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EXPLORACION NEUROLGICA.
Los test que exploran la funcin cerebral se dividen en dos grupos: test para la funcin cerebral general y
test para detectar funciones anmalas especficas.
- Para valorar las funciones cerebrales generales, el examinador observar si existen defectos en el aspecto
general del paciente, el nivel de conciencia y orientacin, memoria, nivel emocional y pensamiento. As se
realiza una valoracin superficial del estado mental: nivel de atencin y comprensin, orientacin
tmporo-espacial y autopsquica, clculo, lenguaje, lectura y escritura. Inversin numrica.
- Las funciones cerebrales especficas se corresponden con reas corticales especficas. Se ha de explorar la
interpretacin cortical sensorial, cuyo fallo es la agnosia, la integracin cortical motora cuyo fallo es la
apraxia, y el lenguaje cuyo fallo es la afasia.
EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES.
El siguiente paso ser la exploracin de cada par craneal:
Nervio olfatorio (I).
Antes de investigar el olfato, es conveniente asegurarse de que no existe obstruccin de los conductos
nasales. Con los ojos cerrados el paciente deber identificar olores familiares, como caf o tabaco, por
cada fosa nasal por separado.

Nervio ptico (II).

La agudeza visual se estudia con mapas de Snellen y con gravados ordinarios. Si el paciente utiliza lentes
correctoras, el estudio se efectuar con y sin gafas.

Para realizar el estudio de los campos visuales, el paciente se tapar un ojo y mirar la nariz del
examinador. El examinador desplazar su dedo o un objeto frente al paciente, comenzando por la periferia
de cada cuadrante de visin lo ir desplazando hacia el centro de la visin. El paciente deber indicar el
momento en que puede ver el objeto utilizado. La prueba se realizar para ambos ojos. Este mtodo
permite detectar trastornos de una forma aproximada. Si se desea una informacin ms precisa, deben de

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utilizarse pruebas perimtricas standard. Se investiga la extincin visual desplazando los dedos
simultneamente a los lados opuestos de los campos visuales.
Para que la exploracin sea completa, se impone un examen del fondo de ojo. Esta incluir la observacin
de las papilas pticas, de los vasos y de la periferia de la retina. Si la exploracin resulta difcil por ser
pequeas las pupilas, el examinador debe dilatarlas al concluir las dems pruebas neurolgicas. Un
oftalmoscopio es fundamental para evaluar un posible papiledema u otras lesiones retinianas
La sospecha de cualquier patologa en este par exige consulta con el oftalmlogo.
Nervios oculomotor, pattico (troclear) y abductor (III, IV y VI).

Estos nervios, al ser los tres oculomotores, se exploran conjuntamente. El par oculomotor acciona adems
del globo ocular, los msculos constrictores de la pupila y los elevadores de los prpados.
Se invita al paciente a que siga el movimiento del dedo que el examinador desplaza en todas las
direcciones y el globo ocular ha de seguir con sus movimientos el rastreo del dedo. Se examina igualmente
la movilidad palpebral y la contraccin de la pupila. El examen de las pupilas se realizar en una habitacin
oscura. Se observa en primer lugar el tamao y la forma de las pupilas, comparando si son iguales, o no. El
reflejo de acomodacin pupilar se estudia observando la contraccin pupilar, que se produce cuando el
paciente mira un objeto cercano despus de haber observado otro ms lejano. Existen muchas variaciones
en el tamao de las pupilas. Suelen ser ms grandes en los jvenes y se hacen ms pequeas y presentan
menor capacidad de respuesta al estmulo luminoso con la edad.
Los reflejos pupilares a la luz se estudian observando la contraccin pupilar en respuesta a un estmulo
luminoso dirigido a cada ojo, lateralmente. Se observarn los reflejos pupilares directo y consensual.
Nervio trigmino (V).

Su parte sensitiva se examina comparando las respuestas derechas e izquierdas a estmulos tctiles en las
regiones supraorbitales, infraorbitales y mentonianas. Se ha de examinar adems el grado de sensibilidad
al dolor (con una aguja) y a la temperatura (objetos calientes y fros).

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Su parte motora inerva los msculos de la masticacin; en las lesiones paralticas unilaterales el paciente
permite que se le abra la boca sin ninguna resistencia, siendo incapaz de movilizar la mandbula del lado
paralizado. Se observar si existe desviacin del maxilar cuando la boca est abierta. Cuando la parlisis es
bilateral la mandbula cae por su peso. Con el tiempo se produce una atrofia de los msculos maseteros y
temporales.
Exploracin de los reflejos en los que participa el nervio:
- Jaw jerk, o reflejo masetrico, que es sensitivo y motor. Un golpe en la snfisis produce el cierre reflejo de
la mandbula.
- Reflejo corneal: consiste en tocar con un algodn la esclertica del ojo (no los prpados o las pestaas);
su ausencia incida una lesin en la va aferente del V, o en el arco eferente motor del VII. En este captulo
lo exponemos ms abajo al tratar los reflejos superficiales.

- Reflejo del estornudo: produccin de estornudo al estimular la pituitaria nasal; evala la funcin sensitiva
trigeminal.
- Reflejo nasal de Bechterew, la aplicacin de un estimulo en la piel de la nariz produce la contraccin de
los msculos faciales ipsilaterales.

Nervio facial (VII).

Nervio estatoacstico (VIII).

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Nervios glosofaringeo y vago (IX y X).

Estos dos pares se exploran conjuntamente.

La lesin motora del glosofarngeo produce un pequeo descenso del arco palatino unilateral, pero sin
afectar a los movimientos voluntarios del paladar. Las fibras sensitivas del glosofarngeo interesan a la
mucosa farngea y paladar blando, as como a otras reas adyacentes. La lesin sensitiva produce una
alteracin del reflejo farngeo y palatino. El reflejo farngeo se estudia tocando cada lado de la faringe con
un depresor lingual. El reflejo palatino se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular. El
lado examinado debe de elevarse. La funcin autnoma se evala al estudiar la funcin parotdea. El
reflejo salivar es provocado al colocar alimentos sobre la lengua, de forma ms exacta se explora mediante
la sialometra.
Cuando la funcin del vago es normal, el paciente pude tragar y hablar con movimientos normales de las
cuerdas vocales y del paladar blando cuando dice por ejemplo A. La parlisis de los msculos palatinos, la
ausencia de reflejo palatino o la asimetra palatina sugieren su lesin motora. La parlisis bilateral produce
una cada del paladar que aparece como una cortina sin movimiento voluntario pero que puede moverse
por la corriente de aire al respirar (fenmeno de Rideau) y presenta una gran dificultad para pronunciar
sonidos como la K, A o Ch que requieren la elevacin palatina.
Las parlisis larngeas se estudian ampliamente en el correspondiente tema: Trastornos de la motilidad
larngea.
Las funciones autnomas del vago se estudian durante el examen fsico general.

Nervio espinal (XI).

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Se examina la fuerza del msculo trapecio, elevando el paciente los hombros mientras el mdico con la
mano hace resistencia a la elevacin.
Se examina igualmente la fuerza del ECM por el mismo mtodo, pero haciendo girar la cabeza.
Nervio hipogloso (XII).

Se observa si hay alguna desviacin lateral de la lengua cuando sta se halla en protusin, y se observa si
existe atrofia y fasciculaciones.
La fuerza de la lengua se explora pidiendo al paciente que la mueva de lado a lado, haciendo fuerza contra
un depresor, hallndose la lengua en protrusin.

PALPACIN Y AUSCULTACIN CAROTIDEA.

Se aconseja realizar siempre la palpacin y la auscultacin bilateral de la cartida comn.
EXPLORACIN DEL SISTEMA MOTOR.
La inspeccin y palpacin de los msculos en reposo permite determinar su tamao, consistencia y una
posible atrofia. Para realizar una exploracin meticulosa se utiliza un modelo standard que permite
comprar las medidas en las partes correspondientes de los msculos proximales de los brazos, muslos y
pantorrillas. Deben de valorarse las diferentes formaciones musculares en busca de una posible irritacin
mecnica o miotnica.

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La percusin lingual y de la eminencia tenar de la mano puede revelar la existencia de una contraccin
miotnica o de una pobre relajacin. El explorador observar la simetra de la postura y de los contornos
musculares.
Se ha de examinar y comparar la musculatura fina de la mano, buscando fasciculaciones y finos temblores
de fibras musculares individuales. Las fasciculaciones estn presentes a menudo cuando existe una
amiotrofia de origen motor inferior.
Tono muscular.
Los msculos se palpan en reposo y el examinador observa la resistencia a movimientos pasivos, mientras
mueve el msculo correspondiente. Debe de buscar anomalas en el tono como espasticidad, rigidez o
flacidez.
Movimientos involuntarios.
La inspeccin puede revelar distonias lentas, movimientos coricos irregulares, contracciones rpidas
mioclnicas, tics o temblores.
Fuerza muscular.
La flexin, extensin y otros movimientos musculares se examinan primero sin resistencia y luego
realizando resistencia el explorador. Este compara los msculos correspondientes de cada lado.

EXPLORACIN DEL SISTEMA SENSITIVO.

Durante esta exploracin se ha de observar:
- La capacidad del paciente para percibir la sensacin.
- Se han de comparar los dos lados del cuerpo y las extremidades correspondientes.
- Se ha de comparar la sensibilidad de las partes distal y proximal de cada extremidad para cada forma de
sensacin.
- Se ha de intentar determinar si los cambios sensitivos interesan a todo un hemicuerpo o siguen las
distribuciones de los dermatomas.
Durante la exploracin sensitiva el paciente mantendr los ojos cerrados. Los resultados de esta
exploracin dependen de la percepcin del paciente y de la interpretacin de los estmulos. Las pruebas

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sensitivas son, a menudo, difciles de evaluar y dependen, en alto grado, de la cooperacin del enfermo y
de sus propias nociones a cerda de fenmenos sensitivos. Es importante recordar que es ms frecuente
que exista una hipoestesia que una anestesia total.
Exploracin de las formas primarias de sensibilidad.
- Sensibilidad tctil superficial. Siente el paciente el toque con un trozo de algodn? Es la sensibilidad
idntica en ambos segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos? Se ha de investigar la sensibilidad
en manos, antebrazo, brazos, tronco, msculos, piernas y pies en este orden, y despus en las zonas
perineal y perianal.
Se ha de comparar la sensibilidad en las partes proximal y distal de cada extremidad.
- Sensibilidad dolorosa superficial. Se seguir el mismo procedimiento anterior, con una aguja.
- Sensibilidad trmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harn toques con tubos que contengan agua
fra y caliente.
- Sensibilidad vibratoria: se aplicar un diapasn sobre las prominencias seas: mueca, codo, hombro,
cadera, rodilla, tobillo. Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se
comparar la sensibilidad contralateral en las porciones proximal y distal de las extremidades.
- Dolor profundo a la presin: se examina el tendn de Aquiles, los msculos de las pantorrillas, etctera.
- Movimiento y posicin: los dedos de la mano y del pie son movidos pasivamente y se interroga al
paciente acerca de la direccin del movimiento y de la posicin final del dedo explorado. El movimiento se
efectuar arriba y abajo.
Se ha de prestar atencin a que la presin en la piel no pueda servir de gua al paciente sobre la direccin
de los movimientos. Las partes laterales de los dedos de los pies se tomarn entre el ndice y el pulgar del
examinador. Las reacciones anormales en estas pruebas, que siguen las vas anatmicas desde los
receptores perifricos hasta la corteza, indican trastornos o lesiones en algn lugar de dichas vas.
Exploracin de las o sensaciones o sensibilidades corticales y discriminatorias.
Las sensaciones corticales y discriminatorias son impresiones sensitivas somticas complejas, que
requieren ser interpretadas por la corteza cerebral.
- Discriminacin de dos puntos: se tocarn simultneamente varias partes del cuerpo con dos objetos
punzantes. El paciente, con los ojos cerrados, deber indicar, cada vez que se le interrogue, si es tocado en
uno o en dos puntos. La distancia mnima para que el paciente pueda distinguir entre uno y dos puntos
vara segn las partes del cuerpo.
- Localizacin de un punto: con los ojos cerrados se le pedir al paciente que indique el lugar donde ha sido
tocado.
- Discriminacin de objetos: el paciente ha de reconocer materiales tales como algodn, lanas o sedas,
mediante el tacto, con las manos.
- Funcin estereognsica: el paciente debe de identificar objetos de uso comn puestos en las manos,
siempre con los ojos cerrados, por su forma y estructura.

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- Grafestesia: el paciente ha de identificar letras o nmeros escritos sobre sus palmas o sobre otras partes
del cuerpo con una punta roma. Se comparan siempre ambos lados.
- Fenmenos de extincin: se tocarn dos puntos simultneamente en lados opuestos del cuerpo pero en
reas idnticas. Con los ojos cerrados, el paciente debe de ser capaz de sentir que ha sido tocado en los
dos lados.
Un defecto de las modalidades corticales de esta sensacin indica un trastorno del lbulo parietal de la
corteza cerebral.
EXPLORACIN DEL CEREBELO.
En cada una de las pruebas el examinador debe de comprobar si el ejercicio es realizado con facilidad, sin
temblor ni ataxia.
Exploracin del funcionamiento del vermis cerebeloso.
1. La observacin de la posicin que adopta el paciente de pi y sentado ya constituye un test orientativo,
aunque grosero, del funcionamiento del vermis cerebeloso.
2. Test de Romberg.
Esta prueba fu descrita por Romberg en ao 1846, para valorar el equilibrio del paciente en posicin
esttica con el fin de poner de manifiesto las lesiones de los cordones posteriores de la mdula espinal en
la tabes dorsal. Posteriormente fue incorporada a la exploracin cerebelosa y otoneurolgica, ya que las
lesiones de otros elementos anatmicos del equilibrio como el SV o el cerebelo pueden alterar la posicin
erecta por cambios en el tono postural.
Mtodo standard de realizacin de la prueba: paciente colocado de pie, estticamente en bipedestacin,
con los pies juntos, para reducir el elemento propioceptivo de la sustentacin, y los brazos a lo largo del
cuerpo. Primero se le mantiene con los ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los ojos para suprimir la
informacin visual. Al cerrar los ojos la prueba elimina el receptor visual reduciendo la informacin al SV y
al propioceptivo. Duracin de la prueba, como mnimo 1 minuto, pudindola alargar a 3 minutos.
Si antes de este tiempo el paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos la prueba se
considera positiva. Se ha de valorar si la cada es rpida o lenta, hacia un lado o hacia ambos, hacia
adelante o hacia atrs.
Se han descrito otros mtodos o variantes de la prueba para hacer la prueba ms sensible:
- Se puede hacer colocando al paciente en la posicin de Mann: un pie delante del otro y con los brazos
cruzados.
- Maniobra de Jendrassik, manos agarradas ente si con fuerza; esta maniobra disminuye los impulsos
inhibitorios centrales que descienden por la mdula.
- Apoyo sobre un solo pie durante 30 seg., alternando el pie derecho y el izquierdo.
- Test de resistencia plvica. Normalmente al dar un empujn en el esternn, regin enterescapular o en la
espalda al paciente este compensa bien el equilibrio y no cae. Si cae la prueba es positiva o patolgica.

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- Prueba de la plomada o prueba de Barr: Consiste en hacer la prueba colocando al paciente delante de
una cuerda plomada indicndole que abra y cierre los ojos a indicaciones del explorador. Se valora la
intensidad de las lateralizaciones con ojos abiertos y cerrados.
- Evaluacin cronometrada de la estacin unipodal: consiste en medir la duracin mxima de equilibrio
colocando al paciente sobre un solo pie. Se permiten como mximo cinco ensayos y la duracin de la
prueba es de 30 segundos. Como ejemplo se considera que a los 60 aos debe de permanecerse, como
mnimo, 5 segundos con los ojos cerrados.
Romberg central: la lateropulsin o cada es inmediata, intensa y en cualquier direccin. No se modifica
con los ojos abiertos y cerrados incluso a veces la inestabilidad es tan grande que es imposible realizar la
prueba pues el paciente es incapacidad de juntar sus pies, cae como el palo de una escoba. No existe
armona con la direccin del nistagmo si este existe. Se produce en las lesiones de los cordones
posteriores, del tracto piramidal y del vermis ya que el enfermo est deprivado de los reflejos de
enderezamiento.
En las lesiones cerebelosas del vermis y de los ncleos cerebelosos, la cada es fulminante hacia el lado
enfermo, o bien hacia delante o hacia atrs y en estos casos el Romberg positivo coexiste con otros signos
cerebelosos, como hipotona y dismetra. En lesiones de la corteza cerebelosa aparece: hipertona
homolateral con cada fulminante hacia el lado sano, adems de otros signos cerebelosos como ataxia y
adiadococinesia.
3. Prueba de la marcha.

Tambin denominada de Babinski-Weil o marcha ciega.

Tcnicas: se ordena al paciente caminar en lnea recta hacia adelante y hacia atrs con los ojos abiertos y
cerrados. Si hay espacio se le indica que de unos 10 pasos hacia adelante y hacia atrs.
La prueba puede hacerse ms sensible hacindole caminar en fila un pie tras otro taln-puntera.
Existen mltiples variantes de este test hacindolo ms sofisticado, siendo el ms conocido el "rails test" .
Como ocurre con el Romberg se ha de tener en cuenta que la habilidad para la realizacin de la prueba
disminuye con la edad. En general slo son valorables las desviaciones notables o cadas.

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Lesiones de los cordones medulares: la marcha se realiza con una gran base de sustentacin separando
mucho los pies.
Lesin cerebelosa: marcha atxica o incoordinada. En las lesiones unilaterales cada hacia un lado.
Lesiones centrales: la lateropulsin es hacia cualquier lado y suelen aparecer adems fallos cualitativos en
la marcha, como marcha atxica, partica, etc.
Exploracin del funcionamiento de los hemisferios cerebelosos.
En las lesiones de los hemisferios se podr observar en todas las pruebas astenia y un temblor fino,
intencional o no.
1. Tono brazos: prueba de los ndices.
Valora las desviaciones espontneas y el tono muscular de los miembros superiores permitiendo
diferenciar una lesin de los hemisferios cerebelosos de una lesin vestibular.
Tcnica: se coloca al paciente sentado con los brazos extendidos hacia el explorador, con los ojos cerrados,
y se valora la desviacin de los ndices al mantenerse en esta posicin durante un tiempo que como
mnimo ha de ser de 15 segundos.
Resultados:
En las lesiones perifricas se produce una desviacin uniforme y paralela de ambos brazos hacia el lado
lesionado y lo mismo ocurre en las lesiones cerebelosas del vermis.
En las lesiones de los hemisferios cerebelosos hay una astenia unilateral que hace que el brazo del lado
lesionado caiga de forma muy acusada (hipotona cerebelosa) pudiendo adems apreciar un temblor
intencional.
En las lesiones centrales puede aparecer una cada por astenia o hipotona del brazo en lado lesionado.

2. Past-pointing.
Esta prueba examina el tono muscular de los brazos, constituyendo un test para evaluar adems del
cerebelo el sistema vestibuloespinal con relacin a las extremidades superiores, si bien su realizacin
requiere una buena integracin de la funcin vestibular, ocular, propioceptiva y cerebelosa.
Tcnica: el paciente se coloca delante del examinador y extiende sus brazos sealando con su dedo ndice;
con los ojos cerrados eleva sus brazos hacia arriba extendidos y rpidamente baja los brazos al punto de
origen; la maniobra se repite con la cabeza en extensin hacia atrs e inclinada hacia cada hombro. Se ha
propuesto realizar la maniobra con estimulacin trmica de los laberintos.
Cuando la prueba es positiva en ausencia de nistagmus y con un Romberg normal sugiere patologa central.
Cuando realizada despus de la estimulacin trmica la prueba aparece invertida o ausente en presencia
de nistagmo se ha de sospechar patologa central.
3. Prueba ndice-nariz

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Con respecto al cerebelo es la forma ms rpida y mejor para explorar la sinergia.

Tcnica: El paciente extiende su brazo, con ojos cerrados, y manteniendo el brazo extendido en posicin
horizontal dirige el dedo ndice a la punta de la nariz. Primero se hace con una mano y luego con la otra.
Hay quien propone hacerlo primero con ojos abiertos y luego con ojos cerrados para comparar ambas
situaciones. Se comienza hacindolo lentamente y se ir repitiendo con mayor rapidez.
Otra forma muy similar de realizar esta prueba es con la tcnica denominada dedo-nariz, que consiste en
que el paciente vaya tocando sucesivamente la punta de su nariz y el dedo del examinador.
Resultados: la prueba es positiva si aparece un temblor fino o intencional, astenia y falta de puntera con el
ndice, ya que la ataxia, la hipermetra y las alteraciones de la coordinacin indican la existencia de lesiones
cerebelosas ipsilaterales.
Las dos pruebas anteriores exploran la sinergia, que es la coordinacin motora del cerebelo, y su alteracin
es la asinergia mostrando temblor fino o intencional, astenia y falta de puntera con los ndices. Exploran
adems la metra que es el control de la actividad muscular ejercido por el cerebelo, su alteracin es la
dismetra.

4. Exploracin de la adiadococinesia.
La adiadoconicensia es la capacidad para realizar rpidamente movimientos alternativos.
Para su exploracin se indica al paciente que efecte con rapidez movimientos alternativos, como golpear
sus rodillas con las palmas y el dorso de las manos, con movimientos de pronacin y supinacin.
Otra maniobra es indicar al paciente que vaya tocando con la punta de los dedos la punta del pulgar
rpidamente y con los ojos cerrados.
5. Rebote. La alteracin del rebote es indicativo de lesin cerebelosa.
Se indica al paciente que extienda el brazo con los ojos cerrados y el examinador empuja hacia abajo y
hacia arriba la mano del paciente, al dejar de hacer fuerza el examinador la mano debe de volver a su
posicin de comienzo.

EXPLORACIN DE LOS REFLEJOS.

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Al evaluar los reflejos se debe de tener siempre relajada la parte del cuerpo que se examina. Tambin es
importante aplicar en ambos lados la misma intensidad de estmulo, as como emplear el martillo de
reflejos de forma adecuada.
Se comparar en ambos lados la rapidez y la fuerza de contraccin evocadas por el reflejo examinado.
Reflejos profundos:
Reflejos osteotendinosos podemos encontrarlos normales; disminuidos o abolidos en cualquier lesin de
unos de los elementos del arco reflejo, neurona aferente, neurona eferente, mdula o el propio msculo
asimismo las lesiones suprasegmentarias. Aumentados en lesiones crnicas de las vas corticomedulares
sobre todo de la va piramidal.
Los reflejos profundos se incitan al golpe secamente sobre un tendn o una prominencia sea, provocando
el estiramiento repentino de ciertos msculos y la contraccin de los mismos.
Se debe intentar provocar rutinariamente el clonus aquleo (flexin y extensin del pie, rpida y continua):
tiene lugar al flexionar bruscamente el pie en direccin dorsal. Un clonus aquileo que se extingue
rpidamente es, en muchas ocasiones, normal.
Superficiales, cutneos o mucosos.
El resto se examina rozando la piel con un objeto romo como por ejemplo la punta de un depresor lingual.
El signo de Babinski es el ms importante de los reflejos patolgicos y es uno de los signos ms valiosos en
neurologa. La provocacin del mismo debe de hacerse con cuidado y ha de interpretarse adecuadamente.
La estimulacin del pie de manera inadecuada puede provocar en el paciente una reaccin voluntaria de
los dedos del pie, que puede confundirse con el signo de Babinski. No existe signo negativo de Babinski y es
por ello incorrecto referirse a un Babinski positivo. La mejor terminologa ser referirse a un reflejo flexor o
extensor plantar.