The American journal of cardiology and periodontology

Introduccin: la organizacin de las profesiones de la salud en las especialidades y sub

especialidades, segn rganos y sistemas del cuerpo es a medudo mas pragmtico que
cientfico. El organismo humano es una sola unidad integrada por un numero aparentemente
infinito de procesos biolgicos, tan entrelazados que las anomalas de casi cualquiera de sus
partes o procesos tienen efectos profundos en mltiples otras reas del cuerpo,
ejemplificados en este documento por el comn y complejo tema de la inflamacin. En los
ltimos aos el sistema inmune, se crea que era solo una defensa importante contra la
infeccin y un promotor de la curacion, excepto en los casos de unos pocos trastornos del
tejido conectivo, ahora es reconocido como un participante activo y significativo en muchas
enfermedades crnicas, incluyendo la hipertensin, la diabetes mellitus, la artritis, enfermedad
intestinal inflamatoria, la psoriasis y las enfermedades abordado en Consenso de Editores:
enfermedad cardiovascular aterosclertica (CVD) y la periodontitis.
El objetivo de este documento es proporcionar a los profesionales de la salud, especialmente
cardilogos y periodoncistas, una mejor comprensin de la relacin entre la ECV
aterosclertica y periodontitis, sobre la base de la informacin actual, proporcionando un
enfoque para evitar el riesgo de una primaria o secundaria enfermedad cardiovascular
aterosclerotica (CVD) en pacientes con periodontitis.
La periodontitis, es una enfermedad inflamatoria crnica, inducida por bacterias, localizada,
que destruye el tejido conectivo y el hueso que sostienen los dientes. La periodontitis es
comn, en forma leve y moderada afectando de 30% a 50% de los adultos y en forma
generalizada severa que afecta a un 5% a 15% de todos los adultos en los Estados Unidos.1 La
periodontitis tiene incluso mayor prevalencia en los pases en desarrollo y una considerable
variacin global, Aunque la prevalencia de la enfermedad generalizada grave parece ser similar
en la mayora poblaciones. 2 Los pacientes con periodontitis a menudo son asintomticos.
Cuando esta presente la periodontitis, los signos y sntomas fsicos no son especficos, y
pueden incluir, inflamacin de las encas, decoloracin de las encas, sensibilidad de las encas,
sangrado de las encas (espontaneo o posterior al cepillado o a la limpieza con seda dental),
apariencia de dientes largos (debido a la recesin de las encias), incremento del espacio entre
los dientes, pus entre los dientes y las encas, perdida de dientes, aumento de movilidad
dentaria, mal sabor y halitosis (debido a la infeccin de bacterias anaerobias). Los pacientes
con periodontitis que tienen dolor oral espontneo o dolor al masticar a menudo tienen
complicaciones de la enfermedad, incluyendo abscesos y complicaciones de la mucosa oral y
lesiones seas alveolares.
El diagnstico clnico de periodontitis requiere evaluacin por un examinador entrenado y
evidencia de inflamacin gingival, prdida de tejido conectivo que rodea los dientes medido
mediante el examen clnico utilizando una sonda periodontal, y prdida de hueso detectado
por radiografa.
Aunque la periodontitis moderada a severa puede afectar la respuesta inflamatoria sistmica y
marcadores inmunes (ejemplo niveles sanguneos de protena C reactiva elevados), tales
cambios ya sean captados o no por pruebas de laboratorio estandart actuales, o se interpretan

como indicadores no especficos de una enfermedad crnica, de bajo grado, respuesta

inflamatoria de fase aguda. Los pacientes con periodontitis no complicada no tienen signos
sistmicos de infeccin, como fiebre o leucocitosis.
Fisiopatologia: la Periodontitis se inicia con unainfeccion microbiana, seguido por una
destruccin mediada por el husped de tejido suave, causada por una hiperactividad
(leucocitarioa) o marcacin de leucocitos y a la generacin de citoquinas, eicosanoides, y
metaloproteinasas de la matriz, que causan clnicamente una destruccin significatica de
tehido conectivo y de hueso alveolar. 3 la acumulacin bacteriana en los dientes es escencial
para la inciacion y progresin de la periodontitis. Las clulas que median en la inmunidad, tales
como neutrfilos, desempean un papel importante en la respuesta del husped contra la
invasin de microorganismos periodontopatognos.
Cuando un Biofilm bacteriano sobre un diente, no es eliminado (desorganizado), ocurren
cambios ecolgicos que conducen a la aparicin de un pequeo conjunto de especies de
bacterias anaerbicas gram-negativas, incluyendo Porphyromonas gingivalis, Treponema
denticola y Tannerella forsythia, que consistentemente se asocian con periodontitis. Factores
ambientales y genticos, asi como factores de riesgo adquiridos, tales como la diabetes
mellitus y la exposicin al tabaco aceleran la respuesta inflamatoria en la enfermedad
periodontal. Aunque las bacterias iniciadoras de periodontitis, modificadoras del husped,
factores de riesgo (modificadores del huesped) parecen influir en gravedad y extensin.
Factores de riesgo (no Orales): Los siguientes factores de riesgo no orales se asocian
fuertemente con el aumento de riesgo de periodontitis y gravedad de la enfermedad: el
tabaquismo, la diabetes mellitus, la gentica, ansiedad mental, la depresin, la obesidad y la
inactividad fsica. Las personas que fuman (cigarrillos y pipas) tienen de 6 a 7 veces mas
prdida de hueso alveolar ms que los no fumadores, en los estudios en los Estados Unidos y
en otros paises. Pacientes con periodontitis definidos por la perdida de insercin del diente
son de 3 a 5 veces mas comunes en pacientes fumadores que en aquellos, sin perdida de
insercin.
Los posibles mecanismos para la relacin tabaco-periodontitis, incluyen el aumento de la
infeccin subgingival por periodonto-patgenos, fumar incremento el nivel circulante de
citoquinas proinflmatorias, tales como el factor de necrosis tumoral alfa, y alteraciones en el
matabolismo del colgeno y cicatrizacin de las heridas.
La enfermedad periodaontal es mas grave y prevalente en pacientes con diabetes mellitus tipo
I y II. Un estudio epidemiolgico longitudinal a gran escala en Indios Pima inform que la
incidencia de nuevos casos de periodontitis en pacientes con diabetes tipo 2 en esta poblacin
tnica era 2,5 veces mayor que en sujetos no diabticos.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tambin tienen un tasa ms rpida de la prdida de
hueso alveolar, que los sin diabetes con periodontitis.
Pacientes de entre 10 a 18 aos de edad con diabetes mellitus tipo I, tienen un incremento en
la prevalencia de periodontitis En los nios y adolescentes con diabetes, la destruccin
periodontal acelerada se refiere al control metabolico. Por el contrario el empeoramiento de la

enfermedad pereiodontal, afecta el control glucemico, se ha sugerido que la inflamacin

puede ser de una relacin mecanicista entre las dos enfermedades.
El tratamiento de la EP especialmente en pacientes con elevada hemoglobina glicosilada,
mejora el control glicemico. Resultados del National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES), sugieren que los adultos no diabticos con enfermedad periodontal desarrollan la
diabetes tipo 2 con mayor frecuencia que los que no tienen la enfermedad periodontal.
Aproximadamente el 50% de la variacin en la gravedad clnica de periodontitis crnica es
explicable por las influencias genticas. El primer informe de asociacin de varian tes de un
gen especifico implico a la IL-1, pero otros factores genticos identificado tambin pueden
influir en el desarrollo de periodontitis.
Tratamiento: Todas las estrategias de tratamiento apropiados para la periodontitis deben
centrarse en la resolucin de la inflamacin gingival, en la curacin del tejido duro y blando, en
la insercin del diente al proceso alveolar, mediante la eliminacin dell Biofilm bacteriano
adherido a la superficie radicular y el refuerzo de la higiene oral del paciente para reducir el
recrecimiento bacteriano.
Los antibiticos sistmicos se pueden utilizar como un complemento de la eliminacin
bacteriana convencional en periodontitis grave y en pacientes con factores de riesgo
modificadores del huspe, tales como la diabetes mellitus. Antibiticos suministrados
localmente en el saco periodontal han sido aprobadas por (FDA) como complemento de la
terapia convencional, en la eliminacin bacteriana para el manejo de la periodontitis.
Los antibiticos disminuyen marcadamente la carga bacteriana, pero si se toman solos no
suelen eliminar los patgenos periodontales de la via oral, Los antibiticos pueden mejorar
transitoriamente sitios localizados de periodontitis cuando se combina con desbridamiento
mecnico para desorganizar el biofilm subgingival.
Medicamentos Host modulating (moduladores de la resp. Del huesped): reducen los signos
clnicos, sntomas y la progresin de la periodontitis han sido evaluados, y bajas dosis de
inhibidor de metaloproteinasas de la matriz, doxicilina es el nico frmaco modulador
aprobado por la FDA para el tratamieno de la periodontitis. Otro agente modulador (huesped)
que mantienen la esperanza, pero que actualmente no ha sido aprobado su uso para la terapia
periodontal incluye medicamentos antiinflamatorios no esteroidales (sistmicos: flurbiprofeno
y tpicos: ketrolaco) bifosfonatos (alendronato sodico) y resolvinas.
En periodontitis avanzada, la perdida osea y la profundidad del saco periodontal de 5mm
puede requerir ciruga para obtener un acceso adecuado para la eliminacin de la biopelcula
bacteriana y el clculo residual sobre las superficies radiculares. En algunos casos, el enfoque
quirrgico incluye regeneracin de hueso y tejido blando para recuperar algo de soporte para
los dientes y facilitar el control bacteriano.
Prevencin: estudios clnicos a largo plazo tienen claramente demostrado que la eliminacin
regular y eficaz de biofilms bacterianos en los dientes puede prevenir periodontitis, la
eliminacin efectiva requiere de excelente higiene oral, incluyendo limpieza interproximal, y
eliminacin periodica del Biofilm administrada por profesionales.

Inflamacin y enfermedad cardiovascular aterosclertica

La ingestin diettica de lipoprotena de baja densidad (LDL), principalmente de grasa animal,
con la subsecuente oxidacin de lpidos y acumulacin de productos lipidicos dentro de la
pared vascular arterial es esencial para la aterogenesis. Por lo tanto la estrategia actual mas
importante para la prevencin de la ECV aterosclertica son las restriccin de las grasas en la
dieta y las medidas farmacolgicas que disminuyan los niveles sericos de LDL. Un numero de
factores de riesgo que tambin estn relacionados con el desarrollo de la ECV aterosclertica y
riesgo de eventos cardiovasculares son por ejemplo, infarto de de miocardio y accidente
cerebrovascular), incluyendo la edad, el sexo, la hipertensin, diabetes mellitus, el
tabaquismo, y los bajos niveles sricos de lipoprotenas de alta densidad (HDL) colesterol.
Durante las ltimas 2 dcadas, la inflamacin se ha convertido en un factor de ECV
aterosclerotica integradora. La inflamacin puede funcionar en "todas las etapas de esta
enfermedad desde el inicio hasta la progresin y, en ltima instancia, las complicaciones
trombticas de la aterosclerosis. "
cuantiles ms altos de CRP (protena C reactiva), medidas por una alta sensibilidad ensayo
(PCR-us), predicen un futuro infarto agudo de miocardio y la angina de pecho inestable y la
aparicin de la hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus, y accidente cerebrovascular,
independientemente de los niveles de lpidos en sangre.
Asi mismo la protena c reactiva mas alla de servir como un biomarcador , puede tener un
papel en la disfuncin de la celula endotelial, la tasa de sedimentacin del eritrocito,
quimiocinas y citoquinas incluyendo IL.6, IL-8,IL-10,IL-8, TNF-alfa, y protena quimio atrayente
de monocitos 1, tambin son con frecuencia anormales en pacientes con sindromes coronarios
agudos y en muchas otras condiciones.
La incidencia de eventos cardiovasculares aterosclerticos aument en pacientes con
enfermedades inflamatorias crnicas, en adicion con periodontitis, incluyendo admas artritis
reumatoide, psoriasis, lupus eritematoso sistmico, y algunos tipos de infecciones,
principalmente infecciones del tracto respiratorio y el tracto urinario.
La inflamacin arterial junto con la rigidez arterial y la remodelacin pueden ser un factor en la
HTA (hipertensin arterial sistemica), particularmente en pacientes obesos. La evidencia apoya
el papel de la inflamacin en la aterosclerosis, ganando apoyo con los hallazgos de justificacin
para el uso de estatinas en prevencin primaria, Una intervencin Trial Evaluacin de
rosuvastatina (JUPITER) en la que el tratamiento con rosuvastatina redujo significativamente la
incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con niveles ms bajos de colesterol LDL
pero con la inflamacin crnica leve indicado por los niveles de hsCRP >2 mg / L.
Periodontitis y ECV aterosclertica: la relacin entre periodontitis y ECV aterosclertica ha
recibido considerable atencin. Los resultados de estos estudios, sin embargo, han variado
mucho, que van desde las determinaciones de ninguna relacin causal entre periodontitis y las
enfermedades cardiovasculares a las conexiones causales fuertes entre las 2 condiciones, Las
razones para las discrepancias en los resultados de estos estudios incluyen variaciones en
poblaciones de estudio, incluyendo diferentes grupos de edad, etnias, y ubicaciones

geogrficas, y (2) las diferentes medidas y las definiciones de la periodontitis, con algunos
estudios basados slo en las medidas clnicas (es decir, profundidad de la bolsa, el sangrado
con el nivel de insercin de sondaje, dientes) y otros estudios, en los que la relacin pareca
ms fuerte, basado en medidas no clnicas tales como respuesta a anticuerpos sistmicos o
evidencia radiogrfica de perdida de hueso alveolar, aumento de grosor de la intima media de
la arteria cartida medida por ecografa que es asociado con un mayor riesgo de infarto agudo
al miocardio y los accidentes cerebrovasculares en pacientes sin antecedentes de ECV, a veces
ocurrian en pacientes con periodontitis, lo que sugiere que aterosclerosis subclnica presente
en muchos pacientes con periodontitis.
La enfermedad arterial coronaria (EAC): aunque estudios pasados no han apoyado la relacin
causal entre periodontitis y EAC, un meta anlisis de los datos que unen EAC y periodontitis
concluyeron que la enfermedad periodontal es un factor de riesgo o un marcador
independiente de riesgo de EAC con estimaciones de riesgo relativo que van desde 1,24 a 1.35.
Otro meta-analysis tambin encontr un aument significativo de prevalencia y de incidencia
de EAC en pacientes con periodontitis, una vez ms plantea la posibilidad de que la
periodontitis predice de forma independiente EAC. Los 2 metaanlisis concluyeron, Sin
embargo, se necesitan ms estudios definir la relacin entre las 2 enfermedades. Anlisis de >
1.200 hombres en las Normativas de Asuntos de Veteranos y Envejecimiento Dental
Longitudinal Studies determin que en los hombres de edad < 60 aos, haba una "asociacin
dosis-dependiente"entre EAC y periodontitis con un cociente de riesgo de 2,12 (IC del 95%
1.26 a 3.30), al usar criterios clnicos y radiogrficos para la periodontitis. Esta asociacin fue
independiente de ECV aterosclertica standart, factores de riesgo o situacin socioeconmica.
En hombre ancianos > 60 aos sin embargo la asociacin dosis-dependiente entre EAC y
periodontitis estaba ausente del estudio. La prevalencia de periodontitis tambin se ha
correlacionado con evidencia angiogrfico EAC.
Enfermedad cerebrovascular: Anlisis de NHANES I94 y el Estudio de Seguimiento NHANES
Epidemiolgica (NHEFS) 94 encontraron que la enfermedad periodontal es un factor de riesgo
importante para todas las formas de enfermedad cerebrovascular, especialmente para
accidente cerebrovascular no hemorrgicos . Datos de los Profesionales de la Salud de
Seguimiento Estudio (HPFS), que involucr a >50.000 profesionales de la salud masculina,
revel que la enfermedad periodontal y menos dientes esta correlacionado con un mayor
riesgo de accidente cerebrovascular durante el subsiguiente perido de 12 aos de seguimiento.
Algunos estudios, sin embargo, no han encontrado una relacin entre la periodontitis y la
enfermedad cerebrovascular.
La enfermedad arterial perifrica: Un pequeo estudio inform un vnculo directo entre la
enfermedad arterial perifrica y la periodontitis, el cual relaciona las 2 condiciones en
asociacin con aumento en las citoquinas sricas de IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa.
Otro estudio de la enfermedad arterial perifrica en 212 mujeres jvenes (edad promedio 48
+- 7) encontr una relacin independiente entre la enfermedad arterial perifrica y una
historia de periodontitis, no afectado por el nivel de hsCRP.
Mecanismos para una asociacin entre la periodontitis y la ECV aterosclertica

Una relacin de causalidad directa entre la periodontitis y la ECV aterosclertica no se ha

establecido, multiples estudios sin embargo sostienen dos mecanismos biolgicamente
plausibles
1) Periodontitis moderada a severa aumenta el nivel sistmico de inflamacin, una
caracterstica de todas las enfermedades inflamatorias crnicas y la periodontitis se ha
asociado con aumento de la inflamacin sistmica, medida por PCR-us y otros
biomarcadores. El tratamiento de la periodontitis moderada a severa, suficiente para
reducir los signos clnicos de la enfermedad, tambin disminuye los mediadores
inflamatorios sistmicos
2) En la periodontitis no tratada 10 (elevado a 8)- 10 (elevado a 12) bacterias gramnegativas
se pueden encontrar en los sacos periodontales que rodean a los dientes enfermos y en
proximidad a epitelio ulcerado, y especies bacterianas que se encuentran
predominantemente en sacos periodontales tambin se han encontrado en ateromas.

Una relacin indirecta entre la periodontitis y la ECV aterosclerotica es los muchos factores de
riesgo compartidos, que comnmente existen en las 2 enfermedades. Por lo tanto, muchos
factores, especialmente el consumo de cigarrillos, son factores de confusin en la
determinacin de su importancia relativa en esta relacin. Hay pruebas de que la enfermedad
periodontal se relaciona con las enfermedades cardiovasculares en jvenes <o = de 55 no
fumadores. Ademas el uso de tabaco es un factor de riesgo comn par periodontitis y ECV.
Diabetes mellitus: no hay reportados estudios de intervencin diseados para determinar si la
prevencion enfermedad periodontal o el tratamiento de esta reduce la prevalencia o
mortalidad en pacientes con diabetes mellitus tipo I o tipo II.