CURSO DE ELECTROCARDIOGRAFA BSICA Y SCA

Ilustre Colegio Oficial de Enfermera de Sevilla

Docente experto acreditado:

D. Juan Ignacio VALLE RACERO

GUA RPIDA SISTEMATIZADA DE INTERPRETACIN DEL

ELECTROCARDIOGRAMA

INTRODUCCIN
VALORACIN DEL RITMO CARDACO Y LA EXISTENCIA DE ARRITMIAS
VALORACIN DEL EJE Y LA MORFOLOGA DEL QRS
ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIN VENTRICULAR

INTRODUCCIN
Estas notas slo pretenden que el alumno tenga unas referencias rpidas orientativas acerca de
cmo abordar la sistemtica de interpretacin de un ECG, sin que ello suponga la minimizacin
del conocimiento electrocardiogrfico ni la obligada consulta a textos ya referenciados por el autor.
Para no obviar ningn aspecto de la interpretacin del ECG, es conveniente llevarla a cabo
siguiendo una sistemtica rutinaria.
Una propuesta puede ser valorar primeramente el ritmo cardaco (si ste es sinusal o, en caso
contrario, realizar un diagnstico diferencial de las arritmias). Ver la frecuencia a la que est el
EKG. Valoramos la onda P si est presente o no y el espacio PR si es normal o no.
En segundo lugar, valorar el eje del complejo QRS y su morfologa como posible predictor de
patologas relacionadas o no con su situacin (normal, desviado a la derecha o hacia la izquierda),
incluyendo la posible existencia de alteraciones en la conduccin intraventricular (bloqueos de
rama derecha e izquierda).
En tercer lugar, se puede valorar la existencia de alteraciones en la repolarizacin ventricular (ST y
onda T). Vemoslo todo un poco ms detalladamente:

VALORACIN DEL RITMO CARDACO Y LA EXISTENCIA DE ARRITMIAS

Primeramente, hemos de comprobar que el paciente se encuentra en ritmo sinusal, en cuyo caso
existir una onda P positiva en II y aVF y negativa en aVR, precediendo a los complejos QRS. La
existencia de ondas P negativas en II y aVF y positivas en aVR debe hacernos pensar que existe un
foco ectpico auricular bajo, si previamente se ha descartado la posible mala colocacin
(intercambio) de los electrodos rojo y amarillo. El espacio o segmento PR deber ser constante. Las
ondas P sern conducentes (tras una onda P habr un QRS) y finalmente, el mantenimiento del
espacio RR.

Por otra parte, la existencia de una onda P ancha suele ser signo de crecimiento auricular izquierdo
(CAI), que puede ser secundario a estenosis mitral u otras patologas. Las ondas P altas y picudas
suelen ser secundarias a crecimiento de la aurcula derecha (CAD), generalmente por hipertensin
pulmonar, pero tambin por patologas de la vlvula tricspide.
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La frecuencia sinusal normal se encuentra habitualmente entre 60 y 100 latidos por minuto.
La existencia de una bradicardia sinusal puede ser fisiolgica (especialmente en deportistas), pero
tambin puede ser secundaria al tratamiento con frmacos con efecto cronotropo negativo, a
enfermedad del NS o a otras situaciones menos frecuentes, como el hipotiroidismo, colestasis,
patologas intracraneales, etc.

La taquicardia sinusal suele ocurrir como respuesta a diversas situaciones, como el ejercicio
fsico, fiebre, hipovolemia, ansiedad, insuficiencia cardaca, anemia y otras, pero en ausencia de
circunstancias que la expliquen, deberemos descartar la existencia de tirotoxicosis o la toma de
algunas sustancias estimulantes. Raramente, una taquicardia sinusal puede ser consecuencia de un
automatismo aumentado en el NS, la existencia de un foco automtico prximo al NS o a
anomalas del sistema nervioso autnomo. Aunque estn tambin las denominadas taquicardias
sinusales inapropiadas.

Cuando alguna onda P no es seguida de complejo QRS, probablemente nos encontramos ante un
BAV. No obstante, las extrasstoles auriculares pueden mostrarse como una onda P bloqueada
cuando son precoces y ocurren en el periodo refractario ventricular.
Si se trata de una taquiarritmia y en ausencia de ondas P sinusales, deberemos realizar el siguiente
diagnstico diferencial:

- Si es irregular (distancia variable entre los comp lejos QRS), la primera posibilidad diagnstica es
la fibrilacin auricular. No obstante, otras arritmias, como el flter o aleteo auricular y la
taquicardia auricular tambin pueden ser irregulares. No obstante, en el aleteo auricular suelen
apreciarse claramente las onda F en dientes de sierra entre los complejos QRS, y en la
taquicardia auricular pueden frecuentemente observarse ondas P diferentes a la onda P sinusal entre
los complejos QRS. En cualquier caso, la realizacin de maniobras vagales, como masaje del seno
carotdeo, suele ser de ayuda en el diagnstico diferencial, al enlentecer el ritmo ventricular.

- Si la taquicardia es regular, deberemos tener en cuenta cmo es la anchura del QRS:

Estrecho (<120 ms): el diagnstico ms probable es el de taquicardia paroxstica supraventricular

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(TPSV), bien por reentrada intranodal o por reentrada a travs de una va accesoria (taquicardia
ortodrmica). No obstante, en ocasiones el flutter auricular y la taquicardia auricular pueden tener
una apariencia parecida a las taquicardias paroxsticas supraventriculares. Sin embargo, suelen tener
una frecuencia inferior (el flter, frecuentemente tiene una frecuencia de 150, en casos de
conduccin 2:1). En cualquier caso, la realizacin de maniobras vagales o la administracin de
frmacos bloqueadores del NAV, como la adenosina o el verapamilo, suelen ser de gran ayuda en
caso necesario: el bloqueo del NAV suele revertir a ritmo sinusal las taquicardias paroxsticas
supraventriculares, y enlentecer el flutter y la taquicardia auricular.

Ancho (>120 ms): el diagnstico ms probable en estas circunstancias es el de taquicardia

ventricular, especialmente si el paciente tiene alguna cardiopata estructural conocida. No obstante,
tambin pueden manifestarse como taquicardia regular con el QRS ancho algunas taquicardias por
reentrada a travs de una va accesoria (taquicardias antidrmicas), o bien la taquicardia intranodal
y la ortodrmica en presencia de alteraciones de la conduccin ventricular, como bloqueos de rama
o ante la toma de algunos frmacos antiarrtmicos.

VALORACIN DEL EJE Y LA MORFOLOGA DEL QRS

El eje del complejo QRS suele encontrarse entre 0 y +90 (o 110). Un eje menor de 0 se
encuentra desviado a la izquierda, y en este caso el QRS ser predominantemente negativo en aVF.
Esto puede ocurrir en la hipertrofia ventricular izquierda o en el bloqueo de rama izquierda. Un eje
del QRS muy negativo (menor de 30, entre -30 y -60) suele ser indicativo de la existencia de un
hemibloqueo anterior (HBA), y en este caso el QRS es predominantemente negativo no slo en aVF,
sino tambin en I.

Por el contrario, un eje mayor de 90 indica desviacin del eje del QRS a la derecha, y en este caso
el QRS ser predominantemente negativo en la derivacin I. Esto puede ocurrir en la hipertensin
pulmonar, el embolismo pulmonar, HVD.

Los trastornos de conduccin intraventricular constituyen un hallazgo electrocardiogrfico

frecuente, especialmente el bloqueo de rama derecha. El bloqueo de rama derecha (BRDHH) se
manifiesta con morfologa de rSru onda R monofsica en V1, y el bloqueo de rama izquierda
como onda S monofsica en V1 y R monofsica en V6 (con morfologa RR).

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La presencia de bloqueo de rama derecha frecuentemente est presente en personas jvenes sin
necesidad de que exista cardiopata estructural, aunque es frecuente en algunas circunstancias,
como en la hipertensin pulmonar de cualquier causa, la comunicacin interauricular y otras. El
bloqueo de rama izquierda (BRIHH), por el contrario, frecuentemente se asocia a cardiopata
estructural, como miocardiopata dilatada, valvulopata artica, cardiopata isqumica con
disfuncin ventricular izquierda, cardiopata hipertensiva, y otras. Adems, el bloqueo de rama
izquierda constituye un predictor de mortalidad cardiovascular.

La existencia de ondas Q no son necesariamente patolgica. Puede existir una pequea onda Q en
algunas derivaciones, especialmente en precordiales izquierdas, I y aVL. Las ondas Q indicativas de
necrosis miocrdica suelen tener una anchura mayor de 40 ms y su altura superior al 25% de la
altura total del QRS. No obstante, no hay que olvidar que otras patologas tambin pueden asociarse
a ondas Q patolgicas, como la miocardiopata hipertrfica (en precordiales izquierdas) y algunos
pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson-White.

ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIN VENTRICULAR

Las alteraciones de la repolarizacin ventricular son frecuentes y generalmente no son especficos
de una enfermedad concreta, pero suelen ser patolgicas.
- Descenso del ST. Puede ser signo de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que puede estar
presente en la HTA, en la estenosis artica y en la miocardiopata hipertrfica, fundamentalmente
(sobre todo en precordiales izquierdas). Otra causa frecuente de descenso del ST es la lesin
subendocrdica (en este caso, el ST suele tener una morfologa descendente), el descenso del ST al
esfuerzo tpico de la angina normal. Tambin puede existir un descenso del ST (en forma de cubeta) en
pacientes que siguen tratamiento con digoxina o con otros frmacos antiarrtmicos. No obstante, el
descenso del ST puede ser una alteracin inespecfica, con mltiples causas, y que es incluso
frecuente en sujetos sin cardiopata.

- Elevacin del ST. La elevacin del ST puede estar presente en pacientes con infarto agudo de
miocardio (lesin miocrdica transmural), angina vasoespstica, angina variante o atpica sin
esfuerzo (angina de Prinzmetal), pericarditis aguda y sobrecarga diastlica del ventrculo izquierdo,
secundaria esta ltima, por ejemplo, a la insuficiencia artica. No obstante, la elevacin del ST, sin
elevacin del punto J, especialmente en precordiales, puede ser un dato relativamente frecuente en

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algunos sujetos normales, especialmente en jvenes (repolarizacin precoz).

- Alteraciones de la onda T. Las alteraciones de la onda T pueden a veces ser poco especficas.
Puede existir una onda T negativa, aplanada y simtrica, en pacientes con isquemia subepicrdica. Y
ondas T altas y picudas en pacientes con isquemia subendocrdica. Pero tambin puede ser un
hallazgo frecuente en pacientes sin cardiopata, especialmente en mujeres, en precordiales derechas
(V1 a V2).

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