Вы находитесь на странице: 1из 48

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad

Alimentaria

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI


FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
E.A.P DE MEDICINA HUMANA

Tema

: Suturas. Tipos de suturas. Suturas Mecnicas.


Elementos prostticos (mallas). Tipos, indicaciones.

Asignatura

: Ciruga I

Docentes

: Dr. ngel Luis Gutierrez Rodrguez

Alumnos

: Albitres Rojas Jos Felipe


Aorga Ocmin, Jos Luis
Bardales Arvalo, Jander
Bocanegra Jessica
Cspedes Solano, Corina Fiorella

Ciclo

: IX
PUCALLPA PERU
2013

NDICE

INTRODUCCIN

Despus de realizar la incisin quirrgica y el tratamiento del rgano afecto, los tejidos que
fueron cortados debern ser aproximados, de preferencia en su sitio anatmico. La eleccin
del tipo y calibre del material de sutura depender de la edad, estado nutricional, las
caractersticas del tejido en cuanto a consistencia, irrigacin, resistencia a la tensin, presencia
de infeccin, enfermedades asociadas del paciente y la experiencia del cirujano.

SUTURAS QUIRRGICAS
I.

HISTORIA DE LAS SUTURAS.


La historia de la ciruga est ntimamente ligada a la evolucin de la tecnologa en el campo de
las suturas. En EGIPTO (Dinasta XVIII, 1550 a C), de acuerdo al Papiro Smith, las heridas de la
cara se trataban mediante afrontamiento de los bordes con material adhesivo. Las heridas se
curaban con grasa, miel y carne fresca.
En ARABIA, cuna de grandes matemticos y de extraordinarios mdicos y filsofos medievales,
(900 AC), comienza a utilizarse el "Kitgut" para cierre de heridas abdominales. El vocablo "Kit"
hace referencia a las Cuerdas de violn fabricadas a partir de intestino de vaca. Es posible que
de aqu derive la palabra "Catgut", como degeneracin de lenguaje.
En la INDIA de tiempos del Ayurveda, en casos de heridas intestinales se hacan coincidir los
bordes de la lesin y se hacan morder por grandes hormigas, para luego seccionar el cuerpo,
quedando la cabeza como un moderno stapler biolgico. Para entonces, el famoso cirujano
hind Sarsuta o Sushruta (600 AC), utilizaba en su ciruga toda clase de materiales, que inclua
Algodn, cuero, crin de caballo y tendones.
La EDAD MEDIA (476 A 1453) tiene representantes quirrgicos en el BIZANCIO de la EPOCA
ALEJANDRINA (Hasta 642) con Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y Alejandro de Tralles,
quienes utilizaron tcnicas quirrgicas avanzadas y suturas de seda. Por su parte, en el ISLAM
de aquel entonces se discuta la alternativa de utilizar suturas o cauterio. Los JUDIOS, que ya
tenan el diseo de su propia sala de Ciruga (Beta de Saiza), practicaban el avivamiento de los
bordes de la herida para lograr una mejor cicatrizacin.
Sin embargo, la tradicin quirrgica ms importante de la Edad Media fue la famosa ESCUELA
DE SALERNO (S XII-S XIII). Uno de sus exponentes, ROGERIO DE SALERNO, quien escribi su
libro Practica Chirurgica (1180), dice en algunos de sus aportes "...Si la herida est localizada
en la cara, en la nariz, en los labios o en otra parte noble del cuerpo, y ha de ser cosida,
primero hemos de acercar las dos partes lo ms delicadamente que podamos; solemos coser la
misma superficie de la piel, hasta donde puede resistir, con una aguja delgada e hilo de seda:
Cada punto con una sutura propia e independiente, separando uno de otro; dejamos despus
en toda la sutura los extremos abiertos, no solo para que el pus salga ms convenientemente a
travs de dichos orificios, sino tambin porque podemos introducir un drenaje..."
En la poca del RENACIMIENTO (1453-1600), los Cirujanos son humillados por la Facultad de
Medicina, que los limita a curar heridas, lceras y abscesos.
Surge entonces la venerable figura del ms grande cirujano de ese siglo, Ambrosio Pare (15101590), de quien extractamos algunos comentarios de sus obras, los cuales muestran el estado
de la ciruga de aquel tiempo.

Otros cirujanos que se destacan son Hans von Gersdorff, quien utiliza vejigas de animal en la
cobertura de muones de amputacin; Gaspare Tagliacozzi (1546-1599), uno de los padres de
la Ciruga Plstica y Bartolom Hidalgo de Aguero (1530-1597), quien es uno de los que mas
enfticamente dice No a la teora del "pus loable".
La CIRUGA DEL BARROCO (1600-1740) tiene exponentes de la talla de Richard Wiseman, quien
escribe un Tratado sobre Manejo de las Heridas. A su vez, en Alemania, Wilhem von Hilden
comienza a utilizar el Torniquete hemosttico.
La CIRUGA DE LA ILUSTRACION (1740-1800) mejora an mas el conocimiento de las heridas y
su manejo, as como la mejora en las suturas, en cabeza de Percival Pott y John Hunter en
Inglaterra; Jean Louis Petit en Francia y Antonio Scarpa en Italia.
Se debe a Lister la introduccin del Catgut Carblico y el Catgut Cromado entre 1860 y 1861.
Todava son vlidos los principios quirrgicos de WILLIAM HALSTEAD (Baltimore 1900), quien
recomendaba el uso de Seda delgada en cierre interrumpido y una Hemostasis exhaustiva y
sofisticada.
Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los principios bsicos del manejo de las
heridas: Toda herida esta potencialmente infectada, debe intervenirse tempranamente y debe
evitarse la supuracin a toda costa. En ALEMANIA se disean los primeros materiales sintticos
absorbibles en 1931; las Poliamidas en 1939; los Poliesteres en 1950 y el Acido poligliclico y
Prolene: 1970.

II.

SUTURAS QUIRRGICAS.
Sutura es cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o aproximar los
tejidos. La evolucin del material de sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal que
incluye suturas diseadas para procedimientos quirrgicos especficos. No solo eliminan
algunas de las dificultades que el cirujano haba encontrado en el cierre de la herida sino que
tambin disminuyen el potencial de infeccin post-operatoria.
La sutura ideal an no existe, pues no hay ningn material de sutura que cumpla con los
requisitos necesarios para todas las funciones. Sin embargo conocemos las propiedades
generales que una buena sutura podra poseer para cada procedimiento quirrgico.
Estas propiedades incluyen:

Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de tamaos delgados. (10/0 delgada0 1-2.gruesa)

Dimetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura.

Flexibilidad para fcil manejo y seguridad de nudos.

Aceptacin ptima del tejido.

2.1.

Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan el crecimiento bacteriano,

No tener propiedades electrolticas, capilares (paso de lquidos) cancergenas.

Comportamiento predecible.

Estril y lista para ser usada.

Principios bsicos sutura:

Aproximar los tejidos afrontando los bordes o extremos siguiendo estos principios
fundamentales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

III.

Poner en contacto los tejidos entre s.


No crear con la sutura zonas de isquemia que puedan necrosar el tejido.
No dejar espacios muertos (facilitan las dehiscencias y las infecciones).
Los tejidos aproximados deben presentar una hemostasia correcta.
El tejido a suturar debe estar correctamente perfundido.
La tcnica no debe daar los tejidos.
Suturar siempre de profundo a superficial y cumpliendo el principio "blanco con
blanco y rojo con rojo" (es decir, respetar los planos anatmicos normales).

PROCEDIMIENTOS DE SUTURAS BASICAS


a) Evitar la tensin. Cerrar una herida a tensin disminuye la vascularizacin de sus bordes,
incrementando los problemas de cicatrizacin y el riesgo de infeccin. La diseccin de la piel
de los planos ms profundos con frecuencia permite un cierre sin tensin; en caso contrario,
puede ser preciso emplear tcnicas ms complejas, como injertos o colgajos. Por otro lado,
una manipulacin poco cuidadosa de los tejidos o la utilizacin de instrumental inadecuado (p.
ej., pinzas sin dientes para tirar de la piel) pueden condicionar tambin un mal resultado
quirrgico.
b) Eversin de los bordes de la herida. Debido a la tendencia de las cicatrices a contraerse con
el tiempo, unos bordes quirrgicos ligeramente elevados sobre el plano de la piel, irn
aplanndose con el tiempo y proporcionarn un resultado estticamente ms aceptable. De
igual modo, las heridas que no se evierten durante el cierre producirn una cicatriz invertida o
deprimida. Una de las claves para conseguir una correcta eversin de los bordes quirrgicos es
introducir la aguja formando un ngulo de 90 con el plano cutneo para que el recorrido del
hilo, tras ser anudado, eleve la piel Otra forma de conseguir una eversin adecuada es
emplear suturas de colchonero.
c) Cierre por planos. La mayora de las intervenciones en ciruga menor slo precisan un cierre
en un plano, el cutneo. Sin embargo, si existe tensin, si la herida es muy profunda e implica a
varios planos o si hay mucho espacio muerto, puede ser necesario el cierre en varios planos.
Para ello, es necesario que haya fascia o una dermis gruesa que permitan la colocacin de
suturas internas, ya que la grasa soporta muy mal las suturas.

d) Tipo de sutura. Es un factor menos importante que los otros principios de sutura. Si una
sutura se mantiene demasiado tiempo produce cicatrices en las zonas de entrada y salida de la
sutura ("marcas de puntos"). Para evitarlas, se deben retirar los puntos tan pronto como sea
posible. La eleccin del material de sutura y el grosor del hilo tambin son factores a
considerar .

IV. MATERIAL NECESARIO PARA LAS SUTURAS


Disponemos:

Agujas
Hilos,
Suturas adhesivas
Adhesivos tisulares.

4.1. AGUJAS PARA SUTURAR


Las agujas quirrgicas son elementos de precisin elaborados con acero de alto contenido en
carbn. La combinacin de materiales utilizados en su proceso de elaboracin hace que sean
fuertes e inertes. Estn disponibles en diferentes tipos de acuerdo con su forma o curvatura,
estilo de la punta, ojo de la aguja (rea donde se anuda la hebra). Las agujas pueden ser
descartables (para un solo uso) o reutilizables. La mayora de las agujas utilizadas en ciruga
son descartables.
A) Forma de la Aguja:
La forma de la aguja o su curvatura pueden variar de acuerdo con su utilizacin. En
general cuanto ms profundo es el tejido en la herida quirrgica ms aguda debe ser la
curva de la aguja. Hay cinco ngulos de curvatura diferentes. La aguja curva de 5/8 tiene
la mayor curvatura. En orden decreciente de curvatura estn las agujas con curvas de
1/2, 3/8 y 1/4. La aguja recta no tiene curvatura y se utiliza principalmente en la piel.
Todas las agujas curvas se toman con un portaaguja, y las agujas rectas con los dedos
igual que la aguja de coser.

Rectas. Se manejan con los dedos, no con el portaagujas; permiten menos


precisin. Se emplean para cierres cutneos de incisiones largas. Poco indicadas
en ciruga menor.
Curvas. Se manejan con el portaagujas. La aguja se toma por una zona entre el
tercio medio y posterior de sta, permitiendo una mayor precisin y accesibilidad.
Pueden tener diferentes arcos de circunferencia. Las de 3/8 de crculo o de 1/2
crculo son las ms tiles en ciruga menor. La aguja se toma (con portaagujas) por
una zona entre el tercio medio y posterior.
Triangular o cortante. Posee bordes cortantes. Permiten atravesar tejidos de
elevada resistencia como la piel y el tejido subcutneo. Puede ser de corte reverso
(dos bordes cortantes a los lados y el tercero en la parte exterior de la curvatura) o

de corte convencional (el tercer borde cortante est orientado hacia el interior de
la aguja). Las agujas tapercut son triangulares en su parte distal y cnicas en el
resto; se usan en estructuras de resistencia intermedia.
Cnica. Su seccin es redonda, afilndose progresivamente hasta la punta. Para
tejidos blandos (aponeurosis o parnquimas), no son tiles para suturas cutneas.
Espatuladas. Son relativamente planas, tanto en la punta como en la base y los
bordes cortantes angulados a los lados. Se usan en oftalmologa, suturas
viscerales, etctera.
B) Cuerpos y puntas de agujas:
Debido a que los tejidos varan en su elasticidad y fortaleza, las agujas deben tener
diferentes tipos de punta. Una aguja cortante (triangular) es la que est fabricada de
modo que tenga tres bordes cortantes. Una aguja cortante tradicional tiene un borde
cortante en la cara interna de la aguja y en cada uno de los lados. La aguja de reverso
cortante tiene un borde cortante en la cara externa de la aguja y en cada uno de los
lados. La aguja esptula en un tipo de aguja cortante que est achatada a ambos lados
de la curvatura, se utiliza en ciruga oftalmolgica.
Las agujas cnicas o redondas no tienen bordes cortantes y se utilizan sobre tejidos
delicados, este tipo de aguja tiene una punta afilada pero no corta el tejido a travs del
cual pasa. La aguja roma tiene un cuerpo suave y una punta roma. Su uso est
restringido al hgado y tejido renal, ya que stos son blandos y esponjosos y no ofrecen
resistencia al paso de la aguja.
C) Ojos de agujas:
El ojo de la aguja es el punto de unin con la sutura. Hay numerosos tipos de ojos de
aguja, y la eleccin depende del tipo de tejido que se va a suturar y de la rapidez que se
va a necesitar. Los ojos de aguja ms comunes son: elptico, cuadrado, ojo francs y
atraumtico.
El ojo de aguja convencional es redondeado, rectangular o cuadrado. La aguja de ojo
francs o hendido tiene dos ojos. Este tipo de aguja se utiliza en tejidos muy delicados,
como la serosa gastrointestinal. Solo se pueden utilizar suturas finas en combinacin con
un ojo francs debido a que las ms gruesas daan el ojo de la aguja.

4.2. HILOS
La clasificacin de los hilos de sutura puede realizarse atendiendo a varios aspectos como el
origen, estructura, tiempo de permanencia en el organismo o caractersticas de acabado y
manipulacin industrial, datos importantes a tener en cuenta a la hora de elegir el hilo de
sutura adecuado al tipo de herida que queramos reparar.

CARACTERISTICAS DE LOS HILOS


o
o
o
o
o
o
o
o
o

Flexibilidad (resistencia a la torsin; nudos no deslizables).


Inertibilidad qumica (que no produzca alergia, hipersensibilidad, carcinogenicidad, ni
reaccin por cuerpo extrao o pirognica)
Resistencia a altas temperaturas.
Fcil deslizamiento
Relativa ductilidad (elongacin lineal relativa mnima)
Reabsorcin lenta sin irritacin ni trombogenicidad en suturas absorbibles.
No creacin de espacios libres para la produccin bacteriana como sucede
con los intersticios de las suturas tensadas.
Que no produzcan distorsiones en las imgenes radiogrficas
Bajo costo.

4.2.1. Segn su origen:


1) Naturales:
A) Origen animal: Catgut, Seda, Crin de Florencia
Ventajas: Ms econmicos.
Inconvenientes: Peor tolerados.
B) Origen vegetal: Lino, Algodn
C) Origen minerales: Acero, Plata
2) Sintticas:
Poliamidas, Polisteres, Polidioxanona, cido poligliclico (Dexon), Poliglactn, 910 (Vicryl),
Polipropileno, Polietileno

Ventajas: Mejor tolerados.


Inconvenientes: Ms caros.

4.2.2. Segn su estructura:

Traumticas: Son aquellas en las que el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que
aadrsela en el momento de suturar.
Atraumticas: Son aquellas que la industria presenta listas para su uso con el hilo
unido a la aguja. El dimetro o tamao de la sutura est muy cercano al dimetro del
cuerpo de la aguja, para evitar un dao adicional de los tejidos a medida que la aguja
pasa a travs de ellos. Las suturas atraumticas estn disponibles como simples (una
aguja por sutura) o como doble (una aguja en cada extremo de la sutura).Las suturas
de doble aguja se utilizan durante las aproximaciones de conductos u rganos
tubulares, donde se necesita pasar una sutura continua alrededor de la circunferencia
de los vasos.

4.2.3. Segn su permanencia en el organismo:


A) Reabsorbible: Son aquellas que mantienen la aproximacin del tejido en forma temporal y
terminan siendo digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares. Pueden ser

de tipo monofilamento, cuando se componen de un solo hilo o multifilamento, cuando tienen


varios hilos retorcidos o trenzados. Estas suturas se preparan a partir de:
Colgeno derivado de mamferos sanos y se denominan naturales u orgnicas.
Polmeros sintticos o suturas sintticas.

Algunas se absorben rpidamente mientras que otras son tratadas o qumicamente


estructuradas para prolongar el tiempo de absorcin. Pueden tambin estar recubiertas o
impregnadas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teidas con colorantes
aprobados para aumentar su visibilidad en el tejido. Vale anotar que la fuerza tensil y la
velocidad de absorcin de la sutura son elementos separados. Por ejemplo una sutura puede
perder rpidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; por el
contrario, puede retener su fuerza tensil durante el tiempo necesario para lograr cicatrizacin
y luego ser absorbida rpidamente. Segn Van Winkle y Hastings, las suturas deben ser tan
fuertes como el tejido normal a travs del cual son colocadas. Los tiempos aproximados de
reabsorcin son:
Catgut normal........................6-7 das
Catgut cromado medio..........10-12 das
Catgut cromado.....................15-20 das
cido poligloclico...............90-120 das
Poliglactn 910......................70 das
Polidioxanona........................180 das
Indicaciones:
- En suturas profundas, mucosas y tejido celular subcutneo.
- Para ligadura de vasos.
B) No Reabsorbible: Es aquella sutura que el organismo no hace desaparecer debido a su
estructura qumica, quedando la sutura permanente en l. En ocasiones pueden ser
expulsados segmentos o trozos de hilo que han sido rechazados por el tejido. Entre las suturas
no reabsorbibles se encuentran:
* Algodn

* Plata

* Polisteres

* Lino

* Seda

* Polipropileno

* Acero

* Poliamidas

* Polietileno

10

- No son degradados por el organismo.


- Deben ser retirados.
- Como caractersticas importantes su alta resistencia y sometidas a proceso de recubrimiento que
disminuyen la capilaridad.
- Son incoloras o teidas y se presentan en finos hilos de sutura 10/0 para microciruga hasta hilos
N 2 y 5 utilizados en cierres de contencin.

INDICACIONES:
- En suturas cutneas o mucosas que vayan a ser retirada.
- En estructuras internas que

deben mantener una tensin constante (tendones, ligamentos,)

- Para fijacin de drenajes a piel.


FORMA DE
ABSORCION

SUTURAS

USOS FRECUENTES

Seda

Generalmente en
tejidos blandos

Encapsulacin
gradual por tejido.
conectivo fibroso

No debe utilizarse en
Pacientes con
Sensibilidades o alergias a
Seda.

Nylon

Generalmente en
tejidos blandos

Encapsulacin
gradual por tejido
conectivo fibroso

En procedimientos donde haya


contacto prolongado con soluciones
salinas (tractos biliar y urinario)
pudiendo resultar formacin de
clculos.

Polister
(Mersilene)

Generalmente en
tejidos blandos

Encapsulacin
gradual por tejido
conectivo fibroso

Ninguna conocida.

Polipropilene
(Prolene)

Generalmente en
tejidos blandos

Encapsulacin
gradual por tejido
conectivo fibroso

Ninguna conocida.

Acero

Cierre de la herida
abdominal,
La reparacin de la
hernia, cierre esternal,
Y de los procedimientos
ortopdicos

No absorbible

11

CONTRAINDICACION

No debe utilizarse en
Pacientes con
Sensibilidades o alergias al acero
inoxidable o Metales como
constituyentes de Cromo y nquel

4.2.4. Segn el acabado y manipulacin industrial:


A) Monofilares: Poseen estructura fsica unitaria. Se presentan en hilos generalmente muy finos,
uniformes y homogneos en su aspecto externo y en su seccin, ejemplos de este tipo de suturas
son la polidioxanona, el polipropileno, las poliamidas y las suturas metlicas.
Ventajas:
-Mejor tolerados.
-Mnima reaccin tisular.
- La retirada de puntos es menos dolorosa.
Inconvenientes:
- Difciles de manejar.
- Necesitan ms nudos.
- Son ms caros.
B) Multifilares: Estn formadas por hilos monofilares muy finos, a los que se somete a un cierto
grado de torsin o de trensado, lo cual les confiere mayor resistencia, flexibilidad y manejabilidad;
en general aumentan la capilaridad y es mayor la posibilidad de invasin del trensado por el tejido,
causando dificultades al proceder a la retirada del hilo, adems de poder ejercer el efecto sierra.
Generalmente las suturas multifilares llevan un tratamiento superficial anticapilar de sustancias
hidrfobas (tefln, cera, polibutilato) o son embutidos en una vaina del mismo polmero que
constituye los filamentos dndole la apariencia fsica de un monofilamento (supramida).
Torcidos

: Catgut, Lino, Seda, Poliamida (Supramida), Acero

Trenzados : Seda, Polister, Poliamidas (Naylon)


Recubiertos: cido Poligliclico, Poliglactn 910, Poliamidas (Supramida), Polisteres
Ventajas:
- Facilidad de manejo.
- Necesitan menos nudos.
- Son ms econmicos.
Inconvenientes:
- Peor tolerados.
- Mayor reaccin tisular (no usar en heridas infectadas, sospecha de infeccin)
- La retirada de puntos es ms dolorosa.

12

4.2.5. Segn su calibre.


Numeracin de los hilos:
- El grosor de los hilos viene determinado por su numeracin en ceros.
- A ms ceros menos grosor.

4.3. se pueden aadir sustancias para aumentar la adhesividad de la piel.


-SUTURAS ADHESIVAS:
Aplicacin y retirada de Steri-Strips. La herida debe estar bien seca, libre de sangre o secreciones;
Se corta, antes de retirarla del papel, al tamao adecuado.
- Se aplica mediante pinzas de diseccin sin dientes o con los dedos, primero en un borde de la
herida y luego en el otro.
- Se aplican ms suturas adhesivas a lo largo de la herida, separadas al menos 3 mm para permitir
la salida de secreciones.
- Se aplican otras en direccin perpendicular, para evitar la elevacin de los bordes de la sutura
adhesiva.
Las suturas adhesivas se mantienen el mismo tiempo que una sutura convencional en esa regin
anatmica. A diferencia de las otras suturas, una herida con cintas adhesivas no debe ser mojada
durante los primeros das, por el riesgo de que se despeguen.

4.4. ADHESIVOS TISULARES (PEGAMENTOS)


Uno de los ltimos avances en el cierre de las heridas ha sido el desarrollo de las sustancias
adhesivas tisulares (cianoacrilato). Actan como adhesivo, mediante un efecto de unin del plano
epidrmico, por lo que se utiliza como agente tpico que se une a la capa ms superficial del
epitelio (el estrato crneo) manteniendo unidos los bordes de la herida.

13

En reas de mayor tensin tisular o en heridas ms profundas, el octilcianoacrilato puede


utilizarse junto con suturas en el plano subcutneo.
Tcnica de aplicacin
- Colocar al paciente en posicin de decbito para aplicar el agente en un plano
horizontal, evitando la migracin por gravedad hacia reas no deseadas.
- Proporcionar una buena limpieza y hemostasia de la herida.
- Aproximar con precisin los bordes de la herida, utilizando puntos subcutneos en heridas
profundas.
- El plano superficial se aproxima con los dedos o con pinzas de diseccin.
- Aplicar el octilcianoacrilato sobre la superficie externa de la piel, impidiendo que penetre
en el interior de la herida.
- Mantener los bordes en contacto durante 30-60 s.
La tensin final se produce a los 2 min de la aplicacin (la aplicacin se repite una media de tres
veces), pudiendo comprobarse mediante la traccin suave de los bordes. Tras la polimerizacin de
la herida, sta puede inspeccionarse a travs de la pelcula transparente del adhesivo.

4.5. SUTURAS ORGANICAS


Algunas de sus propiedades se describen en detalle:

14

A) De Colgeno: Son hilos estriles producidos a partir de colgeno derivado de mamferos o de un


polmetro sinttico que puede estar recubierto de un agente antimicrobiano adecuado. Puede
adems estar teido por un colorante especfico.
Tienen como caractersticas importantes la retencin de fuerza tensil y la tasa de absorcin. Sin
embargo, el aumento de la temperatura corporal, la presencia de infeccin y las deficiencias
proteicas del paciente, pueden alterar estas caractersticas.
Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de absorcin de la sutura son elementos separados.
Por ejemplo, una sutura puede perder rpidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida
muy lentamente; por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante el tiempo necesario para
lograr cicatrizacin y luego ser absorbida rpidamente. El porcentaje de colgeno en la sutura
determina la fuerza tensil y la capacidad de ser absorbida
por
el
organismo.
CATGUT SIMPLE. Son cintillas 97- 98% de protena pura, procesadas de la capa submucosa
del intestino de ganado ovino, o de la serosa del intestino de los bovinos. En su
procesamiento se hilan electrnicamente pudiendo lograrse monofilamento diferentes
tamaos.
Puede usarse en presencia de infeccin. Es atacada por enzimas leucocitarias, que digieren
la sutura y hacen que pierda la fuerza tensil, para ser entonces absorbida.
El catgut simple se digiere dentro de los 70 das subsiguientes, permaneciendo su fuerza
tensil por solo 10 das. Se usa para ligar vasos sanguneos superficiales y para cerrar tejido
celular subcutneo.
CATGUT CROMADO. Es similar al anterior, pero tratado con sales crmicas para resistir las
enzimas corporales, prolongando en esta forma su periodo de absorcin, que es de 90 das.
Las tiras de colgeno puro se sumergen en una solucin de cromo suavizado para curtirlas.
Por este sistema se controla con exactitud que el cromo sea distribuido uniformemente a lo
largo del hilo. Esto altera el color del material, el cual se torna de color caf. Se usa para
cerrar fascia y peritoneo. Su fuerza tensil dura de 10-14 das y a veces hasta 21 das.
B) Sintticas:
VICRYL (Poliglactin 910): Es un copolmero de cidos lcticos y gliclidos, los cuales existen
en forma natural en el cuerpo, como parte del proceso metablico. Se combinan entre si
para producir una estructura molecular que mantiene la fuerza tensil para lograr eficientes
aproximaciones de los tejidos durante el periodo oxtico de cicatrizacin de la herida. Acto
seguido es absorbida rpidamente.

15

Su fuerza tensil se mantiene en un 60% despus de 14 das de ser implantado, y a los 21 das
todava persiste en un 30%. La absorcin se completa entre los 60 y 90 das, a travs de una
hidrlisis lenta en presencia de los fluidos del tejido.
El Vicryl recubierto es una mezcla compuesta de partes iguales de un copolimero de
glicolidos y lcticos (Poliglactin 370), estearato de calcio y cido esterico. Este
recubrimiento se absorbe rpida y predeciblemente a los 90 das y es inerte. La sutura
puede emplearse en presencia de infeccin.
PDS (Polidioxanone). Es una sutura absorbible en monofilamento, preparada a partir de
poliesteres. Este polmero contiene un grupo de ter y oxigeno y suministra apoyo a la
herida dos veces ms prolongado que el de otras suturas sintticas absorbibles. Su absorcin
es mnima hasta despus de los 90 das de implantada y se termina antes de seis meses. Se
puede emplear en presencia de infeccin.

5.6.- SUTURAS NO ABSORBIBLES NATURALES.


A) Seda Quirrgica:

Es el material de sutura ms ampliamente utilizado. Sus filamentos pueden retorcerse o trenzarse


para formar el hilo de sutura. La materia prima es un filamento hilado por la larva del gusano de
seda al hacer su crisalida. Estos filamentos se combinan en varias formas, produciendo gran
variedad de hilos que dan los tamaos de las suturas. Se tie de negro para facilitar su visibilidad
entre los tejidos. No se utiliza hmeda, pues as pierde su fuerza tensil. Aunque no es absorbible, a
los dos aos puede desaparecer casi por completo. Se utiliza en ligaduras de vasos y en cierres de
ciruga general.

B) Suturas No Absorbibles Sintticas:

Nylon: Se encuentra en forma de monofilamento (Ethilon), que es un polmetro de


poliamida y en sutura trenzada multifilamentosa (nurolon). Tiene una fuerza tensil alta
y casi no produce reaccin tisular. Su degradacin se hace por hidrlisis. El Ethilon
tiene una "memoria" y es la tendencia a volver a su estado original recto al ser
extrado. Al mojarse es ms flexible que en su forma seca. Es til en cierres de piel.
MERSILENE.(Poliester): Se obtiene de fibras no tratadas de poliester (tereftalato
de polietileno). Es multifilamento fuerte y produce mnima reaccin tisular. Puede ser
blanca o verde y se utiliza en la colocacin de prtesis sintticas vasculares. El
Ethibond, a su vez, es un hilo trenzado de fibras de poliester recubierto

16

uniformemente con polibutilato. Produce mnima reaccin tisular y el hecho de ser


trenzado le confiere propiedades ptimas de manejo. Es de color blanco o verde.
POLIPROPILENO (Prolene): Es un esteormero cristalino isotctico de un polmero
carbohidrato lineal que no contiene casi saturacin. Debido a esto es mucho ms
flexible que otras suturas y de fcil manejo. Es inerte, no se degrada y retiene una alta
fuerza tensil a nivel tisular. Util en ciruga cardiovascular, gastrointestinal, plstica y
ortopdica, as como tambin en el cierre subdrmico de heridas. Cuando hay
infeccin no se involucra en el proceso, por lo que se puede utilizar exitosamente en
heridas contaminadas.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA TCNICA DE SUTURA

17

VI.- TIPOS DE SUTURAS:


Antes de empezar a hablar de los tipos de suturas debemos tener en cuenta el material utilizado
para las diferentes realizaciones de suturas segn el tipo o la tcnica.
Material necesario:
Anestsico
Suero fisiolgico
Paos aspticos, guantes, desinfectante
Material de ciruga:
Tijeras de punta recta
Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc.
Portaagujas
Mosquito
Pinzas (con o sin dientes)

Dentro de los tipos de suturas tenemos:

6.1.- Suturas Discontinuas:


Indicaciones:
Laceraciones, para reaproximacin de bordes.
En zonas de tensin, supraarticulares.

18

Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Tcnica:

Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples


anudados por separado.
Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se
introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe
deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma
operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior.
De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno
largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.
Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a
1 cm).
En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud
total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan
colocados de forma simtrica.

Son aquellas en las que cada punto realizado es independiente del siguiente. pues es ms
fcil distribuir la tensin, favorecen el drenaje de la herida y los puntos se retiran con ms
facilidad.
a. Punto simple (percutneo)
Es la sutura de eleccin para suturar la piel en ciruga menor y se
emplea sola o en combinacin con puntos enterrados, si la herida
es ms profunda. Este punto de sutura es sencillo en su ejecucin
y debe abarcar la piel y una porcin de dermis-tejido subcutneo,
y deber quedar tan ancho como profundo, con el anudado en el
exterior. La aguja se introduce primero desde la epidermis hasta
el tejido subcutneo (de un labio de la herida) y el siguiente
movimiento de la aguja ser desde el tejido subcutneo hasta
salir por la epidermis, del otro borde de la herida.

b. Punto simple con el nudo invertido (enterrado)

19

Se emplea para aproximar los planos profundos, disminuyendo la tensin, y para obliterar
espacios muertos, antes de suturar la piel; no es necesario en heridas superficiales. Se
emplea material reabsorbible y se realiza de tal manera (inverso al descrito en el punto
simple) que el nudo queda en la profundidad de la herida, disminuyendo la posibilidad de
que el punto se exponga a travs de la incisin. El nudo se corta al ras, para disminuir la
cantidad de material extrao en el interior de la herida.

c. Punto de colchonero o en U ("de ida y vuelta")


Son puntos que se inician desde un borde hasta el otro, similar a
lo descrito en el punto simple, y consecutivamente se realiza
nueva maniobra de punto simple desde este borde hasta el inicial,
de modo que los dos cabos del hilo se anudan en el mismo borde
de la herida. Existen 3 modalidades:

* Punto de colchonero vertical. Es una sutura til en zonas de piel laxa (dorso de la
mano, codo), donde los bordes de la herida tienen tendencia a invaginarse. Adems de
proporcionar una buena eversin de los bordes de la herida, esta sutura tiene la
caracterstica de obliterar adecuadamente espacios muertos, evitando la necesidad de
colocar puntos enterrados en heridas que no tienen la suficiente profundidad.

- Punto de colchonero horizontal. Este tipo de sutura tambin proporciona una buena
eversin de los bordes de la herida, sobre todo en zonas donde la dermis es gruesa (p.
ej,. espalda, palma y planta del pie).

20

- Punto de colchonero horizontal semienterrado. Se emplea para suturar esquinas de


heridas o bordes quirrgicos de distinto espesor.

6.2.- Suturas Continuas:


Indicaciones:
Heridas largas, rectilneas.
En zonas que no estn sometidas a tensin.
Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

Tcnica:
Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina
introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin.
Usar las pinzas para separar el tejido.
Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por
la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se
hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que
parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte
profunda.
Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo
45 subcutnea, atravesando toda la herida.
Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo
a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Dificultan el drenaje de la herida, por lo que estn contraindicadas si hay sospecha de


infeccin o en heridas muy contaminadas. Los puntos se retiran con ms dificultad, no
existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones.

21

a. Sutura continua simple


Es una sucesin de puntos con un nudo inicial y otro final. Es muy
rpida de ejecutar, pero es difcil ajustar su tensin y no siempre
proporciona una adecuada eversin de los bordes. Se emplea poco
en ciruga menor.

6.3.- Sutura Continua Intradrmica (Subcuticular):


Indicaciones:
Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.
Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida.
Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los
mrgenes y una antiesttica cicatriz.

Tcnica:
Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.
Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis,
debajo de la superficie cutnea.
Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo.
Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde abajo hacia arriba) es
distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas
profundos que el paso de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser mas profundo,
quedara enterrado y mantendr mas firme la sutura.
Es obligado que la dermis quede intacta.

Este tipo de sutura permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices
por "marcas de puntos" y proporcionando un resultado esttico ptimo. Se realiza pasando
la sutura por la dermis en sentido horizontal, a lo largo de toda la herida; en los extremos la
sutura puede salir fuera de la piel (sutura intradrmica extrable), en cuyo caso se realiza
con material irreabsorbible monofilamento (p. ej., Prolene ) o anudarse en el interior de la
herida (sutura intradrmica no extrable), en cuyo caso se realiza con material reabsorbible.

22

En esta sutura el material multifilamento, como la seda, est contraindicado, puesto que
sera muy difcil retirar el material de sutura. Se emplea en heridas donde va a ser preciso
mantener mucho tiempo la sutura (ms de 15 das) y no est indicada cuando exista tensin
en la herida.

6.4.- Tcnicas Especiales De Suturas (Avanzadas):


A) Correccin de las "Orejas de Perro"
El exceso de tejido que aparece en los extremos de una herida quirrgica o de una cicatriz
cutnea establecida constituye la llamada "oreja de perro". Esta deformidad aparece con
frecuencia tras la sutura de defectos de tipo circular o elptico que no poseen una relacin
longitud-anchura apropiada para un cierre lineal adecuado (el diseo de la escisin
fusiforme permite transformar un defecto circular u oval en una cicatriz lineal sin exceso
cutneo terminal, evitando esta anomala).
La correccin de las "orejas de perro" suele realizarse mediante la divisin de su base, el
levantamiento de un pequeo colgajo triangular, su transposicin lateral y la extirpacin
para alinear los bordes

23

B) Cierre en V-Y

Indicaciones:
Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o mrgenes no viables, en el
colgajo.

Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

Tcnica:
Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bistur y traccionando con una pinza
el extremo del colgajo.
Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una
nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya
comentado).
Y puntos simples para terminar de cerrar.

24

6.5.- Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada):

Indicaciones:
Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles difciles de reparar.
Contraindicaciones:
Escasez de tejido bajo la dermis en esquina.
Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

Tcnica:
Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm
de la esquina de la herida.
La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir
por la dermis del lado opuesto al punto de entrada.
As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu
donde se realiza el nudo habitual.
En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros segn se decida.
Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesin ni
tensin.
La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetras, y que
los bordes queden mal aproximados.

6.6.- Sutura a Resaltar:


1. Intestino

25

El objetivo principal para una buena sutura intestinal es el cierre hermtico de a luz, que ofrezca
garantas a resistir la presin intraluminal, evitar la deshicencia fuga de los lquidos intestinales.
Previamente se deber realizar una minuciosa hemostasia de los vasos sangrantes del borde de la
herida; la sutura de los bordes cruentos se la har sin apretar demasiado los puntos para preservar
la irrigacin sangunea, se tendr especial cuidado de no dejar estrecheces en la luz intestinal, que
el segmento suturado de intestino se mueva holgadamente sin tensin, no dejar interpuesta
mucosa entre los bordes de la sutura, lo que dificultara una normal cicatrizacin. Siendo la
submucosa la capa mas fuerte de la pared intestinal y la serosa la capa que ms rpido cicatriza, la
sutura debe ir encaminada a colocar un plano de sutura que incluya serosa, muscular y
submucosa, para en otro plano externo con puntos seroserosos sirvan de refuerzo. Una
anastomosis intestinal terminoterminal se la puede realizar con sutura de bordes invertidos o
evertidos, siempre y cuando se respeten los conceptos elementales de la ciruga en el tratamiento
de los tejidos.
El cierre de la pared intestinal que ms se utiliza es el doble plano con bordes invertidos.
Comenzamos colocando una hilera de puntos seromusculares discontinuos de Lembert, con
poliglactin 910-000- montado en aguja redonda, a continuacin se realiza un plan posterior y otro
anterior con puntos discontinuos simples a catgut cromado _000- montado en aguja redonda; la
aguja atraviesa las dos paredes intestinales. El plano posterior se lo puede hacer con puntos
seguidos para seguir en el plano anterior con puntos de Vel Schmieden o con sutura invaginante
de Connel. En la apendicectoma despus de realizar el tratamiento del mun apendidicular, este
se lo puede invaginar con una sutura continua en bolsa de tabaco. Cuando deseemos cerrar un
mun intestinal en forma asptica podremos utilizar la sutura de Parker Kerr

Puntos de Lembert

26

Puntos de Connel

.- Sutura contnua en bolsa de tabaco (Apendicectomia)

.- Sutura de Parker Kerr

2. Peritoneo
El peritoneo es un tejido que cicatriza rpidamente por lo que utilizamos materiales reabsorbibles
para suturarlo, se prefiere realizar un surjet de puntos continuos con catgut cromado _00montado en aguja redonda.
3. Ligamentos, Tendones y Aponeurosis
Para realizar la sutura de stos tejidos hay que tomar en cuenta que su cicatrizacin es lenta y que
a pesar de ser fuertes una vez colocadas las suturas hay que protegerlas del esfuerzo hasta que
haya una buena cicatrizacin.

27

Los tendones estn formados por fibras de colgena alineadas paralelamente que
transmiten la contraccin muscular, cuando estas son seccionadas transversalmente el
msculo se retrae, para su reparacin se utilizan suturas cruzadas en forma de ocho con
polipropilene, su dimetro depende del grosor del tendn, durante su cicatrizacin se debe
inmovilizar la parte afectada por tres semanas aproximadamente, en una posicin en la que
el msculo no est en tensin, de no hacerlo habr desgarro de la sutura.
La aponeurosis de la lnea media del abdomen se puede cerrar con una sutura de puntos
continuos en surjet acompaada de puntos de refuerzo con poliglactin 910-0- montado en
aguja redonda, el surjet tiene menos efecto de corte y mayor resistencia a la tensin, al
repartirse la tensin en toda la sutura y no en un solo punto, algunos prefieren el surjet
ranverzado teniendo el inconveniente que al ser sometido a alta tensin se rompre el hilo,
adems de provocar isquemia.

Sutura de surjet y Puntos de refuerzo

- Sutura de surjet ranverzado

En la incisin de Kocher se puede utilizar la sutura de surjet de Jones, esta sutura incluye en
un primer tiempo la aponeurosis y la masa muscular para en un segundo tiempo involucrar
los bordes de la aponeurosis.

28

Puntos de Jones

En casos donde la herida est infectada se prefiere cerrar la herida con puntos discontinuos
de espesor parcial que incluya musculos, aponeurosis, peritoneo con polipropilene _1montado en aguja redonda, la piel y el tejido celular subcutaneo se dejan abiertos. En casos
ms graves donde hay celulitis y necrosis de pared, despus de realizar el debridamiento se
adiciona una sutura de retencin tipo ventrofil mantenindola por dos semanas, sta sutura
de espesor total preperitoneal incluye los msculos, aponeurosis, tejido celular subcutaneo
y piel.

Puntos de espesor parcial en la pared abdominal

Otros materiales que se utilizan para cerrar la aponeurosis son el pologlinate, cido
poligliclico, seda, etc.

Puntos de espesor total en pared abdominal Ventrofil


4.- Msculo: Es un tejido dbil, mvil y muy inervado y vascularizado, razn por lo que se prefiere
la separacin de sus fibras que a realizar una seccin transversal, ejemplo: en la incisin de Mc

29

Burney. En incisiones como Mayo Judd, Kocher y otros abordajes el msculo es cortado junto a
elementos nerviosos y vasos sanguneos. Para su reparacin, se aproxima el msculo con puntos
separados de colchonero horizontal utilizando catgut cromado _00- montado en aguja redonda.
Otros tipos de puntos incluyen el msculo y la aponeurosis para dar mayor firmeza a la sutura.

Puntos de Blair Donati horizontal

5.-Tejido celular subcutneo: Para evitar dejar espacios muertos en ste tejido al realizar su
reparacin, se aconseja realizar puntos separados simples con catgut simple -00- montado en
aguja redonda, que incluya la fascia drmica que es un elemento fuerte, que se encuentra en la
mitad del tejido celular subcutneo. Cuando existe la posibilidad de coleccin hemtica o serosa es
preferible dejar un dren de Penrrose.

Puntos separados simples en tejido celular subcutneo


6.- Piel: Con el objeto de alcanzar los mejores resultados estticos la piel debe ser tratada con
delicadeza, utilizando instrumental de punta fina y atraumatico, como pinzas anatmicas y
quirrgicas que no maltraten los tejidos, los puntos sern colocados sin excesiva presin y
retirados de cinco a siete das, tiempo necesario para que haya una adherencia firme de los bordes
de la herida. Los materiales preferidos son los inertes a la reaccin tisular como el polipropilene,

30

polibustester, nylon, poliester, etc. En la sutura se puede utilizar los puntos separados de Algower
o punto Suizo que tiene la ventaja que su entrada y salida del hilo los hace por un slo lado de la
herida, tambin se puede utilizar la sutura continua subcuticular denominada sutura intradrmica
con excelentes resultados cosmticos Otra opcin es el punto separado de Blair Donati horizontal
7
o el vertical, tienen la ventaja de ser hemostticos y dejar los bordes evertidos, con la desventaja
que al dejarlos apretados dejan huellas de corte a cada lado de la herida. Cuando se deba cerrar
heridas sometidas a cierta tensin, como aquellas localizadas en dorso, cuero cabelludo, flexura de
los miembros, especialmente en los inferiores, las suturas se deben mantener inmovilizadas dos
semanas como mnimo, so pena de que se reabra la herida.

Puntos de Algower

Puntos de Blair Donati vertical

Si la herida est potencialmente infectada se recurrir a la sutura de los puntos simples


discontinuos, ya que puede ser necesario tener que extraer uno o dos puntos para dar salida a la
coleccin de sangre o pus

31

Sutura de piel con puntos simples continuos

VII.- ANUDADO
7.1.- ANUDADO CON INSTRUMENTAL
El anudado instrumental se realiza con el portaagujas (en las agujas curvas), donde el rea
quirrgica es superficial y accesible al instrumental, el nudo instrumental es la tcnica
preferida, pues proporciona una mayor precisin a la sutura y un ahorro significativo en el
material de sutura, excepto para la realizacin de ligaduras de pequeos vasos, donde es
preferible realizar un anudado manual.
Tcnica de Anudado Instrumental:
1. Tomar con la mano izquierda el hilo de la sutura que lleva la aguja. La mano derecha
sujeta el portaagujas. Hacer dos lazadas alrededor del extremo distal del portaagujas
(pasando el hilo por encima y luego por debajo del porta-agujas, dos veces).
2. Tomar con el portaagujas el extremo corto del hilo y tirar de l para pasarlo a travs de
las dos lazadas.
3. Tirar de ambos extremos con suavidad para apretar el nudo y enfrentar los bordes de la
herida. Al bajar el nudo es importante cruzar los cabos para conseguir un nudo plano, no
torcido.
4. Soltar el extremo corto del hilo del portaagujas y realizar una nueva lazada (esta vez
simple) en direccin contraria.
5. Tomar de nuevo el extremo corto del hilo y pasarlo a travs de la lazada.
6. Tirar de ambos extremos con suavidad hasta que el nudo contacte con el anterior.

32

7. Repetir los pasos previos, alternando la direccin con cada nueva lazada.
Si anudamos con un hilo multifilamento
(p. ej., seda) es suficiente con realizar tres
lazadas (la primera doble, las dos
siguientes
simples).
Si
es
un
monofilamento
(p.
ej.,
nailon,
polipropileno) es preferible hacer una
lazada ms, para aumentar la seguridad del
nudo.
Es conveniente que el nudo quede
colocado a uno de los lados de la herida, en
lugar de encima de la incisin. Ello
permitir una mejor visualizacin de la
herida, interferir menos con la
cicatrizacin y facilitar la retirada de los
puntos.
a) Nudo de cirujano

El nudo que debe practicarse es el de cirujano, que consiste en una lazada doble seguida de
varias lazadas simples. La ventaja de este nudo es la seguridad que proporciona la primera
lazada doble, que evita que el nudo se deshaga mientras realizamos las siguientes lazadas.
El nudo de cirujano es usado para unir dos lneas cuando una es de mayor dimetro que la otra.
Una de las limitantes es que una de las 2 lneas debe tener un extremo libre ya que debe ser
pasada completamente por un anillo.
-Ponga las 2 lineas una junto a la otra, traslapando aprox. 23 cm.

-Tratando las 2 lneas como si fuera una, haga un nudo simple usando ambas. Es necesario pasar
uno de los extremos completamente por el nudo para poder completarlo. (A este extremo le
llamaremos la lder)

33

- Pase la cuerda lder nuevamente por el anillo del nudo.

- Dele forma y apriete el nudo .

7.2.- ANUDADO MANUAL


En ciruga menor esta tcnica se emplea para realizar los nudos de las ligaduras. En ciruga
mayor se emplea tambin en aquellas situaciones en las que es difcil maniobrar con el
portaagujas (p. ej., cavidades) o cuando se sutura a mucha tensin (p. ej., fascias
abdominales).

Tcnica de Anudado Manual


* Primer nudo:
1. Tomar el extremo de la sutura con el primero y tercer dedos.
2. Pasar el extremo contrario por encima del hilo que se encuentra sobre el dedo ndice.
3. Flexionar e l dedo ndice, traccionar el extremo del hilo que mantenemos con la mano
izquierda.
4. Pasar el hilo a travs del lazo formado, traccionar y apretar el nudo.
* Segundo nudo. Es el nudo inverso al anterior, realizado tras ste, para evitar que se afloje
la sutura:
1. Tomar con la mano derecha el extremo de la sutura entre los dedos primero y segundo.
2. Pasar el extremo contrario sobre el primero, apoyndose en los dedos tercero y cuarto.

34

3 . Flexionar el tercer dedo pasando el hilo a travs del lazo formado y traccionar de los
hilos para cerrar el nudo.
Existen otras alternativas para realizar el anudado manual, igualmente vlidas, como el
anudado tipo zapatero.
VIII.- EXTRACCIN DE LA SUTURA

8.1.- Tiempo de retirada:

Se deben comprobar las rdenes mdicas, ya que en algunos casos se retiran alternos o se dejan
ms das de los habituales (7-10 das generalmente) Si los puntos se extraen dentro de 4 das, no
suelen persistir seales. En algunos casos, los puntos pueden extraerse dentro de las primeras 48
horas. En ciertos casos, la extraccin debe retrasarse 7-10 das. Es preferible, a menudo, extraer
algunos puntos en un momento dado en el curso de 4-5 das, en lugar de extraerlos todos de una
sola vez.

Regin Anatmica Retirada

Cara y cuello 4-5 das


Tronco y brazos 7-9 das
Piernas 7-9 das
Manos 9-14 das
Pies 9-14 das
Cuero cabelludo 7-8 das
Intradrmica 10-12 das

35

8.2.- Tcnica de la Extraccin:

La lnea de sutura se limpia con una solucin antisptica antes y despus de la retirada de los
puntos como medida profilctica para evitar infecciones. Cuando se emplean suturas
interrumpidas los puntos alternos se retiran antes y si se produce la deshicencia de la herida los
puntos restantes no se deben retirar.

El material de sutura visible se halla en contacto con las bacterias residentes de la piel por lo que al
retirarlas hay que evitar que esa porcin pase por dentro de los tejidos. El material de sutura que
est inmerso en la piel se considera libre de bacterias. Por ese motivo las suturas se deben retirar
cortando la parte visible sobre el borde de la piel. A continuacin se extrae el hilo tirando hacia
fuera. Cualquier material de sutura que quede debajo de la piel actuar como un cuerpo extrao y
desencadenar la respuesta inflamatoria. Si durante la retirada se produce una ligera deshicencia
se debe aplicar esparadrapo quirrgico estril para aproximar los bordes de la herida todo lo que
sea posible. Tras la retirada de las suturas se aplica un pequeo apsito seco. Se instruye al

36

paciente acerca del cuidado de las heridas. Si la herida est seca y cicatriza bien podr ducharse al
cabo de dos das y si supurara se pondr en contacta con su enfermera de zona.

8.3.- Actuacin en las diferentes suturas cutneas:

En el caso de suturas discontinuas, se eleva el nudo con la pinza y se secciona la hebra con una
tijera de punta aguda o un bistur por debajo del nudo, junto a la piel, y se tira del hilo hacia fuera
en una pieza. Si se utiliza el bistur para cortar la hebra, se dirige la parte cortante de ste siempre
hacia nosotros y nunca hacia la piel del paciente.

Las suturas de colchonero interrumpidas no cruzan la lnea de incisin por la parte externa de la
piel, y tiene dos hilos que pasan por debajo. Cortar la parte visible de la sutura del lado opuesto al
nudo en cada extremo, siempre que sea posible, y retirar este pequeo trozo visible. A
continuacin retirar el resto de la sutura que queda por debajo de la piel tirando hacia fuera en
direccin al nudo. En algunas suturas la parte visible opuesta al nudo es tan pequea que slo
resulta posible cortarla una vez. En el caso de la sutura continua, se seccionan asas alternas
extrayendo cada fragmento por elevacin del asa intermedia.

La extraccin de la sutura intradrmica se lleva a cabo mediante la traccin de uno de los nudos
que quedan libres en el exterior tras haber seccionado el otro. Si hubiese sido necesaria la
colocacin de alguna puntada en la superficie, se proceder a la seccin de la misma y a la
traccin del hilo a partir de los nudos libres en la superficie.

IX.- SUTURAS MECANICAS:


Consisten en la unin de los bordes de la herida mediante instrumentos semiautomticos o
automticos, que utilizan como unidad clave la grapa. Las grapas pueden ser
reabsorbibles (cido poligliclico ms cido polilctico) o no, siendo ms utilizadas las no
reabsorbibles de acero inoxidable o de titanio
Tipos:
- internas (intestinales) con morfologias muy especificas.
- externas (piel) en forma de agrafes.

37

Ventajas:
o
o
o
o
o

Fciles de utilizar
Aplicacin muy rpida es decir acorta el tiempo de las intervenciones
Evitan grandes hemorragias con un mnimo traumatismo de los tejidos
Las externas se retiran con facilidad.
Posibilidad de retirar pronto y combinar con otro tipo suturas.

Inconvenientes:
- Caras.
- Puede desperdiciarse mucho material.
9.1.- TIPOS DE SUTURAS MECANICAS:

Hay diferentes aparatos para el grapado:


1.- Grapadores para la piel
2.- Grapadores que ligan o separan
3.- Grapadores para anastomosis digestivas (GIA)
4.- Grapadores toracoabdominal.
5.- Grapadoras para anastomosis termino - terminal.
6.- Sistema de colocacin de mallas para hernia laparoscpica.
7.- Grapadoras de mallas para hernia abdominal mediante ciruga abierta.
8.- Endo GIA.

X.- COMPLICACIONES DE LA SUTURA:

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre


que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de
coagulacin, etc. si fuese necesario.
Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos
bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe

38

evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente


importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica, que evita dejar
huecos.
Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin
correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura.
Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los
puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a
requerir una intervencin quirrgica.
Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse
este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.
Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de
reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como
una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos
profundos, etc.
Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la
cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva
piel tenga una pigmentacin no excesiva.
Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser
necesaria la derivacin para ciruga.
Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones
con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a
este tipo de cicatriz.

MALLAS QUIRURGICAS
CARACTERSTICAS FSICAS DE LAS MALLAS
1.1.1. Material de fabricacin: dependiendo del material de fabricacin, las mallas se
pueden clasificar de la siguiente forma:
Mallas biolgicas: que segn su origen pueden ser:
- Autlogas: material biolgico obtenido del propio paciente (aponeurosis de los rectos;
tendn de fascia lata; mucosa vaginal). La utilizacin de este tipo de injertos supone un
incremento de la morbilidad y los resultados resultan frecuentemente poco satisfactorios.
Actualmente su uso es muy limitado y cada vez ms restringido.
- Aloinjertos: material biolgico obtenido de otros humanos (dura madre, fascia lata). Este
tipo de material presenta un pequeo riesgo de transmisin de enfermedades causadas por
priones, infecciones por HIV, virus lentos, etc. Por otra parte, los aloinjertos pueden
mantener una antigenicidad residual suficiente para desencadenar una respuesta inmune que
lo destruya. Recientemente se han empezado a utilizar aloinjertos acelulares con los que
resulta mucho ms infrecuente el riesgo de desarrollar una respuesta inmune.

39

- Xenoinjertos: material biolgico obtenido de animales (intestino delgado porcino, dermis


porcina, pericardio bovino). Con este tipo de injertos el rechazo inmunolgico puede ser
incluso mayor que con los aloinjertos. Tambin es posible la transmisin de enfermedades
causadas por priones.
MALLAS SINTTICAS: polipropileno (prolene, marlex, atrium), cido poligliclico
(dexon), poliglactin 910 (vicryl), PTFE (gore-tex, Teflon), polietileno (mersilene), etc.
1.1.2. Estructura del material: hace referencia al carcter monofilamento o multifilamento
de cada una de las hebras de la malla.
Es de tipo monofilamento: polipropileno (habitualmente).
Son de tipo multifilamento: PTFE, polietileno, cido poligliclico, poliglactin 910.
1.1.3. Tamao de los poros: el tamao de los poros de cada uno de los filamentos que
componen la malla resulta uno de los factores ms importantes a tener en cuenta. Estudios
experimentales han demostrado que el tamao de los poros influye en aspectos tan
importantes como:
Resistencia a las infecciones.
Flexibilidad de la prtesis.
Infiltracin por los fibroblastos: cicatrizacin, integracin en tejido circundante,
formacin de seromas.
Anclaje mecnico de la malla.
Angiognesis.
Atendiendo a esta propiedad las mallas se clasifican en 3 grupos:
Macroporosas: los poros de los filamentos tendrn ms de 75 m de dimetro menor.
Microporosas: cuando el poro es <10 m.
Poros submicroscpicos: cuando el tamao del poro es <1 m.
CLASIFICACION DE MALLAS
Teniendo en cuenta la estructura y la porosidad del material, las mallas se clasifican en
cuatro grandes grupos (Clasificacin de Amid):
Tipo I (totalmente macroporosas): aquellas mallas monofilamento y macroporo.

40

- TVT
- SPARC
- Gynemesh
Tipo II (totalmente microporosas):
- Mallas de Goretex
Tipo III (mallas macroporosas con elementos microporosos): aquellas mallas
macroporosas que tienen elementos micoporosos en su estructura (por ejemplo
multifilamentos).
- IVS
- Mycromesh
Tipo IV (mallas con poro submicroscpico).
1.1.4. Estructura del entramado: atendiendo a la estructura del entramado, podemos
diferenciar tres grandes grupos:
Mallas tricotadas: los diferentes filamentos van entrelazados y anudados entre s.
Mallas tejidas: los filamentos van entrelazados en dos direcciones, como fabricadas en un
telar. Generalmente se trata de mallas muy tupidas con una gran densidad de material.
Mallas termocoaguladas: cuando el entramado de los filamentos se consigue al fundirlos
con calor.
1.1.5. Densidad del material (porosidad): la densidad hace referencia a la cantidad de
material por unidad de superficie. La densidad va a depender tanto del dimetro de los hilos
que forman la malla como de la proximidad entre los mismos. La porosidad se cuantifica en
porcentaje (proporcin entre superficie del agujero/superficie total).
Esta propiedad va a influir en la respuesta inflamatoria as como en la probabilidad de
formar seromas o de causar erosiones. Se ha demostrado que la intensidad del infiltrado de
macrfagos y el grosor de la cpsula fibrosa formada dependen directamente de la densidad
de la malla. Segn sea la porosidad, las mallas pueden clasificarse en:
De alta densidad: mallas muy tupidas en las que apenas hay huecos entre los diferentes
filamentos entrecruzados.
De baja densidad: mallas con grandes huecos entre los filamentos.

41

De densidad intermedia.
1.2. PROPIEDADES MECNICAS DE LAS MALLAS
1.2.1. Resistencia: la resistencia de la malla se refiere a la capacidad para soportar
tensiones sin romperse. Por lo general se trata de una propiedad sobredimensionada en la
mayor parte de los materiales existentes en el mercado, siendo, por tanto, un factor poco
influyente.
Adems de la resistencia propia de la malla, hay que tener en cuenta su resistencia a largo
plazo tras la implantacin en el paciente. Esta propiedad depender de dos factores
esenciales:
Material de fabricacin: absorbible o no absorbible. En este sentido se ha podido
comprobar que la utilizacin de mallas reabsorbibles no permite garantizar la solidez de la
reparacin a largo plazo, incrementndose los porcentajes de recidiva.
Integracin de la malla con el tejido circundante: cuanto mayor sea la integracin del
entramado con el tejido fibroso, mayor ser la resistencia del conjunto. Por el contrario, en
caso de escasa integracin o encapsulamiento, la resistencia ser ms reducida. La
resistencia final va a depender fundamentalmente del grado de depsito de fibras de
colgeno maduro tipo I.
1.2.2. Elasticidad: entendemos por elasticidad a la capacidad de elongacin sin ruptura y
recuperacin posterior de la longitud inicial. Lo aconsejable es que una malla posea una
buena elasticidad sobre todo inicial, para fuerzas de traccin pequeas (que son las que va
soportar fisiolgicamente). Se trata de una propiedad cuya importancia no ha sido
ampliamente aceptada hasta hace poco tiempo. En los ltimos aos se ha podido comprobar
su relevancia, sobre todo en la ciruga del suelo plvico. La falta de elasticidad de la cicatriz
condiciona una mayor rigidez vaginal y puede causar molestias durante el coito, limitar la
distensibilidad de la vejiga, provocar sintomatologa miccional irritativa, etc..
La elasticidad va a depender no slo de las caractersticas de la malla (porosidad, densidad,
material de fabricacin, estructura del entramado) sino tambin de su interaccin con el
husped (tejido fibroso cicatricial resultante, integracin con el mismo, etc.. Se ha podido
comprobar que la disposicin de los haces de fibras colgenas adoptan una distribucin
paralela al entramado de filamentos de la malla cuando la densidad de sta es baja. Esta
disposicin ms regular del colgeno proporciona una mayor elasticidad a la cicatriz.
La elasticidad de los tejidos naturales para una fuerza tensil de 16N vara entre el 10 y el
35%. Dicha elasticidad es la que se debe intentar conseguir con los materiales implantados.
Las mallas de polipropileno son las que mejor se adaptan a este comportamiento.
1.2.3. Maleabilidad, ductilidad: es la capacidad de la malla para adaptarse a la superficie
sobre la que se coloca, ajustndose a los relieves e irregularidades de dicha superficie.

42

1.3. COMPORTAMIENTO DE LAS MALLAS UNA VEZ IMPLANTADAS


1.3.1. Capacidad de absorcin del material: dependiendo del comportamiento del material,
en relacin a la capacidad para ser o no reabsorbido, las mallas pueden clasificarse en:
Absorbibles: elaboradas con material que resulta digerido por el propio organismo
receptor. Derivadas del cido poligliclico (vicryl, dexon).
No absorbibles: Polipropileno (Prolene); ePTFE; Polister; composites.
Parcialmente absorbibles: elaboradas con mezcla de materiales (absorbible y no
absorbible), p. ej. Polipropileno y ac. Poligliclico (Vypro II).
1.3.2. Resistencia frente a las infecciones: se trata de un factor fundamental a tener en
cuenta y que va a depender de las siguientes caractersticas:
Tamao del poro del filamento: el macrfago tiene un tamao aproximado de 16-20 m,
los leucocitos 9-15 m y las bacterias tienen un tamao de alrededor de 1 m. Los
macrfagos y los leucocitos son incapaces de atacar a las bacterias cuando stas se refugian
en poros de menos de 10 m de dimetro. La influencia de este factor es muy grande, como
ha podido ser demostrada en mltiples estudios. La incidencia de infeccin publicada para
mallas del tipo II / III de Amid vara entre el 9,6-50% mientras que de es del 0% para las
tipo I. La infeccin del implante en mallas tipo I puede ser manejada mediante tratamiento
antibitico y drenaje de la herida. Por el contrario, en las mallas tipo II III es necesaria la
retirada de la malla.
Adems del tamao de los poros, el espacio entre los filamentos en las mallas
multifilamento puede llegar a ser de menos de 10 m. Es por ello que este tipo de mallas no
se incluyen en le subtipo I de Amid (totalmente macroporosas).
Rapidez del crecimiento del tejido fibroso y vascular. La rpida vascularizacin de la
cicatriz y el incremento en la adhesin a los tejidos circundantes, reduciendo los espacios
muertos, son factores que contribuyen decisivamente a disminuir el riesgo de infeccin. La
capacidad de angiognesis y la formacin de colgeno depende de la interaccin de
molculas especficas de la matriz extracelular y factores de crecimiento con capacidad
angiognica con el material que forma la malla. Esta interaccin resulta especialmente
favorable en caso de mallas macroporosas tipo I
1.3.3. Bien tolerada, biocompatible, inerte: se habla de material biocompatible a aquel que
causa una reaccin favorable cuando se implanta en un ser vivo. No debe inducir una
respuesta inflamatoria ni alrgica, ni carcinognica. La tolerancia y biocompatibilidad de
las mallas depende de dos factores fundamentales: el material de fabricacin y la densidad
del mismo. Cuanto mayor sea la densidad (malla ms tupida) menor ser su
biocompatibilidad. Se ha podido comprobar que cuanto menor resulta la densidad de una
malla, menor es la respuesta inflamatoria inducida (menor nmero de fenmenos de

43

apoptosis y de proliferacin celular; incremento en la expresin de factor citoprotector


HSP70. Para que una malla sea biocompatible es necesario que:
No induzca una reaccin inflamatoria: una respuesta inflamatoria exagerada incrementa el
riesgo de formacin de seromas. Otro de los factores que facilitan la acumulacin de un
seroma es la existencia de espacios muertos entre la malla y el tejido circundante. Estos
espacios surgen cuando la malla se integra lenta o escasamente con el tejido circundante y
esta circunstancia depende, como ya hemos visto, del tamao del poro y de la densidad del
material.
No induzca una reaccin alrgica: la reaccin alrgica provocar el rechazo y la extrusin
de la prtesis.
No induzca un crecimiento tumoral.
1.3.4. Adhesin al tejido circundante: la adhesin de la malla al tejido circundante va a
depender de dos factores fundamentales:
Inicialmente va a depender del efecto velcro de la malla, es decir, de la estructura del
trenzado y de los filamentos que componen la propia malla. Esta propiedad es importante
para mantenerla en su correcta posicin mientras se produce su integracin con el tejido
circundante.
Posteriormente la adhesin depender de la integracin del tejido fibroso en la propia
malla.
1.3.5. Retraccin mnima: la retraccin de las mallas es debida al tejido fibroso-cicatricial
que inducen. En todos los casos se va a producir una cierta retraccin que se estima ser de
entre el 10-20%. Por este motivo es obligado dejar siempre la malla sin ninguna tensin y
suficientemente holgada. Cuanto menor sea la integracin del entramado con el tejido
fibroso, mayor ser la retraccin que experimente la cicatriz.
CLASIFICACION DE MALLAS

44

CLASIFICACION DE MALLAS SINTETICAS.

Si analizamos los diferentes componentes de las mallas:


Polipropileno-Poliglactin 910: Se trata de una combinacin de material absorbible y no
absorbible. Respecto a la anterior, disminuye el nmero de erosiones.
45

Poliglactin 910: Sand publica un trabajo con un 25% de recurrencia con uso de esta malla,
en comparacin a un 43% en pacientes sin malla, a un ao de seguimiento.
Polietileno: Son clasificadas como Tipo 3 y su representante es el Mersilene . Es conocida
por su utilizacin en procedimientos de cerclaje, slings suburetrales y sacrocolpopexias. Al
utilizarse transvaginal aumenta el riesgo de infeccin y de erosin.
Politetrafluorotileno: Clasificadas como Tipo 2, su representante es el Gore-Tex. Su
principal caracterstica es la gran capacidad de elongacin al compararla con otras como
Mersilene, Marlex y Tefln. No se incorpora en los tejidos.
Mallas autlogas: Cosson informa un 93% de cura, con una media de seguimiento de 16,4
meses
Fascia Lata de donante cadver: se trata de una alternativa al uso de tejidos autlogos o
mallas sintticas.
MALLA DE POLIPROPILENO
Es la malla ms utilizada en ginecologa. Pertenecen a este grupo las mallas Atrium, Marlex
y Prolene. Son mallas de monofilamento, no absorbibles, elsticas, resistentes a infeccin y
que soportan gran tensin.
Acciones:
La MALLA QUIRRGICA DE MONOFILAMENTO DE POLIPROPILENO PROPYMesh es una malla no absorbible que se utiliza en Ciruga Libre de Tensin, es la opcin
de mayor beneficio y mejores resultados para los pacientes con Hernia, siendo sta la mejor
alternativa para su correccin. Una de las ventajas de uso, radica en que evita la tensin al
cerrar los tejidos. Debido a su composicin y el tipo de construccin permite una
colonizacin de clulas que favorece el crecimiento de vasos sanguneos a su alrededor,
logrando un excelente soporte ofreciendo una mayor flexibilidad a la regin abdominal,
brindando alta seguridad.
Indicaciones:

o
o

Reconstruccin de la pared torcica.


Refuerzo de la facial cuando est indicado un refuerzo con material no absorbible.
Para tcnicas tanto de ciruga convencional como de ciruga mnimamente invasiva.
Reparacin de hernia inguinal.

La MALLA QUIRRGICA DE MONOFILAMENTO DE POLIPROPILENO PROPYMesh , se utiliza para reparar hernias por defecto natural o adquirido de la pared
abdominal.Es recomendable en aponeurosis (fascia), donde se necesite de un soporte
artificial o refuerzo, con un resultado quirrgico ptimo.

46

Contraindicaciones:
Considerando que este producto tiene una elasticidad bidireccional limitada, el cirujano
deber considerar el implante en bebs o nios con posibilidad de crecimiento futuro.
Advertencias
1. No se garantiza la esterilidad del producto en caso de que el empaque primario haya
sufrido
ruptura
previa.
2. Las mallas que hayan sido abiertas durante un procedimiento quirrgico no debern reesterilizarse.
3. La malla que se contamine con lquidos corporales del paciente y no se vaya a utilizar se
debe
desechar.
4. Evite el contacto directo con los rganos para evitar la posibilidad de adherencias.
Condiciones de Almacenimiento: Temperatura: 15-30C (288-303K),

BIBLIOGRAFIA

47

http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=1302643
4
http://www.google.com.pe/search?hl=es&q=suturas+mecanica+cuales+son+sus+tipos&meta=

http://scgd3murcia.iespana.es/scgd3murcia/SUTURAS%20MECANICAS.htm

http://www.google.com.pe/search?hl=es&q=+mallas+mas+utilizados+en+operaciones+quirurgi
cas&meta=

http://enfermeradequirofano.iespana.es/suturas_mecanicas.htm
http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2038515
http://www.clc.cl/Area_Academica/Revista_Medica_Julio_2005/articulo_004.htm
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021048062004000700001&lng=en&nrm=&tlng=es
http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v29n10/977-980.pdf
http://www.sadex.org/revista/8_caso1.pdf

48