FARMACOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y LA SANGRE

Los frmacos que veremos en el siguiente tema comprenden, por un lado, los que actan sobre el corazn y vasos
sanguneos; y por otro, los que afectan al colesterol y los triglicridos y la coagulacin de la sangre. En cuanto a
los frmacos para el sistema cardiovascular, empezaremos con dos grupos importantes: glucsidos digitlicos y
simpaticomimticos. El resto de frmacos los veremos agrupados por su uso en las patologas cardiacas ms importantes,
como la hipertensin, arritmias, shock e insuficiencia cardiaca. En este tema es importante razonar el por qu del
uso de cada grupo de frmacos en cada una de estas enfermedades.

Glucsidos cardiotnicos
Estos principios activos se extraen de la Digital, una planta herbcea pequea. Se usan cuando se quiere conseguir
que el corazn trabaje ms intensamente: consiguen que el msculo cardiaco se contraiga con ms fuerza y que
mejore el ritmo de latido cardiaco.
Los glucsidos cardiotnicos son la Digoxina y la Digitoxina. Hay algunas diferencias farmacocinticas entre ellas,
por ejemplo que la digitoxina se absorbe mejor por va oral, pero la digoxina tiene una vida media ms corta, etc. El
ms utilizado es la digoxina, la digitoxina est en desuso.

LOS GLUCSIDOS CARDIOTNICOS MEJORAN LA CONTRACTIBILIDAD CARDIACA. ACTAN POR INHIBICIN DE LA BOMBA
NA+/K+-ATPASA, LO QUE SE TRADUCE EN UN INCREMENTO DE LA CONTRACCIN DE LA CLULA MUSCULAR CARDIACA. SE
USAN EN INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA, PERO TAMBIN INFLUYEN EN LA TRANSMISIN DE LOS IMPULSOS NERVIOSOS
QUE LLEVAN LA ORDEN DE CONTRACCIN A LO LARGO DEL CORAZN Y SON TILES POR TANTO EN ARRITMIAS, LOGRANDO
UNA NORMALIZACIN DEL RITMO CARDACO. PODEMOS DECIR, EN RESUMEN, QUE PRODUCEN UNA MEJORA EN LA
CONTRACTIBILIDAD (TANTO EN LA FUERZA COMO EN EL RITMO) DEL MIOCARDIO.
La toxicidad por cardioglucsidos es ms probable que aparezca si el paciente tiene niveles de potasio en sangre
bajos. Y muchas veces es as, por que los pacientes con problemas del corazn suelen estar tomando diurticos, que
producen una eliminacin excesiva de potasio por la orina.
Los glucsidos cardiotnicos tienen un margen teraputico estrecho y pueden dar problemas de toxicidad. La toxicidad
(que es grave) se manifiesta por la aparicin de:
-

arritmias (pueden llegar a ser mortales)

anorexia, nauseas, diarrea
fatiga y somnolencia
alteraciones visuales
La concentracin del glucsido que produce efecto teraputico solo es un poco inferior a la que produce los efectos
txicos, por lo que son frmacos difciles de controlar.
Los digitlicos interaccionan con muchos frmacos y pueden tener lugar efectos txicos. En un paciente bajo tratamiento
con digitlicos, hay que asegurarse de que no hay una interaccin peligrosa antes de administrar otro frmaco.

Simpaticomimticos
La actividad del Sistema Nervioso Simptico aumenta el ritmo y la fuerza de contraccin del corazn, es decir, aumenta
el gasto cardaco. Tanto en el shock como en la insuficiencia cardiaca interesa aumentar la cantidad de sangre que
puede movilizar el corazn. Podemos hacer trabajar ms al corazn por medio de un simpaticomimtico.
La dobutamina es un agonista beta que puede incrementar la fuerza con la que se contrae el corazn sin cambiar la
presin sangunea ni la frecuencia cardiaca. Esto resulta til en el tratamiento del shock y la insuficiencia. La
Dobutamina (agonista b1) se usa para aumentar el gasto cardaco en la insuficiencia y en el tratamiento del shock.
Otro frmaco alternativo para la insuficiencia, que adems tiene un efecto protector sobre el rin, por que dilata
la arteria renal, es la dopamina, que se usa en pacientes con la funcionalidad renal disminuida, para preservar el
flujo de sangre al rin. Es tambin un agonista beta-1.La Dopamina se usa para el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda, y se usa en lugar de la dobutamina en pacientes afectados del rin. Tanto la dopamina como la
dobutamina se administran por va IV.

1. ANTIHIPERTENSIVOS
La cantidad total de sangre esta cuidadosamente controlado por el organismo para que llene el espacio disponible del
interior de los vasos sanguneos, sin que exceda ni falte lquido para ocupar adecuadamente este volumen. Los mecanismos
de control que regulan el volumen de sangre (volemia) son complejos, y en ellos estn involucrados el corazn, el
rin y los propios vasos sanguneos. En caso de que estos rganos fallen en la regulacin, el volumen de sangre puede

ser superior al necesario para llenar adecuadamente el espacio disponible en los vasos, y la sangre estar a una
presin ms elevada de lo normal: es la hipertensin. La hipertensin hay que tratarla farmacolgicamente: si no se
trata, al cabo de los aos puede desembocar en patologas graves. Se considera que existe hipertensin cuando se
superan los valores de 90 mmHg en distole y 140 mmHg en sstole.
La presin arterial depende del gasto cardiaco (el volumen de sangre por minuto que expulsa el corazn) y de la
resistencia perifrica vascular o RPV (si algunos de los vasos sanguneos estn contrados o incluso cerrados
, el espacio interior total de vasos disponible para el flujo de sangre es menor, con lo que la sangre impulsada por
el corazn debe oponerse a una mayor resistencia en su avance, lo que aumenta su presin). La RPV se debe a la
contraccin de las arteriolas: est regulada por el grado de constriccin arteriolar. Resumiendo todo lo anterior, en
un lenguaje coloquial y segn un esquema simplificado:
El corazn impulsa un gran volumen de sangre + constriccin arteriolar (es decir, la RPV es alta) la sangre se
encontrar sometida a gran presin sube la P sangunea
Si baja la RPV (vasodilatacin) la sangre tiene mucho espacio disponible para fluir baja la P sangunea
Si el corazn impulsa poca sangre poca sangre para llenar los vasos arteriales baja la P sangunea
Si el volumen total de sangre es excesivo demasiada sangre para el limitado espacio de los vasos sanguneos
sube la P sangunea
Cmo podemos intervenir farmacolgicamente para disminuir la P sangunea? Pues de acuerdo a la tabla-resumen anterior,
podemos hacer:
-

dar diurticos, para eliminar lquidos, y que el volumen de la sangre sea menor
dar vasodilatadores, que relajen los vasos sanguneos ( RPV)
dar frmacos que disminuyan la cantidad de sangre que expulsa el corazn (hacer que el corazn trabaje menos)
intervenir con frmacos sobre los sistemas de regulacin de la P sangunea, para que disminuya

Diurticos Tiazidas
Diurticos del asa
Ahorradores de potasio

Frmacos que disminuyen el gasto cardiaco o la RPV

Vasodilatadores directos
Bloqueantes de canales del calcio
Otros

Depresores del SN Simptico

y
bloqueantes
clonidina

Frmacos que interfieren con el sistema Renina-Angiotensina

IECAs (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina)
Antagonistas del receptor de angiotensina II
TABLA: frmacos que se usan en el tratamiento de la hipertensin
(hay que memorizar y razonar esta tabla)

Diurticos
Los diurticos son los frmacos que incrementan la produccin de orina. Existen muchos frmacos con accin diurtica,
pero pueden clasificarse en tres categoras: tiazidas, diurticos del asa y diurticos ahorradores de potasio.

Las Tiazidas son los frmacos de eleccin para tratar la hipertensin primaria. Estos diurticos se ha visto que
reducen la mortalidad en pacientes con hipertensin primaria. Tienen una accin ms suave que los diurticos del asa,
que tienen un efecto diurtico ms intenso, ms eficaz.
Las tiazidas y los diurticos del asa pueden producir hipopotasemia (disminucin del potasio en sangre). Ese efecto
adverso no lo tienen los diurticos ahorradores de potasio.
Los diurticos del asa se usan para reducir el edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva; y
en hipertensin por insuficiencia renal. Se usan en edema pulmonar por que ejercen su accin con gran rapidez e
intensidad (recordemos que el edema en el pulmn impide la correcta ventilacin: el paciente se ahoga). Tambin
se usan en pacientes con hipertensin a consecuencia de una insuficiencia renal (recordemos que el rin interviene
en la regulacin de la P sangunea). El mecanismo de accin de estos frmacos es la inhibicin de la reabsorcin de
cloruro en el asa de Henle, de ah su nombre.
Los diurticos ahorradores de potasio, como la Espironolactona, no eliminan sino que retienen potasio, y pueden
producir hiperpotasemia. Estos frmacos son poco potentes y suelen usarse combinados con los anteriores, mucho ms
efectivos.

Tiazidas
potasio

Diurticos del asa

CLOROTIAZIDA
FUROSEMIDA
HIDROCLOROTIAZIDA bumetanida
clortalidona
torsemida

Ahorradores de

ESPIRONOLACTONA
amilorida
triamtereno
usados

TABLA: diurticos
en
el

tratamiento de la Hipertensin

Bloqueantes de los canales de calcio

Los Bloqueantes del calcio impiden la entrada del calcio extracelular en la clula. El efecto es un descenso en la
contractibilidad del msculo liso vascular que produce una disminucin de la postcarga (es decir, la RPV). Veamos
como: el calcio es necesario para la contraccin muscular. Cuando una clula muscular tiene que contraerse, debe
producirse la entrada del calcio del medio externo hacia el interior celular a travs de los canales de calcio (que
se abren en ese momento). Si los bloqueamos con un calcibloqueante, se inhibe la entrada de calcio en la clula y se
disminuye la capacidad de contraccin del msculo. Si ese msculo es el de una arteria, el efecto va a ser una
relajacin del vaso sanguneo.

TABLA: calcibloqueantes

VERAPAMIL
DILTIAZEM
NIFEDIPINA

felodipina
nicardipina
nisoldipina

Los bloqueantes de los canales de calcio inhiben la entrada de calcio en la clula y causan vasodilatacin. El efecto
es una disminucin en la postcarga. El msculo liso que rodea el vaso sanguneo se relajar y aumentara el calibre
del vaso. El corazn tiene ahora que hacer ahora menos trabajo para impulsar la sangre por los vasos dilatados
(disminuye la postcarga).
Al tomar calcibloqueantes, pueden presentarse efectos adversos como hipotensin, dolores de cabeza, laxitud, etc. Son
debidos todos a la vasodilatacin. Los efectos colaterales comunes de los calcibloqueantes son debidos a su accin
vasodilatadora.

Nitratos
El xido ntrico es un gas producido en algunas clulas (por ejemplo, las clulas del endotelio vascular) que funciona
como neurotransmisor. En concreto, el xido ntrico produce la relajacin del msculo liso de la pared de los vasos
sanguneos, es decir, produce vasodilatacin. Se cree que los nitratos son frmacos que inducen vasodilatacin por
que se convierten en xido ntrico. Estos frmacos son fciles de identificar: contienen nitro, nitrato o
nitrito en sus nombres; como por ejemplo, el nitrato de amilo, la nitroglicerina o el mononitrato de isosorbide.
Los nitratos producen vasodilatacin. La consecuencia sobre el corazn de la vasodilatacin perifrica es una
disminucin de la precarga. Aunque no se usan mas que para algunas patologas concretas y no como terapia comn para

tratar la hipertensin. Su uso fundamental es en la insuficiencia cardaca, angina de pecho, y para crisis hipertensivas
(shock hipertensivo; se utiliza el nitroprusiato).
La Nitroglicerina se usa como agente antianginoso. Es el frmaco de eleccin para el espasmo agudo coronario. Se cree
que produce un rpido efecto vasodilatador directo en los vasos sanguneos que riegan el propio corazn. Se suele
administrar por va sublingual, por que as se consigue una accin casi inmediata (por esta va el frmaco llega
rpidamente al corazn). Por va oral en cambio sufrira en gran medida el primer paso heptico. Tambin se suele
aplicar como parche transdrmico, para mantener la accin del frmaco durante un tiempo prolongado. El Dinitrato de
Isosrbide es un nitrato que si puede darse por va oral, y adems posee una vida media prolongada.
El Nitroprusiato se usa en emergencias mdicas para bajar rpidamente una presin sangunea elevada. Se administra
por perfusin intravenosa continua. Es frmaco de eleccin en casos de shock hipertensivo. Mediante ajustes en la
velocidad de perfusin del frmaco, podemos controlar la presin sangunea del paciente al nivel deseado.
Los efectos secundarios de los nitratos son dolores de cabeza e hipotensin postural. Ambos efectos son fciles de
razonar, derivan de la accin primaria del frmaco: la dilatacin de los vasos cerebrales puede producir dolor de
cabeza y, cuando el paciente se levanta desde una posicin sentada o tumbada, hay un mecanismo de ajuste fisiolgico
mediado por el SN Simptico que rpidamente contrae los vasos sanguneos para que se mantenga la presin sangunea
normal (pero el reajuste no funcionar con la rapidez normal debido a la accin vasodilatadora del frmaco, que
se opone a ello).

Frmacos que actan en el stma. renina-angiotensina

En el rin hay receptores de oxgeno que, cuando hay poco aporte sanguneo y llega poco O 2, inducen la liberacin de
renina a nivel de la nefrona. La renina produce el paso de Angiotensingeno a Angiotensina I, la cual se transforma
por medio de la enzima convertidora de angiotensina en Angiotensina II. Esta sustancia es un vasoconstrictor muy
+
potente que aumenta la Parterial, y tambin libera aldosterona, la cual a su vez aumenta la reabsorcin de Na y agua,
lo que tambin contribuye a aumentar la Parterial.
El Captopril y el Enalapril son inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que se usan en insuficiencia e
hipertensin. Los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se llaman tambin IECAs.

TABLA: inhibidores
CAPTOPRIL
ENALAPRIL
de la ECA
lisinopril ramipril
quinapril
moexipril
Otro grupo de frmacos que acta sobre el sistema renina-angiotensina son los antagonistas del receptor de angiotensina
II, como el ibersartan, losartan, valsartan, candesartan, etc. Estos frmacos impiden la activacin por la angiotensina
II de su receptor, con lo que el efecto ser idntico al de los anteriores: disminucin de la P sangunea.

Otros vasodilatadores directos

Existen algunos vasodilatadores ms utilizados en la hipertensin, como el minoxidil o la hidralazina. El Minoxidil y
la hidralazina relajan las arteriolas y se usan en el tratamiento de la hipertensin.

Bloqueantes de los receptores alfa y beta

Los vasos sanguneos vimos que tenan receptores
1 que, cuando son estimulados por el SN Simptico, producan
vasoconstriccin. Si damos un frmaco antagonista
1
selectivo que los bloquee, se dilatarn arterias y venas. Los
antagonistas 1, como la Prazosina, se usan en el tratamiento de la hipertensin. Otras azosinas son la terazosina
y la doxazosina.
Los beta-bloqueantes impiden la estimulacin del corazn por el SN Simptico y se usan en la hipertensin. Tambin se
usan para la angina de pecho y las migraas. Recordemos que en el corazn hay receptores
1 que son estimulados por
la noradrenalina del SN Simptico aumentando la fuerza y frecuencia de contraccin cardiaca. Un betabloqueante beta1, como el propranolol, impedir que lleguen los estmulos simpticos al corazn.
Las seales o impulsos nerviosos que viajan por el SN Simptico tienen su origen en el SNC, que es quien realmente lo
dirige todo. La clonidina y la metildopa actan sobre el SNC produciendo una disminucin en la actividad del SN
Simptico, que se traducir en un descenso de la P sangunea. Son agonistas de receptores
2 del SNC que actan
reduciendo la descarga simptica a nivel central.
La clonidina reduce la descarga simptica actuando a nivel central, disminuyendo la presin de la sangre.

2. Frmacos usados en la insuficiencia cardiaca

La insuficiencia se debe
necesidades circulatorias
puede bombear o expulsar
insuficiencia cardiaca el

a un corazn perezoso que no es capaz de bombear suficiente sangre para cubrir las
del organismo. El gasto cardaco o volumen minuto es el volumen de sangre que el corazn
en un minuto. Este parmetro mide el trabajo que realiza el corazn. Se dice que en la
corazn no puede mantener un gasto cardaco adecuado a las necesidades del organismo.

El tratamiento de la insuficiencia se dirige hacia la promocin de la contractibilidad cardiaca, el control del exceso
de lquidos y la reduccin del trabajo cardiaco.

Control del exceso de lquidos

La insuficiencia cardiaca esta asociada a la retencin de sodio y agua, por lo que si eliminamos el exceso de agua y
de este electrolito encontramos una mejora de los sntomas. Ambos estn asociados: si el cuerpo retiene sodio,
retendr en consecuencia ms agua. El sodio lo podemos reducir controlando la dieta (que el paciente no tome sal
); y el agua se puede disminuir dando un diurtico (que aumentar la miccin). Sin embargo, aunque los sntomas
mejoran, la enfermedad sigue progresando, an con el sodio y el agua bien controlados. Los Diurticos para el exceso
de fluidos y el control de sal en la dieta se emplean para mejorar los sntomas en la insuficiencia cardiaca.

Reduccin del trabajo cardiaco necesario

Es recomendable una actividad fsica moderada para estos pacientes, ya que as reducimos el esfuerzo cardaco. Pero,
farmacolgicamente, podemos reducir el trabajo cardiaco necesario mediante el uso de vasodilatadores. Los inhibidores
de la enzima convertidota de angiotensina (IECAs) como el Captopril y el Enalapril, son efectivos vasodilatadores para
la insuficiencia cardaca. Tambin se usan otros vasodilatadores (hidralazina, nitropruside) y beta-bloqueantes (aunque
parece ilgico, porque estos frmacos inhiben la contractibilidad cardiaca, si que tienen un efecto beneficioso cuando
se administran en pacientes con insuficiencia cardiaca durante un tiempo largo).

Estimulacin de la contractilidad cardiaca

La insuficiencia se debe a un corazn que no trabaja lo suficiente, por lo que podemos mejorar la situacin patolgica
con frmacos como los digitlicos, que incrementan la contractibilidad del corazn. Se ha visto que mejoran los
sntomas, pero no parece que mejoren la mortalidad. Los Digitlicos se usan en insuficiencia cardiaca porque mejoran
la sintomatologa.

3. ANTIARRTMICOS
Cuando el sistema de conduccin de los impulsos nerviosos del corazn no funciona bien, pueden producirse alteraciones
del ritmo cardaco normal. Son las arritmias. La causa puede estar en una conduccin del impulso anormal, en una
alteracin en la iniciacin del impulso, o en ambas a la vez. Casi todas las arritmias se deben a una hiperexcitabilidad
del corazn, con focos de clulas cardacas que se contraen cuando no deben (focos ectpicos).
Segn la fase del ciclo cardiaco que estn afectando, los frmacos que se utilizan en las arritmias se clasifican en
4 grupos o clases. En esta clasificacin podemos encajar casi todos los frmacos antiarrtmicos, excepto algunas
excepciones, que incluimos en el apartado otros antiarrtmicos.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Clase I: bloqueantes de los canales de sodio. Dentro de la clase I existen tres subclases, la A, la B y la C:
La clase IA se usa en el tratamiento de las arritmias atriales y ventriculares. Los frmacos ms importantes son la
Procana y la Quinidina.
La clase IB se usa para arritmias ventriculares agudas. El frmaco de eleccin es la Lidocana.
La clase IC se usa para arritmias ventriculares crnicas.
Clase II: beta-bloqueantes. Este grupo es especialmente efectivo para tratar las taquicardias producidas por un
incremento en la actividad del SN simptico. El propranolol es el prototipo de los antiarrtmicos beta-bloqueantes.
Clase III: bloqueantes de los canales de potasio. Los antiarrtmicos de clase III se usan para arritmias ventriculares
intratables.
Clase IV: bloqueantes de los canales de calcio. Los calcibloqueantes de clase IV son ms efectivos contra arritmias
atriales que contra arritmias ventriculares.

Otros frmacos antiarrtmicos

La Adenosina es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la arritmia supraventricular paroxsmica. Se inyecta por

va intravenosa para detener la arritmia. La Digoxina se usa para la fibrilacin atrial.
4. Frmacos que incrementan la frecuencia cardiaca
Estos frmacos se usan para tratar la bradicardia. Como el ritmo cardaco est controlado por el SN Simptico (que lo
incrementa) y el SN Parasimptico (que disminuye el ritmo) podemos aumentar la frecuencia de latido del corazn con
antagonistas muscarnicos (que bloquean el SN Parasimptico) o bien con agonistas adrenrgicos (que estimulan los
receptores beta del corazn). La Atropina, Isoproterenol y Adrenalina se utilizan para estimular el ritmo cardiaco.
La atropina es un anticolinrgico (inhibe el Parasimptico); en cambio adrenalina e isoproterenol son agonistas
adrenrgicos (estimulan el Simptico).
5. Antianginosos
El corazn aporta la sangre con oxgeno y nutrientes a todos los tejidos, incluido l mismo. Si el corazn est
trabajando intensamente, necesitar un aporte mayor de sangre para cubrir la mayor demanda de oxgeno por parte de
las clulas musculares cardacas. Si el oxgeno que llega es insuficiente, aparece un dolor intenso (u opresin o
malestar) en la zona torcica. Es la angina de pecho. Suele tener lugar cuando un paciente con las arterias coronarias
en mal estado (por arteriosclerosis, por un vasoespasmo) realiza un esfuerzo fsico que obliga al corazn a
trabajar ms de lo habitual. Es la llamada angina de esfuerzo. Si la patologa coronaria es ms grave, el dolor
anginoso puede aparecer incluso cuando no se est realizando esfuerzo fsico. Es la angina de reposo.
Los antianginosos son frmacos que impiden la aparicin de las crisis anginosas (profilaxis) o suprimen el dolor
cuando ya ha aparecido.
Se utilizan vasodilatadores (nitroglicerina y dinitrato de isosrbide) que aumentan el calibre de los vasos sanguneos
(con lo que el corazn recibe ms sangre) y disminuyen el esfuerzo cardiaco (el corazn necesita trabajar menos y baja
la demanda de O2); bloqueantes de los canales de calcio (que relajan el msculo liso del vaso sanguneo, produciendo
vasodilatacin); beta-bloqueantes (reducen el trabajo cardiaco al inhibir los estmulos del simptico); y otros
frmacos profilcticos como Dipiridamol (hoy se cree sin embargo que no es eficaz) y Molsidomina.

6. Frmacos para el shock

El shock consiste en un fracaso de la circulacin perifrica en la que se compromete la nutricin celular (y
especialmente el suministro de oxgeno) debido a una perfusin inadecuada de los tejidos. Suele desarrollarse tambin
una hipotensin, y resulta fatal en un porcentaje elevado de los casos. Las causas del shock son variadas: infarto,
prdida elevada de sangre, deshidratacin, arritmias cardacas, etc.
El tratamiento del shock va dirigido a restaurar la volemia, restaurar la competencia cardiaca, recuperar el tono
vascular y reducir el sufrimiento celular.
Para tratar el shock se utilizan frmacos que restauran la volemia (soluciones de electrolitos; plasma sanguneo;
expansores plasmticos, como los dextranos o PVP); frmacos que restauran la funcionalidad o competencia cardiaca (ya
puede ocurrir que el corazn no funcione bien si hay estado de shock, lo que an agrava ms la situacin), entre los
que se encuentran los digitlicos, antiarrtmicos, dopamina, etc.; vasoconstrictores y vasodilatadores (que se usan
para recuperar el tono vascular y la microcirculacin sangunea, segn el mdico especialista que trata el shock
decida si inducir vasodilatacin o vasoconstriccin en un territorio); y frmacos que evitan el sufrimiento celular
en los tejidos en los que la falta de riego sanguneo ha ocasionado daos por la hipoxia (glucocorticoides,
oxigenoterapia, etc.). En resumen, los frmacos para el shock son restauradores de la volemia y de la funcionalidad
cardiaca; vasoconstrictores y vasodilatadores; y frmacos que evitan el sufrimiento celular.

7. Frmacos para disminuir los niveles de colesterol y lipoprotenas

Los lpidos no son solubles en agua Cmo consiguen viajar por sangre, que es un medios acuoso? Pues por medio de las
Lipoprotenas, que son las que hacen posible su transporte por el plasma cuando son absorbidos en la alimentacin por
el intestino, o secretados por el hgado, etc. Las lipoprotenas son las HDL, VLDL, LDL y los Quilomicrones. El
colesterol forma parte de las lipoprotenas: a las HDL se les suele llamar colesterol bueno y a las LDL y VLDL
colesterol malo.
Los ataques al corazn, las enfermedades de las arterias coronarias, etc. han sido relacionados con niveles altos de
colesterol y lipoprotenas en el plasma sanguneo, por lo tanto nos interesa disminuir estos niveles cuando se presentan
elevados, especialmente en pacientes con riesgo de sufrir patologas cardiovasculares. Podemos lograrlo mediante una
dieta adecuada, o bien utilizando frmacos. Los frmacos hipolipemiantes tratan de incrementar la degradacin de

lipoprotenas, disminuir la produccin de lipoprotenas o colesterol, o bien aumentar la eliminacin de colesterol

del organismo.
La sntesis de colesterol en el organismo est controlada por la enzima HMG-CoA. Si inhibimos esta enzima, disminuiremos
la sntesis de colesterol. Las estatinas como la lovastatina, cerivastatina o la fluvastatina, son inhibidores de
la HMG-CoA, que consiguen disminuir los niveles de colesterol y LDL.
Las sales biliares se secretan en el intestino con la bilis para ayudar en la digestin de los alimentos. Se reabsorben
despus en el mismo intestino: son recicladas y vueltas a utilizar. Las resinas colestiramina y colestipol son
compuestos no absorbibles que unen sales biliares. Estas resinas captan las sales en su paso por el intestino (ya que
se administran por va oral al paciente) y las eliminan por heces. El hgado se ve obligado a fabricar ms sales
biliares para reponer esta prdida. Como las sales biliares se sintetizan a partir de colesterol, el efecto final es
una reduccin en los niveles de colesterol del paciente.
Los fibratos como el clofibrato, fenofibrato y gemfibrozil; y el cido nicotnico y derivados, que disminuyen el
colesterol y los triglicridos, tambin se usan en el tratamiento de las Hiperlipoproteinemias.
Las estatinas (Lovastatina), las resinas (colestiramina), los fibratos y el cido nicotnico se utilizan para
disminuir los niveles de lipoprotenas y colesterol.
8. Frmacos que actan sobre la sangre: anticoagulantes, trombolticos, antianmicos.

Anticoagulantes
Cuando se rompe un vaso sanguneo, se dispara un sistema de proteccin que tratar de obturar o bloquear la rotura
para evitar que se escape la sangre: el sistema de coagulacin. Un tapn de plaquetas y molculas de fibrina recubrir
la herida y cortar la hemorragia, impidiendo el derrame de sangre. Este tapn es el cogulo sanguneo.

Dao en el vaso sanguneo Agregacin de las plaquetas Activacin de la coagulacin (intrnseca o extrnseca)
Formacin de fibrina (cogulo)

A veces este sistema falla y se dispara de forma innecesaria, produciendo la formacin de un cogulo dentro de un
vaso que no se haba roto. El cogulo puede desprenderse y moverse por el interior del vaso: es el trombo. La formacin
de trombos (trombosis) puede ser extraordinariamente peligrosa: el trombo puede obturar un vaso e impedir el riego
sanguneo a una zona del cerebro, del corazn (acabando en un infarto), un cogulo formado en una vena profunda del
muslo puede desprenderse y ser transportado al pulmn (bloqueando una arteria y provocando una embolia pulmonar), etc.
El proceso de coagulacin sangunea recibe el nombre de hemostasis. Los anticoagulantes interfieren con la fase de
coagulacin de la hemostasis. Los ms importantes son: la heparina, y la warfarina y acenocumarol (Sintron ).
La hemostasis se llama a veces cascada de coagulacin porque los factores de coagulacin (son protenas que se
encuentran en la sangre), se activan unos a otros en secuencia segn un mecanismo en cascada que acaba con la formacin
del cogulo. Estos factores se nombran mediante nmeros romanos: factor XII, factor IX, factor IXa,... etc. La cascada
de coagulacin puede activarse por dos vas: la va intrnseca y la extrnseca. La intrnseca reconoce una herida
o rotura en el interior del vaso: si hay un defecto en el endotelio interno, se inicia la coagulacin por la va
intrnseca. La extrnseca reconoce que la sangre se est escapando del vaso: si la sangre entra en contacto con
el tejido exterior, se activa la coagulacin por la va extrnseca.
Los anticoagulantes inhiben la formacin de cogulos, pero no pueden eliminarlos cuando ya estn formados. Si el
cogulo ya est formado, nicamente pueden detener su crecimiento y desarrollo (o al menos enlentecerlo), e impedir
la extensin del trombo. Se usan slo de forma preventiva: para la profilaxis en los casos en que existe riesgo de
trombosis. Por ejemplo, los pacientes con fibrilacin atrial tienen riesgo de embolismo sistmico por formacin de
trombos, por lo que se tratan con anticoagulantes.
Por qu no sirven cuando ya se ha formado el cogulo? Porque actan interfiriendo sobre los mecanismos que disparan
la hemostasis. Si la coagulacin ya se ha producido, el anticoagulante ya no tiene ocasin de actuar.
El efecto adverso principal de los anticoagulantes son las hemorragias. Este efecto apenas merece comentarios: al
utilizar un anticoagulante inhibimos el disparo de la coagulacin. Como consecuencia, el paciente puede sufrir
hemorragias espontneas.

La heparina debe ser siempre inyectada. No puede darse por va oral o cutnea puesto que no se absorbe (es un polmero
aninico, es decir, una molcula grande y con muchas cargas negativas, por lo que no puede atravesar membranas
celulares).
La heparina interfiere con los factores de coagulacin inactivando la va intrnseca y la extrnseca. El principal
riesgo del tratamiento con heparina es el peligro de hemorragia. Existe sin embargo una heparina de bajo peso molecular
que posee ventajas frente a la normal: una vida media ms larga (puede darse una sola vez al da), puede administrarse
por va subcutnea, y tiene mucho menor riesgo de hemorragias.
La Protamina es un antagonista de la heparina que se usa en caso de hemorragias inducidas por heparina. Anula con
rapidez el efecto anticoagulante de la heparina, por que se une a ella inmediatamente, formando un complejo inactivo
(la protamina es una protena catinica: una molcula grande con muchas cargas positivas).
La Warfarina y las Cumarinas en general son los llamados anticoagulantes orales, que pueden darse por va oral (a
diferencia de las heparinas). Son antagonistas de la vitamina K: inhiben las vas de sntesis de vitamina K. Como la
vitamina K se requiere para activar algunos factores de coagulacin, los anticoagulantes orales interfieren con la
activacin de estos factores. Sin embargo, el efecto no ser inmediato, ya que, en el momento de dar el anticoagulante,
los factores ya estn activados y slo afectarn al factor de coagulacin nuevo que se sintetice posteriormente y
requiera activacin. Por lo tanto, los anticoagulantes orales solo se usan cuando se requiere tratamiento a largo
plazo.
La administracin de vitamina K revierte los efectos de los anticoagulantes orales, pero su accin tarda unas 24 horas
en aparecer. Las hemorragias son los efectos secundarios ms importantes de los anticoagulantes orales, pero se
revierten con la administracin de vitamina K. Pero de nuevo el efecto no ser inmediato, ya que se precisar un
tiempo para que se activen los factores en presencia de la vitamina K.
La Warfarina (antagonista de la vitamina K) es el anticoagulante oral de eleccin. La dosis del anticoagulante oral
se ajusta de forma individualizada al paciente. Seguidamente se controla la dieta (que no coma en exceso alimentos
ricos en vitamina K, como las verduras) y que no tome otros medicamentos que puedan interferir con el anticoagulante
(disminuyendo su absorcin o provocando su eliminacin).
Los anticoagulantes orales pueden interaccionar con una gran cantidad de otros frmacos. Muchos frmacos interaccionan
con algn que otro medicamento, pero estos presentan ms interacciones que cualquier otro grupo: muchsimos frmacos
pueden aumentar o disminuir el efecto de un anticoagulante oral. Si el efecto farmacolgico resulta incrementado,
nuestro paciente puede tener hemorragias; si disminuye, puede provocarle (por ejemplo) una trombosis. Cuando damos
un anticoagulante oral y hay que administrar tambin otro frmaco, hay que consultar el prospecto u otra fuente de
informacin farmacolgica para asegurarnos de que no hay interaccin.

Antiagregantes plaquetarios
Las plaquetas que circulan por sangre responden a la rotura de un vaso agregndose rpidamente alrededor del traumatismo
y liberando el contenido de grnulos que contienen mediadores qumicos que promueven la agregacin de ms plaquetas.
A la vez, otros factores liberados por las plaquetas y el dao en el tejido inducen la activacin de la cascada de
coagulacin, que en ltimo trmino resulta en la formacin de trombina, la cual convierte el fibringeno en fibrina.
La fibrina se deposita formando una red o malla que estabiliza y cohesiona el tapn de plaquetas, constituyndose el
cogulo.
Cuando comienzan a agregarse en los primeros momentos de la formacin del cogulo, las plaquetas sintetizan tromboxano
A2 (TXA2), que es un factor que promueve la agregacin de otras plaquetas: acta como llamada para que se unan al
cogulo ms plaquetas.
Los antiagregantes plaquetarios inhiben la agregacin de las plaquetas. Se utilizan para la prevencin (profilaxis)
de la trombosis arterial y durante el tratamiento de los ataques al corazn (infarto de miocardio).
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los AINEs en general inhiben la agregacin de las plaquetas. Impiden la sntesis
del tromboxano A2 al inhibir a la enzima ciclooxigenasa.
Los antagonistas del receptor IIb/IIIa de la superficie de la plaqueta inhiben la agregacin plaquetaria. Este
receptor juega un papel clave en la agregacin. Si lo bloqueamos con un frmaco antagonista, inhibimos la agregacin.
El Abcximab es un anticuerpo monoclonal que se une a este receptor, bloquendolo. El Tirofiban en cambio es un
antagonista del receptor.

El Dipiridamol se suele asociar a aspirina o Warfarina. Adems de cmo antiagregante plaquetario, acta como
vasodilatador coronario. Otros antiagregantes plaquetarios son la Ticlopidina, el Clopidogrel y el Ridogrel.

Trombolticos
Una vez reparada la herida, el organismo debe eliminar el cogulo para restablecer la circulacin en el vaso sanguneo.
El trombo est cohesionado por la red de fibras de fibrina. La fibrinolisis es el proceso de rotura de estas fibras
para disolver el trombo. Este proceso lo inicia la protena plasmina, que cataliza la degradacin de la fibrina. La
plasmina se encuentra en la sangre como plasmingeno, que es la forma inactiva de la plasmina. La fibrinolisis comienza
con la activacin del plasmingeno en plasmina.
Los Trombolticos son frmacos que se usan para deshacer trombos ya formados. As como los anticoagulantes
para prevenir la formacin del trombo, pero no podan disolver un trombo ya constituido, los trombolticos
se usan para disolver trombos en arterias y venas, reestableciendo la circulacin de la sangre. Son tiles en
pulmonar, trombosis en las venas profundas y tromboembolismo arterial. Son particularmente efectivos en el
corazn causado por un trombo que obstruye una arteria coronaria.

se usaban
en cambio
embolismo
ataque al

Los Trombolticos activan el plasmingeno, este es su mecanismo de accin. Los trombolticos ms corrientes son la
estreptoquinasa y la uroquinasa (los de 1 generacin); y los t-PA (activador plasmingeno de tejidos) y derivados,
que son una 2 generacin de trombolticos con menores efectos secundarios.
La disolucin del trombo es ms probable si no ha pasado mucho tiempo desde su formacin. El tratamiento debe iniciarse
tempranamente despus de la formacin del trombo. Cuanto ms tiempo pase, ms difcil ser disolver el trombo.
El principal efecto adverso de los trombolticos son las hemorragias. Esta reaccin secundaria es de esperar dada la
accin del frmaco y no merece comentarios adicionales.
La estreptoquinasa es antignica y puede dar reacciones alrgicas. La t-PA es de origen humano y no es antignica. La
estreptoquinasa es el tromboltico ms clsico. Es una protena que se extrae de bacterias (Estreptococcus) y por
ello en ocasiones el sistema inmunitario la reconoce como antgeno y reacciona contra ella, produciendo anticuerpos.
Estos anticuerpos se unen a la estreptoquinasa, inactivndola, y el frmaco no funciona. Por el mismo fenmeno, una
reaccin adversa a la estreptoquinasa que ocurre en algunos casos es la alergia (reacciones anafilcticas). La t-PA
en cambio es una protena de origen humano, por lo que no es antignica (digamos que el sistema inmunitario la
reconocer como propia al ser una protena humana). Existen tambin derivados de la t-PA (producidos por tcnicas
de ingeniera gentica) que se diferencian en la rapidez de aparicin de los efectos y en su duracin. Son la alteplasa,
tenecteplasa, reteplasa, etc.

Inhibidores de la fosfodiesterasa
La claudicacin intermitente consiste en la aparicin de dolor, debilidad y calambres en las extremidades inferiores
que a menudo impiden a una persona caminar (es corriente en ancianos). Es un sntoma de enfermedad perifrica arterial,
que se trata con inhibidores de la fosfodiesterasa III. Estos frmacos ejercen su accin sobre muchos procesos
relacionados con la circulacin perifrica, incluyendo la inhibicin de la agregacin plaquetaria, y tambin producen
vasodilatacin. La Pentoxifilina es un inhibidor de la fosfodiesterasa que se usa para tratar la claudicacin
intermitente.

Antianmicos.
La hemoglobina es la protena que transporta el oxgeno en la sangre. Aunque el oxgeno puede disolverse por s solo
en el plasma sanguneo, no puede hacerlo en cantidad suficiente como para satisfacer las necesidades del organismo.
Gracias a la hemoglobina, que une oxgeno, la sangre puede transportarlo en cantidades mucho mayores. La hemoglobina
se encuentra localizada en el interior de los glbulos rojos.
Una anemia significa que el nivel de hemoglobina del plasma es inferior al normal. Esto puede ser debido a disminucin
del nmero de glbulos rojos sanos, o bien a que la cantidad de hemoglobina total de la sangre est disminuida. Si
hay una anemia, la capacidad para transportar oxgeno de la sangre se encontrar reducida.
Hay muchos posibles orgenes para la anemia y, antes de empezar un tratamiento, debemos determinar qu la produce,
porque segn sea la causa emplearemos una u otra terapia. Cuando hay deficiencia de cido flico o vitamina B12 no
puede sintetizarse suficiente ADN, porque estas vitaminas intervienen en la sntesis de nucletidos (recordemos que
el ADN es un polmero de nucletidos). Como resultado, hay una alteracin en la fabricacin de glbulos rojos
(eritropoyesis), porque esta implica una intensa multiplicacin celular (con sntesis de ADN antes de cada divisin
celular). Se generan pues pocos glbulos rojos y que adems son de un tamao anormalmente grande: es la anemia
megaloblstica.

Si en cambio hay una deficiencia de hierro, se afecta la sntesis de hemoglobina, porque la molcula de hemoglobina
2+
contiene un tomo de hierro (Fe ). La sangre presenta pocos glbulos rojos, ms pequeos de lo normal y que adems
tienen poca hemoglobina: es la anemia ferropnica.
En conclusin, diremos que es necesario diagnosticar correctamente el tipo de anemia para instaurar el tratamiento
adecuado.
La eritropoyesis se estimula en el organismo por una hormona que segrega el rin: la eritropoyetina. Cuando la sangre
contiene poco oxgeno, el rin lo detecta y responde liberando eritropoyetina, que estimula la fabricacin de ms
eritrocitos. Si el rin no funciona bien (por alguna patologa) puede haber anemia por dficit de eritropoyetina.
El cido flico y la vitamina B 12 se dan por va oral para el tratamiento de anemias producidas por deficiencias en
estas vitaminas. Esta puede producirse si no se toma una dieta equilibrada que aporte las necesidades mnimas diarias,
o cuando hay una enfermedad intestinal que reduce su absorcin, o en el embarazo porque aumentan las necesidades de
estas vitaminas.
La administracin de cido flico puede encubrir un dficit en vitamina B 12. Hay que tener cuidado con la administracin
de cido flico, porque puede compensar un dficit en vitamina B12. A veces ha sucedido que se ha dado cido flico a
un paciente porque presentaba sntomas de anemia, y esta ha remitido, ocultando que la verdadera causa es un dficit
de B12. Esto es porque el exceso de cido flico ha compensado la poca cantidad de B12 a nivel de la eritropoyesis,
desapareciendo la anemia carencial por dficit en vitamina B. Pero las lesiones nerviosas que tambin provoca esta
avitaminosis siguen progresando (aqu no hay compensacin) y el mdico no se da cuenta al no haber anemia megaloblstica
que le oriente en el diagnstico del dficit en vitamina B 12.
El hierro se emplea como suplemento diettico para tratar la anemia por deficiencia de hierro. Se dan por va oral
sales de hierro como el sulfato ferroso, por ejemplo. La sobredosificacin puede producir hemosiderosis (acumulo de
hierro en los tejidos).
La Epoetina es la eritropoyetina humana. Este frmaco es la propia hormona humana, que se obtiene por tcnicas de
ingeniera gentica. Se usa para el tratamiento de la anemia producida en los estados finales de la insuficiencia
renal.