respecto de la clasificacin de Winquist y Hansen.
Trazo Fractura

Frecuencia

Grado I

61

69.32

Grado II

27

30.68

Grado III

0.00

Grado IV

0.00

Total

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


En la tabla nmero 6 en la que se habla de la distribucin de los pacientes
de acuerdo a el grado de fractura segn la clasificacin de Winquist y Hansen
para la eleccin del tipo de bloqueo en aquellos pacientes con fracturas de
difisis en el miembro inferior, se presenci que en el grado I se presentaron 61
casos para un 69.32% del total, en el grado II se presentaron 27 casos para un
30.68% del total, en los dems casos no se presentaron con Grado III o IV, ya
que fueron excluidos del estudio debido a que estas fracturas no se consideran
estables por el grado de conminucin.

54

Tabla 7. Distribucin de los pacientes atendidos por el departamento de


ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisarias de tibia/fmur tratado
con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico de acuerdo al tipo de bloqueo
instaurado con el clavo centro medular.
Tipo De Bloqueo

Frecuencia

Esttico

56

63.64

Dinmico

32

36.36

Total

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


La tabla numero 7 presenta la distribucin de los casos durante el
periodo de estudio de acuerdo al tipo de bloqueo que se aplic a los pacientes
que se trataron con clavo centro medular bloqueado, para pacientes con fractura
diafisarias de fmur y tibia, encontrndose que en 56 casos para un 63.64% se
aplic un bloqueo esttico, en los 32 casos restantes se aplic bloqueo dinmico
para un 36.36% del total de los casos.
Tabla 8. Distribucin de los pacientes atendidos por el departamento de
ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisarias de tibia/fmur tratado
con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico de acuerdo a la existencia o no de
complicaciones post quirrgicas.
Complicaciones

Frecuencia

Si

17

19.32

No

71

80.68

Total

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


55

En la tabla 8 se presenta la distribucin de los pacientes objeto de estudio


de acuerdo a si presentaron o no complicaciones luego de la realizacin del
procedimiento quirrgico teraputico para la fractura en cada caso
encontrndose que en 71 casos para un 80.68% del total de los casos no se
presentaron complicaciones y en 17 casos para un 19.32% del total de los casos
si presentaron complicaciones, como acortamiento del miembro, retardo en la
consolidacin, artrosis, osteomielitis, entre otras, como no formacin de callo.
Tabla 9. Distribucin de los pacientes atendidos por el departamento de
ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisarias de tibia/fmur tratado
con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico de acuerdo al tiempo de
consolidacin de las mismas luego del tratamiento.
Tiempo De Consolidacin

Frecuencia

120 Das

71

80.68

120 - 210 Das

10.23

Ms De 210 Das

9.09

Total

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


En la tabla nmero 9 se presentan la distribucin de los pacientes de
acuerdo al tiempo de duracin de la fractura en formar su cayo seo, luego del
procedimiento, obtenindose que en 71 casos para un 80.68% del total el cayo
se form en 120 das, en 9 casos para un 10.23% la consolidacin se present

56

en 120-210 das y en 8 casos, para un 9.09%, la misma se present en ms de


210 das luego de la realizacin del tratamiento quirrgico.
Tabla 10. Distribucin de los pacientes atendidos por el departamento de
ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisarias de tibia/fmur tratado
con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico de acuerdo a la reincorporacin socio
laboral de los pacientes.
Reincorporacin Socio
Laboral

Frecuencia

3 Meses

71

80.68

4 - 6 Meses

10.23

6 - 8 Meses

9.09

Ms De 8 Meses

0.00

Total

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


En la tabla nmero 10 se presenta la distribucin de los casos de acuerdo
a la reincorporacin socio laboral de los pacientes luego del tratamiento, dicha
reincorporacin incluye la aplicacin de carga con peso, lo mismo que la de
ambulacin, encontrndose que en 71 casos para un 80.68% del total de los
casos, la reincorporacin se obtuvo a los 3 meses, en 9 caos para un 10.23%
del total se obtuvo en 4 a 6 meses, y en 8 casos para un 9.09% se obtuvo en 6 a
8 meses, en ms de 8 meses no se presentaron casos.

57

Tabla 11. Distribucin de los pacientes atendidos por el departamento de


ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisarias de tibia/fmur tratado
con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico de acuerdo al resultado del
tratamiento.
Resultado Del Tratamiento

Frecuencia

Excelente

71

80.68

Bueno

10.23

Regular

9.09

Malo

0.00

Total

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


En la tabla 11 se realiza una distribucin de los pacientes objeto de
estudio de acuerdo a el resultado del tratamiento aplicado en cada caso,
valorado de acuerdo a la aparicin de complicaciones, al tiempo de
reincorporacin socio laboral los das en aparicin de cayo seo, siendo la
evaluacin de recuperacin excelente en 71 casos para 80.68%, valoracin de
resultados buenos en 9 casos para un 10.23% y resultados regulares en 8 casos
para un 9.09%, no se presentaron resultados malos.

58

Tabla 12. Distribucin comparativa de los pacientes atendidos por el


departamento de ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisarias de
tibia/fmur tratado con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico realizada entre el
tipo de fractura y el tipo de bloqueo.
Tipo De Fractura

Fmur

Tibia

Total

Y
Tipo De Bloqueo

Frec.

Frec.

Frec.

Esttico

30

83.33

18

34.62

48

54.55

Dinmico

16.67

34

65.38

40

24.54

Total

36

100.00

52

100.00

88

79.09

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


2 = 20,364 (p = 0,001)
Hubo asociacin entre el tipo de fractura y el tipo de bloqueo, as, el bloqueo
esttico fue ms frecuente en fractura de fmur, mientras que la fractura de tibia
se asoci ms a bloqueo dinmico.
En cuanto a la distribucin de los pacientes de acuerdos a la relacin
existente entre el hueso afectado y el tipo de bloqueo que se realiz en cada
caso en cuanto al bloqueo esttico se aplic en ms pacientes con fracturas de
fmur con 30 casos para un 83.33% de los casos de fractura de fmur, lo mismo
que solo en 6 casos se aplicaron bloqueos dinmicos para un 16.67%. En el
caso de las fracturas de tibia en 18 casos se aplicaron bloqueos estticos para
un 34.62% del total de las fracturas de tibia y en 34 casos para un 65.38% se
aplicaron bloqueos dinmicos.

59

Tabla 13. Distribucin comparativa de los pacientes atendidos por el


departamento de ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisarias de
tibia/fmur tratado con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico realizada entre el
grado de fractura de acuerdo a la clasificacin de Winquist y Hansen, y el tipo
de bloqueo.
Trazo De Fractura

Grado I

Grado II

Total

y
Tipo De Bloqueo

Frec.

Frec.

Frec.

Esttico

50

81.97

14.81

54

61.36

Dinmico

11

18.03

23

85.19

34

38.64

Total

61

100.00

27

100.00

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


2 = 35,599 (p = 0,001)
El trazo de la fractura depende del tipo de bloqueo, as, es ms probable que los
grado I sean ms de tipo esttico, y los grados II ms de tipo dinmico.

En la tabla nmero 13, la distribucin de los pacientes del estudio de


acuerdo a la relacin entre el tipo de bloqueo y el grado de la fractura se observ
que se aplic bloqueo esttico en 50 casos para un 81.97% del total de los
casos de fracturas de grado I de la clasificacin de Winquist y Hansen, y se
aplic bloqueo dinmico, en 11 casos para un 18.03% del total de las de grado I.
En cuanto a los casos de grado II de la clasificacin anteriormente mencionada,
se aplicaron bloqueos estticos en 4 casos para un 14.81% del total de las
60

fracturas de grado II, y en 23 casos para un 85.19% del total de casos del grado
antes mencionado, se les dio bloqueo dinmico.

Tabla 14. Distribucin comparativa de los pacientes atendidos por el


departamento de ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisarias de
tibia/fmur tratado con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico realizada entre el
tipo de bloqueo y la existencia de complicaciones post quirrgicas.
Tipo De Bloqueo

Esttico

Dinmico

Total

Y
Complicaciones

Frec.

Frec.

Frec.

Si

10.71

11

34.38

17

19.32

No

50

89.29

21

65.63

71

80.68

Total

56

100.00

32

100.00

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


2 = 7,314 (p = 0,007)
Hay relacin entre las complicaciones y el tipo de bloqueo, segn la prueba
estadstica, el bloqueo dinmico tuvo ms complicaciones que el esttico.
En la tabla 14 se presentan los datos de la relacin entre la aparicin de
complicaciones y el tipo de bloqueo que se aplic a los pacientes con fracturas
diafisiarias estables durante el periodo de estudio, encontrndose que en 50
casos los pacientes que se les aplico bloqueo esttico no presentaron
complicaciones para un 89.29% de los pacientes que se les aplico dicho bloqueo

61

y en 6 casos para un 10.71% si presentaron complicaciones, fueran estas


asociadas o no al bloqueo. En el caso del bloqueo dinmico en 11 casos los
pacientes presentaron complicaciones para un 34.38% del total de casos,
asimismo en 21casos para un 65.63% de los casos de bloqueo dinmico no
presentaron complicaciones.
Tabla 15. Distribucin comparativa de los pacientes atendidos por el
departamento de ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisarias de
tibia/fmur tratado con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico realizada entre el
tipo de bloqueo y el tiempo de consolidacin de las fracturas
Tipo De Bloqueo

Esttico

Dinmico

Total

y
Tiempo De Consolidacin

Frec.

Frec.

Frec.

120 Das

50

89.29

21

65.63

71

80.68

120 - 210 Das

7.14

21.88

11

12.50

Ms De 210 Das

3.57

12.50

6.82

Total

56

100.00

32

100.00

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


2 = 7,330 (p = 0,026)
El tiempo de consolidacin fue ms rpido en los bloqueos estticos que en los
dinmicos, con diferencias significativas (p = 0,026)
En la tabla numero 15 sobre la distribucin de los pacientes de acuerdo a
la relacin entre el tipo de bloqueo utilizado y el tiempo de consolidacin de la
fractura en cada caso se encontr que en 50 casos para un 89.29% de los
casos en que se aplicaron bloqueos estticos la consolidacin se present en

62

120 das o menos, en cambio en los casos de bloque dinmico se encontr que
en 21 casos para un 65.63% del total de los casos a los que se le aplico bloqueo
dinmico, presentaron consolidacin en 120 das, en 4 casos para un 7.14% de
los bloqueos estticos presentaron consolidacin entre 120-210 das y 7 casos
para un 21.88% de los bloqueos dinmicos presentaron consolidacin en 120210 das, en 2 casos para un 3.57% de los de bloqueo esttico presentaron
consolidacin en ms de 210 das y 4 casos para un 12.50% presentaron
consolidacin en ms de 210 das en los del bloqueo dinmico.
Tabla 16. Distribucin comparativa de los pacientes atendidos por el
departamento de ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisarias de
tibia/fmur tratado con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico realizada entre el
tipo de bloqueo y la reincorporacin socio laboral.
Tipo De Bloqueo y

Esttico

Dinmico

Total

Reincorporacin Socio
Laboral

Frec.

Frec.

Frec.

3 Meses

50

89.29

21

65.63

71

80.68

4 - 6 Meses

7.14

21.88

11

12.50

6 - 8 Meses

3.57

12.50

6.82

Ms De 8 Meses

0.00

0.00

0.00

Total

56

100.00

32

100.00

88

100.00

Fuente: Directa. Protocolo de Recoleccin de Datos


2 = 7,330 (p = 0,026)

63

El tiempo de recuperacin fue ms rpido en el bloqueo esttico que el


dinmico, con diferencia estadsticamente significativa.

En la tabla 16 se presenta una distribucin de los pacientes de acuerdo a


la reincorporacin socio laboral de los mismos obtenindose que en 50 casos
para un 89.29% a quienes se les practico un bloqueo esttico tuvieron su
reincorporacin a los 3 meses, en 4 casos para un 7.14% tuvieron su
reincorporacin a los 4-6 meses, en 2 casos para un 3.57% tuvieron su
reincorporacin a los 6-8 meses, sin embargo en los pacientes a quienes se les
aplico bloqueo dinmico, en 21 casos para un 65.63% del total se reincorporaron
en 3 meses, en 7 casos para un 21.88% se reincorporaron en 4 a 6 meses, y en
4 casos para un 12.50% del total se reincorporaron en 6 a 8 meses.

64

Tabla 17. Distribucin comparativa de los pacientes atendidos por el


departamento de ortopedia y traumatologa con fracturas estables diafisiarias de
tibia/fmur tratado con bloqueo dinmico vs. Bloqueo esttico realizada entre el
tipo de bloqueo y los resultados del tratamiento.
Tipo De Bloqueo

Esttico

Dinmico

Total

y
Resultados Del Tratamiento
Frec.

Frec.

Frec.

Excelente

50

89.29

21

65.63

71

80.68

Bueno

7.14

21.88

11

12.50

Regular

3.57

12.50

6.82

Malo

0.00

0.00

0.00

Total

56

100.00

32

100.00

88

100.00

2 = 7,330 (p = 0,026)
Hubo mayor resultado excelente en los bloqueos estticos que en los dinmicos,
con diferencia significativa.
En la tabla nmero 17 se encuentra la distribucin de los pacientes de
acuerdo a la evaluacin de los resultados obtenidos con el tratamiento realizado,
en cuanto a la relacin con el bloqueo esttico, encontrando que en 50 de los
casos para un 89.29%, en que se aplic dicho bloqueo los resultados fueron
excelentes para un 100.00% de estos bloqueos en 4 casos para un 7.14% los
resultados fueron buenos y en 2 casos para un 3.57% los resultados fueron

65

regulares, en cuanto a los bloqueos dinmicos en 21 casos para un 65.63% se


presentaron resultados excelentes, en 7 casos para un 21.88% del total de los
pacientes encontraron resultados buenos y en 4 casos para un 12.50% de los
pacientes los resultados fueron regulares.

66

Captulo 5: Discusin de los Datos y su relacin con la teora,


Conclusiones y Recomendaciones.
Discusin de los Datos y su relacin con la Teora.
Es importante enfatizar que, las indicaciones de los clavos intramedulares
en el tratamiento de las fracturas femorales se vieron ampliadas con el
desarrollo de los clavos bloqueados, as mismo, la estabilizacin de las fracturas
de fmur y de tibia, con estos clavos posibilita el control rotacional y de
compresin o colapso de los fragmentos, adems de permitir una mnima
manipulacin del foco de fractura. En consecuencia, se preserva mejor la
irrigacin de los fragmentos facilitando el proceso biolgico de consolidacin de
la fractura.
En el presente estudio se trabaj con una serie de 88 pacientes que
resultaron ser aplicables para el protocolo de investigacin y bajo los criterios de
inclusin y exclusin del estudio, de los cuales el 60.23% de los mismos
pertenecieron al rea rural del territorio que cubre el estudio, es decir 53
pacientes, lo mismo que en 60 casos es decir el 68.18% del total de la poblacin
objeto de estudio fueron de sexo masculino y el resto de casos 28, para un
31.82% fueron femeninas. La edad predominante en el estudio fueron las de 15
a 24 con 35 casos para 39.77% y de 25 a 34 con 19 casos para un 21.59% del
total que son las edades de ms actividad laboral, social y fsica de los
pacientes.
Al observar uno de los objetivos especficos del estudio en relacin a la
incidencia del hueso afectado en las fracturas que presentaron los pacientes se

67

obtuvo y evidencio que en 36 casos para una incidencia de 40.91% del total de
los pacientes estudiados presentaron fracturas de fmur, lo mismo que en 52
casos para un 59.09% presentaron fractura de tibia, como era de esperarse y
encontrndose similitud con los estudios sobre este tema a nivel internacional y
la bibliografa estudiada sobre traumas y fracturas en extremidades el hueso
ms afectado es la tibia, punto que se confirm una vez ms en este estudio.
En cuanto al tipo de fractura ms frecuentemente encontrado no se
obtuvo mucha variedad ya que solo el estudio se enfoc en fracturas estables,
por lo que se utiliz la clasificacin de Winquist y Hansen para la decisin de
aplicar bloqueo esttico o dinmico a un paciente con una fractura. Hecho,
aplicado y visto en estudios de revistas de ortopedia y traumatologa de
publicacin europea y oriental sobre estudios de pacientes a quienes se les
colocaron clavos centro medular bloqueado y se utiliz dicha clasificacin para la
decisin de la colocacin.
Al observar otro de los objetivos del estudio sobre la frecuencia de
aparicin de bloqueos estticos y bloqueos dinmicos, en los pacientes objeto
de estudio se encontr que en 56 casos se utilizaron bloqueos estticos para un
63.64% y en 32 casos para un 36.36% se utilizaron bloqueos dinmicos. Esto se
encuentra en diferencia de algunos estudios utilizados como el de Brumback et
al, en el cual todos los bloqueos fueron estticos, obtenindose excelentes
resultados en el 100.00%, ya que dichos estudios se obtuvo que la
caractersticas de los bloqueos estticos es que se obtiene alta tasa de
consolidaciones rpidas. En cambio otros estudios avalan que el bloqueo

68

dinmico consolida ms rpido las fracturas de tibia estables como es este el


caso.
En cuanto a la presencia de complicaciones luego de realizado el
tratamiento quirrgico de los pacientes en 71 casos para un 80.68% no
presentaron complicacin alguna sin importar el tipo de bloqueo que se haya
realizado, lo mismo que en el tiempo de consolidacin, la reincorporacin socio
laboral y la evaluacin de los resultados, en el mismo porcentaje y nmero de
casos se present consolidacin en 120 das,
Ahora bien al comparar ambos bloqueos en esta serie de casos, se
aplicaron ms bloqueos estticos a las fracturas de fmur que a las de tibias en
30 casos para la primera y 18 para la segunda, los estudios revisados en la
presente investigacin no especifican ninguna preferencia para la eleccin del
tipo de bloqueo sea este dinmico o esttico. Sin embargo en una revista
cubana de ortopedia y traumatologa, en un hospital docente se realiz un
estudio donde se realizaron bloqueos estticos a todas las fracturas de fmur y
dinmicos a todas las de tibia.
En cuanto a la aparicin de complicaciones en 6 casos para un 10.71%
de los pacientes a quienes se les practico bloqueo esttico, presentaron
complicaciones y en los pacientes que se les realiz bloqueo dinmico se
presentaron en 11 casos para un 34.38% del total de los pacientes con bloqueo
dinmico, complicaciones como acortamiento de miembro, retraso de
consolidacin, infecciones, superficiales y profundas, entre otras. Esto coincide
con lo concluido en un artculo sobre tratamiento de fracturas diafisarias con

69

clavo endomedulares, de una revista espaola de ciruga ortopdica en la cual


se dice que los bloqueos dinmicos acarrean inestabilidad a nivel del foco de la
fractura, as como mal rotacin de los fragmentos de la fractura en otros casos.
Al observar el tiempo de consolidacin entre ambas fracturas al comparar
la consolidacin de la fractura se present en 120 das y 3 meses para la
reincorporacin socio laboral en 50 casos para un 89.29% de bloqueo esttico
en 4 casos con tiempo de 4-6 meses y en 2 casos con tiempo de 6-8 meses, en
cambio en la mayora de los casos de los bloqueos dinmicos 21 para un
65.63% de los mismos la consolidacin de la fractura se present en 120 das y
3 meses, 7 casos con tiempo de 4-6 meses y en 4 casos con tiempo de 6-8
meses revisados en la presente investigacin.
Conclusiones.
Al finalizar la presente investigacin, habiendo establecido la relacin
entre los datos encontrados y la teora sobre el tema, los sustentantes de la
misma entienden pertinente realizar las siguientes conclusiones.
En cuanto al objetivo general sobre comparar el bloqueo esttico y
dinmico en fracturas diafisarias de fmur / tibia en pacientes atendidos por el
departamento de ortopedia y traumatologa del Hospital traumatolgico y
Quirrgico Prof. Juan Bosch, en el periodo de estudio, es importante mencionar
que el bloqueo esttico es igual de factible que el dinmico, en trminos de
manejo de pacientes con fracturas estables, ya que proporciona similitudes en
cuando a nivel de realizacin de funciones para el cumplimiento de los objetivos
del tratamiento que son la consolidacin ms rpida y efectiva de la fractura, la

70

reincorporacin socio laboral ms rpida as como la menor incidencia de


complicaciones post quirrgicas, como se observ y compar en la discusin de
los datos y su relacin con la teora, plasmada ms detalladamente en los
antecedentes.
Al ver el objetivo especfico numero 1 sobre la incidencia de fracturas
diafisarias reparadas con bloqueo dinmico, se obtuvo que en 32 casos para un
36.36%.
En el objetivo especfico numero dos sobre la incidencia de fracturas
diafisarias reparadas con bloqueo esttico fueron 56 casos para un 63.64%.
En cuanto al objetivo nmero tres sobre la formacin del callo seo, en los
pacientes se encontraron que en 71 casos para un 80.68% del total de los
casos el cayo seo se desarroll en 120 das y en 9 casos para un 10.23% entre
120 210 das ocurri la formacin del cayo seo.
Continuando con el objetivo especfico nmero cuatro sobre el tiempo de
incorporacin socio laboral fue en 71 casos para un 80.68% en 3 meses, as
como tambin 4 a 6 meses y hasta en 6 a 8 meses con 9 casos para un 10.23%
y 8 casos para un 9.09% respectivamente, invariablemente, son complicaciones
que se ven en pacientes con fracturas inestables ms comnmente pero en
medicina la ciencia no es siempre exacta, y en este estudio se observaron
dichas diferencias en cuanto al bloqueo dinmico. Lo mismo que otros estudios
apoyan que la fractura diafisarias sea estable o no de tibia o fmur, se
recomienda que el bloqueo sea esttico ya que proporciona mayor estabilidad, y
control del foco de la fractura.

71

En cuanto al objetivo nmero 5 que establece la verificacin del tipo de


bloqueo que ofrece mejores resultados al paciente, en el presente estudio se
observ que es el esttico ya que presento menos complicaciones, a diferencia
de los resultados ofrecidos por el bloqueo dinmico, al tiempo de que la causa
puede que no estuviese relacionada con el bloqueo como muchas veces sucede
est vinculada con el paciente, la mala adaptacin a las ordenes medicas a la
terapia y al control de los movimientos que son ms permisivos ligeramente con
el bloqueo dinmico.
Al analizar el objetivo nmero seis sobre las caractersticas socio
demogrficas de los pacientes objeto de estudio, se present que la mayor parte
de los pacientes objeto de estudio fueron de procedencia rural con 53 casos
para un 60.23%, as como en cuanto al sexo la mayora perteneci al sexo
masculino con 60 casos para un 68.18%, en cuanto a la edad de los pacientes
con 35 casos para un 39.77% en los grupos de edades entre 15 y 24 aos de
edad seguido de 19 casos para 21.59% entre 25 y 34 aos de edad.
Al observar el objetivo nmero siete sobre la determinacin de la
incidencia de las fracturas de fmur y de tibia, se determin que la fractura de
tibia como lo explican con nfima claridad es la ms frecuente con 52 casos para
un 59.09%. En el caso de las fracturas de fmur se encontraron 36 casos para
un 40.91% del total de los casos.

Explican GI, Drosos, et al en un artculo titulado en factores que influyen


en la curacin de fracturas tras el enclavado centro medular bloqueado en
fracturas de difisis de tibia y fmur, que la tasa de notificacin de dinamizacin
72

de las fracturas tibiales estticamente clavados en estudios anteriores oscil


entre el 10% y el 30%, mientras que el tiempo de dinamizacin oscil entre seis
semanas y cuatro meses. El relativamente baja tasa (14,9%), as como el tiempo
ms largo (17,8 semanas) para la dinamizacin del clavo en comparacin con la
mayora de otras series, pueden explicar en parte el tiempo total de ms tiempo
para la unin, la baja tasa de consolidacin viciosa, y la alta tasa de fracaso de
bloqueo tornillo en nuestra serie. Nuestros resultados mostraron que las
fracturas que requirieron dinamizacin tenan una media y mediana del tiempo a
la unin que fue significativamente ms tiempo que los que no lo hicieron;. Esto
concuerda con el trabajo anterior. Por ltimo, encontramos el fracaso de tornillo
que se asocia con el fracaso de la unin en ese momento, dicho incumplimiento
quiz representando un evento de auto dinamizacin.
Recomendaciones.
Al finalizar los sustentantes de la presente investigacin se permiten
realizar las siguientes recomendaciones:

1. A la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa:


Que enfaticen la realizacin de estudios sobre el tema en cuestin para la
adquisicin de nuevos conocimientos sobre las tcnicas para el manejo de
clavos centro medular bloqueado y las ventajas y desventajas en cada uno de
los mtodos, as como el entrenamiento de cada una de las escuelas del pas.
2. Al Hospital Traumatolgico y Quirrgico Prof. Juan Bosch:

73

Que contine con la preparacin acadmica tanto de los residente de las


distintas escuelas como de los especialistas del staff del centro con miras a la
eficientizacin de los servicios en el centro, para alcanzar mayor calidad en los
mismos y as poder realizar todo tipo de investigaciones en este y dems
campos.

74

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84

ANEXOS.

85

Anexo A. CONSENTIMIENTO INFORMADO


Ttulo de la investigacin:
Bloqueo Esttico Vs. Bloqueo Dinmico en el Manejo de Fracturas Diafisiarias Estables de Fmur y Tibia
Tratadas con Clavos Centro Medular Tipo Bloqueados, en Pacientes Atendidos por el Departamento de
Ortopedia y Traumatologa del Hospital Traumatolgico y Quirrgico Profesor Juan Bosch, El Pino, La
Vega, Repblica Dominicana en el Periodo Diciembre 2012 Junio del 2013.
Objetivo de la investigacin:
El objetivo de la investigacin es conocer si existe una diferencia significativa en el uso de bloqueo
esttico vs. Dinmico en pacientes tratados con clavos bloqueados para fracturas de fmur y tibia.
Qu se propone en este estudio?
Brindar informacin cientfica veraz y adecuada a nuestra realidad para la toma de decisiones quirrgicas.
Riesgos y beneficios:
El estudio no conlleva ningn riesgo y el participante no recibe ningn beneficio.
Compensacin:
No se dar ninguna compensacin econmica por participar.
Confidencialidad:
El proceso ser estrictamente confidencial. Su nombre no ser utilizado en ningn informe cuando los
resultados de la investigacin sean publicados.
Participacin voluntaria:
La participacin es estrictamente voluntaria.
Derecho de retirarse del estudio:
El participante tendr el derecho de retirarse de la investigacin en cualquier momento. No habr ningn
tipo de sancin o represalias.
Investigadores del estudio
Dr. Jean G. Pimentel R. / Dr. Luis N. Bencosme

AUTORIZACION
He ledo el procedimiento descrito arriba. El(la) investigador(a) me ha explicado el estudio y ha
contestado mis preguntas. Voluntariamente doy mi consentimiento para participar en el estudio

____________________________________________.

86

Fecha ____________________

ANEXOS B. MODELO DE RECOLECCIN DE DATOS


Bloqueo Esttico Vs. Bloqueo Dinmico en el Manejo de Fracturas Diafisiarias Estables de Fmur y Tibia
Tratadas con Clavos Centro Medular Tipo Bloqueados, en Pacientes Atendidos por el Departamento de
Ortopedia y Traumatologa del Hospital Traumatolgico y Quirrgico Profesor Juan Bosch, El Pino, La
Vega, Repblica Dominicana en el Periodo Diciembre 2012 Junio del 2013.
1. NOMBRE (INICIALES)_____________________________________________
2.

SEXO M___

4.

EDAD
____15 A 24

F_______

3. PROCEDENCIA: ________________

____ 25 A 34

____ 35 A 44 ____ 45 A 54 ____ 55 MS

6.

HUESO AFECTADO

FMUR ______

TIBIA _____

7.

TRAZO DE FRACTURA (SEGN CLASIFICACION DE WINQUIST Y HANSEN):


GRADO I_____ GRADO II____ GRADO III____ GRADO IV_____

8. BLOQUEO DEL CLAVO ESTTICO _______

DINMICO ______

9. DAS DE HOSPITALIZACIN:
3 DAS---- 4 A 6 DAS---- 7 A10 DAS------ + 11 DAS------.
10. COMPLICACIONES: NO____ S____. CUAL: ___________________________
13. TIEMPO DE CONSOLIDACIN:
120 DAS ______ 120- 210 DAS _______ Ms de 210 DAS _______
14. REINCORPORACIN SOCIO LABORAL:
3 MESES ______ 4 A 6 MESES _____

6 A 8 MESES _______

Ms de 8 MESES ________
15. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO:
BUENO ______ REGULAR _____ EXCELENTES ______

87

MALO _______

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