MANUAL TDAH

NDICE
Introduccin

1. El TDAH en la poblacin
2. Causas
-

3
3

Factores biolgicos
Estudios genticos
Estudios en neuroimagen y neurotransmisores
Fisiopatologa
Sistema Ejecutivo y funciones ejecutivas

3. Diagnstico y evaluacin

3.1. Criterios diagnsticos

- El criterio DSM-IV
- El criterio CIE-10
3.2. Evaluacin

4. Diagnstico diferencial y comorbilidad

5. Aspectos clnicos y sintomatologa

11
5.1. Manifestaciones clnicas a lo largo del tiempo
5.5. Sintomatologa

6. Tratamiento

13

6.1. Farmacolgico
6.2. Multimodal

7. Pronstico y evolucin

19

8. Bibliografa

20

Introduccin
El Trastorno por Dficit de Atencin /Hiperactividad (TDAH a partir de
ahora) se caracteriza por tres sntomas nucleares:
la inatencin,
la hiperactividad y
la impulsividad, aunque como veremos ms adelante no siempre
tienen que estar presentes conjuntamente, puesto que existen
distintos subtipos
Se trata de uno de los trastornos ms importantes dentro de la
Psiquiatra Infanto-Juvenil, constituyendo cerca del 50% de su
poblacin clnica, y siendo adems, posiblemente, el ms estudiado de
todos ellos.
Es un trastorno crnico, que puede cambiar sus manifestaciones
desde la infancia hasta la edad adulta con el desarrollo, que interfiere en
muchas reas del funcionamiento normal y cuyos sntomas persisten
en hasta un 50-80% de los casos en la edad adulta.
Constituye as un problema clnico y de salud pblica muy importante,
generador de gran morbilidad y desajuste en nios, adolescentes y
adultos.
Aunque parezca un trastorno aparentemente reciente, podemos
encontrar referencias histricas ya desde el siglo XIX. Veamos as un
resumen de la cronologa histrica de este trastorno:

Hoffman (1847):
Struwwelpeter

descripcin

sntomas

en

el

cuento

de

Still (1902): defectos del control moral (Lancet)

Augusto Vidal i Parera (1908): Compendio de Psiquiatra Infantil, 2

edicin (Barcelona)

Hohman, Kant, Cohen (1920-1930): lesin cerebral humana

Bradley (1937): tratamiento con benzedrina (primer psicoestimulante

utilizado en nios)

Strauss (1947): lesin cerebral mnima

Clements y Peters (1962): disfuncin cerebral mnima

Clements y Peters (1962): primer uso del metilfenidato

DSM II (1968): reaccin hipercintica de la infancia

CIE-9 (1978): sndrome hipercintico

DSM III (1987): dficit de atencin con hiperactividad

CIE-10 (1992): trastornos hipercinticos

DSM IV (1994): introduce tres subtipos

1. El TDAH en la poblacin
La prevalencia de este trastorno se sita en torno al 2-5% de la
poblacin infantil.
En cuanto al sexo, algunos informes muestran que los nios son ms
propensos que las nias, en cifras que varan de 2 a 1 hasta 9 a
1. Las nias presentan con mayor frecuencia problemas de inatencin,
dificultades cognitivas y sntomas ansiosos y afectivos que
sintomatologa de impulsividad o agresividad.
Los estudios de prevalencia realizados en Espaa no hacen sino
confirmar tales datos en poblacin de nuestro pas. Los doctores Pedro
Benjumea y Dolores Mojarro, en un estudio realizado en la poblacin
infantil de 6 a 15 aos de Sanlcar la Mayor (Sevilla), encuentran una
tasa de TDAH del 4-6%, y el doctor Gmez Beneyto, para la poblacin
infantil de Valencia (capital) del 3,5-8%.
Se estima que ms del 80% de los nios que presentan el
trastorno continuarn padecindolo en la adolescencia, y entre
el 30-65% lo presentarn tambin en la edad adulta. Sin embargo,
las manifestaciones del trastorno irn variando notablemente a lo largo
de la vida.

2. Causas
Los neurotransmisores son sustancias qumicas que producen las
neuronas, clulas nerviosas del cerebro. Para que se produzca una
buena comunicacin entre las neuronas y todo funcione
normalmente
debe
existir
la
cantidad
adecuada
de
determinados neurotransmisores, que en este caso son la
dopamina y la noradrenalina.

En el nio con TDAH existe una produccin irregular en estos

dos neurotransmisores y, por ello, la medicacin que se les da est
orientada a regularizar la produccin de esas sustancias.
Hoy por hoy hemos de considerar que la etiologa (origen) del trastorno
por dficit de atencin / hiperactividad (TDAH) es desconocida.
Las evidencias etiolgicas hasta la fecha sugieren la improbabilidad de
encontrar una causa nica al trastorno, considerndose ms bien la va
final de una serie de vulnerabilidades biolgicas que interactan entre s
y con otras variables ambientales, tanto de orden biolgico como
psicosocial.

Factores ambientales. Aunque muchos han sido los factores

ambientales (tanto biolgicos como psicosociales) relacionados
con el trastorno por dficit de atencin /hiperactividad (TDAH),
hasta la fecha ninguno (ni ninguna combinacin de ellos) se
ha demostrado como causa necesaria y/o suficiente para la
manifestacin del trastorno.

Factores biolgicos. Destacan los eventos durante la gestacin

y pre-perinatales, tales como el consumo materno de tabaco,
alcohol o drogas durante el embarazo, toxemia, eclampsia, mala
salud materna, menor edad de la madre, edad fetal postmadura,
parto prolongado, distrs fetal, bajo peso al nacer, hemorragias
preparto, etc. Los estudios a este respecto indican que se
trata de factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad
general, no especfica para el TDAH.

Factores psicosociales. Algunos investigadores encuentran una

asociacin positiva entre el TDAH y el ndice de factores de
adversidad de Rutter (discordias maritales severas, clase social
baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental
materno y acogimiento no familiar del nio). Estos factores
tienden a aparecer como predictores universales de adaptabilidad
y salud psquica, y en ciertos aspectos (delincuencia paterna,
conflictos familiares, clase social baja) podran ser ms una
expresin de la presencia en los padres del trastorno que su causa
en el nio. Entre los factores psicosociales contribuyentes al
trastorno, se ha sealado una mayor prevalencia del trastorno en
los medios urbanos desfavorecidos. Los ambientes de pobreza,
malnutricin, exclusin social, malos cuidados pre y postnatales,
problemtica familiar (incluidos consumos de alcohol y drogas) y
violencia en el hogar favorecen la aparicin de los sntomas y

contribuyen a su desarrollo y perpetuacin. Del mismo modo, un

medio escolar desorganizado o muy desestructurado provoca un
deterioro de la conducta del nio y un mayor fracaso escolar.
Los estudios de neurobiologa y fisiopatologa, neuroimagen y gentica
tienen mucho que decir.
Estudios genticos. Los estudios familiares realizados con
muestras clnicas sealan hacia una agregacin familiar del
trastorno, encontrando entre los padres de nios afectos un riesgo
relativo entre 2 y 8 veces superior al de la poblacin normal, al
padecer ellos mismos el trastorno. El riesgo calculado para un nio
de sufrir el trastorno si uno de los padres lo padece es del 57%.

Estudios de neuroimagen y neurotransmisores. El

modelo
de
dficits
cognitivos
y
alteraciones
conductuales encontrado en los nios con TDAH implica
a las funciones ejecutivas y a la memoria de trabajo de
forma similar a como se aprecia en adultos con daos en
el lbulo frontal, lo que sugiere una disfuncin de la
corteza frontal y/o de las regiones relacionadas
funcionalmente con sta

El sistema ejecutivo y las funciones ejecutivas: una

teora para el TDAH.
Las investigaciones acerca del origen del TDAH, en las dos
ltimas dcadas han hecho grandes progresos en la
comprensin de las funciones del crtex prefrontal, en
su implicacin en los procesos de inhibicin y
autocontrol a travs de las llamadas funciones
ejecutivas y, por tanto, en su implicacin en los
procesos neuropsicolgicos alterados subyacentes al
TDAH.
Cabe destacar en este apartado los modelos de Quay Schachar Barkley

3. Diagnstico y evaluacin
3.1. Criterios diagnsticos
Actualmente, el diagnstico se realiza segn los siguientes criterios:

Criterios diagnsticos del DSM-IV (Diagnostic and Stadistical

Manual of Mental Disorders)

A. (1) o (2)
1. seis (o ms) de los sntomas de desatencin han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relacin con el nivel de desarrollo.
2. seis (o ms) de los sntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa y poco lgica en relacin con el nivel de desarrollo:
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que
causan alteraciones estn presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en
dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela y en casa)
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente
significativo del funcionamiento social, acadmico o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental.
Existen
tres
subtipos
de
TDAH
hiperactividad o la falta de atencin:

segn

predomine

la

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo

combinado: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos
6 meses.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con
predominio del dficit de atencin: si se satisface el Criterio A1,
pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses.

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con

predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el Criterio A2,
pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses.

Criterios de investigacin CIE 10 (Criterios de la Organizacin

Mundial de la Salud) para el trastorno hipercintico
Dficit de atencin
1. Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles junto a
errores por descuido en las labores escolares y en otras
actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o
en el juego.
3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares
asignadas u otras misiones.
5. Disminucin de la capacidad para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas
tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo
mental mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o
actividades, tales como material escolar, libros, etc.
8. Fcilmente se distrae ante estmulos externos.
9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias
Hiperactividad
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o
pies o removindose en su asiento.
2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que
se espera que permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para
entretenerse tranquilamente en actividades ldicas.
5. Persistentemente exhibe un patrn de actividad excesiva que no
es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno
social.
Impulsividad
1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le
hagan las preguntas completas.

2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras

situaciones en grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones
sociales.
El inicio del trastorno no es posterior a los siete aos.

Los criterios deben cumplirse en ms de una situacin.

Los sntomas de hiperactividad, dficit de atencin e

impulsividad ocasionan malestar clnicamente significativo o una
alteracin en el rendimiento social, acadmico o laboral.
No cumple los criterios para trastorno generalizado del
desarrollo, episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de
ansiedad.

3.2. Evaluacin

La entrevista a los padres es el ncleo del proceso de evaluacin.

Evaluacin escolar.
Es esencial obtener informacin de conductas, aprendizaje y
asiduidad escolares, as como de los cursos superados y notas.

Escalas de medicin.
Las escalas para padres y profesores obtienen eficazmente
informacin vlida. Tambin pueden usarse las escalas de amplio
espectro, a fin de valorar comorbilidad. Hay muchas opciones, pero
las ms comnmente usadas y las mejor validadas y normalizadas
son la Child Behavior Checklist para padres, la Teacher Report Form
(TRF) de la Child Behavior Checklist, las Conners Parent and Teacher
Rating Scales, la ADD-H: Comprehensive Teacher Rating Scale
(ACTeRS), la Barkley Home Situations Questionnaire and School
Situations Questionnaire y la ADHD Rating Scale-IV. El perfil Child
Attention Problems (CAP) es una breve escala para profesores
derivada del Teacher Report Form de la Child Behavior Checklist que
es conveniente usar semanalmente para valorar los resultados del
tratamiento. Cubre tanto sobreactividad/impulsividad como sntomas
de inatencin. La Conners Abreviated Teacher Rating Scale fue
desarrollada para medir respuesta a frmacos. No es ideal como
arma diagnstica, porque se pierden los nios con inatencin y sin
hiperactividad y sobreincluye a los nios agresivos

Observacin.

Las observaciones estructuradas de conductas en medios naturales y

de laboratorio se usan tpicamente tanto para contribuir a la medida
de respuesta a medicacin como para el propio diagnstico.

Evaluacin mdica.
Debe incluir una historia mdica completa y un examen fsico. La
historia debe incluir el uso por el paciente de frmacos prescritos, y
su abuso y el de drogas ilegales.
Deben descartarse dficits visuales y auditivos... etc

Tests.
El TDAH es un diagnstico clnico. No hay pruebas para el TDAH. Los
tests neuropsicolgicos son tiles para evaluar dficits especficos
sugeridos por la historia, el examen fsico o las pruebas psicolgicas
bsicas, pero no son lo suficientemente tiles para hacer el
diagnstico de rutina. Adems, una buena realizacin de los tests
individuales administrados no imposibilita un diagnstico de TDAH.
La consulta del neurlogo es habitual para descartar otros problemas
de carcter neurolgico.

4. Diagnstico diferencial y comorbilidad

Una gran variedad de trastornos pueden confundirse con el TDAH o

aparecen de forma conjunta. Las causas fsicas de inatencin pueden
incluir fallos en la vista o el odo, convulsiones, secuelas de
traumatismos craneales, enfermedades somticas agudas o crnicas,
pobre nutricin, sueo insuficiente debido a un trastorno de sueo o
al ambiente.
Los trastornos de ansiedad o el miedo real, la depresin, o las
secuelas de abusos o abandonos pueden interferir con la atencin.

Los pacientes con sndrome de Gilles de la Tourette pueden ser

distrados por sntomas premonitorios o por el esfuerzo de resistir a
los tics

Algunos nios pueden encontrarse en el lmite superior del rango

normal de actividad, o pueden tener dificultades temperamentales.

La mana (de debut precoz) o el trastorno bipolar mixto pueden ser

particularmente difciles de diferenciar del TDAH, o pueden ser
comorbilidades.

La comorbilidad est presente en cerca de dos terceras

partes de los nios remitidos a consulta por TDAH, incluyendo
ms del 50% de trastorno oposicionista desafiante (TOD),
30 a 50% de trastorno de conducta (TC),
15 a 20% de trastornos afectivos, y
20 a 25% de trastornos de ansiedad.
El sndrome de Tourette y el trastorno de tics crnico
frecuentemente se presentan como comrbidos.

En adolescentes, tambin pueden aparecer abusos de sustancias.

Recientes estimaciones de trastornos del aprendizaje en TDAH los
sitan en un 10-25%, dependiendo de la poblacin y de los criterios
usados. Los retrasos del habla y del lenguaje son tambin comunes.
Este alto grado de comorbilidad no se encuentra slo en los nios
remitidos a consultas

Trastornos ms frecuentemente presentes junto al TDAH

Trastorno
Oposicionista
Desafiante:
el
Trastorno
Oposicionista Desafiante (TOD) consiste en un patrn de
conductas negativistas, hostiles y desafiantes presente de forma
persistente durante al menos 6 meses. Dichas conductas incluyen
discusiones con adultos, rabietas y enfados, negativa a cumplir
las normas establecidas o las rdenes de los adultos, mentiras,
culpar a otros de malas conductas propias y resentimiento.
Trastorno de Conducta: el Trastorno de Conducta (TC)
consiste en un patrn de conductas en el que se violan
sistemticamente las normas sociales o legales y los derechos
bsicos de los dems, de forma persistente y durante al menos
un ao
Trastornos por abuso de drogas: el riesgo en el TDAH de
presentar abusos de sustancias en la adolescencia o la vida
adulta es del 12 al 24%, y la presencia de TOD y/o TC es un
predictor para presentar posteriormente dichos trastornos. Estos

trastornos se presentan con frecuencia ms temprano, y duran

ms, que en personas que no padezcan el TDAH. Los ltimos
estudios de seguimiento parecen apuntar a que el tratamiento
con psicoestimulantes mantenido ms de un ao acta como
factor protector frente al desarrollo de abusos de drogas en la
adolescencia o la vida adulta.
Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad y el TDAH
son los dos trastornos psiquitricos ms frecuentes en la infancia,
y se dan a la vez en un mismo individuo en aproximadamente un
25% de los casos. La presencia de TDAH aumenta por 3 el
riesgo de padecer un trastorno de ansiedad.
Trastornos afectivos: la mayor parte de los estudios sitan el
rango de presencia de un trastorno afectivo en el TDAH (ya sea
una depresin mayor o una distimia) en el 20-30%, con un riesgo
de padecerlos para estos nios 5 veces superior al de la
poblacin normal. Algunos estudios han sugerido, adems, que
la coexistencia de ambos trastornos seala hacia un peor
pronstico en el nio que los padece.
Trastornos del sueo: los nios con TDAH suelen presentar
problemas tanto en la conciliacin del sueo (se retrasa) como
en el mantenimiento de ste (se despiertan de noche) y en su
duracin (se despiertan antes). Pueden presentar tambin
somniloquio (hablan dormidos), terrores nocturnos, pesadillas,
movimientos involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece
que la calidad de su sueo es sustancialmente similar a la de los
nios sin TDAH.
Trastorno de Tics y Sndrome de Gilles de la Tourette:
hasta un 18% de los nios pueden presentar un tic motor
en la infancia, tasa que baja al 2% en la adolescencia y al
1% en la vida adulta. La tasa de sndrome de Gilles de la
Tourette (SGT) es de un 0,4% en la poblacin normal. La
presencia
de
un
TDAH
no
parece
incrementar
particularmente el riesgo de presentar un trastorno por
tics.
Problemas de rendimiento acadmico: debidos tanto a los
propios sntomas del TDAH como a la asociacin de trastornos
especficos del aprendizaje. Ms de un 20% presentan
problemas especficos del aprendizaje (en lectura,
escritura, matemticas), quizs relacionados con una posible
ligazn gentica entre ambos trastornos.

 Lesiones y accidentes: el nio hiperactivo tiene 4 veces

ms posibilidades de sufrir accidentes y lesiones graves
(fracturas seas, traumatismos crneo-enceflicos, rotura
de dientes, etc.) que el nio sin este trastorno, debido a su
impulsividad y a la presencia de trastornos de la coordinacin
motora.

5. Aspectos Clnicos y sintomatologa

5.1. Manifestaciones clnicas a lo largo del tiempo
Hasta los cinco aos estos nios suelen presentar un desarrollo motor
precoz, comienzo temprano de la deambulacin y en general son
descritos por los padres como nios inquietos, como impulsados por un
motor.
Es en la edad escolar donde se detectan ms frecuentemente los
nios con TDAH. Es cuando comienzan a presentar problemas en la
adquisicin y aprendizaje de la lectoescritura, lo que redunda en un
principio de fracaso escolar que se agudizar ms cuanto ms se fuerce
al nio sin tratamiento adecuado.
En la adolescencia hay cambios sustanciales. La hiperactividad suele
disminuir notablemente hasta llegar a ser tan solo una sensacin
subjetiva de inquietud, pero todava el 70% siguen presentando
problemas de atencin e impulsividad.

5.2. Sintomatologa
a) Sntomas de falta de atencin

A menudo no presta atencin a los detalles, tiene errores por descuido y

el trabajo escolar suele ser sucio y desordenado.

Tiene dificultades para mantener la atencin, incluso en los juegos.

A menudo, parece no escuchar cuando se le habla directamente, parece

tener la mente en otro lugar o como si no oyera.

No finaliza tareas escolares, pasa de una actividad a otra sin terminar la

anterior. No sigue instrucciones ni rdenes.

Dificultad para organizar tareas y actividades.

Evitan situaciones que exigen una dedicacin personal y concentracin

(por ejemplo, tareas de papel y lpiz).

A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por

ejemplo, ejercicios escolares, juguetes, lpices, libros, etc.) y suelen
tratarlos sin cuidado.

Se distraen con facilidad ante estmulos irrelevantes, pueden dejar las

tareas que estn haciendo para atender ruidos o hechos triviales que son

ignorados por los dems (una conversacin lejana, el ruido de un

coche,...)

Son olvidadizos en sus tareas cotidianas (olvidan el bocadillo, los

deberes, la hora del partido, etc.)

b) Sntomas de hiperactividad

Suele mover en exceso manos y pies y se retuerce en su asiento.

A menudo abandona su asiento en clase o no es capaz de estar

sentado cuando debe.

Corre o salta en situaciones en las que resulta inadecuado hacerlo.

Experimenta dificultades para jugar tranquilamente o dedicarse a

actividades de ocio.

Parece estar siempre en marcha, como si tuviera un motor.

A menudo habla excesivamente.

Dan respuestas precipitadas, antes de que las preguntas se acaben de

formular.

Puede tener dificultades para aguardar su turno en cualquier situacin.

Tambin suele entrometerse o entorpecer los asuntos de los dems,

tocan cosas que no deben, hacen payasadas

c) Sntomas de impulsividad

Hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las

preguntas completas.
Es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones
en grupo.
Interrumpe o se entromete en los asuntos de los dems.
Habla en exceso sin contenerse ante situaciones sociales en las
que no debera hacerlo.

d) Sntomas de dificultades de aprendizaje

Variabilidad. Son nios que tienen amplias variaciones en sus
respuestas, son los tpicos nios de los que se dice puede hacerlo
porque ayer realiz perfectamente esa tarea, cuando hoy es un
desastre.

Retraso psicomotor, que vara desde la simple torpeza motriz hasta

dispraxias importantes, es decir, problemas en las nociones de su
esquema corporal, del tiempo y del espacio, dificultades que se
agudizan cuando tiene que realizar algo con ritmo.
Trastorno del lenguaje de tipo expresivo, con vocabulario limitado y
dificultades a la hora de expresarse. Problemas en el rea de lectura.
Dislexia.
Dificultades en la grafa, en la escritura: disgrafa y disortografa,
porque existe una deficiente coordinacin entre lo que ve y el
movimiento manual, es decir, suelen presentar incordinacion visomotriz.
Su escritura es torpe, con tachones, desordenada, su ortografa con
mltiples
faltas
y
confusiones...
e) Sntomas emocionales

Emotividad muy variable, cambian frecuentemente de humor,

pueden pasar de la risa al llanto con cierta facilidad, son
explosivos, de rabietas constantes.

Acentuados sentimientos de frustracin, baja tolerancia ante los

problemas. Insiste una y otra vez en que se realicen sus
peticiones.

Problemas de relacin con los compaeros. Desadaptacin social.

Problemas de ansiedad, agresividad, oposicin, disconformidad

Algunos de ellos presentan enuresis (orinar nocturno).

6. Tratamiento
Aunque los tratamientos farmacolgicos alcanzan un xito valorado en
un 70-80% en pacientes adecuadamente diagnosticados, las diferencias
individuales en dicha respuesta son amplias. Los resultados en el terreno
acadmico no son claros, la respuesta no se prolonga ms all de la
permanencia del frmaco en el organismo, y la generalizacin de las
ganancias es, por tanto, escasa. Adems, los efectos secundarios son a
veces demasiado intolerables, y los logros iniciales en ocasiones
desaparecen con el tiempo.

En la actualidad debe plantearse que el tratamiento correcto del

TDAH pasa por su abordaje multimodal, es decir, la realizacin
simultnea y coordinada de aproximaciones teraputicas
farmacolgica, psicolgica, psicopedaggica y psicosocial (esta
ltima en situaciones de adversidad socio-econmica). Ninguno
de ellos es nico, exclusivo, ni puede (ni debe) sustituir a los
dems.

6.1. Farmacolgico

Psicoestimulantes de accin inmediata

Aminas simpaticomimticas que producen una mejora atencional y

disminuyen la inquietud psicomotriz, estos medicamentos facilitan la
accin de la dopamina y de la noradrenalina (los dos neurotransmisores
implicados en el trastorno.
En Espaa el metilfenidato es prticamente el nico tratamiento de
este grupo farmacolgico utilizado hasta el momento. Sus efectos son
inmediatos. Empiezan a notarse a los 30 a 60 minutos tras la toma, y
comienzan a disminuir unas 3 a 6 horas despus de haber tomado el
frmaco. Quiere esto decir que se requiere la administracin continuada
del medicamento, y fraccionada en dos a cuatro tomas al da, con las
pautas que establezca el terapeuta y un control clnico peridico. La
dosis efectiva del psicoestimulante no puede predecirse por la edad, el
peso o la severidad clnica. As, debe ser incrementada de forma gradual
y en funcin de la respuesta clnica.
En la actualidad no existen estudios suficientes en poblacin
menor de 6 aos, aunque se han tratado nios de tres aos en
adelante con sintomatologa severa, obtenindose un beneficio clnico
notable.
En cuanto a su efecto clnico, en el rea cognitiva mejoran la atencin,
el tiempo de reaccin ante estmulos externos, la memoria
(sobre todo la memoria a corto plazo), los estilos conductuales
de respuesta, y la impulsividad. A nivel motor reducen la
inquietud motora (lo que se entiende por hiperactividad). En el
mbito escolar, disminuye la distraccin en las tareas, as como
las interrupciones verbales y fsicas, y mejora el rendimiento
acadmico y la ejecucin de las tareas. Adems favorece la
cooperacin y la interaccin tanto escolar como ldica.
En la familia vamos a observar una mejora de la relacin verbal,
disminucin de las crticas de los padres, y mejores

interacciones entre los miembros de la familia, favorecindose

as la afectividad.
Finalmente, sobre la conducta disocial, habr un efecto positivo tanto en
la agresividad verbal como en la fsica y en las conductas disociales.
Sus efectos secundarios son generalmente leves. Cabe destacar cefalea
en ocasiones (que no suele precisar la retirada del frmaco y tiende a
desaparecer con el tiempo), insomnio y disminucin del apetito.

Psicoestimulantes de accin prolongada

El metilfenidato, en sus formas habituales de administracin oral (de

liberacin inmediata), tiene un pico en su concentracin en plasma entre
una y dos horas tras su ingesta, que coincide con el efecto clnico
mximo, teniendo una corta vida media y una duracin de su eficacia de
2 a 5 horas.
Estas limitaciones en el uso del metilfenidato de liberacin
inmediata (sobre todo su corta duracin y la necesidad de
fraccionamiento de la dosis en tres y hasta cuatro tomas en ocasiones,
con las lgicas dificultades de cumplimentacin de estos regmenes),
sumadas a la conveniencia de prolongar los efectos beneficiosos del
tratamiento durante la tarde a fin de mejorar las conductas en casa y la
realizacin de las tareas escolares, han llevado desde hace aos a la
bsqueda de preparaciones psicoestimulantes de accin ms
prolongada.

Frmacos no psicoestimulantes

La implicacin de mecanismos noradrenrgicos en la etiologa

del TDAH, junto con la utilidad de algunos antidepresivos
tricclicos en su tratamiento, ha llevado a plantear la hiptesis de la
posible eficacia en este trastorno de nuevos frmacos con un perfil
noradrenrgico selectivo, como son los inhibidores selectivos de la
recaptacin de noradrenalina.
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacin de
noradrenalina, que tiene un mecanismo de accin diferente a los
derivados anfetamnicos. No se conoce exactamente la forma en que
atomoxetina reduce la sintomatologa del trastorno, pero los
investigadores creen que lo hace a travs del bloqueo o retardo en la
reabsorcin de noradrenalina, un neurotransmisor cerebral que es
considerado importante en la regulacin en los niveles de la atencin,
impulsividad y actividad. De esta forma aumenta la concentracin de
noradrenalina activa en el espacio intercelular de las neuronas del
cerebro. La mejor eficiencia del sistema de la noradrenalina se asocia
con la mejora en los sntomas del TDAH (Phitzka, 1996).

Seguridad y Eficacia
Atomoxetina se ha estudiado en estudios clnicos controlados realizados
en ms de 5.000 nios y adolescentes con TDAH. En los ensayos
controlados con placebo, atomoxetina fue superior a placebo en la
reduccin de los sntomas de TDAH.
La atomoxetina ha demostrado tambin una eficacia similar a la de
los estimulantes, con una toma al da.
Es un tratamiento seguro, con efectos secundarios escasos,
leves y transitorios. Estudios recientes comprueban que los nios
tratados con atomoxetina concilian el sueo mejor y ms rpido, adems
su despertar es menos conflictivo. Adems, la atomoxetina no est
contraindicada en pacientes con tics
En un estudio presentado recientemente se comprueba que la
administracin sostenida de atomoxetina mantiene su eficacia y
previene la recada sintomtica en nios con TDAH.


Otros frmacos no estimulantes
Existen otros frmacos empleado en el manejo del TDAH, aunque no
tienen la indicacin aprobada para el tratamiento del mismo, como los
antidepresivos (tricclicos y serotoninrgicos), agonistas adrenrgicos
(clonidina), antipsicticos y otros (bupropion).
Generalmente se administran ante la falta de eficacia de los
estimulantes o si sus efectos secundarios no permiten su continuidad en
el tiempo.
Antidepresivos tricclicos
- Bupropin
- IMAOs (los inhibidores de la monoaminoxidasa)
- ISRS: los inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina,
- Venlafaxina
- Alfa-2 adrenrgicos (clonidina y guanfacina)
- Frmacos colinrgicos
- Antipsicticos

6.2. Tratamiento Multimodal del TDAH

El TDAH comporta una serie de sntomas que se traducen en una gran
dificultad para el control conductual del nio que lo padece, llevando as
a los padres a sufrir secundariamente problemas tales como frustracin,
tristeza, culpabilidad, estrs, baja autoestima, desconfianza en sus
habilidades como padres y educadores, problemas maritales, etc. Y son
estos problemas, en muchas ocasiones, los que motivan la consulta
clnica. Ello ha llevado a muchos terapeutas a plantearse la cuestin del
entrenamiento de los padres en el control de conductas como nuclear
para un tratamiento integral del paciente, surgiendo as diversos planes
de intervencin basados en aproximaciones psicoteraputicas
conductuales o cognitivo-conductuales. La mayor parte de los autores,
estn de acuerdo en incluir el entrenamiento de padres en las
intervenciones psicoeducativas necesarias sobre el trastorno.
Intervencin Psicoeducativa y de entrenamiento de padres
Cualquier intervencin en el TDAH debe pasar por la comunicacin a los
medios implicados (familia, pero tambin colegio si es posible) de los
conocimientos bsicos sobre el trastorno, su origen, sus sntomas y
consecuencias y sus diversos tratamientos, as como los objetivos de
stos.

Cuanto mayor sea el conocimiento de los padres sobre el

trastorno de su hijo ms fcil resultar la posterior intervencin
y ms probable su xito. De igual modo, permitir eliminar
cogniciones errneas sobre el problema a tratar, facilitando la
aceptacin del nio en el seno de su propia familia y posibilitando a los
padres abordar los sntomas como tales y no como simples problemas
conductuales o productos de la maldad, lo que no hace sino perpetuar
dichos sntomas.
Un hijo con TDAH genera grandes dificultades en el
funcionamiento familiar. Entre otras cosas, lleva a la aparicin de un
estilo parental excesivamente directivo, negativo y punitivo, el cual
puede modificarse mediante el entrenamiento de padres en el control y
manejo de las conductas disruptivas de sus hijos, mejorando tanto su
capacidad de crianza como las relaciones con el hijo y la propia visin de
las habilidades como padre y educador. Esto, al cabo del tiempo,
redundar en un mejor funcionamiento familiar y una disminucin de
sntomas parentales relacionados con el estrs y la baja autoestima,
mejorando igualmente las cogniciones negativas sobre el rol como
padres o el futuro de sus hijos.
Igualmente, los programas de intervencin enfocados hacia el
aumento del conocimiento del TDAH en los padres de los nios
afectos (programas psicoeducativos), mejoran tanto las
percepciones que los padres tienen de sus hijos y su trastorno
como de sus propias capacidades como padres, ayudando
adems a liberarles de la sensacin de culpa que este tipo de
trastornos suelen generar y capacitndoles para su posterior
inclusin en los programas de entrenamiento de padres
anteriormente referidos.

Intervencin Psicopedaggica y escolar:

El xito educativo de los nios con Trastorno por Dficit de Atencin/

Hiperactividad, implica el uso de tcnicas conductuales bien
establecidas, profesores motivados en el proceso y, necesariamente,
una Administracin volcada en su desarrollo. En este sentido, los
conocimientos del profesor sobre el TDAH y su actitud al
respecto son crticos. Una relacin positiva entre estudiante y
profesor, basada en la compresin del segundo acerca del nio y
su trastorno, ser capaz de determinar una notable mejora
acadmica y social en el nio.

Es bsico trabajar en primera instancia con el profesor sobre estos

aspectos:

El TDAH se considera una discapacidad para el aprendizaje de causas

biolgicas, muy sensible a las variables ambientales. No obstante, la
naturaleza de sus sntomas har que, an controlando el ambiente
de forma adecuada, persistan en cierta medida sus manifestaciones.
Es un trastorno sobre el cmo hacer lo que se sabe, no sobre el
saber qu hacer. As, no consiste en carecer de conocimientos o
habilidades, sino en carecer de las capacidades para organizar las
actividades.
El estudiante con TDAH precisa ms estructura y organizacin, ms
frecuencia en las consecuencias positivas y mayor inmediatez de
stas, ms consistencia en las consecuencias negativas, y reajustes
especiales para el desarrollo de su tarea.
Las intervenciones ms eficaces para mejorar su rendimiento escolar
son aqullas que se aplican de forma consistente en el propio
colegio, y, dentro de ste, en el lugar de trabajo (p. ej. el aula).

Por ello, es relativamente frecuente que los profesores precisen

de algn tipo de entrenamiento especializado con el fin de poder
implementar en el aula los programas conductuales especficos
dirigidos a estos nios, para lo que se han desarrollado
mltiples programas.
Junto con esta orientacin, debe coexistir una estrecha
colaboracin entre profesores y padres, basada en el adecuado
conocimiento del TDAH.
Las intervenciones conductuales sobre nios con TDAH en el colegio
suelen incluir:

Normas e instrucciones claras, breves, a ser posible presentes de

forma visible (carteles, seales
Proporcionar las consecuencias a la conducta de forma inmediata y
con mayor frecuencia de lo habitual (fundamentalmente las
positivas).
Mantener las consecuencias negativas proporcionadas a las positivas
Evitar aplicar los refuerzos negativos de forma encadenada, creando
de una situacin de castigo un motivo para un nuevo castigo.
Cambiar los refuerzos, sobre todo los positivos, con frecuencia
Anticipacin a las respuestas del nio. El programa debe tener una
perspectiva de futuro de la que el nio carece, planteando incluso
recordar peridicamente las normas y objetivos establecidos, sobre

todo antes de iniciarse la situacin en la que se desea intervenir, y

participando el nio de esta repeticin.

7. Pronstico y evolucin

En principio, un 30-80% de los nios diagnosticados continan

teniendo sntomas en la adolescencia, y ms del 65% en la
edad adulta. En un estudio reciente, ms del 70% an
presentaban criterios diagnsticos en la adolescencia. La
historia familiar de TDAH, la adversidad psicosocial, y la
comorbilidad con trastorno de conducta, ansioso o afectivo
aumentan el riesgo de persistencia de sntomas.

La conducta delictiva o la personalidad antisocial se ven en

un 25-40% de los adolescentes y adultos remitidos de nios
como TDAH, especialmente en nios con trastornos de
conducta tempranos.

Muchos estudios encuentran que la conducta antisocial es rara en la

vida adulta si no hay trastornos de conducta tempranos.

Los problemas conductuales tempranos de algunos nios

hiperactivos parecen cesar en la adolescencia o en la vida adulta.

Los nios con TDAH experimentan con tabaco y drogas ms

frecuentemente que sus padres en la adolescencia.

Los adolescentes con TDAH que consumen drogas desarrollan con

ms frecuencia que sus pares trastornos por abuso de sustancias. Sin
embargo, en un estudio longitudinal comunitario, la asociacin entre
TDAH infantil y uso de tabaco, alcohol y drogas ilegales en la
adolescencia se atribua ms a la asociacin de trastornos de
conducta a los 8 aos que al TDAH.

Aunque las nias han sido mucho menos estudiadas, los pocos datos
habidos sugieren una evolucin similar.

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