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Alimentaria
Tema
Asignatura
: Ciruga I
Docentes
Alumnos
Ciclo
: IX
PUCALLPA PERU
2013
NDICE
INTRODUCCIN
Despus de realizar la incisin quirrgica y el tratamiento del rgano afecto, los tejidos que
fueron cortados debern ser aproximados, de preferencia en su sitio anatmico. La eleccin
del tipo y calibre del material de sutura depender de la edad, estado nutricional, las
caractersticas del tejido en cuanto a consistencia, irrigacin, resistencia a la tensin, presencia
de infeccin, enfermedades asociadas del paciente y la experiencia del cirujano.
SUTURAS QUIRRGICAS
I.
Otros cirujanos que se destacan son Hans von Gersdorff, quien utiliza vejigas de animal en la
cobertura de muones de amputacin; Gaspare Tagliacozzi (1546-1599), uno de los padres de
la Ciruga Plstica y Bartolom Hidalgo de Aguero (1530-1597), quien es uno de los que mas
enfticamente dice No a la teora del "pus loable".
La CIRUGA DEL BARROCO (1600-1740) tiene exponentes de la talla de Richard Wiseman, quien
escribe un Tratado sobre Manejo de las Heridas. A su vez, en Alemania, Wilhem von Hilden
comienza a utilizar el Torniquete hemosttico.
La CIRUGA DE LA ILUSTRACION (1740-1800) mejora an mas el conocimiento de las heridas y
su manejo, as como la mejora en las suturas, en cabeza de Percival Pott y John Hunter en
Inglaterra; Jean Louis Petit en Francia y Antonio Scarpa en Italia.
Se debe a Lister la introduccin del Catgut Carblico y el Catgut Cromado entre 1860 y 1861.
Todava son vlidos los principios quirrgicos de WILLIAM HALSTEAD (Baltimore 1900), quien
recomendaba el uso de Seda delgada en cierre interrumpido y una Hemostasis exhaustiva y
sofisticada.
Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los principios bsicos del manejo de las
heridas: Toda herida esta potencialmente infectada, debe intervenirse tempranamente y debe
evitarse la supuracin a toda costa. En ALEMANIA se disean los primeros materiales sintticos
absorbibles en 1931; las Poliamidas en 1939; los Poliesteres en 1950 y el Acido poligliclico y
Prolene: 1970.
II.
SUTURAS QUIRRGICAS.
Sutura es cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o aproximar los
tejidos. La evolucin del material de sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal que
incluye suturas diseadas para procedimientos quirrgicos especficos. No solo eliminan
algunas de las dificultades que el cirujano haba encontrado en el cierre de la herida sino que
tambin disminuyen el potencial de infeccin post-operatoria.
La sutura ideal an no existe, pues no hay ningn material de sutura que cumpla con los
requisitos necesarios para todas las funciones. Sin embargo conocemos las propiedades
generales que una buena sutura podra poseer para cada procedimiento quirrgico.
Estas propiedades incluyen:
Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de tamaos delgados. (10/0 delgada0 1-2.gruesa)
2.1.
Comportamiento predecible.
Aproximar los tejidos afrontando los bordes o extremos siguiendo estos principios
fundamentales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
III.
d) Tipo de sutura. Es un factor menos importante que los otros principios de sutura. Si una
sutura se mantiene demasiado tiempo produce cicatrices en las zonas de entrada y salida de la
sutura ("marcas de puntos"). Para evitarlas, se deben retirar los puntos tan pronto como sea
posible. La eleccin del material de sutura y el grosor del hilo tambin son factores a
considerar .
Agujas
Hilos,
Suturas adhesivas
Adhesivos tisulares.
de corte convencional (el tercer borde cortante est orientado hacia el interior de
la aguja). Las agujas tapercut son triangulares en su parte distal y cnicas en el
resto; se usan en estructuras de resistencia intermedia.
Cnica. Su seccin es redonda, afilndose progresivamente hasta la punta. Para
tejidos blandos (aponeurosis o parnquimas), no son tiles para suturas cutneas.
Espatuladas. Son relativamente planas, tanto en la punta como en la base y los
bordes cortantes angulados a los lados. Se usan en oftalmologa, suturas
viscerales, etctera.
B) Cuerpos y puntas de agujas:
Debido a que los tejidos varan en su elasticidad y fortaleza, las agujas deben tener
diferentes tipos de punta. Una aguja cortante (triangular) es la que est fabricada de
modo que tenga tres bordes cortantes. Una aguja cortante tradicional tiene un borde
cortante en la cara interna de la aguja y en cada uno de los lados. La aguja de reverso
cortante tiene un borde cortante en la cara externa de la aguja y en cada uno de los
lados. La aguja esptula en un tipo de aguja cortante que est achatada a ambos lados
de la curvatura, se utiliza en ciruga oftalmolgica.
Las agujas cnicas o redondas no tienen bordes cortantes y se utilizan sobre tejidos
delicados, este tipo de aguja tiene una punta afilada pero no corta el tejido a travs del
cual pasa. La aguja roma tiene un cuerpo suave y una punta roma. Su uso est
restringido al hgado y tejido renal, ya que stos son blandos y esponjosos y no ofrecen
resistencia al paso de la aguja.
C) Ojos de agujas:
El ojo de la aguja es el punto de unin con la sutura. Hay numerosos tipos de ojos de
aguja, y la eleccin depende del tipo de tejido que se va a suturar y de la rapidez que se
va a necesitar. Los ojos de aguja ms comunes son: elptico, cuadrado, ojo francs y
atraumtico.
El ojo de aguja convencional es redondeado, rectangular o cuadrado. La aguja de ojo
francs o hendido tiene dos ojos. Este tipo de aguja se utiliza en tejidos muy delicados,
como la serosa gastrointestinal. Solo se pueden utilizar suturas finas en combinacin con
un ojo francs debido a que las ms gruesas daan el ojo de la aguja.
4.2. HILOS
La clasificacin de los hilos de sutura puede realizarse atendiendo a varios aspectos como el
origen, estructura, tiempo de permanencia en el organismo o caractersticas de acabado y
manipulacin industrial, datos importantes a tener en cuenta a la hora de elegir el hilo de
sutura adecuado al tipo de herida que queramos reparar.
Traumticas: Son aquellas en las que el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que
aadrsela en el momento de suturar.
Atraumticas: Son aquellas que la industria presenta listas para su uso con el hilo
unido a la aguja. El dimetro o tamao de la sutura est muy cercano al dimetro del
cuerpo de la aguja, para evitar un dao adicional de los tejidos a medida que la aguja
pasa a travs de ellos. Las suturas atraumticas estn disponibles como simples (una
aguja por sutura) o como doble (una aguja en cada extremo de la sutura).Las suturas
de doble aguja se utilizan durante las aproximaciones de conductos u rganos
tubulares, donde se necesita pasar una sutura continua alrededor de la circunferencia
de los vasos.
* Plata
* Polisteres
* Lino
* Seda
* Polipropileno
* Acero
* Poliamidas
* Polietileno
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INDICACIONES:
- En suturas cutneas o mucosas que vayan a ser retirada.
- En estructuras internas que
SUTURAS
USOS FRECUENTES
Seda
Generalmente en
tejidos blandos
Encapsulacin
gradual por tejido.
conectivo fibroso
No debe utilizarse en
Pacientes con
Sensibilidades o alergias a
Seda.
Nylon
Generalmente en
tejidos blandos
Encapsulacin
gradual por tejido
conectivo fibroso
Polister
(Mersilene)
Generalmente en
tejidos blandos
Encapsulacin
gradual por tejido
conectivo fibroso
Ninguna conocida.
Polipropilene
(Prolene)
Generalmente en
tejidos blandos
Encapsulacin
gradual por tejido
conectivo fibroso
Ninguna conocida.
Acero
Cierre de la herida
abdominal,
La reparacin de la
hernia, cierre esternal,
Y de los procedimientos
ortopdicos
No absorbible
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CONTRAINDICACION
No debe utilizarse en
Pacientes con
Sensibilidades o alergias al acero
inoxidable o Metales como
constituyentes de Cromo y nquel
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14
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Su fuerza tensil se mantiene en un 60% despus de 14 das de ser implantado, y a los 21 das
todava persiste en un 30%. La absorcin se completa entre los 60 y 90 das, a travs de una
hidrlisis lenta en presencia de los fluidos del tejido.
El Vicryl recubierto es una mezcla compuesta de partes iguales de un copolimero de
glicolidos y lcticos (Poliglactin 370), estearato de calcio y cido esterico. Este
recubrimiento se absorbe rpida y predeciblemente a los 90 das y es inerte. La sutura
puede emplearse en presencia de infeccin.
PDS (Polidioxanone). Es una sutura absorbible en monofilamento, preparada a partir de
poliesteres. Este polmero contiene un grupo de ter y oxigeno y suministra apoyo a la
herida dos veces ms prolongado que el de otras suturas sintticas absorbibles. Su absorcin
es mnima hasta despus de los 90 das de implantada y se termina antes de seis meses. Se
puede emplear en presencia de infeccin.
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Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Tcnica:
Son aquellas en las que cada punto realizado es independiente del siguiente. pues es ms
fcil distribuir la tensin, favorecen el drenaje de la herida y los puntos se retiran con ms
facilidad.
a. Punto simple (percutneo)
Es la sutura de eleccin para suturar la piel en ciruga menor y se
emplea sola o en combinacin con puntos enterrados, si la herida
es ms profunda. Este punto de sutura es sencillo en su ejecucin
y debe abarcar la piel y una porcin de dermis-tejido subcutneo,
y deber quedar tan ancho como profundo, con el anudado en el
exterior. La aguja se introduce primero desde la epidermis hasta
el tejido subcutneo (de un labio de la herida) y el siguiente
movimiento de la aguja ser desde el tejido subcutneo hasta
salir por la epidermis, del otro borde de la herida.
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Se emplea para aproximar los planos profundos, disminuyendo la tensin, y para obliterar
espacios muertos, antes de suturar la piel; no es necesario en heridas superficiales. Se
emplea material reabsorbible y se realiza de tal manera (inverso al descrito en el punto
simple) que el nudo queda en la profundidad de la herida, disminuyendo la posibilidad de
que el punto se exponga a travs de la incisin. El nudo se corta al ras, para disminuir la
cantidad de material extrao en el interior de la herida.
* Punto de colchonero vertical. Es una sutura til en zonas de piel laxa (dorso de la
mano, codo), donde los bordes de la herida tienen tendencia a invaginarse. Adems de
proporcionar una buena eversin de los bordes de la herida, esta sutura tiene la
caracterstica de obliterar adecuadamente espacios muertos, evitando la necesidad de
colocar puntos enterrados en heridas que no tienen la suficiente profundidad.
- Punto de colchonero horizontal. Este tipo de sutura tambin proporciona una buena
eversin de los bordes de la herida, sobre todo en zonas donde la dermis es gruesa (p.
ej,. espalda, palma y planta del pie).
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Tcnica:
Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina
introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin.
Usar las pinzas para separar el tejido.
Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por
la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se
hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que
parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte
profunda.
Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo
45 subcutnea, atravesando toda la herida.
Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo
a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.
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Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los
mrgenes y una antiesttica cicatriz.
Tcnica:
Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.
Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis,
debajo de la superficie cutnea.
Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo.
Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde abajo hacia arriba) es
distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas
profundos que el paso de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser mas profundo,
quedara enterrado y mantendr mas firme la sutura.
Es obligado que la dermis quede intacta.
Este tipo de sutura permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices
por "marcas de puntos" y proporcionando un resultado esttico ptimo. Se realiza pasando
la sutura por la dermis en sentido horizontal, a lo largo de toda la herida; en los extremos la
sutura puede salir fuera de la piel (sutura intradrmica extrable), en cuyo caso se realiza
con material irreabsorbible monofilamento (p. ej., Prolene ) o anudarse en el interior de la
herida (sutura intradrmica no extrable), en cuyo caso se realiza con material reabsorbible.
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En esta sutura el material multifilamento, como la seda, est contraindicado, puesto que
sera muy difcil retirar el material de sutura. Se emplea en heridas donde va a ser preciso
mantener mucho tiempo la sutura (ms de 15 das) y no est indicada cuando exista tensin
en la herida.
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B) Cierre en V-Y
Indicaciones:
Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o mrgenes no viables, en el
colgajo.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Tcnica:
Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bistur y traccionando con una pinza
el extremo del colgajo.
Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una
nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya
comentado).
Y puntos simples para terminar de cerrar.
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Indicaciones:
Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles difciles de reparar.
Contraindicaciones:
Escasez de tejido bajo la dermis en esquina.
Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Tcnica:
Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm
de la esquina de la herida.
La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir
por la dermis del lado opuesto al punto de entrada.
As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu
donde se realiza el nudo habitual.
En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros segn se decida.
Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesin ni
tensin.
La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetras, y que
los bordes queden mal aproximados.
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El objetivo principal para una buena sutura intestinal es el cierre hermtico de a luz, que ofrezca
garantas a resistir la presin intraluminal, evitar la deshicencia fuga de los lquidos intestinales.
Previamente se deber realizar una minuciosa hemostasia de los vasos sangrantes del borde de la
herida; la sutura de los bordes cruentos se la har sin apretar demasiado los puntos para preservar
la irrigacin sangunea, se tendr especial cuidado de no dejar estrecheces en la luz intestinal, que
el segmento suturado de intestino se mueva holgadamente sin tensin, no dejar interpuesta
mucosa entre los bordes de la sutura, lo que dificultara una normal cicatrizacin. Siendo la
submucosa la capa mas fuerte de la pared intestinal y la serosa la capa que ms rpido cicatriza, la
sutura debe ir encaminada a colocar un plano de sutura que incluya serosa, muscular y
submucosa, para en otro plano externo con puntos seroserosos sirvan de refuerzo. Una
anastomosis intestinal terminoterminal se la puede realizar con sutura de bordes invertidos o
evertidos, siempre y cuando se respeten los conceptos elementales de la ciruga en el tratamiento
de los tejidos.
El cierre de la pared intestinal que ms se utiliza es el doble plano con bordes invertidos.
Comenzamos colocando una hilera de puntos seromusculares discontinuos de Lembert, con
poliglactin 910-000- montado en aguja redonda, a continuacin se realiza un plan posterior y otro
anterior con puntos discontinuos simples a catgut cromado _000- montado en aguja redonda; la
aguja atraviesa las dos paredes intestinales. El plano posterior se lo puede hacer con puntos
seguidos para seguir en el plano anterior con puntos de Vel Schmieden o con sutura invaginante
de Connel. En la apendicectoma despus de realizar el tratamiento del mun apendidicular, este
se lo puede invaginar con una sutura continua en bolsa de tabaco. Cuando deseemos cerrar un
mun intestinal en forma asptica podremos utilizar la sutura de Parker Kerr
Puntos de Lembert
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Puntos de Connel
2. Peritoneo
El peritoneo es un tejido que cicatriza rpidamente por lo que utilizamos materiales reabsorbibles
para suturarlo, se prefiere realizar un surjet de puntos continuos con catgut cromado _00montado en aguja redonda.
3. Ligamentos, Tendones y Aponeurosis
Para realizar la sutura de stos tejidos hay que tomar en cuenta que su cicatrizacin es lenta y que
a pesar de ser fuertes una vez colocadas las suturas hay que protegerlas del esfuerzo hasta que
haya una buena cicatrizacin.
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Los tendones estn formados por fibras de colgena alineadas paralelamente que
transmiten la contraccin muscular, cuando estas son seccionadas transversalmente el
msculo se retrae, para su reparacin se utilizan suturas cruzadas en forma de ocho con
polipropilene, su dimetro depende del grosor del tendn, durante su cicatrizacin se debe
inmovilizar la parte afectada por tres semanas aproximadamente, en una posicin en la que
el msculo no est en tensin, de no hacerlo habr desgarro de la sutura.
La aponeurosis de la lnea media del abdomen se puede cerrar con una sutura de puntos
continuos en surjet acompaada de puntos de refuerzo con poliglactin 910-0- montado en
aguja redonda, el surjet tiene menos efecto de corte y mayor resistencia a la tensin, al
repartirse la tensin en toda la sutura y no en un solo punto, algunos prefieren el surjet
ranverzado teniendo el inconveniente que al ser sometido a alta tensin se rompre el hilo,
adems de provocar isquemia.
En la incisin de Kocher se puede utilizar la sutura de surjet de Jones, esta sutura incluye en
un primer tiempo la aponeurosis y la masa muscular para en un segundo tiempo involucrar
los bordes de la aponeurosis.
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Puntos de Jones
En casos donde la herida est infectada se prefiere cerrar la herida con puntos discontinuos
de espesor parcial que incluya musculos, aponeurosis, peritoneo con polipropilene _1montado en aguja redonda, la piel y el tejido celular subcutaneo se dejan abiertos. En casos
ms graves donde hay celulitis y necrosis de pared, despus de realizar el debridamiento se
adiciona una sutura de retencin tipo ventrofil mantenindola por dos semanas, sta sutura
de espesor total preperitoneal incluye los msculos, aponeurosis, tejido celular subcutaneo
y piel.
Otros materiales que se utilizan para cerrar la aponeurosis son el pologlinate, cido
poligliclico, seda, etc.
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Burney. En incisiones como Mayo Judd, Kocher y otros abordajes el msculo es cortado junto a
elementos nerviosos y vasos sanguneos. Para su reparacin, se aproxima el msculo con puntos
separados de colchonero horizontal utilizando catgut cromado _00- montado en aguja redonda.
Otros tipos de puntos incluyen el msculo y la aponeurosis para dar mayor firmeza a la sutura.
5.-Tejido celular subcutneo: Para evitar dejar espacios muertos en ste tejido al realizar su
reparacin, se aconseja realizar puntos separados simples con catgut simple -00- montado en
aguja redonda, que incluya la fascia drmica que es un elemento fuerte, que se encuentra en la
mitad del tejido celular subcutneo. Cuando existe la posibilidad de coleccin hemtica o serosa es
preferible dejar un dren de Penrrose.
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polibustester, nylon, poliester, etc. En la sutura se puede utilizar los puntos separados de Algower
o punto Suizo que tiene la ventaja que su entrada y salida del hilo los hace por un slo lado de la
herida, tambin se puede utilizar la sutura continua subcuticular denominada sutura intradrmica
con excelentes resultados cosmticos Otra opcin es el punto separado de Blair Donati horizontal
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o el vertical, tienen la ventaja de ser hemostticos y dejar los bordes evertidos, con la desventaja
que al dejarlos apretados dejan huellas de corte a cada lado de la herida. Cuando se deba cerrar
heridas sometidas a cierta tensin, como aquellas localizadas en dorso, cuero cabelludo, flexura de
los miembros, especialmente en los inferiores, las suturas se deben mantener inmovilizadas dos
semanas como mnimo, so pena de que se reabra la herida.
Puntos de Algower
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VII.- ANUDADO
7.1.- ANUDADO CON INSTRUMENTAL
El anudado instrumental se realiza con el portaagujas (en las agujas curvas), donde el rea
quirrgica es superficial y accesible al instrumental, el nudo instrumental es la tcnica
preferida, pues proporciona una mayor precisin a la sutura y un ahorro significativo en el
material de sutura, excepto para la realizacin de ligaduras de pequeos vasos, donde es
preferible realizar un anudado manual.
Tcnica de Anudado Instrumental:
1. Tomar con la mano izquierda el hilo de la sutura que lleva la aguja. La mano derecha
sujeta el portaagujas. Hacer dos lazadas alrededor del extremo distal del portaagujas
(pasando el hilo por encima y luego por debajo del porta-agujas, dos veces).
2. Tomar con el portaagujas el extremo corto del hilo y tirar de l para pasarlo a travs de
las dos lazadas.
3. Tirar de ambos extremos con suavidad para apretar el nudo y enfrentar los bordes de la
herida. Al bajar el nudo es importante cruzar los cabos para conseguir un nudo plano, no
torcido.
4. Soltar el extremo corto del hilo del portaagujas y realizar una nueva lazada (esta vez
simple) en direccin contraria.
5. Tomar de nuevo el extremo corto del hilo y pasarlo a travs de la lazada.
6. Tirar de ambos extremos con suavidad hasta que el nudo contacte con el anterior.
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7. Repetir los pasos previos, alternando la direccin con cada nueva lazada.
Si anudamos con un hilo multifilamento
(p. ej., seda) es suficiente con realizar tres
lazadas (la primera doble, las dos
siguientes
simples).
Si
es
un
monofilamento
(p.
ej.,
nailon,
polipropileno) es preferible hacer una
lazada ms, para aumentar la seguridad del
nudo.
Es conveniente que el nudo quede
colocado a uno de los lados de la herida, en
lugar de encima de la incisin. Ello
permitir una mejor visualizacin de la
herida, interferir menos con la
cicatrizacin y facilitar la retirada de los
puntos.
a) Nudo de cirujano
El nudo que debe practicarse es el de cirujano, que consiste en una lazada doble seguida de
varias lazadas simples. La ventaja de este nudo es la seguridad que proporciona la primera
lazada doble, que evita que el nudo se deshaga mientras realizamos las siguientes lazadas.
El nudo de cirujano es usado para unir dos lneas cuando una es de mayor dimetro que la otra.
Una de las limitantes es que una de las 2 lneas debe tener un extremo libre ya que debe ser
pasada completamente por un anillo.
-Ponga las 2 lineas una junto a la otra, traslapando aprox. 23 cm.
-Tratando las 2 lneas como si fuera una, haga un nudo simple usando ambas. Es necesario pasar
uno de los extremos completamente por el nudo para poder completarlo. (A este extremo le
llamaremos la lder)
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3 . Flexionar el tercer dedo pasando el hilo a travs del lazo formado y traccionar de los
hilos para cerrar el nudo.
Existen otras alternativas para realizar el anudado manual, igualmente vlidas, como el
anudado tipo zapatero.
VIII.- EXTRACCIN DE LA SUTURA
Se deben comprobar las rdenes mdicas, ya que en algunos casos se retiran alternos o se dejan
ms das de los habituales (7-10 das generalmente) Si los puntos se extraen dentro de 4 das, no
suelen persistir seales. En algunos casos, los puntos pueden extraerse dentro de las primeras 48
horas. En ciertos casos, la extraccin debe retrasarse 7-10 das. Es preferible, a menudo, extraer
algunos puntos en un momento dado en el curso de 4-5 das, en lugar de extraerlos todos de una
sola vez.
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La lnea de sutura se limpia con una solucin antisptica antes y despus de la retirada de los
puntos como medida profilctica para evitar infecciones. Cuando se emplean suturas
interrumpidas los puntos alternos se retiran antes y si se produce la deshicencia de la herida los
puntos restantes no se deben retirar.
El material de sutura visible se halla en contacto con las bacterias residentes de la piel por lo que al
retirarlas hay que evitar que esa porcin pase por dentro de los tejidos. El material de sutura que
est inmerso en la piel se considera libre de bacterias. Por ese motivo las suturas se deben retirar
cortando la parte visible sobre el borde de la piel. A continuacin se extrae el hilo tirando hacia
fuera. Cualquier material de sutura que quede debajo de la piel actuar como un cuerpo extrao y
desencadenar la respuesta inflamatoria. Si durante la retirada se produce una ligera deshicencia
se debe aplicar esparadrapo quirrgico estril para aproximar los bordes de la herida todo lo que
sea posible. Tras la retirada de las suturas se aplica un pequeo apsito seco. Se instruye al
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paciente acerca del cuidado de las heridas. Si la herida est seca y cicatriza bien podr ducharse al
cabo de dos das y si supurara se pondr en contacta con su enfermera de zona.
En el caso de suturas discontinuas, se eleva el nudo con la pinza y se secciona la hebra con una
tijera de punta aguda o un bistur por debajo del nudo, junto a la piel, y se tira del hilo hacia fuera
en una pieza. Si se utiliza el bistur para cortar la hebra, se dirige la parte cortante de ste siempre
hacia nosotros y nunca hacia la piel del paciente.
Las suturas de colchonero interrumpidas no cruzan la lnea de incisin por la parte externa de la
piel, y tiene dos hilos que pasan por debajo. Cortar la parte visible de la sutura del lado opuesto al
nudo en cada extremo, siempre que sea posible, y retirar este pequeo trozo visible. A
continuacin retirar el resto de la sutura que queda por debajo de la piel tirando hacia fuera en
direccin al nudo. En algunas suturas la parte visible opuesta al nudo es tan pequea que slo
resulta posible cortarla una vez. En el caso de la sutura continua, se seccionan asas alternas
extrayendo cada fragmento por elevacin del asa intermedia.
La extraccin de la sutura intradrmica se lleva a cabo mediante la traccin de uno de los nudos
que quedan libres en el exterior tras haber seccionado el otro. Si hubiese sido necesaria la
colocacin de alguna puntada en la superficie, se proceder a la seccin de la misma y a la
traccin del hilo a partir de los nudos libres en la superficie.
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Ventajas:
o
o
o
o
o
Fciles de utilizar
Aplicacin muy rpida es decir acorta el tiempo de las intervenciones
Evitan grandes hemorragias con un mnimo traumatismo de los tejidos
Las externas se retiran con facilidad.
Posibilidad de retirar pronto y combinar con otro tipo suturas.
Inconvenientes:
- Caras.
- Puede desperdiciarse mucho material.
9.1.- TIPOS DE SUTURAS MECANICAS:
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MALLAS QUIRURGICAS
CARACTERSTICAS FSICAS DE LAS MALLAS
1.1.1. Material de fabricacin: dependiendo del material de fabricacin, las mallas se
pueden clasificar de la siguiente forma:
Mallas biolgicas: que segn su origen pueden ser:
- Autlogas: material biolgico obtenido del propio paciente (aponeurosis de los rectos;
tendn de fascia lata; mucosa vaginal). La utilizacin de este tipo de injertos supone un
incremento de la morbilidad y los resultados resultan frecuentemente poco satisfactorios.
Actualmente su uso es muy limitado y cada vez ms restringido.
- Aloinjertos: material biolgico obtenido de otros humanos (dura madre, fascia lata). Este
tipo de material presenta un pequeo riesgo de transmisin de enfermedades causadas por
priones, infecciones por HIV, virus lentos, etc. Por otra parte, los aloinjertos pueden
mantener una antigenicidad residual suficiente para desencadenar una respuesta inmune que
lo destruya. Recientemente se han empezado a utilizar aloinjertos acelulares con los que
resulta mucho ms infrecuente el riesgo de desarrollar una respuesta inmune.
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40
- TVT
- SPARC
- Gynemesh
Tipo II (totalmente microporosas):
- Mallas de Goretex
Tipo III (mallas macroporosas con elementos microporosos): aquellas mallas
macroporosas que tienen elementos micoporosos en su estructura (por ejemplo
multifilamentos).
- IVS
- Mycromesh
Tipo IV (mallas con poro submicroscpico).
1.1.4. Estructura del entramado: atendiendo a la estructura del entramado, podemos
diferenciar tres grandes grupos:
Mallas tricotadas: los diferentes filamentos van entrelazados y anudados entre s.
Mallas tejidas: los filamentos van entrelazados en dos direcciones, como fabricadas en un
telar. Generalmente se trata de mallas muy tupidas con una gran densidad de material.
Mallas termocoaguladas: cuando el entramado de los filamentos se consigue al fundirlos
con calor.
1.1.5. Densidad del material (porosidad): la densidad hace referencia a la cantidad de
material por unidad de superficie. La densidad va a depender tanto del dimetro de los hilos
que forman la malla como de la proximidad entre los mismos. La porosidad se cuantifica en
porcentaje (proporcin entre superficie del agujero/superficie total).
Esta propiedad va a influir en la respuesta inflamatoria as como en la probabilidad de
formar seromas o de causar erosiones. Se ha demostrado que la intensidad del infiltrado de
macrfagos y el grosor de la cpsula fibrosa formada dependen directamente de la densidad
de la malla. Segn sea la porosidad, las mallas pueden clasificarse en:
De alta densidad: mallas muy tupidas en las que apenas hay huecos entre los diferentes
filamentos entrecruzados.
De baja densidad: mallas con grandes huecos entre los filamentos.
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De densidad intermedia.
1.2. PROPIEDADES MECNICAS DE LAS MALLAS
1.2.1. Resistencia: la resistencia de la malla se refiere a la capacidad para soportar
tensiones sin romperse. Por lo general se trata de una propiedad sobredimensionada en la
mayor parte de los materiales existentes en el mercado, siendo, por tanto, un factor poco
influyente.
Adems de la resistencia propia de la malla, hay que tener en cuenta su resistencia a largo
plazo tras la implantacin en el paciente. Esta propiedad depender de dos factores
esenciales:
Material de fabricacin: absorbible o no absorbible. En este sentido se ha podido
comprobar que la utilizacin de mallas reabsorbibles no permite garantizar la solidez de la
reparacin a largo plazo, incrementndose los porcentajes de recidiva.
Integracin de la malla con el tejido circundante: cuanto mayor sea la integracin del
entramado con el tejido fibroso, mayor ser la resistencia del conjunto. Por el contrario, en
caso de escasa integracin o encapsulamiento, la resistencia ser ms reducida. La
resistencia final va a depender fundamentalmente del grado de depsito de fibras de
colgeno maduro tipo I.
1.2.2. Elasticidad: entendemos por elasticidad a la capacidad de elongacin sin ruptura y
recuperacin posterior de la longitud inicial. Lo aconsejable es que una malla posea una
buena elasticidad sobre todo inicial, para fuerzas de traccin pequeas (que son las que va
soportar fisiolgicamente). Se trata de una propiedad cuya importancia no ha sido
ampliamente aceptada hasta hace poco tiempo. En los ltimos aos se ha podido comprobar
su relevancia, sobre todo en la ciruga del suelo plvico. La falta de elasticidad de la cicatriz
condiciona una mayor rigidez vaginal y puede causar molestias durante el coito, limitar la
distensibilidad de la vejiga, provocar sintomatologa miccional irritativa, etc..
La elasticidad va a depender no slo de las caractersticas de la malla (porosidad, densidad,
material de fabricacin, estructura del entramado) sino tambin de su interaccin con el
husped (tejido fibroso cicatricial resultante, integracin con el mismo, etc.. Se ha podido
comprobar que la disposicin de los haces de fibras colgenas adoptan una distribucin
paralela al entramado de filamentos de la malla cuando la densidad de sta es baja. Esta
disposicin ms regular del colgeno proporciona una mayor elasticidad a la cicatriz.
La elasticidad de los tejidos naturales para una fuerza tensil de 16N vara entre el 10 y el
35%. Dicha elasticidad es la que se debe intentar conseguir con los materiales implantados.
Las mallas de polipropileno son las que mejor se adaptan a este comportamiento.
1.2.3. Maleabilidad, ductilidad: es la capacidad de la malla para adaptarse a la superficie
sobre la que se coloca, ajustndose a los relieves e irregularidades de dicha superficie.
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Poliglactin 910: Sand publica un trabajo con un 25% de recurrencia con uso de esta malla,
en comparacin a un 43% en pacientes sin malla, a un ao de seguimiento.
Polietileno: Son clasificadas como Tipo 3 y su representante es el Mersilene . Es conocida
por su utilizacin en procedimientos de cerclaje, slings suburetrales y sacrocolpopexias. Al
utilizarse transvaginal aumenta el riesgo de infeccin y de erosin.
Politetrafluorotileno: Clasificadas como Tipo 2, su representante es el Gore-Tex. Su
principal caracterstica es la gran capacidad de elongacin al compararla con otras como
Mersilene, Marlex y Tefln. No se incorpora en los tejidos.
Mallas autlogas: Cosson informa un 93% de cura, con una media de seguimiento de 16,4
meses
Fascia Lata de donante cadver: se trata de una alternativa al uso de tejidos autlogos o
mallas sintticas.
MALLA DE POLIPROPILENO
Es la malla ms utilizada en ginecologa. Pertenecen a este grupo las mallas Atrium, Marlex
y Prolene. Son mallas de monofilamento, no absorbibles, elsticas, resistentes a infeccin y
que soportan gran tensin.
Acciones:
La MALLA QUIRRGICA DE MONOFILAMENTO DE POLIPROPILENO PROPYMesh es una malla no absorbible que se utiliza en Ciruga Libre de Tensin, es la opcin
de mayor beneficio y mejores resultados para los pacientes con Hernia, siendo sta la mejor
alternativa para su correccin. Una de las ventajas de uso, radica en que evita la tensin al
cerrar los tejidos. Debido a su composicin y el tipo de construccin permite una
colonizacin de clulas que favorece el crecimiento de vasos sanguneos a su alrededor,
logrando un excelente soporte ofreciendo una mayor flexibilidad a la regin abdominal,
brindando alta seguridad.
Indicaciones:
o
o
La MALLA QUIRRGICA DE MONOFILAMENTO DE POLIPROPILENO PROPYMesh , se utiliza para reparar hernias por defecto natural o adquirido de la pared
abdominal.Es recomendable en aponeurosis (fascia), donde se necesite de un soporte
artificial o refuerzo, con un resultado quirrgico ptimo.
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Contraindicaciones:
Considerando que este producto tiene una elasticidad bidireccional limitada, el cirujano
deber considerar el implante en bebs o nios con posibilidad de crecimiento futuro.
Advertencias
1. No se garantiza la esterilidad del producto en caso de que el empaque primario haya
sufrido
ruptura
previa.
2. Las mallas que hayan sido abiertas durante un procedimiento quirrgico no debern reesterilizarse.
3. La malla que se contamine con lquidos corporales del paciente y no se vaya a utilizar se
debe
desechar.
4. Evite el contacto directo con los rganos para evitar la posibilidad de adherencias.
Condiciones de Almacenimiento: Temperatura: 15-30C (288-303K),
BIBLIOGRAFIA
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