ESCUELA DE POSTGRADO

MAESTRIA EN GESTION DE LOS

SERVICIOS DE SALUD

CAUSA EFECTO Y SU INFLUENCIA NEGATIVA

SANITARIA DE LA MORTALIDAD MATERNA EN
EL DEPARTAMENTO DE APURIMAC EN LOS
AOS 2008- 2013

AUTOR:
VALER HACHA VICTOR RAUL
ASESOR:
Mg. SALAS ASENCIOS ELMER
INFORME DE PROYECTO DE INVESTIGACION

PERU-2014

II.- PLAN DE INVESTIGACION

2.1. REALIDAD PROBLEMATICA
De acuerdo a las estadsticas y a los estudios de investigacin realizados, en el mundo se
produce una muerte materna cada minuto, la misma que se traduce en una tragedia para
la familia y su comunidad. Anualmente ocurren alrededor de 500 000 muertes maternas y
99% de ellas acontece en pases en vas de desarrollo, como lo demuestran las
investigaciones presentadas en las reuniones regionales sobre mortalidad materna
auspiciadas por la OPS y OMS.
En la regin de las Amricas, cada veinticinco minutos se produce una muerte materna,
como resultado de una complicacin del embarazo, parto o puerperio. Esta madre pudo
ser una adolescente, sola, que se encontraba lejos de la ayuda de un profesional; pudo
ser una madre que tuvo su parto en un hospital, pero que por falta de capacidad resolutiva
dej de existir; o bien pudo ser una madre que de manera secreta, en su desesperacin,
recurri al aborto para terminar con su embarazo no deseado. En Amrica Latina,
anualmente ocurren 34 000 muertes maternas, de las cuales 22 000 se producen en
Amrica del Sur. El Per contribuye con cifras de 1 600 a 1 800 muertes maternas,
aproximadamente, ocupando el tercer lugar dentro de los pases que tienen razn de
mortalidad materna muy elevadas, despus de Bolivia y Hait, lo cual no es muy
alentador, ya que refleja el estado de salud de la mujer peruana.
En el mbito de la Direccin Regional de Salud Ancash existen trabajos aislados sobre
mortalidad materna a nivel hospitalario, como los realizados por Wong en el Hospital
Regional Eleazar Guzmn Barrn de Chimbote, por Mosquera y colaboradores en el
Estudio de la mortalidad materna en el callejn de Huaylas, Huaraz y ltimamente el de
Rmulo Munaylla en la Identificacin de factores de riesgo asociados a la muerte
materna en el Hospital Regional Eleazar Guzmn Barrn de Chimbote . No existen
trabajos sobre la muerte materna que incluya a todos los servicios de salud de la
Direccin Regional de Salud Ancash y que considere tanto las muertes maternas
hospitalarias como las muertes maternas que ocurren en el domicilio.
Por ello consideramos necesario realizar esta investigacin en el mbito de nuestra Red
de Servicios de Salud.

2.2.- FORMULACION DEL PROBLEMA

Cul es la causa directa e indirecta

y su influencia negativa sanitaria de la

mortalidad materna, en el departamento de Apurmac en los aos 2008 al 2013?

2.3.- OBJETIVOS
2.3.1.- OBJETIVO GENERAL
- Determinar la causa- efecto y su influencia negativa sanitaria de la mortalidad
materna en el departamento de Apurmac en los aos 2008 - 2013.
2.3.2.- OBJETVOS ESPECIFICOS
-

Determinar las causas directas e indirectas

que inciden en la mortalidad

materna en el departamento de Apurimac.

- Identificar los factores que influyen en la mortalidad materna en el departamento

de Apurmac.
-

Demostrar los efectos

consecuencias y/o complicaciones como indicador

negativo sanitario a nivel regional en los casos de mortalidad materna.

- Determinar el nmero de casos de mortalidad materna, del ao 2008 al 2013,
ocurridos en el departamento de Apurmac.
2.4.-ANTECEDENTES
- En el departamento de Apurmac, no existe un trabajo de investigacin referido al
tema.
- En el Per existen diversos trabajos, referidos a mortalidad materna, por experto
de la Universidad Cayetano Heredia de Lima.
- En Latinoamrica existe trabajos de investigacin de mortalidad materna, y
corresponden al estudio realizado en Ecuador.

2.5.- JUSTIFICACION
El presente trabajo de investigacin, nace por la existencia de muertes maternas,
en el departamento de Apurmac, y se han convertido en los indicadores
negativos, que han sido motivo de intervencin del Ministerio de Salud para su
mejoramiento de estrategias en salud sexual y reproductiva, con el presente
estudio se pretende evitar indirectamente identificando las causas como son las
hemorragias del primer y segundo trimestre que conllevan la mortalidad materna y
las causas indirectas como la muerte materna producidas por accidente de
trnsito, rayos por tormenta elctrica y problemas de salud mental, lo que como
efectos no solo se idntican la desintegracin familiar, sino influye como indicador
negativo dentro de las estadsticas en salud a nivel nacional, por lo que la
intencin es convertir al departamento con indicadores de salud netamente
positivos. El presente estudio de investigacin marca un precedente por primera
vez la originalidad y al mismo tiempo contribuye no solo en la regin si no a nivel
nacional a continuar y perfeccionar estudios similares.
2.6.-MARCO TEORICO
2.6.1.-PATOLOGAS HEMORRGICAS
Es el sangrado que sale a travs de la vagina durante el embarazo por cualquier
razn. Las hemorragias vaginales durante el embarazo se dividen en dos grandes
grupos, ya que sus causas son notoriamente diferentes. Se dividen en
hemorragias de la primera mitad del embarazo y de la segunda mitad.
Las principales condiciones clnicas asociadas con la hemorragia que causan la
muerte de la madre son la rotura de un embarazo ectpico, el aborto,
desprendimiento

prematuro

de

placenta

normalmente

inserta

(DPPNI),

coagulacin intravascular diseminada (CID), placenta previa, retencin placentaria

2.6.2.- HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO.

2.6.2.1. ABORTO
El aborto en nuestro pas es una de las principales causas de muerte materna.
Esta se define como la interrupcin espontanea o inducida antes de las 20
semanas de amenorrea con un peso inferior a 500 gramos, el aborto ilegal es
causa importante de muerte materna.
Entre las primeras complicaciones del aborto se observan: perforaciones traumas,
hemorragias, sepsis y retencin de los productos de la concepcin. Las
perforaciones que ocurren a una tasa de uno por mil, representan el problema ms
grave y se asocia directamente con la persona que realiza el aborto.
Entre las secuelas posteriores del aborto como la infertilidad, el sndrome de
Asherman, incompetencia cervical, embarazo ectpico, isoinmunizacin a Rh y
efectos psicolgicos.
2.6.2.2. CLASIFICACIN
2.6.2.2.1. ABORTO ESPONTNEO O NATURAL
El aborto espontneo se debe tanto a defectos paternos como maternos.
Respecto a los primeros, es digno de sealar que del 40% al 50% de los abortos
espontneos de origen materno son atribuidos a la sfilis, muchas veces
desconocida, ignorada, o negada a sabiendas. El restante 50% se debe a
alcoholismo habitual y crnico, agotamiento fsico o intelectual, vejez entre otras.
La causa de orden materno es variada. Las malformaciones de cada uno de los
rganos del aparato genital femenino; los plipos, fibromas, cnceres, las
endometritis, entre otras. Tambin algunas enfermedades como diabetes,
hipertensin, o enfermedades producidas por infecciones bacterianas o virales son
causantes de aborto espontaneo.
Como causas conjuntas, paternas y maternas, y que actan a la vez, podemos
citar los matrimonios muy jvenes, los tardos, la vejez prematura o la decrepitud
5

de uno de los cnyuges, la miseria, el hambre, la privaciones, el terror, la

desesperacin, el alcoholismo comn, la sfilis o la tuberculosis, tambin
padecidas conjuntamente. Todas estas causas pueden actuar en el momento
propulsor de la fecundacin.
Otras causas de aborto espontaneo son las malformaciones del embrin.
2.6.2.2.2. ABORTO PROVOCADO O CRIMINAL.
Algunos pueblos no consideran acto criminal el aborto provocado, ya que entre
ellos es conceptuado como un acto natural. Este criterio se ha mantenido en
ciertas civilizaciones y hoy es practicado impunemente en ciertas sociedades.
En Europa Occidental el aborto es ms o menos duramente reprimido, segn la
poltica de natalidad llevada por los pases en cuestin. Sin embargo y pese a la
persecucin

penal

de

que

es

objeto,

sus

prcticas

se

desarrollan

clandestinamente, y muy a menudo, sin las necesarias garantas de higiene y

asepsia, lo cual provoca graves lesiones o la muerte a la embarazada.
Dentro de este grupo se incluye el aborto producido por imprudencia. Su distintiva
es su carcter negativo de omisin voluntaria o imprudencia unido a la aceptacin
de los resultados abortivos.
2.6.2.2.3. ABORTO TERAPETICO
Es el que tiene por objeto evacuar cientficamente, por medio de maniobras
regladas, la cavidad uterina, vacindola de todo sus contenido. Este aborto lo
verifica un mdico especializado y se toman las medidas precisas para
salvaguardar la vida de la paciente, seriamente amenazada. Se realiza cuando la
vida del feto se considera perdida (producto muerto) o representa un gravsimo
peligro para la madre.
2.6.2.3. EMBOLIA DE PULMN A CAUSA DEL ABORTO.
Es la causa de las muertes maternas que ocurren cuando la gestacin finaliza en
un aborto, la embolia de origen trombtico es la ms frecuente de las muertes
6

ocurridas por embolismo pulmonar, seguida de la embolia del lquido amnitico

29% y de la embolia gaseosa 17%. Las complicaciones anestsicas son
responsables del 9% de las muertes maternas.
La mortalidad materna aumenta con la edad de gestacin cuando el aborto se
realiza entre la 16 y 20 semana es 20 veces ms alta cuando se realiza antes de
la octava semana.
2.6.2.4. INFECCIN ASOCIADA AL ABORTO.
La infeccin es la segunda causa en orden de frecuencia de las muertes
asociadas al aborto, en esta situacin el 35% de las muertes son debidas a
infeccin del tracto genital, el 31% a una septicemia y el 38% a otro tipo de
infeccin.
Otras causas de muerte materna en las gestaciones que finalizan con un nacido
muerto son la infeccin (8%), la cardiomiopata (2%) y las complicaciones
anestsicas. De las muertes maternas por infeccin el 41% son debidas a
septicemia, el 32% a una corioamnioitis y el 18% a una infeccin del tractogenital,
2.6.2.5. EMBARAZO ECTPICO.
Este se presenta principalmente en el primer trimestre del embarazo. El
diagnstico de sospecha a travs de una asistencia prenatal precoz y de alta
calidad, tratamiento y prevencin de sus complicaciones.
En los pases subdesarrollados, como el nuestro, es difcil determinar la tasa de
embarazo ectpico, ya que en las zonas rurales rara vez se diagnostica y por lo
tanto no se conoce como causa y/o factor de riesgo materna.
El 13% de las muertes maternas son debido a embarazo ectpico, la causa
principal es la hemorragia 89%. El embarazo ectpico es ms peligroso para la
madre que el parto y el aborto ilegal. Una mujer con un embarazo ectpico tiene
un riesgo relativo de muerte 10 veces mayor que una mujer que finaliza la 12
semanas de gestacin con un nacido vivo y 50 veces ms que una mujer sometida

a un aborto inducido legal (Durfman 1983). La tasa de mortalidad por embarazo

ectpico ms alta se observa en las mujeres con una edad inferior a 20 aos.
El embarazo molar constituye el 1% de las muertes maternas, la mayora son
debidas a hemorragia, embolia de pulmn y/o la infeccin y ocurren despus de
transcurridos 42 das de finalizado el embarazo.
2.6.2.6. MOLA HIDATIFORME.
En medicina una mola hidatiforme o embarazo molar es un trmino para referirse
a un trastorno del embarazo caracterizado por la presencia de un crecimiento
anormal conteniendo un embrin no viable implantado y proliferante en el tero.
En algunos casos el tero contiene un embrin normal adicional a una mola
hidatiforme. La conducta es terminar el embarazo molar tan pronto se haya hecho
el diagnstico por razn al alto riesgo que le acompaa una aparicin de una
forma de cncer llamado coriocarcinoma.
El trmino hidatiforme viene del griego que asemeja un racimo de uvas,
refirindose a la forma del crecimiento intrauterino; y mola es del latn piedra de
molino.
Una mola hidatiforme puede presentarse en dos formas bsicas: completa en el
que el tejido embrionario anormal deriva solo del padre y parcial en el que el tejido
anormal proviene de ambos padres.
2.6.3. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.
2.6.3.1. PLACENTA PREVIA
La placenta previa es la ubicacin de la placenta cerca o encima del orificio interno
del tero, cuyo signo inicial clsico es la hemorragia indolora en el tercer trimestre.
En muchos de los casos , puede haber hemorragias
hemorrgico

antes de un episodio

mas importante . Como trmino medio, este episodio da

aproximadamente a las 29 30 semanas de gestacin. En general la placenta

previa aparece en 1 de cada 200 embarazos. La incidencia de en una etapa

anterior (alrededor de las 24 semanas) es del 4% y disminuye a medida que

aumenta la edad gestacional. La placenta previa completa casi nunca remite
espontneamente, pero la placenta previa parcial y baja con frecuencia remite a
las 32 y 35 semanas de gestacin.
La etiologa de la placenta previa se desconoce ; no obstante puede estar
asociada a vascularizacin anmala.
Los factores de riesgo de la placenta previa comprenden placenta previa,
comprenden placenta previa en un embarazo anterior (recidiva en un 4% al 8%),
cesrea anterior u otra intervencin quirrgica uterina anterior, multiparidad , edad
avanzada de la madre, consumo de cocana y tabaquismo. La placenta previa se
ha asociado a un aumento de las anomalas fetales aunque el mecanismo preciso
no est claro, estas son las anomalas cardiovasculares, del sistema nervioso
central, digestivas y respiratorias graves.
La hemorragia suele suele detenerse al cabo de 1 a 2 h puede ser conveniente
una observacin estrecha, la administracin de lquidos, el reposo en cama y la
administracin de cortico esteroides para potenciar la madures pulmonar fetal si el
feto es prematuro y la hemorragia no es lo suficientemente intensa como para
justificar un parto inmediato. Normalmente la hemorragia es indolora, excepto
cuando est asociada al parto o al desprendimiento placentario. En las pacientes
que estn en situacin estable, puede considerarse el tratamiento ambulatorio si la
paciente es cumplidora, vive cerca del hospital y est acompaada en todo
momento. Si la hemorragia es grave y el feto est a trmino entonces es
conveniente proceder al parto. La placenta previa est asociada a un aumento de
la incidencia de parto prematuro y la morbimortalidad perinatal, La mayora de las
veces el parto es por cesrea. En una paciente estable, la cesara puede
practicarse a las 36-37 semanas de gestacin, despus de una amniocentesis
para confirmar la madurez pulmonar fetal. Si no se confirma la madurez pulmonar
fetal, Si se produce una hemorragia o si la paciente empieza a tener
contracciones, puede que haya que adelantar la cesrea. El nmero de episodios

hemorrgicos no est relacionado con el grado de placenta previa o el resultado

fetal.
2.6.3.2. PLACENTA PREVIA EN CUALQUIERA DE SUS PRESENTACIONES.
-Lateral o baja.-cuando la placenta llega al segmento inferior, pero no llega al
orificio interno del tero.
-Marginal.-placenta cuyo borde contacta con el orificio interno del cuello
-Oclusiva parcial.-cuando la placenta obstruye parte del orificio interno.
-Centro total.-cuando la placenta cubre todo el orificio.
2.6.3.3. DIAGNOSTICO:
El diagnostico se realiza a travs de la ecografa transvaginal, es la ms exacta
que la ecografa abdominal que proporciona falsos positivos, particularmente
cuando la placenta est situada posteriormente.
Las complicaciones de la placenta previa, tambin incluyen un aumento de la
hemorragia del segmento uterino inferior en el lugar en que la placenta estaba
adherida en el momento del parto por cesrea. La placenta tambin puede estar
adherida de manera anmala a la pared uterina, esto se denomina.
a.-PLACENTA ADHERENTE (Acreta) Cuando el tejido placentario se extiende
hasta la capa superficial del miometrio.
b.- PLACENTA PENETRANTE (Increta) Cuando se extiende a un nivel ms
profundo del miometrio.
c.- PLACENTA PERFORANTE (Percreta) Cuando atraviesa completamente el
miometrio hasta la serosa y, a veces hasta rganos adyacentes como la vejiga.
La incidencia de placenta adherente es de aproximadamente 1 de cada 2,500
partos, pero aumenta en las pacientes con antecedentes de parto por cesrea.
2.6.3.4. DESPRENDIMIENTO NORMOPLACENTARIO.
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Se denomina as a la separacin de la placenta normalmente insertada antes de

tiempo, desde su adherencia al endometrio.
La placenta, normalmente, se desprende siempre despus del nacimiento en el
perodo de alumbramiento.
Son sinnimos; desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPNI),
desprendimiento prematuro de placenta, abruptio placentae y accidente de
Baudelocke, este ltimo reservado para los casos graves o severos.
El desprendimiento puede ser parcial o total y para ubicarlo en esta categora, el
desprendimiento debe ocurrir luego de las 20 semanas de gestacin. Los que se
producen antes de esa fecha, se consideran como abortos. (14, 15)
Incidencia.-es muy relativa y se habla de un 0.2% o de 1 en 50 a 1 en 270 partos.
El desprendimiento completo es raro y solo se da 1 en 500 partos. Tiene tendencia
a la reiteracin en partos posteriores.
Los factores asociados.-siendo de etiologa desconocida, se mencionan los
factores que habitualmente se asocian con el DPNI:
Hipertensin crnica Hipertensin proteinuria o pre eclampsia Alta paridad
Desprendimiento anterior Descompresin brusca del tero Traumatismo externo
Cordn umbilical desusadamente corto Oclusin de la vena cava inferior
Tabaquismo durante el embarazo Amniocentesis traumtica
Fisiopatologa.-el inicio del desprendimiento comienza con una hemorragia en la
decidua basal.
La hemorragia divide a la decidua en dos, una capa queda adherida a la cara
materna de la placenta y la otra ms gruesa al miometrio.
Ello lleva a la formacin de un hematoma de la decidua que termina con una
separacin, compresin y destruccin de la porcin involucrada de la placenta.

11

Las lesiones placentarias primarias son los hematomas deciduales basales y la

necrosis de la decidua basal.
Con el desprendimiento puede haber extravasacin de sangre hacia el miometrio,
con diseccin hacia la superficie peritoneal. Si adems afecta a las trompas,
ovarios y estructuras subyacentes, se produce la apopleja uteroplacentaria de
Couvelaire.
La clnica.-puede ser tan leve que no d sntomas y solo se reconozcan en el
examen de la placenta, hasta severa con hemorragia vaginal, tero sensible y
contrado y ausencia de latidos fetales.
La hemorragia vaginal puede reflejar solo parte de la prdida hemtica, porque
grandes cantidades de sangre pueden quedar ocultas dentro del tero, y los
signos de shock pueden no estar en relacin con la hemorragia visible. (43)
El sangrado suele disecar entre las membranas y salir por el crvix hacia la vagina
(sangrado externo), puede permanecer oculto (sangrado interno o hematoma
retroplacentario) o puede ofrecer ambas posibilidades, sangrado externo e interno,
por lo que la sangre que se observa es solo parte del sangrado total.
No est bien determinada la causa de la hipertona uterina. Dos teoras hablan de
la misma; una disminucin de la progesterona, por el sbito desprendimiento
placentario y la otra, de un agudo incremento de la liberacin de prostaglandinas a
partir de la decidua.
Abruptio placentae leve.-desprendimiento marginal o muy pequeo, que provoca
escasa prdida sangunea. El dolor es escaso a nulo, aunque las maniobras de
Leopold son dificultosas porque en cada intento de maniobra se puede producir
contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Se pueden escuchar los LCF y la
embarazada no tiene alteraciones de sus signos vitales.
Abruptio placentae moderada.-cuando la separacin placentaria es de un 25%. La
iniciacin de los sntomas puede ser gradual o rpida con sbito dolor abdominal
continuo, seguido de sangrado vaginal oscuro. Hay contracciones que llegan a ser
12

tetnicas, con ausencia de relajacin entre ellas. El dolor es permanente, los LCF
son casi imposibles de escuchar. El sangrado es escaso y oscuro. Generalmente
en poco menos de dos horas comienza el trabajo de parto. (32) 2.6.4.2.7. Abruptio
placentae Severo o Accidente de Baudelocke.-la superficie desprendida supera los
dos tercios de la torta placentaria. De iniciacin repentina y sin signos
premonitorios. El dolor es intolerable, el tero tiene una consistencia leosa, el
sangrado externo no suele ser excesivo. El feto muere en casi todos los casos. La
embarazada presenta toda la sintomatologa de shock y se producen graves
trastornos de la coagulacin, con gran consumo de fibringeno, que puede llegar
hasta el CID. El cuadro clnico coincide con el tero apopljico de Couveilare, que
imposibilita la recuperacin contrctil del tero, luego de la extraccin fetal y
placentaria. (8) Ecografa: A diferencia del diagnstico de la Placenta Previa, en la
que se determina una ubicacin anmala de la placenta, aqu se puede establecer
que la placenta est normalmente insertada. Se puede encontrar una zona de
clivaje

entre

la

decidua

la

placenta,

representativo

de

hematoma

retroplacentario.
2.6.3.5. HEMORRAGIAS DEL PARTO, Y PUERPERIO.
2.6.3.6. ATONA UTERINA.
2.6.3.7. ETIOPATOGENIA.
El miometrio es el componente muscular del tero y est compuesto por fibras
musculares

oblicuas que

rodean

los vasos sanguneos.

Durante

el

alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio

progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La placenta no
tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la
superficie del tero se achica. A medida que se separa la placenta, el tero se
hace firme y globuloso, llegando al abdomen y a veces atraviesa la lnea media
abdominal. El cordn umbilical puede parecer alargado. Este proceso lleva
habitualmente 10-30 minutos; si la placenta no se separa dentro de los 30 minutos
luego del nacimiento se considera un alumbramiento prolongado.

13

Al final de un embarazo a trmino, 500-800 ml de sangre afluyen a travs del

torrente sanguneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se
separa del tero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones
continuadas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para
controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formacin de un
cogulo retroplacentario. Cuando el tero falla en contraerse coordinadamente se
dice que existe atona uterina, los vasos sanguneos en el sitio placentario no se
contraen y se produce la hemorragia. (48,49). Se trata de un cuadro en que el
tero, despus de haber expulsado la placenta, no se retrae no contrae,
alterndose as la hemostasia. Es decir que la atona uterina tiene lugar cuando
fracasan los mecanismos de contraccin normales despus del alumbramiento
placentario.
2.6.3.8. FACTORES QUE SE ASOCIAN CON ATONA UTERINA.
Hiperdistensin uterina, Gestacin mltiple ,oligohidramnios. Distencin por
cogulos, Anestesia o Analgesia, Agentes halogenados, Anestesia peridural
asociada con hipotensin, Miometrio exhausto, Paridad en aosas, Parto
prolongado, Multiparidad
2.6.3.9. DIAGNSTICO
Clnicamente se observa que el tero, despus de haberse desocupado por
completo, sigue teniendo un tamao mayor que lo normal, ya que el fondo se
encuentra por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no se ha
formado el globo de seguridad de Pinard. Al excitarlo manualmente se ve que se
contrae, disminuye su tamao y aumenta su consistencia, pero rpidamente
vuelve a su estado anterior. La ausencia de lesiones de partes blandas, de
trastornos de la coagulacin o de retencin de restos placentarios confirma el
diagnstico.
La administracin de agentes estimulantes de la contractilidad uterina como la
oxitcica se ha asociado con atona uterina; no obstante, cada vez ms autores

14

creen que sera la indicacin que ha llevado a la utilizacin de estas sustancias,

ms que las drogas en s las responsables de la atona uterina.
2.6.3.10. RETENCIN TOTAL DE PLACENTA Y MEMBRANAS OVULARES.
2.6.3.11. DISTOCIAS DINMICAS.
Estas pueden deberse a insuficiencia de la contractilidad (inercia) o ha
contracciones perturbadas (anillos de contraccin).
2.6.3.12. INERCIA.
Es un cuadro caracterizado por una actividad contrctil insuficiente para
desprender o expulsar la placenta. Sus casusas pueden ser de orden general o
local. Entre las primeras se destaca el uso abusivo de drogas sedantes; entre las
segundas, las malformaciones congnitas, la distencin exagerada de la fibra
muscular uterina como ocurre en el hidramnios o en el embarazo gemelar, la
degeneracin de esta misma fibra muscular (multiparidad, obesidad, edad
avanzada, fibromatosis uterina), el agotamiento de la actividad contrctil del tero
despus de partos prolongados o difciles, y la infeccin amnitica.
El proceso revela el siguiente cuadro; ausencia del dolor caracterstico que
anuncia el desprendimiento o la expulsin de la placenta, disminucin de la
consistencia del tero, aumento de su volumen y hemorragia externa (esta ltima
si el desprendimiento es parcial).
2.6.3.13. RETENCIN PARCIAL DE RESTOS PLACENTARIOS.
Con cierta frecuencia no es toda la placenta, sino uno o varios cotiledones, lo que
queda retenido. En la mayora de los casos ello obedece a la realizacin de
maniobras intempestivas durante el alumbramiento, tales como expresiones
apresuradas o tironeamiento desde el cordn. Tambin ocurre como resultado de
alumbramientos manuales incompletamente realizados y ante la existencia de
cotiledones aberrantes.

15

El diagnstico se realiza por el examen minucioso de la placenta, que deber ser

efectuado despus de todo alumbramiento. Se observa as la ausencia de uno o
ms cotiledones. La hemorragia externa es inconstante y puede no guardar
relacin de intensidad directa con el tamao del cotiledn retenido. El tacto
intrauterino, que se llevar a cabo slo en caso de necesidad, confirma el
diagnstico.
2.6.3.14. DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO
Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por maniobras
incorrectas en la atencin del mismo. Estas lesiones se pueden presentar en todo
el canal (perin, vulva, vagina, cuello, y cuerpo del tero).
2.6.3.15. DESGARROS DEL CUELLO DEL TERO
El desgarro cervical se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal
por un cuello an no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en los
partos espontneos desgarro espontneo.
Existen lesiones serias del cuello consecutivas a maniobras en las que se ha
empleado la fuerza, desgarros artificiales. Son producidos por intervenciones
realizadas con dilatacin incompleta, dilataciones manuales del cuello, partos
precipitados, fetos voluminosos, etc. Se trata de desgarros que miden ms de 2cm
de profundidad a partir del borde externo del cuello generalmente bilaterales,
llegan a veces hasta la insercin de la vagina y an ms all; son muy sangrantes,
con hemorragia roja y continua, a pesar de una buena retraccin uterina, debida
generalmente al desgarro de la rama cervical de la uterina.
2.6.3.16. HIPERTENSION GESTACIONAL
Las complicaciones inducidas por la hipertensin en el embarazo representa el
18% de las muertes maternas, en el 47% de los casos la muerte ocurre cuando se
desarrolla una preeclampsia, otro 47% cuando ocurre una eclampsia y el 6% por
otros cuadros hipertensivos.

16

Cuando la muerte ocurre en una paciente con preeclampsia el 37% son debidas a
complicaciones cerebro vascular, mientras que en presencia de eclampsia es de
62%.
Las complicaciones de la hipertensin inducidas por el embarazo en otros pases
son la causa del 12% de las muertes maternas que ocurren antes de la finalizacin
del embarazo. En nuestro pas la enfermedad hipertensiva gestacional constituye
otra causa importante de muerte materna representando el 20% de las muertes
maternas directas. (52,54)
Factores de riesgos para sndrome hipertensivo gestacional
La nuliparidad aproximadamente el 75% de los casos y si la edad es de 35 aos o
ms el riesgo de presentar la enfermedad es ms alto. 20
Antecedentes familiares.
Embarazo mltiple es cinco veces mayor que la observada en la poblacin en
general. La existencia de diabetes mellitus, polihidramnios y mola hidatiforme la
aparicin de preeclampsia, eclampsia es ms frecuente sobre todo en las molas
de gran tamao y cuando las manifestaciones clnicas aparecen antes de lo
habitual. La hipertensin crnica es la incidencia de la enfermedad se quintuplica
en relacin a lo esperado.
Factores ambientales.- el riesgo es mayor en las madres que viven a ms de tres
mil metros sobre el nivel del mar.
Desnutricin y obesidad.
PREECLAMPSIA.- es una complicacin mdica del embarazo tambin llamada
toxemia del embarazo o hipertensin inducida por el embarazo y asociada a
elevados niveles de protena en la orina. Debido a que la preeclampsia se refiere a
un cuadro clnico o conjunto sintomtico, en vez de un factor causal especfico, se
ha establecido que puede haber varias etiologas para el trastorno. Es posible que
exista un componente en la placenta que cause disfuncin endotelial en los vasos

17

sanguneos maternos en mujeres susceptibles.2 Aunque el signo ms notorio de

la enfermedad es una elevada presin arterial, puede desembocar en una
eclampsia, con dao al endotelio materno, riones e hgado. La nica cura es la
induccin del parto, una cesrea o aborto y puede aparecer hasta seis semanas
post parto. Es la complicacin del embarazo ms comn y peligroso, por lo que
debe diagnosticarse y tratarse rpidamente, ya que en casos severos ponen en
peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento de la tensin
arterial (presin sangunea, hipertensin) junto al de protenas en la orina
(proteinuria), as como edemas en las extremidades.
La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el
segundo y tercer trimestre y despus de la semana 32. Aunque infrecuente,
algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20.
Es mucho ms comn en mujeres con su primer embarazo, hasta el 85% de los
casos ocurren en primigrvidas y frecuentemente la incidencia disminuye
considerablemente en el segundo embarazo. Se sabe que una nueva paternidad
en el segundo embarazo reduce el riesgo, excepto en 21 mujeres con una historia
familiar de embarazos hipertensivo pero al mismo tiempo, el riesgo aumenta con la
edad materna, por lo que ha sido difcil evaluar el verdadero efecto de la
paternidad en el riesgo de preeclampsia. El riesgo es cuatro veces mayor para
mujeres en cuyas familias ha habido casos de la enfermedad. Tambin es ms
significativo en la aparicin de preeclampsia es el haber tenido esta enfermedad
en un embarazo previo. Es ms frecuente en mujeres con hipertensin, diabetes
previos al embarazo, enfermedades auto inmunes como lupus eritematoso, en
pacientes con trombofilias, insuficiencia renal, y mujeres con una historia familiar
con pre eclampsia, mujeres con obesidad y mujeres con mltiples gestaciones
(gemelos por ejemplo). El riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra.
(8) Es posible desarrollar preeclampsia despus del parto, hasta un perodo de 6 a
8 semanas despus del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atencin las 24 48 horas seguidas del parto con el fin de detectar posibles sntomas y signos de
pre eclampsia.

18

La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el resultado de

disfuncin terminal de un rgano, hemorragia cerebral, y eclampsia; mientras que
para el recin nacido lo son la restriccin del crecimiento intrauterino y el bajo
peso por prematuridad.
Clasificacin
Preeclampsia leve: tensin arterial (TA) 140/90 - 160/110 mmHg + proteinuria
menor de 5g/24h.
- Preeclampsia grave: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a
5g/24h.
- Cuadro clnico
La preeclampsia leve es un sndrome que puede presentar los siguientes signos y
sntomas:
- Presin arterial de 140/90mmHg
- Edema de cara manos
- Alteracin de la funcin heptica y visual
- Presencia de protena en la orina
La preeclampsia severa presenta los siguientes signos y sntomas:
- Oliguria menor de 400ml/24h 22
- Trastornos mentales
- Dolores epigstricas (en pualada, intensos)
- Edema pulmonar o cianosis
- Aumento de peso de ms de 2 kg en una semana
- Alteraciones en la visin: visin borrosa, doble, ver estrellitas luminosas,
intolerancia a la luz.
19

- Cefaleas intensas y persistentes. (27)

Etiologa.- Se piensa que la preeclampsia est causada por mediadores de
inflamacin o toxinas que secreta la placenta y que actan en el endotelio
vascular. Se piensa que el sndrome, en algunos casos, es causado por una
placenta implantada poco profunda, que se torna hipoxia, ocasionando una
reaccin inmune caracterizada por la secrecin aumentada de mediadores de la
inflamacin desde la placenta y que actan sobre el endotelio vascular. La
implantacin superficial puede que sea consecuencia de una reaccin del sistema
inmune en contra de la placenta. Esta teora enfatiza el papel de la inmunidad
materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a
los antgenos paternos establecidos en el feto y su placenta Se piensa que en
algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las protenas
que la placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su
entorno.9 Esta hiptesis es consistente con evidencias que demuestran que los
abortos espontneos son trastornos inmunolgicos en los que la inmunidad
materna desencadena un ataque destructivo en contra de los tejidos del feto en
desarrollo.
Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una
implantacin normal de la placenta. Es posible que haya mujeres con niveles
inflamatorios ms elevados producidos por condiciones concomitantes como la
hipertensin crnica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor
tolerancia a la carga inmune de un embarazo.
De ser severa, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con cefaleas,
trastornos visuales, dolor epigstrico y que desarrollan en el sndrome de HELLP
(hemlisis, enzimas hepticas elevadas,

plaquetopenia) y eclampsia. El

desprendimiento prematuro de la placenta se asocia tambin con embarazos

hipertensivos. Todas son urgencias mdicas, tanto para el beb como para su
madre.

20

Algunas de las teoras que han intentado explicar cmo aparece la preeclampsia,
han vinculado el sndrome con la presencia de los siguientes:
Dao a las clulas endoteliales
Rechazo inmune a la placenta
Perfusin inadecuada de la placenta
Reactividad vascular alterada
Desbalance entre prostaciclina, xido ntrico y tromboxano
Reduccin en el ndice de filtrado glomerular con retencin de sal y agua
Disminucin del volumen intravascular
Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central
Coagulacin intravascular diseminada
Isquemia uterina
Factores dietticos, incluyendo deficiencias de vitaminas
Actualmente se entiende que la preeclampsia es un sndrome con dos etapas, la
primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la placenta a la
hipoxia, seguido por la liberacin de factores solubles que resultan en muchos de
los fenmenos observados clnicamente. Algunas de las teoras ms anticuadas
pueden ser adaptadas por estas etapas, precisamente porque los factores
solubles son los causantes de las lesiones clsicas, como las del endotelio, del
rin, inflamatorios, etc. La susceptibilidad materna es sin duda uno de las
variables involucradas en la instalacin del sndrome. (52)
La interaccin de otros factores, como el nivel econmico, el estado psicosocial y
nutricional y factores ambientales especficos, pueden resultar en una sensibilidad
a las Convulsiones tnico clnicas o coma Cuando se presenta adicionalmente a
este trastorno convulsiones, toma el nombre de eclampsia. Otras complicaciones
21

son el desprendimiento prematuro de la placenta y el sndrome HELLP (anemia

hemoltica, enzimas hepticas elevadas y contaje de plaquetas bajo
2.6.3.17. SINDROME DE HELLP
El sndrome HELLP es una complicacin seria de la hipertensin inducida por el
embarazo

(problemas

de

alta

presin

del

embarazo).

Se

presenta

aproximadamente 24 en 2 a 12 por ciento de las mujeres con hipertensin del

embarazo. Generalmente se desarrolla antes del parto, pero puede presentarse
tambin despus del mismo. El sndrome HELLP consiste en los siguientes
problemas:
Hemlisis - desintegracin de los glbulos rojos.
Enzimas hepticas elevadas - dao a las clulas hepticas que altera la funcin
heptica (detectado mediante anlisis de laboratorio).
Plaquetas bajas - las clulas de la sangre necesarias para la coagulacin y el
control de la hemorragia.
La causa del sndrome HELLP es an desconocida. Algunos trastornos pueden
aumentar el riesgo de desarrollar el sndrome HELLP, incluyendo: Preeclampsia
durante el embarazo. Embarazo previo con sndrome HELLP Adems de los
riesgos de hipertensin durante el embarazo, que incluyen la disminucin del flujo
sanguneo a los rganos y posibles convulsiones, el sndrome HELLP puede
provocar otros problemas. La degradacin de los glbulos rojos puede causar
anemia y pueden suscitarse problemas de coagulacin.
La coagulacin intravascular diseminada (CID, una complicacin grave de la
coagulacin) puede provocar hemorragias o sangrados graves. Tambin se puede
presentar abruptio placentae (desprendimiento temprano de la placenta). Otra
complicacin grave es el edema pulmonar (acumulacin de lquido en los
pulmones).

22

Una enfermedad grave puede poner en peligro a la madre y al feto y es posible

que se deba inducir el parto prematuro para evitar complicaciones adicionales. La
recuperacin del sndrome HELLP puede llevar varios das despus del parto. El
sndrome HELLP es una enfermedad grave que puede poner en peligro la vida de
la madre y del beb. A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes del
sndrome HELLP. Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma
diferente. Los sntomas pueden incluir:

Dolor abdominal en el lado superior

derecho o dolor alrededor del estmago

abeza

Los sntomas del sndrome HELLP pueden parecerse a los de otros trastornos
mdicos, incluyendo la hipertensin inducida por el embarazo. Siempre consulte a
su mdico para el diagnstico.
2.6.3.18. SINDROME DE HELLP Clase I
Plaquetas: < 50 000 plaquetas/mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >70 UI/L.
2.7.3.2. SINDROME DE HELLP CLASE II
Plaquetas: > 50.000 y < 100.000 plaquetas/ mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >70 UI/L.

23

SINDROME DE HELLP CLASE III

Plaquetas: >100.000 y <150.000 plaquetas/ mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >40 UI/L. Clasificacin de Mississippi. Clasificacin de
Tennessee.
2.6.3.18. ECLAMPSIA
La eclampsia va ms all. Se trata de una toxemia del embarazo con
convulsiones. Un cuadro ms agravado de la preeclampsia. Es decir, cuando la
mujer embarazada presenta los sntomas de la preeclampsia y llega a tener
convulsiones y otras reacciones ms preocupantes para ella y el beb que espera.
Es la complicacin ms seria de la preeclampsia, en el Reino Unido, por ejemplo
aparece en 1 de cada 2.000 embarazos y tiene una mortalidad cercana a 1.8%. El
sndrome de HELLP es ms comn, probablemente presente en 1 de cada 500
embarazos y puede ser tan peligroso como la eclampsia misma.20 Ambos
trastornos pueden aparecer sin anunciarse por razn de los signos prodrmicos de
la preeclampsia.
La hemorragia cerebral es una lesin que puede matar a mujeres con eclampsia o
preeclampsia. Se sabe que la hemorragia cerebral es una complicacin de una 26
hipertensin severa, por lo que la hipertensin del embarazo es un factor
predominante en la aparicin de esta situacin, aunque la relacin entre la
hipertensin y la hemorragia cerebral no se ha cuantificado para la preeclampsia.
El sndrome de diestrs respiratorio agudo en el adulto es otra complicacin que
aparece despus de una preeclampsia aunque no se ha determinado si la causa
sea el soporte respiratorio hospitalario de la paciente o si es por razn de la
preeclampsia misma.
Es probable que la preeclampsia sea un factor de riesgo para la aparicin de
epilepsia en la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno.

24

2.6.3.19. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

Cuando se detecta TA elevada antes de la mitad del embarazo se dice que es
porque la madre ya era hipertensa. Se le llama hipertensin crnica.
Generalmente, como son mujeres jvenes, no suelen saber que tienen la TA
elevada y la primera noticia de esta alteracin la tienen al controlarse el embarazo.
La hipertensin crnica puede complicar el embarazo induciendo la aparicin de
una preeclampsia, sobre todo, cuando est algo alterada la funcin renal que se
mide por la creatinina que existe en la sangre antes del embarazo. Hay que
controlar estrechamente el embarazo para detectar cuanto antes un problema
derivado del alta TA.
2.8.14.- HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA DE ALTO RIESGO EN EL
EMBARAZO
Edad materna: >40 aos.
Duracin de la hipertensin: >15 aos.
Diabetes mellitus con complicaciones.
Enfermedad renal (por cualquier causa).
Miocardiopata Coartacin de la aorta.
Colagenopata.
Antecedentes de accidente cerebro vascular.
Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva.
Tensin arterial sistlica 160 mm Hg y diastlica >110 mm Hg antes de las 20
semanas.
2.8.15.- SNDROMES INFECCIOSO
- Endometritis puerperal.- Es la causa ms comn de reacciones trmicas y
dolorosas del puerperio y la ms frecuente localizacin de la infeccin puerperal.
25

Puede asentar en la zona de insercin de la placenta o bien extenderse a toda la

cavidad uterina. De cualquier manera, las lesiones son siempre ms importantes y
profundas a nivel del rea placentaria. La sintomatologa de inicio generalmente
brusco, se inicia entre el 3 y 5 da despus del parto, con escalofros
acompaados de temperatura que oscila entre 39 y 40 C y taquicardia. El tero
se palpa subinvolucionado, blando y doloroso, los loquios suelen ser abundantes,
grises o achocolatados, y ms tarde purulentos y ftidos.
-

Septicemia puerperal: Cuando los grmenes que han invadido el torrente

circulatorio se multiplican en el mismo, se produce la septicemia. La septicemia

puerperal primitiva se debe, en la mayora de los casos, a la rpida invasin del
torrente sanguneo por el estreptococo. Se anuncia a las 24 horas del parto por un
intenso escalofro, con temperatura que asciende a 40C, de tipo continuo. El
pulso se acelera hasta una frecuencia de 140-160 por minuto y se presenta
pequeo y blando. El estado general desmejora rpidamente. La facies se altera
con la misma rapidez, mostrando un rostro plido; la lengua est seca y los labios
trmulos, las extremidades se ponen cianticas. En contraste, el examen local no
proporciona sntomas ni signos de valor.
En estos casos el hemocultivo permitir el diagnstico etiolgico, al poner en
evidencia al germen invasor, y el antibiograma dar la pauta para el uso adecuado
de la teraputica antimicrobiana. Pero desgraciadamente son excepcionales los
xitos, an con tratamientos enrgicos y bien instituidos, ya que la muerte suele
acaecer entre el 5 y 8 da, precedida por delirios, diarreas txicas y disnea
intensa.
La septicemia puerperal secundaria sobreviene, a menudo, en la evolucin grave
de la endometritis. Puede sospecharse la septicemia cuando el estado general de
la paciente se altera progresivamente, la facies se hace griscea y la lengua se
seca, la temperatura oscila entre 39 y 40C. El pulso es pequeo, blando, con una
frecuencia que alcanza a 140-160 por minuto. El hemocultivo debe realizarse en
forma seriada y se efectuar antibiograma. A veces la evolucin es nefasta, la
diarrea hace su aparicin, el estado 28 neral decae con rapidez y el bito llega,
26

inevitablemente al cabo de unos das, en medios de sntomas de profunda

intoxicacin: adinamia, postracin y delirio.
Mortalidad materna.-La OMS (1992) defini a la mortalidad materna como "la
Muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das, la
terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y lugar del mismo.
Producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su
manejo, pero no por causas accidentales o incidentales".
2.6.4. ENFERMEDAD EN SALUD MENTAL
2.6.4.1. DEPRESION.- Es un trastorno mental caracterizado fundamentalmente
por humor depresivo, perdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las
cosas, cansancio o fatiga , que empobrece la calidad de vida y genera dificultades
en el entorno familiar, laboral y social de quienes la sufren.
2.6.4.2. ETIOLOGIA. La depresin es un trastorno de etiologa no conocida, se ha
demostrado la naturaleza biolgica con carga hereditaria sin mediar estresores
descompensadores en grupos de pacientes, hay evidencia de alteraciones en los
neurotransmisores

cerebrales

serotonina,

noradrenalina

dopamina

principalmente, como factores predisponentes, como factores determinantes:

aspectos relacionados con la incorporacin de figuras significativas en la niez
dentro o fuera de la familia. Existen factores desencadenantes que producen un
quiebre emocional, lo ms comunes: maltrato persistente, abuso sexual, perdida
de un ser emocionalmente cercano, perdida materiales, entre otros.
2.6.4.2. FISIOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS.
Se ha formulado que distintas que distintas circunstancias de naturaleza fisiolgica
pueden influir sobre los pacientes y atravez de la modificacin del funcionamiento
neurofisiolgico y bioqumico, son capaces de determinar cambios que darn lugar
a la manifestacin

de sntomas depresivos. De hecho, existe un volumen

importante de hallazgos que han sido implicados en la fisiopatologa de la

depresin.

27

La presencia de un patrn sensitiva de sntomas y signos( alteraciones del sueo,

apetito,

disminucin

de

la

lvido,

etc.)

sugieren

que

estos

sntomas

neurovegetativos pueden ser debidos a una alteracin de la funcin en el cortex,

prefrontal, diencefalo y el sistemas lmbico..
La respuesta de los tratamientos somticos tales como antidepresivos y terapia
electro convulsiva, as como las observaciones de que la depresin puede ser
inducida por medicamentos.
2.6.4.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Una dcada cinco personas sufrirn depresin en algn momento de su vida y en
el Per se calcula que un 12% aproximadamente sufre. Segn la asociacin de
psiquiatra Americana, el 15% de las personas que la sufren intentan el suicidio.
2.6.4.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
- Estilos de vida.- La carencia de estabilidad y/o afectividad puede desencadenar
la aparicin de la depresin, en la infancia o en la adolescencia. Una familia
coherente y comunicativa minimiza los factores de riesgo, mientras que las
familias rgidas y desavenidas son ms proclives a las depresiones.
- Factores heredotarios.- Existe un mayor riesgo de padecer de depresin clnica
cuando hay una historia familiar de la enfermedad, lo que indica que se puede
haber heredado una predisposicin biolgica. El riesgo es algo mayor para las
personas con trastorno bipolar.
2.6.4.5. CUADRO CLINICO
2.6.4.5.1.

TRISTEZA PATOLOGICA.-

Es

una

sensacin

muy profunda,

arrasadora. Tanto que el paciente se siente en baja, tal como si hubiera perdido
el sabor, el placer de vivir. Se considera incapaz de brindar amor o afecto, lo cual
aumenta sus sentimientos de culpa.
2.6.4.5.2. DESGANO Y ADENONIA.- El sujeto se torna aptico, no tiene ganas de
nada (ni siquiera de vivir) y nada le procura placer.
28

2.6.4.5.3. ANSIEDAD.- Es la acompaante del deprimido que experimenta un

extraa desazn, como un trasfondo constante.
2.6.4.5.4. INSOMNIO.- Al paciente le consta conciliar el sueo.
2.6.4.5.5. ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO.- Imagina tener enfermedades
de todo tipo; surgen ideas derrotistas, fuertes sentimientos de culpa, obsesiones.
2.6.4.5.6. ALTERACIONES SOMATICAS.- Por lo comn surgen dolores crnicos
o errticos asi como constipacin y sudoracin nocturna. Se experimenta una
persistente sensacin de fatiga o cansancio.
2.6.4.5.7. ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO.- El paciente tiene la
sensacin de vivir arrinconado rumiando sus sinsabores. Puede estar quieto , de
manos cruzadas o explotar en violentas crisis de angustia o en ataques de llanto
por motivos insignificantes.
a.- CULPA EXCESIVA.- Siente la carga de una culpa inexistente, lo cual puede
desembocar en delirios.
b.- PENSAMIENTO SUICIDA.- Los pacientes presentan una preocupacin
exagerada por la muerte y alimentan sentimientos autodestructivos.
2.6.4.6. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
El diagnstico de la depresin

u otros desordenes psiquitricos solo debe

realizarse en el contexto de un examen mdico completo para identificar y/o

eliminar alguna comorbidad y/o condiciones psiquitricas o somticas que puedan
crear confusiones.
2.6.4.7. SINTOMAS DE EPISODIO DEPRESIVO
a.- Humor depresivo
b.- perdida de capacidad de interesarse y disfrutar delas cosas (anhedonia)

29

c.- Disminucin de la vitalidad con relacin al nivel de actividad cansancio

exagerado.
d.- perdida de la confianza en si mismo y sentimientos de inferioridad
e.- pensamientos de culpa y de ser intil
f.- trastornos de sueo
g.- Trastornos de apetito
h.- Pensamientos y actos suicidas.
Con una duracin de dos semanas, aunque periodos ms cortos pueden ser
aceptados si los sntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco.
2.6.4.8. AYUDAS DIAGNOSTICAS
1.- Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la evolucin de
tratamiento.
2.- Pruebas psicolgicas
2.6.4.8. CLASIFICACION DE LA DEPRESION
Leve
moderado
severo
2.6.4.9. TRATAMIENTO MEDICO
Este procedimiento es aplicable a poblacin igual o mayor de 15 aos tanto en
servicios de primer como de segundo nivel de atencin.
Se propone el uso de los inhibidores selectivos de la recapatacion de
serotonina(IRSS) por carecer de efectos sobre la receptacin de noradrenalina y
sobre receptores colinrgicos, histaminergicos y adrenrgicos, por lo cual son
mejor tolerados y facilitan el cumplimiento del tratamiento a largo plazo.

30

Iniciar con fluoxetina: 1 tableta de 20mg, en las maanas y diaria, acompaada

con psicoterapia, Iniciar con sertralina a dosis de 50 mg/dia una vez al da y en la
maana.
2.6.4.10. CRITERIOS DE ALTA PARA DEPRESION
-

Dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis.

Escala S.R.Q. 18 punta menos de 9

Escala de Hamilton para depresin punta 7 o menos.

2.6.4.11. PRONOSTICO
Aproximadamente el 70% de los pacientes con depresin mayor, responden al
tratamiento de primera lnea, con monoterapia farmacolgica. Del 30% restante
que no responde al tratamiento inicial, un nmero importante responde con clases
alternativas de antidepresivos.
2.6.5. MUERTE MATERNA POR DESCARGA ELECTRICA O ACCIDENTE.
EL rayo es un fenmeno relativamente frecuente, caso especial, puede originar
descargas con un voltaje y una intensidad altsimas. Es una corriente directa y
suele producir mnimas quemaduras superficiales con patrn en forma
arborescente. La electricidad daa los tejidos al transformarse en energa trmica.
El dao tisular no ocurre nicamente en el lugar de contacto con la piel, si no que
puede abarcar tejidos u rganos subyacentes a la zona de entrada o de salida de
la corriente.
III.- METODOLOGIA
3.1.- TIPO DE ESTUDIO
El estudio de investigacin ser descriptivo, correlacional, explicativo.
3.2.- DISEO DE INVESTIGACION
El diseo de investigacin es retrospectivo y explicativo.

31

3.3.- HIPOTESIS
Si en las mujeres embarazadas se pudieran controlar, las hemorragias ginecoobstetricas, los problemas de salud Mental, y los accidentes, adems de los
cuidados necesarios, podran prevenirse la mortalidad materna y los efectos
negativo en la sociedad como consecuencia, y los indicadores negativos
estadsticos como reporte de Ministerio de Salud, en el departamento de
Apurimac.
3.4.- IDENTIFICACION DE VARIABLES
3.4.1.-VARIABLE INDEPENDIENTE: Mortalidad Materna
3.4.2.-VARIABLE DEPENDIENTE: Estrategia sanitaria
3.5.- OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE

DEFINICION

INDICADORES

CONCEPTUAL

ESCALA DE
MEDICION

A.-

Tiempo

14-18

Ordinal

Caractersticas

transcurrido

19-23

porcentaje

cronologicas

desde el

24-30

Edad

nacimiento hasta

31-34

el momento

o>=35

Condicin de

Soltera

Ordinal

cada persona, en

Casada

porcentaje

relacin con los

Unin libre

derechos y

Viuda

Estado civil

obligaciones
civiles.
Instruccin

Nivel de

Analfabeta

Ordinal

educacin que

Primaria

porcentaje

posee la paciente

Secundaria
Superior
32

B.

Edad fetal a

< 8 SG

Caractersticas

travs clculo

8-20 SG

Gineco-

matemtico con

21-34 G

obstetricas

fecha de ltima

Continuo numero

>34 SG

menstruacin, o
por ultrasonido.
Paridad

Precedencia

Nmero de

Nulpara

Ordinal

partos

multipara

Porcentaje

Lugar de donde

Antabamba

Ordinal

provienen las

Cotabambas

Porcentaje

gestantes.

Aymaraes
Grau
Abancay
Andahuaylas.

Controles

Nmero de

Continuo

prenatales

controles

>5

numeral

realizados a una

<5

mujer
embarazada por
personal de
salud
C.

Presencia de una

Complicaciones

solucin de

clnicas maternas continuidad en la

Hipertona

pared uterina.

Si

Nominal

uterina

Hemorragias

No

porcentaje

Interrupcin del

Provocado

Continuo

embarazo antes

Espontaneo

numeral

uterinas.
Aborto

de las 20
semanas de
33

gestacin, con
peso <500g
Preclampsia

Enfermedad

Si

Nominal

hipertensiva del

No

porcentaje

Presencia de

Si

Porcentaje

convulsiones

No

nominal

plaquetopenia.

Si

Nominal

Con tratamiento

No

porcentaje

placenta

Si

Nominal

normalmente

No

Porcentaje

embarazo que
persiste a pesar
del tratamiento
instaurado.
Eclampsia

tnico clnicas
focales
generalizadas o
coma tratados
adecuadamente.
Sndrome de

Se caracteriza

Hellp

por hemolisis,
por la elevacin
en los valores de
las enzimas
hepticas y por la

adecuado.
Abruptio

Separacin

placentario

prematura de la

inserta en el
tero.
CID

Trastorno
34

hematolgico y
sistmico
caracterizado por
la formacin y

Si

Porcentaje

destruccin

No

Nominal

neurolgicas en

Si

Nominal

una mujer

No

porcentaje.

acelerada por
fibrina
Muerte materna

Ausencia de
signos vitales y
funciones

mientras est
embarazada o
dentro de las 42
das de puerperio
D.-

Accidente de

Si

Nominal

Causa de muerte

trnsito o por

No

porcentaje

materna indirecta

tormenta
elctrica.

E.-

Trastorno de

Si

Nominal

Muerte Materna

salud mental.

No

porcentaje.

por episodio
depresivo
moderado o
grave.

35

3.6.- POBLACION MUESTRA Y MUESTREO

Registro estadsticos en la estrategia Salud Sexual y Reproductiva, de la Direccin
Regional de Salud Apurimac, cuya causa de muerte directa o indirecta estn
reportadas en los registros anuales de la estrategia.
La poblacin de estudio ser, gestantes afiliados en el seguro integral de salud,
en los diferentes establecimientos de salud, del departamento de Apurimac.

3.7.- CRITERIOS DE SELECCIN

3.8.- TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS
El trabajo de investigacin, para la recoleccin de datos se har uso de la Ficha
epidemiologia del Ministerio de Salud cuya finalidad es sustraer el reporte
especfico de datos.
Previa autorizacin de la estrategia salud sexual y reproductiva de la Direccin
regional de Salud Apurimac, para la recoleccin de datos de registros estadsticos
de los aos 2008 a ao 2013.
El instrumento ser la ficha tcnica epidemiolgica de recoleccin de datos.
3.9.- VALIDACION Y CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO
El instrumento a utilizar ser la ficha tcnica epidemiolgica de recoleccin de
datos, validado por tres expertos, utilizando el mtodo Kuder y Richarson 20.
3.10.- METODOS DE ANALISIS DE DATOS
Para el anlisis de datos se empleara la siguiente:
1.- ficha de recoleccin de datos
2.- Revisin de la informacin recopilada
3.- Anlisis dinmico de indicadores y variables.
4.- Tabulacin de datos.
5.- Anlisis e interpretacin de datos, mediante cuadros grficos estadsticos en el
programa Microsoft Excel, como barras, segn la valoracin, calculo SPS 20.
IV. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4.1. RECURSOS Y PRESUPUESTO
36

4.1.1. RECURSOS HUMANOS.- Personal de salud de la DIRESA Apurimac,

administrativo y estrategias de servicios.
Materiales y equipos; los materiales son las fichas epidemiolgicas, y en cuanto a
equipos computadoras, internet, etc.
4.1.2. PRESUPUESTO.- En cuanto el presupuesto para el desarrollo del trabajo
de investigacin ser autofinanciado.
4.1.3. FINANCIAMIENTO.- El presente trabajo ser autofinanciado.
4.1.4. RECURSOS MATERIALES
Los recursos materiales a utilizarse son, materiales de escritorio, como; papel
bon, lapiceros, fichas epidemiolgicas, computadoras laptop, impresoras.
4.1.5. PRESUPUESTO
DESCRIPCION
Pago al personal

CANTIDAD
s/600,00

P.UNIT.
s/600,00

TOTAL
s/2400,00

TOTAL

s/600,00

s/2400,00

P.UNIT
1.00
0.2767
20.00
0.05
35.00
50.00
100.325

TTAL
100.00
41.51
120.00
10.00
35.00
50.00
425.51

P.UNIT
1000.00
10.00
1010.00

TOTAL
1000.00
60.00
1060.00

SERVICIOS DISPONIBLES
DESCRIPCION
Internet
Luz
Transporte
Fotocopias
Telfono
Otros

CANTIDAD
100 h
150 kwh
10 viajes
200 hojas
Global
Global
TOTAL

SERVICIOS NO DISPONIBLES
DESCRIPCION
Windows XP
Software

CANTIDAD
1 Unidad
06
TOTAL

37

4.1.5. CRONOGRAMA DE EJCUCION

38

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- ARCOS D, SUREZ A, ZAPATA W, ARCOS D, ARCOS E. Mortalidad materna
en el Hospital Maternidad de Lima (1998-2004). XVI congreso Peruano de
Ginecologa y Obstetricia 2005. Pg. 24, 25, 26,27.
2.- CABEZAS CRUZ E. Estrategias para la disminucin de la Mortalidad Materna
en Amrica Latina. 2005.
3.- CABEZAS EVELIO: Aspectos relevantes de la mortalidad materna. Jornada
Nacional de Obstetricia y ginecologa. Abril.2005.
4.- CASTRO R. Mortalidad materna en el Hospital Nacional Cayetano Heredia
(1994- 2001). Estudio caso control Ginecol Obstet Peru 2002. 55
5.- CLAUDIO Altisen, Metodologa de la Investigacin Cientfica
6.- CHARLES R.B. Beckmann, Obstetricia y Ginecologa, 6ta edicin, Editorial
Wolters Kluwer Barcelona Espaa, edicin 2013.
7.- DIGUEZ ANDRS N, SNCHEZ FREEMAN M, GONZLEZ GONZLEZ M.
Comportamiento del puerperio complicado RevObstetGinecol. 2005.
8.- Direccin Regional de Salud Apurimac, Anlisis de la Situacin de Salud
Apurimac 2012.
9.- EY, HENRU Brisset Ch Bernard , Paul, Tratado de Psiquiatra editorial
Masson
10.- EDUARDO Vieta Pascual, Vctor Prez Sola, Depresiones Bipolares y
Unipolares pg.96 Editorial Medica Panamericana, edicin 2014.

11.- FUENTES GARCA A, PAGS MESA D. Mortalidad Materna: algunos

factores a considerar. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2004; 24 (2); 80-5.
12.- HERNANDEZ Sampieri Roberto, Metodologa de la Investigacin, Editorial
McGraw Hill Interamericana de Mxico S.A.
13.- GABBE, STEVEN. JENNIFER NIEBYL: Obstetricia. Normalidad y
Complicaciones en el embarazo. 3era ed. Pg.: 220 Ed. Marbn. Madrid. Espaa,
2.003.pag 56.
14.- HERRERA MORRE. Parto por
ChilObstetGinecol. 2004: vol 68 (1): 79-81..
39

cesrea

primera

electiva.

Rev

15.- JOHNS HOPKINS. 2.001. Ginecologa y Obstetricia. Edicin original.

Editorial: Marbn. Madrid. Espaa, 2.001. Pg.: 96,101
16.- JUVIZ HA. El aborto y sus complicaciones. En Obstetricia y ginecologa.
Botero UJ, Jubiz HA, Henao G, (eds) Cali, Bogot; Carvajasl S.A. 6 taed; 2002.
Pp.170-171. .
17.- OMS/FNUAP/UNICEF/ BANCO MUNDIAL. Reduccin de la Mortalidad
Materna. Ginebra; 2002 .199, p1, 12, 14, 15,16.
18.- OPS. Salud en las Amricas, 2007. Volumen I. panorama de la salud en la
regin. 2007. Pag. 28-29.
19.- REYNOSO Erazo Leonardo, Psicologa clnica de la salud, editorial, Manual
Moderno.
20.- RODRGUEZ KA, CALERO RO. Sndrome de preeclampsia-eclampsia. Rev
Col Obst Ginecol 2005; 44: 267-81
21.- SOTELO J. El enfoque de riesgo y la mortalidad materna: una perspectiva
latinoamericana. Bol SanitPanam 2004; 114 (4). 66, 67,70.
22.- http://colombiamedica.univalle.edu.co/Vol33No1/prenatal.htm consulta mayo
2008 consulta en diciembre
23.- http://www.policyproject.com/pubs/MNPI/Ecuador_MNPI.pdf
enero.

40

consulta

en

VII. ANEXOS
INSTRUMENTO
FICHA: Causas efecto y su influencia negativa Sanitaria de la mortalidad materna en el
Departamento de Apurimac en los aos 2008 al 2013.
ENCUESTA: Registro de datos a la estrategia salud sexual y reproductiva DIRESA.
1.-EDAD.
2.-Nivel de instruccin:
Ninguna.........................................................................................................................
Primaria
Secundaria
Superior
3.- Procedencia:..
4.- Nmero de controles prenatales:
1- 2- 3- 4- 5- 6- 7- 8- 9- 10- 11- 12
5.- Complicaciones presentadas en el embarazo
Aborto :

Provocado:

Espontaneo:

Preeclampsia:..
Eclampsia:
Sndrome de Hellp..
Abruptio placentario
Placenta previa.
6.- Complicaciones presentadas en el Parto
Atona uterina :.
Hemorragia post parto :..
Sepsis ...
Rotura prematura de membranas :..
Mala presentacin fetal .
41

Rotura uterina ..
Parto en domicilio ...
Parto institucional.
Infecciones puerperales
Otros:
7. Muerte Materna indirecta
Accidente de trnsito..
Accidente por tormenta elctrica......
Muerte por problemas de salud mental:
Suicidio: Episodio depresivo:

Esquizofrenia..

Parricidio..
Causa:

42