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Manual de Actuacin Clnica en las

Unidades Medicalizadas de Emergencias

Manual de Actuacin Clnica en


las Unidades Medicalizadas de
Emergencias

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Manual de Actuacin Clnica


en las Unidades Medicalizadas
de Emergencia

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Manual de Actuacin Clnica


en las

Unidades Medicalizadas
de Emergencia

Gerencia de Emergencias Sanitarias


Castilla y Len. Sacyl

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Junta de Castilla y Len


Consejera de Sanidad
Gerencia Regional de Salud. Sacyl
Gerencia de Emergencias Sanitarias. Sacyl
Febrero 2007

Imprime: Grficas Andrs Martn, S.L.


Paraso, 8 - 47003 Valladolid
Depsito Legal: VA-145/2007

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ndice
Autores. Direccin y coordinacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Las emergencias sanitarias en Castilla y Len . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

Urgencias cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Reanimacin cardiopulmonar en adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Dolor torcico agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sndrome Coronario Agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fibrinolisis extrahospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Edema Agudo de Pulmn Cardiognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Crisis hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manejo extrahospitalario de las arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17
31
43
57
65
73
81
95

Urgencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105

Disnea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

107

Urgencias neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117

Actuacin en el accidente cerebrovascular agudo . . . . . . . . . . . . . . . . .


Crisis epilpticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manejo del coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119
135
143

Urgencias digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151

Dolor abdominal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Hemorragia Digestiva Alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

153
161

Urgencias gineco-obsttricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167

Asistencia al parto extrahospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169

Urgencias peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

189

Reanimacin cardiopulmonar en pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Reanimacin del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Urgencias toxicolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

215

Intoxicacin etlica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

217

Urgencias psiquitricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

223

Traslado del paciente psiquitrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

225

Urgencias traumatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229

Atencin inicial al trauma grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traumatismo vertebral. Lesin meduloespinal traumtica . . . . . . . . . . .
Traumatismo torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traumatismo de extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

231
247
257
267
279
285

Otras urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

293

Analgesia y sedacin en el paciente adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Actuacin sanitaria en accidentes de mltiples vctimas . . . . . . . . . . . .
Actuacin en va pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Certificado de Defuncin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

295
323
339
349

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Autores

Esta Gua de Actuacin ha sido elaborada por personal sanitario


(mdicos y enfermeros) de la Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y Len.

Direccin y coordinacin

Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y Len. SACYL.

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Prlogo
La labor desarrollada por los profesionales del Centro Coordinador de Urgencias y de las Unidades Mviles, ha supuesto una importante mejora en la asistencia de urgencia y emergencia a los ciudadanos de nuestra Comunidad,
constituyendo las Guas de Actuacin Clnica, una referencia documental para el
trabajo en Emergencias.
Las Guas de Actuacin han sido elaboradas por nuestro personal sanitario, y
recogen una serie de procesos asistenciales considerados prevalentes en Emergencias; proporcionan unos criterios homogneos de actuacin en todas y cada una de
las Unidades y permiten as, reducir la variabilidad clnica entre los profesionales a
la hora de actuar ante pacientes con la misma patologa.
A la vez, las Guas son una herramienta que suministra a mdicos y enfermeros, indicadores y estndares de calidad asistencial, medibles y comprobables, que
permiten avanzar en el camino de la mejora continua.
El objetivo de este Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia ha sido la revisin de las Guas de Actuacin editadas anteriormente en la Gerencia de Emergencias Sanitarias y la incorporacin de otras nuevas.
La presente edicin quiere ser un manual til para facilitar y mejorar la asistencia sanitaria urgente, respondiendo as a las necesidades y expectativas de los ciudadanos de Castilla y Len.
Esperamos que la dedicacin, esfuerzo e ilusin con la que el personal sanitario de Emergencias Sanitarias ha trabajado en la elaboracin de las Guas, sea compensado con su utilizacin por parte de los profesionales que desarrollan su
actividad asistencial en el mbito de la medicina de urgencias y emergencias.
Con la seguridad de que la utilizacin de este manual, se ver reflejada en la
atencin sanitaria que reciben nuestros usuarios, quiero felicitar por su labor a todos los que han participado en su elaboracin, revisin y coordinacin, y a la vez,
agradecer su trabajo diario en la asistencia a las emergencias.
VIOLETA MARTNEZ PINDADO
Directora Gerente de Emergencias Sanitarias

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Las emergencias sanitarias


de Castilla y Len

La Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y Len, es un servicio asistencial de mbito autonmico de la Gerencia Regional de Salud (Sacyl), perteneciente a la Consejera de Sanidad, que desde enero del ao 2000, presta asistencia
sanitaria urgente a los ciudadanos de nuestra Comunidad. Funciona de forma permanente las 24 horas del da durante todo el ao.
La forma de acceso de los usuarios al servicio es telefnicamente, marcando
el nmero 112.
Su misin se concreta en la consecucin de un Sistema de Urgencias y Emergencias, mediante la integracin y coordinacin de los recursos de los que dispone
la Junta de Castilla y Len para atender las urgencias y emergencias sanitarias, proporcionndose la atencin con los medios asistenciales con que se cuenta en cada
lugar, y adoptando la respuesta ms adecuada a la situacin clnica de que se trate.

La Gerencia de Emergencias Sanitarias se estructura


del modo siguiente:
1. Un dispositivo Administrativo, la Gerencia. rgano directivo encargado de la
direccin, implantacin, desarrollo y control de las actividades. Al frente de la
misma se encuentra la Directora Gerente, estructurndose el organigrama en
una Direccin Asistencial y una Direccin de Gestin.
2. Un dispositivo Coordinador: El Centro Coordinador de Urgencias (CCU).
nico para toda Castilla y Len, ubicado en Valladolid, e integrado en el sistema 112 de Castilla y Len.
3. Un dispositivo Asistencial, integrado por los recursos propios de la Gerencia de
Emergencias Sanitarias. stos se suman a aqullos que perteneciendo a otros
niveles asistenciales de la Gerencia Regional de Salud, se coordinan con el CCU.

Recursos de la Gerencia de Emergencias, son:


Las Unidades Medicalizadas de Emergencia (UMEs). Situadas en las nueve
provincias de nuestra Comunidad, que se encargan de atender aquellas situaciones
y pacientes que por su gravedad as lo requieren. En la actualidad se cuenta con
veintids Unidades Medicalizadas de Emergencias.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Las UMEs son Ambulancias medicalizadas de Soporte Vital Avanzado, tipo


UVI-mvil, cuya plantilla est integrada por el mdico, el enfermero, el tcnico de
transporte sanitario y el conductor, y su equipamiento incluye aparatos de electromedicina, frmacos y productos sanitarios, apropiados para atender las urgencias
ms graves.
Las Ambulancias de Soporte Vital Bsico (ASVB). Cuya plantilla est integrada por personal tcnico de transporte sanitario y su equipamiento incluye los medios necesarios para realizar un adecuado soporte vital bsico. En la actualidad se
cuenta con ms de cien Ambulancias de Soporte Vital Bsico.

Otros recursos coordinados:


El dispositivo asistencial se completa con el resto de recursos asistenciales
con los que cuenta la Gerencia Regional de Salud en cada provincia para atender
las urgencias sanitarias: Centros de Salud, Servicios de Urgencias de Atencin Primaria y Servicios de Urgencias Hospitalarios; sin olvidar los Helicpteros Medicalizados de Sacyl, cuatro en la actualidad.
En Valladolid, a 30 de enero de 2007

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Urgencias
cardiovasculares

Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

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Reanimacin
cardiopulmonar en adulto

 Introduccin
La asistencia a los pacientes que sufren una parada cardiorrespiratoria, debe
tener como objetivo conseguir que la vctima pueda sobrevivir a dicho evento recuperando una vida activa y de calidad. Para ello, es necesario que los equipos de
emergencias extrahospitalarias tengan un entrenamiento adecuado, as como una
respuesta planificada y ensayada.

 Definiciones
Parada cardiorrespiratoria (PCR). Se define como la interrupcin brusca,
inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecnica del corazn y de la
respiracin espontnea. Se caracteriza por:
Prdida de conciencia.
Ausencia de respiracin espontnea.
Ausencia de circulacin espontnea.
Los ritmos cardiacos que se detectan en el monitor de un paciente en PCR son:
Fibrilacin ventricular (FV). Actividad elctrica catica (ECG: ritmo ondulante).
Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Taquicardia de QRS ancho sin
pulso (ECG: taquicardia ventricular).
Actividad elctrica sin pulso (AESP). Cualquier otro ritmo cardiaco que
no genera pulso.
Asistolia. No hay actividad elctrica cardiaca (ECG isoelctrico).
Reanimacin cardiopulmonar (RCP). La PCR con frecuencia ocurre en personas susceptibles de recuperacin mediante una serie de actuaciones, estas actuaciones son conocidas como reanimacin cardiopulmonar y su objetivo es
conseguir restaurar una actividad cardiaca espontnea antes de que el cerebro haya sufrido daos permanentes. Podemos distinguir entre:

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

RCP Bsica. Slo se utilizan la ventilacin con aire espirado (boca-boca o boca-nariz con o sin dispositivo barrera) y las compresiones torcicas externas. En estos momentos se incluye tambin la desfibrilacin con
dispositivos semiautomticos.
RCP Avanzada. A la RCP bsica se aaden la desfibrilacin manual, tcnicas avanzadas de manejo de va area y ventilacin, as como el uso de
medicacin.

 Etiopatogenia
En adultos la causa ms frecuente de PCR es la parada sbita de origen cardiaco. La muerte sbita de origen cardiaco, se define como la muerte natural e inesperada, debida a un problema cardiaco y que ocurre en corto periodo de tiempo desde
la aparicin de los primeros sntomas. En el 40% de estas vctimas el ritmo de monitor es la Fibrilacin Ventricular
En menor proporcin, la parada cardiaca surge como consecuencia de un problema asfctico (vctimas de trauma, sobredosis de drogas, ahogamiento, ACVA,
etc.) que si no es resuelto en un breve periodo de tiempo derivar hacia una parada cardiaca.

 Clases teraputicas
Clase I. Estas intervenciones son siempre aceptables y se ha probado su seguridad y su utilidad de forma definitiva.
Clase IIa. Estas intervenciones son aceptables, seguras y tiles. Son consideradas de eleccin por la mayora de los expertos.
Clase IIb. Estas intervenciones son aceptables, seguras y tiles. Son consideradas opcionales o alternativas por la mayora de los expertos
Clase indeterminada. Estas intervenciones pueden ser recomendadas pero reconociendo sus lmites
Clase III. Intervencin no recomendada.

 Actitud diagnstica
Se considera que un paciente presenta una PCR cuando encontramos:
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Prdida de conciencia.

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Urgencias cardiovasculares

Reanimacin cardiopulmonar en adulto

Ausencia de respiracin espontnea.


Ausencia de circulacin espontnea.

 Indicadores de inicio de RCP


Ante un paciente con datos de parada cardiorrespiratoria, se iniciaran maniobras de reanimacin cardiopulmonar siempre,, excepto en las siguientes situaciones:
PCR como consecuencia final o esperable:
Enfermedad crnica terminal
Paciente que ha cumplido su ciclo biolgico
Paciente con una enfermedad irreversible
Criterios de muerte irreversible: Livideces, rigidez, etc.
PCR que no ha recibido maniobras de RCP durante un tiempo prolongado, excepto en casos de ahogamiento, hipotermia o intoxicacin por barbitricos.
Si la prctica de RCP supone un grave riesgo para los reanimadores o retrasa la atencin a otras vctimas de catstrofe con mayor posibilidad de
supervivencia.
Se presenta a los reanimadores una orden de no iniciar RCP vlida (ONIR).

 Indicadores de suspensin de la RCP


El paciente recupera un ritmo cardiaco estable con pulso eficaz.
La asistolia contina ms de 20-30 min a pesar de la aplicacin adecuada y
continua de SVA. Las maniobras de RCP no se deben interrumpir mientras el
ritmo del paciente sea potencialmente reversible (FV/TVSP y AESP de causa
tratable).
Se identifica alguna de las condiciones descritas anteriormente como indicacin de no iniciar RCP.

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


En la respuesta ante una PCR por un servicio de emergencias extrahospitalarias, la divisin entre soporte vital bsico y avanzado es arbitraria; en la prctica se
trata de un proceso de reanimacin continuo y est basado en el sentido comn.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Soporte Vital Bsico (SVB)


El SVB nos permite realizar una oxigenacin de emergencia, evitando la anoxia cerebral hasta que se pueda realizar un soporte vital avanzado. Se debe recoger
informacin sobre:
Tiempo transcurrido de la parada cardiorrespiratoria.
Enfermedades y situacin previa.

Secuencia de actuacin
Comprobar inconsciencia. Gritar y sacudir suavemente al paciente.
Colocar a la vctima en posicin de decbito supino y abrir la va area.
Apertura de va area. Se debe utilizar la maniobra frente-mentn para abrir
la va area a toda vctima inconsciente, excepto que se sospeche que tiene una
lesin cervical. Si se sospecha lesin cervical se debe abrir la va area mediante la traccin mandibular o mediante la elevacin mandibular. Si con estas
maniobras no se consigue abrir la va area, se deber extender la cabeza lo suficiente para conseguir una adecuada apertura de la va area.
Mirar si en la boca hay cuerpos extraos o secreciones y retirarlos.
Comprobar si la vctima tiene una respiracin normal
Durante 10 s se debe mirar, escuchar y sentir si la vctima respira con normalidad (no es normal la respiracin en bocanadas, respiracin lenta, ruidosa o
con gran trabajo respiratorio).
Comprobar si la vctima tiene signos circulatorios. Se debe valorar la presencia de pulso carotdeo mientras simultneamente se buscan signos de vida. Todo ello no debe durar ms de 10 s.
Siguiendo esta secuencia se pueden detectar tres posibles situaciones:

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a) Vctima consciente. Precisan valoracin y tratamiento mdico adecuado.


b) Vctima inconsciente pero respira y tiene pulso, se iniciar la valoracin y
tratamiento mdico necesarios.
c) Vctima inconsciente que no respira o la respiracin es inadecuada , pero
tiene pulso carotdeo, (parada respiratoria). Se debe proporcionar ventilacin artificial ,10-12 respiraciones por minuto (aproximadamente 1 cada
5-6 s) con presin positiva al tiempo que se inician otras medidas teraputicas. Es necesario comprobar de forma peridica que el pulso sigue
presente. Independientemente del sistema que se utilice para proporcionar
la ventilacin artificial (boca-boca, bolsa-mascarilla, con o sin oxgeno

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Urgencias cardiovasculares

Reanimacin cardiopulmonar en adulto

suplementario) la recomendacin actual es que cada ventilacin debe durar 1 segundo y con un volumen suficiente como para elevar el trax, evitando ventilaciones demasiado rpidas o demasiado fuertes.
d) Vctima inconsciente sin respiracin y sin pulso carotdeo. Se deben alternar las compresiones torcicas con las respiraciones artificiales. Las compresiones torcicas efectivas son necesarias para producir un adecuado
flujo sanguneo durante la reanimacin cardiopulmonar, por ello, se debe
presionar firme y rpidamente (100 veces por minuto) el trax de la vctima haciendo que este se deprima entre 4-5 cm. Tras cada compresin se
debe permitir que el trax retorne a su posicin original y minimizar el nmero de veces que se interrumpen las compresiones. La relacin compresiones torcicas-ventilacin ser siempre de 30 compresiones: 2
ventilaciones (uno o dos reanimadores). Es aconsejable que la persona
que realiza las compresiones cambie cada 2 minutos.
Algoritmo de SVB.
COMPROBAR QUE HAY RESPUESTA
(sacudir y gritar)
APERTURA DE LA VA AREA
(maniobra frente-mentn o traccin mandibular)
COMPROBAR RESPIRACIN NORMAL
(escuchar, mirar y sentir slo 10 segundos)
COMPROBAR SIGNOS CIRCULATORIOS Y PULSO CAROTDEO
(durante 10 segundos)

VCTIMA
INCONSCIENTE
QUE RESPIRA
Y TIENE PULSO
Iniciar valoracin
y tratamiento adecuado

VCTIMA INCONSCIENTE
QUE NO RESPIRA PERO
CON CIRCULACIN
PRESENTE
Mantener la apertura
de la va area e iniciar
ventilacin artificial
al tiempo que se
complementa con otras
medidas teraputicas

VCTIMA INCONSCIENTE
QUE NO RESPIRA
Y NO TIENE PULSO
Iniciar compresiones
torcicas y alternar
con las ventilaciones
artificiales en una relacin
30:2 hasta contar con un
monitor desfibrilador
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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Soporte Vital Avanzado


En la reanimacin de pacientes adultos solamente hay dos intervenciones inequvocamente eficaces: RCP bsica precoz por los testigos, y desfibrilacin precoz
en la Fibrilacin Ventricular (FV) y Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP). El manejo avanzado de la va area y la administracin de drogas no han demostrado que
aumenten la supervivencia al alta hospitalaria tras la PCR, aunque an se incluyen
dentro de las acciones del SVA. Por tanto, es necesario enfatizar que durante el SVA
debe conseguirse un desfibrilacin precoz y una RCP de alta calidad.
Los ritmos cardiacos asociados a la PCR se dividen en dos grupos: ritmos desfibrilables (FV y TVSP) y no desfibrilables (Asistolia y Actividad Elctrica sin pulso,
AESP). La principal diferencia en el manejo de estos dos grupos est en la necesidad de desfibrilar en los pacientes con FV/TVSP, el resto de las acciones son comunes en ambos grupos.

Algoritmo universal de SVA


Golpe precordial, si est indicado. En ambiente monitorizado se puede dar un
solo golpe precordial cuando la PCR ha sido presenciada y el desfibrilador no
est preparado inmediatamente. Se debe usar el borde cubital del puo fuertemente apretado, descargar un golpe seco desde 20 cm de altura y retirar rpidamente para generar un estmulo similar a un impulso.
SVB. En PCR no presenciado, debe realizarse aproximadamente 2 minutos
de RCP (5 ciclos de 30 compresiones:2 ventilaciones) antes de verificar el ritmo en el monitor. Si la parada es presenciada, se iniciar RCP hasta que el monitor/desfibrilador est preparado.
Anlisis de ritmo.

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Ritmo desfibrilable (FV/TVSP). Los intentos de desfibrilacin con monitores monofsicos, se realizan con una descarga nica de 360 J, tanto para la descarga inicial como para las siguientes. Si se emplean monitores
bifsicos la primera descarga ser de 150-200 J para una configuracin de
onda exponencial truncada o de 120 J para una configuracin de onda rectilnea bifsica; la segunda y sucesivas ser igual o superior a la inicial. Si
se desconoce el tipo onda con el que opera el desfibrilador bifsico se puede utilizar una descarga de 200 J.
Tras la administracin de la descarga se reiniciar inmediatamente la reanimacin cardiopulmonar, comenzando por las compresiones torcicas sin
comprobar previamente el ritmo ni tomar el pulso. Si un choque elctrico
no logra eliminar la FV es posible que esta sea de baja amplitud debido a
que el miocardio no recibe suficientemente oxgeno y sustratos.

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Urgencias cardiovasculares

Reanimacin cardiopulmonar en adulto

La aplicacin inmediata de RCP, especialmente las compresiones, probablemente restaure el flujo sanguneo hacia el miocardio y mejore las posibilidades de xito en la siguiente descarga. Adems, parece que an siendo
efectiva la descarga y consiga eliminar la fibrilacin ventricular, la mayora
de las vctimas presentan un ritmo en el que no hay perfusin durante los
primeros minutos despus de la desfibrilacin.
Despus de realizar estos 2 min de RCP, se analiza rpidamente el ritmo.
Si persiste la FV se administra la siguiente descarga, seguida de 2 min
de RCP.
Si haya un ritmo no desfibrilable y es un ritmo organizado (complejos
regulares o estrechos), se debe intentar palpar brevemente el pulso. Si
se confirma la presencia de pulso se iniciarn los cuidados post-reanimacin. Si hay dudas sobre la presencia de pulso, es necesario continuar la RCP.
Si hay un ritmo no desfibrilable (asistolia o AESP), continuar con el algoritmo segn recomendaciones.

Ritmo no desfibrilable (Asistolia y AESP). Ser necesario realizar inmediatamente maniobras de RCP durante 2 min y reevaluar de nuevo el ritmo. Es
importante reiterar la necesidad de que estas maniobras sean de calidad, en
especial las compresiones torcicas: frecuencia, profundidad, retorno de la
pared torcica a su posicin original y la minimizacin de las interrupciones.
Como en el caso anterior, tras los 2 min de RCP, se debe comprobar el ritmo.
Si no hay un ritmo presente o si no hay cambios en la apariencia del
monitor se reinicia rpidamente la RCP.
Si hay un ritmo organizado se intentar palpar el pulso y si est presente se iniciarn cuidados post-reanimacin.
Si hay duda entre si el ritmo es una asistolia o una FV fina, no se debe
intentar desfibrilar, sino continuar con la RCP. La FV fina que es difcil
de distinguir de una asistolia no ser desfibrilada con xito, es mejor
continuar con una RCP de buena calidad que pueda mejorar la amplitud de la FV y mejorar la posibilidad de xito a un ritmo que perfunda.
Las descargas repetidas en este caso pueden provocar mayor lesin
miocrdica tanto por la electricidad como por las interrupciones del
flujo sanguneo coronario.
Otras acciones a realizar durante la RCP.
Aislamiento de la va area. No hay suficiente evidencia para apoyar el
uso rutinario de ninguna tcnica especfica para mantener la apertura de la
va area, pero parece que la intubacin traqueal es el mtodo ms ptimo.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

El aislamiento de la va area debe realizarse interrumpiendo lo menos posible las compresiones torcicas y siempre debe realizarse una correcta verificacin de la colocacin del tubo endotraqueal mediante evaluacin
clnica y un dispositivo adicional (detector de CO2 exhalado o un detector
esofgico). Un vez conseguido el aislamiento de la va area no se administran ms ciclos de RCP, se proporcionan compresiones torcicas continuas a un ritmo de 100 por minuto y ventilaciones de rescate a una
frecuencia de 8-10 por minuto.
Los dispositivos alternativos para el aislamiento de la va area son la Mascarilla Larngea y el Combitube.
Ventilacin. Todas las respiraciones artificiales, independientemente del
sistema empleado para administrarlas y de si se usa o no oxgeno suplementario, deben durar 1 segundo. El volumen de respiracin pulmonar mediante un baln autoinflable debera ser de 500-600 ml, para ello se
recomienda comprimir una bolsa de 1 litro hasta aproximadamente la mitad y hasta 1/3 si es de 2 litros. En cualquier caso, el volumen administrado debe permitir que el pecho del paciente se eleve visiblemente.
Conseguir una acceso vascular. Se prefiere la administracin de frmacos por va venosa perifrica o intrasea a la endotraqueal.
Es de eleccin la administracin del frmaco por una va venosa central ya que el la concentracin de las drogas es mayor y los tiempos de
circulacin la droga son menores, sin embargo, la colocacin de un catter venoso central requiere interrumpir la RCP y est asociado a muchas complicaciones, por estas razones se utilizan las vas venosas
perifricas. La administracin en PCR de cualquier droga por un acceso venos perifrico debe ser siempre seguido por un bolo de al menos
20 ml de SSF y elevacin de la extremidad 10-20 s.
Si el acceso intravenoso es difcil o imposible se debe considerar la ruta intrasea. La administracin intrasea de drogas parece que consigue unas adecuadas concentraciones en plasma en un tiempo
comparable con la administracin por un catter central. En un adulto
las posibles zonas de insercin son: malolo tibial interno, cndilo femoral externo, cabeza del hmero, difisis del hmero, cresta iliaca,
metfisis distal del radio y calcneo.

24

Si las opciones anteriores son imposibles se pueden administrar algunas drogas por va endotraqueal. La administracin por esta va de frmacos genera unas concentraciones plasmticas impredecibles del
mismo y, en muchos casos, se desconoce la dosis traqueal ptima.

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Urgencias cardiovasculares

Reanimacin cardiopulmonar en adulto

La dosis de adrenalina por va endotraqueal es de 3 mg diluidos en al menos 10 ml de agua estril, parece que la dilucin en este medio permite
conseguir mejor absorcin que si se realiza en suero salino fisiolgico.
Frmacos. La administracin de frmacos debe realizarse lo ms pronto
posible despus de verificar el ritmo, pero sin interrumpir las maniobras
de RCP.
Adrenalina. Independientemente del ritmo de PCR se administra 1
mg de adrenalina cada 3-5 minutos. En el caso de la FV/TVSP persistente tras 2 choques elctricos, se administra 1 mg de adrenalina y despus se repite su administracin cada 3-5 minutos (aproximadamente
cada 2 ciclos del algoritmo). En el caso de Asistolia o AESP administrar la adrenalina tan pronto se consiga un acceso vascular y despus
la dosis se repite cada 3-5 minutos.
Otros antiarrtmicos:
Amiodarona. Si la FV/TVSP persiste tras tres descargas se administran 300 mg en bolo iv. Una dosis posterior de 150 mg puede
darse en la FV/TVSP refractaria o recurrente, seguida de una infusin de 900 mg en 24 horas.
Lidocaina. Puede ser usada como alternativa a la amiodarona si
esta no est disponible, pero no se debe administrar si ya se ha dado previamente amiodarona. La dosis es de 1 mg/kg iv. Si es necesario se puede dar un segundo bolo de 50 mg La dosis total no
debe superar los 3 mg/kg en la primera hora.
Atropina. A pesar de la falta de evidencia sobre que la administracin de atropina en la PCR aumente la supervivencia se sigue recomendando administrar 3 mg de atropina en la asistolia y AESP
lenta (FC <60 lpm).
Sulfato de magnesio. Su uso est indicado en FV refractaria si
hay alguna sospecha de hipomagnesemia. Dosis: 2 g/iv.
Bicarbonato sdico. No se recomienda el uso rutinario de Bicarbonato en la PCR durante la reanimacin o tras la recuperacin de
circulacin espontnea. Solo si la parada est asociada con hiperkaliemia o sobredosis de antidepresivos tricclicos se administra
50 mmol. (50 ml de una solucin al 8,4%).
Cloruro clcico. til solo si la PCR es provocada por una hiperkaliemia, hipocalcemia o por sobredosis con antagonistas del calcio. Dosis: 10 ml de cloruro clcico al 10%.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Corregir las causas potencialmente reversibles. Hipoxia, hipovolemia,


hiper/hipocaliemia, hipotermia, alteraciones del equilibrio cido-base,
neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar, y sobredosis de sustancias txicas o teraputicas.
Algoritmo universal de SVA.
PCR
RCP 30:2
Hasta que el monitor/desfibrilador est conectado
ANALIZAR RITMO
DESFIBRILABLE
(FV/TV sin pulso)

1 CHOQUE
360 J monofsico
150-200 J bifsico

INMEDIATAMENTE
INICIAR RCP 30:2
durante 2 minutos

NO DESFIBRILABLE
(Asistolia/AESP)

DURANTE RCP
Ver posicin y contacto
de los electrodos.
Aislar va area y administrar O2.
Canalizar un acceso venoso.
Administrar adrenalina cada
3-5 min.
Valorar: amiodarona, atropina,
sulfato de magnesio.
Corregir causas reversibles.

INMEDIATAMENTE
INICIAR RCP 30:2
durante 2 minutos

Ritmos desfibrilables:
Fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso
El abordaje inicial de la PCR por FV/TVSP es diferente si la PCR ha sido presenciada o no.
Cuando un equipo del SEM presencia una parada cardiaca en un paciente
monitorizado y tiene a su inmediata disposicin un monitor/desfibrilador.

26

Confirmar la PCR.
Pensar en administrar un puetazo precordial si el paciente est monitorizado y el desfibrilador no est preparado inmediatamente.
Realizar RCP hasta que est preparado el monitor/desfibrilador.

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Urgencias cardiovasculares

Reanimacin cardiopulmonar en adulto

Administrar la primera descarga (360 J en monofsicos y 150-200 J


en bifsicos).
Cundo el equipo del SEM no presencia el paro cardiaco y intervalo de llamada-respuesta >4-5 min.
Confirmar la PCR.
Realizar RCP durante 2 min ( 5 ciclos 30:2).
Administrar la primera descarga (360 J en monofsicos y 150-200 J
en bifsicos).
En ambos casos tras administrar la primera descarga se debe iniciar inmediatamente la RCP, sin comprobar el ritmo y sin comprobar el pulso.
Tras estos 2 min se debe mirar el monitor para analizar el ritmo, si persiste
la FV/TVSP administrar una 2. descarga y reiniciar RCP inmediatamente.
Parar brevemente tras 2 min de RCP y mirar el monitor, si an persiste la
FV/TVSP administrar 1 mg de adrenalina seguida inmediatamente de un
3. descarga y reiniciar RCP. Esta adrenalina ser puesta en circulacin
con la RCP que sigue a la 3. descarga. A partir de este momento la adrenalina se administra cada 3-5 min.
Despus de administrar la primera dosis de adrenalina seguida de la 3.
descarga y 2 min de RCP, si al analizar el ritmo persiste la FV/TVSP se da
un bolo de 300 mg de amiodarona antes de dar la 4. descarga. Una dosis posterior de amiodarona, de 150 mg puede darse en la FV/TVSP refractaria o recurrente, seguida de una infusin de 900 mg en 24 horas.
Durante el tratamiento de la FV/TVSP es necesario.
Aislar la va area.
Asegurar una buena calidad de las compresiones torcicas entre los
intentos de desfibrilacin. Es aconsejable que la persona que realice
las compresiones sea relevada por otra cada 2 min.
Canalizar un acceso venoso.
Comprobar al correcta posicin de palas y electrodos.
Buscar posibles causas reversibles, y si son identificadas se debe intentar corregirlas.
FV resistente a descargas. Persiste tras las tres descargas iniciales.
FV refractaria. Contina pese a todas las intervenciones.
FV recurrente. Desaparece brevemente despus de las descargas o la medicacin
pero despus reaparece.
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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Ritmos no desfibrilables:
Asistolia y actividad elctrica sin pulso
Cuando un equipo del SEM presencia una parada cardiaca y tiene a su inmediata disposicin un monitor/desfibrilador.
Confirmar la PCR.
Realizar RCP hasta que este disponible el monitor.
Comprobar ritmo en monitor.
Cuando el equipo del SEM no presencia el paro cardiaco y intervalo de llamada-respuesta >4-5 min.
Confirmar la PCR.
Realizar RCP durante 2 min (5 ciclos 30:2).
Comprobar el ritmo en monitor.
En ambos casos la secuencia a seguir es continuar con maniobras de RCP
comprobando el ritmo cada 2 min.
Cundo se confirma en el monitor una asistolia o una AESP se administrar 1
mg de adrenalina tan pronto como se consiga un acceso venoso, para despus
continuar administrndola cada 3-5 minutos. Otra droga que se administra es la
atropina, 3 mg iv. (dosis total) en asistolia y AESP lenta (frecuencia <60 lpm.).
Cuando se ha hecho el diagnstico de asistolia se debe comprobar el monitor
cuidadosamente por si estn presentes ondas P, ya que en estos casos es posible que exista respuesta a la colocacin de un marcapasos.
Durante el tratamiento es necesario:
Aislar la va area.
Asegurar una buena calidad de las compresiones torcicas entre los intentos de desfibrilacin. Es aconsejable que la persona que realice las compresiones sea relevada por otra cada 2 min.
Canalizar un acceso venoso.
Comprobar al correcta posicin de palas y electrodos. Es especialmente
importante esta comprobacin en el caso de la asistolia.
Buscar posibles causas reversibles, y si son identificadas se debe intentar
corregirlas.

Cuidados post-resucitacin

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El paciente que sobrevive a un paro cardiaco presenta, habitualmente, importantes alteraciones cardiovasculares y hemodinmicas que deben ser corregidas

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Urgencias cardiovasculares

Reanimacin cardiopulmonar en adulto

adecuadamente para evitar que vuelva a sufrir una PCR. Estos cuidados post-resucitacin deben ser iniciados en el mismo lugar donde se ha conseguido la recuperacin espontnea de la circulacin, aunque no deben retrasar el traslado del
paciente al hospital. El traslado se realizar en SVA.
Va area y ventilacin.
Los pacientes que han sufrido un breve periodo de RCP y se han recuperado inmediatamente con funcin cerebral normal, no precisan
IOT, siendo suficiente la administracin de oxgeno por mascarilla.
Si el paciente permanece inconsciente o mantiene un nivel de conciencia bajo se deber proceder a la IOT, si no se ha realizado previamente. La IOT en esta situacin debe realizarse bajo una adecuada
sedoanalgesia y relajacin.
En cualquier caso es necesario ajustar la ventilacin para conseguir la
normocapnia, controlada por el CO2 espirado y la concentracin de
oxgeno mediante la Sat O2.
Sonda nasogstrica (SNG).
Valorar la colocacin de SNG en pacientes IOT y ventilados mecnicamente, sobre todo si el tiempo de traslado es largo.
Situacin cardiovascular.
Realizar de un ECG de 12 derivaciones y tomar TA.
Obtener un acceso venoso, si previamente no se haba conseguido e
iniciar la perfusin de SSF.
La hipotensin debe ser evitada. Se debe valorar si es secundaria a un
problema de volumen, de bomba o de frecuencia.
Si se trata de un problema de volumen, y a menudo de forma emprica, se administran 200-500 ml de SSF y se revalua. Si despus de 1
2 bolos de lquidos no hay respuesta se puede probar con un inotrpico (dobutamina).
Si el ritmo de paro cardiaco era FV/TVSP y no se administr ningn
antiarrtmico, valorar la administracin de un bolo de amiodarona seguido de una perfusin. Si durante la reanimacin se uso algn antiarrtmico con xito, se debe administrar una infusin continua del
mismo antiarrtmico.
Si aparecen taquicardias supraventriculares, la opcin ms prudente
es no intervenir de forma inmediata, ya que generalmente estar producida por el estado hiperadrenrgico del paro cardiaco. Solo si la TA

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

no mejora o desciende tras un periodo razonablemente breve se iniciar tratamiento de esas taquicardias.
En los casos de bradicardia hemodinmicamente inestable se iniciar
tratamiento segn se indica en el captulo correspondiente.
Valora el tratamiento fibrinoltico en pacientes que sobreviven a reanimaciones breves con traumatismo mnimo y en el ECG presentan signos de IAM con elevacin del segmento ST.
Control neurolgico.
Elevar la cabeza a 30.
Si se consiguen tensiones arteriales medias (TAM) normales, se conseguir un autorregulacin del flujo cerebral normal.
Mantener la normotermia. El aumento de temperatura corporal se correlaciona con un resultado neurolgico pobre tras una PCR, por eso,
es necesario tratar cualquier hipertermia que aparezca en las primeras
72 horas tras la PCR mediante antipirticos o medidas fsicas.
Control de las convulsiones. Usar benzodiacepinas (Diacepam).
Otras medidas.
Control de las glucosa sangunea.

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Dolor
torcico agudo

 Introduccin
El dolor torcico representa una de las causas ms frecuentes de demanda
asistencial en los servicios de emergencias (5-7%). Su valoracin es difcil ya que
en su etiologa se mezclan procesos de diversa gravedad y pronstico.

 Definicin
Se define dolor torcico agudo como cualquier sensacin lgica localizada entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente, que requiere un diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que ello derive un tratamiento
mdico-quirrgico urgente.

 Etiologa
Son mltiples las causas que pueden provocar un dolor torcico agudo por ello
el mdico de urgencias debe orientar su actuacin hacia el despistaje rpido de
aquellos procesos que puedan comprometer la vida del paciente:
Infarto de Miocardio.
Angina inestable.
Taponamiento cardiaco.
Aneurisma disecante de Aorta.
Mediastinitis.
Rotura esofgica.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax a tensin.
Dolor torcico acompaado de inestabilidad hemodinmica y/o disnea.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

TABLA 1. Causas de dolor torcico agudo.


1. Causas cardiovasculares.

Cardiovasculares isqumicas:
Coronariopatas.
Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Valvulopatas: insuficiencia artica, estenosis
artica, estenosis subartica hipertrfica.
Hipertensin pulmonar severa.

Cardiovasculares no isqumicas:

Pericarditis.
Derrame pericrdico.
Taponamiento pericrdico.
Arritmias.
Diseccin artica.

2. Causas no cardiovasculares.

Pulmonares:

TEP.
Hipertensin pulmonar.
Neumona.
Absceso.
Pleuritis.
EPOC, asma, enfisema.
Neoplasias.
Metstasis.
Neumotrax.
Neumomediastino.
Mediastinitis.

Gastrointestinales:

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Esofagitis.
Reflujo gastroesofgico.
Hernia de hiato.
Sm de Mallory-Weiss.
Absceso subfrnico.
Ulcus pptico.
Patologa pancretica.
Patologa biliar.
Perforacin esofgica.

(contina) 

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Urgencias cardiovasculares

(continuacin) 

Dolor torcico agudo

Musculoesquelticas:
Costocondritis.
Hernia de disco cervical o torcica.
Tumores de pared torcica.
Artritis.
Fibrositis.
Lesiones de msculos intercostales.
Traumatismo torcico.
Congnitas:
Deformidad de columna torcica.
Deformidad de pared torcica.
Sm de Marfan.
Fibrosis qustica.
Cardiopatas congnitas.
Otras:
Herpes zster.
Lesiones en mama.
Colagenosis vasculares.
Ansiedad, depresin, simulacin.

 Aproximacin diagnstica
1.

Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales.
Valorar el dolor:

Forma de presentacin.
Existencia de algn factor desencadenante.
Localizacin.
Irradiacin.
Caractersticas.
Intensidad.
Duracin.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Situaciones que agravan el dolor.


Situaciones que disminuyen el dolor.
Sntomas que acompaan al dolor.

2.

Exploracin fsica

Aspecto general:
Inspeccionar piel y mucosas.
Inspeccin y palpacin de la pared torcica.
Nivel de conciencia.
Auscultacin cardiaca y pulmonar.
Presencia de soplos, roces pericrdicos, tercer y cuarto ruido, crepitantes,
roce pleural, abolicin del murmullo vesicular.
Auscultacin y palpacin abdominal:
Presencia de masa pulstil, presencia o ausencia de ruidos intestinales,
signos de irritacin peritoneal.
Exploracin vascular:
Palpar pulsos perifricos.
Buscar signos de flebitis.
Exploracin del aparato locomotor:

3.

Signos inflamatorios.
Deformidades.
Masas.
Reproduccin del dolor a la palpacin.

Pruebas complementarias

Monitorizar: T., TA, FC, FR, Sat O2.


ECG de 12 derivaciones; si es posible debe ser realizado con y sin dolor.

 Patrones clnicos de dolor torcico

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Cualquier dolor torcico puede estar incluido en alguno de los siguientes patrones clnicos.

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Urgencias cardiovasculares

Dolor torcico agudo

Patrn Isqumico
Angor pectoris
Se inicia de forma repentina.
El dolor se localiza a nivel precordial, central, irradiado en ocasiones al cuello,
mandbula, extremidades superiores y epigastrio.
Es de tipo opresivo, constrictivo.
Intensidad variable, generalmente tolerable.
Dura menos de 10-15 minutos, excepto en el angor prolongado, y puede
acompaarse de cortejo vegetativo.
Suele desencadenarse por diversos factores, tales como el esfuerzo, el estrs,
el sueo e incluso el reposo (Angina de Prinzmetal).
Mejora con el reposo, la nitroglicerina (NTG) sublingual o ambos.
En la exploracin pueden encontrarse desdoblamiento del segundo tono, tercer y cuarto ruido, soplo de insuficiencia mitral o puede ser completamente
normal.
El ECG puede ser normal o puede mostrar alteraciones del segmento ST (generalmente elevacin del ST).
Suele haber factores de riesgo cardiovascular: dislipemias, diabetes, mellitus,
hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad

Infarto de miocardio
Dolor de similares caractersticas al anginoso, en lo que respecta a la forma de
inicio, localizacin, irradiacin, intensidad, factores desencadenantes.
Considerar la posibilidad de un infarto silente en ancianos y diabticos e incluso que se presente nicamente como disnea.
La clnica acompaante suele ser ms manifiesta: disnea, edema agudo de pulmn, shock cardiognico, arritmias.
La exploracin depender de la repercusin hemodinmica y complicaciones,
habitualmente aparece un soplo sistlico mitral, cuarto ruido, segundo tono
desdoblado, elevacin de la TA y FC.
El ECG puede mostrar alteraciones del ST, inversin de la onda T, presencia de
ondas Q, aunque puede ser normal.
Suele haber factores de riesgo cardiovascular: dislipemias, diabetes, mellitus,
hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Patrn de Diseccin de aorta


El dolor se inicia de forma brusca.
Se localiza en la parte anterior del trax y se irradia hacia el dorso y el abdomen.
Suele ser desgarrador, lacerante de gran intensidad.
Puede acompaarse de sntomas y signos similares a los del infarto agudo de
miocardio.
En la exploracin podemos encontrar hallazgos caractersticos de la dehiscencia y obstruccin de las arterias principales:
Arteria carotdea o vertebral: coma, sncope, ACVA.
Arterias de los miembros: prdida de pulso arterial, insuficiencia vascular
y asimetras tensionales.
Arteria renal: hipertensin, oliguria.
Arteria coronaria: infarto agudo de miocardio.
Debe sospecharse en varones mayores de 40 aos con hipertensin arterial de
larga evolucin y en pacientes jvenes con enfermedad del tejido conectivo.

Patrn Pericrdico
Dolor de localizacin retroesternal, irradiado a hombro izquierdo y cuello.
Puede haber antecedentes de pericarditis, traumatismo torcico y/o heridas penetrantes en trax.
Puede presentar caractersticas pleurticas, similar al isqumico o sincrnico
con los movimientos cardiacos.
Intensidad variable.
Se agrava con los cambios de postura, durante la inspiracin profunda y a veces con la deglucin.
En ocasiones remite al sentarse o al inclinarse hacia delante.
En el ECG puede haber alteraciones similares a las producidas por un infarto
agudo de miocardio, aunque no suele haber ondas Q significativas y la elevacin del ST puede verse de forma difusa, con mximo en DII.

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En la exploracin podemos encontrar fiebre, roce pericrdico, y signos de derrame pericrdico que dependern de la cantidad de lquido y la velocidad con
la que se acumula: disminucin de los tonos cardiacos, ingurgitacin yugular,
hipotensin arterial y ruidos cardiacos apagados.

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Urgencias cardiovasculares

Dolor torcico agudo

Patrn de Tromboembolismo pulmonar

Dolor de inicio brusco agudo, severo.


Es de caractersticas pleurticas o isqumico si es masivo.
Presenta una intensidad aguda y severa.
Puede acompaarse de disnea, taquipnea, cianosis, hemoptisis, tos, febrcula
taquicardia, hipotensin, sncope, shock, agitacin y ansiedad.
En la exploracin se puede encontrar: desdoblamiento del segundo ruido, roce pleural, ritmo de galope.
El ECG puede mostrar S ancha en DI, Q grande en DIII, onda T invertida desde
V1 a V4, ST deprimido en DIII, Bloqueo de rama derecha transitorio.
Pueden existir factores de riesgo: antecedentes de enfermedad tromboemblica (tromboflebitis), encamamiento prolongado, toma de anticonceptivos, fracturas de pelvis y/o fmur.

Patrn Pleurtico
Es de aparicin progresiva o brusca en el caso del neumotrax espontneo.
Se asocia a: neumonas, traqueobronquitis, pleuritis, neoplasias, mediastinitis,
neumomediastino
Se localiza en pared torcica.
Puede irradiarse a cuello cuando afecta a la porcin mediastnica de la pleura.
Es de carcter punzante.
Se agrava con los movimientos respiratorios, la tos y el estornudo.
En la exploracin pueden encontrarse signos y sntomas que dependen de la
patologa que origina el dolor: fiebre, tos, disnea, ortopnea, etc.

Patrn Esofgico
Esofagitis por reflujo
Puede simular un origen anginoso.
Presenta una localizacin esternal con posible irradiacin a brazo izquierdo y
mandbula.
El dolor es de aparicin nocturna.
Se desencadena con el exceso de ingesta o alcohol, por tomar alimentos muy
condimentados y con la posicin de decbito.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Espasmo esofgico
Es un dolor opresivo o compresivo.
Se localiza en regin retroesternal con irradiacin a mandbula, cuello, espalda o brazo.
Suele aparecer con la ingesta y asocia disfagia tanto para slidos como para lquidos.
Mejora con la administracin de NTG sublingual.

Rotura esofgica
Dolor retroesternal intenso secundario a la mediastintis.

Patrn Osteomuscular

La forma de aparicin es generalmente progresiva.


Su reproduccin a la palpacin de la zona afecta es prcticamente diagnstica.
Puede localizarse en cualquier zona de la pared costal.
No se irradia.
Es un dolor de tipo punzante.
La duracin es prolongada: horas o das.
Se agrava con los movimientos de la caja torcica, el cansancio, la postura incorrecta.
Mejora con los analgsicos y en ocasiones con el calor local.

Patrn Psicgeno
La forma de presentacin puede ser variada:

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Dolor agudo intermitente o como una pualada.


Dolor precordial sin relacin con el esfuerzo.
Sensacin opresiva en trax.
Cuerpo extrao que se desplaza con la deglucin (bolo histrico).

No existe relacin entre el dolor y el ejercicio.


Es de poca intensidad.
La duracin es variable, desde minutos a das.
Aparece asociado a otros sntomas derivados de la ansiedad: hiperventilacin,
respiracin suspirosa

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Urgencias cardiovasculares

Dolor torcico agudo

 Diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial entre dolor torcico isqumico y no isqumico.

Caractersticas del dolor


torcico isqumico

Caractersticas del dolor


torcico que no sugiere
isquemia miocrdica

Localizacin retroesternal.
Carcter opresivo o urente.
Irradiado a hombros, zona cubital de brazo y muecas y
mandbula.
Intensidad y duracin variables.
Sntomas acompaantes: cortejo vegetativo, sncope.
Localizacin primaria o nica en regin abdominal media
o baja.
Dolor que se localiza a punta de dedo.
Dolor que se reproduce con los movimientos y/o a la presin de la caja torcica.
Dolor de varios das de duracin o que aparece como episodios muy breves.
Dolor irradiado a extremidades inferiores.

Diagnstico diferencial segn gravedad.


Patologas
potencialmente graves

Infarto de miocardio.
Angina inestable.
Taponamiento cardiaco.
Aneurisma disecante de aorta.
Mediastinitis.
Rotura esofgica.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax a tensin.
Dolor torcico acompaado de
inestabilidad hemodinmica y/o
disnea.

Patologas
urgentes no vitales

Pericarditis.
Hipertensin pulmonar.
EPOC, asma, enfisema.
Neumona.
Neoplasias, Metstasis.
Derrame pleural.
Brote Ulceroso.
Espasmo esofgico.
Patologa pancretica.
Patologa biliar.
Absceso subfrnico.

Patologas
banales

Patologa
osteomuscular.
Herpes zoster.
Patologa
psicgena:
ansiedad,
depresin,
simulacin.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


Paciente con dolor torcico potencialmente grave
1. Medidas generales

Informar al paciente.
Colocar al paciente en reposo absoluto. Valorar elevacin de la cabeza.
Administrar oxgeno: Mantener Sat O2 >90%.
Canalizacin de va intravenosa perifrica e iniciar fluidoterapia.
Extraccin analtica, si la situacin clnica del paciente lo permite.

2. Medidas especficas
Inicio de tratamiento etiolgico.

3. Traslado
Traslado en SVA.
Si el paciente est inestable trasladar a Hospital de referencia.
Si el paciente est estable valorar indicacin de traslado a Centro til, en
este caso es indispensable que exista confirmacin por el CCU.

Paciente con patologa urgente no vital


El tratamiento de este tipo de pacientes depender de la patologa responsable del dolor y de s esta es subsidiaria de estudio y tratamiento en un centro hospitalario.

1. Medidas generales

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Informar al paciente.
Valorar necesidad de administrar oxgeno.

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Urgencias cardiovasculares

Dolor torcico agudo

Valorar canalizacin de va intravenosa perifrica.


Valorar la posibilidad de extraccin analtica, si la situacin clnica del paciente lo permite.

2. Medidas especficas
Inicio de tratamiento etiolgico, si procede.

3. Valorar destino del paciente


Alta in situ y derivar al Centro de Salud.
Traslado a Hospital de referencia en SVB o SVA.

Patologa banal
1. Alta in situ y derivar al Centro de Salud.

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Sndrome
Coronario Agudo

 Introduccin
En los pases occidentales el Sndrome Coronario Agudo (SCA) representa un
grave problema de salud, ya que las tasas de morbi-mortalidad por esta patologa
son muy significativas, con gran impacto econmico y social.
El SCA constituye para el European Resuscitation Council (ERC), uno de los 5
procesos en los que la atencin sanitaria en la primera hora es determinante en su
pronstico.
La valoracin inicial del paciente con dolor torcico es fundamental para el correcto tratamiento. El objetivo principal de dicha valoracin debe ser identificar lo
antes posible a los pacientes con SCA.

 Definicin
El SCA incluye la Angina Inestable (AI), el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y
la Muerte Sbita (MS). Tres manifestaciones que corresponden a distintos niveles
de un mismo proceso fisiopatolgico, en el que la placa de ateroma complicada por
un proceso trombtico, provoca el inicio de manifestaciones isqumicas.

Formas de expresin
1. Angina inestable
La angina inestable agrupa diversas formas clnicas de evolucin impredecible:
Angor de reposo, incluye:
Angina variante o de Prinzmetal. Se produce por un mecanismo de
vasoespasmo coronario y se caracteriza por la aparicin durante el reposo, con frecuencia durante la noche, estando conservada la capacidad para el ejercicio. Durante la crisis existe una elevacin del
segmento ST.
Angina prolongada. Es aquella en la que el dolor persiste ms de 20
minutos.

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Angor de esfuerzo de reciente comienzo. Angor que aparece con grados


de esfuerzo III/IV de la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society
(CCS) y de menos de un mes de evolucin (ver tabla 1).
Angor progresivo. Es aquella en la que existe un aumento en la duracin, intensidad, frecuencia de la crisis anginosas y/o cambios en el grado funcional en el ltimo mes.
Angor postinfarto, durante el primer mes postinfarto, excluidas las primeras 24 horas.
TABLA 1. Clasificacin del angor de esfuerzo.
Canadian Cardiovascular Society.
Grado I.

El dolor se desencadena por una actividad fsica extenuante. El ejercicio habitual no desencadena dolor.

Grado II.

Existe una ligera limitacin a la actividad fsica habitual.

Grado III.

El paciente padece una limitacin importante de la actividad fsica ordinaria.

Grado IV. El dolor aparece ante mnimos esfuerzos.

2. Infarto agudo de miocardio


En funcin de los hallazgos en el ECG inicial, y teniendo en cuenta que el diagnstico diferencial entre AI e IAM se realiza por estudio enzimtico:
IAM no transmural o no-Q, la necrosis no afecta a todo el espesor del
msculo cardiaco, y suele cursar sin elevacin de ST en el ECG inicial.
IAM transmural o con onda Q, la necrosis afecta a todo el espesor del
msculo cardiaco y suele cursar con elevacin del ST en el ECG inicial.

3. Muerte sbita
Muerte natural de causa cardiaca, brusca, generalmente en la 1. hora (vara segn las distintas definiciones) desde el comienzo de los sntomas agudos, en una
persona con o sin patologa cardiaca conocida.

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Aunque la Angina Estable no se incluye como SCA, el volumen de actividad


que supone para los dispositivos de urgencia prehospitalarios, as como la indicacin de las Sociedades Cientficas de manejo en este medio, recomienda su revi-

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Urgencias cardiovasculares

Sndrome Coronario Agudo

sin en esta gua clnica. Se define como el angor de esfuerzo cuyo patrn clnico
no se ha modificado en los dos ltimos meses. Sin embargo, se aceptan pequeas
variaciones en el umbral debido a agentes extrnsecos (fro, viento, primeras horas
del da) y los episodios espordicos de angor de reposo de escasa duracin e intensidad.

 Actitud diagnstica
La identificacin de los pacientes con SCA en la fase prehospitalaria, a travs
de los Servicios de Emergencias Mdicas (SEM) ser uno de los objetivos prioritarios para reducir la mortalidad prehospitalaria y mejorar el resultado de las intervenciones de revascularizacin al acortar el tiempo hasta las mismas.
En general para el diagnstico de SCA en el medio prehospitalario se utiliza
la anamnesis, la exploracin fsica y la realizacin de pruebas complementarias
que incluyen el electrocardiograma precoz, y actualmente existe la posibilidad de
realizar la determinacin de marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica (Troponinas, fundamentalmente por su cardioespecificidad) a travs de analizadores
porttiles.

1.

Historia clnica
El diagnstico del SCA es fundamentalmente clnico y se basa en datos como:
Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales, especialmente cardiolgicos: Anginas, IAM previos, etc.
Hora de inicio del dolor y duracin del dolor.
Caractersticas y localizacin del dolor: dolor torcico de perfil isqumico
(ver tabla 2).
Factores de riesgo:

Antecedentes familiares.
Dislipemias.
Diabetes mellitus.
Hipertensin arterial.
Tabaquismo.
Obesidad.
Sedentarismo.

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TABLA 2.
Angor

Infarto de miocardio

Localizacin precordial, central, irradiado


en ocasiones al cuello, mandbula, regin
cubital de ambas extremidades superiores, espalda y epigastrio.
De tipo opresivo, constrictivo.
Intensidad variable, generalmente tolerable.
Dura menos de 10-15 minutos, excepto
el angor prolongado.
Puede acompaarse de cortejo vegetativo
(sudoracin profusa, nauseas y vmitos).
Mejora con el reposo, la nitroglicerina
(NTG) sublingual o ambos. La NTG tiene
efectos muy rpidos aliviando el dolor en
menos de 3 minutos siempre que la dosis sea la adecuada, y la forma de administracin correcta. En la angina estable
desaparece.
Suele haber factores de riesgo cardiovascular.

Dolor de similares caractersticas al de la


angina en lo que se refiere a la forma de
inicio, localizacin, irradiacin, factores
desencadenantes.
A veces aparece un IAM silente (sin dolor), sobre todo en ancianos y diabticos
o puede que se presente en forma de
equivalente anginoso: sncope, disnea,
sndrome confusional, accidente cerebro
vascular, debilidad extrema, vmitos de
repeticin, etc.
El dolor es ms intenso y no suele aliviar
con la NTG sublingual, y la duracin es
mayor de 30 minutos generalmente
La clnica acompaante suele ser ms
manifiesta: disnea, edema agudo de pulmn, shock cardiognico, arritmias...
Suele haber factores de riesgo cardiovascular.

Factores desencadenantes y factores que alivian el cuadro clnico:


Factores desencadenantes:

Cambios de temperatura.
Ritmos circadianos.
Comidas copiosas (aumenta el gasto cardiaco).
Crisis de pnico, ansiedad, emociones fuertes.
Relaciones sexuales.
Ejercicio.
Viento.
Tos, defecacin.
Txicos (CO, cocana).
Durante las primeras horas de la maana.

Factores que alivian:

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Reposo o disminucin del ejercicio.


Nitroglicerina.

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Urgencias cardiovasculares

2.

Sndrome Coronario Agudo

Exploracin fsica

Aspecto general. No existen signos fsicos aislados diagnsticos de SCA pero la mayora de los pacientes presentan palidez y diaforesis.
Auscultacin cardiopulmonar. Buscar datos como la presencia de 4. tono
(expresin de la disminucin de la distensibilidad ventricular), 3.er ruido (indica disfuncin ventricular izquierda), soplo sistlico (insuficiencia mitral), crepitantes pulmonares.
Exploracin cardiovascular: palpar pulsos perifricos.
Buscar signos de otras patologas que puedan cursar con angina de origen no
coronario (valvulopata artica, miocardiopata hipertrfica e hipertensiva), as
como posibles causas desencadenantes (anemia, bradi o taquiarritmias, HTA
mal controlada).

3.

Pruebas complementarias

Monitorizacin de constantes: FC, FR, TA,


ECG de 12 derivaciones. Debe ser realizado de forma precoz. Hay que buscar alteraciones del segmento ST y de la onda T, y comparar los ECG durante
los periodos de dolor con los periodos en los que el paciente est asintomtico y si es posible, con ECG previos. El resultado del ECG nos permitir clasificar a los pacientes en alguno de estos grupos (ver tabla 3):
Elevacin del ST o aparicin de BRI presumiblemente nuevo.
Descenso del ST o inversin dinmica de la onda T.
ECG no diagnstico o normal.
Esta clasificacin permitir estratificar el riesgo de los pacientes y elegir la estrategia teraputica ms adecuada:
SCACEST. Sndrome coronario agudo con elevacin del ST, que incluye
el IAM tipo Q.
SCASEST. Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, que incluye
al Angina Inestable (AI) y el IAM tipo no Q.
Marcadores de necrosis miocrdica (si estn disponibles).
Pulsioximetra.
Glucemia capilar.
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TABLA 3.
Elevacin del ST.
Debe existir una elevacin de 0,1 mV en al menos dos derivaciones contiguas del plano
frontal o de 0,2 mV en al menos dos derivaciones contiguas precordiales. Generalmente
se considera la presencia de un bloqueo de rama izquierda de reciente aparicin como
equivalente al ascenso del ST.
Descenso del ST/Inversin dinmica de la onda T.
En estos casos es necesario valorar las alteraciones del segmento ST y de la onda T.
El descenso del ST clsicamente se interpreta como la manifestacin de un IAM no
Q (a excepcin del IAM posterior que se manifiesta con un marcado descenso de carcter especular de V1 a V3).
El descenso difuso del ST con elevacin del mismo en aVR debe hacer sospechar
una estenosis crtica del tronco comn.
Una infradesnivelacin del ST >0,5 mm debe considerarse como un factor de
riesgo.
La inversin aislada transitoria de la onda T puede ser expresin de isquemia aguda
especialmente cuando se observan en derivaciones con R dominantes.
En ausencia de onda Q, la presencia de ondas T profundas ( >0,2 mV), simtricas
con ST ligeramente elevado o isoelctrico en derivaciones, puede indicar una estenosis crtica de la descendente anterior.
ECG no diagnstico o normal
Se consideran cambios inespecficos del segmento ST y la onda T, las infradesnivelaciones del ST <0,5 mV o las inversiones de la onda T <0,2 mV.

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


Angor estable
La conducta a seguir ante una angina estable ser la siguiente:
Colocar al paciente en reposo.
Si el paciente no ha tomado antiagregantes plaquetarios en las ltimas 24
horas, administrar una dosis del antiagregante que estuviese tomando
(150-300 mg de AAS, 75 mg de Clopidogrel).
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Administrar nitritos por va sublingual cada 5 min hasta 3 dosis.

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Urgencias cardiovasculares

Sndrome Coronario Agudo

Si el dolor no cede tras administrar 3 dosis se considerar una angina inestable.


Si el dolor cede valorar el alta in situ remitindole a su mdico de
Atencin Primaria y recomendndole que active el dispositivo de
Emergencias s:
Dolor torcico de caractersticas similares, que no cede con el reposo ni con la aplicacin de nitritos sublinguales (hasta 3 comprimidos administrados a intervalos de 5-10 minutos).
Dolor que dura ms de 20 minutos.
Dolor que se inicia en reposo.
Progresin de la sintomatologa que presenta el paciente: Disminucin del umbral anginoso, aumento de la intensidad, frecuencia,
duracin de los episodios de angina, ya que podramos estar ante
un cuadro de SCA.

Sndrome Coronario Agudo


SCA con elevacin del segmento ST (SCACEST)
1. Medidas generales:
Colocar al paciente en reposo absoluto con elevacin de la cabeza.
Informar y tranquilizar en lo posible al paciente.
Asegurar la permeabilidad de la va area.
Oxigenoterapia, administrar O2 con el dispositivo ms adecuado. Es necesario
mantener una Sat 02 >92%.
Canalizar al menos una va venosa perifrica, evitando la flexura del codo, e iniciar perfusin con suero glucosado al 5%. Contraindicada la va central no
compresible, la va intramuscular y las punciones arteriales. Si es posible, realizar extraccin de sangre para determinacin de enzimas cardiacas.
2. Medidas especficas:
Antiagregantes:
Administrar AAS 250 mg/vo. 1/2 amp./iv. de Inyesprin. Est contraindicado de forma absoluta si hay alergia al frmaco y de forma relativa si el
paciente presenta ulcus gstrico o asma. En caso de intolerancia a los AINES o ulcus se puede asociar Omeprazol o Ranitidina.

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Como alternativa pueden usarse:


Clopidogrel: 300 mg/vo.
Ticlopidina: 250 mg/vo.
Trifusal: 300 mg/vo.
Antianginosos:
Administrar nitritos de forma sublingual (si el paciente no lo ha hecho ya).
Si no hay respuesta a los nitritos sl. o el paciente presenta IAM con insuficiencia cardiaca, IAM anterior extenso o isquemia persistente con HTA se
puede iniciar la administracin de Nitroglicerina iv. Evitar si hay contraindicaciones:

TAS <90 mmHg.


Miocardiopata obstructiva, estenosis mitral o artica severa.
Taponamiento/pericarditis constrictiva.
Hipovolemia.
Bradicardia.
Taquicardia.
IAM de ventrculo derecho.
Toma de Sildenafilo en las 24 horas anteriores.

Analgsicos:
Cloruro Mrfico: Bolos repetidos de 3-5 mg/iv. hasta control de dolor (sin
sobrepasar 15 mg).
Meperidina: Bolos de 30-50 mg/iv. hasta control del dolor (sin sobrepasar
100 mg). til si hay IAM inferior y/o posterior, bloqueos, bradicardia e hipotensin.
Sedacin:
Diacepam: 2,5-5 mg/iv.
Loracepam: 1 mg/vo.
Midazolam: 2,5-5 mg/iv.
Antiemticos:
Metoclopramida: 10 mg/iv.
Valorar si hay indicacin de reperfusin mediante fibrinolisis (ver tabla 4 y gua
de actuacin clnica correspondiente).
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Urgencias cardiovasculares

Sndrome Coronario Agudo

TABLA 4.
CRITERIOS DE INCLUSIN
Clnica
Dolor de tipo coronario de ms de 30 minutos de duracin con elevacin del segmento
ST que no se corrige tras medicacin antisqumica y que no hayan transcurrido ms de
12 horas desde el inicio.
ECG
Cumplir alguno de los siguientes criterios:

Elevacin ST mayor o igual a 1 mm en 2 o ms derivaciones de extremidades contiguas.


Elevacin ST mayor o igual a 2 mm en 2 o ms derivaciones precordiales contiguas.
Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo.
Elevacin ST en cara inferior y descenso de ST en V1-V2-V3-V4 (sospecha de IAM
infero-posterior).

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Contraindicaciones absolutas

Cualquier hemorragia intracraneal previa.


Ictus isqumico en los 3 meses previos.
Proceso neoplsico o malformacin vascular cerebral.
Traumatismo craneal o facial cerrado en los 6 meses previos.
Hemorragia activa.
Sospecha de diseccin de aorta.

Contraindicaciones relativas

Hipertensin arterial no controlada (>180/110).


Traumatismo grave reciente (menor de 3 semanas). Litotricia.
Tratamiento con anticoagulantes orales.
Ditesis hemorrgica (trombocitopenia, etc.).
Puncin vascular en lugar no compresible.
Insuficiencia renal en dilisis o prximo a dializar.
Lser retiniano menor de 2 semanas.
Embarazo-lactancia-parto menor de 30 das.
RCP traumtica o prolongada (>10 minutos) durante el IAM actual.
Ulcus pptico activo.

Pacientes terminales.
Tiempo desde inicio dolor hasta fibrinolisis hospitalaria inferior a 30 minutos.
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Para facilitar la identificacin de pacientes con sospecha de IAM con criterios


de trombolisis y bajo riesgo para la misma, se puede utilizar como orientacin las
tablas de PRIORIDADES del Grupo ARIAM:
Prioridad I

Dolor tpico que no cede


a Solinitrina SL.
ECG con ST elevado >2 mm en
ms de dos derivaciones.
Menos de 75 aos.
Menos de 6 horas
de evolucin.
No contraindicaciones absolutas ni relativas de trombolisis.
TAS >100 TAD <100 mmHg.
FC >50 lpm No BAV ni Taqui
o bradiarritmias.

Prioridad II

Prioridad III

Dolor atpico.
ECG atpico.
Ms de 75 aos.
Entre 6 y 12 horas de
evolucin.
Alguna contraindicacin relativa para usar
trombolisis.
TAS <100 mmHg
TAD >100 mmHg.
FC <50 lpm BAV, Taqui
o bradiarritmias.

Normalizacin del dolor o ECG con Solinitrina SL.


Descenso del ST.
Contraindicacin absoluta de trombolisis.
Ms de 12 horas de
evolucin.
Indicacin de ACTP.
Negativa del paciente
a tratamiento
de riesgo.

En la prioridad I son necesarios todos los criterios, la prioridad II se establece


con alguna de las caractersticas y la prioridad III se establece con alguna situacin
no incluble.
Prioridad I. Define a un grupo de pacientes en los que no hay ninguna
duda de que deben ser tratados con fibrinolticos y adems presentan bajo riesgo de complicaciones por lo que no es justificable una demora en
el empleo de dichos frmacos.
Prioridad II. Grupo de pacientes en los cuales es necesario realizar una
valoracin riesgo-beneficio antes de usar tratamiento fibrinoltico, lo que
puede justificar una demora en su utilizacin.
Prioridad III. Pacientes que presentan alguna condicin que probablemente recomiende otra alternativa teraputica.
En la actualidad la realizacin de fibrinolisis en las UMEs de nuestro servicio
depende de los protocolos y acuerdos de coordinacin que se establecen con los
Hospitales receptores.
3. Traslado:

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Traslado en SVA a Hospital de referencia. Valorar la indicacin del traslado al


centro til, siempre previa solicitud al CCU.
Solicitar preaviso hospitalario.

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Sndrome Coronario Agudo

SCA sin elevacin del ST (SCASEST)


1. Medidas generales:
Colocar al paciente en reposo absoluto con elevacin de la cabeza.
Informar y tranquilizar en lo posible al paciente.
Asegurar la permeabilidad de la va area.
Oxigenoterapia, administrar O2 con el dispositivo ms adecuado. Es necesario
mantener una Sat 02 >92%.
Canalizar al menos una va venosa perifrica, evitando la flexura del codo, e iniciar perfusin con suero glucosado al 5%. Contraindicada la va central no
compresible, la va intramuscular y las punciones arteriales. Si es posible, realizar extraccin de sangre para determinacin de enzimas cardiacas.
2. Medidas especficas:
En el SCASEST no est indicado el tratamiento fibrinoltico pero s los agentes
antiagregantes, los antiisqumicos y los antitrombnicos. Las combinaciones de estos frmacos y la intensidad del tratamiento dependern del grado de riesgo que
presente el paciente.
ESTRATIFICAR EL RIESGO DEL PACIENTE
Se entiende por estratificacin del riesgo a la evaluacin de la probabilidad de
que un paciente con SCA padezca complicaciones cardiovasculares graves (muerte, IAM no fatal, isquemia refractaria o arritmias ventriculares), ya sean a corto o largo plazo.
Requiere una aproximacin multifactorial, y es fundamental para decidir el tipo
de tratamiento. Diversas sociedades cientficas (AHA, ERC, Sociedad Espaola de
Cardiologa) indican que esta evaluacin del riesgo es uno de los objetivos ms importantes en la evolucin y tratamiento precoz de estos pacientes.
Para ello se har una valoracin conjunta de variables clnicas, electrocardiogrficas y bioqumicas (Troponinas) (ver tabla 5).
Medicacin de aplicacin en todos los grupos de riesgo:
Antiagregantes:
Administrar AAS 250 mg/vo. 1/2 amp./iv. de Inyesprin. Est contraindicado de forma absoluta si hay alergia al frmaco y de forma relativa si el paciente presenta ulcus gstrico o asma. En caso de
intolerancia a los AINES o ulcus se puede asociar Omeprazol o Ranitidina.

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TABLA 5. Clasificacin de estratificacin del riesgo.


(Sociedad Espaola de Cardiologa, 2002).
Grupo de alto riesgo. Pacientes que presentan alguno de los siguientes criterios.
Inestabilidad hemodinmica: shock, edema agudo de pulmn, hipotensin arterial o
insuficiencia mitral.
Angina recurrente con tratamiento adecuado.
Angina de reposo con cambios del segmento ST 1 mV durante la crisis.
Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST.
Troponina marcadamente elevada (Troponina T = 10 veces superior su valor normal
(0,01 x 10 = 0,1 ng/ml. Para la Troponina I existen varios mtodos con valores diferentes, pero es vlido tambin el criterio de aumento de 10 veces).
Angina postinfarto.
Arritmias ventriculares graves.
FEV 1 <0,35.
Grupo de riesgo intermedio. Enfermos que no presentan ninguno de los criterios anteriores, pero s alguna de las siguientes circunstancias:

Angor de reposo o angina prolongada con cambios en el ECG en las 18-48 h previas.
Angor de reposo con descenso del segmento ST <0,1 mV.
Onda T negativa profunda en varias derivaciones.
Antecedentes de infarto de miocardio o de revascularizacin coronaria.
Afeccin vascular de otros territorios (cerebral, perifrico).
Diabetes Mellitus.
Edad >70 aos.
Troponina moderadamente elevada (TnT 0,01 y <0,1 ng/ml)

Grupo de riesgo bajo. Enfermos que no presentan ninguno de los criterios ni circunstancias mencionados.

Antianginosos: Administrar nitritos de forma sl. (si el paciente no lo ha


hecho ya). Si no hay respuesta a los nitritos sublinguales iniciar la administracin de Nitroglicerina iv. Evitar si hay contraindicaciones.
Analgsicos:
Cloruro Mrfico: bolos repetidos de 3-5 mg/iv. hasta control del dolor
(sin sobrepasar 15 mg).
Meperidina: Bolos de 30-50 mg/iv. hasta control del dolor (sin sobrepasar 100 mg). til si hay IAM inferior y/o posterior, bloqueos, bradicardia e hipotensin.
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Medicacin aplicable segn el grado de riesgo.

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Urgencias cardiovasculares

Sndrome Coronario Agudo

TABLA 6.
Frmacos

Dosis

Grupos de riesgo

Antiagregantes:
Ticlopidina

250 mg/vo.

Todos los grupos si existe contraindicacin para


administrar AAS

Trifusal

300 mg/vo.

Todos los grupos si existe contraindicacin para


administrar AAS

Clopidogrel

300 mg/vo.

Grupos de riesgo medio y bajo asociado a AAS

Pacientes de alto riesgo que van a ser sometidos


a ICP, generalmente asociado a AAS y Heparina

Inhb. GP IIa-IIIb

Anticoagulantes:
Heparina NF
Enoxaparina

5.000 UI seguidas
Pacientes de riesgo medio y alto, asociada
de una infusin cona AAS
tinua de 10 UI/kg/h
1 UI/kg/12 h sc.

Pacientes de riesgo medio y alto

3. Traslado:
Traslado a Hospital de referencia en SVA.
Solicitar preaviso hospitalario.

Pacientes con ECG no diagnstico o normal


1. Medidas generales:

Colocar al paciente en reposo absoluto con elevacin de la cabeza.


Informar y tranquilizar en lo posible al paciente.
Asegurar la permeabilidad de la va area y valorar la necesidad de administrar O2.
Canalizar al menos una va venosa perifrica, evitando la flexura del codo, e iniciar perfusin con suero glucosado al 5%. Contraindicada la va central no
compresible, la va intramuscular y las punciones arteriales. Si es posible, realizar extraccin de sangre para determinacin de enzimas cardiacas.

2. Medidas especficas:
Administrar AAS 250 mg/vo. o 1/2 amp./iv. de Inyesprin. Est contraindicado
de forma absoluta si hay alergia al frmaco y de forma relativa si el paciente
presenta ulcus gstrico o asma. En caso de intolerancia a los AINES o ulcus se
puede asociar Omeprazol o Ranitidina.

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3. Traslado:
Trasladar a Hospital de Referencia en SVA.
Principales complicaciones relacionadas con el SCA
(Ver tabla)
TABLA 7.
Complicacin

Definicin

Clave diagnstica

Tratamiento

Killip I. TA y auscultacin
pulmonar (AP) normales

Fallo del
ventrculo
izquierdo

Fallo del
ventrculo
derecho

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Insuficiencia
cardaca
izquierda
(clasificacin
de Killip
y Kimball)

Insuficiencia
cardaca
derecha

Observacin

Killip II. Estertores/crepitantes NTG IV


en bases pulmonares.
Furosemida 40 mg iv.
Galope por 3.er ruido.
Cl. mrfico 3 mg/10 min
Killip III.
Estertores/crepitantes
en todos los campos
pulmonares

NTG IV
Cl. mrfico 3 mg/10 min
Furosemida 40 mg iv.
Valorar IECA 25 mg si HTA

Killip IV. Hipotensin arterial


Signos de mala perfusin
distal con o sin estertores
y/o crepitantes

Cargas repetidas de volumen


de 100-200 ml. SSF controlando
auscultacin pulmonar y TA
Si no mejora Dopamina a dosis
crecientes hasta respuesta

Suele coincidir con IAM


inferior.
Signos clnicos:
HipoTA
Baja perfusin perifrica
Ingurgitacin yugular

Suspender perfusin
de vasodilatadores.
Cargas de volumen de 100-200 ml con
SSF vigilando TA y auscultacin pulmonar.
Si no hay respuesta utilizar Dopamina a
dosis crecientes hasta respuesta.

Arritmias

Segn gua clnica

Parada cardiorrespiratoria

Segn gua clnica

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Fibrinolisis
extrahospitalaria

 Introduccin
El Sndrome Coronario Agudo con elevacin del ST (SCACEST) tiene como
mecanismo fisiopatolgico la ruptura de una placa de formacin de un trombo que
ocluya la arteria responsable del infarto (ARI) de manera total y permanente, precisando de un tratamiento de repercusin rpido y eficaz.
La terapia de reperfusin puede ser farmacolgica, se lleva a cabo mediante fibrinolisis, mecnica por medio de angioplastia primaria o bien frmaco-mecnica
que es la angioplastia facilitada (fibrinolisis ms angioplastia).
La realizacin de la angioplastia primaria precisa de centros especializados y
con disposicin durante las 24 horas. Como esta situacin es muy escasa, queda
la fibrinolisis como principal tratamiento.
El objetivo es poder administrar el fibrinoltico dentro de la primera hora desde el comienzo de los sntomas, este es el tiempo de mxima eficacia. En estudios
experimentales se ha demostrado que si se abre la arteria a los 40 minutos se recupera entre el 60-70% del rea afectada. La administracin de fibrinoltico dentro
de la primera hora reduce la mortalidad entre el 30-50%.

 Actitud diagnstica en un paciente con SCACEST


1.

Historia clnica

Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales, especialmente cardiolgicos.
Caractersticas y localizacin del dolor.
Hora de inicio del dolor y duracin del dolor.
Factores de riesgo cardiovascular.
Factores desencadenantes y factores que alivian el cuadro.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

2.

Exploracin fsica

Aspecto general: signos neurovegetativos.


Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin cardiovascular: pulsos perifricos.

3.

Monitorizacin del paciente

Monitorizar constantes: TA, FC, FR.


ECG 12 derivaciones (V3R y V4R si el IAM es inferior) especificando si se hace con o sin dolor.
Marcadores de necrosis miocrdica (si estn disponibles).
Pulsioximetra.
Glucemia capilar.

 Actitud teraputica en un paciente con SCACEST


1.

2.

Medidas generales
Colocar al paciente en reposo absoluto con elevacin de la cabeza.
Informar y tranquilizar en lo posible al paciente.
Asegurar la permeabilidad de la va area.
Administrar oxgeno para mantener una Sat O2 >92%.
Canalizar al menos una va venosa perifrica, evitando la flexura del codo, e iniciar perfusin con SSF. Contraindicada la va central no compresible, la va intramuscular y las punciones arteriales. Si es posible, realizar extraccin de
sangre para determinacin de enzimas cardiacas.

Medidas especficas

Antiagregantes:

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Administrar AAS 250 mg/vo. 1/2 amp./iv. de Inyesprin. Est contraindicado de forma absoluta si hay alergia al frmaco y de forma relativa si el
paciente presenta ulcus gstrico o asma. En caso de intolerancia a los AINES o ulcus se puede asociar Omeprazol o Ranitidina.

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Urgencias cardiovasculares

Fibrinolisis extrahospitalaria

Como alternativa pueden usarse:


Clopidogrel: 300 mg/vo.
Ticlopidina: 250 mg/vo.
Trifusal: 300 mg/vo.
Antianginosos:
Administrar nitritos de forma sublingual (si el paciente no lo ha hecho ya).
Si no hay respuesta a los nitritos sl. o el paciente presenta IAM con insuficiencia cardiaca, IAM anterior extenso o isquemia persistente con HTA se
puede iniciar la administracin de Nitroglicerina iv. Evitar si hay contraindicaciones:
TAS <90 mmHg.
Miocardiopata obstructiva, estenosis mitral o artica severa.
Taponamiento/pericarditis constrictiva.
Hipovolemia.
Bradicardia.
Taquicardia.
IAM de ventrculo derecho.
Toma de Sildenafilo en las 24 horas anteriores.
Analgsicos:
Cloruro Mrfico: bolos repetidos de 3-5 mg/iv. hasta control del dolor (sin
sobrepasar 15 mg).
Meperidina: Bolos de 30-50 mg/iv. hasta control del dolor (sin sobrepasar
100 mg). til si hay IAM inferior y/o posterior, bloqueos, bradicardia e hipotensin.
Sedacin:
Diacepam: 2,5-5 mg/iv.
Loracepam: 1 mg/vo.
Midazolam: 2,5-5 mg/iv.
Antiemticos:
Metoclopramida: 10 mg/iv.
Valorar si hay indicacin de reperfusin mediante fibrinolisis. En general, aplicaremos el fibrinoltico si:
Existen criterios de inclusin.
No hay ningn criterio de exclusin.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

TABLA 1.
CRITERIOS DE INCLUSIN
Clnica
Dolor de tipo coronario de ms de 30 minutos de duracin con elevacin del segmento
ST que no se corrige tras medicacin antisqumica y que no hayan transcurrido ms de
12 horas desde el inicio.
ECG
Cumplir alguno de los siguientes criterios:

Elevacin ST mayor o igual a 1 mm en 2 o ms derivaciones de extremidades contiguas.


Elevacin ST mayor o igual a 2 mm en 2 o ms derivaciones precordiales contiguas.
Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo.
Elevacin ST en cara inferior y descenso de ST en V1-V2-V3-V4 (sospecha de IAM
infero-posterior).

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Contraindicaciones absolutas

Cualquier hemorragia intracraneal previa.


Ictus isqumico en los 3 meses previos.
Proceso neoplsico o malformacin vascular cerebral.
Traumatismo craneal o facial cerrado en los 6 meses previos.
Hemorragia activa.
Sospecha de diseccin de aorta.

Contraindicaciones relativas

Hipertensin arterial no controlada (>180/110).


Traumatismo grave reciente (menor de 3 semanas). Litotricia.
Tratamiento con anticoagulantes orales.
Ditesis hemorrgica (trombocitopenia, etc.).
Puncin vascular en lugar no compresible.
Insuficiencia renal en dilisis o prximo a dializar.
Lser retiniano menor de 2 semanas.
Embarazo-lactancia-parto menor de 30 das.
RCP traumtica o prolongada (>10 minutos) durante el IAM actual.
Ulcus pptico activo.

Pacientes terminales.
Tiempo desde inicio dolor hasta fibrinolisis hospitalaria inferior a 30 minutos.
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Urgencias cardiovasculares

Fibrinolisis extrahospitalaria

El tiempo previsible desde el comienzo de los sntomas hasta la administracin del fibrinoltico sea superior a 1 hora: tiempo prehospitalario (tiempo transcurrido hasta la llegada al hospital) + tiempo hospitalario (tiempo
transcurrido desde la llegada al hospital y la puesta en vena del fibrinoltico) >1 hora.
Administracin del fibrinoltico:
1., administrar Enoxaparina (Clexane).
En pacientes <75 aos: 1 mg/kg, subcutnea.
En pacientes >75 aos: 0,75 mg/kg, subcutnea.
2., administrar el fibrinoltico: Tecneplasa (Metalyse).
Administrar un bolo nico iv. segn peso. Lavar la va con 10 ml de suero
salino fisiolgico antes y despus de la administracin del bolo. No utilizar suero glucosado en la misma va.

Peso

Unidades

ml

Presentacin

<60 kg

6.000 U

6 ml

Metalyse de 8.000 U

60 - <70 kg

7.000 U

7 ml

Metalyse de 8.000 U

70 - <80 kg

8.000 U

8 ml

Metalyse de 8.000 U

80 - <90 kg

9.000 U

9 ml

Metalyse de 10.000 U

90 kg

10.000 U

10 ml

Metalyse de 10.00 U

Cumplimentar la hoja de registro de fibrinolisis extrahospitalaria.

3.

Traslado

Trasladar en SVA.
Antes de iniciar el traslado se comunicar con el CCU para:
Dar preaviso al Hospital de Referencia (UVI Coronaria o Unidad Coronaria).
Confirmar la existencia de camas.
Informar del estado del paciente y la administracin del fibrinoltico.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

 Recomendaciones de tratamiento
en las complicaciones durante la fibrinolisis
Dolor
Nitratos sublingual.
Nitroglicerina iv.: comenzar 10-20 mcg/min (6-12 ml/h).
Morfina: 3-5 mg por va iv., repetir cada 5 minutos.
Meperidina si hipotensin, bradicardia <50 lpm, bloqueo AV.: 30-50 mg iv.,
dosis total: 100 mg.

Arritmias ventriculares
Si provocan inestabilidad hemodinmica: cardioversin elctrica, siendo el
primer choque de 200 J y los siguientes de 360 J. Si persiste administrar amiodarona:
Bolo de 300 mg iv. (2 amp. en 100 SG 5% en 5-10 minutos).
Perfusin de 300 mg en 250 ml SG 5% para 8 horas (ritmo: 11 gotas por
minuto).
Si no provocan inestabilidad, es posible que no precise medicacin antiarritmica. Si fuese necesario administrar amiodarona.

Bradicardia sintomtica-hipotensin
Posicin Trendelembourg.
Sobrecarga de volumen 250 ml en 15-30 minuto.
Atropina 0,5 mg-1 mg iv.
Si no responde a lo anterior: marcapasos transcutneo a una frecuencia de
70 lpm.

Bloqueo AV
Posicin Trendelembourg.
Sobrecarga de volumen 250 ml en 15-30 minuto.
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Marcapasos transcutneo a una frecuencia de 70 lpm.

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Urgencias cardiovasculares

Fibrinolisis extrahospitalaria

Fibrilacin auricular
Si provoca inestabilidad hemodinmica: Cardioversin elctrica con un choque inicial de 200 J y si no cede, los siguientes sern de 300-360 J. Si no se
recupera el ritmo inicial se puede usar Amiodarona:
Bolo de 300 mg iv. (2 amp. en 100 SG 5% en 5-10 minutos).
Perfusin de 300 mg en 250 ml SG 5% para 8 horas, esto es 11 gotas por
minuto.
Si no produce alteraciones, valorar la frecuencia ventricular media (FVM):
Si es menor de 100 lpm.: Observacin.
Si es mayor de 100 lpm.: Amiodarona.

Reaccin alrgica-shock anafilctico


Adrenalina:
Inicio: 0,5 mg sc. + 0,5 mg iv.
Si no responde perfusin: diluir 1 ampolla en 249 ml de SG 5% o SSF
(4 mcg/ml) comenzar a 15 ml/h (1 mcg/ml).
Dexclorfeniramina (Polaramine): 5 mg iv.
Hidrocortisona (Actocortina): 500 mg iv. o Metilprednisolona (Urbason)
1 mg/kg iv.

Sangrado severo
Compresin y reponer volemia.

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Edema Agudo
de Pulmn Cardiognico

 Introduccin
El Edema Agudo de Pulmn (EAP) es un problema mdico comn y constituye una de las emergencias mdicas ms frecuentes; causa un deterioro rpido de la
funcin respiratoria que puede poner en peligro la vida del paciente.

 Definicin
El EAP se define como el acumulo de lquido extravascular en el intersticio pulmonar o en su espacio alveolar como consecuencia de una alteracin del equilibrio
entre las presiones hidrosttica y onctica intra y extravasculares y/o por una alteracin de la membrana alveolo-capilar.

 Etiologa
Las causas del EAP son mltiples, como son los mecanismos implicados en
su fisiopatologa, pero la causa ms frecuente es la elevacin de la presin intracapilar pulmonar, responsable del denominado Edema Agudo de Pulmn Cardiognico (EAPC) que es al que se va a dedicar en esta gua, si bien es necesario conocer
las otras etiologas de cara a un adecuado diagnstico diferencial (tabla 1).
El Edema Agudo de Pulmn Cardiognico puede presentarse con el inicio de
un trastorno cardiaco agudo o, lo ms habitual, como descompensacin aguda de
una Insuficiencia cardiaca crnica:
IAM, a veces indoloro (diabticos) o agravamiento agudo de una miocardiopata isqumica crnica.
Micardiopatas: En la Miocardiopata Hipertrfica el EAP suele estar precipitado por la aparicin de una Fibrilacin Auricular.
Valvulopatas izquierdas: Estenosis mitral, Insuficiencia mitral crnica o
aguda, Insuficiencia artica o Estenosis artica. Puede ser consecuencia

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

de un proceso crnico descompensado por una Fibrilacin Auricular o


agudo, por rotura de las cuerdas tendinosas o velo valvular.
Taqui o bradiarritmias.
Hipertensin arterial no controlada.
Abandono o mal cumplimiento del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica.
Aumento de las demanda metablicas: Anemia, fiebre, ejercicio fsico, tirotoxicosis, etc.
Medicamentos cardiopresores: B-bloqueantes, antiarrtmicos, calcioantagonistas no dihidropiridnicos.
TABLA 1.
1. EAP por aumento de la presin capilar pulmonar: EAP Cardiognico.
2. EAP por trastorno de la permeabilidad capilar: Sndrome de Distrs Respiratorio del
Adulto (SDRA).

Infecciones bacterianas o vricas.


Toxinas inhaladas.
Sustancias exgenas circulantes (venenos, toxinas).
Coagulacin intravascular diseminada.
Reaccin inmunolgica a nivel pulmonar.
Asfixia por inmersin o por humo.
Neumona por aspiracin.
Pulmn de shock en traumatismo no torcico.
Pancreatitis aguda.

3. EAP por aumento de la presin negativa intersticial.


Tras drenaje de gran derrame pleural o neumotrax.
4. Otras causas.

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Edema neurognico (trauma o hemorragia cerebral).


Edema pulmonar de gran altitud.
Embolismo pulmonar.
Post-cardioversin.
Sobredosis de herona o narcticos.
Eclampsia.

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Urgencias cardiovasculares

Edema Agudo de Pulmn Cardiognico

 Actitud diagnstica
Se trata de una situacin que exige un manejo clnico rpido que permita iniciar de forma precoz el tratamiento.

1.

Historia clnica

Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales, es fundamental conocer si el paciente presenta alguna patologa de base que pueda predisponer al desarrollo de un EAP, y los posibles factores desencadenantes ya que alguno de ellos requiere medidas
especficas.
Sintomatologa: Los sntomas se suelen presentar de forma aguda y generalmente, son nocturnos:

Disnea de aparicin brusca o progresiva.


Ortopnea.
Tos.
Expectoracin, puede ser rosada cuando, en las fases avanzadas, el edema
alcanza la mucosa.
Disminucin de la cantidad de orina emitida.
Sudoracin profusa.
La aparicin de otros sntomas, como el dolor torcico puede poner en
alerta sobre la etiologa subyacente.

2.

Exploracin fsica

El paciente adopta la posicin de sedestacin con los brazos apoyados en la


cama y las piernas colgando y se objetiva:
Mal estado general.
El paciente se encuentra inquieto o agitado, aunque en fases avanzadas
puede presentar obnubilacin con disminucin progresiva del nivel de
conciencia por hipoxemia y fatiga muscular, lo que presagia una claudicacin ventilatoria inminente.
Palidez (en ocasiones cianosis y livideces) y frialdad cutnea.
Sudoracin profusa.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Taquipnea, aumento del trabajo respiratorio con tiraje supraclavicular e intercostal.


Ingurgitacin yugular.
Hepatomegalia.
Edemas perifricos.
Auscultacin cardiopulmonar:
Auscultacin cardiaca: es tpico un ritmo de galope por un tercer ruido. La
auscultacin de soplos puede ser indicativo de valvulopatas.
Auscultacin pulmonar: se auscultan crepitantes de mediana a gruesa burbuja distribuidos por ambos hemitrax, en ocasiones acompaados de sibilantes.

3.

Pruebas complementarias

Monitorizar constantes: T, FC, FR y TA.


Pulsioximetra.
ECG de 12 derivaciones.

 Diagnstico diferencial
Edema pulmonar cardiognico

Edema pulmonar no cardiognico

Estado de bajo gasto: frialdad de extremidades, sudoracin excesiva, cianosis perifrica, cuadro confusional.
Ritmo de galope y crepitantes hmedos.
Ingurgitacin yugular.

Estado de alto gasto: extremidades calientes.


No hay ritmo de galope, hay crepitantes secos y sibilancias.
No Ingurgitacin yugular.
Datos de enfermedad primaria: neumona,
sepsis, txicos...

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


1.

68

Medidas generales

Tratamiento postural: paciente sentado y con las piernas colgando, para disminuir el retorno venoso.
Administrar oxigeno en mascarilla tipo venturi al 50% o mediante mascarilla
reservorio. Si se sospecha retencin de CO2 hay que utilizar FiO2 al 24%.

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Urgencias cardiovasculares

Edema Agudo de Pulmn Cardiognico

Valorar la necesidad de IOT con ventilacin mecnica y PEEP si:


Hipoxemia refractaria a pesar de suplementos de O2 al 50%.
El trabajo respiratorio es muy intenso (FR >35-40).
Canalizar una va venosa perifrica e iniciar perfusin con S Glucosado 5% a
una velocidad de mantenimiento (7 gotas/min). Si es posible, se realizar la extraccin de sangre para analtica.
Valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical.
Tratamiento farmacolgico. Ser segn las cifras de TAs:
TAs entre 160 y 90 mmHg.
A) Iniciar el tratamiento con los siguientes frmacos:
Nitroglicerina. Acta disminuyendo el retorno venoso, disminuyendo
las resistencias vasculares sistmicas y mejora la perfusin miocrdica. Se puede administrar por:
Va sl. 0,4 mg que pueden repetirse cada 5-10 min.
Va iv. a dosis iniciales de 10-20 mcg/min con aumento progresivo de 10 en 10 mcg hasta conseguir respuesta o hasta que la TAs
descienda por debajo de 90 mmHg. Diluir 2 ampollas de 5 mg en
90 ml de S Glucosado 5% en frasco de cristal (1 ml = 100 mcg) e
iniciar la perfusin a 6-12 ml/h.
Furosemida. Adems de su efecto diurtico, tiene accin directa vasodilatadora cuando se administra iv.
Dosis de 40 a 60 mg (2-3 amp.) inicialmente. Se puede repetir a los
30 min segn la respuesta (en las primeras horas se debe alcanzar
una diuresis de 100-200 ml/h).
Cloruro Mrfico. Es vasodilatador arterial y venoso, adems, posee
efecto ansioltico y vagotnico. Contraindicado cuando hay signos de
depresin respiratoria o bajo nivel de conciencia.
Dosis inicial de 5 mg (diluir la ampolla en 9 ml de SSF) y administrar lentamente, puede repetirse la dosis cada 5-10 min hasta un
mximo de 15 mg.
B) Si el tratamiento anterior no consigue una adecuada estabilidad hemodinmica se puede utilizar:
Dopamina. Iniciar tratamiento con una perfusin de 2 mcg/kg/min
que puede irse aumentando hasta 20 mcg/kg/min. Diluir 5 amp. (25 ml
= 1.000 mg) + 475 ml de SG 5% o SSF (extraer 25 ml de un frasco de
500 ml); 1 ml = 2 mg.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Dobutamina. Est indicada cuando persiste la inestabilidad hemodinmica a pesar de administrar la Dopamina a dosis mximas.
Iniciar una perfusin de 2 mcg/kg/min, pudiendo aumentar la dosis
progresivamente hasta llegar a 20 mcg/kg/min. Diluir 1 vial (20 ml =
250 mg) en 230 ml de SG 5% (extraer 20 ml de un frasco de 250 ml)
1 ml = 1 mg.
C) Otros frmacos que pueden utilizarse:
Teofilina. Est indicada cuando existe broncoespasmo asociado,
aunque su uso debe ser valorado con mucho cuidado.
Si el paciente tiene <60 aos, no ha recibido teofilina en las 24 horas previas y no est diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva se administra 5 mg/kg de peso ideal. Diluir 1 1/2 ampollas
en 250 ml de SG 5% y se perfunde en 30 min.
Si el paciente tiene >60 aos, ha recibido teofilina en las 24 horas
previas y est diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva
se administra 3 mg/kg de peso ideal. Diluir 3/4 de ampolla en 250
ml de SG 5% y se perfunde en 30 min.
Digoxina. Se administrar solamente si existe Fibrilacin auricular con
respuesta ventricular rpida. Es necesario recordar que su administracin est contraindicada si hay miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Si el paciente no estaba tomando previamente digoxina se administrarn 0,5 mg (2 amp.) por va iv.
Si el paciente ya estaba tomando digoxina se debe considerar la
posibilidad de que el EAP sea secundario a una intoxicacin digitlica. Si se descarta esta posibilidad se puede administrar 0,25 mg
(1 amp.) por va iv.
TAs >160 mmHg.
Si con los frmacos anteriores no se logra disminuir la TA o si de entrada
sta es muy alta (crisis hipertensiva) se aadir Captopril 25 mg sl. que
puede repetirse a los 10-20 min.
Si no fuera suficiente con esto, puede ser necesario utilizar otros frmacos
antihipertensivos potentes:

70

Nitroprusiato sdico. Es un potente vasodilatador mixto, de mayor


utilidad en caso de insuficiencia mitral o artica graves. Dosis inicial
de 0,5 mg/kg/min. Preparar 1 ml de Nitroprusiato (10 mg) en 100 ml

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Urgencias cardiovasculares

Edema Agudo de Pulmn Cardiognico

de SG 5% (= 1 vial en 500 ml). Empezar con 20 mcgotas/min, y aumentar de 20 en 20/minuto hasta respuesta (mximo 400
mcgotas/min).
El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 2-3 min de la suspensin. Debe protegerse de la luz envolviendo el suero y el sistema
con el papel de estao que trae el envase.
TAs <90 mmHg.
No deben usarse vasodilatadores Estn desaconsejados la NTG, cloruro
mrfico o el resto de los antihipertensivos, y los diurticos deben usarse
con precaucin.
El frmaco indicado es la Dopamina a dosis iniciales de 2-3 mcg/kg/min y
se aumenta progresivamente hasta un mximo de 20 mcg/kg/min.

2.

Medidas especficas

Estas dependern del factor desencadenante: arritmia, infarto agudo de miocardio, taponamiento cardiaco, etc.

3.

Traslado

Se realizara en SVA al Hospital de referencia.


Valorar la necesidad de preaviso hospitalario.

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Crisis
hipertensiva

 Introduccin
En los pases desarrollados la Hipertensin Arterial (HTA) constituye uno de los
principales problemas de salud, debido a su elevada prevalencia, entre el 20% y el
50% de la poblacin adulta segn el criterio diagnstico utilizado.
La HTA se define como la elevacin persistente de la tensin arterial 140 y/o
90 mmHg en mayores de 18 aos que no tomen medicacin antihipertensiva. La
HTA es una enfermedad crnica que puede presentar complicaciones agudas: crisis
hipertensivas.

 Definicin
La crisis hipertensiva se define como la elevacin brusca de las cifras de tensin arterial (TAd >120 mmHg o TAs >200 mmHg), que amenaza la integridad del
sistema cardiovascular y motiva la realizacin de consulta urgente. Se han establecido varias categoras basadas en el cuadro clnico y grado de intensidad de tratamiento necesario para su resolucin:
1. Hipertensin no complicada o transitoria.
2. Urgencia hipertensiva.
3. Emergencia hipertensiva.

1.

Hipertensin no complicada o transitoria

Est en relacin con factores tales como dolor, deprivacin alcohlica, ansiedad, accin de otras drogas, etc. El tratamiento se enfocar a la causa que lo origina, hay que tratar al paciente y no la HTA.

2.

Urgencia hipertensiva

Es la elevacin brusca de las cifras de tensin arterial sin alteraciones en los


rganos diana, encontrndose el paciente asintomtico o con sntomas inespecficos: cefalea, nauseas sin vmitos, debilidad, etc.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Permite un tratamiento por va oral intentando reducir la Tensin Arterial Media [TAM = 1/3 x (TAs TAd) + TAd] un 20% en un periodo de 24-48 horas. En muchas ocasiones no precisan hospitalizacin.

3.

Emergencia hipertensiva

Es la elevacin brusca de las cifras de tensin arterial con alteraciones orgnicas y/o funcionales en los rganos diana. Engloba:

Encefalopata hipertensiva.
Accidente cerebrovascular agudo (ACVA).
Sndromes coronarios agudos.
Edema agudo de pulmn.
Aneurisma disecante de aorta.
Enfermedad hipertensiva del embarazo (eclampsia).

El manejo teraputico de estos pacientes exige reducir de forma inmediata la


TAM en torno a un 20-25% en los primeros 30-60 minutos. El descenso de la TA
es prioritario sobre cualquier actitud diagnstica.

 Actitud diagnstica
La evaluacin diagnstica se dirigir a definir la crisis como urgencia o emergencia. Tras comprobar que la TA est elevada, realizaremos una anamnesis, exploracin fsica y estudios complementarios en busca de signos y sntomas de
afectacin de los distintos rganos diana (ver tabla 1).

1.

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Historia clnica

Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales: si es hipertenso preguntar por las cifras tensionales
que manejaba el paciente.
Factores de riesgo cardiovascular.
Embarazo.
Medicacin (actual y previa): Posible supresin o introduccin de frmacos.
Ingesta de txicos.

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Urgencias cardiovasculares

Crisis hipertensiva

Hora aproximada de inicio de los sntomas.


Circunstancias asociadas a la aparicin de sntomas: dolor, ansiedad, etc.

2.

Exploracin fsica
Adems de la exploracin fsica general debemos prestar atencin a:
Auscultacin pulmonar y cardiaca.
Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra).
Exploracin abdominal: es importante descartar la presencia de soplos o
masas pulstiles.
Examen neurolgico, si procede.

3.

Pruebas complementarias

TA en ambos brazos. Se tomar en decbito y si es posible, en bipedestacin.


ECG de 12 derivaciones.
Monitorizar otras constantes: T, FC, FR, Sat O2
TABLA 1. Signos y sntomas compatibles con emergencia hipertensiva.

Disminucin del nivel de conciencia.


Sndrome confusional agudo.
Focalidd neurolgica.
Dolor torcico agudo.
Signos de insuficiencia cardiaca
Signos de shock.
Asimetra pulsos perifricos.
Embarazo.

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


Urgencias hipertensivas
El objetivo en estos pacientes reducir la Tensin Arterial Media (TAM) en un
20%, en un periodo de 24-48 horas, o bajar la TAd a valores <120 mmHg.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

1. Medidas generales
Colocar al paciente en decbito supino en un ambiente tranquilo, y volver a valorar cifras de TA a los 10 min.
Si el paciente presenta importante ansiedad y nerviosismo, es til administrar
un sedante suave.

2. Medidas especficas
Si a pesar de las medidas anteriores persisten cifras de TAd >120 mmHg se administrar Captopril sublingual 25 mg. Su accin comienza a los 15 min y se
puede repetir hasta tres dosis cada 30 min. No administrar si el paciente presenta insuficiencia renal o hiperpotasemia.
Si persiste la hipertensin, valorar el inicio de tratamiento parenteral.

3. Traslado
Tras administrar la primera dosis de Captopril se medir la TA a los 10-15 min.
Si hay un descenso y no hay otras enfermedades que lo contraindiquen, el
paciente puede ser dado de alta y derivado a su Centro de Salud.
Si las cifras persisten altas se valorar el traslado hasta el Hospital de Referencia en SVB o SVA.

Emergencia hipertensiva
El objetivo es conseguir en los siguientes 30-60 minutos un descenso de la
TAM a 130 mmHg o un descenso de TAs y TAd a 160-170 mmHg/100-110 mmHg.

1. Medidas generales

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Optimizar, si fuese necesario, la va area.


Administrar O2 para mantener una Sat O2 >90%.
Canalizar una va venosa perifrica e iniciar sueroterapia de mantenimiento con
SG 5%.
Valorar la necesidad de colocar sonda vesical para control de diuresis.

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Urgencias cardiovasculares

Crisis hipertensiva

2. Medidas especficas
La eleccin del frmaco hipotensor se realizar en funcin de la clnica que presente el paciente (ver tabla 2).
Encefalopata Hipertensiva.
El tratamiento de eleccin es el nitroprusiato sdico. Son una excelente alternativa el labetalol y la nitroglicerina iv.
Accidente cerebrovascular agudo (ACVA).
En la mayora de los pacientes que sufren un ACVA, la HTA no debe tratarse ya que durante la fase aguda es frecuente objetivar elevaciones de la
TA. Esta elevacin puede deberse a diversas circunstancias, que deben valorarse y/o tratarse antes de iniciar la administracin de frmacos antihipertensivos. Como norma general se tratarn aquellos pacientes que
presenten las siguientes cifras:
TAs >220 y TAd >120 en ACVA isqumicos.
TAs >190 y TAd >100 en ACVA hemorrgicos.
TAs >185 y TAd >110 en pacientes candidatos a trombolisis.
Los frmacos de eleccin son aquellos que producen un descenso lento y
gradual de la TA como: labetalol y urapidil.
Sndrome Coronario Agudo
El tratamiento de eleccin es la nitroglocerina sublingual o intravenosa.
Edema Agudo de Pulmn.
El objetivo en estos casos es disminuir la precarga y postcarga. Los frmacos que inicialmente pueden usarse son captopril, nitroglicerina intravenosa asociada a furosemida y cloruro mrfico. Si no son efectivos se
puede usar nitroprusiato sdico.
Diseccin de Aorta.
El frmaco de eleccin es labetalol. Como alternativa puede usarse nitroprusiato asociado a propanolol.
Eclampsia.
En la actualidad el tratamiento de eleccin es el labetalol dejando la hidralazina como una alternativa.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

TABLA 2.
Cuadro clnico

Indicaciones

Contraindicaciones

ENCEFALOPATA
HIPERTENSIVA

NITROPRUSIATO,
LABETALOL, URAPIDIL

CLONIDINA, METILDOPA
CA-ANTAGONISTA, NITROGLICERINA

ENALAPRIL, LABETALOL
Y URAPIDIL

CLONIDINA,
CA-ANTAGONISTAS

NITROGLICERINA IV.

HIDRALACINA,
CA-ANTAGONISTA

NITROGLICERINA IV.
+ DIURTICO
+ CLORURO MRFICO
NITROPRUSIATO

HIDRALACINA, LABETALOL,
BETABLOQUEANTES, VERAPAMIL

DISECCIN
DE AORTA

LABETALOL
NITROPRUSIATO
+ PROPANOLOL

HIDRALACINA, DIURTICOS

EMBARAZO

LABETALOL,
HIDRALACINA

IECAS, NITROPRUSIATO

ACVA
S. CORONARIO
AGUDO
EAP

3. Traslado
Trasladar en SVA a Hospital de referencia.

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Urgencias cardiovasculares

Crisis hipertensiva

 Frmacos que se usan en la emergencia hipertensiva


Frmaco

Hidralazina

Nitroglicerina

Presentacin

Dosis

Contraindicacin

Amp.
20 mg/1 ml
Amp.
5 mg/5 ml
Amp.
50 mg/10 ml

Administrar 5-10 mg (bolo lento) cada 5-15 min hasta dosis mx. de 50 mg.

Isquemia
coronaria

Dosis iniciales de 5 mcg/min con aumento progresivo


de 5 en 5 mcg hasta conseguir respuesta o hasta alcanzar un mximo de 20 mcg/min. Diluir 2 ampollas de
5 mg en 90 ml de SG 5% e iniciar perfusin a 4-6 ml/h.
Dosis inicial de 0,5 mg/kg/min. Diluir 1 ml (10 mg) en
100 ml de SG 5% (= 1 vial en 500 ml). Empezar con
20 mgotas/min (0,5-8 mg/kg/min), y aumentar de 20
en 20 mgotas/ minuto hasta respuesta (mximo 400
mgotas/min).
El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 2-3
min de la suspensin. Debe protegerse de la luz envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao
que trae el envase.

Eclampsia.
Usar con
precaucin
si existe
enfermedad
renal crnica.

Labetalol

Bolo inicial iv. lento de 5-20 mg/iv. (1-4 ml), repetible, si es necesario, cada 5-10 min hasta descender la
TA o administrar una dosis mxima de 200-300 mg.
Amp.
Puede usarse una perfusin continua de 120 ml/h
100 mg/20 ml
(250 mg diluidos en 200 ml de SG 5% e infundir a 2
mg/min); cuando se logra la TA deseada, interrumpir
la perfusin.

Bradicardia.
Bloqueo AV.
I. Cardiaca
Congestiva.
Asma/EPOC.

Urapidilo

Bolo inicial de 25 mg/ iv. Si no es efectivo en 5 minutos, administrar una segunda dosis de 25 mg/iv. Si
Amp.
25 mg/10 ml sta tampoco es efectiva, administrar, a los 5 min, un
tercer bolo de 50 mg/iv. Si en cualquiera de las dosis
Amp.
se consigue TA adecuada, instaurar una perfusin de
50 mg/10 ml mantenimiento de 9-30 mg/hora (1 ampolla en 100 ml
de SSF. a un ritmo de 18-60 ml/h).

Estenosis
Aortica

Nitroprusiato

Viales
de 50 mg +
disolvente
de 5 ml

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Manejo extrahospitalario
de las arritmias

 Introduccin
Las alteraciones del ritmo cardiaco suponen un problema frecuente en la prctica asistencial de los servicios de urgencia. Su gravedad es muy variable, constituyendo en ocasiones una verdadera emergencia mdica.

 Definicin
Se define arritmia como aquella situacin en la que existe un ritmo cardiaco
distinto al sinusal.

 Clasificacin de las arritmias


Con la finalidad de simplificar la posterior sistemtica de actuacin teraputica las arritmias se clasifican en dos grandes grupos.

Taquiarritmias
1. QRS estrecho (<0,12 s)
a) Rtmicas:
Taquicardia sinusal.
Taquicardia por reentrada AV:
Intranodal (TRNAV).
Por va accesoria (TRAV).
Flutter auricular con conduccin 2:1.
b) Arrtmicas:
Fibrilacin auricular.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Fluter auricular con bloqueo variable.


Taquicardia auricular multifocal (TAM).

2. QRS ancho (>0,12 s)


a) Rtmicas:
Taquicardia ventricular monomorfa.
TSV con bloqueo de rama preexistente o funcional.
b) Arrtmicas:
TV polimorfa.
Torsade de pointes.
Fibrilacin auricular con bloqueo de rama.
Flutter o fibrilacin auricular del WPW.

Bradiarritmias
1. Por disfuncin sinusal
Amplio espectro de trastornos del ritmo.
a) Bradicardia sinusal:
P QRS normal con FC <60 lpm. Considerar: deportistas, frmacos
(Betabloqueantes), hipertonia vagal (dolor, IAM, sueo...).
b) Pausa y bloqueo sinoauricular:
La secuencia PR es normal pero de forma intermitente aparecen pausas (enfermedad del seno).

2. Bloqueos auriculoventriculares
a) Bloqueo AV 1.er grado:
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PR >0,20 s 5 mm. No tiene significacin patolgica.

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Urgencias cardiovasculares

Manejo extrahospitalario de las arritmias

b) Bloqueo AV 2. grado:
Bloqueo intermitente de la conduccin auriculoventricular.
TIPO I (Mobitz I). Alargamiento progresivo del PR hasta una P
no conducida. Suele estar en el nodo AV y no tiene significacin
patolgica.
TIPO II (Mobitz II). No alargamiento progresivo del PR, se conduce slo alguna P (3:1 2:1). Suele ser infranodal.
c) Bloqueo AV 3.er grado:
Disociacin AV.
QRS estrecho: escape nodal.
QRS ancho: ventricular.

 Actitud diagnstica
1.

Historia clnica

Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales:
Antecedentes cardiolgicos: Cardiopata Isqumica, Miocardiopatas, Valvulopatas.
Antecedentes no cardiolgicos: Hipertiroidismo, Feocromocitoma, prdida
de peso rpida, hepatopatas, EPOC.
Hbitos txicos: tabaco, alcohol, caf, drogas.
Frmacos utilizados: Antidepresivos tricclicos, litio, teofilina, antiarrtmicos.
Episodios previos de arritmias:

Tipo de arritmia.
Nmero de episodios.
Frecuencia aproximada y ritmicidad.
Forma de presentacin y finalizacin.
Duracin de los episodios.
Tratamiento usado.
Situaciones favorecedoras.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

2.

Exploracin fsica

Aspecto general: signos de hipoperfusin.


Auscultacin cardiopulmonar: soplos carotdeos, soplos cardiacos, crepitantes.
Valorar tolerancia hemodinmica:
Buena. Poco o nada sintomtica.
Mala. Puede presentar:

3.

Nerviosismo, ansiedad, palidez, fatiga, sudoracin fra.


Alteracin del nivel de conciencia.
Dolor torcico.
Fallo ventricular (EAP).
Shock cardiognico.
Sncope.

Pruebas complementarias

Constantes: TA, FC, FR, Sat O2.


ECG 12 derivaciones y tira de ritmo.
Monitorizacin ECG: La clave de la interpretacin es el anlisis de la forma e
interrelaciones de la onda P, el intervalo PR y el complejo QRS.
Seleccionar la derivacin donde se vea ms claramente la onda P (habitualmente DII, pero no siempre).
La amplitud seleccionada en el monitor para el QRS debe ser suficiente para disparar adecuadamente el medidor de frecuencia.
Debe mantenerse expuesto el trax del paciente durante la monitorizacin
para que las palas del desfibrilador puedan emplearse con facilidad si fuera necesario.
La vigilancia del monitor es slo para la interpretacin del ritmo. No deben
tratarse de leer alteraciones del ST o intentar interpretaciones elaboradas
del ECG.
Deben observarse los artefactos: Movimientos del paciente, prdida de adhesin de electrodos.
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Tratar al paciente y no al monitor: Correlacin trazado y clnica.

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Urgencias cardiovasculares

Manejo extrahospitalario de las arritmias

TABLA 1. Sistemtica de anlisis de una arritmia.


Onda P
Presencia (ritmo auricular) o ausencia (ritmo no auricular).
Morfologa: Constatar su positividad en DII , si no lo es podemos descartar el ritmo sinusal.
Complejo QRS
Anchura: Se considera estrecho o normal cuando mide 0,10 s
y ancho cuando mide >0,12 s.
Frecuencia:
Bradicardias <60 lpm.
Taquicardias >100 lpm.
Ritmo:
Regular: La distancia entre los complejos QRS es fija.
Irregular: La distancia entre los complejos QRS es variable.
Estudio de bloqueos
Relacin P-QRS.
Espacio PR.
Latidos prematuros o extrasstoles
Origen:
Ancho: ventricular.
Estrecho: supraventricular.
Iguales o diferentes.
Frecuentes o poco frecuentes.
Aislados o seguidos (en salvas).

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


Bradicardias
1. Medidas generales
Valoracin inicial: ABC.
Monitorizar : TA, FC, FR, Sat O2.
Realizar ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Administrar 02 a alto flujo.


Canalizar va venosa perifrica. Fluidoterapia de mantenimiento.
Valorar la presencia de signos adversos:

TAs <90 mmHg.


Fc <40 lpm.
Dolor precordial.
Shock.
Congestin pulmonar.
Disminucin del nivel de conciencia.

2. Medidas especficas
Pacientes con compromiso hemodinmico
Administrar atropina: 0,5 mg iv. y valorar respuesta:
Respuesta satisfactoria:
Valorar riesgo de asistolia (ver tratamiento en pacientes sin compromiso hemodinmico).
Respuesta no satisfactoria:
Es indicacin de colocar marcapasos endocavitario, mientras tanto se
deben aplicar medidas provisionales:

Atropina 0,5 mg iv. hasta un mximo de 3 mg.


Marcapasos externo transcutneo (MTC).
Perfusin de Dopamina: 2-10 mcg/kg/min.
Perfusin de Adrenalina: 2-10 mcg/min.
Otras drogas:
Isoproterenol: 0,05-0,4 mcg/kg/min.
Teofilina: 250-500 mg (5 mg/kg) en iv. lenta.
Glucagn si se sospecha intoxicacin por B-bloqueantes o bloqueantes de los canales de calcio: 0,05 mg/kg en 1 min.

Pacientes sin compromiso hemodinmico


Valorar si existe riesgo de asistolia.
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Pacientes que han tenido episodios de asistolia reciente.

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Urgencias cardiovasculares

Manejo extrahospitalario de las arritmias

Pausa ventricular >3 s.


Bloqueo AV 2. grado Mobitz II.
Bloqueo AV 3.er grado.
No hay riesgo de asistolia:
Observacin del paciente y traslado.
Hay riesgo de asistolia:
Es indicacin de colocar marcapasos endocavitario, mientras tanto se deben aplicar medidas provisionales (ver pautas anteriores).
MARCAPASOS TRANSCUTNEO (MTC)
Aplicar los electrodos al paciente de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
Ajustar la seal del monitor ECG en la unidad del marcapasos de forma adecuada para que sta sea adecuadamente sensada.
Analgesiar adecuadamente al paciente.
Encender el marcapasos:
Seleccionar el modo de estimulacin: a demanda.
Seleccionar la frecuencia de estimulacin, inicialmente superior a la del
paciente.
Seleccionar intensidad marcapasos externo a la menor intensidad de corriente, normalmente 40 mA, con una duracin del impulso, habitualmente fija de 40 ms y lentamente aumentar la salida de la energa (5 en 5 mA)
hasta que la espcula se siga de un complejo QRS, se compruebe la contraccin de los msculos torcicos y se palpe pulso (se recomienda pulso
femoral).
Si no se alcanza el umbral adecuado o el paciente est demasiado molesto, se
puede modificar ligeramente la posicin de los electrodos.

3. Traslado
Traslado en SVA.
Valorar la necesidad de solicitar preaviso hospitalario.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

BRADICARDIA
Incluye las frecuencias inadecuadas para el estado hemodinmico del paciente
MEDIDAS GENERALES:
Valoracin inicial: ABC.
ECG 12 derivaciones y tira de ritmo.
Valorar nivel de conciencia.
Administrar 02 a alto flujo.
Monitorizar: TA, Fc, Fr, Sat O2. Canalizar va venosa. Fluidoterapia
de mantenimiento.
COMPROMISO HEMODINMICO:
TAs <90 mmHg.
Alteracin del nivel de conciencia.
Fc <40 lpm.
Shock.
Dolor Precordial.
Congestin pulmonar.
S

NO

Atropina 0,5 mg iv.


VALORAR RESPUESTA

RESPUESTA NO
SATISFACTORIA

RESPUESTA
SATISFACTORIA

VALORAR RIESGO DE ASISTOLIA:


Pacientes que han tenido episodios de asistolia previa.
Pausa ventricular >3 s.
Bloqueo AV de 2. grado tipo II.
Bloqueo AV de 3.er grado.

ADOPTAR MEDIDAS PROVISONALES HASTA


COLOCAR MARCAPASOS ENDOCAVITARIO
Atropina: 0,5 mg iv. hasta mx. de 3 mg.
Colocar MTC.
Perfusin de Dopamina: 2-10 mcg/kg/h.
Perfusin de Adrenalina: 2-10 mcg/min.
Otras drogas:
Isoproterenol: 0,05-0,4 mcg/kg/min.
Teofilina:250-500 (5 mg/kg) en iv. lenta.
Glucagn si se sospecha intoxicacin por
B-bloqueantes o bloqueantes de los canales
de calcio: 0,05 mg/kg en 1 min.
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NO

OBSERVACIN
DEL PACIENTE

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Urgencias cardiovasculares

Manejo extrahospitalario de las arritmias

Taquicardias
1. Medidas generales
Valoracin inicial: ABC.
Valorar nivel de conciencia.
Monitorizar: TA, FC, FR, Sat O2.
Realizar ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo.
Administrar 02 a alto flujo.
Canalizar va venosa perifrica. Fluidoterapia de mantenimiento.
Valorar presencia de signos adversos:
TAs <de 90 mmHg.
Frecuencia cardiaca >150 lpm.
Dolor torcico.
Insuficiencia cardiaca.

2. Medidas especficas
Paciente con compromiso hemodinmico
Si el paciente est inestable y deteriorndose, es necesario realizar la cardioversin sincronizada de forma inmediata.
Preparar material de RCP-Adulto.
Preoxigenar con O2 al 100%.
Sedar y analgesiar al paciente.
Poner el desfibrilador en modo sincrnico, seleccionar energa y descarga:
Para fibrilacin auricular y taquicardia de QRS ancho: Empezar con 200
J o 120-150 J bifsicos y si falla ir aumentando de forma escalonada.
El Flutter auricular y la Taquicardia supraventricular paroxstica frecuentemente necesitan menos energa: 100 J monofsicos y 70-120 bifsicos.
Si el paciente no ha respondido tras la cardioversin (hasta tres descargas) se
administra amiodarona: 300 mg en 10-20 min y se repite la cardioversin elctrica, seguida de una perfusin de amiodarona de 900 mg en 24 h.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Paciente sin compromiso hemodinmico


Se necesita valorar el QRS y si el QRS es regular o no, esto nos permitir as
diferenciar los distintos tipos de taquicardia y as establecer la estrategia teraputica ms adecuada.
TAQUICARDIA CON COMPLEJO QRS ANCHO (>0,12 S)
Taquicardia de QRS ancho regular. Hay dos posibilidades:

Taquicardia ventricular. Puede ser tratada con amiodarona 300 mg durante 20-60 min seguidos de una infusin de 900 mg en 24 horas.
Taquiardia supraventricular con bloqueo de rama. Puede usarse adenosina, 6 mg iv. en bolo rpido y si fracasa se pueden administrar hasta 2 bolos de 12 mg.
Taquicardia de QRS ancho irregular. Hay tres posibilidades:
Fibrilacin auricular con bloqueo de rama. Es la opcin ms probable y
debe ser tratada como tal (ver ms adelante).
Fibrilacin auricular con preexcitacin ventricular, sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW). En este casos las opciones ms recomendables
son amiodarona 150 mg iv. en 10 min o la cardioversin elctrica.
Taquicardia ventricular polimrfica. Suelen estar asociadas a trastornos
electrolticos o efectos txicos de frmacos y es poco frecuente que se presenten sin signos adversos. Los frmacos que pueden utilizarse en su control son: amiodarona o procainamida. En el caso que esta taquicardia sea una
Torsade de pointes se debe administrar sulfato de magnesio 2 g en 10 min.
TAQUICARDIA DE COMPLEJO QRS ESTRECHO (<0,12 S)
Taquicardia de QRS estrecho regular. Las posibilidades son:
Taquicardia sinusal. No es un signo ni un sntoma, por tanto el tratamiento debe estar dirigido a la causa que la produce y no tratar de enlentecer la
taquicardia.
Taquicardia por reentrada al nodo AV (TRNAV). Es el tipo ms comn de
Taquicardia supraventricular paroxstica.
Taquicardia por reentrada AV (TRAV). Se ve en pacientes con sndrome
de Wolf-Parkinson-White.
Flutter auricular con conduccin AV regular. La conduccin ms frecuente es 2:1
El tratamiento en estos ltimos tres casos es:
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a) Iniciar maniobras vagales:

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Urgencias cardiovasculares

Manejo extrahospitalario de las arritmias

Maniobra de Valsalva (espiracin forzada contra glotis cerrada en paciente en supino) puede ser la tcnica ms efectiva.
Masaje del seno carotdeo derecho y si no hay xito del izquierdo. La
compresin debe realizarse solo en una cartida por vez y durante 510 s antes de realizar el masaje es necesario descartar previamente una
intoxicacin digitlica, isquemia aguda, o presencia de soplo carotdeo. Es conveniente contar con una va venosa y atropina, sobre todo
si se trata de un paciente de edad avanzada ya que existe riesgo de provocar bradicardia e hipotensin.
b) Si la arritmia persiste y no es un flutter, se debe administrar adenosina.
c) Comprobar si se ha restaurado el ritmo sinusal:
Si el ritmo sinusal se ha restaurado es muy probable que la taquicardia
fuese una TRNAV o una TRAV. Si hay recurrencias deben ser tratadas
con adenosina, diltiazem o -bloqueantes.
Si la adenosina ha fracasado (o no estaba indicada) sugiere que se trata de un flutter auricular, en este caso se administrar verapamil.
Taquicardia de QRS estrecho irregular. Hay varias posibilidades:
Fibrilacin auricular (FA). Es la opcin ms probable.
Flutter auricular con bloqueo AV variable.
Taquicardia auricular multifocal.
El tratamiento de esta taquicardia, en especial de la FA, pasa por varias opciones:
a) Si el paciente ha estado ms de 48 h con una FA, no se debera intentar la
cardioversin (ni elctrica, ni qumica) hasta que no haya sido anticoagulado. En estos casos el tratamiento pasa por controlar la frecuencia con digoxina, diltiazem o -bloqueante.
b) Si se sabe que la FA tiene una evolucin inferior a 48 h, se puede intentar
controlar el ritmo con amiodarona 300 mg iv. en 20-60 min y despus una
perfusin de 900 mg en 24 h.
c) Si se sospecha que el paciente presenta una FA o Flutter con un sndrome
de WPW evitar drogas que bloquean el nodo AV: adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo. La mejor opcin es administrar amiodarona a las dosis ya referidas.

3. Traslado
Traslado en SVA al Hospital de Referencia.
Valorar la solicitud de preaviso hospitalario.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

TAQUICARDIAS
MEDIDAS GENERALES:
Valoracin Inicial: ABC.
Realizar ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo.
Valorar nivel de conciencia.
Administrar 02 a alto flujo (28-31% a 4-5 l/m).
Monitorizar : ECG, TA, Fc, Fr, Sat O2. Canalizar va venosa perifrica. Fluidoterapia
de mantenimiento.

COMPROMISO HEMODINMICO:
TAs <de 90 mmHg.
Dolor torcico.
Frecuencia cardiaca >150 lpm. Insuficiencia cardiaca.

NO

CARDIOVERSIN ELCTRICA (hasta 3 choques).


Amiodarona 300 mg iv. y repetir choque, seguido
de una perfusin de 900 mg en 24 h
TAMAO DEL QRS
QRS ESTRECHO
regular o irregular?

Tq. QRS estrecho regular

Maniobras vagales.
Adenosina: 6 mg iv.
rpida; si no es efectivo administrar hasta
2 dosis de 12 mg iv.

Conversin
a ritmo sinusal
S

92

Tq. QRS estrecho irregular

Probable FA o posible Flutter o


taquicardia auricular ectopica.
Control de la frecuencia valorando el frmacos ms adecuado segn horas de
evolucin de la arritmia.
>48 h: Digoxina, diltiazem,
-bloqueante.
<48 h: Amiodarona.
Si FA + WPW: Amiodarona.

NO

Posible TSV
por reentrada.
Tratar recurrencias con
adenosina, diltiazem
o -bloqueante

QRS ANCHO
regular o irregular?

Posible Flutter
Tratar con verapamilo

Tq. QRS ancho regular


TV o ritmo incierto
Amiodarona.
TSV con bloqueo
de rama
Adenosina.
Tq. QRS ancho irregular
FA con bloqueo de rama:
Tratar como complejo
estrecho.
FA+WPW:
Amiodarona.
TV polimorfa:
Amiodarona
o procainamida.
Torsade de pointes:
Sulfato de magnesio.

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Urgencias cardiovasculares

Manejo extrahospitalario de las arritmias

 Frmacos empleados en las arritmias


Frmaco

Adenosina

Adrenalina

Amiodarona

Atropina

Digoxina

Diltiazem

Dopamina

Presentacin

Amp.
6 mg/2 ml

Amp.
1 mg/1 ml

Dosis

Contraindicacin

Administrar un bolo inicial de 6 mg iv. rpido seguido de un bolo de 10 ml de SSF


y si no hay respuesta se pueden administrar hasta 2 dosis de 12 mg iv.

Bloqueo AV 2. y 3.er grado


Enfermedad del seno
FA con WPW
Taquicardia ventricular
EPOC, Asma
I. cardiaca descompensada
Hipertensin pulmonar

En bradicardia grave con hipotensin severa a la espera de marcapasos: 2-10


mcg/min. Diluir una ampolla en 499 ml
de SG 5% (1 ml = 2 mcg) a pasar entre 60
y 300 ml/h.

En emergencia no hay contraindicaciones absolutas


Relativa: IAM, Miocardiopata
dilatada.

Flutter auricular 150 mg en 10 min.


Bloqueo AV
Amp
Resto: Bolo inicial de 300 mg en 20-60 min Bradicardia sinusal
150 mg/3 ml y despus perfusin de 900 mg/24 h.
Sm de QT largo

Amp
1 mg/1 ml

Bradicardia grave con hipotensin Hiperplasia prosttica


severa: 0,5 mg/iv. repetibles cada 3-5 min I. renal
hasta dosis total de 2-3 mg.
No es til en los corazones
transplantados
Precaucin en Bloqueo AV
2. y 3.er grado

Dosis: 0-25-0,50 mg en 10 min (se pueden Bloqueo AV 2. y 3.er grado


diluir en 50 ml de SSF) seguido de 0,25 mg Taq. ventriculares
Amp
cada 4-6 h hasta un mx. de 1,5 mg/24 h. FA con WPW
0,25 mg/1 ml
Miocardiopata hipertrfica
IAM
Dosis inicial de 0,25 mg/kg en bolo de
2 min.
Amp.
de 25 mg/4 Si no hay respuesta se puede dar un segundo bolo de 0,35 mg/kg a los 15 min.
ml

Bloqueo AV 2. y 3.er grado


Enfermedad del seno
Shock cardiognico
IAM
Hipotensin severa

Dosis de 2-10 mcg/kg/min.


Hipersensibilidad
Diluir 5 ampollas en 475 ml de SG 5% Taq. ventriculares
Amp.
(1 ml = 2 mg).
Insuf. coronaria
200 mg/5 ml
Epilepsia
Embarazo-lactancia
(contina) 

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

(continuacin) 

Frmaco

Isoproterenol

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Presentacin

Dosis

til en bradicardia severa resistente a atropina o en corazones transplantados. Dosis


de perfusin a 0,05-0,4 mcg/kg/min.
Amp
0,2 mg/1 ml Diluir 10 amp. en 490 ml de SG 5% (1 ml
= 4 mcg).

Contraindicacin

Taquiarritmia
Bloqueo por intox. Digoxina
IAM
Estenosis Ao
Sm. WPW
Hipertiroidismo

Procainamida

Amp.
1 g/10 ml

Bolo de 50-100 mg en 2 min cada 5-10 Bloqueo AV


min hasta supresin de arritmia o aparicin Sm. QT largo
de toxicidad o dosis mx. de 17 mg/kg.
Mantenimiento: 2 mg/kg/h. Diluir 1 amp.
en 40 ml de SSF (1 ml = 20 mg).

Propanolol

Amp.
5 mg/5 ml

Bolos de 0,5-1 mg/min cada 5 min, sin I. cardiaca


sobrepasar 7 mg.
EPOC
Sm. WPW

Sulfato
de magnesio

Amp.
1.500 mg/
10 ml

Dosis inicial de 1-2 g diluidos en 90 ml I. renal


de SG 5% administrados en 1-2 min.
Bloqueo cardiaco
Lesin miocrdica

Teofilina

Amp.
193,2 mg/
10 ml

Bradicardia severa refractaria a la atropina. Hipersensibilidad


Dosis inicial de 250-500 mg (5 mg/kg). Porfiria
I. renal o heptica grave

Verapamil

Amp.
5 mg/2 ml

Bolo inicial de 2-2,5 mg iv. durante 2 min. Taq. ventriculares


Se puede repetir a los 10 min. Hasta un Sm WPW
mx. de 15-20 mg.
Bloqueo AV 2. y 3.er grado
Enferm. del seno

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Sncope

 Introduccin
El sncope supone el 3% de las consultas en un servicio de urgencias y segn
las series entre un 1-6% de los ingresos hospitalarios. Se ha estimado que el 3%
de los hombres y el 3,5% de las mujeres han sufrido al menos un episodio sincopal en su vida.

 Definicin
Sncope. Es la prdida brusca del nivel de conciencia y del tono muscular, de corta duracin (segundos o pocos minutos) con recuperacin espontnea completa, secundaria a una disminucin del flujo sanguneo.
Presncope. El sncope puede estar precedido por unos sntomas prodrmicos:
malestar general, sensacin nauseosa, inestabilidad, debilidad, sudoracin, visin borrosa, acfenos. Esta situacin se conoce como presncope.
Sncope convulsivo. En ocasiones el episodio de sncope se inicia con una contractura tnica de muy breve duracin, siendo raro que se acompae de relajacin de esfnteres y de movimientos tnico-clnicos. Esta situacin aparece
cundo la situacin de sncope se repite al intentar incorporar al paciente antes de que el cuadro haya cedido por completo.

 Fisiopatologa
Fisiopatolgicamente la aparicin del sncope se produce por los siguientes
mecanismos:

Hipotensin arterial brusca (TAs <70 mmHg).


Hipoxia sistmica.
Disminucin selectiva de la perfusin cerebral.
Hipovolemia.
Disminucin del gasto cardiaco por alteracin cardiaca primaria.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

 Etiologa
Desde el punto de vista etiolgico el sncope se puede encuadrar en tres grandes grupos:

Origen cardiolgico
Arritmias (5-30%).
Taquiarritmias.
Bradiarritmias.
Portador de marcapasos o desfibrilador automtico implantable (DAI).
Obstructivo (3-11%).
Cavidades izquierdas:
Estenosis artica y mitral.
Miocardiopata hipertrfica.
Mixoma auricular.
Diseccin aorta.
Disfuncin protsica.
Cavidades derechas
Tromboembolismo pulmonar.
Taponamiento cardiaco.
Hipertensin pulmonar primaria.
Estenosis pulmonar.
Cardiopatas congnitas.
Isqumico.
IAM.

Origen no cardiolgico
Circulatorio (50%).

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Vasovagal.
Ortosttico.
Reflejo: tusgeno, miccional, defecatorio, dolor agudo.
Hipersensibilidad del seno carotdeo.
Hipovolemia.

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Urgencias cardiovasculares

Sncope

Neurolgico (4,5%).
Vascular.
Isqumico.
Hemorragia subaracnoidea.
Sndrome robo de la subclavia.
Migraa basilar.
Crisis comicial.
Psicgeno.
Hiperventilacin.
Trastorno de conversin.
Otros.
Hipoxia.
Hipoglucemia.
Intoxicacin por frmacos o drogas.

Origen desconocido
Se denomina as al sncope que tras la realizacin de la historia clnica , exploracin y aplicacin de mtodos diagnsticos no invasivos no se puede determinar
el origen.

 Caractersticas clnicas
de los sncopes ms frecuentes
Sncope vasovagal
Es el tipo ms frecuente, con una frecuencia del 50%. Aparece sobre todo en
pacientes jvenes sanos. Generalmente existen factores desencadenantes como
ambiente caluroso, bipedestacin prolongada, estrs emocional. Est favorecido
por el cansancio, el ayuno, el esfuerzo fsico intenso y brusco. La prdida de conciencia suele suceder cuando el paciente est en bipedestacin y puede estar precedido de sntomas vegetativos como sofocacin, nauseas, vmitos e incomodidad
abdominal, zumbido de odos, visin borrosa.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Sncope ortosttico
Es ms frecuente en ancianos y personas encamadas. Aparece cuando el paciente adopta la posicin de decbito a bipedestacin o de sedestacin a bipedestacin. Est favorecido por la medicacin hipotensora vasodilatadora. Suele
precederse de prdromos como en el caso anterior aunque tambin puede aparecer
de manera brusca.

Sncope reflejo
Su aparicin puede ser secundaria a aumentos de presin abdominal o intratorcica, como los provocados por la tos, la miccin, defecacin y por un dolor intenso. La sintomatologa es igual que en el vasovagal.

Sncope por hipersensibilidad del seno carotdeo


Este sncope puede producirse al comprimir el seno carotdeo al realizar determinadas maniobras: afeitarse, apretarse el nudo de la corbata, abrocharse la camisa o al mover la cabeza. La estimulacin del seno carotdeo puede producirse por
tres mecanismos: cardioinhibitorio, vasodepresor o cerebral.

Sncope cardiaco
Representa un 10% de todos los sncopes y es provocado habitualmente por
arritmias. En personas ancianas es indicador de peligrosidad por la alta mortalidad
que asocia. No suele cursar con prdromos, pudiendo aparecer de manera brusca
tanto en decbito como durante el esfuerzo.

 Actitud diagnstica
1.

98

Historia clnica

Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales, especialmente: sncopes previos, arritmias, cardiopatas y enfermedades neurolgicas.
Relato de los hechos: es aconsejable solicitar la descripcin de los hechos a
un testigo presencial (ver tabla 1).

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Urgencias cardiovasculares

Sncope

TABLA 1.
Relato de los hechos

Tipo de sncope

Postura en la que ocurri el sncope


Decbito

Cardiognico/hipoglucemia/psicgeno

Al incorporarse de decbito a sedestacin


o de sedestacin a bipedestacin

Ortostatismo

Al estar tiempo de pie

Vasovagal

Posicin especial del brazo izquierdo

Mixoma auricular

Ejercicio
Durante el esfuerzo

Cardiopata obstructiva
Arritmia
Robo de la subclavia

Tras el esfuerzo

Miocardiopata hipertrfica

Otras circunstancias desencadenantes


En el inodoro

Miccional/defecatorio

Ataque de tos

Tusgeno

Dolor agudo

Reflejo

Anudarse la corbata, afeitarse, girar el cuello

Hipersensibilidad del seno carotdeo

Ansiedad

Vasovagal/psicgeno

Presencia de prdromos
Sofoco, calor, sudor, nuseas

Vasovagal

Brusco sin aviso

Cardiolgico/neurolgico

Parestesias, ansiedad

Psicgeno

Presencia de otros sntomas


Palpitaciones

Arritmias

Dolor torcico

Cardiopata isqumica
Diseccin de aorta
TEP

Dficit neurolgico

AIT

Cefalea persistente

HSA/migraa basilar
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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Interrogar sobre la ingesta de frmacos o drogas:


Antihipertensivos/antianginosos: antagonistas adrenrgicos, bloqueadores
de los canales de calcio, diurticos, nitratos, vasodilatadores.
Antidepresivos: IMAO, antidepresivos tricclicos.
Fenotiazidas.
Antiarrtmicos: digital, quinidina.
Insulina.
Sildenafilo.
Drogas: alcohol, cocana, drogas de diseo, marihuana.

2.

Exploracin fsica

Aspecto general: habitualmente el paciente est plido y sudoroso.


Auscultacin cardiovascular: arritmias, soplos.
Exploracin neurolgica: nivel de conciencia, signos menngeos, y focalidad
neurolgica.
Maniobras de provocacin (opcional). Son tiles cundo existe dudas con respecto a la etiologa del sncope. Para poder realizarlas el paciente debe estar
correctamente monitorizado.
Tilt-test. Valora el ortostatismo, tomando la TA en decbito y tras permanecer 3 minutos en bipedestacin. Se considera positivo si la diferencia de
toma es de 20 mmHg.
Hiperventilacin. Se considera positivo si tras 2 minutos de hiperventilacin se desencadena el sncope.
Masaje del seno carotdeo. Se debe realizar masaje en la cartida derecha y despus en la izquierda. Podemos tener dos respuestas una cardioinhibitoria si aparece durante 3 segundos o una respuesta vasopresora si la
TAs desciende ms de 30 mmHg.

3.

Exploraciones complementarias

Monitorizar constantes: TA, FC, FR.


ECG de 12 derivaciones.
Pulsioximetra.
100

Glucemia capilar.

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Urgencias cardiovasculares

Indicadores de diagnstico probable

Frecuencia <40 lpm.


Parada o bloqueo sinoauricular.
Bloqueo AV Mobitz II.
Bloqueo AV completo.
Taquicardia sostenida.
QT largo.
Marcapasos disfuncionante.

Sncope

Indicadores de riesgo

Ondas Q patolgicas.
TV sostenida.
Bloqueo bifascicular.
Hipertrofia ventricular.
Wolf-Parkinson-White.
Portador desfibrilador implantable (DAI).

 Diagnstico diferencial
El diagnstico debe realizarse fundamentalmente con:
Crisis epilptica. Se debe realizar con el sncope convulsivo. En el caso
de la crisis epilpticas estas son ms prolongadas, de recuperacin ms
lenta y el paciente suele estar postcrtico.
Vrtigo. Puede confundirse con presncope. No hay prdida de conocimiento y hay sensacin de giro de objetos asociado a nistagmo.
Simulacin. El paciente se opone a la exploracin fsica, no permite la
apertura de los ojos contrayendo los prpados.
Hipoglucemia. Se descarta o confirma mediante la glucemia capilar.
Coma. No hay recuperacin del nivel de conciencia espontneo en breve tiempo.
Mareo. Es una sensacin de debilidad, aturdimiento, inestabilidad.
TCE que provoque prdida de conciencia.

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


Sncope de alto riesgo
Sncope de origen cardiolgico y sncope
de origen desconocido (ms de 3 episodios) no estudiado
1. Medidas generales
Colocar al paciente en reposo.
Valorar la necesidad de aportar oxgeno. Mantener Sat O2 >90%.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Canalizar va perifrica e iniciar fluidoterapia segn necesidades.


Extraccin de analtica (si la situacin clnica del paciente lo permite).
2. Medidas especficas
Aplicar tratamiento etiolgico, si procede.
3. Traslado
Trasladar en SVA a Hospital de referencia.

Sncope neurolgico y sncope metablico


1. Medidas generales

Colocar al paciente en reposo.


Valorar la necesidad de aportar oxgeno. Mantener Sat O2 >90%.
Canalizar va perifrica e iniciar fluidoterapia segn necesidades.
Extraccin de analtica (si la situacin clnica del paciente lo permite).

2. Medidas especficas
Aplicar tratamiento etiolgico, si procede.
3. Traslado
Segn la situacin clnica del paciente y la etiologa del proceso causante
del sncope, el paciente puede ser:
Trasladado al Hospital de referencia en SVA o SVB.
Alta in situ y derivado a su Centro de Salud.

Sncope de bajo riesgo


Sncope vasovagal, sncope por ortostatismo,
hipersensibilidad de seno carotdeo y sncope reflejo

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Valorar la necesidad de realizar pruebas complementarias no disponibles en


el SVA:

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Urgencias cardiovasculares

Sncope

Si precisa pruebas complementarias: traslado en SVB al Hospital de referencia.


Si no precisa pruebas complementarias: alta in situ y derivacin a Centro
de Salud.

Sncope psicgeno
Valorar:
Alta in situ y derivar a su Centro de Salud.
Traslado en SVB a Hospital de referencia.

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Urgencias
respiratorias

Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

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Disnea aguda

 Introduccin
La disnea aguda es un motivo frecuente de demanda de asistencia urgente, tanto en el mbito prehospitalario como en el hospitalario. Est causada por mltiples
patologas que obligan al mdico de urgencias, a realizar un rpido diagnstico que
le permita diferenciar aquellas patologas que puedan poner en compromiso la vida del paciente.

 Definiciones
Disnea. Sensacin subjetiva de falta de aire. En Individuos no entrenados nicamente debe considerarse anormal cuando ocurre en reposo o con un grado de
actividad fsica que no debera producirla, siendo su intensidad variable segn
la sensibilidad del paciente. La disnea tiene muchas causas posibles. No requiere especficamente hipoxia y los pacientes hipxicos no siempre sufren
disnea.
Taquipnea. Respiracin rpida puede ser producto o no de disnea, pero no es una
caracterstica indispensable de esta (frecuencia respiratoria >30 rpm).
Bradipnea. Respiracin enlentecida (frecuencia respiratoria <10 rpm).
Ortopnea. La disnea que se produce cuando el paciente est acostado, casi siempre se debe a insuficiencia del ventrculo izquierdo, aunque a veces es provocada por parlisis diafragmtica o enfermedad obstructiva crnica.
Disnea paroxstica nocturna. Es la ortopnea que despierta al paciente.
Hiperpnea. Hiperventilacin, definida como ventilacin minuto que excede a la
demanda metablica.
Hipoxia. Suministro insuficiente de oxgeno a los tejidos, depende del contenido de
oxgeno en sangre arterial y del flujo de sangre a los tejidos. Se produce hipoxia
tisular en estados de bajo gasto cardiaco o bajas concentraciones de hemoglobina o baja Sat O2. Se define la hipoxemia, de manera arbitraria, como pO2 menor de 60 mmHg (Sat O2 por debajo de 85-90% que equivale a una PaO2 <60).

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Hipercapnia. PaCO2 >45 mmHg, trastorno causado por la hipoventilacin alveolar (respiracin superficial rpida, volmenes ventilatorios pequeos, ventilacin deficiente del pulmn o reduccin del estmulo respiratorio, raramente
enfermedad pulmonar intrnseca. Nunca por incremento en la produccin de
dixido de carbono.
Trepopnea. Disnea en decbito lateral debida a la presencia de un derrame pleural contralateral o una distopia cardiaca.

 Etiologa
Las causas que pueden provocar la aparicin de disnea son:

1.

Fisiolgicas

Ejercicio.
Embarazo.

2.

Respiratorias

Obstruccin extratorcica de la va area:


Disnea laringo-traqueal.
Cuerpo extrao.
Angioedema (shock anafilctico, inhalacin de irritantes).
Obstruccin intratorcica de la va area:

108

Asma.
EPOC agudizado.
Inhalacin de gases.
Cuerpo extrao intrabronquial.
Enfermedades parenquimatosas:

Atelectasia.
Neumona.
Contusin pulmonar.
Fibrosis pulmonar.
Sarcoidosis.

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Urgencias respiratorias

3.

4.

Disnea aguda

Enfermedad pulmonar vascular oclusiva: TEP.


Sndrome de distrs respiratorio del adulto.
Enfermedad pleural.
Neumotrax.
Derrame pleural.
Adherencias pleurales.

Cardiocirculatorias
Coronaria: IAM, Angor.
Valvular.
Miocardiopatas.
Pericarditis.
Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y EAP.
Enfermedades congnitas.
Taponamiento cardiaco.
Arritmias.
Crisis de hipertensin.

Pared torcica

Contusiones.
Fracturas costales y Volet.
Deformidad torcica.

5.

Psicgenas y funcionales

Sndrome de hiperventilacin (ansiedad).

6. Hematolgicas

Anemia.
Intoxicacin por CO2.
Drepanocitosis.
Acidosis metablica.
Metabolismo acelerado (hipertiroidismo, fiebre).

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

7.

8.

Neuromuscular
Miastenia.
Accidente cerebro-vascular.
Parlisis del nervio frnico.
Sm. de Guillain-Barr.
Neuropata.

Otras
Shock.
Estados de bajo gasto.
Reflujo gastroesofgico.
Obesidad.
Inactividad fsica prolongada.

 Aproximacin diagnstica
1.

Historia clnica

Edad (ver tabla 1) y sexo.


TABLA 1. Causas ms frecuentes de disnea segn edad.

110

Lactante:

Escolar:

Cuerpo extrao.
Aspiracin.
Epiglotitis.
Laringitis.
Bronquiolitis.
Bronquitis.

Asma.
Epiglotitis.
Laringitis.
Cuerpo extrao.
Crup.
Neumona.

Adulto joven:

Adulto anciano:

Asma.
Infeccin.
Traumatismo.

ICC.
EAP.
Enfermedad crnica.
Tumor.

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Urgencias respiratorias

Disnea aguda

Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales.
Sntomas gua (ver tabla 2).
TABLA 2. Sntomas gua.
Intensidad de la disnea: Inespecfico.
Ortopnea y disnea paroxstica nocturna: cardiopata.
Bradipnea: alteracin SNC.
Fiebre: infecciones.
Dolor torcico: cardiopata isqumica, pericarditis, TEP, neumotrax, derrame pleural, traumatismos.
Tos: sntoma engaoso y muy inespecfico.
Expectoracin:

Purulenta: Infeccin.
Sonrosada: ICC.
Perlada: Asma.
Hemtica: TBC, TEP, Tumores.

Trastornos neuropsquicos: cefalea, ansiedad (la disminucin del nivel de conciencia indican gravedad).
Oliguria y edemas: Insuficiencia cardiaca izquierda, EPOC, Cor Pulmonale.

2.

Exploracin fsica

Estado general.
Nivel de conciencia.
Signos cutneos: palidez, cianosis, frialdad, sudoracin, tiempo de relleno
capilar.
Frecuencia respiratoria: Bradipnea, taquipnea.
Cabeza y cuello:
Masas.
Ingurgitacin yugular.
Desviacin traqueal.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Enfisema subcutneo.
Estridor inspiratorio/espiratorio.
Trax:
Inspeccin: uso de musculatura accesoria, descoordinacin toraco-abdominal, espiracin larga y ruidosa, deformaciones y/o inestabilidad torcica.
Palpacin: puntos dolorosos, zonas de crepitacin subcutnea.
Auscultacin:
Pulmonar:

Comparar ambos hemitrax.


Disminucin o abolicin del murmullo vesicular.
Sibilancias de predominio inspiratorio/espiratorio.
Estertores crepitantes.

Cardiaca:
Ritmo, frecuencia, otros ruidos (soplos, roces).
Abdomen:
Puntos dolorosos, defensa o distensin abdominal.
Neurolgica:
Descartar focalidad.
Extremidades:
Presencia de pulsos, acropaquias, signos de TVP, edemas.

3.

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Pruebas complementarias
Monitorizar: TA, FC, FR, T.
Pulsioximetra.
ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo.
Glucemia capilar.

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Urgencias respiratorias

Disnea aguda

 Diagnstico diferencial

Disnea de aparicin sbita

Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax.
EAP.
Neumona.
Obstruccin va area.
Atragantamiento.

Disnea de aparicin progresiva

ICC
Derrame pleural.
Obesidad.
Embarazo.
Crecimiento tumoral.
Anemia.

Disnea esfuerzo

Enfermedad cardiaca o pulmonar crnica.

Disnea en reposo y no en ejercicio

Siempre funcional
Disnea pulmonar

Disnea cardiaca

Ms gradual (salvo existencia de


patologa aguda: neumona, neumotrax, broncoespasmo)

Aguda

Aparicin en minutos

Aparicin en horas

Mejora con tos y expectoracin

Mejora al incorporarse

Ingurgitacin yugular

Colapso con inspiracin

No colapso
con inspiracin

Signos de bajo gasto

No

Sibilancias + Roncus
(puede existir hipofonesis
generalizada en enfisematosos y
broncoespasmo severo)

Sibilancias+ Crepitantes
(puede haber hipofonesis
generalizada en EAP)

Presentacin
Disnea nocturna
Mejora

Auscultacin respiratoria

 Criterios de gravedad
Con dos de los siguientes items se puede considerar que el paciente presenta
una disnea grave:
Obnubilacin.
Agitacin psicomotriz.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Cianosis.
Signos de mala perfusin tisular.
Signos de insuficiencia respiratoria.
Imposibilidad para toser o hablar.
Tiraje intercostal. Participacin de la musculatura accesoria.
Incoordinacin toraco-abdominal.
Frecuencia respiratoria: taquipnea (>30 rpm) y bradipnea (<10 rpm).
Frecuencia cardiaca: >125 lpm.
Silencio auscultatorio.
Sat 02 <90% con oxigenoterapia adecuada.

Tambin indica gravedad la existencia de signos y sntomas que impliquen la


existencia de una inestabilidad hemodinmica:

Sncope.
Hipo/hipertensin arterial.
Sintomatologa vegetativa (nauseas, vmitos, sudoracin profusa).
Signos de bajo gasto cardiaco (hipotensin, palidez, sudoracin profusa,
frialdad).
Pulso arrtmico.

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


Disnea grave
1. Medidas generales
Paciente en reposo, incorporado 45.
Aplicar oxgeno:
Fi02 50-100% si se trata de una Insuficiencia respiratoria aguda.
Fi02 24-28% si es una Insuficiencia respiratoria crnica reagudizada.
Valorar la necesidad de IOT si existe:

114

Apnea.
Glasgow 8.

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Urgencias respiratorias

Disnea aguda

Frecuencia respiratoria >30 rpm.


Sat 02 <90% con oxigenoterapia adecuada.
Aumento del trabajo respiratorio.
Aparicin de agotamiento fsico.
Presencia de arritmias, signos de bajo gasto cardiaco.

Canalizar va venosa perifrica e iniciar fluidoterapia.

2. Medidas especficas
Valorar la posibilidad de iniciar tratamiento etiolgico.

3. Traslado
En SVA a Hospital de referencia.

Disnea no grave
1. Medidas generales
Incorporar al paciente 45.
Valorar la necesidad de aplicar oxgeno siguiendo la pauta anterior.
Valorar la necesidad de canalizar va intravenosa e iniciar fluidoterapia.

2. Medidas especficas
Iniciar tratamiento etiolgico, si precisa.

3. Traslado
En funcin de las sintomatologa, la patologa sospechada y la respuesta al tratamiento el paciente podr ser:
Trasladado al Hospital de referencia en SVA o SVB.
Alta in situ y derivacin a su Centro de Salud.

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Urgencias
neurolgicas

Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

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Actuacin en el accidente
cerebrovascular agudo

 Introduccin
Los accidentes cerebrovasculares agudos o ictus suponen la tercera causa de
mortalidad en los pases industrializados y es la enfermedad que ocasiona las mayores y ms invalidantes secuelas funcionales.
La atencin urgente de los pacientes que han sufrido un ictus y la aparicin de
nuevas terapias han conseguido un importante descenso en la morbi-mortalidad.
Por este motivo, se ha producido un cambio en la actitud sanitaria frente al ictus
que ha llevado a que sea considerado como una de las urgencias mdicas ms importantes junto con la cardiopata isqumica.
Este cambio de criterio ha derivado en la creacin de una cadena asistencial
(cadena asistencial en el ictus) que est compuesta por cuatro escalones:
Reconocimiento del ictus por el paciente o familiares y alerta precoz de los
SEM.
Respuesta rpida del SEM con el envo del recurso ms apropiado que se
encargar de la valoracin, asistencia prehospitalaria y traslado urgente
del paciente hasta el medio hospitalario.
Inicio del protocolo diagnstico y teraputico en los Servicios de
Urgencia.
Traslado del paciente a la Unidad del Ictus para diagnstico y tratamiento
especfico.

 Definicin
El accidente cerebrovascular agudo (ACVA) o ictus, es una enfermedad aguda
producida por una interrupcin brusca del flujo sanguneo a una parte del cerebro,
lo que da lugar a la muerte de clulas cerebrales y la prdida o deterioro de funciones controladas por dicha parte del cerebro.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

 Clasificacin etiopatognica
Origen isqumico
Un mbolo o trombo obstruye una arteria cerebral e impide el paso de sangre
hacia el cerebro. Representa el 80% de los casos.

Mecanismo de produccin
ACVA emblico. Se produce por el paso de un mbolo procedente de una zona distante (generalmente desde el corazn o el cuello), hacia una arteria cerebral; a menudo la causa subyacente es una arritmia cardiaca como la fibrilacin
auricular.
ACVA trombtico. Se debe a un proceso gradual; la ateroesclerosis es el
principal factor de riesgo.
ACVA hemodinmico. Est ocasionado por un bajo gasto cardiaco o por hipotensin arterial, o bien durante una inversin de flujo sanguneo.

Tipos
Isquemia cerebral global. Est ocasionada por un descenso importante y rpido del aporte sanguneo total al encfalo, como ocurre en una parada cardiaca o durante episodios de hipotensin sistmica grave o de arritmia cardiaca.
La lesin afecta a los hemisferios cerebrales de forma difusa, con o sin lesin
asociada del tronco enceflico y del cerebelo.
Isquemia cerebral focal. Se produce la afectacin de una nica zona del encfalo. Se divide en:
Accidente isqumico transitorio (AIT). Se trata de una disfuncin cerebral
focal con una duracin de los sntomas inferior a 24 horas.
Infarto cerebral. Est ocasionado por la alteracin cualitativa o cuantitativa del aporte sanguneo a un territorio enceflico, generndose un dficit
neurolgico de duracin superior a las 24 horas. Existen varios subtipos
etiolgicos:

120

Infarto aterotrombtico o de arteria grande. Se originan por estenosis


u oclusin de arterias de gran calibre intra o extracraneales, por trombosis o por embolismo de material trombtico arterial.
Infarto lacunar. Consecuencia de la enfermedad oclusiva de las arterias perforantes cerebrales.

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Urgencias neurolgicas

Actuacin en el accidente cerebrovascular agudo

Infarto cardioemblico. Es la causa ms frecuente en menores de 40


aos. Las principales cardiopatas embolgenas son: fibrilacin auricular crnica o paroxstica, el infarto de miocardio reciente, la valvulopata mitral o artica y la insuficiencia congestiva cardiaca.
Causas infrecuentes. Como vasculitis, diseccin carotdea o vertebral, estados protrombticos, etc.
De origen indeterminado.

Origen hemorrgico
Aparecen cuando se rompe bruscamente un vaso cerebral, la sangre penetra
en el tejido cerebral y la circulacin queda interrumpida. Representan el 20% de
los casos.

Tipos
Hemorragia parenquimatosa. Su causa principal es la hipertensin arterial.
Otras causas son: Aneurismas, malformaciones vasculares, tumores, drogas
(cocana), angiopata amiloide, ditesis hemorrgica.
Hemorragia subaracnoidea. Como consecuencia generalmente de un aneurisma sacular.

 Actitud diagnstica
En el medio extrahospitalario el objetivo a conseguir es identificar de forma
precoz aquellos pacientes que presentan signos y sntomas de un ACVA, de posible naturaleza isqumica, y que pueden ser subsidiarios de recibir terapia fibrinoltica. Estos pacientes deben ser traslados de inmediato al hospital y conseguir que
el tiempo desde el inicio de los sntomas hasta la llegada al hospital no sobrepase
las 3 horas (idealmente 2 horas).

1.

Historia clnica

Edad y sexo.
Alergias a frmacos.
Antecedentes personales. Es importante conocer cual es la situacin basal del
paciente mediante la Escala de Rankin (ver tabla 1).

121

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

TABLA 1. Escala de Rankin modificada.


0. Asintomtico.
1. Sin incapacidad importante.
2. Incapacidad leve para realizar alguna de sus actividades previas, las realiza con dificultad pero sin ayuda.
3. Incapacidad moderada. Necesita alguna ayuda.
4. Incapacidad moderada grave.
5. Incapacidad grave. Totalmente dependiente.
6. Muerte.

Hora exacta de inicio de los sntomas.


Forma y circunstancias de instauracin. La presentacin repentina de una alteracin neurolgica focal nos permitir identificar el carcter vascular del proceso, una vez, que se ha descartado la posibilidad de crisis epilpticas focales.
Adems, nos permitir establecer un diagnstico de presuncin sobre el tipo
de ictus: isqumico o hemorrgico (ver tabla 2). Es necesario recordar que no
existen datos clnicos fiables para determinar con absoluta seguridad la naturaleza del ictus.
TABLA 2. Tipo de ACVA segn caractersticas de presentacin.
1. Isqumicos.
Perfil Aterotrombtico. Paciente de edad avanzada, con antecedentes de arteriopata en otras localizaciones, Suele presentarse como focalidad neurolgica de
inicio insidioso generalmente al levantarse o por la noche. No suele existir cefalea previa.
Perfil Cardioemblico. Suele afectar a pacientes ms jvenes, en ocasiones con
cardiopata embolgena conocida. La focalidad neurolgica de inicio brusco con
predominio vespertino y con un mayor dficit neurolgico al inicio de la enfermedad. Puede existir prdida de conciencia inicial.
2. Hemorrgicos
Se manifiesta como una cefalea de instauracin brusca y posterior deterioro del
nivel de conciencia, puede existir meningismo. Generalmente existe un antecedente de HTA, alcoholismo o tratamiento anticoagulante. Suele aparecer tras un
esfuerzo o un ascenso importante de la TA.

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Presencia de sntomas neurolgicos de presentacin del ictus (ver tabla 3), especialmente:

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Urgencias neurolgicas

Actuacin en el accidente cerebrovascular agudo

Entumecimiento debilidad o parlisis repentina de la cara, el brazo o la


pierna de un hemicuerpo.
Confusin repentina.
Dificultad para hablar o entender.
Prdida brusca de visin de uno o ambos ojos.
Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a nuseas y vmitos (no achacable a otras causas).
Dificultad para caminar, prdida de equilibrio o coordinacin.
TABLA 3. Sntomas neurolgicos y localizacin topogrfica.
1. Isquemia cerebral.
Infartos lacunares:
Hemiparesia motora pura.
Sndrome sensitivo puro.
Sndrome sensitivo-motor.
Hemiparesia atxica.
Disartria-mano-torpe.
Infartos en territorio carotdeo:

Cartida interna:
Ceguera monocular transitoria (Amaurosis fugaz).
Sndrome de la arteria cerebral media.
Cerebral media:
Hemiparesia e hemihipoestesia del lado contralateral.
Paresia facial central.
Alteraciones sensitivas en la misma zona de la parlisis.
Hemianopsia homnima.
Desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin.
Afasia o disfasia si afecta el lado dominante.
Cerebral anterior:
Hemiparesia e hemihipoestesia de predominio crural.
Incontinencia urinaria.
Apraxia de la marcha.
(contina) 

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

(continuacin) 

Infartos en territorio vertebrobasilar:

Cerebral posterior:
Hemianopsia Homnima contralateral.
Puede existir confusin.
Sndrome talmico (prdida de sensibilidad superficial y profunda con
hemiparesia contralateral).
Sistema vertebro basilar:
Existe una variada presentacin semiolgica:
Coma con signo de Babinski bilateral.
Ataxia asociada o no a vrtigo.
Sntomas alternos. Afectacin de pares craneales ipsilaterales y vas largas contralaterales.
Sndrome del cautiverio. Slo se conserva el movimiento de verticalidad
de los ojos y el parpadeo.
Sndrome cerebeloso. Vrtigo, ataxia, dismetra, disartria, habitualmente
con HIC y alteraciones del nivel de conciencia.
Diplopia, disfagia, disartria, vrtigo si aparecen asociadas a otros dficit
neurolgicos focales.
2. Hemorragia cerebral.
Hemorragia parenquimatosa:

Dficit neurolgico focal.


Cefalea.
Posible meningismo.
Nuseas y vmitos.
Posible crisis comicial.

Deterioro del nivel de conciencia.


Hemorragia subaracnoidea:

Cefalea de instauracin brusca, a veces relacionada con esfuerzos.


Prdida de conciencia.
Nuseas y vmitos.
Rigidez de nuca.
Sndrome menngeo inconstante.

Con posible focalidad neurolgica.


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Urgencias neurolgicas

Actuacin en el accidente cerebrovascular agudo

Presencia o ausencia de los sntomas neurolgicos en el momento del diagnstico y su evolucin:


Accidente Isqumico Transitorio (AIT). Recuperacin completa en menos
de 24 horas.
ACVA en evolucin. Los signos y sntomas iniciales continan progresando.
ACV establecido. Los signos y sntomas iniciales no han progresado
desde su inicio.
Factores de riesgo. La identificacin y control de los mismos son los pilares
bsicos y preventivos de la enfermedad cerebrovascular. Los ms importantes
son: la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, la fibrilacin auricular, las
dislipemias, el tabaco, la inactividad fsica, la obesidad, y el abuso de alcohol.

2.

Exploracin fsica

Exploracin general:
Inspeccin general.
Auscultacin carotdea.
Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin neurolgica.
La exploracin neurolgica del paciente con ictus es similar a la que se realiza en otros pacientes neurolgicos. Es importante recordar que los principales aspectos de la exploracin neurolgica quedan reflejados en las
escalas de valoracin neurolgica.
Nivel de conciencia (escala de Glasgow).
Funciones cerebrales superiores: orientacin y lenguaje.
Exploracin de pares craneales.
Pupilas.
Desviacin de la mirada y de la cabeza.
Funcin motora.
Funcin sensitiva.
Reflejos tendinosos y superficiales.
Coordinacin.
Exploracin de marcha.
Signos menngeos.
Evaluacin de la escala de NIHSS (National Institutes of Healt Stroke Scala). Es una escala especfica de valoracin del ACVA, y de su puntuacin se
obtendr otro de los criterios necesarios para la inclusin o no del paciente en el programa de terapia fibrinoltica. Su realizacin no debe retrasar el

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

traslado el paciente y adems la mayora de sus parmetros estn incluidos


en la exploracin neurolgica.
Esta escala valora (ver tabla 4):
Nivel de conciencia.
Valoracin de la mirada
y campos visuales.
Funcin motora.

Funcin cerebelosa.
Lenguaje.
Funcin sensitiva y negligencias.

TABLA 4. Escala NIHSS.


Criterio
1a. Nivel de conciencia

1b. Nivel de conciencia


(mes, edad)
1c. Nivel de conciencia: rdenes
(abra o cierre los ojos, cierre el puo,
abra la mano)
2. Mejor mirada
(ojos abiertos, el paciente sigue el dedo
o la cara del examinador)
3. Campo visual
(introducir estmulo/amenaza visual en los
cuadrantes del campo visual del paciente)
4. Parlisis facial
(muestre los dientes, eleve las cejas
y cierre los ojos con fuerza)
5a. Motricidad brazo izquierdo
(eleve la extremidad y califique
descenso/movimiento)

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Descripcin

Punt.

Alerta
Somnoliento
Obnubilado
Coma
Responde ambas correctamente
Responde una
No responde ninguna
Obedece ambas rdenes correctamente
Obedece 1 correctamente
Incorrectas
Normal
Parlisis parcial de la mirada
Desviacin forzada
Sin prdida visual
Hemianopsia parcial
Hemianopsia completa
Hemianopsia bilateral
Normal
Parlisis menor (asimetra al sonreir)
Parlisis parcial (macizo inferior)
Parlisis completa
Ausencia de descenso 10
Cae lentamente antes de 10
Mueve contra gravedad
Movimiento sin vencer gravedad
Ausencia de movimiento
Amputacin-artrodesis

0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
4
9

(contina) 

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Urgencias neurolgicas

Actuacin en el accidente cerebrovascular agudo

(continuacin) 

Criterio

Descripcin

Ausencia de descenso 10
Cae lentamente antes de 10
Mueve contra gravedad
Movimiento sin vencer gravedad
Ausencia de movimiento
Amputacin-artrodesis
Ausencia de descenso 5
6a. Motricidad pierna izquierda
(eleve la extremidad y califique
Cae lentamente antes de 5
descenso/movimiento)
Mueve contra gravedad
Movimiento sin vencer gravedad
Ausencia de movimiento
Amputacin-artrodesis
Ausencia de descenso 5
6b. Motricidad pierna derecha
(eleve la extremidad y califique
Cae lentamente antes de 5
descenso/movimiento)
Mueve contra gravedad
Movimiento sin vencer gravedad
Ausencia de movimiento
Amputacin-artrodesis
No-ataxia
7. Ataxia de miembros
(dedo-nariz, taln-rodilla)
Ataxia en 1 extremidad
Ataxia en 2 extremidades
8. Sensibilidad (sensibilidad a pinchazos en la cara, Normal
miembro superior, tronco y miembro
Dficit parcial
inferior; comparar un lado con el otro)
Dficit total o bilateral
No-afasia
9. Lenguaje
(nombre elementos, describa una figura
Afasia leve o moderada
y lea oraciones)
Afasia grave
Mudo
Normal
10. Disartria
(evaluar la claridad del lenguaje obligando
Leve o moderada (se comprende)
al paciente que repita una lista de palabras)
Casi inteligible, anartria, mudo
Intubado u otro obstculo fsico
11. Extincin (utilice la informacin de la investiga- Normal
cin previa para detectar indiferencia
Indiferencia parcial
o investigue estmulos dobles simultneos)
Indiferencia completa
5b. Motricidad brazo derecho
(eleve la extremidad y califique
descenso/movimiento)

Punt.
0
1
2
3
4
9
0
1
2
3
4
9
0
1
2
3
4
9
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
9
0
1
2
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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Sin embargo, tiene limitaciones como es la falta de exploracin de la presencia de la marcha, del nistagmo y de los pares craneales, datos que son
importantes en la valoracin del ictus cerebeloso o de tronco.

3.

Pruebas complementarias
Monitorizar: TA en ambos brazos, FC, FR, T.
Pulsioximetra.
Glucemia.
ECG de 12 derivaciones.

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


En el mbito extrahospitalario los objetivos son: instaurar las medidas teraputicas necesarias para estabilizar el paciente y trasladar con la mayor celeridad posible para que el paciente llegue al centro hospitalario dentro de la ventana teraputica
de 3 horas desde el comienzo de los sntomas con el fin de que pueda recibir tratamiento especfico.

1.

Medidas generales

Colocar al paciente en reposo absoluto con la cabeza elevada 30.


Mantener permeable la va area:

Retirar prtesis dentales.


Aspirar secreciones.
Valorar la colocacin de una SNG si el nivel de conciencia es muy bajo.
Tratamiento sintomtico de los vmitos con metoclopramida (Primperam)
10 mg/iv.

Valorar oxigenacin:
No es aconsejable administrar de forma sistemtica oxgeno: slo si la Sat
O2 <92% se instaurar oxigenoterapia.
Valorar la necesidad de IOT si el nivel de conciencia del paciente es muy
bajo (GCS <9), infartos vertebrobasilares con afectacin de la funcin respiratoria, signos de HIC, etc.

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Canalizacin de una va venosa perifrica (preferentemente en el brazo no afecto en el caso de hemiparesia) e iniciar fluidoterapia con SSF. Est contraindi-

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Urgencias neurolgicas

Actuacin en el accidente cerebrovascular agudo

cada la administracin de sueros glucosados (favorecen el edema cerebral)


siempre que no haya hipoglucemia.

2.

Medidas especficas

Control de la tensin arterial.


Hipertensin Arterial
En la mayora de los pacientes la HTA no debe tratarse ya que durante la fase aguda del ictus es frecuente objetivar elevaciones de la TA que pueden
deberse a diversas circunstancias que deben valorarse y/o tratarse antes de
iniciar el tratamiento con frmacos antihipertensivos:
El estrs asociado al hecho de enfermar.
El dolor que acompaa al proceso.
La aparicin de una retencin urinaria.
La existencia de HTA como enfermedad de base.
La respuesta fisiolgica del organismo ante la hipoxia cerebral o el aumento de la presin intracraneal.
En general el uso de antihipertensivos en el ictus debe restringirse a aquellos casos en los que a pesar de haber corregido los factores anteriores
persisten las siguientes cifras de TAs o TAd:
PAS

PAD

En ictus isqumicos

>220

>120

En ictus hemorrgicos

>190

>100

Pacientes candidatos a trombolisis

>185

>110

Coexistencia de IAM, ICC, Diseccin Ao

>180

>100

Los antihipertensivos de eleccin son aquellos de duracin de accin corta, que producen un descenso de la TA lento y gradual (descenso del 1015%) y con mnimo efecto sobre los vasos cerebrales: Captorpil, enalapril,
labetalol y urapidil son los frmacos de eleccin. Los antagonistas del calcio por va sublingual estn contraindicados por la hipotensin brusca que
producen.
A modo de recomendacin se puede utilizar la siguiente pauta:
Si TAd >140 mmHg: nitroprusiato.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Si TAs >220 o TAd > 120 mmHg: captopril, enalapril, labetalol, urapidil.
Si TAS >185 o TAd >105 mmHg en candidatos a fibrinolisis: captopril
enalapril, labetalol, urapidil.
Hipotensin arterial:
Es imprescindible descartar la presencia de cardiopata isqumica aguda,
diseccin de aorta, embolia pulmonar o hemorragia digestiva. El tratamiento es con expansores del plasma (SSF: 10 ml/kg) y solo en casos muy seleccionados se administrarn frmacos vasopresores.
Control de la glucemia.
Si presenta hipoglucemia con cifras <60 mg/dl, administrar 10 -25 g de
glucosa (2 amp. de Glucosmon R-33 1 amp. de Glucosmon R-50).
Cifras de glucemia superiores a 160 mg/dl exigen tratamiento con insulina
rpida . Como norma general se puede administrar 1 ui de insulina por cada 50 mg/dl de glucemia que se quiera descender.
Control de la fiebre.
La fiebre (si superior a 37,5 C) debe corregirse lo antes posible con antitrmicos: Paracetamol o Metamizol.
Control de la hipertensin Intracraneal.
Si hay signos de hipertensin intracraneal (obnubilacin, coma, signos de
herniacin), administrar Manitol 20% a dosis de 1 g/ kg a pasar en 20-30
minutos para tratar el edema cerebral (control estricto de diuresis).
Control de las convulsiones.
Las crisis convulsivas (ms frecuente en ictus hemorrgicos y emblicos).
Se trataran en caso de que aparezcan, no realizar profilaxis de las mismas:
Diacepam: 2 mg/min (mx. 20 mg).
Fenitona: dosis de carga, 18-20 mg/kg en suero salino fisiolgico a
una velocidad inferior a 50 mg/min (Diluir 4 amp. en 250 ml de SSF).
Control de la agitacin.

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Si se precisa sedacin por agitacin, emplear Haloperidol a 5 mg/iv. lento,


en ancianos usar 2 mg/ iv. lento.

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Urgencias neurolgicas

Actuacin en el accidente cerebrovascular agudo

Hemorragia subaracnoidea.
Si existe sospecha de hemorragia subaracnoidea, adems de todas las medidas anteriores se debe:
Garantizar reposo absoluto con limitacin de estmulos externos.
Si existe cefalea o rigidez de nuca intensas, administrar analgesia; Meperidina a dosis de 1 mg/kg iv. lentamente.

3.

Traslado

El ACVA debe ser considerado una urgencia mdica que debe ser trasladado a
un Centro Hospitalario, sin embargo existen varias situaciones que pueden ser
consideradas como no subsidiarias de traslado:
Pacientes con neoplasias avanzadas o cualquier otra patologa en situacin
terminal.
Pacientes con grave incapacidad por ACVA previos.
Situaciones de demencia grave.
El resto de los pacientes sern trasladados al Centro Hospitalario, preferentemente a un centro que disponga de TAC:
En una unidad de Soporte Vital Avanzado:
Pacientes con alteracin de la conciencia.
ACVA progresivo o en evolucin.
Paciente que se encuentra inestable o ha presentado inestabilidad.
Pacientes con sospecha de ACV hemorrgico.
Pacientes con criterios de inclusin en protocolo de tratamiento tromboltico.
En una unidad de Soporte Vital Bsico:
AITs de repeticin que no responden a antiagregantes.
Primer episodio de AIT, para estudio.
ACVA no progresivo durante su atencin inicial
Paciente que ha permanecido estable en todo momento.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

 Frmacos utilizados en el control de la TA en el ACVA


Frmaco

Captopril
Enalapril

Nitroprusiato

Labetalol

Urapidilo

Presentacin

Dosis

Contraindicacin

Administrar 12,5 mg -25 por va oral o sublingual. Se


I. renal
Cp. de 25 mg puede repetir dosis a los 30 min.
Hipopotasemia
Cp. 20 mg Administrar 1 comp. de 20 mg o utilizar la va iv., adI. renal
ministrando un bolo de 1 mg y posteriormente 1 mg
Amp.
Hipopotasemia
1 mg/1 ml cada 5-6 h

Viales
de 50 mg +
disolvente
de 5 ml

Dosis inicial de 0,5 mg/kg/min. Diluir 1 ml (10 mg)


en 100 ml de SG 5% (= 1 vial en 500 ml). Empezar
con 20 mcgotas/min (0,5-8 mg/kg/min), y aumentar
de 20 en 20 mcgotas/ minuto hasta respuesta (mximo 400 mcgotas/min).
El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 23 min de la suspensin. Debe protegerse de la luz envolviendo el suero y el sistema con el papel de estao
que trae el envase.

Bolo inicial iv. lento de 5-20 mg/iv. (1-4 ml), repetible, si es necesario, cada 5-10 min hasta descender la
TA o administrar una dosis mxima de 200-300 mg.
Amp.
Puede usarse una perfusin continua de 120 ml/h
100 mg/20 ml
(250 mg diluidos en 200 ml de SG 5% e infundir a
2 mg/min);cuando se logra la TA deseada, interrumpir la perfusin.
Bolo inicial de 25 mg/iv. Si no es efectivo en 5 minutos,
administrar una segunda dosis de 25 mg/iv. Si sta
Amp.
25 mg/10 ml tampoco es efectiva, administrar, a los 5 min, un tercer
bolo de 50 mg/iv. Si en cualquiera de las dosis se conAmp.
sigue TA adecuada, instaurar una perfusin de manteni50 mg/10ml miento de 9-30 mg/hora (1 ampolla en 100 ml de SSF
a un ritmo de 18-60 ml/h).

Eclampsia.
Usar con
precaucin
si existe
enfermedad
renal crnica.

Bradicardia
Bloqueo AV
I. cardiaca
congestiva
Asma/EPOC

Estenosis
artica

 Criterios de inclusin-exclusin en terapia fibrinoltica


Criterios de inclusin

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1. Edad 18-80 aos.


2. Escala de Rankin 2.
3. Pacientes con ictus isqumico agudo de menos de 3 horas de evolucin.

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Urgencias neurolgicas

Actuacin en el accidente cerebrovascular agudo

Criterios de exclusin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

Edad <18 y >80 aos.


Sntomas de ms de 3 horas de evolucin o momento de inicio desconocido.
Sntomas menores o en mejora.
Ictus grave (NIHSS >25).
Crisis comiciales al inicio de los sntomas.
Sntomas sugestivos de HSA, an con TAC normal.
Tratamiento con Heparina en las 48 horas previas y TTPa elevado.
Ictus previo y diabetes mellitus concomitante.
Ictus o traumatismo craneoenceflico en los 3 meses previos.
Plaquetas por debajo de 100.000 /mm3.
Presin arterial sistlica >185, o presin arterial diastlica >110, o necesidad
de medidas agresivas para bajar la presin arterial.
Glucemia <50 mg/dl o >400 mg/dl.
Ditesis hemorrgica conocida.
Tratamiento previo con anticoagulantes orales.
Ciruga mayor en los ltimos 14 das.
Hemorragia digestiva o gastrointestinal en los ltimos 21 das.
Historia de hemorragia intracraneal.
Sospecha de HSA o antecedentes de HSA aneurismtica.
Historia de lesiones en el SNC (tumores, aneurisma ciruga intracraneal o medular).
Retinopata hemorrgica.
Masaje cardiaco, parto o puncin arterial en lugar no accesible a la compresin (subclavia o yugular) en los 10 das previos.
Endocarditis bacteriana, pericarditis.
Pancreatitis aguda.
Enfermedad gastrointestinal ulcerosa conocida en los ltimos 3 meses, varices
esofgicas, aneurisma arterial, malformacin arteriovenosa.
Tumores con aumento del riesgo de hemorragia.
Enfermedad heptica grave, incluyendo insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal y hepatitis activa.
Ciruga mayor o traumatismo importante en los ltimos 3 meses.
Hemorragia intracraneal demostrada en TAC o signos precoces de isquemia en
>1/3 del territorio ACM.

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Crisis
epilpticas

 Introduccin
Las crisis comiciales son una de las patologas ms frecuentemente vistas en
urgencias. Una de cada 20 personas sufrir una crisis convulsiva a lo largo de su
vida, y una de cada 200 sufrir crisis recurrentes. La incidencia de epilepsia se estima alrededor de 20-70 por 100.000 habitantes/ao.

 Definiciones
Crisis epilpticas. Son un sntoma y por s solas no implican la existencia de
epilepsia. Son la manifestacin clnica de una actividad neuronal anormal, producida por una alteracin de la funcin cerebral, que provoca una descarga
brusca, excesiva, hipersncrona y simultnea de las neuronas corticales. Generalmente son episodios de corta duracin.
Epilepsia. Segn la OMS es una afeccin crnica, de diferentes etiologas,
caracterizada por la repeticin de crisis debidas a una descarga excesiva de
neuronas cerebrales asociada eventualmente a sntomas clnicos. No se considera epilpticos a los pacientes que sufren crisis sintomticas, es decir secundarias a otras patologas, ni a una primera crisis aislada.

 Clasificacin de las crisis


segn sus caractersticas clnicas
Parciales o focales
Se caracterizan por originarse en un rea hemisfrica especfica. Sus manifestaciones clnicas son sntomas focales que nos permiten localizar su origen topogrfico en el crtex cerebral. Tras la crisis puede quedar una parlisis residual que
puede durar minutos o incluso das y que desaparece posteriormente, conocida como parlisis de Todd.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Las crisis parciales pueden ser:


Simples. Sin alteracin del nivel de conciencia, pueden ser:

Motoras (las ms frecuentes).


Sensoriales.
Vegetativas.
Con sntomas psquicos.
Actualmente se considera el aura epilptica como una crisis parcial
simple que precede a una crisis parcial compleja o a una crisis generalizada.

Complejas. Existe alteracin del nivel de conciencia. Son las ms frecuentes y las ms rebeldes al tratamiento. Son frecuentes los movimientos automticos, que consisten en actos estereotipados simples o
complejos con disminucin del nivel de conciencia, siendo en alguna ocasin capaces de andar sin rumbo, o incluso conducir sin ser conscientes
de ello. El final de la crisis es gradual, saliendo en un estado de confusin
poscrtica.
Con generalizacin secundaria. Son crisis inicialmente parciales (simples o complejas) que se generalizan y afectan a todo el crtex cerebral.
Las crisis parciales simples con frecuencia pueden generalizarse directamente o bien transformarse primero en crisis parciales complejas y despus generalizarse.

Crisis generalizadas
La afectacin del crtex cerebral es bilateral y generalizada desde el comienzo
(no presentan un comienzo parcial) y el nivel de conciencia est afectado desde el
inicio. Pueden ser convulsivas (cursan con fenmenos motores) y no convulsivas.
Las crisis convulsivas incluyen:

136

Crisis tnico-clnicas gran mal. Son las ms tpicas.


Comienzan con una prdida del nivel de conciencia brusco seguida de una
fase de contraccin tnica que dura de 10 a 30 segundos, con rigidez de
todo el cuerpo, mordedura de lengua, emisin de espuma por la boca y a
veces con la emisin de un grito debido a la contraccin de la musculatura torcica y la expulsin brusca de aire por la laringe contrada. Aparece
midriasis.
Posteriormente aparecen unos movimientos clnicos rtmicos de todas las
extremidades, inicialmente de predominio proximal, que con el tiempo tien-

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Urgencias neurolgicas

Crisis epilpticas

den a disminuir la frecuencia y aumentar en amplitud, acompaados de respiracin estertorosa con hipersalivacin. Es comn la apnea y la cianosis.
Finalmente el enfermo se relaja, despertando gradualmente. Puede quedar
un estado postcrtico de confusin y de focalidad neurolgica que cede
progresivamente en los minutos u horas siguientes.
Crisis tnicas. Con prdida del nivel de conciencia, con contraccin tnica generalizada (sin fase clnica) y con periodo postcrtico.
Crisis clnicas. Con prdida del nivel de conciencia, y con movimientos
clnicos (sin fase tnica) y con periodo postcrtico.
Las crisis no convulsivas incluyen:
Ausencias tpicas o Petit mal. Suelen darse en personas jvenes (20
aos). Suelen comenzar en la infancia y en la poca adulta desaparecen o
evolucionan a otros tipos de crisis. Se manifiestan como prdida de conciencia, sin aura, de menos de 30 segundos de duracin. El paciente interrumpe bruscamente la actividad que est llevando a cabo y comienza a
realizar unos movimientos automticos que afectan a los prpados, boca o
grupos musculares. Tanto el inicio como la recuperacin son bruscos sin
estado postcrtico.
Ausencias atpicas. La perdida del nivel de conciencia suele ser menor, el
inicio y la finalizacin menos bruscos, y los cambios de tono muscular ms
intensos.
Crisis atnicas. Prdida brusca del tono muscular con cada. La mayora
son muy breves, de segundos y no van precedidas de aura ni se siguen de
confusin poscrticas, aunque en ocasiones si de mioclonas.
Crisis mioclnicas. Son contracciones musculares bruscas, breves y recurrentes, ms comunes en la infancia y la adolescencia.

Crisis no clasificadas
Aquellas crisis que no se ajustan a las anteriormente descritas.

Estado epilptico
Es una situacin clnica que est caracterizada por la repeticin sucesiva de crisis epilpticas sin recuperacin del estado de conciencia entre ellas, o por un episodio de crisis que dure ms de 30 min. Constituye una emergencia mdica ya que
supone un riesgo grave para la vida del paciente o para su funcin neurolgica. Tiene una elevada morbilidad y mortalidad si no se trata rpidamente.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Pueden existir tantos estatus epilpticos como todas las variedades clnicas de
crisis comiciales. El ms comn y grave es el estatus de crisis motora generalizada, ya que de no tratarlo adecuadamente puede producir un deterioro neurolgico
permanente en poco tiempo.
Estatus epilptico refractario es aquel que se prolonga en el tiempo durante
ms de 60 min a pesar de ser tratado adecuadamente.

 Actitud diagnstica
Es frecuente que haya pasado la crisis cuando se atiende al paciente. La anamnesis cuidadosa del paciente y de los testigos nos orientar en el diagnstico.

1.

Historia clnica

Edad y sexo.
Alergias a frmacos.
Antecedentes personales: Antecedentes de epilepsia o de enfermedades previas que puedan justificar la crisis.
Antecedentes familiares de epilepsia.
Interrogar sobre frmacos o txicos que puedan inducir convulsiones.
Embarazo
Conseguir una descripcin lo ms detallada de la crisis:
Forma de instauracin y presencia de aura. Qu ha sucedido antes de la
crisis y en qu ambiente se ha producido (estmulos luminosos, ruidos,
etc.). La existencia de aura es sinnimo de crisis focal.
Forma de inicio y progresin de las convulsiones (tipo de crisis).
Estados postcrticos, estados confusionales o la parlisis de Todd.
Similitud con episodios previos.
En pacientes ya diagnosticados de epilepsia se deben buscar factores desencadenantes: falta de sueo, uso de txicos, cambios en la medicacin, no cumplimiento del tratamiento, estmulos lumnicos, procesos infecciosos,
enfermedades sistmicas.

2.

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Exploracin fsica

Exploracin fsica general.


Buscar signos de traumatismos.

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Urgencias neurolgicas

3.

Crisis epilpticas

Auscultacin cardiopulmonar.
Descartar signos menngeos.
Mordedura de lengua.
Relajacin de esfnteres.
Exploracin neurolgica. Si el paciente se encuentra en estado postcrtico, la
exploracin neurolgica no tiene gran valor ya que en estos estados se puede
encontrar cualquier sntoma neurolgico.

Pruebas complementarias

Monitorizar constantes: T, TA, FC, FR, Sat O2.


Glucemia capilar.
ECG 12 derivaciones.

 Diagnstico diferencial
Se deben diferenciar las crisis epilpticas de otras entidades que cursan con
prdida de conciencia y/o convulsiones como: Sncopes, narcolepsia, migraas, hipoglucemias, ACVA, accidente isqumico transitorio, crisis de hiperventilacin, simulacin o estados disociativos de la personalidad.
Nos orientan a que el episodio sea convulsivo:

Comienzo y finalizacin brusca.


Duracin breve.
Mordedura de lengua.
Alteracin del nivel de conciencia.
Movimientos sin finalidad.
Falta de provocacin.
Estado postcrtico.

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


Paciente postcrtico
1. Medida generales
Procurar al paciente un ambiente tranquilo.
Mantener permeable la va area.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Valorar si precisa oxgeno. Mantener Sat O2 >90%.


Valorar la canalizacin de una va venosa.

2. Medidas especficas
En pacientes alcohlicos crnicos administrar 100 mg de tiamina (1 amp. de
Benerva), antes de administrar SG 5%.

3. Traslado
Se valorar el alta in situ de aquellos paciente epilpticos que sufran una crisis similar a las habituales con una duracin inferior a 10 min, sin aparentes
factores desencadenantes y exista la posibilidad de vigilancia por un familiar.
Se trasladarn al Hospital de referencia en SVA el resto de los pacientes.

Paciente que est sufriendo una crisis


1. Medidas generales
Evitar que el paciente sufra traumatismos.
Mantener permeable la va area:
Durante la crisis se debe colocar al paciente en decbito supino. Se ha
comprobado que durante una crisis el riesgo de broncoaspiracin es mnimo y sin embargo se puede favorecer la luxaciones de hombro.
Durante el periodo postcrtico s se aconseja colocar al paciente en decbito lateral izquierdo.
Retirar prtesis y cuerpos extraos, si es posible.
Aspirar secreciones.
Valorar la colocacin de un tubo orofarngeo (Guedel) para evitar la mordedura de la lengua.

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Oxigenoterapia. Durante las crisis generalizadas se produce una hipoxia severa, se debe administrar O2 a altas concentraciones.
Valorar la posibilidad de canalizar una va venosa e iniciar fluidoterapia de
mantenimiento con SSF (no utilizar SG 5% por su efecto nocivo en el sufrimiento neuronal).
Intentar obtener una glucemia capilar.

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Urgencias neurolgicas

Crisis epilpticas

2. Medidas especficas
Si el paciente est teniendo una crisis y no se autolimita en aproximadamente
1 min. se inician las medidas siguientes:
Administrar Benzodiacepinas, preferentemente por va intravenosa:
Diacepam. Se diluye una ampolla de 10 mg en 8 ml de SSF con lo
que se consigue una dilucin de 1 mg = 1 ml. Se administra lentamente a una velocidad de 1-2 mg/min (el ritmo mximo de infusin es de
2,5 mg/30 s para evitar la hipotensin y la apnea), hasta control de la
crisis o cuando se alcance la dosis mxima de 40 mg.
Midazolam. Se administra a la dosis de 0,1 mg/kg. Se diluye una
ampolla de 15 mg en 12 ml de SSF, as se consigue una dilucin de 1
mg = 1 ml. Puede repetirse la dosis hasta un total de 0,4 mg/kg. El midazolam tambin puede administrarse por va im. y por va intranasal
(0,2 mg/kg).
En todas aquellas situaciones en las que queremos evitar la utilizacin de
benzodiacepinas por riesgo de provocar una parada respiratoria, se puede
iniciar tratamiento con:
Ac. Valproico (viales de 4 ml con 400 mg). Se administra un bolo
lento (3-5 min) inicial de 15-20 mg/kg diluido en SSF, seguido de una
perfusin a dosis de 1 mg/kg/h que se inicia los 30 min de la dosis de
carga.
Fenitoina (amp. de 250 mg). Se administra una dosis de carga de 18
mg/kg. Diluir 4 ampollas en 250 ml de SSF y se perfunde en velocidad 30 min (ritmo mx. 50 mg/min). Si fuese necesario se puede repetir una segunda dosis de carga de 10 mg/kg en 30 min y despus
iniciar perfusin a 6 mg/kg/da repartida en 3-4 dosis. Se debe monitorizar al paciente tanto ECG como tensin arterial por el riesgo de
arritmias (contraindicada en bloqueo AV de 2. y 3.er grado, insuficiencia cardiaca e hipotensin). Tarda de 10 a 30 min en iniciar su accin
y su efecto dura 24 horas.
Si las crisis persisten estaremos ante un estatus epilptico y procederemos como se describe ms adelante.

3. Traslado
Se seguirn los mismos criterios que en el caso anterior.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Estatus epilptico
1. Medidas especficas
Iniciar medidas dirigidas a asegurar la funcin cardiorrespiratoria: ABC.
Si existe hipoglucemia o no se puede realizar determinacin de glucosa. Administrar 100 mg de tiamina iv. (Benerva 100 mg ampolla de 1 ml) y despus
50 ml de SG al 50% (siempre la tiamina antes que el suero glucosado para prevenir la encefalopata de Wernicke).
Iniciar administracin de alguna de las siguientes benzodiacepinas:
Diacepam: segn pauta anterior.
Midazolam: segn pauta anterior.
Clonazepam: 1 mg iv. a infundir en 2 min. Repetir la dosis cada 5 min hasta que ceda la crisis o hasta un mximo de 4 mg..
Por otra va perifrica se debe iniciar la administracin de medicacin anticomicial, con el fin de evitar nuevas crisis. Los frmacos que pueden emplearse son:
Ac. Valproico: segn pauta anterior.
Fenitona: segn pauta anterior.
Si a pesar de las medidas anteriores no cesan las crisis debemos considerar
que estamos ante un estatus convulsivo refractario. Las medidas que pueden
aplicarse son:
En paciente estable hemodinmicamente:
Sedacin con propofol y midazolam.
Fenobarbital (Luminal 200 mg/1 ml). Se administra una dosis inicial de 20 mg/kg con una velocidad mxima de infusin de 100
mg/min. Si no ceden las convulsiones se puede administrar una segunda dosis de 10 mg/kg. Con vigilancia estrecha de la funcin hemodinmica. Si la crisis remite se mantiene una perfusin de 1-4 mg/kg
durante las 24 horas siguientes.
En paciente inestable hemodinmicamente requiere induccin al coma barbitrico generalmente con tiopental (Pentotal) a dosis de 1-2 mg/kg iv. en
bolo, seguida de infusin de 0,5 a 3 mg/kg/h. Estos pacientes necesitan
una monitorizacin hemodinmica y del electroencefalograma continuo. Si
se les estaba administrando fenobarbital, es necesario retirrselo.

2. Traslado

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El traslado de estos pacientes en SVA debe iniciarse lo ms precoz posible al


Hospital de referencia, solicitando preaviso al CCU.

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Manejo
del coma

 Introduccin
Las alteraciones agudas del nivel de conciencia son un motivo frecuente de demanda sanitaria en un Servicio de emergencias extrahospitalarias. Generalmente
son la manifestacin clnica de una insuficiencia cerebral grave y por tanto, precisan de una asistencia y tratamiento precoz.

 Definicin
La conciencia se define como el estado en el cual el sujeto tiene una clara percepcin de s mismo y del medio que le rodea. Para que este estado se mantenga
se precisa que su dos componentes funcionen correctamente:
Nivel de conciencia. Indica el estado de alerta.
Contenido. Son mltiples funciones especficas, como la atencin,
orientacin en persona y espacio, memoria inmediata y remota, lenguaje,
percepciones sensoriales y razonamiento.
Desde un punto de vista fisiopatolgico los trastornos de conciencia se dividen en dos grandes grupos:

Alteraciones del nivel de conciencia o alerta


Alerta. Es el estado del sujeto sano, en vigilia o sueo fisiolgico.
Somnolencia. Responde apropiadamente a ordenes verbales simples, pero
muestra dificultad con ordenes complejas. Puede estar desorientado en tiempo, espacio o persona.
Obnubilacin. Responde a estmulos verbales o dolorosos, pero vuelve a
dormirse cuando el estmulo cesa.
Estupor. No responde y despierta solo con estmulos verbales o dolorosos
repetidos y fuertes, tras los cuales vuelve a entrar en sueo profundo.
Coma. Ningn estmulo despierta al sujeto. Incluso la estimulacin dolorosa
no provoca respuestas al menos de forma correcta.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Alteracin de los contenidos de la conciencia


Parciales. Por lesiones focales de la corteza (afasia, agnosia, apraxia).
Globales. Pueden tener una evolucin aguda, sndrome confusional agudo, o
crnico, demencia.

 Etiologa
Las causas que producen alteracin del nivel de conciencia son: Alteraciones
estructurales del SNC y alteraciones metablicas (incluidos txicos endgenos y
exgenos).

Enfermedades que suelen cursar


sin focalidad neurolgica
Alteracin en el intercambio de oxigeno.
Hipoxia.
Isquemia por trombosis o hemorragia.
Alteraciones vasculares.
Hipotensin-shock.
Encefalopata hipertensiva.
Alteraciones intrnsecas del sistema nervioso.
Enfermedades desmielinizantes y degenerativas.
Status epilptico y estados postictales.
Infecciones.
Encefalitis.
Sepsis.
Alteraciones metablicas.

144

Alteraciones hidroelectrolticas.
Hiper/hiponatremia.
Hiper/hipocalcemia.
Hipofosfatemia.
Hiper/hipomagnesemia.
Hipoglucemia/hiperglucemia.

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Urgencias neurolgicas

Manejo del coma

Fallo renal: Encefalopata urmica.


Fallo heptico: Encefalopata heptica.
Hiper/hipotiroidismo.
Addison/Cushing.
Porfirias.

Txicos.

Etanol.
Alcohol metlico.
Frmacos sedantes y opiceos.
Salicilatos.
Etilenglicol.
Paraldehdo.
Monxido de carbono.

Agentes fsicos.
Hiper/hipotermia.
Traumatismo craneoenceflico.

Enfermedades que suelen cursan


con focalidad neurolgica

Hemorragia, infarto cerebral.


Hemorragia subaracnoidea.
Meningoencefalitis.
Absceso cerebral.
Tumor cerebral.
Traumatismo craneoenceflico.
Encefalopata hipertensiva.

 Actitud diagnstica
1.

Historia clnica

Edad y sexo.
Alergias a frmacos.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Antecedentes personales: enfermedades neurolgicas, metablicas o procesos


infecciosos previos. Estado mental previo.
Ingesta de sustancias txicas o frmacos, ya sea por adiccin o consumo espordico o accidental.
Frmacos utilizados por el paciente o por familiares, en ocasiones hay intentos
de autolisis con medicamentos prescritos a los mismos.
Precisar si hubo prdromos o sntomas neurolgicos previos.
Forma de comienzo: agudo o progresivo.
Sntomas asociados: cefalea, fiebre, vmitos en escopetazo, diplopia, convulsiones, mioclonas, etc.

2.

Exploracin fsica

Estado general: nutricin, fetor enlico, estigmas de enfermedad sistmica,


signos de venopuncin.
Cabeza y cuello: signos de traumatismo, rigidez de nuca, bocio, ingurgitacin
yugular.
Auscultacin cardiopulmonar.
Abdomen: signos de traumatismo abdominal, defensas, masas, soplos.
Extremidades.
Exploracin neurolgica:
Nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow.
Examen pupilar: simetra, tamao y reactividad. La ausencia de reflejo a la
luz es el signo aislado ms importante para diferenciar un coma estructural del coma metablico; la asimetra y arreactividad son signos de focalidad una vez descartados los frmacos y la anoxia (ver tabla 1).
Focalidad neurolgica: tono muscular y respuesta a estmulos dolorosos
(ver tabla 2).
146

Otros datos que pueden ser valorados: Patrn respiratorio (ver tabla 3).

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Urgencias neurolgicas

Manejo del coma

TABLA 1.
Coma estructural

Pupilas
anisocricas

Pupilas
isocricas

Coma metablico

Normorreactivas

Medias
Lesin dienceflica
o pequeas

Coma metablico.
Intx. por opiceos.
Intox por
organofosforados.

Arreactivas

Midriticas Lesin bulbar

Anticolinrgicos.
Cocana, Anfetaminas.
Anoxia.

Medias

Lesin mesenceflica

Miticas

Lesin protuberancia

Normorreactivas

Miticas

Herniacin
transtentorial

Arreactivas

Midritica

Herniacin del Uncus con


afectacin del III par

TABLA 2. Funcin motora.


Tono muscular:
Flacidez generalizada: Afectacin del tronco o coma metablico profundo.
Hipertona generalizada: Suele indicar coma metablico.
Respuesta a estmulos dolorosos:
Reflejo de retirada: Indica integridad de las vas aferentes y eferentes.
Postura de decorticacin o flexin anormal: Lesin hemisfrica difusa o dienceflica.
Postura de descerebracin o extensin anormal: Lesin del tronco del encfalo.
Actitud descerebracin en miembros superiores y flexin o flaccidez de los inferiores: Menos frecuente se produce en lesiones de la protuberancia.
Paresias y reflejos: Permiten localizar las lesiones segn la topografa de las vas
nerviosas.
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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

TABLA 3.
Patrn

CHEYNE-STOKES

Coma estructural

Respiracin en la que
Bihemisfrico/Dinceflico.
aumenta progresivaInfarto cerebral bilateral.
mente la amplitud
Hernia transtentorial.
y frecuencia y luego
Encefalopata HTA
decae hasta apnea

HIPERVENTILACIN

Lesin protuberancial

HIPOVENTILACIN

KUSSMAULT

Respiracin rpida
y profunda

Lesin mesenceflica
y protuberancial

APNEUSTICA

Inspiracin larga
que finaliza de forma
espasmdica

Lesin protuberancial

ATAXICA O DE BIOT

Respiracin irregular

Lesin bulbar

3.

Exploraciones complementarias

Monitorizar constantes: T, TA, FC, FR, Sat O2.


Glucemia capilar.
ECG de 12 derivaciones.
Valorar capnografa.

Coma metablico

ICC, uremia

Hipoxemia.
Acidosis grave
Opiceos.
Sedantes.
Alcalosis
metablica
Acidosis
metablica

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


1.

148

Medidas generales

Permeabilizacin adecuada de la va area, aspiracin de secreciones y retirada de cuerpos extraos y prtesis no fijas.
Valorar la necesidad de IOT.
Administrar oxgeno si Sat O2 <90%.
Canalizacin de va venosa e iniciar fluidoterapia.
Valorar sondaje vesical y control de diuresis.
Valorar sondaje nasogstrico.

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Urgencias neurolgicas

2.

Manejo del coma

Medidas especficas

Coma de etiologa desconocida


En los comas en los que ni se conoce ni se sospecha la causa.
Flumacenil (Anexate ampollas de 5 ml con 0,5 mg). En bolos de
0,3 mg que equivale a 3 ml, cada 30 s hasta un mximo de 2 mg (20 ml).
Despus, slo si el paciente vuelve a presentar coma profundo o depresin respiratoria est indicada la perfusin continua (25 ml de Flumacenil
en 250 ml de SG 5% a 6 gotas/min = 18 ml/h).
Tiene tanto valor diagnstico como teraputico en intoxicacin por benzodiacepinas. Se administra en depresin del nivel de conciencia y sospecha de intoxicacin por benzodiacepinas en ausencia de:
Necesidad de control anticomicial con tratamiento benzodiacepnico.
Necesidad imperiosa de tratamiento con benzodiacepinas.
Toxicidad por antidepresivos triciclicos.
Traumatismo craneal grave.
Naloxona (Naloxone ampollas de 0,4 mg). Se administra en bolo iv.,
en dosis 0,01 mg/kg. Se administra en disminucin del nivel de conciencia con miosis y depresin respiratoria o evidencia de consumo de
opiceos.
Tiamina (Benerva ampollas de 100 mg). Dosis de 100 mg va im. o iv.
lenta, por la posibilidad de encefalopata de Wernicke. Se administra en
depresin del nivel de conciencia y evidencia de desnutricin, etilismo o
enfermedad crnica debilitante. En estos pacientes se debe administrar
tiamina antes de administrar Glucosa.
Glucosa. En la actualidad est descartado la administracin emprica de
glucosa hipertnica porque se ha comprobado que aumenta el deterioro
neuronal de un cerebro en sufrimiento por causas distintas de la hipoglucemia. Por tanto slo est indicada cuando se objetive mediante tira reactiva una hipoglucemia. Dosis 1 ampolla de Glucosmn R-50.

Coma de etiologa conocida


Tratamiento especfico, si procede, segn la patologa desencadenante.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Manejo de la hipertensin intracraneal

3.

Colocar al paciente con la cabeza elevada unos 30.


Revisar y optimizar la ventilacin y la volemia.
Asegurar una adecuada sedo-analgesia.
Si no hay respuesta: valorar la administracin de Manitol y/o hiperventilacin.

Traslado

Se valorar alta in situ y derivacin al Centros de Salud o PAC.


Simuladores.
Hipoglucemias por ayuno o sobredosis de insulina estabilizadas.
Pacientes crnicos o terminales que no precisen asistencia hospitalaria.
Se trasladar a Hospital de referencia en SVA a el resto de los pacientes.

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Urgencias
digestivas

Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

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Dolor abdominal
agudo

 Introduccin
El dolor abdominal es un sntoma frecuente que aparece en la mayora de los
trastornos intraabdominales, pero puede ser tambin sntoma de procesos extraabdominales potencialmente graves. Su diagnstico puede verse dificultado por el
elevado nmero de causas que lo producen y el carcter inespecfico del dolor.

 Definicin
Se entiende por abdomen agudo todo proceso abdominal de instauracin
reciente que requiere un diagnstico rpido y preciso, ante la posibilidad de que
precise un tratamiento mdico o quirrgico urgente.

 Etiologa
La causa de dolor abdominal puede tener un origen intra o extraabdominal y
precisar tratamiento mdico o quirrgico. Mientras que patologas susceptibles de
tratamiento quirrgico siempre tienen una localizacin intraabdominal, las causas
que precisan tratamiento mdico pueden tener su origen en el interior del abdomen
o fuera del mismo.

1.

Causas ms frecuentes de dolor abdominal


que precisan tratamiento quirrgico

Gastrointestinal:

Apendicitis.
Obstruccin intestinal.
Perforacin de divertculo.
Perforacin de vscera hueca.
Vlvulo.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Pncreas:
Pancreatitis
Hgado y va biliar:
Colecistitis aguda.
Rotura de quiste hidatdico.
Rotura heptica.
Bazo:
Rotura.
Genitourinario:
Rotura vesical.
Ginecologa:
Embarazo ectpico.
Quiste ovrico torsionado.
Perforacin uterina.
Vascular:
Aneurisma artico abdominal.
Colitis isqumica.
Isquemia mesentrica.

2.

Causas ms frecuentes de dolor abdominal


que no precisan tratamiento quirrgico

Origen abdominal:

154

Aneurisma abdominal no complicado.


Clico biliar.
Clico renal.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Gastroenteritis.
Hematomas en pared abdominal.
Hepatitis.

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Urgencias digestivas

Dolor abdominal agudo

Linfadenitis mesentrica.
Pancreatitis aguda.
Rotura folicular.
Ulcus pptico.

Origen cardiopulmonar:

Neumona.
Neumotrax.
Pericarditis.
Pleuritis.
Procesos mediastnicos.
Sndrome coronario agudo.
Tromboembolismo pulmonar.

Origen seo:
Espondilitis.
Hernia discal.
Mal de Pott.
Origen metablico:
Cetoacidosis diabtica.
Origen txico:
Anticoagulantes.
Anticolinrgicos.
Sndrome de abstinencia por sustancias de abuso.
Origen neurolgico:
Meningoencefalitis.
Herpes zoster.
Origen hematolgico:

Anemia Hemoltica.
Mononucleosis infeccciosa.
Leucemia aguda.
Policitemia.
Prpura trombocitopnica.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Otras causas:
Brucelosis.
Fiebre tifoidea.
Paludismo.

 Actitud diagnstica
La actuacin est dirigida a descubrir aquellos signos y sntomas de alarma
ante un dolor abdominal agudo, as como la presencia de inestabilidad hemodinmica, que vendr determinada por la presencia de:

1.

Taquicardia.
Hipotensin.
Signos de hipoperfusin perifrica.
Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm o menor de 10 rpm.
Disminucin del nivel de conciencia.

Historia clnica

Edad y sexo.
Alergias a frmacos.
Antecedentes personales:
Antecedentes mdicos.
Antecedentes quirrgicos.
Valorar las siguientes caractersticas del dolor:

156

Forma de instauracin (ver tabla 1).


Localizacin (ver tabla 2).
Duracin: como norma general, un dolor abdominal prolongado y sin sospecha diagnstica necesita valoracin hospitalaria.
Irradiacin: propagacin del dolor sin modificacin del asentamiento inicial. Es caracterstico de los dolores producidos por distensin de fibra
muscular lisa y procesos inflamatorios.
Factores que modifican el dolor.
Sntomas que acompaan al dolor.

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Urgencias digestivas

Dolor abdominal agudo

TABLA 1. Formas de presentacin del dolor abdominal.


Inicio brusco. Tarda segundos en alcanzar su mxima intensidad. El paciente suele recordar el momento exacto en que se inici el dolor, sealndolo a punta de dedo. Es tpico de la irritacin peritoneal o isquemia arterial aguda: ulcus
gastroduodenal, rotura esofgica, rotura de embarazo ectpico, rotura o diseccin de
aneurisma artico, infarto visceral.
Rpidamente progresivo. Tarda minutos en alcanzar su acm. Suele ser bien localizado por el paciente y se debe a distensin de la fibra muscular lisa. Es caracterstico de la estrangulacin de vscera hueca, obstruccin intestinal alta, obstruccin de
la va biliar, colecistitis aguda, crisis renoureteral, infarto mesentrico.
Lentamente progresivo o gradual. Tarda horas en instaurarse. Es impreciso, referido por el enfermo como incomodidad, pesadez y/o malestar. Es tpico de procesos
inflamatorios localizados: apendicitis aguda, hernia incarcerada, obstruccin intestinal baja, amenaza de aborto, prostatitis, salpingitis, infarto intestinal.

TABLA 2. Localizacin del dolor.


Cuadrante superior derecho. Colecistitis, colelitiasis, hepatitis aguda, congestin
heptica, lcus duodenal perforado, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, clico
nefrtico, apendicitis retrocecal, neumona, pleuritis.
Epigastrio. Ulcus pptico, esofagitis, rotura esofgica, pancreatitis, cardiopata isqumica.
Cuadrante superior izquierdo. Rotura de bazo, lcus gstrico perforado, pancreatitis aguda, rotura de aneurisma artico, colon perforado, pielonefritis aguda, clico
nefrtico, neumona, pleuritis.
Periumbilical/mesogstrio. Obstruccin intestinal, apendicitis aguda, pancreatitis
aguda, isquemia mesentrica, hernia umbilical estrangulada, uremia, diverticulitis,
rotura o diseccin de aneurisma artico, cetoacidosis diabtica.
Cuadrante inferior derecho. Apendicitis aguda, anexitis, quiste ovrico complicado, embarazo ectpico, adenitis mesentrica, hernia inguinal estrangulada, ileitis,
perforacin de colon, torsin testicular.
Cuadrante inferior izquierdo. Diverticulitis y los mismos procesos que en el lado
derecho, excepto apendicitis.

2.

Exploracin fsica

Aspecto general: valorar la presencia de datos que indiquen inestabilidad hemodinmica.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Nivel de conciencia.
Auscultacin cardiopulmonar.
Pulsos centrales y perifricos.
Exploracin abdominal:
Inspeccin:

Heridas, cicatrices (posibilidad de bridas).


Lesiones cutneas que orienten a enfermedades sistmicas.
Abdomen plano e inmvil con respiracin superficial.
Asimetra abdominal.
Distensin abdominal.
Circulacin colateral.

Auscultacin:
Ruidos metlicos (obstruccin intestinal).
Ausencia de ruidos (leo paraltico).
Soplos intraabdominales.
Percusin:
Abdominal y renal.
Palpacin: inicindose por reas no dolorosas. Superficial y profunda.

Signos de irritacin peritoneal: defensa o rebote doloroso (Blumberg).


Masas.
Orificios herniarios.
Globo vesical.

Tacto rectal y/o vaginal (si procede).

3.

Exploraciones complementarias

Valorar glucemia capilar.


Valorar ECG de 12 derivaciones.
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Monitorizar: TA, FC, FR, Sat O2 y T.

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Urgencias digestivas

Dolor abdominal agudo

TABLA 3. Signos y sntomas de alarma.

Fiebre.
Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
Distensin abdominal.
Cicatrices de ciruga abdominal previa.
Hernias o eventraciones.
Heridas, hematomas.
Ruidos de lucha o silencio abdominal.
Defensa local o difusa.
Masa pulstil.
Cambio del dolor de discontinuo a continuo.
Duracin prolongada.
Aparicin tras traumatismo abdominal.

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


Paciente hemodinmicamente inestable
1. Medidas generales
Colocar al paciente en decbito supino.
Optimizar, si fuese necesario, la va area.
Iniciar administracin de oxgeno. La concentracin de O2 ser la necesaria para mantener una Sat O2 >90%.
Canalizar una va venosa perifrica e iniciar fluidoterapia que permita conseguir
una TAs prxima a 100 mmHg.
Valorar la colocacin de una sonda nasogstrica.
Valorar la colocacin de sonda vesical para control de diuresis.
Considerar la administracin de analgsicos: Los importantes avances en la
tecnologa diagnstica, independiente de la intensidad del dolor, hace que cada vez sean ms los autores que comparten el uso de analgsicos en este tipo
de pacientes.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

2. Traslado
Trasladar al Hospital de referencia en SVA en posicin de Fowler o Semifowler.

Pacientes hemodinmicamente estables


El tratamiento de estos pacientes depender de la patologa responsable del
dolor y de si esta precisa o no tratamiento en un centro hospitalario.

Si el paciente precisa tratamiento hospitalario


1. Medidas generales
Valorar administracin de oxgeno.
Canalizar una va venosa perifrica e iniciar fluidoterapia de mantenimiento.
Valorar administracin de analgsicos iv.
2. Medias especficas
Valorar la administracin de medicacin iv. segn el proceso desencadenante.
3. Traslado
Traslado a Hospital de referencia en SVA o SVB.

Si el paciente no precisa tratamiento hospitalario


Alta in situ y derivacin a su Centro de Salud.

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Hemorragia
Digestiva Alta

 Introduccin
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) constituye una de las urgencias mdicas
ms frecuentes, con una incidencia de 50 a 150/100.000 habitantes/ao y con una
mortalidad que ha permanecido estable en la ltima dcada entre el 7-10%, producindose un porcentaje importante de la misma en las primeras horas de un episodio agudo.

 Definicin
La hemorragia digestiva alta se define como prdida de sangre procedente del
tracto digestivo, de origen proximal al ngulo de Treitz o flexura duodenoyeyunal.
Los pacientes que sufren HDA pueden ser divididos en 2 grandes grupos:
Hemorragia digestiva secundaria a hipertensin portal: Aquella que ocurre
por la rotura de varices esofgicas o gstricas o por gastropata hipertensiva.
Hemorragia digestiva no relacionada con hipertensin portal: Es debida a
cualquier otro tipo de lesin sangrante.

 Etiologa
Son varias las causas que pueden provocar una HDA.

Causas ms frecuentes
Ulcus gastroduodenal.. Constituye del 30-56% de los casos; en la mayora de
los casos el sangrado que provoca cesa espontneamente. La ingesta de frmacos gastroerosivos aumenta el riesgo de sangrado de la lcera pptica.
Hipertensin portal. Es causa de hemorragia digestiva alta en 12-30% de los
casos, aunque es la principal responsable de la tasa de mortalidad. Suele provocar un sangrado brusco y masivo.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Lesiones Agudas de la Mucosa Gstrica (LAMG). Originan el 10-15% de los


casos, se definen como lesiones superficiales mltiples de la mucosa gstrica,
asociadas a mucosa congestiva, tradicionalmente asimiladas a lesiones de
stress.
El sndrome de Mallory-Weiss causa el 5-8% de las HDA, se define como la
aparicin de desgarros lineales de la mucosa esofagogstrica tras vmitos o
arcadas violentas.

Causas menos frecuentes


Esofagitis por reflujo (4%).
Neoplasias esofagogstricas (1-5%).
Divertculos duodenales o yeyunales.
Fstulas aortoentricas. Generalmente secundarias a la ciruga de aneurismas
articos por la erosin de la prtesis artica en el duodeno.
Hemofilia, tras ciruga hepatobiliar o traumatismos.
Discrasias sanguneas.

 Formas de presentacin
La HDA se suele manifestar como hematemesis y melenas, sin embargo, la hematoquecia o la rectorragia pueden originarse en un sitio proximal al ngulo de
Treitz, cuando la hemorragia es masiva y provoca una hiperperistalsis.
Hematemesis. La autntica hematemesis, es cuando el paciente refiere
vmito de sangre fresca o con cogulos. Los posos de caf, vmitos oscuros, y/o melenas necesitan comprobacin por personal sanitario.
Melenas. Emisin de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas,
ftidas y de consistencia pastosa. Necesita una hemorragia lo suficientemente lenta como para que la sangre permanezca en el tubo digestivo durante al menos 8 horas (pueden persistir hasta cinco das despus del cese
del sangrado).

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Hematoquecia. Aparicin de sangre reciente o parcialmente digerida,


por el ano, mezclada o no con la deposicin; se puede denominar rectorragia cuando se trata de sangre reciente. Si el trnsito es rpido y las prdidas importantes (ms de 1 litro en menos de 1 hora) puede ser una
forma de presentacin de HDA.

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Urgencias digestivas

Hemorragia Digestiva Alta

 Actitud diagnstica
Es ms importante mantener la estabilidad hemodinmica que historiar y diagnosticar el tipo de hemorragia, por lo que en primer lugar se le tomarn al paciente las constantes y se le canalizarn una o dos vas venosas para reponer volumen
si fuera necesario.

1.

Historia clnica

Edad y sexo.
Alergia a frmacos.
Antecedentes personales:

Antecedentes digestivos y de episodios previos de HDA.


Existencia o no de hepatopata.
Intervenciones quirrgicas previas, especialmente articas y grastroduodenales.
Otra patologa asociada de inters.

Ingesta de txicos: alcohol, custicos.


Ingesta de frmacos:
AINEs. Presentan un efecto gastroerosivo que es dosis-dependiente; la mayora de los episodios de sangrado ocurren al comienzo del tratamiento.
Bloqueantes de los canales del calcio en ancianos, por el riesgo de incremento de sangrado cuando existen lesiones subyacentes.
Anticoagulantes.
Otros. Sales de potasio, sulfato ferroso, antiserotoninrgicos o frmacos
que dificulten la recuperacin hemodinmica (b-bloqueantes).
Interrogar sobre la ingesta de determinados alimentos que puedan dar al vmito aspecto de posos de caf, sangre fresca y/o teir las heces.
Interrogar sobre el sangrado:
Presencia de hematemesis, melenas, hematoquecia.
Tiempo transcurrido desde el inicio.
Cortejo vegetativo o no. Suele ser indicativo de la repercusin hemodinmica.
Identificacin de sntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes
con patologa asociada.
Descartar hemoptisis, epistaxis.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

La desaparicin del dolor epigstrico de origen ulceroso con el inicio de la


hemorragia digestiva es tan caracterstico que, de no ocurrir, debe dudarse
del diagnstico de HDA o pensar en alguna complicacin.

2.

Exploracin fsica

Aspecto general.
Nivel de conciencia.
Coloracin de piel y mucosas. Presencia de equimosis o petequias (enfermedad hematolgica de base).
Relleno capilar.
Estigmas de hepatopata crnica: araas vasculares, ascitis, eritema palmar, varices, hepatoesplenomegalia.
Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin abdominal: zonas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, masas abdominales, visceromegalias, ascitis, etc. Es frecuente auscultar un aumento del peristaltismo intestinal.
Tacto rectal: su realizacin es obligatorio en todo paciente con sospecha de
HDA y anotar caractersticas de las heces.
TABLA 1. Diagnstico diferencial.
Hemorragia de otro origen que se manifieste como hematemesis o melenas: epista xis y hemoptisis. En ambos casos la sangre deglutida puede eliminarse simulando una hematemesis o una melenas.
Seudohematemesis. La ingestin reciente de bebidas de cola, caf o vino tinto y de
ciertos alimentos como tomate, cerezas, etc., puede dar al vmito un aparente aspecto de posos de caf o de sangre fresca. La isquemia mesentrica y la obstruccin
intestinal mecnica cursan a menudo con vmitos cuyo aspecto semeja el de los de
contenido hemtico.
Seudomelenas. La ingestin de ciertos alimentos (sangre cocinada, espinacas, calamares en su tinta, etc.), medicamentos (sales de bismuto, hierro) y otros productos, como el regaliz, pueden teir las heces de negro y simular una melena. Las
seudomelenas son de color negro verdosa, no son pastosas, pegajosas, ftidas ni
adherentes como las melenas.
Hemorragia Digestiva Baja (HDB). Generalmente se manifiesta como hematoquecia, con frecuencia acompaada de dolor abdominal clico en hemiabdomen inferior,
y en ocasiones tenesmo rectal. No suele haber cortejo vegetativo acompaante, ni
sntomas previos de enfermedad del tracto digestivo alto. sin embargo, las HDA profusas suelen generar un trnsito intestinal acelerado y pueden manifestarse por deposiciones de color rojo oscuro, e incluso rojo vivo.
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Urgencias digestivas

3.

Hemorragia Digestiva Alta

Exploraciones complementarias

Monitorizar constantes: TA, FC, FR y Sat de O2.


Valorar ECG de 12 derivaciones.
Determinar grado de shock.
TABLA 2. Clasificacin del shock.
Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Prdidas

<750 ml

750-1.500 ml

1.500-2.000 ml

>2.000 ml

% volemia

(<15%)

(15-30%)

(30-40%)

(>40%)

Tensin arterial
(signo tardo de shock)

Normal

Normal

TAs <80

TAs <60

<100 lpm

>100 lpm

>120 lpm

>140 lpm

Normal

Dbil

Dbil

Dbil

Relleno capilar

<2 s

2-5 s

5-10 s

>10 s

FR

14-20

20-30

30-40

>40/<10

Ansiedad

Agitacin

Confusin

Confusin/
obnubilacin

FC
Pulso

Nivel de conciencia

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


1.

Medidas generales

Colocar al paciente en decbito supino.


Administrar oxigenoterapia a alto flujo si hay signos clnicos de shock; en el
resto de los casos valorar.
Si hay alteracin de conciencia o riesgo de aspiracin , valorar IOT.
Canalizar una o varias vas perifricas.
Iniciar sueroterapia:
Es la medida ms eficaz de la reanimacin, iniciar con cristaloides y continuar con coloides. El objetivo es conseguir TAs en 90 a 100 mmHg y la FC
<100 lpm. Ritmo inicial en shock de 1-2 litros en 10-20 minutos (20 ml/kg).
Precaucin en ancianos y cardipatas por el riesgo de sobreexpansin con
edema tisular y pulmonar (disnea, <Sat O2, estertores basales, etc.).

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

De forma emprica se tiende a infundir ms coloides en las HDA por rotura de varices o HDA graves (menor riesgo de edema, ms expansin) y ms
cristaloides en las HDA de causa no varicosa o HDA leves.
Valorar la colocacin de sonda nasogstrica para confirmar el diagnstico y
disminuir el riesgo de vmitos-aspiracin. No est demostrada la utilidad del
lavado gstrico en el medio extrahospitalario.
Valorar sondaje vesical: en caso de traslados largos para el control de diuresis
y sueroterapia.

2.

Medidas especficas

Antisecretores. Inhibidores de la bomba de protones como Pantoprazol u


Omeprazol 80 mg iv. De 2. eleccin: Antagonistas de los receptores H2: Ranitidina 50 mg iv. lento.
Somatostatina. Slo en hemorragias digestivas graves y/o por rotura de varices esofgicas (episodio previo, hepatopata, alcoholismo, etc.). Se administra en bolo iv. lento de 3,5 mcg/kg (unos 250 mcg), repetible en 15 minutos si
continua la hemorragia; seguido de una perfusin de 250 mcg/h en 100 ml de
SSF (33 gotas/min). Consigue la hemostasia en el 80% de las HDA varicosas
por vasoconstriccin esplcnica, con pocos efectos secundarios.
Considere el taponamiento con baln mediante la sonda de Sengstaken-Blakemore, cuando la hemorragia sea incoercible con las medidas anteriores, la distancia al hospital larga y el shock severo; teniendo en cuenta su disponibilidad
y los posibles efectos secundarios.

3.

Traslado

HDA activa.
Trasladar en SVA a Hospital de referencia.
HDA que solo presente melenas:
Si est inestable: traslado en SVA al Hospital de referencia.
Si est estable: valorar el traslado en SVB al Hospital referencia.

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Urgencias
gineco-obsttricas

Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

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Asistencia al parto
extrahospitalario

 Introduccin
En la actualidad, en todos los pases industrializados, el parto se realiza en
hospitales adecuadamente dotados de medios materiales y humanos (obstetras y
matronas), sin embargo, en ocasiones excepcionales, el parto puede ocurrir en el
medio extrahospitalario. Habitualmente dichos partos acontecen en pacientes multparas, con fetos no muy grandes o embarazos ocultados (adolescentes).

 Definicin
Es necesario conocer una serie de trminos:
Parto normal o eutcico, es aquel que termina con la expulsin espontnea de un feto viable y de sus anexos, por los genitales, sin que se presenten complicaciones en su evolucin.
Nulpara: mujer que nunca ha parido.
Primpara: mujer que pare por primera vez.
Multpara: mujer que ha tenido ms de un parto.
Parto a trmino: 38-42 semanas.
Pretrmino: <38 semana.
Postrmino: >42 semana.

 Periodos del parto


Resulta fundamental saber distinguir las distintas fases del parto para poder
actuar correctamente en cada una de ellas.

Periodo de dilatacin
Es la primera fase del parto, dura desde el inicio de las contracciones hasta que
se alcanza la dilatacin completa del cuello. En su curso se produce la expulsin

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

del tapn mucoso cervical, teido de sangre (moco con sangre negruzco o marrn
viscoso) y puede romperse la bolsa con salida del lquido amnitico. Su duracin
no debe rebasar 12-24 horas en primparas y 6-8 en multparas.
La clnica que define este periodo es la presencia de dolor localizado en los
flancos del hipogastrio o zona lumbosacra, de intensidad creciente y a intervalos
crecientes. Al final pueden aparecer pequeas pero continuas hemorragias vaginales de sangre roja por dislaceraciones del cuello.
Se divide en dos fases:
Fase de latencia. Borramiento cervical + inicio de la dilatacin (2-3 cm).
Fase activa. La dilatacin progresa rpidamente, con dinmica uterina
regular (1 cm/hora en primparas y 1-2 cm/hora en multparas).

Periodo expulsivo
Es el segundo periodo, comienza cuando se alcanza la dilatacin completa del
crvix uterino y termina con la expulsin el feto. La duracin media es de 60 minutos en primparas y 30 minutos en multparas.
La clnica es la siguiente, tras una pausa intercontrctil comienzan a aparecer
las contracciones ms dolorosas (de hasta 1,5 minutos de duracin con periodos
intercontrctiles de 1 minuto) irradiadas hacia las extremidades inferiores y toda la
pelvis, presencia de pequeas hemorragias vaginales, aparicin de los pujos, emisin de heces y orina de forma involuntaria y el perin se abulta.

Periodo de alumbramiento
Es la tercera etapa y coincide con la salida de la placenta y el resto de los anejos fetales (cordn umbilical y bolsa amnitica) y con el inicio de los mecanismos
de hemostasia. La duracin de este periodo es de 30 minutos.
Se puede establecer dos fases:
Desprendimiento de la placenta. El desprendimiento de la placenta suele ocurrir, en el 90% de los casos, a los 10 minutos de haber salido el feto y generalmente de forma espontnea. Los signos de desprendimiento
de la placenta son:

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Salida de sangre por la vagina. Es sangre procedente del hematoma


retroplacentario y puede aparecer antes o despus de la salida de la
placenta. La prdida hemtica es de aproximadamente 500 ml, equivale a 6 compresas empapadas totalmente.

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Urgencias gineco-obsttricas

Asistencia al parto extrahospitalario

Palpacin del fondo uterino (signo de Schder). La palpacin de un


tero a la altura del ombligo indica que aun no se ha desprendido, si
est 2-3 traveses sobre el ombligo y lateralizado indica su desprendimiento y si est 2-3 traveses por debajo del ombligo y con consistencia leosa (globo de seguridad) indica que ya se ha expulsado
(aunque puede permanecer en vagina).
Descenso de la pinza del extremo materno (signo de Ahfeld). La pinza desciende unos 10 cm desde su posicin original a la vez que rota
sobre s misma.
Signo de Kstner. Al realizar una compresin suprapbica asciende
el cordn si no se ha desprendido o no se modifica si ya se ha desprendido.
Palpacin de la placenta en vagina. Es el mtodo ms fcil y seguro.
Expulsin de la placenta. Debe ser tambin espontnea, pero se puede
ayudar con ciertas maniobras:
La madre debe realizar pujos coincidiendo con el desprendimiento.
Masaje suave sobre el fondo uterino a la vez que se realiza una ligera
compresin a travs de la pared del abdomen, y con la otra mano se
realiza una suave traccin del cordn.
Nunca se debe tirar del cordn umbilical.

 Actitud diagnstica
La asistencia de una mujer de parto deber ir precedida de una valoracin
del entorno donde se puede desarrollar el parto, estado general de la gestante y
etapa del parto, esta informacin resulta indispensable para tomar una decisin
correcta respecto al traslado o asistencia in situ, y deber ser recabada por el profesional que est atendiendo al paciente, independientemente del material que
disponga.

1. Valoracin del entorno


Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
Espacio fsico en el que se est produciendo el parto. Condiciones higinicas y de hacinamiento, temperatura, luz, intimidad

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Distancia al hospital ms cercano. La distancia hasta el centro hospitalario ms cercano y la etapa en la que se encuentre el parto van a condicionar la actitud teraputica. En general se recomienda:
Distancia de 10 minutos:
Periodo de dilatacin  lniciar traslado.
Periodo expulsivo  Asistencia in situ y traslado posterior.
Periodo de alumbramiento  Valorar traslado sin esperar al alumbramiento.
Distancia 25-30 minutos:
Iniciando periodo de dilatacin  Iniciar traslado.
Periodo de dilatacin muy avanzado  Valorar asistencia in situ y
traslado posterior.
Periodo expulsivo  Asistencia in situ y traslado posterior.
Periodo de alumbramiento  Valorar traslado sin esperar al alumbramiento.
Recursos materiales y humanos. Es necesario contar con los adecuados
recursos humanos (personal entrenado) y con los medios materiales necesarios para prestar una correcta asistencia (ver tabla 1).
TABLA 1.
Material estril:
Tijera de Mayo rectas de 16 cm o anguladas con punta redondeada.
Pinzas de diseccin con dientes.
Pinzas Kocher o para pinzar el cordn (al menos 3).
Porta agujas.
Material de sutura (sutura reabsorvible nms. 0 y 2/0).
Gasas, compresa, paos.
Guantes estriles.
Medicacin: anestsico loco-regional, Oxitocina, Metilergometrina.
Material para realizar RCP avanzada a la madre.
Material para atender al neonato:
Toallas secas y calientes.
Material de RCP neonatal.
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Urgencias gineco-obsttricas

2.

3.

Asistencia al parto extrahospitalario

Historia clnica
Edad.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales de inters.
Frmacos que est tomando.
Antecedentes ginecolgicos (generalmente estn recogidos en la cartilla o documento de control gestacional):

Fecha de ltima regla (FUR).


Fecha probable de parto (FPP): FUR + 12 meses 3 meses + 10 das.
Edad gestacional.
Gestaciones anteriores/partos/abortos.

Hora de inicio de las contracciones y frecuencia.


Rotura de bolsa amnitica y caractersticas del lquido amnitico.
Evidencia de sangrado.
Presencia de edemas.

Exploracin fsica para conocer la etapa del parto

Signos de inicio del parto


No hay una regla fija de aparicin, pueden durar varias horas o das. Por lo general suelen comenzar antes y ser ms intensos en primparas. Estos signos son:
Sensacin de aligeramiento. Al final del embarazo el feto desciende para encajar la presentacin fetal, la mujer nota como el abdomen desciende y se descomprime el trax y las vsceras abdominales.
Presin fija en el pubis y vagina como consecuencia del descenso de la
cabeza fetal hacia el canal del parto.
Eliminacin del tapn mucoso. Es la salida de secrecin sanguinolenta
por la va vaginal. En primparas la eliminacin del tapn mucoso no equivale a un parto inminente, ya que en la mayora de los casos el parto tarda en producirse unos das.
Iniciacin de contracciones uterinas. Las contracciones son premonitorias
de parto inminente cuando aumentan en frecuencia, intensidad y duracin.
Rotura espontnea de membranas amniticas. Es la salida por vagina
del lquido amnitico, en ocasiones la rotura se produce sin que haya dinmica de parto, por lo tanto, la rotura de bolsa no es un signo de parto
inminente si no se acompaa de contracciones uterinas.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Maniobras de Leopold
Son las 4 maniobras que se realizan por palpacin del tero a travs de la pared abdominal con la paciente en decbito supino y en periodo no contrctil.
1. maniobra. Determinacin del fondo uterino y el polo fetal que ocupa.
2. maniobra. Determinar la situacin del feto y su posicin (dorso) palpando las caras laterales del tero.
3. maniobra. Buscar el peloteo de la cabeza en hipogastrio (si la presentacin es en ceflica).
4. maniobra. Conocer el grado de encajamiento del feto en la pelvis
materna por palpacin del hipogastrio.

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1. maniobra de Leopold.

2. maniobra de Leopold.

3. maniobra de Leopold.

4. maniobra de Leopold.

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Urgencias gineco-obsttricas

Asistencia al parto extrahospitalario

Tacto vaginal
Se debe realizar un lavado previo de las manos del explorador y utilizar guantes estriles, limpiar la vulva con una solucin antisptica no yodada. Con la paciente en decbito, con una mano abrimos el introito vulvar y con la otra,
introduciendo suavemente el 2. y 3.er dedo, debemos intentar conocer:
Dilatacin del cuello uterino (0 -10 cm). La dilatacin completa ocurre
cuando se puede formar con los dedos un ngulo de 180 (1 dedo = 1,5 cm).
Borramiento cervical. En condiciones normales el conducto del crvix
uterino tiene una longitud de 3 a 4 cm, al borrarse se acorta, desapareciendo su conducto central que queda reducido a un orificio con un conducto <0,25 cm de grosor.
Consistencia del cervix. Puede ser dura, media o blanda.
Posicin del cuello: posterior, media o anterior. Se conoce como madurez del cuello al proceso de borramiento (50%), disminucin de su consistencia de dura a media y blanda y posicin centrada de este.
Integridad o no de la bolsa.
Caractersticas del lquido amnitico. Puede ser:
Claro, transparente y con copos de grasa en suspensin (en condiciones normales).
Teido de meconio, indicativo de sufrimiento fetal.
Amarillento, puede indicar sensibilizacin hematgena fetal.
Hemtico, en casos de hemorragia placentaria.
Existencia de procidencias del cordn umbilical.
Plano de presentacin: del I al IV (ver tabla 2).
TABLA 2. Planos de HODGE
I.

A nivel de una lnea entre el promontorio y primera vrtebra sacra y borde superior de la snfisis del pubis.
II. Una lnea paralela a la anterior que
pasa por el borde inferior de la snfisis del pubis.
III. Pasa por la espina citica.
IV. Pasa por el cccix.
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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Caractersticas de la pelvis materna y canal del parto.


Tipo de presentacin. Puede ser:
Ceflica. El polo ceflico fetal es el encajado en la pelvis materna.
De vrtice (ms frecuente). La cabeza se flexiona sobre el trax
haciendo que contacte con el mentn. Punto gua la fontanela menor o lambda (triangular).
Occpito-pbica. Con occipucio fetal bajo snfisis del pubis
materno.
Occpito-sacra. El occipucio se sita sobre el cccix materno.
Desciende ms lentamente y el desprendimiento es ms traumtico.
De Bregma o sincipucio. El punto gua es la fontanela mayor
(bregma o romboidal). Por tacto se toca en el centro la fontanela
mayor, no siendo accesible o con dificultad la menor. El periodo
expulsivo es ms prolongado. Episiotoma ms amplia.
De frente. Deflexin de la cabeza en grado medio. Punto gua es
la sutura metpica. Por tacto se toca la fontanela mayor, la frente,
cejas, ojos y nariz. Es indicacin de cesrea.
De cara. Deflexin de la cabeza mxima. Punto de gua el mentn. Por tacto se toca la frente, arcos orbitarios, ojos, nariz, boca,
mentn. Si rota a mento posterior (mentn en cccix) es indicacin de cesrea.

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Presentacinde vrtice.

Presentacin de bregma.

Presentacin de frente.

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Urgencias gineco-obsttricas

Presentacin de cara.

Asistencia al parto extrahospitalario

Presentacin de nalgas.

Podlica: La parte del feto encajada en la pelvis materna es la pelviana o el polo caudal. Es ms frecuente en prematuros.
Nalgas completas o impuras. En la pelvis materna estn encajadas las nalgas y ambos pies fetales. Episiotoma ms amplia. Maniobras especiales.
Nalgas incompletas o puras. Exclusivamente estn encajadas las
nalgas. Episiotoma ms amplia. Maniobras especiales.
Nalgas incompletas, variedad pie o rodilla. Estn encajadas las
nalgas y un pie o una rodilla. Es indicacin de cesrea.

Tipo de dinmica uterina


En el mbito extrahospitalario se establecer por medio de la palpacin del tero a travs de la pared abdominal, de esta manera pueden detectarse contracciones
de ms de 20 mmHg, si est rgido-leoso se considera que la contraccin es de
ms de 50 mmHg.
Valorar la frecuencia y la duracin de la contraccin, teniendo en cuenta que
segn progresa el parto aumenta la actividad contrctil uterina. Durante el acm de
la contraccin no es posble deprimir el fondo con el dedo ndice, producindose en
los periodos intercontrctiles una relajacin uterina correcta.
Al inicio de la dilatacin la dinmica ser de 2 contracciones cada 10 minutos,
para ir aumentando hasta alcanzar las 4-5 contracciones cada 10 minutos, cada una
de ellas de una duracin (por palpacin) de 50 -70 s.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF)


Se realizar colocando el estetoscopio de Pinard sobre determinadas zonas del
abdomen materno dependiendo de la presentacin. Dividiendo el abdomen en cuatro cuadrantes centrados en el ombligo:
En podlica, por encima del ombligo el cuadrante derecho o izquierdo segn posicin.
En ceflica, por debajo del ombligo.
Para no confundir la FCF con la materna palpar el pulso de la madre a la vez
que auscultamos el feto.
La FCF basal se ausculta entre pausas intercontrctiles (normal entre 120-160
lpm), en 2-3 ocasiones diferentes. Se debe realizar cada 5 minutos.
Cundo una mujer est de parto?
Se tienen que cumplir estas tres condiciones:
Actividad uterina regular. De al menos 2-3 contracciones de 30 s cada una (normalmente ms de 1 minuto) cada 10 minutos (aumentar la frecuencia progresivamente) durante unos 30 minutos, y de intensidad creciente (>60 mmHg, no podemos deprimir la
pared uterina con un dedo) con las molestias desde el fondo uterino irradindose por todo el tero y porcin inferior de la espalda.
Dilatacin cervical. De ms de 2-3 cm.
Cuello uterino maduro. Cuello borrado (50%), centrado y de consistencia blanda.

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


Presentacin ceflica
1. Medidas generales
Estado general de la madre.

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Hora de inicio de las contracciones y frecuencia.


Rotura de bolsa amnitica y caractersticas del lquido amnitico.
Evidencia de sangrado.
Exploracin ginecolgica.

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Urgencias gineco-obsttricas

Asistencia al parto extrahospitalario

Tacto vaginal.
Dinmica uterina.
FCF.
Determinar la etapa del parto.
Periodo de dilatacin.
Periodo expulsivo.
Periodo de alumbramiento.

2. Medidas especficas
Parto en periodo de dilatacin
Valorar la distancia hasta el Hospital de referencia y el grado de dilatacin:
Distancia al hospital <10 minutos. Traslado hasta el hospital.
Distancia al hospital >30 minutos:
Periodo de dilatacin iniciado: traslado hasta el hospital.
Periodo de dilatacin muy avanzado: valorar asistencia in situ y posterior traslado.
Parto en periodo expulsivo
1. PREPARAR EL ENTORNO DONDE SE VA A REALIZAR EL PARTO
Utilizar una habitacin clida, con buena luz y un espacio suficiente para trabajar sin dificultad.
Colocar a la madre en decbito supino con las piernas flexionadas y abiertas,
sobre la cama (transversalmente) o una mesa firme con mantas, teniendo en
cuenta que para facilitar la asistencia, el perin del paciente deber quedar al
borde de la cama o mesa.
Disponer en una mesa auxiliar el material especfico que se va a emplear para
atender el parto.
Igualmente preveer un lugar en la misma habitacin donde poder valorar, y reanimar si fuese preciso al neonato. Buscar una fuente de calor radiante (estufas, lmparas potentes, mantas elctricas) y solicitar a la familia que
proporcione toallas limpias, secas y calientes (calentadas en radiadores, con
planchas...).

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

2. PREPARAR A LA MADRE
Infundir tranquilidad y confianza a la paciente.
Aconsejar mtodos de respiracin y relajacin.
Informar del estado general, momento del parto, actuaciones a seguir.
Control de constantes hemodinmicas: FC, FR, TA, Sat O2.
Canalizacin de una o dos vas venosas perifricas.
Fluidoterapia de mantenimiento con SSF.
Valorar administracin de oxgeno a bajo flujo en mascarilla.
Tratar de aislar el perin colocando toallas (o similar) limpias en las piernas de
la paciente, as como debajo de las nalgas.
Idealmente rasurar la zona perivulvar de la gestante, aunque no es imprescindible.
Si la paciente no ha orinado, intentar evacuar la vejiga utilizando una sonda de
un solo uso de forma asptica, y retirndola acto seguido.
Si la madre est en dilatacin completa, con presentacin en 4. plano de
Hodge, pujos y dinmica uterina y la bolsa amnitica no se ha roto se realizar una amniorrexis, excepto que haya complicaciones para realizarla (presentacin en podlica, situacin transversa-oblicua, procidencia de cordn y
placenta previa).

Tcnica de la amniorrexis:
Con los dedos ndice y corazn de la mano exploratoria dirigir la punta de una lanceta, un abbocath grueso o una pinza de Kocher grueso introducido con la otra mano, y aprovechando una contraccin rasgar la
bolsa cuidando de no daar al feto ni las paredes del canal del parto.
Taponar, parcialmente, con los dedos exploratorios el orificio realizado
mientras contine fluyendo el lquido, favoreciendo una salida progresiva y suave del mismo.
Comprobar que no hay prolapso de cordn.
Observar el color del lquido amnitico.
3. ASISTENCIA AL EXPULSIVO

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Animar a la mujer para que empuje de forma intensa y continuada durante toda la contraccin, descansando en los periodos intercontrctiles (evitar que
empuje durante la salida de la cabeza y hombros fetales para evitar que se produzca una salida intempestiva).

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Urgencias gineco-obsttricas

Asistencia al parto extrahospitalario

Durante la progresin de la presentacin se debe realizar una proteccin del


perin, con una compresa que presionando moderadamente con una mano sobre todo el perin por debajo de la vulva.
Cuando la cabeza abomba el perin siendo visible un dimetro de la misma de
3-4 cm y le da un aspecto isqumico-blanquecino se debe realizar una episiotoma medio-lateral. No est siempre indicada y su utilidad sigue siendo discutida.
Tcnica de la episiotoma:
Se realizar durante una contraccin pero indicando a la madre que no
empuje.
Infiltrar la zona con anestesia local 3-4 min antes.
Con una tijera recta realizar un corte medio-lateral (unos 45 desde la
vertical) de unos 4-5 cm comenzando en la comisura vulvar inferior,
mientras que con la otra mano se pinza el tejido a cortar y se contiene
la presentacin.
Es posible encontrar una hemorragia moderada.
Se puede diferir su sutura hasta llegar al medio hospitalario.
Controlar y ayudar a la salida de la cabeza.
Mientras se protege el perin comprobar que no existen vueltas de cordn
(25-40%). Si estn presentes valorar si son:
Flojas en cuyo caso se reducirn por la cabeza.
Tensas, en este caso pinzar con dos pinzas y entre ellas cortar el cordn procediendo a la eliminacin de las vueltas.
La cabeza realizar espontneamente un giro. Se puede ayudar a realizar
este giro manualmente, cogiendo la cabeza con ambas manos de los parietales (si el nio no inicia el giro se realizar comprobando previamente hacia que lado se encuentra la espalda fetal tocndola con un dedo).
Una vez realizado el giro y mientras un ayudante protege el perin, traicionar firmemente de la cabeza (haciendo presa biparietal con ambas manos)
primero hacia abajo para provocar la salida del hombro anterior (hasta que
este no sobrepase el pubis no iniciar el segundo paso) y en segundo lugar
traicionar hacia arriba para desprender el hombro posterior.
Inmediatamente saldr el resto del feto, es necesario estar atento para sujetarle adecuadamente (raramente es necesario realizar una maniobra semejante a
la de los hombros para facilitar la salida de las caderas, y en todo caso en el
mismo orden, 1. la superior y 2. la inferior).

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Sujetar al nio con la cabeza ms baja que el cuerpo unos 15 (as facilitar el
drenaje del moco de las vas respiratorias) y a la altura del introito vaginal,
unos 30 s antes de pinzar el cordn.
Pinzar el cordn por ambos extremos (materno y fetal). Comprobar a que altura queda la pinza en el lado materno para valorar posteriormente el desprendimiento placentario. En el lado fetal dejar la pinza a unos 10 cm del cordn
umbilical; ante el peligro de exanguinacin comprobar que se realiza un perfecto pinzamiento, si hay dudas colocaremos una segunda pinza.
Cortar el cordn.
Anotar la hora de nacimiento del nio.
4. ASISTENCIA AL NEONATO

Estabilizacin (ver gua de actuacin clnica correspondiente).


Test de Apgar al minuto del nacimiento y a los 5 minutos.
Evitar la hipotermia.
Tras valorar y descartar problemas en el neonato se le entregar a la madre.
Test de APGAR
Signos

Coloracin

Cianosis
y palidez

Extremidades cianticas
y cuerpo rosado

Coloracin rosada

Esfuerzo respiratorio

Ausente

Llanto dbil,
respiracin dificultosa

Llanto fuerte y vigoroso.


Respiracin regular

Tono muscular

Flaccidez

Flexin en algunas
extremidades

Extremidades flexionadas
y movimientos activos

Irritabilidad refleja

Ausente

Ligera gesticulacin

Llanto

Frecuencia cardiaca

Ausente

<100 lpm

>100 lpm

5. CONTROL DEL ESTADO GENERAL DE LA MADRE


Constantes hemodinmicas maternas.
Tratar de cuantificar la hemorragia y reponer volumen si fuera necesario.
Realizar profilaxis de la atona postparto:

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Administrar oxitocina (Syntocinn) tras el expulsivo: son ampollas de 10


UI = 1 ml. Diluir una ampolla en 500 ml de SSF e iniciar la perfusin a 7
gotas/min o 20 ml/h.

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Urgencias gineco-obsttricas

Asistencia al parto extrahospitalario

Si la oxitocina es insuficiente se puede utilizar Metilergometrina (Methergn). No administrar si hay HTA. 1 ampolla por va iv. o im.
6. VALORAR TRASLADO DEL NEONATO Y DE LA MADRE
SIN ESPERAR AL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

Durante el mismo se realizar:

Control hemodinmico durante todo el traslado de la madre y el nio.


Control de la hemorragia uterina.
Control de la perfusin de oxitcicos.
Colocar a la madre en decbito supino y si la situacin lo permite colocar
al nio encima de la madre (esto evitar prdidas de calor al nio).
Taponamiento de la episiotoma y/o desgarros que hubieran podido producirse.
Parto en periodo de alumbramiento
1. VALORACIN Y ESTABILIZACIN HEMODINMICA DEL NEONATO Y DE LA MADRE
Madre:

Colocar a la madre en decbito supino.


Toma de constantes hemodinmicas: FC, FR, TA, Sat O2.
Pinzar y cortar el cordn umbilical.
Administrar O2 en VMK a bajo flujo.
Canalizar una va perifrica
Fluidoterapia con SSF.
Cuantificar hemorragia y reponer volumen si es necesario.
Realizar profilaxis de la atona postparto.
Administrar oxitocina (Syntocinn) tras el expulsivo. Son ampollas
de 10 UI = 1 ml. Diluir una ampolla en 500 ml de SSF e iniciar la perfusin a 7 gotas/min o 20 ml/h.
Si la oxitocina es insuficiente se puede utilizar Metilergometrina (Methergn). No administrar si hay HTA. 1 ampolla por va iv. o im.

Valorar situacin del fondo uterino y su tono: debe estar por debajo el ombligo y con consistencia leosa (globo e seguridad), si no fuera as valorar:
Un sondaje urinario evacuador y la expresin del fondo uterino coincidiendo con una contraccin (Maniobra de Cred) en caso que el fondo
uterino est aumentado.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Masaje del fondo y el aumento de la perfusin de oxitocina si el tero


no est contrado.
Neonato:
Hora de nacimiento.
Estabilizacin (ver gua de actuacin clnica correspondiente).
Evitar la hipotermia.
2. COMPROBAR LA FASE EN LA QUE SE ENCUENTRA
EL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

Comprobar si la placenta se ha desprendido.


Eliminacin.
Valorar si es necesario realizar alguna tcnica para ayudar a la expulsin de
la placenta. No se realizarn si no se ha desprendido.
Cuando se comprueba que la placenta est saliendo de la vagina, se recoge con ambas manos, dejando que la fuerza de la gravedad arrastre a la placenta y anejos fetales hacia el exterior, a la vez que se realiza una rotacin
continuada y siempre en el mismo sentido de la placenta y anejos (la enrollamos sobre s misma) para que estas formen un cordn y evitar as su
rotura (Maniobra de Dubln).
3. REVISAR LA PLACENTA Y LOS ANEJOS FETALES
Secar y limpiar de cogulos la cara materna de la placenta y comprobar que est integra y no falta ningn cotiledn.
Revisar las membranas y su integridad y la ausencia de vasos que se interrumpan bruscamente en sus bordes.
Guardar y trasladar la placenta al hospital para que tambin sea revisada all.

3. Traslado
Traslado en periodo de dilatacin. Dependiendo la fase en la que se encuentra
ser trasladado en SVA o SVB.
Colocar a la madre en decbito lateral izquierdo.
Aconsejar a la madre que no empuje durante los periodos contrctiles.
Traslado en periodo expulsivo o alumbramiento, se realizar en SVA.

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Colocar a la madre en decbito supino y si la situacin lo permite colocar


al nio encima de la madre (esto evitar prdidas de calor al nio).
Valorar la necesidad de solicitar preaviso hospitalario a los servicio de
Obstetricia (paritorio) y pediatra (unidad de Neonatologa).

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Urgencias gineco-obsttricas

Asistencia al parto extrahospitalario

Situaciones especiales
1. Medidas generales
Ver apartado anterior.

2. Medidas especficas
Parto de nalgas
1. INICIAR EL TRASLADO SIEMPRE QUE SEA POSIBLE
Se debe considerar que el expulsivo en presentacin de nalgas es ms largo
que en presentacin ceflica:

Colocar a la madre en decbito lateral izquierdo.


Control de constantes hemodinmicas maternas y fetales.
Valorar la administracin de O2 a bajo flujo.
Canalizar va perifrica.
Fluidoterapia de mantenimiento con SSF.
Aconsejar a la madre que no empuje durante los periodos contrctiles.

2. SI LA SITUACIN Y LA DISTANCIA ACONSEJAN LA ASISTENCIA


AL EXPULSIVO SE PROCEDER DE LA SIGUIENTE FORMA:
Preparar el entorno y preparar a la madre.
Asistencia al expulsivo:
Cuando las nalgas protuyan en la vulva realizar una episiotoma ms amplia.
La salida de las nalgas debe ser espontnea sin realizar traccin de las extremidades.
Cuando el ombligo asoma por la vulva realizar una suave traccin del cordn umbilical para formar un asa.
No intervenir hasta que asome el borde inferior de las escpulas, en este
momento realizar las siguientes maniobras para ayudar a la salida de los
hombros y la cabeza (Maniobra de Bracht):
Sujetar al feto de modo que las manos queden en forma de cinturn
abarcando las manos y piernas del nio.
Rotar el cuerpo fetal alrededor de la snfisis pbica. Para ello aprietar las
nalgas del feto sobre el hipogastrio materno mientras un asistente aplica presin sobre el fondo uterino para facilitar la salida de la cabeza.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

No hay que traccionar fuerte del feto, solo conducirle.


Si el feto es grande, es posible que adems se tenga que realizar la siguiente maniobra para facilitar la expulsin de la cabeza (Maniobra de Moriceau).

Cuando en el interior del canal nicamente permanece la cabeza fetal,


deslizar una mano entre los miembros fetales, por su cara abdominal
(el feto queda cabalgando sobre nuestro antebrazo) y en la vagina
buscar la boca fetal donde se introducen los dedos. Con la otra mano,
sobre la espalda fetal, formar un tenedor sobre los hombros. La cabeza es llevada hacia abajo hasta que sea visible el occipucio fetal por debajo del pubis materno, levantando entonces el feto hasta que la boca
aparece en el perin y desprendiendo con cuidado la cabeza.

Una vez expulsado el feto continuar con las maniobras descritas en el parto
normal.
Maniobra de Bracht.

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Urgencias gineco-obsttricas

Asistencia al parto extrahospitalario

Maniobra de Moriceau.

Presentacin de un miembro
La presentacin de un brazo o una pierna es indicacin de traslado inmediato
al Hospital de Referencia (valorar la opcin del hospital ms cercano).

Colocar a la madre en decbito lateral izquierdo.


Control de constantes hemodinmicas maternas y fetales.
Valorar la administracin de O2 a bajo flujo.
Canalizar va perifrica.
Fluidoterapia de mantenimiento con SSF.
Intentar frenar la dinmica uterina con Ritodrina (Pre-par): diluir una ampolla de 10 mg en hasta 500 ml de SG 5% o SSF, comenzar a 0,05 mg/min
(50 gotas/min) y aumentar de 0,05 en 0,05 mg/min cada 10 min hasta respuesta. La dosis eficaz suele oscilar entre 0,15 y 0,35 mg/min. Durante la
administracin del Pre-par controlar la TA y FC de la madre y la FCF.
Aconsejar a la madre que no empuje durante los periodos contrctiles
Procidencia/prolapso de cordn
1. LA PROCIDENCIA DEL CORDN es la presencia de este por delante o al lado de la parte fetal presentada con la bolsa de las aguas intacta. No produce complicaciones mientras no se rompa la bolsa. Es indicacin de traslado inmediato al
Hospital de referencia (valorar la opcin del hospital ms cercano):

Colocar a la madre en decbito lateral izquierdo y en Trendelembourg.


Control de constantes hemodinmicas maternas y fetales.
Administrar O2 a bajo flujo.
Canalizar va perifrica y administrar fluidoterapia de mantenimiento con SSF.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Aconsejar a la madre que no empuje durante los periodos contrctiles.


2. EN EL PROLAPSO DE CORDN la bolsa ya se ha roto y se palpa el cordn por delante
de la parte fetal o es evidente en el introito vaginal. Es indicacin de traslado inmediato al Hospital de Referencia (valorar la opcin del hospital ms cercano):
Con guantes estriles presionar la cabeza fetal hacia el fondo uterino para
intentar evitar la presin de la misma sobre el cordn contra la pelvis, el
xito de la maniobra se traduce en la presencia de pulso en el cordn.
Colocar a la madre en decbito lateral izquierdo y en Trendelembourg manteniendo la maniobra anterior.
Oxigenoterapia a alto flujo.
Control de constantes hemodinmicas maternas y fetales.
Canalizar va perifrica y administrar fluidoterapia de mantenimiento con SSF.
Intentar frenar la dinmica uterina con Ritodrina (Pre-par): Diluir una ampolla de 10 mg en hasta 500 ml de SG 5% o SSF, comenzar a 0,05 mg/min
(50 gotas/min) y aumentar de 0,05 en 0,05 mg/min cada 10 min hasta respuesta. La dosis eficaz suele oscilar entre 0,15 y 0,35 mg/min. Durante la
administracin del Pre-par controlar la TA y Fc de la madre y la FCF.
Aconsejar a la madre que no empuje durante los periodos contrctiles.
Inversin uterina
Es la situacin en la que el tero protuye a travs de la vagina con una placenta unida todava, y est asociada con una hemorragia severa vaginal y shock. Se
produce por traccin forzada del cordn en placenta todava inserta. Es indicacin
de traslado inmediato al Hospital de referencia:
Mantenga a la paciente en decbito.
Desprender la placenta del fondo uterino si no se ha producido el alumbramiento.
Desinvertir o reponer el fondo uterino mediante 2 dedos o la mano entera
introducida en la vagina. No retirar la mano enseguida.
Cubrir el tejido protuido suavemente con compresas estriles hmedas.
Oxigenoterapia a alto flujo.
Establecer una va venosa perifrica y administrar fluidoterapia agresiva
para tratamiento del shock hipovolmico.

3. Traslado

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El traslado se realizar en SVA.


Valorar la necesidad de solicitar preaviso hospitalario.

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Urgencias
peditricas

Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

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Reanimacin
cardiopulmonar en pediatra

 Introduccin
La asistencia a la parada cardiorrespiratoria (PCR) de cualquier edad, se ha
convertido en una parte importante de la actividad de los servicios de emergencias.
A diferencia de lo que ocurre en los adultos, en las edades peditricas y neonatales, la PCR no suele presentarse como un proceso sbito sino que ms bien se debe a enfermedades que provocan un deterioro progresivo de las funciones cardiaca
y pulmonar, siendo la PCR el evento final de este proceso.

 Edades peditricas
En las nuevas recomendaciones de 2005, se han redefinido el concepto de edades peditricas en trminos de reanimacin cardiopulmonar (RCP):
Recin nacido. Nio en el periodo inmediato tras el nacimiento.
Lactante. Nio con edad entre los 0 meses (despus del periodo inmediato tras el nacimiento) y los 12 meses.
Nio. Aquel con edad comprendida entre 1 ao y el inicio de la pubertad (aproximadamente 12 a 14 aos, o bien por la presencia de caracteres
sexuales secundarios, por ejemplo desarrollo de los senos en las nias,
vello axilar en los varones).

 Epidemiologa
En nuestro pas, las causas ms frecuentes de mortalidad infantil son las anomalas congnitas y la prematuridad. Las causas de origen respiratorio suponen un
14% y el sndrome de muerte sbita del lactante el 3%. En cuanto a la edad, la mayor mortalidad se produce en los menores de 1 ao, sobre todo en los primeros 4
meses, se estabiliza despus y vuelve a aumentar en la adolescencia.
Las causas de PCR en la infancia pueden clasificarse en dos categoras:
Las que afectan a nios sanos:
El sndrome de la muerte sbita en los menores de un ao.

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Pgina 192

Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Los accidentes en los mayores de un ao.


Las que afectan a nios con enfermedad:
Enfermedades respiratorias.
Enfermedades circulatorias.
Enfermedades que afectan a la respiracin y a la circulacin.
El hecho de que la forma ms comn de presentacin de la PCR en nios sea
como consecuencia de un deterioro progresivo de la funcin respiratoria y circulatoria, obliga a destacar la importancia que tiene reconocer los signos clnicos que
indican alto riesgo de PCR (ver tabla 1).
TABLA 1. Signos de riesgo de PCR.
Frecuencia respiratoria fuera del rango normal para la edad (taquipnea o bradipnea).
Trabajo respiratorio incrementado que puede evolucionar a agotamiento respiratorio.
Cianosis (con o sin oxgeno).
Taquicardia >180 lpm en menores de 5 aos y >160 lpm en mayores de 5 aos.
Bradicardia <60 lpm.
Presin sangunea disminuida.
Perfusin perifrica disminuda.
Pulsos perifricos dbiles o ausentes.
Coma o alteraciones de conciencia.
Convulsiones.
Fiebre con petequias.
Traumatismos severos o quemaduras de ms de un 15% de la superficie corporal.

 Actitud diagnstica
Se considera que un paciente presenta una PCR cuando encontramos:
Prdida de conciencia.
Ausencia de respiracin espontnea.
Ausencia de signos circulatorios y pulso arterial central o presencia de
una frecuencia cardiaca menor de 60 lpm con signos de mala perfusin.
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Palidez o cianosis profunda.

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Pgina 193

Urgencias peditricas

Reanimacin cardiopulmonar en pediatra

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


Al igual que en el adulto, en la respuesta ante una PCR por un servicio de
emergencias extrahospitalarias, no existe apenas la divisin entre soporte vital bsico y avanzado; se trata de un proceso de reanimacin continuo y est basado en
el sentido comn.

Soporte Vital Bsico (SVB)


El SVB comprende un conjunto de maniobras que se aplican en la PCR, y que
buscan sustituir inicialmente la respiracin y la circulacin espontneas, para intentar restaurarlas con posterioridad, con el fin de recuperar completamente las funciones cerebrales. Se desarrolla mediante una de una serie de pasos o escalones,
que deben realizarse de forma secuencial.

Secuencia de actuacin
Comprobar inconsciencia. Llamar al nio por su nombre, pellizcarle, o estimularle mediante palmadas.
Colocar a la vctima en posicin de decbito supino sobre una superficie plana y dura y abrir la va area.
Apertura de va area. Se debe utilizar la maniobra frente-mentn para
abrir la va area a toda vctima inconsciente, excepto que se sospeche que
tiene una lesin cervical. Si se sospecha lesin cervical la apertura de la
va area se realizar mediante las tcnicas de elevacin mandibular o traccin mandibular. Si con estas maniobras no se consigue abrir la va area,
se deber extender la cabeza lo suficiente para conseguir una adecuada
apertura de la va area.
Mirar si en la boca hay cuerpos extraos o secreciones y retirarlos.
Comprobar si la vctima respira. No se debe emplear ms de 10 s.
Si la vctima respira, continuar con la valoracin de posibles lesiones e iniciar el tratamiento mdico necesario.
Si la vctima no respira, se deben efectuar 5 insuflaciones de rescate (debiendo ser efectivas un mnimo de 2), durante las cuales debe observarse
el ascenso y descenso del trax. Las insuflaciones deben ser lentas, de 1
segundo de duracin, y con un volumen suficiente como para lograr que el
pecho se eleve visiblemente.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Algoritmo SVB
COMPRUEBE QUE HAY RESPUESTA
(pellizcos, palmadas y llamarle por su nombre, gritar)
APERTURA DE LA VA AREA
(maniobra frente-mentn, traccin mandibular o elevacin mandibular)
COMPROBAR RESPIRACIN
(Escuchar, mirar y sentir, slo 10 segundos)
VCTIMA INCONSCIENTE QUE NO RESPIRA
5 insuflaciones de rescate

VCTIMA INCONSCIENTE
QUE RESPIRA
Iniciar valoracin
y tratamiento adecuado

COMPRUEBE SIGNOS CIRCULATORIOS


Y PULSO ARTERIAL CENTRAL
(durante 10 s)
VCTIMA INCONSCIENTE
QUE NO RESPIRA PERO CON
CIRCULACIN PRESENTE
Mantener la apertura de la va area
e iniciar ventilacin artificial (12-20 rpm)
al tiempo que se complementa con otras
medidas teraputicas

VCTIMA INCONSCIENTE QUE


NO RESPIRA Y NO TIENE PULSO
Iniciar compresiones torcicas
y alternarlas con las ventilaciones
artificiales en una relacin 15:2 hasta
contar con un monitor desfibrilador

Comprobar si la vctima tiene signos circulatorios (respiraciones, tos o movimientos), si tiene pulso arterial central o si la frecuencia cardiaca es inferior a
60 lpm y se acompaa de mala perfusin (tanto en lactantes como en nios).
Todo ello no debe durar ms de 10 s.

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Vctima inconsciente que no respira, pero tiene pulso arterial central (parada respiratoria). Se debe proporcionar ventilacin artificial con presin
positiva 12 a 20 insuflaciones por minuto segn la edad (aproximadamente una respiracin cada 3 a 5 segundos).
Al tiempo se deben iniciar otras medidas teraputicas. Es necesario comprobar de forma peridica que el pulso sigue presente.
Vctima inconsciente sin respiracin, sin signos de circulacin, sin pulso
arterial central o con una frecuencia del pulso inferior a 60 lpm con signos
de mala perfusin. Se debe iniciar masaje cardiaco Se deben alternar las

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Urgencias peditricas

Reanimacin cardiopulmonar en pediatra

compresiones torcicas con las respiraciones artificiales. Las compresiones torcicas efectivas son necesarias para producir un adecuado flujo
sanguneo durante la reanimacin cardiopulmonar, por ello, se debe presionar firme y rpidamente (100 veces por minuto) el trax de la vctima
haciendo que este se deprima 1/3 del dimetro antero-posterior del trax.
Tras cada compresin se debe permitir que el trax retorne a su posicin
original y minimizar el nmero de veces que se interrumpen las compresiones. La relacin compresiones torcicas-ventilacin ser siempre de 15
compresiones: 2 ventilaciones. Es aconsejable que la persona que realiza
las compresiones cambie cada 2 minutos.
Particularidades en las diversas edades
Secuencia actuacin

Lactantes <1 ao

Nios 1-hasta la pubertad

Comprobar
inconsciencia

Estimular.
Hablarle en voz alta.
Palmadas.

Estimular (control cervical).


Hablarle en voz alta.
Llamarle por su nombre.
Palmadas.

Abrir va area

Maniobra frente-mentn.
Elevacin mandibular.
Traccin de la mandbula.

Maniobra frente-mentn.
Elevacin mandibular.
Traccin de la mandbula.

Comprobar
la respiracin

Ver, or, sentir

Ver, or, sentir

Boca a boca-nariz.
Ventilaciones de rescate:
5 insuflaciones de 1 s cada una.
Continuar 12-20 rpm.

Boca a boca.
Ventilaciones de rescate:
5 insuflaciones de 1 s cada una.
Continuar 12-20 rpm.

Braquial

Carotdeo

Ventilar
Comprobar
pulso

Masaje cardiaco

Relacin
masaje-ventilacin

Se puede realizar con el taln de una


1 rescatador: dedo medio y anular en
mano en el 1/3 inferior de trax, ,enci1/3 inferior de trax, 1 travs de dedo
ma del apndice xifoides.
por encima del apndice xifoides.
Si el nio es muy grande o el reanima 2 rescatadores: abrazando el trax con
dor no tiene suficiente fuerza fsica, se
las dos manos y colocando los pulgautilizar el taln de las dos manos y el
res en 1/3 inferior de trax, 1 travs de
punto de masaje ser en el centro del
dedo por encima del apndice xifoides.
trax, a la altura de las dos mamilas.
Frecuencia: 100 compr./min.
Frecuencia: 100 compr./min.
Profundidad: deprimir 1/3 del trax.
Profundidad: deprimir 1/3 del trax.
15/2

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Soporte Vital Avanzado (SVA)


El SVA comprende el conjunto de medidas que deben aplicarse para el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria, es decir, hasta el restablecimiento de las funciones respiratorias y cardiaca. Para ello se precisan medios tcnicos
adecuados. La RCP bsica eficaz es un requisito previo para que tenga xito la RCP
avanzada.

Algoritmo universal de SVA


Golpe precordial, si est indicado. En ambiente monitorizado se puede dar un
solo golpe precordial cuando la PCR ha sido presenciada , se diagnstica una
fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso y el desfibrilador no
est preparado inmediatamente.
SVB. Ventilar con presin positiva y oxgeno a alta concentracin, realizar
cinco respiraciones de rescate y continuar con las compresiones torcicas externas y la ventilacin en una relacin 15:2 hasta la llegada del monitor-desfibrilador
Anlisis de ritmo.
Ritmo desfibrilable (FV/TVSP). Los intentos de desfibrilacin con monitores monofsicos o bifsicos se realizan con una descarga nica de 4
J/kg, tanto para la descarga inicial como para las siguientes. Los tamaos
recomendados de las palas son: 4,5 cm para lactantes y nios <10 kg y 812 cm para mayores de 1 ao y >10 kg.
Tras la administracin de la descarga se reiniciar inmediatamente la reanimacin cardiopulmonar, comenzando por las compresiones torcicas sin
comprobar previamente el ritmo ni tomar el pulso. Despus de realizar estos 2 min de RCP, se analiza rpidamente el ritmo.
Si persiste la FV se administra la siguiente descarga, seguida de 2 min
de RCP.
Si hay un ritmo no desfibrilable y es un ritmo organizado (complejos
regulares o estrechos) , se debe intentar palpar brevemente el pulso. Si
se confirma la presencia de pulso se iniciarn los cuidados post-reanimacin. Si hay dudas sobre la presencia de pulso, es necesario continuar la RCP.
Si hay un ritmo no desfibrilable, continuar con el algoritmo segn recomendaciones.

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Ritmo no desfibrilable (asistolia, AESP o bradicardia severa). Ser necesario realizar inmediatamente maniobras de RCP durante 2 min y reevaluar

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Urgencias peditricas

Reanimacin cardiopulmonar en pediatra

de nuevo el ritmo. Como en el caso anterior tras los 2 min de RCP, se debe comprobar el ritmo.
Si no hay un ritmo presente o si no hay cambios en la apariencia del
monitor se reinicia rpidamente la RCP.
Si hay un ritmo organizado se intentar palpar el pulso y si est presente se iniciarn cuidados post-reanimacin.
Otras acciones a realizar durante la RCP.
Aislamiento de la va area.
La intubacin orotraqueal es el mtodo ms ptimo. El aislamiento de
la va area debe realizarse interrumpiendo lo menos posible las compresiones torcicas. Debido a las diferencias anatmicas de la va area del nio respecto al adulto, es recomendable usar palas de
laringoscopio rectas en lactantes pequeos.
En el mbito extrahospitalario el TET podr ser con baln de neumotaponamiento en los nios que precisen presiones de ventilacin altas
(ahogamiento, inhalacin de humo, contusin pulmonar, etc.) y se prevea un tiempo de traslado breve. En el resto de los casos se podr usar
TET con o sin baln. Siempre que se usen TET con balones sern de
alto volumen y baja presin (<20 cm H2O).
RN y lactante
<6 meses

Lactantes
6 meses y 1 ao

Nios >1 ao

TET sin baln de neumotaponamiento


TET 3,5 mm

TET 4 mm

TET = 4 + (edad en aos/4)


TET con baln de neumotaponamiento
TET = 3 + (edad en aos/4)

La longitud a introducir del tubo desde la comisura bucal puede calcularse segn la frmula:
Longitud a introducir (cm) = nm. del TET x 3
Siempre, debe realizarse una correcta verificacin de la colocacin del
tubo endotraqueal (TET) mediante evaluacin clnica y la deteccin de
CO2 exhalado (til en nios a partir de los 2 kg).
El dispositivo alternativo para el aislamiento de la va area en pediatra es la mascarilla larngea.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Peso (kg)

Tamao

Vol. mximo de hinchado (ml)

<5

5-10

1,5

10-20

10

20-30

2,5

15

30-70

20

Un vez conseguido el aislamiento de la va area no se administran ms


ciclos de RCP, se proporcionan compresiones torcicas continuas a un
ritmo de 100 por minuto y ventilaciones de rescate a una frecuencia de
12-20 por minuto.
Ventilacin. En pediatra las bolsas autoinflables que se usan son las de
500 ml para el recin nacido a trmino y hasta los 2 aos y a partir de esta edad se usan bolsas de 1.600-2.000 ml. El volumen administrado debe
permitir una elevacin visible del trax.
Conseguir una acceso vascular. Se prefiere la administracin de frmacos por va venosa perifrica o intrasea a la endotraqueal.

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Es de eleccin la administracin del frmaco por la va venosa perifrica ms gruesa, ms accesible y ms prxima a la circulacin central.
La venas que mejor cumplen estos requisitos son las de la fosa antecubital (mediana baslica, mediana ceflica o antecubital).
Si el acceso intravenoso es difcil o imposible (3 intentos o 90 s) se debe considerar la ruta intrasea. La administracin intrasea de drogas
parece que consigue unas adecuadas concentraciones en plasma en un
tiempo comparable con la administracin por un catter central. En un
nio menor de 8 aos el lugar de colocacin preferente es en regin tibial proximal (1-2 cm por debajo de la lnea media que surge de la
unin de dos puntos que son, el borde interno de la tibia y la tuberosidad anterior); en los mayores de 8 aos se prefiere la zona tibial distal
(2-3 cm por encima del maleolo tibial interno).
Si las opciones anteriores son imposibles y el paciente est intubado,
se pueden administrar algunas drogas liposolubles por va endotraqueal (adrenalina, atropina, lidocana y naloxona). La dosis del frmaco
debe ser mezclada con 5-10 ml de SSF en una jeringa de 20 ml, con el
fin de que sobre el lquido quede una cmara de aire; tras la administracin del frmaco se deben dar inmediatamente 5 ventilaciones con
bolsa autoinflable.

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Urgencias peditricas

Reanimacin cardiopulmonar en pediatra

Las venas centrales en RCP no ofrecen ventajas, por ello su canalizacin est indicada si se ha fracasado en conseguir todas las anteriores
o tras la recuperacin de la circulacin espontnea. La vena de eleccin
es la femoral, preferiblemente la derecha.
Frmacos. La administracin de frmacos debe realizarse lo ms pronto posible despus de verificar el ritmo, pero sin interrumpir las maniobras de RCP.
Adrenalina. Independientemente del ritmo de PCR se administra adrenalina cada 3-5 minutos. La dosis para va iv. e io. es de 0,01 mg/kg (la
dilucin de 1 ampolla de adrenalina 1/1.000 en 9 ml de SSF proporciona una dosis de 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg). Si se utiliza la va endotraqueal la dosis es de 0,1 mg/kg.
Otros antiarrtmicos:
Amiodarona. En la FV/TVSP la dosis es de 5 mg/kg en bolo, se
puede repetir cada 5 min hasta una dosis mxima de 15 mg/kg.
Atropina. Las indicaciones se han reducido a la prevencin y tratamiento de la bradicardia sintomtica secundaria a estimulacin
vagal y el bloqueo AV completo. La dosis recomendada es de
0,02 mg/kg (por va endotraqueal 0,03 mg/kg). La dosis mnima es
de 0,1 mg, independientemente del peso del paciente, y la mxima
0,5 mg en nios y 1 mg para adolescentes. Se puede repetir dosis
cada 5 minutos hasta alcanzar dosis total de 1 mg en nios y 2 mg
en adolescentes.
Lidocaina. Puede ser usada como alternativa a la amiodarona si
esta no est disponible, pero no se debe administrar si ya se ha dado previamente amiodarona. La dosis es de 1 mg/kg iv. (2-3 mg/kg,
por va endotraqueal). Se puede repetir hasta una dosis mxima de
3 mg/kg, si es eficaz se puede continuar con una perfusin de 2550 mcg/kg/min.
Sulfato de magnesio. til en FV con hipomagnesemia documentada y en la Torsade de pointes. Dosis 25-50 mg/kg iv., io. (mximo 2 g).
Bicarbonato sdico. La administracin sigue siendo muy controvertida, pero puede considerarse su administracin en el paciente correctamente ventilado que est recibiendo compresiones torcicas y se ha
dado adrenalina con una PCR prolongada (ms de 10 min) o que presenta acidosis metablica documentada (pH <7,10). Tambin est indicado en la hiperpotasemia grave y en la intoxicacin por antidepresivos
tricclicos. Dosis: 1 mEq/kg, diluido al 1/2 en SSF. que puede repetirse
cada 10 min.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Cloruro clcico. til slo si la PCR es provocada por una hiperkaliemia, hipocalcemia, hipermagnesemia documentadas o por sobredosis
con antagonistas del calcio. Dosis: 20 mg/kg (0,2 ml/kg) de cloruro
clcico al 10%, diluido al 1/2 en SSF.
Glucosa. Los lactantes y nios pequeos con enfermedades crnicas
tiene depsitos de glucgeno limitados que se pueden agotar rpidamente durante episodios de dificultad cardiorrespiratoria, lo que causa
hipoglucemia. Si hay hipoglucemia documentada administrar glucosa
a dosis de: 0,5-1 g/kg (2-5 ml/kg de glucosa al 25%).
Lquidos. En nios es ms frecuente la PCR secundaria a shock hipovolmico, por tanto en situaciones de AESP con sospecha de hipovolemia est indicado la administracin de bolos de lquido. Dosis 20 ml/kg de una
solucin cristaloide isotnico en 10-15 min, si fracasa repetir dosis.
Corregir las causas potencialmente reversibles. Hipoxia, hipovolemia,
hiper/hipopotasemia, hipotermia, alteraciones del equilibrio cido-base,
neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar, y sobredosis de sustancias txicas o teraputicas.
Algoritmo Universal de SVA.

PCR
RCP 15:2
Hasta que el monitor/desfibrilador est conectado
ANALIZAR RITMO
DESFIBRILABLE
(FV/TV sin pulso)
1 CHOQUE
4 J/kg
(monofsico
o bifsico

INMEDIATAMENTE
INICIAR RCP 15:2
durante 2 minutos
200

DURANTE RCP
Ver posicin y contacto
de los electrodos.
Aislar va area y administrar O2.
Canalizar un acceso venoso (iv., io.)
Administrar adrenalina cada
3-5 min.
Valorar: amiodarona, atropina,
bicarbonato, magnesio.
Corregir causas reversibles.

NO DESFIBRILABLE
(Asistolia/AESP/
Bradicardia severa)

INMEDIATAMENTE
INICIAR RCP 15:2
durante 2 minutos

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Urgencias peditricas

Reanimacin cardiopulmonar en pediatra

Ritmos desfibrilables:
Fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso
Iniciar ventilacin con baln autoinflable y oxgeno a alta concentracin, dar 5
ventilaciones de rescate seguidas de compresiones torcicas y ventilacin a
presin positiva en una relacin 15:2 hasta disponer de monitor-desfibrilador.
Si se confirma FV/TVSP administrar la primera descarga e iniciar inmediatamente la RCP, sin comprobar el ritmo y sin comprobar el pulso, durante 2 min.
Tras estos 2 min se debe mirar el monitor para analizar el ritmo, si persiste la
FV/TVSP administrar una 2. descarga y reiniciar RCP inmediatamente.
Parar brevemente tras 2 min de RCP y mirar el monitor, si an persiste la
FV/TVSP administrar 0,01 mg/kg de adrenalina seguida inmediatamente de un
3. descarga y reiniciar RCP. Esta adrenalina ser puesta en circulacin con la
RCP que sigue a la 3. descarga. A partir de este momento la adrenalina se administra cada 3-5 min.
Despus de administrar la primera dosis de adrenalina seguida de la 3. descarga y 2 min de RCP, si al analizar el ritmo persiste la FV/TVSP se da un bolo de 5 mg/kg de amiodarona antes de dar la 4. descarga. Si se trata de FV
recurrente se puede administrar un nuevo bolo de amiodarona a dosis de
5 mg/kg e iniciar una perfusin (5-15 mcg/kg/min), recordando que la dosis
mxima es de 15 mg/kg/da.
Durante el tratamiento de la FV/TVSP es necesario:
Aislar la va area.
Asegurar una buena calidad de las compresiones torcicas entre los intentos de desfibrilacin. Es aconsejable que la persona que realice las compresiones sea relevada por otra cada 2 min.
Canalizar un acceso venoso.
Considerar la administracin de bicarbonato y/o sulfato de magnesio.
Comprobar la correcta posicin de palas y electrodos.
Buscar posibles causas reversibles, y si son identificadas se debe intentar
corregirlas.

Ritmos no desfibrilables:
Asistolia-actividad elctrica sin pulso-bradicardia severa
Iniciar ventilacin con baln autoinflable y oxgeno a alta concentracin, dar 5
ventilaciones de rescate seguidas de compresiones torcicas y ventilacin a
presin positiva en una relacin 15:2 hasta disponer de monitor-desfibrilador.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Cuando se confirma en el monitor una asistolia, el tratamiento consiste en realizar maniobras de RCP durante 2 min y valorar ritmo. Si el ritmo no ha cambiado se continuar con las maniobras otros 2 min antes de valorar
nuevamente el ritmo y as sucesivamente. Adems, se administrar 0,01 mg/kg
de adrenalina tan pronto como se consiga un acceso venoso, para despus
continuar administrndola cada 3-5 minutos.
Si en el monitor aparece una AESP, adems de las maniobras anteriores se debe buscar la causa subyacente, si se sospecha hipovolemia se administrar un
bolo de 20 mg/kg (en 10-15 min) tras la inyeccin de adrenalina. El bolo de lquidos se pude repetir en funcin de la respuesta.
La presencia de una bradicardia severa en un nio tiene como causas ms frecuentes la hipoxa, la acidosis y la hipotensin grave. Por tanto, su presencia
obliga a comprobar que el nio est correctamente ventilado y que la va venosa es permeable, si tras optimizar estos parmetros no hay mejora clnica o la
frecuencia cardiaca es <60 lpm se aplicar el mismo tratamiento que en el caso de la asistolia. Si la bradicardia es causada por estimulacin vagal, se puede administrar atropina a dosis de 0,02 mg/kg.
Durante el tratamiento es necesario:
Aislar la va area.
Asegurar una buena calidad de las compresiones torcicas entre los intentos de desfibrilacin. Es aconsejable que la persona que realice las compresiones sea relevada por otra cada 2 min.
Canalizar un acceso venoso.
Considerar administrar bicarbonato.
Comprobar al correcta posicin de palas y electrodos. Es especialmente
importante esta comprobacin en el caso de la asistolia.
Buscar posibles causas reversibles, y si son identificadas se debe intentar
corregirlas.
El marcapasos es til slo si hay un bloqueo AV o disfuncin del nodo sinusal que no responde a la oxigenacin, ventilacin y compresiones torcicas y medicacin.

Cuidados post-resucitacin

202

La RCP no termina con la recuperacin de la circulacin espontnea, sino que


se deben iniciar inmediatamente una serie de medidas, que permitan mantener al
organismo en las mejores condiciones posibles, hasta que sea trasladado a una
unidad de cuidados intensivos peditricos.

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Urgencias peditricas

Reanimacin cardiopulmonar en pediatra

Va area y ventilacin:
No es recomendable extubar a un paciente que ha sufrido una PCR.
Si el nio est intubado y se agita, se deber sedoanalgesiar adecuadamente.
Se debe monitorizar de forma continua la Sat O2 y la PaCO2 espirado
con la finalidad de ajustar los parmetros de ventilacin hasta conseguir unas cifras de >90% de Sat O2 y 35-40 mmHg de PaCO2.
La ventilacin puede ser manual o mecnica. Si se opta por la ventilacin mecnica es necesario recordar que no se deberan utilizar los
respiradores de adultos en lactantes y nios pequeos por el riesgo de
hipo-hiperventilacin y barotrauma.
Parmetros de ventilacin mecnica iniciales.
Vc: 7-10 ml/kg.
Ppico: 20-25 cm H2O.
FR segn edad:
1-6 m: 30-40 rpm.
6 m-2 a: 25-30 rpm.
2-5 a: 20-25 rpm.
5-10 a: 15-20 rpm.
>10 a: 15 rpm.
I/E: 1/2.
PEEP: 2-4 cm H2O.
FiO2: inicialmente 1.

Situacin cardiovascular:
Realizar un ECG de 12 derivaciones y tomar TA. El objetivo es conseguir una TA normal para la edad del nio:
Menores de 2 aos: TAs >70-80 mmHg.
Mayores de 2 aos: 80 mmHg + ( 2 x edad en aos).
Para conseguir esto los frmacos ms usados son: Dopamina y adrenalina.
Dopamina. Se administra en perfusin continua. En la estabilizacin post-resucitacin se usa a dosis de 5 mcg/kg/min y se aumenta entre 3-5 mcg/kg/min hasta conseguir normalizar la TA.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Adrenalina. Se usa en hipotensin severa o cuando no hay respuesta a la dopamina a dosis de 20 mcg/kg/min. La dosis inicial
es de 0,1 mcg/kg/min que se aumenta de 0,1 en 0,1 hasta conseguir normalizar TA.
Lquidos. Los lquidos que se pueden administrar en la fase de postresucitacin pueden ser cristaloides o coloides. La dosis es de 1020 ml/kg en 20 min. Se puede repetir dosis, segn respuesta de la TA
o grado de hipovolemia.
Situacin neurolgica:
Tras la reanimacin es necesario realizar una valoracin neurolgica:

Nivel de conciencia con escala de Glasgow.


Pupilas.
Signos de focalidad.
Presencia de hipertensin endocraneal (HIC). Si est presente se
debe revisar y mejorar la ventilacin y analgesia que se le est
prestando al nio, si con esto no es suficiente se valorar la necesidad de iniciar tratamiento con hiperventilacin moderada y manitol a dosis 0,25-0,5 g/kg.

Otros:
Control de la glucemia.
Control de la temperatura, evitar la hipertemia.

 Actitud teraputica de otras arritmias


que requieren tratamiento urgente
Taquicardia con QRS estrecho (QRS <0,8 s)
Comprobar pulso central, si este est ausente tratar como una parada cardiorrespiratoria; si tiene pulso se valora la situacin hemodinmica.
Hemodinmicamente inestable:

204

Realizar cardioversin previa adecuada sedoanalagesia, comenzar con


0,5-1 J/kg. Si es necesaria una segunda dosis aumentar a 2 J/kg.
Si no cede valorar la administracin de adenosina.
Si no cede valorar la administracin de amiodarona o de procainamida.

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Urgencias peditricas

Reanimacin cardiopulmonar en pediatra

Repercusin hemodinmica leve:


Maniobras vagales: maniobra de Valsalva, aplicacin de paos helados
en la cara.
Si no es efectiva administrar adenosina.
Si no hay respuesta valorar la administracin de amiodarona o procainamida.

Taquicardia con QRS ancho (QRS >0,8 s)


Al igual que en el caso anterior, se debe comprobar el pulso central, si este est ausente tratar como una parada cardiorrespiratoria; si tiene pulso se valora
la situacin hemodinmica.
Hemodinmicamente inestable:
Realizar cardioversin previa adecuada sedoanalagesia, comenzar con
0,5-1 J/kg. Si es necesaria una segunda dosis aumentar a 2 J/kg.
Si no cede valorar antiarrtmicos: Amiodarona, procainamida o sulfato
de magnesio.
Repercusin hemodinmica leve:
Si se sospecha que se trata de una Taquicardia supraventricular con
conduccin aberrante se pueden aplicar maniobras vagales y si estas
fallan usar adenosina.
Si se considera que es una Taquicardia ventricular, se usarn antiarrtmicos como amiodarona o procainamida.
Antiarrtmicos.
Adenosina. La dosis inicial es de 0,1 mg/kg (mx. 6 mg), se inyecta en bolo intravenosos rpido seguido de un bolo de 5-10 ml de SSF. Si no se obtiene respuesta se pueden administrar hasta 2 dosis ms de 0,2 mg/kg (mx. 12 mg).
Amiodarona. Se ha demostrado que es una droga segura y efectiva en el tratamiento de
las arritmias peditricas. Se inicia con dosis 5 mg/kg en 10-20 min. Se pueden repetir dosis sucesivas hasta un mximo de 15 mg/kg/da. Se debe parar la infusin si
aparece bradicardia, hipotensin o una taquicardia ventricular polimorfa.
Procainamida. 15 mg/kg iv. en 30-60 min. Se debe detener la infusin si aparece ensanchamiento del QRS (ms del 50%) o hipotensin. No se puede administrar conjuntamente con amiodarona. Debe ser usado con mucha precaucin en pediatra.
Sulfato de Magnesio. til en el tratamiento de la Torsade de pointes a dosis de 2550 mg/kg iv. (mx. 2 g).
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Reanimacin
del recin nacido

 Introduccin
La asfixia perinatal continua siendo la causa que ms frecuentemente obliga a
tener que realizar algn tipo de maniobra de reanimacin en el recin nacidos en el
momento del parto. Se estima que entre un 5 y un 10% de los recin nacidos presentan un estado clnico compatible con asfixia perinatal, esta cifra aumenta si el recin nacido es un prematuro.

 Preparacin para la reanimacin


Aunque la incidencia de partos extrahospitalarios no es muy elevada, estos siguen producindose, por tanto es necesario que los servicios de emergencia estn
adecuadamente preparados para afrontar con xito la reanimacin del recin nacido.
Esta preparacin incluye dos aspectos:
Anticipacin. Existe una serie de factores considerados de riesgo, durante el embarazo o el parto, que de estar presentes deben hacer sospechar que el recin nacido puede precisar de algn tipo de maniobra de
reanimacin (ver tabla 1).
TABLA 1.
Factores de riesgo prenatales

Factores de riesgo intraparto

Diabetes materna.
Hipertensin arterial gestacional o crnica.
Enfermedades maternas crnicas.
Anemia o isoinmunizacin.
Antecedentes de muerte neonatal o fetal previa.
Hemorragia del 2. o 3.er trimestre.
Infeccin materna.
Oligoamnios o polihidramnios.
Gestacin mltiple.
Rotura prematura de membranas.
Discordancia entre tamao del feto y edad gestacional.
Embarazo no controlado.

Presentacin anmala.
Parto prematuro o precipitado.
Prolapso del cordn umbilical.
Hemorragia anteparto.
Desprendimiento de placenta
o placenta previa.
Rotura prolongada
de membranas (>18 horas).
Lquido amnitico meconical.
Administracin de narcticos
a la madre.
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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Preparacin del material que ser necesario para la reanimacin (ver tabla 2).
TABLA 2. Material necesario para la reanimacin neonatal.

Fuente de calor radiante.


Oxgeno.
Cronmetro.
Aspirador de secreciones.
Sondas de aspiracin
(6, 8, 10, 12 y 14 Fr).
Bolsa autoinflable de 250-500 ml.
Mascarillas faciales.
Cnula de guedel (nm. 00,0).
Laringoscopio, preferentemente
con pala recta (nms. 0 y 1).
Fiador.
Tubos endotraqueales.

Sondas gstricas de 5-8 Fr.


Mascarilla larngea.
Catter umbilical de 3,5-5 Fr.
Bistur, pinzas de Kocher, jeringas
y llaves de 3 pasos.
Adrenalina.
Bicarbonato.
Solucin cristaloide.
Naloxona.
Glucosa 5-10%.
Tijeras, esparadrapo, gasas estriles.
Pulsioxmetro, capngrafo, monitor
de ECG.

 Lmites en la reanimacin
Hay amplio consenso en no iniciar la reanimacin si:
Edad gestacional 23 semanas y/o <400 g (excepto si es un crecimiento
intrauterino retardado o tiene una vitalidad extrema).
Anencefalia.
Trisoma del 13 18 confirmadas.
Fetos con signos de muerte.
Si se ha iniciado la reanimacin esta se interrumpir si:
Se confirma la presencia de una enfermedad incurable.
No hay respuesta tras 15 min de RCP.

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En el caso de nios prematuros con peso <750 g la decisin de interrumpir


maniobras de RCP en aquellos casos en los que el Apgar a los 5 min es <5 o hay
necesidad de administrar adrenalina o masaje cardiaco, es controvertida. Parece
que si hay dudas con respecto a la viabilidad del nio se podra iniciar maniobras
de RCP y posteriormente, en un entorno ms seguro y tranquilo, valorar limitar el
esfuerzo teraputico.

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Urgencias peditricas

Reanimacin del recin nacido

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


La actuacin se basa en el siguiente algoritmo:
VALORACIN INICIAL
LA. claro
Respira o llora
Buen tono muscular
Color sonrosado
Nio a trmino

CUIDADOS DE RUTINA
Calentar
Limpiar va area
Secar

Madre

30 s

NO
ESTABILIZACIN INICIAL
Calentar
Optimizar la va area (*)
Secar, estimular

Respira
FC >100
Sonrosado

TIEMPO APROXIMADO

EVALUACIN INICIAL
Respiracin, FC, color
Apnea
FC <100

Cuidados de
rutina y vigilar

Madre

Respira
FC >100
Cianosis
Administrar O2 libre

Sonrosado

30 s

Cianosis

Ventilacin presin positiva (*)

30 s

FC <60

Continuar
ventilacin
y vigilar

FC >60

VPP + masaje cardiaco (*)


FC <60

3-5 min

Ventila
FC >100
Sonrosado

FC <60
Adrenalina
FC >60

(*) Considerar necesidad de IOT.

CONSIDERAR
Ventilacin inadecuada
Hipovolemia
Acidosis metablica
Otros diagnsticos

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Valoracin inicial
La valoracin inicial se centra en valorar 5 parmetros:
Color del lquido amnitico. Lo normal es que sea claro, si aparece teido de meconio se proceder de la siguiente manera:
Si el nio nace vigoroso, llorando, sin dificultad respiratoria y el meconio es escaso y acuoso, no se debe realizar aspirado de trquea, solo cuidados de rutina.
Si el nio nace apneico o con respiracin ineficaz, hipotnico o con
FC <100, se proceder al aspirado traqueal de secreciones sin realizar
previamente ninguna de las maniobras que puedan favorecer el paso
de meconio a va respiratoria (secado, estimulacin tctil, ventilacin
a presin positiva). Para ello, se debe disponer de algn dispositivo
que permita la aspiracin directa del TET mediante un adaptador; si
esto no es posible existe un mtodo alternativo que consiste en introducir a modo de TET, una sonda de aspiracin gruesa (14 Fr).
Una vez que se ha intubado o se ha colocado la sonda, se deben retirar al mismo tiempo que se aspira (presin de aspiracin 100
mmHg).Se repetir esta secuencia 3-5 veces, hasta comprobar que no
sale lquido meconial. Si en algn momento , durante este proceso, la
frecuencia del nio baja, se debe proceder a la ventilacin con presin
positiva.
El recin nacido respira o llora. Un llanto vigoroso es el mejor indicativo de que el nio respira adecuadamente. Si el nio est en apnea o con
respiracin tipo gasping, se actuar precozmente.
Tono muscular. El nio con buen tono muscular, permanece activo con
las extremidades flexionadas.
Color. En el momento del nacimiento todos los nios tienen un color
ciantico que desaparece a los pocos segundos para volverse sonrosado.
En algunos casos puede persistir una cianosis en pies y manos, esta acrocianosis es considerada normal. La valoracin correcta de la coloracin se
realiza valorando labios, lengua y tronco.
Nio a trmino. Si es un prematuro se debe tener en cuenta que las posibilidades de tener que realizar alguna maniobra de reanimacin aumenta.

210

Si la valoracin de todos estos parmetros es correcta se proceder a aplicar


cuidados de rutina: Secar con un pao precalentado, limpiar secreciones de boca y
nariz con una gasa, evitar la prdida de calor y se cortar el cordn umbilical a unos
4-5 cm de la base.

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Urgencias peditricas

Reanimacin del recin nacido

Si, por el contrario, alguno de estos parmetros no est dentro de la normalidad se proceder a realizar maniobras de estabilizacin inicial.

Estabilizacin inicial
Evitar la prdida de calor. Colocar al recin nacido (RN) bajo una fuente de
calor y secar con una toalla seca y caliente.
Optimizar la va area. Colocar al cabeza en posicin neutra o ligera extensin, para ello se colocar debajo de los hombros una toalla o pao de 2 cm
de altura y aspirar secreciones. Primero se aspira la boca y despus la nariz, la
aspiracin debe realizarse con suavidad, usando presiones 100 mmHg, evitando introducir la sonda demasiado (<5 cm) y empleando en cada aspiracin
no ms de 5 s.
Secar y estimular. En la mayora de los casos el secado y la respiracin son
suficientes para que el nio comience a respirar. La estimulacin debe realizarse mediante la administracin de palmadas suaves en los pies o frotar con un
pao seco la espalda. Si tras estas maniobras el RN no respira se iniciar ventilacin a presin positiva (VPP).
A los 30 seg. del nacimiento y tras la valoracin inicial y la aplicacin de las
medidas de estabilizacin inicial es necesario revaluar nuevamente al nio y comprobar tres signos vitales:
Respiracin. La frecuencia respiratoria debe estar entre 40-60 rpm, con
simetra en los movimientos respiratorios.
Frecuencia cardiaca. Se puede palpar en la base del cordn umbilical,
arteria braquial o femoral, o mediante auscultacin.
Color. Debe ser sonrosado, considerando que la acrocianosis es normal.
Del resultado de esta nueva evaluacin se derivan dos posibilidades:
Nio que presenta respiracin adecuada, con FC >100 pero que persiste
ciantico. En este caso se debe administrar oxgeno libre (tubo de oxgeno conectado a una mascarilla o tubo sujeto entre las manos) a un flujo de
5 l/min y valorar nuevamente, si adquiere un color sonrosado, se retira
progresivamente el oxgeno mientras se vigila que el nio continu respirando. Si persiste cianosis se proceder a la VPP.
Nio que presenta apnea o patrn respiratorio anmalo y FC <100 lpm.
Iniciar VPP.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Ventilacin a presin positiva


Est indicada en aquellos casos en los que a los 30 s del nacimiento el nio
presenta una evaluacin inicial no satisfactoria, y no responde adecuadamente a las
maniobras de estabilizacin inicial.
Nio en apnea o con respiracin irregular y FC <100 lpm.
Nio que respira con normalidad, con FC >100 lpm, pero que presenta
cianosis central a pesar de administrar oxgeno libre.
En ambos casos se iniciar ventilacin con bolsa mascarilla. La bolsa debe tener un tamao de 400-500 ml, conectada a un flujo de oxgeno de 5-10 l/min. Las
2-3 primeras ventilaciones se realizarn con presiones pico de 35-40 cm H2O, prolongando el tiempo de inspiracin unos segundos; posteriormente se usarn presiones de 20 cm H2O, con una frecuencia de 40-60 rpm. Es necesario comprobar la
eficacia de la ventilacin: aumento de la FC (mejor parmetro), elevacin y auscultacin simtrica de ambos hemitrax.
Tras 30 s de VPP se debe reevaluar nuevamente la respiracin, la FC y el color:
Si la FC se estabiliza por encima de 100 lpm, el nio adquiere un color
sonrosado y la respiracin es adecuada, se retira progresivamente la ventilacin.
Si la evolucin es favorable, mejora del color, respiracin y FC >60 lpm
en aumento, mantener 30 s ms la VPP y volver a valorar.
Si la FC <60 lpm, iniciar masaje cardiaco y valorar la IOT.
Si se prev que la VPP va a durar ms de 2 min se debe considerar la colocacin
de una sonda orogstrica (sonda de alimentacin de 8 Fr.) El clculo de la longitud de
sonda que debe introducirse se realiza midiendo la distancia que hay desde el puente de la nariz hasta el lbulo de la oreja y desde ah hasta el apndice xifoides.

Masaje cardiaco y VPP


Est indicado realizar masaje cardiaco cuando a pesar de 30 s de VPP, la FC
permanece por debajo de 60 lpm o si el nio est en asistolia. Si no se ha realizado antes, es indicacin en este momento, de proceder a la IOT del nio.

212

Masaje cardiaco. Al igual que en el lactante el masaje se puede realizar mediante las tcnica de los dos pulgares colocados en 1/3 inferior de trax, por
encima del apndice xifoides y el resto de la mano abrazando el trax (tcnica
preferida por ser la ms efectiva) o con dos dedos, ndice y medio, colocados
en el rea de compresin descrita. La profundidad de las compresiones debe
permitir la depresin del trax 1/3 de su dimetro anteroposterior.

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Urgencias peditricas

Reanimacin del recin nacido

El masaje debe estar sincronizado con la ventilacin en una relacin 3:1, realizada en 2 s, con el fin de conseguir administrar 90 compresiones y 30 respiraciones en 1 minuto.
IOT. La intubacin orotraqueal puede realizarse en cualquier momento de la
reanimacin:
Si la VPP con bolsa mascarilla es ineficaz o se prev va a ser prolongada.
Si se requiere aspiracin de meconio.
En caso de necesitar masaje cardiaco.
Diagnstico prenatal de hernia diafragmtica.
En algunos casos de prematuridad extrema.
Se usarn TET sin baln y se usarn palas rectas (nms. 0, 1). La tcnica no
debe sobrepasar los 30 s de tiempo. Si se sobrepasa dicho tiempo o la frecuencia cardiaca desciende se debe interrumpir la maniobra, ventilar con bolsa
mascarilla y tras 2-3 min volver a intentarlo.
Edad gestacional (semanas)

Peso (gramos)

Nm. de tubo

<28

<1.000

2,5 mm

28-34

1.000-2.000

3,0 mm

35-38

2.000-3.000

3,5 mm

>38

>3.000

3,5-4 mm

Longitud del tubo a introducir = peso (kg) + 6.


Usar por encima de los 2 kg un detector de CO2 espirado como mtodo de
comprobacin de la correcta IOT.
El uso de la mascarilla larngea en RN se puede considerar cundo la ventilacin con bolsa mascarilla no es posible y no se puede proceder a la IOT.

Frmacos y vas de administracin


Adrenalina. Su administracin est indicada si hay asistolia o si persiste FC
<60 lpm a pesar de mantener una adecuada ventilacin, oxigenacin y masaje
cardiaco al nio durante 30 s.
La dosis es de 0,01-0,03 ml/kg de una solucin 1:10.000 (diluir 1 ampolla de
adrenalina 1/1.000 en hasta 9 ml de SSF). La va de eleccin para su administracin es la va umbilical, pero si esta no estuviese canalizada y el nio tuviese colocado un TET, se proceder a la administracin por el mismo (usar en

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

esta caso dosis de 0,03 ml/kg). La dosis puede administrarse cada 3-5 min en
funcin de la respuesta.
Lquidos. Est indicado su administracin en los casos de hemorragia periparto o si el RN presenta signos de hipovolemia (palidez, pulsos dbiles con
frecuencia normal que no mejoran con oxigenacin y ventilacin adecuadas).
Se pueden administrar cristaloides a dosis de 10-20 ml/kg en 5-10 min y valorar respuesta.
La va de eleccin para su administracin es la va umbilical y como va alternativa, se puede usar la intrasea.
Bicarbonato. Su uso est reservado para aquellos casos de acidosis metablica documentada o sospechada (RCP prolongada). Es imprescindible que el
nio est correctamente ventilado. Dosis 1 mEq/kg diluido 1:1 con agua destilada en 2-3 min por va umbilical o intrasea. Se puede repetir la dosis a los
10 min.
Naloxona. No est indicada como frmaco de rutina en la reanimacin del
RN. Valorar su administracin en aquellos casos en los que se sepa que al madre ha recibido narcticos 4 horas antes del parto y el nio presenta una buena coloracin y FC normal, pero es incapaz de mantener un buen trabajo
respiratorio al retirar la VPP. Dosis: 0,1 mg/kg (diluir 1 ampolla de 0,4 mg en
hasta 3 ml de SSF).

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Urgencias
toxicolgicas

Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

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Intoxicacin
etlica aguda

 Introduccin
El consumo excesivo de etanol es el responsable o contribuyente de accidentes de trfico, accidentes laborales y conductas violentas entre otros. El etanol interviene en alrededor del 50% de los accidentes con vctimas mortales.
Los servicios de urgencias y emergencias atienden casos de intoxicacin etlica de forma regular, tanto de bebedores crnicos como espordicos; durante los fines de semana son ms frecuentes las asistencias por embriaguez, relacionado o
no con accidentes.

 Definicin
La intoxicacin etlica aguda se define como el sndrome clnico que aparece
como consecuencia de la impregnacin brusca y masiva del organismo por alcohol
etlico, superando las capacidades de depuracin del hgado.
Los signos y sntomas de la intoxicacin aguda del alcohol son proporcionales a las concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre. El consumo de 1 g/kg
de alcohol absoluto (100% etanol) produce concentraciones plasmticas de 100150 mg/dl = 21-32 mmol/l (ver tabla 1).
TABLA 1.
Vol. ingerido (ml) x grados x 0,8
Dosis ingerida (g) =
100
Grados: 6: cerveza.
12: vino.
40-50: resto de bebidas.

En individuos sin tolerancia presentan sntomas de intoxicacin a partir de


concentraciones en sangre de 100 mg/dl. A partir de 250 mg/dl de etanol en san-

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

gre, existe riesgo de coma, que pasa a ser profundo y de larga duracin a partir de
alcoholemias de 400 mg/dl. Alcoholemias superiores a 500 mg/dl se consideran
potencialmente letales. En bebedores crnicos que son tolerantes pueden sobrevivir a concentraciones superiores a 1.000 mg/dl (ver tabla 2).
Se considera que la dosis letal en un adulto es de 5-8 g/kg y de 3 g/kg en nios.
TABLA 2.
Concentracin
de etanol en sangre

Sntomas
en el bebedor espordico

Sntomas
en el bebedor crnico

50-100 mg/dl

Euforia
Incoordinacin
Locuacidad

Poco efecto

100-200 mg/dl

Disartria
Ataxia
Somnolencia
Nistagmo, Diplopia

Cierta incoordinacin
Euforia

200-300 mg/dl

Letargia
Agresividad
Mareo
Vmitos
Lenguaje incoherente

Alteraciones emocionales
y motoras leves

300-400 mg/dl

Estupor
Incapacidad para levantarse
Incontinencia de esfnteres

Somnolencia

400-500 mg/dl

Coma

Somnolencia

Depresin respiratoria
Muerte

Letargo
Estupor
Coma

>500 mg/dl

Signos y sntomas

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SNC. El etanol es un depresor del SNC que disminuye la actividad de las


neuronas, aunque a concentraciones sanguneas bajas produce cierta estimulacin del comportamiento.
Digestivo. Esofagitis, gastritis, nuseas y vmitos, diarrea.
Cardiovascular. Las arritmias cardiacas, sobre todo supraventriculares (fibrilacin auricular), se producen tanto en bebedores ocasionales como en bebedores crnicos despus de ingerir grandes cantidades de alcohol.

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Urgencias toxicolgicas

Intoxicacin etlica aguda

Otros. Hipoglucemia, hipotensin, sofoco, hipo o hipertermia, deshidratacin secundaria a los vmitos y la diuresis.

 Actitud diagnstica
Al igual que en el resto de las patologas graves, todas las maniobras diagnsticas debern iniciarse una vez que el paciente haya sido convenientemente estabilizado.

1.

Historia clnica

Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Se interroga al propio paciente o, sino es posible, a sus familiares o acompaantes. Se investigar sobre:
Tipo y cantidad de alcohol ingerido.
Tiempo transcurrido desde su ingestin.
Antecedentes personales: patologa psiquitrica, intoxicaciones previas,
enfermedades sistmicas (DM, cardiopata...), etilismo crnico.
Ingesta simultnea con otros frmacos o drogas.
Valorar si ha existido prdida de conciencia, traumatismo o agresin previa y el contexto psicosocial.

2.

Exploracin fsica

Inspeccin del estado general del paciente. La intoxicacin aguda se manifiesta inicialmente con euforia, perdida de las inhibiciones, locuacidad, ftor caracterstico, facies congestiva, incoordinacin motora, hipotensin postural. El
cuadro de intoxicacin puede evolucionar con hipotermia, arritmias, convulsiones generalizadas y depresin progresiva del SNC (ver tabla 3).
Auscultacin cardio-respiratoria.
Valoracin neurolgica: nivel de conciencia, tamao y reactividad pupilar, presencia de focalidad neurolgica.
Exploracin abdominal y de extremidades.
Presencia de otras lesiones: es importante buscar lesiones que nos permitan
sospechar la presencia de traumatismos asociados (especialmente TCE), neumonas, etc.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

3.

Pruebas complementarias

En las intoxicaciones etlicas leves puede que no sea necesario realizar todas
las exploraciones complementarias.

Monitorizacin: TA, FC, FR, T.


Pulsioximetra.
ECG de 12 derivaciones, es necesario descartar la presencia de arritmias.
Glucemia: descartar hipo/hiperglucemia.
TABLA 3. Criterios de gravedad.

Disminucin del nivel de conciencia.


Distres respiratorio agudo.
Sospecha de intoxicacin masiva, polimedicamentosa.
Hipoglucemia.
Hipotermia grave.
Lesiones asociadas.
Estado de shock.
PCR.

 Diagnstico diferencial
En el intoxicado agudo y en especial en todo coma etlico deben descartarse,
sistemticamente, otras causas atenuadas o complementarias:

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Existencia de patologa intracraneal.


Ingesta simultnea de otros txicos.
Hipotermia severa o fiebre de etiologa infecciosa o no.
Hipoglucemia.
Existencia concomitante de patologa asociada al etilismo crnico: encefalopata de Wernicke, psicosis Korsakoff, descompensacin de hepatitis
crnica, encefalopata heptica, hemorragia digestiva, pancreatitis
Meningitis.
Alteraciones metablicas.
Sepsis.
Estado de alteracin psiquitrica.

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Urgencias toxicolgicas

Intoxicacin etlica aguda

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


Variar en funcin del estado del paciente, de la cantidad ingerida y del tiempo transcurrido.

Intoxicacin etlica leve


Control de constantes vitales.
Situar al paciente en un espacio sin demasiados estmulos evitando autolesiones y situaciones de riesgo.
No requiere traslado e ingreso hospitalario, pudiendo ser observado en el domicilio por un familiar. En todo caso, se informar a sus acompaantes de las
precauciones que deben adoptar.
Si no existen familiares o acompaantes se dejar al cargo de las FOP presentes en el lugar.

Intoxicacin etlica moderada y severa


1. Medidas generales
Si el paciente est letrgico y sus funciones cardiovasculares estn conservadas, colocar al paciente en decbito lateral para evitar broncoaspiraciones.
Mantener permeable la va area.
Valorar la necesidad de aportar oxgeno.
Valorar la necesidad de IOT si hay depresin respiratoria.
Valorar la administracin de Tiamina (Benerva) 100 mg/im. La mayora de los
autores recomiendan su uso dentro de las medidas generales que deben adoptarse ante este tipo de pacientes, sin embargo, parece claro que su principal indicacin est en los pacientes que padecen etilismo crnico, en los que se
debe prevenir el desarrollo de una encefalopata de Wernicke (la administracin
de Tiamina siempre debe preceder a la administracin de glucosa).
Canalizar una va perifrica e iniciar fluidoterapia con SG al 5% a un ritmo de
21 gotas/minuto.
Lavado gstrico: slo est indicado si hay certeza o alta sospecha de ingesta
de otras drogas.
Recordar que no son tiles: el carbn activado, la vitamina B6 (Benadn), la
fructosa iv. (suero levulosado), la cafena y los diurticos.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

2. Medidas especiales
Hipoglucemia. Administrar 10 g de glucosa: 1 amp. de Glucosmn R-50
(amp. de 20 ml con 10 g de glucosa) o 3 amp. de Glucosmn R-33 (amp. de
10 ml con 3,3 g de glucosa) por va iv.
Agitacin. Administrar diacepam dosis de 5 mg por va iv. lenta, se puede repetir a los 10 minutos si no se obtiene el efecto deseado. Tambin, se puede
usar Haloperidol 5 mg/iv., im. (algunos autores no recomiendan su uso por el
riesgo de producir convulsiones e hipotensin). Puede ser necesaria la contencin fsica.
Deshidratacin. Aumentaremos el ritmo de la fluidoterapia.
Convulsiones. Suelen ceder espontneamente o bien tras aporte de vitamina
B1 + glucosa iv.; si no es as, administrar Diacepam.
Arritmias cardiacas. La ms frecuente es la fibrilacin auricular, se puede emplear digital u otros antiarrtmicos.
Hipotermia. Medidas de calentamiento externo.
Hipertermia. Utilizar antitrmicos: Paracetamol 1 g/iv.

3. Traslado
Trasladar a Hospital de referencia en SVA o SVB segn gravedad del paciente.

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Urgencias
psiquitricas

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Traslado del paciente


psiquitrico

 Definicin
Internamiento
Se define como una decisin motivada por el dictamen de un facultativo o por
la determinacin voluntaria del propio paciente, con el objetivo de ser sometido a
tratamiento, rehabilitacin y reinsercin de carcter sanitario por sufrir enfermedad
o deficiencia persistente, episdica o cclica de naturaleza fsica o psquica que impidan al individuo su autocontrol.
El internamiento puede ser:
Involuntario.
Voluntario.

Internamiento involuntario
Es el que se produce por decisin del Organo Judicial o por solicitud de una
persona distinta al interesado (el paciente). Hay dos tipos de solicitud:
Civil.
Urgente. Con aprobacin judicial posterior. Motivados por razones
de urgencia sanitaria y social, dando cuenta al juez antes o en todo caso dentro del plazo 24 horas (art. 211 de CC). Ser responsabilidad
del Sistema Sanitario establecer que la aplicacin de este internamiento se limite a situaciones de estricta urgencia sanitaria e informar al
juez a la mayor brevedad posible de las causas del ingreso.
Con previa autorizacin judicial. Dictaminada por el juez tras examinar a la persona y escuchar el dictamen de un facultativo por l designado ( normalmente el mdico forense).
Por decisin judicial. Acordado por el juez.
En cualquier proceso de incapacitacin, a instancia de parte u oficio.
En una sentencia.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Penal.
Esta modalidad de internamiento tendr escasa incidencia en el mbito
psiquitrico y de la urgencia, al corresponder a Centros Penitenciarios.

Internamiento voluntario
Cuando es el propio paciente el que consciente y voluntariamente decide su
propio internamiento. No requiere autorizacin ni intervencin judicial. S decisin
mdica.

 Procedimiento en el caso de internamiento urgente


La Normativa legal que regula los internamiento psiquitricos se basa fundamentalmente en el artculo 211 del Cdigo Civil (ver tabla 1).
TABLA 1. Artculo 211 del Cdigo Civil. rden mdica.
1.
2.
3.
4.
5.

Autoriza a utilizar medicacin.


Autoriza a trasladar al paciente contra su voluntad a un centro sanitario.
No autoriza el uso de la fuerza.
No autoriza la entrada en el domicilio.
No autoriza a la hospitalizacin forzosa.

Este artculo ha sido recientemente reformado por la Ley orgnica 1/96, de 15


de enero, de Proteccin Jurdica del Menor, y dice textualmente:

El internamiento por razn de trastorno psquico, de una persona que no


est en condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad, requerir autorizacin judicial. Esta ser previa al internamiento, salvo que por razones de urgencia hiciesen necesaria la adopcin de tal
medida, de la que se dar cuenta cuanto antes al Juez, y en todo caso, dentro del plazo de 24 horas.
Estarn legitimados para solicitarlo:

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Familiares del paciente.


Facultativo que presta la asistencia.
Cualquier autoridad, funcionario o ciudadano en caso de grave necesidad.

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Urgencias psiquitricas

Traslado del paciente psiquitrico

Esta modalidad es excepcional y se deber a razones de urgencia sanitaria,


compitiendo legalmente al Juzgado que corresponda en funcin de dnde sea internado el paciente. El juez examinar a la persona ingresada y valorar el informe
del facultativo, aprobando o denegando el internamiento. El plazo de tal decisin judicial no est recogido en el Cdigo Civil, pero al tratarse de una privacin de libertad, se estima conveniente que el Juez resuelva en un plazo de 72 horas.
Los requisitos que han de darse para que se produzca un internamiento de este tipo son:
Que el internamiento se produzca por razn de trastorno psquico. Cualquier enfermedad mental o trastorno psicopatolgico podra dar lugar a un
internamiento.
Involuntario; ms an si existe un peligro, amenaza o riesgo para el paciente o los que le rodean.
Qu la persona no est en condiciones de decidirlo por s.
Por tanto, cuando un paciente sufre una enfermedad que requiera para su tratamiento el internamiento en un centro psiquitrico, el mdico que atiende al enfermo indicar dicho internamiento. No tiene que ser especialista en psiquiatra,
podra ser el mdico de Atencin primaria o cualquier otro mdico que atienda al
paciente.
En caso de solicitarse la orden de ingreso psiquitrico por parte del mdico de
Atencin Primaria o por el psiquiatra de un paciente con patologa psiquitrica conocida, sta deber constar por escrito, con la firma y el sello del facultativo ordenante, no siendo suficiente la informacin verbal o telefnica, facilitada por el
facultativo o por la familia a peticin de aquel. El mismo procedimiento se aplicar
en caso de internamiento psiquitrico por orden judicial.

 Procedimiento para traslado


de pacientes psiquitricos
Los traslados de pacientes psiquitricos a los correspondientes Centros Sanitarios, debern efectuarse en vehculos adecuados y acompaados de personal sanitario dependiente de los Servicios de Salud de la Administracin Pblica, as
como por otros Organismos o Instituciones que puedan contribuir a tales fines
(Cruz Roja, Proteccin Civil, Asociacin de Voluntarios), y en casos en que as se
requiera, los Fuerzas de Orden Pblico (FOP) prestarn auxilio y proteccin.
La entrada en el domicilio de un paciente psiquitrico, sin su consentimiento,
siempre exigir un mandamiento judicial, salvo en casos de extrema necesidad (urgencia sanitaria).

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

En los casos conflictivos es necesario solicitar el auxilio de los FOP, que deben colaborar en el traslado en virtud de la Ley Orgnica 2/1986, de 13 de marzo.
En el caso de que los FOP denieguen al mdico este auxilio, solicitado formalmente, deber poner los hechos en conocimiento del Juez de Guardia, para que sea ste el que adopte las medidas que estime oportunas.
En ningn caso el mdico deber tratar de reducir por la fuerza a un paciente
psiquitrico y menos si est armado. No es misin del facultativo la captura del
enfermo agitado, pero si su sedacin y traslado a un Centro Psiquitrico.
El mdico se encargar solamente de la valoracin del paciente y de su traslado a un centro psiquitrico si lo considera conveniente, siendo decisin del psiquiatra de guardia o del Juez en su caso el emitir la orden de internamiento.

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Urgencias
traumatolgicas

Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

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Atencin inicial
al trauma grave

 Introduccin
Desde el inicio de la humanidad los traumatismos han ido adquiriendo un protagonismo creciente, en relacin directa con el desarrollo social, industrial y tecnolgico. Actualmente la enfermedad traumtica es uno de los principales problemas
de salud pblica en occidente, constituyendo una autntica pandemia,

 Definicin
Se puede definir a un paciente con trauma grave como aquel que presenta lesiones orgnicas o msculo-esquelticas, alguna de las cuales puede comprometer su vida. Tambin se define como trauma grave aquel paciente que an no
presentando ninguna lesin que comprometa su vida, ha sufrido:
Cada desde ms de 5 metros de altura.
Vctima de aplastamiento.
Sndrome de onda expansiva.
Estaba dentro de un vehculo donde ha habido fallecidos.
Atropello como peatn o ciclista a ms de 35 km/h.
Proyeccin al exterior desde un automvil.
Ahogados o semiahogados.

 Actitud diagnstica
La valoracin de los pacientes con trauma grave se va a basar en una metodologa estructurada y ordenada siguiendo pautas del Comit de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos (ATLS).
En el reconocimiento primario la sistemtica ha de ser rgida y ordenada, de
forma que cuando se identifique un problema grave se trate definitivamente y no se
pase al siguiente paso.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Valoracin primaria: ABCDE


A
B
C
D
E

(Airway).
(Breathing).
(Circulation).
(Disability).
(Exposure).

Control de va area e inmovilizacin de columna cervical.


Evaluacin y control de la ventilacin y respiracin.
Evaluacin de la circulacin y control de hemorragias externas.
Evaluacin neurolgica.
Exposicin del paciente.

A. Control de la va area e inmovilizacin cervical


La va area es la prioridad por excelencia en el manejo del paciente politraumatizado ya que la obstruccin de la misma es la causa ms frecuente de muerte
previsible en el paciente con trauma grave. Por ello, es prioritario establecer y mantener la permeabilidad de la va area, asociado a un adecuado control cervical.
En el paciente consciente y con adecuada respuesta verbal es difcil que
presente una obstruccin de la va area.
En todo paciente inconsciente es prioritario estabilizar la va area ya que
la causa ms frecuente de muerte en los pacientes inconscientes, es la
obstruccin de la va area por la cada de la lengua hacia atrs.

B. Ventilacin
La segunda prioridad en la valoracin primaria es evaluar la ventilacin y asegurar una correcta oxigenacin del paciente. Para ello se desviste el trax del paciente y se valora:
Inspeccin del cuello, en busca de:
Ingurgitacin de las venas yugulares.
Desplazamientos traqueales.
Enfisema subcutneo.
Inspeccin del trax, valorando:

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Frecuencia respiratoria.
Profundidad de los movimientos respiratorios.
Ritmo de la respiracin.
Simetra en los movimientos de ambos hemitrax.
Presencia de lesiones contusas, laceraciones, heridas que sangran o
heridas soplantes.

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Urgencias traumatolgicas

Atencin inicial al trauma grave

Palpacin del trax, buscando:


Deformidades no visibles.
Puntos dolorosos en los arcos costales o en el esternn.
Enfisema subcutneo.
Percusin, en busca de:
Zonas timpnicas que indican la presencia de aire.
Zonas mates que pueden indicar la presencia de sangre.
Auscultacin, en la que podemos encontrar:

Disminucin o abolicin del murmullo vesicular.


Presencia de roncus y/o crepitantes.
Asimetra en los ruidos respiratorios.
Tonos cardiacos apagados.

Este anlisis de la ventilacin permitir descartar la presencia de una serie de


patologas que pueden comprometer la vida del paciente y que por tanto van a requerir un tratamiento precoz:

Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Volet costal.
Taponamiento cardiaco.

C. Circulacin
En esta fase se debe:
Valorar la existencia de hemorragias externas severas para realizar un tratamiento rpido y efectivo de las mismas, mediante la compresin directa.
Conocer la situacin hemodinmica del paciente para poder identificar,
clasificar y tratar el shock hipovolmico. Se valoran los siguientes datos:
Pulso. Frecuencia, ritmo y amplitud.
Color y temperatura de la piel. La presencia de cianosis y frialdad de
la piel son signos indicativos de hipoperfusin. Su validez en el medio extrahospitalario es relativa debido a que van a estar muy influenciados por la luz y la temperatura ambiente.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Relleno capilar. Un relleno capilar superior a 2 segundos indica mala perfusin tisular.
Tensin arterial. En ocasiones la determinacin de la TA en el lugar
del incidente es complicada, en este caso se palparn los pulsos radial, femoral y carotdeo para obtener un cifra tensional aproximada:
Pulso radial:
TAS >80 mmHg.
Pulso femoral: TAS >70 mmHg.
Pulso carotdeo: TAS >60 mmHg.

D. Examen neurolgico
En esta fase se realiza la valoracin del estado neurolgico del paciente con el
fin de realizar un despistaje de la Hipertensin Intracraneal (HIC) e iniciar el tratamiento inmediato de la misma.
Se trata de una valoracin somera que no debe superar los 30 segundos en la
que se evalan tres parmetros:
Nivel de conciencia. La valoracin ms objetiva del nivel de conciencia
la proporciona la Escala de Glasgow. Se debe siempre anotar la mejor respuesta ocular, verbal o motora, una puntuacin inferior a 9 es indicativa de
trauma muy grave.
Escala de Glasgow.

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Apertura ocular:

Espontnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Al estmulo verbal . . . . . . . . . . . . . . . .
Al estmulo doloroso . . . . . . . . . . . . .
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4
3
2
1

Mejor respuesta verbal:

Orientada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Confusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inapropiada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Incomprensible . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5
4
3
2
1

Mejor respuesta motora:

Obedece rdenes . . . . . . . . . . . . . . . .
Localiza el dolor . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retirada al dolor . . . . . . . . . . . . . . . . .
Flexin inapropiada ante el dolor . . . .
Extensin al dolor . . . . . . . . . . . . . . . .
Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6
5
4
3
2
1

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Urgencias traumatolgicas

Atencin inicial al trauma grave

Tamao y reactividad pupilar. Se valora el tamao de la pupila, la simetra y la reactividad a la luz. Se considera anormal cualquier diferencia de
tamao pupilar de ms de 1 mm.
Pequeas y reactivas
Puntiformes y reactivas
Posicin media y fijas
Una pupila dilatada y fija
Pupilas reactivas

Coma metablico
Lesin protuberancial, opiceos
Lesin mesenceflica
Lesin III par, hernia uncal
Mesencfalo intacto

Valoracin superficial de la situacin motora y sensitiva: Es aconsejable


valorar la sensibilidad y motilidad de miembros superiores e inferiores,
comprobando la simetra o asimetra de la respuesta.
La nica urgencia neurolgica que debe ser tratada en esta fase es la Hipertensin Intracraneal.

E. Exposicin del paciente


En el mbito extrahospitalario, la exposicin del paciente est muy discutida
por el riesgo evidente de hipotermia, por tanto, se trata ms bien de una exposicin
de las lesiones. Una vez que el paciente se encuentre en un lugar seguro como puede ser la ambulancia o el hospital se retirar totalmente la ropa.
Existe la misma polmica con respecto a la colocacin de sondas urolgicas y
nasogstricas, en cualquier caso su colocacin no debe retrasar el transporte del
paciente.
Sondaje nasogstrico. Se realiza para evitar y reducir tanto la distensin
gstrica como la broncoaspiracin. Cuando se sospeche fractura de huesos propios o se objetive nasorragia la sonda se colocar por va oral.
Sondaje vesical. Es til para aquellos casos en los que preveamos un
tiempo de traslado largo y el paciente tenga una importante prdida de lquidos. Su colocacin est contraindicada si se objetiva sangre en meato
o hematoma en escroto.
Es importante recordar que el trauma es un proceso dinmico y precisa de una
reevaluacin constante.

Valoracin secundaria
Esta fase de la atencin al paciente politraumatizado es ms propia del medio
hospitalario pero puede iniciarse durante la asistencia prehospitalaria. Debe reali-

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

zarse en un lugar seguro, como puede ser la ambulancia, y nunca su realizacin debe suponer un retraso en el traslado del paciente.
No debe realizarse hasta que no se ha completado la valoracin inicial y el paciente est estable. Consiste en realizar una evaluacin completa del paciente desde la cabeza a los pies siguiendo un orden que, como en el caso de la valoracin
primaria, debe seguirse de forma rigurosa.

1. Historia clnica
De forma muy breve se debe recoger informacin sobre:
Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.
Enfermedades previas que puedan agravarse con el traumatismo.
Medicacin que est tomando.
ltima comida ingerida.
Mecanismo lesional (precipitacin, atropello, vuelco...).
Uso de sistemas de proteccin (airbag, cinturn de seguridad, casco...).
Factores agravantes (humo, txicos, impacto alta velocidad...)

2. Examen fsico
Debe se preciso y meticulosos, descartando lesiones esperables. Es fcil que
algunas lesiones, potencialmente graves, puedan pasar desapercibidas debidas al
estado del paciente (agitado, inconsciente, etc.) por lo que se debe actuar de una
forma automatizada segn las pautas habituales de la cabeza a los pies.
Cabeza
Buscar heridas en scalp; si cursan con sangrado profuso, ste debe ser cohibido mediante compresin.
Palpar el crneo en busca de fracturas; en heridas con scalp, palpar ste en
busca de fractura lineal o fractura-hundimiento (con cuidado de no movilizar
fragmentos).

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Buscar sangrado o licuorrea en nariz y en odos, hematoma en ojos de mapache o en regin mastoidea (Signo de Battle), que sugieren fractura de la base
de crneo.

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Urgencias traumatolgicas

Atencin inicial al trauma grave

Inspeccin y palpacin simtrica de la cara en busca de deformidades, puntos


dolorosos estabilidad del esqueleto facial. No olvidar la mandbula (maloclusin de los dientes, imposibilidad de cerrar la boca).
En los ojos, explorar la integridad de la visin y de los reflejos corneal y pupilar.
Cuello
Retirar el collarn, manteniendo el control cervical, y realizar una adecuada inspeccin y palpacin para detectar:
Desvos traqueales que son indicativos de neumotrax de tensin.
Ingurgitacin yugular que es sugestiva de neumotrax a tensin en primer
lugar y taponamiento cardiaco en segundo lugar.
Presencia de deformidades, heridas, hematomas.
Palpacin de pulsos carotdeos.
Presencia de enfisema subcutneo.
Crepitacin y/o dolor en apfisis espinosas.
Trax

Inspeccin de heridas, hematomas, movimientos paradjicos.


Palpacin de enfisema subcutneo, crepitacin de arcos costales.
Percusin de matidez (hemotrax) o timpanismo (neumotrax).
Auscultacin respiratoria: diferencias entre los hemitrax, disminucin del
murmullo vesicular, ruidos sobreaadidos.
Auscultacin cardiaca.
Si se han colocado tubos de drenaje torcico deben ser revisados en este
momento.
Abdomen y pelvis
Inspeccin de erosiones, hematomas, heridas, lesiones en banda.
Si existe evisceracin intestinal, sta se cubrir con unas compresas estriles
empapadas en suero salino fisiolgico evitando su reintroduccin.
Palpar zonas dolorosas, signos de irritacin peritoneal.
Percusin de matidez (hemoperitoneo), timpanismo (dilatacin gstrica) o desaparicin de la matidez en zona heptica (neumoperitoneo).
Auscultacin de ruidos intestinales (su desaparicin sugiere abdomen quirrgico).
Compresin bilateral y anteroposterior del cinturn plvico.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Perin, recto y vagina


Presencia de sangre en meato, hematoma escrotal, desgarros o hematomas vaginales.
Tacto rectal para valorar desplazamientos prostticos, valorar el tono del esfnter que estar abolido o disminuido si hay lesin medular.
Extremidades
Inspeccin de brazos y piernas buscando hematomas, heridas, deformidades y
acortamientos.
Palpacin de todos los huesos buscando crepitacin o inestabilidad.
Comprobar pulsos distales, sensibilidad y movilidad activa.
Espalda
Para su correcta exploracin se debe colocar al paciente en decbito lateral,
mediante una maniobra de movilizacin en bloque. Si hay sospecha de lesin medular no se recomienda movilizar al paciente.
Inspeccin de hematomas, heridas abiertas.
Palpacin en sentido craneocaudal, caminado literalmente con los dedos sobre la columna, percibiendo posibles prominencias, desalineamientos, hundimientos, puntos dolorosos...
Puopercusin de fosas renales.
Auscultacin de campos pulmonares posteriores.

3. Pruebas complementarias
El control de constantes debe realizarse tan pronto como sea posible, tras la
valoracin inicial y estabilizacin del paciente:

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Realizar ECG de 12 derivaciones: La taquicardia puede indicar hipovolemia, la


bradicardia hipoxia o hipovolemia severa, las arritmias y alteraciones del QRS
pueden ser producidas por contusin miocrdica, taponamiento o hipotermia.
Pulsioximetra.
Capnografa: Confirma colocacin del tubo endotraqueal, controla la VM,
til en la evolucin del shock, etc.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca y respiratoria

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Urgencias traumatolgicas

Atencin inicial al trauma grave

Glucemia
Nivel de conciencia y evolucin neurolgica. Reevaluacin constante del GCS

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


La duracin del tratamiento prehospitalario de los politraumatizados graves debe ser corta y adecuada, ya que su solucin definitiva, en la inmensa mayora de los
casos, suele ser quirrgica.
La asistencia a este tipo de pacientes necesita de una actuacin en equipo de tal
forma que muchos de los actos teraputicos puedan ser realizados de forma simultnea.

1.

Medidas generales

Aproximacin al lugar del incidente: El equipo actuante se desplazar hasta el


lugar dnde se ha producido el accidente adoptando las medidas de seguridad
necesarias.
Adopcin de las medidas de autoproteccin adecuadas
Aproximacin al paciente
Contactar con el CCU para informar sobre la presencia de varias vctimas y gravedad de las mismas, con la finalidad de obtener ms recursos.

2.

Medidas especficas

Valoracin inicial del paciente. En el paciente politraumatizado la identificacin


del problema mediante la valoracin primaria y el tratamiento debe realizarse de forma simultnea.
Aproximarse al paciente, siempre intentando que sea de frente, cara a cara, mientras un segundo rescatador se coloca por detrs del mismo estabilizando de forma manual el cuello. Posteriormente se colocar un
collarn cervical.
Interrogar al paciente preguntndole su nombre para comprobar el nivel
de conciencia y la permeabilidad de la va area
Si el paciente nos contesta indica que su va area est permeable. En
este caso se debe realizar:
Retirar posibles cuerpos extraos y/o secreciones de la cavidad bucal.
Administrar oxgeno mediante mascarilla VMK o mascarilla reservorio (FiO2 50-100%).

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Si el paciente est inconsciente o con bajo nivel de conciencia se debe.


Eliminar cuerpos extraos y aspirar secreciones.
Maniobras manuales de apertura de la va area: En el paciente politraumatizado con sospecha de lesin cervical se debe abrir la va
area mediante las tcnicas de traccin o elevacin mandibular. Si
con estas maniobras no se consigue abrir la va area, se deber
extender la cabeza lo suficiente para conseguir una adecuada apertura de la va area.
Se colocar una cnula de Guedel y se comprueba si con esta medida el paciente inicia ventilacin:
Si inicia respiracin espontnea, administrar oxgeno con
mascarilla a alto flujo.
Si persiste situacin de apnea iniciar ventilacin con baln-mascarilla-reservorio hasta que este dispuesto el material de IOT.
Canalizar 1 2 vas perifricas de grueso calibre (14-16 G), preferentemente en zona antecubital. Si no es posible canalizar vas perifricas gruesas, se valorar la posibilidad de obtener un acceso intraseo o venoso
central. Evitar colocar llaves de tres pasos si se quiere infundir gran volumen en poco tiempo.
Realizar, si es necesario, la proteccin definitiva de la va area mediante
intubacin endotraqueal preferiblemente orotraqueal (IOT), tras la sedoanalgesia correspondiente y siempre con control cervical.
Indicaciones para IOT.

Puntuacin de GCS <9.


Deterioro progresivo del nivel de conciencia.
Riesgo de broncoaspiracin.
Necesidad de sedacin por agitacin.
Insuficiencia respiratoria:
Sat O2 <90% a pesar de administrar O2 a alto flujo.
Hipercapnia.
Aumento del trabajo respiratorio (estridor, tiraje, taquipnea).

Quemaduras cervico-faciales.
Quemaduras en va area.
Quemaduras de 3.er grado graves y extensas.
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Urgencias traumatolgicas

Atencin inicial al trauma grave

Secuencia para IOT.


1. Preoxigenacin con Baln resucitador y mascarilla facial con
02 al 100% durante 3-5 min.
2. Pretratamiento: Analgesia y sedacin.
Paciente estable:
Fentanilo: 3 mcg/kg.
Midazolam: 0,15 mg/kg o Propofol: 1,5 mg/kg.
Paciente inestable:
Fentanilo: 3 mcg/kg.
Midazolam: 0,15 mg/kg o Etomidato: 0,2-0,3 mg/kg.
3. Relajante muscular.
Relajante despolarizante:
Pancuronio: 0,01 mg/kg + Succinilcolina: 1-1,5 mg/kg.
Relajantes no despolarizante:
Atracurio: 0,4 mg/kg.
Cisatracurio: 0,15 mg/kg.
Pancuronio: 0,1 mg/kg.
Rocuronio: 0,6-1,2 mg/kg.
Vecuronio: 0,1 mg/kg.
4. Retirar collarn manteniendo el control cervical y realizar Maniobra de Sellick.

Parmetros de ventilacin mecnica.


Frecuencia respiratoria (Fr)
Volumen corriente (VC)
Volumen minuto (VM)
Fraccin inspirada de O2 (FiO2)
Relacin I/E
PEEP

12-15 rpm
8-10 ml/kg
Fr x VC.
Inicialmente al 100%
1:2 ,1:3
0-5

Conviene recordar que en un paciente con neumotrax a tensin es necesario realizar el drenaje del mismo antes de proceder a la intubacin orotraqueal.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Si la IOT no es posible valorar la utilizacin de dispositivos alternativos


para aislar la va area: Mascarilla larngea, Fastrach, Combitube.
Verificar la existencia o ausencia de insuficiencia respiratoria. Descartar y
tratar lesiones torcicas con riesgo vital:
Neumotrax a tensin. Realizar descompresin con catter 14 G en
2. espacio intercostal, lnea medioclavicular y colocar vlvula de
Heimlich. Valorar el drenaje definitivo colocando un tubo de drenaje
torcico (24 28 F) en 5. espacio intercostal, lnea axilar anterior.
Neumotrax abierto. Colocar apsito vaselinado sobre la herida sellndolo slo por tres lados o colocar parche de Asherman.
Volet costal. Valorar grado de insuficiencia respiratoria secundario a
la contusin pulmonar y descartar neumotrax o hemotrax. Controlar el dolor.
Hemotrax. Reponer volumen. Valorar drenaje de la coleccin hemtica, mediante la colocacin de un tubo de drenaje torcico (3240 Fr) en 5. espacio intercostal lnea medioaxilar, en aquellos
pacientes que presentan signos de prdida hemtica importante
(>1.000 ml) o insuficiencia respiratoria severa.
Taponamiento cardiaco. En el medio extrahospitalario puede realizarse una pericardiocentesis por va subxifoidea.
Control de las hemorragias externas graves mediante compresin directa
sobre el punto sangrante con apsito estril.
Valorar la existencia de signos de shock hipovolmico y el grado el
mismo.
Clasificacion

Prdidas (ml)

Clase II

Clase III

<750 ml 750-1.000 ml 1.500-2.000 ml


<15%
15-30%
30-40%

Clase IV

>2.000 ml
>40%

Frec. cardiaca

>100

>100

>120

>140

Tensin arterial

Normal

Normal

TAS <80

TAS <60

Pulso

Normal

Dbil

Dbil

Dbil

Relleno capilar

<2 s

2-5 s

5-10 s

>10 s

Frec. respiratoria

14-20

20-30

30-40

>40/<10

Ansiedad

Agitacin

Confusin

Confusin/
obnubilacin

Nivel de conciencia
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Clase I

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Urgencias traumatolgicas

Atencin inicial al trauma grave

Iniciar fluidoterapia en funcin del grado de shock detectado. Se recomienda iniciar la perfusin con cristaloides: sobrecarga de 20-25 ml/kg en
unos 10-20 minutos y valorar respuesta:
En TCE severos la hipotensin es signo de agravamiento, se intentar
conseguir TAs de 100 mmHg usando como cristaloide slo suero salino fisiolgico.
En el resto de los pacientes con trauma grave, la fluidoterapia ser
cautelosa, para conseguir una TAs de 80-90 mmHg.
Si la respuesta es adecuada continuar con fluidoterapia de mantenimiento.
Si no hay respuesta puede ser por:
Shock hemorrgico persistente, en este caso continuar con la
fluidoterapia alternando cristaloides con coloides en una proporcin 3:1 (3 ml de suero por cada ml de sangre perdido).
Otras causas de shock traumtico. Diagnosticar y realizar su
correcto tratamiento.
Etiologa del shock traumtico.

Hipovolemia.
Neumotrax a tensin.
Taponamiento cardiaco.
TCE grave (lesin de tronco cerebral).
Shock neurognico (LMET).
Contusin cardiaca severa.
Quemaduras graves.
Rotura traumtica de aorta.

Monitorizar constantes: ECG, TA, FC, FR, Sat O2 y si es preciso, CO2.


Realizar una adecuada valoracin neurolgica en busca de signos de HIC,
si estos estn presentes actuar de forma escalonada:

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Signos y sntomas de la HIC.


Producidos por elevacin de la PIC
Cefalea
Vmitos
Somnolencia
Alteraciones cardiovasculares: hipertensin arterial, bradicardia
Producidos por herniacin

Herniacin transtentorial
Estupor
Pupilas miticas
Resp Cheyne-Stokes
Coma profundo
Taquipnea ms flexin anmala
Pausas de apnea

Hernia uncal
Midriasis unilateral arreactiva
Coma
Flexin anmala contralateral
Extensin contralateral
Midriasis bilateral arreactiva
Coma profundo

Revisar y optimizar la oxigenacin, la volemia, la analgesia y la sedacin.


Si con esto no responde:
Colocar al paciente con la cabeza elevada unos 30 (manteniendo
alineado el eje cuello y trax) si no hay sospecha de lesin cervical y si la situacin hemodinmica lo permite.
Iniciar hiperventilacin moderada (pCO2 35 2 mmHg) durante 15
min y comprobar si la anisocoria desaparece; si hay respuesta
mantener la hiperventilacin durante aproximadamente 30 min
comprobando que persiste la normocoria y posteriormente iniciar
el descenso de la frecuencia respiratoria de forma progresiva.
Si no hay respuesta: Iniciar administracin de Manitol 20%:
1 g/Kg en 20 min. Su uso est contraindicado si existe shock hipovolmico severo. Precisa de un riguroso control de la diuresis.
Si ninguna de estas medidas es efectiva: iniciar tratamiento con
barbitricos a altas dosis. Tiopental: bolo inicial de 1 mg/kg a pasar en 30 min y despus iniciar perfusin a la dosis 1-6 mg/kg/h.

244

Realizar una adecuada sedoanalgesia.


Exponer lesiones del paciente.
Reevaluar continuamente el estado respiratorio, hemodinmico y neurolgico del paciente.

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Urgencias traumatolgicas

Atencin inicial al trauma grave

Realizar una adecuada inmovilizacin/movilizacin del paciente.


Realizar la valoracin secundaria siempre que esto no retrase el traslado
definitivo del paciente.

3.

Traslado

Trasladar al paciente en SVA hasta el centro hospitalario ms adecuado:


Paciente con trauma grave con inestabilidad hemodinmica, trasladar al
Hospital ms prximo independientemente del nivel asistencial. Si la distancia desde el lugar del incidente hasta dicho hospital es superior a una
hora valorar traslado en Helicptero Sanitario.
Trauma grave con lesin neurolgica estable hemodinmicamente se debe
valorar el traslado hasta centro til (S. Neurociruga) siempre tras solicitar
confirmacin por parte del CCU.
Paciente con trauma grave estable hemodinmicamente, traslado hasta el
Hospital de Referencia.
Solicitar preaviso hospitalario.

 Inmovilizacin/movilizacin de pacientes
Inmovilizacin-movilizacin inmediata del paciente
Se realizar cuando exista un peligro evidente para el paciente o el equipo asistencial. La movilizacin se realizar en bloque, manteniendo alineado el eje cabezacuello-tronco, siendo aconsejable la colocacin de collarn cervical.
En pacientes en posicin de sentado, puede emplearse la Maniobra de
Reuttek.
En pacientes en posicin de decbito, puede emplearse la Tcnica de la
Bandeja.

Inmovilizacin-movilizacin adecuada
Control inicial de la columna cervical.
Durante la valoracin primaria se colocar un collarn cervical. El collarn
recomendado debe ser rgido, de cuatro apoyos (mentoniano, esternal, occipital y cervicodorsal), y escogerse de la talla adecuada. Debe recordarse

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

que ningn collarn restringe totalmente los movimientos del cuello, por lo
que la cabeza no debe soltarse hasta que se dispongan del resto de medidas de fijacin. El collarn no debera retirarse hasta que las radiografas
demuestren que la columna es estable.
Extraccin.
El paciente sentado se inmovilizar con la frula espinal de kendrick (una
vez colocado el collarn) y se depositar sobre un tablero espinal largo.
El levantamiento del paciente en posicin de decbito se puede realizar con
la camilla de cuchara o el tablero espinal largo.
Cuando tengamos al paciente sobre la camilla de cuchara o el tablero largo se colocar un inmovilizador cervical, se sujetar firmemente al paciente y se llevar hasta la ambulancia.
Disposicin en la camilla de la ambulancia
El traslado hacia el hospital no debe realizarse sobre un tablero espinal,
una camilla de cuchara o la frula de kendrick.
El mtodo ms recomendable para realizar el traslado es el colchn de vaco.
Todo ello se completa con los cinturones de la camilla, y un vendaje tenso
que rodeando la cabeza y la estructura de la camilla, permitan hacer que el
paciente y la camilla formen un bloque.

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Traumatismo
craneoenceflico

 Introduccin
En general los traumatismos representan la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacin menor de 40 aos y, aproximadamente, en el 70% de los casos
el traumatismo craneoenceflico (TCE) es la causa de muerte del paciente. El accidente de trfico es el motivo ms frecuente de TCE en los pases industrializados.
El 10% de los pacientes hospitalizados por un TCE presentan la forma ms
grave, es decir, con una Escala de Coma de Glasgow (GCS) igual o inferior a 8.
Parte de las lesiones cerebrales traumticas se establecen ya en el momento
del traumatismo (lesiones primarias), pero un gran nmero de estas aparecen de
forma diferida, minutos, horas o das despus del accidente (lesiones secundarias).
El tratamiento del paciente neurotraumtico debe estar dirigido a evitar y tratar, lo
ms precozmente posible, la lesin secundaria y a dotar al encfalo lesionado de un
medio idneo que permita, en la medida de lo posible, la recuperacin espontnea
de las lesiones primarias.
La calidad de la asistencia prehospitalaria y de la ofrecida en el primer centro
que atiende al paciente neurotraumtico es fundamental para minimizar las lesiones
secundarias y, por lo tanto, para mejorar el pronstico del TCE.

 Definicin
El TCE puede definirse como lesin fsica o deterioro funcional del contenido
craneal debido a un intercambio brusco de energa.

 Fisiopatologa
El impacto mecnico que origina la degeneracin neuronal se produce mediante dos mecanismos bsicos (ver tabla 1):
Mecanismo lesional primario. Es el responsable de las lesiones nerviosas y
vasculares producidas inmediatamente por la agresin biomecnica. La agresin puede ser directa (dao por impacto) o indirecta (dao por impulso).

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Mecanismo lesional secundario. Es responsable de las lesiones cerebrales producidas por alteraciones sistemticas o intracraneales dependientes o no del impacto primario. Pueden ocurrir horas, das o minutos
despus de la lesin inicial, y al menos tericamente son evitables con el
tratamiento adecuado. Las lesiones secundarias agravan, prolongan o
contribuyen al dao resultante de la lesin inicial especialmente:
Hipotensin arterial. Duplica la mortalidad con respecto a los que no
presentan hipotensin en las primeras 24 horas post-TCE. Provoca cada de la presin de perfusin cerebral (PPC) pudiendo ocasionar isquemia e infarto cerebral. Se debe mantener una TAs superior a 90 mmHg.
Hipoxemia. Se debe mantener una Sat O2 > 95%.
Hipertensin craneal (HIC). Tiene demostrado efecto negativo sobre
el pronstico.
TABLA 1.
Lesiones primarias:
Lesiones seas:
Fracturas.
Lesiones enceflicas: Lesin enceflica difusa.
Contusin.
Hemorragia intracraneal.
Hemorragia subdural.
Hematoma intraparenquimatoso.
Hematoma subdural.
Hematoma epidural.
Lesiones secundarias:
De origen sistmico:

Hipotensin arterial.
Hipoxemia.
Hipercapnia.
Hipertermia.

De origen craneal:

Hipertensin craneal.
Convulsiones.
Vasoespasmo.

Hiponatremia.
Hipo/hiperglucemia.
Acidosis.
Anemia.

Edema cerebral.
Hiperaflujo sanguneo.

 Actitud diagnstica

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La mayora de los TCE de importancia se producen en el curso de un accidente de trfico, si el paciente presenta caractersticas de politraumatizado, se deber
aplicar el protocolo especfico.

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo craneoenceflico

Valoracin primaria
En el lugar del incidente, el primer paso en la atencin del paciente con un TCE
es objetivar y tratar la posible repercusin vital del mismo; para ello se valorar de
una manera simple y rpida la respiracin, la circulacin y el estado de conciencia
del paciente, con el fin de establecer prioridades asistenciales.
En definitiva, se trata de realizar la valoracin del ABCD, teniendo en cuenta
que cualquier traumatismo o patologa que produzca hipoxia o hipotensin debe ser
identificado y tratada antes que el TCE.
A. Permeabilizar la va area con control de la columna cervical.
Colocar al paciente en decbito supino mediante las maniobras adecuadas manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco-pelvis.
Apertura y control de la va area.
Inmovilizacin cervical mediante traccin manual y collarn cervical.
B. Valorar ventilacin.
Corregir los factores que puedan provocar hipoxia, el paciente debe
mantener una Sat O2 > 95%:
En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permeable y GCS 9, aportar oxgeno en mascarilla a una FiO2 50-100%.
En paciente inconsciente, con GCS 8 que presente dificultad
respiratoria que no pueda solucionarse con medidas bsicas se
debe realizar intubacin orotraqueal.
C. Valorar estado circulatorio.
Controlar las hemorragias externas graves mediante compresin directa.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas.
Iniciar perfusin de lquidos: suero salino 0,9% (SSF) para mantener
una TAs prxima a 100 mmHg.
Vigilar TA y FC.
D. Valorar estado neurolgico.
Puntuacin de la escala de GCS en sus tres apartados por separado
(tabla 2).
Tamao y reactividad pupilar.
Prdida de conciencia y su duracin.
Amnesia postraumtica.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

TABLA 2. Escala de Glasgow.


Apertura ocular:

Espontnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Al estmulo verbal . . . . . . . . . . . . . .
Al estmulo doloroso . . . . . . . . . . .
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4
3
2
1

Mejor respuesta verbal:

Orientada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Confusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inapropiada . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Incomprensible . . . . . . . . . . . . . . . .
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5
4
3
2
1

Mejor respuesta motora:

Obedece rdenes . . . . . . . . . . . . . .
Localiza el dolor . . . . . . . . . . . . . . .
Retirada al dolor . . . . . . . . . . . . . . .
Flexin inapropiada ante el dolor . .
Extensin al dolor . . . . . . . . . . . . . .
Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6
5
4
3
2
1

E. Exposicin de las lesiones y control de la hipotermia.

Valoracin secundaria
1. Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.
Enfermedades previas que puedan agravarse con el traumatismo.
Medicacin que est tomando.
Ultima comida ingerida.
Mecanismo lesional.
Uso de sistemas de proteccin.
Factores agravantes.
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En el caso del TCE:

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo craneoenceflico

Valorar la posibilidad de otra patologa que haya desencadenado el TCE


ACVA, sncope, etc.
Interrogar por la ingesta de drogas o alcohol.
Signos y sntomas asociados: prdida o no de conciencia, amnesia, cefalea, vmitos, mareos, convulsiones, otros sntomas neurolgicos.

2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en el caso del TCE se valora especialmente la existencia de:
Heridas faciales.
Erosiones, Scalp.
Fracturas craneales con hundimiento.
Signos de sospecha de fractura de la base del crneo:
Equmosis sobre prpados superiores.
Hematomas periorbitarios bilaterales.
Equimosis en la regin mastoidea.
Otorragia en ausencia de lesin en conducto auditivo externo.
Otorrea o Rinorrea (si hay dudas diagnsticas realizar glucemia, el moco no tiene glucosa).
Valorar soplos carotdeos.
Presencia de globo vesical: produce agitacin y aumenta la PIC.
Exploracin neurolgica detallada.
Nivel de conciencia.
Tamao y reactividad pupilar.
Explorar pares craneales.
Respuestas motora, sensitiva.
Valorar reflejos.

La nica urgencia neurolgica que se debe tratar inmediatamente es la presencia de signos de hipertensin intracraneal o herniacin (tabla 3).

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

TABLA 3. Signos y sntomas.


Producidos por elevacin de la PIC
Cefalea
Vmitos
Somnolencia
Alteraciones cardiovasculares: hipertensin arterial, bradicardia
Producidos por herniacin

Herniacin transtentorial
Estupor
Pupilas miticas
Resp Cheyne-Stokes
Coma profundo
Taquipnea ms flexin anmala
Pausas de apnea

Hernia uncal
Midriasis unilateral arreactiva
Coma
Flexin anmala contralateral
Extensin contralateral
Midriasis bilateral arreactiva
Coma profundo

3. Pruebas complementarias
Realizar ECG de 12 derivaciones.
Pulsioximetra.
Capnografa.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.
Glucemia.
Nivel de conciencia y evolucin neurolgica. Reevaluacin constante del
GCS.

 Clasificacin del TCE

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La actitud teraputica y las posterior derivacin del paciente van a estar condicionadas por esta clasificacin:

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo craneoenceflico

TCE leve

Paciente con GCS = 15.


Exploracin neurolgica normal.
Paciente sin signos de alarma y sin factores de riesgo.
Paciente con signos de alarma sin factores de riesgo (ver tablas 4 y 5).

TCE moderado
Paciente con GCS = 14 asociado a cualquier factor de este grupo.
Paciente con GCS 9-13 (per se es indicacin de traslado a centro hospitalario
para realizar TAC).
Presencia de sntomas de alarma y factores de riesgo.
Imposibilidad para realizar historia clnica.
Crisis comicial postraumatismo.

TCE grave

Bajo nivel de conciencia con GCS 8.


Focalidad neurolgica.
Fractura hundimiento.
Lesin penetrante o abierta.
Signos de HIC.
TABLA 4. Factores de riesgo.

Trastornos de la coagulacin.
Medicacin anticoagulante.
Medicacin antiagregante.
Intoxicacin etlica.
Consumo de drogas.
Alcoholismo crnico.
Edad avanzada.
Demencia.
Epilepsia.
Enfermedad neurolgica previa.

TABLA 5. Signos de alarma.

Cefalea persistente.
Naseas y vmitos.
Vrtigo postraumtico.
Amnesia postraumtica.
Prdida transitoria de conciencia.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


TCE leve
Paciente sin signos de alarma y con persona que pueda vigilar al paciente.
Valorar alta in situ adjuntando normas escritas de actuacin en el TCE leve y
pautar analgesia, si procede.
Pacientes sin signos de alarma y sin persona acompaante, que pueda vigilar
al paciente. Valorar alta in situ adjuntando normas escritas de actuacin en el
TCE leve y derivar a Centro de Salud y/o PAC.
Pacientes con signos de alarma. Valorar traslado en SVB al Hospital de referencia.

TCE riesgo moderado-grave


1. Medidas generales y especficas
Permeabilizacin de la va area.
Inmovilizacin cervical.
Asegurar una adecuada ventilacin. Se debe mantener unos niveles de
Sat 02 >95%, para ello:
Si el paciente est consciente, con ventilacin espontnea y GCS >9: aportar oxgeno Fi02 50-100%.
Realizar IOT previa adecuada preoxigenacin y sedoanalgesia si:

GCS 8.
Prdida de reflejos protectores de la va area.
Hipoxemia refractaria a la administracin de oxgeno con FiO2 alta.
Hipercapnia (pCO2 >45).
Obstruccin de la va area.
Hipotensin refractaria a la administracin de lquidos.

Control hemodinmico. Mantener una TAs prxima a 100 mmHg.

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En pacientes estables usar suero salino fisiolgico para mantenimiento.


En pacientes inestables iniciar perfusin con SSF, si no responde asociar
un coloide y si contina sin responder usar drogas vasoactivas: Dopamina
a >10 mcg/kg/h.

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo craneoenceflico

No deben ser usada ni las soluciones hipotnicas ni las glucosadas.


La HTA no debe ser tratada de entrada en este tipo de pacientes por el riesgo de bajar la presin de perfusin cerebral (PPC) por debajo del punto crtico. Su tratamiento es conseguir una correcta ventilacin, analgesia y
sedacin del paciente. En el caso de HTA con grave compromiso hemodinmico est aceptado el uso de Labetalol asociado, si es necesario, a la Furosemida.
Labetalol: Bolo inicial iv. lento de 5-20 mg (1-4 ml). Se puede repetir
cada 5-10 min (mx. 300 mg) o perfusin iv. de 250 mg en 200 ml de
SG 5% (1 ml = 1 mg) e infundir a 2 mg/min (120 ml/min).
Furosemida: 20-80 mg iv en una sola dosis.
Tratamiento de la HIC.
Ante cualquier signo que nos haga sospechar un aumento de la PIC deberemos actuar de forma escalonada.
Revisar y optimizar la oxigenacin, la volemia, la analgesia y la sedacin.
Si con esto no responde:
Colocar al paciente con la cabeza elevada unos 30 (manteniendo
alineado el eje cuello y trax) si no hay sospecha de lesin cervical y si la situacin hemodinmica lo permite.
Iniciar hiperventilacin moderada (pCO2 35 2 mmHg) durante 15
min y comprobar si la anisocoria desaparece; si hay respuesta
mantener la hiperventilacin durante aproximadamente 30 min
comprobando que persiste la normocoria y posteriormente iniciar
el descenso de la frecuencia respiratoria de forma progresiva.
Si no hay respuesta: Iniciar administracin de Manitol 20%: 1 g/kg
en 20 min. Su uso est contraindicado si existe shock hipovolmico severo. Precisa de un riguroso control de la diuresis.
Si ninguna de estas medidas es efectiva: Iniciar tratamiento con barbitricos a altas dosis. Tiopental: bolo inicial de 1 mg/kg a pasar en 30
min y despus iniciar perfusin a la dosis 1-6 mg/kg/h.
Otras medidas:
Control de la hipertermia de forma agresiva y precoz con medidas fsicas y
antipirticos tipo paracetamol iv.
Control de la agitacin: optimizar la ventilacin y la hipovolemia y si persiste iniciar tratamiento con Haloperidol: 2,5-10 mg iv. o im.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Tratamiento de las convulsiones:


Tratar la crisis con benzodiacepinas:
Midazolam: 0,025-0,1 mg/kg iv.
0,05-0,2 mg/kg im.
Diacepam: 10-30 mg iv. en bolo lento (2 mg/min).
Iniciar tratamiento de fondo con Fenitoina, dosis de carga 18 mg/kg/ iv.
a pasar en 20 min con un ritmo mximo de 50 mg/min (diluir 4 ampollas en 250 ml de SSF).
Profilaxis anticomicial con Fenitona si existe fractura craneal abierta o con
hundimiento.
Prevencin del Ulcus de estrs: Omeprazol iv. (40 mg) o Ranitidina iv (50 mg).
Valorar la colocacin de sonda naso u orogstrica y sonda vesical.

2. Traslado
El traslado de estos pacientes se realizar:
El paciente con TCE riesgo moderado se trasladar en SVA al Hospital de
referencia.
El paciente con TCE riesgo grave se trasladar en SVA:
Si est estable hemodinmicamente se pondr en comunicacin con
el CCU para valorar a Hospital con servicio de neurociruga ms prximo. Es imprescindible que el CCU consiga autorizacin previa del
Hospital Receptor.
Si est inestable hemodinmicamente se trasladar al Hospital de referencia ms prximo.

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Traumatismo vertebral.
Lesin meduloespinal traumtica

 Introduccin
La gravedad de las lesiones provocadas por un traumatismo en la columna vertebral viene dada, sobre todo, por la posible asociacin a una lesin medular.
La Lesin Mdulo Espinal Traumtica (LMET) destaca por la mortalidad y las
secuelas que produce, originando grandes discapacidades en los pacientes afectos
de la misma.

 Etiologa
En nuestro pas la causa ms importante es el accidente de trfico que representa el 60% de los casos, aconteciendo en 3/4 partes de los sucesos en turismos.
Otras causas son las cadas: laborales, deportivas, por agresiones y autolticas.
En la actividad de un servicio de emergencias extrahospitalario es necesario
extremar que no se produzcan las iatrognicas por incorrecta movilizacin/inmovilizacin del paciente que son responsables, segn los autores, entre el 5-25% de
los lesionados espinales; esto supone que en Espaa se producen cada ao entorno a 250 nuevos pacientes por movilizacin inadecuada.

 Anatoma del raquis y de la mdula


La mdula espinal se extiende desde el foramen magno hasta L1 continundose con la cola de caballo. Los tractos que se valoran clnicamente son:
Tracto corticoespinal. Se encuentra en situacin posterolateral y es responsable de la motilidad ipsilateral.
Tracto espinotalmico. Se encuentra en situacin anterolateral y es responsable de transmitir la informacin sobre temperatura y dolor de la regin contralateral.
Cordones posteriores. En situacin posterior y transmite la propiocepcin, sensibilidad vibratoria y tctil ipsilateral.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Para valorar la funcin medular nos valemos de dos parmetros:


Dermatoma.
rea de la piel inervada por una
raz sensitiva.

Haz corticoespinal
Cordn
posterior

Haz
espinocerebeloso

Haz
espinotalmico

Motoma.
Msculos o grupos musculares representativos de un segmento espinal.

Tractos medulares.

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Dermatomos.

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Urgencias traumatolgicas

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Traumatismo vertebral. Lesin meduloespinal traumtica

 Fisiopatologa
El tejido medular carece de capacidad intrnseca de regeneracin, su lesin
puede ser pequea pero con gran repercusin neurolgica.
La lesin aguda es un proceso dinmico evolutivo y multifsico a partir del
momento del traumatismo se produce la lesin primaria. Por si sola puede provocar destruccin mecnica de estructuras nerviosas, lesin vascular directa e incluso seccin medular aunque esto es raro. En ocasiones se pueden formar
hematomas extra o subdurales que provocan compresin medular. A partir de la lesin primaria se inician una serie de cambios inflamatorios, vasculares y neuroqumicos que involucran principalmente la sustancia gris central avanzando en sentido
dorsal y caudal afectando tambin la sustancia blanca, pudiendo causar lesin medular completa. Esto es la lesin secundaria. Se ha determinado que el intervalo ptimo para intentar revertir esta cascada es de cuatro horas e idealmente de dos.
La lesin secundaria viene determinada por fenmenos inflamatorios con liberacin de enzimas y mediadores, que en su conjunto originan descenso de la perfusin medular y de PO2 tisular provocando vasoespasmo con necrosis
hemorrgica.
La extensin de las lesiones est relacionada con la severidad del traumatismo
y son susceptibles de intervencin lo ms precoz posible.

 Clasificacin de las lesiones medulares


Segn el nivel lesional
Nivel neurolgico. Segmento distal de la mdula espinal que conserva las
funciones sensitivas y motoras ntegras en ambos lados del cuerpo.
Nivel sensitivo. Segmento distal de la mdula espinal que conserva las funciones sensitivas ntegras en ambos lados del cuerpo.
Nivel motor. Msculo clave ms bajo que conserva un grado de funcionalidad como mnimo de 3/5.
Nivel seo. Vrtebra daada causante de la lesin espinal.

Segn el dficit neurolgico


Paraplejia completa o incompleta.
Cuadraplejia completa o incompleta.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Segn los sndromes medulares


Sndrome medular central. Se produce una mayor afectacin motora en las
extremidades superiores con un grado variable de afectacin sensitiva.
Sndrome medular anterior. Se produce paraplejia y anestesia infralesional para el dolor y la temperatura, estando conservada la sensibilidad propioceptiva.
Sndrome medular posterior. Se conserva la funcin motora pero se produce
la prdida de la sensibilidad profunda.
Sndrome de Brown-Sequard. Se trata de una hemiseccin medular producindose parlisis espstica y prdida de la sensibilidad propioceptiva ipsilateral.

Segn la morfologa

Fracturas.
Luxaciones.
Lesin medular sin alteracin radiolgica.
Lesin penetrante.

 Actitud diagnstica
El manejo del paciente con trauma vertebral, con o sin lesin medular asociada, se encuadra dentro del manejo del paciente politraumatizado.

Valoracin primaria
A. Permeabilizar la va area con control de la columna cervical.
Colocar al paciente en decbito supino mediante las maniobras adecuadas
manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco-pelvis.
Apertura y control de la va area.
Inmovilizacin cervical mediante traccin manual y collarn cervical.
B. Valorar ventilacin.
Corregir los factores que puedan provocar hipoxia, el paciente debe mantener una Sat O2 > 95%:

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En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permeable y GCS 9 colocar mascarilla de oxgeno con una FiO2 50-100%.

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Urgencias traumatolgicas

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Traumatismo vertebral. Lesin meduloespinal traumtica

En paciente inconsciente, con GCS <9 o que presente dificultad respiratoria que no pueda solucionarse con medidas bsicas, se debe realizar intubacin orotraqueal.
Es importante recordar que al valorar la ventilacin de estos pacientes es
posible encontrar alteraciones dependientes de la musculatura respiratoria:
El paciente con lesin medular por encima de C4 solo tendr en funcionamiento los msculos inspiratorios accesorios, ya que habr parlisis
de los msculos intercostales y la funcin diafragmtica estar alterada, por lesin de las races del nervio frnico procedentes de C3-C5.
La seccin medular entre C5 y D2 conserva la inspiracin diafragmtica pero tiene abolidos los msculos intercostales, esto conlleva a que
el paciente presente una respiracin abdominal asociada a una abolicin de la tos y de la expectoracin.
C. Valorar estado circulatorio.
Controlar las hemorragias externas mediante compresin directa.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas.
Iniciar perfusin de lquidos: cristaloides para mantener una TAs prxima a
90 mmHg.
Vigilar la TA y FC.
En el paciente con lesin medular podemos encontrarnos signos que nos
indiquen la presencia de un shock neurognico. Aparece en las lesiones
medulares altas, por encima de D10, en las que se produce una abolicin
de la actividad simptica con predominio vagal lo que provoca que el paciente presente: piel caliente y seca y una hipotensin severa acompaada
de bradicardia.
D. Valorar estado neurolgico.
Puntuacin de la GCS en sus tres apartados por separado.
Tamao y reactividad pupilar.
Valoracin de la funcin motora y sensitiva.
E. Exposicin de las lesiones y control de la hipotermia.

Valoracin secundaria
1. Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Enfermedades previas que puedan agravarse con el traumatismo.


Medicacin que est tomando.
Ultima comida ingerida.
Mecanismo lesional.
Uso de sistemas de proteccin.
Factores agravantes.

2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en el caso de los traumatismo vertebrales es necesario valorar.
Anlisis de la columna vertebral:
El primer segmento que valoraremos ser la regin cervical. Para ello
uno de los rescatadores realizar una traccin mantenida del cuello
mientras el segundo retira el collarn y procede a la inspeccin y palpacin del cuello buscando zonas con hematomas paravertebrales, laceraciones, deformidades, contracturas antilgicas, dolor o crepitacin a la
palpacin de las apfisis espinosas. Tras esta inspeccin e independientemente de su resultado colocaremos de nuevo el collarn cervical.
Posteriormente colocaremos al paciente en decbito lateral mediante
una movilizacin en bloque para poder realizar una adecuada inspeccin y palpacin de las regiones dorso-lumbares. Si se sospecha que
hay LMET es aconsejable no movilizar al paciente.
Anlisis neurolgico.
Valoracin motora. En la que se valorar:
Contracciones musculares voluntarias (ver tabla 1).
Respuesta involuntaria a los estmulos dolorosos.
Tono o resistencia muscular a los movimientos pasivos.
Valoracin sensitiva. Se explorar la sensibilidad tctil y dolorosa en
los puntos clave, tanto del lado derecho como del izquierdo (ver tabla 2).
Valoracin refleja:

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Reflejos tendinosos.
Cutneo abdominales.
Cremastrico.
Anales.
Reflejo cutneo-plantar.

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Urgencias traumatolgicas

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Traumatismo vertebral. Lesin meduloespinal traumtica

Extensin de la lesin. Toda lesin puede ser completa o incompleta


y de este grado de lesin depender el pronstico.
Lesin medular completa: hay prdida de funcin motora y sensitiva por debajo del nivel lesional.
Lesin medular incompleta: nos encontraremos con persistencia
de funcin motora o sensitiva por debajo del rea lesional, adems
nos encontraremos con signos de preservacin del rea sacra:
Sensibilidad perianal conservada y reflejo anal presente.
TABLA 1.

TABLA 2.

Valoracin motora

Valoracin sensitiva

C3-C4.
C5.
C6.
C8.
D1-D12.
L1-L2.
L3.
S2-S4.

C2-C3. Debajo del pabelln


auricular.
C4.
Borde superior del hombro.
C6.
Punta del pulgar.
C7.
Punta del dedo medio.
C8.
Punta del dedo meique.
D4.
Lnea intermamilar.
D6.
Borde inferior del esternn.
D10. Ombligo.
L1.
Cresta ilaca.
L3.
Encima de la rtula.
S1.
Punta del dedo gordo del pie.

Eleva el hombro.
Flexiona el brazo.
Extensin de la mueca.
Flexiona los dedos de la mano.
Realiza inspiraciones voluntarias.
Flexiona la cadera.
Extensin de la rodilla.
Contrae el esfnter rectal.

Puntuacin
O:
1:
2:
3:
4:
5:

Parlisis total.
Contraccin palpable o visible.
Movimiento activo con gravedad eliminada.
Movimiento activo contra la gravedad.
Movimiento contra alguna resistencia.
Movimiento contra una resistencia completa.

Puntuacin
0: Ausente.
1: Disminuida.
2: Normal.

3. Pruebas complementarias

Realizar ECG de 12 derivaciones.


Pulsioximetra.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.
Valorar la necesidad de determinar: Capnografa y Glucemia.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


1.

Medidas generales

Mantener permeable la va area.


Valorar administrar oxgeno alto flujo.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas de grueso calibre e iniciar perfusin de
lquidos e funcin de la situacin hemodinmica del paciente (mantener TAS
prxima a 90 mmHg).
Administrar analgsicos.
Administrar protectores gstricos: Ranitidina 50 mg/iv. u Omeprazol 40 mg/iv.

2.

Medidas especiales

Sin afectacin neurolgica.


Realizar una movilizacin/inmovilizacin especialmente cuidadosa del
paciente.
Con afectacin neurolgica
Valorar la necesidad de realizar IOT s:
Se sospecha la presencia de lesin medular alta (C4) con afectacin de
la funcin respiratoria.
Saturacin 02 <85%.
Saturacin 02 <90% que no remonta con 02 a alto flujo.
Gran trabajo respiratorio.
Administracin de corticoides: Metilprednisolona segn el protocolo recomendado por el NACIS III (National Acute Spinal Cord Injury Study).
Tratamiento iniciado antes de las 3 horas:
Bolo inicial: Metilprednisolona 30 mg/kg, disueltos en 100 ml de
SSF, a pasar en 15 minutos.
Dejar un periodo de descanso de 45 minutos.
Pauta de mantenimiento: Metilprednisolona 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas y suspender.
Tratamiento iniciado despus de las 3 horas.

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Bolo inicial: Metilprednisolona 30 mg/kg, disuelto en 100 ml de


SSF, a pasar en 15 minutos.

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Urgencias traumatolgicas

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Traumatismo vertebral. Lesin meduloespinal traumtica

Dejar un periodo de descanso de 45 minutos.


Pauta de mantenimiento: Metilprednisolona 5,4 mg/kg/hora durante 47 horas y suspender.
Evitar la hipotermia.
Manejo del shock medular.
Control de la Hipotensin:
Iniciar perfusin controlada de lquidos.
Si la hipotensin persiste una vez descartadas las lesiones sangrantes asociadas se puede administrar aminas vasoactivas: Dopamina: iniciar a 5 mcg/kg/min y aumentar hasta 10 mcg/kg/min si
fuese preciso.
Si la bradicardia es sintomtica se tratar inicialmente con atropina
(hasta 1,5-2 mg), si persiste se administrar dopamina a las dosis comentadas. Si no es efectivo est indicado colocar un marcapasos externo.
Valorar colocacin de sonda nasogstrica y vesical.
Realizar una movilizacin/inmovilizacin especialmente cuidadosa del paciente.

3.

Traslado

El traslado del paciente estable y sin lesin neurolgica se realizar en SVA al


hospital de referencia.
El paciente con lesin medular ese trasladar en SVA (valorar transporte en
HEMS) a Hospital de Referencia y preferentemente a Centro til, siempre previa confirmacin por CCU.
Valorar la necesidad de preaviso hospitalario.

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Traumatismo
torcico

 Introduccin
La importancia del traumatismo torcico viene dada por su elevada mortalidad
sobre todo debido a su frecuente asociacin a traumatismo abdominal y/o traumatismo craneoenceflico.

 Etiopatogenia
En cuanto a la etiopatogenia y clasificacin del trauma torcico se puede
hablar de:
T. torcico cerrado. Ocurre como consecuencia de golpes, compresiones y desaceleraciones. Es el ms frecuente en nuestro medio y ocurre
principalmente en accidentes de trfico, accidentes laborales y precipitaciones. Suele aparecer en el contexto de pacientes politraumatizados.
T. torcico abierto. Aparece como consecuencia de accidentes con objetos punzantes sobre todo, por arma blanca y menos frecuentemente por
arma de fuego. No suele asociarse a politraumatismos.

 Actitud diagnstica
En el mbito de la urgencia extrahospitalaria la valoracin del paciente con
trauma torcico consistir en realizar una adecuada valoracin inicial, siguiendo el
ABCD, haciendo especial hincapi en descubrir aquellas lesiones torcicas que
pueden comprometer la vida del paciente.

Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Taponamiento cardiaco.
Volet costal.
Rotura de grandes vasos.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Valoracin primaria
A. Permeabilizar la va area con control de la columna cervical.
Colocar al paciente en decbito supino mediante las maniobras adecuadas
manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco-pelvis.
Apertura y control de la va area.
Inmovilizacin cervical mediante traccin manual y collarn cervical.
B. Valorar ventilacin.
Exploracin del cuello y trax: Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
Descubrir las lesiones torcicas que puedan comprometer la vida del paciente.
Corregir los factores que puedan provocar hipoxia, el paciente debe mantener una Sat O2 >95%:
En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permeable y GCS >9 colocar mascarilla de oxgeno con una FiO2 50-100%.
En paciente inconsciente, con GCS <9 o que presente dificultad respiratoria que no pueda solucionarse con medidas bsicas, se debe realizar intubacin orotraqueal.
C. Valorar estado circulatorio.
Controlar las hemorragias externas mediante compresin directa.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas.
Iniciar perfusin de lquidos: cristaloides para mantener una TAs prxima a
90 mmHg.
Vigilar la tensin arterial y la frecuencia cardiaca.
D. Valorar estado neurolgico.
Puntuacin de la GCS en sus tres apartados por separado.
Tamao y reactividad pupilar.
E. Exposicin de las lesiones y control de la hipotermia.

Valoracin secundaria
1. Historia clnica

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Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo torcico

Enfermedades previas que puedan agravarse con el traumatismo.


Medicacin que est tomando.
ltima comida ingerida.
Mecanismo lesional.
Uso de sistemas de proteccin.
Factores agravantes.

2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en el caso del traumatismo torcico se valora especialmente la existencia de:

Inspeccin de heridas, hematomas, movimientos paradjicos.


Palpacin de enfisema subcutneo, crepitacin de arcos costales.
Percusin de matidez (hemotrax) o timpanismo (neumotrax).
Auscultacin cardiorrespiratoria: diferencias entre los hemitrax, disminucin
del murmullo vesicular, ruidos sobreaadidos, tonos cardiacos apagados.
Si se han colocado tubos de drenaje torcico deben ser revisados en este
momento.

3. Pruebas complementarias

Realizar ECG de 12 derivaciones.


Pulsioximetra.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.
Valorar la necesidad de determinar: Capnografa y Glucemia.

 Lesiones torcicas
Lesiones con gran riesgo vital
Neumotrax a tensin
El espacio pleural se llena de aire al romperse la pleura parietal. El aire entra
con cada inspiracin sin poder salir, provocando el colapso del pulmn y el despla-

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

zamiento de las estructuras mediastnicas, originando hipotensin por dificultad del


retorno venoso, shock y parada cardiaca.
La clnica se caracteriza por insuficiencia respiratoria aguda, dolor torcico,
cianosis e inestabilidad hemodinmica. En la exploracin se puede encontrar enfisema subcutneo, abolicin del murmullo vesicular, timpanismo, ingurgitacin yugular y desviacin traqueal al lado contralateral.

Neumotrax abierto
En este caso el aire penetra desde el exterior al espacio pleural por una herida
en la pared torcica, provocando el colapso del pulmn del mismo lado. Si el orificio de entrada es superior a 2/3 del dimetro de la trquea, el aire inspirado, genera un neumotrax progresivo que compromete la ventilacin pulmonar y el
retorno venoso.
La clnica es de dificultad respiratoria asociada a la presencia de una herida
soplante.

Hemotrax masivo
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Se considera masivo cuando
la sangre acumulada supera los 1.000 ml. Generalmente se asocia a un neumotrax originando un hemoneumotrax.
La clnica es de shock hipovolmico acompaado de insuficiencia respiratoria
grave sin ingurgitacin yugular. En la exploracin se objetiva hipotensin, shock y
abolicin del murmullo vesicular con matidez a la percusin.

Taponamiento cardiaco
Es una lesin que aparece ms frecuentemente asociada al trauma penetrante.
Se produce por la presencia de un cogulo en la herida que favorece el acmulo de
sangre en saco pericrdico y el consiguiente taponamiento.
Clnicamente cursa con hipotensin refractaria al tratamiento junto con ingurgitacin yugular (en hipovolemia severa puede faltar), tonos cardiacos apagados y
pulso paradjico. En el ECG se puede detectar alteraciones en el segmento ST y bajos voltajes.

Volet costal

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Aparece por la fractura de varias costillas consecutivas en dos o ms sitios diferentes de la caja torcica.

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo torcico

Cursa con insuficiencia respiratoria variable en funcin del dolor, la desestructuracin de la pared y la contusin subyacente. En la exploracin se aprecia como
un segmento de la pared torcica realiza un movimiento opuesto al que realiza resto de la caja torcica en cada movimiento respiratorio. A la palpacin se objetiva dolor y crepitacin.

Rotura de aorta
En muchas ocasiones es mortal en pocos minutos. En los casos en los que la
rotura del vaso no es completa, adems del shock hipovolmico, puede existir dolor torcico interescapular transfixivo que puede irradiar a hombro o epigastrio, diferencia de tensin arterial entre las extremidades y un soplo sistlico precordial.

Lesiones con menor riesgo vital


Fracturas costales
Son las lesiones ms frecuentes. Segn a que nivel asienten pueden hacernos
sospechar lesiones ms graves: 1. y 2. costilla se asocian a lesiones cervicales,
de grandes vasos mediastnicos y traqueobronquiales; las fracturas de los ltimos
arcos costales se asocian a lesiones abdominales.

Fractura esternal
Provoca dolor intenso a ese nivel y en ocasiones se objetiva deformidad. A veces se asocia a contusin miocrdica por lo que se debe monitorizar al paciente.

Contusin pulmonar
Aparece en casi todos los traumas torcicos de gravedad. Cursa con insuficiencia respiratoria de grado variable. Su diagnstico es radiolgico aunque se
puede sospechar cuando aparece una disminucin del murmullo vesicular.

Neumotrax simple
Aqu el diagnstico es radiolgico. Cursa con dolor intenso, disminucin del
murmullo vesicular, timpanismo y en ocasiones enfisema subcutneo. Es importante tener en cuenta que con la ventilacin mecnica se puede transformar en un neumotrax a tensin.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Contusin miocrdica
Es frecuente que aparezca en los traumas torcicos con fractura esternal asociada. Se caracteriza clnicamente por inestabilidad hemodinmica sin hipovolemia
y la presencia de arritmias. En el ECG pueden aparecer alteraciones del ST.

Rotura traqueobronquial
Clnica muy variable: desde asintomtico hasta insuficiencia respiratoria severa. El sntoma ms constante es el enfisema subcutneo acompaado de insuficiencia respiratoria y neumotrax uni o bilateral. La IOT en las lesiones traqueales
altas puede solucionar momentneamente el problema; pero en lesiones distales
o de bronquios principales puede agravar el cuadro al comenzar la ventilacin
mecnica.

Rotura diafragmtica
Lesin ms frecuente en el lado izquierdo. En la exploracin podemos encontrarnos con la presencia de ruidos gstricos en hemitrax izquierdo sin embargo, el
diagnstico es radiolgico.

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


1.

Medidas generales

Apertura y permeabilizacin de la va area.


Administrar oxgeno.
En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permeable y
sin insuficiencia respiratoria, colocar mascarilla de oxgeno con una FiO2
50-100%.
Se debe realizar intubacin orotraqueal en paciente con:

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Hipoxemia (Sat O2 <90%) que no mejora con O2 a alto flujo.


Hipercapnia no permisible.
Gran trabajo respiratorio: tiraje, bradipnea o taquipnea, hipoventilacin.
Es necesario descartar la presencia de un neumotrax a tensin antes
de proceder a la IOT.

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo torcico

Canalizar 1 2 accesos venosos de grueso calibre e iniciar la fluidoterapia necesaria para mantener TAs prxima a 90 mmHg.
Realizar una adecuada sedoanalgesia del paciente.

2.

Medidas especficas

Neumotrax a tensin.
Realizar toracocentesis diagnstica y teraputica en el 2. espacio intercostal lnea medio clavicular del lado afecto.
Valorar la colocacin de un Tubo de drenaje torcico (24-28 F) en 5. espacio intercostal lnea axilar anterior, borde superior de la costilla.
Neumotrax abierto.
Colocar un apsito vaselinado sobre la zona de la herida sellndolo slo
por tres lados. Se pedir al paciente que realice una respiracin profunda
y permanezca as unos segundos hasta que se coloque el apsito.
Si aparecen signos sugerentes de neumotrax a tensin, aplicar el tratamiento correspondiente.
Hemotrax masivo.
Valorar drenaje de la coleccin hemtica mediante la insercin de un tubo
de drenaje torcico (32-40 F) en el 5. espacio intercostal, lnea medio axilar, en pacientes con signos de hemotrax importante (>1.000 ml) o que
presenten signos de insuficiencia respiratoria grave.
Si durante el drenaje la situacin hemodinmica del paciente se deteriora
ser necesario clampar el tubo de drenaje para evitar que el paciente entre
en shock hipovolmico por la prdida de sangre a travs del drenaje
Taponamiento cardiaco.
En el mbito extrahospitalario como medida de contemporizacin previa a
una toracotoma quirrgica se puede hacer una pericardiocentesis por va
subxifoidea siempre en funcin de la situacin clnica del paciente, la respuesta a la infusin de lquidos y la distancia al hospital.
Rotura de grandes vasos.
Reposicin de volumen en funcin del estado hemodinmico.
Volet costal.
El tratamiento estar dirigido a controlar el dolor y a tratar la insuficiencia
respiratoria. Si la Insuficiencia respiratoria aguda es grave, deber valorarse la necesidad de realizar una IOT.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Fracturas costales y esternn.


Adecuado tratamiento del dolor y de la insuficiencia respiratoria.
En el caso de fractura esternal, descartar la existencia de contusin miocrdica asociada. El tratamiento de la misma es sintomtico.

3.

Traslado

Trasladar al paciente en SVA hasta el Hospital de referencia. Si la situacin del


paciente lo permite se intentar realizar el traslado del paciente en posicin de
semisentado o de antitrendelembourg.
Valorar traslado en SVB en pacientes estables que presenten como lesin fracturas costales y/o esternales.
Solicitar preaviso hospitalario en el caso de que el paciente presente patologa
torcica que pueda comprometer la vida del paciente.

 Tcnicas en traumatismos torcicos


Toracocentesis diagnstica
Permite diagnosticar la presencia de aire o sangre en el espacio pleural.

Material necesario

Campo estril (paos, gasas, guantes).


Jeringa de 20 ml.
Aguja intramuscular (4 cm de longitud y 25 G. de dimetro).
Antisptico (povidona yodada).
Anestsico local.

Tcnica
Si se sospecha que existe contenido lquido en la cavidad pleural se deber:

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Colocar al paciente en decbito supino, si es posible, con cabeza y tronco


elevados 30.
Esterilizar la zona de puncin.

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo torcico

El lugar de puncin ser en lnea medioaxilar a la altura de la mamila en


varones y del pliegue submamario en mujeres.
Se infiltra la piel, provocando un habn subcutneo. Posteriormente se introduce la aguja, conectada a una jeringa de 20 ml, perpendicular a la piel
y siempre por encima del reborde costal.
Al tiempo que se introduce la aguja se aspira hasta alcanzar el espacio
pleural y verificar la salida de lquido.
Si se sospecha la presencia de un neumotrax:
El lugar de puncin ser el 2. espacio intercostal en lnea medio clavicular, justo por el borde superior de la 3. costilla.
El resto del procedimiento es igual al anterior.

2. espacio intercostal

5. espacio intercostal

Toracocentesis teraputica
Est tcnica permite la descompresin de forma rpida y transitoria del Neumotrax a tensin.

Material necesario

Campo estril (paos, gasas, guantes).


Jeringa de 10 ml.
Catter del nm. 14-16 G.
Antisptico (povidona yodada).
Vlvula de Heimlich.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Tcnica
La puncin se realizar en 2. espacio
intercostal, lnea medioclavicular.
Se debe esterilizar la zona de puncin,
posteriormente se introduce, de forma
perpendicular, en la piel la aguja sobre
catter conectada a una jeringa con 10 ml
de SSF.
Al tiempo que se avanza se realiza una
suave aspiracin, en el momento que
se objetiven burbujas en el interior de
la jeringa se avanzar el catter y se retira la aguja.
Conectar al catter una vlvula de Heimlich.

Drenaje torcico
Esta tcnica permite evacuar colecciones anmalas en espacio pleural.

Material necesario

Campo estril (paos, gasas, guantes).


Bistur nm. 10.
Jeringas de 10 ml.
Tubos de drenaje torcico del nm. 20- 24 F para drenar neumotrax y 30-32
F para drenar hemotrax.
Vlvula de Heimlich.
Bolsa de diuresis.
Aguja recta y seda 00.
Mosquito.
Pinza de diseccin roma.
Anestsico local.
Antisptico.

Tcnica

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Colocar al paciente, si es posible, en posicin de decbito supino con elevacin de la cabeza y el trax unos 30. Elevar el brazo homolateral a la zona de
puncin.

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo torcico

La zona de puncin ser el 4-5 espacio intercostal, lnea medioclavicular (23 espacios intercostales por debajo de la areola mamaria en los hombres y por
debajo del pliegue mamario en mujeres).
Infiltrar con anestsico la zona de puncin.
En el punto donde se ha realizado la infiltracin se realiza una incisin de aproximadamente de 2 cm y se procede a la diseccin roma, mediante una tijera de
diseccin roma o mediante un mosquito, en direccin al borde superior de la
costilla inferior hasta llegar a la pleura parietal.
A travs de este trayecto se introduce el tubo de drenaje hasta la cavidad pleural. Una vez que se han introducido 2-3 cm centmetros se va retirando el trcar mientras se sigue introduciendo el drenaje 10-15 cm. Se debe dirigir hacia
el vrtice del pulmn en caso de neumotrax y hacia la base en hemotrax. Una
vez introducido hay que conectar el mecanismo valvular y comprobar la correcta situacin pidiendo al paciente que haga una inspiracin profunda.
Luego se debe fijar el tubo a la piel mediante sutura con seda.
Colocar una vlvula de Heimlich, sola si se drena un neumotrax y unida a una
bolsa de diuresis, con las esquinas superiores cortadas, si se drena un hemotrax o a un Pleurevac.

Pericardiocentesis
Permite realizar el tratamiento del taponamiento cardiaco.

Material necesario

Campo quirrgico estril.


Gasas.
Jeringa de 20 ml.
Llave de tres vas.
Catter sobre aguja de 16 G de 20 cm.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Tcnica
Colocar al paciente semincorporado unos 30-45.
Es imprescindible monitorizar al paciente: TA, FC, ECG.
Se localiza un punto 2 cm por debajo de la unin xifocondral izquierda, tras desinfectar el rea se infiltra un habn anestsico.
Se conecta el catter a la aguja a travs de una llave de tres vas.
Se deprime el abdomen con una mano y se punciona en el punto seleccionado, se avanza, formando un ngulo de 45, hacia el vrtice de la escpula izquierda aspirando continuamente. Se parar la progresin cuando aparezcan
alteraciones en el monitor o sangre en la jeringa.
Si la sangre obtenida es oscura y no muy abundante supondremos que estamos en el saco pericrdico as que dejaremos el catter y sacaremos la gua
metlica.
En caso de que la sangre salga de color rojo y con fluidez o se detectan alteraciones en el ECG, lo ms probable es que estemos en el ventrculo derecho por
lo que deberemos retirarlo.
Extraer 20-30 ml de sangre, si no hay ninguna alteracin, fijar el catter y cerrar la llave de tres pasos.
Si la sintomatologa reaparece bastara con abrir la llave de tres pasos y aspirar de nuevo.

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Traumatismo
abdominal

 Introduccin
El traumatismo abdominal es muy frecuente como consecuencia de accidentes
de trfico, accidentes laborales y precipitaciones.
La valoracin del abdomen es uno de los componentes ms crticos de la evaluacin del paciente lesionado. Las lesiones abdominales no reconocidas son una
causa de muerte prevenible.

 Clasificacin
La clasificacin de trauma abdominal se puede hacer en:
T. abdominal cerrado. No existe solucin de continuidad de la pared abdominal. Las lesiones son causadas en los rganos internos como consecuencia de:
Aumento de la presin intrabdominal. Provocan estallido de las vsceras.
Desplazamientos internos secundarios a aceleraciones o desaceleraciones bruscas. Provocan desgarros, sobre todo de las vsceras ms
mviles.
T. abdominal abierto. Son producidos por arma blanca, arma de fuego y
por asta de toro. Un caso especial seran los empalamientos. Se dividen en:
T. abdominal abierto penetrante. Es aquel en el que el agente causal
penetra en la cavidad abdominal atravesando el peritoneo parietal. No
implica necesariamente lesin de vscera intrabdominal.
T. abdominal abierto no penetrante. El agente causal no rompe el peritoneo parietal.

 Actitud diagnstica
En el mbito extrahospitalario no necesitamos llegar a un diagnstico preciso
pero s tenemos que tener un alto ndice de sospecha de lesin intrabdominal ya

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

que en muchas ocasiones queda enmascarada por la situacin clnica del paciente:
Intoxicacin etlica, drogas, lesin cerebral, de mdula o lesiones adyacentes como
costillas, columna o pelvis. Tras una valoracin inicial secuencial del paciente traumatizado (ABCDE), en la valoracin secundaria realizaremos una exploracin abdominal y plvica rigurosa.

Valoracin primaria
A. Permeabilizar la va area con control de la columna cervical.
Colocar al paciente en decbito supino mediante las maniobras adecuadas
manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco-pelvis.
Apertura y control de la va area.
Inmovilizacin cervical mediante traccin manual y collarn cervical.
B. Valorar ventilacin.
Corregir los factores que puedan provocar hipoxia, el paciente debe mantener una Sat O2 >95%:
En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permeable y GCS 9 colocar mascarilla de oxgeno con una FiO2 50-100%.
En paciente inconsciente, con GCS <9 o que presente dificultad respiratoria que no pueda solucionarse con medidas bsicas, se debe realizar intubacin orotraqueal.
C. Valorar estado circulatorio.
Controlar las hemorragias externas mediante compresin directa.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas.
Iniciar perfusin de lquidos: cristaloides para mantener una TAs prxima a
90 mmHg.
Vigilar la TA y FC.
D. Valorar estado neurolgico.
Puntuacin de la GCS en sus tres apartados por separado.
Tamao y reactividad pupilar.
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E. Exposicin de las lesiones y control de la hipotermia.

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo abdominal

Valoracin secundaria
1. Historia clnica

Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.
Enfermedades previas que puedan agravarse con el traumatismo.
Medicacin que est tomando.
ltima comida ingerida.
Mecanismo lesional.
Uso de sistemas de proteccin.
Factores agravantes.

2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en este caso se debe realizar una exhaustiva valoracin del abdomen y la pelvis.
Inspeccin de erosiones, hematomas, heridas, lesiones en banda.
Palpacin en busca de puntos dolorosos y signos de irritacin peritoneal,
percusin de matidez (hemoperitoneo), timpanismo (dilatacin gstrica) o
desaparicin de la matidez en la zona heptica (neumoperitoneo).
Auscultacin de los ruidos intestinales.
Evaluacin de estabilidad plvica mediante la compresin de bilateral y anteroposterior del cinturn plvico.
Exploracin de regin anal, perianal y glteos.
Las lesiones ms frecuentes se producen en el bazo, hgado y riones. Cada
lesin se caracteriza por dolor al nivel de la vscera afectada y signos de shock
segn el grado de afectacin.
Se debe sospechar lesin intrabdominal cuando hay:
Shock sin evidencia de sangrado externo, no explicable por otras lesiones.
Fractura de los ltimos arcos costales.
Heridas penetrantes en espalda.
Equimosis en zona de cinturn de seguridad.
Evidencia de fractura de pelvis.
Dolor referido al hombro izquierdo (posible rotura de bazo).
Hematuria.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

3. Pruebas complementarias
Realizar ECG de 12 derivaciones.
Pulsioximetra.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


1.

Medidas generales

Mantener va area permeable.


Administrar oxgeno a alto flujo.
Canalizar 1 2 vas venosa perifricas de grueso calibre e iniciar perfusin de
lquidos en funcin de la situacin hemodinmica del paciente (mantener TAs
90 mmHg). Si fuese necesario canalizar una va central, se debe evitar la vena
femoral.
Administrar analgsicos.
Valorar la colocacin de sonda vesical y nasogstrica, salvo que exista contraindicacin.

2.

Medidas especficas

Traumatismos cerrados
Traumatismo cerrado con estabilidad hemodinmica.
Colocar al paciente en decbito supino con las piernas discretamente flexionadas, salvo que exista contraindicacin.
Traumatismo cerrado con inestabilidad hemodinmica.
Tratamiento adecuado del shock.
Valorar la necesidad de IOT por inestabilidad hemodinmica.

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Si no existe contraindicacin, trasladar al paciente en posicin de Tredelembourg.

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo abdominal

Traumatismos abiertos
Traumatismo abierto sin evisceracin.
Cubrir la herida con gasas estriles.
Si no hay contraindicacin, trasladar en decbito supino con piernas flexionadas.
Traumatismo abierto con evisceracin.
No se debe intentar reintroducir las vsceras.
Es necesario proteger las vsceras mediante la colocacin sobre ellas de
compresas hmedas, calientes y estriles sin realizar excesiva compresin
sobre la herida.
En las grandes evisceraciones adems de la cobertura asptica, se puede
realizar una oclusin mediante la colocacin de una bolsa de material plstico encima de las compresas sellndola a la piel. El sellado se puede realizar mediante sutura mecnica.
Si no hay contraindicacin, trasladar al paciente en posicin de decbito
supino con las piernas flexionadas.

3.

Traslado

Traumatismos cerrados estables hemodinmicamente y Traumatismos abiertos


sin evisceracin trasladar en SVA o SVB al Hospital de referencia.
Traumatismos cerrados inestables hemodinmicamente y Traumatismos abiertos con evisceracin trasladar en SVA al Hospital de referencia. Valorar la posibilidad de traslado al Hospital ms prximo que cuente con Servicio de
Ciruga.

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Traumatismo
de extremidades

 Introduccin
Es frecuente que el paciente con Trauma Grave asocie lesiones en las extremidades. Estas lesiones no suelen suponer una amenaza para la vida del paciente por
lo tanto, su valoracin y tratamiento quedarn relegadas a la valoracin secundaria
excepto, si hay una fractura abierta con una lesin vascular que provoque un sangrado abundante y requiera tratamiento inmediato dentro de la valoracin primaria.

 Actitud diagnstica
Valoracin primaria
A. Permeabilizar la va area con control de la columna cervical.
Colocar al paciente en decbito supino mediante las maniobras adecuadas
manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco-pelvis.
Apertura y control de la va area.
Inmovilizacin cervical mediante traccin manual y collarn cervical.
B. Valorar ventilacin.
Corregir los factores que puedan provocar hipoxia, el paciente debe mantener una Sat O2 > 95%:
En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permeable y GCS 9 colocar mascarilla de oxgeno con una FiO2 50-100%.
En paciente inconsciente, con GCS <9 o que presente dificultad respiratoria que no pueda solucionarse con medidas bsicas, se debe realizar intubacin orotraqueal.
C. Valorar estado circulatorio.
Controlar las hemorragias externas graves mediante compresin directa.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Iniciar perfusin de lquidos: cristaloides para mantener una TAs prxima a


90 mmHg.
Vigilar la TA y FC.
D. Valorar estado neurolgico.
Puntuacin de la GCS en sus tres apartados por separado.
Tamao y reactividad pupilar.
E. Exposicin de las lesiones y control de la hipotermia.

Valoracin secundaria
1. Historia clnica

Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.
Enfermedades previas que puedan agravarse con el traumatismo.
Medicacin que est tomando.
ltima comida ingerida.
Mecanismo lesional.
Uso de sistemas de proteccin.
Factores agravantes.
Hallazgos iniciales: posicin en la que fue hallado el paciente, presencia de deformidades, hemorragia. Si ha existido amputacin es necesario conocer dnde se ha encontrado el segmento amputado y como ha sido conservado.

2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en el caso del traumatismo de extremidades se valora.

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Inspeccin. Con el paciente desvestido y visualizando las cuatro extremidades: Valorar la presencia de acortamientos, angulaciones, rotaciones,
contusiones, heridas, hematomas, quemaduras y coloracin de la piel.
Palpacin. Permite descubrir crepitaciones, puntos dolorosos y deformidades que hayan pasado desapercibidas en la inspeccin. Hay que palpar
todos los huesos largos, valorar la temperatura de la extremidad y los pulsos perifricos.

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo de extremidades

Movilizacin. Se debe intentar valorar la movilizacin activa del paciente. La imposibilidad para la movilizacin activa puede poner de manifiesto
lesiones msculo-tendinosas que no provocan deformidad. No se aconseja la movilizacin pasiva por el riesgo de dao sobreaadido.
Evaluacin neurolgica. Es necesario descartar la presencia de dficits
sensitivos que indican posibles lesiones en nervios perifricos.

3. Pruebas complementarias
Realizar ECG de 12 derivaciones. Si la lesin de extremidades es aislada bastar con determinar la frecuencia cardiaca.
Pulsioximetra.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.

 Tipos de lesiones
Contusin
Es una lesin en los tejidos blandos provocada por el impacto de un objeto romo y que no produce lesiones en la piel. Se suele acompaar de dolor local, hematomas o equmosis e inflamacin.

Fracturas
Es una prdida de la solucin de continuidad de los huesos. Adems del hueso, pueden estar afectadas otras estructuras como las piel, los msculos, tendones,
ligamentos, vasos sanguneos y nervios.
Por su importancia vital y funcional se clasifican en tres tipos:
Fracturas vitales (prioridad I). Estas fracturas tiene como caracterstica la
asociacin de una lesin sea con una lesin vascular que produce un
sangrado lo suficientemente importante como para poner en peligro la vida del paciente.
Fracturas funcionales (prioridad II). Son aquellas que ponen en peligro
la funcionalidad de la extremidad
Fracturas simples (prioridad III). Son las fracturas que no comprometen
ni la vida del paciente ni la funcionalidad de la extremidad.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Prioridad I

Prioridad II

Fracturas abiertas que presentan heridas Fracturas articulares.


muy sucias y anfractuosas acompaa- Luxaciones.
das de un sangrado importante.
Lesiones por
Fracturas bilaterales de fmur abiertas o
aplastamiento.
cerradas.
Fracturas abiertas
Fracturas de pelvis.
con poca herida
Lesiones con seccin vascular, con o
asociada.
sin fractura, prximas a articulaciones.

Prioridad III

Resto
de fracturas.

Amputaciones.

Fracturas ocultas
Algunas lesiones msculo-esquelticas pueden ir asociadas con otras alteraciones que no se detectan en la primera evaluacin, por lo que es preciso sospecharlas.
Contusiones de rodilla. Fracturas patelares o supracondleas de fmur
en pacientes con luxacin posterior de rodilla por una descarcelacin
brusca.
Lesiones en hiperextensin de la mueca. Pueden producir fracturas de
hmero proximales o distales, luxaciones de codo, de la clavcula y lesiones de la mano o mueca o de antebrazo distal.
Cada desde gran altura. Asocian fractura de calcneo, fractura-luxacin
posterior del tarso, fractura de platillos tibiales y fracturas vertebrales por
aplastamiento.
Lesiones bilaterales. Una alteracin evidente de una extremidad puede
distraer la atencin a la hora de buscar una lesin contralateral.
Fracturas de clavcula, escpula y hmero, as como la luxacin glenohumeral, pueden tener escasa repercusin en pacientes con lesiones torcicas asociadas.
Fracturas sin desplazamiento de antebrazo, pelvis o cuello de fmur pueden quedar ocultas por la musculatura que les rodea.

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Fracturas no desplazadas de maleolos, metacarpo, metatarso o falanges


que puedan pasar inadvertidas si hay edema de tejidos blandos circundantes (signo indirecto de fractura).

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo de extremidades

Luxacin y fractura-luxacin
La luxacin es una prdida de contacto permanente entre los extremos seos
de una articulacin, provocando una traccin neurovascular que puede poner en
peligro la vida de la extremidad.
La coexistencia de una luxacin asociada a una fractura de al menos uno de los
fragmentos seos de la articulacin supone un mayor riesgo de complicacin.

Amputacin traumtica
Supone la prdida traumtica de una extremidad o de un segmento de la misma y es la primera causa aislada de shock.
Si la reimplantacin del segmento es factible el paciente debe ser trasladado a
un centro sanitario adecuado teniendo en cuenta que la viabilidad del segmento es
de 4-6 horas y con hielo hasta 18 horas.

Lesiones del paquete neurovascular


Hay varios tipos de lesiones vasculares:
Seccin vascular. Aparece como ausencia de pulso distal asociado a
sangrado pulstil o hematoma pulstil.
Compresin vascular. Adems de la ausencia de pulso existe palidez y
frialdad distal.
Trombosis traumtica. Se presenta con signos y sntomas de una isquemia aguda.
Las lesiones de los nervios perifricos se puede producir por una lesin cerrada o por esquirlas seas que seccionan el nervio. Las lesiones producidas por estiramientos o compresin de las fibras nerviosas pueden desencadenar grados
variables de parlisis, que pueden ser parciales y temporales o totales y permanentes. En general, el dao por estiramiento tiene peor pronstico que por compresin.

 Actitud teraputica y propuesta de traslado


1.

Medidas generales

Iniciar medidas de estabilizacin inicial del paciente, en funcin de la gravedad


de las lesiones.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Control de va area y mantenimiento de una adecuada ventilacin.


Considerar la canalizacin de una va venosa.
Administrar analgsicos: AINEs y/o opiceos.

2.

Medidas especficas

Contusiones
No precisan de ninguna medida especfica

Fracturas
Inspeccionar el foco de fractura. Si existe una herida limpiar con suero fisiolgico y cubrir con apsitos estriles. Si existe hemorragia activa se debe realizar compresin directa del punto sangrante.
Si existe una fractura abierta se proceder a la limpieza de zona con suero fisiolgico evitando reintroducir los fragmentos de hueso expuestos y se cubrir con apsitos estriles.
Palpar los pulsos distales:
Pulsos presentes:

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Seleccionar la frula ms adecuada (tipo y tamao). Para inmovilizar


adecuadamente el foco de fractura es necesario incluir las articulaciones vecinas. En las fracturas donde no sea posible colocar frulas (hmero, hombro, pelvis y 1/3 superior de fmur) se utilizar como zona
rgida de apoyo el propio cuerpo.
Realizar una traccin y contra-traccin de la extremidad sobre su eje
longitudinal con la finalidad de alinear los fragmentos sin buscar la reduccin.
Comprobar que con la maniobra anterior no se han perdido los pulsos
distales. En el caso de prdida, se retira la traccin y se inicia de nuevo la secuencia.
Colocar frula de inmovilizacin. Es necesario retirar la ropa y adornos
de la extremidad que se va a inmovilizar y colocar la frula procurando
dejar una pequea porcin de la extremidad libre para valorar los posibles trastornos vasculo-nerviosos.
Comprobar nuevamente los pulsos perifricos. Si se han perdido se
debe retirar la frula y reiniciar nuevamente todas las maniobras.

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Urgencias traumatolgicas

Traumatismo de extremidades

Vigilar durante el traslado la aparicin de cambios en la coloracin y


sensibilidad que indiquen la presencia de un compromiso vascular.
Pulsos perifricos ausentes:
Seleccionar la frula ms adecuada.
Valorar la existencia de una posible lesin vascular:
Si se trata de una seccin vascular: Inmovilizar y priorizar su traslado.
Si se trata de una compresin vascular: Realizar traccin al eje y
comprobar si se recupera el pulso distal. Si el pulso no se recupera se inmovilizar al paciente y se priorizar su traslado.

Luxaciones
El manejo no se diferencia del utilizado en las fracturas salvo por la siguiente
particularidad:
En las luxaciones y las fracturas-luxaciones est contraindicada la traccin
al eje y la extremidad se inmovilizar en la misma posicin y angulacin en
la que es encontrada.
Existe una excepcin a esta actitud, valorar la traccin al eje si no hay pulso desde el principio y/o el tiempo de traslado es alto.

Amputaciones
Controlar la hemorragia.
Recoger el segmento amputado y envolverlo en gasas estriles, a continuacin
se introducir en una bolsa de plstico que deber ser sellada para que quede
lo ms estanca posible y por ltimo se depositar todo en un recipiente con
agua a una temperatura de 4 C (esto se consigue mediante una mezcla de hielo y agua: 2/3 de hielo y 1/3 de agua).

Sndrome compartimental

3.

Traslado

La eleccin del medio de traslado se realizar en funcin de la gravedad del paciente: SVA y/o SVB.

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Otras
urgencias

Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

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Analgesia y sedacin
en el paciente adulto

 Introduccin
El dolor y la ansiedad se presentan reiteradamente en las personas atendidas
en los servicios de urgencias intra y extrahospitalarios. Aliviar el sufrimiento de los
pacientes supone la misin ms importante del personal sanitario que trabaja en estos servicios.
Para conseguir una sedacin y analgesia y adecuadas es necesario que se
cumplan una serie de condiciones:
Conocimiento adecuado de los frmacos, analgsicos, sedantes y relajantes musculares, que habitualmente se utilizan en el mbito de la urgencia.
Eleccin del frmaco ms adecuado para cada enfermo.
Vigilancia cuidadosa del paciente tras la administracin de los frmacos
analgsicos, sedantes y relajantes musculares.

 Usos clnicos de los relajantes musculares,


sedantes, hipnticos y los analgsicos
Intubacin
El compromiso de la va area supone una de las causas ms habituales de
morbi-mortalidad en los pacientes gravemente enfermos o con trauma grave. Su
manejo mediante la intubacin endotraqueal (IET) supone una de las tcnicas teraputicas ms destacadas en la medicina de urgencias y emergencias.
En nuestro medio, el mtodo utilizado habitualmente para el aislamiento de la
va area es la Intubacin orotraqueal (IOT). A excepcin de los pacientes que se encuentren en PCR o presenten un coma profundo sin tono muscular, es necesario
contar con una ayuda farmacolgica. La administracin de frmacos sedantes-hipnticos y/o relajantes musculares permitir facilitar la intubacin, hacerla ms tolerable al enfermo y evitar los efectos indeseables de la misma.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Secuencia Rpida de Intubacin (RSI)


El concepto de RSI hace referencia al empleo de frmacos hipnticos, sedantes y relajantes musculares por va intravenosa junto a la realizacin de una serie de
maniobras, que permitirn una intubacin rpida y segura tanto en pacientes mdicos como en pacientes traumticos.
Existe una contraindicacin formal en el uso de la RSI: cuando se prev que la
IET puede resultar muy dificultosa o impracticable. En estos casos se podr optar
por la intubacin mediante sedacin sin relajacin muscular y/o la utilizacin de
dispositivos alternativos.

Procedimiento de RSI
1. Comprobar que todo el material necesario para realizar la tcnica est preparado.
Baln autoinflable con bolsa reservorio y mascarilla facial conectada a una
fuente de oxgeno.
Aspirador de secreciones y sondas de aspiracin.
Laringoscopio.
Tubos endotraqueales comprobados.
Fiadores, lubricante, jeringas y cinta para fijar el tubo.
Dispositivos alternativos para manejo de va area.
Pinzas de Magill.
2. Evaluar la posibilidad de una va area difcil. En situaciones de emergencia los
datos que ms pueden orientar sobre la presencia de una va area difcil son:
Cuello corto y grueso.
Distancia entre los incisivos superiores respecto a los inferiores menor de
3 cm (2 dedos).
Distancia tiro mentoniana menor de 6 cm o tres dedos.
Mallampati 2.
3. Preoxigenacin.
Permite crear una reserva de oxgeno en los pulmones, hasta que la intubacin
endotraqueal sea completa. La oxigenacin al 100% en adultos durante 2-3 min
permite una apnea de 3-4 min antes de que se produzca la desaturacin.

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En pacientes con una ventilacin adecuada se administrar O2 a travs de


una mascarilla con reservorio.

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

En pacientes en apnea o ventilacin inadecuada se les ventilar con baln


autoinflable con bolsa reservorio y mascarilla facial conectada a una fuente de O2. Aplicar presin cricoidea (maniobra de Sellick).
4. Monitorizar al paciente: FC, TA, ECG y Sat O2.
5. Canalizar una va venosa perifrica.
6. Considerar premedicacin del paciente.
Atropina. Permite controlar la bradicardia que aparece como respuesta
vagal a la hipoxia y a la administracin de drogas. Se administrar atropina 0,01 mg/kg (dosis min. 0,5 mg en adulto y 0,1 mg en nios) en:
Nios y adolescentes. Es muy recomendable su administracin previa o asociada a la administracin de succinilcolina.
Adultos. Su uso est recomendado si se precisa administrar ms de
una dosis de succinilcolina o presentan bradicardia en el momento de
la IET.
Fentanilo. Su administracin a dosis de 1-3 mcg/kg permite:
Reducir la dosis del hipntico que se administra.
Prevenir la respuesta presora (hipertensin y taquicardia), especialmente cuando se presupone que esta puede tener consecuencias perjudiciales en el paciente (pacientes hipertensos, enfermedades
cardiovasculares severas, taquiarritmias).
7. Administrar sedante-hipntico.
La eleccin del frmaco sedante debe adaptarse a la edad y a la patologa
de base y situacin hemodinmica del paciente.
El frmaco seleccionado se administrar en forma de bolo iv. y tras su administracin se realizar la maniobra de Sellick.
8. Administrar relajante muscular.
Por su corto periodo de latencia y su corta duracin de accin el relajante
muscular de eleccin es la Succinilcolina a dosis de (1-2 mg/kg). Cuando
su uso est contraindicado se deber valorar el uso de otros relajantes no
despolarizantes.
9. Comprobar la adecuada relajacin muscular.
La desaparicin de las fasciculaciones, la apnea y la relajacin mandibular
indican la conveniencia de intentar la IET.
10. Colocar la cabeza del paciente en la posicin correcta.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

11. Realizar IET.


Cada intento de intubacin no debe superar 20-30 s, vigilando el ECG y la
Sat O2. Si se fracasa en el intento se debe ventilar con bolsa y mascarilla
durante 30 s y se debe intentar de nuevo. Tras tres fracasos considerar utilizar dispositivos alternativos.
12. Cuando se infla el baln de neumotaponamiento, suspender la presin cricoidea y fijar el tubo.
13. Tratar las arritmias y/o la hipertensin arterial si apareciesen.
14. Iniciar ventilacin mecnica y considerar la sedacin y relajacin mantenidas.
Administrar una dosis de carga y posteriormente iniciar una perfusin de
sedante y analgsico.
Relajante no despolarizante: slo dosis de carga.

Sedoanalgesia del paciente con ventilacin mecnica


La sedoanalgesia resulta esencial en este proceso ya que adems de conseguir
la adecuada adaptacin al respirador, permitir controlar la agitacin y el dolor, mejorar la tolerancia del tubo, provocar amnesia y promover el reposo muscular.

Sedacin
La asociacin ms recomendada es utilizar: Midazolam o Propofol asociados a
Fentanilo.
Como alternativa puede utilizarse Ketamina, sobre todo, en grandes quemados,
politraumatizados, hipovolemia severa y patologa asmtica.
Los barbitricos se utilizarn solo en el status epilptico y la Hipertensin intracraneal refractaria a otros tratamientos.
La pauta de administracin, ms recomendada, de estos frmacos es mediante la perfusin continua. Se suele iniciar con una dosis de carga previa y despus
con una infusin continua del frmaco seleccionado; si la sedacin es insuficiente,
se administrar una nueva dosis de carga y se aumentar el ritmo de perfusin.

Relajantes musculares

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El uso de estos frmacos en el paciente ventilado mecnicamente viene marcado por una serie de indicaciones:

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

Inadaptacin mecnica a pesar de la sedoanalgesia.


Facilitar la ventilacin mecnica en determinadas patologas.
Prevenir el barotrauma y los espasmos musculares.
Oxigenacin dificultosa.
Mantener al paciente inmvil y disminuir las demandas metablicas.

Los relajantes musculares de eleccin en este caso son: Vecuronio, Rocuronio


y Cisatracurio. Todos ellos pueden ser administrados en perfusin continua, pero se
prefiere su administracin en forma de dosis de carga, repetibles si es necesario.
La monitorizacin de estos pacientes debe ser constante con el fin de descubrir posibles efectos secundarios o la aparicin de complicaciones.
Escala de sedacin en el paciente ventilado mecnicamente.
Nivel 1.
Nivel 2.
Nivel 3.
Nivel 4.
Nivel 5.
Nivel 6.
Nivel P.

Agitado, incontrolado, peligran vas y tubos.


Activo, movimientos controlados, ojos abiertos.
Somnoliento, ojos cerrados, responde a rdenes verbales.
Dormido, responde con lentitud a estmulos verbales.
Dormido, responde nicamente a estmulos dolorosos o aspiracin traqueal.
Dormido, sin respuesta a estmulos dolorosos o aspiracin traqueal.
Paciente paralizado, no valorable.

Sedoanalgesia del paciente con ventilacin espontnea


Entre las indicaciones para realizar una adecuada sedoanalgesia en el paciente consciente encontramos:
Paciente con dolor leve-moderado postraumtico: analgsicos menores.
Paciente con dolor intenso agudo secundario a quemaduras extensas, politraumatizado, lesiones profundas en tejidos blandos y patologa visceral:
analgsicos opiceos y si hay ansiedad o agitacin asociar sedantes.
Agitacin y ansiedad en paciente no crtico: neurolpticos y benzodiacepinas.
Agitacin y ansiedad en paciente crtico, que impide la adecuada valoracin, dificulta su manejo teraputico y provoca mayor deterioro: sedacin.
El procedimiento ms til para conseguir una adecuada sedoanalgesia , evitando efectos indeseables, es mediante la titulacin intravenosa de los frmacos en
funcin de la respuesta del paciente. Se recomienda usar la dosis mnima efectiva
y valorar efecto antes de administrar una nueva dosis.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Si se quiere prolongar la sedoanalgesia se puede optar por la perfusin continua.


Las combinaciones de frmacos que pueden usarse son:
Midazolam y Fentanilo. Es la pauta ms empleada. Ambos presentan el
mismo periodo de latencia y su duracin es similar. Su asociacin permite
disminuir las dosis necesarias y adems, ambos disponen de antagonista.
Propofol y Fentanilo. Esta pauta est menos ensayada, sin embargo se ha
demostrado til y segura en pacientes sin alteraciones cardiovasculares.
Ketamina y Midazolam. El uso de la ketamina viene limitado por su capacidad para producir alucinaciones (que se controlan con la asociacin
a midazolam) y para aumentar las secreciones respiratorias (que se controla con la administracin de atropina). Sin embargo constituye una buena alternativa a las pautas anteriores en los pacientes politraumatizados y
grandes quemados.
Evidentemente la eleccin de una u otro frmaco depender de la situacin clnica del paciente. Adems, siempre se debe tener presente la probabilidad de depresin respiratoria al sedar a un paciente crtico, por tanto es necesario tener
previsto el material necesario para realizar ventilacin-intubacin.

 Analgsicos
Analgsicos no opiceos
cido Acetil Saliclico (AAS)
(Adiro, Inyesprin)
Presentaciones
Adiro: comprimidos de 100 y 300 mg.
Inyesprin: (Acetilsalicilato de lisina): vial 900 mg equivalente a 500 mg de AAS.
Indicaciones principales
Analgesia en dolor osteoarticular leve-moderado.
Dosis

300

AAS. 0,5-1 g/4-6 h vo. Dosis mxima 4-6 g/da.


Acetilsalicilato de lisina. 900-1.800 mg/4-6 h im. iv.
Dosis mxima 7.200 mg/da.

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

Contraindicaciones principales
Alergia a AAS. Sensibilidad cruzada con otros AINEs. Ulcus gastroduodenal.
Hemorragia digestiva activa. Discrasia hemtica. Enfermedad heptica grave.
Insuficiencia renal grave. Historia de broncoespasmo, rinitis o urticaria por
AINEs.
Efectos secundarios
Dispepsia, erosin gastrointestinal y ulcus, hemorragia digestiva. Reacciones
de hipersensibilidad con broncoespasmo en asmticos.

Diclofenaco (Voltaren, Diclofenaco EFG)


Presentacin
Ampolla de 3 ml con 75 mg (1 ml = 25 mg).
Comprimidos 50 mg.
Indicaciones
Indicado como analgsico, especialmente en el dolor asociado a inflamacin.
Cuando se precisa AINE en paciente anticoagulado. Clico renal. Dismenorrea
primaria.
Dosis
Va oral: 50 mg/8 h.
Va rectal: 100 mg/24 h.
Va intramuscular: 75 mg/24 h. No est aprobado para uso iv. La administracin im. a veces causa irritacin local.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad. Asma con intolerancia a AINEs. Ulcus pptico.
Efectos secundarios
Epigastralgia, nuseas. Ulcus gastroduodenal y hemorragia digestiva. Cefalea,
mareo, somnolencia. Erupciones cutneas y urticaria. Aisladamente insuficiencia renal aguda y hepatitis.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Ketorolaco Trometamol (Droal, Tonum,Toradol)


Presentacin
Ampolla de 1 ml con 10 mg y 30 mg.
Comprimido de 10 mg.
Indicaciones
Es el AINE con mayor potencia analgsica escasa accin antiinflamatoria y antitrmica. Dolor agudo moderado. Dolor severo asociado a opioides, permitiendo menor dosis de stos. Dolor severo con contraindicacin de opioides.
Dosis
Se puede administrar por va iv., im.
Dosis inicial:
Va parenteral: 10-30 mg/6-8 h im, iv.
Va oral: 10 mg/6 h con dosis mxima de 40 mg/da y no ms de 5-7 das.
Dosis de mantenimiento:
Bolos de 15-30 mg/6-8 h im, iv. Administrar en bolo lento (>30 s).
Perfusin 5 mg/h iv.
Preparacin:
Dilucin para bolos: 1 ampolla en 9 ml de SSF (1 ml = 3 mg).
Dilucin para perfusin: 1 ampolla (30 mg) en 100 ml de SSF (1 ml =
0,3 mg), iniciar perfusin a 17 ml/ h (mx. 90 mg/da, durante 2 das).
En mayores de 65 aos, peso <50 kg o insuficiencia renal se reduce la dosis:
15 mg/6 h (mx. 60 mg/da, durante 2 das). En insuficiencia heptica disminuir dosis un 25%.
No mezclar en la misma jeringa con morfina, meperidina, prometazina o hidroxicina (precipita).
La accin analgsica comienza a los 10 min, con un efecto mximo entre la 1.
y 3. hora y una duracin de 6-8 horas.
Contraindicaciones

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Hipersensibilidad (sensibilidad cruzada con AAS y otros inhibidores de prostaglandinas). Ulcus activo. Hemorragia cerebral. Ciruga vascular mayor. Coagulopatas. Precauciones: asma, insuficiencia renal y tratamiento con heparina.

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

Efectos secundarios
Menores que otros AINEs. Dispepsia, epigastralgia, nuseas, hemorragia digestiva (escaso riesgo en tratamientos cortos). Vrtigo, mareo, cefalea, desorientacin.

Metamizol (Nolotil, Lasan)


Presentacin
Cpsula de 575 mg.
Ampolla de 5 ml con 2 g.
Indicaciones principales
Dolor leve-moderado (mayor accin analgsica que salicilatos). Dolor clico
(espasmoltico). Fiebre que no responde a otros antitrmicos.
Dosis
Va oral: 0,5-2 g/6-8 h.
Va parenteral: 1-2 g/6-8 h im., iv. lento, vigilando TA.
Dosis mxima: 6-8 g/da.
Contraindicaciones
Alergia. Agranulocitosis por frmacos. Anemia aplsica. Dficit de Glucosa6P-deshidrogenasa. Porfiria.
Efectos secundarios
Reacciones de hipersensibilidad con erupcin urticariforme y riesgo de shock
anafilctico. Broncoespasmo en asmticos. Somnolencia. Va venosa puede
producir hipotensin y epigastralgia. Bajo riesgo de hemorragia digestiva (similar al paracetamol). Riesgo pequeo de agranulocitosis.

Paracetamol (Termalgin, Dolo-stop, Proefferalgan, Perfalgan)


Presentaciones
Comprimido 500 mg, 650 mg, 1 g.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Viales (Proefferalgan) 5 ml con 1 g y 2 g (equivalente a 500 mg y 1 g de paracetamol, respectivamente) y viales (Perfalgan) de 100 ml con 1 g.
Indicaciones
Dolor leve moderado como alternativa a otros AINES por hipersensibilidad o
riesgo de sangrado. Efecto sinrgico con opioides en el tratamiento del dolor
severo. De eleccin en embarazo.
Dosis
0,5-1 g/4-6 h vo., iv.
Dilucin para uso iv. de los viales que necesitan se reconstituidos: 1 vial de 1
2 g en 100 ml de SSF. Preparacin del frmaco para va venosa: precisa ser
reconstituido inmediatamente antes de su administracin, pues la estabilidad
de la solucin es de 15 minutos.
Dosis mxima: 4 g/da.
Efectos secundarios
No alergia cruzada con salicilatos. Pocos efectos secundarios Erupciones
exantemticas y urticaria. Leucopenia, trombopenia y anemia hemoltica. Toxicidad heptica y renal slo con ingesta masiva, superior a 10-15 g.

Analgsicos opiceos
Cloruro Mrfico (Cloruro Mrfico Braun, Morfina Serra)
Presentacin
Ampollas:
1% 1 ml (10 mg/ml).
2% 1 ml (20 mg/ml).
2% 2 ml (40 mg/ml).
Indicaciones

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Es el analgsico de primera eleccin en dolor de origen coronario (IAM), sobre todo anterior, en el caso del IAM inferior o infero-posterior o Bloqueo AV
se usar con precaucin, asocindolo a atropina o sustituyndolo por meperidina. Edema agudo de pulmn. Dolor agudo severo postraumtico.

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

Dosis
Se puede usar por va iv., im., sc.
Dosis inicial:
E.A.P. 2-5 mg iv. Repetible cada 5-30 min hasta un total de 20 mg. Usar
con precaucin si la TAS <100 mmHg.
Dolor IAM. Dosis de 3 mg iv. cada 5-15 minutos hasta el control del dolor o aparicin de efectos secundarios. La dosis mxima aconsejada es de
15-20 mg.
Dolor agudo postraumtico. Estndar: 3-5 mg. Ajustada por peso 50-150
mcg/kg iv. en bolo, repetible a los 15 min, hasta control del dolor o aparicin de efectos secundarios.
Dosis de mantenimiento:
Bolos de 1-2 mg/6-8 h iv.
Perfusin continua de 15-60 mcg/kg/h.
Preparacin:
Dilucin para bolos: diluir 10 mg en 9 ml de SSF (1 mg = 1 ml).
Dilucin para perfusin: diluir 10 mg (1 amp. 1%) en 100 ml de SSF (1 ml
= 0,1 mg).
Sus efectos se revierten con Naloxona
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco, EPOC, depresin respiratoria.
Efectos secundarios
Depresin respiratoria: ms acusada en pacientes con antecedentes de broncopata crnica y si se asocia a frmacos depresores del centro respiratorio
(benzodiacepinas). No suele aparecer si el dolor es muy intenso ni si se asocia a insuficiencia cardiaca izquierda.
Efectos vagotnicos (hipotensin y bradicardia): ms frecuente en el IAM infero-posterior. De aparecer estos efectos se asociar atropina. Si son tan marcados que obligaran a la sustitucin del opiceo, se sustituir por tramadol
(Adolonta) o meperidina (Dolantina).
Somnolencia, sedacin y alteracin del estado mental.
Nuseas y vmitos.

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Fentanilo (Fentanest, Actiq)


Presentacin
Ampolla de 0,15 mg, 3 ml (1 ml = 50 mcg).
Cpsulas para chupar con aplicador bucofarngeo de 200, 400, 600 mg y 1 g.
Indicaciones
Est indicado en la analgesia de dolor severo con I. Respiratoria o inestabilidad hemodinmica. Analgesia en el gran quemado. Asociado a sedantes en la
intubacin. No libera histamina, por ello puede administrarse en pacientes con
broncoespasmo.
Dosis
Dosis de carga:
Estndar: 0,1 mg iv. (2 ml).
Ajustado por peso: 1-2 mcg/kg iv.
Dosis de mantenimiento:
Bolos de 0,1 mg hasta conseguir analgesia o 25-100 mcg (0,5-2 ml)/4-6 h iv.
Perfusin: 0,3-1,5 mcg/kg/h con aumentos de 0,5 mcg/kg/h, segn respuesta.
Preparacin:
Dilucin para perfusin: diluir 1 ampollas en 47 ml de SSF (1 ml = 3 mcg).
Tras su administracin intravenosa, su accin se inicia a los 30 s y se hace mxima a los 2-3 min. La duracin del efecto es de 20-40 min.
Sus efectos revierten con Naloxona.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios son poco frecuentes:

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Depresin respiratoria: su efecto sobre la ventilacin suele ser mnimo a


dosis comunes y siempre que no coexistan intoxicacin etlica o administracin de drogas sedantes, sobre todo benzodiacepinas.

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

Puede provocar rigidez muscular, especialmente de la pared torcica si se


utilizan dosis superiores a 5-10 mcg/kg. Se revierte con naloxona y relajantes musculares.
No suele provocar alteraciones cardiovasculares, excepto bradicardia por
estmulo vagal o hipotensin si se administra en pacientes con intoxicacin
etlica o drogas concomitantes.
Produce nuseas, vmitos e hipotensin con menos frecuencia que la
morfina.

Meperidina (Dolantina)
Presentacin
Ampolla de 2 ml con 100 mg (1 ml = 50 mg).
Indicaciones
til como analgsico en pacientes con respiracin espontnea. Analgesia en
IAM sobre todo de localizacin inferior, con bradicardia y aumento del tono vagal. Dolor asociado a espasmo biliar (menor espasmo del esfnter de Oddi).
Dosis
Dosis de carga:
Estndar: 50-100 mg im, iv, sc.
Ajustada por peso: 0,3-1 mg/kg; repetible cada 5-10 minutos hasta control
de dolor.
Dosis de mantenimiento:
Bolos de 50-100 mg/4-8 h.
Perfusin: 0,15-0,7 mg/kg/h.
Preparacin:
Dilucin para bolo: 1 ampolla en 8 ml de SSF.
Dilucin para perfusin iv: 2 ampollas (4 ml = 200 mg) en 100 ml de SG
5% o SSF.
Sus efectos se revierten con Naloxona
Contraindicaciones principales
Alergia. Tratamiento con IMAOs. Insuficiencia renal. Flutter o fibrilacin auricular salvo con respuesta ventricular lenta o bloqueo avanzado. Precauciones:

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Depresin respiratoria/EPOC grave, insuficiencia heptica, hipotiroidismo, Addison, drogodependencia y convulsiones, taquicardia supraventricular.
Efectos secundarios
Severos efectos hemodinmicos (depresin miocrdica), efecto atropin-like,
vasodilatacin perifrica e hipotensin arterial. Somnolencia, desorientacin,
agitacin, temblor. Metabolito (Normeperidina) con efecto convulsivante, y que
se acumula en insuficiencia renal. Depresin respiratoria. Nuseas, vmitos,
estreimiento, retencin urinaria. Dependencia en tratamientos crnicos.

Tramadol (Adolonta)
Presentacin
Cpsula de 50 mg.
Ampolla de 2 ml con 100 mg (1 ml = 50 mg).
Indicaciones principales
Dolor moderado agudo y crnico. til en dolor neuroptico
Dosis
Dosis de inicio:
50-100 mg/6 h vo., im., iv., sc.
Dosis de mantenimiento:
Perfusin continua: 12-15 mg/h.
Preparacin:
Dilucin para bolo iv.: 1 ampolla en 100 ml de SSF a pasar en 20 minutos
para evitar nuseas.
Dilucin para la perfusin: 1 ampolla en 100 ml de SSF 1 ml = 1 mg. Infundir a 12-15 ml/h.
Dosis mxima: 400 mg.

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Solucin incompatible con otras soluciones inyectables de diclofenaco, indometacina, diacepam, fenilbutazona, piroxicam y salicilatos.

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

Contraindicaciones principales
Alergia. Insuficiencia renal. Tratamiento con IMAOs simultneo o reciente (15 das).
Efectos secundarios principales
Los mismos que otros opioides pero de menor intensidad. Nauseas, vmitos,
sequedad de boca, cefalea, vrtigo, sudoracin. En infusin intravenosa rpida
puede provocar hipotensin, nuseas y vmitos. Bajo potencial de generar depresin respiratoria, dependencia y sndrome de deprivacin tras la administracin de naloxona.
Analgesia en distintas situaciones.
Gran quemado
Quemado profundo con extensin >25%;
inestabilidad hemodinmica:
Ketorolaco.
Fentanilo.
Quemaduras superficiales no extensas:
Ketorolaco.
Metamizol.
Tramadol.
Cloruro mrfico.
Insuficiencia respiratoria
Fentanilo.
Inestabilidad hemodinmica
Fentanilo.
Infarto agudo de miocardio
IAM anterior: Cloruro mrfico.
IAM infero-posterior y vagotona: Meperidina.

 Sedantes
Ninguno de estos agentes est libre de producir depresin cardiovascular, sobre todo en pacientes hipovolmicos o hipotensos.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Etomidato (Sibul, Hypnomidate)


Presentacin
Ampolla 20 mg en 10 ml.
Indicaciones
Hipntico no barbitrico. No produce liberacin de histamina ni broncoespasmo. Disminuye el flujo cerebral (40%) y consumo de oxgeno cerebral en un
45%, reduciendo la PIC.
Utilizado en:
Induccin y mantenimiento de anestesia, sobre todo en pacientes politraumatizados con inestabilidad hemodinmica.
Sedacin para cardioversin en enfermos con inestabilidad cardiovascular.
Dosis
Dosis inicio:
Dosis de induccin anestsica: 0,2-0,3 mg/kg i.v.
Dosis de sedacin: 0,06 mg/kg iv.
Dosis de mantenimiento:
No est indicado en dosis repetidas ni en perfusin continua.
Inicio de accin 35-40 s, con un efecto mximo a los 60 s y una duracin de 310 min.
Contraindicaciones
Alergia, Inmunosupresin, sepsis.
No se recomienda su uso en embarazo, lactancia, ni menores de 10 aos.
Efectos secundarios

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Mioclonas en un 45% de los pacientes; trismus, que se corrige con la administracin previa de benzodiacepinas (0,3 mg/kg iv. de midazolam) Nauseas y
vmitos. Depresin respiratoria dosis dependiente. Acumulacin en insuficiencia heptica y renal.

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

Ketamina (Ketolar)
Presentacin
Vial de 500 mg en 10 ml (1 ml = 50 mg).
Indicaciones
Inductor de anestesia general, sobre todo en pacientes con inestabilidad hemodinmica o status asmtico. Sedacin y analgesia. Broncodilatador.
Dosis
Dosis de inicio:
Dosis induccin: 1-2 mg/kg iv. (en bolo lento de 2-3 min) 5-10 mg/kg im.
Dosis analgsica/sedacin: 0,2-1 mg/kg iv. (en bolo lento de 2-3 min)
2,5 mg/kg im.
Dosis de mantenimiento:
Anestesia: 25-75 mcg/kg/min iv.
Sedacin/analgesia: 5-20 mcg/kg/min iv.
Inicio de accin en 30-60 s por va iv. y en 5 min por va im., el efecto mximo se
alcanza al 1 min iv. 5-20 min im. Su duracin es de 10-15 min iv. y 15-25 min im.
Contraindicaciones
Alergia, TCE con hipertensin intracraneal, HTA severa, Cardiopata isqumica,
I. cardiaca, Eclampsia y preclampsia. Intoxicacin por cocana. Traumatismo
ocular.
Efectos secundarios
Fenmenos psquicos como alucinaciones, que disminuyen con la administracin previa de benzodiacepinas (0,3 mg/kg de Midazolam). Aumento del consumo de oxigeno por el miocrdico (por aumento del tono simptico).
Aumento de la PIC. Aumento de la presin intraocular. Aumento de las secreciones respiratorias (se recomienda premedicar con 0,5 mg de Atropina). Laringoespasmo. Depresin respiratoria dosis dependiente.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Midazolam (Dormicum)
Presentacin
Ampollas 15 mg/3 ml (1 ml = 5 mg).
5 mg/5 ml (1 ml = 1 mg).
Indicaciones
Sedacin consciente en pacientes agitados. Sedacin prolongada en pacientes
intubados. Disminuye PIC. Tiene efecto amnsico y relajante muscular.
Dosis
Posibilidad de administracin iv., im., sc., e intranasal.
Dosis inicial:
Sedacin consciente:
Va intravenosa: 0,025-0,1 mg/kg. Se recomienda su administracin
fraccionada con bolus de 2 mg cada 2-4 min hasta conseguir sedacin
deseado.
Va intramuscular: 0,05-0,2 mg/kg.
Sedacin para IOT: 0,1-0,2 mg/kg iv.
Dosis de mantenimiento:
0,1-0,4 mg/kg/h iv.
Preparacin
Dilucin para perfusin: diluir 50 mg (10 ml) en 40 ml de SSF (1 ml = 1 mg).
En ancianos y en I. Heptica disminuir la dosis el 25%.
Su inicio de accin es a los 1-3 min por va intravenosa y 5-10 min por va intramuscular. El efecto mximo se consigue a los 3-5 min iv. y a los 15-30 min im. Su
duracin es de 30-80 min/iv., im.
Contraindicaciones

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Alergia, Insuficiencia respiratoria, Glaucoma de ngulo estrecho, Miastenia


gravis, Intoxicacin etlica.

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

Efectos secundarios
Depresin respiratoria (riesgo en ancianos, desnutridos, obesos, EPOC, y a
partir de dosis de 9-10 mg (0,15 mg/kg). Hipotensin en pacientes hipovolmicos. Hipo. Naseas. Dolor en el punto de inyeccin.

Propofol (Diprivn)
Presentacin
Ampolla de 200 mg en 20 ml (1 ml = 10 mg).
Vial 500 mg en 50 ml (1 ml = 10 mg).
1 g en 50 ml (1 ml = 20 mg).
1 g en 100 ml (1 ml = 10 mg).
Necesita conservacin en nevera.
Indicaciones
Induccin y mantenimiento de la anestesia general en pacientes estables hemodinmicamente o hipertensos. Sedacin de corta duracin. Est indicado en
los TCE puros sin inestabilidad hemodinmica (disminuye la PIC y el metabolismo cerebral). No produce broncoespasmo.
Dosis
Dosis de inicio:
Sedacin: 0,25 mg/kg iv. en bolo lento (30 s).
Induccin:
14-55 aos: 1,5-2,5 mg/kg.
>55 aos: 1-1,5 mg/kg Iv.
Dosis de mantenimiento:
Sedacin: 1-4 mg/kg/h.
Induccin:
14-55 aos: 4-10 mg/kg/h.
>55 aos: 2-5 mg/kg/h.
Inicio de accin: 30-40 s. Efecto mximo: 1 min. Duracin: 5-10 min.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Contraindicaciones
Alergia al huevo. Embarazo y parto.
Efectos secundarios
Depresin cardiovascular, disminuye la TA, FC y gasto cardiaco. Puede desencadenar o empeorar inestabilidad hemodinmica sobre todo en infusin rpida. Deprime el centro respiratorio.

Tiopental sdico (Penthotal. Tiobarbital. Pentotal sdico)


Presentacin
Vial de 500 mg para disolver en 10 ml de agua destilada (1 ml = 50 mg).
Vial de 1 g para disolver en 20 ml de agua destilada (1 ml = 50 mg).
Indicaciones
Barbitrico de accin ultracorta utilizado en la induccin y mantenimiento de
la anestesia general en pacientes hemodinmicamente estables. Anticonvulsivante utilizado en el status epilptico refractario a otros tratamientos. Tratamiento de la HIC refractaria a otros tratamientos. Coma barbitrico.
Dosis
Dosis inicial:
Dosis de induccin: 3-5 mg/kg iv.
Anticonvulsivante: 1-2 mg/kg iv. hasta cese de las convulsiones.
Dosis de mantenimiento:
3 mg/kg/h.
Preparacin:
Dilucin para perfusin: 1 amp. (1 g) en 40 ml de SSF (1 ml = 20 mg).
Inicio de accin en 30-40 s, con una duracin de 5-15 min.
Contraindicaciones
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Alergia, Porfiria, EPOC, Asma, Shock.

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

Efectos secundarios
Margen teraputico muy estrecho. Depresin respiratoria dosis dependiente.
Broncoespasmo 2. a liberacin de histamina. Produce vasodilatacin (hipotensin) y reduce la contractilidad cardiaca. Cefalea.
Sedacin en distintas situaciones.
TCE aislado
Propofol.
Etomidato.
Estatus epilptico
Tiopental.
Propofol.
Midazolam.
Estatus asmtico
Ketamina.
Midazolam.
Propofol.
Agitado
Midazolam.
Propofol.
Hipotensin severa
Etomidato.
Ketamina.
Midazolam.
Hipotensin arterial ligera sin TCE
Etomidato.
Ketamina.
Midazolam.
Hipotensin ligera + hipovolemia + TCE
Etomidato.
Midazolam.
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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Escala de sedacin Ramsay.


Nivel 1-3. Paciente despierto.
Nivel 1. Paciente ansioso, agitado y/o intranquilo.
Nivel 2 Cooperativo, orientado, tranquilo.
Nivel 3 Slo responde a rdenes.
Nivel 4-6: Paciente dormido.
Nivel 4: Respuesta rpida a estmulos.
Nivel 5: Respuesta lenta a estmulos.
Nivel 6: Ausencia de respuesta a estmulos.

 Relajantes musculares
Bloqueantes despolarizantes
Actan como agonistas de mayor afinidad que la acetil-colina sobre los receptores de la placa motora. Por ello tras su administracin provocan inicialmente una
excitacin de msculo (fasciculaciones) y tras ello parlisis del msculo.
Los anticolinestersicos no revierten el bloqueo y si pueden empeorarlo.

Sucinilcolina (Anectine, Mioflex)


Presentacin
Ampolla de 100 mg en 2 ml (1 ml = 50 mg).
Vial de 500 mg para diluir en 10 ml de agua destilada (1 ml = 50 mg).
Indicaciones
Intubacin de pacientes con alto riesgo de regurgitacin o aspiracin bronquial.
Dosis
Dosis inicial: 1-2 mg/kg por va iv. 2-3 mg/kg por va im.
Dosis sucesivas: si se necesita una nueva dosis para un segundo intento de intubacin debe administrarse una dosis inferior 0, 5 mg/kg iv., debindo asociarse a Atropina (0,5-1 mg iv.).

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Tras su administracin aparecen fasciculaciones que indican la despolarizacin de


las fibras musculares y por tanto su inicio de accin (30-60 s 2-3 min im.), fina-

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

lizadas estas el paciente permanece totalmente paralizado durante 5-10 min iv. y 1020 min im.
Contraindicaciones
Quemados con ms del 20% de SCQ. Politraumatismos y quemaduras de ms
de una semana de evolucin. Traumatismo ocular penetrante. Glaucoma. Enfermedades neuromusculares como distrofia o miotona. Hiperpotasemia. Enfermedad pulmonar o insuficiencia respiratoria.
Efectos secundarios
Fasciculaciones: son ms evidentes en los pacientes jvenes, pueden inducir
mialgias posteriores de varios das de duracin, elevacin de la presin intragstrica e intraocular.
Hiperpotasemia: la elevacin del potasio tras su administracin es de aproximadamente de 0,5 mEq/l, pero en presencia de determinadas patologas (miopatas
congnitas o adquiridas, grandes quemados, sepsis, trauma musculoesqulticos
graves) la elevacin puede ser de hasta 5 mEq/l causando arritmias graves o
asistolia.
La Hipertermia maligna es una complicacin rara. Se manifiesta como taquicardia, hipertermia, acidosis metablica, hipercapnia, cianosis, hiperpotasemia, mioglobinuria, arritmias y coagulopata.
Elevacin de la PIC: Este es un hecho que ha generado mucha controversia. La
precurarizacin con agentes no despolarizantes previene los incrementos. De
forma similar el uso previo de agentes hipnticos, tiopental, propofol o etomidato, evitan los incrementos de la PIC.
Trismus.

Bloqueantes no despolarizantes
Estos agentes se encargan de bloquear de forma competitiva los receptores
neuromusculares de la acetilcolina. Los ms usados son: pancuronio, vecuronio,
atracurio, cisatracurio, rocuronio y mivacurio.

Pancuronio (Pavuln)
Presentacin
Ampolla de 4 mg en 2 ml (1 ml = 2 mg).

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Indicaciones
Coadyuvante en la anestesia general para relajar los msculos esquelticos y
para facilitar la IET y la ventilacin mecnica.
Dosis
Dosis de carga: 0,1 mg/kg iv.
Dosis sucesiva: 0,04 mg/kg iv. No se recomienda perfusin por el riesgo de
acumulacin.
Inicio de accin: 3-5 min con una duracin de 45-90 min.
Contraindicaciones
Alergia al pancuronio, I. renal.
Efectos secundarios
Precisa reducir dosis en insuf. renal y heptica. Produce taquicardia, hipertensin. En su uso simultneo con antidepresivos tricclicos, aumenta el riesgo de
arritmias ventriculares.

Vecuronio (Norcuron)
Presentacin
Ampolla de 4 mg.
Vial de 10 mg liofilizado con 5 ml de agua para diluir.
Indicaciones
Coadyuvante en la anestesia general para relajar los msculos esquelticos y
para facilitar la IET y la ventilacin mecnica. De eleccin en pacientes hemodinmicamente inestables.
No necesita nevera para su conservacin.
Dosis
Dosis inicio:

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De carga: 0,1 mg/kg iv.


Sucesivas: 0,02 mg/kg iv. a los 30 min de la dosis inicial y luego cada 15 min.

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

Dosis de mantenimiento:
0,06 mg/kg/h iv.
Preparacin:
Dilucin para dosis de mantenimiento: 30 mg (15 ml) en 35 ml de SSF
(1 ml = 0,6 mg).
Inicio de accin: 2-3 min. Duracin 30 min.
Contraindicaciones
Alergia, I. heptica grave.
Efectos secundarios
Hipotensin, bradicardia, arritmias, depresin respiratoria.

Atracurio (Tracrium)
Presentacin
Ampollas 25 mg en 2,5 ml.
50 mg en 5 ml.
Indicaciones
Coadyuvante en la anestesia general para relajar los msculos esquelticos y
para facilitar la IET y la ventilacin mecnica.
Dosis
Dosis de inicio:
De carga: 0,4 mg/kg.
Sucesivas: 0,1-0,2 mg/kg iv. cada 30 min.
Dosis de mantenimiento:
0,6 mg/kg/h.
Preparacin:
Dilucin para dosis de mantenimiento. Diluir 1 ampolla de 5 ml (50 mg) en
45 ml de SSF (1 ml = 1 mg).
Inicio de accin: 2-4 min. Duracin del efecto: 30-40 min.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Contraindicaciones
Hipersensibilidad.
Efectos secundarios
Sofocos, eritema, prurito, urticaria. Raramente provoca hipotensin, hipertensin o Bradicardia. Broncoespasmo si se utilizan dosis altas o si se asocia a
tiopental.

Cisatracurio (Nimbex)
Presentacin
Ampollas 5 mg en 2,5 ml.
10 mg en 5 ml.
20 mg en 10 ml.
Indicacin
Coadyuvante en la anestesia general para relajar los msculos esquelticos y
para facilitar la IET y la ventilacin mecnica.
Dosis
Dosis de inicio:
0,15 mg/kg.
Dosis de mantenimiento:
Bolo de 0,03 mg/kg, prolonga aproximadamente 20 min el bloqueo neuromuscular.
Inicio de accin: 2-4 min. Duracin: 30 min.
Contraindicaciones
Alergia al atracurio, cisatracurio o cido bencilsulfnico.
Efectos secundarios
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Bradicardia, hipotensin, sofocos, eritema, prurito, urticaria.

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Otras urgencias

Analgesia y sedacin en el paciente adulto

Rocuronio (Esmeron)
Presentacin
Ampollas 50 mg en 5 ml (1 ml = 10 mg). - 100 mg en 10 ml (1 ml = 10 mg).
Indicaciones
Coadyuvante en la anestesia general para relajar los msculos esquelticos y
para facilitar la IET y la ventilacin mecnica. Util en intubacin rpida cuando
la succinilcolina est contraindicada.
Dosis
Dosis de inicio:
De carga: 0,6-1,2 mg/kg iv.
Sucesivas: 0,1-0,6 mg/kg iv. cada 20 min aproximadamente.
Dosis de mantenimiento:
0,6 mg/kg/h.
Preparacin:
Dilucin para perfusin: Disolver 50 mg (5 ml) en 45 ml de SSF (1 ml = 1 mg).
Inicio de accin 1-2 min si se utilizan dosis de 0,6 mg/kg, pero si se incrementa la
dosis a 1 mg/kg se consigue un tiempo de latencia de 45 s (similar al conseguido
con succinilcolina a dosis de 1,5 mg/kg). La duracin es de 20-60 min.
Contraindicaciones
Alergia.
Efectos secundarios
Hipertensin, taquicardia (15%). Ms raro es la aparicin de broncoespasmo,
depresin respiratoria, reacciones alrgicas.

Mivacurio (Mivacron)
Presentacin
Ampollas 10 mg en 5 ml (1 ml = 2 mg). - 20 mg en 10 ml (1 ml = 2 mg).
Indicaciones
Coadyuvante en la anestesia general para relajar los msculos esquelticos y
para facilitar la IET y la ventilacin mecnica.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

No necesita nevera para su conservacin


Dosis
De carga: 0,15 mg/kg iv. en bolo lento.
Sucesivas: 0,1 mg/kg iv.
Inicio de accin: 1-1,5 min. Duracin: 15-20 min.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al mivacurio u otros agentes bencilisoquinolnicos.
Efectos secundarios
Bradicardia, arritmias, hipertensin, depresin respiratoria, rubefacin, eritema
leve, urticaria.
Bloqueantes neuromusculares y situaciones especiales.
Geriatra:
Disminuye la eliminacin de Pancuronio, Vecuronio y Rocunorio. En general el inicio
de la accin es ms tardo.
Insuficiencia renal:
Est disminuida la eliminacin de Pancuronio, y de Vecuronio si son dosis repetidas.
Disminuye la eliminacin de Mivacurio (disminuye la actividad de las colinesterasas).
Embarazo:
No se modifica la dosis.
Insuficiencia heptica:
Actividad de las esterasas. Vecuronio, Rocuronio y Pancuronio: >duracin del efecto.
Enfermedades cardiovasculares:
Vecuronio es seguro.
Enfermedades neuromusculares:
Contraindicada la succinilcolina. En la miastenia gravis y el Sd. de Eaton-Lambert dar
Atracurio y Vecuronio a 1/5 de la dosis inicial estndar.
Corticoterapia:
Disminuye el efecto de Pancuronio y Vecuronio (mecanismo desconocido).
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Actuacin sanitaria en accidentes


de mltiples vctimas

 Introduccin
En nuestro medio cada vez son ms frecuentes los accidentes en los que se producen mltiples vctimas: accidentes de trfico o ferrocarril, incendios, derrumbes, etc.
El personal sanitario que se enfrentar a este tipo de incidentes debe ser capaz
de ofrecer una respuesta coordinada y organizada. Para conseguir esto, es necesario elaborar planes de actuacin que permitan a los equipos sanitarios establecer
una sistemtica de actuacin que les sirva no solo para gestionar el caos organizativo sino tambin, para atender el mayor nmero de vctimas posible.

 Definicin
Accidentes Mltiples Vctimas (AMV)
Existen varias definiciones sobre lo que debe ser considerado como Accidente de Mltiples Vctimas y aunque no existe ninguna uniformidad en ellas, todas
coinciden en presentar este tipo de incidentes como:
Un acontecimiento de aparicin brusca e inesperada.
Un acontecimiento que aparece con relativa frecuencia.
Puede ser resuelto con los sistemas de emergencia locales sin producirse un desequilibrio entre las necesidades y los recursos (en esto se diferencia de las catstrofes).
En la Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y len los AMV. Se clasifican, segn el nmero y gravedad de las vctimas, en varios niveles (tabla 1).
Nivel I. El incidente provoca al menos 3 vctimas crticas o hasta 10 de
diversa gravedad.
Nivel II. El incidente provoca entre 4 y 10 vctimas crticas o hasta 25
personas con lesiones de diversa gravedad.
Nivel III. Todo aquel incidente que supere el Nivel II tanto en nmero de
vctimas como en disponibilidad de recursos requirindose recursos extraordinarios.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

TABLA 1.
Nivel de AMV

Nmero de vctimas

Nivel I

3 vctimas crticas.
10 vctimas de diversa gravedad.

Nivel II

4-10 vctimas crticas.


11-25 vctimas de diversa gravedad.

Nivel III

Supera al nivel II

 Actitud ante un accidente de mltiples vctimas


En este tipo de incidentes es necesario establecer una sistemtica de actuacin
distinta a la que habitualmente se utiliza para atender al resto de urgencias y emergencias.
Las actuaciones sanitarias se van a dividir en dos fases (ver tabla 2):
Actuaciones organizativas. En esta fase deben ponerse en prctica una
serie de medidas encaminadas a coordinar la actuacin sanitaria, controlar el escenario donde se ha producido en incidente, distribuir los espacios asistenciales y establecer la ubicacin de los medios mviles
necesarios para apoyar las tareas sanitarias.
Actuaciones asistenciales. En esta fase se realizarn todas aquellas acciones necesarias para clasificar a las vctimas, iniciar maniobras de soporte vital avanzado y realizar la evacuacin hacia los centros sanitarios.
TABLA 2.
Actuacin sanitaria en un AMV

Actuaciones organizativas

Coordinacin

Control
del escenario

Actuaciones asistenciales

Clasificacin

Evacuacin

Asistencia
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Otras urgencias

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Actuacin sanitaria en accidentes de mltiples vctimas

Actuaciones organizativas
Los accidentes con mltiples vctimas estn caracterizados por la aparicin sbita de una gran confusin organizativa. Por este motivo, es necesario que el pri mer equipo sanitario que llega a la zona del incidente, antes de realizar cualquier
actividad asistencial, ponga en marcha una serie de acciones destinadas a organizar y dirigir las intervenciones sanitarias. Las actividades a desarrollar sern diferentes segn la cualificacin del personal que forma ese primer equipo.

Equipo de SVB
Si son los primeros en llegar sern los responsables sanitarios hasta que llegue
el primer equipo de SVA o el primer equipo de Atencin Primaria. Sus funciones son:
1. Informar al CCU sobre:

Tipo y caractersticas del incidente.


Extensin y caractersticas del terreno donde ha ocurrido.
Identificar los posibles riesgos aadidos.
Nmero aproximado de vctimas y gravedad de las lesiones.

2. Si en el lugar del incidente estn presentes las FOP se les solicitar que establezcan los permetros de seguridad necesarios. Si estos equipos no estuviesen presentes el balizamiento y sealizacin de la zona ser realizado
por el personal del SVB.
3. Evitar las evacuaciones incontroladas.
4. Comenzar el primer triaje (mtodo SHORT). Agrupar a las victimas segn
el color.
5. Comenzar la estabilizacin con tcnicas de SVB de las vctimas con etiqueta roja: Colocar collarn y apertura de la va area y compresin de heridas
sangrantes.
6. Tras la llegada de los equipos de SVA, se pondrn a las rdenes del Mando Sanitario y/o del Jefe del PMA.

Equipo de SVA
Mdico
El mdico del primer equipo SVA que llegue al lugar del incidente asumir el
Mando Sanitario. Esta funcin deber ser llevada a cabo hasta la resolucin completa del incidente o hasta que sea relevado por otro compaero designado por el
Jefe de Sala del CCU. En esta fase sus funciones sern:

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

1. Realizar una inspeccin rpida de la zona con el fin de obtener los siguientes datos:

Tipo y caractersticas del incidente.


Extensin y caractersticas del terreno donde ha ocurrido.
Identificar los posibles riesgos aadidos.
Nmero aproximado de vctimas y gravedad de las lesiones.
Estimacin de los recursos sanitarios y no sanitarios necesarios.

2. Comunicar los datos obtenidos al Centro Coordinador de Emergencias Sanitarias.


3. Solicitar, si la situacin lo requiere, el envo del Bal de asistencia a mltiples vctimas.
4. Contactar, si estuvieran presentes, con los recursos sanitarios no especializados: personal de los Centros de Atencin Primaria y los equipos de SVB para:
Valorar la informacin que puedan proporcionar.
Solicitar a estos servicios que:
Eviten las evacuaciones masivas.
Renan a todos las personas ilesas y los heridos leves que puedan caminar solos y los trasladen hacia la zona asignada para ubicar a estos pacientes.
Presten asistencia a vctimas, en la zona asistencial que se les asigne.
5. Abrir la Bolsa de AMV y repartir los chalecos consiguiendo as, asignar determinadas tareas al personal sanitario interviniente. Una misma persona
puede hacerse cargo de varias tareas (ver organigrama).
6. Contactar con la persona que ha sido designado como Mando Unico y/o
con los mandos de los otros servicios intervinientes: Mando de los equipos de seguridad, Mando de los equipos de salvamento (ver organigrama).
Es necesario establecer cuales van a ser los espacios de trabajo y los cometidos de cada servicio.
7. Asegurarse que puede comunicarse adecuadamente con:
Su propio equipo.
Con los mandos de los otros servicios intervinientes.

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8. Organizar junto con el resto del equipo el despliegue sanitario. Se debe


crear una zona donde se puedan recibir a los pacientes, clasificarles, realizar la asistencia sanitaria y por ltimo organizar su traslado, es decir se trata de disponer un Puesto Mdico Avanzado (PMA).

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Otras urgencias

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Actuacin sanitaria en accidentes de mltiples vctimas

Puesto de Mando Avanzado


Mando nico

Mando de Equipos
de Seguridad

Mando Sanitario

Mando de Equipos
de Salvamento

Jefe de PMA
Jefe de
Clasificacin

Jefe de
Evacuacin

Responsable de
Ambulancias

Consejos para montar un PMA.


Ubicacin del PMA
Se debe situar prximo al rea de salvamento.
Debe estar los suficientemente cerca de esta zona como para facilitar el camilleo de
vctimas, pero lo suficientemente lejos como para no verse afectado por los peligros
reales o potenciales.
El terreno donde se disponga debe ser firme, seco y prximo a las vas de comunicacin.
Debe tenerse en cuenta adems las condiciones climatolgicas y de luminosidad.
Estructura del PMA

Un lugar en el suelo sealizado y dividido con lonas de colores.


Varios vehculos de SVA colocados en semicrculo.
Una tienda de despliegue rpido.
Construcciones existentes en la zona.

Distribucin del PMA


Deben crearse las siguientes zonas:
rea de seleccin de vctimas.
rea de asistencia a vctimas, que debe tener varios espacios:
Zona para la asistencia a vctimas con etiqueta roja.
Zona para la asistencia a vctimas con etiqueta amarilla.
Zona para la asistencia a vctimas con etiqueta verde (esta zona puede estar ubicada en un lugar prximo rea asistencial y no dentro de esta, al tratarse de pacientes cuya asistencia puede demorarse).
Puesto de Carga de Ambulancias.
Idealmente debera contar con una zona donde crear el Puesto de Mando Sanitario.
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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Enfermero/a
El personal de enfermera deber:
1. Sealizar, mediante conos o banderas, la zona que se ha establecido como
rea de socorro. y que ser utilizada para realizar el despliegue sanitario.
2. Organizar junto con el resto del equipo el despliegue sanitario.
Tcnico de Transporte Sanitario. Auxiliar
Sus funciones sern:
1. Si en la zona no existe personal sanitario de Atencin Primaria o de los
Equipos de SVB deber:
Evitar las evacuaciones masivas.
Reunir a todos las personas ilesas y los heridos leves que puedan caminar solos y los trasladen hacia la zona asignada para ubicar a estos
pacientes.
2. Si en la zona estn presentes los equipos anteriores deber ayudar al resto del equipo a facilitar el despliegue sanitario.
Tcnico de Transporte Sanitario. Conductor
1. Si no hay en la zona ningn responsable de las FOP, su misin inicial ser la
de sealizar y balizar adecuadamente la zona del incidente hasta la llegada del
personal de seguridad encargado de realizar esta funcin.
2. Si en la zona estn presentes las FOP, el conductor ser designado como Responsable de Ambulancias. Deber hacerse cargo de la ubicacin y funcionamiento del Puesto de Espera de Ambulancias, teniendo en cuenta las siguientes
consideraciones:

328

Este Puesto de Espera debe estar ubicado en la denominada rea de Base.


Ser el lugar dnde se concentren todas las ambulancias desplazadas al
lugar.
El acceso a esta zona deber estar convenientemente sealizado. Adems,
deber ser un acceso fcil para evitar que los vehculos realicen maniobras
para entrar o salir.
Se debe evitar que los vehculos aparquen colapsando la entrada o salida
de otros.
Si es posible, deben establecerse zonas de estacionamiento distintas para
las ambulancias de SVA y las de SVB.

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Otras urgencias

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Actuacin sanitaria en accidentes de mltiples vctimas

No se deber permitir que ningn conductor abandone el vehculo, que deber permanecer con el motor en marcha.
No se permitir la entrada de ninguna ambulancia al rea de socorro
salvo que:
Sea necesario transportar personal y/o material sanitario.
Su presencia sea solicitada por el Responsable de Evacuacin para iniciar el traslado de pacientes.
Se necesite una unidad de SVA para formar el Puesto Mdico Avanzado.
3. Informar al Responsable de Evacuacin y/o a su ayudante del nmero y caractersticas de las ambulancias disponibles.
4. Ser adems el encargado de recepcionar y clasificar el material sanitario que
llegue al rea base. Adems, deber informar al Jefe de PMA de la llegada de
dicho material.

Actuaciones asistenciales
Primer equipo de SVA
Por lo general, el mismo equipo de Soporte Vital Avanzado que realiza las actividades organizativas deber iniciar la clasificacin, asistencia y evacuacin de
paciente. Estas funciones deben ser asumidas hasta que se produzca la incorporacin sucesiva de nuevos equipos de SVA y SVB, momento en el que se deber realizar un reparto de tareas.
Mdico
Inicialmente deber asumir las siguientes funciones:
Jefe de PMA.
Supervisar al Jefe de Triaje, Jefe de Evacuacin, Oficial de Evacuacin, Responsable de Ambulancias y todo el personal con funciones
asistenciales que trabaje en el PMA.
Valorar la posibilidad de asignar personal sanitario para realizar el
rescate medicalizado, de aquellas vctimas que as lo precisen. La medicalizacin del rescate obliga a adoptar las medidas de autoproteccin necesarias y seguir los consejos de los equipos de rescate.
Debe hacer una estimacin del personal sanitario que necesita para
prestar asistencia y lo distribuir en cada una de las zonas en las que
se ha dividido el rea asistencial del PMA (rojos, amarillos, verdes)

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Mdico asistencial.
Hasta que llegue otros recursos, iniciar la asistencia sanitaria en el
rea de tratamiento, limitndose a la asistencia imprescindible para
mantener la vida del paciente: control de va area, infusin de cristaloides, control de hemorragias externas, analgesia precoz e inmovilizacin.
Jefe de Evacuacin:
Realizar el segundo triaje (segn el Trauma Score Revisado) para poder establecer la prioridad de evacuacin de cada vctima. Cumplimentar la tarjeta de triaje anotando los datos de filiacin del paciente,
el tratamiento realizado y la prioridad de evacuacin.
Solicitar la ayuda del Tcnico de Transporte Sanitario- Auxiliar (Oficial de Evacuacin), que ser la persona encargada de colaborar en las
labores de evacuacin.
Controlar la operatividad del Puesto de Carga de Ambulancias.
Deber conocer el nmero y caractersticas de los vehculos disponibles para iniciar la evacuacin.
Preparar a la vctima para el transporte, informando al personal responsable de su traslado sobre de las necesidades de la vctima durante el mismo.
Contactar con el CCU para:
Solicitar el centro sanitario de destino de los pacientes.
Informar de los datos que precise para que ste mantenga un registro de actividad de ambulancias, identificacin de la vctima, prioridad, recurso que realiza el traslado, hora de inicio de traslado y
hospital al que se dirige.
Enfermero/a
Deber asumir las siguientes funciones:
Jefe de Triaje.

330

Dependiendo de las caractersticas del incidente y de la presencia o no


de riesgos la clasificacin de los pacientes se podr realizar en el rea
de salvamento o en el rea de seleccin. Esta clasificacin se realizar segn el START.
Identificar mediante tarjetas de triaje y dirigir a las vctimas al rea
de tratamiento.

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Otras urgencias

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Actuacin sanitaria en accidentes de mltiples vctimas

Mantener informado al Jefe del PMA del nmero y prioridades asistenciales de las vctimas.
Tras finalizar la clasificacin de vctimas ayudar al mdico en las funciones de asistencia a las vctimas.
Tcnico de Transporte Sanitario. Auxiliar
Sus funciones sern:
Apoyar al resto del equipo en las labores asistenciales.
Oficial de Evacuacin, apoyando al Jefe de Evacuacin:
Ser el encargado de controlar y organizar el Puesto de Carga de Ambulancias.
Deber conocer el nmero y caractersticas de los vehculos disponibles para iniciar la evacuacin.
Se pondr en contacto con el Responsable del Puesto de Espera de
Ambulancias (Responsable de Ambulancias) solicitndole que enve
hasta el Puesto de Carga el vehculo sanitario que le indique el Jefe de
Evacuacin.
Ser el encargado de recopilar los nmeros de registro de las tarjetas
de triaje de los pacientes que son evacuados.
Cumplimentar la Hoja de Registro de Traslado de Vctimas.

Puesto de Carga de Ambulancias.


Es la zona a donde van a llegar:
Los pacientes que van a ser evacuados.
En esta zona se dar entrada a las ambulancias que van a evacuar a los pacientes.
La entrada ser de una en una (una cargando y otra en espera).
La entrada y salida a esta zona debern ser distintas para evitar el cruce de vehculos.

Tcnico de Transporte Sanitario. Conductor


Continuar con su funcin de controlar y organizar la llegada de vehculos y
material sanitario.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Sucesivos equipos de SVA y SVB


En funcin del nivel de AMV que se establezca el CCU movilizar hasta la zona del incidente el resto de los recursos asistenciales.
Previsin de recursos asignados al incidente segn el nivel de AMV.
Nivel I

1 equipo de SVA si hay 2 vctimas graves.


2 equipos de SVA si hay 3 vctimas graves.
2-4 equipos de SVB.

Nivel II

3 equipos de SVA si hay 4 vctimas graves.


4 equipos de SVA si hay 5-8 vctimas graves.
5 equipos de SVA si hay 8-10 vctimas graves.
7 equipos de SVB.

Nivel III

4 equipos de SVA si hay 8 vctimas graves.


5 equipos de SVA si hay 8-10 vctimas graves.
6 equipos de SVA si hay >10 vctimas graves.
1 equipo de SVB por cada 7 posibles vctimas.

La llegada de esto nuevos recursos facilitar que los integrantes del primer
equipo, fundamentalmente el mdico, puedan ir delegando alguna de sus funciones.
El siguiente esquema pretende ser una ayuda al mdico que asuma el Mando
Sanitario, a repartir las distintas tareas organizativas y asistenciales, sin embargo,
y debido a que no todos los AMV son iguales es necesario recordar que en este tipo de incidentes se debe actuar con flexibilidad y procurando optimizar de la mejor
forma posible los recursos disponibles.
2. equipo de SVA:
Mdico. Tareas asistenciales y Jefe de Evacuacin.
DUE y TTS. Personal asistencial en el PMA.
Conductor. Si la ambulancia es necesaria para reforzar la estructura
del PMA, se encargar de estacionarla correctamente y despus pasar al rea asistencial del PMA
3.er equipo de SVA:
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Mdico. Tareas asistenciales y Jefe de PMA.

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Otras urgencias

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Actuacin sanitaria en accidentes de mltiples vctimas

DUE y TTS. Personal asistencial en el PMA.


Conductor. Si la ambulancia es necesaria para reforzar la estructura
del PMA, se encargar de estacionarla correctamente y despus pasar al rea asistencial del PMA.
4. y sucesivos SVA:
Mdico-DUE-TTS. Tareas asistenciales.
Conductor. Permanecern en el puesto de espera de ambulancias.

Distribucin de funciones.
1.er equipo SVA.
Mdico. Mando Sanitario. Jefe PMA. Mdico Asistencial. Jefe Evacuacin.
Enfermero/a. Jefe de Triaje.
TTS-Auxiliar. Oficial de Evacuacin.
TTS-Conductor. Responsable de ambulancias.
2. equipo de SVA.
Mdico. Mdico asistencial y Jefe de Evacuacin.
Enfermero/a y TTS-Auxiliar. Personal asistencial en el PMA.
TTS-Conductor. Si la ambulancia es necesaria para reforzar la estructura del PMA,
se encargar de estacionarla correctamente y despus pasar al rea asistencial del
PMA.
3.er equipo de SVA.
Mdico. Jefe de PMA y si se precisa labores asistenciales.
DUE y TTS. Personal asistencial en el PMA.
TTS-Conductor. Si la ambulancia es necesaria para reforzar la estructura del PMA,
se encargar de estacionarla correctamente y despus pasar al rea asistencial del
PMA.
4. y sucesivos equipos de SVA.
Mdico-DUE-TTS. Tareas asistenciales.
TTS-Conductor. Permanecern en el puesto de espera de ambulancias.
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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

 Mtodos de Triaje
Mtodo SHORT
Puede caminar?

VERDE

Habla sin dificultad y


obedece rden sencillas?

AMARILLO

ROJO

No

NEGRO

Respira?
Signos de circulacin?

Taponar hemorrgias

Sale caminando

Habla sin dificultad


Obedece rdenes sencillas

Respira

Taponar hemorragias

Habla sin dificultad:


El habla no debe ser:
Entrecortada (por dificultad respiratoria).
Dbil, casi susurrante (por prdida inminente de conciencia).
Ininteligible (por afectacin cerebral).
Se le harn preguntas fciles y concretas, como nombre, apellidos y fecha de nacimiento.
Obedece rdenes sencillas:
Se le darn rdenes sencillas y rpidas, como mover la pierna derecha, mover el
brazo izquierdo y/o abrir y cerrar los ojos.
Respira:
Valorar respiracin espontnea o tras apertura de va area. Utilizar procedimiento
ver, or y sentir.
Si no se sabe o no se puede valorar respiracin, comprobar signos de circulacin
(cualquier movimiento).
Taponar hemorragias:
Debern taponarse todas las hemorragias que parezcan importantes, pudiendo encontrarse stas en vctimas catalogadas inicialmente como verdes, amarillas o rojas.
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Otras urgencias

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Actuacin sanitaria en accidentes de mltiples vctimas

Mtodo START modificado


Camina

VERDE

No
Respira

No

Abrir
va area

No respira

NEGRO

S
Respira
FR >30
FR <30

Pulso radial

Ausente

ROJO

Presente

Estado mental
Responde
a rdenes sencillas?

No

AMARILLO

Mtodo Trauma Score Revisado (RTS)


Es una variacin del Trauma Score. Se basa en la medicin combinada de Escala de coma de Glasgow, la tensin arterial sistlica y la frecuencia respiratoria. La
mejor respuesta posible tiene 12 puntos (4+4+4) y la peor 0 (0+0+0) a menor puntuacin, peor pronstico.
Es til en la fase inicial del trauma; siendo poco til si el paciente est sedado o miorrelajado.
Sirve para establecer la prioridad en el traslado de los pacientes.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Parmetro clnico

Frec. respiratoria

Presin arterial sistlica

Escala de coma de Glasgow

Categora

Puntuacin

10-29

>29

6-9

1-5

>89

76-89

50-75

1-49

13-15

9-12

6-8

4-5

Puntuacin total

Prioridad de traslado

10

Prioridad I (Rojo)

11

Prioridad II (Amarillo)

12

Prioridad III (Verde)

 Contenido del material para asistencia en AMV


Bolsa de AMV
1. Listado del contenido de la bolsa.
2. Copia de la Gua de actuacin sanitaria en AMV.
3. Chalecos reflectantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Jefe PMA.
Jefe Triaje.
Jefe de Evacuacin.

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Otras urgencias

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Actuacin sanitaria en accidentes de mltiples vctimas

Oficial de Evacuacin.
Responsable de Ambulancias.
4. Banderines de sealizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . Rojo, amarillo, verde, negro
5. Cinta de balizamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Walkies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Linterna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Hoja de Registro de Traslado de Vctimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 hojas


9. Tarjetas de Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

10. Rotuladores indelebles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. Bolgrafos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Material del Bal de Mltiples Vctimas


Circulatorio
Agujas iv. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agujas im. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Catter iv. n.os 14, 16, 18, 20 . .
Catter iv. n. 22 . . . . . . . . . . . .
Pistola intrasea n. 15 . . . . . .
Pistola intraseas n. 18 . . . . . .
Sistema gotero . . . . . . . . . . . . .
Llaves 3 vas . . . . . . . . . . . . . . .

20
20
20
10
2
4
20
10

Jeringas 10 ml . . . . . . . . . . . . .
Jeringas 20 ml . . . . . . . . . . . . .
Compresores . . . . . . . . . . . . . . .
Contenedores agujas peq. . . . . .
Esparadrapo ancho de seda . . .
Vendas de crepe 10 x 10 . . . . . .
Compresas . . . . . . . . . . . . . . . .
Gasas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20
20
20
1
10
20
30
30

2
1
10
10
5
5
5
5

Tubo ET n. 7 . . . . . . . . . . . . . .
LMA desechables n.os 2 y 3 . . .
LMA desechables n. 4 . . . . . . .
Lubricante . . . . . . . . . . . . . . . . .
Venda de gasa pequea . . . . . .
Alargaderas de O2 . . . . . . . . . . .
Conexiones en y . . . . . . . . . .

2
1
2
5
5
10
10

Va area
Amb-bolsa reservorio adulto . .
Laringoscopio y palas . . . . . . . .
Cnula Guedel n. 3 . . . . . . . . .
Cnula Guedel n. 4 . . . . . . . . .
Cnula Guedel n. 5 . . . . . . . . .
Masc. VMK adulto . . . . . . . . . .
Masc. VMK peditricas . . . . . . .
Masc. reservorio adulto . . . . . .

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Farmacia y sueros
Morfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fentanest . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ketorolaco . . . . . . . . . . . . . . . . .

5
5
5
20

Midazolam 15 mg . . . . . . . . . . . 20
Suero salino 0,9% 500 ml . . . . 10
Ringer Lactato 500 ml . . . . . . . . 10

3
20
10
10
10

Pilas repuesto . . . . . . . . . . . . . . 10
Linterna de boli . . . . . . . . . . . . . 1
Guantes (P, M, G) . . . . . . . . . . . 2
Bolsas de Basura . . . . . . . . 2 rollos

Varios
Bistur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manta trmica . . . . . . . . . . . . . .
Collarn regulable . . . . . . . . . . .
Collarn peditrico . . . . . . . . . . .
Tijeras ropa . . . . . . . . . . . . . . . .

La ubicacin del Bal de AMV y su traslado quedar supeditado a


la situacin y disponibilidad de espacio de cada base, valorando en
cada una quienes sern los responsables de revisar el material y sus
caducidades, as como, quien se encargar del traslado en los AMV.

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Actuacin
en va pblica

 Definicin
Se considera va pblica, las calles, plazas, caminos u otros lugares por donde transita el pblico, sean estos de titularidad pblica o privada. Adems se incluye dentro de esta categora aquellos lugares que, an siendo de titularidad privada
(portales, bares, iglesias, colegios, estadios, etc.) transita o permanece el pblico.
La actuacin sanitaria en estos lugares tiene especiales caractersticas, en muchas ocasiones se realiza en condiciones adversas e incluso hostiles para el paciente o el propio equipo sanitario y en presencia de los transentes, que generalmente,
en lugar de facilitar la actuacin sanitaria la interfieren u obstaculizan.

 Prioridades
Ante toda actuacin en va pblica se deben tener claras las prioridades y objetivos del equipo sanitario.

1.

La seguridad del personal sanitario

Se deben tomar todas las precauciones posibles durante la fase de aproximacin y de llegada al lugar de la emergencia. No se debe iniciar la valoracin y atencin del paciente hasta comprobar la seguridad de la zona y que no existe ningn
riesgo para el equipo. Tienen especial importancia las siguientes medidas:
No salir del vehculo asistencial hasta que el tcnico-conductor indique
que no existe riesgo.
Se llevarn a cabo medidas de seguridad activa y pasiva:
Seguridad activa:

Tringulos indicadores de peligro.


Cintas de balizamiento.
Seales luminosas de la ambulancia.
Linternas.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Seguridad pasiva:

Chalecos reflectantes.
Vestuario de alta visibilidad.
Calzado de seguridad.
Cascos de seguridad dotados de dispositivos luminosos.
Guantes de proteccin.
Mascarillas de proteccin respiratoria.
Equipos de proteccin individual. Riesgo NBQ.

Si las Fuerzas de Orden Pblico (FOP) y los Servicios de Extincin de Incendios y Rescate no estn presentes, se solicitarn. Recae sobre estos
servicios las responsabilidad de hacer segura la zona de intervencin.
Si es posible, se estacionar la ambulancia de tal forma que proteja a los
intervinientes.

2.

La vida del paciente

La conservacin de la vida del paciente es la segunda prioridad del equipo sanitario, para lo cual se debe valorar la situacin del paciente y llevar a cabo todas
las medidas mdicas o quirrgicas necesarias para mantener, estabilizar y evacuar
al paciente al centro sanitario ms adecuado para el tipo de lesiones que presenta.

3.

Preservar la intimidad del paciente

La tercera prioridad del equipo es preservar la intimidad del paciente, lo que es


difcil en muchas ocasiones, pues la intervencin se realiza en lugares abiertos con
gran afluencia de pblico. La consecucin de este objetivo puede facilitarse siguiendo las siguientes recomendaciones:
Tras la valoracin inicial y si las condiciones del paciente lo permiten, se
le trasladar al interior de la ambulancia. para su atencin, estabilizacin
y posterior evacuacin, si esta fuese necesaria.
Si las condiciones del lugar y del paciente no permiten el traslado al interior de la ambulancia, deber ser atendido en el mismo lugar en el que est, tratando de evitar la aglomeracin de transentes:

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Solicitar la ayuda de las FOP, de acuerdo con el artculo 11 de la Ley


orgnica 2/1986, de Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
Si fuese posible, estacionar la ambulancia de forma que proteja a los
intervinientes, impida ver a los curiosos y no obstruya el trfico.

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Otras urgencias

Actuacin en va pblica

Tratar de acordonar la zona y mantener a los transentes a una distancia prudencial.


En la medida de lo posible restringir el acceso a la zona de actuacin al
personal cualificado que deber estar siempre debidamente protegido.
El personal del equipo sanitario que no est participando en las actividades sanitarias intentar:
Mantener la distancia a los viandantes.
Recabar los datos de filiacin de los pacientes, empresas, vehculos, etc. implicados en el incidente.
Se debe guardar siempre el secreto profesional, para no vulnerar el derecho a la
intimidad del paciente (este derecho se encuentra regulado por la Ley 41/2002, de 14
de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica y por la Ley Orgnica de
15/199, de Proteccin de Datos de Carcter Personal). La vulneracin de este derecho
podra afectar tanto al personal sanitario como al no sanitario, por lo que conviene ser
cuidadosos con la informacin que damos, a quin se la damos y dnde se la damos.

La informacin clnica ser proporcionada exclusivamente por el mdico, y se


dar a las personas que acrediten una relacin directa con el paciente; se intentar
dar en el lugar ms discreto posible, informando del estado del paciente y de su derivacin. Adems, se dar informacin no confidencial (datos de filiacin, residencia
y pronstico) a las FOP si as lo solicitan. Los datos clnicos del paciente, proceso
que padece, enfermedades previas constituyen informacin confidencial y slo sern
facilitados si existe orden judicial o existe un grave riesgo para la sociedad.

 Fases de asistencia al paciente en va pblica


1.

Fase de alerta

Preparacin del equipo para recibir una activacin y aportar la asistencia con
la calidad adecuada. Afecta tanto a los recursos humanos como a los materiales. El
equipo deber estar adecuadamente uniformado

2.

Fase de alarma/activacin
El CCU activar al equipo sanitario dando la mxima informacin sobre el suceso:
Localizacin exacta del incidente. Si existen dudas se deber conseguir
que las FOP u otra persona guen al equipo hasta el lugar.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Nmero de vctimas y estado de las mismas.


Posibles peligros reales y potenciales.
Activacin de otros recursos necesarios: FOP, Cuerpos de Extincin de incendios y rescate, Proteccin Civil, etc.

3.

Fase de movilizacin y aproximacin al lugar

Debe realizarse siempre de forma segura.


El tcnico deber ayudar al conductor con mapas o planos a localizar el lugar
del incidente, se encargar de indicar al conductor en posibles maniobras y de alertar a los peatones y otros conductores mediante las seales acsticas cuando estas
sean precisas (ver tablas 1 y 2).
Durante la marcha, el equipo deber ir adecuadamente sentado y con los cinturones de seguridad colocados. Si es posible, y siempre manteniendo las medidas
de seguridad antes citadas, se preparar el material que se presupone va a ser necesario utilizar durante la intervencin.
TABLA 1.
Los conductores de ambulancias tienen las mismas limitaciones y obligaciones que el
resto de los conductores, tal y como se refleja en el Reglamento General de Circulacin
(RD 1428/2003, de 21 de noviembre) para el desarrollo del texto articulado de la Ley sobre trfico, circulacin de vehculos a motor y seguridad vial, ttulo II, seccin 4. (vehculos en servicios de urgencia), artculos 67 ,68 y 69.

TABLA 2. Recomendaciones en el uso


de seales acsticas y luminosas.
Hacer uso de las seales luminosas siempre que la unidad est activada.
Hacer uso de seales luminosas y acsticas en:
Circulacin colapsada.
Circulacin fluida pero densa.
Adelantamiento en vas de un solo carril.
Cruces sin semforos, cruces con semforos en rojo y mbar, hacindolas sonar
antes de llegar al cruce.
Maniobras arriesgadas.
Siempre que su uso aumente la seguridad del equipo o de los usuarios de la va
pblica.
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Otras urgencias

4.

Actuacin en va pblica

Llegada al lugar

Estacionamiento de la ambulancia.
La ambulancia se estacionar lo ms cerca posible del incidente, en el mismo lado de la calle o carretera donde est el paciente, siempre en un rea
segura y consiguiendo que sirva como elemento de proteccin. Para conseguir esto pueden seguirse las siguientes recomendaciones:
Si no existe presencia policial la ambulancia se detendr dnde pueda
servir de barrera fsica entre el lugar dnde se prestar la asistencia y
los vehculos que circulen en el sentido del trfico, aproximadamente
25 metros. Se ladear ligeramente la ambulancia hacia el lado contrario en el que est situado el portn lateral, con la finalidad de ampliar
el campo de proteccin.
Si existe presencia policial se sobrepasar el accidente y se detendr la
ambulancia por delante del lugar dnde ha ocurrido el mismo.
El estacionamiento de la ambulancia no deber impedir la llegada de otros
equipos intervinientes.
Se deben mantener siempre el motor en marcha y las seales luminosas
conectadas.
Salida del vehculo.
Ningn integrante del equipo sanitario bajar de la ambulancia. mientras no
est parada totalmente y el conductor informe que no existe peligro.
Creacin del rea de trabajo.
Nunca se iniciar la asistencia sin antes haber comprobado que el rea de
trabajo es una zona segura, y si fuera necesario se solicitar la presencia
de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en el lugar antes de iniciar la atencin. Se debern utilizar todos los elementos de seguridad tanto activos
como pasivos.
Si la actuacin es en la calzada los integrantes del equipo se desplazarn
en sentido contrario a la circulacin.
Si el incidente es un accidente de trfico y en el lugar no se encuentran las
FOP, el conductor y/o el tcnico sern los encargados de la sealizacin de
la zona hasta que ellos lleguen.
La misin de sealizar y acordonar la zona, mantener alejados a transentes y prensa, controlar la circulacin y la reduccin de pacientes agresivos
y agitados corresponde a las FOP.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Si por accidente o fuego es necesaria la presencia de bomberos se solicitar su presencia o se confirmar su activacin va CCU.
En el caso de condiciones climatolgicas adversas o problemas de visibilidad se deben extremar las medidas de precaucin. Durante la noche es
necesario aportar la suficiente iluminacin.
Si en el lugar del incidente se ven implicados vehculos de mercancas peligrosas, irritantes, inflamables txicas o de otra naturaleza se pueda lesionar a personas, causar daos a cosas o al medio ambiente la distancia de
seguridad ser de 500 a 1.000 metros dependiendo de la sustancia que
transporte y siempre en el sentido del viento. Se intentar identificar la mercanca y se utilizarn los equipos de proteccin individual si est indicado
su uso frente al riesgo de la actuacin.
Si en el accidente los pacientes tienen contacto con tendidos elctricos no
intervenir hasta que la corriente sea desconectada. Si los afectados estn
dentro del vehculo y estn vivos evitaremos que salgan del mismo hasta
que se desconecte la corriente elctrica.

5.

Atencin al paciente

Se realizar una valoracin primaria para descartar si es una patologa de riesgo vital o no:
En patologas sin aparente riesgo vital la atencin se realizar preferentemente dentro de la ambulancia.
Si el paciente presenta patologa con posible riesgo vital se proceder, si
la situacin lo permite, a la asistencia in situ (ABC) excepto que se consiga en escasos segundos trasladar al paciente al interior del vehculo e iniciar el ABC. Tras la asistencia inicial se realizar la estabilizacin del
paciente dentro del vehculo, solicitando, si fuera necesario, el aislamiento
de la zona por las FOP.
Si el paciente presenta una PCR se proceder a iniciar las maniobras de
SVA en el lugar.
En los casos de PCR y de urgencia vital, cundo las circunstancias as lo
exijan (climatologa, actitud agresiva de las personas que estn en el lugar...) se trasladar al paciente a la ambulancia con el fin de iniciar las maniobras de SVA en un lugar seguro.

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Si el paciente no puede aportar ninguna informacin se podr solicitar a las


FOP que interroguen sobre si hay alguna persona relacionada con l o al menos que sepa lo que ha ocurrido, permitiendo que sea esta la nica persona
que se acerque a transmitir esa informacin.

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Otras urgencias

Actuacin en va pblica

Durante toda la actuacin es necesario mantener, en la medida de lo posible, el


secreto profesional y la intimidad del paciente, evitando hacer comentarios sobre los datos del paciente. No se debe proporcionar ninguna informacin a nadie de cuya identidad no se est seguro y no se conozca su relacin con el
paciente. La informacin se proporcionar exclusivamente por el mdico y slo a los familiares directos, o si estos no estn presentes, a las personas que
estn directamente relacionados con el paciente.
Si nos encontramos un accidente de mltiples vctimas se aplicarn las recomendaciones establecidas en la gua de actuacin clnica correspondiente.
Tras realizar la asistencia pueden darse varias circunstancias:
Patologa banal resuelta en el lugar del incidente y por tanto dada de alta
in situ.
Patologa que precisa derivacin a un Centro Sanitario:
Traslado en SVB, previa solicitud de dicho transporte al CCU.
Traslado en SVA.
PCR no recuperada en va pblica: Informar al CCU y entregar copia de la
hoja asistencial y del parte judicial a la Fuerzas y Cuerpos de Seguridad
que sern los encargados de custodiar el cadver hasta la llegada del mdico forense y/o el juez
Paciente que fallece en la ambulancia: Informar al CCU. para que realice
los trmites oportunos (avisar a la polica judicial, mdico forense, juez,
etc.) y proporcione instrucciones al equipo sanitario sobre como debe proceder con el cadver.

6.

Traslado del paciente

Cundo se adopta la decisin de trasladar al paciente, es necesario contactar


con el CCU para proporcionar la hora del inicio del traslado y acordar, si fuese necesario, el centro al que el paciente ser trasladado: hospital de referencia, hospital
ms prximo, centro til. Tambin ser necesario contactar con el CCU para solicitar preaviso hospitalario.
Es necesario indicar a los familiares o acompaantes dnde vamos a trasladar
al paciente y a las FOP si as lo solicitasen.
Si en el lugar del incidente no hubiese nadie que se hiciese responsable de los
efectos personales del paciente, se guardarn en una bolsa que se rotular mediante la etiqueta objetos personales y se entregarn en el hospital, en cualquier caso
todo ello debe quedar convenientemente reflejado en la historia clnica.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Antes de iniciar el traslado el tcnico o el conductor comprobarn que se ha recogido todo el material que ha sido utilizado durante la asistencia, as mismo se recogern todos los residuos sanitarios prestando especial atencin a los que puedan
ser de riesgo biolgico que se depositarn en los recipientes correspondientes.
Durante el traslado se mantendrn las mismas normas de actuacin y seguridad indicadas en la fase de aproximacin.
En determinados casos (pacientes agresivos, detenidos...) se podr solicitar la
presencia en el interior de la ambulancia de un agente de las FOP, idealmente los
agentes no deberan llevar armas de fuego. Si fuese necesario, para garantizar nuestra integridad fsica o para facilitar la evacuacin del paciente, se les solicitar que
esposen al paciente y que nos presten escolta policial.

7.

Fase de transferencia hospitalaria

En el hospital se realizar una transferencia directa mediante la informacin


oral y escrita de lo que ha sucedido y las maniobras que se han realizado. Esta informacin se proporcionar al mdico y personal de enfermera encargado de recepcionar al paciente.

8.

Fase de reactivacin

Limpiar y reponer todo el material que se ha utilizado durante la asistencia y


repostar el combustible, si fuese necesario, para estar de nuevo en fase de alerta.

 Situaciones especiales
Accidentes con mltiples vctimas
Actuar segn recomendaciones de la gua de actuacin clnica correspondiente.

Pacientes psiquitricos agitados


Actuar segn recomendaciones de la gua de actuacin clnica correspondiente.

Fallecimiento en va pblica

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Tras realizar la correspondiente valoracin del paciente se debe contactar con


el CCU para solicitar la presencia de las FOP e informe del fallecimiento al mdico
forense y juzgado de guardia para realizar el levantamiento del cadver.

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Otras urgencias

Actuacin en va pblica

Si es trata de una muerte violenta se deber tener especial cuidado en no manipular el cadver o efectos personales para no interferir ni alterar posibles pruebas
judiciales.
Se dejar copia de hoja clnico asistencial y del parte judicial a las FOP presentes en la zona que sern los encargados de custodiar el cadver.

Pacientes menores de edad


En esta situacin es necesario conocer lo que las leyes de nuestra comunidad
establecen: Ley 8/ 2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en
relacin con la salud.
Ttulo I. Disposiciones generales.
Artculo 5.1. Toda persona mayor de 16 aos o menor emancipada ha de
ser considerada capacitada, en principio, para recibir informacin y tomar
decisiones acerca de su propia salud. Asimismo, y sin perjuicio de lo anterior, habrn de considerarse capacitados todos los menores que, a criterio
del mdico responsable de la asistencia, tengan las condiciones de madurez suficientes.
Ttulo IV. Proteccin de los derechos relativos a la autonoma de la decisin.
Artculo 28.3. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni
emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin, se otorgar el
consentimiento por representacin. En este caso, el consentimiento lo dar el
representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el
consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin e grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su
opinin ser tenida en cuenta para la toma de decisiones correspondientes.
Recomendaciones en la actuacin:
Si el menor est acompaado por sus padres o tutores se informar a estos sobre la patologa que padece el menor y la asistencia que se le va
aprestar.
Si fuese necesario trasladar al menor se permitir segn criterio del facultativo que este sea acompaado por sus padres.
En ausencia de padres o tutores legales se informar al CCU y se solicitar a las FOP que recaben informacin de la filiacin del menor, su direccin y localicen a sus padres o tutores.

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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

Si no fuese posible la localizacin:


Trasladar al menor al centro sanitario ms adecuado segn su patologa.
Si no precisa traslado y es dado de alta in situ solicitar al CCU la
presencia de FOP para que se hagan cargo del menor.

Pacientes en vehculos de transporte pblico


Realizar la valoracin inicial del paciente y decidir:
Si las condiciones del paciente lo permiten trasladar al paciente a la ambulancia para su atencin.
Si no es aconsejable, informar al responsable del vehculo (conductor, jefe de estacin, etc.) de la necesidad de iniciar la asistencia en el vehculo,
tratando de preservar en lo posible su intimidad, solicitando si fuese necesario el desalojo del resto de los pasajeros.

Solicitud de asistencia mdica a detenidos


por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado
Si el detenido fuese agresivo, o estuviese agitado, solicitar la inmovilizacin
por los miembros de las FOP.
Solicitar la presencia de un miembro de las FOP en el lugar y dentro de la ambulancia mientras se est realizando la valoracin, estabilizacin y transporte del
detenido al centro sanitario ms adecuado para el tratamiento de sus lesiones. En
el interior de la ambulancia no se deberan llevar armas de fuego y se esposar al
paciente si esto fuera necesario.
Si necesita traslado a un centro hospitalario, la ambulancia deber ser escoltada por las FOP.

Atencin en atentados terroristas


o situaciones con riesgo de explosin

348

La distancia de seguridad ser de, al menos, 500 metros, tanto en la situacin


de espera de explosin como si esta ya se ha producido por la posibilidad de que
se produzca una segunda explosin.
En caso de estar en situacin de espera, el equipo permanecer dentro del habitculo asistencial y no intervendr hasta que las FOP lo indiquen.
La ambulancia se deber estacionar siempre que sea posible en el centro de
una plaza o en el centro de la calle alejada de escaparates y ventanas. No estacionaremos en la misma calle sino en una perpendicular para disminuir los posibles
efectos de la onda expansiva.

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Certificado
de Defuncin

 Definicin
El Certificado de Defuncin es un documento mdico-legal que da constancia
de la muerte del sujeto y su causa. Se emite a peticin de la parte interesada y es
imprescindible para poder inscribir la defuncin en el Registro Civil y realizar el sepelio del cadver.
En este documento debe figurar:
Datos del facultativo: nombre, apellidos, carcter y nmero de colegiacin.
Datos de filiacin, lugar, fecha y hora de fallecimiento.
Constar que existen seales inequvocas de muerte.
Causa inmediata de la muerte.
Causa fundamental de la muerte.
Causa fundamental: es el proceso de base que ha dado lugar al bito; bien sea
crnico (ej.: cardiopata isqumica, neoplasia, OCFA...), o agudo (ej.: sepsis).
Causa inmediata: es la circunstancia desencadenante de la muerte (ej.: fibrilacin ventricular, shock traumtico irreversible...).

Artculo 274 del Reglamento del Registro Civil.


El facultativo que haya asistido al difunto en su ltima enfermedad, o cualquier otro que
reconozca el cadver, enviar inmediatamente al registro el parte de la defuncin, en el
que adems de nombre, apellidos, carcter y nmero de colegiacin del que suscribe,
constar que existen seales inequvocas de muerte, su causa y, con la precisin que la
inscripcin requiere, fecha, hora y lugar del fallecimiento y menciones de identidad del
difunto, indicando si es conocido de ciencia propia o acreditado, y en este supuesto, documentos oficiales examinados o menciones de identidad de personas que afirmen los
datos, los cuales tambin firmarn el parte.
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Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia

 Emisin del Certificado de Defuncin


Desde el punto de vista legal existen dos tipos de muerte:
Muerte natural.
Muerte por causas violentas.

Muerte natural
En este caso, el Certificado de Defuncin lo podr cumplimentar el facultativo
que haya asistido al difunto en su ltima enfermedad, o cualquier otro que reconozca el cadver. Quedan incluidas:
Muertes de tipo natural; siempre y cuando no sean secundarios a una causa violenta.
Cuando tengamos el convencimiento de que se trata de una muerte natural, aunque desconozcamos el proceso patolgico concreto que la ha causado. En este ltimo supuesto debemos certificar la muerte:
Porque la enfermedad causal, aunque tenga relevancia clnica, no tiene trascendencia jurdica.
Para evitar ocasionar molestias innecesarias a los familiares en un
momento especialmente dramtico.

Muertes violentas
En este caso no se puede extender el Certificado de Defuncin ya que deber
ser el Mdico Forense el que dictamine la causa de la muerte. Estn incluidas:
Muertes por causa traumtica:

Accidentes de trfico.
Accidentes laborales.
Heridas por armas de fuego.
Quemados.
Muertes por electrocucin.

Muertes por asfixia:

350

Muertes por ahorcadura.


Muertes por estrangulacin.

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Otras urgencias

Certificado de Defuncin

Ahogados.
Muertes por atragantamiento.
Muertes por aspiracin de vmitos.
Muertes por compresin toraco-abdominal.

Muertes por causa txica:

Por reaccin a diversas drogas.


Por coma etlico.
Suicidios por medicamentos custicos, pesticidas, etc.
Intoxicacin laboral o domstica.
Intoxicacin alimentaria (setas, salmonelosis, botulismo...).

Muertes por complicacin de una causa violenta:


Embolia grasa por fractura de fmur.
Neumona hiposttica por fractura de cadera.
Muertes sbitas:
Son aquellas que se producen en menos de 24 horas desde el inicio
de los sntomas, estando el sujeto previamente bien y sin enfermedades predisponentes.
Muertes sospechosas de criminalidad:
Cadver encontrado en la calle.
Cundo existen signos de lucha o de defensa o cualquier otro tipo de
violencia.
Casos en los que, sin existir los signos anteriores, los familiares o
allegados dan explicaciones poco convincentes o simplemente no
existen antecedentes del caso.

 Procedimiento ante una defuncin


Muerte natural
Equipo de Guardia del SVA
Debido al carcter especial de nuestro servicio y a pesar de lo marcado en el
artculo 274 del Registro Civil, el facultativo del SVA no deber, en principio, emitir el Certificado de Defuncin, salvo excepciones.

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El procedimiento que se debe seguir en estos casos es el siguiente:


Informar a la familia sobre fallecimiento del paciente, aportando los datos
clnicos que estime oportunos.
Explicar a la familia, brevemente, las caractersticas del Servicio y por tanto porqu no se emite el Certificado de Defuncin.
El mdico del SVA debe elaborar el Informe clnico donde constar, si es
posible, la hora estimada del fallecimiento y la causa inmediata de la
muerte.
Si el fallecimiento se produce dentro del horario de funcionamiento del
Centro de Salud, se remitir a la familia a dicho Centro para que presente
a su Mdico de Atencin Primaria el Informe clnico y este pueda expedir
el Certificado de Defuncin.
Si el fallecimiento se produce fuera del horario de funcionamiento del
Centro de Salud, se pondr a la familia en contacto con el CCU y este seguir el procedimiento especfico del mismo.
Si en el lugar del incidente coinciden el mdico del SVA y el mdico
de Atencin Primaria ser este ltimo quin emita el Certificado de Defuncin.
Informar siempre al CCU.

Muerte violenta
Equipo de Guardia del SVA
Si los signos de muerte son evidentes se evitar manipular al cadver para no
interferir ni alterar posibles pruebas judiciales.
Informar siempre al CCU sobre:
La naturaleza de la muerte
La presencia o ausencia de Fuerzas de Orden Pblico (FOP) y si estos tienen competencias en materia judicial:
Medio rural y red vial: Guardia Civil.
Medio urbano: Polica Nacional.

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El mdico deber elaborar el correspondiente Informe Clnico y el Parte


Judicial.

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Otras urgencias

Certificado de Defuncin

Si en el lugar del incidente estn presentes las FOP se dejar bajo su custodia
el cadver y una copia del Informe clnico y del Parte Judicial. Esta circunstancia deber quedar reflejada en el Informe clnico.
Si en el lugar del incidente no est presentes las FOP, el Equipo de Guardia del
SVA permanecer en el lugar del incidente custodiando al cadver hasta que
estos lleguen o hasta que sean activados por el CCU para realizar otro servicio
urgente. En este ltimo caso la copia del Informe Clnico y del Parte Judicial se
remitirn al Juzgado de Guardia a la mayor brevedad posible.

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B
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