Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Conductual
1. Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
2. El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
3. Tcnicas operantes
4. Terapias y tcnicas de exposicin
5. Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
6. Terapia de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
7. Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)
8. Terapia Cognitiva
9. Tncicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas
10. Mindfulness
11. Terapias de Tercera Generacin
Tcnicas de biofeedback
La TCC es un mbito de intervencin en salud que trabaja con respuestas fsicas, emocionales,
cognitivas y conductuales desadaptadas, de carcter aprendido. El individuo tiene responsabilidad
en los procesos que le afectan y puede ejercer control sobre ellos.
La TCC se caracteriza por ser una terapia de tiempo limitado en comparacin con otras
psicoterapias a largo plazo.
La TCC tiene una naturaleza educativa que puede ser ms o menos explcita.
el conexionismo de thorndike
Eysenck (uno de los fundadores de la TC) en el modelo de umbrales en neuroticismo (los factores genticos
predisponen las reacciones al entorno estimular).
Kazdin considera las principales aportaciones de Pavlov:
1) la investigacin objetiva de los reflejos condicionados
2) defensa del objetivismo de la investigacin,
3) demostracin de la importancia del aprendizaje en la explicacin de la conducta,
4) proporcionar un modelo metodolgico de la investigacin de la conducta humana.
Las principales limitaciones de su teora son:
1) ignorar otras respuestas autonmicas a excepcin de la salivacin y el miedo,
2) no poder explicar empricamente el escape activo o pasivo, la conducta de evitacin o los resultados del
castigo, y
3) los aspectos tcnicos del condicionamiento clsico resultan ms complejos que la teora del aprendizaje
competidora (teora del refuerzo de Thorndike).
Watson defendi enrgicamente el condicionamiento clsico, convirtindose en el foco de atencin de los
conductistas.
Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusin de los autores de la poca, al dar a la reflexologa
una interpretacin ms psicolgica y funcional considerando respuestas motoras y estmulos aversivos (en
lugar de respuestas glandulares como Pavlov). Para Bechterev los reflejos (asociativos) constituan la
unidad fundamental en el anlisis de la conducta, acuando el trmino reflexologa (sustituta de la
psicologa y cuyo objeto eran las correlaciones humano-ambiente) para diferenciarla del estudio fisiolgico
de los reflejos. Betcherev extendi los principios de la reflexologa a la psicopatologa.
Las investigaciones de la reflexologa no tenan un inters teraputico, pero se consideran precursoras de la
terapia de conducta.
El conexionismo de Thorndike
Thorndike (1847-1949) ha sido el conductista no-pavloviano americano ms influyente en las tres primeras
dcadas del siglo XX (criticado por Watson por alusiones a estados subjetivos del organismo). Skinner fue
discpulo de Thorndike. Thorndike utiliz mtodos objetivos y rechaz el estudio de los procesos mentales
y la conciencia, centrndose en la adquisicin de respuestas inexistentes en el repertorio del organismo (sin
inters en reflejos neuronales). Thorndike y Pavlov tenan diferentes conceptos del reflejo S-R (estmulorespuesta), aunque ambos explicaban bien la respuesta aproximativa (ninguno explicaba bien los efectos
del castigo o el aprendizaje de evitacin). La ley del cambio asociativo es muy cercana al modelo de
condicionamiento clsico. La ley del efecto estableca que las respuestas seguidas de satisfaccin
quedaban asociadas a la situacin (conducta asociada a consecuencias, nocin darwinista), aumentando la
probabilidad de ocurrencia (o a la inversa si era seguida de disconfort). Posteriormente matiz la ley del
efecto al comprobar que el castigo no debilitaba la conducta, y se retracto de la ley de la prctica,
considerando que la repeticin es un simple facilitador, pero no esencial.
Thorndike es considerado el precursor de la psicologa educativa moderna (teora del aprendizaje activo =
que lo nios aprendan por si mismos).
El conductismo de Watson
John B. Watson (1878-1958) comenz la revolucin conductista en contra del estructuralismo y el
funcionalismo, obviando incluso el estudio de las respuestas fisiolgicas.
El conductismo (trmino acuado por l) deba ser objetivo y tener lo siguientes principios:
El conductismo supone una ruptura con las corrientes anteriores que no describen la conducta en
trminos observables, y
Conducta explicada en trminos E-R del sistema nervioso (conducta verbal como reflejos
espinales).
La obra La psicologa objetiva de Betcherev tuvo un gran impacto en Watson, aunque el control y la
sistematicidad de Pavlov influyeron mucho en l. El trabajo Psychology as the behaviorist views it (1913) es
considerado el acta fundacional del conductismo.
Watson propuso siete estrategias para el pequeo Albert (ver experimento);
deshabituacin
halago verbal
adaptacin negativa
castigo social
distraccin
Mary Cover Jones encontr que las ms efectivas eran asociar el miedo con un estmulo que evocara una
respuesta agradable (Wolpe lo denomin contracondicionamiento por inhibicin recproca) y la imitacin
social (modelado) situando al nio con otros nios que se acercaban sin miedo al objeto temido.
La investigacin de Watson nos se considera esencial para la TC, siendo su mayor contribucin la
comunicativa.
El neoconductismo
Edwin R. Guthrie es considerado el neoconductista ms ortodoxo al llevar al extremo el principio de
contigidad de estmulos (emparejamiento). En The psychology of learning expona tcnica para romper
hbitos o desaprender conductas mediante la presentacin progresiva de estmulos (desensibilizacin
sistemtica), o usando el emparejamiento con estmulos que provocan una respuesta incompatible
(inhibicin recproca de Wolpe). Tambin present estmulos hasta que dejase de provocar respuesta.
Clark L. Hull (1884-1952) plante la construccin de una teora formal de la conducta creyendo haber
identificado la ley fundamental del aprendizaje como principio bsico de todas las ciencias. Hull introdujo las
variables intervinientes entre el E y el R. Las principales variables intervinientes fueron la fuerza del hbito y
el impulso (estado de activacin), cuya reduccin da lugar al reforzamiento. El hbito se establece por la
relacin entre una respuesta y la reduccin del impulso, que opera como reforzamiento. Su teora unifactoral
del aprendizaje defenda que el refuerzo (reduccin del impulso) y no la contiguidad era el factor
fundamental del aprendizaje. Su relevancia en la TC tiene que ver con su teora hipottico-deductiva y por
integrar la ley el efecto de Thorndike en el paradigma de condicionamiento de Pavlov.
Tolman tuvo una gran influencia en la psicologa de la Gestalt y defendi que los que se produca en el
aprendizaje era una asociacin E-E y no E-R. Los organismos no aprenden conductas concretas, sino
significados (expectativas) sobre los estmulos que se relacionan con una meta. Realiz un acercamiento
ms holstico hacia la conducta. Introdujo tambin el concepto de variable interviniente (cognitivo) como
nexo entre el E y la R que ayuda a determinar la conducta.
El neoconductista ms influyente es O. Hobart Mowrer al formular la teora de los dos factores o teora
bifactorial del reforzamiento, que mantiene la existencia de dos tipos de aprendizaje: el aprendizaje de
seales por contigidad (cond. Clsico o CC), y el aprendizaje de soluciones por reforzamiento (emisin de
respuestas voluntarias que reducen los impulsos). Mowrer asign al miedo (impulso secundario adquirido
por CC) un papel mediador en la conducta de evitacin. La importancia de la teora bifactorial para la TC es
poder explicar las conductas de evitacin que se producen en diversos trastornos, as como el tratamiento
de la enuresis con demostrada eficacia.
Otras aportaciones a la TC fueron la aplicacin de la prctica negativa (Wakehan, Dunlap) para la
eliminacin de conductas indeseables (tics o tartamudez)., los trabajos de Max sobre desviaciones
sexuales, o la terapia del reflejo condicionado de Salter. El condicionamiento clsico alcanz su hegemona
en torno a 1940, antes de constituirse formalmente la Terapia de Conducta.
el neoconductismo mediacional
Joseph Wolpe (formacin psicodinmica, pero experiment con animales) es el principal exponente de la
Terapia de Conducta en este entorno. La base de sus investigaciones se centra en el trabajo sobre neurosis
experimentales de Masserman y la obra de Hull. Wolpe propuso el principio terico de la inhibicin recproca
como base de la intervencin para la neurosis: la desensibilizacin sistemtica. Aunque fue propuesto
anteriormente, Wolpe lo sistematiza para humanos usando la relajacin, las respuestas asertivas y sexuales
como respuestas incompatibles con la ansiedad. La tcnica desensibilizacin sistemtica fue recogida en
detalle en su obra Psicoterapia por inhibicin recproca donde aportaba datos de su eficacia. La DS inclua
la aproximacin gradual a los estmulos evocadores de la ansiedad, as como la presentacin del material
ansigeno en la imaginacin o con el uso de hipnosis, y se basaba en procesos de aprendizaje que eran
explicados de manera precisa, detallada y cientfica. La construccin de la DS representa el comienzo real
de la moderna TC. Rachman (UK) y Lazarus (EEUU) colaboraron en la difusin de la DS.
El surgimiento en Inglaterra
En los aos 50 en el Reino Unido un grupo de personas (Yates, Shapiro) en torno a H.J. Eysenck llevaban a
cabo aplicaciones prcticas de los principios de la TC. Usaron tcnicas como la exposicin, aproximaciones
sucesivas o la prctica negativa. Este grupo de investigadores fue prolfico y represent la aproximacin
neoconductista medicacional con nfasis en la metodologa de investigacin rigurosa. Llevaron a cabo un
anlisis comparativo entre psicoterapia freudiana y terapia de conducta en el artculo The effects of
psychoterapy: an evaluation y en Learning theory and behaviour therapy. Los trabajos de Eysenck en el
desarrollo de modelos empricos de personalidad constituye un esfuerzo por integrar los principios de
aprendizaje (Pavlov), la actividad biolgica y la identificacin de caractersticas personales estables.
El grupo de Maudsley destaca por su rigor metodolgico y su concepcin del psiclogo como un
investigador. Eysenck se centr ms en investigaciones tericas con grandes grupos de sujetos, mientas
que Shapiro (rechaz los test estndar) se centro en aspectos clnicos de casos individuales (defensa del
caso nico).
La mayor parte de la aportacin britnica se ajusta ms a la flexibilidad del neoconductismo mediacional y el
conductismo metodolgico, que al radical. Integraron estmulos, respuestas y constructos como la ansiedad,
el miedo o la personalidad en las explicaciones.
El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamrica
La aparicin de la TC result ms difusa y gradual que en los casos anteriores. El libro Science and human
behavior de Skinner como inicio de la TC. Skinner descarta apelar a constructos emocionales mediadores.
Distingui dos tipos de respuestas: respondientes (que se provocan) y operantes (que se emiten), y dos
tipos de condicionamiento: el tipo E (o E-R pavloviano) y el tipo R (o R-E) en el que el reforzamiento
correlaciona con una respuesta de tipo operante (mayor relevancia a lo que ocurre tras la respuesta). El
anlisis experimental de la conducta se basa en estudios de caso nico. Prioriz la induccin frente a la
deduccin como estrategia de teorizacin en psicologa (consider que las teoras imponan moldes a la
realidad). No neg la existencia de variables cognitivas, pero no se interes por ellos por la falta de mtodos
de estudio apropiados. Desecho el papel mediador de las variables cognitivas y fisiolgicas sobre la
conducta.
Skinner dio lugar al rea ms relevante de la TC: el anlisis conductual aplicado (ingeniera de la conducta).
El anlisis conductual aplicado ha proporcionado a la praxis de la TC tres contribuciones fundamentales:
Inters sobre los datos objetivos como elemento de estudio (induccin frente a deduccin),
interesndose por las conductas frente a las etiquetas diagnosticas.
Extensa base de conocimientos sobre investigacin de aprendizaje que exhiben todos los clnicos,
El estudio de Paul (1966) sobre la efectividad de la DS puede considerarse como la primera investigacin
de la historia en la que se demostr la efectividad de un procedimiento por encima del placebo y el no
tratamiento.
La incapacidad para encontrar explicacin y alternativas teraputicas adecuadas en otros trastornos
hicieron surgir un malestar que deriv en la bsqueda de otras fuentes explicativas. Con el xito de la TC
nace un nuevo tipo de profesional, ms clnico y menos investigador, con menor formacin bsica.
Asume el conductismo covariante de Homme (1965) que seala que un estmulo puede provocar
dos respuestas distintas (abierta y encubierta), que covaran entre ellas.
Psicologa cognitiva como una metodologa cientfica rigurosa. Modelo del procesamiento de la
informacin.
El rasgo comn a todos los modelos cognitivos es la consideracin de la cognicin como elemento
determinante de la conducta. Los psiclogos cognitivos consideran que el aprendizaje es mucho ms
complejo que la formacin de asociaciones E-R. El que aprende, entre otras cosas, encaja la nueva
informacin en un marco organizado de conocimiento acumulado (esquema).
Las terapias cognitivas son diversas, tienen orgenes dispares y carecen de un marco terico unificador que
les otorgue cohesin como modelo terico general. Una de las clasificaciones ms conocidas de la terapias
cognitivas es la Mahoney y Arnkoff (1978):
Tcnicas para el manejo de situaciones: persiguen ensear habilidades para que un individuo
pueda afrontar adecuadamente diversas situaciones problemticas como las caracterizadas por el
estrs o el dolor. Como ejemplo: Entrenamiento en inoculacin de estrs de Meichenbaum y
tcnicas de Manejo de Ansiedad de Suinn. La aportacin de Meichenbaum est basada en el uso
del lenguaje como instigador de conductas a traves del Entrenamiento en Auto-instrucciones.
Tcnicas de solucin de problemas: dirigida a corregir el modo en que la persona aborda los
problemas, facilitndole un mtodo sistemtico para resolver este tipo de situaciones. Se incluyen la
Terapia de Solucin de problemas sociales de DZurrilla, la Terapia de Solucin de Problemas
Interpersonales de Spivack y la Ciencia Personal de Mahoney.
A principios de los aos 80 se podan identificar cuatro enfoques de intervencin surgidos en la generacin
anterior y esta: anlisis conductual aplicado, el conductismo mediacional, la teora del aprendizaje social y
las terapias cognitivas. En esta poca aument el inters en la eficacia y efectividad de los procedimientos
utilizados. Se produjo una expansin a nuevas reas como la Medicina conductual, el rea laboral o la
comunitaria.
Es necesario acercarse a las bases epistemolgicas que han guiado el quehacer terapeutico. Meichenbaum
considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres metforas bsicas que tratan de describir la
naturaleza de las cogniciones:
Reda y Mahoney dividen las terapias cognitivas en dos grupos: enfoques asociacionistas (Beck, Ellis,
Meichenbaum) y enfoques constructivistas que plantean una concepcin activa de la mente. El enfoque
racionalista recogera los modelos de reestructuracin cognitiva y los cognitivos conductuales.
El referente conceptual de los modelos constructivistas son las teoras evolucionistas y motrices de la mente
(organismos como creadores y productos de su ambiente). Mahoney, impulso del constructivismo, considera
que dicho enfoque permite:
La falta de definicin en imprecisin en los trminos utilizados desde el propio enfoque cognitivo
(procesos, estructuras, productos),
La falta de datos sobre la existencia de cambios cognitivos reales en las estructuras, procesos y
contenidos despus de las terapias cognitivas, y
El enfoque contextual
Los nuevos desarrollos del anlisis aplicado de conducta han recibido diversas denominaciones, tales como
anlisis de conducta clnica, enfoque contextual, o conductismo contextual en el que se enfatiza el peso del
contexto en la determinacin y explicacin de la conducta (terapias de tercera generacin).
El enfoque contextual toma su nombre de su sustentacin en el paradigma del contextualismo funcional y se
caracteriza por su ambientalismo radical. El enfoque contextual ha vuelto los ojos a la investigacin sobre
aprendizaje, tratando de tener en cuenta los desarrollos de sta. Estos planteamientos han llevado a
cuestionar la analoga entre el aprendizaje animal y humano por considerarse reduccionista (conductas
simples), centrndose en el estudio del aprendizaje humano (aprendizaje discriminativo, valor informativo de
los reforzadores, condicionamiento controlado mediante informacin y aprendizaje gobernado por reglas,
conducta verbal). Dentro del rea del lenguaje estn teoras como la Teora de los Marcos Relacionales
que sirven de base a la Terapia de Aceptacin y Compromiso.
Las tres terapias ms importantes dentro de este enfoque son:
La Psicoterapia Funcional Analtica: resalta la capacidad teraputica de la interaccin psiclogopaciente. El intercambio de respuestas y su valor funcional son el elemento principal de la terapia.
Destacan el que el psiclogo debe responder al paciente de un modo similar a como ocurre en el
medio ambiente del paciente, y no de una forma teraputicamente correcta. Especialmente til en
problemas recurrentes y en problemas de difcil definicin, como los de personalidad.
La terapia de Conducta Dialctica: basada en las dos anteriores, est dirigida a facilitar (moldear)
formas adecuadas de expresin emocional en personas con dficit en este mbito (personalidad
lmite).
En contraposicin con las reas clsicas de intervencin, gran parte del campo de trabajo de las terapias
contextuales se centra en problemas con un alto grado de complejidad o de difcil delimitacin, como son los
trastornos de personalidad (la interaccin interpersonal durante la terapia pasa a ser el elemento
fundamental). Los procedimientos ms utilizados durante el proceso de la Terapia de Aceptacin y
Compromiso son las metforas (procedencia cognitiva).
El enfoque contextualista trata de buscar su fundamentacin en la investigacin bsica sobre aprendizaje,
tratando de retomar la teorizacin abandonada durante los aos precedentes. Las terapias contextuales
toman las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicologa bsica como conducta legtima con
un sentido adaptativo (en el enfoque cognitivo-conductual clsico se realiza desde una perspectiva
racional). Algunas crticas a la orientacin contextual son:
La relacin entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es una relacin post hoc, es
decir, inversa al proceso que caracterizo a la primera generacin de la TC donde primero eran
Problemas metodolgicos en los estudios de eficacia (menos rigurosa que en el enfoque cognitivoconductual, el tamao del efecto para ACT y para la terapia de conducta dialctica). Segn Ost,
ninguna de las terapias de tercera generacin cumple los criterios para convertirse en un
tratamiento con apoyo emprico.
Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara acerca de los
principios responsables del cambio sugeridos.
Las terapias contextuales tienen una concepcin del conocimiento y de la percepcin del individuo que
resulta similar a las propuestas constructivistas de la terapia cognitiva. Las terapias cognitivas
constructivistas y contextuales estn mostrando gran utilidad en el abordaje de trastornos realmente
difciles.
la TCC es una actividad teraputica de carcter psicolgico basada, principalmente en sus inicios,
en la psicologa del aprendizaje.
Las tcnicas usadas cuentan en una buena parte con base cientfica, pero tambin surgen de la
experiencia clnica.
La TCC pone el nfasis en los determinantes actuales del comportamiento, teniendo en cuenta los
factores histricos.
Hay una estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento (interdependientes) que se extiende a lo
largo de toda la intervencin.
La relacin teraputica tiene un valor explcitamente reconocido, sobre todo en las terapias
contextuales.
A medida que se introdujeron las variables cognitiva, la observacin conductual se ha relegado a favor de
entrevistas, auto-observaciones, cuestionarios, evaluacin psicofisiolgica, etc.. El foco de la evaluacin
conductual se ha ampliado para dar cabida a las llamadas conductas encubiertas (pensamientos, creencias,
expectativas, emociones,), siendo el uso del auto-informe la principal estrategia de evaluacin. Pero con
el uso de auto-informes no se infiere estructuras internas responsables del comportamiento, sino que se usa
como muestras de conductas e informes de ocurrencia de determinados aspectos comportamentales (no se
hacen hiptesis sobre constructos subyacentes).
Entrevistas conductuales
La entrevista conductual tiene como objetivo desde la identificacin de las conductas objetivo, a la seleccin
de los mtodos de evaluacin ms adecuados.
Debe cubrir los siguientes objetivos:
Observacin conductual
Generalmente la entrevista conductual se complementa con algn tipo de observacin (se decide en la
entrevista). La observacin puede realizar por evaluadores entrenados, personas del entorno o por el propio
paciente (auto-observacin). La observacin en entorno natural es ms aconsejable con conductas de alta
frecuencia (nio hiperactivo). En conductas de baja frecuencia no resulta tan adecuada (agresiones,
encender fuego,..). En este ltimo caso es aconsejable los contextos controlados creados ad-hoc, pero se
reduce la validez ecolgica. Tambin se puede reducir la validez ecolgica en entornos naturales si se
introducen personas extraas. Las estrategias de observacin ms frecuentes son los registros narrativos,
el registro por intervalos, el registro de sucesos y los registros de evaluacin auto o hetero-informados.
Evaluacin psicofisiolgica
La evaluacin del componente psicofisiolgico tiene un papel central en los siguientes mbitos:
fase de verificacin: se ponen a prueba las hiptesis. La ltima se considera como anlisis
funcional (manipulacin sistemtica de factores causales).
Distinguir entre evaluacin funcional y anlisis funcional no aade claridad al proceso (se puede prescindir
de la distincin). Lo ms genuino del proceso es la conceptualizacin de los datos descriptivos en trminos
funcionales.
La fase de formulacin de hiptesis y de verificacin compondran el anlisis funcional, mientras que la
etapa de descripcin o identificacin de datos sera una fase inicial del proceso, que es la evaluacin
conductual.
Las hiptesis funcionales deben cumplir tres criterios:
Anlisis funcional indirecto: mtodo que no se basa en la observacin directa de la conducta por
el evaluador. Se realiza con cuestionarios, entrevistas,
Los marcadores causales. Son variables con una alta correlacin con la relacin funcional, pero no
son variables causales. Facilitan la formulacin de hiptesis.
La informacin o sugerencia del propio individuo. Es probable que las personas tengan ya algunas
hiptesis acerca de la causa de sus problemas.
La atencin social. La atencin de los dems es uno de los reforzadores ms potentes que existen
para el ser humano. No es lgico suponer que esto est en la base de todos los problemas.
Estimulacin sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no es muy interesante y ste
busca una estimulacin sensorial para compensar el dficit externo.
mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada caso (problema: dos personas con el mismo
diagnostico sin compartir caractersticas).
El anlisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa para eliminar conductas problema, pero
para crear nuevas conductas el anlisis funcional es menos riguroso.
El anlisis funcional sigue en plena vigencia en el mbito clnico y desarrollndose.
Definicin y delimitacin del problema: la tarea del terapeuta es formular en trminos precisos
los problemas del paciente y establecer cuales sern objeto de intervencin (Cules son las quejas
del paciente?). Dos metas; recoger datos (entrevista conductual) para el anlisis del problema, y
establecer relacin teraputica que motive al paciente a acudir a las sesiones y colaborar en el
proceso.
Evaluacin del cambio (si no, vuelta a la fase 1, 2, o 3): El criterio para determinar el xito de una
intervencin vara si se adopta un criterio clnico (significacin clnica) basado en el funcionamiento
adecuado del paciente, o experimental (significacin estadstica) medido a travs de criterios
estadsticos. Es aconsejable su utilizacin conjunta. La generalizacin y mantenimiento de las
ganancias teraputicas ha sido y es un tema de especial inters para la TCC y puede considerarse
uno de los factores responsables de la abundancia de manuales de auto-ayuda. Se suele aconsejar
evaluaciones peridicas en los 12 meses siguientes a la finalizacin del tratamiento.
Por otro lado estn los que defienden el integracionismo consideran indiscutible las aportaciones
psicomtricas (la fiabilidad inter-observadores es esencial). Los principios psicomtricos tienen un
importante papel en la evaluacin conductual en la actualidad, sin embargo la aplicabilidad y utilidad
de los principios psicomtricos es diferencial (el criterio de estabilidad temporal depender del caso
y podr decir poco acerca de la calidad de los datos de evaluacin). Haynes seala que las
inferencias sobre la validez de una medida debern basarse en el resultado de las evaluaciones
psicomtricas consistentes con las caractersticas del objetivo de evaluacin y el fenmeno medido.
los clnicos que confan nicamente en la entrevista probablemente obtendrn una comprensin
limitada y/o inadecuada. La evaluacin basada en la evidencia debe considerar la validez cientfica
de todo el proceso de evaluacin y no slo de una medida en particular.
Consideraciones finales
La EC ha influido notablemente en la forma de hacer evaluacin psicolgica hoy da. La utilizacin de la
evaluacin conductual sigue estando poco diseminada, incluso entre los propios terapeutas cognitivoconductuales (15-25% usan observacin en vivo, 12% hacen anlisis funcional, y 20% observacin directa).
Parece que la EC queda restringida al uso de entrevistas y cuestionarios. El coste de la aplicacin de la EC
puede ser una razn, pero tambin la depuracin de su utilidad clnica. An cuando los profesionales no la
usan, reconocen su utilidad clnica. El anlisis funcional si parece contar con datos que avalan la utilidad
clnica.
La EC tiene el reto de demostrar que su uso hace una diferencia medible y significativa en cuanto a los
resultados de los servicios que se ofrecen a los pacientes. Saber que los mtodos de la EC son validos y
fiables no es suficiente para los clnicos.
3. Tcnicas operantes
Introduccin
El condicionamiento operante es uno de los pilares bsicos de la Terapia de Conducta desde la primera
generacin de la Terapia de Conducta. Estas tcnicas son altamente eficaces.
Fundamentos tericos
Las conductas son cepnceptualizadas como operantes en la medida en que operan (influyen) sobre el
ambiente, y se fortalecen o debilitan en funcin de las consecuencias que les siguen. Se consideran
antecedentes aquellas situaciones en las que ocurre una conducta particular. Las consecuencias son el
impacto que tiene la conducta sobre las relaciones sociales. Contingencia es el trmino que se utiliza para
describir las relaciones probabilsticas entre la conducta, sus antecedentes y sus consecuencias. Se dice
que se est produciendo un control de estmulos cuando las consecuencias que siguen a la conducta slo
se dan en presencia de unos estmulos antecedentes y no de otros.
Principios bsicos del condicionamiento operante:
Castigo: Presentacin de un estmulo negativo o retirada de uno positivo despus de haber sido
emitida una respuesta que a consecuencias de ello reduce su frecuencia o probabilidad
Reforzamiento positivo
Los reforzadores positivos no son sinnimo de recompensa o premio. La diferencia es que en el
reforzamiento la conducta que lo precede se incrementa, mientas que en el premio no se hace ms
probable que se repita nuevamente la conducta. Slo se puede hablar de reforzador si se incrementa la
conducta (slo se puede comprobar de modo emprico). En ocasiones, un estmulo agradable puede ser un
reforzador o un castigo en funcin de la persona que lo suministre.
Tipos de reforzadores positivos
etc..).
Reforzadores tangibles. Objetos materiales que pueden ser tanto reforzadores primarios como
secundarios (comida, juguetes, ropa,).
3) administracin inmediata,
4) son refuerzos naturales.
Actividades reforzantes. Cualquiera de las actividades placenteras que realiza una persona puede utilizarse
como reforzador para incrementar la ocurrencia de una conducta (ir al cine). Se da el caso en el que
actividades no especialmente gratificantes, pero que se llevan a cabo habitualmente o con frecuencia,
pueden utilizarse como reforzadores de conductas que tienen una probabilidad menor y se desea
incrementar (Principio de Premack).
Reforzamiento negativo
El reforzamiento negativo hace referencia al aumento de la probabilidad de que se repita una conducta al
retirar un estmulo aversivo despus de que se ha realizado la conducta. El reforzador negativo se define
tambin por su capacidad de incrementar la conducta a la que es contingente.
Programas de reforzamiento
Dos tipos:
Programas de razn. En los programas de razn fija el reforzador se obtiene de forma contingente
a la realizacin de la conducta el nmero de veces previamente estipulado (RF3, RF5, RF30,). En
los programas de razn variable el nmero cambia de un reforzador a otro (RV5 promedio de 5
veces).
Los programas de reforzamiento intermitente pueden combinarse entre si. Los programas de reforzamiento
de tasas altas se utilizan cuando se desea obtener un nmero alto de respuestas en un intervalo corto de
tiempo. Los programas de reforzamiento de tasas bajas se utilizan cuando el objetivo es que se emita un
nmero pequeo de respuestas en un intervalo largo de tiempo. Combinar distintos programas de
reforzamiento es adecuado cuando incrementar determinadas conductas puede implicar reducir otras.
Cuando el objetivo es desarrollar inicialmente una respuesta, es preferible utilizar reforzamiento continuo.
Una vez ha llegado a los niveles deseados y se quieren mantener, son ms apropiados los reforzamientos
intermitentes. En la fase de retirada de reforzadores, los programas de reforzamiento intermitente son ms
resistentes a la extincin que los continuos.
Moldeamiento
El moldeamiento se refiere al reforzamiento de los pequeos pasos o aproximaciones que conducen hacia
una conducta meta. Gradualmente se va alcanzando la conducta meta. Se dejan de reforzar las conductas
que no se parecen a la meta.
El moldeamieno se puede llevar a cabo reforzando diferentes aspectos de la conducta final: a) Topografa
como puede ser la configuracin espacial, forma, etc.. (coger una cuchara), b) Cantidad (frecuencia y
duracin de la conducta), c) Latencia entre estmulos y respuesta, d) Intensidad, fuerza fsica para llevar a
cabo una conducta.
Para que la tcnica de moldeamiento sea efectiva es necesario:
Encadenamiento
La mayora de las conductas estn compuestas por una secuencia de varias respuestas que siguen un
orden y forman una cadena. Tres tipos de encadenamiento:
Presentacin de la cadena total. Se entrena a la persona en cada uno de los pasos que ha de realizar
desde el primero hasta el ltimo. En cada ensayo se entrena todos los pasos de la secuencia.
Encadenamiento hacia delante. Se ensea el paso inicial de la cadena; cuando se realiza correctamente se
enlaza con el paso 2, el paso 2 con el 3, cada nuevo paso se realizan todos los anteriores.
Encadenamiento hacia atrs. El entrenamiento se realiza comenzando por la conducta meta y se van
aadiendo las conductas que la preceden.
El proceso de encadenamiento cada una de las respuestas intermedias que componen la cadena se
mantiene porque acta como estmulo discriminativo (ED) del siguiente eslabn al que preceden. Un ED no
slo seala el reforzamiento, sino que se transforma tambin en reforzamiento. Las conductas intermedias
adquieren valor de reforzamiento condicionado.
Diferencias entre moldeamiento y encadenamiento
Moldeamiento
Encadenamiento
Nueva secuencia de respuesta
Nueva conducta en alguna
con un estmulos claro que
dimensin fsica (duracin,
seala el final de cada respuesta
frecuencia,)
Conducta final
La conducta final consiste en
Las conductas intermedias que
todos los pasos del
permitieron la conducta final no
encadenamiento (varios
son consideradas
eslabones necesarios)
No se requiere de un ambiente El enlace de la cadena de
estructurado para emitir una
conductas suele requerir un
Procedimientos
gama de comportamientos.
ambiente estructurado o
generales de
Se lleva a cabo hacia delante
semiestructurado
entrenamiento
desde el punto de vista del orden Se puede llevar a cabo hacia
natural de la conducta.
delante o hacia atrs
Puede implicas algunos
Con frecuencia se utilizan
instigadores verbales y/o fsicos
Otras
instigadores verbales, fsicos y
en los pasos sucesivos, pero son
consideraciones de
quiz moldeamiento.
mnimos
procedimiento
Implica menos ensayos de
Implica la aplicacin sucesiva del
extincin que el moldeamiento.
reforzamiento y la extincin.
En el entrenamiento en encadenamiento se puede incluir como parte del mismo el moldeamiento. El
aprendizaje de conductas que forman parte de una secuencia de conductas se puede adquirir mediante
moldeamiento, mientras que el enlace de todas las conductas que forma la secuencia se realizara por
encadenamiento.
Instigacin/Atenuacin
La instigacin como gua se utiliza cuando es difcil adquirir conductas por aproximaciones sucesivas o
encadenamiento. Se emplean seales, instrucciones, gestos o direcciones para iniciar la respuesta. Al
procedimiento sistemtico de introduccin de ayudas o instigadores para aprender una conducta y su
retirada gradual una vez consolidada se conoce como tcnica de desvanecimiento o atenuacin.
incrementar las conductas alternativas puede reducir slo parcialmente la conducta a eliminar,
Extincin
Si una conducta deja de tener consecuencias, dejar de realizarse. La extincin consiste en dejar de
reforzar una conducta previamente reforzada. No suele resultar fcil identificar los reforzadores (diferentes
fuentes). El programa de reforzamiento influye en la eficacia de la extincin (si es continuo es ms fcil la
extincin que si es intermitente). Cuanto mayor es el intervalo de tiempo en el que se suministra el refuerzo
intermitente, mayor ser tambin la resistencia de la conducta reforzada a la extincin. Cuanto mayor sea
la cantidad de reforzador y el tiempo durante el cual se ha suministrado, mayor ser la resistencia a la
extincin.
El proceso de extincin es gradual en relacin a la reduccin de la conducta (no es adecuados para
conductas agresivas o autolesivas). El estallido de la extincin hace referencia al incremento significativo de
intensidad o frecuencia de la conducta debido a la ausencia de reforzamiento al comienzo de la extincin.
Despus de haberse reducido una conducta puede aparecer nuevamente o incrementarse (recuperacin
espontnea), pero si se mantiene sin reforzamiento la conducta vuelve a decrecer.
Algunas razones por las que se considera ms eficaz el uso conjunto de la extincin con el reforzamiento
positivo son:
La identificacin estricta de los reforzadores que mantienen la conducta a extinguir puede llevarse a
cabo de forma menos estricta ya que el incremento de la conducta alternativa por efecto de
reforzamiento facilita la extincin de la conducta problema.
Los efectos negativos que pueden acompaar a la extincin tienen menor probabilidad de
ocurrencia si la conducta alternativa reforzada reemplaza o sustituye a la conducta problema en
extincin.
La extincin reduce la emisin e la conducta problema pero no permite reemplazarla puesto que no
interviene en la instauracin o incremento de conductas alternativas.
Castigo
La mera introduccin de un estmulo aversivo o la simple retirada del estmulo positivo no se considera
castigo a no ser que lleve aparejado la reduccin efectiva de la conducta. Definir castigo en lugar de simple
penalizacin (al igual que premio vs. reforzamiento) es una cuestin emprica. Es castigo slo si se reduce
la conducta.
Castigo positivo
El castigo positivo es la reduccin de la frecuencia futura de una conducta cuando tras su emisin se
presenta un estmulo aversivo.
Dos tipos de estmulos negativos:
El efecto que tiene de un estmulo aversivo en la reduccin de la conducta es ms importante que el grado
de aversin que pueda atribuirse.
Castigo negativo
la duracin del tiempo-fuera ha de ser breve (5 minutos en nios pequeos, >5 aos con 1 minuto
por ao aadido),
el tiempo fuera no debe servir al nio para escapar de una situacin desagradable o incmoda
(reforzamiento negativo). Inconveniente: aleja a la persona del medio o contexto impidiendo el
refuerzo positivo de conductas alternativas.
Coste de respuesta
El coste de respuesta se refiere a la prdida de un reforzador positivo del que dispone el individuo (retirada
de puntos del carnet). Resulta ms efectivo si se entregan reforzadores positivos al incrementarse la
conducta adecuada.
Factores que influyen en la efectividad del castigo
El castigo, cuando se combina con procedimientos de reforzamiento y de extincin, tiene efectos inmediatos
sobre la conducta que se desea eliminar y sustancialmente superiores a los efectos producidos por el uso
exclusivo de programas de reforzamiento. Pocos estudios han encontrado efectos negativos debido a los
procedimiento de castigo.
El castigo positivo es til cuando otras tcnicas fallan, o es difcil identificar los reforzadores. Es til para
conductas agresivas hacia si mismo, o hacia los otros. Algunas guas para aplicar el castigo:
Fuente de reforzamiento. El efecto del castigo puede verse contrarrestado por el potencial
reforzamiento que pueda estar recibiendo la conducta que se desea eliminar.
Variaciones del castigo. Variar el tipo de castigo (tiempo-fuera, coste de respuesta, reprimenda)
utilizado favorece la reduccin de la conducta a eliminar.
A pesar de la efectividad demostrada por el castigo, no se suele utilizar por razones ticas y por los efectos
colaterales. Algunos de los efectos negativos son:
Reacciones emocionales adversas. Llanto, rabia, miedo, cuyos efectos pueden dificultas el
aprendizaje de conductas alternativas. Efectos perjudiciales incluso para el que las administra
(afectivos).
Castigo modelado (efecto ms importante). Puede aprenderse el castigo (por modelado) como
procedimiento eficaz para modificar conductas de otros.
Perpetuacin del castigo. Puede convertirse en herramienta habitual por el reforzamiento negativo
que supone para la persona que lo dispensa.
Sobrecorreccin
Kazdin propone como procedimiento adicional para reducir conductas la realizacin de actividades. La
realizacin de tareas no se considera castigo ya que no se introduce un estmulo aversivo, y no se pierde un
reforzador positivo.
La sobrecorreccin es una penalizacin por llevar a cabo una conducta o accin inadecuada que tiene dos
componentes:
prctica positiva (llevar a cabo una conducta apropiada, incluso de forma exagerada). Se puede
utilizar uno o los dos componentes. La sobrecorreccin cumple una funcin educativa.
La sobrecorreccin sigue siendo efectiva si se demora su aplicacin (se suele aplicar de forma inmediata).
El incremento de la duracin de la prctica positiva no va acompaado de una mayor reduccin de la
conducta desadaptativa. El rango de aplicacin de la sobrecorreccin es menor que el de otros
procedimientos, como el castigo.
Contratos de contingencias
Un contrato de contingencias es un acuerdo, por lo general escrito, en el que se especifican las conductas
que se desea instaurar o eliminar y las consecuencias que le acompaan (funcin= conseguir la implicacin
de la persona). Se debe especificar el lmite de tiempo de duracin del contrato, se debe incluir una
consecuencia ligeramente aversiva si no se cumple lo pactado, se debe incluir una bonificacin adicional si
se superan objetivos, las conductas deben ser observables y registrables. Tan pronto como se verifique su
cumplimiento debe administrarse la recompensa.
La obediencia como base del contrato contradice los principios en que ste se apoya. Debe estar formulado
en trminos positivos. Se debe empezar por recompensa pequea, y dejar las grandes para el final. El
contrato debe ser revisable.
Fundamentos tericos
La evidencia emprica ha mostrado que la exposicin sistemtica y continuada al estimulo temido, permite
reducir la respuesta de miedo o ansiedad. Las tcnicas de exposicin suelen constituir el elemento
teraputico nuclear de los programas de tratamiento para los desordenes de ansiedad.
Estn indicadas para:
personas que padecen ansiedad (incluso sin cumplir los criterios diagnsticos de tr. de ansiedad), y
personas que mantienen una conducta de evitacin o escape con consecuencias negativas en su
vida.
No existe un nico modelo terico que explique los procesos mediadores del cambio durante la exposicin.
Los resultados no pueden ser explicados sin recurrir a mecanismos cognitivos y emocionales.
Habituacin
La habituacin supone la familiarizacin con el estmulo fbico (cada vez se responde menos al estmulo).
En los trastornos de ansiedad, la habituacin se concibe en trminos psicofisiolgicos (disminucin de la
reactividad autonmica) y subjetivos (respuesta subjetiva de ansiedad). Explica los efectos a corto plazo y la
intensidad de las respuestas psicofisiolgicas.
Para que pueda darse habituacin debe cumplirse lo siguiente (no observado en el patrn de cambio):
La exposicin prolongada llevara a decrementos en el miedo a lo largo del tiempo. No todos los sujetos lo
experimentan.
El proceso de habituacin dara lugar a que, despus de un tiempo, se reinstalara la respuesta de miedo.
Sin embargo el porcentaje de recadas es menor de lo esperado.
La habituacin implica que la deshabituacin por la reaparicin del estimulo temido es transitoria y que la
habituacin se reinstalar rpidamente volviendo a la presentacin repetida del estmulo temido. Los datos
no apoyan este hecho, incluso se da un mayor miedo.
Aunque el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituacin es muy limitado, el trmino habituacin
goza de mucha popularidad (no merecida). La habituacin es un mecanismo de respuesta especfico de la
conducta, que difiere del proceso de reduccin del miedo, por tanto, su uso (incluso coloquial) para referirse
a la reduccin del miedo no slo es inapropiado, sino que tambin se torna confuso.
Extincin
La reduccin del miedo puede explicarse a travs del principio de extincin del aprendizaje, que implica el
debilitamiento de una respuesta por eliminacin de los refuerzos que la mantienen (EC sin EI). Asumir
extincin pavloviana supone asumir que los miedos son adquiridos clsicamente (cuestionable).
La evidencia de la teora del aprendizaje (Rescorla) establece que el proceso de extincin conductual no
conlleva la reversin del aprendizaje de las asociaciones aprendidas (perro-peligro), sino que promueve un
nuevo aprendizaje atribuyendo un nuevo significado al EC (perro-seguridad relativa) que compite con el
aprendizaje anterior. Se denomina aprendizaje de seguridad. El contexto es importante, ya que la extincin
del miedo es muy dependiente del contexto (no ocurre igual en la adquisicin del miedo, que se generaliza
fcilmente a otros contextos).
Mecanismos de extincin del aprendizaje
La nueva teora del aprendizaje apuesta por el proceso de extincin conductual a la hora de explicar la
reduccin del miedo. Los cambios producidos por las tcnicas de exposicin tienen que ver con la extincin
del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo (no se asocia con consecuencias amenazantes), como emocional
(el objeto temido no activa el circuito del miedo en el cerebro).
Procesamiento emocional
La teora del procesamiento emocional de Foa y Kozak es la ms relevante para explicar la codificacin
de la informacin emocional durante la exposicin. Est basada en los postulados de Rachman y la teora
bioinformacional de Lang en la que el miedo se representa como una estructura de recuerdos en red que
contiene informacin de tres tipos:
informacin sobre las respuestas que evoca el miedo (verbales, fisiolgicas, autonmicas y
conductuales), y
informacin del significado del estmulo y las respuestas de miedo que evoca. La exposicin
proporciona una informacin inconsistente con la almacenada previamente en la memoria
emocional.
Los sujetos aprenden a corto plazo una nueva informacin interoceptiva incompatible con la anterior
(reduccin de la act. fisiolgica) y a largo plazo codificar en la red preexistente nueva informacin sobre el
significado del estmulo y las consecuencias esperadas (no tiene o no son tan temibles). El cambio en la
valencia del estmulo se produce durante la exposicin a travs del contacto con informacin incompatible
con la incluida en la red de miedo original. El nuevo procesamiento puede verse afectado por variables
como la distraccin o una activacin demasiado intensa. La exposicin es ms eficaz si los pacientes estn
ms atentos a la experiencia emocional y fisiolgica que produce la situacin. Es frecuente que los
pacientes recurran a conductas de seguridad para afrontar las situaciones, algo que debe ser evitado para
aumentar la efectividad de la exposicin.
Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extincin
Factores como la auto-eficacia percibida, las expectativas de resultados, la predictibilidad de la exposicin,
el control percibido, etc. se han identificado como variables relevantes del proceso de eficacia. La nueva
teora del aprendizaje subraya el papel central de la desconfirmacin de expectativas en el proceso de
extincin del aprendizaje.
Barlow considera que el objetivo de la exposicin es suministrar al individuo tendencias de accin contrarias
a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconformando las expectativas de peligro y sus
consecuencias.
Tipos de exposicin
Exposicin en vivo
Es ampliamente conocido que la exposicin en vivo produce mejores resultados que la exposicin en
imaginacin o que la DS, siendo ms breve ya que no requiere el aprendizaje de una respuesta
incompatible con la ansiedad. Es el procedimiento ms eficaz y efectivo en las fobias especficas. En
algunas fobias (animales, sangre, volar, tratamiento dental, ..) una sola sesin de dos a tres horas da lugar a
Exposicin simblica
Hace referencia a la toma de contacto con el estmulo no de forma real sino a travs de representaciones
mentales, visuales, auditivas o mediante programas informticos (imaginacin)En la exposicin en
imaginacin no se utiliza un medio de supresin de la respuesta de activacin fisiolgica (como la
relajacin) durante la exposicin (tpico de la DS).
Es til cuando la exposicin en vivo no puede utilizarse (fobia a volar, enfermedad, miedo a perder un hijo,
estrs postraumtico, fobia a las tormentas), tpicamente tiene que ver con un hecho del pasado.
Suele ser til comenzar el proceso de reduccin del miedo con procedimientos que permitan al paciente ir
incrementado su auto-eficacia en relacin con el manejo del objeto temido, para pasar posteriormente a la
exposicin en vivo.
Las tcnicas de exposicin en imaginacin son tiles en la reduccin de la respuesta subjetiva de ansiedad,
pero sus efectos sobre la conducta de evitacin y escape son menos evidentes, y no hay resultados
concluyentes sobre que favorezcan la conducta de acercamiento al estmulo temido. Estos procedimientos
(imaginacin y DS) inducen cambios consistentes (6meses- 3.5 aos), pero el alcance no es lo
suficientemente amplio como para considerarlos esenciales y mucho menos suficientes en el tratamiento de
las fobias especficas.
El material visual es una ayuda y una alternativa a la imaginacin.
La exposicin en imaginacin se usa frecuentemente en TEPT cuando no es posible volver al lugar del
trauma. La escena del trauma se reproduce siguiente el modelo bioinformacional de Lang: a) proposiciones
estmulo (detalles del contexto), b) proposiciones de respuesta (sensaciones fisiolgicas), y c) proposiciones
de significado (valoracin de la situacin).
Exposicin a travs de realidad virtual
La realidad virtual puede considerarse igual de efectivo que la exposicin en vivo en el caso de fobias como
el miedo a volar y a las alturas, siendo ms eficaz que la DS en estos trastornos.
Exposicin en grupo
La exposicin en grupo se refiere a la planificacin de las sesiones de exposicin en un contexto grupal,
manteniendo la ejecucin de la propia exposicin de forma individual. Permite optimizar el tiempo y es de
destacar los efectos motivacionales de las intervenciones en grupo. El sistema de exposicin en grupo es
especialmente til cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus
allegados (en la ansiedad social puede ser contraproducente, es necesario evaluar cada caso).
Puede ser esencial la participacin de un terapeuta o coterapeuta que sirva como apoyo, para retirarse
posteriormente (elemento facilitador, no incrementa la efectividad pero si reduce el abandono). En el caso
de las fobias especficas, los programas con terapeutas son ms eficaces que los producidos con manuales
de autoayuda. En el caso de la agorafobia, se da un beneficio a corto plazo del uso de un terapeuta, pero no
a largo plazo. En la fobia social se dan mejores resultados si previamente se ha complementado con
ensayos con un terapeuta.
La auto-exposicin es preferible a los procedimientos con apoyo teraputico, ya que incrementan la autoeficacia del paciente.
Conductas de seguridad
Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por los pacientes para
reducir la ansiedad durante la exposicin. Aunque de forma general es posible afirmar que las conductas de
seguridad interfieren con el progreso del tratamiento de exposicin, parece claro que no en todos los casos
las conductas de seguridad tienen un efecto negativo sobre los resultados (es necesario evaluar cada caso).
Activacin del miedo y reduccin durante la exposicin
En la teora del procesamiento emocional la activacin del miedo y su atenuacin durante la exposicin
seran elementos imprescindibles. No obstante, la evidencia muestra que la induccin de un miedo extremo
no es un elemento forzoso para conseguir una exposicin eficaz, sin embargo, la confrontacin prolongada
(para que de tiempo a que se produzca el aprendizaje) si es esencial. Una activacin excesiva puede
dificultar la codificacin de nueva informacin durante la exposicin (el xito de la exposicin se asocia a
reducciones inter-sesionales pero no intra-sesionales). La reduccin de la activacin informada por los
pacientes durante la sesin no es necesaria para conseguir resultados exitosos.
Los elementos esenciales para conseguir el xito con la exposicin son la activacin moderada del miedo y
la duracin de la exposicin que debe ser prolongada. La distraccin durante las sesiones de exposicin
parece producir una reduccin ms lenta del miedo entre-sesiones (en algunos casos la distraccin puede
ser til, pero en otros interfiere con el aprendizaje).
Procedimiento de aplicacin
Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de las intervenciones basadas en la exposicin es
implicarle y explicarle el procedimiento, incluido los efectos aversivos inmediatos. La confianza ser el
elemento determinante para que el paciente decida poner en marcha este tipo de tcnicas. La alianza
teraputica se va estableciendo durante la primera fase de la terapia a medida que el terapeuta va
recabando datos del problema.
El terapeuta debe identificar:
el estmulo temido,
consecuencias temidas,
desencadenantes de la ansiedad.
No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con exposicin se deba a una
evaluacin inadecuada del problema y al inicio rpido y precipitado del tratamiento.
Alcohol o drogas para reducir la activacin autonmica (inhibicin social, fobia social).
Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor o vestirse de forma no llamativa (trastornos de
ansiedad social).
Pedir a una persona cercana la confirmacin de que todo marcha bien (TOC).
A corto plazo (1 ao), tanto la exposicin en vivo gradual como la no graduada y masiva. A largo plazo (5
aos) un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a un formato no graduado y masivo estaban libres de
sntomas (76%), en comparacin con los pacientes de exposicin gradual (35%). Sorprendentemente, la
prctica masiva produjo menor malestar que la exposicin gradual. Es determinante la eliminacin de
conductas de seguridad.
Procedimiento de exposicin interoceptiva (Simula un ataque de pnico)
Entre los objetivos de la TCC en la angustia se encuentra desensibilizar al paciente de los sntomas
fisiolgicos que acompaan los ataques de pnico, y reestructurar las interpretaciones catastrofistas sobre
las sensaciones fisiolgicas asociadas a las crisis de angustia. La exposicin interoceptiva es uno de los
procedimientos ms tiles para el pnico. La exposicin interoceptiva simula los sntomas de ataque de
pnico para que el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado (se va debilitando la
respuesta emocional: condicionamiento interopceptivo). El procedimiento consiste en generar durante un
minuto los sntomas mediante:
Contener la respiracin
Psicoeducacin sobre respuestas comunes al trauma: unos de los primeros elementos que se
empiezan a trabajar es que la evitacin de las seales que recuerdan el trauma sirve para mantener
los sntomas del TEPT y el malestar que ocasiona. Se presentan los elementos nucleares
(exposicin en vivo y en imaginacin)
Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma, la primera vez el terapeuta
deber no ser muy directivo con la descripcin que el paciente realice. Posteriormente se ir alentando al
paciente a un nivel mayor de detalle.
En aquellos traumas prolongados o mltiples, se escoger primeramente aquellos recuerdos que resultan
ms molestos e intrusivos para el paciente en el momento actual (se espera generalizacin sobre otros
menos impactantes). Si el paciente duda, deber escoger aquel que pueda manejar con mayor facilidad.
A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotar qu partes de la narracin resultan ms
estresantes. Estas partes deben ser revisadas de forma repetitiva (entre 6 y 12 veces en una sola sesin).
La exposicin con prevencin de respuesta se ha mostrado muy til para el abordaje de los episodios de
ingesta compulsiva, y el craving en las adicciones de sustancias.
Conclusiones
El uso de la exposicin en el mbito general de la psicoterapia (incluido la TCC) es menor que lo que cabra
esperar en funcin de sus credenciales de efectividad. Una de las barreras es que la exposicin es ms fcil
hacerla de palabra que de obra (requiere de una formacin y experiencia no despreciable).
Algunas de las creencias infundadas acerca de la exposicin, y que hacen que tenga poca aceptacin, son:
se ha usado en pacientes poco complicados, sin comorbilidades (falso, la validez ecolgica es muy alta), la
tcnica no es segura y da lugar a un empeoramiento de los sntomas (falso, el riesgo es mnimo o
prcticamente inexistente y la tasa de abandono es igual a la de otros tratamientos), se cree que los
protocolos deshumanizan la intervencin (falso, los protocolos se adaptan al caso del paciente ).
Fundamentos tericos
La DS concebida por Wolpe est basada en el condicionamiento clsico, dando lugar a que la presentacin
de un estmulo ansiognico (EC) cuando no puede producirse la respuesta de ansiedad (RC) facilitara la
ruptura de la asociacin estmulo-ansiedad. Esta forma de revertir el condicionamiento clsico fue
denominada contra-condicionamiento por inhibicin recproca (no pueden darse dos estados fisiolgicos
incompatibles). La idea bsica de la DS es que la respuesta de miedo puede ser reducida o inhibida
mediante la generacin de una respuesta incompatible con la ansiedad (inhibicin recproca),
tradicionalmente la respuesta de relajacin, dando lugar al debilitamiento de la conexin entre el estmulo y
la respuesta de ansiedad que provoca (inhibicin recproca).
Las asunciones de Wolpe sobre el papel del sistema nervioso simptico y parasimptico en la eliminacin
de la ansiedad han mostrado ser errneas. La relajacin no funciona como un mecanismo inhibitorio, sino
que permite que el paciente se mantenga en contacto con el estmulo temido ms tiempo, lo que da lugar a
la extincin. La relajacin no es un elemento esencial, sino que facilita la permanencia del individuo y
reduce el malestar. El ndice de abandono debido al malestar es similar en la DS y en la terapia de
exposicin.
La utilizacin de la hipnosis como respuesta incompatible ha dado excelentes resultados. Es probable que
el cambio emocional y cognitivo, y las sugestiones posthipnticas expliquen mejor el cambio teraputico que
los procesos de contra-condicionamiento e inhibicin recproca.
Los modelos explicativos de la eficacia de la DS coinciden en que la exposicin repetida al estmulo temido
es la variable que permite la extincin del miedo y la generacin de nuevo aprendizaje, bien por
reprocesamiento emocional, por variable cognitivas, o por la ayuda de elementos operantes. La respuesta
incompatible, o que dichos estmulos se presenten en imaginacin, parecen elementos de menor relevancia
que la permanencia dilata en contacto con el estmulo temido.
Procedimiento de aplicacin
La aplicacin de la DS requiere de los siguientes pasos iniciales:
Estas actividades pueden llevarse en paralelo y debe estar dirigidas por el terapeuta.
Entrenamiento en imaginacin
La DS es un procedimiento que implica la exposicin del estmulo temido en imaginacin. Si el paciente no
tiene capacidad imaginativa, se deber realizar un entrenamiento en imaginacin (imaginar cosas concretas
aadiendo detalles).
realismo). Util para problemas de concentracin, dificultad de exposicin en vivo (tormentas) o cuando las
imgenes no suscitan ansiedad.
Desensibilizacin sistemtica automtica y auto-aplicada
Auto aplicacin de la tcnica. Sus resultados son satisfactorios.
Fundamentacin terica
Los cambios debido a la relajacin estn mediados por su influencia en el equilibrio de las dos ramas del
SNA: la rama simptica (funciones de alerta, temperatura, ritmo cardiaco, respiratorio, circulacin de la
sangre), y la parasimptico que regula funciones de ahorro y reposo. Algunos de los efectos de la relajacin
son: disminucin de la presin arterial parcial de O2 y aumento de la de CO2, aumento de serotonina,
disminucin de adrenalina y noradrenalina, disminucin de colesterol y cidos grasos en plasma (ver pag.
253).
de apoyo.
Tcnicas de respiracin
La respiracin es un proceso con las siguientes fases: a) inspiracin, b) pausa inspiratoria, donde se
produce el intercambio gaseoso (entra O2 y sale CO2), c) espiracin, donde el CO2 penetra en los alvolos
y es expulsado, y d) pausa espiratoria, reposo de los pulmones.
Un patrn respiratorio adecuado produce en estado de reposo un aumento del control parasimptico (mayor
nivel de CO2 en sangre). El control respiratorio modula voluntariamente la accin del SNA e incrementa el
tono vagal reduciendo la sobre activacin simptica.
El control respiratorio en la India se conoce como pranayamas. Al conseguir una respiracin diafragmtica y
un ritmo respiratorio lento se reduce la activacin fisiolgica y psicolgica.
Bostezo, que se produce por una contraccin del diafragma. Se da despus de un periodo de
respiracin superficial, o cuando se aporta menos oxgeno del que se necesita (cansancio),
Elevacin involuntario de hombros y omplato que permite ensanchar la caja torcica para facilitar
la inspiracin,
estiramientos, que facilitan los movimiento de ensanchamientos para una profunda ventilacin y
evitan la disminucin del tono muscular.
Tipos de respiracin
Respiracin diafragmtica. Gran movilidad de las costillas inferiores y la parte superior del
abdomen. El tipo de respiracin fisiolgicamente ms adecuado.
Respiracin profunda
til para reducir el nivel de activacin general. Consiste en poner las manos en el abdomen e imaginar una
bolsa que se llena y vaca con la respiracin.
Respiracin contada
Respiracin diafragmtica con autosugestin de palabras.
Respiracin abdominal
Respiracin usando nicamente el abdomen
Respiracin intercostal o media
Se dirige el aire hacia la zona media del trax, hacia los costados.
Respiracin alternada
Se alternan las fosas por las que se respira tapando con un dedo.
Tcnicas de modelado
Fundamentos tericos
Marco conceptual
Las tcnicas de modelado parten de los principios tericos del aprendizaje observacional o vicario
desarrollado por Bandura. Millar y Dollar ya haban destacado la relevancia de la imitacin en los procesos
de aprendizaje, requiriendo tanto la imitacin como el reforzamiento de la respuesta imitada.
Bandura seala que el moldeamiento y encadenamiento de conductas en el aprendizaje operante no da
cuenta suficientemente de la adquisicin del comportamiento ya que:
dificultades para explicar adquisicin de segmentos largos de conducta sin apelar a procesos lentos
y graduales de condicionamiento,
no explica cmo un nmero muy elevado de conductas ocurren y se adquieren sin ser directamente
reforzadas, y
a veces, la aparicin de estas nuevas conductas se produce das o meses despus del proceso de
condicionamiento.
Bandura formula el aprendizaje observacional o vicario cuyo supuesto fundamental es que una gran
cantidad de conductas se aprenden, mantienen y extinguen mediante la observacin, aunque el observador
no haya dado respuesta imitativa alguna en el momento y por tanto no sea reforzado por ello. El aprendizaje
vicario sostiene que el observador puede aprender tanto conductas operantes como respondientes.
Bandura define el refuerzo vicario como un cambio en la conducta de los observadores que est en funcin
de la observacin de las consecuencias que acompaan la ejecucin ajena.
Algunos de los efectos ms relevantes del reforzamiento, extincin y castigo vicario son:
efectos incentivo-motivacionales.
Bandura seala que la conducta no slo est controlada por las consecuencias ambientales, sino tambin y
ms importante, por representaciones simblicas de los sucesos externos. El aprendizaje vicario no
requiere de un modelo, puede ocurrir por medios simblicos como la imaginacin o la transmisin oral o
escrita (introduccin de elementos cognitivos).
Procesos implicados en el aprendizaje observacional
Atencin: En este proceso atencional de la conducta influyen varios factores. Uno de ellos es la
relevancia para el observador de la conducta que se desea modelar. La valencia afectiva es otro
factor. A mayor complejidad de la conducta a observar, mayor dificultad de observarla. La
prevalencia y el valor funcional influyen en la atencin.
Retencin: Para que se produzca el aprendizaje vicario de la conducta del modelo es necesario
que el observador tenga capacidad de codificar simblicamente la informacin relevante para la
adquisicin y posterior ejecucin. La representacin verbal y en la imaginacin se ha de
complementar con la prctica cognitiva y motora de la conducta del modelo para que el proceso de
retencin se lleve a cabo correctamente.
Motivacin: Es necesario que a la conducta del modelo le sigan unas consecuencias, bien
reforzamiento directo o vicario o autorefuerzo o extincin.
Incitar conductas
Motivar
Exposicin: El primer paso es la observacin de la conducta, acciones y opiniones del modelo real
o simblico
Adquisicin: El segundo paso es asegurar que el observador adquiere la conducta del modelo. Es
necesario asegurarse que el observador presta atencin al modelo, retiene la conducta y ser capaz
de reproducirla posteriormente.
observada en el modelo
Contra-imitacin general en la que el observador se comporta diferente al modelo aunque no
necesariamente en la direccin opuesta
La adquisicin de las conductas de imitacin especfica suelen producirse en mayor medida cuando se da
reforzamiento vicario, mientras que el castigo vicario tiende a promover las conductas de contra-imitacin.
La extincin vicaria se da cuando un modelo demuestra que las conductas evocadoras de ansiedad no
conllevan consecuencias negativas.
Cuando el objetivo del modelado es reducir el dficit de habilidades o ensear nuevas, se puede utilizar dos
tipos de modelo: Modelo mastery o modelo competente, y modelo coping o modelos de afrontamiento que
inicialmente muestra dificultades pero las supera. Para problemas de ansiedad es mejor el modelo doping,
mientras que el mastery est indicado cuando el objetivo del modelado es incrementar el repertorio de
habilidades o destrezas precisas sin que estn asociadas a emociones negativas o de temor.
Tipos de modelado
Modelado in vivo
La exposicin al objeto temido, actividad o conducta a aprender la lleva a cabo el modelo o modelos en
presencia del observador.
Modelado simblico
El modelo se presenta en soporte audiovisual, escrito, en imaginacin o mediante transmisin oral. Es uno
de los procedimientos ms utilizados en el mbito clnico. Una forma especfica es el modelado encubierto
donde se presentan los componentes de la conducta a modelar pidiendo al observador que imagine las
escenas que el terapeuta le va presentando (se pide al sujeto que se imagina a otra persona (hroe) que
lleva a cabo la conducta).
Modelado pasivo
El observador se expone al modelo (mediante modelado simblico o in vivo), y posteriormente se procede a
la ejecucin en la que el observador, sin ayuda del terapeuta o modelo, lleva a cabo la conducta observada.
Modelado participante
El observador atiende la conducta del modelo y cuando ste la ejecuta, l la ejecuta a su vez con la ayuda
verbal y fsica si es necesario, de aqul. Combina modelado, facilitadores o instigadores verbales y fsicos,
ensayo de conducta y desensibilizacin in vivo. Tambin es conocido como una desensibilizacin por
contacto o por participacin guiada.
Se utiliza para el afrontamiento de situaciones que provocan ansiedad y que son evitadas por miedo o falta
de habilidad. Se usa individualmente o en grupo.
Los tres pasos del modelado participante son:
practicar la conducta en otros contextos para fomentar la generalizacin. Un ejemplo de todo esto
es ensear a montar en bicicleta.
La extincin vicaria es un factor que influye en la eficacia del modelado participante, al ver que las
consecuencias negativas no se producen. El incremento de la percepcin de autoeficacia es otro factor.
Se suele realizar una jerarqua de situaciones de menor a mayor dificultad.
Auto-modelado
La persona, a travs de la observacin mediante videos grabados sobre su nivel de ejecucin, va
modificando o practicando patrones de conducta que requiere la situacin. Se emplea habitualmente en el
Entrenamiento en Habilidades sociales, rendimiento deportivo, etc..
Modelado de autoinstrucciones
El modelado de autoinstrucciones implica exponer a un modelo que, mientras est realizando o va a
comenzar a realizar una conducta, se va diciendo en voz alta todos los pasos o instrucciones de ayuda que
le permitan llevar a cabo la tarea.
Reforzamiento positivo
Experiencias de aprendizaje vicario u observacional. Segn Kelly uno de los efectos es emitir
nuevas respuestas, o reducir su frecuencia (efecto inhibitorio). Tambin la exposicin puede dar
lugar a que se emita con ms frecuencia una conducta que ya exista (efecto desinhibitorio). En el
EHS el modelado es una tcnica esencial.
Desarrollo de las expectativas con respecto a las situaciones interpersonales. Las expectativas
cognitivas son creencias o predicciones sobre la probabilidad percibida de afrontar con xito una
determinada situacin. Segn Bandura, las expectativas de auto-eficacia determinan si la persona
se va a exponer o no a determinadas situaciones sociales en funcin de cmo piensa que las podr
afrontar.
Habilidades cognitivas: aluden a la manera en que las personas seleccionan las situaciones. Son
componentes cognitivos: percepciones sobre ambientes de comunicacin, y variables cognitivas del
individuo, que incluyen: competencias cognitivas, estrategias de codificacin y constructos
personales, expectativas, valores subjetivos de los estmulos, planes y sistemas de autorregulacin.
Cambios fisiolgicos: se refiere a las reacciones fisiolgicas implicadas en las situaciones de interaccin
social.
Entrenamiento en habilidades,
reestructuracin cognitiva, y
La evaluacin de las habilidades sociales se suele llevar a cabo mediante varios procedimiento combinados.
la competencia del modelo, cuando la conducta se realiza sin ningn fallo (modelo mastery o
perfecto) puede ser menos efectivo que si el modelo comete errores y va poco a poco corrigiendolos
(modelo doping o de afrontamiento),
El modelado se puede llevar a cabo por profesional o personas si una cualificacin especial.
Ensayo conductual
El ensayo conductual es el elemento fundamental del EHS ya que los clientes toman un papel activo en la
adquisicin de conductas. El objetivo del ensayo conductual es que el cliente practique las conductas
adecuadas en un contexto controlado donde pueda ser observado y recibir feedback y reforzamiento. Hay
que tener en cuenta los siguientes aspectos: no se deben trabajar varios problemas a la vez (slo una
conducta), en las sesiones se debe trabajar el problema que se expuso al comienzo de la sesin o en la
sesin anterior, no ir variando continuamente, se debe elegir una situacin reciente o prxima en el tiempo,
se debe evitar prolongar el ensayo de la conducta ms de uno o tres minutos, y las respuestas debern ser
tan cortas como sea posible.
Feedback o retroalimentacin
Para que el role-playing sea efectivo ha de incluirla retroalimentacin de cmo se ha llevado a cabo. Se
puede dar feedback positivo, negativo, descriptivo, corrector y auto-revelador. El feedback que es ms
conveniente dar en primer lugar es el positivo y posteriormente el corrector. Algunos aspectos que se
requieren para su aplicacin: se tienen que definir las conductas que se van a entrenas y sobre las que se
va a recibir feedback (no ms de 3 o 4), el feedback ha de ser dirigido a la conducta, pero no a la persona,
el feedback ha de centrarse inicialmente en lso aspectos positivos verbales y no verbales de la actuacin, el
feedback corrector se lleva a cabo despus de resaltar los aspectos positivos, y se ha de comentar con el
cliente los aspectos anteriores para que pueda expresar su opinin y el grado de acuerdo o desacuerdo con
respecto al feedback. El feedback es ms efectivo si se da inmediatamente despus de realizar la conducta.
Reforzamiento
Cuando el objetivo es ya el mantenimiento ms a largo plazo de las habilidades aprendidas, el refuerzo
intermitente es ms apropiado. El reforzado habitualmente utilizado es la felicitacin o alabanza verbal,
signos de aprobacin como el aplauso, la sonrisa, etc..
Otros componentes
La asignacin de tareas para casa (de menor a mayor dificultad) se realiza cuando se ha alcanzado en el
entrenamiento llevado a cabo en las sesiones un nivel mnimo de competencia que permite obtener algn
xito en la tarea a realizar. El terapeuta debe advertir que llevar a cabo correctamente una conducta no
garantiza la aceptacin o aprobacin de los dems, sino que incremental la probabilidad de xito en las
relaciones sociales.
La generalizacin es otro componente importante a entrenar.
Modalidades de aplicacin
La aplicacin del EHS se puede realizar de forma individual o grupal. En el caso grupal, se requiere que los
dficits sociales de los componentes del grupo sean similares, y que exista un nivel parecido de
funcionamiento general y de responsividad esperada ante el tratamiento. Los grupos pueden ser orientados
a ejercicios, o orientados a temas. La forma de estructurar las sesiones puede ser con grupos
semiestructurados, o no estructurados (ejercicios basados en las necesidades de cada sesin).
Origen histrico
Albert Ellis present en 1957 un modelo de intervencin psicoteraputica denominado Terapia Racional en
el que enfatizaba el papel de las creencias en el desarrollo de los trastornos emocionales (cambio de
creencias como solucin). En 1993 volvi a cambiar el nombre por terapia racional emotiva conductual.
Ellis siempre ha destacado como apoyo esencial a sus teoras los escritos y opiniones de importantes
filsofos y pensadores (estoicos, epicteto). Los principios ticos y humanistas que suma la TREC en la
ayuda a las personas a maximizar su individualidad, aceptacin incondicional, y libertad, muestras de
influencia de filsofos existencialistas; el marcado efecto del lenguaje sobre nuestros pensamientos
(influencia de semnticos) o la idea de que es necesario condenar el pecado pero no al pecador,
proveniente de la filosofa cristiana.
Las influencias psicoanalticas provienen de Adler (ansiedad del ego), Karen Horney (tirana de los
deberes). Tambin han tenido gran influencia los primeros terapeutas de conducta (Dunlap, Watson y
Rayner). Los aspectos conductuales estaban presentes en las primeras versiones de la TREC.
son automticos, y el individuo no es consciente del papel mediador que ejercen sobre sus
pensamientos, y
La teora de la TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de pensamiento irracional (ms
que en enumerar pensamientos irracionales):
Demandas o exigencias
Catastrofismos
Ellis considera que las creencias anteriores se derivan de demandas o exigencias absolutistas de los
debera o tendra. Wessler considera que en ocasiones las creencias anteriores pueden ser primarias, y en
otras ocasiones ser consecuencia de los debera o tendra. Existe evidencia emprica a favor de la hiptesis
de Ellis sobre el carcter primario de de los pensamientos de demanda y exigencia y el carcter secundario
de las evaluaciones catastrofistas, baja tolerancia a la frustracin y depreciacin.
La ansiedad del yo se define como un malestar emocional intenso que se acompaa con
frecuencia por sentimientos fuertes de depresin, vergenza, culpa o incapacidad. La ansiedad del
yo supondra el autodesprecio de la persona por no cumplir las exigencias que tiene sobre ella
mismo, los otros y el mundo.
La ansiedad perturbadora hace referencia al malestar emocional que experimentan las personas
cuando:
1) consideran que su vida o bienestar se encuentran amenazados,
2) consideran que deben o tienen que conseguir lo que desean necesariamente, y
3) consideran que es terrible, horroroso o catastrfico, en lugar de desagradable o incmodo, no
conseguir lo que creen que deben o tienen que tener.
En definitiva, la ansiedad perturbadora implica una baja tolerancia a la frustracin que se origina
por las demandas a si mismo, a los otros o al mundo que tienen que ver con normas
dogmticas. La tolerancia a la frustracin es la alternativa saludable. La ansiedad perturbadora
puede ser un sntoma primario o secundario, pero segn Ellis suele ser secundario. Puede
confundirse con ansiedad generalizada.
Ellis resalta la necesidad de tratar de forma independiente estos dos tipos de ansiedad aunque a veces se
solapen, porque en cada uno de ellas estn implicadas creencias irracionales diferentes: ansiedad del yo
implica incompetencia o descalificacin personal, y en la ansiedad perturbadora implica no aceptacin del
malestar o consideracin de que las emociones negativas son malas.
evaluacin racional-emotiva
Evaluacin psicopatolgica
El primer paso es realizar una exploracin psicopatolgica completa. En el caso de poblaciones clnicas se
comienza con la evaluacin racional emotiva, propia y especfica de la TREC. En los clientes que no sufren
ningn trastorno psicopatolgico especial se comienza directamente con la evaluacin racional emotiva.
Evaluacin racional-emotiva
Se comienza realizando una lista con los problemas que presenta el cliente, clasificndolos en internos
(reacciones emocionales intensas o disfuncionales) y externos (dependen del ambiente), y primarios o
secundarios. El objetivo es detectar creencias que encierren exigencias absolutistas, catastrofismo, baja
tolerancia a la frustracin o auto-descalificacin general. En general es conveniente comenzar trabajando
los problemas secundarios puesto que pueden estar incrementando los sntomas primarios.
El orden es: a) los problemas secundarios, b) los problemas primarios, y c) los problemas externos.
Se establece una primera aproximacin a las relaciones entre acontecimiento activadores (A), creencias
irracionales (B) y consecuencias emocionales (C). A continuacin se fijan las metas globales siguiendo el
modelo terico TREC.
Insight racional-emotivo
A continuacin se explican los principios tericos que sustentan la TREC as como los tres insight que se
deben alcanzar. El deseo de cambio de creencias irracionales no es suficiente, es necesario trabajar
duramente y de forma constante.
Aprender una base de conocimiento racional
En esta fase se lleva a cabo la TREC ya que se ensea y entrena una base de conocimiento racional que
permita refutar creencias irracionales.
Aprender una nueva filosofa de vida
Se pretende alcanzar dos objetivos: 1) instaurar creencias racionales, 2) fortalecer el hbito de detectar,
debatir y refutar creencias irracionales como las exigencias absolutistas, catastrficas, etc...
Preguntar al cliente por el problema a tratar durante la sesin. No es necesario continuar con el
problema de la sesin anterior (importante refutar creencias irracionales).
Definir y acordar los objetivos concretos de la sesin porque no en todas las ocasiones coinciden
terapeuta y cliente
Debatir terapeuta y cliente creencias irracionales especficas tratando de adoptar nuevas creencias
racionales alternativas.
Ser verbalmente muy activo. El terapeuta debe estar continuamente haciendo preguntas y
cuestionando pensamientos para estimular a la persona a cuestionarse sus creencias.
Ser didctico
No fomentar la catarsis puesto que considera que sus efectos teraputicos son muy limitados y
puede reforzar creencias a largo plazo.
La relacin interpersonal con cliente asume la mayor parte de los principios bsicos sealados por Roger de
aceptacin incondicional, empata, respeto y autenticidad. En la TREC se considera que no todas ellas son
necesarias y ninguna es suficiente. Otras que pueden favorecer la alianza teraputica son:
Aceptacin incondicional. Ellis considera que el terapeuta no debe mostrar una especial calidez,
atencin, cuidado y apoyo hacia el cliente puesto que aceptar no significa amar o aprobar, y puede
reforzar las creencias irracionales. Bajo ciertas condiciones (depresin grave o ideas suicidas) es
necesario mostrar mayor calidez y posteriormente ir estableciendo distancia.
Empata. La empata filosfica (entender las creencias) es fundamental en la TREC para evitar que
el cliente piense que el terapeuta no le comprende.
Ser genuino (abierto y accesible). Puede hacer auto-revelaciones como forma de modelado.
Tener sentido del humor. Especialmente valorado en el TREC. Ellis cree que la perturbacin
psicolgica surge porque las personas se toman demasiado en serio a si mismas, a los otros, o a
los acontecimientos. No siempre es adecuado usar el humor, ya que no todos los pacientes lo
entienden, o les parece oportuno.
Estilo teraputico informal (el cliente ve que el terapeuta se aplica a si mismo la filosofa de vida).
Tcnicas cognitivas
Las tcnicas cognitivas son las tcnicas por excelencia en la TREC.
Las ms utilizadas son: a) discusin y debate de creencias, b) entrenamiento en auto-instrucciones, y c)
distraccin cognitiva e imaginacin.
Discusin y debate de creencias
Es el procedimiento ms relevante y genuino de la TREC. Tres tipos de argumentos para debatir creencias
irracionales: empricos, lgicos, y pragmticos (utilidad). Las tcnicas de discusin ms usadas en la TREC
son las tcnicas de didcticas de persuasin, entre las que cabe destacar las siguientes: Anlisis y
evaluacin lgica (anlisis de premisas y de incongruencia de la premisa con la conducta. Razonamiento
deductivo para demostrar que una conducta no se deriva de una creencia, razonamiento inductivo para
mostrar como una creencia no se deduce de una conducta),reduccin al absurdo (llevar al extremo la
creencia para mostrar los absurdo de las consecuencias) , anlisis y evaluacin emprica, contradiccin con
el valor apreciado (contradiccin entre creencias del cliente), apelar a consecuencias negativas
(consecuencia negativas de los auto-mensajes), apelar a consecuencias positivas.
Los estilos del terapeuta pueden ser: socrtico (formula preguntas abiertas), didctico, metafrico (contar
historias), humorstico, y teatral (escenificar creencias).
Entrenamiento en auto-instrucciones
til para personas con dificultades intelectuales o no pueden seguir el mtodo socrtico. Se le pide al cliente
que apunte en tarjetas auto-instrucciones y las practique en situaciones particulares.
Distraccin cognitiva e imaginacin
Entre estos procedimientos destaca la relajacin progresiva de Jacobson y la imaginacin. Estas tcnica
slo se utilizan ante situaciones de muy alta intensidad emocional o facilitar el afrontamiento inicial, y
siempre de forma temporal para que la persona aprende a darse cuenta de que puede enfrentarse a
situaciones amenazantes, incrementando as su tolerancia a la frustracin.
Tcnicas conductuales
Las tcnicas ms usadas son el role-playing y la inversin del rol racional. Cuando el proceso de
identificacin y debate de creencias est muy avanzado, se puede llevar a cabo entrenamiento en
habilidades sociales y estrategias de resolucin de problemas.
Ensayo de conducta
Inversin del rol racional. El terapeuta adopta el rol del cliente y verbaliza las creencias
irracionales subyacentes a sus problemas. El paciente adopta el rol del terapeuta y debe discutir las
creencias (necesita tener ciertas habilidades).
Refuerzo y castigo. El refuerzo positivo se utiliza muy poco en la TREC (muchos problemas
emocionales tiene su base en la necesidad de aprobacin social). Si se entrenan tcnica de autorefuerzo y auto-castigo.
Tcnicas emotivas
En la TREC se utilizan numerosas tcnica emotivas como la imaginacin racional emotiva y procedimiento
humorsticos (sesiones cargadas de emocin).
Imaginacin racional emotiva. Una de las ms usadas en la TREC. Consiste en pedir al cliente
que trate de cambiar ante una situacin imagina determinada una emocin negativa muy pertur
badora por otra mas apropiada o moderada, modificando para ello las creencias irracionales que
acompaan a la emocin de intenso malestar.
Autorregistros. Procedimiento APRA detectar entre sesiones las relaciones entre los ABC y para el
auto-debate y refutacin de creencias. A medida que se avanza en la terapia los autorregistros
pueden contener casillas adicionales con auto-reflexiones socrticas y creencias alternativas.
Proselitismo racional. Segn Ellis es bueno que el cliente intente ensear a sus amigos y
personas cercanas los fundamentos de la TREC para afianzar su filosofa racional.
Biblioterapia.
Tcnicas conductuales
Las tcnicas ms utilizadas son de exposicin en vivo a estmulos amenazantes de alta o mediana
intensidad:
Tarea de toma de riesgos. Consiste en pedir al cliente que realice una tarea que para el suponga
un cierto riesgo de fracaso o perturbacin emocional.
Inundacin in vivo. El objetivo es que el individuo compruebe que es capaz de tolerar niveles altos
de malestar emocional y rebatir sus creencias de no ser capaz de soportarlo.
Ejercicio de metas fuera de lo corriente. Se pide a la persona que establezca objetivos que
impliquen incrementar conductas de baja frecuencia o reducir la frecuencia de una actividad de
frecuencia elevada.
Auto-refuerzo y auto-castigo.
Tcnicas emotivas
Los que se utilizan con mayor frecuencia son la imaginacin racional emotiva, ejercicios de ataque de
vergenza y el uso del sentido del humor.
Ejercicios de ataque de vergenza
Uso del sentido del humor.
El refuerzo positivo, aun no siendo recomendable en general, se suele utilizar con pacientes deprimidos
durante las primeras fases. Las tcnicas de inundacin o exposicin a situaciones muy aversivas o de alta
intensidad emocional no parecen ser muy aconsejables con personalidades histricas.
Tcnicas que ayudan a sentirse bien a corto plazo, pero no a largo plazo
Tcnicas que distraen a los clientes de trabajar sus filosofas irracionales (Yoga, relajacin,
distraccin cognitiva, etc..)
Tcnicas que intentan cambiar las situaciones negativas sin identificar ni tratar de modificar
previamente las creencias irracionales (terapia sistmica de cambio de roles y configuracin
familiar)
los que pretenden encontrar datos que apoyen la eficacia o efectividad de sus estrategias de
intervencin.
8. Terapia Cognitiva
Introduccin
La terapia cognitiva enfatizaba el papel de los elementos cognitivos en el origen y mantenimiento de los
problemas psicolgicos e invocaba la integracin de las tcnicas conductuales en la generacin y el uso de
la metodologa experimental como forma de monitorizar el proceso de intervencin. Los desarrollos
teraputicos de Beck, junto con la terapia reacional emotiva conductual de Ellis, y otros acercamientos
cognitivos, pueden considerarse la esencia de la segunda generacin de la terapia de conducta.
Organizacin cognitiva
El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situacin estimular no responden
automticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben, clasifican,
interpretan, evalan y asignan significado al estimulo en funcin de sus supuestos previo o esquemas
cognitivos.
Esquemas cognitivos
Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas de unidades
ms simples que contienen nuestro conocimiento de cmo se organizan y estructuran los estmulos
ambientales (creencias nucleares). En TC se usan indistintamente los trminos esquema cognitivo o
creencias nucleares. Hay que tener en cuenta que las creencias nucleares constituyen el sustrato ms
profundo de los esquemas. Las creencias intermedias se suelen formular en proposiciones del tipo si
entonces y en cuyo desarrollo juega un papel importante las creencias nucleares.
Procesos cognitivos
Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a travs de las cuales los individuos seleccionan
del medio la informacin que ser atendida, codificada, almacenada y recuperada. La utilizacin de
heursticos contribuye a una mayor economa de recursos, pero da lugar a sesgos. Los sesgos ms
frecuentes son los sesgos confirmatorios (procesar informacin consistente con los esquemas previos). A
los sesgos negativos que cometen las personas con problemas emocionales, Beck los denomina
distorsiones cognitivas.
Productos cognitivos
Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imgenes que resultan de la interaccin de
la informacin proporcionada por el medio, los esquemas y creencias y de los procesos cognitivos. Los
contenidos de los productos cognitivos suelen ser ms fcilmente accesibles a la conciencia que los
esquemas y los procesos cognitivos. A estos productos cognitivos Beck los denomina pensamientos
automticos.
dan lugar a la activacin de creencias nucleares profundas y que conducen a sntomas fisiolgicos,
emocionales o conductuales disfuncionales. No se plantea que las cogniciones sean la causa de la
depresin o de otro trastorno emocional, lo que realmente se postula es la primaca de los sntomas: la
activacin de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas consiguientes, seran el primer eslabn de la
cadena de sntomas depresivos.
La organizacin cognitiva no se considera el factor causal de la depresin, pero contribuye a una mayor
predisposicin a que determinados acontecimientos desencadenen este trastorno. El primer sntoma
depresivo es la activacin de esquemas cognitivos relacionados con la visin de uno mismo, el mundo y el
futuro. Las personas con esquemas negativos o tendencia a cometer errores de procesamiento sern ms
proclives a padecer trastornos depresivos.
Trada cognitiva
La trada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al individuo a
percibirse a s mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo. De estos tres patrones
cognitivos se derivan el resto de sntomas.
La consolidacin de esquemas negativos y la predisposicin a sesgar la informacin es posible que venga
de la infancia. Beck resalta dos estilos de personalidad; autonoma (satisfaccin de la autonoma,
independencia y libertad) y sociotropa (bienestar de ser aceptados, con afecto, acompaados y con
aprobacin social). Los estilos de personalidad pueden ayudar a predecir ante qu circunstancias pueden
activarse esquemas depresgenos (vulnerabilidades).
Se considera que los acontecimientos en si mismos no producen depresin, a no ser que la persona est
predispuesta por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo de sucesos. Cuando la depresin es leve,
el individuo puede contrarrestar la activacin de esquemas negativos con esquemas positivos, cuando es
grave se dificulta la activacin de esquemas positivos.
Distorsiones cognitivas
Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una serie de errores en
el procesamiento de la informacin o distorsiones cognitivas que facilitan los sesgos y permiten al depresivo
mantener la validez de sus creencias. Beck identific las siguientes distorsiones: inferencia arbitraria,
abstraccin selectiva, generalizacin excesiva, maximizacin/minimizacin, personalizacin, pensamiento
absolutista y dicotmico. Posteriormente ampli a 11 : pensamiento de todo o nada, sobregeneralizacin,
descontar lo positivo, saltar a las conclusiones, leer la mente, adivinacin, magnificar/minimizar,
razonamiento emocional, declaraciones de debera, etiquetar y culpabilidad inapropiada. Yurica y
DiTomasso recogen 17 distorsiones ms frecuentes.
Pensamientos automticos
Son auto-verbalizaciones, pensamiento o imgenes que aparecen ante una situacin determinada. Los
pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no distorsionadas.
Modelo cognitivo de la ansiedad
El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan en los problemas de ansiedad las creencias
subyacentes del individuo y la interpretacin que realiza de los estmulos a lo que teme, incluyendo sus
propias reacciones fisiolgicas. Los esquemas y creencias nucleares giran en torno a amenaza o peligro.
Las creencias subyacentes de peligro predisponen a los individuos a:
Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del tipo de trastorno de
ansiedad y de la naturaleza del peligro o amenaza. En los pacientes con trastornos de estrs
postraumticos suele producirse una integracin inadecuada de la experiencia traumtica en la memoria
autobiogrfica. Las creencias que se generan despus del suceso traumtico resaltan la visin de que:
yo no tengo control.
Identificar pensamiento automticos, creencias subyacentes y procesos por los que se han formado
y mantienen
La duracin del tratamiento de la mayora de los trastornos emocionales conlleva un nmero de sesiones
limitadas: en el caso de la depresin reactiva unipolar, entre 15 y 20 con una periodicidad semanal. En
casos ms graves podra ser conveniente realizar dos sesiones semanales durante 4-5 semanas y
posteriormente una semanal.
Primera sesin
Los objetivos son: recoger informacin relevante, establecer buen rapport, explicar los fundamentos de la
TC, esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio. Scout divide la entrevista en dos fases:
Diagnostico psicopatolgico
Entrevista abierta para obtener el rapport
Diagnostico diferencial
Entrevista estructurada
Diagnostico
afectivos
motivacionales
cognitivos
conductuales
fisiolgicos.
Un aspecto a cuidar muy especialmente en la primera sesin es mantener un feedback recproco entre
paciente y terapeuta para comprobar que todo se ha entendido correctamente.
Estructura del resto de las sesiones
Puede organizarse en seis fases:
Revisar los registros de las tareas programadas para casa en la sesin anterior
Las tcnicas son las mismas que en terapia de conducta, pero el objetivo es distinto. Para el terapeuta de
conducta el cambio de conducta es un fin en si mismo. Para el terapeuta cognitivo es un medio para
conseguir la modificacin de las cogniciones del paciente. Es un medio para que el paciente experimente la
validez de sus creencias. La aplicacin de tcnicas cognitivas exige de un mnimo de funcionamiento
conductual.
Programacin de actividades
Es una de las estrategias teraputicas ms importantes en TC. Terapeuta y paciente van programando las
actividades diarias que realizar el paciente usando una jerarqua de tareas segn la dificultad percibida por
ste. Sirve, en el caso de paciente depresivos, para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer
Tcnicas emotivas
Se usan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones y se entrena al paciente para que las use en su
medio natural.
Hablar de forma limitada de los sentimientos. Procurar no estar hablando permanentemente de sus
sentimientos
Anlisis de responsabilidad. Es necesario analizar las razones por las cuales se cree responsable
de la conducta de otros.
Tcnicas cognitivas
Beck denomina tcnicas cognitivas al conjunto de tcnicas que se utilizan para facilitar el cuestionamiento
socrtico.
Autorregistros
Se utilizan desde las fases iniciales para recoger informacin emocional del paciente a lo largo del da (lnea
de base para hacer comparaciones). El ms utilizado es el Registro diario de pensamientos distorsionados
DTR de Beck.
Descubrimiento guiado
Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que desafen sus
creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrtico. Hay algunas preguntas generales para
cuestionar cogniciones disfuncionales:
Tcnicas de reatribucin: para modificar los sesgos cognitivos relaciones con las dimensiones
atribucionales de locus de control, estabilidad y especificidad. Las personas depresivas suelen
hacer atribuciones internas, estables y globales para sus errores o fracaso, y externas, inestables y
especficas para sus xitos.
Imaginar metforas
Imaginacin inducida
Imaginacin positiva
que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los
pensamiento negativos,
que est dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor duracin con resultados ms a largo
plazo.
Perspectiva histrica
Cambiar creencias disfuncionales no es fcil. Es por su alto nivel de dificultad por lo que la Terapia Cognitiva
suele quedarse en el cambio de pensamientos automticos, distorsiones cognitivas o en creencias poco
profundas y arraigadas. Algunas de las tcnicas dirigidas a favorecer el cambio de creencias son:
Reconocimiento de un continuo
Role-playing
Ensayo de conducta
Actuar como si
Proyeccin en el tiempo
Biblioterapia
Son parte integral de la TC para obtener datos. Son un componente bsico del tratamiento.
las aportaciones tericas de Luria y Vigotsky sobre interiorizacin del lenguaje y su papel en la
conducta, y
Los estudios indicaban que los nios hiperactivos presentaban menor habilidad mediacional y procedan por
ensayo y error en mayor medida que los nios reflexivos. Meichenbaum, basndose en la teora
mediacional, consider posibles dficits en tres etapas:
dficit de comprensin
dficit de produccin
dficit mediacional.
comprender la tarea,
Segn Luria, hay tres fases a travs de las cuales los nios aprenden el control de la emisin o inhibicin de
sus respuestas motoras voluntarias:
nominal,
en primera persona,
en segunda persona, y
imperativa.
focalizar la atencin,
guiar la conducta,
reducir la ansiedad.
fase de conceptualizacin,
Fase de conceptualizacin
Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona, ayudarle a entender
su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos teraputicos. Tambin denominada fase educativa. Algunas
de las acciones que han de llevarse a cabo en esta primera fase son:
Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrs tiene diferentes
componentes y diferentes fases. Es ms importante que la conceptualizacin sea plausible y creble
para el cliente a que est cientficamente validada. Es importante ensear al cliente a reconocer
estresares que no pueden cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con el fin de poder ajustar sus
recursos y esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de conceptualizacin desmontar creencias
errneas como: homogeneidad de respuestas emocionales ante sucesos vitales (llorar ante la
prdida de una persona significativa), los sntomas de estrs ante situaciones difciles son un signo
de anormalidad, psicopatologa, o que las personas no debera experimentar reacciones de estrs
mucho despus de ocurrir los sucesos estresantes.
Fase de adquisicin y entrenamiento de habilidades
El cliente, con ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena estrategias de afrontamiento que le permitan
abordar las situaciones especficas generadoras de estrs.
corregir problemas.
las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los resultados obtenidos ya fomentar la
generalizacin a otras situaciones aversivas.
El concepto de solucin de problemas se refiere al proceso de solucin de problemas tal y como ocurre en
el contexto social (proceso de aprendizaje, estrategia de afrontamiento y mtodo de auto-control). El PSP
puede considerarse un proceso de aprendizaje, una estrategia de afrontamiento auto-dirigida y un mtodo
de auto-control.
Principales conceptos de la terapia de solucin de problemas
Los principales conceptos definidos son los de: solucin de problemas, problema, solucin, puesta en
prctica de la solucin y competencia social.
La solucin de problemas sociales se define como un proceso cognitivo-conductual auto-dirigido mediante
el que un individuo intenta identificar soluciones efectivas para problemas especficos (actividad consciente
y racional que exige esfuerzo). El objetivo es mejorar una situacin problemtica o reducir el estado
emocional negativo generado por la situacin. Es un metaproceso de comprensin que trata con todo tipo
de problemas: impersonales (financieros), intrapersonales (ideacin suicida) o interpersonales (conflicto de
pareja).
Un problema se define como un desequilibrio o falta de balance entra las demandas de adaptacin y la
disponibilidad de recursos o respuestas efectivas de afrontamiento. Los obstculos para la puesta en
marcha de una respuesta efectiva pueden deberse a la novedad de la demanda, la ambigedad, la
imposibilidad de predecir un resultado, demandas que entran en conflicto, dficit de habilidades o carencia
de recursos. Un problema puede ser un hecho aislado, hechos similares que se repite, o una situacin
crnica.
Una solucin es una respuesta especfica que es el resultado del proceso de solucin de problemas. Una
solucin efectiva es aquella que consigue el objetivo del PSP maximizando las consecuencias positivas y
minimizando las negativas.
La puesta en prctica de la solucin no debe ser confundida con el proceso de solucin de problemas. El
PSP se refiere al proceso de describir soluciones, la implementacin de la solucin (puesta en prctica) se
refiere slo a llevar a cabo la solucin. La PSP y la puesta en prctica no siempre correlacionan. Es
frecuentemente necesario en la terapia de solucin de problemas el entrenamiento en habilidades de
solucin de problemas, junto con el entrenamiento de habilidades sociales o conductuales.
El concepto de competencia social es un constructo integrativo que se refiere a la habilidad para generar y
coordinar respuestas adaptativas y flexibles en el afrontamiento de situaciones sociales. Este concepto tiene
una clara referencia conductual, primando las habilidades y destrezas que el individuo ponga en marcha por
encima de otras definiciones que tienen en cuenta la construccin de la identidad social. La competencia
social es entendida aqu tal y como la defini Scrates.
Principales dimensiones del proceso de solucin de problemas
El modelo de solucin de problemas original establece que los resultados del proceso de solucin de
problemas estaban determinados por dos procesos parcialmente independientes: la orientacin al problema
y las habilidades de solucin de problemas, recientemente las habilidades de solucin de problemas se han
empezado a conocer como estilo de solucin de problemas. La relevancia de estos factores se ha puesto de
manifiesto mediante el inventario de solucin de problemas sociales (ISPS). Este inventario engloba dos
escalas: orientacin al problema y habilidades de solucin de problemas.
Los datos han mostrado que los tems de la escala de orientacin al problema correlacionan ms con la
puntuacin total de la escala, que con la puntuacin de la escala de habilidades de solucin de problemas,
lo inverso tambin es cierto para la escala de habilidades de solucin de problemas.
El modelo de solucin de problemas revisado tiene cinco dimensiones implicadas en la consecucin de una
solucin eficaz o ineficaz. Dos dimensiones diferentes pero relacionadas, de orientacin al problema
(positiva, negativa) y tres dimensiones que corresponden a tres estilos de solucin de problemas (racional,
impulsivo y evitativo). Estas dimensiones pueden ser medidas mediante el inventario de solucin de
problemas sociales revisado.
Orientacin al problema
La orientacin al problema es un proceso metacognitivo con una funcin motivacional (creencias y actitudes
hacia el problema). La orientacin al problema implica la puesta en marcha de un conjunto relativamente
estable de esquemas cognitivo-emocionales. Hay dos tipos de orientacin hacia el problema:
Negativa: Caracteriza los problemas como amenazas para el bienestar social (baja auto-eficacia,
bajas expectativas positivas de resultados). Sobre reacciona a ellos emocionalmente (baja
tolerancia a la frustracin o a la incertidumbre).
La TSP provee estrategias para cambiar la orientacin negativa hacia el problema hacia la positiva,
dirigiendo los recursos hacia el anlisis y la confrontacin del problema, en vez de la evitacin.
Estilo de solucin del problema
El estilo de solucin de problemas (positivo o negativo) se refiere al tipo de actividades cognitivoconductuales que un individuo pone en marcha en su intento de afrontar los problemas de la vida. El estilo
positivo se considera de carcter racional y conducente a la adaptacin, en el caso del estilo negativo se
identifican dos formas que conducen a la desadaptacin: el estilo impulsivo y el evitativo.
Las fases implicadas en un estilo de solucin de problemas racional son:
toma de decisiones,
El estilo impulsivo y descuidado se caracteriza por la toma rpida de decisiones, sin un anlisis adecuado, o
por intentos inconclusos de solucin del problema. El estilo evitativo se caracteriza por el aplazamiento de la
toma de decisiones y/o la dependencia de otras personas a la hora de abordarlos (se incrementan los
problemas y su complejidad).
Los individuos ineficaces, con respecto a los eficaces, informan de un mayor nmero de problemas vitales,
ms problemas de salud, mayor ansiedad, ms sntomas depresivos by peor ajuste o funcionamiento
psicolgico. Una orientacin negativa est asociada a estados anmicos negativos (en contextos de rutina
como de estrs) y depresin clnica.
El papel de las emociones sobre el proceso de solucin de problemas
La presencia de activacin emocional ante la aparicin de problemas en la vida es un hecho inevitable. Las
respuestas emocionales pueden facilitar, inhibir o interferir el proceso adaptativo de solucin de problemas,
dependiendo de su valoracin (positiva o negativa), y de su intensidad y duracin. Son numerosas las
interferencias o errores que se pueden cometer sin la presencia de una regulacin emocional adecuada.
La modulacin de las respuestas emocionales es un elemento imprescindible para el desarrollo efectivo del
proceso de solucin de problemas. Cuando no se da, es necesario un entrenamiento en regulacin
emocional.
El modelo relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar
La principal asuncin de la TSP es que los problemas psicopatolgicos pueden entenderse como
consecuencia de estrategias de afrontamiento ineficaces o desadaptativas. El cmo los individuos resuelven
o afrontan sus problemas tiene mucho que ver, e incluso puede determinar, el grado en que experimentarn
problemas conductuales o psicopatolgicos de forma crnica.
El modelo relacional de solucin de problemas integra el modelo relacional del estrs de Lzarus
(interaccin individuo (recursos)-ambiente (demandas)) con el modelo de solucin de problemas sociales.
Esta definicin relacional del estrs es similar a la definicin de problema en el modelo de solucin de
problemas sociales, por tanto, un problema es tambin un estresor.
En el modelo relacional de solucin de problemas el estrs es visto como la funcin de relaciones
recprocas entre tres variables:
estrs emocional
Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de solucin de problemas:
implementa la solucin
En el modelo relacional de solucin de problemas, la solucin del problema puede estar dirigida a objetivos
de solucin de problemas, o de modulacin de la respuesta emocional (Lazarus slo considera la solucin
del problema).
El modelo asuma que la solucin de problemas influencia la relacin entre eventos estresantes y bienestar
mediante una funcin mediadora o moderadora.
El modelo establece dos hiptesis mediacionales, la primera basada en el modelo ABC. La segunda
hiptesis asume que la solucin de problemas es una variable interviniente en una cadena causal, en la cual
los eventos estresantes tienen un impacto negativo sobre la habilidad de solucin de problemas y la
ejecucin.
En cuanto a la hiptesis moderadora, la asuncin principal es que los eventos estresantes interactan con la
habilidad de solucin de problemas para influenciar el bienestar (coincide con el planteamiento de la
hiptesis mediacional ABC).
El modelo asume tambin la influencia recproca entre los problemas diarios y la habilidad de solucin de
problemas.
Apoyo emprico de los fundamentos tericos de la terapia de solucin de problemas
Los resultados de investigaciones son consistentes con las asunciones del modelo de solucin de
problemas sociales y el modelo relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar. Se ha
identificado una estrecha relacin entre el nivel de habilidad de solucin de problemas y el grado de ajuste
positivo o negativo de los individuos (relacin proporcional entre ellos). La habilidad de solucin de
problemas se ha identificado como un moderador de la relacin entre sucesos negativos de alto impacto y
depresin.
El objetivo es incrementar la habilidad del individuo para afrontar las experiencias estresantes cotidianas y
promover una mayor competencia cognitiva y conductual en el manejo de dichas situaciones. Los objetivos
especficos son: incrementar la orientacin positiva hacia los problemas y reducir la orientacin negativa,
desarrollo de estrategias especficas de carcter racional dirigidas a la solucin de problemas, y minimizar la
tendencia a poner en marcha procesos de solucin de problemas disfuncionales y no adaptativos.
Proceso y procedimiento de la terapia de solucin de problemas
Toma de decisiones,
La TSP se lleva a cabo a travs de la aplicacin de 14 mdulos de tratamiento que conforman el protocolo
general de la TSP. El protocolo debe variarse para adaptarse a las necesidades particulares. Los mdulos
no tienen tiempo establecido ni secuencia a seguir.
El entrenamiento puede proceder de tres formas diferentes despus de la sesin inicial introductoria:
cada subsecuente sesin se dedica a una dimensin especfica de la solucin del problemas
10. Mindfulness
Introduccin
La tcnica mindfulness se integra dentro de las intervenciones y terapias de tercera generacin (TTG). Se
caracteriza por adoptar una perspectiva ms experiencial, enfatizando la importancia de cambiar la relacin
con la experiencia interna a travs de la aceptacin. La primera generacin estaba constituida por terapias y
tcnicas derivadas de los principios de aprendizaje, y la segunda generacin est conformada por aquellos
acercamientos que trabajan en la correccin de patrones de pensamiento para mejorar la salud mental.
Mindfulness da cuenta de enormes beneficios como ayuda para afrontar problemas fsicos y psicolgicos.
Origen de mindfulness
Es necesario hacer referencia a las tcnicas de meditacin orientales, Vipassana y meditacin Zen. Para
algunos autores, mindfulness es el corazn de la meditacin budista. Se concibe tanto como un estado de
conciencia, como con un proceso de observacin no enjuiciadora.
El mindfulness es la piedra angular del budismo Theravada (doctrina o enseanza de los antiguos). En la
meditacin Vipassana se describen varios pasos:
abstenerse de cualquier acto fsico o verbal que pueda perturbar la paz y la armona de los dems
(no matar, no robar, no conducta sexual inadecuada, no mentir y no tomar sustancias txicas),
purificarse desarrollando la visin cabal de la propia naturaleza. La culminacin de buda es la autopurificacin a travs de la auto-observacin.
Definicin de mindfulness
Mindfulness es la prctica de la autoconciencia. La experiencia de mindfulness no tiene que estar asociada
necesariamente con la meditacin, siendo algo ms cercano, simple y cotidiano. Brown y Rayan consideran
que la conciencia plena es un capacidad natural del ser humano, habiendo personas que tienen esa
capacidad ms desarrollada sin haber practicado la meditacin. Destacan tambin variaciones individuales
en cuanto a capacidad de darse cuenta y mantener la atencin en lo que ocurre en el momento presente
(tanto un rasgo como un estado). Segn la definicin de Bishop, el mindfulness incluye tanto la conciencia
del momento presente, como la forma particular de dicha conciencia (no reactiva y sin juicios de valor).
Jon Rabat-Zinn seala los siguientes elementos fundamentales relacionados con la actitud de la prctica de
la atencin plena: No juzgar, paciencia, mente de principiante, confianza, no esforzarse, aceptacin (la
aceptacin es el paso final de un proceso emocional intenso en el que primero negamos lo que ocurre,
despus nos llenamos de ira y finalmente ya vencidos logramos aceptarlo. Este proceso puede cambiarse
por el cultivo intencional de la atencin).
La mayora de autores sealan que para comprender el significado de mindfulness la clave es la prctica.
Mindfulness puede considerarse un fin en si mismo. El Mindlessness es todo lo contrario al mindfulness.
Componentes de mindfulness
Aunque la atencin plena no es un fenmeno exclusivamente cognitivo, si se caracteriza por dos
componentes de ese carcter, el cultivo de la atencin y de la concentracin. Bishop propone un modelo
muy exhaustivo que incluye los siguientes componentes: autorregulacin de la atencin y orientacin hacia
las propias experiencias en el momento presente, caracterizada por curiosidad, apertura y aceptacin.
Autorregulacin de la atencin
La autorregulacin de la atencin se refiere a mantener la atencin en la experiencia inmediata sin buscar
control. Es necesario cultivar las siguientes habilidades:
Mecanismos de accin
Los mecanismos de accin subyacentes al mindfulness han recibido menos atencin que la evaluacin de
la eficacia. Los siguientes mecanismos de accin parecen contar con mayor apoyo emprico:
Exposicin
La terapia de exposicin es uno de los procedimientos de intervencin ms tiles dentro de la TCC. En el
mindfulness se trabaja para contemplar las sensaciones, pensamientos, emociones como lo que son, sin
intentar controlarlos o cambiarlos (exposicin interoceptiva en imaginacin y en vivo a los eventos internos
dando lugar al reprocesamiento emocional de los contenidos aversivos). El programa de Rabat-Zinn de
reduccin del Estrs basado en la conciencia Plena dirige la atencin a diversas zonas corporales. SEgal
considera que exponer a los pacientes depresivos a los contenidos de sus pensamientos puede ayudar a
liberarles del temor a sus estados emocionales y a tomar conciencia de su transitoriedad.
Relajacin
Mindfulness no es un entrenamiento en relajacin (de hecho puede ocurrir lo contrario si se centra la
atencin sin hacer nada ms). La prctica de mindfulness puede conducir a la relajacin. Los efectos de la
relajacin pueden ser responsables de parte del cambio promovido por la prctica del mindfulness.
Mecanismos cognitivos
El papel de la conciencia metacognitiva
La conciencia metacognitiva es un componente clave de los acercamientos teraputicos que utilizan
mindfulness. La metacognicin implica la focalizacin de la atencin sobre la corriente de eventos mentales
para interrumpir ese curso con una nueva corriente mental. Estos procesos metacognitivos se conocen
como regulacin de la atencin.
Uno de los principales factores que causa y mantiene el sufrimiento en los trastornos emocionales es la
relacin que la persona ha aprendido a activar con su propia experiencia interna. El objetivo es darse cuenta
de que somos algo ms que nuestros pensamientos, cortando ese proceso de identificacin con ellos que
se ha venido produciendo desde hace tiempo. Este proceso es lo que se define como un proceso de
conciencia metacognitiva. La meditacin por mindfulness funciona, no cambiando los contenidos de nuestra
mente, sino cambiando la identificacin (la relacin) con esos contenidos, adoptando un papel de
espectador de nuestros propios procesos. Los procesos de descentramiento y de desidentificacin son el
objetivo final del mindfulness (en la TCC son un medio, en mindfulness es el fin en si mismo).
La preocupacin supone siempre realizar un juicio de valor acerca de la experiencia. Mindfulness trabaja en
el sentido contrario, favoreciendo la actitud de dejar marchar los propios pensamientos sin juicio alguno.
A travs de la prctica de mindfulness los pensamientos son observados como eventos internos que no
reflejan la realidad, y con un carcter transitorio. Esta actitud cognitiva supone una toma de perspectiva
(descentramiento) que permite no identificarse con ellos, bloqueando los patrones rumiativos propios de los
pacientes depresivos.
Los mecanismos metacognitivos no son completamente aceptados como mecanismos de accin de
mindfulness, sino que el rea de estudio y reflexin sobre los mecanismos cognitivos de esa prctica
mantiene la controversia acerca de si mindfulness es una habilidad metacognitiva o no (Bishop considera
que es metacognitiva, Brown y Ryan consideran que la conciencia y la metacognicin son modalidades de
procesamiento diferentes). Germen sugiere que algunas creencias metacognitivas constituyen lo que se
llaman insights en la psicologa budista que seran quasi metacogniciones, en el sentido de que tienen un
componente racional y otro intuitivo.
Mecanismos de repercepcin
Shapiro propone un modelo de cambio de perspectiva que denomina repercepcin. Supone que la persona
pueda observar su vida con objetividad, siendo testigos de lo que nos ocurre sin identificarnos totalmente
con ello. Este nuevo estilo cognitivo permita la autorregulacin, clarificacin de valores, etc.. La
repercepcin sera similar o lo mismo que un proceso de descentramiento y como tal exige habilidades
metacognitivas de regulacin de la atencin y aceptacin.
Aceptacin
La aceptacin permite reaccionar de una forma no automtica que activa mecanismos de afrontamiento
ms eficaces para realizar el cambio deseado, permitiendo tambin llegar a observar su transitoriedad. A
medida que la prctica se hace ms intensa, la aceptacin relaja la atencin y permite que las sensaciones
ms sutiles y discretas se detecten ms fcilmente. Sin la aceptacin intencional, la conciencia se mantiene
ms rgida.
Auto-observacin
Mejorar la auto-observacin como resultado del entrenamiento mindfulness puede promover el uso de una
gama mayor de estrategias de afrontamiento. Con la autoobservacin se pueden detectar antes las
recadas en adicciones y en conductas compulsivas. No est todava claro de que manera la observacin de
la propia experiencia en el momento presente de una forma no valorativa y no reactiva resulta en un efecto
beneficioso, si es a travs de la autoconciencia, la focalizacin de la atencin o la aceptacin.
Autorregulacin emocional
Una de las caractersticas ms relevantes de una buena parte de los trastornos psicopatolgicos son los
intentos infructuosos para regular las emociones. El mindfulness puede producir una regulacin emocional
disminuyendo tanto la sobre-implicacin como la sub-implicacin emocional. Mediante la voluntariedad de
implicarse en funciones mentales de orden superior como la atencin, la conciencia o la curiosidad, la
tcnica mindfulness consigue desactivar las respuestas emocionales intensas a travs de la modulacin del
sistema lmbico va inhibicin cortical. Las siguientes vas psicolgicas y biolgicas a travs de las cuales la
atencin, la conciencia y las actitudes pueden influencias aspectos psicofisolgicos, son:
de sntoma somticos.
Parece que la prctica de mindfulness produce una activacin parasimptica mayor que la
producida por un entrenamiento en relajacin progresiva. El mindfulness tiene un efecto inductor de
un estado de relajacin psicofisiolgico, caracterizado por un estado aminorado de alerta, baja
reactividad a estmulos internos y externos, y un patrn reducido de arousal psicofisiolgico.
A cada participante se le recibe de forma individual en los das previos. Se habla del pasado, de las
expectativas y se explica la naturaleza de las clases y se informa de que asistir a las sesiones puedes ser
estresante.
La primera sesin tiene el objetivo de llegar a ser ms conscientes de la tendencia a funcionar y a vivir de
una manera automtica. Siempre se asignas tareas para casa. Al comenzar el programa se entregan dos
CDs con meditaciones guiadas.
Aplicaciones y resultados del programa MBSR
Los resultados, aunque positivos, presentan problemas metodolgicos al no utilizar grupos de control, o
usar la lista de espera del programa, que afectan a la fiabilidad.
Su aplicacin sigue enmarcndose dentro del rea de la medicina conductual.
descentrarse de los patrones ms automticos que los estados de nimo negativos traen a la
mente. La terapia cognitiva basada en mindfulness para la prevencin de recadas en la depresin
combina elementos del programa de reduccin del estrs de Rabat-Zinn con terapia cognitiva
clsica.
Se diferencia entre el modo hacer y el modo ser. El modo hacer se caracteriza por una discrepancia entre
cmo son las cosas y cmo se deseara que fueran (insatisfaccin). En el modo el procesamiento se centra
en el momento presente.
El tratamiento se contempla como una oportunidad para desligarse del modo hacer y practicar el modo ser.
Estructura y procedimiento del programa MBCT
Octava sesin: empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de nimo
Aunque el programa trabaja con el modelo ABC, el objetivo no est dirigido a cambiar pensamientos
distorsionados, sino a facilitar la comprensin del cliente acerca de la influencia de los pensamientos en los
cambios del estado de nimo y en el mantenimiento del piloto automtico.
Aplicaciones y resultados del programa MBCT
Consideraciones finales
En la actualidad los programas cognitivo-conductuales de carcter tradicional incorporan mindfulness como
un nuevo recurso clnico. No obstante hay algunas contradicciones importantes, ya que en la TCC ha
primado la eliminacin y el control (evitacin experimental), y en el mindfulness la aceptacin y
normalizacin de los eventos internos.
El objetivo ltimo y fundamental del mindfulness no es la eliminacin de los sntomas, sino el crecimiento y
la transformacin personal. La prctica prolongada da lugar a cambios neurolgicos estables en diversas
zonas cerebrales
Todas estas terapias son de tercera generacin, y abordan variables, asuntos y tpicos de corte humanistaexistencial.
El contextualismo funcional
El contextualismo funcional (filosofa de la ciencia) est en la base filosfica del anlisis conductual aplicado
del conductismo radical. Representa el cimiento filosfico de las terapias de tercera generacin, y sus
asunciones bsicas son: utiliza como metfora raz el acto-en-el-contexto, especialmente sensible al papel
del contexto, utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, y especifica las metas u objetivos
cientficos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmtica.
El planteamiento contextual busca las variables externas que generan el comportamiento y controlan su
probabilidad (acciones histricas y contextuales).
El enfoque del anlisis conductual hacia los fenmenos psicolgicos es calificado de seleccionista
(sobreviven las conductas con mayor reforzamiento). Contextualismo y seleccionismo son conceptos muy
relacionados, pues es el seleccionismo es el modo causal de operar inherente a la filosofa contextual. El
seleccionismo implica un nfasis en el papel que el contexto histrico y las consecuencias juegan en el
moldeado de la forma y funcin de la conducta. Segn el contextualismo, la verdad es situacional y
pragmtica.
El anlisis conductual aplicado rechaza explicaciones cognitivas y mentalistas (predecir e influir sobre la
conducta, ambos forman un nico objetivo). El contextualismo funcional permite tanto la prediccin como la
influencia en los fenmenos psicolgicos. Segn el contextualismo funciona, el problema de los modelos
que utilizan constructos hipotticos y mediadores cognitivos es que permiten predecir la conducta, pero no
son tan tiles para influir sobre eventos. El contextualismo funcional recupera el inters por el anlisis
funcional (terapia de conducta), pero aadiendo el inters por la conducta verbal, que originalmente no
estaba presente.
Desde posiciones contextualistas, ningn pensamiento, sentimiento, etc.. es inherentemente problemtico,
patolgicos o disfuncional, sino que depender de su funcin en el contexto.
los va lores personales, entendidos como guas de actuacin para caminar en la direccin de la
realizacin personal. Las siguientes premisas afectan a su forma de intervencin:
El problema del cliente no es tener pensamiento o sentimientos que se valoran negativamente, sino el modo
en que la persona reacciona ante ellos.
La pretensin de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se justa a la realidad que la vida ofrece.
Tener una actitud de evitacin experiencial hacia el malestar psicolgico es una eleccin restrictiva que
puede resultar destructiva.
Salud psicolgica entendida como desarrollo de patrones de comportamiento valiosos.
ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la
direccin o camino infructuoso que ellos han intentado, y es necesario ensearles a cambiar de planes.
Los problemas psicolgicos vienen dados por el papel protagonista que adquieren los contenidos
perturbadores en cuanto al control de la conducta, relegando a un segundo plano sus valores
fundamentales.
ACT pone nfasis en el contexto teraputico (el especialista no lo sabe todo)
La ACT se basa en la teora de los marcos relacionales, que a su vez se basa en el contextualismo
funcional. Segn la metfora del edificio, en un edificio de tres plantas, en la ltima planta estara el
desarrollo especfico de la ACT como terapia, una planta ms abajo estara la teora de los marcos
relacionales, la planta baja sera el anlisis conductual aplicado y su anlisis funciona, y en los cimientos
estara el paradigma del contextualismo funcional.
La teora de los marcos relacionales (TMR) es un enfoque pragmtico que trata de dar cuenta de las
conductas humanas complejas (verbal y cognitiva), tratando de integrar conceptos dispares. La TMR se
centra en la conducta verbal, que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos
de forma arbitraria y de transformar las funciones de un estmulo en base a su relacin con otros. Focaliza
su inters en el fenmeno de las relaciones de estmulo derivadas para explicar la conducta gobernada por
reglas.
De la TMR se destaca la naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente, y la
relacin entre el comportamiento relacional y el lenguaje. Los tipos especficos de comportamiento
relacional, denominados marcos relacionales, se definen en trminos de de las tres propiedades de
implicacin mutua, implicacin combinatoria y transformacin de funciones.
El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, pues responder de forma relacional es
responder a un estmulo en trminos de otro (estmulo definido verbalmente cuando sus funciones
establecidas por la participacin en un marco relacional).
La derivacin de relaciones de estmulo es una conducta aprendida (operante generalizada). Las clases
operantes se definen de forma funcional, o en trminos topogrficos (forma de la conducta). Cuando surgen
operantes que no comparte, o comparte pocas caractersticas topogrficas, estas se identifican como
operantes generalizadas (imitacin generalizada). La respuesta relacional se considera tambin una
operante generalizada.
El ser humano tiene especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (sonido y palabra). La
TMR seala tres relaciones:
1.relaciones de vnculo mutuo (AB, BA),
2.relaciones vnculo combinatorio (AB, BC, AC), y
3.transformacin o transferencia de funciones (trasferencia de relaciones a otros estmulos). Las
relaciones derivadas, junto con la transformacin de funciones constituyen el aprendizaje o
respuesta relacional y tienen que ver con muchos fenmenos del lenguaje.
La respuesta relacional como operante generalizada se establece a travs de mltiples ensayos a lo largo
de la historia del individuo. Los humanos pueden establcer relaciones arbitrarias respondiendo a claves
contextuales y no a propiedades formales de los estmulos.
Un patrn particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definira el
concepto de marco relacional.
Se trata pues de pensamientos que toman la funcin del estmulo o de la situacin que representa,
generando en la persona una reaccin similar ante lo que piensa como si fuera real. Este fenmeno se
conoce en ACT como literalizacin del lenguaje, es decir, tomar el lenguaje por su funcin, como si fuesen
los hechos. La desliteralizacin en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras,
desmantelando su poder funcional.
Conceptos principales de ACT
La evitacin experiencial
No existen referencias patolgicas que sean independientes de la funcin en contexto, y an as, la
conducta no se calificara de patolgica al entenderse como productos de la historia de contingencias que
se despliega ante las variables contextuales actuales. Su concepcin de psicopatologa es a travs del
llamado trastorno por evitacin experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta de evitacin para
conseguir bienestar (perpetuacin del malestar). La evitacin experiencial constituye un patrn conductual
inflexible generado a partir de un patrn de regulacin verbal ineficaz. La evitacin experiencial proviene de
una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente. La evitacin experiencial slo ser patolgica
cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida, y no lo ser si no produce un desajuste
entre lo que uno hace y lo que aspira a lograr de acuerdo a sus valores.
Los valores personales
Los valores son reforzadores establecidos va verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas
dan ms importancia en su vida.
La aceptacin
La aceptacin es el proceso que da nombre y delimita la ACT. Consiste en abrirse a la experiencia de los
pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan. No se
pretende la extincin o la habituacin, aunque seguramente se llegarn a dar. La aceptacin no es un
proceso pasivo.
Defusin cognitiva
El proceso defusin cognitiva se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las
cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace ms evidente y las funciones de los
productos de pensamientos se amplan.
El proceso de defusin cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacin pues cambia la consideracin de
los eventos internos, y la aceptacin ayuda a desvincularse de ellos. Se suele usar el ejercicio de ver las
nubes que pasan.
El yo como contexto
Trata de situar verbalmente la construccin del yo como persona, como centro desde el que actuar,
diferencindolo de las emociones, pensamiento o recuerdos. Se pretende que los clientes pierdan sus
ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal. Se suele usar la metfora de
la casa y los muebles.
La accin comprometida
Implica definir metas en las reas del camino definidas, con aceptacin, y a pesar de los obstculos del
camino. La accin comprometida es un patrn de comportamiento constructivo regulado por los valores,
entendidos como antecedentes verbales, que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con
esos valores.
Recursos clnicos
ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias, sino que establece una gua
general de accin. No se tiene que abordar todos los procesos, pero habitualmente suele ser as.
Las mejores metforas, como recurso clnico, son aquellas que cumplen:
Los ejercicios de exposicin se refieren a la exposicin de los pacientes a sus eventos privados en el propio
contexto de la terapia (los ejercicios de exposicin est precedidos de metforas). Tambin se suele usar
mindfulness.
En relacin al terapeuta, se suele utilizar la excelente metfora de las dos montaas.
El nombre de la TDC hace referencia a una perspectiva dialctica de la naturaleza con las siguientes
caractersticas:
la oposicin de fuerza de distinto signo (tesis y anttesis) de cuya sntesis surge un nuevo grupo de
fuerzas,
El principio dialctico de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacin. Segn Linehan
(creadora de la TDC) las caractersticas del TLP son fracasos dialcticos. La persona con TLP se quedara
atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la sntesis. Son comunes las siguientes polaridades:
la necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en ese momento y la
necesidad de cambiar,
la tensin que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace ms
competente,
la confirmacin de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultadesel slo no puede y ver que
necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento. El terapeuta ofrece la posibilidad de
sntesis, apoyando los puntos fuertes, pero aceptando los dbiles.
Segn Linehan la aceptacin y validacin son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio.
Fundamentos tericos
Adems de esta perspectiva dialctica, la TDC se apoya en la teora biosocial del trastorno lmite de la
personalidad, segn la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacin emocional, producida por
una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante.
La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad de las personas con TLP frente a los
estmulos emocionales negativos, con reacciones intensas en situaciones en las que no es esperable que
aparezcan y una recuperacin muy lenta de la calma (desregulacin con base biolgica, pero no
necesariamente hereditaria).
El contexto invalidante se refiere a un contexto en el que sistemticamente se responde de forma errtica e
inapropiada a las experiencias privadas.
Los ambientes validantes atienden las necesidades y preferencias del nio, pero los invalidantes responden
de forma disonante (cuando un nio llora se le dice basta de hacerte el llorn). As el ambiente invalidante
contribuye a la desregulacin emocional al fracasar a la hora de ensear al nio la modulacin de la
activacin, tolerar el malestar, y confiar en sus propias respuestas. El crecimiento de personas con mayor
vulnerabilidad emocional en contextos invalidantes puede producir una desadaptacin seria en si vida
adulta.
Segn la teora biosocial la interaccin de estos dos componentes da lugar a un dficit de regulacin de
respuestas emocionales caracterizado por:
dificultades para aquietar la activacin fisiolgica resultante ante una fuerte emocin,
Las conductas explosivas y desadaptadas de las personas con TLP se pueden entender como intentos de
aliviar el malestar producido por la intensidad y duracin de las emociones negativas. Las conductas
impulsivas y parasuicidas son un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones, al igual que
la automutilacin tiene como funcin proporcionar un reduccin de la ansiedad y otros estados emocionales
negativos.
La dificultad en regulas las emociones da lugar a relaciones caticas basadas en la impulsividad y los
estallidos de emociones negativas extremas (ira, tristeza, etc.) que impiden la creacin y el mantenimiento
de relaciones estables.
Algunas de las reglas son: si se abandona la terapia no se puede volver a entrar en ella hasta que finalice,
la TDC es un complemento a la terapia individual (obligatoria), no se puede acudir a las sesiones bajo la
influencia de drogas o alcohol, los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas con otros
clientes fuera de la sesin, la informacin es confidencial, si llaman para pedir ayuda en presencia de
conductas suicidas deben aceptar la ayuda, llamar con antelacin si llegan tarde a la sesin, los clientes no
pueden establecer entre ellos relaciones privadas, las parejas que mantienen relaciones sexuales no
pueden formar parte del mismo grupo de formacin.
La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos: grupal (2h30m, una vez a la semana guante un ao) o
individual (1h una vez por semana). En la terapia individual se trabaja la motivacin. Los posibles temas de
estrs postraumtico (muy frecuentes) son tratados de forma individual. Durante la terapia individual se
establece una jerarqua de metas a partir del anlisis funcional, siendo estas: reducir las conductas suicidas,
reducir conductas que interfieran con la terapia, reducir conductas que interfieran en la calidad de vida,
aumentar habilidades comportamentales.
El tratamiento global se desarrolla mediante una sesin individual y una sesin en grupo a la semana (con
consultar telefnicas). La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda para reducir la
probabilidad de crisis.
Recursos clnicos
Para las metas establecidas en la terapia individual se utilizan tcnicas como el manejo de contingencias, la
exposicin o las tcnicas cognitivas. Las tcnicas usadas se pueden agrupar en cinco categoras:
dialcticas, nucleares, estilsticas, de gestin de casos e integradoras.
Las estrategias dialcticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC. Son un elemento
organizador de la terapia y equilibran intentos de cambio con aceptacin. La estrategia de validacin
(nuclear) consiste en buscar los elementos que hacen que la respuesta del paciente, a pesar de ser
desadaptativa, sea perfectamente comprensible y vlida. Las estrategias estilsticas describen los estilos
comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen trmino. La gestin de casos especifica como
ha de responder el terapeuta a la red social del paciente, y las integradoras ha como se deben manejar las
situaciones problemticas.
Las habilidades que se entrenan en la terapia de grupo son: Habilidades de atencin plena o mindfulness
(primeras en ser enseadas), habilidades de tolerancia al malestar, habilidades de regulacin emocional, y
habilidades de eficacia interpersonal.
Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC
La prctica de la atencin plena se trabaja durante todo el ao de tratamiento y se revisa al inicio de cada
una de las tres fases. En la TDC se plantean tres estados mentales: a) mente racional, b) mente emocional,
c) mente sabia (integracin de ambas). Con mindfulness se puede alcanzar la mente sabia para diferenciar
entre habilidades qu y habilidades cmo.
Habilidades qu: la TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una
caracterstica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de nimo del TLP. Se
proponen las siguientes habilidades: observar, describir, participar.
Habilidades cmo: consisten en detallar cmo se atiende, describe y participa, sin juzgar,
adoptando una postura centrada en una sola cosa.
privados con los siguientes principios: Homogeneidad (entre conductas manifiestas y encubiertas),
Interaccin (entre eventos y procesos manifiestos y encubiertos) y Aplicabilidad de las leyes de aprendizaje
(a ambos tipos de eventos y procesos).
Upper y Cautela consideran dos tipos de respuestas encubiertas:
Respuestas fisiolgicas encubiertas. No son accesibles a los dems y pueden ser conscientes o no.
Con estos postulados, el procedimiento que sea eficaz en la conducta manifiesta ser tambin efectivo en la
encubierta, siendo aplicados en imaginacin.
Modelado encubierto
Sensibilizacin encubierta
La sensibilizacin encubierta (SE) se basa en la imaginacin y tiene como objetivo desarrollar una
respuesta de aversin hacia un estmulo que anteriormente era una fuente de atraccin. Consiste en
imaginarse el desarrollo de una conducta que se desea reducir, y de forma contingente y brusca, algn
acontecimiento aversivo. Es un procedimiento similar al castigo positivo. La sensibilizacin encubierta suele
utilizarse asociada al auto-refuerzo negativo, es decir, el escape en imaginacin de la situacin en la que la
respuesta objetivo ha sido castigada, se asocia a sensaciones y cogniciones de bienestar.
En la SE se usa la imaginacin para anticipar las consecuencias negativas. La eleccin del estmulo
aversivo es un punto esencial (tiene que ser desagradable para el sujeto). La situacin ms aversiva, segn
Cautela, es la sensacin de vmito reforzada por todas las modalidades sensoriales.
Se puede apoyar el uso de SE con el auto-refuerzo negativo, introduciendo una sensacin de alivio al
alejarse de la situacin en la que aparece la conducta desadaptada (siempre en imaginacin).
En cada sesin se repiten 20 escenas (10 descritas por el terapeuta y 10 imaginadas por el cliente). Se
suele indicar que si en la vida real aparece el estmulo, se intente imaginar inmediatamente las imgenes
repugnantes asociadas.
El uso de estimulacin fsica (olor desagradable o descarga elctrica) se denomina sensibilizacin
encubierta asistida.
Auto-reforzamiento positivo encubierto
Consiste en la imaginacin de la conducta objeto de incremento y la auto administracin de consecuencias
reforzantes positivas en la imaginacin. Cautela sugiere asociar los reforzadores a una palabra para esta
palabra sea capaz de suscitar la imaginacin de la escena reforzante de forma ms rpida.
Modelado encubierto
Esta tcnica utiliza la imaginacin para presentar al sujeto un modelo seguro, hbil y capaz, que realiza la
conducta objetivo de la intervencin. Una variante del modelado encubierto es la tcnica de la autoimagen
idealizada. En este caso no se usa la imaginacin de un modelo, sino que se imagina a s mismo llevando a
cabo el comportamiento objetivo.
La asercin encubierta se refiere a las auto-verbalizaciones encubiertas asertivas y enrgicas que un
individuo se dice a si mismo para afrontar una situacin temida.
Las dos primeras noches no hay cambios y el aparato suena todas las noches,
despus de dos semanas el nio se despierta con ms facilidad con la alarma, y se corta antes la
miccin,
se considera que el tratamiento ha acabado despus de dos semanas sin mojar la cama,
La duracin del tratamiento puede variar (meses), lo importante es ver un progreso aunque sea lento. No
hay que despertar al nio antes de que suene la alarma. Si con la alarma el nio no se despierta, los padres
deben despertar al nio para que sea consciente. Puede ser suficiente con que la alarma suene una vez por
la noche, desconectndola posteriormente para no perder la motivacin y el sueo. El tratamiento est
indicado a partir de los cinco aos sin lmite de edad. No se debe castigar al nio por mojar la cama o ir
lento en el tratamiento. Es conveniente no cambiar los hbitos de bebida del nio, pero si no presenta
enuresis, se puede incrementar el consumo de lquidos para facilitar el tratamiento. No se recomienda el
uso de paales para responsabilizar al nio del tratamiento.
Cambio de postura: Se trata de adoptar la visin catastrofista que un paciente tiene de si mismo,
exagerando esa visin. Es til para las personas que buscan la aprobacin de los dems a travs
de conductas de queja, o en pacientes desafiantes.
Programacin de recada: Se trata de programar recadas con control, de tal forma que el
empeoramiento no sorprenda al paciente y lo genere voluntariamente para comprobar que lo puede
volver a afrontar. De esta forma se reestructuran ideas acerca de que frente a determinados
alimentos (en obesidad) o situaciones, el control es imposible.
Utilizacin del paciente y anticipacin de resultados: En estos casos el terapeuta utiliza una
estrategia de evaluacin para producir un cambio en la secuencia del problema. Se usan autoregistros para ser conscientes de la propia conducta, e indicaciones de que tendr una excesiva
dificultad de realizar conductas, que en realidad el terapeuta tiene claro que no es asi (exgeracin).
Tcnicas de biofeedback
Las tcnicas de biofeedback son procedimientos propios de la TCC que se definen como: procedimientos
experimentales, que mediante dispositivos que generan seales externas al organismo, informan al sujeto
de forma inmediata y precisa, de una o varias respuestas psicofisiologicas, con el objetivo de lograr el
control sobre dichas respuestas y producir efectos teraputicos. El objetivo es modificar funciones
fisiolgicas especficas, que se suponen a la base del trastorno sobre el que se interviene.
Se consideran tcnicas slidamente asentadas que suponen procedimientos de alta eficacia en
determinados mbitos como la medicina conductual, trastornos de ansiedad, o el TDAH.
ido la sesin) al final. El aspecto fundamental y esencial es la induccin. Hay varias cosas que el terapeuta
puede hacer para incrementar la sensacin de control del paciente (en caso de que sean reacios): sentido
del humor, reconceptualizar la cautela del paciente como una estrategia protectora normal y til, y utilizar
metforas.
Durante el proceso hipntico es necesario establecer una forma de comunicacin con el paciente que nos
permitir verificar el grado de aceptacin de las sugestiones que est teniendo el paciente.