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TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE POTT

La TBC de columna vertebral es la localizacin ms frecuente despus de la pulmonar,


representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. Se observa ms frecuentemente en
hombres adultos, ya que estos estn ms expuestos al contagio por su situacin laboral.
Sir Percival Pott, en 1779, reconoci la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos
neurolgicos como del mismo origen etiolgico, lo que se conoce como Mal de Pott.
Actualmente, estas tres situaciones se consideran ms bien como complicaciones de la TBC de
columna.
Posteriormente, el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y
Nelaton.
La histologa sea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localizacin del germen, y es
llamativo que, rpidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino.
El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular, casi
siempre pulmonar, ocasionalmente genitourinario.
Raramente el foco vertebral es primario.
SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS
Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decado, hay
prdida de apetito y peso, con fiebre vespertina.
Compromiso local
Dolor: puede ser cervical, dorsal o lumbar, de acuerdo a la localizacin. El dolor es espontneo o
con los movimientos. Dolor a la palpacin del rea afectada; muchas veces estos dolores se
confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecnica. Hay que pensar en espondilitis cuando
un dolor de espalda se hace crnico.
Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral, aparentemente
para evitar el movimiento y el dolor.
Dificultad para la deambulacin por dolor. Cansancio precoz, falta de ganas de caminar.
En la localizacin lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posicin
flectada. Esto, unido a la irritacin y cambio de carcter, especialmente en los nios, debe hacer
pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro contine y se presente lo que ahora se considera
complicaciones de la enfermedad ms que signos tardos.

Complicaciones
Giba dorsal.
Absceso osifluente.
Alteraciones neurolgicas.
Aparecen tardamente, pero tambin pueden hacerlo en forma precoz, dejando muchas veces
secuelas.
Giba dorsal
Aparece en la regin torcica. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente, que es
de ngulo agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la escoliosis, que es unilateral.
Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. El diagnstico y tratamiento
oportuno evitan esta complicacin.
Absceso osifluente
Se produce por destruccin vertebral y necrosis, sin signos locales de inflamacin bacteriana, de
ah tambin su denominacin de absceso fro.
Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatmico y a la gravedad.
En la regin cervical, se producen abscesos retrofarngeos, en la vaina de los escalenos, o hacia
distal al mediastino posterior.
En la columna torcica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se deslizan hasta
el diafragma, dando la tpica sombra en forma de huso a la radiografa anteroposterior de la zona.
En la columna lumbar, los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden
aparecer en los tringulos de Scarpa y de Petit. Tambin pueden emerger en la regin gltea.
Cuando el absceso se abre hacia el canal raqudeo, puede dar origen a complicaciones
neurolgicas.
Alteraciones neurolgicas
Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbar y de muslos. Los nios,
especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de
pie.
La clsica paraplejia puede instalarse a continuacin en forma lenta y progresiva o hacerlo
bruscamente.

La forma lenta, se debe a invasin menngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que
produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento mdico o quirrgico.
La paraplejia de aparicin brusca se debe al compromiso por invasin del canal raqudeo de
material discodeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso.
La paraplejia puede ser flcida (compresin a nivel radicular, lumbar) o espstica, por compresin
medular a nivel torcico.
La descompresin rpida, cuando la compresin es por el disco o el cuerpo vertebral, produce una
mejora segura. Cuando la compresin es por el absceso (la mayora de los casos) se puede tratar
en forma conservadora con buen resultado, o quirrgicamente evacundolo por puncin o por un
abordaje posterolateral, llegando al cuerpo vertebral a travs de una costotransversectoma.
DIAGNOSTICO
El diagnstico se basa en la anamnesis, examen fsico, examen radiogrfico y examen de
laboratorio.
De acuerdo a la anamnesis, se deben observar los antecedentes familiares, existencia de parientes
con tuberculosis, contacto directo con ellos. De acuerdo a los antecedentes sociales, lugar y tipo
de vivienda, de trabajo y calidad de alimentacin, etc.
En los estratos ms pobres de la poblacin, la tuberculosis es ms frecuente, al igual que en los
pases subdesarrollados.
En los pases desarrollados, la tuberculosis es muy rara, habitualmente la presentan personas que
han migrado de pases pobres: diabticos, alcohlicos, drogadictos, desnutridos o
inmunodeprimidos.
Examen fsico
Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado
general, palidez, baja de peso, falta de fuerzas, inapetencia, etc., pero la mayora, slo tiene dolor,
por lo que hay que sospecharla y buscar la afeccin a nivel de columna, frente a dolor dorsal
persistente, contractura paravertebral, rigidez de columna, antes que se produzcan las
complicaciones ya enunciadas.
El absceso fro puede aparecer lentamente en la regin paravertebral lumbar, en la fosa ilaca o
debajo de la arcada crural.
Examen radiolgico

El primer signo radiogrfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. A esta, se agrega


posteriormente la osteolisis, destruccin vertebral que se ubica habitualmente en los ngulos
anteriores, sea superior o inferior, para luego comprometer la placa y el disco vecino, el que se
estrecha y se constituye la espondilodiscitis. Muchos de los pacientes consultan en este estado,
otros ya con el absceso fro, porque no han consultado cuando slo tenan dolor o no se les ha
hecho el diagnstico en la primera fase de la invasin tuberculosa, situacin que es de relativa
frecuencia.
La giba dorsal se observaba, hace algunos aos, ms frecuentemente que ahora. Es de aparicin
tarda y ha disminuido con la mejora de los ndices econmicos y mdicos del pas. Se observa an
en las poblaciones marginales. La giba es de ngulo agudo, y se ubica habitualmente en la regin
torcica o toraco lumbar.
El diagnstico es fcil, sin embargo hay que hacer el diagnstico diferencial con la xifosis angular
congnita (hemivrtebra posterior, muy rara). En la radiografa, la imagen es diferente, aqu no
hay destruccin vertebral, los contornos vertebrales son ms evidentes y no existen los
antecedentes clnicos de dolor, compromiso infeccioso, ni la imagen radiolgica del absceso fro.
La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral, lo que se puede
diferenciar por la clnica y el estudio radiogrfico. En el Mal de Pott el disco se compromete
rpidamente (espondiloliscitis), en tanto que en los tumores ste es respetado.
El absceso osifluente, fro o paravertebral, se observa a rayos como una sombra que est a ambos
lados de la columna vertebral (proyeccin anteroposterior), con densidad de partes blandas, en
forma de huso.
Los cuerpos vertebrales pueden presentar destruccin parcial de los ngulos anteriores de uno,
dos o ms cuerpos vertebrales. Puede haber un foco (lo ms frecuente) o dos focos (lumbar y
torcico) o puede ser generalizado, especialmente cuando el absceso diseca el ligamento
longitudinal anterior y se desliza por toda la columna.
Tambin se puede observar destruccin de gran parte del cuerpo vertebral, lo que est en relacin
con la aparicin de la giba vertebral.
La planigrafa simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnstico, ya que nos muestran
lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografa simple) y/o
invasin del canal raqudeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral, que puede explicar
el eventual compromiso neurolgico.

Examen de laboratorio

El examen ms frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentacin. Este examen es muy


inespecfico, por lo cual nos ayuda slo a acentuar nuestras sospechas, o como gua del
tratamiento para observar la normalizacin de este ndice a medida que transcurren las diferentes
etapas teraputicas.

Los otros exmenes usados como hemograma, baciloscopa o estudio bacteriolgico, son los
mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general.

La biopsia se hace generalmente por puncin y, raramente, por abordaje directo.

En la mayora de los centros ortopdicos la puncin se hace con la ayuda de intensificador de


imagen.

Actualmente en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica, la puncin vertebral se hace bajo


visin de la tomografa axial computada, lo que da mayor seguridad de evitar complicacin y llegar
al sitio preciso de la lesin para tomar las muestras deseadas en diferentes sitios de la lesin.

Estas muestras analizadas histolgicamente nos dan casi siempre el diagnstico preciso y sirven,
adems, para el cultivo, e incluso si fuera necesario se podra inocular en conejos.