HISTORIA CLNICA

Cama 111

I.

ANAMNESIS
1. INFORMANTE
Parentesco: madre: Gloria Hernndez.
G.I.: Est. Superiores.

Edad: 37 aos

2. FILIACIN
Nombre: Sofa Rimarachn Hernndez
Edad: 3 aos 7 meses
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Fecha de nacimiento: 24/09/08
Lugar de nacimiento: Chiclayo
Procedencia: Chiclayo
Fecha de ingreso : 12/05/12
F. Realizacin HC : 14/05/12
3. SNTOMAS PRINCIPALES:

Deposiciones lquidas con moco y sangre

vmitos

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 4 das
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
Relato cronolgico

Madre refiere que:

4 d.a.i la paciente presenta disminucin del apetito, tomando solo

sopas en las comidas, se muestra irritable y malhumorada. No
presenta otra sintomatologa.
2 d.a.i. aumenta la hiporexia, dejando de tomar las sopas, no existen
otros sntomas.
1 d.a.i. por la tarde, se aade deposiciones lquidas con moco y
sangre, en nmero de tres hasta la noche, de 100ml aprox. c/u,
asociado a dolor abdominal difuso que provocaba el llanto y cefalea.
No nuseas no vmitos.
7 h.a.i. (2 a.m.) aparece alza trmica no cuantificada, precedida de
escalofros, adems vmitos no relacionados con ingesta de
alimentos, recibe medicacin de la madre Panadol (jarabe) y
metamizol (gotas).
1 h.a.i. (8 a.m.) se repite un episodio deposicional con las
caractersticas descritas, asociado a vmito acuoso, sin ingesta de
alimentos, y alza trmica. Sin otros sntomas. Razones por la que es
trada a este nosocomio (HNAAA) ingresando por emergencia.

Historia de emergencia:
Paciente presenta diarrea con moco y sangre (3v/d). adems vmitos.
Examen fsico: REG-dormida.
RC: normales, abdomen blando.
Signos vitales: T: 37.8C; FC: 104 lpm; FR: 40; Peso al ingreso: 14
kg
Examen de heces 12/05: PMN>100/C; HEMATES: 20-30/C.

FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: 3 comidas (D,A,C).
Sed: 4 tazas diarias.
Orina: 4-5 v/d.trasparentes.
Deposiciones: 1v/d, consistencia semislida.
Sueo: 8h nocturnas ininterrumpidas.

5. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
a) Prenatales:
CPN: 8. Atendida en H. Naylamp. En su 8vo control le
diagnostican Doble cordn circular por ecografa.
E.G: 38 semanas
Vacunas: completas
Enfermedades y drogas durante el embarazo: ninguna
b) Natales:
Tipo de parto: cesrea (Doble cordn circular)
Lugar: Chiclayo
Atencin: Clnica Montesol.
Hipoxia cerebral leve, necesit RCP
Llanto: espontaneo y vigoroso
Peso: 3.500 kg.
uso de drogas durante el parto: ninguna
c) Post natales:
Niega cianosis, ictericia, convulsiones, anomalas
congnitas.
d) Desarrollo psico-motor: edad en que:
Motor: sostiene la cabeza (2m) gatea (8m) pone de pie
(9m) camina (13m)Cuando se sent: 3 meses
Lenguaje: balbuceo (5m) primeras palabras (20m) dice su
nombre (24m)
Personal social: se desviste (2 aos y medio) se viste (3
aos) Control esfnter anal y vesical (2 ao 3 meses)
e) Alimentacin:
Leche
materna
exclusiva:
1.5
meses
(motivos
laborales)retirada
nutricin complementaria: al 1.5 meses LMA -frmula
(enfagrow), a los 6 meses papillas, purs.
Destete: 1 ao 3 meses.
Alimentacin actual: carnes, pescado, menestras, sopa,
leche, ensaladas, frutas.
f) Inmunizaciones:
BCG: dosis completas, huella: s
Polio: dosis completas
D.P.T: dosis completas
No mostr tarjeta.

6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EDA 5 meses, tratada en clnica Pacfico, cotrimoxasol.
Traumatismo 6 meses, cada de cama (1.5 m aprox) sin
hemorragia, llevada a consulta privada, se le toma Radiografa,
sin ninguna anormalidad.
ITU 7 meses. Tratado con amikacina (amp)
Terapia del lenguaje a los 20 meses, asiste al Nido a los 22
meses.
Alergias niega.
Ciruga y transfusiones niega.

El cuadro de hipoxia cerebral sufrido tras el parto, puede ser el

responsable del retraso en el desarrollo del lenguaje presentado
por la paciente.
La aparicin precoz de infecciones (digestivas y urinarias), puede
deberse a la introduccin temprana de la Nutricin
complementaria que sustituy parcialmente a la Lactancia
materna. Estas frmulas no logran equiparar las propiedades
antiinfecciosas
de la leche materna.
7. ANTECEDENTES
FAMILIARES
Padres (sanos)
Abuela materna HTA
Abuelo paterno HTA
8. ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS

II.

Vivienda material: noble

N personas: 13 personas (abuelos, tos, hermanos)
Servicios bsicos: luz elctrica, agua potable y alcantarillado.
Crianza de animales domsticos: no

EXAMEN FISICO
1. SIGNOS VITALES
T: 37 c
P: 70 x
FR: 20 x`
PA: 120/70 mmHg

2. SOMATOMETRIA:
PT: 54 cm
PB: 15 cm
T: 100 cm
Peso: 14 kg

 SC: 0.66 m2
3. APRECIACION GENERAL:
Facies: no caracterstica
Actitud Constitucional: indiferente
Conciencia: consciente
E. nutricional: buen estado nutricional
E. hidratacin: buen estado de hidratacin
4. PIEL Y ANEXOS
Piel normotrmica, elstica, turgente.
Cabello de buena implantacin, distribucin de acuerdo al sexo
Uas normales. Buen llenado capilar.
5. TCSC
Regular cantidad, distribucin uniforme.
6. SISTEMA GANGLIONAR
No adenopatas
7. CABEZA
Crneo: normocefalo, simtrico, no se palpan tumoraciones
Fontanelas: todas cerradas
Ojos: escleras no ictricas, conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas,
fotoreactivas, movimientos oculares normales.
Odos: no deformidades en pabelln auricular,
conductos
auditivos permeables, no dolor a la presin del trago.
Boca orofaringe: amgdalas palatinas tamao normal, no
eritematosas. Mucosas orales hmedas.
8. CUELLO
Simtrico, sin dolor a la movilizacin, trquea central, no se palpan
tiroides.
9. TORAX
Ap. Cardiovascular:
Inspeccin: no se observa choque en punta
Palpacin: no se palpa choque en punta
Percusin: matidez cardiaca a nivel de la 4 costilla.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos y regulares, no soplos.
Ap. Respiratorio
Inspeccin: MR rtmicos toracoabdominales, sin tiraje intercostal.
Palpacin: Amplexacin normal en AHT.
Percusin: Sonoridad conservada.
Auscultacin: MV audible. No ruidos agregados.
10.
ABDOMEN
Inspeccin: no distendido
Palpacin: blando, depresible, no doloroso.
Percusin: sonoridad conservada.
Auscultacin: RHA +

11.
GENITO URINARIO
Sin alteraciones. Genitales femeninos
12.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Tono y fuerza musculares conservados
13.

SISTEMA NERVIOSO

funcin sensitiva conservada

funcin motora presente
Babinsky (-)
Reflejos osteotendinosos (+)

14.

IMPRESION DIAGNOSTICA

1. Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) de etiologa infecciosa tipo

disentera.

La diarrea se define como la eliminacin de tres o ms evacuaciones

intestinales lquidas o blandas en un perodo de 24 horas. Es un aumento en la
frecuencia de las evacuaciones intestinales o variaciones en su consistencia.

Si
Si bien la etiologa infecciosa ms frecuente es la viral, por las
caractersticas de las deposiciones en este caso (con moco y
sangre), sugiere un cuadro diarreico bacteriano tipo disentera.

Clasificacin
tiempode citotoxinas
de
Clasificacin etiolgica
Bacterias
productoras
1. Virus 70-80%
duracin
2. Bacterias
20-30%lo que
D. aguda:
dura
<14das
Estas a)
toxinas
reciben
ese
nombre porque destruyen
las clulas,
D. mayor
Persistente:
duraa nivel local 3.
causab)una
inflamacin
y Parsitos
provocan10%
diarrea tipo
>14das
disentera,
es decir, con moco y sangre y presencia de leucocitos al
microscopio. Pueden cursar con fiebre.
Entre los organismos ms frecuentes estn: Shiguella dysenteriae, E.
coli enterohemorrgica y Clostridium difficile.

15.
1.
2.
3.
4.
5.
16.

PLAN
Hemograma, hematocrito.
Bioqumica bsica: Glucosa,Urea,Creatinina.
Electrolitos sricos.
Reaccin inflamatoria en heces (ya solicitada en emergencia)
Coprocultivo
RESULTADOS

EXMENES DE LABORATORIO 15/04/12

Hemograma
Hcto: 34%
El valor de la
Hb: 11,9 mg/dl
hemoglobina se
GR: 4.52 mill/mm3
encuentra por encima del
GB: 7 700/mm3
Neutrofilos 36%
lmite inferior (11mg/dl)
Segmentados: 33%
para nios entre 6 meses
Bastones: 03%
y 5 aos de edad.
linfocitos 55%
Monocitos 00%
La cuenta leucocitaria se
Eosinofilos 9%
encuentra entre los
Recuento de plaquetas: 270 000/mm3 valores normales (711mil/mm3) y no existe
desviacin a la izquierda.
Coprocultivo
El
coprocultivo
demostr
el aislamiento
de
Esto se debe
a la
E.coli
una de las bacterias implicadas en estos
cuadros, sin embargo no informa sobre el
serotipo (enterohemorrgica).
17.
TRATAMIENTO
12/05
1. Reposo relativo
2. Dieta blanda a tolerancia
3. CFV c/6 h
4. Dextrosa 5% 1000cc, NaCl 20% 15cc,
KCl got 20% 7.5cc, 15 got x min
5. Ceftriaxona 700mg/d EVc/12h
6. Panadol PRN >38C
13/05
1. Reposo relativo
2. Dieta completa astringente
3. CFV c/8 h

Dosificacin
ceftriaxona:

20-80mg/kg/d.
EVc/12-24h

Peso: 14kg. Dosis

4. Reponer prdida de deposiciones con SRO

5. Ceftriaxona 700mg/d EVc/12h
6. Simeticona 25 gotas VO c/8h
14/05
1. Dieta completa astringente
2. CFV c/8 h
3. Ceftriaxona 700mg/d EVc/12h
4. Simeticona 25 gotas VO c/8h
5. Observar signos de alarma.
15/05
1. Dieta completa astringente
2. CFV c/8 h
3. Ceftriaxona 700mg/d EVc/12h
4. Simeticona 25 gotas VO c/8h

Dosificacin
simeticona:

10-40 got/d.
VO c/6-8h

La TRO (Terapia de Rehidratacin oral) puede ser preparada con

sales de rehidratacin oral (SRO) o con recetas caseras
apropiadas, las cuales son llamadas soluciones caseras
recomendadas (SCR), entre las que se incluyen el agua de arroz,
soluciones de sal y azcar, soluciones a base de cereales, sopas
y papillas tradicionales .

La alimentacin durante el episodio diarreico es fundamental

para evitar el deterioro nutricional en el nio y una alimentacin
adecuada mejora el estado de salud del mismo, por esta razn,
la OMS recomienda no interrumpir la alimentacin durante la
diarrea y la Academia Americana de Pediatra sugiere no retrasar
la reintroduccin de alimentos ms all de 24 horas.
18.
EVOLUCIN

La paciente ha respondido favorablemente al tratamiento indicado,

no ha vuelto a tener episodios febriles, el apetito ha ido mejorando,
tolerando cada vez ms los alimentos ofrecidos, presenta buen
estado de hidratacin, las deposiciones van tomando consistencia, ya
no existen rasgos de moco ni de sangre.
En su 5to da de hospitalizacin la paciente es dada de alta, rotando
la terapia antibitica de ceftriaxona a tratamiento ambulatorio con
furazolidona 90mg/d VO c/8h x 4d.
Se

recomienda

tomar

las

medidas

higinico-dietticas

correspondientes, tanto por parte el cuidador como la paciente, para

evitar cuadros gastrointestinales similares.

19.

BIBLIOGRAFA

Nuevo tratado de Pediatra, M. Cruz, pg. 1253- 1257.

Dosificacin de medicamentos en Pediatra, Hugo Pea Camarena,

5ta Edicin.
http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/06/06_2179.pdf

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUZ

GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

HISTORIA CLNICA
ALUMNO
o OSCAR CHAPON SIPIN
ASIGNATURA
o PEDIATRA I

 DOCENTE
o Dr. VICENTE CASTAEDA SERRANO
CICLO
o XI
Chiclayo, 22 de mayo del 2012