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o 52 AGOSTO 2001
Director:
AULA VETERINARIA
CANIS et FELIS
TERAPUTICA
DEL DOLOR (I)
Dirige y coordina esta monografa:
ndice
EDITORIAL
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
ditorial
ditorial
han ido conociendo las propiedades de las sustancias que hasta entonces se
empleaban de una manera aleatoria; y en este mismo siglo es cuando tambin se
han sintetizado sustancias con capacidad de eliminar el dolor de manera ms prolongada, con ms potencia y menos riesgos; y aunque todava podamos llegar a
metas insospechadas, en la actualidad estamos de alguna manera obligados a evitar el dolor en todos los seres vivos que podamos, no hay excusas de falta de
conocimientos ni falta de productos en el mercado. Se conocen de sobra los beneficios de la analgesia en nuestros pacientes, sobran explicaciones y hay que utilizarlos. Basta ya de historias.
L. RIVERA
DE LOS
ARCOS
L dolor es una sensacin que contribuye a la supervivencia, ya que nos informa de las posibles amenazas externas e internas que se dirigen a nuestro organismo; y es est desagradable sensacin la que a los veterinarios ms nos interesa, pues podemos y debemos ser
capaces de evitrsela a nuestros pacientes. Para ello tenemos que conocer el mecanismo por
el cual se produce, qu estructuras lo detectan, cmo se transmite esta informacin, cmo se procesa, los
tipos,... en definitiva, conocer la fisiologia del dolor.
adaptacin al medio
ambiente de los seres vivos
requiere de un complejo sistema de adquisicin, transformacin, transmisin y procesamiento de la informacin
del mundo que les rodea.
Los Receptores Sensoriales son las estructuras especializadas que asumen la funcin de captar las modificaciones energticas de su entorno y transformarlas en
seales nerviosas que aportan al Sistema
Nervioso Central (SNC) la informacin
de numerosos acontecimientos externos e
internos, contribuyendo al conocimiento
que los seres vivos tienen del medio
ambiente y proporcionando los recursos
necesarios para la supervivencia.
Durante el proceso evolutivo, el sistema
nervioso de las diferentes especies ha
desarrollado receptores sensoriales especializados en detectar determinadas
caractersticas de los estmulos de su entorno ambiental que resultan especialmente
significativas para su xito adaptativo. El
pez torpedo posee receptores para campos elctricos que le permiten moverse
con destreza en las aguas fangosas. Algunas serpientes poseen sensores sensibles
a radiaciones infrarrojas con las que pueden sentir el calor corporal de sus presas.
Los perros oyen ultrasonidos indetectables
para el hombre, o las abejas ven la luz
polarizada que utilizan para su orientacin. Es decir, dentro de cada especie, los
receptores sensoriales abarcan nicamente a un grupo determinado de formas
energticas para permitir, a cada una de
ellas, relacionarse con su mundo externo.
A diferencia de los otros sentidos, el
dolor contribuye muy poco al conocimiento de nuestro entorno. Ms bien nos informa sobre posibles amenazas externas e
internas de nuestro organismo. Como nos
CARACTERSTICAS DE LAS
SENSACIONES
En primer lugar hemos de hablar de
Modalidad: por ejemplo el gusto. Dentro del gusto se distinguen Cualidades:
dulce, salado, amargo o cido. Adems, hemos de tener en cuenta que la
sensacin est definida por su Intensidad y por sus dimensiones espaciales y
temporales que permiten distinguir entre
estmulos de la misma cualidad en funcin de su localizacin, amplitud, extensin y curso temporal. Finalmente, la
Sensacin tiene una dimensin afectiva
que puede otorgarle un carcter agradable o desagradable.
A continuacin hay que definir algunos
de los trminos que se utilizan ms frecuentemente en el estudio de la Fisiologa
sensorial:
Umbral de activacin, es la intensidad
de estmulo a la que un receptor sensorial
responde a un estmulo dado. Generalmente se considera umbral de activacin
a aquella intensidad de estmulo a la que
el receptor responde al menos un 50% de
las veces (fig. 1a).
Codificacin, es la relacin existente
entre la intensidad del estmulo y la frecuencia de disparo de potenciales de
accin por la terminal nerviosa (fig. 1b).
Adaptacin, es la desaparicin de la
respuesta como consecuencia de la
continuidad de un estmulo (por ejemplo. cinturn alrededor del abdomen)
(fig. 1c).
Velocidad de conduccin, es la velocidad a la que discurre un potencial de
accin a lo largo del axon. La velocidad
de conduccin va a venir determinada
por el grosor de la vaina de mielina y el
dimetro del axn de forma proporcio-
nal. As un axn que tenga una vaina de mielina muy gruesa o un dimetro muy grande, conducir los potenciales
de accin a muy alta velocidad (alrededor de 120
m/seg), lo contrario supondr una velocidad de conduccin muy baja (fig. 2).
ADAPTACIN DE LOS
RECEPTORES SENSORIALES
Y CODIFICACIN
DE LA INFORMACIN
El estmulo va a generar en la membrana de la terminal nerviosa receptora
(sensor) una serie de cambios, diferentes
dependiendo de la naturaleza del mismo,
que dar lugar a la produccin de potenciales de accin. El receptor sensorial, no
es ni ms ni menos que un transductor, es
decir, un transformador de un determinado tipo de energa (mecnica, qumica,
trmica o electromagntica) en energa
elctrica (potencial de accin). Los potenciales de accin generados van a viajar
a lo largo del axn para llegar al asta
dorsal de la mdula espinal y de aqu
hasta el SNC donde se convertir en una
sensacin consciente.
El potencial de accin se produce
debido a que los cambios inducidos por
el estmulo en la membrana del receptor
motivan una despolarizacin de la membrana, (cambio en el valor del potencial
de membrana en reposo a valores
menos negativos), que dan lugar la
apertura de canales para el sodio de
tipo voltaje-dependientes (un canal es
una protena de membrana que constituye un poro permeable a determinadas
especies inicas), y esto origina la
entrada de sodio, producindose la respuesta regenerativa del potencial de
accin ya que a la fase de despolarizacin, producida por la entrada de
sodio, le sigue la fase de repolarizacin
y la hiperpolarizacin de la membrana
por la salida de potasio, haciendo que
el valor del potencial de membrana vuelva al estado de reposo.
La adaptacin de un receptor sensorial el proceso por el cual un receptor
CONCEPTO DE NOCICEPCIN Y
DOLOR
Sherrington (1906) propuso la existencia de terminaciones nerviosas especficas para la deteccin de estmulos de
intensidad elevada, suficiente para producir una lesin tisular y acu el nombre de
nociceptor (latn nocere: daar, perjudicar) para denominar a aquellos receptores sensoriales que responden a estmulos
nocivos. Burgess y Perl (1969) precisaron
ms este concepto, definiendo los nociceptores como aquellos receptores sensoriales capaces de diferenciar los estmulos lesivos de los incuos. Tambin, se
utiliza el trmino informacin nociceptiva
al conjunto de informacin que, a travs
de un procesamiento e integracin en el
SNC, da lugar a la sensacin de dolor y
sistema nociceptivo al conjunto de estructuras del sistema nervioso encargadas de
procesar la informacin nociceptiva.
Nocicepcin es, por tanto, la respuesta
del sistema nociceptivo al estmulo nocivo, mientras que dolor se refiere a la evocacin o interpretacin consciente de la
informacin nociceptiva.
TIPOS Y CARACTERSTICAS
DE LOS NOCICEPTORES
Los nociceptores estn constituidos por
terminaciones libres, es decir sin especializaciones de membrana a su alrededor, con
axones dbilmente mielinizados o amielnicos. Son fibras nerviosas de velocidad de
conduccin lenta, dbilmente mielinizadas
y de pequeo calibre tipo A-, que conducen la informacin a una velocidad entre 5
y 30 m/s, y amielnicas de pequeo calibre
tipo C, cuya velocidad de conduccin es
menor de 2 m/s (fig. 4).
Fig. 4. Tipos de fibras que transmiten la informacin nociceptiva. Los nociceptores estn conectados a fibras
dbilmente mielnicas (A) o amielnicas (C).
como terminaciones libres en el tejido sinovial, cpsula articular, almohadillas articulares y ligamentos. La articulacin de la
rodilla del gato ha sido extensamente utilizada como modelo
para el estudio de respuestas neurofisiolgicas a movimientos
de la rodilla inocuos y dainos. El nervio mediano articular
del gato inerva las caras medial y anteromedial de la articulacin de la rodilla del gato y contiene muchas fibras nerviosas mecanosensibles, muchas de ellas son activadas por estmulos mecnicos inocuos, mientras que otras responden a
estmulos mecnicos nocivos. La inflamacin de la rodilla ejerce una serie de influencias a largo plazo sobre la excitabilidad de los nociceptores, sensibilizndolos (disminucin del
umbral mecnico, presentando actividad espontnea continua y respondiendo a movimientos de la rodilla inocuos. La
articulacin est rellena de una concentracin alta de hialuronato sdico que es un glucoglicano presente en la matriz
intercelular de todos los tejidos articulares, entre ellos, el lquido sinovial, tejido y cpsula sinovial y la capa superficial del
cartlago dando unas caractersticas viscoelsticas particulares reduciendo la transmisin de los estiramientos mecnicos
a las terminaciones nerviosas. Este polmero llena el espacio
intercelular entre la red de fibras de colgeno, que rodea
todas las clulas, vasos sanguneos y linfticos y a los elementos nerviosos de los diferentes tejidos de la articulacin. El
hialuronato sdico producido por clulas en el tejido sinovial,
fluye por el lquido sinovial y los espacios intercelulares, permitiendo el movimiento de la rodilla, drenando por los vasos
linfticos. Durante el proceso inflamatorio articular, parece ser
que se produce una desnaturalizacin del hialuronato sdico
que dar lugar a la prdida de esta capacidad viscoelstica
y, por tanto, de filtro favoreciendo la activacin de los nociceptores articulares por cualquier tipo de estiramiento mecnico, y si a esto le aadimos la capacidad sensibilizadora de
las terminaciones nociceptivas por los productos de la inflamacin es factible que se comprenda cul es la razn por la
que en las articulaciones inflamadas estmulos mecnicos inocuos generan sensacin dolorosa, de ah que a estos nociceptores se les denomine silentes o durmientes, ya que en
condiciones normales y debido a lo expuesto ms arriba son
insensibles a estmulos mecnicos. Se ha demostrado que el
efecto analgsico de los AINEs en proceso artrticos se debe
a un efecto perifrico directo sobre la terminal nerviosa y no
es debida a un proceso de analgesia a nivel central. Actualmente se est utilizando una fraccin purificada de hialuro-
producido por lesiones y enfermedades que afectan a rganos y vsceras internas. Para entender la codificacin de los
mensajes sensoriales originados en las vsceras hay que
tener en cuenta que una parte significativa de la informacin
sensorial visceral no produce sensaciones conscientes. As, el
rango de sensaciones originadas en las vsceras es reducido; por lo general se limita a las de incomodidad y dolor.
Algunas sensaciones como la de replecin vesical urinaria,
no son inicialmente molestas pero pueden hacerse desagradables si el estmulo progresa o persiste largo tiempo. El
dolor visceral se origina en las vsceras de las cavidades
torcica y abdominal y posee una serie de caractersticas y
propiedades que lo diferencian del dolor somtico. Hay que
destacar, en primer lugar, que no todas las vsceras son sensibles al dolor, ste es un hecho muy importante del dolor visceral. As, grandes destrucciones del hgado, riones o pulmones, resultan silentes hasta que no afectan a estructuras
adyacentes. Por todo ello, en el dolor visceral no cabe
hablar de estmulo lesivo como estmulo doloroso y no existe
una clara relacin entre la intensidad de la lesin y la magnitud del dolor. Adems, es urente, difuso y mal localizado.
La localizacin difusa y poco exacta es otra caracterstica
propia del dolor visceral. Esto es reflejo de la imprecisa
representacin de las vsceras en la corteza somestsica y se
irradia a una superficie mayor que la de los rganos lesionados. Por otro lado, se percibe como localizado en un territorio cutneo superficial alejado del lugar donde se localiza
la lesin. El dolor visceral se distingue por la desproporcin
entre la naturaleza del estmulo visceral y la intensidad de las
respuestas reflejas, motoras y autnomas. Este dolor se
acompaa generalmente de contracturas musculares esquelticas y espasmos de larga duracin, que contribuyen
mucho a aumentar el malestar del animal, lo que le produce
un deterioro muy grande en su calidad de vida. Todo esto se
debe al elevado grado de divergencia de la aferencias viscerales a todos los niveles del SNC. Ello da lugar a la activacin de los sistemas motor y autnomo que dan lugar a las
reacciones caractersticas del dolor visceral, dolor difuso y
mal localizado, referido a reas somticas, reflejos viscerosomticos que dan lugar a espasmos musculares y reflejos
visceroviscerales que alteran el control vegetativo de las vsceras provocando alteraciones de la secrecin y motilidad
de otras vsceras. Adems, se activan reflejos autnomos,
motivando un aumento de la frecuencia cardiaca, la presin
es decir, los animales, al igual que el hombre, pueden sentir continuamente la sensacin dolorosa procedente de una parte
del organismo lesionada. Sin embargo,
no notan el collar alrededor del cuello,
todo esto es debido a que los receptores
del tacto se adaptan y dejan de informar
a centros superiores de la presencia del
collar, pero los nociceptores, al ser un sistema fisiolgico de proteccin y alarma
del organismo necesitan informar continuamente acerca de lo que ocurre en los
tejidos afectados con el fin, entre otros, de
contribuir a la curacin y a la vez impedir
que el rea lesionada pueda de nuevo
volver a serlo.
MECANISMOS DE TRADUCCIN
DE LOS NOCICEPTORES
Hay diferentes mecanismos de membrana por los que los nociceptores transforman diferentes formas de energa. As,
parece ser que la respuesta de los nociceptores (mecnicos, polimodales o silentes) a estmulos mecnicos est mediada
por canales sensibles al estiramiento similares a los presentes en los mecanorreceptores de bajo umbral (tacto, presin,
etc.). La deformacin fsica de la membrana plasmtica por el estmulo, provocara la contraccin de unas fibras de
miosina localizadas en la cara citoplasmtica del canal dando lugar a la apertura de stos, que llevara a la entrada de
cargas positivas (cationes) al interior de la
terminacin nerviosa y por tanto a la despolarizacin de la membrana, generando un potencial de accin (fig. 7). Estos
nociceptores sensibles a estmulos mecnicos codificaran la intensidad del estmulo incrementando la frecuencia de disparo de potenciales de accin (fig. 8). En
los ltimos aos se ha podido comprobar
Fig. 7. Mecanismos de traduccin de los nociceptores. Operado por voltaje, cambios en el potencial de membrana generan la apertura/cierre del canal inico. Operado por receptor, es la unin de la sustancia activador
al receptor la que genera la apertura del canal. Mecanorreceptor. Es la distorsin fsica de la membrana la
que genera la apertura del canal. Quimiorreceptor. La
unin de la sustancia activadora deI canal genera una
cascada metablica que da lugar a la apertura/cierre
del canal.
varse (generar potenciales de accin) presentan una caracterstica fundamental, la sensibilizacin que es la disminucin del
umbral de activacin, existen dos tipos de sensibilizacin, la
sensibilizacin directa que es la producida por la reiteracin de
un estmulo nocivo en la que hay una disminucin del umbral de
activacin por la repeticin del propio estmulo y la sensibilizacin cruzada, que es la disminucin del umbral de activacin
de los nociceptores a una modalidad de estmulo diferente al
estmulo que la produce (sensibilizacin mecnica por histamina, 5-HT o PGE2 debido al incremento que producen de los
niveles intracelulares de AMPc, o a la sensibilizacin trmica al calor nocivo producido por la bradicinina al activar la proteincinasa C citoplasmtica).
La capsaicina, principal ingrediente
picante de las guindillas, cayenas, etc., activa un receptor asociado a un canal con
preferencia por la entrada de cationes divalentes y produce la sensacin de dolor quemante al activar selectivamente terminaciones sensoriales que transmiten informacin
nociceptiva al SNC. Este receptor es tambin activado por estmulos trmicos dentro
del rango nocivo, de ah que la sensacin
que produce cuando es aplicada intradrmicamente sea de quemazn.
MENSAJE SENSORIAL EN
LOS NOCICEPTORES
La despolarizacin de las terminales
nociceptoras da lugar a una descarga de
impulsos (potenciales de accin) en su fibra
nerviosa, que progresa hacia el SNC hasta
alcanzar la primera sinapsis en la mdula
espinal o en el bulbo raqudeo. La codificacin del mensaje sensorial en los nociceptores presenta peculiaridades propias
en los territorios somtico y visceral.
Por medio de una serie de experimentos realizados en humanos, ha quedado
establecido que la sensacin somtica
de dolor rpido va asociada a la activacin de fibras nociceptoras A- y la de
dolor lento, urente y prolongado a la de
fibras C (fig. 10).
SENSIBILIZACIN DE LOS
NOCICEPTORES E
INFLAMACIN NEUROGNICA
Una caracterstica de los nociceptores
es la capacidad que tienen de sensibili-
caso tenemos, los hipocondracos, los sensibles, los comediantes, los intocables, etc. Dentro del segundo caso tenemos,los duros, los resistentes, los estoicos, los calmados, los
indiferentes, etc. El clnico deber distinguir el temperamento
del perro para poder interpretar fielmente sus reacciones al
dolor.
Se puede hacer un resumen acerca de las manifestaciones del dolor en el perro, hbitos, mmica facial, gritos, lloros
y gemidos, mmica gestual y postural, manifestaciones secretoras, cardiorrespiratorias y psquicas.
Los hbitos pueden estar alterados por el dolor que se
revela por diferentes manifestaciones, agitacin o postracin,
temblores, reticencia al movimiento, a subir o bajar escaleras
(en problemas de columna o artrosis), bajar la oreja (otitis,
otohematomas), bajar la cola, etc.
La mmica facial, la mirada inquieta, angustiada o agresiva, la frente arrugada, los movimientos rpidos de la lengua
como para quitar saliva sealan sobre todo, la reaccin a un
dolor provocado.
Los aullidos, lloros y gemidos, constituyen el lenguaje propio y verdadero de expresar el dolor. El perro grita en procesos tales como hernias discales, ms en las cervicales que
en las dorsales y lumbares, los espasmos digestivos agudos,
las fracturas recientes, en perros de gran tamao y en el
gato, etc. Los lloros, gemidos y suspiros los encontramos en
procesos dolorosos moderados y se obser va sobre todo en
las otitis, el abdomen agudo, el postoperatorio, las retenciones urinarias prologadas, etc.
Frente a diferentes procesos el perro adoptar una mmica gestual que nos informar acerca del proceso subyacente. As podemos encontrar que el perro se frota los prpados
con la ayuda de una pata delantera en procesos como la
blefaritis, cuerpos extraos bajo el prpado, etc., movimientos de la pata delantera sobre la cavidad bucal por cuerpos
extraos o dientes parcialmente rotos; se lame y se roe por
dermatitis, cuerpos extraos en la piel, etc. La automutilacin
de la cola, de las extremidades, de la piel, por
neuralgias,tumores, inflamacin crnica, picor intenso, etc.
Dentro de la mmica postural encontramos las posturas
antilgicas, como: cuello inmvil, cifosis, prostracin, inmovilidad, cola baja, etc.
Dentro de las manifestaciones secretoras encontramos la
sialorrea, sntoma importante en todas las afecciones dolorosas de la cavidad bucal; las manifestaciones cardiorrespi-
TRANSMISIN Y
PROCESAMIENTO DE LA
INFORMACIN NOCICEPTIVA
La informacin nociceptiva, una vez captada y transformada por sus receptores es
transmitida a la mdula espinal por los nervios raqudeos en el tronco y extremidades
a los ganglios raqudeos, donde se encuentran los cuerpos neuronales; y de aqu, por
las races dorsales, a la mdula espinal. En
la cabeza y el cuello la informacin es
transmitida por los pares craneales (fundamentalmente el trigmino, V par craneal) a
los ganglios, donde se encuentran los cuerpos neuronales, y de aqu a la porcin posterior del tronco del encfalo. Desde la
mdula la informacin es transmitida hasta
el tlamo y la corteza por cinco vas ascendentes, tres de las cuales son las ms importantes: los haces espinotalmico, espinorreticular, espinomesenceflico, cervicotalmico y espinohipotalmico.
El haz espinotalmico es la va nociceptiva ascendente ms importante de la
mdula espinal, comprende los axones
de las neuronas de clase 3 o nociespecficas y de clase 2 o de amplio rango
dinmico. Estos axones se proyectan al
lado contralateral de la mdula y ascienden por la sustancia blanca anteroexterna, para terminar en el tlamo.
Haces espinorreticulares: sus fibras ascienden hasta la formacin reticular del
bulbo y la protuberancia donde hacen
sinapsis, y desde aqu proyectan al tlamo, muchos de sus axones que no cruzan
la lnea media de la mdula.
El haz espinomesenceflico se proyecta al cuadrante anteroexterno de la mdula espinal hasta la formacin reticular
mesenceflica, de aqu a los ncleos
parabraquiales y de aqu al ncleo amigdalino, que es un componente fundamen-
tal del sistema lmbico, es decir, del sistema nervioso implicado en las emociones, por lo que se cree que este haz contribuye al componente afectivo del dolor (fig. 13).
El haz cervicotalmico transmiten la informacin dolorosa
a los ncleos externos ventroposteriores y posteromediales
del tlamo y la mayora de sus fibras pasan al lado contralateral atravesando la lnea media.
El haz espinohipotalmico se dirige directamente a los
centros de control autnomo supraespinales, por lo que se
cree que este haz activa las respuestas neuroendocrinas y
cardiovasculares complejas de la sensacin dolorosa.
Procesamiento medular de
la informacin dolorosa
La primera sinapsis de la va nociceptiva se lleva a cabo
en el asta dorsal de la mdula espinal, que es el lugar de
procesamiento de la informacin nociceptiva ms estudiado
y es el rea ms constante en estructura y funcin en numerosas especies. Es en la mdula donde se decide si la informacin nociceptiva va a transmitirse a niveles superiores del
SNC o no. La informacin nociceptiva que llega al asta dorsal se dirige a diferentes lminas de la misma y es all donde
se procesa dando lugar a dos respuestas: una ascendente a
niveles superiores del SNC y dar lugar a la sensacin de
dolor y otra motora dirigida a los msculos de las extremidades para activar los mecanismos reflejos de retirada, para
evitar que el estmulo contine haciendo dao.
Encontramos varios tipos de neuronas en el asta dorsal de
la mdula espinal implicadas en el procesamiento de la informacin sensorial, tanto nociceptiva como somestsica general.
Neuronas mecanorreceptoras de bajo umbral o de clase 1.
Responden de manera selectiva a estmulos tctiles o presiones
cutneas suaves y a movimientos de los pelos de la piel. Se proyectan a travs del tracto neoespinotalmico (fig. 14A).
Neuronas de amplio rango dinmico o de clase 2. Tambin llamadas multirreceptoras o convergentes, reciben informacin de mecanorreceptores de bajo umbral y de nociceptores. Se proyectan a travs de los cordones anterolaterales (fig. 14B).
Neuronas nociceptivas especficas o de clase 3. Reciben
informacin exclusivamente de fibras A- y C (mecanonociceptores y nociceptores polimodales). Son la va de transmisin de la informacin nociceptiva especfica y se proyectan
tlamo. La fibras del haz espinomesenceflico terminan en la sustancia gris periacueduictal (fig. 15).
Tlamo
Las neuronas reticulares a las que llegaban los tractos espinotalmico y espinorreticular trigeminal proyectan en los
ncleos intralaminares y de la lnea
media del tlamo, que en conjunto se
denominan ncleos talmicos inespecficos, por su falta de discriminacin sensorial desde un punto de vista funcional
(fig. 15).
Corteza somestsica
Las proyecciones talmicas procedentes de los ncleos talmicos inespecficos,
llevan la informacin a dos regiones corti-
MECANISMOS DE ACTUACIN
DE SUSTANCIAS ANALGESICAS.
Antinflamatorios no esteroideos (AINES)
Los frmacos antinflamatorios, analgsicos y antipirticos
de esta categora incluyen diversos compuestos que comparten actividades teraputicas, pero que no tienen relacin
qumica alguna. El compuesto prototpico es el cido acetilsaliclico (aspirina) e incluso hay autores que a este grupo de
sustancias las denominan frmacos similares a la aspirina
pero es ms correcto nombrarlos como antinflamatorios no
esteroideos (AINEs). Se los denomina as, para diferenciarlos de los glucocorticoides con actividad antinflamatoria. El
mecanismo de accin de estos compuestos y, por tanto, los
principales efectos teraputicos de los AINEs son consecuencia de la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa y, por
tanto, de la sntesis de prostaglandinas. La ciclooxigenasa,
que transforma el cido araquidnico presente en las membranas celulares en endoperxidos cclicos inestables, que
se transforman en prostaglandinas y tromboxanos. Algunas
de estas postaglandinas participan en los mecanismos de la
gnesis de la inflamacin, el dolor y la fiebre, es sta la
razn por la que la inhibicin de su sntesis sera responsable de su actividad teraputica y al participar en determinados procesos fisiolgicos, dicha inhibicin sera responsable
de sus reacciones adversas. Actualmente, se sabe que existen dos formas de ciclooxigenasa, la ciclooxigenasa-1
(COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). La primera es una
isoforma constitutiva, que se encuentra en vasos sanguneos,
estmago y riones y su actividad est relacionada con la
participacin de las prostaglandinas en diferentes procesos
fisiolgicos; mientras que en el caso de la COX-2, es una
enzima inducible, es decir, se sintetiza en situaciones patolgicas en el curso de procesos inflamatorios por accin de
citocinas y otros mediadores de la inflamacin.
La mayora de los AINEs inhiben la actividad de ambas
enzimas COX-1 y 2. La aspirina acta sobre las dos variedades (COX-1 y COX-2) logrando la inhibicin irreversible
Accin analgsica
Accin antiinflamatoria
Accin antitrmica
La regulacin de la temperatura corporal necesita un equilibrio finsimo entre
Anestsicos locales
Los anestsicos locales son compuestos que cuando se
aplican de manera local en cualquier parte del tejido nervioso bloquean, de forma reversible, la conduccin nerviosa. Se utilizan para bloquear los impulsos nociceptivos, bien
a nivel de los propios receptores, de los nervios o troncos
Analgsicos opioides
Reciben este nombre todos aquellos analgsicos que tienen afinidad por los receptores opioides. La interaccin de
stos con sus receptores especficos produce analgesia
intensa sobre el SNC fundamentalmente, adems de otra
serie de efectos. Del jugo de la amapola o adormidera Papaver somniferum- se extrae el opio, del griego jugo. Del
opio se obtienen ms de 20 alcaloides, el primero que se
obtuvo y el ms representativo es la morfina, llamada as por
Morfeo el dios griego de los sueos, tiempo despus se
obtuvo la codena, antitusgeno con un poder analgsico
menor que la morfina, y la papaverina, con efectos sobre el
msculo liso. Dentro de este grupo de analgsicos hay que
tener en cuenta que existen agonistas puros, agonistas-antagonistas mixtos, agonistas parciales y antagonistas puros.
Se puede utilizar el trmino opiceo y opioide, sin embargo,
el trmino opiceo se utiliza para describir aquellos frmacos
derivados del jugo de la adormidera y, por tanto, a los derivados de la morfina. El trmino opioide es mucho ms amplio y
se refiere a todos aquellos frmacos agonistas y antagonistas,
naturales y sintticos, con actividad similar a la morfina.
Receptores opioides
Se distinguen tres tipos de receptores opioides , y ,
que a su vez tienen diferentes subtipos, con distribuciones ni-
Receptor
Ligandos endgenos
Endorfinas
Encefalinas
Dinorfinas
Ligandos sintticos
Morfina
Fentanilo
Metadona
DPDPE
DTLET
DSTBULET
U50488H
U69893
Pentazocina
Antagonistas
Naloxona
(dosis bajas)
CTAP
Naloxona
(dosis medias)
Naltrindol
Naloxona
(dosis altas)
nor-BNI
Efector
AmPc
Protena G
abre canales de K +
AMPc
protena G
abre canales de K+
Protena G
cierra canales
de Ca2+
Subtipos
1y2
1y2
1, 2 y 3
eferentes que controlan la informacin nociceptiva (vase ms arriba). Uno de los problemas ms importantes cuando tratamos
con opioides es el fenmeno de la tolerancia, que se pone de manifiesto, bien por
una disminucin en la duracin del efecto
analgsico, o en la disminucin de la respuesta del organismo a la accin del frmaco, necesitando incrementar la dosis del
opioide. En cuanto a fenmeno de la
dependencia, en humanos sta es psicolgica y parece ser que cuando se trata un
dolor crnico no aparece a no ser que el
paciente haya abusado previamente de los
opioides.
La morfina deprime la respiracin de
forma dosis-dependiente al actuar sobre
neuronas del tronco del encfalo (bulbo y
protuberancia). Puede modificar, incrementando o disminuyendo, la secrecin
hormonal a nivel de hipotlamo e hipfisis tambin. Fuera del SNC, la morfina
produce vmitos, estreimiento y retencin urinaria al inhibir el reflejo de miccin. En caso de intoxicacin aguda se
puede recurrir a la naloxona, lentamente
administrada por va intravenosa
El fentanilo es un opioide sinttico agonista de los receptores y 80-100 veces
ms potente que la morfina. Su accin
suele durar unos 30 minutos y al ser tan
potente y tener muy baja toxicidad se ha
convertido en el frmaco de eleccin en
diferentes tipos de anestesia con opioides. Sus efectos son revertidos por el
antagonista opioide, la naloxona.
La buprenorfina es unas 25-50 veces
superior a la morfina, la accin analgsica
es duradera de 5 a 8 horas. Se administra
habitualmente de forma parenteral. Su efecto se revierte difcilmente por naloxona por
lo que se recurre a frmacos analpticos en
casos de intoxicacin. En el captulo III se
hablar ms extensamente.
Ketamina
Anestsico general de accin corta, que se acompaa
de prdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia. Tiene efectos cardiovasculares caracterizados por
taquicardia e hipertensin arterial, por lo que est contraindicada en pacientes con enfermedades que afecten al lecho
vascular coronario y cerebral. Se administra por va intravenosa o intramuscular y conjuntamente con diazepam para
prevenir las reacciones adversas, dando lugar a una anestesia satisfactoria (fig. 19).
Anestesia epidural
La anestesia epidural es el trmino utilizado para describir el bloqueo de las races nerviosas de la mdula espinal con
un anestsico local o un analgsico
potente. Se utiliza generalmente como
anestesia para una tcnica combinada
en operaciones quirrgicas y para prevenir el dolor postquirrgico.
De la concentracin del anestsico
local aplicado depender el tipo de fibras
nerviosas bloqueadas. Cuando se desea
un bloqueo simptico, somatosensorial y
motor somtico se usan las concentraciones
ms altas. Cuando se quiere evitar la relajacin muscular se utilizan las intermedias
y cuando slo se necesita el bloqueo simptico se utilizan las ms bajas. Adems,
se ha visto que la inyeccin por va epidural de analgsicos opioides, produce
analgesia segmentaria. Esta obser vacin
motiv la aplicacin de analgsicos
opioides, por va epidural, para aliviar el
dolor postoperatorio y crnico. Estos
analgsicos producen un bloqueo presinptico, de la liberacin de sustancia P y
de otros neurotransmisores desde las ter-
Fig. 19. Efecto de la ketamina sobre la transmisin excitadora a nivel del SNC. Bloqueo de los receptores de glutamato.
M. A. D AZA GONZLEZ1
L dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real
o potencial. Los estmulos que pueden producir dao son traumticos, mecnicos, isqumicos y
trmicos (calor y fro).
El dolor produce cambios fisiolgicos y comportamentales. Estos ltimos, se manifiestan
como modificaciones del apetito, aspecto de la capa, personalidad o aptitud, posturales o de
deambulacin etc; y su expresin depende de la raza, sexo, edad, especie, estado de salud, localizacin y
antigedad del proceso, intensidad del estmulo y del contexto en el que se encuentra el animal. La interpretacin de estas modificaciones y la reevaluacin continua de los signos clnicos, nos permitirn llevar a cabo
el tratamiento exitoso del dolor.
Con el fin de determinar el grado de dolor agudo se han establecido una serie de escalas que se describen mas detalladamente en el texto.
DEFINICIN DE DOLOR?
ROBABLEMENTE la definicin
ms aceptada es la propuesta por la Asociacin Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP) que define el
dolor como una experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real
o potencial o que puede describirse como
tal dao. La principal implicacin de la
existencia de un componente emocional en
la percepcin dolorosa es su elevada variabilidad individual. Cada individuo puede
percibir un mismo estmulo doloroso de
forma muy variable y, por tanto, afectarle
muy poco o, por el contrario, resultarle insoportable. En la prctica las diferencias individuales en la percepcin del dolor varan
dentro de un margen ms estrecho. Por el
contrario, las variaciones relacionadas con
la raza o la especie amplan dicho margen.
Los estmulos que pueden producir dao
son cinco: traumticos, mecnicos, inflamatorios, isqumicos y trmicos (calor o fro).
aumento de las frecuencias cardiaca y respiratoria, de la presin arterial, diuresis, salivacin, midriasis, y liberacin de factores tpicos de estrs como catecolaminas. El dolor torcico
reduce la capacidad ventilatoria y la tos, favoreciendo la
retencin de moco, la aparicin de atelectasias y, finalmente, neumona. En gatos puede producirse lipidosis heptica
como consecuencia de inapetencia y de una ingesta inadecuada producidas por dolor. La administracin de analgsicos reduce considerablemente las consecuencias de la ciruga, retornndose mucho antes a la situacin prequirrgica;
las alteraciones hormonales e inmunitarias se reducen o normalizan, la ingesta del animal se recupera, la cicatrizacin
de las heridas es ms rpida, y se reduce la incidencia de
infeccin, de automutilacin y, en general, la duracin de la
hospitalizacin. Puede considerarse que la anestesia y la
analgesia actan como mecanismos protectores frente al
dolor producido por la agresin quirrgica o la manipulacin intensa, mientras siguen mantenindose los aspectos
favorables protectores de la percepcin dolorosa en el postoperatorio.
El dolor y malestar pueden provocar un apetito caprichoso o una disminucin de la ingesta y, consecuentemente, una
reduccin en el nmero y volumen de las deposiciones as
como del peso corporal. La reduccin de la ingesta de agua
dar lugar a la prdida de la elasticidad de la piel, hemoconcentracin, aumento de la densidad urinaria y reduccin
del volumen de orina.
El dolor localizado en cualquier punto del aparato digestivo y urinario, en general, produce disuria y tenesmo. Los trayectos fistulosos perineales, provocan dolor al defecar y predisponen al desarrollo de megacolon. Los procesos obstructivos uretrales en los gatos (FLUD) suelen producir adems de
la obstruccin en s, un espasmo por dolor de la musculatura de la uretra, haciendo imposible el sondaje. En relacin
con los hbitos digestivos y urinarios podemos apuntar que
los gatitos cuando padecen procesos relacionados con
ambos tractos, orinan y defecan fuera de la caja. Si el dolor
es muy intenso pueden orinar o defecar encima sin mostrar
inters por moverse.
El dolor a veces se manifiesta con aumento de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal; adems puede provocar cambios en determinados
parmetros bioqumicos como aumento de la concentracin
sangunea de glucosa, corticoides, catecolaminas, cidos gra-
Sufrimiento.
Aumento del estrs y ansiedad.
Comportamiento agresivo, conductas compulsivas y
automutilacin.
Disminucin de la cantidad de agua y comida ingerida.
Potenciacin de la fase catablica, alargando la convalecencia.
Supresin del sistema inmunitario y aumento del
riesgo de infeccin.
Taquipnea y respiracin superficial.
Hipersensibilizacin central, convirtindose en
dolor crnico.
Mayor riesgo anestsico, precisando una mayor profundidad anestsica.
Respuesta inflamatoria ms intensa que retrasa los
mecanismos de cicatrizacin.
Intenso a insoportable:
Ciruga: dolor postquirrgico con trauma e inflamacin tisular muy extenso.
Patologa: inflamacin muy extensa (peritonitis), cncer seo, meningitis.
Trauma: neuropatas (hernia discal cervical, inflamacin de nervios), fracturas patolgicas.
Moderado a intenso:
Ciruga: ortopdica, intraarticular, de odo, amputacin, toracotoma y laparotoma, desungulacin, reparacin de la hernia diafragmtica asociada a lesin tisular externa.
Patologas: osteodistrofia hipertrfica, panostetis, glaucoma, uvetis, mastitis, trombosis o isquemia, torsin gstrica, intestinal o testicular, distensin de rganos huecos, distensin de cpsulas
renal, heptica o esplnica, obstruccin ureteral, uretral o biliar, peritonitis.
Trauma: extenso de cabeza, extremidades o tejidos blandos, hernia discal toracolumbar, quemaduras por fro o calor, cncer, trauma corneal.
Moderado:
Ciruga: mnimamente invasiva (empleo de fijadores externos, corte de cola), laparotoma exploratoria, hernia inguinal o diafragmtica (sin lesin de otros tejidos), ovariohisterectoma, castracin, enucleacin, ciuga dental.
Trauma: de tejidos blandos a excepcin de los indicados previamente, pancreatitis temprana o en
fase de curacin.
Leve a moderado:
Ovariohisterectoma en animales jvenes, castracin en algunos animales, algn tipo de ciruga
ocular, o procedimientos dentales, drenaje torcico.
Patologa: cistitis, otitis, procesos tempranos o en fase de curacin mencionados anteriormente.
Trauma: laceraciones.
Leve: en general procesos tempranos o en fase de curacin mencionados anteriormente.
POR QU NO SE USAN
ANALGSICOS?
Actualmente existen pocas dudas de
que el tratamiento del dolor no solamente
representa una obligacin tica para con
los animales, sino tambin un beneficio
teraputico que reduce la morbilidad postoperatoria o la derivada de otros procesos no quirrgicos que cursen con dolor.
Un error muy extendido ha sido limitar el empleo de analgsicos para evitar la aparicin de efectos secundarios cuando
stos son realmente poco frecuentes, especialmente en animales sanos. Es frecuente establecer una falta de paralelismo
con el empleo de antibiticos, que a diferencia del empleo de
analgsicos, suelen prescribirse sin una evidencia de infeccin.
enfermos toleran menos el dolor que los sanos, aunque tienen reducida su capacidad de respuesta. Como generalidad podemos afirmar que, cuanto ms central es el proceso
ms doloroso, por ejemplo., duele ms un hmero fracturado
que un dedo roto.
Independientemente de estos aspectos de especie, raza
o individuo, todos los animales presentan un comportamiento diferenciado dependiendo de si el dolor es agudo o crnico. Este punto se desarrollar con detalle ms adelante.
Probablemente cuando exploremos a un animal en la clnica para valorar un proceso determinado su comportamiento sera diferente al que muestra en su ambiente habitual,
debido a la presencia de personas y animales que no conoce. El ambiente que rodea al paciente es un factor clave en
el caso de los animales hospitalizados, y deberamos esforzarnos por intentar que fuera lo ms parecido posible a su
entorno habitual. Por lo general un comportamiento exagerado o dramtico es ms marcado en animales que viven en
sociedad, que en aquellos que pueden ser depredados; los
gatos muestran aptitudes ms estoicas que los perros. En los
hospitales de medicina humana existen zonas de guardera
para los nios o canales infantiles de televisin. En el caso
del perro y el gato podemos seguir una serie de pautas de
enriquecimiento ambiental, como por ejemplo permitir al
paciente disponer en la jaula de juguetes para mantener distrada su atencin, que estn tumbados sobre la misma
manta en la que duermen habitualmente, hacerles visitas de
vez en cuando aunque no les vayamos a manipular, con la
finalidad de acostumbrarles a nuestra presencia. Tambin es
conveniente reducir el tiempo que el animal pasa en el hospital para reducir los episodios de ansiedad por separacin que pueden crear ms estrs que el propio dolor en s.
Los gatitos hospitalizados agradecen especialmente un
ambiente postoperatorio silencioso y clido.
CULES SON LAS MODIFICACIONES DEL
COMPORTAMIENTO A TENER EN CUENTA?
A la hora de detectar un cambio de actitud ante un proceso morboso resulta conveniente conocer el comportamiento previo al estmulo, para poder interpretar despus
cualquier tipo de modificacin. Por el contrario, pueden presentarse determinadas conductas que ya se observaban
antes de haberse producido un dao y que no implican que
Gatos
Perros
Fig. 5. Fractura de fmur. Vocalizacin (bufido) tras manipulacin del rea dolorosa.
Aspecto o comportamiento
General
Temperamento
Vocalizacin
Postura, ambulacin
Expresin facial
Palidez
Acicalamiento
Actividad
Disminuido.
Perro
Son comunes el gemido y el aullido.
La vocalizacin normalmente cesa cuando se reconforta al animal.
Raras veces oculta la zona dolorosa. La postura arqueada es habitual en presencia de dolor abdominal.
Puede temblar.
Gato
La vocalizacin es rara.
Al acercarse o manipularlos pueden gruir o realizar
un ruido de siseo.
Tienden a ocultarse en espacios cerrados y a ocultar la
zona dolorosa, pero en este ltimo caso actuando con
normalidad.
Otros signos de dolor intenso son un descenso de la
actividad o del acicalamiento, postura arqueada y disociacin del ambiente exterior.
Pueden mostrarse agresivos al acercarse o al manipular
el rea dolorosa.
manifestaciones pueden darse incluso tras una simple inyeccin subcutnea en algunos animales por lo que siempre
hay que considerar el temperamento de cada animal. Si el
dolor no es puntual las manifestaciones pueden prolongarse
pero el animal tratar de adoptar posturas o compor tamientos que reduzcan el dolor de forma similar a como lo hara
en el dolor de origen quirrgico.
SIGNOS, INTENSIDAD Y DURACIN
DEL DOLOR CRNICO
El dolor crnico puede considerarse en muchos aspectos
como un proceso diferente al dolor agudo y, a diferencia de
ste, se caracteriza porque puede presentarse sin que exista una lesin tisular
obvia. Tampoco existe necesariamente
una clara relacin entre la gravedad de
la patologa y la intensidad del dolor. La
patologa osteoarticular o el cncer son
dos de las causas ms frecuentes de
dolor crnico pero tambin puede darse
en la otitis externa, cistitis, estomatitis o el
dolor de dientes. En el primer caso los signos ms frecuentes son la presencia de
cojeras, una deambulacin anmala o
una disminucin de la misma. De todos
modos existe una relacin entre el dolor
agudo y el crnico y una hiptesis sugiere que un mejor control del dolor agudo
puede prevenir el desarrollo de un dolor
crnico en algunos casos.
SIGNOS DE DOLOR EN GATOS
Los gatos suelen manifestar signos muy
sutiles que pueden caracterizarse por una
falta de actividad. En general muestran
pasividad que generalmente incluye una
falta de acicalamiento manifestada por
un pelaje sucio y erizado. Es caracterstica la ausencia de ronroneo pero el que
exista no indica que el animal no sufra
dolor. Pueden situarse al fondo de la
jaula evitando la manipulacin o bien
actuar de forma agresiva y violenta, especialmente en gatos jvenes y sanos. Esto
ltimo suele ocurrir en la desungulacin.
que padecer dolor (principio de analoga). Bajo esta premisa simplista se han desarrollado algoritmos de actuacin igualmente sencillos pero cuya eficacia depender
en la precisin con la que determinemos la presencia de
dolor en los animales. Para ello recientemente se han establecido varios sistemas de valoracin subjetiva del dolor.
Para reducir la variabilidad en la valoracin se ha sugerido que sea siempre la misma persona la que realice la
valoracin o, alternativamente, que se establezcan y discutan los signos que podran indicar dolor para obtener
una valoracin ms homognea entre diferentes observadores. De ello dependern actuaciones como son determinar si un animal necesita un analgsico, la potencia de
ste o su grupo farmacolgico, o bien si es necesario
administrar una dosis adicional (fig. 6).
ANALGESIA PREVENTIVA
Una idea generalmente aceptada es que el mtodo
ms efectivo de evitar el dolor es previndolo (analgesia
preventiva). Ello puede conseguirse en la mayora de los
casos empleando las tcnicas analgsicas y anestsicas
en funcin del dolor que una tcnica o procedimiento concreto produce, genricamente, en un animal (ver Procedimientos que producen dolor). La falta de adecuacin de
dichas tcnicas provocar la aparicin de respuestas tpicas del dolor.
ALGORITMOS DE ACTUACIN
Au n que re s u l ta obvio que para
implantar una tcnica analgsica deberamos ser capaces de identificar adecuadamente la presencia de dolor, la
dificultad de la valoracin ha favorecido la implantacin de dichas tcnicas
sobre la premisa de que el animal tiene
VALORACIN DE LA
INTENSIDAD DEL DOLOR
La valoracin del dolor es probablemente el punto ms dbil de las tcnicas de
analgesia en medicina veterinaria. Afortunadamente el conocimiento disponible
sobre las causas, manifestaciones y tratamiento del dolor en perros y gatos es muy
superior al disponible en el resto de especies animales. Los intentos para establecer
un mtodo sencillo, rpido y prctico se
han mostrado poco exactos para ser aplicados en la rutina de la clnica veterinaria,
pero constituyen un valioso primer paso. Los
ms escpticos consideran que las valoraciones basadas en el comportamiento
espontneo del animal o en las modificaciones de algunos parmetros fisiolgicos
bsicos son de poca utilidad en la prctica,
y es necesario provocar el dolor o inducir
un aumento de este mediante la palpacin
de la zona dolorosa. Esta tcnica la emplean muchos veterinarios pero est igualmente sujeta a variaciones individuales.
La manipulacin del rea dolorosa,
ya sea a causa de la ciruga o provocada por un proceso patolgico, suele emplearse para comprobar la respuesta del
animal. Esta maniobra puede exacerbar
un dolor crnico moderado, aunque
resulta ineficaz para valorar la intensidad
del dolor. Independientemente del mtodo de valoracin empleado (escalas de
valoracin o valoracin clnica), ste
ser tanto ms efectivo cuanto ms considere factores como el comportamiento
genrico de la especie y el individual en
concreto, la manipulacin y valoracin
de la funcin del rea dolorosa, el
empleo de analgsicos a las pautas
recomendadas en estudios clnicos contrastados y el conocimiento de los efectos inespecficos de frmacos analgsi-
Sin dolor.
Dolor leve con manifestaciones poco evidentes
(mediante palpacin).
Dolor moderado con alteraciones igualmente moderadas, pero claras del comportamiento y fisiologa.
Dolor intenso con alteraciones muy evidentes del
comportamiento y la fisiologa.
Dolor insoportable con manifestaciones violentas y
continuas.
DATOS FISIOLGICOS
a.
b.
c. (Elegir slo una opcin)
0
2
1
2
3
1
2
3
e.
f.
RESPUESTA A LA PALPACIN
(Elegir slo una opcin)
ACTIVIDAD
(Elegir slo una opcin)
Salivacin.
0
2
3
En reposo:
- De pie
- Semiconsciente.
- Alerta.
Come.
Inquieto (pasea continuamente, se levanta y se tumba).
Se tambalea, marcha en crculos.
0
0
1
0
2
3
Sumiso.
Amigable.
Cauteloso.
Agresivo.
0
1
2
3
2
0
1
1
2
1
2
No vocaliza.
Vocaliza cuando le tocan.
Vocalizacin intermitente.
Vocalizacin continua.
0
2
2
3
ESTADO MENTAL
(Elegir slo una opcin)
POSTURA.
a.
b. (Elegir slo una opcin)
VOCALIZACIN.
(Elegir slo una opcin)
CONCLUSIN
El tratamiento analgsico adolece
de un mtodo fiable suficientemente
validado de valoracin del dolor lo que
favorece una aproximacin subjetiva, y
por lo tanto deficiente, a dicho problema. Para poder valorar adecuadamente
el dolor es necesario:
Establecer el principio de analoga
y la anticipacin del dolor que un procedimiento, trauma o patologa puede producir (tabla II).
Reconocer e interpretar muchos de
los signos, desde los ms obvios hasta
los ms sutiles, y las variaciones debidas a diferencias de especie, raza, o
edad. Los criterios deben ser homogneos entre los diferentes observadores
para reducir las diferencias en la valoracin (tabla IV).
Aplicar una escala de valoracin
del dolor.
Aplicar la tcnica analgsica adecuada al dolor anticipado o real, sobre
la base de la escala aplicada, determi-
NOTA: Este artculo ha sido realizado en parte con el apoyo del Instituto Pfizer del dolor en el
animal de compaa (IPDAC)
FORTUNADAMENTE,
OPIOIDES
Los analgsicos opioides son frmacos derivados del
opio o extracto de adormidera (Papaver somniferum). Dentro
de este grupo se encuentran la morfina, la codena, la tebana y gran variedad de congneres semisintticos derivados
de ellos .
Su accin analgsica se basa principalmente en la interaccin con los denominados receptores opiceos de los
que se han descrito tres tipos: mu, delta y kappa, distribuidos
por diversas partes del organismo, pero sobre todo, en la
mdula espinal y en el encfalo. Adems de stos, se han
descrito otros nuevos receptores opioides en las zonas sometidas a inflamacin. Existen en el organismo tres tipos de
ligandos endgenos para estos receptores, los pptidos
opiceos endgenos: encefalinas, dinorfinas y endorfinas,
que no son especficos para ninguno de los receptores, pero
que tienen diferente afinidad para cada uno de ellos.
Los opioides bloquean la transmisin del estmulo nociceptivo a centros superiores actuando sobre receptores pre
y postsinpticos del nervio sensorial aferente a nivel de la
mdula espinal. En las zonas supraespinales, los opioides
potencian ciertas vas inhibidoras descendentes, lo cual produce un bloqueo en la transmisin del dolor a travs de la
mdula espinal.
Fig. 1. Analgesia polimodal. Combinacin de varios frmacos con diferentes acciones y potencias analgsicas,
que hacen ms segura y efectiva sus acciones.
Tipos de receptor
Frmacos
Morfina
Metadona
Etorfina
Levorfanol
Fentanilo
Sufentanilo
DAMGO
Butorfanol
Buprenorfina
Naloxona
Naltrexona
CTOP
Diprenorfina
-Funaltrexamina
Naloxonazina
Nalorfina
Pentazocina
Nalbufina
Naloxona benzoilhidrazona
Bremazocina
Etilcetociclazocina
U50,488
U69,593
Espiradolina
nor-Binaltorfimina
Naltrindol
DPDPE
[D-Ala2, Glu4]deltorfina
DSLET
Pptidos endgenos
Metencefalina
Leu-encefalina
-Endorfina
Dinorfina A
Dinorfina B
-Neoendorfina
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
P
P
--------------P
---+++
--P
+
-
+
++
++
+++
++
+
+
+++
+++
ND
+++
+++
ND
ND
-
+++
-----
--
--++
+
++
++
+++
+++
+++
+++
+++
---
++
+
--++
++
++
+
ND
ND
----ND
+++
+
++
+++
++
+++
+++
+++
+++
+
+
+++
+++
+++
ND
ND
ND
Las actividades de los frmacos se indican a nivel de los receptores por los cuales el agente tiene afinidad razonable. +,
agonista; -, antagonista; P, agonista parcial; ND, datos no disponibles o insuficientes; DAMGO, CTOP, DPDPE, DSLET.
El nmero de signos de ms o de menos indica la potencia; la tasa para un frmaco determinado indica la selectividad. Estos valores se obtuvieron primordialmente de estudios en animales, y deben extrapolarse al ser humano con precaucin. Tanto -funaltrexamina como naloxonazina son antagonistas irreversibles, pero la -funaltrexamina tiene tambin actividad agonista reversible.
mentan dolor y se puede disminuir la incidencia de aparicin mediante la premedicacin o administracin conjunta con
tranquilizantes.
Los opioides pueden tener otra serie
de efectos secundarios como son: depresin respiratoria, supresin del reflejo de
la tos, tolerancia, vmito, estreimiento
por retardo en el trnsito intestinal o prur ito en la zona de inyeccin tras la administracin epidural.
A nivel cardiovascular los efectos son
mnimos, por lo que son frmacos altamente recomendables en casos de insuficiencia cardiaca congestiva u otros problemas cardiacos. Algunos frmacos
como el fentanilo, la morfina o la petidina pueden tener efectos adversos a nivel
cardiovascular cuando son administrados va intravenosa rpida. En estos
casos se produce una bradicardia e
hipotensin central, mediada y reversible
con vagolticos como la atropina o el glicopirrolato. Para evitar estos efectos, es
preferible administrar estos agonistas
puros va intravenosa muy lenta o bien
va intramuscular, si los efectos deseados
no son inmediatos, y sobre todo cuando
administramos petidina.
En general, los efectos secundarios
son ms acusados cuando se usan frmacos agonistas puros. Los frmacos
agonistas mixtos y los agonistas-antagonistas pueden producir algunos efectos
secundarios como depresin respiratoria,
pero siempre en menor medida y con un
umbral o techo a partir del cual no
aumenta el efecto con la dosis. La depresin respiratoria puede ser un problema
cuando tratamos pacientes en los que la
funcionalidad del centro respiratorio se
halla comprometida previamente, como
en casos de traumatismo craneoenceflico o pacientes tratados con otros frma-
Morfina: 1.
Meperidina: 0,3-0,5.
Oximorfona: 5-10 (10-15 dependiendo del autor).
Fentanilo: 80-100.
Pentazocina: 0,1.
Butorfanol: 50.
Buprenorfina: 30-50.
de los tejidos, por lo que su vida media de eliminacin terminal es slo de 10 minutos. La recuperacin despus de la perfusin de ste es completa en minutos, representando una ventaja o un inconveniente segn la tcnica y las circunstancias en
que lo administremos. No debe administrarse por va epidural,
pues se formula con glicina, que resulta ser un neurotransmisor
inhibitorio. La potencia es parecida a la del fentanilo, y el gran
problema para los veterinarios, es que no est comercializado,
con lo que su utilizacin en clnica es muy limitado.
Dentro de otros derivados del fentanilo, encontramos otros
opioides, que aunque no estn muy difundidos en veterinaria,
s se conocen algunas de sus propiedades, y puede que en
alguna ocasin y en el futuro lleguen a tener ventajas, como
son: el sufentanilo que es 10 veces ms potente que el fentanilo; el lofentanilo y el carfentanilo; de este ltimo se sabe que
es uno de los opiceos ms potentes, est entre 3-8 veces ms
potente que la etorfina, pero hay que extremar el cuidado en
su manejo puesto que se absorbe incluso por las mucosas, y
se debe tener cerca el antagonista del mismo.
Petidina
Muy apropiado como analgsico en cirugas que comprometen el aparato gastrointestinal o urinario puesto que
presenta propiedades espasmolticas y considerado por
muchos autores, como el analgsico de eleccin en gatos
puesto que sus efectos adversos son mnimos y tiene una
buena accin sedante.
Clasificacin
biofsica
de conduccin
Localizacin
anatmica
Mielina
Dimetro
m
Velocidad de
conduccin,
m/seg1
Funcin
Sensibilidad
al bloqueo
Aferentes y eferentes
desde msculos y
articulaciones
Eferentes hacia los
husos musculares
6-22
10-85
Motora y
propriocepcin
+
++
3-6
15-35
Tono muscular
++
Races sensoriales y
nervios perifricos
aferentes
1-4
5-25
Dolor,
temperatura, tacto
+++
Simpticas
preganglionares
<3
3-15
Vasomotora,
visceromotora,
sudomotora,
pilomotora
++++
Simpticas
Simpticas
posganglionares
No
0,3-1,3
0,7-1,3
Vasomotora,
visceromotora,
sudomotora,
pilomotora
++++
Raz dorsal
Races sensoriales y
nervios perifricos
aferentes
No
0,4-1,2
0,1-2,0
Dolor,
temperatura,
tacto
++++
Fibras A
A
A
A
Fibras B
Fibras C
La dosis mxima sin riesgo de toxicidad sistmica cuando se aplica de forma parenteral es de 4 mg/kg en perros
y 6 mg/kg en gatos. Cuando se usa en inyeccin epidural
la dosis recomendada es 3-5 mg/kg y sus efectos duran
algo ms de una hora. Si se usa lidocana combinada con
adrenalina la dosis no debe superar los 4,5 mg/kg y los
efectos tienen mayor duracin (2-4 horas).
La otra aplicacin y no menos importante es en el tratamiento de las arritmias ventriculares.
Bupivacana
Lidocana
Etidocana
Es un frmaco de accin rpida (5-10 minutos) y larga duracin (3-5 horas), que da una buena analgsia con una potencia relativa de 6 con respecto a la procana. Produce bloqueo
motor preferentemente y en cuanto a la toxicidad cardiaca es
parecida a la de la bupivacana.
Clorhidrato de procana
Mepivacana
Analgsico de accin intermedia.La potencia relativa y el
inicio de accin es similar al de la lidocana (5-10 minutos)
,pero dura algo ms (1,5-3 horas). Se considera ms txica
para el neonato por lo no se aconseja su uso en anestesias
Fig. 6. La infiltracin local de lidocana, mepivacana, permite reducir la dosis de otros frmacos anestsicos
para la exresis de pequeas lesiones.
ALFA2-AGONISTAS
Son un grupo de frmacos frecuentemente empleados en medicina veterinaria
por su accin sedante, analgsica y relajante muscular. Presentan la gran ventaja
de tener un antagonista, altamente espe-
Fig. 7. Medetomidina y atipemazol. Los frmacos -2 ago nistas presentan la gran ventaja de poder ser antagonizados rpida y efectivamente.
A largo plazo inhiben el crecimiento capilar, la proliferacin de fibroblastos y la deposicin de colgeno, por lo que
retrasan la cicatrizacin de las heridas.
Efectos secundarios y contraindicaciones
Aunque se han desarrollado esteroides sintticos en los
que se han separado las acciones mineralocorticoide y glucocorticoide, todava no es posible separar las acciones
antiinflamatorias de los glucocorticoides de sus otros efectos.
Los glucocorticoides son sustancias principalmente gluconeognicas. Reducen la captacin y utilizacin de glucosa
por los tejidos, y aumentan su almacenamiento en el hgado
en forma de glucgeno. Incrementan la liberacin de aminocidos de msculo, piel y tejido conectivo y su posterior
conversin en glucosa. Tambin favorecen la lipolisis con
liberacin de glucosa a partir del glicerol y producen redistribucin de la grasa corporal. Por tanto producen hiperglucemia e incluso glucosuria, y por esta razn estn contraindicados en pacientes con diabetes mellitus.
Siempre poseen cierta actividad mineralocorticoide sobre
todo compuestos como la prednisona o la prednisolona, produciendo prdida de potasio y retencin de sodio y agua.
Esto puede llevar a la aparicin de edema, hipocalemia y
alcalosis metablica.
Puede aparecer poliuria con polidipsia al incrementarse la diuresis por aumento de la tasa de filtracin glomerular y disminucin en la reabsorcin en el tbulo
distal.
Adems tienden a provocar un balance
de calcio negativo por reducir su absorcin
intestinal e incrementar su excrecin a nivel
renal. Esto en tratamientos prolongados
puede llevar a la aparicin de osteoporosis
y fracturas seas espontneas.
En tratamientos prolongados y con
dosis altas pueden provocar inmunosupresin, por lo que no se aconseja su uso en
casos de infeccin aguda y cuando sea
necesario siempre debe administrarse conjuntamente con terapia antibitica.
Deprimen los rganos linfoides y reducen la inmunidad celular adems de la
produccin de anticuerpos. Producen
tambin retraso en la cicatrizacin de
heridas y su uso est contraindicado en
casos de lcera corneal. Adems est
limitada su administracin intraarticular
cuando se sospeche de contaminacin
en la articulacin o fractura intraarticular,
daos en el cartlago articular o lesiones
seas degenerativas.
Disminuyen la motilidad gastrointestinal, reducen la secrecin de mucosidad y
producen adelgazamiento de la mucosa
gstrica con aparicin de lceras sobre
todo cuando se combinan con AINEs.
A dosis elevadas y en tratamientos prolongados puede producir alteracin del
metabolismo y originar un sndrome de
Cushing iatrognico.
No se recomienda su uso en gestacin avanzada debido a que pueden
inducir el parto y en cachorros, los efectos
sobre el metabolismo pueden dar lugar a
retraso o inhibicin del crecimiento.
Los glucocorticoides tienen efectos de
retroaccin negativa sobre la hipfisis y el
hipotlamo deprimiendo la secrecin de CRF (factor liberador de corticotropina) y ACTH (hormona adrenocorticotropa). La administracin de estos frmacos puede disminuir la
secrecin de glucocorticoides endgenos y producir atrofia
de la corteza suprarrenal.
A pesar de todos los efectos adversos, en algunos casos
es recomendable o necesario su administracin; en...
Dentro de ellos los glucocorticoides ms usados como
antiinflamatorios son: la dexametasona, la ,metilprednisolona
y la prednisona.
Debemos recordar que cuando se cesa el tratamiento se
debe reducir la dosis de manera progresiva y alargando el
intervalo entre administraciones.
Dexametasona
En el perro se usan dosis de 0,25 a 1 mg/kg va intavenosa o va intramuscular y sus efectos duran algo ms de 48
horas. En el gato las dosis son ms bajas oscilando entre
0,125 y 0,5 mg/kg va intavenosa o va intramuscular.
Metilprednisolona
La dosis antinflamatoria tanto en perro como en gato es
de 0,25-2 mg/kg va intavenosa o va intramuscular pero en
el perro los efectos duran entre 12 y 36 horas, mientras que
en el gato la duracin es de 24 horas.
Prednisona
La dosis es de 0,25 a 2 mg/kg va intavenosa o va intramuscular con una duracin de 12-36 horas en el perro y 24
horas en el gato.
AINTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
(AINES) (fig. 9)
Los opioides son los analgsicos por excelencia pero
sobre todo para el tratamiento del dolor agudo e intenso, se
ha ido intentando mejorar la calidad de la terapia analgsica y sobre todo prever y adelantarse a que nuestros pacientes sientan esta desagradable sensacin. As y como tendencia habitual, actualmente estn combinados dos o ms
Derivados paraminofenol:
acetaminofn.
cidos antranlicos:
cidos heteroarilacticos:
cidos arilpropinicos:
cidos enlicos:
Alcanonas:
nabumetona.
Otros:
Sulindac
La actividad farmacolgica del sulindac reside principalmente en su metabolismo, puesto que como tal, presenta menos de la mitad de la potencia de la indometacina; mientras que su metabolito sulfuro tiene una potencia
de 500 veces superior a la del profrmaco como inhibidor de la cicloxigenasa. Parece tener menos efectos
secundarios que la indometacina y sus efectos antiinflamatorios y analgsicos son muy parecidos a las de ste.
Etodolaco
El etodolaco tiene propiedades antiinflamatorias y analgsicas principalmente. Se absorbe con rapidez, se metaboliza
en hgado y sus metabolitos se excretan principalmente por
orina. Su vida media en plasma es de unas siete horas. La
analgesia postquirrgica que produce es de siete horas. Existe una extraordinaria diferencia entre la dosis que genera efectos secundarios y la dosis que tienen efectos antiinflamatorios,
por lo que los efectos secundarios surgen con menor frecuencia que con otros antiinflamatorios no esteroideos. Otra de las
ventajas que presenta es que con una sola dosis diaria y por
va oral es suficiente, para mantener sus efectos teraputicos.
La dosis recomendada en perro es de 10 mg/kg/da.
Indometacina
Fenamatos
La indometacina tiene unas propiedades similares en cuanto a analgsico, y
antitrmica a la de los salicilatos, pero tal
vez es algo ms potente como antiinflamatorio que la aspirina. Por va oral, la
absorcin es casi completa y a las dos
horas alcanza la concentracin mxima
plasmtica. Apenas llega al lquido cefalorraqudeo, pero a las cinco horas las
concentraciones en lquido sinovial son
prcticamente iguales a las del plasma.
Una vez metabolizado se excreta por
orina, bilis y heces.
Las contraindicaciones de la indometacina incluyen: insuficiencia renal, enterocolitis, trombocitopenia o hiperbilirrubinemia.
cido heteroarlactico
Diclofenaco (Voltaren)
Tolmetin
El tolmetin a la dosis recomendada
tiene una eficacia parecida a la aspirina a dosis moderadas, pero suele ser
mejor tolerado. Una vez ingerido se
absorbe con rapidez y a los 30-60
minutos. Se alcanzan concentraciones
mximas plasmticas y la vida media es
de cinco horas. A las dos horas tenemos
concentraciones adecuadas en lquido
sinovial que perdura incluso hasta ocho
horas.
Ketorolaco (Toradol)
El ketorolaco es un potente analgsico, pero posee escasa actividad antiinflam a to ria en comparacin con otros
AINES. Despus de su ingestin o administracin intramuscular se alcanza la concentracin plasmtica mxima en 30-50
minutos y su vida media es de 4 a 6
horas. Su eliminacin es principalmente
por la orina. Se ha utilizado tanto como
analgsico perioperatorio como en el
caso de dolor osteomuscular, como por
ejemplo en el caso de panostetis, siendo
de gran efectividad. Sus efectos se comparan a los de la morfina y se consideran
superiores a los del butorfanol. Puede
administrarse por va oral o inyectada
(intravenosa o intramuscular) a unas dosis
de 0,5 mg/kg. para perro y de 0,25
para gato, cada doce horas.
mismas precauciones que con cualquier otro AINE, siempre a una dosis
menor y menos das. Existen trabajos
como el de Lascelles (1995), qu e
demuestran incluso un efecto analgsico ms beneficioso que la petidina en
gatos, hacindole de gran utilidad tambin en esta especie.
cidos enlicos
Derivados del oxicam
Piroxicam (Feldene)
A las dosis recomendadas es equivalente a la aspirina, indometacina o naproxeno para el tratamiento a largo plazo de
la artritis reumatoide, aunque mucho
mejor tolerado. Otra de las ventajas es la
administracin en una sola toma al da,
dado que su vida media es larga. Su
accin antiinflamatoria se basa ms bien
en la inhibicin de la proteogluconasa y
colagenasa, puesto que bloquea la activacin de leucocitos, incluso en presencia
de productos de la cicloxigenasa.
Despus de su absorbido, el piroxicam
logra la concentracin mxima plasmtica a la 2-4 horas y aunque tiene cierta
variacin segn estudios la vida media es
alrededor de las 50 horas. Por ello la
dosis es de 0,3 mg/kg va oral al da
durante dos das y luego cada 48 horas.
Despus de 7 horas las concentraciones
en plasma y lquido sinovial son muy parecidas, excretndose por orina y heces.
Meloxicam
Es un antinflamatorio no esteroideo,
con las tres acciones caractersticas del
grupo, cuya ratio COX 2/COX 1 sale
muy beneficiada de cara a los escasos
efectos secundarios que produce, por lo
Fenilbutazona
Constituye un frmaco muy eficaz como antiinflamatorio, siendo de los primeros en utilizarse, por lo que est
muy extendido en veterinaria. Hoy conocemos el gran problema que presenta, que son sus efectos secundarios graves, lo que limita su administracin a aplicaciones a corto
plazo y de manera muy puntual. Como analgsico y antipirtico; adems, tiene una menor efectividad en comparacin con los salicilatos, lo que todava reduce an ms
sus indicaciones.
Oxifenbutazona
Es un anlogo de la fenilbutazona y uno de sus metabolitos activos, por lo que comparte con ella los usos, as
como los efectos indeseados, careciendo por tanto de
gran inters para la clnica, puesto que existen otros frmacos con ms ventajas frente a l.
Dipirona
Acta como los dems AINEs inhibiendo la cicloxigenasa.
Su poder antiinflamatorio es leve, al igual que su efecto analgsico y antipirtico, por lo que su utilizacin est muy limitada.
Hay que considerar que posee otros efectos secundarios aparte de los habituales de los AINEs, como es que no debe administrarse en pacientes con problemas hematolgicos pues da
lugar a leucopenias y agranulocitosis; ni debe administrarse
junto a otros frmacos como los barbitricos, la clorpromacina
o la fenilbutazona, que puede provocar serias reacciones
como hipotermia profunda; aunque estos efectos adversos son
muy raros de observar pueden darse. Por va oral o inyectable
(intramuscular, subcutnea o intravenosa), tanto en gatos como
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