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DUES Y EDUCADORES
ITZIAR LANDAJO Y AGURTZANE PASKUAL
ENFERMERAS EDUCADORAS EN DIABETES DEL
HOSPITAL Y ATENCION PRIMARIA DE COMARCA
INTERIOR- (GALDAKAO / BIZKAIA)
2007-2009
I.Landajo- A Paskual
INTRODUCCION
z
Este documento tiene como objetivo mejorar la atencin a los diabticos ingresados
en nuestro Hospital, as como aquellos a los que atendamos en otras reas,
Ambulatorios, Centros de Atencin Primaria
I.Landajo- A Paskual
INDICE
z
Complicaciones agudas:
z
z
Alimentacin (Pg.141)
DEFINICION
z
La hiperglucemia crnica de la DM se
asocia a largo plazo con la disfuncin y
el fallo de varios rganos especialmente
los ojos ,los riones, los nervios ,el
corazn
y
los
grandes
vasos.
(ADA,2006)
I.Landajo- A Paskual
INSULINA
La hormona principalmente
involucrada en el
metabolismo de los
carbohidratos es la insulina
que es secretada por las
clulas pancreticas y pasa
al hgado a travs de la
vena porta
I.Landajo- A Paskual
FUNCION DE LA INSULINA
Hormona que se encarga de transportar la glucosa e
introducirla en la clulas, en donde puede:
z
z
z
z
I.Landajo- A Paskual
REPRESENTACION GRAFICA
I.Landajo- A Paskual
FISIOPATOLOGIA DE LA
REGULACION GLUCEMICA
I.Landajo- A Paskual
I.Landajo- A Paskual
10
SIN EMBARGO.
z
z
z
11
HORMONAS CONTRAINSULINICAS
Es importante recordar que existe un grupo
de hormonas: Glucagn, Adrenalina ,
Cortisol y
Hormona de Crecimiento
(HGH) que tienen un efecto contrario a la
insulina: Aumentan la glucemia.
El exceso de estas hormonas puede
originar la aparicin de diabetes
secundarias .
I.Landajo- A Paskual
12
OBJETIVOS DE CONTROL
TERAPUTICO ( ADA 2009)
HbA1c
<7%
HDL
Mujeres >50
Hombres> 40
Colesterol total
< 200
Col- LDL
Triglicridos
<150 Mg. %
T/A
<130/80
Peso
Cintura
Tabaco
Abstencin
Glucemia preprandial
70- 130
Glucemia postpandrial
<180
Glucemia al acostarse
100-140
Aspirina
80-325 mg/d si no
contraindicacin
La hemoglobina es
el principal
objetivo de control
glucemico
Los objetivos
deben ser
individualizados.
Objetivos
teraputicos
menos intensivos
pueden ser
apropiados para
pacientes con H
de hipoglucemia
severa , pacientes
con expectativa de
vida limitada,
nios muy
pequeos 13
Glucemia
media 2
ltimos meses
en mg/dl (
DCCT)
5%
Nathan et al
(2008)
97
6%
135
126
7%
170
154
8%
205
183
9%
240
212
10%
275
240
11%
310
269
12%
345
298
En caso de no alcanzar
objetivos de HbA1c a
pesar de glucemias
preprandiales normales,
habra que realizar
glucemias
posprandiales
Unos objetivos
glucemicos estrictos
( HbA1c < 6) pueden
reducir mas las
complicaciones , a
consta de aumento de
riesgo de hipoglucemia
14
VARIABILIDAD GLUCEMICA
z
15
COMPLICACIONES CRNICAS
Impotencia (Neuropata
autonmica)
I.Landajo- A Paskual
El alejamiento de los
objetivos de
control nos acerca
a las
complicaciones
crnicas de la
diabetes :
- Macrovasculares
- Microvasculares
16
Desarrollar Insuficiencia
Renal Crnica
( IRC ):30-40% tipo 1
5-10% tipo 2
I.Landajo- A Paskual
17
DCCT
DCCT: ESTUDIO EN DM 1.
Se compar el efecto de un control
intensivo de la glucemia frente a un
control ordinario, sobre la aparicin de
complicaciones
microvasculares
y
neuropticas.( 1441 pacientes en 6,5
aos.)
HbA1c
(media)
Glucemia
(media)
Control
ordinario
9,1%
231 Mg./dl
Control
intensivo
7,2%
155 Mg./dl
Riesgo de
retinopata
Riesgo de
neuropata
63%
60%
Riesgo de
nefropata
54%
18
UKPDS
Estudio en DM 2 con reciente
diagnostico ( 5102 pacientes en 14
aos) en el que se observaron los
efectos de control de glucemia y de
otros parmetros como T/A, LDL.. en
reducciones
de
riesgo
de
complicaciones
micro
y
macrovasculares
HbA1c
Control de
T/A
Control
HbA1c
T/A(media)
144/82
Riesgo
fallo
cardiaco
Riesgo
ACV
Riesgo de
muertes
por DM
44%
32%
56%
0,9 %*
Comp.
microvasculares
37%
25%
19
Volver al ndice
I.Landajo- A Paskual
20
DIAGNOSTICO
z
I.Landajo- A Paskual
21
PREDIABETES
Sin criterio de diagnostico de diabetes
hay dos situaciones que hay que tener
presentes por ser indicadores de
PREDIABETES :
F Glucemia basal alterada
F Intolerancia a los HIDRATOS DE
CARBONO (HC)
I.Landajo- A Paskual
22
DIAGNOSTICO DE
PREDIABETES Y DIABETES
70-110
110-125
Normal
SOG
126
DM
TRAS 2 HORAS
<140
140-199
GLUCEMIA
BASAL ALTERADA
INTOLERANCIA
A LOS HC
200
DM
Prediabetes
DIAGNOSTICO DE DIABETES: GLUCEMIA AL AZAR >200 EN 1 OCASION + SINTOMAS
GLUCEMIA BASAL >125 EN 2 OCASIONES
I.Landajo- A Paskual
24
DM TIPO 1
Hay una deficiencia absoluta de la insulina,
debido a la destruccin de las clulas beta del
pncreas por un mecanismo esencialmente
autoinmume.
Representa 5-10 % de todos los casos
Comienzo en la infancia o juventud
Aparicin
brusca
cetoacidosis
frecuentemente
con
desarrollar
otras
I.Landajo- A Paskual
25
DM TIPO 2
Se caracteriza por una deficiencia de
insulina y/o una resistencia a la accin
de dicha hormona.
z
z
z
z
z
I.Landajo- A Paskual
26
DIFERENCIAS ENTRE DM 1 Y 2
Epidemiologa
C
L
I
N
I
C
A
Tipo 1
Tipo 2
Prevalencia
Infrecuente
Frecuente
Estacin
Invierno
Cualquiera
Herencia en
univitelinos
< 50%
>95%
H familiar
Infrecuente
Frecuente
Obesidad
Infrecuente
Frecuente
Edad
Generalmente
< 30 aos
Generalmente
>30 aos
Inicio
Rpido
Lento
Cetoacidosis
Frecuente
Ausente
Tto insulinico
Imprescindible
No al inicio
Tto ADOS
Ineficaz
Eficaz
Complicaciones
microvasculares
Tras 5 aos
DIFERENCIAS ENTRE DM 1 Y 2
Anatoma
patolgica
E
T
I
O
P
A
T
O
G
E
N
I
A
Tipo 1
Tipo 2
N clulas beta
Disminuido
Variable
Insulinitis
Frecuente
Ausente
Secrecin endgena de
insulina
Deficiente
Variable
Asociacin HLA
Frecuente
Infrecuente
Anticuerpos ( ICA y
otros)
Frecuentes
Ausentes
Frecuentes
Infrecuentes
Asociacin patologas
autoinmunes
Frecuentes
Infrecuentes
INSULINORESISTENCIA Y
SU ROL EN LA DM 2
DIETA
SEDENTARISMO
OBESIDAD CENTRAL
DISLIPEMIA
INSULINORESISTENCIA
HIPERINSULINEMIA
FACTORES GENETICOS
HIPERTENSION
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
I.Landajo- A Paskual
29
I.Landajo- A Paskual
30
SNDROMES GENTICOS
z
31
DM TIPO LADA
z
z
z
z
z
z
I.Landajo- A Paskual
32
ENDOCRINOPATIAS
Cursan con una produccin excesiva de hormonas
contrareguladoras cuyo efecto es contrario a la accin de
la insulina y como consecuencia diabetes secundarias :
z
I.Landajo- A Paskual
33
PANCREOPATAS
Han de ser suficientemente extensas
como para limitar la secrecin de insulina
z
z
z
Pancreatitis crnica
Pancreatectomia
Fibrosis quistica
Son frecuentes las hipoglucemias por falta paralela
de Glucagn as como por la deficiente absorcin de
principios inmediatos por falta de enzimas
pancreticas.
De mencin especial es la hemocromatosis ya que
condiciona la aparicin de DM en 3 de cada 4 casos
I.Landajo- A Paskual
34
OTROS
Inducidas por frmacos : Diurticos
deplecionadores de potasio ( tiazidas),
corticoides, anticonceptivos orales o fenitoina,
acido nicotnico , pentamidina
z
z
z
z
35
Volver al ndice
I.Landajo- A Paskual
36
I.Landajo- A Paskual
37
Volver al ndice
SENSIBILIZADORES A LA
INSULINA
z
No producen hipoglucemias
38
SENSIBILIZADORES:
BIGUANIDAS (METFORMINA)
z
39
SENSIBILIZADORES: GLITAZONAS
z
z
z
z
z
z
z
40
TABLA DE SENSIBILIZADORES
DE INSULINA
Compuesto
Nombre
comercial
Dosis mxima
(mg /da)
Metformina
Dianben 850
Metformina
850
2550
Rosiglitazona
Avandia 4mg
Avandia 8mg
Pioglitazona
Actos 15mg
Actos 30mg
30
I.Landajo- A Paskual
41
Volver a ADOS
INHIBIDORES DE LAS
-GLUCOSIDASAS
z
42
INHIBIDORES DE LAS
-GLUCOSIDASAS
Compuesto
Acarbosa
Glucobay 50mg
Glucobay 100mg
Glumida 50mg
Glumida 100mg
300
Miglitol
Diastabol 50mg
Diastabol 100mg
Plumarol 50mg
Plumarol 100mg
300
I.Landajo- A Paskual
43
VOLVER A ADOS
SECRETAGOGOS
z
> produccin de
Insulina
No omitir la ingesta
Pueden producir hipoglucemias
Contraindicaciones: DM 1, embarazo, lactancia, estrs grave
e insuficiencia renal (IR)
Dos grupos conocidos: Meglitinidas y Sulfunilureas
I.Landajo- A Paskual
44
SECRETAGOGOS: MEGLITINIDAS
z
z
z
z
45
SECRETAGOGOS:SULFONILUREAS
z
46
TABLA DE SECRETAGOGOS
S
U
L
F
O
N
I
L
U
R
E
A
S
MEGLITI
NIDAS
Compuesto
Nombre comercial
Duracin
( horas)
Glibenclamida
Daonil 5 mg Euglucn
5 mg
2,5-15
10-16
Gliclazida
Diamicrn 80-mg
Unidiamicrn 30 mg
40-240
30-120
12
16-24
Glipizida
Minodiab 5mg
2,5-15
3-6
Gliquidona
Glurenor 30 mg
15-90
Glisentida
Staticum 5 mg
20
Glimepirida
Amaryl 2 y 4 mg
Roname 2 y 4 mg
16-24
Repaglinida
Novonorm 0.5,1 y 2
mg
16
4-6
Nateglinida
Starlix 60 y 120 mg
180-540
4-6
Volver ADOS
FARMACOS RELACIONADOS
CON LAS INCRETINAS
Destacamos como novedosos estos
comercializados
productos recientemente
48
Nombres comerciales:
Januvia 100 en una o dos tomas
Galvus (siempre en dos tomas 50 gr. / 12 horas)
I.Landajo- A Paskual
49
Los anlogos
parenteral .
por
va
50
Volver a ADOS
COMBINACIONES COMERCIALES
Presentacin
Dosis mxima
Janumet
(Sitagliptina+metformina)
50/500
50/850
50/1000
1000/2000
Eucreas
(vildagliptina+metformina)
50 /850
50/1000
100/2000
I.Landajo- A Paskual
51
COMBINACIONES COMERCIALES
Presentacin
Dosis mxima
(pioglitazona+ metformina)
15 /850
30/1500
Avandamet
1/500
2/500
2/1000
4/1000
Competact
(Rosiglitazona+Metformina)
8/2000
Avaglim
(Rosiglitazona+glimepirida)
4/4
8/4
I.Landajo- A Paskual
Volver a ADOS
Volver al ndice
I.Landajo- A Paskual
53
LENTAS/BASALES: Levemir
Lantus
I.Landajo- A Paskual
54
TIPOS DE INSULINA(2).MEZCLAS
I.Landajo- A Paskual
55
INSULINAS ULTRARRPIDAS
z
Aspecto cristalino
Se utilizan
subcutnea
en
las
bombas
de
infusin
dos
continua
I.Landajo- A Paskual
Tiempos de accin
Inicio
Pico
Fin
15
30-90
2-4 h
56
INSULINAS RAPIDAS
z
Su aspecto es cristalino
Se utiliza tambin
infusin
en bombas de
Tiempos de accin
Inicio
Pico
Fin
25- 60
2-3 h
5-6 h
57
Hexamero
Novorapid
Dimero
30 minutos
Monomero
INSULINAS INTERMEDIAS
z
Son
insulina
rpidas
enlentecidas con Zinc o
Protamina, lo que les da un
aspecto lechoso
Tiempo de accin
Inicio
Pico
Fin
2-3 h
5-8 h
12-18 h
59
7 ciclos de 180
7 ciclos de 180
20 ciclos de 180
20 ciclos de 180
I.Landajo- A Paskual
60
IR A TECNICA DE INYECCION
INSULINAS
LENTAS/BASALES
z
Tiempo de accin
I.Landajo- A Paskual
INICIO
PICO
FIN
Lantus
2-4 h
No tiene
24 h
Levemir
2-4 h
No tiene
17-24 h
61
MEZCLAS:
ULTRARRAPIDA + NPH
Tiempo de accin
Inicio
15
Pico
5-8 h
Deben
agitarse
como
insulinas en suspensin
Fin
12-18 h
I.Landajo- A Paskual
otras
62
Aspecto lechoso
Deben agitarse
I.Landajo- A Paskual
Tiempo de accin
Inicio
Pico
Fin
25- 60
5-8 h
12-18 h
63
INSULINAS:
TIPOS Y TIEMPOS DE ACCIN
TIPOS
NOMBRES
INICIO
PICO
FIN
ULTRARRAPIDA
Humalog
Novorapid
Apidra
1 hora
2-4 h
RAPIDA
Actrapid
Humulina regular
-1 hora
2-5 h
6h
INTERMEDIA
Insulatard NPH
Humulina NPH
Humalog NPL
1-1 h
4-10 h
10-16 h
LENTA/BASAL
Lantus
Levemir
2-4 h
2-4 h
_
_
24 h
17-24 h
I.Landajo- A Paskual
64
INSULINAS:
TIPOS Y TIEMPOS DE ACCIN
MEZCLAS
MEZCLAS
NOMBRE
INICIO
PICO
FIN
ULTRARRAPIDA+NPH
NOVOMIX 30
NOVO MIX 50
NOVO MIX 70
HUMALOG MIX 25
HUMALOG MIX 50
15
5-8 h
12-18 h
RAPIDA+NPH
MIXTARD 30
HUMULINA 30-70
25-60
5-8 h
12-18 h
I.Landajo- A Paskual
65
PERFILES DE ACCION
ULTRARRAPIDA
RAPIDA
INTERMEDIA
LENTA/BASAL
14
18
21
I.Landajo- A Paskual
66
RAPIDA + NPH
14
18
21
I.Landajo- A Paskual
67
ULTRARRAPIDA + NPH
14
18
21
I.Landajo- A Paskual
Volver al ndice
68
I.Landajo- A Paskual
69
SISTEMAS DE ADMINISTRACIN
DE INSULINA
pen
vial
Kwik Pen
optiset
solostar
Flex pen
innolet
I.Landajo- A Paskual
70
FLEXPEN
LOS DIFERENTES COLORES EN LOS DISPOSITIVOS AYUDAN
A IDENTIFICAR LAS INSULINAS
Novorapid
Novomix 30
Insulatard NPH
Levemir
Novomix50
Novomix70
I.Landajo- A Paskual
71
INNOLET
( EL RELOJ )
LEVEMIR
ACTRAPID
MIXTARD
I.Landajo- A Paskual
72
PEN
LOS DIFERENTES COLORES EN LOS DISPOSITIVOS AYUDAN A
IDENTIFICAR LAS INSULINAS
Humulina NPH
Humalog Mix 25
Humalog
Humulina 30-70
Humalog Mix 50
I.Landajo- A Paskual
Humalog NPL
73
KWIK PEN
LOS DIFERENTES COLORES EN LOS DISPOSITIVOS AYUDAN A
IDENTIFICAR LAS INSULINAS
Humalog Mix 25
Humalog
Humalog Mix 50
Humalog Basal
NUEVO SISTEMA DE INYECCION , SE INSERTARAN TODOS LOS
DISPOSITIVOS PROXIMAMENTE
I.Landajo- A Paskual
74
OPTISET
LOS DIFERENTES COLORES EN LOS DISPOSITIVOS AYUDAN A
IDENTIFICAR LAS INSULINAS
LANTUS
APIDRA
I.Landajo- A Paskual
75
SOLOSTAR
LOS DIFERENTES COLORES EN LOS DISPOSITIVOS AYUDAN A
IDENTIFICAR LAS INSULINAS
APIDRA
LANTUS
I.Landajo- A Paskual
76
I.Landajo- A Paskual
77
ULTRARRAPIDA
I.Landajo- A Paskual
78
HUMALOG PEN
ULTRARRAPIDA
Humalog Pen
I.Landajo- A Paskual
79
ULTRARRPIDA
I.Landajo- A Paskual
80
APIDRA SOLOSTAR
ULTRARRAPIDA
I.Landajo- A Paskual
81
APIDRA OPTISET
ULTRARRAPIDA
ULTRARRAPIDA
I.Landajo- A Paskual
82
I.Landajo- A Paskual
83
ACTRAPID INNOLET
RAPIDA
84
I.Landajo- A Paskual
85
INTERMEDIA
I.Landajo- A Paskual
86
INTERMEDIA
Humulina NPH
I.Landajo- A Paskual
87
I.Landajo- A Paskual
88
I.Landajo- A Paskual
89
I.Landajo- A Paskual
90
LANTUS SOLOSTAR
LENTA/BASAL
I.Landajo- A Paskual
91
LANTUS OPTISET
LENTA/ BASAL
I.Landajo- A Paskual
92
LENTA/BASAL
I.Landajo- A Paskual
93
LEVEMIR INNOLET
LENTA/BASAL
I.Landajo- A Paskual
94
I.Landajo- A Paskual
95
96
97
98
I.Landajo- A Paskual
99
I.Landajo- A Paskual
100
I.Landajo- A Paskual
101
I.Landajo- A Paskual
102
I.Landajo- A Paskual
103
MIXTARD 30 INNOLET
I.Landajo- A Paskual
104
I.Landajo- A Paskual
105
Volver al ndice
I.Landajo- A Paskual
106
VIALES
Rpidas
Mezclas
Humulina regular
Humulina 30-70
Actrapid
Mixtard 30
Humulina NPH
Humalog
Ultrarrpida
Insulatard NPH
Intermedias
Lantus
Lentas/basales
INHALADOR DE INSULINA
La insulina inhalada se lanz en EEUU
en el 2006 mediante un inhalador. El
diabtico inhalaba una nube de
polvo de insulina que llegaba a los
pulmones y de ah al flujo
sanguneo
z
Se
asemejaba
su
perfil
farmacocintico y farmacodinmico
a
las
insulinas
rpidas
y
ultrarrpidas , sustituyendo buena
parte de las inyecciones que se
ponen diariamente gran parte de los
diabticos
z
Su accin poda ser modificada en :
OCFA, Enf. pulmonar intersticial,
fumadores
z
Por
razones
comerciales
fue
retirada del mercado en el 2007
I.Landajo- A Paskual
108
Son
pequeos
aparatos
electromecnicos porttiles, que
funcionan con una pila y que
administran insulina desde un
reservorio
a
un
ritmo
programable.
109
OTRAS FORMAS DE
ADMINISTRACION
z
110
PANCREAS ARTIFICIAL
z
Aparato dotado de
un programa
informtico capaz de calcular la
necesidad de insulina para regular la
glucosa del organismo, mediante un
sensor que se encarga de lecturas
continuas de glucosa en sangre y una
bomba de insulina capaz de lanzar la
insulina necesaria .
Volver al ndice
I.Landajo- A Paskual
112
TECNICA DE INYECCION
z
COGER PELLIZCO
INYECTAR LA INSULINA
NO FROTAR
I.Landajo- A Paskual
113
ZONAS DE INYECCION
Abdomen, brazos,
muslos y nalgas son
las zonas adecuadas.
114
DIFERENTE ABSORCIN
SEGN ZONA DE INYECCION
z
Ver video
115
116
( Actrapid+Insulatard)
( Novorapid+Insulatard)
117
NO SE DEBEN MEZCLAR
z
I.Landajo- A Paskual
118
CONSERVACION Y OTRAS
CURIOSIDADES
z
119
ENROJECIMIENTO DE LA
ZONA DE INYECCION
z
120
ALERGIA AL NIQUEL
Ha de usar cada aguja solo una vez
( las agujas tienen nquel, pero estn
recubiertas de una capa de silicona
que se pierde tras el uso )
I.Landajo- A Paskual
121
ENLENTECEDORES
Inyeccin superficial
Tabaco
Fro
Reposo
122
NO CAMBIAR ZONAS DE
INYECCION PUEDE.
Provocar lipodistrofia:
z
HIPERTROFIA
I.Landajo- A Paskual
124
I.Landajo- A Paskual
125
ERRORES FRECUENTES
z
126
MEJORANDO.
z
127
MEJORANDO (2)
z
Si
no
inyectamos
insulina
especialmente si se trata de
rpidas o ultrarrpidas porque ha
habido una hipoglucemia previa lo
mas probable es que algunas horas
despus
aparezca
una
hiperglucemia.
I.Landajo- A Paskual
128
129
Volver al ndice
I.Landajo- A Paskual
130
TRATAMIENTO DE DM TIPO 1
Insulina
Alimentacin
Educacin Diabetolgica
I.Landajo- A Paskual
131
TRATAMIENTO DE DM TIPO 2
z
Alimentacin adecuada
Ejercicio
Educacin Diabetolgica
Medicacin
y/o
I.Landajo- A Paskual
132
ALGORITMO
ALGORITMO ADA/
ADA/ EASD
EASD 2008
2008
MODIFICADO
MODIFICADO YY ADPATADO
ADPATADO
Nivel 1 : Terapias bien validadas
E/V ++ Metformina
metformina
E/V
++
insulinizacin intensiva
intensiva
Insulinizacin
Estilos de vida +
metformina
+
Insulina basal
En el diagnstico
Estilos de vida
(E/V)
+
Metformina**
Estilos de vida +
metformina
+
Sulfonilureas*
PASO 1
PASO
3
PASO 2
Nivel 2: Terapias menos validadas
Estilos de vida +
metformina
+
pioglitazona
Estilos de vida +
metformina
+
pioglitazona
+
sulfonilurea
Estilos de vida +
metformina
+
GLP-1 agonistas
Estilos de vida +
metformina
+
insulina basal
American Diabetes Association standard of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2009
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
DE DM2 (segn Gua DM 2/ 2008)
Cambios del estilo de vida
(dieta, ejercicio y tabaco), durante 3-6 meses
HBA1C > 7 %
MONOTERAPIA
Puede considerarse
una sulfonilureas
en pacientes sin sobrepeso
IMC < 25
Metformina
HBA1C > 7%
DOBLE TERAPIA
RECHAZO A LA
INSULINA
SU+MET+
GLITAZ
HBA1C>7%
F, g
a.
Si intolerancia a Met. utilizar Sulf
b. Si intolerancia a Met. utilizar glit ( pioglitazona)
c. Si Sulf contraindicadas o comidas irregulares
utilizar Glinidas
d. Si Hipoglucemias nocturnas utilizar anlogos de
lentas ( Detemir o Glargina)
.
HBA1C>7%
F, g
Metformina+/- Sulfonilureas
Intensificar tto con insulina en dos
o mas dosis
I.Landajo- A Paskual
AADIR INSULINA
HbA1c < 7,5 - 8,5%
Mantener secretagogos
Mantener metformina
Suspender glitazonas
1- Las dosis recomendadas son bajas para la mayora se ira aumentando hasta 0,5 y 1 U / Kg. y da
I.Landajo- A Paskual
135
AJUSTE DE INSULINA
Comenzar con insulina NPH o insulina detemir ( en la cena o al
Acostarse ) o glargina ( desayuno , comida , cena o al acostarse)
Dosis inicial de 10 ui o 0,2 ui / Kg. y da
Medir glucemia en ayunas , objetivo 70-130 mg / dl
Realizar ajuste de la dosis de insulina hasta conseguir objetivo:
Si > 130 mg / dl durante 3 das consecutivos aumentar la insulina en 2 u
Si > 180 mg / dl durante 3 das consecutivos aumentar la insulina en 4 uii
HbA1c > 7% despus de 2-3 meses
No
Si
Hb A1c 7
Despus de 3 meses
Monitorizar glucemia precomidas y , si fuera de objetivos , aadir una 3 dosis ; si Hb A1c > 7,
Monitorizar glucemia 2 h posprandiales y ajustar con insulina rpida preprandial
DIFERENTES
DIFERENTES TRATAMIENTOS
TRATAMIENTOS
EN
EN DM
DM 22 CON
CON ADOS
ADOS
z
137
TRATAMIENTOS HABITUALES
CON INSULINA
MEZCLA DE RAPIDA CON INTERMEDIA ANTES DE CADA COMIDA PRINCIPAL
14
18
21
I.Landajo- A Paskual
138
TRATAMIENTOS HABITUALES
EN DM 1
INSULINA RAPIDA HUMANA ANTES DE CADA COMIDA
+ 1 DOSIS DE I. INTERMEDIA ANTES DE ACOSTARSE
14
18
21
I.Landajo- A Paskual
139
TRATAMIENTOS HABITUALES
EN DM 1
INSULINA ANLOGO RAPIDO ANTES DE CADA COMIDA
+ 1 DOSIS DE I. ANALOGO LENTA/BASAL EN LA CENA
14
18
21
Volver al ndice
140
I.Landajo- A Paskual
141
ALIMENTACION
ALIMENTACION EQUILIBRADA
EQUILIBRADA
z
z
z
I.Landajo- A Paskual
142
PIRAMIDE
PIRAMIDEDE
DE
ALIMENTACION
ALIMENTACIONEQUILIBRADA
EQUILIBRADA
I.Landajo- A Paskual
143
OBJETIVOS
OBJETIVOS
z
I.Landajo- A Paskual
144
PERSONA
PERSONA NO
NO DIABETICA
DIABETICA
Una persona que NO tiene diabetes segrega y utilitza la
insulina adecuada segun las necesidades de cada momento:
Glucemia
Insulina
I.Landajo- A Paskual
145
PERSONA
PERSONA CON
CON DM
DM 22 YY
DIETA
DIETA COMO
COMO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO UNICO
UNICO
Exceso de glcidos
en la dieta
x insulina endgena
niveles de glucemia
(dificultad para utilizarlos)
I.Landajo- A Paskual
146
PERSONA
PERSONA CON
CON DM
DM 22 YY
DIETA
DIETA COMO
COMO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO UNICO
UNICO
x insulina endgena
Dieta con el correcto
buenos niveles de glucemia
reparto de los glcidos
I.Landajo- A Paskual
147
NECESIDADES
NECESIDADES ENERGETICAS
ENERGETICAS
Necesidades energticas segn actividad fsica
Kcal/Kg./da
Metabolismo basal
24
30
Actividad ligera
Actividad media
Actividad intensa
Hombre
42
Mujer
36
Hombre
46
Mujer
40
Hombre
54
Mujer
47
Hombre
62
Mujer
55
Reduccin por exceso de peso:
10-20 % si sobrepeso
30-40 % si obesidad
TIPOS
TIPOS DE
DE ACTIVIDAD
ACTIVIDAD
z
z
z
149
OBESIDAD
OBESIDAD YY DM
DM TIPO
TIPO 22
z
DATOS DE LA SEEDO
z
z
I.Landajo- A Paskual
z
z
z
150
IMC
IMC
z
I.Landajo- A Paskual
151
DISTRIBUCION
DISTRIBUCION DE
DE LOS
LOS PRINCIPIOS
PRINCIPIOS
INMEDIATOS
INMEDIATOS EN
EN ALIMENTACION
ALIMENTACION
EQUILIBRADA
EQUILIBRADA
z
z
z
152
APORTE
APORTE CALORICO
CALORICO DE
DE LOS
LOS
PRINCIPIOS
PRINCIPIOS INMEDIATOS
INMEDIATOS (( PI)
PI)
z
z
z
H.C = 4 Kcal./gr.
Protena =4 Kcal./ gr.
Grasa =9 Kcal./gr.
La grasa junto con el alcohol son los
productos que mas caloras aportan.
El alcohol tiene la peculiaridad de que
nos aporta adems caloras vacas
Alcohol =7kcal/gr.
I.Landajo- A Paskual
153
CARBOHIDRATOS
CARBOHIDRATOS
z
Son los mximos responsables del nivel glucmico, debido a lo cual es importante
que en las diferentes comidas del da la ingesta de los hidratos sea similar, porque
tanto el excesivo consumo como la disminucin o no ingesta ,alteraran el perfil
glucmico.
I.Landajo- A Paskual
154
SIMPLES
SIMPLES
Sabor dulce y absorcin rpida.
z Son ideales para las hipoglucemias.
z Estos azcares incluida la sacarosa no
superarn el 10% del total de los
carbohidratos (teniendo especial
precaucin en dietas hipocalricas en las
que debera ser inferior)
z Por su estructura podemos diferenciarlos
en :
1- Monosacridos (glucosa, fructosa y
galactosa).
2- Disacridos (sacarosa, lactosa y maltosa)
z
I.Landajo- A Paskual
Molcula de glucosa
155
COMPLEJOS
COMPLEJOS
156
FIBRA
FIBRA
z
VENTAJAS
VENTAJAS DE
DE LA
LA FIBRA
FIBRA
9
9
9
9
I.Landajo- A Paskual
158
PROTEINAS
PROTEINAS
159
PROTEINAS
PROTEINAS
160
GRASAS
GRASAS
Nutriente energtico por excelencia y forman
parte de la estructura de las membranas
celulares y rganos.
F Aportan cidos grasos esenciales y vitaminas
liposolubles (A, D, E y K).
F Las grasas de la alimentacin inhiben las
secreciones gstricas, reducen la rapidez del
vaciamiento gstrico y estimulan el flujo biliar
y pancretico.
F
I.Landajo- A Paskual
161
GRASAS
GRASAS SATURADAS
SATURADAS
9
9
9
9
9
162
POLIINSATURADOS
POLIINSATURADOS
163
ACIDOS
ACIDOS GRASOS
GRASOS TRANS
TRANS
Recomendado minimizar su ingesta
Se obtienen por la saturacin de los
ac. grasos poliinsaturados y se
encuentran en margarinas de
semillas etc.
Su capacidad aterogenica es similar a
la de los ac. grasos saturados.
I.Landajo- A Paskual
164
ACIDO
ACIDO GRASO
GRASO
MONOINSATURADO
MONOINSATURADO
*
Acido oleico
I.Landajo- A Paskual
165
EDULCORANTES
EDULCORANTES CALORICOS
CALORICOS
Fructosa : EL abuso es negativo para LDL
colesterol, colesterol total y triglicridos.
Sorbitol, manitol y xilitol: Son insolubles en
agua y a menudo se combinan con
grasas. Pueden producir molestias
gstricas y diarreas si se consume en
exceso.( aportan 2,5 cal / gr.)
I.Landajo- A Paskual
166
EDULCORANTES
EDULCORANTES ACALORICOS
ACALORICOS
I.Landajo- A Paskual
167
ALIMENTOS
ALIMENTOS RICOS
RICOS EN
EN SAL
SAL
Mantequilla salada
168
ALCOHOL
ALCOHOL
169
RACIONES
RACIONES DE
DE ALCOHOL=10
ALCOHOL=10 GR
GR
Gr(OH)= densidad de OH(0.8)x grados de la bebida x volumen en ml
100
z
I.Landajo- A Paskual
170
ALIMENTOS
ALIMENTOS ESPECIALES
ESPECIALES PARA
PARA
DIABETICOS
DIABETICOS
9
9
9
9
9
No se suelen recomendar
Habitualmente mas caros
No contiene azcar no quiere decir no
grasa.
No grasa no quiere decir no azcar
A veces se consumen sin limite porque
son especiales para diabticos
I.Landajo- A Paskual
171
PLANES
PLANES DE
DE ALIMENTACION
ALIMENTACION
172
Esta calculado para unas dietas de 15001800 cal. segn la cantidad que se sirva.
I.Landajo- A Paskual
173
I.Landajo- A Paskual
174
Forumclinic .
org
NUMERO DE RACIONES
HC :52%
PROTEINAS: 18%
GRASAS : 30%
I.Landajo- A Paskual
175
176
Direcciones de inters
z
http://www.seh-lelha.org/busalimento.aspx
http://www.forumclinic.org/enfermedades/ladiabetes/videos_relacionats
http://www.kelloggs.es/nutricion/index.php
http://www.seh-lelha.org/calena.aspx
http://www.fisterra.com/material/dietetica/anexo2PlaningDietas.
asp
I.Landajo- A Paskual
Volver al ndice
177
I.Landajo- A Paskual
178
Pasadas ~ 2 horas
Rpida humana
o
Anlogo rpido
Poner un 50%
Corregir la siguiente
inyeccin de rpida
segn sea la glucemia
capilar
Intermedia
Anlogo Lento
Mezcla de
Rpida con intermedia
179
ADMINISTRACION DE RAPIDA
EN VEZ DE LENTA
z
Hacerse glucemias entre horas si los valores son < 110 mg/dl y
tomar suplementos de HC rpidos si son < 80 mg/dl
I.Landajo- A Paskual
180
I.Landajo- A Paskual
181
150 gr.
de
HC
1,5 L
3L
30 UNIDADES
EN CASO DE INAPETENCIA
z
20 gr.
de HC
ARROZ
MEDIDA DE 1 YOGUR
VASO LECHE+ 2
GALLETAS
250 GR PURE
DE FRUTAS
Preparacin con
Casenglicol
Continua
184
Ejemplo de raciones de HC en
dieta 1500 cal
185
EQUIVALENCIAS EN HC
2 raciones
de HC
200 ml de zumo colado
1 racin
de HC
- 40 gr de pan
- Una pieza de fruta mediana
- Un cazo de servir de legumbres ,
pastas, patatas.
- 2 vasos de leche
- 2 rodajas de pan Bimbo
186
DIARREAS
z
I.Landajo- A Paskual
Volver al ndice
187
I.Landajo- A Paskual
188
TECNICA
z
Exprimir el dedo hasta conseguir una gota gorda, ordeando el dedo desde la
base hasta la punta. Esta tcnica hay que realizarla con cuidado ya que puede
producir una hemolizacin lo cual llevara a resultados menores
Aplicar la gota en la tira que esta en el medidor, ya sea cubriendo la zona o por
capilaridad y esperar al resultado
ERRORES COMUNES
z
No calibrar el aparato
I.Landajo- A Paskual
190
I.Landajo- A Paskual
191
MEDIDORES UTILIZADOS
Accu-Chek Aviva
Accu-Chek Aviva
Nano
Accu-Chek Compact
Plus (GT)
OneTouch
Ultra 2
OneTouch
UltraMini
UltraEasy
OneTouch
Vita
Roche Diagnostics
LifeScan
LifeScan
LifeScan
Compaa
Principio del test
Roche
Diagnostics
Roche
Diagnostics
Electroqumico
Electroqumico
Fotomtrico
Electroqumico
Electroqumico
Electroqumico
Volumen de muestra
0.6uL
0.6uL
0.6uL
1 l
1 l
1 l
5 sec
5 sec
5 sec
5 sec
5 sec
5 sec
500 (Si)
500 (Si)
500 (Si)
500(Si)
500 (Si)
350 (Si)
7,14, 30 das
7,14, 30 das
No
7,14 & 30
das pre,
post prandial y
ayunas
Capilar
Capilar
Capilar
Capilar
Capilar
Capilar
SI/ IR
SI/ IR
SI /IR
Si/cable
Si/cable
Si/cable
Automtica
mediante Chip
Automtica mediante
Chip
Automtica
Manual (49
cdigos)
Manual (49
cdigos)
Pre-codificado
SI/SI
SI/SI
SI/SI
Si/ No
Si/No
Si/No
10-600
10-600
10-600
20-600
20-600
20-600
Mtodo de referencia
Plasma
Plasma
Plasma
Plasma
Plasma
Plasma
Rango de hematocrito
20-70
20-70
25-65
30-55
30-55
30-55
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Memorias(Fecha y hora)
Promedios
Tipo de muestra
Conexin ordenador
Codificacin
Deteccin de falta de
muestra/ Redosifica
I.Landajo- A Paskual
Foto Tira
192
MEDIDORES UTILIZADOS
Precision Xceed
Precision XTRA
Optium Xceed
Freestyle Flash
Papillon mini
Freestyle Lite
Contour Link
Elite/Elite XL
Breeze 2
Glucocard
G/Glucocard G +
Glucocard
Memory
Abbott
Abbott
Abbott
Bayer
Bayer
Bayer
A.Menarini
Diagnostics
A.Menarini
Diagnostics
Electroquimico
Electroqumico
Electroqumico
Electroqumico
2 L
1 L
0,6 L
2 L
30 seg
5 seg
5 seg
30 seg
20/120 (Si)
420 /SI
450/ SI
20 /SI
Foto Medidor
Compaa
Principio del
Electroqumico
Electroqumico Electroqumico Electroqumico
test
Volumen de
0, 3 L Glucosa
0,3 L
0,3 L
0,6 L
Muestra
1,5 L c.cetnicos
Tiempo del
3 seg Glucosa
5 seg
5 seg
5 seg
resultado
10 seg c.cetnicos
Memorias
450/ SI
400 /SI
400 /SI
480 /SI
(fecha y hora)
Promedios
7, 14 y 30 das
7, 14 y 30 das 7, 14 y 30 das 7, 14 y 30 das
Tipo de muestra
Capilar
Capilar y venosa Capilar y venosa
Capilar
Conexin
SI /Cable
SI /Cable
SI/ Cable
Si
ordenador
Automatico
Codificacin
No requiere
No requiere
No requiere
mediante chip
Deteccin de
falta de
SI / NO
SI / SI
SI / SI
SI / NO
muestra/
Redosifica
Rango de
resultados
20 - 500
20 - 500
20 - 500
10 - 600
mg/dl
Mtodo de
Plasma
Plasma
Plasma
Plasma
referencia
Rango de
30 - 60
15 - 65
15 - 65
0 - 70
hematocrito
Apto para
NO
NO
NO
SI
neonatos
Foto tira
1/14 dias
Capilar
7, 14 y 30 das
14 dias
NO
Capilar
Capilar y venosa Capilar y venosa
NO/SI
SI /Cable
SI /Cable
NO
No requiere
No requiere
No requiere
Tira codificadora
NO
SI / NO
SI / NO
NO
20 -600
10 - 600
10 - 600
20 -600
Plasma
Plasma
Plasma
Plasma
20 - 60
20 - 55
NO interfiere
20 - 60
NO/ SI
NO
NO
NO
MEDIDORES UTILIZADOS
Cifras por encima de 300 sugieren determinacin de cetonrias (Aunque algunos medidores no lo sugieran
seria conveniente realizarlo)
El Hcto elevado o bajo puede interferir bajando o subiendo respectivamente la glucemia capilar
Un volumen insuficiente puede ocasionar que la reaccin no tenga lugar, que suene algn tipo de alarma
o puede haber oportunidad de colocar 2 gota en un tiempo prudencial o dar resultado incorrecto por
escaso volumen. Estas situaciones obligaran a repetir la prueba
Algunos azucares como Xilosa, Galactosa y Maltosa pueden alterar el resultado de las glucemias . La
Maltosa es el producto de degradacin de la Icodextrina , polimero presente en las soluciones de Dialisis
Peritoneal. En pacientes sometidos a dicha dilisis , la determinacin de las glucemias puede verse
alterada, si se utilizan medidores cuyo enzima reacciona con estos azcares, ya que los capta como
glucosa y elevan el resultado .Los medidores no afectados por este problema son : Optium, Glucocard G,
Glucocard G +,Glucocard Memory, Elite, Elite XL y Breeze 2, One Touch Vita,One Touch Ultra 2, y One
Touch Ultra Easy. Otros productos como la Vit. C ,Paracetamol, oxigeno etc pueden tambien alterar los
resultados por otras diferentes razones.
Caducidad: En general despus de abierto el tubo es de 3 meses , pero si el tubo quedara abierto es de 1 mes.
Las tiras que viene en blister o tambor, es la fecha que marca el envase
Restos en zonas de puncin de ciertos productos ( fruta , dulces, cremas corporales ..) pueden alterar el
valor de la glucemia capilar aumentandola falsamente, as como el tener las manos mojadas o sudorosas
puede diluir la gota y dar un resultado menor.
http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications/ucm176992.htm
I.Landajo- A Paskual
194
I.Landajo- A Paskual
195
Utiliza
como
iontoforesis.
mtodo
la
196
Volver al ndice
198
I.Landajo- A Paskual
199
HIPOGLUCEMIA
Es una complicacin aguda de la diabetes .Una forma
correcta de definir la hipoglucemia es diciendo que:
z
normoglucemia
hipoglucemia
( Triada de Whipple)
hiperglucemia
I.Landajo- A Paskual
200
I.Landajo- A Paskual
201
SINTOMAS
Catecolamnicos:
z Sudor
z Temblor
z Frialdad
z Palpitaciones
z Debilidad
z Palidez
z Nerviosismo
z Hambre
z Visin borrosa..
Neuroglucopnicos:
z
z
z
z
z
z
z
Comportamiento
anormal( desinhibicin,
agresividad..)
Cefalea
Confusin
Letargo
Estupor
Convulsiones
Coma..
I.Landajo- A Paskual
202
203
204
LA GRAVEDAD DE LA
HIPOGLUCEMIA
Va a depender en gran parte :
z Por la actividad que este realizando
(conducir, nadar, escalar ,manejar
maquinaria peligrosa etc.).
205
HIPOGLUCEMIAS
ASINTOMTICAS
Pueden aparecer:
z En diabetes con neuropata autonmica
z
I.Landajo- A Paskual
206
I.Landajo- A Paskual
207
HIPOGLUCEMIAS NOCTURNAS
Son potencialmente mas graves porque no
todas las hipoglucemias despiertan al
diabtico .
Debemos sospechar de su existencia ante:
Sudoracin
Pesadillas
Agitacin nocturna
Cefaleas matutinas
I.Landajo- A Paskual
208
EFECTO SOMOGYI
209
ETIOLOGA
Insulina:
Dosis excesiva de insulina
Absorcin variable ( calor , masaje, lipodistrofia y ejercitar
zona de inyeccin)
Alimentacin :
Retraso , omisin o disminucin de la ingesta de HC
Ejercicio :
Aumento del ejercicio sin hacer los ajustes necesarios
Ingesta excesiva de alcohol
I.Landajo- A Paskual
210
DESTACAR EN LA DM 2 QUE:
I.Landajo- A Paskual
211
OTRAS CAUSAS
z
212
213
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA
MODERADA / LEVE
z
214
A FALTA DE
Glucosmn , glucagn , glucosa
hipertnica.. Y en situacin extrema
se podra utilizar una pasta de
azcar mezclado con unas gotas de
agua, de consistencia gelatinosa que
permita la aplicacin mediante los
dedos en la mucosa de la cavidad
bucal.
I.Landajo- A Paskual
216
GLUCAGEN HIPOKYT
I.Landajo- A Paskual
217
ANTE LA DUDA
I.Landajo- A Paskual
218
ACUDIR A URGENCIAS
z
I.Landajo- A Paskual
219
HEMOS RECORDADO LA
HIPO POR QUE .
z
220
Y POR QUE .
z
Porque la hipoglucemia es la causa del 24% del total de las muertes en DM tipo 1.
I.Landajo- A Paskual
221
Volver al ndice
I.Landajo- A Paskual
222
HIPERGLUCEMIA
z
Normoglucemia
I.Landajo- A Paskual
Hipoglucemia
Hiperglucemia
223
SINTOMAS HIPERGLUCEMICOS
z
z
z
z
z
z
z
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Astenia
Adelgazamiento
Boca seca o pastosa
Visin borrosa
I.Landajo- A Paskual
224
CAD
PURA
SHH
PURO
.Aparicin rpida
.Falta grave de Insulina
.Aparicin lenta
.Falta leve de Insulina
Cetosis
+
Acidosis metablica
+
Diabetes Mellitus
I.Landajo- A Paskual
Hiperosmolaridad
+
Diabetes Mellitus
+
(Cetosis ausente o leve)
225
Triglicridos
Hiperglucemia
cidos grasos
Cetosis
Cuerpos cetnicos
I.Landajo- A Paskual
Acidosis metablica
226
SINTOMAS DE CETOACIDOSIS
z
Sntomas cardinales de
hiperglucemia
Olor a acetona
Dolor abdominal
Falta de apetito
Vmitos
Perdida de peso
Deshidratacin
z
z
z
z
Hiperventilacin (Kussmaul)
( patrn acidotico : ph 7-7,2)
Debilidad, hiporeflexia,
Dilatacin gstrica, leo
paraltico, y arritmias cardiacas.
Alteracin de la conciencia que
puede ir desde el coma
cetoacidotico ( 10%), hasta la
normalidad absoluta (20%)
I.Landajo- A Paskual
227
SE CONFIRMA CON ..
Ph < 7,3
I.Landajo- A Paskual
228
ETIOLOGA
Abandono o interrupcin del tratamiento
Primera manifestacin de la diabetes
Disminucin en la administracin de la dosis
correspondiente
Infecciones
IAM
Medicamentos: tiazidas , corticoides
Disminucin del ejercicio fsico sin ajuste del tratamiento
Trasgresiones dietticas( lquidos endulzados )
Estrs
Variacin de la absorcin , tcnica incorrecta de inyeccin
I.Landajo- A Paskual
229
COMO ACTUAR
Si la glucemia es mayor de 250 mg/dl, y existe fiebre o
enfermedad intercurrente
Si la glucemia es mayor de 350 mg/dl, sin sntomas
Realizar determinacin de cetonuria y si la determinacin es superior
a + o ++ actuar como se explica en la siguiente diapositiva
I.Landajo- A Paskual
230
z
z
z
z
Tomar hidratos de carbono en forma liquida cada 1-2 horas( fruta, zumo, compota etc
Comprobar antes de cada dosis: Glucemia y cetonuria.
Si normoglucemia con cetonuria duplique la cantidad de leche o zumo cada 1-2 horas
Acudir al hospital si vmitos persistentes o la glucemia no mejora tras la
administracin de tres dosis suplementarias de Insulina!!
I.Landajo- A Paskual
231
CRITERIOS DE DERIVACION AL
HOSPITAL
z
Deshidratacin
I.Landajo- A Paskual
232
SINDROME HIPERGLUCEMICO
HIPEROSMOLAR (SHH)
F
F
F
F
F
F
F
F
Es mucho menos frecuente que la CAD pero suele conllevar una elevada
mortalidad(20%-40%) , generalmente debidos a otras enfermedades asociadas.
I.Landajo- A Paskual
233
ETIOLOGIA DE SHH
Infecciones
IAM
Diurticos, tiazidas
Stress
Alcohol
I.Landajo- A Paskual
234
FACTORES PREDISPONENTES
I.Landajo- A Paskual
235
QUE HACER
)
)
)
)
Volver al ndice
236
I.Landajo- A Paskual
237
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
CRONICAS
CRONICAS
HIPERGLUCEMIA
ALT.
MICROVASCULARES
ALT
MACROVASCULARES
z
LA HIPERGLUCEMIA
MANTENIDA EN EL TIEMPO
DA LUGAR A UNA SERIE DE
ALTERACIONES
VASCUALRES Y DEL
NEUROPATA
AUTONOMICA
SISTEMA NERVIOSO
ENF
CORONARIA
ACV
ENF.
VASCULAR
PERIFERICA
NEUROPATIA
DEL SISTEMA NERVIOSO
PERIFERICO
RETINOPATIA
NEFROPATIA
PIE DIABETICO
I.Landajo- A Paskual
238
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES MACROVASCULARES
MACROVASCULARES
z
z
z
239
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
MICROVASCUALRES
MICROVASCUALRES
Los principales factores de riesgo para desarrollar una
complicacin microvascular son :
1- Tiempo de evolucin de la diabetes ( en el momento de
diagnostico de la DM tipo 2 un 20% presentan
Retinopata y un 10 % presentan Nefropata, de ah la
importancia de UN DIAGNOSTICO PRECOZ)
2- Grado de hiperglucemia
3- Presencia acompaante de HTA
La Retinopata , Nefropata y Neuropata , constituyen en
los pases industrializados las principales causas de
CEGUERA, IRC Y AMPUTACION NO TRAUMATICA
DE MIEMBROS INFERIORES
I.Landajo- A Paskual
240
RETINOPATIA
RETINOPATIA
z
A consecuencia de la
hiperglucemia mantenida ( y por
medio de mecanismos que no
estn establecidos) ,la
microcirculacin retiniana queda
afectada . Como la retina recibe
las imgenes y las trasmite al
cerebro , si la retina esta afecta la
visin se puede tornar borrosa e
incluso perder
La afectacin de esta zona da
lugar a una hipoxia con oclusin
vascular y como mecanismo
compensatorio se genera la
Vaso proliferacin
I.Landajo- A Paskual
241
RETINOPATIA:
RETINOPATIA:
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Exploracin de Fondo de
Ojo con:
1-Oftalmoscopio
2-Cmara no midritica
3-Biomicroscopia con
dilatacin pupilar
Angiografa con
fluorescena
I.Landajo- A Paskual
242
RETINOPATIA:
RETINOPATIA: CLASIFICACION
CLASIFICACION
z
glaucoma
243
RETINOPATIA
RETINOPATIA
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
Lser: Focal
En rejilla
Parentinofotocoagulacin
En la diabetes tipo 1
1-Al menos a los 5 aos del
diagnostico
2-Al comienzo de la pubertad
3-Posteriormente 1 vez al ao
En la DM tipo 2
1- Al diagnostico
2- Posteriormente cada 3 aos
si no existe retinopata y cada 2
aos para pacientes con
retinopata leve no proliferativa
EN MUJERES EMBARAZADAS CON
DIABETES CONTROL EN EL 1
TRIMESTRE
I.Landajo- A Paskual
244
NEFROPATIA
NEFROPATIA
z
I.Landajo- A Paskual
245
NEFROPATIA:
NEFROPATIA: DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Normal
Nefropata
incipiente
Nefropata
establecida
Orina de 24
horas
( excrecin de
albmina)
<30 mg / 24
horas
Orina minutada
(excrecin de
albmina)
<20
mcg/minuto
Orina matutina
( excrecin de
albmina)
< 30 mg/
gramo de
creatinina
30-300 mg/
gramo de
creatinina
NEFROPATIA: CLASIFICACION
z
NEFROPATIA:
NEFROPATIA: TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Nefropata Incipiente:
-Tratamiento con hipotensores tipo IECA y ARA II
- Reduccin del consumo de protenas de la dieta a menos de
0.8 gr. / Kg. de peso y da
- Control estricto de la glucemia
- Abandono del habito tabaquico
Nefropata establecida:
- Control estricto de la T/A , < 125/75
- Control de los lpidos plasmticos
- Intensificar las medidas previas
IR:
- Intensificar las medidas previas
- Control de todas alas alteraciones electrolticas , anemia,
edemas
IR terminal:
- Dilisis peritoneal ,
- Hemodilisis
- Trasplante renal
I.Landajo- A Paskual
248
NEUROPATIA
NEUROPATIA
249
NEUROPATIA:
NEUROPATIA: CLASIFICACION
CLASIFICACION
La Neuropata se clasifica en:
1- Polineuropata
2- Neuropata autonmica
3- Mononeuropata
4- Neuroartropatia de Charcot
1- POLINEUROPATA DISTAL O SIMTRICA: Es la forma mas comn
de presentacin .con afectacin sensitiva y motora .
Neuropata sensitiva Se caracteriza por una perdida de
sensibilidad de forma progresiva de comienzo distal que se
correlaciona con una perdida axonal. Esta perdida de sensibilidad es
el principal factor de riesgo para desarrollar ulceras en los pies y
amputacin de las EEII
Inicia con una hipersensibilidad de aparicin sobre todo nocturna :
Parestesias , molestias , disestesias. Es el tpico sndrome de
piernas inquietas que se calma al movimiento o introduciendo los
pies en fro, en la que molesta hasta el mero roce de las sabanas y
va progresando hasta la anestesia total del pie. El pie neuroptico
sufre de altas presiones que se distinguen por zonas callosas en la
planta del pie , zonas de alto riesgo de sufrir una lesin
Neuropata Motora: Atrofia de los msculos del pie con disbalance
entre msculos flexores y extensores con predominio de estos
ltimos dando lugar a un pie cavo , dedos en garra, Hallux valgus,..y
a otras deformidades , junto con perdida de almohadilla grasa
plantar de forma que, un apoyo continuado puede llevar a la
aparicin de la ulcera.
NEUROPATIA:
NEUROPATIA: CLASIFICACION
CLASIFICACION
2- NEUROPATA AUTONMICA:
- Afectacin digestiva : gastroparesia
- Afectacin genitourinaria : disfuncin erctil
- Afectacin cardiovascular :alteracin del ritmo
cardiaco e hipotensin ortostatica
- Afectacin de glndulas sudorparas por hiper o
hipofuncin
3- MONONEUROPATA:
De origen isqumico y con afectacin de un par
craneal , fundamentalmente el VI , el III y el IV
o ser por atrapamiento y afectar al mediano o
al peroneo. Su sintomatologa difiere en
funcin del par craneal afecto
I.Landajo- A Paskual
251
NEUROPATIA:
NEUROPATIA: CLASIFICACION
CLASIFICACION
4- NEUROARTROPATIA DE
CHARCOT:
Afectacin de los nervios
simpticos que produce una
vasodilatacin con aumento
de
reabsorcin
sea,
colapso articular y cada de
todos los huesecillos del
pie, perdiendo el pie el
arco plantar y tomando
forma de Pie en Mecedora
I.Landajo- A Paskual
252
NEUROPATIA:
NEUROPATIA: DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Para el diagnostico de neuropata se recomienda el cuestionario
de signos y sntomas incluidos en la revisin anual de los
pacientes con diabetes, lo cual consiste en la exploracin de
las diferentes sensibilidades:
1- Sensibilidad algesica: con objeto punzante , tipo palillo,
presionar en la raz de la ua del primer dedo, preguntar si
siente dolor y alternar objeto puntiagudo con romo
2- Sensibilidad Tctil: Utilizar algodn y preguntar si siente
que le tocan
3- Sensibilidad vibratoria: Utilizar un diapasn de 128 ciclos
por segundo . Reposar en la punta del dedo gordo .
Asegurarse que diferencia la vibracin del tocar
4- Reflejos aquileos . Percutir con martillo en el Tendn de
Aquiles. Utilizar maniobras de refuerzo si fuera necesario
5- Sensibilidad a la presin: el paciente tumbado y con los
ojos cerrados debe reconocer las veces que le tocamos con
el monofilamento( previamente le explicamos lo que va a
sentir en la mano). Utilizar el monofilamento de 10 gr.
Como alternativa al cribaje completo puede
utilizarse nicamente el monofilamento de 10 gr. por ser
una prueba que identifica al 90% de los pacientes
con test neurolgicos ms completos anormales.
4 puntos negativos supondran diagnostico de neuropata
I.Landajo- A Paskual
253
ESTADIAJE
ESTADIAJE DE
DE LA
LA EUROPATIA
EUROPATIA
Estadio 0: No existen ni signos ni sntomas
Estadio 1: Neuropata subclnica: No existen ni signos ni sntomas pero los test
ponen en evidencia alteraciones en su funcin
Estadio 2: Neuropata clnica: Existen signos y sntomas .Varios tipos dentro de
este estadio:
a.- Dolorosa crnica : sntomas positivos que se incrementan por la noche y ceden
con el movimiento , calambres, pinchazos, quemazn o sensaciones dolorosas.
ausencia en la percepcin de determinadas sensaciones y ausencia o
reduccin en los reflejos osteotendinosos, sobre todo a nivel Aquileo
b.- Dolorosa aguda: dolor agudo, asociado a mal control de la diabetes ,
coincidiendo con una mejora . Habitualmente hiperestesia de distribucin
difusa , pero escasos signos sensitivos. Son normales los exmenes
neurolgicos. Es la forma menos frecuente de presentacin
c.- No dolorosa crnica: Ausencia de signos positivos, ocasionalmente
acorchamiento , hormigueo de predominio nocturno, perdida de percepcin de
sensacin trmica , algesica y vibratoria, perdida del reflejo Aquileo. La perdida
de la sensacin algesica supone alto riesgo de sufrir agresiones en los pies
Estadio 3: Complicaciones avanzadas de la Neuropata, lesiones en los pies ,
ulceras , amputaciones , deformidades neuropticos, pie de Charcot
I.Landajo- A Paskual
254
NEUROPATIA: TRATAMIENTO
La evaluacin para el diagnostico de neuropata
debe realizarse de forma anual en el Estadio 0y1
En el Estadio 2 si el paciente esta sintomtico debe
recibir tratamiento analgsico. En el dolor crnico,
los antidepresivos triciclitos , la carbamazepina y la
gabapentina resultan tiles. En el dolor agudo los
analgsicos no esteroideos , triciclicos y opiceos
tienen xito relativo. En el caso de neuropata no
dolorosa deben ser remitidos a centro especializado
en el tratamiento de pie de riesgo ya que los
programas educativos y tratamiento continuado
resultan cruciales para la progresin al siguiente
estadio. En estos estadios el podlogo y el ortesico
, la enfermera educadora, el endocrino .. Juegan un
papel crucial.
I.Landajo- A Paskual
255
PIE
PIE DIABETICO
DIABETICO
z
I.Landajo- A Paskual
256
PIE
PIE DIABETICO
DIABETICO
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
La diabetes afecta a los pies de dos
formas:
1- Perdida de sensibilidad: Puede
dar lugar a cambios en la forma
del pie, provocando nuevos puntos
de presin en los cuales se
pueden formar ampollas rozaduras
o ulceras.
Un sencillo corte o una rozadura
pasaran desapercibidos
2 - Mal aporte de sangre a los pies :
provoca que las ulceras curen con
mayor dificultad
I.Landajo- A Paskual
de los pacientes
diabticos presenta patologa
del pie
a lo largo de su vida y
el 25% termina en amputacin
El 85% de las amputaciones
viene precedida de una ulcera
257
PIE
PIE DIABETICO
DIABETICO
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
NEUROPATIA
SISTEMA AUTONOMICO
SISTEMA SENSITIVO
SISTEMA MOTOR
ANHIDROSIS
INDOLORO
ATROFIA MUSCULAR
NEUROARTROPATIA
CAMBIOS EN LA CARGA
INFECCION
PIE DEFORME
AMPUTACION
INFECCION
I.Landajo- A Paskual
258
PIE
PIE DIABETICO
DIABETICO
DE LA DEFINICION DE PIE
DIABETICO PODEMOS
VER QUE EXISTEN
VARIOS TIPOS DE PIE:
1 - PIE NEUROPATICO
2 - PIE ISQUEMICO
3 - PIE MIXTO O
NEUROISQUEMICO
Pie diabtico
ITB
ITB 0.9-1.2
DESCARTA ISQUEMIA
COMO CAUSA 1
PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD
POSITIVA
TRAUMATICA
ISQUEMIA
PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD
NEGATIVA
NEUROPATICA
POSITIVA
NEGATIVA
ISQUEMICA
MIXTA
INFECCION
EN EL DIABETICO EL SISTEMA
INMUNE ESTA ALGO DEPRIMIDO POR LO QUE EL
RIESGO DE INFECCION ES ELEVADO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DE
DE PIE
PIE ISQUEMICO
ISQUEMICO -ITB
ITB // INDICE
INDICE YAO
YAO
Consiste en tomar las tensiones de
ambos brazos y quedarse con la
sistlica mayor , despus tomamos
la t/a sistlica de pies en zona de
arteria pedia y tibial posterior y
nos quedamos con el valor mas
elevado , posteriormente
realizamos la divisin de la toma
del tobillo entre la toma en el
brazo y el resultado lo
interpretamos segn el cuadro
indicado. Este mtodo es el
empleado para diagnostico de Pie
isqumico
Material utilizado :
Manguito de t/a estndar y
Sonda doppler
Se debe derivar a vascular
si ITB < 0.6 o lesiones
dstales
ITB
Significado
> 1,2
Calcificacin
arterial
( Endurecimiento de
la capa media
arterial)
0,9-1,2
Normal
0,6-0,9
Claudicacin
moderada
< 0,6
Enf de vasos
grave
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DE
DE PIE
PIE NEUROPATICO
NEUROPATICO
La deteccin precoz del pie neuropatico puede evitar
la aparicin de ulceras
y amputaciones. Es muy importante hacer una buena exploracin de las sensibilidades : SUPERFICIAL,
PROFUNDA
EXPLORACIN A LA SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL:
1- sensibilidad tctil: con algodn o pincel se toca
en dorso o lateral del pie , el paciente debe
reconocer cuando le tocamos , se considera
perdida cuando el paciente no es capaz de
detectar el pincel o algodn
2- sensibilidad al dolor: con objeto no punzante se
oprime en la raz de la ua del primer dedo en
las cabezas metatarsales de 1 y 5 dedo y en
la base del 1 dedo con cuidado de no
provocar lesin se considera que se ha
perdido la
sensacin dolorosa protectora
cuando el paciente no es capaz de notar dolor(
puede notar que le tocan y no dolor)
3- sensibilidad trmica: con una barra metlica por
un lado y de PVC, plstico , madera por el otro
se combina tocando en lateral o dorso del pie
por ambos lados( metal y PVC ) y ha de ser
capaz de diferenciar el fro del metal con el
calor del PVC, madera..
I.Landajo- A Paskual
261
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DE
DE PIE
PIE NEUROPATICO
NEUROPATICO
EXPLORACIN
DE
LA
SENSIBILIDAD
PROFUNDA: VIBRATORIA Y PRESORA
Sensibilidad vibratoria: se utiliza el diapasn de 128
Hz, se explica al paciente lo que va a sentir en la
palma de la mano y posteriormente se pasa a
realizar la prueba en el pie. Se golpea el diapasn
en la palma de la mano para hacerlo vibrar y se
coloca a nivel de maleolo peroneal y tibial y
repliegue ungueal del 1 dedo .El paciente debe
distinguir si vibra y cuando deja de vibrar. Si cuando
indica que ha dejado de vibrar nosotros seguimos
percibiendo vibracin es que la sensibilidad esta
disminuida
Existe tambin el diapasn graduado de Rydel en el
cual durante la vibracin y en el extremo del
diapasn se observa la imagen de un triangulo y el
vrtice superior de ese triangulo marca un numero
del 0 al 8 . En el numero que el paciente deje de
notar la vibracin nos indica si esta dentro del rango
de normalidad , si deja de notar en el 4 o menor
significa que la sensibilidad esta disminuida
I.Landajo- A Paskual
262
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DE
DE PIE
PIE NEUROPATICO
NEUROPATICO
Sensibilidad Presora:
z
Para ello se utiliza el monofilamento de Siemens-Weinstein , compuesto por un
hilo de nylon que realiza un presin de 10 gr
z
Se aplica perpendicular a la planta del pie hasta que el hilo se incurve como en la
figura y se mantiene unos segundos
Las ultimas revistas medicas acortan la exploracin a 4 puntos que seria cabeza
del 1 meta, base del 1 y 5 meta y taln y a 1 punto negativo se diagnostica
como perdida de la sensibilidad dolorosa protectora Es la exploracin estrella y se
puede acortar el diagnostico de neuropata a esta exploracin en exclusiva ya que
identifica al 90 % de los pacientes con test mas completos anormales
UN PIE NEUROPATICO ES UN PIE QUE SUFRE MUCHA PRESION , CON GRAN
RIESGO DE ULCERACION, HAY AUTORES QUE CUANDO DETECTAN EL
MINIMO INDICIO DENEUROPATIA ACONSENJAN DERIVAR AL PODOLOGO
PARA ESTUDIOS BIOMECANICOS
I.Landajo- A Paskual
263
ESTUDIOS
ESTUDIOS BIOMECANICOS
BIOMECANICOS
z
I.Landajo- A Paskual
264
PIE
PIE DE
DE RIESGO
RIESGO
El pie es un conjunto de huesecillos
y articulaciones que funcionan en
perfecta armona y equilibrio,
cuando esto se pierde aparece el
pie de riesgo. La ADA consenso
como pie de riesgo en el 2002:
.- Paciente con neuropata perifrica
.- Paciente con enfermedad vascular
perifrica
.- Mal control metablico
.- Retinopata o nefropata
.- Pobre visin
.- Duracin de la diabetes > 15 aos
.- Bajo estandin socioeconmico
.- Uso de tabaco y alcohol
.- Alteraciones biomecnicas
.- H de anteriores amputaciones
I.Landajo- A Paskual
265
CLASIFICACION
CLASIFICACION DEL
DEL RIESGO
RIESGO
Riesgo ( clasificacin)
Caractersticas
Frecuencia de
inspeccin
Bajo riesgo
anual
Riesgo aumentado
Alto riesgo
Pie ulcerado
I.Landajo- A Paskual
266
INSPECCION
INSPECCION DEL
DEL PIE
PIE
I.Landajo- A Paskual
267
OBSERVACION
OBSERVACION DEL
DEL CALZADO
CALZADO
I.Landajo- A Paskual
268
OBSERVAR
OBSERVAR LAS
LAS UAS
UAS
La onicomicosis ( hongos en
las uas), onicocriptosis (ua
encarnada) puede ser
fuente de infeccin
Uas alargadas , gruesas
pueden ser signo de mala
circulacin
I.Landajo- A Paskual
269
ACTUACIONES
ACTUACIONES BASICAS
BASICAS ANTE
ANTE
ALTERACIONES
ALTERACIONES LEVES
LEVES
1- Hiperqueratosis: Hidratacin en zonas de fisuras.
Utilizar un antisptico que no tia
2 - Callos: desbridamiento por podlogo , piedra
pmez( frotando suavemente y en una direccin)
.No utilizar callicidas
3 - Deformidades: Prtesis de silicona , plantillas(
conviene personalizar este tipo de productos)
estos ttos son paliativos el ultimo recurso es la
ciruga ortopdica
4 - Ua incarnata: Corte de uas en recto, limas de
cartn, tto quirrgico
5 - Micosis: Evitar la humedad y antimicticos si se
considera necesario
I.Landajo- A Paskual
270
PIE
PIE DIABETICO
DIABETICO // CLASIFICACION
CLASIFICACION
DE
DE WAGNER
WAGNER
Grado
Lesin
Caractersticas
Callos, cabezas
metatarsianas
prominentes, dedos en
garra, deformidades seas
Ulceras superficiales
II
Ulcera profunda
III
Extensa y profunda ,
secrecin , mal olor
IV
Gangrena limitada
Gangrena extensa
I.Landajo- A Paskual
271
MAL
MAL PERFORANTE
PERFORANTE PLANTAR
PLANTAR
Para que se de el Mal Perforante plantar se han de
cumplir varios factores
Factores predisponentes: neuropata, vasculopatia o
deformidad sea
Factores
desencadenantes
o precipitantes:
Traumatismo mecnico , zapato inadecuado ,
incorrecto corte de uas .
Agravantes: infeccin que provoca dao tisular y la
Isquemia que retrasa la cicatrizacin
I.Landajo- A Paskual
272
LESION
LESION NEUROPATICA
NEUROPATICA
Las caractersticas de la ulcera
neuroptica son:
Se localiza en zona plantar, punta de los
dedos, espacio interdigital , taln..
Zonas que sufren gran presin ante
todo
Presenta un halo de hper queratosis,
halo que conviene retirar ya que impide
la cicatrizacin
Profundidad variable a > profundidad >
riesgo de osteomielitis
Indoloras
I.Landajo- A Paskual
273
TRATAMIENTO
TRATAMIENTODE
DELA
LALESION
LESIONNEUROPATICA
NEUROPATICA
El tratamiento se basa en :
Desbridamiento,
Desinfeccin,
Descarga
Descartar Infeccin
Descartar Afectacin sea
DESBRIDAMIENTO, el tejido
Amputacin
hiperqueratosico hay que rebajarlo
para facilitar la cicatrizacin
DESCARTAR LA INFECCIN
mediante cultivo
Lo mas correcto es la
aspiracin transcutanea
I.Landajo- A Paskual
DESCARTAR AFECTACIN
SEA,
si al introducir
una sonda tocamos hueso indica
Alta probabilidad de osteomielitis
LESION
LESION ISQUEMICA
ISQUEMICA
9
9
9
9
9
9
Las
caractersticas
de
la
lesin
isqumica son:
Aparece en las caras laterales o dorso del
pie
No existe hiperqueratosis
Halo eritematoso
Pie fro
Doloroso
El pie presenta una piel fina sin vello en el
dorso , uas troficas
Tratamiento:
Si el pie es Vasculopatico o isqumico tras
limpieza con suero y asepsia
habra que
derivar al servicio de CV para valorar la
posibilidad de Revascularizacin .
Si es una ulcera abierta : Antibioterapia por
el riesgo de Infeccin y Antispticos de
forma controlada
I.Landajo- A Paskual
275
INFECCION
INFECCION
La infeccin es la responsable de prcticamente
60% de las amputaciones
Signos y sntomas de infeccin pueden ser:
Generales: Mal control metablico
Taquicardia
Leucocitosis
Elevacin de la VSG
Locales:
Mal olor
Eritema
Edema
Supuracin
Crepitacin de tejidos adyacentes
276
DERIVACIONES
DERIVACIONES AL
AL ESPECIALISTA
ESPECIALISTA
Ausencia de pulsos
Coloracin violcea
Sndromes dolorosos
agudos
Ulceras profundas con
visin de tejido subcutneo
Infeccin , linfangitis,
celulitis..
I.Landajo- A Paskual
277
PREVENCION
PREVENCION DE
DE LA
LA ULCERA
ULCERA
DIABETICA
DIABETICA
HIGIENE E HIDRATACION,
SECADO ENTRE LOS DEDOS
INSPECCION PERIODICA
ACUDIR AL PODOLOGO
AL MENOS ANUALMENTE
278
NO CAMINAR DESCALZO
EJERCICIOS
EJERCICIOS PARA
PARA FORTALECIMIENTO
FORTALECIMIENTO
DE
DE LA
LA MUSCULATURA
MUSCULATURA DEL
DEL PIE
PIE
Volver al ndice
279
I.Landajo- A Paskual
280
DIABETES GESTACIONAL
Es la que se diagnostica durante el embarazo
.afecta al 3-5% de todas las embarazadas
En el 80 % de los casos se debe a una respuesta
pancretica deficiente , en el 20% debido a un
incremento de la insulinoresistencia.
Existe un mayor riesgo de desarrollar DM tipo 2 en
la edad adulta.
Datos recientes apuntan a un mayor riesgo de
HTA , dislipemia, y enf CV
En el feto aumenta el riesgo de macrosomia
El pilar fundamental del tto es la dieta , los
hipoglucemiantes orales estn contraindicados
I.Landajo- A Paskual
281
DIAGNOSTICO DE DIABETES
GESTACIONAL
Test de despistaje ( OSullivan)
Administracin de 50 gr. de glucosa y
determinacin de la glucemia plasmtica
una hora despus
Test de confirmacin
Sobrecarga con 100 gr. de glucosa oral y
determinaciones glucmicas , en ayunas, y
1,2,y 3 horas tras SOG
I.Landajo- A Paskual
282
OSULLIVAN
Se realiza a toda embarazada entre las 24 -28 semanas de embarazo
.
Sin embargo a las personas de alto riesgo:
IMC >30 kg/m,
Edad >de 35 aos
Diabetes gestacional previa o intolerancia glucdica
H familiar de diabetes en familiar de 1 grado )
se realizara en el primer trimestre ( segn el Grupo Espaol de Diabetes y
Embarazo)
I.Landajo- A Paskual
283
DIAGNOSTICO DE DM
GESTACIONAL
Si 2 ms
determinaciones son
iguales o superiores
a los de la tabla se
confirma el
diagnstico.
Glucemia en
ayunas
ADA
NDDG
95
105
190
G. A las 2 horas
155
165
140
145
284
OBJETIVOS DE CONTROL
OBJETIVOS DE CONTROL
GLUCEMICO
Ayunas
< 95
1 hora postpandrial
<140
2 horas postpandrial
<120
285
TRATAMIENTO DE DM GESTACIONAL
El pilar fundamental es la dieta , ejercicio y educacin
diabetolgica
Si en 15 das no se consiguen objetivos , se recomienda la
insulinizacin
Los anlogos de insulina de accin rpida (Lispro y Aspart)
pueden usarse en el embarazo pues han demostrado un
mnimo paso placentario y ausencia de evidencia de
teratognesis
Los anlogos de insulina de accin prolongada ( detemir y
glargina) no han sido suficientemente estudiados durante el
embarazo por lo que se recomienda NPH como insulina basal
Los hipoglucemiantes orales estn contraindicados porque
atraviesan la barrera placentaria y pueden incrementar el
hiperinsulinismo fetal, favoreciendo la macrosomia y la
hipoglucemia neonatal.
I.Landajo- A Paskual
286
COMPLICACIONES DE LA DG
MATERNAS
FETALES
Preeclampsia
Polihidramnios
Parto por cesrea
Macrosoma
Parto traumtico
Parto prematuro
Mortalidad perinatal
Ictericia neonatal
I.Landajo- A Paskual
Policitemia
Hipoglucemia
Hiperbilirrubinemia
Hipocalcemia
Distress respiratorio
287
PRONOSTICO
El 90% de las pacientes con DG estn normoglucemicas tras el parto
pero la DG supone 30-50% de recurrencia en posteriores
embarazos
A las 6-8 semanas tras el parto, se debe realizar SOG de 2 horas con
75 gr. de glucosa para valorar la funcin pancretica
Las pacientes con DG tienen un riesgo de 8% de generar una DM tipo 2,
por lo que debe realizarse un consejo sobre hbitos de vida ,
mantenimiento de normopeso y realizacin de ejercicio fsico y
determinarse anualmente la glucemia plasmtica
I.Landajo- A Paskual
Volver al ndice
288
I.Landajo- A Paskual
289
I.Landajo- A Paskual
290
291
A LA VEZ EN EUROPA
Nicholas Paulesco profesor de
fisiologa de la Universidad de
Bucarest aisl lo que el llam
pancretina 8 meses antes que
Banting y Best (Haba
descubierto la insulina).
En esa poca tena lugar la 1 guerra
mundial y Austria ocupaba
Bucarest. Este hecho hizo que no
se reconociera el trabajo hasta
varios aos despus.
El premio Nbel no le fue concedido
porque cuando se reconoci era
demasiado tarde para rectificar.
I.Landajo- A Paskual
292
LEONARD TOMHSON
Fue el primer nio a quien se
inyecto insulina,11-01-1922
,estaba ingresado agonizante
en el Hospital de Toronto.
Tenia 14 aos, pesaba 29
kilos.
La impureza de la insulina de
entonces le provoc
reacciones que obligaron a
suprimir el tto.
Se recuper y muri en 1935
I.Landajo- A Paskual
293
I.Landajo- A Paskual
294
295
LA PRIMERA REFERENCIA
ESCRITA DE LA DIABETES.
Aparece en el papiro de Ebers (1500 a.c.).
Este papiro es un tratado sobre medicina con
877 apartados de distintas enfermedades
como oftalmologa, ginecologa etc.
En su farmacopea aparecen hasta 700
sustancias diferentes como aloes, resinas,
azafrn etc.
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PAPIRO DE EBERS
Actualmente puede verse en la
universidad de Leipzip.
Mide 20,25 m. de longitud por 30
cm. de ancho .Se conserva en
perfecto estado por el
camo utilizado en su
elaboracin.
Se encontr entre las piernas de
una momia en una tumba de
Assasif en Luxor.
Est fechado en el 8 reino de
Amenhotep i. Dinasta XVII
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EBERS
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Avicena
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1621-1675
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Siglo XIX
A mediados de este siglo Claudio
Bernard demostr que el
aumento de la glucosa en
sangre es el signo mas
significativo de diabetes y
describi la importancia del
hgado en el metabolismo de la
glucosa
Francia 1813-1878
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PAUL LANGERHANS
Descubri las clulas insulinares del
pncreas.
Alemania 1847-1888
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EN EL ESTADO ESPAOL SE
UTILIZ POR PRIMERA VEZ EN..
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FAMOSOS HOLIWOOD
Elvis Presley
Miles Davis
Woody Allen
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FAMOSAS
Lyz Taylor
Sharon Stone
Halle Berry
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DEPORTISTAS
Fernando Herrera
triatleta
Joe Frazier
Campen del mundo de
Pesos pesados
Maradona
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MAS DEPORTISTAS
Josu Feijo
Steve Redgrave
Medalla de oro en Sidney
Remo
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Arthur Ashe
Ganador 47 ttulos
Open Australia,
Wimbledon
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MAS FAMOSOS
Jos
Feliciano
Tomas Edison
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TELEASISTENCIA
La teleasistencia es segn Field (1996)
El uso de las tecnologas de la comunicacin y de la
informacin electrnica ,para apoyar y facilitar la
asistencia sanitaria cuando la distancia separa a
los participantes.
El registro mas antiguo es de la dcada de los 50 en
Nebraska, en el que a travs de un circuito
cerrado de televisin se proporcionaba servicios
psiquitricos desde un centro mdico universitario
a un hospital a 200 km.
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TELEASISTENCIA Y DIABETES
Una de las primeras experiencias en Espaa se
realiz en el Hospital de San Rafael de Madrid.
A travs de un telfono mvil con la opcin
especial de enviar sus resultados glucemicos
durante 24 horas y con una alarma que se
recibe en el centro hospitalario a partir de
determinados niveles de glucemia. Ello haca
que miembros del equipo de atencin, que a
travs de una clave tenan acceso a la H
clnica, se pusieran en contacto con el diabtico
para conocer la situacin.
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EMMINENS CONECTA
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EN NUESTRO HOSPITAL..
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OTROS SISTEMAS
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TRANSPLANTE DE PANCREAS
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TRASPLANTES DE ISLOTES
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CELULAS MADRE
ltimamente se ha descubierto que en las clulas madre del
cordn umbilical se produce insulina. Un estudio realizado
por investigadores estadounidenses y britnicos concluye
que las clulas madre obtenidas del cordn umbilical de
recin nacidos pueden ser manipuladas para producir
insulina y que en el futuro es posible que se empleen para
tratar la diabetes. La investigacin fue dirigida por el Dr.
Randall Urban, de la University of Texas Medical Branch
(Estados Unidos), quienes explican que fueron los primeros
en conseguir cultivar grandes cantidades de clulas madre y
dirigirlas para que se asemejaran a clulas beta productoras
de insulina. A juicio del Dr. Urban, "este descubrimiento nos
muestra que tenemos el potencial de producir insulina a
partir de clulas madre adultas para ayudar a las personas
con diabetes". El estudio se publica en "Cell Proliferation" y,
segn los investigadores, ofrece una alternativa al futuro
tratamiento de la diabetes
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ABREVIATURAS
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BIBLIOGRAFIA
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Agradecimientos
Queremos agradecer a los endocrinlogos del
hospital su colaboracin en este trabajo,
porque ellos lo revisaron y corrigieron antes
de sacarlo a la luz.
Dr. Beitia, Dr. Arteaga, Dra. Garca,
Dra. Guimon, Dr. Hernndez y
Dr. Icobalzeta.
y a Rosa Garca (Sub. de Enfermera) por su
ayuda y apoyo durante el proceso de
elaboracin de este trabajo.
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COLABORADORES
Novo Nordisk: www.Novonordisk.es
Roche Diagnostics: www.Accu-Chek.es
Abbott: www.abbottdiabetescare.es
Bayer: www.diabetes.bayer.es
Sanofi Aventis: www. Sanofi-aventis .es
Lilly: www.lilly.es
A.Menarini diagnsticos: www.diabetesmenarini.com
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