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Cefixima frente a la asociacin de amoxicilina con netilmicina en el tratamiento de la pielonefritis aguda

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Cefixima frente a la asociacin de

amoxicilina con netilmicina en el
tratamiento de la pielonefritis aguda
no complicada
Versin para impresin

Moreno-Martnez, Antonio; Mensa, Josep; Martnez, Jos Antonio; Marco, Francesc; Vila, Jordi;
Almela, Manuel; Garca San Miguel, Juan; Soriano, Eladio
Publicado en Med Clin (Barc). 1998;111:521-4. - vol.111 nm 14

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Resumen
Fundamento: La pielonefritis aguda (PNA) no complicada adquirida en la comunidad es una
infeccin frecuente, eventualmente grave (cerca del 20% de los casos cursan con bacteriemia),
que suele requerir hospitalizacin. El empleo de cefalosporinas orales de tercera generacin, activas
frente a ms del 95% de cepas de E. coli, podra facilitar el tratamiento ambulatorio.
Objetivo: Evaluar la eficacia clnica y bacteriolgica de cefixima en comparacin con la asociacin de
amoxicilina con netilmicina, en el tratamiento de la PNA.
Pacientes y mtodos: Estudio prospectivo y aleatorizado, realizado durante 14 meses
consecutivos con pacientes adultos afectados de PNA. Pautas de tratamiento: cefixima (400
mg/24 h por va oral en dosis nica diaria durante 12 das) y amoxilicina (1 g/8 h por va oral) junto
con netilmicina (4 mg/kg/da i.m. en dosis nica diaria durante 5 das), seguido de 7 das de
tratamiento oral elegido a partir del antibiograma del microorganismo aislado.
Resultados: Sesenta y un pacientes recibieron cefixima y 65 la asociacin de amoxicilina con
netilmicina. No hubo diferencias significativas en las caractersticas demogrficas de ambos grupos.
Treinta y dos pacientes presentaron bacteriemia (25,4%). La concentracin media (DE) de
netilmicina en el pico fue de 11,4 (2,8) mg/l y en el valle de 0,38 (0,4) mg/l. La respuesta clnica
fue favorable en el 97% de los pacientes tratados con cefixima y en el 98% de los tratados con la
asociacin de netilmicina y amoxicilina (p = NS). La infeccin recurri en 10 de los 59 pacientes
(16,9%) que recibieron cefixima y en 9 de los 64 (14%) que siguieron tratamiento con netilmicina
ms amoxicilina (p = NS). La tolerancia fue buena en ambas ramas del estudio. Las pruebas de la
funcin renal permanecieron normales en ambos grupos de enfermos.
Conclusiones:: La cefixima puede ser una alternativa a la asociacin de una aminopenicilina con un
aminoglucsido en el tratamiento de la PNA extrahospitalaria no complicada.

Texto completo
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Cefixima frente a la asociacin de amoxicilina con netilmicina en el tratamiento de la pielonefritis aguda

La pielonefritis aguda (PNA) es una infeccin bacteriana eventualmente grave que en cerca del
20% de los casos cursa con bacteriemia. El tratamiento antibitico emprico inicial debe cumplir dos
objetivos1: a) ser activo frente a ms del 95% de los microorganismos potencialmente responsables
de la infeccin, y b) alcanzar una concentracin srica adecuada y predecible en un espacio de
tiempo breve. El tratamiento por va parenteral con la asociacin de ampicilina y un aminoglucsido
ha sido considerado por muchos autores2-5 como la pauta de eleccin. La mayora de los
microorganismos responsables de la PNA (enterobacterias y Enterococcus) son sensibles a esta
combinacin. La introduccin de las pautas de dosis nica diaria de aminoglucsido ha simplificado
mucho su utilizacin al facilitar el empleo por va intramuscular y con ello el tratamiento en rgimen
domiciliario. Sin embargo, sigue siendo necesario realizar un control peridico de la funcin renal,
sobre todo si el tratamiento se prolonga ms de 5 das o el paciente tiene algn factor de riesgo
aadido de toxicidad renal (edad avanzada o diabetes mellitus). En nuestro medio, el elevado
porcentaje de cepas de E. coli resistentes al cotrimoxazol6, y ms recientemente a las
fluoroquinolonas6,7, impide la prescripcin de estos antibiticos en pautas de tratamiento emprico
de la PNA. En los ltimos aos, las cefalosporinas orales de tercera generacin han abierto una
nueva posibilidad teraputica en los pacientes con PNA en rgimen domiciliario, con la
correspondiente reduccin del coste global del tratamiento 8.
Cefixima9 es una cefalosporina oral de tercera generacin activa frente a ms del 95% de cepas de
E. coli de procedencia extrahospitalaria, con una CIM 90 1 mg/l y una vida media de 3-4 h. Con
una dosis nica de 400 mg al da, se obtiene una concentracin en el suero, el parnquima renal10
y la orina superior a la CIM de microorganismos sensibles, durante alrededor de 24 h.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la eficacia clnica y bacteriolgica de la cefixima
administrada por va oral en dosis nica diaria de 400 mg en comparacin con la eficacia de la
asociacin de amoxicilina con netilmicina, en el tratamiento de la PNA no complicada adquirida en la
comunidad.
Pacientes y mtodos
El estudio se realiz en el curso de 14 meses consecutivos (febrero de 1992-abril de 1993). Se
incluyeron pacientes mayores de 18 aos afectados de PNA no complicada de origen comunitario,
atendidos en el servicio de urgencias e ingresados posteriormente en una sala de hospitalizacin
convencional. El diagnstico clnico de PNA se estableci en presencia de los siguientes criterios: a)
fiebre (temperatura axilar superior a 38 C) en ausencia de otro foco aparente de infeccin; b)
dolor lumbar espontneo y/o a la puopercusin, y c) leucocituria (> 8 leucocitos/campo) en el
examen del sedimento de orina.
No se incluyeron las mujeres embarazadas ni los enfermos con: a) antecedentes de alergia a los
antibiticos betalactmicos; b) cifra de granulocitos inferior a 1 * 10 9/l; c) sepsis grave definida por
la presencia de hipotensin y/o disfuncin de un rgano; d) antecedentes o evidencia durante el
tratamiento de la existencia de alguna anomala morfolgica o funcional de las vas urinarias, y e)
creatinina srica igual o superior a 2 mg/l. Se excluyeron del estudio los pacientes en los que no se
identific el microorganismo causal (urocultivo y hemocultivos negativos).
El estudio fue aprobado por el Comit de Ensayos Clnicos del hospital. Se obtuvo el
consentimiento informado de los pacientes y de acuerdo con una tabla de nmeros aleatorios se
eligi una de las siguientes pautas de tratamiento antibitico: a) 400 mg de cefixima/24 h por va
oral en dosis nica diaria durante 12 das, o b) 1 g de amoxicilina/8 h por va oral junto con 4
mg/kg/da i.m. de netilmicina en dosis nica diaria durante 5 das, seguido de 7 das de tratamiento
administrado por va oral elegido de acuerdo con el patrn de sensibilidad del microorganismo
aislado en el urocultivo. En la eleccin, se dio preferencia a la amoxicilina seguida del cotrimoxazol y,
en tercer lugar, del ciprofloxacino.
Antes de administrar la primera dosis de antibitico se practicaron dos hemocultivos, un urocultivo,
un hemograma y una analtica general que inclua la determinacin de la creatinina srica. Al
segundo da de tratamiento se realizaron determinaciones de la concentracin srica de netilmicina,
al cabo de 1 h de la administracin (pico) e inmediatamente antes de la siguiente dosis (valle). Al
quinto da de tratamiento se determin de nuevo la creatinina srica. En caso de persistencia de la
fiebre a las 72 h de tratamiento se practicaron un urocultivo, un hemocultivo y una ecografa renal.
Los pacientes permanecieron ingresados hasta 48 h despus de la defervescencia y posteriormente
se controlaron a lo largo de 2 meses en rgimen ambulatorio. Durante este perodo, se obtuvieron
dos urocultivos de control, uno a las 2 semanas y otro a las 6 semanas de haber finalizado el
tratamiento antibitico.
Se definieron los siguientes trminos: urocultivo positivo, aislamiento >= 10 5 UFC/ml de un nico
microorganismo, y curacin/fracaso clnicos, defervescencia (temperatura axilar menor de 37,5
C)/persistencia de la fiebre, a las 72 h de tratamiento antibitico en ausencia de litiasis,
hidronefrosis o absceso renal, descartados mediante estudio ecogrfico. Las recurrencias se
clasificaron como: recidivas, aislamiento del mismo microorganismo inicial (mismo antibiotipo) en uno
o ms de los urocultivos de control, o reinfecciones, aislamiento de un microorganismo distinto del
inicial en uno de los urocultivos de control. El urocultivo de control positivo (>= 10 5 UFC/ml) en
una mujer asintomtica y con sedimento de orina normal se confirm siempre con la prctica de un
nuevo urocultivo. Se consider como toxicidad renal inducida por el aminoglucsido a todo
aumento de la creatinina srica superior a 0,5 mg/l por encima del valor basal en ausencia de otra
causa aparente.
Los pacientes que presentaron una recurrencia de la infeccin se estudiaron mediante la prctica
de una urografa descendente con placa posmiccional.
El antibiograma de los microorganismos aislados en los hemocultivos y urocultivos se realiz por el
mtodo de difusin en placas de agar, de acuerdo con las recomendaciones del NCCLS.

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En el anlisis estadstico, las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de la * 2 con la

correccin de Yates o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Para comparar las variables
cuantitativas se emple la prueba de la t de Student.
Resultados
Durante el perodo del estudio, se observaron 164 pacientes que cumplan criterios clnicos de PNA
no complicada. El urocultivo fue positivo en 128 pacientes (76%), 63 incluidos en el grupo de
tratamiento con cefixima y 65 en el de la asociacin de amoxicilina con netilmicina. Dos pacientes
del grupo de cefixima fueron posteriormente excluidas del estudio por presentar en un caso litiasis
ureteral obstructiva con hidronefrosis y en otro riones poliqusticos con absceso intra-renal.
No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la edad, sexo, historia
previa de infecciones urinarias, enfermedad de base, existencia de leucocitosis en el hemograma,
microorganismos aislados en el urocultivo e incidencia de bacteriemia (tablas 1 y 2).

La concentracin media de netilmicina en el pico fue de 11,4 2,8 mg/l con un rango de 18-6
mg/l y en el valle de 0,38 0,4 mg/l con un rango de 0-0,8 mg/l.
De las 105 cepas de E. coli identificadas en los urocultivos, el 40% fueron sensi bles a la amoxicilina,
el 55% al cotrimoxa zol, el 80% a las cefalosporinas de primera generacin, el 91,5% al
ciprofloxacino, el 97% a la netilmicina y el 99% a la cefixima. A partir del quinto da de recibir la
combinacin de amoxicilina ms netilmicina, 22 pacientes completaron los 7 das restantes de
tratamiento con amoxicilina sola administrada por va oral, 15 lo hicieron con cotrimoxazol y 28 con
ciprofloxacino.
La respuesta clnica fue favorable en 59 de los 61 pacientes (97%) tratados con cefixima y en 64
de los 65 (98%) tratados con la asociacin de netilmicina y amoxicilina (p = NS). Los 3 pacientes
(dos en el grupo de cefixima y uno en el de netilmicina ms amoxicilina), cuya evolucin se catalog
como fracaso clnico, tenan infeccin por E. coli sensible a los antibiticos empleados. El urocultivo
y el hemocultivo practicados a las 72 h de tratamiento fueron negativos y el estudio ecogrfico
renal result normal. El tratamiento inicial se sustituy por 1 g/8 h i.v. de cefotaxima y se obtuvo
una evolucin favorable. No se observaron diferencias entre ambas pautas teraputicas respecto a
la duracin media de la fiebre (1,75 0,7 das frente a 1,63 0,8 das; p = NS).
La infeccin recurri en 10 de los 59 pacientes (16,9%) que evolucionaron favorablemente con
cefixima y en 9 de los 64 (14%) cuya evolucin fue favorable con la asociacin de netilmicina ms
ampicili na (tabla 3). Cuatro reinfecciones del gru po de cefixima se debieron a E. faecalis, y el resto
de reinfecciones y todas las recidivas en ambos grupos fueron debidas a E. coli. Las recurrencias se
presentaron en forma de bacteriuria asintomticas en todos los casos, excepto en una paciente
tratada con netilmicina ms amoxicilina que sufri una cistitis aguda.

Se practic una urografa descendente a 17 de los 19 pacientes que presentaron una recurrencia.
La exploracin fue normal en 10 casos. En los 7 pacientes restantes, cuatro en el grupo de
cefixima y tres en el de amoxicilina ms netilmicina, se observaron las siguientes anomalas:
imgenes de densidad clcica de tamao inferior a 5 mm, compatibles con litiasis intrarrenal (2
casos), existencia de un pequeo cistocele (2 casos), existencia de un quiste renal simple (2 casos)
y du plicidad pieloureteral (un caso). En dos varones, la urografa demostr signos indirectos de
hipertrofia prosttica sin retencin posmiccional.
Ambas pautas fueron bien toleradas. En ningn caso tuvo que cambiarse el tratamiento por
intolerancia digestiva u otro efecto secundario. La funcin renal, controlada al quinto da de
tratamiento, permaneci normal.
Los hemocultivos fueron positivos en 32 pacientes (25,4%). En el 85% de los casos, el
microorganismo se detect en las primeras 24 h de incubacin. En la tabla 4, se comparan las

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caractersticas de los pacientes con y sin bacteriemia. Slo la edad media fue significativamente
superior en los pacientes bacterimicos.

Discusin
Los resultados de nuestro estudio indican que cefixima puede considerarse una alternativa a la
combinacin de amoxicilina con un aminoglucsido para el tratamiento de episodios PNA no
complicada adquiridos en la comunidad. La eficacia de cefixima se objetiv tanto en el porcentaje
de curaciones clnicas como en el de erradicaciones bacteriolgicas. El hecho de que una cuarta
parte de los pacientes incluidos en el estudio sufriera bacteriemia y de que la edad media de la
poblacin estudiada fuera cercana a los 50 aos atestigua la importancia de los episodios de PNA de
la poblacin incluida en el trabajo.
Con la dosis de netilmicina administrada se alcanz, en todos los pacientes, una concentracin
srica de antibitico superior a 6 mg/l en el momento del pico. Un pico srico de gentamicina o
tobramicina igual o mayor de 5 mg se ha relacionado en varios estudios11,12 con la eficacia del
tratamiento con aminoglucsidos.
No se observaron diferencias significativas en el porcentaje de reinfecciones de ambos grupos. En
los pacientes tratados con cefixima, el microorganismo responsable de la reinfeccin fue
Enterococcus spp. en 4 de los 6 episodios frente a ningn caso en el grupo tratado con la
combinacin de amoxicilina con aminoglucsido. Sin embargo, en todos los casos se trat de una
bacteriuria asintomtica. El riesgo de colonizacin/infeccin por Enterococcus asociado al empleo de
cefalosporinas es un fenmeno bien conocido, que se ha observado incluso cuando stas se
emplean en pautas de una sola dosis como profilaxis de la infeccin quirrgica13.
El estudio puso una vez ms de manifiesto la elevada tasa de resistencia de E. coli a la ampicilina y al
cotrimoxazol, as como su creciente resistencia a cefalosporinas de primera generacin y a
fluoroquinolonas. Ninguno de estos frmacos puede recomendarse actualmente en pautas de
tratamiento emprico de una infeccin asociada a un alto riesgo de bacteriemia como es el caso de
la PNA. El empleo sistemtico de una penicilina (ampicilina o amoxicilina) en pautas de tratamiento
de la PNA se justifica como medida teraputica de una posible infeccin por Enterococcus. Un
paciente de nuestra serie sufri infeccin por este microorganismo. La baja incidencia de
aislamiento de Enterococcus como agente responsable de PNA no complicada se ve corroborada
por el resultado de otros estudios similares8,14,15 en los que Enterococcus represent menos del
1% del total de aislamientos. En cualquier caso, si se considera posible la participacin de
Enterococcus puede confirmarse examinando una tincin de Gram de una muestra de orina sin
centrifugar.
Nuestro trabajo confirma y ampla los resultados obtenidos en dos estudios previos16,17. En uno de
ellos16, no comparativo, slo se incluyeron pacientes con infeccin urinaria producida por un
microorganismo sensible a la cefixima, y en otro 17, cefixima se administr en una pauta de
tratamiento secuencial, siguiendo a 5 das de tratamiento parenteral con ceftriaxona. En ambos
casos se utiliz una dosis de cefixima de 200 mg cada 12 h.
La eficacia de cefixima en el tratamiento de la infeccin urinaria era previsible en razn de su
actividad frente a cerca del 100% de cepas de E. coli de procedencia extrahospitalaria. Un
problema diferente es el de la seguridad que ofrece el empleo de la va oral en el tratamiento de
infecciones bacterimicas. En nuestro estudio, 3 pacientes (dos tratados con cefixima y otro con la
combinacin amoxicilina-netilmicina) persistieron con fiebre superior a 38 C a las 72 h de
antibioterapia y se catalogaron como fracasos del tratamiento. Slo uno de estos pacientes
(incluido en el grupo de cefixima) present bacteriemia en el momento de la inclusin en el
estudio. Los hemocultivos practicados al tercer da fueron negativos en los 3 casos. El nmero de
pacientes con bacteriemia incluidos en cada una de las pautas de tratamiento es demasiado
pequeo para confirmar su eficacia en esta situacin. El riesgo de sufrir bacteriemia en el curso de
un episodio de PNA es mayor en los pacientes de edad avanzada. Sin embargo, no es posible
identificar a los pacientes con alto riesgo de padecer bacteriemia a partir de criterios clnicos.
La eficacia del tratamiento con cefixima obtenida en nuestro estudio en los pacientes con
bacteriemia debe ser confirmada en posteriores trabajos que incluyan un mayor nmero de casos.
En conclusin, el tratamiento de un paciente con PNA no complicada adquirida en la comunidad
puede realizarse con cefixima. No obstante, hasta disponer de mayor experiencia en el tratamiento
de las formas bacterimicas, en los pacientes ancianos es aconsejable iniciar el tratamiento por va
parenteral durante las primeras 24 h. Para ello, puede emplearse una cefalosporina de segunda o
tercera generacin de vida media larga, como cefonicid o ceftriaxona, o un aminoglucsido en dosis
nica diaria administrados por va i.m. o i.v. Si a las 24 h los hemocultivos son negativos, el
tratamiento puede completarse con cefixima administrada por va oral.

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