Metilfenidato

El metilfenidato (MFD) es un psicoestimulante, más conocido por la marca comercial

Ritalin (en España: Rubifen y en países hispanoparlantes: Ritalina).
El MFD existe desde hace ya más de 60 años. Sin embargo, cobró especial notoriedad a
partir de los años noventa. Esto se debió a la difusión del diagnóstico de Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en niños y adultos, fenómeno unido a la
prescripción del MFD, fármaco de elección para este tratamiento. A modo de ejemplo,
Concerta (una de las tantas marcas de MFD) alcanzó en EE. UU. volúmenes de venta
superiores a los 839 millones de dólares durante el año 2005.
Tanto el diagnóstico como el fármaco han sido objetados, apelando incluso a principios
éticos, ideológicos o religiosos. Tal rechazo se ha atribuido a reacciones de pánico
moraldel público no especializado ante el concepto de tratamiento medicamentoso en
niños, o bien a creencias (muchas veces, infundadas) respecto de sus consecuencias. La
temática ocupó a los medios de comunicación masiva, interviniendo figuras del
psicoanálisis y de la antipsiquiatría. Éste fue el caso de la Cienciología, un culto religioso
con injerencia en asuntos científicos.
Las críticas al TDAH y al metilfenidato devienen, a menudo, de un rechazo al concepto
general de disfunción neurobiológica y a los supuestos neuroquímicos que subyacen a las
prácticas de la psiquiatría contemporánea. En 1998, un panel de expertos designado por los
National Institutes of Health (NIH) redactó un consenso procurando legitimar la entidad
clínica de este trastorno y la necesidad de tratar el mismo. Hallazgos recientes en
neurociencias, por ejemplo, los provistos por neuroimágenes, parecen ratificar el arraigo
orgánico del síndrome, habiéndose identificado patrones específicos de expresión
fisiológica. Por último, estudios en materia de herencia biológica han revelado una fuerte
asociación de éste con determinados genes.
Historia
El uso de estimulantes para el tratamiento sintomático de la narcolepsia se remonta a los
años treinta cuando comenzaron a indicarse efedrina y anfetamina. Poco después, en 1937,
se llevó a cabo el primer estudio clínico (del que se tenga registro) avalando la eficacia de
un estimulante para el tratamiento del síndrome hiperactivo. Por entonces, Charles Bradley
dirigió en Providence (Rhode Island) un ensayo en que se administró anfetamina
(benzedrina) a un grupo de niños hiperactivos. Las conclusiones del reporte fueron
entusiastas: se habían observado progresos significativos.
Años más tarde, en 1944, se sintetizó por primera vez el metilfenidato mientras transcurrían
los últimos meses de la Segunda Guerra Mundial. Durante la contienda se había
experimentado con innumerables variantes químicas de la anfetamina, en la búsqueda de
moléculas con propiedades análogas, pero efectos adversos menos severos.
En 1954, el nuevo compuesto fue patentado. La acción del metilfenidato sobre el
organismo humano reveló, con respecto a los fármacos de su clase conocidos hasta el
momento, menos efectos colaterales neurovegetativos (sobre todo, vasopresores y
broncodilatadores). Reacciones adversas, como la supresión del apetito y el insomnio, se
mostraron menos frecuentes o mejor toleradas.
Indicaciones originales
La compañía farmacéutica CIBA (precursora de Novartis) lanzó el producto al mercado en
1955, con el nombre de Ritalin. Desde sus comienzos, fue utilizada para una serie de
indicaciones. No tardarían en llegar los primeros reportes acerca de su utilidad en el
tratamiento de la narcolepsia. El Physician's Desk Reference de 1957 afirmaba, además,
que estaba "indicado en fatiga crónica y estados letárgicos y depresivos, incluyendo
aquellos asociados con agentes tranquilizantes y otras drogas, conducta senil perturbada,
psiconeurosis y psicosis asociadas con depresión".
A comienzos de los sesenta, se popularizó el uso del MFD para tratar a niños con TDAH,
síndrome conocido en ese momento como "hiperactividad" o "disfunción cerebral mínima"
(DCM). Por esos años, la Ritalina también lograba creciente renombre a causa de
menciones periodísticas sobre su uso corriente entre celebridades del mundo de la política y
de la ciencia, como el astronauta Buzz Aldrin y el matemático Paul Erdős.
CONTRAINDICACIONES: • HIPERSENSIBILIDAD AL MFD • ANSIEDAD,
TENSIÓN O AGITACIÓN SEVERAS • GLAUCOMA • HIPERTIROIDISMO •
HIPOTIROIDISMO • ANGINA DE PECHO GRAVE • ARRITMIAS CARDÍACA •
TIROTOXICOSIS
Control internacional
En 1969, la Iglesia de la Cienciología fundó la denominada Comisión de Ciudadanos por
los Derechos Humanos (CCHR). Pocos meses más tarde, iniciaría una campaña abierta,
sirviéndose de los medios masivos de comunicación, en oposición a la medicación
psiquiátrica en general, y la Ritalina en particular.
En 1971, la Convención Internacional de Sustancias Psicotrópicas incluyó al MFD en la
Lista II. Los Estados monitorean la ruta de este medicamento, que se expende con receta
oficial. Con posterioridad al Convenio mencionado, hubo casos aislados de países en que se
prohibió la circulación de MFD: Belice (1989); Nigeria (1986); Senegal (1980); Tailandia
(1991); Togo (1993); Turquía (1981); Yemen (1980). En otros, se lo retiró temporalmente
del mercado, como sucedió en Italia, donde se reintrodujo en el 2003. Sin embargo, en
ningún caso esas regulaciones se ampararon en cuestionamientos sobre la eficacia o la
seguridad del fármaco.
Situación actual
El MFD es la medicación más comúnmente prescrita para tratar el TDAH en todo el
mundo. De acuerdo a estimaciones, más del 75% de las recetas de MFD son extendidas a
niños, siendo aquel trastorno unas cuatro veces más frecuente entre los varones que entre
las niñas. La producción y prescripción del MFD creció significativamente en los años
noventa, especialmente en los Estados Unidos, en la medida en que el diagnóstico de
TDAH pasó a ser mejor comprendido y aceptado más generalizadamente dentro de las
comunidades médica y de salud mental.
Críticas
Algunos de los detractores más conocidos son Peter Breggin, Thomas Armstrong, Fred
Baughman y el periodista Thom Hartmann, famoso por su "teoría del granjero y el cazador"
para caracterizar el TDAH. Éstos sostienen que las características neurobiológicas
observadas no son necesariamente de origen patológico, y manifiestan preocupación por los
cambios en el comportamiento, asociados al uso de estimulantes.
En 2005 se había reintroducido el tema en algunos medios de difusión por causa de un
estudio en pequeña escala, que sugería una asociación del MFD con alteraciones
cromosómicas, las cuales han sido asociadas a efectos genotóxicos. No obstante, se trataba
de un estudio preliminar, cuyos resultados se vieron contrariados por evidencia diversa y
que, actualmente, se considera refutado.
Estudio de la Facultad de Ciencias Sociales de Montevideo
En 2008, un grupo de profesionales de la Facultad de Ciencias Sociales de Montevideo
preparó un informe en el que denuncian el uso masivo de Ritalina entre niños escolares de
zonas pobres de Uruguay. Los estudiosos declararon en una entrevista que los maestros de
escuelas primarias les exigen a las familias de niños con problemas de disciplina que “si no
entra medicado, ni lo traigan [a la escuela]”. Los padres llevan a los niños a hospitales
públicos donde no hay especialistas, pero donde es fácil obtener la medicación. “Ante tal
embrollo y sin recursos, lo más fácil es depositar las culpas en las familias y concretamente
en esos niños y darle la pastillita mágica”.
De acuerdo con declaraciones del equipo uruguayo, la escuela y los padres establecen una
negociación: Que los niños “venga medicados para que no molesten a los demás y así se les
sigue haciendo el certificado de concurrencia a la escuela –más allá de que el niño o la niña
no aprenda, pero a estas alturas, ¡este ya resulta un problema menor!– y las familias pueden
seguir cobrando la asignación familiar”.
Industria farmacéutica
Se estima que el valor bruto de la producción anual de MFD en 2005 habrá multiplicado al
menos por diecisiete el correspondiente a 1990, de acuerdo a las cifras previstas para el año
en curso en EE. UU., pasando en ese período de menos de 2 toneladas a más de 30. El
MFD es en la actualidad el psicotrópico bajo fiscalización internacional con mayor
distribución en el circuito legal. Se ha convertido en una de las manufacturas más
redituables para el complejo industrial farmacéutico. Los ingresos derivados del mercado
de drogas para el TDAH, incluyendo al MFD y sus competidoras, alcanzan sólo en EE.
UU. valores superiores a los 3.100 millones de dólares. Nótese que el producto bruto
interno anual de unos 50 países estaría por debajo de esas cifras.
Esta tendencia se está expandiendo a muchos otros países, siendo Argentina uno de los
casos salientes de América Latina. No obstante, datos estadísticos sugieren que este
síndrome se halla subdiagnosticado en todos los países hispanoparlantes, por lo que es de
esperar que la difusión de esta temática cobre especial vigor en los próximos años,
reproduciendo el proceso ocurrido en EE. UU. en la década anterior.
Propiedades clínicas
El MFD se administra generalmente por vía oral en forma de comprimidos. Los efectos
clínicos de la fórmula de liberación inmediata se manifiestan unos 30 a 45 minutos después
de ingeridos, y se extienden por un máximo de 4 horas. Se comercializa bajo las marcas
Ritalina, Rubifen, Methylin y Focalin (la última contiene sólo d-treo-metilfenidato o
dexmetilfenidato, en lugar de la usual mezcla racémica de d,l-treo-metilfenidato de las
otras presentaciones).
El MFD se encuentra disponible también en fórmulas de acción extendida (liberación
prolongada, LP), que prescinden de la necesidad de repetir las dosis, pudiendo alcanzar una
cobertura de 8 horas (Ritalina LA) a 12 horas (Concerta). Se trata de la misma droga, pero
con un recubrimiento especial que la libera de manera controlada en el sistema, atenuando,
además, picos y valles en los niveles plasmáticos de sustancia.
Indicaciones
El MFD está indicado para el tratamiento en niños (mayores de 6 años) y también en
adultos de:
• Déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH)
• Narcolepsia
• Hipersomnia primaria
Otros usos médicos
Mecanismo de acción
El MFD es un potente inhibidor de la recaptación de dopamina (DA) y noradrenalina (NA).
Bloquea la captura de estas catecolaminas por las terminales de las células nerviosas;
impide que sean removidas del espacio sináptico. De este modo, la DA y la NA
extracelulares permanecen activas por más tiempo, aumentando significativamente la
densidad de estos neurotransmisores en las sinapsis neuronales.
El MFD posee potentes efectos agonistas sobre receptores alfa y beta adrenérgicos.
• A nivel presináptico produce liberación de NA y DA (agonista indirecto)
• A nivel postsináptico actúa como agonista directo.
El MFD eleva el nivel de alerta (arousal) del sistema nervioso central, lo que es mensurable
electrofisiológicamente (ondas de bajo voltaje). Incrementa los mecanismos excitatorios del
cerebro, a la vez que aumenta aquellos mecanismos responsables por la inhibición. Esto
resulta en una mejor concentración, coordinación motora y control de los impulsos.
Acción neuromoduladora
Los efectos del MFD en el TDAH se atribuyen a una mejora en la capacidad inhibitoria de
circuitos frontosubcorticales mediados por el neurotransmisor dopamina. En particular, el
MFD incrementa la acción reguladora de la corteza frontal y estructuras inferiores a nivel
del cerebro anterior basal, como el núcleo estriado. Hacia la porción ventral de este último,
localizado en los ganglios basales de las áreas prefrontales del cerebro, se encuentra el
núcleo accumbens. La dopamina actúa en el núcleo accumbens limitando la información
que debe ser procesada, permitiendo focalizar la atención. En el TDAH, la corteza
prefrontal no modularía adecuadamente al locus coeruleus por un déficit de dopamina y
noradrenalina. Esta falta de inhibición se manifiesta en un ingreso excesivo de información.
Así, surgen dificultades para seleccionar estímulos pertinentes, y aumenta la distracción. La
serotonina también podría estar implicada, pues se relaciona con el control de los impulsos.
Este mecanismo pudo verificarse en estudios realizados con PET (tomografía por emisión
de positrones). En adultos con TDAH, se encontró una disminución del 8,1% en el
metabolismo cerebral de la glucosa en relación a los controles, sobre todo a nivel de la
corteza prefrontal y áreas premotoras. Estudios recientes del flujo cerebral muestran que,
durante el tratamiento con MFD, se incrementan tanto la actividad en el estriado como las
conexiones entre la región órbito-frontal y límbica.
La tomografía por emisión de positrones demostró un aumento del metabolismo en las
áreas órbito-frontales bilaterales y en las sensoriomotoras parietales izquierdas, luego de
una dosis única de MFD.
Efectos conductuales
El MFD es la droga más utilizada para tratar el TDAH, y la más estudiada en los últimos
cuarenta años. Se ha comprobado que produce un efecto estabilizador en personas con este
trastorno. La noradrenalina incidiría sobre los sistemas atencionales posteriores, que
permiten cambiar la focalización de un estímulo a otro; la noradrenalina y la dopamina,
sobre los sistemas atencionales anteriores, relacionados con funciones ejecutivas, análisis
de datos y preparación o planificación de la respuesta.
En los niños con trastornos por déficit de la atención, disminuye las conductas impulsivas y
la inquietud motora, y aumenta la actividad cognitiva (atención, memoria), mejorando su
capacidad de concentrarse en tareas repetitivas, que demandan esfuerzo mental sostenido y
no se asocian a una satisfacción inmediata. En los adultos con TDAH, el MFD favorece las
funciones ejecutivas, relacionadas con el control cognitivo. Éstas incluyen un conjunto de
funciones cerebrales que involucra: autorregulación, secuencia y organización del
comportamiento, flexibilidad, inhibición de respuestas y planificación.
En la vida cotidiana de estos adultos, suelen manifestarse avances significativos en la
capacidad de focalizarse en el trabajo y administrar el tiempo (organización), disponer de
sus recursos con metas a mediano y largo plazo (planificación), lograr continuidad en sus
proyectos (secuencia), e interaccionar más adaptadamente con el entorno (flexibilidad).
Estos cambios en el desempeño, afectan contextos vitales para el sujeto, como son las áreas
familiar, académica y laboral.
Perfil farmacológico
Química
El metilfenidato (o metilfenidán) es un polvo cristalino fino, blanco, inodoro preparado
por síntesis química.
La molécula de metilfenidato posee dos centros de quiralidad; por lo tanto, existe un total
de cuatro enantiómeros de esta droga. Las primeras formulaciones de MFD que se
comercializaron contenían los cuatro enantiómeros. Estudios subsecuentes revelaron, sin
embargo, que los isómeros eritro estaban desprovistos de efectos estimulantes significativos
sobre el sistema nervioso central. A causa de esto, las formulaciones actualmente
disponibles contienen una mezcla racémica de solo d,l-treo-metilfenidato. Como se verá
más adelante, la actividad farmacológica se atribuye principalmente al isómero d-treo.
El MFD es una amina simpaticomimética, cuya fórmula molecular es C14H19NO2. Pertenece
al grupo de las fenetilaminas y, en particular, es un análogo ciclizado de la anfetamina.
Estructuralmente, el MFD añade al modelo un anillo piperidínico, que incluye al nitrógeno
y al carbono beta.
El clorhidrato de MFD (sal utilizada en la forma farmacéutica) es el clorhidrato de metil-α-
fenil-2-piperidinacetato y contiene aproximadamente un 87% de MFD base. El peso
molecular de aquel es 269,77. (Nótese diferencia con dato indicado en tabla: se debe a que
allí se refiere el peso molecular del MFD, y aquí el de su sal.)
Las soluciones de MFD son ácidas al tornasol. Aquel es libremente soluble en agua y en
metanol, soluble en alcohol y ligeramente soluble en cloroformo y acetona. Su punto de
fusión es de 224 - 226 grados Celsius. Se trata de un compuesto estable, combustible, y
químicamente incompatible con agentes fuertemente oxidantes, álcalis, barbitúricos.
Farmacocinética
El MFD es una mezcla racémica (50/50) de enantiómeros d-treo y l-treo. El
dexmetilfenidato (enantiómero dextrógiro) es el responsable del efecto terapéutico del
MFD. La mezcla racémica, luego de ser administrada por vía oral, pasa por un proceso de
clearance estéreo-selectivo.
El MFD es rápidamente absorbido en el tracto gastrointestinal (Tmáx = 1 a 2 horas), y en
forma casi completa. Debido a este efecto de primer paso, la biodisponibilidad sistémica es
de alrededor de un 30%. La presencia de alimentos en el estómago acelera la velocidad de
absorción pero no la cantidad total absorbida. La rapidez con que se absorbe la sustancia
desempeña un papel importante en la efectividad, lo que haría a la preparación regular más
conveniente.
La unión a las proteínas es baja. Por ser una sustancia alcalina, se une a glucoproteínas alfa
y lipoproteínas y poco a la albúmina (15%). Un 85% de la concentración de la droga cruza
la barrera hematoencefálica.
Las concentraciones plasmáticas máximas son alcanzadas alrededor de 2 horas después de
la administración oral. El área bajo la curva de concentración en plasma (AUC) y el pico de
concentración (Cmáx) son proporcionales a la dosis.
La semivida de la sustancia es de 3 horas, y los efectos clínicos se prolongan entre 2 y 4
horas. Esto demanda múltiples dosificaciones a lo largo del día. La razón del metabolismo
rápido se debe a la débil ligadura a proteínas sanguíneas del MFD, que impide su
distribución en los depósitos de grasa.
Se excreta principalmente como metabolito en la orina, apareciendo pequeñas cantidades en
las heces. El mayor metabolito es el ácido ritalínico, el cual es farmacológicamente
inactivo. Menos de un 1% de la droga es eliminada por la orina en forma inalterada.
Farmacoterapia
El metilfenidato tiene una tasa de respuesta del 80%, al igual que la dextroanfetamina. La
respuesta en los adultos está relacionada con la dosis. La mayoría de los textos
recomendaba tradicionalmente una dosis diaria de hasta 60 mg, admitiendo que algunos
individuos podían necesitar dosis mayores. Este límite de 60 mg/día parece ser arbitrario y
no está basado en ensayos clínicos. Actualmente, estudios en adultos con TDAH sugieren 1
mg/kg/día como dosis usual, con dosis más bajas produciendo menor respuesta.
Estudios actuales en niños han determinado que dosis entre 0,3 y 2,0 mg/kg/día mejoran
tanto el desempeño académico-cognitivo como el conductual. El rango de dosis terapéutica
es muy amplio, considerando que la dosis activa mínima del MFD en un adulto por vía oral
es de 0,1 mg/kg en una toma. La proporción que hay entre la dosis activa mínima y la dosis
letal media (margen de seguridad) para el MFD es, comparativamente, la mayor entre los
psicoestimulantes conocidos, con una dosis letal media (LD50) de 367 mg/kg (vía oral)
contra los 55 mg/kg de la anfetamina. Se han registrado experiencias clínicas satisfactorias
con dosis de MFD de hasta 240 mg diarios.
Una estrategia de uso creciente para el tratamiento simultáneo del TDAH y trastornos
depresivos comórbidos, consiste en la asociación de MFD con fluoxetina. Este
antidepresivo actuaría en sinergismo con el MFD ya que, a diferencia de otros agentes de su
familia, no produce deterioro cognitivo. Estudios recientes demuestran que la fluoxetina
incrementa los niveles extracelulares de dopamina y noradrenalina en la corteza prefrontal,
lo que se asocia normalmente con efectos neurotónicos. Se postula una potenciación mutua
de esta acción sobre el sistema nervioso central.
De acuerdo con la mayoría de los protocolos clínicos, un comprimido de 10 mg de MFD
(monodosis generalmente prescrita al iniciar el tratamiento) produce efectos terapéuticos
comparables a 10 mg de anfetamina, 5 mg de dextroanfetamina (Dexedrine®,
Dextrostat®), y 7,5 mg de Adderall® (un preparado a base de sales mixtas de anfetamina y
dextroanfetamina). El Adderall® es en la actualidad, tratamiento de primera línea, junto al
MFD, tanto para el TDAH como para la narcolepsia, en niños y adultos. El MFD es más
activo sobre las funciones intelectuales que sobre las motoras, mientras que las anfetaminas
producen una estimulación más generalizada, lo que se traduce en una mayor intensidad de
efectos secundarios como insomnio, supresión del apetito y activación cardio-respiratoria.
Sin embargo, estos efectos distintivos en algunos casos resultan funcionales a la
terapéutica. La palabra anfetamina se asocia culturalmente con mayor riesgo de abuso, por
lo que en muchos países se instituyeron esquemas farmacológicos que la excluyen
deliberadamente, sustituyéndola por el MFD.
Efectos secundarios
El MFD es en general bien tolerado. Los efectos adversos se observan normalmente al
inicio del tratamiento, y suelen ser transitorios (ver recuadros). Los más frecuentes pueden
controlarse reduciendo la dosis u omitiendo la misma en la tarde o noche de ser necesario
(por ejemplo, después de las 18). En caso de dolor abdominal, puede aliviarse tomando los
comprimidos junto con los alimentos. Si el efecto de la droga desaparece al anochecer, se
suele suministrar una dosis nocturna pequeña para resolver síntomas recurrentes tales como
conductas alteradas o incapacidad para dormir. Se han encontrado cambios menores en la
presión sanguínea y ritmo cardiaco en pacientes bajo tratamiento, aunque raramente tienen
relevancia clínica. Estudios contra placebo indican que los efectos secundarios son escasos
y leves.
Tradicionalmente, se ha creído que el MFD puede inducir tics nerviosos; en la actualidad se
considera que ese riesgo es mínimo. El MFD puede asociarse con una ligera desaceleración
del crecimiento. Sin embargo, la evidencia indica que una altura normal se recupera en la
adolescencia. Recientemente se ha desestimado el vínculo de la sustancia con una acción
supresora sobre la secreción de hormona de crecimiento y de prolactina, tal como había
sido postulado.
Los efectos de la sustancia a largo plazo (24 meses) han sido evaluados en humanos
(estudios abiertos con metodología idónea) sin reportes de efectos adversos imprevistos o
alteraciones clínicamente significativas en signos vitales y pruebas de laboratorio.
Asimismo, se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo y se han examinado
datos epidemiológicos asociados al uso crónico de MFD desde la niñez hasta la edad
adulta.
Cuestiones sociales implicadas
Desvío de la droga
La acción del MFD sobre el sistema nervioso central, resulta particularmente eficaz en la
terapéutica del TDAH, en la medida en que hace blanco en déficits neuroquímicos comunes
a las personas con este trastorno. Sin embargo, individuos que no tienen TDAH pueden
obtener de la droga efectos reforzadores, vinculados con alteraciones del humor, la
percepción, el pensamiento y sensaciones de tipo euforizante. En estos casos, en que hay
desvío de la droga, el MFD se puede asociar a conductas adictivas.
Ya en los años setenta se había establecido que, con frecuencia, abusadores de droga
experimentados no podían dinstinguir los efectos de la cocaína y del metilfenidato.
Recientemente, se realizó un estudio comparando los mecanismos de acción de ambos
compuestos. Los dos ejercen sus efectos inhibiendo la recaptación de la dopamina. El
incremento en los niveles extracelulares de este neurotransmisor, en el eje mesolímbico-
cortical del cerebro, activa una vía neuronal vinculada con la recompensa. A dosis
terapéuticas, el MFD bloqueó el 78,5% de las moléculas transportadoras de dopamina, por
encima de la tasa registrada para la cocaína. Se concluyó: "La evidencia claramente
muestra que la noción de que la Ritalina es un estimulante poco potente es completamente
incorrecta". Sin embargo, ese mismo estudio reveló que el potencial de abuso de la cocaína
se explica mejor por el hecho de que esta droga, al ser inhalada, se liga a los receptores con
gran rapidez, actuando en apenas segundos, lo que se asocia a una inducción drástica y
súbita de los efectos psicotrópicos. El MFD, en cambio, se une a esos mismos receptores
con mayor potencia pero de manera gradual y progresiva, produciendo cambios paulatinos.
Por otra parte, la cocaína abandona el sistema unas 6 a 8 veces más rápidamente que el
MFD, lo que se vincula con síndromes carenciales.
Los efectos reforzadores en los casos de abuso de estimulantes, se asocian con mejoría del
ánimo, sensación de aumento de la energía física, de la capacidad mental y del estado de
alerta, supresión del apetito, la fatiga y el sueño, aumento de atención/enfoque, locuacidad
y euforia. Los adictos pulverizan los comprimidos para poder inhalar el contenido. Algunos
los disuelven en agua, inyectándose la mezcla por vía intravenosa, lo que puede ocasionar
complicaciones adicionales debido a que algunos excipientes insolubles presentes en los
comprimidos podrían obstruir los vasos sanguíneos más estrechos.
La adicción a los estimulantes parece ocurrir cuando se producen aumentos considerables y
bruscos de los niveles de dopamina extracelular en el cerebro, y éstos se vinculan con la
vías de administración intravenosa e intranasal. En estos casos, cuando hay abuso, el MFD
sería también más potente que la anfetamina. El efecto terapéutico, por el contrario, se
logra con incrementos graduales y progresivos de dopamina, similares a la producción
natural del cerebro, como los que produce el MFD si se lo administra por vía oral. De esta
manera, el riesgo de adicción es relativamente bajo.
TDAH y adicciones [editar]
La prevalencia de abuso de sustancias en el TDAH es significativamente más alta que en la
población general. Sin embargo, hasta la fecha no se ha comprobado drogodependencia en
niños ni adolescentes que recibieron anfetaminas o metilfenidato, como forma de
tratamiento.
Actualmente se ha establecido que el tratamiento del TDAH con estimulantes ejerce un
efecto protector contra las adicciones. En un estudio donde se comparan los índices de
abuso de droga en tres grupos: adolescentes con TDAH no medicados, pacientes con
TDAH medicados y un grupo control, puede observarse que los que nunca recibieron
medicación tienen un 30% de incidencia de abuso de sustancias, mientras que la incidencia
en los TDAH medicados es prácticamente igual que la del grupo control.
También se evaluó la eficacia del MFD en pacientes adultos con TDAH que ya presentaban
dependencia a drogas de abuso. En estos casos, además de una mejora sintomática del
TDAH, se reportaron progresos en el tratamiento del trastorno adictivo comórbido.
Consideraciones farmacoeconómicas
Impacto social del TDAH
Tradicionalmente, la prevalencia del TDAH se estimaba entre un 3% y un 5% de la
población general, aunque en la actualidad se considera que puede oscilar entre un 7% y un
9%. Se trata de una patología, reconocida por la Organización Mundial de la Salud como
un: 1) trastorno funcional (neuroconductual); 2) que requiere tratamiento prolongado en el
tiempo (crónico); y 3) que presenta una alta tasa de frecuencia en la población general
(prevalente). Por lo general, las patologías con tales características suelen ser objeto de
políticas públicas activas: los Estados facilitan los medios para que el tratamiento
farmacológico pueda cumplirse, reduciendo a largo plazo los gastos de los sistemas de
salud. Agrupaciones civiles en varios países afirman que lo mismo debería ocurrir respecto
del metilfenidato en los casos de TDAH, cuando la farmacoterapia está indicada.
Acceso al tratamiento farmacológico
El tratamiento del TDAH no es exclusivamente farmacológico, y alcanza sus mejores
resultados cuando se implementan esquemas multidisciplinarios con participación de
psicólogos, pedagogos, docentes, etc. Sin embargo, se ha establecido que la medicación
cumple un rol esencial en la mayoría de los casos. De acuerdo a la evidencia disponible, el
éxito terapéutico en el TDAH tiene relación directa con la farmacoterapia.
El tratamiento farmacológico trae por lo tanto consecuencias palpables, no sólo a corto
plazo, para la calidad de vida de los afectados, sino además a largo plazo, porque se estima
que un acceso generalizado al mismo, por parte del conjunto de la población con este
diagnóstico, se vincularía con un ahorro significativo en las erogaciones del sistema de
salud pública. Los costos que sobre éste imputa con los años un paciente con TDAH, sin
acceso a su medicación, se deben a: 1) la alta tasa de comorbilidad de este trastorno, que
deriva en otras psicopatologías inhabilitantes (depresión mayor, trastornos de ansiedad); 2)
tendencia a comportamientos antisociales y conducta criminal: la mitad de los varones
tienen problemas con la ley y muchos terminan presos cuando alcanzan la adolescencia
tardía; 3) mayor probabilidad de accidentes automovilísticos: en estudios de seguimiento,
los sujetos con TDAH no tratados tuvieron el triple de multas por exceso de velocidad y el
doble de accidentes de tránsito; 4) alto riesgo de conductas adictivas y, en particular, abuso
de sustancias: tasa 5 veces mayor que la población general.
Varios especialistas en la materia (Timothy Willens, Jefferson Prince, Joseph Biederman,
Thomas E. Brown, Rusell A. Barkley: ver bibliografía y enlaces externos) destacan,
basándose en estos datos, la importancia farmacoeconómica de que los Estados faciliten el
acceso a la medicación, y promuevan así la continuidad en los tratamientos, en particular en
las familias de menos recursos. Sin embargo, no hay pleno consenso al respecto en la arena
política, y tales iniciativas aún son objeto de controversia.
Evidencia de eficacia y seguridad
El mercado para el metilfenidato ha crecido vertiginosamente, sobre todo a partir de la
década de los noventa. Este hecho, sumado a la cobertura sensacionalista de medios de
comunicación masivos, ha asociado al MFD una cantidad de mitos. Uno de ellos consiste
en la idea de que el TDAH es un desorden sobrediagnosticado. Los datos revelan que,
mientras la prevalencia del TDAH en la población general se estima en un cinco por ciento,
el número de niños en EE. UU. tomando Ritalina oscila entre un uno y un dos por ciento.
La proliferación del MFD puede relacionarse con un mayor conocimiento del TDAH, que
ha permitido a muchas personas con este trastorno ser correctamente diagnosticadas y
tratadas. Para estos individuos, el abordaje farmacológico suele traer cambios apreciables.
Sin embargo, este fenómeno puso en evidencia una vulnerabilidad en el sistema de
farmacovigilancia: el desvío del medicamento no pudo ser contenido. Socialmente se
percibieron conductas de abuso y adicción por parte de personas que llegaron al MFD con
motivaciones diferentes a las terapéuticas. Por fuera de esa problemática, la evidencia
disponible avala la eficacia y seguridad del uso terapéutico del MFD.
Nuevas formulaciones
Mientras tanto, como resultado de proyectos de investigación (básica y aplicada) se
desarrollaron nuevas formulaciones. En noviembre del 2001, Novartis anunció la
aprobación, por parte de la Food and Drug Administration (FDA), de una forma
farmacéutica a base de uno de los enantiómeros de MFD. Se trata del dexmetilfenidato,
isómero óptico dextrógiro (farmacológicamente el más activo) del treo-metilfenidato.
Aquel es aislado mediante técnicas de difracción de rayos X aplicadas a estereoisomería
óptica. El dexmetilfenidato es dos veces más potente que la Ritalina en términos de dosis
terapéuticamente activas; se le dio el nombre de Focalin. Otras características del Focalin
son una semivida algo más larga, y una incidencia de efectos secundarios igual o levemente
menor que el MFD racémico. Más recientemente, en junio de 2005, se aprobó la primera
fórmula de dexmetilfenidato de liberación prolongada (Focalin XR) para el tratamiento del
TDAH en niños, adolescentes y adultos.
Por otra parte, concluyó la fase III de ensayos clínicos para el primer parche transdérmico
de MFD. En abril de 2006, la FDA anunció la aprobación Daytrana (marca comercial del
dispositivo) para el tratamiento del TDAH. Este sistema libera la droga directamente al
torrente sanguíneo, y apunta a conseguir una mayor biodisponibilidad con concentraciones
plasmáticas más estables. Se administra una sola vez al día, y se presenta en dosis de 10,
15, 20 o 30 mg.