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Revises e ensaiosreview and essays

Avaliao nutricional do recm-nascido


Nutritional assessment of the neonate
Mrio Ccero Falco1
Disciplina de Pediatria Neonatal, Departamento de Pediatria da FMUSP
Descritores: Avaliao nutricional, recm-nascido
Keywords: Nutritional assessment, newborn infant

Resumo

Figura 1 - Fatores que afetam o crescimento fetal

Esta reviso atualizada tem por objetivo


estabelecer um roteiro prtico para a avaliao
nutricional do recm-nascido. Essa avaliao inclui
vrios tpicos, a saber: anamnese, exame fsico,
classificao nutricional, balano de nutrientes,
antropometria, composio corprea e anlise
bioqumica, com o intuito de se fazer o correto
diagnstico do recm-nascido e auxiliar na
predio de sua morbidade e mortalidade.

Fatores genticos

Fatores
hormonais

Bem-estar
materno

Crescimento
fetal

Introduo

Fatores
placentrios

Fatores
nutricionais

Aporte de
nutrientes

Figura 2 - Crescimento fetal


4.000

3.000

Peso (g)

O recm-nascido (RN), especialmente o prematuro ou


doente, tem grande chance de desenvolver deficincias
nutricionais, principalmente pela sua enorme velocidade
de crescimento, imaturidade de vrios rgos ou
sistemas e dificuldade em se prover uma nutrio
adequada.
O crescimento fetal regido por vrios fatores, relatados
no esquema da Figura 1; a somatria de todos eles
promove um bem-estar para o feto5, 14, refletindo numa
espantosa velocidade de crescimento, pois em poucas
semanas de vida intra-uterina ele chega a aumentar o
peso em at sete vezes (figura 2)2.
O Quadro 1 relaciona alguns dos fatores que alteram o
crescimento fetal. A composio corprea do feto
tambm se altera com o progredir da gestao,
ocorrendo diminuio da gua corprea total devido
diminuio da gua extracelular e dos ons sdio e cloro
e ao aumento da gua intracelular, dos ons clcio e
magnsio, dos estoques de protenas, gorduras e
glicognio e da mineralizao ssea25.

Fatores
ambientais

2.000

1.000

0
22 sem.

27 sem.

33 sem.

40 sem.

Idade gestacional
Battaglia, Lubchenko, 1967 (modificado) 2

1. Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP


Membro do Departamento de Suporte Nutricional da SBP
Membro do Departamento de Suporte Nutricional da SPSP
Membro do Grupo de Suporte Nutricional do Instituto da Criana HC - FMUSP

Pediatria (So Paulo) 2000, 22 (3) : 233-239

233

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Avaliao nutricional do recm-nascido

Avaliao nutricional

Quadro 1 - Fatores que alteram o crescimento fetal

Causas Maternas ACELERAO


Causas Maternas RETARDO
Causas Fetais
Causas Fetais

diabetes (classes A e B)
obesidade
paridade
ganho excessivo de peso durante a
gravidez
uso de medicaes (corticides)
transposio da aorta
Sndrome de Beckwit-Widerman e de Soto
condio socioeconmica
desnutrio
idade
doena hipertensiva especfica da gravidez
hipertenso arterial crnica
drogas de abuso, tabagismo, alcoolismo
cardiopatia
doenas do colgeno
insuficincia placentria
diabetes (classes C, D e E)
gemelaridade
anomalias congnitas
infeces congnitas
radiao
poluio
altitude elevada

Quadro 2 - Dados maternos a serem valorizados ante


alteraes do crescimento fetal

ganho de peso durante a gestao


estado nutricional materno
presena de doenas crnicas
histrico familiar de cromossomopatias,
endocrinopatias e doenas metablicas
ultra-sonografia e aminiocentese
uso de medicaes
complicaes da gestao (retrato de crescimento
intra-uterino)
deficincias nutricionais especficas (ferro, folato, B6)
idade materna
paridade e idade gestacional
Pereira, 1992 (modificado)

21

234

Pediatria (So Paulo) 2000, 22 (3) : 234-239

de suma importncia que estabeleamos um roteiro


ordenado de avaliao nutricional do recm-nascido.
Segue abaixo uma sugesto de roteiro para tal avaliao:
1. Anamnese: com nfase nos dados maternos
(Quadro 2);
2. Exame fsico: j corresponde a uma avaliao
sumria da nutrio intra-uterina, da avaliao da
massa muscular e da gordura subcutnea;
3. Classificao do RN: ser detalhado adiante;
4. Antropometria: ser detalhado adiante;
5. Avaliao da oferta nutricional, que realizada
basicamente atravs de tcnicas de balanos de
nutrientes, por exemplo, gua, protena, etc.29;
6. Composio corprea: realizada atravs de mtodos
biofsicos (bio-impedncia)18 e por imagem (ultrasonografia e tomografia computadorizada)3, com padres
pouco estabelecidos, principalmente no RN pr-termo;
7. Avaliao laboratorial: ser detalhado adiante.

Classificao nutricional do
recm-nascido
1. Classificao do RN pelo peso de nascimento (PN)11:
PN < 2.500g RN de baixo peso (RNBP);
PN < 1.500g RN de muito baixo peso (RNMBP);
PN < 1.000g RN de muito, muito baixo peso (RNMMBP).
2. Classificao do RN pela idade gestacional (IG)20:
a) IG materna, segundo a regra de Naegele, que
determina a gestao normal em 280 dias, de acordo
com a data da ltima menstruao;
b) IG avaliada por mtodo ultra-sonogrfico, realizado at
a 12 semana de gestao15;
c) clculo ps-natal da IG, usando-se avaliao clnica,
com dados antropomtricos, exame fsico e neurolgico,
aplicando-se, ento, os mtodos de CAPURRO6,
DUBOWITZ8, NEW BALLARD1, etc.
Na determinao da IG, os critrios acima descritos
devem ser utilizados em ordem crescente, de forma que,
ante uma IG materna confivel, os itens b e c podero
ser desconsiderados.
IG < 37 sem. RN pr-termo (RNPT);
IG entre 37 e 42 sem. RN de termo (RNT);
IG > 42 sem. RN ps-termo.

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3. Classificao do RN por PN e IG: realizada atravs


das curvas de crescimento fetal, de acordo com as
diferentes idades gestacionais, usando-se o critrio de
percentis22.
Adequado para a IG (AIG) entre os percentis 10 e 90;
Pequeno para a IG (PIG) abaixo do percentil 10;
Grande para a IG (GIG) acima do percentil 90.
4. Classificao do recm-nascido pela relao entre o
peso de nascimento e o peso no percentil 50 da curva
de crescimento fetal (para a mesma idade gestacional)17.
Inicialmente, essa relao, tambm chamada de Critrio
de Kramer, foi usada para mostrar o retardo de
crescimento intra-uterino. Relaes abaixo de 0,70
revelavam um importante agravo nutricional. Atualmente,
tambm utilizamos essa classificao para a adequao
nutricional do RN, a saber:
< 0,85 RN PIG
entre 0,90 e 1,10 RN AIG
> 1,10 RN GIG
Antropometria
Avalia as relaes entre crescimento fetal intra-uterino,
estado nutricional e morbimortalidade perinatal,
predizendo a evoluo ps-natal4,19.
Ao nascimento, a antropometria tem uma relao direta
com a qualidade do crescimento fetal; posteriormente,
em avaliaes seriadas, mostra o crescimento ps-natal
e avalia a terapia nutricional10.
Peso: O peso de nascimento varia com a idade
gestacional, o estado nutricional e hidroeletroltico
materno e do RN, sendo considerado o gold standard
para a avaliao do crescimento perinatal e sua alterao
mostra distrbios perinatais agudos e crnicos. Sua
mensurao deve ser feita uma a duas vezes por dia e o
RN com oferta nutricional adequada deve crescer de 20g
a 40g por dia, conforme as curvas de crescimento intrauterino (Grfico 1)22. Vale a pena lembrar que os RN
apresentam uma perda de peso fisiolgica, que varia
de 10% a 20%, sendo inversamente proporcional
idade gestacional.
Comprimento: Essa medida reflete o potencial do
crescimento e sofre menor influncia ante uma nutrio
fetal inadequada, alm de no se alterar com o estado
de hidratao. Deve ser realizada ao nascimento e,

Grfico 1 - Crescimento intra-uterino


(peso x idade gestacional)
Peso (g)
4400
90

4200
4000
3800
3600

50

3400
3200

10

3000
2800
2600
2400
2200
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Idade gestacional (semanas)

Ramos, 1983 (modificado) 22

posteriormente, uma vez por semana, esperando-se


crescimento de 1cm por semana, conforme a
comparao com as curvas de crescimento intra-uterino
(Grfico 2)22.
Permetro ceflico: A medida do permetro ceflico
(PC), at os seis meses de idade, tem relao direta com
o tamanho do encfalo e o seu aumento proporcional
indica crescimento adequado e melhor prognstico
neurolgico. A medida antropomtrica a menos afetada
por uma nutrio inadequada e a primeira a crescer
quando se atinge uma oferta protico-calrica ideal.
Espera-se crescimento de 1cm por semana, conforme a
comparao com as curvas de crescimento intra-uterino
(Grfico 3)22.
A primeira medida, normalmente realizada entre 6 e 12
horas de vida, necessita de confirmao, 48 a 72 horas
aps, devido acomodao dos ossos do crnio.

Pediatria (So Paulo) 2000, 22 (3) : 235-239

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Avaliao nutricional do recm-nascido

Grfico 2 - Crescimento intra-uterino (comprimento


x idade gestacional)

Grfico 3 - Crescimento intra-uterino (permetro


ceflico x idade gestacional)

Comprimento (cm)

Permetro ceflico
cm
38,0

cm
54,0
90
52,0

37,0

90

36,0

50,0
48,0

50

35,0

50

10

34,0

10

46,0

33,0

44,0

32,0

42,0

31,0

40,0

30,0

38,0

29,0
28,0

36,0

27,0

34,0

26,0
32,0

25,0

30,0

24,0

28,0

23,0
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

IG

Idade gestacional (sem)


Ramos, 1983 (modificado)22
Ramos, 1983 (modificado)

236

Pediatria (So Paulo) 2000, 22 (3) : 236-239

Grfico 4 - Correlao entre permetro branquial (cm)


e idade gestacional (semanas)
14

Permetro braquial (cm)

Dobras cutneas: A avaliao seriada dessa medida


antropomtrica promove uma estimativa da quantidade e
da incorporao de gordura28. No perodo neonatal,
utilizam-se as dobras bicipital, tricipital, salientando-se
que a presena de edema pode alterar a aferio, porm
j existem tcnicas que minimizam esses erros26.
Atualmente, j existe padro de comparao das dobras
por idade gestacional, porm uma tcnica mais
laboriosa, necessitando de trs aferies e depende de
treino do observador.
Permetro braquial: Essa aferio antropomtrica avalia
a massa muscular e a quantidade de gordura do brao.
uma tcnica fcil de ser aplicada e tem relao direta e
linear com o status nutricional do RN24. J existem curvas
que relacionam o permetro braquial com o peso e a
idade gestacional, confirmando a relao diretamente
proporcional idade gestacional (Grfico 4)23. Em RN
pr-termo, uma medida mais acurada do que o peso e
o comprimento, quando em avaliaes seriadas.

12
10
8
6
4
2
0
27 sem.

33 sem.

40 sem.

Idade gestacional (sem)

Sasanow, 1986 (modificado) 23

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Mrio Ccero Falco

Relao permetro braquial e ceflico: Essa frao


fornece informaes sobre a proporcionalidade do
crescimento e tem uma relao linear e direta com a
idade gestacional (Grfico 5)23. Ao nascimento, ela
representa a nutrio fetal, portanto, tendo uma relao
com a morbidade perinatal, principalmente diante do
retardo de crescimento intra-uterino. Sua avaliao
seriada reflete o aporte calrico-protico neonatal.
ndice ponderal: A melhor maneira para avaliar a
relao entre peso e comprimento atravs do ndice
Ponderal (IP)12,
IP = PN(g) x 100
CN3 (cm)

PN: peso ao nascer


CN: comprimento ao nascer

clculo este mais fidedigno para se demonstrar a


desnutrio intra-uterina.
IP entre os percentis 10 e 90:
RNPIG simtrico ou proporcionado, ocorre na
desnutrio materna crnica.
IP menor que o percentil 10:
RNPIG assimtrico ou desproporcionado, ocorre na
desnutrio intra-uterina aguda.
A importncia dessa classificao reflete-se na evoluo
dessas crianas, pois os RNPIG proporcionados podem
cursar com dficit pondo-estatural e do desenvolvimento
neuropsicomotor27.
Grfico 5 - Correlao entre permetro branquial (PB),
permetro ceflico e idade gestacional (semanas)
0,14

Relao PB/PC

0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
27 sem.

33 sem.

40 sem.

Idade gestacional

Sasanow, 1986 (modificado) 23

Avaliao laboratorial: Basicamente avalia o status


energtico-protico, podendo ser dividida em7, 16, 21:
1. Avaliao do status das protenas sricas de curta
durao:
a) pr-albumina: essa determinao pode ser alterada
pela presena de infeces ou traumas, doenas
hepticas ou renais e corticoterapia, e dependente de
uma funo heptica ntegra. Alem disso, como ela se
altera com a idade gestacional, ainda no existem
padres definidos para o RN pr-termo.
b) protenas ligadas ao retinol: tambm dependem da
funo heptica e das concentraes de zinco e de
vitamina A. Alm disso, o RN pr-termo pode ter nveis
menores dessa protena pela deficincia de vitamina A e
no por sntese diminuda.
c) transferrina: eleva-se com a idade gestacional e com
o peso fetal, porm altera-se com a deficincia de ferro.
2. Avaliao do status das protenas sricas de longa
durao:
a) albumina: seus nveis podem estar normais, a
despeito de uma nutrio inadequada e, para RNPT, os
valores ainda no esto totalmente estabelecidos,
podendo estar mais baixa tanto por menor produo por
turnover mais acelerado. Essa protena o melhor
marcador de uma avaliao nutricional mais prolongada,
no servindo para avaliaes em curtos perodos de
tempo.

Recomendaes
Na prtica diria neonatal, as principais medidas
antropomtricas utilizadas so o peso, o comprimento e
o PC. As outras relaes, como, por exemplo, a dobra
adiposa tricipital, a circunferncia braquial e o clculo da
massa muscular do brao devem ser reservadas para
fins especficos9.
Toda medida antropomtrica s ter valor diagnstico e
prognstico quando realizada corretamente, de
preferncia pelo mesmo observador e repetida a
intervalos predeterminados9.
Recomenda-se a medida de peso uma a duas vezes por
dia, o comprimento e o PC uma vez por semana. Esses
dados devem ser transportados para grficos
antropomtricos de IG, nos quais sero feitas as devidas
comparaes quanto sua normalidade, ressaltandose que necessrio o uso da idade ps-conceptual, que
a IG acrescida da idade cronolgica.

Pediatria (So Paulo) 2000, 22 (3) : 237-239

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Avaliao nutricional do recm-nascido

As determinaes laboratoriais descritas, alm de no


poderem ser aplicadas em todas as situaes, mostram
uma avaliao esttica e s so teis quando utilizadas
em conjunto com a antropometria e a avaliao
dinmica, ou seja, a monitorizao da velocidade de
crescimento no perodo neonatal.

Abstract
Nutritional assessment of the neonate.
The purpose of this review is to outline a practical
approach to the nutritional assessment of the
newborn infant by the combined evaluation of the
following: medical history, physical examination,
nutritional classification, nutritional intake,
anthropometry, body composition and biochemical
analysis.

238

Pediatria (So Paulo) 2000, 22 (3) : 238-239

Resumen
Avaliacion nutricional del recien-nacido.
Esta revisin actualizada tiene por objetivo
establecer un guia prctico para la evaluacin
nutricional del recin-nacido. Esta evaluacin
incluye varios tpicos, a saber: anannese, exame
fisico, clasificacin nutricional, equilibrio de
nutrientes, antropometria, composicin corporea y
analisis bioqumica, con el intuito de hacerse un
diagnostico nutricional correcto del recin-nacido y
auxiliar en la prediccin de su morbidad y
mortalidad.

Revises e ensaiosreview and essays


Mrio Ccero Falco

Referncias
1. BALLARD J. L. et al. New Ballard score expanded to include
extremely premature infants. J Pediatr 1991, 119:417-23.
2. BATTAGLIA F. C., LUBCHENKO L. O. A practical classification
of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr
1967, 71:159-63.
3. BORKAN G.A. et al. Comparison of ultrasound and skinfold
measurements in assessment of subcutaneous and total
fatness. Am J Phys Anthropol 1982, 58:307-13.
4. BROOKE O.G., WOOD C., BUTTERS F. The body proportions
for small-for-dates infants. Early Hum Dev 1984, 10:85-94.
5. BROWNE C. A., THORNBURN G. O. Endocrine control of fetal
growth. Biol Neonate 1989, 55:331-46.
6. CAPURRO H. et al. A simplified method for diagnosis of
gestacional age in the newborn infant. J Pediatr 1978, 93:
120-2.
7. CARRAZZA F. R., KIMURA H. M. Avaliao nutricional. In:
Telles Jr. M., TANNURI U., eds. Suporte nutricional em
Pediatria. So Paulo: Atheneu, 1994:39-50.
8. DUBOWITZ I. M., DUBOWITZ V., GOLDBERG C. Clinical
assesment of gestacional age in the newborn infant. J Pediatr
1970, 77:1-10.
9. FALCO M. C. Avaliao nutricional do recm-nascido. Rev
Paul Pediatr 1997, 15:219-20.
10. FALCO M. C. Avaliao nutricional e metablica do recmnascido. In: FALCO M. C., CARRAZZA F. R., eds. Manual
bsico de apoio nutricional em pediatria. So Paulo: Atheneu,
1999:11-5.
11. FLETCHER M. A. Physical assessment and classification.In:
AVERY G. B., FLETCHER M. A., MacDonald M. G., eds.
Neonatology - Pathophysiology and management of the
newborn. 4 ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994:269-88.
12. GEORGIEFF M. K., SASANOW S. R. Nutritional assessment of
the neonate. Clin Perinatol 1986, 13:73-89.
13. GLUCKMAN P. D. Edocrine and nutritional regulation of
prenatal growth. Acta Paediatr 1997:153-7.
14. GLUKMAN et al. Fetal growth in late gestation. A constrained
pattern of growth. Acta Paediatr 1990, 367:105-11.
15. HADLOCK F. P. et al. Estimated age: computer assisted
analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology 1984,
152: 497-501.

16. HEIRD W. C. et al. Pediatric parenteral aminoacid mixture in


low birth weight infants. Pediatrics 1988, 81:41-50.
17. KRAMER M. S. et al. Determinants of fetal growth and
proportionality. Pediatrics 1990, 86:18-26.
18. FOSTER K. R., LUKASKI H. C. Whole body impedance what
does it measure. Am J Clin Nutr 1996, 64:388-96.
19. NBREGA F. J., LOPES, L. A., Brasil, ALD. Antropometria do
recm-nascido brasileiro. In: Alves Filho N., Corra M. D., eds.
Manual de perinatologia. 2 ed. Rio de Janeiro, MEDSI,
1995:493-501.
20. OMS Public health aspects of low birth weight. Tech Rep
Series, n. 217, Geneve, 1961.
21. PEREIRA G. R., GEORGIEFF M. K. Nutritional assessment. In:
Polin R. A., Fox W. W., eds. Fetal and neonatal physiology.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1992:277-85.
22. RAMOS J. L. A. Avaliao do crescimento intra-uterino por
medidas antropomtricas do recm-nascido. So Paulo, 1983.
180 p. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade
de So Paulo.
23. SASANOW S. R. et al. Mid-arm circumference and mid-arm
circumference/head ratios; standard curves for anthropometric
assessment of neonatal nutritional status. J Pediatr 1986,
109:311-5.
24. SHENG et al. Pitfalls of body fat assessment in premature
infants by anthropometry. Biol Neonate 1993, 64:279-86.
25. SHAFFER S. G. et al. Postnatal changes in total body water
and extracellular volume in the preterm infants with distress
syndrome. J Pediatr 1986, 109:509-14.
26. THORNTON et al. Dynamic skinfold thickness measurements:
a noninvasive estimate of neonatal extracellular water content.
Pediatr Res 1982, 16:989-94.
27. VILLAR J. et al. The differential neonatal morbidity of the
intrauterine growth retardation syndrome. Am J. Obstetr
Gynecol 1990, 163:151-7.
28. WOLFE et al. Correlation of commonly used measures of
intrauterine growth with estimated neonatal fat. Biol Neonate
1990, 57:167-71.
29. ZIEGLER E. E. Nutritional requeriments of the premature infant.
In: Susskind N. S., ed. Symposium on Pediatric Nutrition. New
York. Raven Press, 1980.

Recebido para publicao: 25/10/1999


Aceito para publicao: 23/12/1999

Endereo para correspondncia:


Dr. Mrio Ccero Falco
Rua Vieira de Moraes, 45 - ap. 51 - Brooklin - So Paulo - SP
CEP 04617-010 - Telefax: (11) 531-7299 - E-mail: falco@nodel.com.br

Pediatria (So Paulo) 2000, 22 (3) : 239-239

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