HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
Hospital:
Servicio:
Fecha HCL:
N de Cama:
Anamnesis:
Informante:

Ramiro Priale Priale ESSALUD Huancayo

Pediatra
27/10/2014
UTIP 01
Indirecta
Fernanda Casavilca Romero (Madre)

FILIACION
Apellidos y Nombres: Jefh Chavez Casavilca
Sexo:
Masculino
Raza:
Mestizo
Religin:
Catlica
Fecha de Nacimiento: 14 /08 / 2009
Edad:
5 aos
N de Seguro Social, SIS, SOAT: N de seguro es 1302830
Lugar de Nacimiento: El Tambo - Huancayo
Lugar de Procedencia: El Tambo
Domicilio:
Av. Hcva 2034
Persona responsable: Fernanda Casavilca Romero (Madre)
Fecha de ingreso:
28/10/ 2014
Fecha Hospitalizacin: 28/10/2014
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad:
Forma de inicio:
Curso:
Signos y sntomas principales:

+/- 03 das
Insidioso
Progresivo
Fiebre
Dificultad respiratoria
Tos
Disnea
Hiporexia
Escalofros
Cefalea
Adinamia
Astena

Relato cronolgico:
Madre de paciente refiere que aproximadamente tres das inicia cuadro con tos seca de leve
intensidad, a esto se asocia sensacin de alza trmica, la cual madre no logra cuantificar
(nota sudoracin) especialmente durante las tardes, debido a esto le da panadol en gotas a
20 por cada 8 horas.
Hace dos das el cuadro continua con la misma intensidad y de manera constante, ademas
de hiporexa por lo cual decide llevarlo a la farmacia donde le prescriben metamizol en
ampolla intramuscular, pero el cuadro no remite. Ya horas mas tarde se agrega disnea
durante todo el da, escalofros, persistiendo la fiebre, la cual la cuantifica en 38,5 C.
Hace un da refiere una sensacin de alza trmica no cuantificada, disnea, mucosas secas,
una disnea forzada, una tos que inicialmente era seca y posteriormente se hizo productica
y q este ltimo episodio fue mucopurulento, este cuadro se acompa de cefalea frontal
izquiera, de moderada intensidad, pulsatil, sin irradiacin, sin factores atenuantes ni
atenuantes, ademas de la adinamia y astenia, motivo por el cual es traido de emergencia a
este nosocomio.

Medicacin recibida NO SI : Metamizol

Paracetamol
Funciones biolgicas:
Sed:
Conservada
Orina:
Conservada
Deposiciones: Conservada (caracteristicas normales)
Apetito:
Disminuido
Sueo:
Disminuido (por la dificultad respiratoria)
ANTECEDENTES PRENATALES
Producto de: Primera Gestacin
N de CPN: 3
ITU materna: NO
Meses de Gestacin: 38 sem
TBC materna: NO
Otras: Ninguna
Eclampsia: NO
Preeclampsia: NO
Hbitos nocivos: NO
Desnutricin materna: NO
Anemia materna: NO
Medicacin durante la gestacin: Solo para resfro estacionarios

Lugar: El Tambo
VDRL: (-)
HTA: NO

ANTECEDENTES NEONATALES
EG: 38 semanas
Tipo de parto: Eutcico
Lugar: Institucional
Nombre EE.SS: El Tambo
Peso al nacer: 2800 g
Talla: 50 cm, PC: 35 cm,
Segn Lubchenco: Adecuado para su edad Gestacional
Depresin al nacer: Niega
Hipoxia: NO
Convulsiones: NO
Hipoglicemia: NO

Apgar: 7

1Min

5 Min

Sepsis Neonatal: NO
Otros: Ninguno

ALIMENTACION
LME: 6 meses.
Lactancia Mixta: SI, desde los 6 meses
Lactancia con Frmula (maternizada): NO
Lactancia con Leche entera de vaca: NO
Edad de Inicio de Alimentacin complementaria: 6 meses
Alimentacin actual (adecuada-inadecuada): lactancia + papillas,mazamorras. Consume
poca carne.
CRECIEMIENTO Y DESARROLLO
DESARROLLO MOTOR:

Control ceflico
Sentarse slo
Par
Gate
Camin

3m
5m
10m
8m

Treta a muebles o escalones

Sube escaleras

DESARROLLO DE COORDINACIN

Sigue la mirada
Busca con la mirada objetos
mviles
Busca el sonido
Prensin de objetos
Prensin entre la base del
pulgar y el meique
Prensin en Pinza fina
Introduce objetos pequeos en
frascos
Construye torres de cubos
Garabatea
Esfnter rectal

3m
4m

Sonre espontneamente
Juego con las manos de cara
a cara
Atiende con inters el sonido
Frente al espejo se observa
Tmido con los extraos
Bebe de la taza
Juega solo
Colabora cuando le visten
Esfnter vesical
Esfnter rectal

1m
4m

5m
6m
9m

DESARROLLO SOCIAL

6m
8m
10m

DESARROLLO DE LENGUAJE

Llora y re
Juegos voclicos ajog
Gate
Camin
Brote de dientes
Palabras
Frases
Responde al orden

1m
3m
8m
8m
10m

INMUNIZACIONES
Completas para su edad: SI

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Rinitis alrgica: NO
Dermatitis atpica: NO
Asma: NO
Sarampin: NO
Paperas: NO
Varicela: NO
Intervenciones quirrgicas: NO
Transfusiones Sanguneas: NO
Reaccin Alrgica a Medicamentos (RAM): NO
Fiebre Tifoidea: NO
Brucelosis: NO
ITUS: NO
Hepatitis: NO

Dermatitis de contacto: NO
Rubola: NO
Hospitalizaciones: Ninguna
Alergias: NO
TBC: NO
Parasitosis: NO

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Vivienda: Compartida
Material: Noble
Agua potable: SI
Desague: SI
No de personas: 5
No. De habitaciones: 3
Alimentacin: Intradomiciliaria
Crianza de animales: SI: 1 gallina y 1 gato
Contacto TBC: NO
Hepatitis B: NO
Fibre Tifoidea: NO
Brucelosis: NO
Eruptivas: NO

Luz elctrica: SI
Infec. Resp. Alta: SI
Guardera NO
Nido: NO

ANTECEDENTES SOCIALES Y FAMILIARES

Ocupacin del Padre: Docente
Padre: Alcohlico: NO Adicto: NO
Madre: Alcohlica: NO Adicta: NO
N de hermanos: Hijo nico

Ocupacin de la Madre: Tcnica en Computacin

Asmtico: NO TBC: NO
Asmtico: NO TBC: NO
Enfermedades: Ninguna de relevancia

EXAMEN FISICO
1.

ANTROPOMETRIA
Peso: 16kg.

Talla: 98cm

T/E:90.27%
P/T: 96.25%
Dx. Nutricional: Desnutricin Aguda
2.

PC/E: 79.0%

EXAMEN GENERAL
Ectoscopa:
Paciente lactante de sexo masculino de aproximadamente 10 meses de fascia no
caracterstico, de constitucin adecuada para su edad, en aparente regular estado general,
regular estado de hidratacin, regular estado nutricional, activo, no grave, sensible al
llanto, quejumbroso, con O2 por cnula binasal y con va permeable en mano izquierda.
FUNCIONES VITALES:
FC: 80 x
Sat. O2: 89%

FR: 40 x

T: 38.2 C

PA*: 110 / 80 mmHg

3.

PIEL: Normal:
Piel de color amarilla clara, de temperatura adecuada, humedad conservada, elasticidad y
turgencia ligeramente disminuida, mucosas de color rosadas y conjuntivas plidas. Se presenta
cicatriz umbilical centrada sin envolturas, adems no se evidencia de discromas como eflides
y nevos en distintas partes del cuerpo, planta de los pies fras, relativamente seca, no
presencia de lesiones a la inspeccin.

4.

FANERAS: Normal:
Presenta distribucin acorde a la edad, de color castao oscuro, liso, en regular estado de
higiene.
Cejas de color negro, pestaa de color negro de buena implantacin y distribucin, regular
higiene.

5.

TCSC: Normal:
De escasa cantidad y de consistencia blanda, no presenta edemas, tumoracin ni ninguna
otra alteracin.

6.

GANGLIOS LINFTICOS:
No adenopatas, ni adenomegalias.

7.

CABEZA:
Crneo: Normocrneo, normocfalo, de posicin central , sin deformaciones, no
abombado, no depresiones.
Ojos: Pupilas CIRLA, escleras normales.
Nariz: Central de mediano tamao, no se evidencia lesiones, no presencia de aleteo nasal.
Odos: Implantacin adecuada, tamao mediano, conducto auditivo permeable, no se
evidencia secreciones de algn tipo.
Boca: Mucosa oral seca, labios hmedos.
Orofaringe: Leve congestiona, no placas.
CARA
Frente
: De regular tamao con presencia de arrugas, no se evidencia cicatriz ni
alteraciones; con cejas simtricas, de color negro, de cantidad adecuada,
distribucin apropiada, en regular higiene
Ojos
: Motilidad conservada, fotorreactivas, escleras de color blanco, sin otras
alteraciones.
- Parpados: Simtricos y de motilidad conservada, no se evidencia otras
alteraciones. Color de conjuntivas rosadas plidas.
- Pestaas : Simtricas de regular cantidad, distribucin adecuada con tamao
normal.
- Escleras : De color blanquecino
- Conjuntiva bulbar: color rosada plida.
- Corneas: transparentes.
- Pupilas:Isocricas, regulares, simtricos y de tamao adecuado (2mm)
- Reflejo fotomotor
: conservado
- Reflejo consensual
: conservado
- Relejo de acomodacin
: conservado
Nariz
: Simetra conservada, tamao mediano, sin desviaciones en tabique nasal,
no presencia de aleteo nasal.
- Fosas nasales : Permeables, sin alteraciones observables.
- Mucosa nasal : Mucosa nasal de color rosado, hmeda, con
presencia de secreciones, ni escoriaciones. Puntos
dolorosos de senos paranasales negativo.

Orejas

: Simtricas de regular tamao; conducto auditivo permeable, audicin

conservada, de regular higiene, no secreciones ni lesiones.
Boca
: Labios simtricos, gruesos, de color rosado, motilidad presente
- Cavidad Bucal:
- Mucosa Oral
: Seca de color rosado, sublingual roja, encas
rosadas plida, paladar rosado sin alteraciones.
- Lengua: Simtrica con la boca, cnica, mvil y corta, hmeda,no hay
presencia de saburra, no presencia de hipertrofias.
Orofaringe: Paladar duro sin lesiones y paladar blando sin lesiones, vula central y
amgdalas muy eritematosas e inflamadas , no supuradas.
8.

CUELLO:
Posicin central, no deformaciones o lesiones, presencia de tiraje supraclavicular en
moderada intensidad.

9.

TORAX:
Simtrico, forma conservada, se evidencia dificultad respiratoria, glndulas mamarias
simtricas, no evidencia de tumoraciones o algn tipo de lesin.

10. APARATO RESPIRATORIO:

Inspeccin:
ESTTICA: Pared torcica simtrica, espacios intercostales disminuidos, sin deformaciones
ni retracciones del trax, ausencia de circulacin colateral y araas vasculares.
DINMICA: Respiracin toraco-abdominal, con movimientos respiratorios arrtmicos
reflejando una leve taquipnea, la amplitud disminuye en la Respiracin superficial, con una
frecuencia de 40 respiraciones por minuto, con expansibilidad y elasticidad conservada.
No se presencia retracciones xifoideas
No se evidencia deformaciones
Palpacin: Amplexacin conservada
Percusin: Sonido claro pulmonar
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa disminuido en ambos hemitorax, Estertores a nivel
de ambas bases pulmonares, crepitantes finos
11. APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin:

Deformacin torcica: NO
Palidez: NO
Sudoracin a esfuerzos: NO
Cianosis: NO
Dedos hipocrticos: NO
Palpacin:
Precordio hiperactivo: NO
Frmito: NO
Choque de punta: No se evidencia
Pulsos perifricos: Conservados
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no presencia de soplos.
Foco Artico, sin evidencia de soplos y de intensidad conservada.
Foco Pulmonar sin evidencia de soplos y de intensidad conservada.
Foco Tricuspdeo sin evidencia de soplos y de intensidad conservada.
Foco Mitral sin evidencia de soplos y de intensidad conservada.
12. ABDOMEN
Inspeccin:
No evidencia de lesiones, no globoso, no ictericia.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos conservados.
Palpacin:
No hay dolor a la palpacin profunda ni superficial.
SUPERFICIAL: Continuidad y resistencia abdominal conservada, abdomen depresible,
tibia, elasticidad conservada.
PROFUNDA: Abdomen depresible, borde heptico palpable por debajo de la parrilla
costal, presentando borde inferior redondeado. No se evidencia tumoraciones.

o
o
o

13. GENITALES: Masculinos

Bazo: Conservado
Riones: Conservado
Vejiga: Conservado

Testculos descendidos

Adherencias balanoprepuciales: 70%

Fimosis: NO
14. EXTREMIDADES
Simetra: Conservada

Parafimosis: NO
Movilidad: Conservada

Tonicidad: Conservada Sensibilidad: Conservada

Articulaciones: movilidad y rango articular conservado
15. COLUMNA VERTEBRAL
No presencia de deformaciones u otras alteraciones.
16. EXAMEN NEUROLOGICO
GLASGOW: 15/15, no hay signos de focalizacin, ni signos menngeos.
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
SINDRMICO
1.- Sndrome Febril

3.- Sndrome de
insuficiencia respiratoria

NOSOLGICO
Desequilibrio del centro termorregulador
(HIPOTALAMO ANTERIOR)
Activacin de la IL-1 e IL-6
Activacin del TNF
Activacin de Macrfagos
Dao alveolocapilar
Patologia orgnica
Diseminacion antgena
Sin hipercapnia

ETIOLGICO
Pirgenos Exgenos
Viral
Enf. Inmune
Microorganismo patgenos
Infecciones
- Microorganismos patogenos
-estrptococo penumonia)
- mycoplasma pneumoniae

GRAVEDAD : SI hay gravedad

NEUMONIA
Sindrome de Distress Respiratorio
TBC pulmonar
D/C:
Bronquiolitis
Bronconeumonia viral
DX NUTRICIONAL: DESNUTRICION AGUDA
EXAMENES:
RADIOGRAFIA DE TORAX: Condensacin con infiltrado intersticial difuso bilateral
Cultivo:
HEMOGRAMA
TRATAMIENTO:

Manejo en el hospital
1. Medidas generales: Alimentacin fraccionada o por sonda nasogstrica
segn necesidad, aporte de oxgeno (si Sa02< de 93-95%), manejo del SBO
si se asocia, kinesiterapia respiratoria de acuerdo a evaluacin de
hipersecrecin, antipirticos
2. Tratamiento antibitico:
Ampicilina 100-200 mg/kg/da c/6 hrs o penicilina sdica 200.000
UI/kg/da c/6 hrs iv, completando tratamiento con amoxicilina oral por
7 a 10 das. En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48 a 72
hrs iniciar cefotaxima 100-150 mg/kg/da c/6-8 hrs. iv por 10 das +
cloxacilina 200 mg/kg/da iv c/6hrs, si existe sospecha de etiologa
estafiloccica.

COMENTARIO:

Como bien sabemos la neumona es la causa principal de muerte de nios en todo el

mundo, por ende nosotros debemos prevenirla neumona mediante inmunizacin, una
alimentacin adecuada y mediante el control de factores ambientales.
Con respecto a nuestro paciente los criterios de hospitalizacin fueron:
1.
2.
3.
4.

Mala respuesta a tratamiento inicial en 48 a 72 horas, evidenciado por persistencia de la fiebre, aumento
de la sintomatologa y signologa respiratoria, progresin radiogrfica y sospecha de complicaciones.
Sndrome bronquial obstructivo (SBO) que afectaba la demanda de oxigenacin
Evolucin de tos seca a prodeuctiva.
Compromiso de estado general

Como ya haba mencionado la neumona tiene una alta morbilidad y mortalidad en pases en
desarrollo y qui en Huancayo sigue siendo un problema de salud importante. En nustro paciente
se diagbostico neumona adquirida en la comunidad que puede haber ocurrido por los sujetos
que conviven en l, por un fallo en los mecanismos de defensa a nivel de las vas areas frente
a un agente infeccioso que difieren segn la edad del paciente, siendo Streptococcus
pneumoniae el ms importante. Su diagnstico es fundamentalmente clnico y la taquipnea es el
mejor signo predictor en nios menores de 5 aos; las pruebas de laboratorio no son
estrictamente necesarias en la atencin primaria, donde tampoco estn indicados estudios
microbiolgicos y la radiografa de trax no debe hacerse de forma rutinaria. Ante
complicaciones y otros criterios, el paciente debe ser hospitalizado para su tratamiento y
control..