Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-465-A-10

E 26-465-A-10

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones

de los nervios perifricos
C Dumontier
MT Froissart
C Dauzac
J Monet
A Sautet

Resumen. El tratamiento rehabilitador de un paciente con una lesin nerviosa perifrica es un

trabajo largo y difcil. Es preciso repetir peridicamente las evaluaciones del diagnstico kinesiteraputico ya que se trata de un proceso evolutivo. A partir de los datos fisiolgicos que se
recuerdan en este artculo, el kinesiterapeuta adapta sus tcnicas de rehabilitacin al paciente,
a sus posibilidades de recuperacin y a sus necesidades funcionales y profesionales. Debe ensearle a protegerse y a potenciar al mximo sus capacidades, ya que las secuelas son frecuentes
y requieren a veces el aprendizaje de compensaciones.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: nervio perifrico, rehabilitacin, fisiologa de los nervios, rehabilitacin motora,
rehabilitacin de la sensibilidad, ortesis.

Introduccin
Los nervios perifricos estn constituidos por grupos de axones y sus envolturas de tejido conjuntivo. Vehiculan la
informacin entre los efectores o los
receptores situados en la periferia y el
soma celular, situado en la mdula en
el caso de los nervios motores y en el
ganglio espinal en el de los nervios sensitivos. Por ello, salvo en casos particulares, las lesiones nerviosas perifricas
no acarrean la muerte del soma celular
y en teora la regeneracin es posible.
En esta regeneracin potencial del nervio se basan los principios de la rehabilitacin.
Existe una gran discordancia entre la
profusin de trabajos experimentales y
la prctica clnica. Muchos de los datos
obtenidos en dichos estudios no presentan an una aplicacin clnica. Sin
embargo, todos los protocolos de rehabilitacin deben basarse en el conocimiento de la fisiologa de los nervios
perifricos. Por ese motivo, en este art-

Representacin esquemtica de las relaciones entre el soma celular, situado en la mdula para las
fibras motoras y en el ganglio espinal para las sensitivas, y los rganos diana (fibras musculares, receptores sensitivos).

culo se han desarrollado sobre todo los

conceptos fisiolgicos, sin extenderse
en las reseas anatmicas, fcilmente
disponibles en otras fuentes.

Nervio perifrico:
resea anatmica
Christian Dumontier : Matre de confrences, chirurgien des
Hpitaux, institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square jouvenet, 75016 Paris, France.
Marie-Thrse Froissart : Masseur-kinsithrapeute, ADERF,
107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France.
Christophe Dauzac : Masseur-kinsithrapeute.
Jacques Monet : Masseur-kinsithrapeute.
Alain Sautet : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux.
Hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,
75012 Paris, ADERF, 107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France.

Una neurona est constituida por un

soma celular y sus expansiones, es
decir, numerosas dendritas asociadas al
soma celular y una larga prolongacin,
el axn (fig. 1). La longitud de este ltimo, que puede ser 5 000 veces superior
al dimetro del soma celular (si el soma

tuviera el tamao de un hombre, el

axn medira 3 km), exige un sistema
de comunicacin muy complejo entre
la periferia y el soma [17].
Las fibras nerviosas estn empaquetadas con el tejido endoneural en fascculos, los cuales comprenden fibras motoras, sensitivas y simpticas y estn
rodeados por una barrera con propiedades mecnicas y qumicas complejas:
el perineuro, que asla los tejidos nerviosos del medio exterior. El perineuro
constituye una barrera mecnica sumamente slida, capaz de soportar una
isquemia prolongada, as como una
barrera a la difusin. Su hermeticidad
permite explicar el hecho de que un

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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

nervio pueda cruzar un foco purulento

sin sufrir lesiones. El perineuro es una
prolongacin del tejido menngeo,
equivalente perifrico de la barrera
hematoenceflica. El conjunto de los
fascculos, protegido por el perineuro,
est a su vez incluido en un tejido conjuntivo rodeado por el epineuro. Por
este tejido conjuntivo circula la mayor
parte de los vasos epineurales. Su grosor vara de unos nervios a otros, entre
el 25 % y el 75 % del volumen del nervio, y en cada nervio, vara a lo largo de
su trayecto. Es ms grueso en las articulaciones [20, 25]. El epineuro permite al
nervio deslizarse sobre las estructuras
adyacentes, deslizamiento fisiolgico
que oscila entre 3 mm para los nervios
colaterales de los dedos y 15 mm para el
nervio mediano en el tnel carpiano [28].
La desaparicin de este deslizamiento
fisiolgico, como se observa en las
compresiones crnicas, provoca microhemorragias y reacciones inflamatorias
que agravan la compresin.
Las fibras nerviosas pueden ser mielnicas o amielnicas. En ambos casos estn
rodeadas por clulas de Schwann. La
membrana que rodea la clula de Schwann y el axn (o axones) se denomina
endoneuro. En las fibras mielnicas, un
axn est rodeado por una sola clula
de Schwann que se enrosca a su alrededor en varias capas formando la vaina
de mielina. En las fibras amielnicas,
una clula de Schwann rodea varios
axones (fig. 2). Las clulas de Schwann,
organizadas en sentido longitudinal, se
renen en los ndulos de Ranvier
dejando un pequeo espacio que permite a los iones extracelulares llegar al
axn, un proceso importante para la
conduccin saltatoria del impulso nervioso. En realidad, esta estructura nerviosa terica no es igual en todos los
nervios. Algunos, como el nervio mediano, contienen entre 20 000 y 30 000
fibras; otros, como los intercostales,
apenas superan las 1 500. Adems, en
algunos nervios predomina el contingente motor o el sensitivo. Por ltimo,
la disposicin de los fascculos en el
nervio vara mucho. Es muy frecuente
el paso de fibras nerviosas de un fascculo a otro, de modo que la seccin de
un nervio puede cambiar de aspecto a
unos pocos centmetros de distancia, lo
que impide cartografiarlo con precisin. Sin embargo, en la proximidad de
los rganos efectores, las fibras nerviosas de un fascculo suelen estar ya destinadas a un determinado tipo de efectores, lo que permite en cierta medida
trazar un esquema cartogrfico que
influye en las tcnicas quirrgicas [25].
Existe una relacin directa entre el dimetro de la fibra nerviosa y su velocidad de conduccin. Erlanger y Gasser
dividieron las fibras nerviosas en tres
2

Kinesiterapia

1
2
3

6
b
7

8
c

Representacin esquemtica de la microanatoma de un nervio perifrico.

a. Los fascculos estn rodeados por el perineuro y se agrupan en el seno de un tejido conjuntivo rodeado por el epineuro; b. axn amielnico; c. axn mielnico; 1. perineuro; 2. endoneuro; 3. epineuro;
4. axn; 5. clulas de Schwann ; 6. vaina de mielina; 7. mielina; 8. ndulo de Ranvier.

grupos A, B y C. Las fibras de tipo A

son las ms gruesas y las de mayor
velocidad de conduccin. Corresponden a las fibras mielnicas aferentes
y eferentes. Se subdividen a su vez en
A (dimetro 15-20 m) o fibras motoras eferentes, A (dimetro 8-15 m)
asociadas al tacto y A (dimetro 2-5
m) asociadas al dolor agudo y a la
temperatura. Las fibras de tipo B son
fibras mielnicas del sistema autnomo
preganglionar y las de tipo C son las
fibras amielnicas viscerales y las fibras
del sistema autnomo posganglionar.
Se piensa que estas fibras de tipo C
vehiculan los dolores de carcter urente (dimetro 0,1-1 m).
Por ltimo, el nervio est vascularizado
en la periferia, pero un plexo vascular
longitudinal muy importante circula en
su interior, fundamentalmente en el
tejido epineural y tambin en el perineuro y el endoneuro. Este plexo vascular permite movilizar el nervio (y por
tanto la seccin de los vasos que lo
rodean) en un margen de casi 6 a 8 centmetros, sin que se produzcan modificaciones importantes de la vasculariza-

cin endoneural [17] (fig. 3). Por el contrario, la elongacin de un nervio en el

8 % de su longitud bloquea la circulacin venosa y cuando alcanza el 15 %,
toda la circulacin del nervio cesa por
completo. La distribucin de los plexos
venosos es similar a la de la vascularizacin arterial.

Nervio perifrico:
resea fisiolgica
La mayor parte de las actividades
metablicas de la neurona se concentra
en el soma, mientras que la transmisin
de los impulsos elctricos y la secrecin
de las sustancias de transmisin se
sitan a distancia. Esto supone relaciones de interdependencia entre el ncleo
y la periferia y permite explicar que las
lesiones perifricas (lesin de un nervio, por ejemplo) puedan repercutir en
las actividades metablicas del ncleo,
y que estas ltimas a su vez causen una
degeneracin axnica [17]. Se cree que
estos factores neurotrficos son sintetizados por los receptores diana o por los

Kinesiterapia

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

4

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2
5

3
4

1
2

Representacin esquemtica de la vascularizacin de un nervio perifrico. Los vasos son abundantes en todas las capas y constituyen redes longitudinales.
A.1. Vasos de la arteria nutricia; 2. sistema epineural; 3. sistema interfascicular; 4. sistema intrafascicular.
B. Los vasos extrnsecos (1) vascularizan el nervio por medio de ramas cortas (2) que se distribuyen sucesivamente sobre el epineuro (3), a lo largo del perineuro (4) e incluso en el endoneuro (5).

componentes del nervio, por ejemplo

las clulas de Schwann. De este modo, en la embriognesis, entre el 50 y
el 80 % de las neuronas que no se
conectan con los receptores mueren,
como si en los tejidos diana hubiera
una cantidad limitada de factores trficos disponibles [17]. De estos factores
neurotrficos el ms conocido es el factor de crecimiento nervioso (nerve
growth factor, NGF), si bien su mecanismo de accin sigue sin conocerse por
completo. El transporte axnico implica una maquinaria compleja, ya que el
soma debe aportar a la periferia tanto
neurotransmisores y sus precursores
como estructuras del tipo de las mitocondrias, o factores necesarios para la
construccin del citoesqueleto axnico. El transporte axnico lento (0,1-30
mm/d) vehicula los componentes
necesarios para el citoesqueleto, mientras que el transporte axnico rpido
(hasta 400 mm/d) aporta las vesculas
de almacenamiento, los lpidos, las glucoprotenas y las diversas enzimas
necesarias [17].
Adems de este transporte axnico antergrado, existe un transporte retrgrado
desde la terminacin axnica hasta el
soma. Se destinara sobre todo a material
reciclado, pero tambin es utilizado
por el virus de la rabia o del herpes para
llegar hasta el soma neuronal [17].
El trmino neurotropismo, acuado a
principios del siglo XX, significa que
un axn que se regenera se dirige preferentemente hacia un conducto nervioso. Este concepto, criticado entre las
dcadas de los cuarenta a los sesenta,
ha recobrado credibilidad gracias a
numerosos estudios in vitro e in vivo
en los que se ha demostrado una
atraccin preferente entre dos fragmentos nerviosos. Al volver a crecer,
un nervio seccionado se dirige preferentemente hacia otro conducto nervioso. Se cree que este neurotropismo se

basa en la quimiotaxis, fenmeno muy

difundido en el organismo y por el cual
determinadas clulas se ven atradas
por diversos factores qumicos (por
ejemplo, los leucocitos atrados por los
productos bacterianos y los factores del
complemento). Por lo tanto, se piensa
que el NGF desempea un papel esencial en esta quimiotaxis [17]. Adems, en
los estudios ms recientes parece
demostrarse que adems de la atraccin especfica hacia un tejido nervioso
existe tambin una atraccin topogrfica, de modo que las fibras sensitivas se
dirigen preferentemente hacia otras
fibras sensitivas y las fibras motoras lo
hacen hacia otras de su mismo tipo [23].

Clasificacin
de las lesiones
nerviosas
Los nervios perifricos suelen tener
una capacidad de resistencia a la elongacin bastante elevada. Se calcula que
para romper un nervio cubital se necesita una fuerza comprendida entre 9 y
26 kg. Se han propuesto numerosas clasificaciones, teniendo en cuenta los distintos factores causales, pero en la prctica se utilizan dos, las cuales hacen
referencia a las lesiones mecnicas. La
clasificacin de Seddon data de 1943 y
comprende tres niveles:
la neurapraxia consiste en un bloqueo
de la conduccin local en el que se conservan tanto la continuidad axnica como
su excitabilidad ms all de la lesin.
Correspondera a una desmielinizacin
aguda localizada, como la de las compresiones. La curacin se logra tan pronto se
consigue la remielinizacin local;
el segundo grado o axonotmesis implica una prdida de la continuidad
axnica a nivel de la lesin, pero los
tubos endoneurales y perineurales permanecen intactos. Se observa en las

compresiones o en las lesiones por traccin y culmina en una degeneracin

walleriana distal. El tiempo necesario
para la recuperacin equivale al que
tarda la regeneracin axnica en llegar
a los tejidos diana, pero como los tubos
endoneurales estn intactos, el pronstico es bueno;
el tercer nivel lesional es la neurotmesis, que implica la prdida de continuidad de todo o parte de un nervio
perifrico. No es posible la regeneracin espontnea.
Sunderland propuso ulteriormente una
clasificacin ms precisa en la que se
tienen en cuenta las lesiones anatmicas. Los tipos 1 y 2 de Sunderland
corresponden a los dos primeros tipos
de Seddon, pero subdivide la neurotmesis en tres tipos. El tipo 3 corresponde a una prdida de continuidad del
axn y de los tejidos endoneurales,
pero el perineuro est intacto. Esta
lesin se observa en las compresiones
importantes y los traumatismos por
elongacin. Se pierden la continuidad y
la orientacin de las fibras nerviosas.
Esta desorganizacin se agrava por la
hemorragia intraneural, el edema y la
isquemia, los cuales provocarn fibrosis [17, 25]. El tipo 4 suma al tipo 3 la prdida de continuidad del perineuro (y,
por lo tanto, de la barrera hematoenceflica que representa) con conservacin
del epineuro, mientras que el tipo 5
consiste en una rotura del epineuro
como la que se observa en las lesiones
por seccin (fig. 4). La principal limitacin de estas clasificaciones es su falta
de utilidad pronstica, ya que la gravedad de la lesin slo suele conocerse a
posteriori.

Regeneracin nerviosa
Como se ha visto, la recuperacin nerviosa depende de la importancia de las
lesiones axnicas. Cuando los tubos
3

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

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Tipo de lesin

Repercusin
funcional

Bases
anatomofisiolgicas

Pronstico

Bloqueo de la
conduccin
fisiolgica de
tipo A

Bloqueo local
de la conduccin

Interrupcin de la
circulacin intraneural.
Bloque metablico

Recuperacin
inmediata

Bloqueo de la
conduccin
fisiolgica de
tipo B

Bloqueo local
de la conduccin

Edema intraneural,
bloqueo metablico
y aumento de la presin
endoneural

Recuperacin
en algunos das
o semanas

SEDDON

SUNDERLAND

Neurapraxia

Bloqueo local
de la conduccin.
Lesin
sensitivomotora

Lesin localizada
de la mielina.
La continuidad del
axn est preservada.
No hay degeneracin
walleriana

Recuperacin
en algunas semanas
o meses

Axonotmesis

Desaparicin de
la conduccin
nerviosa a nivel
de la lesin
y ms all de ella

Desaparicin de la
continuidad axonal.
Degeneracin
walleriana. Los tubos
endoneurales no
estn daados

Recuperacin tras
regeneracin axonal,
orientacin correcta
de las fibras porque
los tubos
endoneurales estn
preservados,
reinervacin correcta
de los efectores

Desaparicin
de la conduccin
nerviosa a nivel
de la lesin
y ms all de ella

Desaparicin de la
continuidad axonal
y endoneural.
El perineuro est
intacto

Los conductos
endoneurales estn
destruidos. Existe
una cicatriz que va
a obstaculizar la
regeneracin axonal.
Mal pronstico

Desaparicin
de la conduccin
nerviosa a nivel
de la lesin
y ms all de ella

Desaparicin de la
continuidad axonal,
lesin del endoneuro
y el perineuro.
El epineuro est
intacto

Ruptura y
desorganizacin
completa de los
elementos nerviosos.
Ciruga obligatoria,
porque no es posible
la recuperacin

Desaparicin
de la conduccin
nerviosa a nivel
de la lesin
y ms all de ella

Seccin o rotura
nerviosa

La recuperacin
depende de la
reparacin nerviosa
y de los factores
lesionales

Neurotmesis

Kinesiterapia

?
? ?

4 Los bloqueos de la conduccin de tipo 1 y 2 no pertenecen a las clasificaciones de Seddon ni Sunderland.

En la columna de la derecha, los rieles representan las fibras nerviosas, la va es el tubo endoneural, el tren es el impulso nervioso y los cables elctricos son
los microvasos que aportan energa. En la neurapraxia, el tren est bloqueado porque hay destrozos en los rieles, pero la va en sentido distal y el sistema
elctrico estn intactos. En la axonotmesis, los rieles estn daados y han desaparecido ms all del punto de lesin, pero la va est intacta y puede reconstruirse correctamente. En la neurotmesis, los rieles y la va estn destruidos, y la reconstruccin conduce a errores de direccin.
endoneurales estn intactos, como despus de un aplastamiento agudo localizado, no tarda en producirse la regeneracin nerviosa, se reinervan correctamente los rganos diana y el bloqueo
del material intraaxnico es limitado
en el tiempo.
Cuando se produce la seccin del nervio, la lesin ms frecuente, la regeneracin axnica tarda ms y el material
intraaxnico permanece bloqueado
durante un largo perodo debido a
errores de orientacin de las fibras nerviosas.
La regeneracin nerviosa posee caractersticas particulares por tratarse no de
una cicatrizacin hstica sino de regeneracin celular; los axones deben encon4

trar sus tubos neurales en el seno de una

proliferacin hstica (fibroblastos, clulas endoteliales, clulas de Schwann)
que obstaculizar dicha regeneracin.
Tras la seccin de un nervio perifrico,
se observan modificaciones importantes en el ncleo celular, que se prepara
para la regeneracin axnica. Estas
modificaciones complejas generarn la
produccin preferente de materiales de
construccin a expensas de las vesculas sinpticas [17]. El neuroma es el modo
de cicatrizacin normal de un nervio
seccionado. El bulbo neuromatoso est
constituido por fibroblastos y clulas
de Schwann, con axones regenerativos
dispuestos de manera anrquica.
Puede ser muy voluminoso, a menudo

bastante mayor que el calibre del nervio lesionado.

En la seccin nerviosa se observa una
modificacin del extremo proximal, con
una degeneracin axnica que deja un
tubo neural vaco. Esta degeneracin
retrgrada se extiende hasta uno o
varios ndulos de Ranvier, segn la
importancia de la lesin. De este modo,
en las lesiones por aplastamiento o por
elongacin con rotura del nervio se propone a veces esperar antes de proceder
a la sutura nerviosa para localizar mejor
la parte proximal y todava viva del nervio. Se piensa que esta degeneracin
retrgrada es ms importante en las
fibras sensitivas que en las motoras, lo
que explica que la recuperacin de las

Kinesiterapia

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

primeras sea ms difcil [20]. Entre unas

horas y unos das despus, los axones
mielnicos producen gran nmero de
fibras nerviosas rodeadas por una sola
clula de Schwann y que avanzan hacia
la parte distal. Una parte de estas fibras
desaparecer, sobre todo cuando se
establezcan las conexiones nerviosas.
Un axn seccionado puede dar origen a
varios axones mielnicos de menor
tamao, tal vez en un intento de restablecer lo antes posible la barrera perineural.
En el fragmento distal se observa la degeneracin walleriana, con desaparicin
del axn, que es fagocitado por las clulas de Schwann y los macrfagos. El
dimetro de los tubos endoneurales disminuye al menos entre el 10 y el 20 %,
pero parece que los nuevos axones que
se regeneran son capaces de dilatarlos.
La disminucin del dimetro es mxima
en el tercer mes, despus del cual la
sutura nerviosa da peores resultados [20].
La vaina de mielina y los axones se
fragmentan y desaparecen entre la primera y la segunda semana. Las clulas
de Schwann proliferan a partir del primero al quinto da despus de la seccin nerviosa formando los cordones
de Bngner. Con la llegada de los axones se produce una nueva proliferacin
que precede a la formacin de mielina.
Los cordones de Bngner se consideran
guas para la regeneracin nerviosa, as
como ayudas trficas [17]. Con el tiempo,
y en ausencia de regeneracin axnica,
el nmero de clulas de Schwann disminuye hasta desaparecer tras un ao
de evolucin (fig. 5).
Despus de la sutura del nervio, las
prolongaciones axnicas se dirigen
hacia el fragmento distal. Las que no
abandonan el nervio pueden invadir
los cordones de clulas de Schwann o
bien crecer al azar en los tejidos conjuntivos del nervio. Al principio, el
nmero de fibras del fragmento distal
supera ampliamente al del fragmento
proximal, pero esta diferencia disminuye porque las fibras que no establecen
conexiones nerviosas se atrofian y
desaparecen. Por el contrario, los axones que llegan a la periferia maduran y
se hipertrofian. Las clulas de Schwann se
organizan en respuesta a una seal
todava desconocida, para que los axones mielnicos que se regeneran queden rodeados por una sola clula de
Schwann. En consecuencia, se observa
que una sutura nerviosa, aun siendo de
excelente calidad, no permite restablecer la fisiologa normal. Una parte de
los axones motores se dirigir hacia las
vainas neurales sensitivas; otra parte
reinervar un territorio motor antagonista [20].
Tambin degeneran las placas motoras
musculares, proceso que alcanza el
mximo hacia el tercer mes. Los mscu-

Soma
celular

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Lmina basal de una clula Terminacin

Membrana
de Schwann nerviosa
Ncleo

A
Mielina

Axn (neutro)

B
Seccin de la fibra
Degeneracin y
eliminacin de la mielina
y del axn en el
fragmento distal

Modificacin del
soma celular

Proliferacin de las clulas de Schwann

del fragmento distal
D
Remielinizacin de la
regeneracin axnica

Regeneracin del extremo

proximal
Regeneracin completa
de la fibra nerviosa

Representacin esquemtica de la degeneracin walleriana y de la regeneracin nerviosa.

A. Aspecto normal.
B. La seccin nerviosa causa la fragmentacin distal del axn y de la mielina.
C. Proliferacin de las clulas de Schwann en el fragmento distal; los macrfagos fagocitan los desechos.
D. Las clulas de Schwann del segmento distal se han alineado formando los cordones de Bngner. El
fragmento proximal comienza a regenerarse, dando origen a varios axones que quedan rodeados por el
citoplasma de clulas de Schwann.
E. Conexin del axn con la periferia, maduracin de las fibras nerviosas. Los axones que no se unen
a un efector desaparecen.

los desnervados pueden sobrevivir ms

tiempo, hasta 3 aos. En el terreno
experimental, la estimulacin elctrica
no modificara su evolucin hacia la
atrofia muscular [20].
Tambin los receptores sensitivos degeneran tras la seccin nerviosa y se
supone que no pueden recuperarse
completamente ni siquiera tras la reinervacin. Por lo tanto, la rehabilitacin sensitiva es siempre peor que la
motora [20]. Sin embargo, la degeneracin nunca es completa, como lo
demuestra la recuperacin de una cierta sensibilidad, incluso tras una sutura
nerviosa tarda (varios aos). Entre
estos receptores se distinguen las terminaciones nerviosas libres y los receptores nociceptivos sensibles a las estimulaciones termolgicas, a las punciones, al calor y al fro. Estos receptores
de la sensibilidad de proteccin se
asocian a fibras amielnicas o a fibras

mielnicas de pequeo calibre. Las

clulas de Merkel se comunican con las
fibras mielnicas gruesas. Se excitan
por la presin constante. El impulso
que producen comienza, dura y termina con la estimulacin. Se exploran
mediante el tacto constante, la prueba
de Semmes-Wenstein y la prueba de las
dos puntas de Weber [8, 9]. Los mecanorreceptores de adaptacin rpida son
corpsculos sensibles a los movimientos y las vibraciones. Su impulso se
produce al principio y al final de la
excitacin. Se exploran mediante el
tacto mvil o el diapasn [8, 9, 10]. Se trata
de los corpsculos de Meissner, sensibles sobre todo a las vibraciones de baja
frecuencia, y los corpsculos de Pacini,
sensibles a las vibraciones de alta frecuencia (100 Hz).
La velocidad de crecimiento axnico
depende de numerosos factores. Es
ms lenta tras la seccin que tras el
5

E 26-465-A-10

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

aplastamiento y disminuye con el

tiempo. Se estima en 1 o 2 mm/d en el
hombre.
Entre los factores que influyen en la
regeneracin axnica puede citarse el
tipo de lesin (los aplastamientos se
recuperan mejor que las secciones nerviosas), la edad, que es el factor ms
importante (debido a una mejor adaptacin cerebral, porque en los distintos
estudios anatmicos y electrofisiolgicos se ha demostrado que la calidad de
la reinervacin no es mejor [26]), diversas
hormonas, campos electromagnticos
(in vitro la estimulacin elctrica
podra mejorar la regeneracin nerviosa, quiz por inducir la liberacin de
NGF) y factores locales, en particular la
proliferacin de fibroblastos hsticos,
que puede representar una barrera
para la regeneracin nerviosa, lo que
ha llevado a utilizar numerosas sustancias destinadas a bloquear la proliferacin fibroblstica hstica (sobre todo
corticosteroides y antimitticos) y que
en la actualidad carecen de inters clnico. Por ltimo, tambin interviene la
calidad de los tejidos locales (vascularizacin, entorno cicatricial, tensin
sobre la reparacin, etc.).

vainas de mielina estn deformadas,

sobre todo en el lugar de mxima compresin. Salvo que se produzca una
degeneracin walleriana, de aparicin
tarda en el mbito experimental, siempre es posible la regeneracin, que evoluciona lentamente [17].
En los trabajos experimentales y clnicos se indica que una compresin proximal puede inducir un aumento de la
sensibilidad del axn en el segmento
distal a la compresin [17, 27]. Tambin es
probable que una compresin distal
tenga repercusiones proximales [17].

Principios de la ciruga
de los nervios
perifricos

Kinesiterapia

Neurlisis del nervio cubital en la mueca. El

cirujano ha separado la rama sensitiva (en la
parte superior de la imagen), clnicamente intacta, de la rama motora (abajo), que presenta un
neuroma bien visible como consecuencia de una
seccin aislada de la rama motora del nervio
cubital.

La ciruga de los nervios es una ciruga

minuciosa que debe realizarse con
microscopio quirrgico y material de
sutura adecuado. En las lesiones por
compresin, la maniobra ms importante consiste en liberar el nervio (neurlisis). Segn las caractersticas de las lesiones por seccin, el cirujano realiza una
sutura, un injerto o una neurotizacin.
NEURLISIS

Caractersticas
de las compresiones
nerviosas
Las lesiones corresponden nicamente
a los estadios 1 a 3 de Sunderland. En el
medio experimental, la compresin
continua de un nervio produce:
estasis venosa;
aumento de la permeabilidad vascular seguido de edema y fibrosis. Se
observa luego una degeneracin de la
vaina de mielina y de las fibras amielnicas (en el electromiograma slo se
registran las fibras mielnicas);
aparicin de pequeos axones
amielnicos y no funcionales;
aumento del tejido conjuntivo, que
se manifiesta por un engrosamiento del
epineuro y el perineuro;
afectacin heterognea de los fascculos, sobre todo en la periferia del
nervio [18].
Desde el punto de vista clnico, aparece
una tumefaccin proximal y distal en
lugar de la compresin, consecuencia
sobre todo de un edema intersticial
importante. Una compresin intermitente y prolongada ocasiona las mismas lesiones en la neurona si dura ms
de un ao. Desde el punto de vista anatmico, se observa un abombamiento
del nervio en la parte proximal a la
compresin, que se ha podido explicar
por el bloqueo del flujo axnico. Las
6

Consiste en liberar el nervio de las

estructuras que lo comprimen. Se libera primero el nervio seccionando las
zonas de compresin (msculo supernumerario, ligamento, arcada fibrosa,
etc.) (fig. 6). Seguidamente, se libera de
las zonas a las que est adherido. El
cirujano diseca el tronco nervioso sin
abrir el epineuro e intentando preservar al mximo la vascularizacin. En
ocasiones, es necesario incidir el epineuro engrosado. Se han abandonado
las neurlisis en el interior del nervio
(neurlisis intrafasciculares), porque
inducen una fibrosis cicatricial de efectos perjudiciales.

Representacin esquemtica de las suturas

nerviosas. A. Sutura epineural. B. Sutura perineural.

SUTURAS

Las suturas nerviosas se rigen por dos

principios: la alineacin correcta de los
axones y la ausencia de tensin (figs. 7, 8).

Alineacin de los axones

En la prctica es irrealizable. El cirujano

slo puede percibir grupos fasciculares,
siempre y cuando no sean muy numerosos. Se realizan fundamentalmente
suturas epineurales. Las denominadas
perineurales (en realidad por grupos
fasciculares) se reservan sobre todo para
los nervios mediano y cubital a la altura
de la mueca, en donde las principales
ramas estn ya individualizadas.
Esta sutura, que se realiza con microscopio quirrgico y utilizando material
de sutura adecuado (entre 70 y 140 m,

Vista microscpica de una sutura del nervio

colateral de un dedo. Obsrvese el pequeo dimetro del material de sutura.

segn el tamao del nervio), debe ser lo

ms cuidadosa posible. Se ha calculado
que una rotacin de 10 grados de las
secciones del nervio cubital en la

Kinesiterapia

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

E 26-465-A-10

mueca determinara que al menos el

20 % de las fibras nerviosas quedaran
mal orientadas.

Ausencia de tensin

Cualquier tensin en una sutura nerviosa reduce e incluso interrumpe la

vascularizacin venosa, la arterial o
ambas. Esta interrupcin es responsable de necrosis y, por lo tanto, del fracaso de la sutura, lo que explica que no
deba aplicarse ninguna tensin a las
suturas nerviosas y que tambin sea
perjudicial inmovilizar una articulacin en flexin para permitir la sutura y
protegerla, ya que la tensin intraneural es excesiva cuando la articulacin se
coloca de nuevo en extensin.
Ante la mnima duda, es preferible un
injerto nervioso corto a una sutura en
tensin. A menudo es necesaria una
inmovilizacin complementaria. No
debe superar las tres semanas, ya que
para esta fecha las suturas son suficientemente slidas.
INJERTO NERVIOSO

Est indicado en los casos en los que

una sutura podra quedar a demasiada
tensin o cuando existe prdida de sustancia entre los dos extremos del nervio. Se trata siempre de un autoinjerto
que debe revascularizarse a partir del
tejido en el que se coloca. Esta es la
razn por la que slo pueden utilizarse
nervios de pequeo dimetro, ya que
uno demasiado grueso se necrosara en
la parte central (fig. 9). Los nervios
donantes deben poder extirparse sin
dejar demasiadas secuelas. En la prctica se utiliza sobre todo el nervio sural,
que contiene unas 1 500 fibras y puede
llegar a medir 40 cm. Su extirpacin
deja a lo sumo una zona de disestesias
en el dorso del pie. Los otros nervios
donantes son el nervio cutneo lateral
del antebrazo, el nervio cutneo medial
del brazo, el nervio interseo posterior
despus del nacimiento de las ramas
motoras, etc. En algunas indicaciones
extremas se utiliza un nervio vascularizado como injerto para cubrir prdidas
de sustancia extensas: citico poplteo
externo para injertos en casos de prdida de sustancia del citico poplteo
interno, o nervio cubital para injertos
en las prdidas de sustancia del nervio
mediano. Las indicaciones son excepcionales. El injerto debe ser un poco
ms largo que la prdida de sustancia,
para poder fijarse sin tensin. Se necesitan varias suturas. El injerto ha de ser
ms grueso que el tronco nervioso en el
que se coloca.
NEUROTIZACIN

Consiste en desviar un nervio sano

hacia un nervio o un territorio desner-

Injertos en los nervios colaterales del pulgar.

Obsrvese que son intencionalmente de mayor
dimetro que el nervio y ms largos, para no
someterlo a una tensin que obstaculizara la
regeneracin nerviosa.

vado cuando es imposible realizar

suturas o injertos. Se utiliza fundamentalmente en las lesiones del plexo braquial, ya que la ausencia de nervios
donantes sanos obliga a utilizar los de
las regiones adyacentes. Por ejemplo,
se sutura la rama terminal del XI sobre
el nervio supraescapular o tres nervios
intercostales sobre el musculocutneo
(fig. 10). En ocasiones se puede utilizar
un nervio o una raz C7 contralateral.

Ciruga paliativa
Se recurre a las transferencias paliativas en los casos en los que la reparacin nerviosa es imposible o ha fracasado. Su objetivo es mejorar la funcin
global supliendo la prdida de un
movimiento esencial, eliminando una
fuerza deformante o mejorando la
estabilidad y el equilibrio de una articulacin. En la medida de lo posible,
se prefiere restablecer la funcin
mediante una transferencia tendinosa,
en lugar de paliar su deficiencia con
una artrodesis. Cuando se plantea una
transferencia musculotendinosa, es
preciso definir los siguientes elementos: el msculo donante, la polea de
reflexin utilizada, el punto de fijacin, la movilidad y la estabilidad de
las articulaciones atravesadas.
MSCULO DONANTE:
DISPONIBILIDAD, FUERZA,
RECORRIDO

El msculo previsto como donante

debe ser utilizable, es decir, su extirpacin no debe acarrear secuelas. Por consiguiente, es lgico utilizar un flexor
superficial del cuarto dedo para corregir una deformacin en garra de la
mano, cuando la parlisis cubital es
baja. Si la lesin cubital se sita en el
codo, el flexor profundo del cuarto
dedo est paralizado y est contraindicado tomar el superficial como injerto.
Tambin debe evaluarse la fuerza del
msculo. Depende de la superficie de

10

Neurotizacin del nervio musculocutneo

mediante los nervios intercostales (3, 4 y 5) en
un hombre joven que sufri un arrancamiento
completo del plexo. Se observan claramente los
intercostales reunidos para anastomosarse directamente (sin injerto) al nervio musculocutneo,
que ha sido desviado. La zona de sutura es claramente visible sobre el campo de color, bajo el
msculo pectoral mayor sujeto por un separador.

seccin del cuerpo muscular y se halla

en torno a 3,6 kg/cm2 de seccin [24].
Debe sumarse esta fuerza a la fuerza de
tensin viscoelstica, de manera que el
conjunto produce una curva en conocida con el nombre de curva de Blix [24].
La capacidad de trabajo del msculo es
el producto de su fuerza por su longitud, es decir, en la prctica es proporcional a la masa del msculo (un
msculo largo como el flexor profundo
de los dedos tiene una capacidad de
trabajo 3,5 veces mayor que la de un
msculo interseo, porque si bien la
superficie de seccin es idntica, la
masa del flexor es 3,5 veces superior a
la del interseo). Existen tablas
mediante las que se puede conocer la
fuerza potencial de un msculo, lo que
permite seleccionar el mejor msculo
para transferir cuando esta eleccin es
posible. Otras tablas permiten conocer
el recorrido potencial del tendn transferido, con objeto de adaptarlo a la funcin del msculo que se desea reanimar. De esta forma, los flexores de la
mueca tienen un recorrido comprendido entre 3 y 4 cm, que se eleva a 6 o 7
cm para los flexores de los dedos.
Por ltimo, al elegir el msculo donante es preciso tener en cuenta la fuerza
de los msculos antagonistas para evitar una hipercorreccin y utilizar preferentemente las sinergias musculares
existentes (flexores de los dedos-extensores de la mueca).
POLEA DE REFLEXIN

Es el elemento que define el ngulo de

ataque del tendn transferido, por lo
que se selecciona segn la funcin que
se desea restablecer. De este modo, un
flexor superficial puede ejercer una
funcin de oposicin ms o menos
acentuada segn que la polea de reflexin se site alrededor del flexor cubital del carpo, por fuera de l o en el retinculo flexor (figs. 11, 12).
7

E 26-465-A-10

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

11

Transferencia del extensor propio del ndice

para restablecer la aduccin del pulgar en una
parlisis cubital baja. Se libera el msculo para
seleccionar el trayecto ms directo posible.

13

Paciente que sufri aplastamiento y avulsin de la piel del pulgar. Se reconstruy el dedo
con un colgajo tomado del antebrazo que no era
sensible. Se traslad el pulpejo cubital del 4 dedo
(territorio del nervio cubital) al pulgar para
devolverle la sensibilidad, conservando el pedculo vasculonervioso. La prdida de sustancia ocasionada por la ablacin del pulpejo se cubri con
un injerto de piel.

14

12 En la misma paciente, reanimacin de los

msculos interseos mediante el desdoblamiento
de un tendn flexor superficial.
PUNTO DE FIJACIN

Permite elegir con ms precisin el

movimiento que se desea restablecer.
La fijacin de un msculo transferido
al abductor corto del pulgar permite
reanimar conjuntamente la oposicin y
la abduccin del pulgar, movimientos
realizados por la contraccin de dicho
abductor corto del pulgar. La fijacin
del tibial anterior en posicin lateral
con relacin al eje de abduccin-aduccin del pie permite tratar de evitar a la
vez el equino y el varo del pie en la
parlisis del nervio citico poplteo
externo.
MOVILIDAD Y ESTABILIDAD
DE LAS ARTICULACIONES
ATRAVESADAS

Slo es posible realizar una transferencia si las articulaciones concernidas

pueden movilizarse pasivamente.
Casi siempre es necesaria una inmovilizacin de 3 a 6 semanas. Luego puede
emprenderse un trabajo activo, pero la
potencia definitiva del msculo transferido slo se alcanza pasados al menos
3 meses [24]. Resulta til colocar ortesis
protectoras durante 4 a 6 semanas tras
el perodo de inmovilizacin.
Es mucho menos frecuente recurrir a la
ciruga paliativa de nervios sensitivos.
En las lesiones del nervio mediano que
respetan el nervio cubital, la nica indicacin prctica consiste en transferir el
pulpejo (sensible) del cuarto dedo al
pulpejo del pulgar (figs. 13, 14).
8

Aspecto del neopulgar. Se ve perfectamente el colgajo de

resensibilizacin, que
da como resultado un
pulpejo sensible.

Rehabilitacin
de las lesiones
nerviosas
Para comenzar un tratamiento ser
necesaria una evaluacin previa completa, la cual debe quedar transcrita y
ser apta para su comunicacin. En la
actualidad se dispone de numerosas
fichas sintticas de evaluacin que no
se detallarn en este artculo. Adems
de recopilar la relacin de lesiones
objetivas y sus consecuencias, el proceso de diagnstico kinesiteraputico
debe propiciar tambin que se manifiesten las expectativas del paciente.
Como en toda evaluacin, se requiere
una sala tranquila y un paciente atento.
Se debe anotar cada resultado para
poder compararlo con las evaluaciones
sucesivas, ya que la regeneracin nerviosa es un proceso evolutivo. Dadas
las numerosas variaciones interindividuales, el mejor elemento de referencia
es el lado sano. En la evaluacin kinesiteraputica inicial es importante anotar
el nombre, la edad y el sexo del paciente, su profesin, sus aficiones y su lado
dominante. Tambin son importantes
los datos siguientes: la fecha del accidente (agotamiento de la regeneracin
nerviosa con el tiempo, atrofia de los
rganos diana), el tipo de lesiones
(aplastamiento, seccin, arrancamiento) y el nivel lesional (cuanto ms proximal, peor es la regeneracin nerviosa). Este proceso de diagnstico se ase-

Kinesiterapia

meja al del diagnstico mdico, por lo

que la comunicacin entre el mdico y
el kinesiterapeuta permite identificar
eventuales discordancias o aspectos
poco claros.
Este artculo se centra en las lesiones
nerviosas, pero estas ltimas rara vez
estn aisladas, por lo que tambin debe
realizarse un recuento de las lesiones
asociadas, en particular cutneas: estado de la piel, presencia de cicatrices
(tamao, calidad, adherencias a los planos profundos, etc.). Tambin deben
consignarse las rigideces articulares
postraumticas o consiguientes a la
inmovilizacin, que a veces se incluyen
en el marco de una algodistrofia y perturban la rehabilitacin motora. Por
ltimo, se debe evaluar el estado trfico de la extremidad, en particular la
vascularizacin.
La rehabilitacin de las lesiones nerviosas vara segn el momento en el que
se atiende al paciente. Inicialmente se
orienta sobre todo a prevenir las complicaciones; luego, a medida que se
produce la recuperacin nerviosa, se
adapta paulatinamente a los dficit
motores y sensitivos. Si se plantea la
posibilidad de realizar transferencias
paliativas, es preciso preparar el msculo que se va a trasplantar antes de la
intervencin.
Por ltimo, no se har referencia al
estudio electrofisiolgico (electromiograma [EMG]), que no suele ser responsabilidad del kinesiterapeuta y
cuya correlacin con la recuperacin
clnica no es excelente, lo que le quita a
menudo inters pronstico. No obstante, el EMG permite precisar el estado
de un msculo (desnervacin aguda o
crnica, posibilidad terica de reinervacin) y de la conduccin nerviosa
(ausente o disminuida). Es frecuente
realizarlo al principio para confirmar
que una reparacin nerviosa progresa,
ya que es mucho ms sensible que el
examen clnico.
PREVENCIN
DE LAS COMPLICACIONES

Es preciso preparar al paciente para

que recupere una funcin, lo que supone los requisitos siguientes:
estado satisfactorio de la piel y el tejido
subcutneo: prevencin de las adherencias, lucha contra el edema. Colocacin
de la extremidad en posicin elevada,
masaje venoso mediante maniobras de
deslizamiento profundo en el sentido
de la circulacin venosa, espaciado
unos 10 segundos. Cuando existen
zonas de hiperestesia se toleran mejor
los masajes linfticos. Tambin pueden
proponerse aplicaciones de fro, iontoforesis o baos compresivos de diversas
sustancias (presoterapia). Las adherencias cicatriciales se previenen mediante
masajes que flexibilizan la piel;

Kinesiterapia

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

conservacin de la amplitud de los

movimientos articulares, combatiendo la
retraccin capsuloligamentosa de las
articulaciones paralizadas. Las movilizaciones pasivas siempre estn precedidas por la aplicacin de masajes y agentes fsicos. Se trata de manipulaciones
analticas, articulacin por articulacin,
movilizando el segmento distal con respecto al proximal. La movilizacin pasiva queda limitada por el dolor y sobre
todo por las posibles lesiones asociadas
(tendinosas, suturas nerviosas, consolidacin sea en curso);
conservacin de la extensibilidad de los
msculos antagonistas sin crear desequilibrios con los agonistas, para evitar la
aparicin de retracciones musculares.
Los estiramientos musculares tienen
como finalidad prevenir las retracciones musculares y se aplican a los
msculos sanos antagonistas de los
paralizados. Se trata de un trabajo analtico, msculo por msculo;
mantenimiento del trofismo de los
msculos paralizados, a la espera de la
recuperacin: la eleccin del tipo de
corriente vara segn el carcter total o
parcial de la desnervacin y las posibilidades de reinervacin (fig. 15). Si la
desnervacin es total y no existe posibilidad de reinervacin, es intil realizar
una estimulacin elctrica, que nunca
impide la atrofia y esclerosis del msculo. Si se sobrepasa el plazo de reinervacin, pero la desnervacin es parcial, es
posible estimular la parte inervada del
msculo con microimpulsos rectangulares bifsicos (impulsos de corta duracin, entre 200 y 400 s), para obtener
una hipertrofia compensatoria.
En un msculo totalmente desnervado,
pero que todava puede reinervarse, se
utilizan impulsos galvnicos rectangulares largos (entre 100 y 300 ms), adaptando la intensidad para obtener una
contraccin isomtrica mxima. La
intensidad se adapta tambin a la percepcin dolorosa de la corriente. En
caso de desnervacin parcial, se utilizan corrientes con impulsos triangulares largos de pendiente progresiva. Los
impulsos aislados estn separados por
perodos de reposo largos y la frecuencia de estimulacin es lenta (< 3 a 4
c/min). Cada haz muscular es sometido a 10 o 20 impulsos por sesin con
objeto de evitar la fatiga muscular, que
es lo opuesto al resultado buscado.
A estas tcnicas se asocian tambin las
medidas siguientes:
a veces inmovilizaciones, ya sea para
proteger una sutura nerviosa o tendinosa, o para prevenir una posicin
viciosa como consecuencia de la parlisis. Las ortesis deben ser adecuadas y
cmodas. Es preciso supervisarlas con
regularidad, sobre todo en los puntos
que apoyan sobre las zonas anestesiadas. Pueden ser ortesis de reposo, cuya

No es posible
la reinervacin

Desnervacin
parcial
Impulsos rectangulares
bifsicos de corta duracin
(200 a 400 s)

Desnervacin
total

Es posible la reinervacin

E 26-465-A-10

15

Protocolo de estimulacin elctrica de los

msculos total o parcialmente desnervados.

Impulsos triangulares
largos

No hay indicaciones

finalidad es inmovilizar las articulaciones en posicin de funcin. Se utilizan

generalmente en la etapa de parlisis
completa. Las ortesis correctoras pueden ser estticas o preferentemente
dinmicas, y con ellas se busca corregir
una posicin viciosa. Por ltimo, las
ortesis de sustitucin funcional (o de
ayuda a la funcin) se emplean cuando
se inicia la rehabilitacin motora.
Pueden ser estticas (ortesis de sujecin de la mueca en una parlisis
radial, para potenciar la funcin de los
flexores de los dedos) o dinmicas,
para suplir o ayudar cuando el movimiento es demasiado dbil;
otras tcnicas fisioteraputicas:
hidrokinebalneoterapia con fines antilgicos y trficos, como duchas
escocesas, chorros a baja presin
sobre las articulaciones y los tendones, baos de burbujas o chorros filiformes a alta presin sobre las superficies cutneas;
tambin se puede recurrir a la fangoterapia o a la iontoforesis clcica,
pero su utilidad sigue siendo objeto
de controversia.
EVALUACIN DE LAS FUNCIONES
SIMPTICAS

La prdida de las funciones simpticas

se manifiesta sobre todo en las lesiones
nerviosas de la mano, pero los trastornos son idnticos para todos los nervios y su intensidad vara segn la
importancia del contingente simptico
que acompaa al nervio lesionado. El
territorio de desaparicin de las funciones pilomotoras, vasomotoras y sudomotoras es similar al de la prdida de
sensibilidad [5]. La asociacin de lesiones simpticas y sensitivas es responsable de trastornos trficos caractersticos
(cuadro I).
Las variaciones observadas guardan
relacin con la parlisis de las fibras
simpticas, cuya recuperacin no siempre se correlaciona con la recuperacin
sensitiva. La piel, inicialmente caliente,
se vuelve fra y sobre todo muy sensible
a los cambios de temperatura. De ello

Impulsos rectangulares
largos (100 a 300 ms)

deriva una hipersensibilidad al fro

muy molesta y que no desaparece por
completo con la regeneracin nerviosa
[15]
. Por su parte, los trastornos trficos
son reversibles con la recuperacin
nerviosa [5]. No existe una rehabilitacin
especfica de los trastornos simpticos.
EVALUACIN CLNICA
DE LA SENSIBILIDAD

La exploracin de la sensibilidad es
slo un enfoque parcial de la sensacin [8]. La sensibilidad representa un
conjunto de operaciones en las que la
estimulacin de los receptores genera
impulsos centrpetos que llegan hasta
la corteza cerebral. La sensacin es una
operacin central en la cual la integracin de los impulsos centrpetos y su
confrontacin con los recuerdos llevan
a una interpretacin mental del entorno. No obstante, la mayor parte de los
mtodos de exploracin de la sensibilidad requieren el anlisis de la sensacin, tal y como la describe verbalmente la persona. Por consiguiente, el ruido
de fondo, la edad, la capacidad de
atencin, la plasticidad del cerebro o la
rehabilitacin pueden compensar o
empeorar el funcionamiento del aparato perifrico de la sensibilidad [8].
La inervacin sensitiva puede variar
mucho con respecto a las descripciones
de los tratados de anatoma (fig. 16).
Adems, es frecuente que los territorios
sensitivos se superpongan, lo que obstaculiza el estudio. Por consiguiente, es
preciso concentrarse en la zona autnoma del nervio, cuya inervacin no
puede ser suplida por ningn otro nervio. En la mano, el pulpejo del dedo
ndice representa la zona autnoma del
nervio mediano, el pulpejo del quinto
dedo, la del nervio cubital. El nervio
radial no dispone de zona autnoma [8].
Inmediatamente despus de la seccin
nerviosa se observa anestesia de la zona
autnoma, con hipoestesia en los bordes. Esta zona de hipoestesia disminuye
a medida que las fibras nerviosas perifricas penetran en la zona lesionada. El
concepto de zona autnoma reviste
9

E 26-465-A-10

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

Cuadro I. Evaluacin y consecuencias funcionales de las lesiones de las fibras simpticas.

Funciones
simpticas
Vasomotricidad

Criterios

Alteraciones tempranas

Alteraciones tardas

Coloracin cutnea

Enrojecimiento

Piel marmrea
o ciantica

Temperatura cutnea

Caliente

Fra

Sudomotricidad

Sudacin

Piel seca

Piel seca o, por el

contrario, muy hmeda

Pilomotricidad

Respuesta de tipo carne

de gallina

Ausente

Ausente

Trofismo

Textura cutnea

Piel blanda, flexible

Piel flexible, no elstica

Atrofia de las partes

blandas

Moderada

Ms pronunciada, sobre
todo en los pulpejos

Modificaciones ungueales

Manchas o estras
en las uas

Uas curvadas en sentido

longitudinal y transversal,
endurecimiento ungueal

Crecimiento del vello

Cada temprana o, por el

contrario, crecimiento
acelerado de vello fino

Cada temprana o, por el

contrario, crecimiento
acelerado de vello fino

Velocidad de cicatrizacin

Ms lenta

Ms lenta

menos importancia en la extremidad

inferior, cuyos territorios de inervacin
son ms extensos, lo que limita las posibilidades de superposicin.
La aparicin de dolor al pellizcar es a
menudo uno de los primeros signos de
regeneracin nerviosa y precede con frecuencia al signo de Tinel, el cual se
explora percutiendo con intensidad
moderada el trayecto nervioso, desde la
parte distal a la proximal. El punto ms
distal en el que el paciente percibe una
sensacin elctrica que se irradia al territorio sensitivo del nervio es el punto
positivo de este signo [5]. Mediante el
signo de Tinel se pone de manifiesto el
nivel de progresin de la regeneracin
nerviosa. Se anota su ubicacin tomando como referencia un punto fijo (seo),
para seguir su evolucin.
A partir de los trabajos de Dellon [9, 10], se
sabe que la recuperacin nerviosa sigue
una progresin lgica: recuperacin de
la sensibilidad a la presin y a la puncin, seguida de la reinervacin de los
corpsculos de Meissner (vibracin de
30 Hz, tacto mvil, prueba de las dos
puntas mviles), luego de los corpsculos de Merkel (tacto esttico, prueba de
Weber) y por ltimo de los corpsculos
de Pacini (vibracin de 256 Hz). Al
principio, las sensaciones se localizan
mal y la precisin slo aparece al final
de la recuperacin nerviosa [5]. La calidad de la localizacin guarda una estrecha correlacin con la sensibilidad a la
prueba de las dos puntas de Weber [5].
En las compresiones nerviosas el cuadro clnico difiere un poco, ya que la
sensibilidad a las vibraciones y las
pruebas de umbral de la sensibilidad
(Semmes-Wenstein) se ven afectadas
ms tempranamente que las pruebas
10

de densidad de la inervacin (Weber y

tacto mvil).
Las pruebas sensitivas pueden dividirse
en dos categoras: pruebas de determinacin del umbral (liminares) y pruebas
de determinacin de la densidad.
La finalidad de las pruebas liminares
consiste en identificar el estmulo mnimo necesario para producir una sensacin; son las pruebas del dolor, el calor,
el fro, el tacto y las vibraciones. La
prueba de la temperatura es demasiado
imprecisa y difcil de realizar, por lo
que no se utiliza. En la prctica, se
explora el dolor con un imperdible. El
paciente debe sealar cundo nota el
pinchazo. Con el tiempo, se le pide que
diferencie la sensibilidad en el lado
punzante y el lado romo [5]. La sensibilidad al tacto se evala con los monofilamentos de Semmes-Wenstein. Son
filamentos de nylon de diversos calibres y marcados de 1,65 a 6,65, lo que
representa el logaritmo de diez veces la
fuerza en mg necesaria para curvar el
filamento (log 10 Fmg). De esta manera, el filamento 1,65 se curva con una
fuerza de 0,0045 mg, y el filamento 6,65
lo hace con una fuerza de 448 mg [5]. Se
empieza por los filamentos ms finos y
si el filamento se curva sin que el
paciente note una sensacin se pasa al
tamao superior. La prueba de la sensibilidad vibratoria se realiza con un diapasn a 256 Hz.
La finalidad de las pruebas de densidad es evaluar la cantidad de receptores sensitivos funcionales. Consisten en
la prueba de las dos puntas mviles
descrita por Dellon y la prueba de las
dos puntas fijas o prueba de Weber (fig.
17). Durante estas pruebas se debe sujetar la mano del paciente, para evitar

Kinesiterapia

que la desplace buscando el contacto.

Slo se realiza la prueba en los pulpejos
de los dedos (con un clip desplegado y
de puntas romas, o con un instrumento
adecuado). Se aplican una o dos puntas
sobre el eje longitudinal del pulpejo. La
presin utilizada debe justo blanquear
la punta, pero no debe extenderse al
pulpejo. Para una separacin dada
entre las puntas, es habitual que se exijan siete respuestas correctas de diez
ensayos [19]. Se considera normal la sensibilidad si discrimina una separacin
entre las puntas inferior a 6 mm, media
si la separacin est comprendida entre
6 y 10 mm, mala si lo est entre 11 y 15
mm, y nula si es superior a esta cifra.
La prueba de las dos puntas mviles se
realiza de una manera bastante similar.
Se desplazan las dos puntas desde la
parte proximal a la distal del pulpejo,
siguiendo el eje longitudinal del dedo.
Se registra la presin con la que el
paciente percibe un estmulo. El valor
normal es de 4 mm [9, 10].
Se han descrito numerosas pruebas
para evaluar la sensibilidad funcional
de la mano en su conjunto. Cada equipo tiene sus hbitos. Se trata generalmente de evaluar la capacidad de asir y
reconocer objetos en un tiempo cronometrado. La ms tradicional es la prueba del picking-up de Mberg, consistente en colocar en una caja una serie de
objetos corrientes, primero con los ojos
abiertos y luego tapados. Se cronometra la prueba (nmero de objetos recogidos en 30 segundos) y los pulpejos
sensibles se insensibilizan con esparadrapo. Dellon ha propuesto normalizar
los objetos utilizados y pedir al paciente que los reconozca al tiempo que los
toma en la mano.
Se punta seguidamente la sensibilidad en uno de los 6 niveles propuestos
por el British Medical Council:
S4: recuperacin completa;
S3 +: recuperacin de la discriminacin de las dos puntas en la zona autnoma;
S3: recuperacin de la sensibilidad
tctil y dolorosa sin hiperestesia;
S2: recuperacin de cierto grado de
sensibilidad dolorosa y tctil en la zona
autnoma, con hiperestesia;
S1: recuperacin nicamente de la
sensibilidad dolorosa de proteccin;
S0: no hay recuperacin.
Para que la prueba sea precisa, debe
realizarse en el centro de la zona lesionada y no en la periferia, para evitar las
superposiciones.
Existe una correlacin entre la sensibilidad y la densidad de corpsculos reinervados [8]. De este modo, la funcin
general de la mano se correlaciona, en
orden decreciente, con la prueba de las
dos puntas mviles, la prueba de las dos
puntas fijas y el umbral de presin [9].

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

Kinesiterapia

Trigmino
Rama posterior del
segundo nervio cervical

C2

C2,C3

Plexo cervical

Plexo cervical
D2
D1
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
D11
D12

D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10

C5

D1

D1

L1 D12
L2

C6

L1
S1

C8

S4

C7

C7
S2

Musculocutneo
Nervio cutneo medial
del antebrazo

Cubital
Mediano

Cubital
Mediano

Genitocrural
L3

L3

L3

Nervio cutneo
medial del brazo
Nervio cutneo
medial del antebrazo
Musculocutneo
Radial
Iliohipogstrico
mayor

Iliohipogstrico

L2
S3

Rama posterior de
los nervios raqudeos
Nervios intercostales
Axilar

Nervios intercostales
Axilar
Nervio cutneo
medial del brazo
Radial

C5

D11

C8

Trigmino

C4

C4

C6

Cutneo femoral

Cutneo femoral

Obturador

Obturador
L4

L5

Crural
Cutneo femoral
posterior

L5
L4

Citico poplteo externo

Crural

L4

Citico poplteo interno

Citico poplteo externo

S1

16

17

E 26-465-A-10

Citico poplteo interno

Inervacin sensitiva radicular y troncular segn Ribadeau, Dumas y Poirier.

Prueba de Weber.
REHABILITACIN
DE LA SENSIBILIDAD

Es habitual distinguir la sensacin, que

es una impresin, de la sensibilidad,
que es la capacidad de sentir. Dado que
las lesiones nerviosas son ms frecuentes y, desde el punto de vista funcional,
ms graves en la extremidad superior,
se distingue tambin la sensibilidad
acadmica (caliente-fro, puncintacto) de la sensibilidad funcional, que
es el retorno de una discriminacin.
Esta rehabilitacin de la sensibilidad se
realiza sobre todo en la mano.
En los distintos estudios publicados se
demuestra que la sensibilidad retorna
correctamente en los nios menores de
10 aos, lo hace de manera imperfecta
por debajo de los 30 y generalmente se
recupera mal por encima de esta edad,
es decir, no se obtiene una sensibilidad

discriminativa normal en el pulpejo y

la localizacin del tacto es imperfecta.
Son muy numerosos los factores anatmicos y fisiolgicos que permiten
explicar esta recuperacin funcional
imperfecta. Slo puede concebirse la
rehabilitacin de la sensibilidad si es
posible mejorar esta recuperacin funcional. Dos escuelas defienden posturas opuestas. La mayora piensa que
no es posible mejorar las capacidades
fisiolgicas sensitivas, pero la motivacin del paciente y el aprendizaje pueden permitir una mejor utilizacin funcional. Otros, como Wynn-Parry [21] y
Dellon [9], piensan que es posible mejorar las capacidades fisiolgicas, como
lo demuestra la mejor discriminacin
de las dos puntas observada en el pulpejo de personas con ceguera adquirida. En cualquier caso, es evidente que
un paciente motivado puede aprender
a compensar su dficit de sensibilidad
y mediante un programa adaptado
puede mejorar sus capacidades sensitivas funcionales para aumentar su sensibilidad [3]. A travs de estudios comparativos se ha demostrado que las
parestesias dolorosas y la sensibilidad
a las dos puntas mejoraban en los
pacientes sometidos a rehabilitacin de
la sensibilidad, a diferencia del grupo
que no haba recibido tratamiento rehabilitador [14].

Por lo general se distinguen dos grupos:

pacientes que no tienen ninguna
sensibilidad y a quienes es necesario
ensearles a proteger sus manos: se
les propone un programa de rehabilitacin de la sensibilidad protectora;
pacientes con cierta sensibilidad: se
les propone un programa para mejorar
la sensibilidad discriminativa.
Esta distincin se basa en el hecho de
que la recuperacin sensitiva sigue
siempre el mismo esquema:
recuperacin precoz de las fibras
amielnicas y de las fibras A, las ms
finas, que vehiculan la sensibilidad de
proteccin (tacto, temperatura);
recuperacin ms tarda, primero de
la percepcin de las vibraciones a 30
Hz, luego del tacto mvil, del tacto fijo
y, por ltimo, de la sensibilidad vibratoria a 256 Hz [9, 18].

Rehabilitacin
de la sensibilidad de proteccin

El objetivo es ensear al paciente a

compensar su carencia de sensibilidad
de proteccin. El empleo de objetos
cortantes o el contacto con elementos
calientes y/o fros entraan un gran
peligro, pero otros gestos aparentemente ms anodinos tambin pueden
causar lesiones:
11

E 26-465-A-10

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

utilizacin de la mano aplicando

una fuerza excesiva, lo que causa heridas e irritaciones cutneas;
utilizacin de la mano de manera
demasiado repetitiva en actividades que
requieren una fuerza ms moderada, lo
que origina ampollas o callosidades;
por ltimo, ausencia de sudacin de
la mano, por lo que a menudo la piel
est seca y se cuartea ms fcilmente [6].
Los mtodos son bastante sencillos y
fueron codificados por Paul Brand,
cuyos pacientes padecan lepra [3].
Consisten en medidas de sentido
comn asociadas a una observacin del
paciente por parte del kinesiterapeuta
y/o de sus allegados:
evitar la exposicin al fro, al calor o
a objetos cortantes;
ensear al paciente a controlar la
fuerza cuando toma un objeto con la
mano;
ensear al paciente que cuanto
menores son las prensiones con la
mano mayor presin se aplica sobre las
superficies cutneas. El paciente debe
aprender a modificar sus prensiones, a
ampliar la prensin o a utilizar ayudas;
evitar las tareas repetitivas con un
solo objeto;
cambiar con frecuencia de herramientas;
observar con regularidad la piel en
busca de alteraciones (enrojecimiento,
edema, calor) y dejar la mano en reposo si aparecen estos signos;
si aparecen ampollas, heridas u otras
lesiones cutneas, saber tratarlas con
mucho cuidado para evitar su agravamiento;
conservar la piel flexible mediante
masajes diarios con cremas grasas y un
cuidado regular de la piel.

Rehabilitacin de la sensibilidad
discriminativa

En este caso, el principio de la rehabilitacin consiste en ensear al paciente a

interpretar mejor las informaciones
modificadas que recibe cuando est
utilizando la mano, a atribuir un nombre familiar viejo a una sensacin desconocida nueva [6, 18]. Esta rehabilitacin no puede plantearse antes de que
el paciente haya recuperado un mnimo de sensibilidad de proteccin, y en
particular una sensibilidad al tacto
ligero sobre el pulpejo. Para
Callahan, es preciso que los pacientes
puedan sentir el tacto con un filamento
de Semmes-Wenstein de 4,31 o ms [6].
Tambin es necesario que estn motivados y sean capaces de comprender los
ejercicios y su utilidad, mientras que
los resultados son menos fciles de
aprehender. Por ltimo, el kinesiterapeuta debe adaptar los ejercicios a las
capacidades del paciente; si son dema12

siado fciles, no permiten aprender, y

los que son demasiado difciles generan frustracin. Dado que exigen la
mxima concentracin, los ejercicios
han de ser breves y cada sesin no debe
sobrepasar los 10 a 15 minutos. El propio paciente puede repetir las sesiones
3 o 4 veces al da en su domicilio.
Callahan propone distinguir entre ejercicios de localizacin (cuyos resultados
se correlacionan con la sensibilidad discriminativa a las dos puntas) y ejercicios de discriminacin.
Ejercicios de localizacin [6, 9, 18, 21]
Se utiliza el tacto mvil y el tacto fijo,
teniendo en cuenta que la recuperacin
del tacto mvil es siempre ms temprana [25]. La mano se divide en varias
zonas. Mientras el paciente mantiene
los ojos cerrados se estimula una de
ellas con el pulpejo o una goma de
lpiz. Se le pide luego que muestre la
zona estimulada. En caso de error se
repite la estimulacin pidindole que
mire y se concentre para relacionar el
estmulo visual con la sensacin percibida. Se aplica de nuevo el estmulo
con los ojos cerrados. Se repite el ejercicio cambiando de zona. Las evaluaciones peridicas permiten registrar los
progresos y modificar los estmulos
(zona de apoyo menos extensa, presin
menos fuerte).
Ejercicios de discriminacin
Lo ideal es utilizar ejercicios que el
paciente pueda hacer solo en su casa.
La progresin de los ejercicios sigue el
ritmo de la recuperacin sensitiva (y
motora). Cada ejercicio se realiza primero con los ojos cerrados y luego
abiertos, y de nuevo con los ojos cerrados, utilizando la retroalimentacin de
la misma forma que en los ejercicios de
localizacin. No existen tcnicas cerradas, es decir, cada kinesiterapeuta
puede inventar ejercicios segn su imaginacin. El objetivo es obligar al
paciente a utilizar la mano y a concentrarse en las sensaciones percibidas [18].
Discriminacin de los tejidos y las formas
Se empieza a menudo por estos ejercicios, porque no requieren una gran
habilidad manual. Puede utilizarse
papel de lija fijado a una varilla, para
que el paciente pueda manipularlo l
solo, sin que el contacto del papel con
zonas sanas le aporte informacin. Se
pide al paciente que reconozca la diferencia de estmulo entre dos papeles de
textura muy distinta; a medida que
avanza la rehabilitacin se utilizan
papeles de textura ms similar entre s.
Se emplean tambin tejidos de distintas
texturas y se pide al paciente que, entre
tres tejidos propuestos, reconozca el
elegido como modelo.

Kinesiterapia

Por ltimo, para distinguir la rugosidad se recurre a objetos como tuercas,

monedas o tornillos que el paciente
manipula (en caso necesario los lleva
en el bolsillo durante todo el da) o bien
fija sobre un trozo de plastilina que
sujeta con la otra mano, en caso de que
la lesin motora le impida manipular
los objetos. Tambin se le puede proponer que reconozca letras hechas en velcro y adheridas a un soporte. El paciente manipula las letras (una referencia
en el soporte le permite orientarlas con
los ojos cerrados) y abre los ojos cuando piensa que las ha reconocido.
Tambin pueden utilizarse los objetos
de Braille, u otros sistemas [3, 6].
Cuando el paciente conserva la funcin
motora, se le pueden proponer ejercicios como tomar objetos de forma y textura diferentes del interior de una caja,
inutilizando la sensibilidad de los pulpejos sanos al cubrirlos con esparadrapo (los autores aconsejan a los pacientes que realicen este ejercicio mirando
la televisin, para que no sientan la tentacin de mirar dentro de la caja).
Tambin en este caso la progresin se
efecta de las formas ms dispares
hacia objetos de formas y/o texturas
ms similares. A su vez, se pueden proponer gestos cotidianos (abrir grifos o
puertas, abotonar un abrigo, etc.) que
debern realizar sin ayuda de la visin.
Para valorar los resultados, lo cual es
siempre difcil, algunos ejercicios pueden cronometrarse y en otros se puede
contar el nmero de respuestas correctas. Tambin puede utilizarse la prueba
de las dos puntas, pero se discute su
correlacin con la recuperacin sensitiva [6]. Por lo general, la mejora funcional de la sensibilidad se mantiene si el
paciente sigue utilizando la mano.
REHABILITACIN DEL DOLOR
Y DESENSIBILIZACIN

El dolor es un sntoma frecuente despus de una lesin nerviosa. En algunas ocasiones, su anlisis y clasificacin
es tarea de especialistas.
Es habitual clasificar el dolor en dos
grupos: el sndrome de dolor regional
complejo (complex regional pain syndrome, CRPS) de tipo I, que corresponde a
la antigua algodistrofia, y el CRPS de
tipo II, en el que existen lesiones nerviosas (en este grupo se incluye la antigua causalgia).
Por lo general, los dolores suelen ser de
tipo II, pero tambin pueden observarse algodistrofias (CRPS de tipo I) [20].
Los dolores de tipo II son ms intensos.
Superan lo que cabra esperar considerando las lesiones hsticas y se extienden rpidamente ms all de un territorio nervioso o un dermatoma. Son de
carcter urente, difusos, superficiales y
profundos, de predominio palmar o

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

EVALUACIN DE LA MOTRICIDAD

La lesin nerviosa es responsable de

una parlisis cuando el nervio est seccionado y de una paresia o una parlisis en el caso de lesiones compresivas o
lesiones traumticas por elongacin.
El diagnstico kinesiteraputico comprende dos etapas: analtica (fig. 18A,
B) y global.

Rotacin externa

BRAZO

Antepulsin
Rotacin interna
Aduccin
Retropulsin

ANTEBRAZO

Abduccin
Flexin
Supinacin
Pronacin

Extensin
Abduccin
Flexin
Aduccin

DEDOS

Extensin

MUECA

Extensin

P1 sobre
metacarpiano
P3 sobre P2
y P2 sobre P1

Aduccin
(incluido el pulgar)
Abduccin

Flexin

Flexin

Oposicin del V
P1 sobre
metacarpiano

Plexo braquial

Radial

Cubital

Mediano

Terminales
Musculocutneo

Raz
espinal
del XI
(C1 a C5)

Colaterales

Trapecio
Proyeccin posterior

Inervacin troncular

Circunflejo

HOMBRO

Elevacin

Descenso
Proyeccin anterior

Inervacin radicular

Msculos que realizan

el movimiento

Races constitutivas

Movimientos
articulares

PULGAR

plantar. Los dolores espontneos son

frecuentes y los pacientes presentan
hiperalgesia (dolor ms importante del
que cabra esperar teniendo en cuenta
la intensidad del estmulo alggeno) y
alodinia (dolor causado por un estmulo no doloroso) que en la exploracin
clnica contrastan con la hiposensibilidad [2]. En la evolucin se observa a
menudo hiperpata (descenso del
umbral de dolor, el cual alcanza con
demasiada rapidez su intensidad mxima y no guarda relacin con el estmulo). Se asocian trastornos trficos (uas
gruesas, estriadas, hiperpilosidad
seguida de cada del vello, alteracin
de la temperatura cutnea). Sobre todo,
existen anomalas motoras que pueden
preceder a los dolores y poseen cinco
componentes principales: dificultad
para iniciar el movimiento, debilidad,
temblores, contracciones musculares y
distona [22]. En la mano, la distona
comienza por la flexin de los dedos
cuarto y quinto y evoluciona hacia la
aduccin y la flexin del brazo y la
mueca. El pie se coloca en inversin
con flexin plantar.
La rehabilitacin forma parte del tratamiento de todos los dolores. Dado que
la movilizacin puede resultar dolorosa, la programacin de sesiones en
horarios fijos permite regular la toma
de medicamentos para evitar que aparezca el dolor [2]. En las sesiones tambin se garantiza la antialgia mediante
el empleo de tcnicas poco dolorosas
(masaje para aliviar las contracturas,
drenaje linftico) y de la neuroestimulacin. Los ejercicios de movilizacin,
tanto pasiva como activa, se rigen por
el principio de progresividad. En las
cicatrices resultan muy tiles los masajes y los agentes trmicos [2]. En estas
sesiones, lo importante es conservar y
si es posible reforzar la motivacin del
paciente. Como la regeneracin nerviosa se inicia en los receptores nociceptivos, la primera fase de la rehabilitacin
de la sensibilidad corresponde a la
desensibilizacin. Se lucha contra el
dolor mediante estimulaciones progresivas no dolorosas destinadas a ocupar
la va de conduccin centrpeta cuyas
capacidades de transporte estn limitadas [teora del control de las puertas
sensitivas (gate control) del dolor]. Por
ello se utilizan estimulaciones irritativas pero soportables (vibraciones, texturas, inmersin).

E 26-465-A-10

Romboides
Pectoral menor
Serrato anterior
Infraespinoso
Redondo menor
Deltoides (fascculo anterior)
Pectoral mayor
Subescapular
Redondo mayor
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Deltoides
Supraespinoso
Bceps
Braquial anterior
Supinador largo
Supinador corto
Bceps
Pronador redondo
Pronador cuadrado
Trceps
Cubital posterior
Radiales
Palmares
Cubital anterior
Cubital posterior
Extensor comn
de los dedos
Extensor propio del II
Extensor propio del V
+ Interseos
Lumbricales
Interseos palmares
Aductor del I
Interseos dorsales
Abductor corto del V
Oponente del V
+ Interseos
Flexor corto del V
Lumbricales

P3 sobre P2

Flexor comn profundo

P2 sobre P1

Flexor comn superficial

P2 sobre P1

Flexor largo
P1 sobre metacarpiano Flexor corto
+ Oponentes
Oposicin
Abductor corto
Abduccin
+ Abductor largo
P1 sobre metacarpiano Extensor corto
P2 sobre P1
Extensor largo
Aduccin
Cf. Aduccin de los dedos
Extensin

Kinesiterapia

18

Inervacin radicular y troncular segn Ribadeau, Dumas y Poirier.

A. Inervacin motora de la extremidad superior.

Etapa analtica

Consiste en evaluar la fuerza muscular

y supone ciertos requisitos: cerciorarse
de que el paciente comprende el movimiento que se le solicita, de que dicho
movimiento se acompaa de la visin,
que a veces lo facilita, y de la existencia
de rigideces articulares que pueden
obstaculizar el movimiento. Tambin
es preciso evaluar la extensibilidad de
los msculos. Resulta bastante sencillo
para los msculos extrnsecos. En el
caso de los msculos intrnsecos de la
mano, su extensibilidad se evala
mediante la prueba de Finochietto.
Los msculos extrnsecos pueden evaluarse de manera analtica. La fuerza
muscular se califica de 0 a 5 segn la
escala de Highet. El estadio 0 corresponde a la ausencia de contraccin, el
estadio 1 a signos de contraccin sin
movimiento, en el estadio 2 es posible
el movimiento si se suprime la grave-

dad, en el estadio 3 el movimiento es

completo contra la gravedad, en el
estadio 4 el movimiento es completo
incluso contra una resistencia ligera y
el estadio 5 corresponde al del msculo
normal. El estudio es comparativo con
el lado contralateral y los resultados se
registran en un cuadro, as como en las
fichas de evaluacin (fig. 18A, B).
Es ms difcil evaluar de manera analtica los msculos intrnsecos de la mano,
por lo que suelen estudiarse sus funciones: abduccin y flexin de la articulacin metacarpofalngica del quinto
dedo para los msculos de la eminencia
hipotenar, oposicin pulgar-anular para
los msculos externos de la eminencia
tenar inervados por el nervio mediano,
y aduccin del pulgar para evaluar el
aductor del pulgar. Puede cuantificarse
el signo de Froment, que permite observar cmo evoluciona la recuperacin del
nervio cubital [11]. Por ltimo, para evaluar los msculos interseos se solicita
13

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

Extensin

Semitendinoso

Bceps

Extensin del pie

(o flexin plantar)

Trceps sural

Eversin del pie

(abduccin +
rotacin externa)

Peroneos
laterales

Dorsiflexin
del pie

MUSLO

Extensin

DEDOS DEL PIE

+ Isquio- Semimemtibiales branoso

CPI

CPE

Tronco

Plexo sacro

Rotacin
externa

Flexin

Flexin

Rotacin
interna

Extensin
Abduccin
y rotacin interna

Tarso

PIERNA

Rotacin externa

Medio
Menor
Mayor
Obturador externo
Obturador interno
Cuadrado femoral
Piramidal
+ Glteo mayor
Medio
Glteos
Menor
Tensor de la fascia lata
+ Cudriceps
Sartorio
+ Aductores

Tarso Tobillo

Articulacin de la rodilla

Pectneo
Aduccin

Inversin del pie

(aduccin +
rotacin interna)

Falanges y metatarsianos

Citico

Psoasilaco

Tobillo

PIE

Articulacin de la cadera

Flexin

Msculos que realizan

los movimientos

Crural

Movimientos

+ Tibial posterior

Largo
Corto

+ Tibial anterior
+ Extensor comn
de los dedos del pie
Extensor propio del I
Pedios
Flexor largo de los dedos
del pie
Flexor largo propio del I
Flexor corto plantar
Abductor del I

Abduccin
Interseos dorsales
Aductor del I
Aduccin
Interseos plantares

18

(continuacin) Inervacin radicular y troncular segn Ribadeau, Dumas y Poirier.

B. Inervacin motora de la extremidad inferior.

al paciente que coloque la mano sobre

una mesa con la palma hacia abajo y que
extienda el dedo medio y lo desplace
lateralmente. Es la prueba de Egawa.

Etapa global

Se observan y analizan los desequilibrios musculares que surgen en las

pruebas de actividad (deambulacin,
prensin, ciclo de la marcha). Por ejemplo, en la fase basculante de la marcha,
una flexin dorsal deficiente del tobillo
y el pie induce una flexin ms importante de la rodilla y la cadera, y ya no se
controla el apoyo del pie, hecho que se
constata auditivamente. Este anlisis
permite objetivar la participacin de
los msculos afectados en una cadena
muscular, pero sobre todo debe servir
para clasificar y localizar las suplencias
automticas que se establecen para
finalizar la accin.
En la mano debe evaluarse la fuerza
global, porque est estrechamente
correlacionada con la recuperacin ner14

Kinesiterapia

REHABILITACIN
DE LAS LESIONES MOTORAS

Inervacin troncular
Plexo lumbar

Inervacin radicular

Obturador

E 26-465-A-10

viosa [11]. Lo ms sencillo es utilizar un

dinammetro de Jamar. Se solicita al
paciente que apriete el puo con la
mayor fuerza posible. Pueden seguirse
dos mtodos: aumentar progresivamente la separacin para obtener una
curva en forma de campana, de manera que la primera separacin ofrece un
valor menos bueno, seguido de las
separaciones quinta y cuarta [1, 12]; o bien
dejar la separacin fija (la segunda
separacin es la que da la mayor fuerza) y realizar tres mediciones sucesivas.
Debe obtenerse una curva horizontal o
ligeramente descendente [12]. Alternando rpidamente la mano derecha y la
izquierda se descubre con mayor facilidad a los simuladores [1]. Por lo general,
la mano dominante es un poco ms
fuerte que la contralateral, pero el 28 %
de los pacientes tiene ms fuerza en la
mano no dominante [12]. Tambin pueden evaluarse las pinzas pulpolaterales, pulpopulpares, pulpobidigitales y
del pulgar con los otros dedos.

En el estadio de parlisis no existe

rehabilitacin propiamente dicha. Se
investiga la extensibilidad del msculo
o de los msculos deficitarios en movilizaciones pasivas, analticas o multisegmentarias, practicadas en el sentido
inverso de las retracciones previsibles,
con objeto de limitar o prevenir la
fibrosis muscular. Pueden utilizarse las
tcnicas de electroestimulacin ya
mencionadas. Las solicitaciones a los
msculos desnervados se inician sistemticamente con una masoterapia
superficial y rpida que permite una
estimulacin sensitiva de la regin y
una solicitacin propioceptiva del msculo. Se asocian maniobras de friccin
en los tendones (y en sus receptores).
Los primeros signos de recuperacin
motora consisten en dolores en el cuerpo muscular y, en ocasiones, calambres.
Estos signos preceden a las primeras
contracciones.
Las tcnicas de solicitacin muscular
son fundamentalmente manuales. Sin
obviar la fatigabilidad muscular, se
hace trabajar a los msculos sanos o ya
reinervados para provocar una respuesta de los msculos deficitarios en
fase de reinervacin. Estas tcnicas
consisten en solicitaciones del msculo
en recorrido interno, asociadas a estimulaciones exteroceptivas y propioceptivas (percusin sobre el cuerpo
muscular para solicitar el reflejo idiomuscular) [13]. La contraccin puede ser
facilitada por el control visual y el
acompaamiento voluntario del movimiento. En la medida de lo posible, el
kinesiterapeuta intenta hacer intervenir contracciones sinrgicas de los msculos inervados por el mismo tronco
nervioso. Por ejemplo, la flexin dorsal
del pie bajo resistencia puede propiciar
la contraccin del cudriceps (msculo
crural). La utilizacin de cadenas de
facilitacin neuromuscular propioceptiva (PNF) permite integrar un conjunto de msculos sinrgicos en un movimiento global (diagonales de Kabat
que promueven la extensin-abduccin-rotacin interna de la cadera,
sumada a la extensin de la rodilla y a
la flexin plantar del tobillo y el pie) [16].
Por ltimo, cuando la reinervacin progresa, se puede iniciar el fortalecimiento propiamente dicho haciendo variar
la intensidad de la resistencia, el tiempo de contraccin y el recorrido muscular (hacia el recorrido externo). La
solicitacin de los msculos se realiza
de manera esttica y dinmica, teniendo en cuenta las actividades habituales
de cada uno de ellos. Se utiliza entonces el trabajo en cadena cintica cerrada. Al final del programa se introducen
las tcnicas de rehabilitacin propioceptiva, para obtener una buena estabilizacin y mejorar la coordinacin.

Kinesiterapia

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

La rehabilitacin motora es ms compleja cuando afecta a un nervio mixto,

sensitivo y motor. En estos casos es
indispensable que el paciente se gue
por la visin.
Por ltimo, el kinesiterapeuta debe ayudar al paciente a participar en su rehabilitacin fuera de las sesiones, aportndole consejos prcticos para la vida cotidiana que le ayuden a utilizar al mximo las
capacidades funcionales. Durante el
perodo de regeneracin nerviosa, las
actividades que solicitan el miembro
afectado se realizan lentamente: apoyo y
desarrollo del paso lo ms completo
posible, desaconsejando al paciente, por
ejemplo, que corra. Asimismo, le incitar
a utilizar sus aferencias sensoriales
(audicin, visin) para controlar el movimiento y su calidad.
La ergoterapia puede ser un complemento muy til. Integra los msculos
desnervados en actividades gestuales
de la vida cotidiana y evita que se descuide el miembro lesionado. Rara vez se
aplica en el ejercicio liberal, pero es un
complemento interesante para los
pacientes hospitalizados que no desempean sus actividades cotidianas. Los

cuidados consisten fundamentalmente

en actividades de reprogramacin del
gesto en tareas de la vida diaria (vestirse, cocinar) e incluso profesionales (electricidad, bricolaje). El kinesiterapeuta
suele integrar en su prctica actividades
de ergoterapia con objeto de responder
al proyecto del paciente.
UTILIZACIN DE LAS ORTESIS

Deben adaptarse a la lesin nerviosa.

No obstante, se rige por los siguientes
principios comunes: impedir que los
msculos desnervados estn en una
posicin de elongacin mxima, prevenir las rigideces articulares y las posturas viciosas, mejorar las posibilidades
funcionales de la mano [7]. De este
modo, en las parlisis bajas del nervio
cubital, la ortesis debe impedir la hiperextensin de la articulacin metacarpofalngica para prevenir una mano en
garra, con rigidez secundaria de las
articulaciones interfalngicas proximales. En las parlisis bajas del nervio
mediano, la ortesis previene la deformacin del pulgar en aduccin y mantiene abierta la primera comisura.

E 26-465-A-10

Conclusin
Durante la rehabilitacin, el kinesiterapeuta sigue el proceso de recuperacin
nerviosa vigilando y evitando la aparicin de complicaciones inherentes a la
prdida de movilidad (retraccin miocapsuloligamentosa). Se requiere una
gran experiencia para encontrar el
punto de equilibrio entre esfuerzo y fatigabilidad. Siempre se debe preferir un
gesto armonioso, incluso lento, a un
movimiento forzado que se acompaara
de compensaciones.
Sin embargo, es preciso saber que en caso
de recuperacin incompleta y/o de secuelas invalidantes las compensaciones son
obligatorias y tiles para el paciente. El
papel del kinesiterapeuta en los trastornos de los nervios perifricos consiste en
propiciar que el paciente tome conciencia
del control del gesto. Se trata de una
rehabilitacin de larga duracin, que evoluciona por etapas y resulta a veces
desesperante, tanto para el paciente como
para el kinesiterapeuta, cuando las secuelas son importantes.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dumontier C, Froissart MT, Dauzac C, Monet J et Sautet A. Prise en charge et rducation des lsions nerveuses priphriques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-465-A-10, 2002, 16 p.

Bibliografa

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